BUKU SAKU AKREDITASI

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

KEMENKES
2022
 KATA PENGANTAR

Dengan ucapan Alhamdulillah Rabbil Alaamin, Segala Puji atas

Kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya

sehingga Buku Saku Akreditasi RS ini dapat disusun.

Hal yang paling penting adalah bukan menjadikan proses akreditasi

RS sebagai beban. Bukan juga menjadikan akreditasi hanya sebagai tujuan
akhir. Jalan menuju akreditasi ke depan akan sangat menyibukkan,
menghabiskan segala waktu, pikiran, dan energi. Buku Saku akreditasi ini
dibuat sebagai salah satu alat untuk melatih dan meningkatkan wawasan
kita dalam pemahaman terkait akreditasi RS demi peningkatkan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit menuju pelayanan yang paripurna.
Besar harapan kami agar Buku Saku Akreditasi ini dapat
digunakan dan memberikan manfaat yang besar bagi seluruh staf RS yang
menjalani proses akreditasi dengan sukses dan gemilang.

Makassar, 01 Oktober 2022

Penyusun,

dr. Hery Irawan, Sp.An-TI

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1 Apa yang Anda ketahui
tentang sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit?
2 Kapan dilakukan skrining
risiko jatuh dan
mengunakan instrumen
apa?
3 Jika hasil skoring
menyatakan pasien tidak
berisiko atau risiko rendah
apa yang dilakukan?
4 Jika hasil skoring risiko
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah
sakit :
(Acuan : Permenkes Nomor 11 tahun 2017)
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert medication);
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.
➢ Skrining risiko jatuh dilakukan saat
pengkajian awal di IGD, rawat jalan
dan rawat inap
➢ Di IGD dan rawat jalan menggunakan
pertanyaan skrining sederhana
➢ Di rawat inap:
pasien anak usia 0-16 tahun Humpty
Dumpty
Pasien dewasa usia 17-64 tahun Morse
Fall Scale
pasien lansia ˃ 64 tahun Sydney
Scoring
Perawat memberikan edukasi pada pasien
dan keluarga tentang pencegahan jatuh
menggunakan brosur edukasi
➢ Perawat memasang stiker risiko jatuh
 jatuh sedang dan tinggi berwarna kuning pada gelang identitas
apa yang dilakukan? pasien
➢ Perawat memasang segitiga risiko jatuh
berwarna kuning di tempat tidur pasien
➢ Perawat memberikan edukasi pada pasien
dan keluarga tentang pencegahan jatuh
menggunakan brosur edukasi.
5 Sebutkan Kriteria pasien Semua pasien di ruang rehabilitasi medik
yang dilakukan skrining Pasien dengan gangguan keseimbangan
risiko pasien jatuh di Pasien dengan gangguan penglihatan
rawat jalan! Pasien geriatrik
Pasien anak di bawah 2 tahun
Pasien yang dijadwalkan operasi rawat
jalan (ODC) dengan tindakan anestesi atau
Sedasi
6 Kapan dilakukan Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali
pengkajian ulang risiko setiap hari
jatuh pada pasien rawat Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi
inap? pengkajian ulang dilakukan setiap shift
Saat transfer ke unit atau ruangan lain
Ada kejadian jatuh pada pasien
Ada perubahan kondisi/ penurunan
kesadaran
Pasca operasi dan sedasi
Mendapat obat-obatan sedative
7 Apa yang dilakukan jika Lakukan penilaian awal pada pasien jatuh
terjadi pasien jatuh untuk menemukan cedera atau luka
akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Lakukan penilaian adanya keterbatasan
Gerak
 Pantau pasien dengan ketat
Dokumentasikan penilaian dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi,
informasi yang perlu dicatat adalah:
o Tanggal dan waktu pasien jatuh
o Deskripsi pasien mengenai kejadian
jatuh (bila memungkinkan):
✓ Apa yang sedang dilakukan pasien
saat terjatuh
✓ Dimana lokasi pasien saat terjatuh
Laporkan kondisi pasien pada Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Buat laporan insiden pasien jatuh dalam
Formulir laporan Insiden Keselamatan
Pasien

8 Kapan kita harus cuci Sebelum kontak dengan pasien

tangan? Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Semua di atas disebut 5 moments cuci
Tangan
9 Bagaimana prosedur di Setiap pasien yang masuk rawat inap
rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien.
mengidentifikasi pasien? Ada 2 cara identifikasi yaitu menggunakan
NAMA PASIEN dan Tanggal Lahir.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan data pada
gelang identitas pasien
 Sebutkan Kriteria pasien
yang dilakukan skrining
risiko pasien jatuh di
rawat jalan!
10 Kapan dilakukan proses
verifikasi identitas pasien?
11 Kapan dilakukan
pengkajian ulang risiko
jatuh pada pasien rawat
inap?
12 Gelang identifikasi apa
saja yang digunakan di
rumah sakit?
Semua pasien di ruang rehabilitasi medik
Pasien dengan gangguan keseimbangan
Pasien dengan gangguan penglihatan
Pasien geriatrik
Pasien anak di bawah 2 tahun
Pasien yang dijadwalkan operasi rawat
jalan (ODC) dengan tindakan anestesi atau
sedasi
Saat pemberian obat.
Saat pemberian transfusi Saat pemberian
transfusi darah.
Saat pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi.
Saat dilakukan tindakan medis.
Pasien risiko jatuh rendah 1 (satu) kali
setiap hari
Pasien risiko jatuh sedang dan tinggi
pengkajian ulang dilakukan setiap shift
Saat transfer ke unit atau ruangan lain
Ada kejadian jatuh pada pasien
Ada perubahan kondisi/ penurunan
kesadaran
Pasca operasi dan sedasi
Mendapat obat-obatan sedative
Gelang Identitas
- Pasien laki-laki: BIRU
- Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH
Gelang berisi identitas : NAMA PASIEN
,TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM MEDIS
 dan ALAMAT PASIEN.
Gelang DNR : UNGU (pasien dan
keluarganya memutuskan untuk tidak
meneruskan tindakan medisnya.)

13 Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien

pemasangan gelang
identifikasi?
14 Dapatkah Anda a. Teknik SBAR, berlaku untuk semua
menjelaskan tentang cara
komunikasi yang efektif di
ruang perawatan?
b. Teknik TBaK (Komunikasi Verbal) berlaku
petugas kesehatan yang melakukan
pelaporan/serah terima pasien kepada
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
dan atau saat pergantian petugas :
➢ Situation: Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
➢ Background : Informasi penting yang
berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
➢ Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
➢ Recommendation: Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
untuk semua petugas kesehatan yang
melakukan dan menerima perintah verbal
atau melaui telepon :
➢ TulisBaca kembali Konfirmasi ulang
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan menjadi tanggung jawab
 dokter ruangan yang bertugas

15 Apa saja yang termasuk Obat- obatan yang termasuk dalam golongan
obat-obat yang perlu yang yang perlu diwaspadai antara lain :
perlu diwaspada ➢ Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium
diwaspadai (high alert Bikarbonat, NaCl 3%
medication) di rumah ➢ Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat
sakit? Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat
Lampiran) Lampiran)
➢ NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip)/LASA(Look Alike Sound Alike)

Pengelolaan :
➢ KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3%
tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU),
Unit High Care dan IGD. Ruangan-
ruangan tersebut harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang. Di instalasi Farmasi
golongan obat tersebut diletakkan di
tempat tersendiri.
➢ Obat diberi penandaan/ label yang jelas:
✓ stiker berwarna MERAH bertuliskan
“High Alert” ,
✓ stiker berwarna KUNING bertuliskan
LASA
✓ Stiker berwarna UNGU dan berlogo
khusus, untuk golongan sitotoksik.
➢ Pemberian dan penyimpanan harus
dilaksanakan sesuai panduan.Daftar nama
obat yang perlu diwaspadai lihat lampiran
Bagaimana langkah langkah Langkah:
penerapan keselamatan 1. Check in yaitu saat pasien sampai di area
keselamatan operasi? penerimaan pasien, dilakukan konfirmasi
pemeriksaan identitas pasien, jenis
operasi, kelengkapan data penunjang
operasi serta Surat persetujuan Operasi,
Surat persetujuan Anestesi dan Sedasi
yang sudah diisi lengkap. Dilakukan
oleh perawat yang bertugas di area
penerimaan pasien.
2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat
sebelum induksi anestesi meliputi jenis
operasi, kelengkapan data penunjang
operasi, jenis anestesi
3. Time out dilakukan di kamar operasi
sesaat sebelum insisi adalah meliputi
konfirmasi identitas pasien, penandaan
area operasi, penayangan pemeriksaan
penunjang, pemberian penayangan
pemeriksaan penunjang, pemberian
antibio antibiotika profilaksis tika
profilaksis bila diperlukan, jenis operasi
yang akan dilakukan.
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai
dan sebelum menutup luka, berupa
konfirmasi secara verbal tindakan yang
sudah dilakukan, kelengkapan kasa,
instrumen, alat tajam serta kelengkapan
spesimen.
5. Check Out , serah terima pasien dari
perawat anestesi kepada perawat ruangan
 di ruangan pemulihan
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler (Circulating
Nurse) dan diikuti (Circulating Nurse) dan
diikuti oleh dokter operator, dokter
anestesi, perawat/penata anestesi

16 Bagaimanakah standar Semua petugas di RS , melakukan 6

prosedur cuci tangan yang LANGKAH kebersihan tangan pada 5
benar di rumah sakit? momen yang telah ditentukan, yakni:
• Sebelum kontak dengan pasien
• Sesudah kontak dengan pasien
• Sebelum tindakan asepsis
• Sesudah terkena cairan tubuh pasien
• Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan : handrub (20-30
detik) dan handwash (40-60 detik).
1) Handrub :
cuci tangan menggunakan antiseptic
berbasis alkohol selama 20-30 dtk

6 Langkah :
1. RATAKAN ANTISEPTIK BERBASIS
ALKOHOL DENGAN KEDUA TELAPAK
TANGAN SELAMA 4 HITUNGAN

2. GOSOK PUNGGUNG TANGAN KANAN

DENGAN TELAPAK TANGANKIRI
DENGAN JEMARI SALING MENJALIN
DAN SEBALIKNYA SELAMA 4
 HITUNGAN.

3. GOSOK PUNGGUNG JEMARI DENGAN

TELAPAK TANGAN DALAM POSISI
SALING MENGUNCI SELAMA 4
HITUNGAN

4. GOSOK KEDUA TELAPAK TANGAN

DENGAN JEMARI SALING MENYILANG
SELAMA 4 HITUNGAN

5. GENGGAM IBU JARI TANGAN KIRI

DENGAN TANGAN KANAN KEMUDIAN
GOSOK SECARA MUMUTAR DAN
SEBALIKNYA SELAMA 4 HITUNGAN

6. GOSOK DENGAN MEMUTAR UJUNG

JEMARI TANGAN KIRI PADA TELAPAK
TANGAN DAN SEBALIKNYA SELAMA 4
HITUNGAN
 Sumber : WHO on Hand Hygiene in
Healthcare, 2009
2) Handwash bila tangan tampak kotor (40-60 detik)

Sumber : WHO 2009

Keterangan : Untuk cuci tangan
menggunakan sabun, setelah tangan dibilas
dikeringkan menggunakan kertas tissue/
handuk sekali pakai.
Bagaimanakah cara ❖ Penilaian risiko jatuh dilakukan saat
mengkaji pasien pengkajian awal pasien dengan
risiko jatuh ? menggunakan metode pengkajian risiko
jatuh. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan skala
HUMPTY DUMPTY, pada pasien
dewasa menggunakan skala MORSE.
Pengkajian tersebut dilakukan oleh
perawat dan kemudian dapat dijadikan
dasar pemberian rekomendasi kepada
dokter untuk tatalaksana lebih kepada
dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
❖ Perawat memasang gelang risiko
berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
❖ Pengkajian ulang dilakukan oleh
perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan

Lihat SPO Pengkajian dan pencegahan

pasien risiko jatuh
HUMPTY DUMPTY , penilaian kejadian
risiko jatuh pada anak.
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH
PADA PASIEN ANAK :
Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):
1. Orientasi Ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada
remnya
3. Ada pengaman / pagar samping tempat
tidur. Mempunyai luas tempat tidur
yang cukup untuk mencegah tangan
dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin
untuk pasien yang dapat berjalan
 5. Nilai kemampuan untuk ke kamar
mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas
kesehatan mudah dijangkau.
Terangkan kepada pasien mengenai
fungsi alat Terangkan kepada pasien
mengenai fungsi alat tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari
Lingkungan harus bebas dari peralatan
yang mengandu peralatan yang
mengandung risiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga
harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini
Dokumen pencegahan pasien jatuh ini
harus berada pa harus berada pada
tempatnya.

Standar Risiko Tinggi (skor >12):

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna
kuning
2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko
Terdapat tanda peringatan pasien risiko
jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau or
Penjelasan pada pasien atau orang
tuanya tentang pr ang tuanya tentang
protocol pencegahan otocol pencegahan
pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan
 dengan perkembangan tubuh pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien
yang perlu perhatian diletakkan dekat
nurse station
8. Perbandingan pasien dengan perawat
1:3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum
sementara perbandingan belum
memadai memadai
9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan
semua peralatan yang tidak
dibutuhkan ke luar ruangan
10. Pencegahan pengamanan yang cukup,
batasi di tempat tidur
11. Biarkan pintu terbuka setiap saat
kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat
tidur yang rendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada
pasien harus didokumentasikan.
SKALA MORSE, penilaian kejadian resiko
jatuh pada pasien dewasa.

INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

CARA MELAKUKAN PENILAIAN :
1. Riwayat jatuh :
• Skor 25 bila pasien pernah jatuh
sebelum perawatan saat ini, atau
jika ada riwayat jatuh fisiologis
karena kejang atau gangguan gaya
berjalan menjelang dirawat
• Skor 0 bila Skor 0 bila tidak pernah
jatuh
• Catatan: bila pasien jatuh untuk
pertama kali, skor langsung 2
2. Diagnosis sekunder :
• Skor 15 jika diagnosis medis lebih
dari satu dalam status pasien
• Skor 0 jika tidak
3. Bantuan berjalan :
• Skor 0 jika pasien berjalan tanpa
alat bantu/ dibantu, menggunakan
kursi roda, atau tirah baring dan
tidak dapat bangkit dari tempat
tidur sama sekali
• Skor 15 jika pasien menggunakan
kruk, tongkat, atau walker
• Skor 30 jika pasien berjalan
mencengkeram furniture untuk
topangan
4. Menggunakan Infus :
• Skor 20 jika pasien diinfus
• Skor 0 jika tidak
5. Gaya Berjalan/ Transfer :
• Skor 0 jika gaya berjalan normal
dengan cirri berjalan dengan kepala
 tegak, lengan terayun bebas di
samping tubuh, dan melangkah
tanpa ragu-ragu
• Skor 10 jika berjalan lemah,
membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan
tanpa kehilangan keseimbangan.
Langkah pendek-pendek dan
mungkin diseret
• Skor 30 jika gaya berjalan
terganggu, pasien mengalami
kesulitan bangkit dari kursi,
berupaya bangun dengan
mendorong lengan kursi atau
dengan melambung. Kepala
tertunduk, melihat kebawah.
Karena keseimbangan pasien
buruk, beliau menggenggam
furniture, orang, atau alat bantu
jalan dan tidak dapat berjalan
tanpa bantuan
6. Status mental :
• Skor 0 jika penilaian diri terhadap
kemampuan berjalan normal.
Tanyakan pada pasien, “Apakah
Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan?” Jika
jawaban pasien menilai dirinya
konsisten dengan kemampuan
ambulasi, pasien dinilai norma
Intervensi Jatuh Standar :
1. Tingkatkan observasi bantuan yang
sesuai Tingkatkan observasi bantuan
yang sesuai saat ambul saat ambulasi
2. Keselamatan lingkungan: hindari
ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, biarkan pintu terbuka,
gunakan lampu malam hari serta pagar
tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala
(minimal tiap 2 jam): tawarkan ke
belakang (kamar kecil) secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat
jatuh atau transfer.
5. Gunakan alat bantu jalan (walker,
handrail).
6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki
atau sepatu yang tidak licin.

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna
kuning.
2. Intervensi jatuh standar.
3. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian
jatuh yang lebih detil seperti analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan
intervensi spesifik seperti menggunakan
terapi fisik atau alat bantu jalan jenis
terbaru untuk membantu mobilisasi.
4. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan
kokoh.
6. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur:
 alat bantu jalan.
7. Lantai kamar mandi dengan karpet Lantai
kamar mandi dengan karpet anti slip, serta
anti slip, serta anjuran menggunakan
anjuran menggunakan tempat duduk di
kamar mandi saat pasien mandi.
8. Dorong partisipasi keluarga dalam
keselamatan pasien.
9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar,
samping tempat tidur atau toilet.

17 Siapa yang Operator / orang yang akan melakukan

bertanggungjawab tindakan operasi
melakukan penandaan
lokasi/sisi operasi?
18 Kapan penandaan sisi Sebelum pasien dipindahkan ke ruang
operasi dilakukan? dimana operasi akan dilakukan.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat
premedikasi
19 Berupa apa tandanya? “YES/X/CENTANG”
20 Warna apa tandanya? Spidol permanen warna hitam, dan harus
terlihat
Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan warna selain hitam atau biru
gelap (biru tua) atau merah.
21 Apakah semua Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada :
pembedahan harus diberi semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan
tanda lokasi? kanan (lateralis), struktur multiple (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang)
22 Bagaimana prosedur Sign in : dilakukan sebelum pasien
check list keselamatan dianestesi di area persiapan,
 operasi? Timeout : dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum insisi pasien operasi
Sign out : setelah operasi selesai
sebelum meninggalkan ruang
operasi (dapat dilakukan di recovery
room).
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh dokter operator, dokter anestesi,
perawat anestesi.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1 Tahukah Anda tentang RS bertanggung jawab untuk melindungi dan
bagaimana hak pasien di mengedepankan hak pasien dan keluarga
rumah sakit? sesuai PMK No. 04 Tahun 2018 tentang
kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban Pasien;
3. memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
5. memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan;
7. memilih dokter, dokter gigi, dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
8. meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik
di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data
medisnya;
10. mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan;
11. memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;
12. didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis;
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu Pasien lainnya;
14. memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit;
15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. menggugat dan/atau menuntut Rumah
 Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2 Tahukah Anda tentang 1. mematuhi peraturan yang berlaku di
bagaimana kewajiban Rumah Sakit;
pasien di rumah sakit? 2. menggunakan fasilitas Rumah Sakit
secara bertanggung jawab;
3. menghormati hak Pasien lain,
pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di
Rumah Sakit ;
4. memberikan informasi yang jujur,
lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya;
5. memberikan informasi mengenai
kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
6. mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. menerima segala konsekuensi atas
keputusan pribadinya untuk menolak
 rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya;
dan
8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan
yang diterima.
3 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan
pemberian informasi dan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
edukasi kepada pasien & petugas dengan kompetensi yang sesuai.
keluarga? Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
SPO Pemberian Edukasi
4 Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :
pemberian informed Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
consent kepada pasien & dari Konsil Kedokteran Indonesia) Pernyataan
keluarga? Siapa yang persetujuan (lnformed Consent ) dari pasien
Siapa yang memberikan didapat melalui suatu proses yang ditetapkan
memberikan informed rumah sakit dan dilaksanakan oleh DPJP
consent? Apa saja yang (Dokter Penanggung Jawab Pasien) dalam
diinformasikan saat bahasa yang dipahami pasien.
informed consent? Lihat SPO Pemberian Informed Consent
➢ Informed consent diperoleh sebelum
operasi, tindakan anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
➢ Semua tindakan kedokteran harus
mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari DPJP
 ➢ Informed consent memberikan informasi
tentang : diagnosis kerja, diagnosis
banding, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, prosedur tindakan, tujuan,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

5 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan

mendapatkan informasi kerohanian rutin dan atas permintaan.
pelayanan kerohanian di Pasien yang membutuhkan pelayanan
RS? kerohanian akan mengisi formulir
permintaan pelayanan kerohanian,
selanjutnya perawat akan menghubung
petugas terkait sesuai daftar yang ada. Lihat
SPO Pelayanan Kerohanian
6 Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi,
kebutuhan privasi pasien? tatalaksana antar pasien akan pasien akan
dibatasi dengan tirai.
Lihat SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi
Pasien
Tidak memasang papan nama pasien
disetiap instalasi rawat inap.
Perawat melakukan serah terima dinas di
kantor perawat dan pada saat keliling
ruangan bersifat konfirmasi kepada pasien.
Perawat rawat inap menyimpan data
rekam medis (status pasien) di lemari
atau laci yang aman.
Pasa saat dokter visite dan melakukan
pemeriksaan fisik tetap menjaga privasi
pasien dengan : a. Meminta penunggu
pasien atau orang yang sedang berkunjung
untuk keluar sebentar karena dokter akan
memeriksa pasien.
 o Menutup korden atau penyekat
kamar.
o Meminta ijin kepada pasien untuk
melakukan pemeriksaan fisik dan
memakaikan selimut.
Menyediakan tempat atau ruangan untuk
konsultasi antara pasien atau keluarga
dengan dokter (misalnya di ruang
konsultasi dokter, ruangan kepala
ruangan).
Rumah Sakit menghormati hak pasien
atau keluarga untuk tidak mau dikunjungi
karena alasan kesehatan pasien, dengan
memberikan tulisan di pintu masuk kamar
pasien bertuliskan “Mohon maaf demi
kesembuhan pasien, untuk sementara
pasien tidak dapat menerima tamu atau
pengunjung”.
Bila ada yang menanyakan tentang kondisi
kesehatan pasien melalui telepon selain
keluarga, petugas ruangan tidak
diperkenankan memberikan informasi
tanpa seijin pasien atau keluarga.
Dokter dan perawat di Rumah Sakit
Imanuel Way Halim wajib menjaga
kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Informasi hanya diberikan kepada
keluarga terdekat dan seijin pasien.
Pada saat pasien akan dikirim ke luar
ruangan atau unit, pasien dipakaikan
selimut.
Jika pasien masih dalam kondisi sadar
dan berkompeten untuk mengambil
keputusan, pasien wajib mengisi formulir
pelepasan informasi (hak perwalian
mendapatkan informasi kesehatan pasien
selama di rumah sakit) baik rawat jalan
maupun rawat inap.
Melakukan pembatasan jam berkunjung.
Untuk pasien dengan kondisi terminal
atau gaduh gelisah bila ada kamar kosong
dipindahkan ke kamar tersebut, bila tidak
ada, diberitahukan kepada keluarga pasien
yang lain untuk menjaga 1(satu) orang saja
yang ada di dalam ruangan.
Bila ada telusur kasus seperti untuk
kepentingan akreditasi atau penelitian,
wajib meminta ijin kepada pasien untuk
kesediaanya ditelusur. Pihak yang
berkepentingan membuat pernyataan
secara tertulis untuk menjaga kerahasiaan
data rekam medis pasien.
Peliputan oleh media cetak maupun
elektronik harus mengajukan permohonan
kepada Direktur Rumah Sakit secara
tertulis dan harus mendapat ijin dari
pasien. Pasien wajib mengisi formulir
pelepasan informasi kepada media
tersebut, dengan demikian Rumah Sakit
tidak bertanggungjawab terhadap
kerahasiaan data rekam medis pasien.
Apabila dijumpai ada peliputan wartawan
di area rumah sakit, termasuk pada saat
jam berkunjung di instalasi Pelayanan
 Intensif maka perawat atau satuan
pengamanan berwenang menanyakan ijin
dari Direktur Rumah Sakit dan ijin dari
pasien, apabila tidak ada ijin dari
keduanya, petugas rumah sakit wajib
melarang dan menghentikan peliputan
serta meminta wartawan meninggalkan
rumah sakit.
7 Bagaimana RS melindungi ➢ Kriteria kekerasan fisik di lingkungan
pasien terhadap kekerasan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
fisik? seksual, pemukulan, penelantaran
pelecehan seksual, pemukulan,
penelantaran dan pema dan pemaksaan
fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
oleh penunggu / pengunjung pasien
maupun petugas.
➢ Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat melakukan
melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.
➢ Setiap petugas keamanan sudah terlatih
untuk m Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal ani hal
tersebut.
➢ Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau nama karyawan.

Lihat SPO Perlindungan Terhadap

Kekerasan Fisi
❖ Tatalaksana dari perlindungan terhadap
kekerasan fisik pada pasien sebagai
berikut:
Petugas Rumah Sakit melakukan
proses identifikasi pasien berisiko
melalui pengkajian secara terperinci.
Bila tindakan kekerasan fisik
dilakukan oleh pasien, perawat unit
bertanggung jawab untuk
mengamankan kondisi dan memanggil
dokter medis untuk menilai kebutuhan
fisik dan psikologis dan mengecualikan
masalah medis pasien tersebut, dan
bila perlu memanggil petugas
keamanan.
Bila tindakan kekerasan dilakukan
oleh anggota staf rumah sakit, perawat
unit bertanggung jawab menegur staf
tersebut dan melaporkan insiden ke
kepala bidang terkait untuk diproses
lebih lanjut.
Bila tindakan kekerasan dilakukan
oleh pengunjung, staf bertanggung
jawab dan memiliki wewenang untuk
memutuskan diperbolehkan atau tidak
pengunjung tersebut memasuki area
Rumah Sakit.
Monitoring di setiap lobi, koridor
rumah sakit, unit rawat inap, rawat
jalan maupun lokasi terpencil atau
terisolasi dengan pemasangan kamera
CCTV (Closed Circuit Television) yang
terpantau oleh petugas keamanan
selama 24 jam terus menerus.
Setiap pengunjung Rumah Sakit selain
keluarga pasien meliputi: tamu RS,
detailer, pengantar obat atau barang,
dan lain-lain wajib melapor ke petugas
informasi dan wajib memakai kartu
visitor.
Pemberlakuan jam berkunjung pasien :
Siang : jam 11.00 – 13.00 WIB
Sore : jam 16.30 – 18.30 WIB
Khusus untuk jam berkunjung IPI :
Siang : jam 11.00 – 12.00 WIB
Sore : jam 16.30 – 17.30 WIB
Petugas keamanan berwenang
menanyai pengunjung yang
mencurigakan dan mendampingi
pengunjung tersebut sampai ke pasien
yang di maksud.
Staf perawat unit wajib melapor kepada
petugas keamanan apabila menjumpai
pengunjung yang mencurigakan atau
pasien yang dirawat membuat
keonaran maupun kekerasan.
Petugas keamanan mengunci akses
pintu penghubung antar unit pada jam
21.00 wib
Pengunjung di luar jam kunjungan dan
di jam rawan (di atas jam 22.00 WIB)
lapor dan menulis identitas
pengunjung pada petugas keamanan,
dan meninggalkan identitas. Petugas
 keamanan menanyai pengunjung data
pasien yang akan dikunjungi. Petugas
keamanan melakukan konfirmasi
dengan perawat ruangan untuk
klarifikasi. Petugas keamanan memberi
kartu visitasi kepada pengunjung.
❖ Tatalaksana perlindungan
terhadappasien usialanjut:
Pasien rawat jalan
✓ Pendampingan oleh petugas
keamanan atau perawat dan
diantarkan sampai ke tempat
periksa yang dituju dengan
memakai alat bantu bila
diperlukan.
✓ Perawat poli umum, spesialis, dan
gigi wajib mendampingi pasien
saat dilakukan pemeriksaan
sampai selesai
Pasien rawat inap
✓ Penempatan pasien di kamar
rawat inap sedekat mungkin
dengan pos perawat
✓ Perawat memastikan dan
memasang pengaman tempat tidur
✓ Perawat memastikan bel pasien
mudah dijangkau oleh pasien dan
dapat digunakan
✓ Meminta keluarga untuk menjaga
pasien baik oleh keluarga atau
pihak yang ditunjuk dan dipercaya
❖ Tatalaksana perlindungan terhadap
 penderita cacat:
Petugas keamanan atau perawat
melakukan proses penerimaan pasien
penderita cacat baik rawat jalan
maupun rawat inap dan wajib
membantu serta menolong sesuai
dengan kecacatan yang disandang
sampai proses selesai dilakukan
Bila diperlukan, perawat meminta
pihak keluarga untuk menjaga pasien
atau pihak lain yang ditunjuk sesuai
kecacatan yang di sandang
Memastikan bel pasien dijangkau oleh
pasien dapat menggunakan bel
tersebut
Perawat memasang dan memastikan
pengaman tempat tidur pasien
❖ Tatalaksana perlindungan terhadap bayi
dan anak-anak:
Ruang perinatologi atau neonatus
harus dijaga minimal satu orang
perawat atau bidan, ruangan tidak
boleh ditinggalkan tanpa ada perawat
atau bidan yang menjaga
Perawat meminta surat pernyataan
secara tertulis kepada orang tua
apabila akan dilakukan tindakan yang
memerlukan pemaksaan
Perawat memasang pengaman tempat
tidur
Pemasangan CCTV di ruang
perinatologi/neonatus untuk
 memantau setiap orang yang keluar
masuk dari ruang tersebut
Perawat memberikan bayi dari ruang
perinatologi/neonatus kepada
ibu/ayah kandung bayi bukan kepada
keluarga yang lain
❖ Tatalaksana perlindungan terhadap pasien
yang beresiko disakiti (risiko penyiksaan,
napi, korban atau tersangka tindak
pidana, korban kekerasan dalam rumah
tangga) :
Pasien ditempatkan di kamar
perawatan sedekat mungkin dengan
pos perawat
Pengunjung maupun penjaga pasien
wajib lapor dan mencatat identitas di
kantor perawat, berikut dengan penjaga
pasien lain yang satu kamar perawatan
dengan pasien berisiko
Perawat berkoordinasi dengan petugas
keamanan untuk memantau lokasi
perawatan pasien, penjaga maupun
pengunjung pasien
Koordinasi dengan pihak berwajib bila
diperlukan
8 Bagaimana prosedur ➢ Di Instalasi Gawat Darurat
melindungi barang milik Apabila pasien datang sendirian dan
pasien? dalam keadaan tidak sadar maka
barang pasien diidentifikasi oleh dua
orang perawat atau perawat dan
petugas admin, satu untuk mencatat
dan menerima barang, satu sebagai
 saksi
Mencatat pada form serah terima
barang pasien.
Menyimpan barang pasien di loker
khusus dan dikunci.
Kunci lemari dibawa oleh petugas
penanggung jawab shift
Mengembalian barang dilakukan oleh
petugas penanggung jawab shift sesuai
dengan prosedur :
• Pasien sadar: barang dikembalikan
langsung kepada pasien
• Pasien tidak sadar: barang
dikembalikan kepada wali atau
keluarga atau penanggung jawab
pasien dengan menunjukkan
identitas bahwa pasien tersebut
adalah keluarganya serta
meninggalkan fotocopy kartu
identitas yang masih berlaku.
➢ Di Poli Umum, Spesialis, dan Poli Gigi
Apabila pasien datang sendirian dan
dalam keadaan tidak sadar maka
barang pasien diidentifikasi oleh dua
orang perawat atau perawat dan
petugas admin, satu untuk mencatat
dan menerima barang, satu sebagai
saksi
Mencatat pada form serah terima
barang pasien.
Menyimpan barang pasien di loker
khusus dan dikunci.
 Kunci lemari dibawa oleh kepala ruang
atau penanggung jawab shift ruangan
poli
Pengembalian barang dilakukan oleh
kepala ruang atau penanggung jawab
shift sesuai dengan prosedur
Barang yang tidak diambil dalam
waktu satu bulan terhitung dari
tanggal penyimpanan akan menjadi
hak milik rumah sakit.
❖ Di Instalasi Rawat Inap dan Instalasi
Bedah
✓ Perawat dan atau petugas
mengidentifikasi barang milik pasien
✓ Mencatat pada form serah terima
barang secara terperinci
✓ Melakukan serah terima barang milik
pasien dengan pasien atau keluarganya
✓ Menyimpan barang pasien di loker
khusus dan dikunci Kunci lemari
dibawa oleh kepala ruang atau manajer
bertugas
✓ Pengambilan atau penyerahan barang
milik pasien dilakukan apabila diminta
kembali oleh pasien atau keluarganya
dengan melakukan serah terima
barang milik pasien sesuai prosedur.
❖ Pasien yang tidak mampu mengambil
keputusan mengenai barang pribadinya
(pasien lanjut usia, pasien dengan
gangguan kesadaran dan gangguan
mental) :
 ✓ satu petugas administrasi ruangan
sebagai pencatat dan penerima barang
milik pasien sesuai dengan prosedur
dan satu perawat penanggungjawab
shift sebagai saksi
✓ menyerahkan barang milik pasien
kepada wali atau keluarga atau
penanggungjawab pasien sesuai
prosedur.
9 Apa yang dilakukan RS Prosedur Yang Direkomendasikan
jika pasien menolak ✓ Meminta informed consent dari pasien
/memberhentikan atau walinya.
tindakan (resusitasi) atau ✓ Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi
pengobatan yang atau salinan pada rekam medispasien
diberikan? dan serahkan juga salinan pada pasien
atau keluarga dancaregiver
✓ Menginstruksikan pasien atau caregiver
memasang formulir DNR ditempat-
tempat yang mudah dilihat seperti
headboard, bedstand, pintukamar, atau
kulkas
✓ Dapat juga meminta pasien
mengenakan gelang DNR di
pergelangantangan atau kaki (jika
memungkinkan)
✓ Tinjau kembali status DNR secara
berkala dengan pasien atau
walinya,revisi bila ada perubahan
keputusan yang terjadi dan catat dalam
rekammedis. Bila keputusan DNR
dibatalkan, catat tanggal terjadinya
dangelang DNR dimusnahkan.
 ✓ Perintah DNR harus mencakup hal-hal
di bawah ini:
• Diagnosis
• Alasan DNR
• Kemampuan pasien untuk
membuat keputusan
• Dokumentasi bahwa status DNR
telah ditetapkan dan oleh siapa
✓ Perintah DNR dapat dibatalkan dengan
keputusan pasien sendiri atau dokter
yang merawat, atau oleh wali yang sah.
Dalam hal ini, catatanDNR di rekam
medis harus pula dibatalkan dan
gelang DNR (jika ada) harus
dimusnahkan.
10 Siapa yang berhak Yang berhak untuk memberikan persetujuan
memberikan persetujuan?
setelah mendapatkan informasi adalah:
Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur
21 tahun atau telah menikah.
Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
✓ Ayah/ Ibu Kandung
✓ Saudara – saudara kandung
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
 ✓ Ayah/Ibu Adopsi
✓ Saudara – saudara Kandung
✓ Induk Semang
Bagi pasien dewasa dengan gangguan
mental, persetujuan (Informed Consent)
atau penolakan penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut:
✓ Ayah/Ibu kandung
✓ Wali yang sah
✓ Saudara – Saudara Kandung
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah
pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan menurut hal tersebut.
✓ Suami /istri
✓ Ayah / Ibu kandung
✓ anak-anak kandung
✓ Saudara-saudara kandung
Bagi pasien yang memerlukan tindakan
operasi segera tetapi tidak memiliki
keluarga atau keluarganya belum dapat
dihubungi, maka yang memberikan
persetujuan adalah Direktur rumah sakit
(bila operasi dilakukan pada jam kerja)
atau diwakili oleh Manajer Bertugas (bila
operasi dilakukan di luar jam kerja).

11 Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari

mendapatkan informasi pelayanan kerohanian rutin dan atas
pelayanan kerohanian di permintaan. Pasien yang membutuhkan
RS? pelayanan kerohanian akan mengisi
 formulir permintaan pelayanan
kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar
yang ada.
Sesuai dengan Panduan Pelayanan
Kerohanian RS
12 Bagaimana RS melindungi Sesuai Panduan Meminta Pendapat Lain
kebutuhan pasien untuk (Second Opinion) RS Untuk
meminta pendapat lain mendapatkan second opinion,pasien
(second opinion)? dan keluarganya dapat
menghubungi perawat atau langsung
kepada dokter yang merawatnya kemudian
mengemukakan keinginannya untuk
pendapt lain atau second opinion.
Dokter yang merawat berkewajiban
menerangkan kepada pasien dan
keluarganya hal yang perlu
dipertimbangkan dalam mendapatkan
second opinion.
Apabila keputusan mengambil pendapat
lain telah disepakati, maka formulir
Permintaan Pendapat Lain (second opinion)
dapat diisi oleh pasien atau walinya dan
diketahui oleh Dokter (DPJP) serta saksi.

13 Bagaimana RS menangani Sesuai SPO Penanganan Keluhan

keluhan pelanggan? Pelanggan
Poster Alur Penanganan Keluhan
Pelanggan ada di IGD, Rawat Jalan, Rawat
Inap, dan Ruang HD beserta petugas (foto,
nama dan kontak) yang dapat dihubungi.
Catat data pelanggan dan kronologis
 permasalahan
Beri solusi sesuai permasalahan dan
kewenangan petugas
✓ Jika kurang informasi, berikan
penjelasan dengan baik dan benar.
✓ Jika pelaggan ragu-ragu, berikan bukti
spesifik dan gambaran keseluruhan.
✓ JIka menyangkut unit lain:
o Minta pelanggan menunggu
beberapa saat
o Hubungi unit lain untuk mencari
solusi
o Sampaikan solusinya yang
disepakati kepada pelanggan.
Jika masih tidak puas:
✓ Minta pelanggan menunggu beberapa
saat
✓ Sampaikan persoalan kepada Kasubag
Humas & Pemasaran/Manajer
✓ Serahkan penyelesaian kepada
Kasubag Humas &Pemasaran/Manajer.

14 Bagaimana prosedur
melindungi barang milik Lihat SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
pasien?
15 Apa yang dilakukan RS ➢ Rumah sakit menghormati hak pasien
jika pasien menolak/ untuk menolak pelayanan resusitasi.
memberhentikan tindakan ➢ Keputusan untuk tidak melakukan
(resusitasi) atau terapi Resusitasi Jantung Paru (RJP) harus
yang diberikan? dicatat dalam rekam medis pasien dan di
formulir

Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR

harus diisi dengan lengkap dan disimpan di
 rekam medis pasien RS
➢ Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
keluarga yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis
pasien dan formulir DNR yang dilengkapi
dengan tandatangan serta nama jelas
keluarga. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan
pasien.

Lihat SPO Penolakan Tindakan atau

Pengobatan

KOMUNIKASI EFEKTIF (KE)

1 Apa yang di maksud Informasi adalah suatu pesan yang

dengan informasi? disampaikan oleh komunikator kepada
komunikan, yang berupa data, fakta,
gagasan, konsep, kebijakan, aturan,
standar, norma, pedoman atau acuan yang
diharapkan dapat diketahui, dipahami,
diyakini, dan diimplementasikan oleh
komunikan
2 Apa yang di dengan Pemberian informasi adalah kegiatan yang
pemberian informasi? dilakukan dalam interaksi pasien dengan
tenaga kesehatan / non kesehatan berupa
penjelasan tentang rencana /asuhan
medis, keperawatan, non medis yang akan
dilakukan selama pasien di rumah sakit.
3 Apa yang dimaksud Edukasi adalah penambahan pengetahuan
dengan edukasi? dan kemampuan seseorang melalui teknik
praktik belajar atau instruksi, dengan
tujuan untuk mengingat fakta atau kondisi
 nyata
4 Apa tujuan pemberian Komunikasi dan edukasi yang efektif akan
informasi dan edukasi? membantu pasien untuk memahami dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
yang berkaitan dengan pengobatan yang
dijalaninya
5 Siapa saja yang dapat Penerima informasi dan edukasi adalah :
menerima edukasi dan Pasien, apabila pasien bersedia menerima
informasi? informasi dan kondisinya memungkinkan.
Keluarga atau orang lain yang ditunjuk
oleh pasien.
Keluarga atau pihak lain yang menjadi
wali atau penanggungjawab atas pasien
kalau kondisi pasien tidak memungkinkan
untuk berkomunikasi sendiri secara
langsung.
6 Bagaimana proses Tahap pengumpulan informasi pasien
pemberian informasi dan (asesmen pasien)
edukasi? Tahap penyampaian informasi dan
edukasi yang efektif
Tahap verifikasi (memastikan pasien dan
keluarganya menerima edukasi yang
diberikan).
7 Apa saja yang dikaji pada Kemampuan membaca, tingkat pendidikan
tahap asesmen dalam hal Bahasa yang diperlukan (apakah
pemberian diperlukan penerjemah)
informasi/edukasi? Hambatan emosional dan motivasi
Keterbatasan fisik & kognitif
Kesediaan pasien menerima informasi
Nilai-nilai dan pilihan pasien
8 Bagaimana prosedur SPO EDUKASI
pemberian edukasi yang ➢ Ucapkan salam “ Selamat
 benar? pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “ .
Saya ........... (nama), sebut departemen/unit
kerja.”
➢ Pastikan identitas pasien
➢ Ciptakan suasana yang nyaman dan
hindari tampak lelah
➢ Jelaskan materi edukasi kepada pasien
dan atau keluarga
➢ Lakukan verifikasi kepada pasien dan
atau keluarga terhadap materi edukasi
yang telah diberikan
➢ Berikan formulir edukasi untuk ditanda
tangani oleh pasien atau keluarga
➢ Tawarkan bantuan kembali “Apakah
masih ada yang dapat saya bantu?”
➢ Ucapkan terima kasih dan semoga lekas
sembuh
➢ Berdiri ketika pasien hendak pulang
9 Bagaimana Prosedur SPO EDUKASI KOLABORATIF
Pemberian Edukasi Persiapkan waktu bertemu dengan
Kolaboratif? pasien.
Adakan pertemuan komprehensif
dengan semua pemberi asuhan sebelum
memberikan penjelasan kepada pasien
dan keluarga.
Libatkan pasien serta keluarga untuk
mendapat pendidikan secara kolaboratif
tentang penyakitnya dengan menjaga
privasi pasien
Jelaskan asuhan yang akan diberikan
Lakukan verifikasi kepada pasien dan
atau keluarga terhadap penjelasan yang
 telah diberikan.
Ucapkan terimakasih untuk kerjasama
yang baik
Berikan pesan kepada pasien bila ada
Dokumentasikan persetujuan pasien dan
keluarga di format pemberian informasi
rawat inap
10 Bagaimana agar Diberikan materi tertulis (leaflet, brosur
pasien/keluarga mudah dll)
memahami Dilakukan verifikasi

informasi/edukasi yang
diberikan petugas?
11 Edukasi apa yang WAJIB Teknik cuci tangan yang benar
diberikan kepada semua Etika batuk
pasien?
12 Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi
edukasi kepada pasien & kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
keluarga? petugas yang berkompeten dan dikoordinasi
oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan
Pemasaran
13 Bagaimana prosedur
pemberian informasi atau Lihat SPO Pemberian informasi atau
edukasi kepada pasien & edukasi
keluarga?
14 Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan
mengetahui pencapaian keluarga bisa menerima dan memahami
keberhasilan edukasi yang edukasi yang diberikan.
diberikan? Lihat SPO Pemberian informasi atau
edukasi
15 Apa bukti edukasi telah ➢ Ada bahan materi yang diberikan kepada
diberikan kepada pasien? pasien dan atau keluarga
➢ Ada dokumen pemberian edukasi berupa
 formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi.

16 Tahukah anda singkatan RS telah mensosialisasikan standarisasi

dan simbol yang berlaku singkata dan simbol yang boleh digunakan
di rumah berlaku di dalam pelayanan
rumah sakit?
17 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu
melindungi berkas rekam kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan
medis pasien dari mengakses rekam medis klinis pasien adalah
kehilangan/kerusakan/ para praktisi kesehatan ( DPJP, residen dan
penyalahgunaan? perawat) yang memberikan layanan kepada
pasien tersebut.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Regulasi Pedoman pelayanan anestesi

Pedoman/panduan apa Pedoman pelayanan bedah
saja yang disiapkan ? Panduan kepastian tepat ......
Panduan RR

Surat kompetensi Menyiapkan arsip dokter dan perawat beserta

anestesi/sedasi yang kelengkapannya berupa :
dibutuhkan SIP
STR
Ijazah/Sertifikat
Surat pengajuan RKK
Surat penugasan dan kewenangan klinis
MOu

Kewenangan klinis Semua profesi melalui proses assesmen dan

perawat anestesi kredensial oleh assesor (internal/eksternal)
diterbitkan oleh siapa ? dan kredensial oleh komite profesi. Hasil
diajukan surat pengajuan RKK dan akan
 terbit surat keputusan / penugasan dan
kewenangan klinis
Bagaimana pelaksanaan Assesmen pra bedah sama seperti assesmen
assesmen pra bedah awal medis, khus pasien bedah ada poin
tamabahan :
Rencana tindakan
Persiapan alat khusus
Persiapan darah

Bagaimana pelaksanaan Ada di laporan operasi

asuhan pasca Dilanjutkan di CPPT
bedah/monitoring pasca
bedah
Bagaimana tatalaksana Sesuai dengan pedoman ,
pemberian sedasi selain Di RS…sedasi hanya pada pasien icu
di OK…? Dan monitoring
pasca sedasi..?

Bagaimana tata laksana

RR…?
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1 Apa saja indikator mutu ➢ Indikator Nasional Mutu (INM)

yang harus diukur? ➢ Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP
RS)
➢ Indikator Mutu prioritas Unit (IMP Unit)
2 Apa saja Indikator ➢ Kepatuhan kebersihan tangan standar
Nasional Mutu (INM)? ≥85%
➢ Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
(APD) standar 100%
➢ Kepatuhan identifikasi pasien standar
100%
➢ Waktu Tanggap Emergency Sectio Secaria
standar ≥80%
➢ Waktu tunggu rawat jalan standar ≥80%
➢ Penundaan operasi elektif standar ≤5%
➢ Kepatuhan waktu visite dokter penanggung
jawab pelayanan standar ≥80%
➢ Pelaporan hasil kritis laboratorium standar
100%
➢ Kepatuhan penggunaan formularium
nasional standar ≥80%
➢ Kepatuhan terhadap clinical pathway
standar ≥80%
➢ Kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh standar 100%
➢ Kecepatan waktu tanggap terhadap
complain standar ≥80%
➢ Kepuasan pasien standar standar ≥76,61%
3 Apa saja Indikator Mutu Sasaran keselamatan pasien (SKP)
Prioritas Rumah Sakit • ketepatan memasang gelang identitas
(IMP RS) ? pasien
• verifikasi dokter terhadap pelaporan
 lewat telepon dalam 24 jam
• kelengkapan obat-obat di trolley
emergency
• penandaan sisi operasi
• kepatuhan cuci tangan
• kejadian pasien jatuh
Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
• kepatuhan terhadap syarat
pembedahan pada pasien DM (GDS <
200mg/dl)
• kecepatan memberikan terapi dextrose
di IGD pada pasien hipoglikemia (5
menit)
• pemberian konseling informasi dan
edukasi cara penggunaan insulin pada
pasien DM di instalasi farmasi
• kejadian efek samping hipoglikemia
pada pasien yang mendapat terapi
insulin di IPI
Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah
Sakit
Akuisisi pasien baru
Indikator Perbaikan Sistem
Lama waku penyelesaian laporan
keuangan
Indikator Manajemen Risiko
Kejadian penculikan bayi
Indikator Penelitian Klinis dan Program
Pendidikan Kedokteran
Tingkat kelulusan kepaniteraan klinik

4 Siapa yang menjadi Kepala unit

 penanggung jawab
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
(PMKP) ditingkat unit?
5 Siapa validator data Kepala unit
tingkat unit?
6 Siapa yang bertanggung Staf pengumpul data
jawab terhadap proses
pengumpulan data
(PMKP)?
7 Bagaimana prosedur
pelaporan insiden
keselamatan pasien ?
8 Apa yang dimaksud Kejadian yang tidak disengaja ketika
dengan Insiden memberikan asuhan kepada pasien atau
Keselamatan Pasien (IKP)? kondisi yang berhubungan dengan
lingkungan di RS termasuk infrastruktur,
sarana prasarana yang dapat berpotensi
atau telah menyebabkan bahaya bagi
pasien
9 Apa saja grading insiden ➢ Biru
keselamatan pasien? ➢ Hijau
➢ Kuning
➢ Merah
10 Apa saja jenis insiden ➢ Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
keselamatan pasien?
➢ Kejadian tidak cedera (KTC)
➢ Kejadian nyaris cedera (KNC)
➢ Kondisi potensial cidera signifikan (KPCS).
11 Apakah definisi kejadian Kejadian sentinel adalah suatu kejadian pada
sentinel? pasien yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit
yang mendasarinya.
12 Apa saja yang meliputi ➢ Bunuh diri;
kejadian sentinel? ➢ Kematian bayi cukup bulan yang tidak
diantisipasi;
➢ Bayi dipulangkan kepada orang tua yang
salah;
➢ Penculikan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
➢ Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin)
(termasuk UGD),
➢ Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan
pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah
mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
➢ Pemerkosaan, kekerasan atau
pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan
layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit;
➢ Pemerkosaan, kekerasan atau
pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor
ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
➢ Tindakan invasif, termasuk operasi yang
dilakukan pada pasien yang salah, pada
sisi yang salah, atau menggunakan
prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
➢ Tertinggalnya benda asing dalam tubuh
pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
➢ Hiperbilirubinemia neonatal berat
(bilirubin > 30 mg/dL);
➢ Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis
kumulatif > 1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area
tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;
➢ Kebakaran, lidah api, atau asap, uap
panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
➢ Semua kematian ibu intrapartum (terkait
dengan proses persalinan); atau
➢ Morbiditas ibu derajat berat (terutama
tidak berhubungan dengan perjalanan
 alamiah penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau
cedera sementara derajat berat.
13 Bagaimana prosedur Bila terjadi insiden segera melapor dan
pelaporan insiden? mengisi formulir sesuai insiden yang sesuai
insiden yang terjadi, ada 2 macam formulir :
Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel
Formuir KPC

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

1 Apa saja yang termasuk Pasien emergensi
pasien dan pelayanan Pasien koma
berisiko tinggi ? Pasien dengan alat bantuan hidup
Pasien risiko tinggi lainya yaitu pasien
dengan penyakit jantung, hipertensi,
stroke dan diabetes
Pasien dengan risiko bunuh diri
Pelayanan pasien dengan penyakit
menular dan penyakit yang berpotensi
menyebabkan kejadian luar biasa
Pelayanan pada pasien dengan “immune-
suppressed”
 Pelayanan pada pasien yang
mendapatkan pelayanan dialysis
Pelayanan pada pasien yang di restrain
Pelayanan pada pasien yang menerima
kemoterapi
Pelayanan pasien paliatif
Pelayanan pada populasi pasien rentan,
pasien lanjut usia (geriatri) misalnya
anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan misalnya
pasien dengan gangguan jiwa
2 Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan
pengkajian status gizi kriteria MUST (Malnutrition Universal
pasien di rumah sakit? Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan
menetalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atu
obesitas.
3 Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal
pengkajian nyeri di rumah Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1
sakit? tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.

4 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan

penyimpanan, penyajian cara mengurangi risiko kontaminasi dan
dan pendistribusian pembusukan. Makanan didistribusi secara
makanan kepada pasien? tepat waktu dan memenuhi permintaan.

5 Bagaimana prosedur
Bagaimana prosedur
penanganan penanganan
pasien-pasien dalam tahap
terminal?
6 Bagaimana prosedur
penanganan pasien
restrain?
7 Apa sajakah kelengkapan
labu darah pada saat
diterima?
8 Bagaimana cara
menyimpan darah?
9 Apakah yang harus
dilakukan bila terjadi
reaksi transfusi
PELAYANAN KEFARMASIAN DANG PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
1 Apa saja daftar obat-obatan
yang termasuk dalam LASA/
SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien
yang unik pada akhir kehidupan.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
Restrain adalah suatu metode/cara
pembatasan/ restriksi yang disengaja
terhadap gerakan/perilaku seseorang.
Jenis-jenis
o Pembatasan fisik
o Pembatasan mekanik
o Surveilans teknologi
o Pembatasan kimia
Baca : Panduan Restrain/alat pengikat
Formulir reaksi transfusi yang harus diisi
ada/tida ada/tidak terjadi reaksi transfusi.
Formulir permintaan darah HARUS isi
lengkap. lengkap.
Setelah diisi dikembalikan ke bank darah.
➢ PRC,WRC , FFP yang sudah cair disimpan
pada suhu 2-6 derajat celcius
➢ Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu
22-24 derajat celcus (suhu ruangan)
Bawa labu darah sisa dan formulir reaksi
transfusi ke bank darah.
Daftar obat-obatan LASA ( Look a like Sound a
like ) / NORUM
 NORUM? (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip). Lihat SPO
pengelolaan obat obatan
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10
mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).
2 Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert (Kalium klorida
penyimpanan elektrolit 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3%
pekat di RS? dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU,HCU) Obat high alert
tersebut diberi stiker “high alert ” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit
pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “ elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!”.
3 Bagaimana prosedur ➢ Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/
pengelolaan obat lemari emergensi terkunci, diperiksa,
emergensi di RS? dipastikan selalu tersedia dan harus
diganti segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan tidak
sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
diga daftar yang ditempel/ digantung/
ditroli kit/ lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol per hari oleh petugas ruang
perawatan
➢ Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh
petugas monitoring dan evaluasi instalasi
farmasi untuk dilihat kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,
 ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa

4 Bagaimana alur pelaporan Baik dokter maupun perawat yang

insiden apabila terjadi menemukan terjadinya medication error
medication error ? harus melaporkan kejadian tersebut ke
kepala unit kerja. SPO Pelaporan Insiden.

5 Bagaimanakah kebijakan ➢ Resep harus Resep harus memenuhi

RS tentang persyaratan kelengkapan: memenuhi kelengkapan:
resep yang lengkap? ➢ Nama pasien, tanggal lahir atau umur
pasien (jika tidak dapat mengingat
tanggal lahir), no rekam medik dan berat
badan pasien (untuk pasien anak)
➢ Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan
➢ Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep manual
➢ Menuliskan tanda R/ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk
sediaan obat (contoh: injeksi, tablet,
kapsul, salep), serta kekuatannya
(contoh: 500 mg, 1 gram)
➢ Bila obat berupa racikan dituliskan nama
setiap jenis/ bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat
:mikrogram, miligram, gram) dan untuk
cairan: tetes, milliliter, liter.
➢ Pencampuran beberapa obat dalam satu
sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
 dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
➢ Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”,
harus , harus dituliskan dosis maksimal
dalam sehari.
➢ Resep hanya boleh ditulis oleh dokter,
dan DILARANG dilakukan PENULISAN
/PENYALINAN (transcribing) ke resep
oleh petugas apotik resep oleh petugas
apotik atau siapapun.

6 Dapatkah Anda ➢ Uraian jabatan menjelaskan mengenai

menjelaskan siapa, apa yang harus dikerjakan,
uraian jabatan Anda? mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan
dan secara ringkas bagaimana
mengerjakannya sesuai dengan jabatan.
➢ Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
SDM , unit kerja tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki bertugas dan
salinannya harus dimiliki oleh yang be
oleh yang bersangkutan. rsangkutan.
➢ Peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis, Perawat, Bidan dan mengerti
dan dapat menerangkan kewenangan
klinis sesuai dengan semester yang
sedang ditempuh.
➢ Peserta Program Studi Profesi Dokter dan
Program Pendidikan lain yang berada
dibawah supervisi, mengerti batasan
tugas dan tanggung tanggung jawab
 yang ha jawab yang harus dilakukan.

7 Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan program

tentang Pengendalian pengendalian resistensi antimikroba secara
Resistensi Resistensi terpadu dan paripurna secara terpadu dan
Antimik Antimikroba paripurna sesuai standar yang be sesuai
(PPRA)? standar yang berlaku untuk meningkatkan
rlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan menurunkan risiko resistensi obat
antibiotic pada pasien.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Apakah RS menerapkan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
pemisahan pasien Rumah Sakit ( PPIRS ) telah menetapkan
infeksius dan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius
noninfeksius? sesuai dengan SPO penempatan pasien
berdasarkan cara penularan (airbone, droplet
dan kontak)
Bagaimana Pemilahan RS menetapkan pemisahan limbah
limbah infeksius dan non infeksius dan non infeksius
infeksius/benda Limbah infeksius dibuang di tempat
tajam/cair? limbah infeksius berkantung plastik
warna kuning
Limbah non infeksius dibuang di tempat
limbah non infeksius berkantung plastik
warna hitam
Limbah benda tajam dan jarum dibuang
di tempat limbah khusus yang tidak
dapat tembus, tidak bocor yaitu safety
box.
Limbah cair langsung dibuang ke
spoelhoek/wastafel dan closet
2 Bagaimana RS Rumah sakit menetapkan pemisahan
menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai
 pasien infeksius dan non dengan panduan penempatan pasien.
infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi apakah lewat kontak,
airborne dan droplet
Bagaimana penangan Luka akibat jarum atau benda tajam yang sudah
secara umum jika petugas dipakai :

1. Tertusuk jarum atau Jangan dipijat,dipencet atau digosok

Segera cuci dengan air dan sabun atau cairan
benda tajam yang
antiseptik ( Chlorhexidine Gluconate)
sudah dipakai,
Tutup dengan alkohol swab dan plester
2. Terpercik darah/cairan
Terpercik darah/ cairan tubuh pada kulit yang
tubuh pada kulit yang luka
Cuci dengan air dan sabun atau cairan
luka , pada mata, pada
antiseptik (Chlorhexidine Gluconate)
mulut dan pada hidung
Terpercik pada mata :
Bilas mata segera dengan air bersih
menggunakan (eye wash) atau normal
saline
Lepaskan kontak lensa (jika memakai)
Bersihkan dengan cara memiringkan
kepala
Jangan gunakan sabun atau desinfektan
pada mata
Terpercik pada mulut :
Keluarkan dari mulut dengan cara
meludahkan segera
Bilas dengan air bersih beberapa kali lalu
dikeluarkan
Jangan gunakan sabun atau desinfektan
pada mulut
Terpercik pada hidung :
Bilas dengan air bersih
3 Bagaimana alur laporan Tertusuk jarum infeksius
bila petugas terpapar
 benda tajam infeksius? Lapor ke atasan ( Karu/PJ Shift)

Lapor ke IPCN pada waktu jam kerja ( 07.00 –

16.00) / Manajer Bertugas saat diluar jam
kerja

Mengisi form laporan paparan

4 Apakah contoh dari ➢ Limbah medis infeksius , contohnya

limbah medis infeksius, bekas balutan,sarung tangan bekas, botol
limbah medis tajam, bekas obat, potongan tubuh, sediaan
limbah non medis dan darah, specimen tubuh dll. Limbah medis
limbah radiasi dan dibuang ke tempat sampah medis yang
bagaimana cara dilapisi KANTONG PLASTIK KUNING.
pemilihannya? ➢ Limbah medis tajam, contoh jarum suntik
bekas, jarum infus, pisau bedah, dll.
Limbah tersebut dibuang ke CONTEINER
KHUSUS yang tidak dapat tembus
( puncture proof ) dan tidak dapat
digunakan ulang.
➢ Limbah non medis, seperti kertas, sisa
makanan, daun daunan, dll dibuang
ketempat sampah dengan KANTONG
PLASTIK WARNA HITAM
➢ Limbah radiasi, dibuang ketempat
sampah dengan warna KANTONG
PLASTIK MERAH.

4 Apakah yang Apakah yang Komponen kewaspadaan standar meliputi :

termasuk termasuk dalam 1. Cuci tangan
komponen kewaspadaan 2. APD (sarung tangan, masker, pelindung
standar ? mata & wajah, gaun/ apron)
3. Peralatan perawatan pasien
4. Pengendallian lingkungan
 5. Penanganan Linen
6. Penanganan Limbah
7. Kesehatan karyawan
8. Penempatan pasien
9. Penyuntikan aman
10. Etika batuk
11. Prosedur lumbal punks

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1 Dimana titik kumpul jika ➢ Lapangan Apel RS.

terjadi ➢ Area parkir dkt PMCC
kebakaran/bencana? ➢ Area parkir Instalasi Gawat Darurat.

2 Jika terjadi kebakaran di ➢ Menelepon petugas CODE RED

unit anda, apa yang anda ➢ Berusaha memadamkan api dengan APAR
lakukan nomor 1, 2 dan 3 ➢ Evakuasi pasien ke tempat yang aman DI
TITIK KUMPUL YG TELAH
secara urut?
DITENTUKSN
3 Bagaimana cara Telepon ke ext. Layanan informasi
melaporkan keadaan Sebutkan nama pelapor.
bahaya? Sebutkan kode darurat (Kode Merah, kode
biru, kode hijau, kode abu-abu dll)
Sebutkan lokasi kejadian
*Sebutkan jenis yang terbakar.
#Sebut jenis kelamin dan perkiraan usia
korban
Laporkan situasi terakhir.
*Khusus kebakaran
#Khusus kode biru

4 Bagaimana prosedur Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa

evakuasi di rumah sakit? bumi, ancaman bom, dll) maka yang harus
dilakukan :
1. Hentikan semua pekerjaan
2. Tetap tenang dan jangan panik
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan
lari, ikuti jalur evakuasi menuju pintu
keluar
5. Bila berada dilantai atas gunakan
tangga darurat dan bantu untuk
evakuasi pa evakuasi pasien, jan sien,
jangan menggunakan lift
6. Beritahu petugas lain/ Beritahu petugas
lain/ tamu yang tamu yang kebetulan
berada di ruang/ lantai tersebut untuk
evakuasi bersama yang lain
7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran,
maka tetap menuju tangga darurat
dengan mengambil napas pendek-
pendek, upayakan merayap atau
merangkak untuk menghindari asap,
jangan berbalik arah karena akan
bertabrakan dengan orang-orang
dibelakang anda
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan
asap maka tahanlah napas anda dan
cepat menuju pintu napas anda dan
cepat menuju pintu darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum
ada instruksi bahwa situasi telah aman
dari petugas Keamanan
10. Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim
Kebakaran RS bersama Ketua TIM
K3RS bertanggungjawab melakukan
koordinasi investigasi bersama kepala
 unit kerja terkait maksimal 2 X 24 jam
untuk dilaporkan kepada Direktur
11. Sesuai dengan SK Direktur RS tentang
Penetapan No Telepon dan Tempat
Berkumpul Darurat di RS :
a. Nomor telepon situasi darurat adalah
pesawat ........
b. Tempat berkumpul darurat
(emergency assembly point) adalah :
• Lapangan Upacara RS.
• Area parkir
• Area parkir Instalasi IGD.

5 Kode Darurat

6 Bagaimana prosedur TATS (tarik pin, arahkan, tekan, sapukan)

penggunaan APAR? Pegang handle dengan tangan dominan
Periksa jarum indikator, pastikan jarum
berada di kanan (warna hijau)
Cabut safety pin
Lepaskan corong ke arah bebas dengan
tangan non dominan
 Periksa isi APAR dengan meremas handle
1x
Bawa APAR ke titik api
Arahkan corong ke arah titik api
Remas handle untuk menyemprotkan
pemadam api dengan jarak ± 2 m
Padamkan api dengan tidak melawan arah
angin
Belakangi pintu
Berjalan mundur setelah selesai
memadamkan api
6 Bagaimana prosedur Tetap tenang
evakuasi? Ikuti petunjuk evakuasi dari petugas
Jangan mengambil barang yang tertinggal
Lepaskan sepatu hak tinggi
Gunakan tangga darurat terdekat
Jangan pakai lift
Jalan merangkak jika lorong dipenuhi asap
Tutup mulut dan hidung dengan
handuk/tissue basah untuk menghindari
zat beracun
Jika gempa :
Cari kolom/lorong yang tidak terdapat
benda-benda yang bisa roboh
Jika gempa telah berhenti, segera menuju
titik kumpul dengan kedua tangan di atas
kepala
Menuju titik kumpul terdekat
7 Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam
penggunaan Alat api ringan) :
Pemadam Api Ringan
(APAR)?
 Keterangan :
❖ Jangan melawan arah angin
❖ Jarak APAR dengan titik api : ± 2 meter

8 Bagaimana prosedur
pelaporan insiden dan
kecelakaan kerja pada
karyawan di RS ?

PROGRAM NASIONAL
1 Apa yang dimaksud Keluarga Berencana adalah upaya mengatur
Keluarga Berencana? kelahiran anak, jarak dan usia ideal
melahirkan, mengatur kehamilan, melalui
 promosi, perlindungan, dan bantuan sesuai
dengan hak reproduksi untuk mewujudkan
keluarga yang berkualitas
2 Bagaimana cara Melalui Alat Bantu Pengambilan Keputusan
membantu pasien untuk yang selanjutnya disebut ABPK adalah
mengambil keputusan ber- lembar balik, digunakan untuk membantu
KB? petugas melakukan konseling sesuai standar
dengan adanya tanda pengingat mengenai
ketrampilan konseling yang perlu dilakukan
dan informasi yang perlu diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3 Apa yang dimaksud dengan MKJP adalah Metode Kontrasepsi Jangka Panjang
MKJP? yang terdiri dari:
1. MOW (Metode Operatif Wanita) yang
disebut dengan Tubektomi
2. MOP (Metode Operasi Pria) yang disebut
dengan Vasektomi
3. AKDR (Alat Kontasepsi Dalam Rahim)
lebih dikenal dengan istilah IUD adalah
alat kontrasepsi berbentuk kecil, silastis,
dengan lengan atau kawat tembaga
disekitarnya yang dipasang di dalam
Rahim.
4. Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
yang lebih dikenal dengan susuk KB atau
implant adalah alat kontrasepsi
berbentuk kapsul lunik kecil yang
mengandung hormone diletakkan tepat
dibawah kulit lengan atas.
4 Jika pasien menyetujui Pemberian Informed consent / persetujuan
Kontrasepsi yang akan di tertulis yang menyatakan kesediaan dan
gunakan, tindakan apa kesiapan akseptor atau keluarganya atas
yang selanjutnya akan di dasar informasi dan penjelasan mengenai
 berikan kepada pasien? tindakan medis yang akan dilakukan.
5 Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan
mengenai upaya penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan
penurunan angka peraturan perundang-undangan
kesakitan HIV/AIDS RS? (Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 21 Tahun 2013
tentang Penanggulangan HIV dan AIDS)
RS membentuk Tim HIV- AIDS sebagai
pengelola program penanggulangan HIV
dan AIDS di RSUD I
Lagaligo
6 Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan
tentang penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS sesuai
HIV/AIDS di RS? standar pelayanan bagi rujukan ODHA
(Orang Dengan HIV-AIDS) melalui
terlaksananya pelyanan VCT (Voluntary
Counseling and VCT (Voluntary
Counseling and Testing Testing), ART
(A ART (Antiretroviral ntiretroviral
Therapy Therapy ), PMTCT (Prevention
Mother to Child Transmision), Infeksi
Oportunistik (IO), ODHA dengan faktor
risiko IDU (Injecting Drug User) serta
pelayanan penunjang sesuai penunjang
sesuai kebijakan. Rumah Sakit
membentuk T kebijakan. Rumah Sakit
membentuk Tim/Panitia HIV/AI
im/Panitia HIV/AIDS
7 Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan progam
mengenai program TB- penanggulangan TB;
DOTS RS? Rumah Sakit membentuk Tim TB-DOTS
sebagai pengelola
 programpenanggulangan TB di RS.
8 Apa saja program yang Promosi Kesehatan
diselenggarakan tim TB ➢ Kegiatan promosi kesehatan dilakukan
DOTS RS untuk melalui penyuluhan tentang TB dan
penanggulangan TB? pencegahannya di RS Ix/bulan,
penyebaran leaflet kepada pelanggan
rumah sakit, pemasangan poster di
lingkungan rumah sakit
Surveilans TB
➢ Surveilans dilakukan dengan
mengumpulkan data jumlah pasien,
demografi, status pengobatan,
resistensi obat serta penyakit obat.
Pengendalian Faktor Risiko
➢ Pengendalian faktor risiko TB dengan
membudayakan perilaku hidup bersih
dan sehat, etika batuk, penanganan
penyakit penyerta, penyediaan pojok
dahak, dan pembagian masker.
Penemuan dan Penanganan Kasus TB
➢ Penemuan kasus TB secara aktif dan
pasif. Dilakukan dengan melakukan
skrining TB pada semua pasien yang
datang ke RS Imanuel dari bagian
pendaftaran
Menetapkan klasifikasi tipe pasien TB
setelah dilakukan diagnosis
Penanganan kasus dalam penanggulangan
TB dilakukan melalui kegiatan tata
laksana kasus sesuai peraturan
perundang-undangan.
Pemberian Kekebalan

9 Bagaimana pelayanan TB
DOTS di RS?
10 Bagaimana etika batuk?
Pemberian kekebalan melalui imunisasi
BCG terhadap bayi.
Pemberian Obat Pencegahan
➢ Pemberian obat pencegahan TB
ditujukan pada anak usia di bawah 5
(lima) tahun yang kontak erat dengan
pasien TB aktif, orang dengan HIV dan
AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa
TB; atau populasi tertentu lainnya.
Rumah sakit menyediakan :
Pelayanan rawat jalan bagi penderita TB,
Ruang isolasi bagi pasien rawat inap,
Pelayanan pojok dahak untuk pengambilan
spesimen yang memenuhi pedoman PPI
Alur pelayanan tercantum dalam bagan

11 Apa yang dimaksud DOT (Directly Observed Treatment) atau

dengan DOT? Pengawasan Langsung Menelan Obat
merupakan paduan pengobatan yang
dianjurkan untuk menyembuhkan sebagian
besar pasien TB baru tanpa memicu
munculnya kuman resistan obat. Agar hal hal
tersebut tercapai, sangat penting memastikan
bahwa pasien menelan seluruh obat yang
diberikan sesuai anjuran, dengan
 pengawasan langsung oleh seorang PMO
(Pengawas Menelan Obat) untuk mencegah
terjadinya resistensi obat.
12 Siapakah PMO? PMO sebaiknya merupakan petugas
kesehatan.
Bila tidak tersedia, PMO dapat berasal dari
kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PPK,
tokoh masyarakat, atau anggota keluarga.
PMO sebaiknya merupakan orang yang
dikenal, dipercaya dan disetujui baik oleh
petugas kesehatan dan pasien.
PMO juga sebaiknya seseorang yang
tinggal dekat dengan pasien, disegani atau
dihormati pasien, bersedia membantu
dengan sukarela, dan bersedia dilatih atau
mendapat penyuluhan bersama pasien
13 Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program
mengenai PONEK RS? PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu
Rumah Sakit membentuk Tim PONEK
untuk menjalankan program PONEK RS

14 Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

tentangTB-DOTS RS? TB (Tuberculosis) sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Therapy
Shortcourse). Rumah sakit membentuk
Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.
15 Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan program
tentang Pelayanan pelayanan geriatric secara terpadu dengan
 Geriatri? pendekatan multi disiplin dengan pendekatan
multi disiplin yang bekerjasama s yang
bekerjasama secara interdisiplin.

AKP (AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)

1 Bagaimana prosedur Skrining dilakukan pada kontak pertama di

skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS
Skrining dilakukan melalui criteria TRIASE
ATS, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologi, laboratoriumklinik atau
diagnostikimajing sebelumnya
BACA SPO Skrining Pasien
2 Bagaimana prosedur BACA :
penerimaan pasien rawat SPO penerimaan pasien baru rawat inap
inap dan rawat jalan? SPO penerimaan pasien rawat jalan
SPO penahanan pasien untuk diobservasi
3 Bagaimana prosedur Menggunakan ATS (Australian Trage Scale)
TRIASE? Rumah sakit melaksanakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
4 Bagaimana RS RS membuat kajian data : cakupan, etni,
mengidentifikasi agaman, factor biologis dan psikososial
hambatan di populasinya RS memiliki prosedur penanganan bagi
dalam memberikan pasien dengan keterbatasan fisik
pelayanan?
5 Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan (discharge planning
pemulangan pasien? dibuat 1 x 24 jam setelah pasien diterima
sebagai rawat inap
6 Bagaimana prosedur Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien rawat Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
inap dan rawat jalan?
Bagaimana prosedur
transfer yang berlaku di
rumah sakit

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat

pemulangan pasien? akan membuat discharge planning pasien
yang mencakup beberapa topik dan kriteria
tentang bagaimana pasien akan dirawat
 setelah pulang. Hal ini didokumentasikan di
formulir pengkajian awal keperawatan rawat
inap.

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

Apa makna simbol/warna
dalam pelabelan dokumen
rekam medis?
Daftar singkatan Diagnosa
dan Simbol yang berlaku ?
# : Fraktur
▲ : Risk
+ : Meninggal
♂ : Laki-laki
♀ : Perempuan
: Bahan Beracun
Tulisan Merah Alergi, KERACUNAN :
Alergi/ Keracunan Terhadap Obat
Tertentu
Keputusan Direktur tentang Penetapan
Daftar Singkatan, Diagnosa dan simbol
yang berlaku di Rekam Medis RS

Cara Identifikasi Bayi Baru
Lahir
Cara identifikasi dokumen
rekam medis pada pasien
rawat inap
Bayi baru lahir membuat cap kaki kanan
& kiri, membuat cap ibu jari tangan dari
bayi dan pemberian gelang nama kepada
bayi
Simbol untuk pasien dengan
alergi sesuatu
(obat/makanan), pencatatan
dilakukan pada kolom alergi,
yang terdapat pada sampul
depan dokumen rekam medis
pasien dan ditulis dengan
tinta warna merah
 Segitiga biru persalinan
dengan resiko tinggi

Segitiga merah dengan

Bagaimana sistem
penyimpanan berkas rekam
medis
diagnosa-penyakit hepatitis
B, Hepatitis C, HIV/ AIDS
Penyimpanan rekam medis dilakukan
secara sentralisasi baik catatan rawat inap
maupun catatan rawat jalan

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1 Jelaskan uraian jabatan

anda! (Semua karyawan) Bacalah uraian jabatan Anda, WAJIB TAHU

2 Jelaskan Rincian Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah

Kewenangan Klinis Anda kewenangan yang diberikan oleh Pimpinan
(RKK)! (Khusus Staf Medis, Rumah Sakit untuk melakukan jenis
Tenaga Perawat dan tindakan berdasarkan penugasan klinis.
Tenaga Kesehatan Lain) Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) disimpan oleh
bagianadministrasi di masing-masing unit
kerja tempat bertugas dan salinannya harus
dimiliki oleh setiap karyawan.
(Bacalah RKK Anda, WAJIB TAHU)
Peragakan Cara
Bacalah SOP cara melakukan Bantuan
Melakukan Bantuan
Hidup Dasar (BHD), WAJIB TAHU!
Hidup Dasar (BHD)!
(Untuk Semua Karyawan)
Jelaskan bagaimana alur
orientasi umum dan Bacalah SOP cara melakukan Bantuan
orientasi khusus! (Untuk Hidup Dasar (BHD), WAJIB TAHU!
Semua Karyawan
Sebutkan Pelatihan atau Buktikan dengan sertifikat yang anda
Diklat apa yang pernah miliki untuk dilaporkan ke Bagian
anda Ikuti! (Untuk Semua Kepegawaian, WAJIB TAHU!
Karyawan

PENGKAJIAN PASIEN (PP)

Kapan melakukan penilaian Saat pengkajian awal
risiko jatuh?

Metode apa yang Pasien anak : scoring HUMPTY DUMPTY

digunakan untuk Pasien dewasa : scoring MORSE
melakukan penilaian Pasien geriatri : scoring SYDNEY
risiko jatuh?
Scoring pada anak (HUMPTY DUMPTY) :
Apa yang dilakukan Pasang gelang risiko berwarna KUNING di
perawat jika mendapati pergelangan tangan pasien
pasien memiliki risiko Edukasi pasien dan/atau keluarga
jatuh? maksud pemasangan gelang tersebut
Pasang segitiga risiko jatuh berwarna
kuning di tempat tidur pasien
Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan
pengkajian status gizi kriteria MUST (Malnutrition Universal
pasien di rumah sakit? Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau
obesitas.
Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan :
pengkajian nyeri di rumah 1. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
sakit? usia < 1 tahun,
2. FLACCS untuk usia 1-3 tahun,
3. Wong Baker Faces Rating Scale untuk
usia > 3 tahun
4. Numeric Scale untuk dewasa.
5. Comfort Scale digunakan pada pasien
bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
 intensif / kamar operasi / ruang rawat
inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale WongBakerFACES
PainScale.
Kapan asesmen awal 1. Asesmen medis dan keperawatan awal
harus diselesaikan? diselesaikan dalam waktu 1x24jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap
2. Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.
3. Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbarui dan pemeriksaan fisik
diulang.
4. Untuk asesmen yang berusia kurang dari
30 hari, perubahan-perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat
inap.