Buku Saku Akreditasi Rs Qadr

BUKU SAKU AKREDITASI RUMAH
SAKIT QADR
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) = International Patient Safety Goals (IPSG)
Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

IPSG / 1. Strategi proaktif untuk 1. Melakukan identifikasi pasien - IPSG harus diterapkan dengan
SKP mengurangi risiko kesalahan secara benar kepatuhan penuh.
medis dan mencerminkan 2. Meningkatkan komunikasi yang - Identifikasi pasien minimal dengan 2
praktik yang baik sesuai anjuran efektif identitas, termasuk peresepan obat,
pakar keselamatan pasien dunia 3. Meningkatkan keamanan pelabelan, dsb.
2. Setiap pegawai & peserta didik penggunaan obat yang - Verbal order
bertanggungjawab dalam membutuhkan kewaspadaan - Komunikasi saat operan tugas.
tinggi - Pemberian obat high alert dengan
penerapan IPSG untuk
4. Memastikan operasi dengan double check
mengembangkan atmosfir
lokasi yang benar, prosedur - Penandaan lokasi operasi (marking
peningkatan mutu
yang benar dan pasien yang site)
berkesinambungan. - Checklist Keselamatan Operasi
benar
- Kebersihan tangan pada 5 saat.
5. Mengurangi risiko infeksi
- Pengkajian risiko jatuh untuk setiap
Rumah Sakit
pasien baru.
6. Mengurangi risiko pasien cedera
karena jatuh
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) = IPSG ( International Patient Safety Goals)
No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

1. Semua Staf ; Dokter, Ceritakan mengenai IPSG : Diawali dengan memperkenalkan diri kemudian
Perawat, Pramusaji,  Cara melakukan identifikasi pasien melakukan identifikasi dengan memberikan pertanyaan
Petugas Laboratorium, terbuka, dengan menanyakan “Untuk mencocokkan
dll. data, bisa bapak / ibu informasikan nama lengkap
( minimal dua karaktera0, No. RM dan tanggal lahir
Bapak / Ibu ?, sambil mencocokan dengan gelang
identitas pasien atau dokumen rekam media pasien →
 Kapan saja dilakukan identifikasi
Sesuai SOP Identifikasi Pasien
pasien
Pada saat kunjungan, setiap akan melakukan prosedur
pemberian makanan,pemberian obat, pemberian tranfusi
darah dan produk darah, pengambilan sampel darah atau
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum
memberikan perawatan atau prosedur pelayanan, saat
pemberian hasil LAB,/Rontgen/hasil lainnya → sesuai
SOP identifikasi pasien.

 Sebutkan warna gelangidentitas Warna gelang identitas pasien
pasien dan galang berisiko IPD dna OT :
 Biru Muda : Pasien dengan jenis kelamin laki –
laki
 Merah muda : Pasien dengan jenis kelamin
perempuan
Ada 3 Warna gelang untuk pasien berisiko yang
dipasang di lengan pasien sebelah kiri atas, jika lengan
kiri terpasang infus, maka dapat dipasang di lengan
kanan. Adapun pita warna tersbeut adalah :
 Gelang warna merah : Untuk pasien dengan
risiko alergi
 Gelang warna kuning : Untuk pasien dengan
risiko jatuh
 Gelang warna ungu : Untuk pasien DNR ( do not
resuscitate)
Lihat SPO Identifikasi Pasien
Gelang identitas digunting saat pasien pulang atau
 Bagaimana pelepasan gelang setelah selesai operasi atau perawatan di Rumah Sakit
pasien? Qadr.
Gelang warna akan dilepas oleh petugas saat pasien
selesai berobat / ingin pulang / jika risiko berubah →
lihat SPO.
No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

2. Semua Staf ; Dokter, Untuk pasien yang tidak Untuk pasien yang tidak dipasang gelang identitas
Perawat, Pramusaji, memungkinkan memakai gelang ( pasien luka bakar luas, pasien psikiatri yang tidak
kooperatif/psikosis gaduh gelisah, pasien dnegan
Petugas Laboratorium, identitas, bagaimana identifikasinya ? multiraium amputasi) petugas melakukan identifikasi
dll. dengan mencocokan wajah pasien dengan foto pasien di
status rekam medis.
Prosedur :
1. Petugas administrasi baik rawat jalan maupun
rawat inap melakukan penilaian apakah pasien
memerlukan identifikasi melalui foto.
2. Petugas menghubungi bagian multimedia untuk
melakukan pengambila foto pasien.
3. Foto yang diambil adalah foto tampak wajah
depan ukuran postcard dan dilengkapi dengan
idnetitas pasien tersebut.
4. Hasil foto diletakkan pada halaman pertama
rekam medis pasien oleh petugas / perawat
penanggung jawab pasien.
Lihat SPO Identifikasi Pasien
3. Semua Staf ; Dokter, Jelaskan mekanisme komunikasi Pada saat serah terima pasien menggunakan teknik
Perawat, Pramusaji, efektif ? SBAR (Situation – Background Assessment –
petugas Laboratorium, Recommendation).
dll. Pada saat menerima instruksi verbal / Pesan Verbal atau
per telepon terapkan TBAK ( Tulis-Baca-Konfirmasi)
SPEAK UP : digunakan untuk komunikasi pasien ke
dokter perawat ke dokter, maupun pasien ke petugas /
perawatpemberi pelayanan ketika ada yang tidak jelas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
Tidak diperkenankan menggunakan voice mail. Instruksi
verbal / per telepon tidak diperkenankan pada kegiatan :
Apa saja komunikasi yang tidak - Pemberian obat – obatan epidural.
diperkenankan ? - Pemberian produk darah, kecuali pada kondisi
emergensi di OK atau ruang darurat.
- Pemberian obat kemoterapi.
- Pemberian obat pada anak / bayi
Lihat SPO Komunikais Efektif (IPSG)
4. Dokter, Perawat Apa saja obat yang tergabung dalam  Daftar Obat High Alert dari Instalasi Farmasi
high alert medication ?  Obat resiko tinggi dibagi berdasarkan jenisnya :
Bagaimana penanganannya ? a. Golongan opiate dan narkotik : fentanyl injeksi
b. Obat – obat Psikotropika : Clobazam tablet,
Valisanbe 5mg tablet, Valisanbe 2mg, Stesolid
5mg, Supposutoria, Alpha Zolam 0,25mg,
Xanax 0,5mg tablet, Taida Zolam 5mg injeksi
c. Golongan insulin : lantus solo star, humulin R &
lantus injeksi
d. Golongan elektrolit Konsetrat Tinggi : KCL
25mg
e. Golongan anti koagulan (heparin) : Ascardia,
Aspilet. Plavix, Simarc-2, Clopidogrel
f. Obat yang mempunyai bunyi hamper sama dan
bentuk hamper sama.
Penanganan high alert medication :
a. Lakukan identifikasi
b. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker “High Alert”

c. Obat – obat dnegan golongan narkotika disimpan
dalam lemari tersendiri yang mempunyai 2 kunci
dan harus diberi label high alert hanya disimpan
di bagian farmasi
d. Ruang perawatan yang boleh menyimpan
elektroloit konsentrasi tinggi harus memastikan
bahwa elektrolit konsentrasi tinggi disimpan di
lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang. Obat diberi penandaan yang
jelas berupa stiker “High Alert”.
Lihat SPO Penatalaksanaan Obat – obatan beresiko
tinggi
5. Dokter Siapa yang memimpin proses time out Proses Time Out dilakukan sebelum diruang prosedur,
dan bagaimana prosedurnya ? dipandu oleh perawat sirkuler dan di ikuti oleh perawat,
dokter anestesi dan operator.
Lihat SPO Keselamatan Operasi ; dan Checklist

Keselamatan Operasi.
6. Perawat, Ahli Bedah, Bisakah anda jelaskan langkah – Proses ini merupakan standar IPSG 4 keselamatan
dokter Anestesi di OT langkah proses untuk Sign-In. Time Out operasi yang meliputi :
dan sign out yang dilakukan dan siapa
saja yang terlibat proses tersbeut dna Sign In, Pengecekan idnetitas pasie, jenis operasi, jenis
kapan waktunya ? anestesi, sisi mana yang akan di operasi, adakah paktor
penyulit (dilakukan sebelum pasien di indukasi)
Time out, dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum

insisi bedah
Sign Out, dilakukan setelah operasi selesai
Proses sign in oleh perawat sirkuler dan dokter / perawat

anestesi
Proses time out dan sign out dipandu oleh perawat

sirkuler, dokter operator, dokter anestesi, perawat dan
pasien.
Lihat :
 Formulir Safety Check List
 SPO Keselamatan Pasien pada Tindakan
Operasi
7. Seluruh Staf Praktek & teori kebersihan tangan 6 langkah dan 5 moment
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter
melakukan 7 langkah kebersihan tangan pada 5 moment
yang telah ditentukan yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Apabila anda tidak melakukan cuci tangan 6 langkah
dan 5 moment maka pasien berhak mengingatkan sesuai
edukasi yang disampaikan pada pasien.
Tindakan cuci tangan :

Telapak, Punggung, Sela – sela, Kunci, Putar – putar ibu
jari dan putar telapak tangan berlawanan arah jarum
jam.
1. Tuangkan antiseptic alcohol / handrups secukupnya
ke telapak tangan, lalu gosok kedua telapak tangan
hingga merata
2. Gosok punggung dan sela – sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela – sela jari

4. Gosok jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman

tangan kanan dan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kiri

berputar dalam genggaman tangan dan sebaliknya
Lihat SPO Kebersihan Tangan
8. Seluruh Staf Dapatkah anda menjelaskan, berapa Mencuci tangan dengan handrups 20 – 30 detik, cuci
lama prosedur mencuci tangan harus tangan dengan air mengalir 40 – 60 detik.
dilakukan?
9. Perawat & Dokter Bagaimana menilai risiko jatuh ? 1. Dilakukan pada saat Assesmen awal di bagian
admission, identifikasi yang dilakukan :
Tanyakan apakah pasien pernah jatuh dalam 3
bulan terakhir ? Lihat kondisi pasien apakah
beresiko jatuh, liat usia dan juga apakah
menggunakan alat bantu atau tidak ? dan penilaian
diulang jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.

Penilaian risiko jatuh bagi pasien rawat jalan
menggunakan metode modifikasi Get Up And Go
Test ( alat untuk menilai apakah pasien rawat jalan
memiliki resiko jatuh atau tidak, bila dinyatakan
memiliki resiko → pakaikan pita kuning → SPO
pemasangan pita tanda resiko)
Kemudian penilaian resikonya berdasarkan usia
antara lain : - Penilaian pasien Anak ( 0 – 14 ) tahun
memakai skala Humpty Dumpty
- Penilaian pasien Dewasa (15-60) tahun
memakai Skala Jatuh Morse ( Morse Falls
Scale)
- Penilaian pasien Geriatri ( 60 tahun ke atas )
memakai Skala Jatuh Geriatri
2. Dilakukan tatalaksana sesuai dengan SPO
Identifikasi Pasien Resiko Jatuh dan membuat
laporan insiden keselamatan pasien.
Lihat SPO Identifikasi Pasien Resiko Jatuh

3. Rawat Inap
Perawat memakaikan gelang warna kuning pada

pergelangan tangan kiri pasien, memasang segitiga
jatuh di bed pasien / standar lipat dan di depan
pintu kamar pasien sambil mengedukasi pasien
maksud pemasangan tanda – tanda tersebut.
4. Rawat Jalan
Perawat memasang pita warna kuning di lengan

atas sebelah kiri pasien dan memberikan edukasi
resiko jatuh sambil menyampaikan pada keluarga
dan pasien maksud pemasangan pita kuning
tersebut.
Lihat :
SPO Identifikasi Pasien Resiko Jatuh
SPO Alur Pasien RJ Masuk

10. Perawat Bisakah anda menceritakan bagaimana Dimulai dengan mengucapkan salam, memperkenalkan
langkah – langkah pada saat anda diri, hand hygiene. Identifikasi pasien, penjelasan
memberikan obat ke pasien ? mengenai obat, pemberian obat, melihat pasien
meminum obat. Bila pasien belum makan obat karena
belum makan,, obat dibawa kembali oleh perawat tidak
diberikan pada psien, dan obat dibawa kembali ke
pasien setelah pasien makan.
Lihat :
SPO Keselamatan Pasien dalm Prosedur pemberian

Obat
11. Perawat, Petugas Apa yang anda lakukan bila mendapat 1. Mencatat apa yang dilaporkan,
Laboratorium laporan hasil tes kritis dari laboratorium
/ radiologi ? 2. Membacakan kembali hasil tes tersebut kepada
pemberi pesan
3. Mendapat konfirmasi dari pemberi pesan
Lihat :
SPO Komunikasi Efektif

12. Dokter yang terlibat di Apa saja yang anda lakukan sebelum 1. Persiapan pasien di ruang rawat, IGD dan rawat
kamar bedah, perawat memulai tindakan operasi ? jalan terdiri dari : edukasi surat persetujuan operasi
kamar OK ( informed consent), penandaan lokasi atau sisi
operasi dengan melibatkan pasien.
2. Persiapan sebelum dilakukan induksi anestesi ( sign
in)
3. Persiapan sebelum dilakukan insisi kulit ( time out)
4. Persiapan sebelum pasien meninggalkan ruang
operasi ( sign out)
Lihat : SPO Keselamatan Pasien pada tindakan
Operasi
13. Staf Medis Apakah SBAR juga digunakan untuk “SBAR adalah mekanisme komunikasi yang diberikan
assessment? kepada staf untuk serah terima pasien.”
Lihat : SPO Komunikasi Efektif
14. Dokter dan Perawat Bagaimana komunikasi antara perawat “ Jika pasien dalam kondisi kritis, perawat akan
dengan dokter jika ada pasien yang menelpon dokter jaga atau DPJP. Saat menyampaikan
kritis ? kondisi pasien perawat akan menggunakan metode
SBAR. Jika gejala pasien berada dalam kondisi code
blue maka perawat akan mengaktifkan alur penanganan
code blue.”
Lihat : SPO Code Blue
15. Dokter dan Perawat Kapan dokter dan perawat Setiap penerimaan instruksi verbal, nama obat harus di
menggunakan spelling ( alpha, beta, spelling.
Charlie. dsb)?
Lihat : SPO Komunikasi Efektif
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) = Quality Improvement & Patient Safety (QPS)
1. Direksi Apakah ada program Sudah ada Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
mengenai peningkatan dalam Program tersebut sudah dijabarkan mengenai program
mutu? peningkatan Mutu di Rumah Sakit Qadr disahkan oleh Direktur Rumah
Sakit Qadr.
2. Direksi, KaPMKP, Apakah ada bukti Dibuktikan dengan memeperlihatkan Notulensi dan Daftar hadir
Kasie, Ka Unit, Karu keterlibatan direksi / rapimtas, rapat – rapat yang melibatkan Direktur Utama.
pimpinan dalam rapat – Notulensi rapat mutu unit kerja yang melibatkan kepala unit
rapat mengenai mutu ?
3. Direksi, KaPMKP, Sebutkan Indikator – Indikator yang ada terdiri dari 3 kelompok, yaitu :
Kasie, Ka Unit, Karu indikator yang ada untuk 1. Indikator Area Klinik (IAK)
menilai mutu dan latar 2. Indikator Area Managerial (IAM)
3. Indikator JCI Lybrary
belakang serta alasan
Untuk indikator JCI terdiri dari :
indikator tersebut dipilih ! I. Area klinik, ada 5 poin yang dipilih dengan nama indikator
sebagai berikut :
a. Pengkajian Pasien Awal (Asessmen Awal) di rawat inap oleh
DPJP
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium (hematologi
rutin)
c. Prosedur operasi →kesesuaian diagnose medic pre dan post
operasi
d. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien →
kelengkapan rekam medis
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi, yaitu : VAP, ILO, ILI,
ISK, surveilence Hand Hygine (cuci tangan)
II. Area manajerial, ada 5 poin yang dipilih, yaitu :

a. Pemantauan kepuasan karyawan terhadap keseluruhan kondisi
kerja
b. Pemantauan kepuasan pasien
c. Ketersedian suplai rutin dan obat – obatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien → Analisa kelengkapan obat dan alat
kesehatan pasien
d. Ketepatan waktu penagihan (keuangan) kepada BPJS
e. Kecepatan respon terhadap laporan kerusakan alat alat medis
oleh bagian maintenance rumah sakit
III. Area IPSG, ada 6 poin :
a. Identifikasi pasien secara benar → Kepatuhan penggunaan
gelang identitas pasien rawat inap.
b. Komunikasi efektif → Kepatuhan prosedur pemberian obat
pada instruksi verbal.
c. High Alert Medication → Kepatuhan pemberian label high
alert
d. Prosedur operasi aman → Penandaan Lokasi Operasi sebelum
pasien di operasi
e. Hand Hygiene → Kebersihan Tangan
f. Falls → Insiden pasien jatuh di Rawat Inap

IV. Area JCI Library, ada 5 yang dipilih, yaitu :
a. Angka kejadian decubitus grade II / lebih ada pada pasien
beresiko decubitus
b. Angka kejadian flebitis pada pasien yang dipasang infus
c. Memberikan ASI eksklusif selama bayi yang baru lahir
dirawat di Rumah Sakit
d. Operasi bersih tanpa pemberian antibiotic profilaksis kecuali
pada kasus hip dan knee arthoplasty
e. Pemberian edukasi ada pasien stroke tentang perawatan stroke
di rawat di Rumah Sakit
o Latar belakang dipilihnya indikator tersebut adalah sesuai dengan
High Risk, High Volume dan High Cost
o (SK Pengukuran Indikator Kinerja JCI Library, Area Klinik, Area
Manajerial, dan area IPSG)
o SK Indikator Medik
o Bukti : Notulensi pemilihan indikator
4. Direksi, KaPMKP, Apakah sudah dilakukan Saat ini sedang dalam pengumpulan data, setelah itu akan dilakukan
Kasie, Ka Unit, Karu analisa terhadap hasil analisa manajer mutu, dilakukan review oleh para pemilik indikator
capaian indikator dan bersama tim SPI.
bagaimana tindak
lanjutnya ?
5. Direksi Apakah latar belakang High Risk. High Volume and High Cost ( data surveillans, hasil ronde,
pemilihan indikator JCI data rekam medic, sesuai SPO Penentuan Prioritas Indikator Mutu dan
Library ? Keselamatan Pasien)
6. Direksi, KaPMKP, Bagaimana cara validasi Proses Validasi data dilakukan dengan cara :
Kasie, Ka Unit, Karu data ? 1. Pengumpulan data dilakukan oleh orang yang tidak terlibat
dengan proses pengumpulan data pertama.
2. Mengambil data dari sumber data yang valid seperti : rekam
medic
3. Menggunakan kamus dna cara serta form pengumpulan data yang
sama.
4. Menghitung akurasi dengan membagi jumlah data yang sama
dengan jumlah data total dan dikali 100%. Tingkat akurasi yang
baik bila bernilai 90%.
5. Bila data tidak sama, cari tahu apa sebabnya dan kesenjangan
diperbaiki
6. Pengesahan data oleh kepala unit kerja ( lihat IK Validasi Data).
7. Seluruh Staf Apakah definisi kejadian Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian tidak diantisipasi yang
sentinel dan perlihatkan dapat mengakibatkan kematian atau KEBUTAAN atau suatu kejadian
data – datanya! yang mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, dimana kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang
mendasari atau penyakit penyerta. Data dapat dilihat dari data Laporan
Insiden yang telah dikirimkan ke Depertemen mutu
8. Direksi, KaPMKP, Bagaimana kebijakan Seluruh insiden (KTD, KTC, KNC, KPC) langsung ditangani segera.
Kasie, Ka Unit, Karu, mengenai pelaporan Laporan insiden diselesaikan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam untuk
Ketua KPRS, insiden dan alur diberikan ke atasan langsung → lakukan grading resiko → grading biru
pelaporannya serta tindak & Hijau lakukan investigasi sederhana kemudian serahkan laporan ke
tim mutu & KPRS. Tim KPRS → bila kuning & merah laporan
lanjutnya ?
diserahkan ke tim KPRS → dilakukan grading dengan Risk Grading
Matrix → lakukan RCA oleh tim KPRS max 45 hari
Untuk hasil grading :
 Biru → dilakukan investigasi sederhana max 1 minggu
 Hijau → dilakukan investigasi sederhana max 2 minggu
Dilakukan Tindak lanjut perbaikan serta mengisi label

assessment resiko, lalu dikirimkan ke departemen mutu &
KPRS berikut hasil tindak lanjut dan perbaikannya untuk
dianalisis / regarding
 Kuning → laporan insiden segera dikirim ke Departemen mutu
& KPRS, dilakukan RCA oleh tim KPRS maks 45 hari
 Merah → laporan insiden segera dikirim ke Departemen mutu
& KPRS, RCA dipimpin oleh Ketua KPRS dalam waktu maks
45 hari untuk memperoleh rekomendasi
Seluruh rekomendasi yang diberikan dikirim ke unit kerja sebagai
feedback dan departemen mutu melakukan rekap label asesmen resiko
lalu memberikan laporan ke direksi dan KKP PERSI
9. Direksi, Ka SPI, Apakah ada kebijakan Kebijakan FMEA ada di dalam Program Manajemen Risiko dan
KaPMKP mengenai FMEA dan langkah – langkahnya dapat dilihat di dalam SPO FMEA.
bagaimana langkah –
langkahnya ?
10. Direksi, Ka SPI, Bagaimana pemilihan Melakukan Risk Priority Number (RPN), dan dipilih proses /masalah
KaPMKP topic FMEA? high risk yang paling tinggi RPN-nya. Ada bukti Notulensi penentuan
prioritas pemilihan topic FMEA.
Assesmen Pasien (AP) = Assesment of Patient ( AOP )
AOP / 1. Proses pengkajian 3 Area Fokus : Initial Assessment medic & keperawatan harus dilengkapi
AP pasien yang efektif 1. Mengumpulkan dna dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat, mencakup
menghasilkan menganalisa data 11 hal:
keputusan untuk dan informasi pasien Re-assessment DPJP tiap had dan perawat tiap shift. Proses
kebutuhan tatalaksana 2. Pelayanan asesmen
pasien segera dan laboratorium  Dokumentasi
selanjutnya 3. Radiologi &  Status nutrisi
2. Pengkajian pasien pencitraan  Pain assessment
terdiri dari :  Pasien high risk
- Pengumpulan  DPJP
informasi pasien  Kompetensi staf
- Analisis informasi
 Hasil laboratorium, radiologi & pencitraan diagnostic
ini
tersedia dalam kerangka waktu tertentu
- Membuat rencana
 Respon time pelaporan hasil kritis laboratorium &
perawatan
radiologi harus dimonitor
 Indikator mutu
 Program
 Kalibrasi
 Quality Control
1. Seluruh Staff Singkatan dari apakah AP ? AP : Asesmen Pasien
2. Seluruh Staff Sebutkan tujuan dari Asesmen / Tujuan dari Asesmen Pasien adalah :
Pengkajian Pasien ?  Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan
keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera
dan selanjutnya
Pengkajian pasien terdiri dari :
 Pengumpulan informasi pasien
 Analisis informasi
 Membuat rencana perawatan
3. Perawat , Dokter Pada formulir apa perawat Dalam Formulir Catatan Terintegrasi
mencatat pengkajian ulang /
asesmen ulang ?
4. Dokter , Perawat Saat menerima pasien baru di Manyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka : siapa
ruang rawat inap, apa yang anda nama lengkap pasien dan tanggal lahir / umur pasien, sambil
lakukan ? mencocokkannya dengan identitas pasien. Lalu membuat
initial assessment medis, menyesuaikan obat – obat yang
diminum pasien sebelumnya dengan obat yang akan
diberikan, dll.
5. Dokter, Perawat Jika pasien merupakan pasien Asesmen keperawatan harus sudah diisi oleh perawat dalam
dari luar dengan membawa surat waktu 2 jam dna asesmen medis haru sudah diisi dokter
rawat, maka dalam waktu berapa dalam waktu 24 jam.
lama asesmen medis dan
asesmen keperawatan terisi ?
6. Dokter, Perawat Apa yang dioperkan saat serah Saat serah terima akan dibahas :
terima pasien pada pergantian 1. Identitas dan identifikasi pasien
shift ? 2. Diagnosis pasien
3. Riwayat tindakan yang sudah dilaksanakan pada pasien
dan rencana tindakan
4. Masalah keperawatan dari tindakan – tindakan
5. Tingkat ketergantungan pasien
6. Persiapan dan rencana pembedahan
7. DPJP setiap pasien
8. Riwayat pengobatan sebelumnya dan respon terhadap
pengobatan serta Rencana pengobatan berikutnya
9. Hands over alat – alat kesehatan di ruangan tsb
7. Dokter, Perawat Bagaimana mekanisme Dalm 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat
penyusunan Discharge Planning discharge planning pasien yang mencakup beberapa topik
saat pasien datang ? dan kriteria tentang bagaimana pasien akan dirawat setelah
pulang. Hal ini didokuentasikan di formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap.
8. Perawat , Dokter, Dapatkan menjelaskan, Poin apa Ada 11 poin yang dilakukan dalam pengkajian awal
Admission saja yang anda kaji pada pasien keperawatan yaitu :
baru 1. Riwayat Alergi
2. Alasan masuk rumah sakit
3. Riwayat kesehatan
4. Riwayat Psikososial

5. Pemeriksaan Fisik
6. Skrining Gizi
7. Risiko Jatuh / Cedera
8. Skrining Nyeri
9. Status Fungsional
10. Kebutuhan Edukasi
11. Kebutuhan perencanaan Pulang ( Discharge Planning)
9. Perawat Rawat Inap, Gizi Bagaimana Skrining Gizi Semua pasien dilakukan skrining secara tim oleh dietisien,
dilakukan pasien pada pasien ppds dan Dr ahli gizi
rawat inap ? jika hasil skrining :
diatas 2 → penanganan oleh dr ahli gizi
dibawah 2 → penanganan cukup oleh dietisien
Asesmen Pasien Rawat Inap dilakukan :
Kapan dilakukan asesmen - Pada saat perencanaan pengobatan lanjutan /
pulang ? pemulangan pasien
- Pada saat terjadi perubahan kondisi pasien
- Pada saat visit dokter dan pergantian shift petugas
setiap hari.
10. Perawat Jelaskan kapan anda melakukan Pengkajian ulang (reassessment) dilakukan bila derajat
pengkajian ulang pasien nyeri ? nyeri dengan skala nyeri <4, maka akan dinilai ulang secara
berkala tiap 8 jam.Apabila skala nyeri >4, maka akan
dilakukan penilaian ulang setiap 2 jam hingga nyeri dapat
teratasi

11. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, Tanggungjawab tata laksana nyeri dengan skala nyeri > 4
siapa yang bertanggung jawab (sedang sampai berat) wajib diberikan oleh DPJP dan dokter
menangani pasien jika pasien Anestesi.
nyeri.
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) = Acces and Continous Care (ACC)
APK / ACC 1. Pelayanan harus lancar 1. Sistim Admisi - Skrining pasien saat kontak pertama
(seam/ess) pasien masuk 2. Konlinuitas pelayanan - Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien
keluar RS 3. Pemulangan, rujukan dapat diberikan
2. Perawatan harus dan follow up - Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi &
(seamless) bagi pemberi 4. Transfer pasien registrasi
bagi pasien 5. Transportasi - Kebijakan & prosedur pasien emergensi
3. Kebutuhan kesehatan - Kebijakan & prosedur pasien observasi
pasien harus sesuai - Kebijakan & prosedur manajemen pasien bil bed
dengan pelayanan yang tidak tersedia
tersedia - Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan untuk
4. Pelayanan – pelayanan pasien yang akan dirawat (Tanya lab)
yang ada harus - Pasien diinformasikan jika harus menunggu,
terkoordinasi keterlambatan dan alasannya (form edukasi, SPO
5. Pemulangan pasien harus penundaan pasien)
direncakan dan ditindak - Saat proses admisi diberikan informasi :
lanjuti 1. Fasilitas pelayanan
2. Persetujuan untuk pengobatan
3. Pemberian informasi hak pasien dan keluarga
4. Keamanan ( jam besuk pasien, tata tertib)
5. Penjelasan biaya rumah sakit
1. Petugas Admisi Bagaimana kebijakan  Waiting list hanya berlaku untuk pasien bedah elektif yang diatur di
mengenai pasien-pasien klinik per operatif, diluar kasus bedah elektif, apabila ada pasien
“waiting list”? yang membutuhkan ruangan akan diterima selama tempat itu
tersedia, bila tempat penuh pasien tersebut akan dirujuk ke RS lain.
 Untuk rawat inap
Untuk rujukan ke rumah sakit luar atau sebaliknya melalui petugas
SPGDT yang berada di IGD Rumah Sakit Qadr.
2. Dokter dan Perawat Bagaimana kebijakan Rawat jalan : pasien diarahkan atau didampingi petugas pada saat
mengenai penilaian transportasi antar pelayanan di rawat jalan
transportasi pasien rawat Rawat inap : Semua pasien yang akan di transfer antar ruangan akan
inap dan rawat jalan? diantar oleh petugas. Menggunakan alat sesuai kondisi pasien (kursi
roda , brankar)
Rujuk ke RS lain:
- Sebelum merujuk pasien ke organisasi (RS) lain, pihak keluarga
harus dilibatkan dalam hal transportasi ( pemindahan) pasien
- Jika alat transportasi yang dibutuhkan tidak tersedia di RS, maka
petugas dapat menghubungi provide alat transportasi lain(misal
Ambulance 118)
Pasien kondisi tidak membutuhkan peralatan gawat darurat dapat
menggunakan alat transportasi ( kendaraan milik pasien / keluarga
pasien, kendaraan umum).

3. Dokter dan Perawat Apakah ada kebijakan Tidak Ada
mengenai case manager ?
4. Dokter dan Perawat Siapa yang melakukan Dilakukan oleh Dokter dan perawat
triage ?
5. Dokter, Perawat, Apabila pasien dengan Bila terjadi pasien dengan kesadaran menurun :
Petugas Farmasi kesadaran menurun apa 1. Petugas mengobservasi kondisi pasien
saja yang dilakukan 2. Pemberian Obat dilakukan sesuai dengan instruksi dokter
3. Laporkan setiap perkembangan pasien kepada DPJP
untuk memberikan obat ?
4. Menyiapkan keperluan baik Administrasi maupun kebutuhan pasien
(ALUR) untuk Transfer ke RS lain jika diperlukan
5. Berkoordinasi dengan RS lain dalam hal melakukan transfer
6. Petugas admisi Jelaskan prosesnya mulai 1. Pasien mengambil nomor antrian (rawat jalan)
dari pasien datang hingga 2. Pasien mengisi formulir identitas pasien dengan benar kemudian
pulang ? petugas admisi mengklarifikasi. Dan melakukan Assesmen
meliputi:
- Ada alergi atau tidak
- Saat ini dalam kondisi batuk atau tidak
- Pasien mempunyai resiko jatuh atau tidak
3. Petugas melakukan registrasi sesuai klinik tujuan
4. Pasien diarahkan ke kasir untuk mengambil bukti pelayanan
(kwitansi)
5. Perawat memanggil pasien berdasarkan no antrian
6. Perawat klinik melakukan pemeriksaan dasar sesuai SPO masing –
masing klinik
7. Dokter melakukan pemeriksaan kepada pasien

8. Bila ada pemeriksaan penunjang dokter akan mengorderkan
pemeriksaan penunjang sesuai klinis
9. Bila ada tindak lanjut untuk tindakan operasi maka pasien diarahkan
ke klinik peri operatif
10. Dokter memberikan Resep Obat
11. Menganjurkan pasien untuk ke kasir, Apotik
7. Petugas Registrasi Bagaimana monitoring Dengan melihat daftar list order pasien rawat inap dengan melihat status
Rawat Inap bed kosong ? bed apabila tersedia pasien dilakukan cek in apabila rujuk melalui
SPGDT ada di IGD
8. Petugas Registrasi Apakah dibolehkan Tidak bisa
Rawat Inap, Perawat, booking antar ruangan
Dokter tanpa melewati petugas
pendaftaran rawat inap ?
9. Staf Apa yang selanjutnya Memberikan informasi alur selanjutnya
dilakukan petugas setelah
selesai melayani pasien /
keluarga ?
10. Staf Admisi Gelang apa saja yang Gelang Identitas Pasien
diberikan kepada pasien  Gelang Biru : untuk pasien laki – laki
 Gelang Pink : untuk pasien perempuan
di bagian pendaftaran
Dan gelang beresiko di ruang perawatan :
rawat inap ?  Merah : Pasien dengan resiko alergi
 Kuning : pasien dengan resiko jatuh
 Ungu : pasien DNR ( Do Not Resuscitate)
 Abu – abu : pasien dengan pemasangan implant radio aktif
 Putih : keterbatasan ekstrmitas
11. Staf Admisi Ada beberapa hak - Hak pasien ada 18

pasien? - Hak dan kewajiban pasien tersedia dalam bentuk Banner dan
Kapan Anda menjelaskan Leaflet
tentang hak pasien ? - Saat pasien registrasi ulang di admisi petugas memberikan
Leaflet Hak dan informasi general consent ( hak dan kewajiban
pasien)
12. Petugas Ambulan Ceritakan tentang - Pemeliharaan ambulance dilakukan setiap hari dan dilakukan
perawatan ambulans dan service berkala setiap 1000 KM bulan sekali
siapa yang mendampingi - Pasien yang menggunakan Ambulans didampingi staf yang
pasien di dalam berkompeten (tenaga medis) yan telah mengikuti pelatihan
ambulans? BTCLS untuk memonitoring kondisi pasien.
13. Perawat Dapatkan anda
Jumlah pasien saat ini / Kapasitas tempat tidur x 100%
(Karu,wakaru,Katim menjelaskan, berapa
Misal buana : 18 ( pasien saat ini )/20(kapasitas) x 100% = 90%
dan pelaksana) pasien pada saat ini ?
Berapa rata – rata BOR
14. Perawat (Karu, Dapatkah anda Kasus pasien rawat adalah )
wakaru, Katim dan menjelaskan, kasus apa Yang terbanyak adalah kasus ( sesuai ruangan masing – masing)
Pelaksana) saja yang dirawat di
ruangan ini ? kasus apa
yang terbanyak?
15. Perawat, Karu, Dapatkah anda Perawat sesuai ruangan masing - masing
wakaru, katim dan menjelaskan berapa
pelaksana jumlah tenaga perawat di
ruang rawat inap?

16. Perawat ( Karu, Dapatkah anda Sesuai dengan jadwal dinas
wakaru, Katim dan menjelaskan apakah
pelaksana) perawat yang hadir
sesuai dengan jadwal
dinas?
17. Perawat ( Karu, Dapatkah anda Perawat yang akan bertukar Dinas harus mencari pengganti kemudian
wakaru, Katim dan menjelaskan prosedur melapor kepada atasanya yaitu kepala ruangan.
Pelaksana) bila seorang perawat Selanjutnya jadwal penukaran dinas harus sudah disepakati.
akan tukar dinas dengan
perawat lainnya?
18. Perawat Dapatkah anda - Alur pasien masuk keruang rawat inap bisa melalui IGD, Rawat Jalan
menjelaskan, bagaimana - Petugas melakukan pengecekan terlebih dahulu ketersediaan kamar
alur proses pasien masuk rawat inap yang pasien inginkan
ke ruang perawatan ? - Petugas menginformasikan jenis kamar rawat yang tersedia yaitu VIP,
ICU, Kelas I, Kelas II, dan Kelas III
- Apabila kamar yang dipesan atau yang diinginkan pasien tidak ada
atau sudah dipesan oleh pasien lain, maka petugas harus memberikan
alternative kamar rawat yang masih tersedia
- Petugas memberikan formulir registrasi rawat inap dan wajib
ditandatangani oleh pasien dan petugas.
19. Perawat dan Dokter Dapatkah anda Yang perawat lakukan adalah:
menjelaskan, apa yang - Cek ketersediaan kamar
perawat lakukan pada saat - Informasikan biaya kamar
menerima pasien baru - Menerima pasien dnegan kelengkapan Administrasinya meliputi
diruangan ? pengantar rawat inap
- Identifikasi pasien ( memasang gelang pasien)
- Menjelaskan Hak dan Kewajiban pasien
- Menjelaskan tentang tata tertib pasien rawat inap
- Orientasi kamar
- Antar pasien keruangan
- Melakukan pengkajian rawat inap dan observasi pasien awal
20. Perawat Dapatkah anda Perawat Pelaksana yang menerima pasien baru.
menjelaskan, Siapa yang
melakukan, siapa yang
melakukan initial
assesmen atau pengkajian
awal
21. Perawat Dapatkah anda Pengkajian awal dilakukan oleh perawat pelaksana dengan pendidikan
menjelaskan, apakah ada minimal D3. Dan dilengkapi oleh ketua tim atau ketua shift dengan
persyaratan atau pendidikan minimal D3 Keperawatan selama waktu 24 jam
kualifikasi perawat yang
melakukan pengkajian
awal dan pengkajian ulang
atau pengkajian lanjut?
22. Dokter dan Perawat Dapatkah anda Transfer pasien antar ruangan di RS :
menjelaskan kebijakan 1. Dari IGD, Kamar Bersalin atau Rawat Jalan ke ruang rawat inap
transfer pasien ? Apa saja 2. Dari ICU ke ruang rawat inap atau sebaliknya
yang perlu dipersiapkan 3. Dari ruang rawat ke ruang rawat
Yang ahrus dipersiapkan adalah :
1. Permintaan DPJP untuk perpindahan tersebut
2. Memastikan kesiapan ruangan
3. Mengisi formulir transfer pasien antar unit
4. Memastikan kondisi pasien aman selama proses transfer
5. Saat transfer harus didampingi petugas keperawatan (perawat
dan bidan)
23. Perawat Dapatkah anda - Mempersiapkan semua kebutuhan pasien sesuai dengan instruksi
menjelaskan, apa saja yang DPJP (resume)
perlu dipersiapkan ketika - Mengisi formulir Discharge Planning terintegrasi ( kebutuhan
pasien akan pulang ?
edukasi, perawatan pasien dirumah, obat – obatan, informasi
pantangan makanan, waktu control pasien)
- Mengisi formulir pesanan pulang
24. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, Resume medis harus dibuat dari dokter dan diberikan kepasien oleh
kapan resume media pasien perawat sebelum pasine meninggalkan RS(pulang)
pulang dibuat? Dapatkah
anda menunjukkan instruksi Instruksi pasien pulkang oleh DPJP ada di lembaran Catatan
pasien boleh pulang oleh perkembangan Pasien Terintegrasi.
DPJP?
Pelayanan Pasien (PP)

PP 1. Perawatan pasien 4 Area Fokus:  DPJP, ijin, kompetensi
adalah tujuan utama 1. Pemberian perawatan  Penilaian awal dan ulang
pelayanan kesehatan untuk semua pasien  Care on Plan
2. Undtuk memberikan 2. Perawatan pasien  Skala nyeri
perawatan sebaik beresiko tinggi &  Ada kebijakan / SPO penentuan & identifikasi pasien
mungkin, RS harus : penyediaan layanan beresiko
 Merencanakan dan resiko tinggi  Kebijakan & SPO Dialisis Kebijakan & SPO Pasien Usia
memberikan 3. Makanan & Terapi Lanjut
pelayanan nutrisi
 Kebijakan & SPO Pasien Disabled
 Memonitor pasien 4. Manajemen nyeri &
 Kebijakan SPO pasien anak
untuk memahami perawatan pasien
 Discharge Planning
hasil perawatan terminal
 Instruksi pada lokasi yang sama
 Modifikasi
 Form yang seragam
perawatan sesuai
 Prosedur harus tercatat
perawatan sesuai
keperluan  Komunikasi pasien / keluarga ( rencana hal yang tak
terduga)
 Melengkapi
perawatan  Quality improvement
rencanakan tindak
lanjut.
Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No.
1. Dokter , Perawat Siapa yang bisa mengambil DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
keputusan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan?
2. Dokter , Perawat, Bila pemeriksaan penunjang Memberikan informasi edukasi kepada pasien bahwa hasil akan
Staf media lain. memakan waktu lama maka didapatkan dalam beberapa lama dan rencana tindakan. Jika hasil
apa yang harus dilakukan ? merupakan hasil kritis maka hasil dapat diberikan terlebih dahulu
secara.
3. Seluruh staf Mekanisme jika terjadi Code  Amankan pasien
Blue di unit kerja masing –  Cek respon pasien
masing.  Jika tidak ada reaksi pasien lakukan paging ( CODE BLUE
SYSTEM)
1. Tekan ekstension 888 dari pesawat CISCO
2. Tunggu sampai terdengar nada tunggu 1 kali
3. Kemudian proses paging menyebutkan
“Code Blue, Code Blue antai dan tempat kejadian” diulang 2
kali.
 Observasi pasien sampai petugas CODE BLUE datang
 Petugas CODE BLUE memberikan pertolongan
4. Ahli Gizi Berapa lama waku edukasi, Edukasi diberikan kepada pasien benar – benar memahami dengan
kepada siapa edukasi cara mengulangi beberapa pertanyaan kepada pasien dan pasien
diberikan. Apakah yakin dapat menjawabnya.
diperhatikan oleh pasien atau
keluarga?

5. Dokter, Perawat , After care setelah pemberian Setelah pemberian obat, saya akan melakukan observasi mengenai
Staf Farmasi obat ke pasien bagaimana ? reaksi obat.
6. Perawat Bagaimana cara melakukan  Penilaian derajat nyeri pasien rawat inap dilakukan oleh perawat
penilaian nyeri ? dan DPJP pada saat pasien masuk ke ruang rawat dan setiap 8
Apakah ada tata laksana nyeri jam kemudian selama pasien dirawat dengan scoring penilaian
oleh spesialis ? derajat nyeri disesuaikan dengan keadaan pasien
 Tatalaksana nyeri wajib diberikan oleh DPJP pada pasien dengan
derajat nyeri sedang berat dan berat (nilai VAS>4), bila nyeri
tidak tertanggulangi dapat dikonsultasikan pada tim tatalaksana
nyeri.
SK PENILAIAN DERAJAT NYERI DAN TATALAKSANA
NYERI PASIEN (COP)
7. Perawat Dapatkah anda menjelaskan 1. Memastikan persetujuan tindakan transfuse darah sudah diberikan oleh
bagaimana penatalaksana dokter, memeriksa instruksi dokter dan form permintaan darah
2. Mengambil sample darah cros dan mengirim sample darah bersama
pasien transfuse darah ?
form permintaan dareah
3. Memasang cairan NACL 0,9%
4. Melakukan verivikasi oleh 2 orang petugas untuk mencocokan
identitas pasien, jenis darah, golongan darah dan no.stok kantong
darah antara kantong darah, formulir permintaan darah, label darah dan
tanggal kadaluarsa. Bila ada ketidaksesuaian catat dalam rekam medis
dna lapor kepada dokter yang meminta darah. Darah harus segera
ditransfusikan < 30 menit setelah darah keluar dari UPTD ( Unit
Pelayanan Transfusi Darah)

5. Identivikasi pasien dan mengukur TTV dan catat dalam formulir
observasi tanda vital. Jelaskan kembali tujuan transfuse darah
dan reaksi transfuse darah.
6. Memasang kantong darah pada tiang infuse, menghubungkan
slang blood set dengan kantong darah dan menggantungkan label
darah pada tiang infuse. Catat waktu, jenis darah, jumlah, gol
darah dan nomer kantong darah pada form daftar transfuse.
7. Memeriksa respon / reaksi 5 menit setelah transfuse, bila ada
reaksi segera lapor dokter, hentikan transfuse bila indikasi dan
berikan obat sesuai dengan instruksi dokter.
8. Bila tidak ada reaksi dan transfuse telah selesai, lengkapi label
darah dengan jumlah darah yang telah ditransfusikan, nama
perawat yang memberikan transfuse dan tulis TIDAK ADA
REAKSI
9. Perawat Dapatkah anda menjelaskan Clinical Pathway adalah sebuah rencana yang menyediakan secara
tentang Clinical Pathway detail setiap tahap penting dari perawatan pasien dari saat pasien
datang hingga pasien pulang, bagi pasien dengan masalah klinis
tertentu. Berikut hasil yang diharapkan.
10. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, 1. Syok Hipovolemik (kekurangan cairan) : terapi oksigen ( airway
terapi apa yang anda diberikan + breathing ) cairan sesuai dengan instruksi dokter.
bil pasien Syok? 2. Syok Neorogenik : terapi oksigen ( airway + breathing), cairan
sesuai dengan instruksi dokter.
3. Syok Kardiogenik ( gagal jantung) : terapi oksigen ( airway +
breathing), cairan sesuai dengan instruksi dokter, isotropic,
diuretic ( sesuai instruksi dokter)
4. Syok Analfilaktik ( reaksi Alergi) : terapi oksigen ( airway +
breathing), cairan sesuai dengan instruksi dokter.
11. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, - Alat emergency di cek satu bulan sekali bila dalam kondisi tidka
siapa yang mengendalikan / terpakai / stand by
mengontrol troly emergency? - Bila troly emergency telah digunakan maka petugas emergency
harus mengecek keseluruhan dari isi Troly emergency dan
melengkapinya
- Untuk alat DC Syok dilakukan setiap hari dna terdapat bukti
pengetesan dari alat tersebut.
12. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, 1. Informasikan kepada pasien atau keluarga maksud dna tujuan
bagaimana cara melakukan pemasangan Strain /tali pengikat
fiksasi ( restrain) pasien? 2. Pastikan pasangan strain / tali pengikat tidak terlalu kenceng
sehingga tidak mencederai pasien
3. Pastikan pasangan strain atau tali pengikat benar sesuai
kebutuhan pasien
4. Pastikan posisi pasien aman dan nyaman.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) = PATIENT AND FAMILY RIGHT (PFR)
CHAPTER TUJUAN AREA FOKUS HAL PENTING

HPK 1. Pasien adalah unik 1. Identifikasi hak – hak 1. Hak pasien untuk mendapatkan privacy, terutama
sehingga harus pasien pasien hamil / melahirkan, saat pasien diperiksa atau
ditangani secara 2. Informasi hak pasien dilakukan tindakan di poliklinik, rawat inap, ICU, di
triase IGD
individual dan keluarga dengan
2. Hak pasien untuk menghentikan pengobatan
cara yang mudah 3. Hak pasien untuk mendapatkan second opini
mereka pahami 4. Hak pasien untuk mendapatkan penjelasan hak dan
3. Mendukung dan kewajiban
memberikan Hak 5. Hak pasien untuk mengijinkan atau menolak tindakan
pasien kedokteran
4. Edukasi staf 6. Hak pasien untuk mendapatkan perlindungan dari
kekerasan fisik
5. General consent
7. Hak pasien untuk perlindungan harta benda
6. Penelitian 8. Hak pasien untuk perlindungan khusus
7. Donasi ringan 9. Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kerohanian
10. Hak pasien untuk menolak pelayanan kerohanian yang
tidak sesuai dengan agama / kepercayaan
11. Hak pasien untuk menolak atau terlibat dalam
penelitian
12. Hak pasien untuk mengetahui saluran atas complain
mereka
13. Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan khusus
manajemen nyeri

1. Staf Medis 1. Bagaimana kebijakan 1. Pemberian informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien sudah
mengenai pemberian diberikan saat pasien masuk rumah sakit oleh petugas admission.
informasi hak pasien Dapat dilihat pada Surat keputusan tentang Panduan Hak Pasien dan
dengan keluarga kepada keluarga Rumah Sakit Qadr.
2. Pada saat pasien di lakukan pemeriksaan / tindakan periksa maka
pasien?
dokter akan didampingi oleh perawat dan atau tirai akan ditutup
2. Bagaimanakah pasien
Jika pasien tidak berkenan di jenguk oleh orang lain maka rumah sakit
dapat mendapatkan akan memberikan permintaan tersebut dengan cara pasien mengisi
pelayanan yang sesuai formulir pernyataan permintaan privasi.
dengan privasi ? 3. Pemberian second opinion diberikan ketika pasien diberikan informasi
tentang suatu tindakan yang memerlukan ijin tindakan dan pasien
3. Kapan pasien diberikan kesempatan untuk mencari second opinions sesuai dengan
mendapatkan second SPO
opinion ?
4. Untuk setiap tindakan yang memerlukan ijin tindakan kedokteran
sesuai dengan Kebijakan Pemberlakuan Buku Panduan BPPRM
Rumah Sakit Qadr dan pasien mengisi formulir persetujuan tindakan
4. Kapan saja kemungkinan
kedokteran
memberikan meminta ijin
untuk tindakan ? 5. Perlindungan terhadap kekerasan fisik dibeirkan terhadap anak-anak,
pasien cacat, manula dan pasien yang beresiko dilindungi (Pasien
5. Bagaimana kebijakan koma, gangguan mental dan emosional) sesuai dengan Panduan
perlindungan terhadap terhadap kekerasan Fisik dan SPO Perlindungan Fisik
Kekerasan fisik?
2. Pasien 1. Apakah bapak / ibu 1. Untuk informasi hak pasien dan keluarga pertama diberikan pada
diberitahu mengenai hak saat pendaftaran di ruang pendaftaran rawat inap oleh petugas
dan kewajibannya? admisi
2. Kapan bapak / ibu bisa
menitipkan harta benda ? 2. Ketika pasien hilang kesadaran / ingatan atau terjadi bencana
3. Apakah bapak / ibu tahu 3. Pada saat rumah sakit merespons permintaan yang bersifat rutin
bisa mendapatkan atau komplek yang berkenaan dengan agama atau dukungan
pelayanan kerohanian? spiritual
4. Kapan bapak / ibu ditanya 4. Pasien di identifikais kartu pengunjungnya oleh petugas
dan dilihat kartu keamanan ketika masuk ke rumah sakit / ruang perawatan
pengunjung ketika mausk
rumah sakit oleh petugas
keamanan ?
5. Pada saat menjenguk bayi
ibu apakah ibu / baoak 5. Pengunjung (orangtua) harus memakai kartu pengunjung seerta
mengisi buku tamu yang mengisi buku tamu ketika akan menjenguk bayinya, sesuai
ada di ruangan ? dengan SPO Identifikais Pengunjung
6. Apakah bapak / ibu 6. Pasien mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan privasi dan
mengetahui cara ketika mengisi formulir permintaan privasi dan sesuai dengan SPO
ibu tidak di junguk oleh perlindungan terhadap kekerasan
seseorang? 7. Pada saat memberikan inform consent mereka diberitahu tentang
7. Apakah bapak/ibu kejadian yang tidka diharapkan dari pelayanan dan pengobatan,
mengetahui mengenai seperti tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan
hasil dari rencana atau pengobatan lain sesuai dengan SPO Pemberian Edukasi dan
pelayanan dan pengobatan bila pasien menolak maka diberikan Formulir penolakan
pengobatan
3. Staf Umum / Petugas 1. Bagaimana jika ada 1. Penunjung harus diidentifikasi kartu pengunjungnya dan
Keamanan pengunjung masuk ke dijelaskan waktu kunjungan, petugas keamanan
rumah sakit di luar jam mengkonfirmasike perawat ruangan sesuai dengan SPO
kerja ? identifikasi Pengunjung
2. Bagaimana 2. Setiap pengunjung yang masuk ke rumah sakit maka ditanya
mengidentifikasi tamu ? dahulu tujuannya kemudian diminta menyerahkan Kartu Tanda
Pengenal (SIM,KTP atau Paspor) dan diberikan Kartu Visitor
sesuai dengan urutan dan petugas keamanan mencatat di buku
laporan, setelah selesai kunjungan kartu pengenal di tukar.
3. Setiap sudut rumah sakit di pasang CCTV dan dilakukan control
3. Bagaimana cara berjalan setiap 1 jam sekali sesuai dengan SPO Identifikasi
mengidentifikasi pengunjung dan SPO pengawasan CCTV
pengunjung di lokasi
terpencil atau terisolasi
dari rumah sakit? 4. Pasien telah mengisi formulir perlindungan dan pasien memakai
4. Bagaimana Cara gelang abu – abu, sesuai dengan SPO perlindungan terhadap
mengidentifikasi pasien kekerasan fisik
yang memerlukan
perlindungan terhadap
kekerasan fisik ?
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Seluruh Staff Apakah kepanjangan dari PPK ( Pendidikan pasien dan keluarga)
PPK?
2. Dokter, Perawat & Kapan saja Edukasi Edukasi diberikan disetiap unit, mulai dari pendaftaran (pasien
Seluruh Staff diberikan kepada pasien datang), pada saat menunggu di ruang tunggu dengan program
dan keluarga? PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit), sebelum dan sesudah
melakukan tindakan, pemberian obat, penegakan diagnosis dan
perubahan diagnosisnya (selama pasien di rawat inap), pemberian
terapi, discharge planning( pada saat pasien pulang).
Sesuai SPO Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga
3. Seluruh Staff Siapa yang berkewajiban Petugas yang berkompeten & sesuai dengan bidangnya. Misalnya
memberikan edukasi? edukas mengenai gizi akan diberikan oleh dietisien, edukasi
mengenai penyakit yang di derita diberikan oleh dokter, edukasi
mengenai obat oleh apoteker, edukasi mengenai pemakaian alat
bantu atau latihan pasien stroke oleh fisioterapi dll.
4. Seluruh Staff Bagaimana alur pasien dan Pasien baru → melakukan pendaftaran di loket rawat jalan,
keluarga mendapatkan menunggu di ruang tunggu (mendapat edukasi dari tim PKRS sesuai
edukasi di rawat jalan? topic) untuk antri pemeriksaan, masuk keruang periksa dilakukan
pengkajian kebutuhan edukasi oleh perawat di dokumentasikan pada
kolom kebutuhan edukasi →pemberian edukasi oleh perawat atau
dokter dicatat dalam Form Bukti Edukasi terintegrasi
Sesuai SPO Pemberian Edukasi pasien dan keluarga
5. Dokter, Perawat, staf Bagaimana alur pasien dan Pasien baru → informasi pertama diberikan oleh petugas
admisi rawat jalan, staf keluarga mendapatkan pendaftaran rawat inap bila dirawat diberikan oleh perawat di rawat
admisi rawat inap, staff edukasi di rawat inap ? inap (diberikan orientasi ruangan, hak dan kewajiban pasien
keuangan, staff akunting ditanyakan apakah menggunakan pengurus jaminan / asuransi
dijelaskan cara mengurus jaminan / asuransi)→ masuk ruang rawat
→ assessment
Kebutuhan edukasi dengan formulir pengkajian edukasi dan
pemberian edukasi di catat dalam Catatan Edukasi Terintegrasi →
edukasi akan diberikan sesuai kebutuhan pasien pihak yang
berkewenangan
Sesuai SPO Pemberian Edukasi pasien dan keluarga
6. Dokter, perawat , tenaga Apa bukti edukasi telah Tandatangan pasien dan educator di formulit edukasi ( tergantung
kesehatan lain diberikan kepada pasien? unitnya) contoh : untuk bagian gizi di Form pemberian gizi, untuk
rawat jalan di catat di Form edukais terintegrasi, untuk rawat inap di
catat pada Catatan Edukasi Terintegrasi yang ada direkam medic
Sesuai Catatan Edukasi Terintegrasi Kebijakan Pendidikan Pasien
dan Keluarga
7. Dokter, Perawat & Bagaimana penanganan Jika didapat ada kendala bahasa, petugas terkait dapat menghubungi
seluruh staff edukasi pasien jika tim PKRS dan jika ada kendala fisik, edukasi diberikan kepada
terkendala bahasa / fisik ? orangtua atau keluarga pasien.
Sesuai SPO Pemberian Edukasi Pasien & Keluarga.
8. Dokter, Perawat, tenaga Bagaimana monitoring Melalui kolom evaluasi di Catatan Edukasi Terintegrasi, ada bagian
kesehatan lain pencapaian keberhasilan re-edukasi, re-demonstrasi, atau sudah mengerti. Jika membutuhkan
edukasi yang telah re-edukasi aka nada tanggal rencana pelaksanaan. Metode pengisian
diberikan? akan dilakukan berdasarkan Tanya jawab dengan pasien atau pasien
diminta mengulangi edukasi yang telah diberikan.
Sesuai Formulir Edukasi Terintegrasi
9. Dokter, Perawat Apakah ada program Ada, terdapat pada program Promosi Kesehatan Rumah Sakit
mengenai edukasi (PKRS) dan tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI). Jika
pengunjung dan pasien dirawat inap akan dilakukan oleh perawat di rawat inap.
terhadap cuci tangan? Melalui Poster, media, televise,dll → berdasarkan Program Kerja
PKRS dan PPI
10. Seluruh Staf Apakah yang dimaksud (Klinik Edukasi Pasien ) adalah pemberian edukasi yang diberikan
Klinik Edukasi secara perorangan
MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) = FACILITY MANAGEMEN AND SAFETY (FMS)
CHAPTER TUJUAN AREA FOKUS HAL PENTING

MFK 1. Menyediakan fasilitas yang 8 Area Fokus MFK: 1. Perencanaan MFK mencakup pencegahan
aman dan berfungsi baik bagi 1. Kepemimpinan dan dini, larangan, minimalisasi dan jalur
fasilitas fisik, peralatan medis perencanaan evakuasi saat kedaruratan atau non kebakaran
maupun sumber daya 2. Keselamatan dan keamanan 2. Pintu Kebakaran tidak boleh terkunci
manusia. 3. Bahan – bahan berbahaya 3. Pintu emergency harus ditandai dengan jelas
2. Pengelolaan fasilitas dan 4. Pengelolaan kegawat 4. Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau
Sumber Daya Manusia secara daruratan dipenuhi barang – barang
Efektif 5. Penanggulangan kebakaran
3. Pihak managemen harus 6. Peralatan Medis
berusaha untuk : 7. Sistem Utilitas ( Listrik,
a. Mengurangi dan Air)
mengendalikan resiko 8. Pendidikan staf
yang dapat mengancam
keselamatan pasien
1. Perawat dan petugas Apakah anda dapat Setiap peralatan harus ada dokumentasi kalibrasi yang dilakukan (SK)
Tehnik menunjukan bukti tentang Kalibrasi atau sertifikat sarana, prasarana dan peralatan medis
dokumentasi kalibrasi atau non medis
alat ?
2. Petugas Tehnik Bagaimana mekanisme Sumber air yang berasal dari PDAM, ditampung di groundtank2 yang
water treatment? berkapasitas………………………………
3. Seluruh Staf Tolong simulasikan apa a. I = Informasikan dimana api berada dengan paging “Code Red
yang akan dilakukan lantai….”, dengan menekan angka 0,100.300
apabila terjadi b. P = Padamkan dengan menggunakan Extinguisher / APAR
kebakaran? c. E = Evakuasi dengan cara paging “Code Purple” jika apa tidak
dapat dikendalikan, segera pindahkan pasien yang dekat dari titik
api
4. Seluruh Staf Bagaimana cara - P = Pull the pin ( Pin Pengaman dicabut)
menggunakan APAR? - A = Aim low ( Arahkan selang pada dasar api)
- S = Squeeze the handle ( semprot dengan menekan tuas)
- S = Sweep side tp side ( sapukan dari sisi ke sisi lain)
5. Seluruh Staf Bila ada peralatan rusak, - Menghubungi bagian tehnik / IPS
apa yang anda lakukan ?
6. Seluruh Staf Apakah pernah dilatih Pernah …. Langkah – langkah sebagai berikut :
tentang evakuasi dan 1. Apabila melihat Api,
firedrill? Segera informasikan ke petugas terdekat atau ke ektensi 100.432
dan 300 dan padamkan dengan APAR, kemudian informasikan
melalui paging dengan bahasa CODE RED lantai ….. 3X
2. Hentikan semua kegiatan, komputer dimatikan dan cabut kabel
listriknya dari stop kontak, siap2 menunggu aba – aba selanjutnya
dari ketua TIM masing – maisng lantai atau ruangan.
3. Apabila mendengar general alarm dan paging CODE PURPLE
segera mengikuti arahan petugas evakuasi untuk melakukan
proses evakuasi dengan metode sesuai SPO menuju lokasi titik
kumpul yang berada di beberapa Area, selama proses evakuasi
berlangsung dilarang menggunakan lift dan hanya menggunakan
tangga darurat.
4. Bila terjadi Gempa :
a. Jangan panic
b. Berlindung dibawah meja atau furniture yang kokoh, bila tidak
ada lindungi wajah dan kepala dengan lengan dan posisi
jongkok disudut bangunan, di dekatt kolom tiang penyangga
bangunan
c. Tetap di tempat tidur bila sedang disana. Ketika terjadi gempa
berpegangan dan lindungi kepala dengan bantal kecuali berada
dibawah peralatan yang mudah jatuh, pindah ke tempat lebih
aman.
d. Jauhi kaca dan jendela, bagian luar pintu dan dinding serta
semua benda / peralatan yang mudah jatuh seperti lampu, AC
dl.
e. Tetap di dalam gedung sampai guncangan berhenti
f. Tunggu instruksi selanjutnya dari coordinator penanggulangan
bencana
7. Seluruh Staff Jelaskan daftar roaster Terdiri dari :
petugas fire drill dan 1. RESPONSIBILITY = bertugas mengawasi akan tugas file drill
evakuasi dan bertanggung jawab ke direksi
2. CHIEF THE TEAM = bertugas sebagai ketua tim, mengkoordinir
setiap peran kebakaran lantai
3. FLOOR CAPTAIN = bertugas memimpin pemadaman API dan
evakuasi untuk lantai yang menjadi tanggung jawabnya
4. FIRE FIGHTING = bertugas memadamkan api
5. EVACUATOR = bertugas sebagai proses evakuasi
6. LOGISTIK = bertugas menyiapkan APAR dan perlengkapan P3K
7. SECURITY = bertugas pengamanann dari kejahatan dan sabotase
8. COMMUNICATION= bertugas menginformasikan setiap
perkembangan
9. EVALUATION= bertugas mengevaluasi keadaan gedung dan
korban

8. Seluruh Staf Bila terjadi bencana apa 1. Tetap tenang dan jangan panic
yang dilakukan ? 2. Ikuti instruksi petugas fire driil / MKKG ( Managemen
Kebakaran dan Keselamatan Gedung)
Managemen Komunikasi dan Informasi (MKI) = Management Comunication and Information (MCI)

1. Seluruh Staf Apakah ada prosedur RSQ memiliki Buku Standar Singkatan RSQ, didalamnya ada
singkatan – singkatan yang singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai. Bila tidak ada dalam
dipakai dan yang tidak Buku Standar Singkatan berarti kata tersebut tidak boleh disingkat
dipakai di dalam buku 1. Penulisan unit, harus ditulis lengkap “unit”
daftar singkatan Rumah 2. Angka nol setelah titik decimal (1.0) untuk istilah 1mg, salah baca
Sakit Qadr. Sebutkan 3 menjadi 10mg jika tanda titik tidak terbaca
daftar singkatan yang tidak 3. µg, untuk istilah microgram, salah interpretasi menjadi mg
boleh dipergunakan ( milligram), seharusnya gunakan “mcg”
2. Dokter, Perawat Bagaimana dengan resume Kebijakan pembuatan resume rawat jalan (summary list) untuk
rawat jalan (summary list) semua kasus penyakit pasien yang menerima pelayanan berkelanjutan
untuk pasien yang berlaku di Rawat Jalan Rumah Sakit Qadr.
menerima pelayanan
berkelanjutan
3. Dokter, Perawat IGD Bagaimana pencatatan Formulir yang harus ada dan diisi lengjkap di IGD mencakup waktu
rekam medis untuk pasien kedatangan, kesimpulan, kondisi pasien saat dipulangkan dan
emergensi? instruksi tindak lanjut pelayanan
4. Tata Usaha Bagaimana kebijakan Sudah ada di dalam SK kebijakan dan prosedur pengendalian
mengenai pengelolaan dokumen dari tata usaha
dokumen mulai dari
penyusunan, penyebaran,
dan penarikan dokumen
yang sudah tidak terpakai
lagi ?

5. Unit Rekam Medis Mengenai evaluasi rekam Untuk evaluasi dna monitoring singkatan rekam medis memiliki
medis yang dikaitkan buku daftar singkatan dna monitoring dilakukan pada saat melakukan
dengan penggunaan koding dengan mencatat dan mengumpulkan singkatan yang
singkatan yang terstandar. ditemukan untuk slenajutnya akan diajukan pada panitia rekam medic
Bagaimana prosedur apa singkatan tersebut boleh digunakan atau tidak dan selanjutnya
evaluasi yang dipakai di akan merevisi buku daftar singkatan.
rekam medis ? Sudah ada SPO monitoring dan evaluasi kelengkapan dokumen
Atau bagaimana monitoring rekam medis yang baik untuk rawat jalan dan rawat inap.
dan evaluasi kelengkapan
dokumen rekam medic?
6. Dokter , Perawat Bagaimana denganKebijakan Resume Medis ada 3 yang berlaku di Rumah Sakit Qadr:
kebijakan resume medis 1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis
oleh dokter yang merawat (DPJP)
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat keluar / pulang
rawat
3. Resume medis dibuat rangkap 3 ( tiga) ; - Lembar asli untuk
rekam medis, - Lembar kedua untuk pasien, - Lembar ketiga
untuk penjamin
7. Seluruh Staf Bagaimana bila ada pasien Berkas rekam medis tidak dapat diberikan kepada pasien. Pasien bisa
yang menghendaki / mendapatkan isi rekam medisnya dengan dibuatkan resume medis
memintaberkas rekam oleh dokter DPJP nya. Sebelum dibuatkan Resume Medisnya pasien
wajib mengisi formulir pelepasan informasi sebagai bukti informasi
medisnya
medis yang ada dalam berkas rekam medisnya boleh dipergunakan
oleh pihak lain. Formulir yang disediakan unit rekam medis

8. Dokter, Perawat, Siapa yang mempunyai Dimulai dari :
Seluruh Staf akses dan mengisi rekam  Petugas registrasi
medis?  Dokter pemberi layanan
 Dokter anestesi
 Perawat
 Bidan
 Ahli Gizi
 Terapis
 Apoteker
 Staf rekam medis
 Dokter Fellowship / resident yang diketahui dokter
pembimbingnya
 Surveyor
9. Seluruh Staf Berapa lama waktu untuk  Penyimpanan Informasi rekam medis adalah 5 tahun dari tanggal
penyimpanan data dan terakhir pasien berobat, untuk formulir resume medis dan
informasi ( medis dan non persetujuan tindakan medic disimpan 10 tahun terhitung dari
medi)? tanggal dibuat
 Penyimpanan informasi non medis ( harpel, dsb) setelah satu kali
revisi
10. Seluruh Staf Bagaimana dengan Kebijakan pelepasan informasi untuk pihak ketiga diatur dalam kebijakan
kebijakan pelepasan pelayanan rekam medis:
1. Pasien berhak mendapatkan informasi medisnya dalam bentuk resume
informasi untuk pihak medis
ketiga 2. Permohonan data/informasi oleh pihak ketiga diajukan secara tertulis
kepada rumah sakit
3. Permohonan harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis
atau menggunakan formulir pelepasan informasi yang disediakan rumah
sakit
Millenium Development Goals( MDGS)

1. Seluruh staf Apakah ada prosedur Rumah Sakit Qadr memiliki Buku Standar Singkatan Rumah Sakit
singkatan – singkatan yang Qadr, didalamnya ada singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai.
dipakai dan yang tidak Bila tidak ada dalam Buku Standar Singkatan berarti kata tersebut
dipakai di dalam buku tidak boleh disingkat
daftar singkatan Rumah 1. Penulisan unit, harus ditulis lengkap “unit”
Sakit Qadr 2. Angka nol setelah titik decimal (1,0) untuk istilah 1mg, salah
Sbeutkan 3 daftar singkatan baca manjadi 10mg jika tanda titik tidka terbaca
yang tidak boleh 3. µg, untuk istilah microgram, salah interpretasi menjadi
dipergunakan mg(miligram), seharusnya gunakan “mcg”
2. Dokter, Perawat , Bidan Apakah kebijakan PONEK Kebijakan :
di rumah sakit 1. Pelayanan kesehatan maternal dan neonates
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
4. Inisiasi menyusui Dini dan ASI exlusive
5. Perawatan metode kangguru pada BBLR(ruang Anyelir Bawah)
6. Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
7. Pelaksana Rujukan ( si jari manis)
Isi dari resume adalah memuat idnetitas pasien, diagnose, riwayat
alergi, pengobatan yang diberikan, riwayat rawat inap dan riwayat
prosedur bedah

3. Dokter, Perawat , IGD Apakah kebijakan HIV Aids Pelayanan VCT: Voluntary Counselling & Testing
Suatu proses interaksi konselor & konseling yang datang dengan suka
rela untuk mendapat bantuan dan akses ke smeua layanan kesehatan,
baik informasi, edukais , pemecahan masalah, testing, terapi,
perawatan dan dukungan psikososial.
Psikososial yang berhubungan dengan HIV & Aids
CST (Care Support Treatment) merupakan layanan medis dan sosial
yang terpadu dan berkesinambungan dalam menyelesaikan masalah
terhadap orang dengan HIV / AIDS (ODHA) selama perawatan dna
pengobatan.
PMTCT ( Prevention Mother to Child Transmission)
Upaya untuk mencegah infeksi HIV pada perempuan serta mencegah
penularan HIV dari ibu hamil ke bayi
PITC ( Provider Initiated Testing and Conseling)
Suatu test HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk
kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari
pemberi pelayanan kesehatan
4. Dokter, Perawat Apakah kebijakan Ada
penanggulangan TB di Kebijakan Pelayanan TB dengan strategi DOTS ( Klinik Rawat Jalan
rumah sakit dan Rawat Inap Ruang…….. untuk ruang Infeksi Paru)
Pelaksanaan Rujukan
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) = Staff Qualification and Education (SOE)
KPS / SQE - Pimpinan rumah sakit 5 Fokus Area SQE: Perencanaan:
berkolaborasi untuk - Perencanaan 1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat
menentukan jumlah dan - Pendidikan dan Orientasi keahlian semua pegawai
2. Job desc
jenis sumber daya - Staf medis
3. Proses rekrutmen pegawai
manusia yang - Staf perawat 4. Penyusunan file setiap pegawai
dibutuhkan untuk - Staf professional lainnya. Orientasi & Edukasi:
memenuhi misi rumah 1. Proses orientasi di tingkat Bagian, unit / Instalasi &
sakit tingkat pekerjaannya
- Proses rekrutmen, 2. Edukasi pegawai lama
evaluasi, dan penetapan 3. Manajemen edukais peserta didik
4. Edukasi khusus : teknik resusitasi dll.
staf harus dilakukan
Staff Medik:
secara seragam dan - Verifikasi primer kredensial dokter & perawat
terkoordinasi baik. - Evaluasi kompetensi setahun sekali
- Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf
- Evaluasi kompetensi mencakup 6 area:
1. Perawatan pasien
2. Pengetahuan klinik
3. Pembelajaran berdasarkan praktek
4. Kemampuan komunikasi
5. Profesionalisme
6. Praktek berdasarkan sistim
No. Staf Pertanyaan Jawaban
1. Perawat Apa saja menjadi tanggung jawab Tugas dan tanggung jawab perawat primer:
perawat primer? 1. Memenuhi kebutuhan pasien secara total selama dirawat
di rumah sakit
2. Melakukan pengkajian secara komprehensif dan
merencanakan asuhan keperawatan
3. Mengadakan komunikasi dan koordinasi dalam
merencanakan asuhan keperawatan dan membuat rencana
pulang pasien
4. Memberikan asuhan keperawatan pasien sesuai rencana
dan mengkoordinasikan dengan tim anggota kesehatan
lain : dokter, dietisien, perawat lain, menginformasikan
keadaan pasien kepada kepala ruangan, dokter dan staf
keperawatan
5. Melakukan rujukan kepada pekerja sosial, kontak dengan
lembaga sosial di masyarakat, membuat jadwal perjanjian
2. Perawat Apa saja menjadi tanggung jawab Tugas dan tanggung jawab perawat associate:
perawat associate? Melaksanakan tugas perawat primer bila perawat primer
berhalangan.
3. Dokter, Perawat, Seluruh Anda sudah mendapatkan pelatihan 1. Dokter :
Pegawai apa saja? a. GELS
b. ACLS
c. HIPERKES
2. Perawat :
Pelatihan Umum yang harus diikuti oleh perawat:
- Pelatihan patient safety
- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
- BHD
- Service excellent
- Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran
(Penggunaan APAR)
- DOTS
Pelatihan Khusus yang harus diikuti oleh perawat :
1. Untuk perawat IGD
 PPGD
 ACLS
 Penanggulangan Kegawat Daruratan
2. Untuk perawat ruang Anak / Pediatrik
 Pelayanan Kegawat Daruratan pada Anak
 Resusitasi pada Anak
3. Untuk perawat Perina dan NICU:
 Pelatihan Resusitasi Neonatus
 PONEK
 Metode Kanguru
 Pelatihan NICU
 Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir
4. Perawat Kamar Bedah
 Manajemen perawat kamar bedah
 Pelatihan Instrumen Bedah Dasar Kamar Bedah
 Peningkatan Mutu Pelayanan Kamar Bedah
5. Perawat Rawat Inap
 Perawatan Luka Terkini
 Perawatan Luka Diabet
 Perawatan Luka Bakar Terkini
 Penatalaksanaan Pasien dengan Diabet
 Perawatan Luka Bedah Vaskuler
6. Perawat ICU:
 Electro Cardiologi Dasar
 Pelatihan ICU ( 3 bln)
 Pelatihan Critical Care
 Perawatan Pasien Terminal
7. Bidan :
 APN
 Kegawat Daruratan Kebidanan
 Rujukan Kegawat Daruratan Kebidanan
 Resusitasi Neonatus
 ASKEB dan Partograf
 Manajemen Laktasi
3. Seluruh Pegawai :
Mendapatkan pelatihan Berdasarkan bidang tugasnya
a. Service exelent
b. BHD
c. PPI
4. Bagian SDM Sebutkan data recruitment dari - Data rekrutmen ada sesuai dengan PERDIR Pengadaan &
setiap pegawai ? Pengelolaan Pegawai & SPO Penerimaan Karyawan
- Data disimpan di masing – masing file karyawan, terdiri
dari : Kelengkapan administrasi (CV, Lamaran, Copy
KTP, Copy Ijazah, Copy Transkip Nilai, Copy Surat
Perijinan untuk tenaga kesehatan, Foto)
- Khusus data rekrutmen (hasil tes kompetensi, praktek dan
wawancara, MMPI (khusus dokter) dan tes kesehatan
disimpan pada file khusus).

5. Dokter , Perawat, Apakah dilakukan orientasi - Untuk karyawan yang masuk sebelum tahun 2009
Seluruh Pegawai terhadap petugas yang baru masuk? orientasi hanya dilakukan di bagian masing – masing
- Untuk karyawan yang masuk tahun 2009 – sekarang
orientasi dilakukan 2 tahap, yaitu :
Tahap I : orientasi umum(dalam kelas) dengan materi
 Pengetahuan Struktur, Visi, Misi, Peraturan
 Pelayanan yang ada di Rumah Sakit Qadr
 Fasilitas APAR
 K3 ( Keselamatan dan Kesehatan kerja)
 PPI ( Program Pengendalian Infeksi)
 Patient Safety
 Service Excellence & Komunikasi
 Kegawatdaruratan
 Quality
Tahap II : orientasi di masing – masng unit
6. Direksi, Kadiv HRD, Apakah ada MOU untuk petugas – MOU untuk pegawai sekuriti sebanyak 40 orang, cleaning
Bagian SDM petugas yang berasal dari service sebanyak 80 orang, petugas parker sebanyak 19 orang
outsorcing dan bagaimana dengan masa kontrak masing – masing 1 (satu) tahun.
kebijakannya? Fasilitas atau infrastruktur yang diberikan dan monitoring
evaluasi diberikan untuk security dan parkir oleh Sub.Bag.RT
& Kamtib, clining service oleh Instalasi Sanitasi.
7. Bagian SDM Berapa banyak dana yang disiapkan - Pegawai PNS kebijakan berdasarkan UU Pemerintah yaitu
untuk pension? TASPEN
Apakah ada data dari bagian - Pegawai Non PNS berdasarkan Peraturan Bupati dan
perencanaan ? Kebijakan Direktur yaitu berupa DPLK ( Dana Pensiun
Lembaga Keuangan) dana pension tersebut dikelola oleh
Bagian Keuangan yang bekerja sama dengan Bank Jabar.
8. Bagian SDM Data apa saja yang harus ada untuk Terdapat daftar personal record pada file setiap data pegawai
arsip pegawai ? sesuai SPO Pengelolaan Arsip Pegawai : CV,Lamaran, Copy
KTP, Copy Ijazah, Copy Transkip Nilai, Copy Surat Perijinan
untuk tenaga kesehatan, Foto, Copy Sertifikat
9. Instalasi Diklat Bagian Apakah pelatihan Fire Safety - Sudah pernah dilakukan
SDM Training sudah dilakukan ? - Evaluasi dan APAR diberikan oleh Tim K3RS secara rutin
setiap 1 bulan sekali
- Data pelatihan ada di Seksi Diklat
10. Bagian SDM Apakah dilakukan vaksinasi dan - Pemeriksaan pra pekerjaan / sebelum bekerja
medical check up teratur bagi - Pemeriksaan berkala atau 1 tahun sekali pada seluruh karyawan
dokter dan pegawai? - Pemeriksaan khusus
- Vaksinasi diberikan kepada karyawan yang memiliki resiko
tinggi terpapar cairan tubuh (OK, KB, ICU, Lab)
- Medical check up berkala untuk wilayah kerja beresiko
11. PPIRS, SDM Apa saja medical check up yang - Sesuai dengan Pedoman Pelayanan dilakukan rectal swab
perlu dilakukan terhadap penjamah 1 tahun sekali.
makanan? - Check up rutin 1 tahun sekali
12. Bagian SDM Bagaimana kebijakan mengenai file - Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan 53 tahun 2010,
teguran / surat peringatan ? Aparatur Sipil Negara Nomor 05 Tahun 2014
- Pegawai Non PNS sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor
35 Tahun 2012
- File teguran / surat peringatan disimpan secara khusus.
13. RESIDEN Sedang bertugas dalam pendidikan Dijawab sesuai dengan masa pendidikan yang sedang
tahun berapa? dijalani.
14. RESIDEN, Instalasi Apakah sudah dijelaskan mengenai - Wewenang sudah diberikan berdasarkan kompetensi yang
Diklat hal – hal yang menjadi wewenang akan dicapai dijelaskan oleh KSM masing – masing
dan bukan wewenang? - Peserta Magang dijelaskan bersamaan dengan orientasi
mahasiswa baru.
15. Bagian SDM Apakah ada kebijakan mengenai Ada
evaluasi kinerja ? - Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2011 tentang
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil
- Pegawai Non PNS sesuai Peraturan Bupati Nomor 35
Tahun 2012 tentang Pedoman Pegawai Non Pegawai
Negeri Sipil
16. Seluruh Karyawan Apakah setiap karyawan - Ada job desk setiap karyawan
mempunyai dan mengetahui - Karyawan menyebutkan masing – masing job desknya.
JobDesknya masing – masing
17. Seluruh Karyawan Sesuai dengan job desk bagaimana - Karyawan mengetahui hirarki pelaporan (Atasan langsung
sistem pelaporan & 1 Tingkat diatasnya)
Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB) = Anesthesia and Surgical Care ( ASC )

1. Perawat Bagaimana anda tahu bahwa pasien sudah Semua pemeriksaan pre operasi lengkap, inform consent
siap untuk dioperasi ? sudah di tanda tangani oleh pasien dan keluarga, untuk
bius umum ditambah inform consent anestesi dan dokter
anestesi dan dokter anestesi sudah melakukan assessment
pra anestesi
2. Perawat Bagaimana anda mempersiapkan pasien yang Konfirmasi waktu pelaksanaan operasi sesuai instruksi
akan dipindahkan ke kamar bedah? semua formulir pre operasi lengkap, pasien diantar sesuai
kondisi ( jalan, kursi roda, tempat tidur)
3. Perawat Jelaskan proses serah terima pasien dari ruang Konfirmasi waktu pelaksanaan operasi antara perawat
rawat ke kamar bedah? ruangan dan perawat kamar bedah. Pasien diantar oleh
perawat ruangan, adakah instruksi khusus buat pasien,
menggunakan form serah terima dari ruang rawat ke
kamar bedah.
4. Perawat / Dokter Proses apa yank ada ditempat anda untuk Surgical safety checklist, meliputi :
OK memastikan operasi yang benar dilakukan  Sign In ( dilakukan sebelum pasien diinduksi)
pada pasien yang benar ?  Time Out ( dilakukan sebelum incise bedah)
 Sign Out ( dilakukan setelah operasi selesai dan
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi)
5. Perawat OK / Seberapa sering anda melakukan monitoring Dilakukan dengan frekuensi setiap 5 – 10 menit
Perawat Anestesi / pasien dengan sedasi dalam ?
Dokter OK Dan apa saja yang dimonitor Yang dimonitor TD, EKG, Nadi, SpO2
Apa yang dilakukan waktu asesmen pra Sebelum diberikan obat induksi harus dinilai kesadaran
induksi? pasien, TD, EKG, Nadi dan SpO2, jika semua oke baru
dilakukan induksi dan semua harus terdokumentasi
dalam status anetesi.
6. Perawat OK/ Jelaskan seberapa sering anda melakukan Dilakukan pada saat :
Perawat Anestesi / monitoring pasien dnegan anestesi umum? Selama operasi berlangsung
Dokter OK Dan apa saja yang dimonitor. Setelah operasi selesai di ruang pulih sampai sesaat
pasien akan dipindahkan keruangan / dipulangkan ke
rumah
Jika belum sadar penuh, pasien dipantau lebih ketat oleh
perawat anestesi sampai 2 jam.
Dokter anestesi menilai pasien bila pemulihan anestesi
belum sempurna, setelah 2 jam di ruang pulih.
Setiap pasien di RR dinilai skor Aldrette nya.
Pemantauan dicatat dalam form anestesi dan dimasukkan
kedalam rekam medic pasien. Pemantauan dilakukan
setiap 5 – 10 menit.
Yang dimonitor selama operasi berlangsung adalah TD,
EKG, Nadi,SpO2 dan EtCO2. Di ruang pulih yang
dimonitor sama kecuali EtCO2.
7. Perawat OK / Apa saja kriteria pemulangan pasien setelah Kriteria pemulangan pasien dengan skor Aldrette bila
Perawat Anestesi / operasi ? skor > 8 pasien boleh pindah keruang rawat atau pulang,
Dokter OK bila skor < 5 pasien dirujuk ke ICU, semua kondisi
pasien pasca operasi di informasikan kepada keluarga.
8. Perawat / Perawat Dimana dokter mencatat instruksi pasca Dokter Anestesi mencatat instruksi di formulir status
Anestesi / Dokter operasi untuk pasien? anestesi.
OK Dokter Bedah mencatat instruksi di formulir laporan
operasi.
9. Koordinator Bagaimana anda mengelola pelayanan sedasi Pelayanan sedasi sedang dan dalam hanya dilakukan di
Pelayanan Anestesi dalam dan sedasi sedang di area berbeda di kamar bedah saja
Rumah Sakit Qadr?
10. Seluruh staf Jenis Anestesi apa saja yang dilakukan di Anestesi Topikal ( dengan Tetes)
Rumah Sakit Qadr ? Anestesi Lokal ( dengan Suntikan )
Anestesi local + sedasi ( pasien setengah sadar)
Anestesi Umum ( Pasien tidak Sadar)
11. Seluruh Staf Dapatkah anda menyebutkan nama – nama Dr.
dokter anestesi di Rumah Sakit Qadr? Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
12. Seluruh staf Apa saja kasus terbanyak operasi yang Kasus terbanyak yang dikerjakan, antara lain:
dikerjakan di Rumah Sakit Qadr ? 1. SC 6. Hipertropi Prostat
2. Herniotomi 7. Fraktur
3. Apendiktomi 8. Trasilektomi
4. Cimino 9. Katarak
5. Strumectomi 10. Lukabakar
13. Seluruh staf Tindakan anestesi umum di Rumah Sakit Di kamar Operasi Depan (CITO) dan Kamar Operasi
Qadr dilakukan dimana saja ? Central ( Belakang )
14. Perawat Persiapan apa saja yang diperlukan pada 1. Puasa :
pasien yang akan dilakukan anestesi umum?  8 jam sebelum operasi untuk umur 3 th – dewasa
 6 jam sebelum operasi untuk umur 6 bln - < 3 th
 4 jam sebelum operasi untuk umur 0 - < 6 bln.
2. Pemeriksaan Laboratorium lengkap
3. Pemeriksaan Rontgen
4. Pemeriksaan EKG untuk pasien umur > 40tahun
5. Konsul dokter spesialis anak untuk pasien anak
6. Konsul dokter internist untuk pasien dewasa
PP
PELAYANAN PASIEN

PP / PCC 1. Perawatan pasien 4 Area Fokus :  DPJP, ijin , kompetensi
adalah tujuan utama 1. Pemberian perawatan untuk  Penilaian awal & ulang
pelayanan kesehatan semua pasien  Care oC Plan
2. Untuk memberikan 2. Perawatan pasien berisiko  Skala nyeri
perawatan sebaik tinggi & penyediaan layanan  Ada kebijakan / SPO penentuan & Identifikasi
mungkin, RS harus : risiko tinggi pasien berisiko
 Merencanakan dan 3. Makanan & Terapi nutrisi  Kebijakan & SPO Dialisis Kebijakan & SPO
memberikan 4. Manajemen nyeri & Pasien Usia Lanjut
pelayanan perawatan pasien terminal
 Kebijakan & SPO Pasien Disabled
 Memonitor pasien
 Kebijakan SPO Pasien Anak
untuk memahami
 Discharge planning
hasil perawatan
 Instruksi pada lokasi yang sama
 Modifikasi
 Form yang seragam
perawatan sesuai
 Prosedur harus tercatat
keperluan
 Komunikasi pasien / keluarga ( rencana hal – hal
 Melengkapi
yang tak terduga)
perawatan
Rencanakan tindak  Quality improvement
lanjut.
PELAYANAN PASIEN

1. Dokter, Perawat Siapan yang bisa mengambil keputusan DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan ?
2. Dokter, Perawat, Bila pemeriksaan penunjang memakan Memberikan informasi kepada pasien bahwa hasil akan
Staf medis lain waktu lama maka apa yang harus didapatkan dalam berapa lama dan rencana tindakan. Jika
dilakukan ? hasil merupakan hasil kritis maka hasil dapat diberikan
terlebih dahulu secara verbal menggunakan metode TULIS
EJA BACA KEMBALI (TBAK)
3. Seluruh staf Mekanisme jika terjadi Code Blue di unit  Amankan pasien
kerja masing - masing  Cek respon pasien
 Jika tidak ada reaksi pasien lakukan pagung ( CODE
BLUE SYSTEM)
1. Tekan ekstension 119
2. Tunggu sampai terdengar nada tunggu 1 kali
3. Kemudian proses paging menyebutkan
“Code Blue, Code Blue lantai dan tempat kejadian”
diulang 2 kali.
 Observasi pasien sampai petugas CODE BLUE datang
 Petugas CODE BLUE memberikan pertolongan
4. Ahli Gizi Berapa lama waktu edukasi kepada siapa Edukasi diberikan kepada pasien sampai pasien benar –
edukasi diberikan, apakah yakin benar memahami dengan cara mengulangi beberapa
diperhatikan oleh pasien atau keluarga? pertanyaan kepada pasien dan pasien dapat menjawabnya.
5. Dokter, Perawat, After care setelah pemberian obat ke Setelah pemberian obat, saya akan melakukan observasi
Staf Farmasi pasien bagaimana ? reaksi obat.
6. Perawat Bagaimana cara melakukan penilaian  Penilaian derajat nyeri pasien rawat inap dilakukan
nyeri ? oleh perawat dan DPJP pada saat pasien masuk ke
Apakah ada tata laksana nyeri oleh ruang rawat dan setiap 8 jam kemudian selama pasien
spesialis? dirawat dengan scoring penilaian derajat nyeri
disesuaikan dengan keadaan pasien.
 Tatalaksana nyeri wajib diberikan oleh DPJP pada
pasien dengan derajat nyeri sedang, berat dan berat
(nilai VAS >4), bila nyeri tidak tertanggulangi dapat
dikonsultasikan pada tim tatalaksana nyeri
SK PENILAIAN DERAJAT NYERI DAN
TATALAKSANA NYERI PASIEN
7. Perawat Dapatkah anda menjelaskan bagaimana 1. Memastikan persetujuan tindakan transfuse darah sudah
penatalaksanaan pasien transfuse darah? diberikan oleh dokter, memeriksa instruksi dokter dan form
permintaan darah
2. Mengambil sample darah cros dan mengirim sample darah
bersama form permintaan darah
3. Memasang cairan NACL 0,9%
4. Melakukan verifikasi oleh 2 orang petugas untuk
mencocokan identitas pasien, jenis darah, golongan darah
dan no. stok kantong darah antara kantong darah, formulir
permintaan darah, label darah darah dan tanggal kadarluasa.
Bila ada ketidaksesuaian catat dalam rekam medis dan lapor
kepada dokter yang meminta darah. Darah harus segera
ditransfusikan < 30 menit setelah darah keluar dari Bank
Darah atau ( Unit Pelayanan Transfusi Darah)
5. Identivikasi pasien dan mengukur TTV dan catat dalam
formulir observasi Tanda Vital. Jelaskan kembali tujuan
transfuse darah dan reaksi transfuse darah
6. Memasang kantong darah pada tiang infuse,
menghubungkan slang blood set dengan kantong darah
dan menggantungkan label darah pada tiang infuse.
Catat waktu, jenis darah, jumlah, gol darah dan nomor
kantong darah pada form daftar transfuse
7. Memeriksa respon / reaksi 5 menit setelah transfuse,
bila ada reaksi segera lapor dokter, hentikan transfuse
bila indikasi dan berikan obat sesuai dengan instruksi
dokter.
8. Bila tidak ada reaksi dan transfuse telah selesai,
lengkapi label darah dengan jumlah darah yang telah di
transfusikan, nama perawat yang memberikan transfuse
dan tulis TIDAK ADA REAKSI
8. Perawat Dapatkah anda menjelaskan tentang Clinical Pathway adalah sebuah rencana yang
Clinical Pathway menyediakan secara detail setiap tahap penting dari
perawatan pasien dari saat pasien datang hingga pasien
pulang, bagi pasien dengan masalah klinis tertentu.
Berikut hasil yang diharapkan
10. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, terapi apa 1. Syok hipovolemik ( kekurangan cairan ) : terapi
yang diberikan bila pasien Syok? oksigen (airway + breathing ), cairan sesuai denagn
instruksi dokter
2. Syok Neorogenik : terapi oksigen ( airway +
breathing), cairan sesuai dengan instruksi dokter.
3. Syok Kardiogenik ( gagal jantung) : terapi oksigen
( airway + breathing ), cairan sesuai dengan instruksi
dokter, isotropic diuretic (sesuai instruksi dokter)
4. Syok Analfilatik ( reaksi alergi) : terapi oksigen
(airway + breathing), cairan sesuai denagn instruksi
dokter
10. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, siapa yang - Alat emergency di cek satu bulan sekali bila dalam
mengendalikan / mengontrol troly kondisi tidak terpakai / stand by
emergency? - Bila troly emergency telah digunakan maka petugas
emergency harus mengecek keseluruhan dari isi Troly
emergency dan melengkapinya
- Untuk alat DC Syok dilakukan setiap hari dan terdapat
bukti pengetesan dari alat tersebut.
11. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, bagaimana 1. Informasikan kepada pasien atau keluarga maksud dan
cara melakukan fiksasi ( restrain) pasien? tujuan pemasangan Strain / tali pengikat
2. Pastikan pasangan strain / tali pengikat tidak terlalu
kencang sehingga tidak mencederai pasien
3. Pastikan pesangan strain atau tali pengikat benar sesuai
kebutuhan pasien
4. Pastikan posisi pasien aman dan nyaman
Tatakelola Kepemimpinan dan Pengarahan = TKP

GLD / 1. Pelayanan yang baik - Dewan Dewan Pengawas :
TKP membutuhkan kepemimpinan - Pengawas Penetapan, tanggung jawab & akuntabilitas Dewan
efektif dan mepunyai - Direktur RS Pengawas dideskripsikan dalam HBL, Kebijakan &
komitmen yang kuat - Wakil Direktur SPO ( kewenangan instalasi dst)
2. Kepemimpinan yang baik - Kabag / Kabid
harus mampu - Kasubag / kasie Direktur :
- Mengidentifikasi misi Struktur direktur
organisasi dan Tugas & tanggung jawab
memastikan sumber daya Perencanaan dengan pimpinan masyarakat
yang diperlukan untuk ( Musrembag)
mencapai misi tersebut Menerapkan pelayanan & penyediaan alat / obat /
- Mengkoordinasikan dan fasilitas
mengintegrasikan Manajemen kontrak
kegiatan – kegiatan,
Memahami bagaimana Terdapat evaluasi kinerja Dewan Pengawas dan
para staf bekerjasama Direktur
sesuai dengan
tanggungjawab masing-
masing
- Mengatasi hambatan dan
perselisihan antar bagian
1. Direktur RS Bagaimana kebijakan mengenai Adanya SK Pendelegasian Wewenang
Wakil Direktur pendelegasian program – - Pelimpahan dari Direktur ke Wakil Direktur
Kabag / Kabid program kepada masing – - Dari Wakil Direktur ke Kabag / Kabid
Kasubag / Kasie / masing pimpinan ? - Dari Kabag / Kabid ke Kasubag / Kasie
Karu - Dari Kasubag / Kasie ke Ka.Instalasi
- Dari Ka.instalasi ke Koordinator
2. Direktur RS Siapa yang menjadi Kepala Instalasi Laboratorium
Wakil Direktur penanggungjawab
Kabag / Kabid Laboratorium?
Kasubag / Kasie
3. Direktur RS Dapatkah anda menunjukkan - Laboratorium
Wakil Direktur bentuk kerjasama yang - Bank Darah
Kabag / Kabid dilakukan dengan pihak luar ?
Kasubag / Kasie
4. Direktur Bagaimana penjabaran Visi dan Penjabarannya dalam bentuk
Misi dalam bentuk pelayanan ? - Visi dan Misi ada di setiap kegiatan
- Visi dan Misi ada di setiap ruangan
- Visi dan Misi di sosialisasikan pada apel pagi
- Visi dan Misi ada di RENSTRA
5. Direktur Apakah ada kebijakan mengenai Ada dalam Surat Keputusan (SK)
kerjasama dokter dengan rumah
sakit lain untuk pemeriksaan
radiologi di rumah sakit lain?
6. Direktur Bagaimana peran Polisi terhadap
Polisi berwenang untuk meminta dilaksanakannya otopsi dan
otopsi medis mendapatkann hasil otopsi
7. Direktur Bagaimana peran polisi terhadap
Polisi berwenang untuk meminta dilaksanakannya otopsi dan
otopsi medis? mendapatkan hasl otopsi
8. Bagian Diklat Apakah ada kebijakan mengenai Ada. Tertuang dalam kebijakan pendidikan dan penelitian yaitu
pendidikan pelatihan – pelatihan
dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan pengetahuan
untuk staf medis professional?dan ketrampilan para staf medis maka perlu mengikuti seminar
imiah baik didalam maupun diluar
9. Residen Siapa yang bisa mengambil DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
keputusan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan?
10. Seluruh Staf Apakah ada Visi Misi di Rumah Ada sesuai dengan SK Visi dan Misi
Sakit Qadr Visi :
1. Meningkatkan taraf kesehatan masyarakat, khususnya di
wilayah tangerang dan sekitarnya
2. Menciptakan kinerja layanan kesehatan secara optimal yang
didukung oleh tenaga medis yang professional da ramah, serta
ditunjang oleh pelayanan kesehatan yang lengkap.
Misi :
1. Membantu program pemerintah dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat
2. Salah satu usaha untuk mengembangkan usaha kemanusiaan
yang kontruktif dan islami
3. Memenuhi amanah dan tanggung jawab untuk seluruh lapisan
masyarakat secara islami dibidang pelayanan kesehatan
11. Seluruh Staf Apa Motto Rumah Sakit Qadr Profesionalisme dengan Semangat Pengabdian
12. Seluruh Staf Apa yang anda ketahui tentang Organisasi Rumah sakit terdiri dari :
Struktur Organisasi RS? - 1 orang Direktur
- 3 orang Wakil Direktur
13. Seluruh Staf Apa yang anda ketahui tentang Rumah Sakit Qadr tipe C
Rumah Sakit Qadr?
14. Seluruh Staf Apa yang diketahui tentang - TKP singkatan dari Tatakelola, Kepemimpinan dan
TKP? Pangarahan yang merupakan salah satu standar dalam KARS
- Hospital By Law No. 72 Tahun 2014
- Pola Tata Kelola Rumah Sakit Qadr
Millenium Development Goals (MDGS)

1. Seluruh Staf Apakah ada prosedur singkatan
Rumah Sakit Qadr memiliki Buku Standar Singkatan Rumah Sakit
– singkatan yang dipakai dan
Qadr didalamnya ada singkatan yang boleh dna tidak boleh dipakai.
yang tidak dipakai di dalam
Bila tidak ada dalam Buku Standar SIngkatan berarti kata tersebut
buku daftar singkatan Rumah
tidak boleh disingkat
Sakit Qadr 1. Penulisan unit, harus ditulis lengkap “unit”
- Sebutkan 3 daftar
2. Angka nol setelah titik decimal (1.0) untuk istilah 1mg, salah baca
singkatan yang tidak menjadi 10 mg jika tanda titik tidak terbaca
boleh dipergunakan3. µg, untuk istilah microgram, salah interpretasi menjadi
mg(milligram), seharusnya gunakan “mcg”
2. Dokter, Perawat, Apakah kebijakan PONEK di Kebijakan :
Bidan rumah sakit 1. penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
2. rawat Gabung Ibu dan Bayi
3. Inisiasi menyusui Dini dan ASI exclusive
4. Perawatan metode kangguru pada BBLR ( ruang Anyelir
Bawah)
5. Pelaksanaan Rujukan ( si jari emas)
Isi dari resume adalah memuat identitas pasien, diagnose, riwayat
alergi, pengobatan yang diberikan, riwayat rawat inap dan riwayat
prosedur bedah.
3. Dokter, Perawat , Apakah kebijakan HIV Aids Pelayanan VCT : Voluntary Counselling & Testing
IGD Suatu proses interaksi konselor & konseling yang datang dengan suka
rela untuk mendapat bantuan dan akses ke semua layanan kesehatab,
baik informasi, edukasi, pemecahan masalah, testing, terafi, perawatan
dan dukungan psikososial
Psikososial yang berhubungan dengan HIV & AIDS
CST ( Care Suppoort Treatment) merupakan layanan medis dan sosial
yang terpadu dan berkesinambungan dalam menyelesaikan masalah
terhadap orang dengan HIV / AIDS (ODHA) selama perawatan dan
pengobatan
PMTCT ( Prevention Mother to Child Transmission)
Upaya untuk mencegah infeksi HIV pada perempuan serta mencegah
penularan HIV dari ibu hamil ke bayi
PITC ( Provider initiated Testing and COnseling)
Suatu test HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk
kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari
peberi pelayanan kesehatan
4. Dokter, Perawat Apakah kebijakan Ada
penanggulangan TB di rumah Kebijakan Pelayanan TB dengan strategi DOTS( Klinik Rawat Jalan
sakit dan Rawat Inap Ruang …….. untuk ruang infeksi paru)
Pelaksanaan Rujukan
Pecegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
PPI / PCI - Pencegahan Infeksi & 6 Area Fokus: - Kompetensi ketua PPIRS
program control untuk 1. Program Kepemimpinan - Mekanisme koordinasi ektivitas
mengurangi risiko & Koordinasi - Referensi yang digunakan dalam program sterilisasi
memperoleh dan 2. Focus pada program - Cara menangani barang / bahan infeksius
menularkan infeksi 3. Prosedur isolasi - Pengkajian risiko infeksi saat renovasi / pembangunan
- Menyusun program – 4. Teknik barrier & gedung
program yang efektif - Prosedur isolasi untuk pasien infeksi, pasien
memiliki : Kebersihan tangan imunosupresi dan untuk pasien penyakit menular
 Pimpinan yang 1. Integrasi program - Panduan cuci tangan sesuai dengan IPSG5
teridentifikasi dengan peningkatan - Cara edukasi tentang program kepad staf, pasien &
 Staf yang terlatih mutu & keselamatan keluarganya
dengan baik pasien - Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan
 Metode – metode 2. Edukasi staf tentang informasi lainnya pada semua staf
untuk identifikasi program – program
& proaktif tersebut
menunjukkan
risiko infeksi
 Kebijakan & pro
1. Perawat dan Bagaimana dengan kebijakan Linen diganti setiap hari, tetapi apabila linen kotor harus langsung
Petugas laundry mengenai penggantian linen bagi diganti segera
pasien di ruang pemeriksaan ?
2. Perawat Apakah uraian tugas untuk Sesuai dengan SKIPCNNo821/0916-Kepeg
masing – masing petugas Tugas Perawat Infection Prevention & Control Nurse ( IPCN)
pengendalian infeksi ? Sesuai dengan buku pedoman dan buku manajerial
1. Sebagai pelaksana PPI antar Instalsi utnukk mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi di Rumah Sakt Qadr
2. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian
infeksi yang terjadi di unit – unit perawatan
3. Memberikan penyuluhan bag petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang PPI di Rumah Sakit Qadr
4. Melaksanakan surveilans infeksi, pola kuman,kejadian luka tusuk
jarum
5. Melakukan investigasi terhadap KLB, melaporkan ke Komite
PPIRS dan bersama – sama mengatasi KLB yang terjadi
6. Mengaudit Pengendalian Infeksi termasuk terhadap limbah,
laundry, kelengkapan fasilitas PPI di Rumah Sakit Qadr
menggunakan daftar tilik
7. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
PPI di Rumah Sakit Qadr
8. Bersama Komite PPIRS melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di Rumah Sakit Qadr

9. Bersama Komite PPIRS menganjurkan prosedur isolasi dan
memberi konsultasi pencegahan pengendalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yang terjadi di rumah sakit
10. Bersama komite PPIRS mendesain dan mengevaluasi surveilans
infeksi yang terjadi di Rumah Sakit Qadr
11. Melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi
yang terjadi di Rumah Sakit Qadr
12. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah
penularan infeksi dari petugas kesehatan ke pasien atau
sebaliknya.
13. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kewaspadaan
isolasi
14. Memonitor kesehatan lingkungan
15. Turut memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika
yang rasional
16. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPIRS
17. Bersama Komite PPIRS, memberikan saran dan desain ruangan
rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI
18. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan PPI di Rumah Sakit
Qadr kepada Komite PPIRS
IPCNLINK : Sesuai dengan SKTim PPI nomor 445/12410/KPPI

1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di
unit rawat inap masing – masing dengan arahan IPCN, kemudian
menyerahkannya kepada IPCN setiap bulan maksimum tanggal 5
2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit
rawatnya masing – masing
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila kecurigaan atau adanya
infeksi rumah sakit pada pasien
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi atau potensial
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing – masing,
konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum paham
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
menjalankan Standar Isolasi
3. Perawat Bagaimana sistem pengumpulan - Pengumpulan surveilans dilakukan setiap hari dengan
data surveilans? menggunakan formulir harian yang diisi oleh IPCN link dan
IPCN
- Jika ada kasus infeksi maka IPCN link dan IPCN, memastikan
kasus tersebut dengan membaca status pasien,pemeriksaan
diagnostic, melihat kondisi klinis pasien dan berkolaborasi
dengan dokter DPJP
- Setiap tanggal 5, hasil surveilains dari ruangan dikirimkan ke
PPIRS untuk di analisis dan diberikan rekomendasi sesuai dengan
hasil surveilans.
- IPCN membuat laporan analisa, rekomendasi dan tindak lanjut ke
unit yang bersangkutan. Komite PPIRS membuat analisa yang
dikirim ke direksi
4. Petugas CSSD, Bagaimana proses pembersihan - Peralatan bekas pakai terlebih dahulu dilakukan precleaning
OK, Laboratorium sterilisasi ? ( pembilasan/ dekontaminasi)
- Kirim ke unit sterilisasi untuk dilakukan perendaman dan
pencucian
- Perendaman selama 10 – 15 menit dengan enzimatik untuk
melepas sisa kotoran yang menempel di alat, kemudian keringkan
- Kemudian dilakukan pengeringan, pengemasan dan labeling
- Peralatan di sterilisasi dnegan suhu tinggi dan suhu rendah sesuai
dengan jenis alat
Jika ada pembersihan alat
ditempat lain, apakah sama - Proses dan prosedurnya sama di unit lain
prosesnya dan SPO-nya?
Unit apa saja yang di izinkan

melakukan sterilisasi sendiri ? - Unit Rawat Jalan khusus Poli Gigi( operation theater) – untuk
Bagaimana prosedur sterilisasi sterilisasi cepat ( flash sterilization)
alat / instrument?
5. Perawat Bagaimana mekanisme / - Penggantian linen di ruangan sesuai dengan SPO / IK
prosedur melakukan penggantian - Linen infeksius langsung dimasukkan ke kantong kuning
linen di ruangan ? ( infeksius). Linen noninfeksiuis dimasukkan ke kantong plastic
hitam (noninfeksius). Sesuai dengan SPO linen kotor.
- Penghitungan diruangan , disaksikan oleh petugas laundry dan
pengirim dari ruangan
- Linen diganti setiap hari sekali kecuali linennya kotor diganti
segera
6. Perawat Alat apa saja yang di izinkan Sesuai dengan kebijakan, di Rumah Sakit Qadr ada barang – barang
untuk re-use? single-use yang dilakukan re-use. Diantaranya alat cathlab yang
Bagaimana kebijakan peralatan dilakukan re-use
single-use yang dilakukan re-
use?
7. Perawat, Petugas Pertanyaan terkait penanganan
Farmasi barang kadaluarsa:
 Bagaimana penanganan - Proses penanganan dimulai di unit kerja, jika ada barang
barang kadaluarsa contoh kadaluarsa dilaporkan kepada atasan
alkes dan obat ? - Barang (alkes/BHP) kadaluarsa diretur ke bagian logistic untuk
 Bagaimana kebijakan untuk obat diretur ke farmasi, untuk alat steril dikirim ke unit
barang yang akan sterilisasi untuk dilakukan sterilisasi ulang
kadaluarsa? - Barang yang akan kadaluarsa dapat terpantau melalui ceklist
barang
 Bagaimana kita tahu bahwa - Untuk obat diretur 3 bulan sebelum masa kadaluarsan berakhir
barang akan kadaluarsa?
8. Petugas Penanganan sampel di - Sesuai dengan SPO pembuangan limbah medis / infeksius. Semua
Laboratorium laboratorium bagaimana sampah hasil laboratorium adalah sampah infeksius, dimasukkan
pembuangannya? kesampah infeksius ( kantong kuning). Limbah benda tajam
dimasukkan ke box infeksi ( safety box) berloga biohazard
9. PPIRS, Perawat  Bagaimana penanganan - Sesuai kebijakan Rumah Sakit Qadr melakukan pemulasaran
jenazah di Rumah Sakit Qadr jenazah atas permintaan dari keluarga ( mandi kafani, mandi dan
menggunakan pakaian serta formalin)
- Jika ada yang di RS, ditempatkan di kamar jenazah minimal 2
jam sebelum dibawa pulang oleh keluarga
- Bila tidak ada keluarga jenazah disimpan di pendingin
- Semua jenazah adaah infeksius, sehingga penerapan kewaspadaan
standar terutama kebersihan tangan dan memakai APD
- Identifikasi jenazah yang infeksius dengan menuliskan diagnosis
di lembar identitas jenazah dan penanganannya sesuai SPO
penganan jenazah infeksius
- Asal jenazah di Rumah Sakit Qadr terdiri dari : Rumah Sakit
Qadr dan dari luar Rumah Sakit Qadr ( kiriman)
- Status jenazah : Wajar dan tidak wajar
- Wajar : pemulasaran jenazah – pulang
- Tidak wajar : Visum – pulang
10. Petugas pantry Bagaimana pembersihan alat - Sesuai dengan SPO pembersihan alat makan
makan dan bagaimana control - Pembersihan alat makan, sisa makanan dibuang, disiram, cuci
suhu dan kelembapan ? dengan sabun, bilas dengan air dan siram dengan air panas
- Petugas menggunakan APD
- Laukhewani 0 – (-5)ºC, keirng 19 – 21 ºC. monitoring setiap 3X
sehari / shif makanan cair < 4ºC
- Kalibrasi dilakukan setahun 1 x

11. Kepala Unit, Apakah pernah ada suhu yang - Pernah
Perawat terjadi ketidak sesuai dengan - Sesuai dengan SPO ketetapan Suhu
yang ditetapkan ? bila ada, apa - Lapor kebagian teknik untuk kalibrasi / maintenance
yang dilakukan? pendingin
12. Bagian Umum, Untuk bangunan yang sedang - Dengan menutup daerah yang direnovasi sehingga debu dan
PPIRS dalam kontruksi bagaimana partikel tidak mengenai pasien dan petugas
proses penanganan risiko - Menganjurkan untuk memasang tanda “sedangdirenovasi”
infeksinya? - Rapat koordinasi dengan Wadir Penunjang, bagian teknik, sanitasi
Sejauh mana keterlibatan PPIRS K3RS
pada saat Rumah Sakit akan
renovasi ?
13. Perawat dan Dokter Bagaimana Penyimpanan - Sesuai dengan SPO penggunaan APD
masker untuk perawat / dokter? - Masker disimpan di tempat penyimpanan APD
14. PPIRS, Perawat Bagaimana kebijakan mengenai - Sesuai dengan SPO Penanganan pasien isolasi
dan Dokter isolasi dan penanganan pasien - Ruangan isolasi dengan negative preasure ( Redelweis / penularan
dengan TB? airbone: Flue burung)
- APD diletakkan di anteroom
- Ruang isolasi TB dalam proses pembangunan
- Penanganannya pasien menggunakan masker surgical
- Petugas menggunakan masker N95
15. PPIRS, Perawat Bagaimana perawatan pasien - Sesuai dengan kewaspadaan standar, yaitu bila melakukan
dan Dokter dengan Hepatitis B? tindakan yang kontak dengan cairan tubuh menggunakan sarung
tangan
16. Pantry / Gizi Bagaimana proses pemantauan - Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun 2004, pemantauan kualitas
mutu bahan makanan matang ? makan 2x dalam setahun
- Koordinasi dengan sanitasi untuk pemeriksaan mikroba
17. Pantry / Gizi Bagaimana penanganan - Makanan Basah pemesanan makanan sesuai dengan jumlah
makanan yang kadaluarsa? pasien yang dirawat
- Makanan Kering penyimpanan dengan menggunakan sistem
FIFO
- Pemasangan snack dokter sesuai dengan jumlah dokter
18. Pantry / Gizi Berapa standar suhu di ruangan - Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun2004adalah 20 – 25 ºC
persiapan makanan?
19. Petugas pantry Bagaiman Pemeliharaan ruangan - Dilakukan pembersihan setiap hari, dipel 3x sehari
pantry ? - Dilakukan pembongkaran besar setiap hari kamis
20. Petugas Gizi Bagaiamana memastikan - Sesuai dengan rekomendasi dengan menggunakan cairan bebas
makanan bebas formalin / formalinyang dikeluarkan dari badan BPOM
boraks? - Bagian sanitasi dan POM mengecek kualitas makanan 2x dalam
setahun
21. Petugas UPP / Berapa lama makanan disimpan - Sesuai dengan kebijakan penyimpanan 1 x 24jam ,untuk sample
Pantry diruangan ? makanan disimpan dalam 1 x 24jam yang sudah dimasak
langsung didistribusikasi
22. Petugas UPM Bagaimana sterilisasi alat – alat Sesuai dnegan pembersihan makanan, alat makan tidak disterilisasi,
/Pantry yang digunakan ? tahap akhir disiram dengan air panas
23. Petugas Apa saja medical check – up - Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun2004. Pemeriksaan terhadap
UPM/pantry, yang perlu dilakukan terhadap E.Coli
PPIRS penjamah makanan ? - Dilakukan pemeriksaan rectal swab, Rontgen thorax dan darah
rutin
24. Direksi, Bagian Apakah dilakukan vaksinasi dan - Saat ini vaksin belum dilakukan, tetapi sudah masuk dalam
SDM, PPIRS medical checkup teratur bagi program K3RS dan MCU dalam pengusulan ke Direksi
dokter dan pegawai ? - Medical checkup setiap 1 tahun sekali
25. Seluruh Staf Kenapa masker dibuang Sesuai dengan SPO penggunaan APD, dan pembuangan limbah,
ketempat sampah kuning ? karena terkena cairan tubuh dari mulut ( mukos)
26. Perawat dan Dokter Apakah dipisahkan pasien - Iya, pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah
infeksius dan noninfeksius ? lewat kontak, airbone dan droplet
27. Perawat dan Dokter Apakah penanggalan handrub - Perlu. Sebagai tanggal buku handrub untuk memonitoring
perlu dilakukan? terpakainya handrub tersebut
- Ditandai pada botol handrub dan dicatat di kartu farmasi
28. Perawat dan Dokter Berapa lama masker N95 - Sesuai dengan IK pemakaian N95 kalau sudah tidak kontak lagi
dipakai ? dengan pasien infeksius melalui airbone / droplet
29. Seluruh Staf Jelaskan tentang etika batuk - Ketika batuk / bersin tidak boleh menggunakan tangan
- Jika batuk / bersin tutuplah dengan tisu kemudian tisu dibuang ke
kantong kuning ( sampah infeksius)
- Jika tidak ada tisu, batuk / bersin kelengan baju bagian atas, jika
dibutuhkan gunakan masker
30. Seluruh Staf Jika ada pasien flu, batuk-batuk - Diberikan masker
apa yang anda lakukan?
31. Seluruh Staf Jelaskan cara untuk melakukan - Menggunakan handrub atau menggunakan air dan sabun cair /
kebersihan tangan cairan desinfektan
- Cuci tangan dengan handrub dilakukan jika tangan tidak kotor
atau sebagai kebersihan tangan rutin dengan lama waktu 20 -30
detik
- Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun / cairan desinfektan
dilakukan jika tangan tampak kotor atau terkontaminasi cairan
tubuh dengan lama waktu 40 – 60 detik
32. Seluruh Staf Sebutkan jenis sampah padat RS - Sampah padat infeksius tidak tajam ( menggunakan kantong
kuning)
- Sampah padat infeksius tajam ( menggunakan safety box)
- Sampah padat non infeksius ( menggunakan kantong hitam)
33. Dokter, Perawat, Apa yang anda lakukan jika - Jangan panic …. Bagian yang tertusuk sgeera alirkan ke air
petugas klinis, tertusuk tajam ? mengalir 5 – 10 mneit, jangan ditekan atau diperas
cleaning servis - Berikan anti septik ( betadin, alcohol)
- Petugas di periksa ke dr IGD
- Lapor atasan / penanggung jawab ruangan
- Identifikasi jarum bekas pasien yang tertusuk : nama dan
diagnose penyakitnya
- Periksa Laboratorium
- Setelah ada hasil periksa kembali ke dr penyakit dalam
Managemen dan Penggunaan Obat (MPO) =Medication Management Used ( MMU )

MPO /  Pengelolaan Penggunaa 6 Fokus Area MMU: - penggunaan obat di Rumah Sakit Qadr sesuai
MMU Produk Obat – obatan Seleksi & Pengadaan dengan hokum & regulasi pemerintah &
 Pengelolaan produk obat – Penyimpanan Pemesanan & memenuhi kebutuuhan pasien
obatan meliputi sistem dan Pencatatan Penyiapan & - kebijakan standard penggunaan obat di seluruh
proses penggunaan produk Distribusi Obat di Rumah Sakit Qadr mis: Kebijakan Pemberian
obat – obatan Obat harus mencakup kerangka waktu
 Termausk didalamnya Pemberian Obat pemberian
 Adanya koordinasi - peresepan obat dengan tulisan yang mudah
diantara staf yang terlibat Pemantauan dibaca, identitas pasien yang benar ( minimal 2
 Merancang suatu sistem identitas)
farmasi dan formularium - obat – obat yang sudah disiapkan harus diberi
yang efektif label, contoh : syringe, cup / mangkuk
 Pembelian / pengadaan - verifikasi obat – obat dengan resep & instruksi
dan penyimpanan - pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan
pasien
 Pencatatan / dokumentasi
yang baik
 Pengeluaran obat dan
tempat penyimpanan
 pengawasan
1. Perawat , Ahli Jika petugas lupa Konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan atau apoteker dilingkungan
Farmasi memberikan obat pasien tersebut apakah obat tersebut masih perlu untuk diberikan. Kejadian ini
pada satu jadwal tertentu, perlu dicatat dalam form integrasi
bagaimana proses
selanjutnya?
2. Dokter, Perawat , Apa saja daftar obat – obat SPO obat – obatan Sound Alike Look Alike selain itu ada juga daftar pada
Petugas Farmasi yang tergabung dalam daftar ada di unit farmasi
LASA? Ada dimana daftar
tersebut ?
3. Dokter, Perawat, Bagaimana kebijakan Tidak diijinkan, namun jika kondisi memaksa harus dimintai persetujuan
Petugas Farmasi mengenai pasien – pasien DPJ SPO pengelolaan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar.
yang membawa obat – SPO Pengembalian Obat Bawaan Pasien
obatnya sendiri ?
4. Dokter, Perawat , Bagaimana alur pelaporan Sama dengan Alur pelaporan insiden di POKJA QPS
Staf Farmasi insiden apabila terjadi SPO Pelaporan Insiden
medication error?
5. Dokter, Perawat , Bagaimana monitoring 1. MENGINDETIFIKASI TERJADINYA EFEK SAMPING OBAT
Ahli Farmasi terhadap efek samping Catat data pasien, reaksi efek samping obat, data obat yang dicurigai
obat? 2. Dokter mengevaluasi laporan tersebut
3. Mengisi formulir MESO
SPO B1.022 Monitoring Efek Samping Obat
6. Perawat Apakah disini menyimpan Last Kerja Penyimpanan Obat High Alert:
obat – obat high alert ? Obat high alert disimpan di lokasi terpisah ( ditandai dengan selotip
Jika ya, bagaimana anda merah) dan tiap obat diberi stiker “High Alert”
menyimpan obat – obat
high alert?
7. Dokter , Perawat , Apakah di ruangan rawat Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmas dan SPO
Ahli Farmasi ini dibolehkan menyimpan Penanganan Obat High Alert : HANYA ruang OT ( Operation theater) yang
kalium klorida pekat (KCI boleh menyimpan elektrilit pekat ( Kalium, Klorida 7,46% dalam ampul
7,46%) ? bagaimana dan Natrium klorida 3% dalam kolf)
kebijakan penyimpanan
elektrolit pekat di Rumah
Sakit Qadr
8. Dokter, Perawat, Apakah disini tersedia obat Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi : Obat sampel
Staf Farmasi sampel dari pabrik obat ? tidak boleh digunakan dalam pelayanana di Rumah Sakit Qadr
Jika ya, bagaimana Tidak ADA
penyimpanannya ?
bagaimana
pemantauannya?
9. Perawat , Ahli Bagaimana anda SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi:
Farmasi menyimpan obat – obat Obat LASA tidak disimpan berdekatan. Wadah obat LASA diberi stiker
LASA LASA
10. Dokter, Perawat, Bagaimana kebijakan SPO B1.031 PENGELOLAAN OBAT EMERGENCY
Ahli Farmasi pengelolaan obat 1. Perbekalan farmasi emergency meliputi : obat – obat yang terdaftar
emergensi di Rumah Sakit sebagai obat emergency dan alat kesehatan yang tergolong emergency
Qadr 2. Obat emergency yang disimpan diruangan IGD, OT berupa troly
emergency dan untuk ruang lantai 2 berupa Emergency Kit dan
dimonitor jumlah, tanggal expired date ( ED) serta kondisi lingkungan
penyimpanannya setiap hari oleh petugas ruangan. Untuk obat yang
telah digunakan pasien, obat segera ditransaksikan pada pasien yang
menggunakan dan disuplai / diganti sejumlah obat yang telah
digunakan supaya obat tersbeut selalu tersedia dalam jumlah stok baku
( jumlah tertentu)
3. Obat emergency selalu terkunci dan kunci dipegang oleh kepala ruang
rawat inap atau mewakili ( diluar jam kerja)
4. Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli / kit / lemari
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dnegan jenis
dan jumlah sesuai daftar obat emergensi yang telah ditetapkan
5. Perbekalan farmasi emergenci harus diganti segeran jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar obat emergency
11. Perawat , Apoteker Bagaimana penyimpanan SPO Pengembalian Perbekalan Farmasi dari pasien:
obat – obat sisa? Obat sisa tidak disimpan di ruang rawat. Jika belum terpakai dan kemasa
masih utuh, dikembaliakn ke farmasi. Jika sudah terpakai sebagian dan
kemasan tidak utuh lagi, maka segera dibuang ke tempat limbah yang
sesuai ( infeksius, benda tajam )
12. Perawat , Apoteker Bagaimana prosedur SPO B1. Pemusnahan Perbekalan Farmasi
penanganan obat yang Semua obat yang telah kadaluarsa diserahkan kepada farmasi untuk
sudah kadaluarsa? dibuatkan berita acara pemusnahan dan yang akan kadaluarsa diserahkan
kefarmasi untuk segera dilakukan penggantian jika bisa dikembalikan
kepada suppliernya
13. Perawat, Apoteker Apakah pada botol Perlu, untuk mengetahui lama penggunaan
handrub perlu ditulis
tanggal pertama kali
dibuka?
14. Perawat , Apoteker Bagaimana cara mengisi Pengisian dilakukan digudang farmasi, penggantian botol handrub
kembali botol handrub ketempat smeua dilakukan oleh unit masing – masing.
yang sudah habis?
15. Dokter , Perawat, Apakah pernah ada Ada, tetapi sudah disiapkan di SPO pengelolaan, penarikan dan
Apoteker kejadian penarikan obat ? pemusnahan perbekalan farmasi
jika ya, bagaimana
prosedurnya?
16. Perawat , Apoteker Bagaimana anda - Pemantauan suhu kemari pendingin dilakukan dua klai sehari pada
memantau suhu lemari pukul 08.00 – 15.00 WIB
pendingin obat? - Suhu yang tertera pada thermometer saat melakukan pemantauan,
dicatat pada formulir pemantauan dengan membutuhkan titik pada
posisi yang sesuai
- Ditarik garis dari titik pada pemantauan sebelumnya sehingga terlihat
seperti grafik garis
- Petugas yang melakukan pemantauan, membubuhkan inisial nama pada
kolom Petugas sesuai dengan inisial yang telah ditetapkan oleh
penanggung jawab
- Jika pada saat pemantauan, suhu dari ruangan berada di luar rentang 15
– 30 ºC suhu lemari pendingin berada di luar rentang 2 – 8 ºC, maka
petugas yang melakukan pemantauan memeriksa apakah aliran listrik
ada atau tidak, apakah pintu ruangan atau pintu lemari pendingin dalam
keadaan terbuka dan sebab lain yang diketahui dapat memengaruhi
perubahan suhu. Jika ditemukan penyebabnya, maka petugas pemantau
segera melakukan upaya tindakan perbaikan
- Pada waktu hari libur pemantauan suhu dilakukan oleh teknisi
- Apabila lemari pendingin mengalami kerusakan, maka obat – obat
disimpan di lemari pendingin lain.
17. Perawat, Apoteker Apa yang anda lakukan Meminta klarifikasi ke dokter penulis resep / intruksi. Jika melalui telepon
jika instruksi dokter maka dilakukan metode TBAK. SPO Tata Cara Penanganan Resep
kurang jelas? Tidak Terbaca
18. Dokter Apa yang anda lakukan Sesuai dengan yang ada dalam kebijakan penulisan resep dan SPO
ketika akan menulis resep? PENULISAN RESEP
19. Dokter, Perawat Apakah ada pembatasan Belum ada
dalam peresepan
antibiotic?
20. Dokter, Perawat, Apakah ada singkatan Ya. Rumah Sakit Qadr telah menerbitkan buku Standar Singkatan Rumah
Apoteker standar dalam penulisan Sakit Qadr
resep ? Jika ya, berikan OS artinya Mata Kiri
contoh yang sering anda OD artinya Mata Kanan
tulis. Belum ADA ODS artinya Mata Kanan dan Kiri
21. Dokter, Perawat, Bagaimana prosedurPermintaan secara verbal / telepon obat hanya yang terdaftar dalam
Apoteker instruksi verbal untuk formulariumdan obat emergensi BUKAN obat Kemoterapi dan Narkotika
terapi obat diberikan? Intruksi resep secara lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan emergensi
dengan Pengejaan huruf berdasarkan versi singkatan / abjad Terutama obat
LASA
Resep secara lisan harus dibuatkan resep aslinya setelah dokter yang
mengorder secara lisan datang kerumah sakit
22. Dokter, Perawat Bagaimana kebijakan Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Sediaan Farmasi : Resep harus
Rumah Sakit Qadr tentang memenuhi kelengkapan:
persyaratan resep yang - Nama pasien
lengkap? - Tanggal lahir atau umur pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal
lahir ) atau no rekam medis
- Berat badan pasien ( untuk pasien anak)
- Nama dokter
- Tanggal penulisan resep
- Memastikan ada tidaknya alergi obat dengan mengisi kolom
riwayat alergi obat pada bagian kanan ats lembar resep manual atau
secara elektronik dalam sistem informasi farmasi
- Tanda R/ pada setiap sediaan
- Untuk nama obat tunggal dtulis dengan nama generic. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat ( contoh : injeksi, tablet, kapsul, salep)
serta kekuatannya ( contoh : 500mg, 1 gram)
- Jumlah sediaan
- Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis / bahan obat
dan jumlah bahan obat ( untuk bahan padat : microgram,
milligram,gram) dan untuk cairan tetes, milliliter, liter\
- Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersbeut telah
terbukti aman dan efektif
- Penggunaan obat off label ( penggunaan obat yang indikasinya di
luar indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan
Makanan RI) harus berdasarkan panduan pelayanan medic yang
diteteapkan oleh Departemen
- Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau pro atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
23. Apoteker, Perawat Bagaimana anda Dibuang dalam wadah khusus lalu dikirim ke IPAL untuk selanjutnya
membuang limbah dihancurkan dalam incenerator
kemoterapi?
24. Dokter, Perawat, Siapa yang memberikan SPO Pelayanan Konseling Obat ( unutk edukasi yang diberikan farmasis):
Apoteker edukasi tentang Edukasi tentang penggunaan obat dapat diberikan oleh dokter, perawat,
penggunaan obat ke pasien atau farmasis ( untuk ruang rawat yang sudah ada farmasis kliniknya). Poin
? Poin – poin apa saja – poin yang disampaikan : indikasi, dosis, waktu dan cara minum /
yang disampaikan ke menggunakan obat, hasil terapi yang diharapkan, efek samping obat, cara
pasien? penyimpanan obat dan hal – hal lain yang harus diperhatikan selama
penggunaan obat
25. Dokter, Perawat, Bagaimana Anda SPO Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat:
Apoteker melaporkan jika pasien Laporan mengisi formulir khusus ( warna kuning) dan mengirimkannya ke
mengalami efek samping Panitia Farmasi dan Terapi paling lambat 7 hari setelah ditemukannya ESO
obat ?
26. Dokter, Perawat, Bagaimana anda SPO Pemantauan Respons Pasien terhadap Terapi Obat :
Apoteker memonitor efek obat ? Pemantauan respons pasien terhadap terapi obat dilakukan secara
kolaboratif oleh dokter, perawat dan farmasis klinik. Pemantauan
dilakukan setiap kunjungan dokter.

Buku Saku Akreditasi Rs Qadr

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi Rs Qadr

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU AKREDITASI RUMAH

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Lihat SPO Identifikasi Pasien

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Lihat SPO Komunikais Efektif (IPSG)

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Lihat SPO Keselamatan Operasi ; dan Checklist

Time out, dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum

Sign Out, dilakukan setelah operasi selesai

Proses sign in oleh perawat sirkuler dan dokter / perawat

Proses time out dan sign out dipandu oleh perawat

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Tindakan cuci tangan :

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman

6. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kiri

Lihat SPO Kebersihan Tangan

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Perawat memakaikan gelang warna kuning pada

Perawat memasang pita warna kuning di lengan

SPO Identifikasi Pasien Resiko Jatuh

SPO Alur Pasien RJ Masuk

SPO Keselamatan Pasien dalm Prosedur pemberian

3. Mendapat konfirmasi dari pemberi pesan

SPO Komunikasi Efektif

Lihat : SPO Komunikasi Efektif

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

II. Area manajerial, ada 5 poin yang dipilih, yaitu :

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Dilakukan Tindak lanjut perbaikan serta mengisi label

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

1. Seluruh Staff Singkatan dari apakah AP ? AP : Asesmen Pasien

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

11. Staf Admisi Ada beberapa hak - Hak pasien ada 18

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Pelayanan Pasien (PP)

Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

CHAPTER TUJUAN AREA FOKUS HAL PENTING

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

CHAPTER TUJUAN AREA FOKUS HAL PENTING

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Millenium Development Goals( MDGS)

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

No. Staf Pertanyaan Jawaban

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

No. Staf Terkait Pertanyaan Jawaban