Pit Stop Ok

1.
SKP/IPSG
Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting
IPSG 1. Strategi proaktif untuk mengurangi 1. Melakukan identifikasi pasien secara - IPSG harus diterapkan dengan
risiko kesalahan medis dan benar kepatuhan penuh.
mencerminkan praktik yang baik 2. Meningkatkan komunikasi yang - Identifikasi pasien minimal dengan 2
sesuai anjuran pakar keselamatan efektif identitas, termasuk peresepan obat,
pasien dunia. 3. Meningkatkan keamanan pelabelan, dsb.
2. Setiap pegawai & peserta didik penggunaan obat yang - Verbal order
bertanggungjawab dalam penerapan membutuhkan kewaspadaan tinggi - Komunikasi saat operan tugas.
IPSG untuk mengembangkan 4. Memastikan operasi dengan lokasi - Pemberian obat high alert dengan
atmosfir peningkatan mutu yang benar, prosedur yang benar, double check
berkesinambungan. dan pasien yang benar. - Penandaan lokasi operasi (marking site)
5. Mengurangi risiko infeksi RS di ruang rawat
6. Mengurangi risiko pasien cedera - Checklist Keselamatan Operasi
karena jatuh - Kebersihan tangan pada 5 saat.
- Pengkajian risiko jatuh untuk setiap
pasien baru.
1 dari 84
No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban
1. Semua Staf ; Dokter, Ceritakan mengenai IPSG :

Perawat, Pramusaji,  Cara melakukan identifikasi pasien Diawali dengan memperkenalkan diri kemudian melakukan
petugas Laboratorium, identifikasi dengan memberikan pertanyaan terbuka, dengan
dll. menanyakan “Untuk mencocokkan data, bisa bapak/ibu
informasikan nama lengkap dan tanggal lahir Bapak/Ibu?,
sambil mencocokan dengan gelang identitas pasien atau
dokumen rekam medis pasien → Sesuai SOP Identifikasi
Pasien
 Kapan saja dilakukan identifikasi Pada saat kunjungan, Setiap akan melakukan prosedur
pasien pemberian makanan, pemberian obat, pemberian tranfusi
darah dan produk darah, pengambilan sampel darah atau
specimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum
memberikan perawatan atau prosedur
pelayanan.
 Sebutkan warna gelang identitas Warna gelang identitas pasien

IPD dan OT :
pasien dan gelang berisiko?
 Biru muda : Pasien dengan jenis kelamin laki – laki.
 Sebutkan warna gelang identitas
 Merah muda : Pasien dengan jenis kelamin
pasien dan pita warna untuk pasien
perempuan.
berisiko?
2 dari 84
Ada 5 Warna pita untuk pasien berisiko yang dipasang di
lengan pasien sebelah kiri atas, jika lengan kiri terpasang
infus, maka dapat dipasang di lengan kanan. Adapun pita
warna tersebut adalah :
 Pita warna merah : Untuk pasien dengan risiko alergi
 Pita warna kuning : Untuk pasien dengan risiko jatuh
 Pita warna ungu : Untuk pasien DNR (do not
resuscitate)
 Pita warna abu-abu : Untuk pasien dengan
pemasangan implan radio aktif
 Pita warna putih : Untuk pasien dengan keterbatasan
ekstremitas
Lihat SOP Identifikasi Pasien
 Bagaimana pelepasan gelang dan

Gelang identitas digunting saat pasien pulang atau setelah
pita warna ?
selesai operasi atau perawatan di RS JEC.
Pita warna akan dilepas oleh petugas saat pasien selesai
berobat / ingin pulang / jika risiko berubah
2. Semua Staf ; Dokter, Untuk pasien yang tidak memungkinkan Untuk pasien yang tidak dipasang gelang identitas (pasien
Perawat, Pramusaji, memakai gelang identitas, bagaimana luka bakar luas, pasien psikiatri yang tidak kooperatif/psikosis
petugas Laboratorium, identifikasinya? gaduh gelisah, pasien dengan multiraum amputasi) petugas
dll. melakukan identifikasi dengan mencocokkan wajah pasien
dengan foto pasien di status rekam medis.
3 dari 84
Prosedur :
1. Petugas administrasi baik rawat jalan maupun rawat
inap melakukan penilaian apakah pasien memerlukan
identifikasi melalui foto.
2. Petugas menghubungi bagian multimedia untuk
melakukan pengambilan foto pasien.
3. Foto yang diambil adalah foto tampak wajah depan
ukuran postcard dan dilengkapi dengan identitas
pasien tersebut.
4. Hasil foto diletakkan pada halaman pertama rekam
medis pasien oleh petugas/perawat penanggung
jawab pasien.
Lihat SOP Identifikasi Pasien

3. Semua Staf ; Dokter, Jelaskan mekanisme komunikasi efektif ? Pada saat serah terima pasien menggunakan teknik SBAR
Perawat, Pramusaji, (Situation – Background Assessment – Recommendation).
petugas Laboratorium, Pada saat menerima instruksi verbal / Pesan Verbal atau per
dll. telepon terapkan TBAK (Tulis – Baca – Konfirmasi)
SPEAK UP : digunakan untuk komunikasi pasien ke dokter,
perawat ke dokter, maupun pasien ke petugas/perawat
pemberi pelayanan ketika ada yang tidak jelas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
4 dari 84
Tidak diperkenankan menggunakan voice mail.
Apa saja komunikasi yang tidak
Instruksi verbal / per telepon tidak diperkenankan pada
diperkenankan?
kegiatan :
 Pemberian obat – obatan epidural.
 Pemberian produk darah, kecuali pada kondisi emergensi
di OK atau ruang darurat.
 Pemberian obat kemoterapi.
 Pemberian obat pada anak/bayi.
Lihat SPO Komunikasi Efektif (IPSG)

4. Dokter, Perawat Apa saja obat yang tergabung dalam  Daftar Obat High Alert dari Instalasi Farmasi
high alert medication?
Bagaimana penanganannya?  Obat resiko tinggi dibagi berdasarkan jenisnya :
a. Golongan opiate dan narkotik : fentanyl injeksi &
codifront syrup & codifront expectorant syrup
b. Obat-obat Psikotropika : Dumolid 5mg tablet, Esilgan

1 mg tablet, Esilgan 2 mg tablet, Frisium Tablet,
Stesolid 5mg tablet, Stesolid 2mg tablet, Stesolid 5mg
suppositoria, xanax 0,25 mg tablet, xanax 0,5 mg
tablet, Miloz 5mg injeksi.
c. Golongan insulin : lantus solo star, humulin R, injeksi,

& lantus solostar injeksi
5 dari 84
d. Golongan elektrolit Konsetrat Tinggi : KCL 7.46%,

e. Golongan anti koagulan (heparin) : Ascardia, Cardio
Aspirin, Persantin, Plavix, Pletaal, Simarc-2, Vaclo
f. Golongan kemoterapi : 5 FU injeksi, curacil, & MTX
Tablet
g. Obat yang mempunyai bunyi hampir sama dan bentuk
hampir sama
Penanganan high alert medication:

a. Lakukan Identifikasi
b. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker “High
Alert”
c. Obat-obat dengan golongan narkotika disimpan dalam
lemari tersendiri yang mempunyai 2 kunci dan harus
diberi label high alert hanya disimpan di bagian
farmasi.
d. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
konsentrasi tinggi harus memastikan bahwa elektrolit
konsentrasi tinggi disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Obat
diberi penandaan yang jelas berupa stiker “High Alert”
Lihat SOP Penatalaksanaan Obat-obatan beresiko

tinggi
6 dari 84
5. Dokter Siapa yang memimpin proses time out Proses Time Out dilakukan sebelum diruang prosedur,
dan bagaimana prosedurnya ? dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter
anestesi, dan operator.
Lihat SPO Keselamatan Operasi ; dan Checklist

Keselamatan Operasi.
6. Perawat, Ahli Bedah, Bisakah anda jelaskan langkah-langkah Proses ini merupakan standar IPSG 4 keselamatan operasi
dokter Anestesi di OT proses untuk Sign-In, Time Out dan sign yang meliputi :
out yang dilakukan dan siapa saja yang Sign In, Pengecekan identitas pasien, jenis operasi, jenis
terlibat dalam proses tersebut dan kapan anestesi, sisi mata yang akan di operasi, adakah factor penyulit
waktunya? (dilakukan sebelum pasien di induksi)
Time out, dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi
bedah
Sign out, dila kukan setelah operasi selesai
Proses sign in oleh perawat sirkuler dan dokter / perawat

anestesi
Proses time out, dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler,
dokter operator, dokter anestesi, perawat dan pasien.
Lihat :
 Formulir Safety Check List
 SOP Keselamatan Pasien pada Tindakan Operasi
7 dari 84
7. Seluruh Staf Praktek & teori kebersihan tangan a. Metode kebersihan tangan ada 2: dengan Hand Rub
(cairan berbasis Alkohol) dan Hand Wash (air mengalir
dan sabun)
b. Gerakan ada 6 Langkah : Telapak, Punggung, Sela-sela,
Kunci, Putar-Putar ibu jari dan putar ujung jari
berlawanan arah jarum jam.
c. Kecepatan 4X setiap 1 gerakan
d. 5 moment kapan harus mencuci tangan:
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum tindakan asepsis
- Setelah terkena cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan sekitar
e. Apabila anda tidak melakukan cuci tangan 6 langkah

dan 5 moment maka pasien berhak mengingatkan sesuai
edukasi yang disampaikan pada pasien.
f. Tindakan cuci tangan d en ga n h an d ru b :
1. Tuangkan antiseptik alkohol/handrups secukupnya ke

telapak tangan
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
8 dari 84
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
5. Gosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling

mengunci
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kiri
berputar dalam genggaman tangan dan sebaliknya.
g. cara mencuci tangan dengan air mengalir:

1. siapkan sabun, tissue
2. buka keran air kecepatan sedang
3. basahi telapak dan punggung tangan
4. tuang sabun
5. lakukan gerakan kebersihan tangan 6 langkah
6. bilas dengan lakukan gerakan 6 langkah dibawah air
mengalir
7. keringkan tangan dengan tissue
8. tutup keran dengan tissue
9. Buang tissue di empat sampah
Lihat SPO Kebersihan Tangan
9 dari 84
8. Seluruh staff Dapatkah anda menjelaskan, berapa Mencuci tangan dengan handrub 20-30 detik, cuci tangan
lama prosedur mencuci tangan harus dengan air mengalir 40-60 detik.
dilakukan?
9 Perawat & Dokter Bagaimana menilai risiko jatuh? 1. Dilakukan pada saat Assesmen awal di bagian admission,
identifikasi yang dilakukan :
Tanyakan apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir? Lihat kondisi pasien apakah bersiko jatuh, liat
usia dan juga apakah menggunakan alat bantu atau
tidak? dan penilaian diulang jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan.
Penilaian risiko jatuh bagi pasien rawat jalan menggunakan
metode modifikasi Get Up And Go Test
10 dari 84
Kemudian penilaian resikonya berdasarkan usia antara

lain : Penilaian pasien Anak (0-14) tahun memakai
skala Humpty Dumpty
 Penilaian pasien Dewasa (15-60) tahun memakai
Skala Jatuh Morse (Morse Falls Scale)
 Penilaian pasien Geriatri (60 tahun ke atas)
memakai Skala Jatuh Geriatri
2. Dilakukan tatalaksana sesuai dengan SPO Identifikasi

Pasien Resiko Jatuh dan membuat laporan insiden
keselamatan pasien.
Lihat SPO Identifikasi Pasien Resiko Jatuh
3. Rawat Inap
Perawatan memakaikan pita warna kuning pada lengan
atas kiri pasien, memasang segitiga jatuh di bed pasien,
dan meletakkan standing akrilik di depan pintu kamar
pasien sambil mengedukasi pasien maksud pemasangan
tanda – tanda tersebut.
4. Rawat Jalan
Perawat memasang pita warna kuning di
lengan atas sebelah kiri pasien dan memberikan
edukasi resiko jatuh sambil menyampaikan pada keluarga
dan pasien maksud pemasangan pita kuning tersebut.
Lihat :
SOP Identifikasi Pasien Resiko Jatuh
11 dari 84
10 Perawat Bisakah anda menceritakan bagaimana Dimulai dengan mengucapkan salam, memperkenalkan diri,
langkah – langkah pada saat anda hand hygiene. Identifikasi pasien, penjelasan mengenai obat,
memberikan obat ke pasien? pemberian obat, melihat pasien meminum obat. Bila pasien
belum makan obat karena belum makan, obat dibawa
kembali oleh perawat tidak diberikan pada pasien, dan obat
dibawa kembali ke pasien setelah pasien makan.
Lihat :
SOP Keselamatan Pasien dalam Prosedur pemberian Obat
11 Perawat, Petugas Apa yang anda lakukan bila mendapat 1. Mencatat apa yang dilaporkan
Laboratorium laporan hasil tes kritis dari 2. Membacakan kembali hasil tes tersebut kepada
laboratorium/radiologi? pemberi pesan
3. Mendapat konfirmasi dari pemberi pesan
4. Menghubungi DPJP yang merawat pasien dalam
waktu kurang dari 1 (satu) jam dengan urutan sebagai
berikut : 15 menit pertama lapor ke DPJP, bila belum
berhasil menghubungi, 15 menit kedua lapor kembali
ke DPJP, bila belum berhasil, 15 menit ketiga hubungi
divisi departemen terkait, bila diluar jam kerja / hari
libur hubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum
berhasil juga, 15 menit ke empat hubungi urutan
pimpinan sebagai berikut :
a. Senior Medik
b. Direktur Medik
Lihat :
SOP Komunikasi Efektif
12 dari 84
12. Dokter yang terlibat di Apa saja yang anda lakukan sebelum 1. Persiapan pasien di ruang rawat, IGD, dan rawat jalan,
kamar bedah, perawat memulai tindakan operasi? terdiri dari : edukasi surat persetujuan operasi (informed
kamar OK consent), penandaan lokasi atau sisi operasi dengan
melibatkan pasien.
2. Persiapan sebelum dilakukan induksi anestesi (sign in)
3. Persiapan sebelum dilakukan insisi kulit (time out)
4. Persiapan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi
(sign out)
Lihat : SPO Keselamatan Pasien pada tindakan Operasi
13. Staf Medis Apakah SBAR juga digunakan untuk “SBAR adalah mekanisme komunikasi yang diberikan kepada
assessment? staf untuk serah terima pasien.”
Lihat : SPO Komunikasi Efektif

14 Dokter dan Perawat Bagaimana komunikasi antara perawat “jika pasien dalam kondisi kritis, perawat akan menelpon
dengan dokter jika ada pasien yang dokter jaga atau DPJP. Saat menyampaikan kondisi pasien
kritis? perawat akan menggunakan metode SBAR. Jika gejala
pasien berada dalam kondisi code blue maka perawat akan
mengaktifkan alur penanganan code blue.”
Lihat : SOP Code Blue
15. Dokter dan Perawat Kapan dokter dan perawat menggunakan Setiap penerimaan instruksi verbal, nama obat harus di
spelling (alpha, beta, Charlie, dsb)? spelling.
Lihat : SOP Komunikasi Efektif
13 dari 84
2. APK/ACC
APK / PCC 1. Pelayanan harus lancar 1. Sistim Admisi - Skrining pasien saat kontak pertama
(seam/ess) pasien masuk 2. Konlinuitas pelayanan - Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan
keluarRS. 3. Pemulangan, rujukan, dan follow up. pasien dapat diberikan.
2. Perawatan harus 4. Transfer pasien - Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi &
(seamless) bagi pemberi 5. Transportasi registrasi.
bagi pasien. - Kebijakan & prosedur pasien emergensi
3. Kebutuhan kesehatan - Kebijakan & prosedur pasien observasi
pasien ahrus sesuai dengan - Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila
pelayanan yang tersedia bed tidak tersedia.
4. Pelayanan-peiayanan yang - Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan
ada harus terkoordinasi. untuk pasien yang akan dirawat.
5. Pemulangan pasien harus - Pasien diinformasikan jika harus menunggu,
direncanakan dan keterlambatan, dan alasannya.
ditindaklanjuti. - Saat proses admisi diberikan informasi:
1. Jenis Perawatan
2. Outcome perawatan
3. Biaya
4. Informasi yang cukup untuk
pengambilan keputusan
- Identifikasi & implementasi hambatan fisik,
bahasa, budaya pasien & kel.
14 dari 84
Patient Care & Continous of Care ( PCC )

1. Petugas Admisi Bagaimana kebijakan mengenai Untuk Rawat Jalan
pasien – pasien “waiting list”? Petugas Admisi akan melakukan pendaftaran sesuai dengan prioritas dan kondisi
pasien kemudian di jadwalkan sesuai dengan pendaftaran.
Bila terjadi alat rusak maka petugas mencatat nama pasien dan identitas lengkap.
Bila alat sudah tersedia petugas menghubungi pasien tersebut untuk dilakukan
pemeriksaan.
Untuk rawat Inap

Bila pasien ingin melakukan booking kamar, tetapi kamar tidak tersedia maka
petugas membuat list pasien tunggu, bila kamar sudah tersedia maka petugas
menghubungi pasien tersebut
Dalam kondisi emergency

Perawat menginformasikan kepada DPJP dan selanjutnya menunggu instruksi
DPJP
2. Dokter dan Bagaimana kebijakan mengenai Rawat jalan : pasien diarahkan atau didampingi petugas pada saat transportasi
penilaian transportasi pasien antar pelayanan di rawat jalan
Perawat rawat inap dan rawat jalan?
Rawat inap : Semua pasien yang akan di transfer antar ruangan akan ditemani
oleh petugas. Mengunakan alat sesuai kondisi pasien (kursi roda, brankard)
Rujuk ke RS lain :
 Sebelum merujuk pasien ke organisasi ( RS ) lain, pihak keluarga harus
dilibatkan dalam hal transportasi (pemindahan) pasien.
 Jika alat transportasi yang dibutuhkan tidak tersedia di JEC, maka petugas
dapat menghubungi provider alat transportasi lain.
Pasien kondisi tidak membutuhkan peralatan gawat darurat dapat menggunakan

alat transportasi biasa (kendaraan milik Rumah Sakit, kendaraan milik
pasien/keluarga pasien, kendaraan umum).
15 dari 84
3. Dokter dan Apakah ada kebijakan mengenai Ada
Perawat case manager?
4. Dokter dan Siapa yang melakukan triage Dilakukan oleh Dokter dan perawat
Perawat
5. Dokter, Perawat, Apabila pasien dengan Bila terjadi pasien dengan kesadaran menurun :
Petugas Farmasi kesadaran menurun apa saja 1. Petugas mengobservasi kondisi pasien
2. Pemberian Obat dilakukan sesuai dengan instruksi dokter
yang dilakukan untuk
3. Laporkan setiap perkembangna pasien kepada DPJP
memberikan obat? (ALUR) 4. Menyiapkan keperluan baik Administrasi maupun kebutuhan pasien untuk
Transfer ke RS lain jika diperlukan
5. Berkoordinasi dengan RS lain dalam hal melakukan transfer
6. Patugas admisi Jelaskan prosesnya mulai dari 1. Pasien mengambil nomer antrian quinetik.
pasien datang hingga pulang? 2. Pasien mengisi form identitas pasien dengan benar kemudian petugas admisi
mengklarifikasi. Dan melakukan Assesmen meliputi :
- Ada alergi atau tidak.
- Saat ini dalam kondisi batuk atau tidak.
- Pasien mempunyai resiko jatuh atau tidak.
3. Petugas memberikan no antrian sesuai dengan dr tujuan.
4. Petugas menginformasikan kepada pasien untuk menunggu panggilan di
ruang BDR.
5. Petugas BDR melakukan pemeriksaan dasar (Tonometri, Autoref, dan
refraksi)
6. Asisten Dokter memanggil pasien berdasarkan no antrian.
7. Dokter melakukan pemeriksaan kepada pasien.
8. Bila ada pemeriksaan lanjutan dokter akan mengirim pemeriksaan ke Ruang
CDC, kemudian hasil di baca oleh dokter.
9. Bila ada tindak lanjut untuk tindakan operasi maka asisiten dokter
menjadwalkan operasi sesuai dengan kesepakatan dokter dan pasien.
16 dari 84
10. Dokter memberikan Resep Obat dan resep Kacamata ( sesuai hasil
pemeriksaan )
11. Menganjurkan pasien untuk ke kasir, Apotik / Optik.
7. Petugas Registrasi Bagaimana monitoring bed - Dengan melihat daftar list pasien pada rawat inap
Rawat inap, MOD kosong? - Bila tempat tidur penuh pasien buat waiting list.
- Bila kondisi darurat hubungi DPJP
8. Petugas Registrasi Apakah dibolehkan booking Tidak bisa.
Rawat inap, antar ruangan tanpa melewati
Perawat, Dokter petugas pendaftaran rawat inap?
9. Staf Apa yang selanjutnya dilakukan Memberikan informasi alur selanjutnya.
petugas setelah setelah selesai
melayani pasien / keluarga?
10. Staf admisi Gelang apa saja yang diberikan Gelang Identitas Pasien
 Gelang Biru : untuk pasien laki – laki
kepada pasien di bagian
 Gelang Pink : untuk pasien perempuan.
pendaftaran rawat inap?
Dan Gelang beresiko :
 Merah : Pasien dengan risiko alergi
 Kuning : Pasien dengan risiko jatuh
 Ungu : Pasien DNR (Do Not Resuscitate)
 Abu – abu : Pasien dengan pemasangan implant radio aktif
 Putih : Keterbatasan ekstremitas
11. Staf admisi Ada beberapa hak pasien? - Hak pasien ada 18
Kapan Anda menjelaskan - Hak dan kewajiban pasien tersedia dalam bentuk Banner dan leaflet.
tentang hak pasien? - Saat pasien registrasi ulang di admisi petugas memberikan Leaflet Hak dan
kewajiban pasien
17 dari 84
12. Petugas Ambulans Ceritakan tentang perawatan - Pemeliharaan ambulance dilakukan setiap hari, dan dilakukan service berkala
ambulans dan siapa yang setiap 6 bulan sekali
mendampingi pasien di dalam - Pasien yang menggunakan Ambulans didampingi staf yang berkompeten
ambulans? (tenaga medis) yang telah mengikuti pelatihan BTCLS untuk memonitoring
kondisi pasien
13. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, 26 %
Suervisor/manager berapa pasien pada saat ini ?
Klinik Berapa rata – rata BOR
14. Perawat Dapat kah anda menjelaskan, - Kasus pasien rawat adalah semua kasus mata.
Suervisor/manager kasus apa saja yang di rawat di - Yang terbanyak adalah kasus dengan Katarak dan Retina
Klinik runagan ini ? Kasus apa yang
terbanyak
15. Perawat Dapatkah anda menjelaskan 8 orang untuk tenaga rawat inap
Suervisor/manager berapa jumlah tenaga perawat di
Klinik Ruang rawat Inap
16. Perawat Dapatkah anda Sesuai dengan jadwal dinas
Suervisor/manager menjelaskan apakah
Klinik perawat yang hadir
17. Perawat sesuai dengan
Dapatkah jadwalmenjelaskan
anda Dinas ? Perawat yang akan bertukar Dinas harus mencari pengganti kemudian melapor
Suervisor/manager prosedur bila seorang perawat kepada atasannya yaitu Supervisornya. Kemuadian Supervisor melapor kepada
Klinik akan tukar dinas dengan Manager.
perawat lainnya ? Selanjutnya jadwal penukaran dinas harus sudah disepakati
18 dari 84
18. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, - Alur pasien masuk keruang rawat inap bisa melalui UGD, Rawat Jalan, ruang
bagaimana alur proses pasien operasi
masuk ke ruang perawatan ? - Petugas melakukan pengecekan terlebih dahulu ketersediaan kamar rawat
inap yang pasien inginkan
- Petugas menginformasikan jenis kamar rawat yang tersedia yaitu VVIP, VIP,
Kelas 1, Kelas II dan Kelas III
- Apabila kamar yang dipesan atau yang diinginkan pasien tidak ada atau
sudah dipesan oleh pasien lain, maka petugas harus memberikan alternatif
kamar rawat yang masih tersedia.
- Petugas memberikan formulir regitrasi rawat inap dan wajib ditandatangani
oleh pasien dan petugas
19. Perawat Dan Dapatkah anda menjelaskan, Yang perawat lakukan adalah :
Dokter apa yang perawat lakukan pada - Cek ketersediaan kamar
saat menerima pasien baru - Informasikan biaya kamar
diruangan - Menerima pasien dengan kelengkapan Administrasinya meliputi pengantar
rawat inap,
- Identifikasi pasien ( memasang gelang pasien )
- Menjelaskan Hak dan kewajiban pasien
- Menjelaskan tentang tata tertib pasien rawat inap
- Orientasi kamar
- Antar pasien keruangan
- Memberi perlengkapan pasien ( pakaian, alat mandi )
- Melakukan pengkajian rawat inap dan observasi pasien awal
19 dari 84
20. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, Perawat Pelaksana / Perawat primer
Siapa yang melakukan, siapa
yang melakukan initial assesmen
atau pengkajian awal
21. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, Pengkajian awal dilakukan oleh perawat pelaksana / perawat primer dengan
apakah ada persyaratan atau pendidikan minimal D3. Dan dilengkapi ileh perawat Primer dengan pendidikan
kualifikasi perawat yang minimal D3 Keperawatan salam waktu 24 jam
melakukan pengkajian awal dan
pengkajian ulang atau
pengkajian lanjut ?
22. Dokter dan Dapatkah anda menjelaskan Transfer pasien antar ruangan di JEC :
perawat bagaimana kebijakan transfer 1. Dari OT ke IPD atau sebaliknya
pasien ? apa saja yang perlu 2. Dari OPD ke IPD
dipersiapkan 3. Dari UGD ke IPD
Yang harus dipersiapkan adalah :
1. Permintaan DPJP untuk perpindahan tersebut
2. Memastikan kesiapan ruangan.
3. Membuat formulir serah terima pasien antar unit
4. Memastikan kondisi pasien aman selama proses transfer
5. Saat transfer harus di damping petugas keperawatan.
6. Serah terima menggunakan teknik SBAR
20 dari 84
23. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, - Mempersiapkan semua kebutuhan pasien sesuai dengan instruksi DPJP
apa saja yang perlu dipersiapkan dalam Resume Medis
ketika pasien akan pulang ? - Membuat Discharge Planing pada lembar catatan terintegrasi ( kebutuhan
edukasi, perawatan pasien di rumah, obat – obatan, informasi pantangan
makanan, waktu kontrol pasien )
24. Perawat Dapatkah anda menjelaskan Resume medis harus dibuat dari dokter dan diberikan kepasien oleh perawat
kapan resume medis pasien sebelum pasien meninggalkan RS ( pulang )
pulang di buat ?
Dapatkah anda menunjukan
instruksi pasien boleh pulang
oleh DPJP ?
21 dari 84
3. PP/PCC
PP / PCC 1. Perawatan pasien adalah 4 Area Fokus:  DPJP, ijin, kompetensi

tujuan ulama pelayanan  Penilaian awal & ulang
kesehalan. 1. Pemberian perawalan unluk semua
 Care oC Plan
2. Untuk memberikan pasien.
 Skala nyeri
perawalan sebaik 2. Perawatan pasien berisiko tinggi &
 Ada kebijakan/ SPO penenluan & idenlifikasi
mungkin, RS harus: penyediaan layanan risiko tinggi.
pasien berisiko
 Merencanakan dan 3. Makaran & Terapi nutrisi
 Kebijakan & SPO Dialisis Kebijakan & SPO
memberikan 4. Manajemen nyeri & perawatan
Pasien Usia Lanjut
pelayanan pasien terminal.
 Kebijakan & SPO Pasien Disabled
 Memonitor pasien  Kebijakan SPO pasien Anak
unluk memahami hasil  Discharge planning
perawatan
 Instruksl pada lokasi yang sama
 Modifikasi perawatan
 Form yang seragam
sesuai kepertuan
 Prosedur harus tercatat
 Melengkapi perawatan
 Komunikasl pasien/ keluarga (rencana -hal yg
Rencanakan tindak
tak terduga)
lanjut.
 Quality improvement
22 dari 84
1. Dokter, Siapa yang bisa mengambil DPJP (Dokter PenanggungJawab Pelayanan)
Perawat keputusan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan?
2. Dokter, Bila pemerikasaan penunjang Memberikan informasi kepada pasien bahwa hasil akan didapatkan dalam
Perawat, Staf memakan waktu lama maka apa berapa lama dan rencana tindakan. Jika hasil merupakan hasil kritis maka hasil
medis lain yang harus dilakukan? dapat diberikan terlebih dahulu secara verbal menggunakan metode TbaK.
3. Seluruh Staf Mekanisme jika terjadi Code Blue di  Amankan pasien
unit kerja masing – masing.  Cek respon pasien
 Jika tidak ada reaksi pasien lakukan paging ( CODE BLUE SYSTEM )
1. Tekan ekstension 888 dari pesawat CISCO
2. Tunggu sampai terdengar nada tunggu 1 kali
3. Kemudian proses paging menyebutkan
“Code Blue, Code Blue lantai dan tempat kejadian”
diulang 2 kali.
 Observasi pasien sampai petugas CODE BLUE datang
 Petugas CODE BLUE memberikan pertolongan
4. Ahli Gizi Berapa lama waktu edukasi, kepada Edukasi diberikan kepada pasien sampai pasien benar-benar memahami
siapa edukasi diberikan, apakah dengan cara mengulangi beberapa pertanyaan kepada pasien dan pasien dapat
yakin diperhatikan oleh pasien atau menjawabnya.
keluarga?
23 dari 84
6. Dokter, After care setelah pemberian obat ke Setelah pemberian obat, saya akan melakukan observasi mengenai reaksi obat.
Perawat, Staf pasien bagaimana?
Farmasi
7. Perawat Bagaimana cara melakukan penilaian  Penilaian derajat nyeri pasien rawat inap dilakukan oleh perawat dan DPJP
nyeri? pada saat pasien masuk ke ruang rawat dan setiap 8 jam kemudian selama
Apakah ada tata laksana nyeri oleh pasien dirawat dengan scoring penilaian derajat nyeri disesuaikan dengan
spesialis? keadaan pasien.
 Tatalaksana nyeri wajib diberikan oleh DPJP pada pasien dengan
derajatnyeri sedang berat dan berat (nilai VAS>4), bila nyeri tidak
tertanggulangi dapat dikonsultasikan pada tim tatalaksana nyeri.
SK PENILAIAN DERAJAT NYERI DAN TATALAKSANA NYERI PASIEN (COP)
8. Perawat Dapatkah anada menjelaskan 1. Memastikan persetujuan tindakan transfuse darah sudah diberikan oleh
bagaimana penatalaksanaan pasien dokter, memeriksa instruksi dokter dan form permintaan darah.
transfuse darah ? 2. Mengambil sample darah cros dan mengirim sample darah bersama form
permintaan darah
3. Memasang cairan NACL 0,9 %
4. Melakukan verivikasi oleh 2 orang petugas untuk mencocokan identitas
pasien, jenis darah, golongan darah, dan no. stok kantong darah antara
kantong darah, formulir permintaan darah, label darah dan tanggal
kadarluasa. Bila ada ketidaksesuaian catat dalam rekam medis dan lapor
kepada dokter yang meminta darah. Darah harus segera ditransfusikan <
30 menit setelah darah keluar dari UPTD (Unit Pelayanan Transfusi Darah)
24 dari 84
5. Identivikasi pasien dan mengukur TTV dan catat dalam forrmulir observasi
Tanda Vital. Jelaskan kembali tujuan transfuse darah dan reaksi transfuse
darah.
6. Memasang kantong darah pada tiang infuse, menghubungkan slang blood
set dengan kantong darah, dan menggantungkan label darah pada tiang
infuse. Catat waktu, jenis darah, jumlah, gol darah dan nomer kantong
darah pada form daftar transfuse.
7. Memeriksa respon / reaksi 5 menit setelah transfuse, bila ada reaksi
segera lapor dokter, hentikan transfusi bila indikasi dan berikan obat sesuai
dengan instruksi dokter.
8. Bila tidak ada reaksi dan transfuse telah selesai, lengkapi label darah
dengan jumlah darah yang telah yang telah di transfusikan, nama perawat
yang memberikan transfusi, dan tulis TIDAK ADA REAKSI
9. Perawat Dapatkah anda menjelaskan tentang Clinical Pathway adalah sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap
Clinical Pathway tahap penting dari perawatan pasien dari saat pasien datang hingga pasien
pulang, bagi pasien dengan masalah klinis tertentu. Berikut hasil yang
diharapkan.
10. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, terapi 1. Syok Hipovolemik (kekurangan cairan) : terapi oksigen (airway+breathing),
apa yang diberikan bila pasien Syok? cairan sesuai dengan instruksi dokter.
2. Syok Neorogenik : terapi oksigen ( airway+breathing ), cairan sesuai
dengan instruksi dokter.
25 dari 84
3. Syok Kardiogenik ( gagal jantung ) : terapi oksigen ( airway+breathing ),
cairan sesuai dengan instruksi dokter, isotropic, diuretic (sesuai instruksi
dokter )
4. Syok Analfilaktik ( reaksi Alergi ) : terapi oksigen ( airway+breathing ),
cairan sesuai dengan instruksi dokter.
11. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, siapa - Alat emergency di cek satu bulan sekali bila dalam kondisi tidak terpakai /
yang mengendalikan / mengontrol stan by.
troly emergency ? - Bila Troly emergency telah digunakan maka petugas emergency harus
mengecek keseluruhan dari isi Troly emergency dan melengkapinya.
- Untuk alat DC Syok dilakukan setiap hari dan terdapat bukti pengetesan dari
alat tersebut.
12. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, 1. Informasikan kepada pasien atau keluarga maksud dan tujuan pemasangan
bagaimana cara melakukan fiksasi ( Strain/tali pengikat.
restrain ) pasien ? 2. Pastikan pasangan strain/tali pengikat tidak tidak terlalu kencang sehingga
tidak mencederai pasien
3. Pastikan pesangan strain atau tali pengikat benar sesuai kebutuhan pasien
4. Pastikan posisi pasien aman dan nyaman
26 dari 84
4. HPK/PFR
PRR 1. Pasien adalah unik 4 Area Fokus: - Hak pasien untuk mendapat privacy,
sehingga harus terutama pasien ibu hamil/ melahirkan,
ditangani secara 1. Identifikasi hak-hak pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang
individual. pasien. Observasi IGD
2. Hak-hak mereka harus 2. Informasikan hak pasien dengan cara - Hak pasien untuk second opini
dihargai. yang dapat mereka pahami - Hak pasien untuk mendapat
3. Mendukung & Memberikan Hak Pasien penterjemah
4. Edukasi Staf - akibat hambatan bahasa/ fisik.
5. General & Informed Consent - Informed Consent
6. Penelitian
7. Donasi Organ
27 dari 84
1. Staf Medis Bagaimana kebijakan mengenai Pemberian informasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas
pemberian informasi kepada dengan kompetensi yang sesuai.
pasien? Dapat dilihat pada
SK Pemberian Informasi Pelayanan
2. Pasien Apakan Bapak / Ibu diberitahu Wajib diinformasikan kepada pasien oleh DPJP pada awal diagnosis dan setiap
mengenai penyakit yang sedang ada perubahan kondisi.
diderita?
3. Dokter, Kapan saja kemungkinan Untuk informasi pertama diberikan pada saat pendaftaran (admisi) di ruang rawat
Perawat, memberikan informasi kepada informasi diberikan seteleh initial assessment oleh perawat, setiap akan tindakan
Petugas keluarga dan apa saja informasi dan sesudah tindakan, setiap ada perubahan kondisi.
Laboratorium, yang diberikan tersebut?
Staf Admisi,
Dientisien
4. Staf Medis Dimana pasien bisa mendapatkan Pelayanan kerohanian berdasarkan permintaan pasien. Pasien yang
informasi pelayanan kerohanian? membutuhkan pelayanan kerohanian akan melaporkan ke perawat ruangan dan
mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5. Perawat Bagaimana memastikan bahwa Menggunakan Fotokopi KTP orangtua, yang akan ada di rekam medis, sehingga
pengunjung pasien adalah benar ketika orangtua berkunjung akan dicocokan dengan KTP asli.
ibunya bayi?
28 dari 84
6. Perawat Apakah ada identifikasi agama Sudah termasuk pada saat pasien mengisi lembar identitas pasien.
pasien saat masuk?
7. Staf Medis Bagaimana implementasi kebijakan Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
privasi pasien di IGD? dengan Tirai.
SK Privasi Pasien
8. Staf Medis Bagaimana implementasi kebijakan “saat anamnesis, pemeriksaan, konsultasi, pengobatan ada privasinya masing –
privasi pasien di JEC (1 ruang masing”??
periksa ada 3 pasien tanpa SK Privasi Pasien
skerem), bagaimana dengan
kerahasiaan informasinya?
9. Seluruh Staf Bagaimana penyimpanan barang Untuk pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya dan tidak ada
pasien yang ada di IGD? Dan siapa keluarganya, dilindungi oleh petugas rumah sakit dengan melibatkan petugas
yang bertanggung jawab security. Barang tersebut dicatat nilainya (nama,spesifikasi,jumlah), nama pasien
menyimpan? pada saat menitipkan barang dan yang mengambilnya.
Rumah sakit tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan atau kerusakan barang
akibat kelalaian pasien dan keluarganya.
10 Seluruh Staf Perlindungan pasien terhadap - Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas ; pelecehan
kekerasan fisik? seksual, pemukulan, penelataran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik
yang dilakukan oleh penunggu / pengunjung pasien maupun petugas. Kecuali
terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
29 dari 84
(spt:pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
- Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
- Setiap pengunjung hanya boleh berkunjung pada jam tertentu dengan
menggunakan identitas.
SK Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik
11. Seluruh Bagaimana mekanisme SPO pengaturan pengunjung pasien
karyawan perlindungan pasien terhadap
pengunjung?
12. Dokter, Pasien apa saja yang termasuk a. Anak – anak dan Remaja
Perawat kelompok resiko? b. Pasien dengan usia lanjut
c. Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir
d. Pasien dengan nyeri hebat atau nyeri kronis
e. Wanita bersalin dan wanita yang mengalami terminasi kehamilan
f. Pasien dengan gangguan jiwa
g. Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan alkohol
h. Pasien korban penganiayaan dan penelantaran
i. Pasien dengan penyakit infeksi menular dan atau gangguan sistem kekebalan
tubuh
j. Pasien yang menjalani kemoterapi dan atau terapi radiasi
k. Pasien cacat
SK Perlindungan Pasien Sesuai Kelompok Risiko
30 dari 84
13. Dokter Data apa saja yang boleh Dalam formulir second opinion akan dituliskan identitas pasien, alasan rujukan,
dilampirkan dalam second opinion? resume perjalanan penyakit pasien.
SPO Second Opinion
14. Dokter, Bagaimana kebijakan pasien dalam SPO pelayanan pasien terminal
Perawat kondisi terminal?
16. Dokter, Bagaimana pelayanan pasien SPO pelayanan pasien terminal
Perawat diakhir masa kehidupan?
17. Seluruh Staf Bagaimana penanganan komplain Staf menerima komplain dengan bersikap ramah.
pasien? Komplain Ringan :
Petugas unit kerjamenerima komplain ringan (mengisi formulir komplain
langsung) kemudian berkordinasi dengan
Bila complain tersebut adalah complain ringan diselesaikan oleh petugas
penanggung jawab ditempat masing2 dan diketahui oleh atasannya. (mengisi
formulir komplain lansung)
Bila complain tersebut tdk bisa ditangani oleh petugas terkait dan tergolong
complain sedang maka complain harus ditindaklanjuti oleh petugas setingkat
manager. bila komplain dapat diselesaikan maka dibuatkan laporan tertulis.
Bila complain tersebut tergolong complain berat maka petugas PEC akan
berkordinasi dengan jajaran direksi untuk menyelesaikan komplain tersebut.
31 dari 84
5. AP/AOP
PAA 1. Proses pengkajian pasien 3 Area Fokus: Initial Assessment medik & keperawatan harus
yang efektif menghasilkan dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk
keputusan untuk kebutuhan 1. Mengumpulkan dan menganalisa ruang rawat, mencakup 11 hat:
tatalaksana pasien segera dan data dan informasi pasien.
selanjutnya 2. Pelayanan laboratorium Re-assessment DPJP tiap had, dan perawat tiap
2. Pengkajian pasien terdiri dari: 3. Radiologi & pencitraan shift. Proses asesmen
- Pengumpuian informasi

pasien Dokumentasi
- Analisis informasi ini  Status nutrisi
- Membuat rencana  Pain assessment
perawatan  Pasien high risk
 DPJP
 Kompetensi
staf
 Hasil laboratorium, radiologi & pencitraan
diagnostik tersedia dalam kerangka waktu
tertentu.
 Respon time pelaporan hasil kritis
laboratorium & radiologi harus dimonitor
 Indikatormutu
 Program
 Kalibrasi
32 dari 84
1. Seluruh Staff Singkatan dari apakah PAA ? PAA : Patient Access and Assessment singkatan yg dipakai di JCI
(Ambulatory Care)
2. Seluruh Staff Sebutkan tujuan dari Asesmen / Tujuan dari Asesmen Pasien adalah :
Pengkajian Pasien ?  Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan
untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya
Pengkajian pasien terdiri dari :
 Pengumpulan informasi pasien
 Analisis informasi
 Membuat rencana perawatan
3. Perawat, Dimana biasanya perawat mencatat Dalam Formulir Catatan Terintegrasi
Dokter pengkajian ulang?
4. Dokter, Perawat Saat menerima pasien baru di ruang Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka : siapa nama
rawat inap, apa yang anda lakukan? lengkap pasien, dan tanggal lahir/umur pasien, sambil mencocokkannya
dengan identitas pasien. Lalu membuat initial assessment medis,
menyesuaikan obat – obat yang diminum pasien sebelumnya dengan obat
yang akan diberikan, dll.
5. Dokter, Perawat Jika pasien merupakan pasien dari luar Pasien akan diperiksa oleh dokter sebelum memulai tatalaksana apapun
dengan membawa surat rawat, maka initial assessment (asesmen awal) akan dilakukan sebelum 24 jam.
dalam waktu berapa lama pasien
tersebut akan dilihat oleh dokter?
33 dari 84
6. Dokter, Perawat Apa yang dioperkan saat serah terima Saat serah terima akan dibahas :
pasien pada pergantian shift? 1. Identitas dan identifikasi pasien
2. Diagnosis pasien
3. Riwayat tindakan
4. Rencana tindakan
5. Masalah keperawatan dari tindakan – tindakan
6. Pasien – pasien high dependence
7. Rekapitulasi rencana bedah
8. DPJP setiap pasien
9. Rekapitulasi Jadwal pulang
10. Pasien – pasien dengan risiko Code Blue + penanganannya
11. Berapa jumlah perawat dan jumlah perawat cuti/tidak masuk
7. Dokter, Perawat Bagaimana mekanisme penyusunan Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge
Discharge Planning saat pasien datang? planning pasien yang mencangkup beberapa topik dan kriteria tentang
bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan
di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap.
8 Perawat , Dapatkah Anda menjelaskan, Poin apa Ada 11 poin yg dilakukan dalam pengkajian awal keperawatan yaitu :
dokter, saja yang Anda kaji pada pasien baru 1. Riwayat Alergi
Admission 2. Alasan masuk rumah sakit
3. Riwayat kesehatan
4. Riwayat Psikososial
5. Pemeriksaan Fisik
34 dari 84
6. Skrining Gizi
7. Risiko Jatuh/Cedera
8. Skrining Nyeri
9. Status Fungsional
10. Kebutuhan Edukasi
11. Kebutuhan perencanaan Pulang (Discharge Planning)
Skrining awal di admission dilakukan dengan menanyakan 3 pertanyaan

yaitu : apakah pasien ada alergi, sedang flu dan resiko jatuh
9. Perawat Rawat Bagaimana penilaian Anda tentang hasil Status gizi pasien dinyatakan beresiko malnutrisi apabila nilai hasil
Inap, Gizi Skrining Gizi pasien pada pasien rawat skrining gizi yang didapat ≥ 2 poin
inap ?
Kapan dilakukan asesmen ulang? Asesmen ulang status gizi dilakukan :

- Pasien beresiko gizi : 3 hari setelah skrining awal
- Pasien tidak beresiko gizi : 7 hari setelah skrining awal
Asesmen Pasien Rawat Inap dilakukan :

- Pada saat perencanaan pengobatan lanjutan / pemulangan pasien
- Pada saat terjadi perubahan kondisi pasien
- Pada saat visit dokter dan pergantian shift petugas setiap hari.
35 dari 84
10. Perawat Jelaskan kapan Anda melakukan Pengkajian ulang ( reassessment ) dilakukan bila derajat nyeri dengan
pengkajian ulang pasien nyeri ? skala nyeri < 4, maka akan dinilai ulang secara berkala tiap 8 jam.
Apabila skala nyeri > 4 , maka akan dilakukan penilaian ulang setiap 2 jam
hingga nyeri dapat teratasi
11. Perawat Dapatkah anda menjelaskan, siapa yang Tanggungjawab tata laksana nyeri dengan skala nyeri > 4 ( sedang
bertanggung jawab menangani pasien sampai berat ) wajib diberikan oleh DPJP dan dokter Anestesi.
jika pasien nyeri.
36 dari 84
6. PAB/ASC
1 Perawat Bagaimana Anda tahu bahwa pasien sudah siap Semua pemeriksaan pre operasi lengkap, inform
untuk dioperasi ? consent sudah ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga, untuk bius umum ditambah inform consent
anestesi dan dokter anestesi sudah melakukan
assesment pra anestesi.
2 Perawat Bagaimana anda mempersiapkan pasien yang Komfirmasi waktu pelaksanaan operasi sesuai intruksi,
akan dipindahkan ke kamar bedah ? semua formulir pre operasi lengkap, pasien diantar
sesuai kondisi ( jalan , kursi roda, tempat tidur )
3 Perawat Jelaskan proses serah terima pasien dari ruang Konfirmasi waktu pelaksanaan operasi antara perawat
rawat ke kamar bedah ? ruangan dan perawat kamar bedah, Pasien diantar
oleh perawat ruangan, adakah intruksi khusus buat
pasien, menggunakan form serah terima dari ruang
rawat ke kamar bedah.
4 Perawat / Proses apa yang ada ditempat anda untuk Surgical safety checklist, meliputi :
Dokter OK memastikan operasi yang benar dilakukan pada  Sign In ( Dilakukan sebelum pasien diinduksi )
pasien yang benar ?
 Time Out ( Dilakukan sebelum incisi bedah )
 Sign Out ( Dilakukan setelah operasi selesai dan
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi )
37 dari 84
5 Perawat OT / Seberapa sering anda melakukan monitoring Dilakukan dengan frekuensi setiap 5 -10 menit.
Perawat Anestesi / pasien dengan sedasi dalam ?
Dokter OT Dan apa saja yg dimonitor. Yang dimonitor TD, EKG, Nadi, SpO2
Sebelum diberikan obat induksi harus dinilai

Apa yang dilakukan waktu asesmen pra induksi?
kesadaran pasien, TD, EKG, Nadi dan SpO2, jika
semua oke baru dilakukan induksi dan semua harus
terdokumentasi dalam status anestesi.
6 Perawat OT / Perawat Jelaskan seberapa sering anda melakukan Dilakukan pada saat :
Anestesi / monitoring pasien dengan anestesi umum ? Dan Selama operasi berlansung
Dokter OT apa saja yang dimonitor. Setelah operasi selesai di ruang pulih sampai sesaat
pasien akan dipindahkan keruangan / dipulangkan ke
rumah.
Jika belum sadar penuh, pasien dipantau lebih ketat
oleh perawat anestesi sampai 2 jam.
Dokter anestesi menilai pasien bila pemulihan
anestesi belum sempurna , setelah 2 jam di ruang
pulih.
Setiap pasien di RR dinilai skor Aldrette nya.
Pemantauan dicatat dalam form anestesi dan
dimasukkan kedalam rekam medic pasien. Pemantauan
dilakukan setiap 5 – 10 menit
Yg dimonitor selama operasi berlansung adalah TD,
EKG, Nadi, SpO2 dan EtCO2. Di ruang pulih, yg
dimonitor sama kecuali EtCO2.
38 dari 84
7 Perawat OT / Apa saja kriteria pemulangan pasien setelah Kriteria pemulangan pasien dengan skor Aldrette, bila
Perawat Anetesi / operasi ? skor > 8 pasien boleh pindah keruang rawat atau
Dokter OT pulang, bila skor < 5 pasien dirujuk ke ICU, semua
kondisi pasien pasca operasi di informasikan kepada
keluarga.
8 Perawat / Perawat Dimana dokter mencatat instruksi pasca operasi Dokter Anestesi mencatat instruksi di formulir status
Anestesi / Dokter untuk pasien ? anestesi,
OT
Dokter Bedah mencatat instruksi di formulir laporan
operasi.
9 Koordinator Bagaimana anda mengelola pelayanan sedasi Pelayanan sedasi sedang dan dalam hanya dilakukan
Pelayanan Anestesi dalam dan sedasi sedang di area berbeda di RS ? di kamar bedah saja.
10 Seluruh staf Jenis Anestesi apa saja yang dilakukan di JEC ? Anestesi Topikal (Dengan Tetes)
Anestesi Lokal (Dengan Suntikan)
Anestesi Lokal + Sedasi (Pasien Setengah Sadar)
Anestesi Umum (Pasien Tidak Sadar)
39 dari 84
11 Seluruh staf Dapatkah anda menyebutkan nama-nama dokter Dr. Admar Anwar
anestesi di JEC @ Kedoya ?
Dr. Reginald Anakotta
Dr. Aida Rosita Tantri
Dr. Thariq Emyl Hasibuan
Dr. Riyadh Firdaus
Dr. Willy
12 Seluruh staf Apa saja kasus terbanyak operasi yang dikerjakan Kasus terbanyak yang dikerjakan, antara lain :
di JEC ?
Katarak
Glaukoma
Retina
Okuloplasti
Strabismus (Mata Juling)
Keratoplasty (Cangkok Kornea), dll.
13. Seluruh staf Tindakan anestesi umum di JEC Kedoya dilakukan Di kamar bedah lantai 7 dan Ruang EUA lantai 4
dimana saja ?
14. Perawat Persiapan apa saja yang diperlukan pada pasien 1. Puasa :
yang akan dilakukan anestesi umum?  8 jam sebelum operasi untuk umur 3 th -
dewasa.
 6 jam sebelum operasi untuk umur 6 bln - < 3
th.
 4 jam sebelum operasi untuk umur 0 - <6 bln.
2. Pemeriksaan Laboratorium lengkap
3. Pemeriksaan Rontgen
4. Pemeriksaan EKG untuk pasien umur > 40 tahun
5. Konsul dokter spesialis anak untuk pasien anak
6. Konsul dokter internist untuk pasien dewasa
40 dari 84
7. MPO/MMU

MPO / PCC  Pengelolaan Penggunaan Produk 6 Fokus Area MMU: - Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan
Obat-obatan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi
Seleksi & Pengadaan kebutuhan pasien.
 Pengelolaan produk obat-
Penyimpanan Pemesanan & - Kebijakan standard penggunaan obat di
obatan meliputi sislem dan proses
Pencatatan Penyiapan & seluruh RSCM, mis:
penggunaan produk obat-obatan.
Distribusi Obat Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup
 Termasuk di dalamnya:
 Adanya koordlnasi diantara staf yang kerangka waktu pemberian.
Pemberian Obat
terlibat
- Peresepan obat dengan tulisan yang mudah
 Merancang suatu sistem farmasl dan Pemantauan
dibaca, identitas pasien yang benar (minimal
formularlum yang efektif
2 identitas),
 Pembelian/ pengadaan dan
- Obat-obat yang sudah disiapkan hams diberi
penyimpanan
label, contoh: syringe, cup/ mangkuk.
 Pencatatan/ dokumentasi yang baik
- Verifikasi obat-obat dengan resep &
 Pengeluaran obat dan tempat instruksi.
penyimpanan - Pemberian obat sesuai waktu spesifik
 Pengawasan kebutuhan pasien.
41 dari 84
1. Perawat, Ahli Jika petugas lupa memberikan obat Konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan atau apoteker
Farmasi pasien pada satu jadwal tertentu, dilingkungan tersebut apakah obat tersebut masih perlu untuk
bagaimana proses selanjutnya? diberikan. Kejadian ini perlu dicatat dalam form integrasi.
2. Dokter, Perawat, Apa saja daftar obat – obat yang SPO obat – obatan Sound Alike Look Alike selain itu ada juga daftar pada,
Petugas Farmasi tergabung dalam LASA? Ada daftar ada di unit Farmasi
dimana daftar tersebut?
3. Dokter, Perawat, Bagaimana kebijakan mengenai Tidak diijinkan, namun jika kondisi memaksa harus dimintai persetujuan
Staf Farmasi pasien – pasien yang membawa DPJP SPO pengelolaan perbekalan farmsi yang dibawa pasien dari luar.
obat – obatnya sendiri? SOP.B1.032 REKONSILIASI OBAT
4. Dokter, Perawat, Bagaimana alur pelaporan insiden Sama dengan Alur pelaporan insiden di POKJA QPS.
Staf Farmasi apabila terjadi medication error? SPO Pelaporan Insiden
5. Dokter, Perawat, Bagaimana monitoring terhadap efek 1. MENGIDENTIFIKASI TERJADINYA EFEK SAMPING OBAT.
Ahli Farmasi samping obat? Catat data pasien , reaksi efek samping obat , data obat yang dicurigai.
2. Dokter mengevaluasi laporan tersebut
3. Mengisi formulir MESO
SOP B1.022 Monitoring Efek Samping Obat
6. Perawat Apakah disini menyimpan obat – IK Penyimpanan Obat High Alert :
obat high alert? Obat high alert disimpan di lokasi terpisah (ditandai dengan selotip merah),
Jika ya, bagaimana Anda dan tiap obat diberi stiker “High Alert”
menyimpan obat – obat high alert?
42 dari 84
7. Dokter, Perawat, Apakah di ruang rawat ini dibolehkan Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi dan SPO
Ahli Farmasi menyimpan kalium klorida pekat Penanganan Obat High Alery : HANYA ruang OT ( operation theater )
(KCI 7,46%)? Bagaimana kebijakan yang boleh menyimpan elektrolit pekat (Kalium, klorida 7,46% dalam
penyimpanan elktrolit pekat di JEC? ampul, dan Natrium klorida 3% dalam kolf)
8. Dokter, Perawat, Apakah disini tersedia obat sampel Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi : Obat
Staf Farmasi dari pabrik obat? Jika ya, bagaimana sampel tidak boleh digunakan dalam pelayanan di JEC
penyimpanannya? Bagaimana
pemantauannya?
9. Perawat, Ahli Bagaimana Anda menyimpan obat – SPO Penyimpanan Perbekalan Farmasi :
Farmasi obat LASA Obat LASA tidak disimpan berdekatan. Wadah obat LASA diberi stiker
LASA.
10. Dokter, Perawat, Bagaimana kebijakan pengelolaan SOP B1.031 PENGELOLAAN OBAT EMERGENCY
Ahli Farmasi obat emergensi di JEC? 1. Perbekalan farmasi emergency meliputi : obat – obat yang terdaftar
sebagai obat emergency dan alat kesehatan yang tergolong
emergency
2. Obat emergency yang disimpan diruangan IPD, UGD,OT berupa troly
emergency dan untuk ruang lantai 2,3,4,6 dan 8 berupa Emergency
Kit dan dimonitor jumlah, tanggal expired date (ED) serta kondisi
lingkungan penyimpanannya setiap hari oleh petugas ruangan. Untuk
obat yang telah digunakan pasien, obat segera ditransaksikan pada
pasien yang menggunakan dan disuplai/ diganti sejumlah obat yang
telah digunakan supaya obat tersebut selalu tersedia dalam jumlah
43 dari 84
stok baku (jumlah tertentu).
3. Obat emergency selalu terkunci dan kunci dipegang oleh kepala ruang
rawat inap atau yang mewakili (diluar jam kerja).
4. Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dengan jenis
dan jumlah sesuai daftar obat emergensi yang telah ditetapkan.
5. Perbekalan farmasi emergensi harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar obat emergensi
11. Perawat, Apoteker Bagaimana penyimpanan obat – SPO Pengembalian Perbekalan Farmasi dari Pasien :
obat sisa? Obat sisa tidak disimpan di ruang rawat. Jika belum terpakai dan kemasan
masih untuh, dikembalikan ke farmasi. Jika sudah terpakai sebagian dan
kemasan tidak utuh lagi, maka segera dibuang ke tempat limbah yang
sesuai (infeksius, benda tajam).
12. Perawat, Apoteker Bagaimana prosedur penanganan SOP B1. Pemusnahan perbekalan farmasi
obat yang sudah kadaluarsa? Semua obat yang telah kadaluarsa diserahkan kepada farmasi untuk
dibuatkan berita acara pemusnahan dan yang akan kadaluarsa diserahkan
kefarmasi untuk segera dilakukan penggantian jika bisa dikembalikan
kepada suppliernya
14. Perawat, Apoteker Apakah pada botol handrub perlu Perlu, untuk mengetahui lama penggunaan
ditulis tanggal pertama kali dibuka?
15. Perawat, Apoteker Bagaimana cara mengisi kembali pengisian dengan cara penggantian botol handrub baru oleh bagian
umum
botol handrub yang sudah habis?
44 dari 84
16. Dokter, Perawat, Apakah pernah ada kejadian Belum pernah ada. Tetapi sudah disiapkan di SOP B1.027 pengelolaan,
Apoteker penarikan obat? Jika ya, bagaimana penarikan dan pemusnahan perbekalan Farmasi
prosedurnya?
17. Perawat, Apoteker Bagaimana Anda memantau suhu  Pemantauan suhu lemari pendingin dilakukan tiga kali sehari pada
lemari pendingin obat? pukul 08:00 – 14:00 , dan 20:00 WIB.
 Suhu yang tertera pada thermometer saat melakukan pemantauan,
dicatat pada formulir pemantauan, dengan membutuhkan titik pada
posisi yang sesuai.
 Ditarik garis dari titik pada pemantauan sebelumnya sehingga terlihat
seperti grafik garis.
 Petugas yang melakukan pemantauan, membubuhkan inisial nama
pada kolom Petugas sesuai dengan inisial yang telah ditetapkan oleh
penanggung jawab.
 Jika pada saat pemantauan, suhu dari ruangan berada di luar rentang
0 0
15 – 30 C suhu lemari pendingin berada di luar rentang 2 – 8 C, maka
petugas yang melakukan pemantauan memeriksa apakah aliran listrik
ada atau tidak, apakah pintu ruangan atau pintu lemari pendingin dalam
keadaan terbuka, dan sebab lain yang diketahui dapat memengaruhi
perubahan suhu. Jika ditemukan penyebabnya, maka petugas
pemantau segera melakukan upaya tindakan perbaikan.
 Pada waktu hari libur pemantauan suhu dilakukan oleh tekhnisi
 Apabila lemari pendingin mengalami kerusakan, maka obat – obat
disimpan di lemari pendingin lain.
18. Perawat, Apoteker Apa yang anda lakukan jika instruksi Meminta klarifikasi ke dokter penulis resep/instruksi. Jika melalui telepon
dokter kurang jelas? maka dilakukan metode TBAK. SOP, B1. 020 Penulisan Resep
45 dari 84
19 Dokter Apa yang Anda lakukan ketika akan Sesuai dengan yang ada dalam kebijakan penulisan resep
menulis resep? SOP, B1.020 PENULISAN RESEP
20. Dokter, Perawat Apakah ada pembatasan dalam Belum ada
peresepan antibiotik?
21. Dokter, Perawat, Apakah ada singkatan standar Ya, JEC telah menerbitkan buku Standar Singkatan RS JEC
Apoteker dalam penulisan resep? Jika ya, OS artinya Mata Kiri
berikan contoh yang sering Anda OD artinya Mata Kanan
tulis. ODS Artinya Mata kanan dan Kiri
22. Dokter, Perawat, Bagaimana prosedur instruksi verbal Permintaan secara Verbal / Telepon Obat hanya yang terdaftar dalam
Apoteker untuk terapi obat diberikan? Formularium dan obat emergensi BUKAN obat Kemoterapi dan Narkotika
Instruksi resep secara lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan
emergensi dengan Pengejaan huruf berdasarkan versi singkatan/ abjad.
Terutama obat LASA
Resep secara lisan harus dibuatkan resep aslinya setelah dokter yang
mengorder secara lisan datang kerumah sakit
23. Dokter, Perawat Bagaimana kebijakan JEC tentang Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi : Resep
persyaratan resep yang lengkap? harus memenuhi kelengkapan :
 Nama pasien
 Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal
lahir) atau no rekam medik
 Berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter
46 dari 84
 Tanggal penulisan resep
 Memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat dengan mengisi kolom
riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi
 Tanda R/ pada setiap sediaan
 Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generic. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat (contoh : injeksi, tablet, kapsul, salep),
serta kekuatannya (contoh : 500mg, 1 gram)
 Jumlah sediaan
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat
dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : microgram, milligram,
gram) dan untuk cairan tetes, milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
 Penggunaan obat off label (penggunaan obat yang indikasinya di
luar indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan
Makanan RI) harus berdasarkan panduan pelayanan medik yang
ditetapkan oleh Departemen.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
47 dari 84
24. Apoteker, Perawat Bagaimana Anda membuang limbah Tidak pernah dilakukan kemotrapi sehingga tidak tersedia
kemoterapi?
25. Dokter, Perawat, Siapa yang memberikan edukasi SPO Pelayanan Konseling Obat (untuk edukasi yang diberikan farmasis):
Apoteker tentang penggunaan obat ke Edukasi tentang penggunaan obat dapat diberikan oleh dokter, perawat,
pasien? Poin – poin apa saja yang atau farmasis (untuk ruang rawat yang sudah ada farmasis kliniknya). Poin
disampaikan ke pasien? – poin yang disampaikan : indikasi, dosis, waktu dan cara
minum/menggunakan obat, hasil terapi yang diharapkan, efek samping
obat, cara penyimpanan obat dan hal – hal lain yang harus diperhatikan
selama penggunaan obat.
26. Dokter, Perawat, Bagaimana Anda melaporkan jika SPO Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat :
Apoteker pasien mengalami efek samping Laporan mengisi formulir khusus (warna kuning) dan mengirimkannya ke
obat? Panitia Farmasi dan Terapi paling lambat 7 hari setelah ditemukannya
ESO.
27. Dokter, Perawat, Bagaimana Anda memonitor efek SPO Pemantauan Respons Pasien terhadap Terapi Obat :
Apoteker obat? Pemantauan respons pasien terhadap terapi obat dilakukan secara
kolaboratif oleh dokter, perawat dan farmasis klinik. Pemantauan dilakukan
setiap kunjungan dokter.
48 dari 84
8. PPK/PFE

1. Seluruh Staff Apakah kepanjangan dari PFE PFE (Patient Family and Education)
2 Dokter, Perawat Kapan saja Edukasi diberikan Edukasi diberikan di setiap unit , mulai dari pendaftaran (pasien datang), pada saat
& Seluruh staff kepada pasien dan keluarga? menunggu di Activity Room dengan program Internal Customer Discussion (ICD),
sebelum dan sesudah melakukan tindakan, pemberian obat, penegakan diagnosis
dan perubahan diagnosisnya (selama pasien berada di JEC ), pemberian terapi,
discharge planning (pada saat pasien pulang) .
Sesuai SPO Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga di Admission Pendaftaran,

IGD, discharge planning (IPD), Rawat Jalan (OPD), OT, Farmasi, Gizi, Low Vision
3 Seluruh Staff Siapa yang berkewajiban Petugas yang berkompeten & sesuai dengan bidangnya. Misalnya edukasi
memberikan edukasi? mengenai gizi akan diberikan oleh dietisien, edukasi mengenai diagnosis diberikan
oleh Dokter, edukasi mengenai kesehatan mata diberikan oleh petugas PEC dst.
4 Seluruh staff Bagaimana alur pasien dan Pasien baru → isi form identitas pasien & General Consent di Registrasi, mengisi
keluarga mendapatkan edukasi kolom kebutuhan edukasi → pemberian edukasi dicatat dalam Form Bukti Edukasi
di rawat jalan ? Terintegrasi → ke poli yang dituju → jika masih diperlukan edukasi tambahan akan
dirujuk ke sumber terkait (PEC-ICD).
5 Dokter, perawat, Bagaimana alur pasien dan Pasien baru → informasi pertama diberikan oleh petugas admisi, bila dirawat
staf admisi keluarga mendapatkan edukasi diberikan oleh perawat di rawat inap (diberikan orientasi ruangan, hak dan
rawat jalan, staf di rawat inap? kewajiban ditanyakan apakah menggunakan pengurus jaminan / asuransi,
admisi rawat dijelaskan cara mengurus jaminan/asuransi) → masuk ruang rawat → assessment
49 dari 84
inap, staff kebutuhan edukasi dengan formulir pengkajian awal dan pemberian edukasi dicatat
keuangan, staff dalam Catatan Edukasi Terintegrasi → edukasi akan diberikan sesuai kebutuhan
akunting. pasien oleh pihak yang berkewenangan .
Sesuai SPO Pemberian Edukasi di Rawat Inap (PFE).

6 Dokter, perawat, Apa bukti edukasi telah Tanda tangan pasien dan edukator di formulir edukasi (tergantung unitnya) contoh:
tenaga diberikan kepada pasien? untuk bagian gizi di Form pemberian gizi, untuk rawat jalan di Catatan Edukasi,
kesehatan lain untuk Rawat Inap dicatat pada Catatan Edukasi Terintegrasi yang ada di rekam
medik.
Sesuai IK Catatan Edukasi Terintegrasi Kebijakan Pendidikan Pasien dan Keluarga

7 Dokter, perawat Bagaimana penanganan Jika didapat ada kendala bahasa, petugas terkait dapat menghubungi PEC dan jika
& seluruh staff edukasi pasien jika terkendala ada kendala fisik, edukasi diberikan kepada orangtua atau keluarga pasien.
bahasa/ Fisik?
Sesuai SOP Pemberian Edukasi Pasien & Keluarga.
8 Dokter, perawat, Bagaimana monitoring Melalui kolom evaluasi di Catatan Edukasi Terintegrasi, ada bagian re – edukasi, re
tenaga pencapaian keberhasilan – demonstrasi, atau sudah mengerti. Jika membutuhkan re – edukasi akan ada
kesehatan lain edukasi yang telah diberikan? tanggal rencana pelaksanaan. Metode pengisian akan dilakukan berdasarkan
Tanya jawab dengan pasien atau pasien diminta mengulangi edukasi yang telah
diberikan.
Sesuai IK Formulir Edukasi Terintegrasi.
50 dari 84
9 Dokter, perawat Apakah ada program mengenai Ada, terdapat pada program Internal Customer Discussion (ICD).
edukasi pengunjung dan pasien Jika di rawat inap akan dilakukan oleh perawat di rawat inap.
terhadap cuci tangan? Melalui Poster, media, televisi, dll. →berdasarkan Program Kerja unit IPCN & PEC
10 Seluruh Staff Apakah yang dimaksud PEC & PEC ( Patient Education Center) adalah pemberian edukasi yang diberikan secara
ICD personal. ICD ( Internal Communication Discussion) adalah pemberian yang
diberikan secara massal.
51 dari 84
9. PMKP/QPS

1. Direksi Apakah ada program mengenai Sudah ada SK tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
peningkatan mutu ? dalam Program tersebut sudah dijabarkan mengenai program peningkatan Mutu di
JEC.
2. Direksi, Apakah ada bukti keterlibatan Dibuktikan dengan memperlihatkan Notulensi dan Daftar hadir rapimtas, rapat –
Manager dan direksi/pimpinan dalam rapat – rapat yang melibatkan Direktur Utama.
Spv. unit rapat mengenai mutu? Notulensi rapat mutu unit kerja yang melibatkan kepala unit
3. Direksi, Sebutkan Indikator – Indikator Indikator yang ada terdiri dari 3 kelompok, yaitu :
Manager dan yang ada untuk menilai mutu 1. Indikator KPI
2. Indikator Medik
Spv. unit dan latar belakang serta alasan
3. Indikator JCI
indikator tersebut dipilih!
Untuk indikator JCI terdiri dari :
I. Area klinik, ada 5 poin yang dipilih, dengan nama indikator sebagai berikut :
a. Pengkajian Pasien → Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam.
b. Medication error and near misses → Kejadian Nyaris Cedera peresapan
obat dan Pencegahan Adverse Drug Event.
c. Prosedur operasi → Komplikasi tindakan bedah, APD
d. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien → kelengkapan
rekam Medis.
e. Pencegahan dan control infeksi, surveilans, dan pelaporan → Hand
Hygiene, infeksi luka operasi,
II. Area manajerial, ada 5 poin yang dipilih , yaitu :

a. Ketersediaan suplai rutin dan obat – obatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien → Analisa kelengkapan obat dan alat kesehatan
b. Harapan & Kepuasan pasien dan keluarga pasien → Tingkat kepuasan
52 dari 84
pasien
c. Harapan dan kepuasan staf → tingkat kepuasan pegawai
d. Demografi pasien dan diagnosis klinis → laporan 10 penyakit terbesar,
laporan sebaran 10 penyakit tersebar berdasarkan wilayah demografi,
dan laporan 10 tindakan terbesar.
e. Manajemen keuangan → Temuan internal audit ( kesesuaian laporan
keuangan )
III. Area IPSG, ada 6 poin :

a. Identifikasi pasien secara benar → Kepatuhan penggunaan gelang
identitas pasien rawat inap dan Kepatuhan penggunaan gelang identitas
di ruang tindakan invasif.
b. Komunikasi efektif → Melakukan TBaK pada saat menerima instruksi
verbal atau per telepon.
c. High Alert Medication → ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit pekat.
d. Prosedur operasi aman → Penandaan Lokasi Operasi sebelum pasien
di operasi dan Penerapan Time Out secara verbal.
e. Hand Hygiene → Kebersihan Tangan.
f. Falls → Pasien Jatuh dengan cidera.
IV. Area JCI Library, ada 5 yang dipilih, yaitu :
 Latar belakang dipilihnya indikator tersebut adalah sesuai dengan dengan High
Risk, High Volume dan High Cost
 (SK Pengukuran Indikator Kinerja JCI library, Area Klinik, Area Manajerial, dan
Area IPSG)
 SK Indikator Medik
 Bukti : Notulensi pemilihan indikator
53 dari 84
4. Direksi, Apakah sudah dilakukan analisa Saat ini sedang dalam pengumpulan data, setelah itu akan dilakukan analisa
Kadiv terhadap hasil capaian indikator manajer mutu, dilakukan review oleh para pemilik indikator bersama tim SPI
SPI, Manager dan bagaimana tindak
Mutu, Manager lanjutnya?
5. Direksi Apakah latar belakang High Risk, High Volume and High Cost (data surveillans, hasil ronde, data rekam
pemilihan indikator JCI Library? medic, sesuai SPO Penentuan Prioritas Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien).
6. PIC Bagaimana cara validasi data? Proses Validasi data dilakukan dengan cara :
Pengumpulan 1. Pengumpulan data dilakukan oleh orang yang tidak terlibat dengan proses
Data, Manager pengumpulan data pertama.
& Spv. Unit 2. Mengambil data dari sumber data yang valid seperti : rekam medik.
3. Menggunakan kamus dan cara serta form pengumpulan data yang sama.
4. Menghitung akurasi dengan membagi jumlah data yang sama dengan
jumlah data total dan dikali 100%. Tingkat akurasi yang baik bila bernilai
90%.
5. Bila data tidak sama, cari tahu apa sebabnya, dan kesenjangan diperbaiki.
6. Pengesahan data oleh kepala unit kerja (lihat IK Validasi Data).
7. Seluruh Staf Apakah definisi kejadian
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian tidak diantisipasi yang dapat
sentinel dan perlihatkan data – mengakibatkan kematian atau KEBUTAAN atau suatu kejadian yang
mengakibatkan kehilangan fungsi permanen , dimana kejadian tersebut tidak
datanya! berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit
penyerta.
Data dapat dilihat dari data Laporan Insiden yang telah dikirimkan ke Departemen
mutu.
54 dari 84
8. Direksi, Ketua Bagaimana kebijakan mengenai Seluruh insiden (KTD, KTC, KNC, KPC) langsung ditangani segera. Laporan
KPRS, Kepala pelaporan insiden dan alur insiden diselesaikan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam untuk diberikan ke atasan
divisi Spi, pelaporannya serta tindak langsung lakukan grading resiko  grading biru & Hijau lakukan investigasi
manager Mutu, lanjutnya? sederhana kemudian serahkan laporan ke tim mutu & KPRS, tim KPRS  bila
Seluruh Staf kuning & merah laporan langsung diserahkan ke tim KPRS  dilakukan grading
dengan Risk Grading Matrix  lakukan RCA oleh tim KPRS max 45 hari
Untuk hasil grading :
 Biru → dilakukan investigasi sederhana max 1 minggu
 Hijau → dilakukan investigasi sederhana max 2 minggu
Dilakukan Tindak lanjut perbaikan serta mengisi label assessment risiko,lalu

dikirimkan ke departemen mutu & KPRS berikut hasil tindak lanjut dan
perbaikannya untuk dianalisis / regrading
 Kuning → laporan insiden segera dikirim ke Departemen mutu & KPRS,
dilakukan RCA oleh tim KPRS maks 45 hari.
 Merah → laporan insiden segera dikirim ke Departemen mutu & KPRS, RCA
dipimpin oleh Ketua KPRS dalam waktu maks 45 hari untuk memperoleh
rekomendasi
Seluruh rekomendasi yang diberikan dikirim ke unit kerja sebagai feedback, dan
departemen mutu melakukan rekap label asesmen risiko lalu memberikan laporan
ke direksi dan KKP PERSI.
55 dari 84
9. Direksi, Apakah ada kebijakan Kebijakan FMEA ada di dalam Program Manajemen Risiko dan langkah –
Kadiv mengeenai FMEA dan langkahnya dapat dilihat di dalam SPO FMEA.
SPI, Manager bagaimana langkah –
Mutu langkahnya?
10. Direksi, Bagaimana pemilihan topic Melakukan Risk Priority Number (RPN), dan dipilih proses/masalah high risk yang
Kadiv FMEA? paling tinggi RPN-nya. Ada bukti Notulensi penentuan prioritas pemilihan topic
Spi, manager FMEA.
mutu
56 dari 84
10. PPI/PCI
PPI - Pencegahan infeksi & 6 Area Fokus: - Kompefensi ketua PPIRS

program kontrol untuk - Mekanisme koordinasi aklivitas
mengurangi risiko 1. Program Kepemimpinan & - Referensi yang digunakan dalam program Program sterilisasi
memperoleh dan koordinasi - Cara menangani barang/ bahan infeksius
menularkan infeksi. 2. Fokus kepada program - Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung.
- Menyusun 3. Prosedur isolasi - Prosedur isolasi untuk pasien infeksi, pasien imunosupresi, dan
program- 4. Teknik barrier & untuk pasien penyakit menular.
program yang efektif - Panduan cuci tangan sesuai dengan WHO pada Permenkes
memiliki: No.27. tahun2017
Kebersihan tangan.
o Pimpinan yang
- Cara edukasi tentang program kepada staf, pasien &
teridentifikasi 1. Integrasi program dengan keluarganya.
o Staf yang terlatih peningkatan mutu & - Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan informasi
dengan baik keselamatan pasien iainnya pada semua staf.
o Metode-metode 2. Edukasi staf tentang
untuk identifikasi & program2 tersebut.
proaktif menunjukkan
risiko infeksi.
o Kebijakan &
Prosedur yang
sesuai
o Edukasi Staf
o Koordinasi
keseluruh
organisasi
57 dari 84
1. Perawat dan Petugas Bagaimana dengan kebijakan Linen diganti setiap hari, tetapi apabila linen kotor harus langsung diganti segera
Laundry mengenai penggantian linen
bagi pasien di ruang
pemeriksaan?
2. Kepala Ruangan/ Apakah uraian tugas untuk Sesuai dengan SK IPCN No 006/RSUD-NNK
IPCLN, IPCN, IPCO
masing – masing petugas Tugas Infection Prevention and control Officer (IPCO)
pengendali infeksi? 1. Berkontribusi dalam penegakan diagnosis dan terapi infeksi yang benar
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman pathogen dan pola resistensi antibiotika
4. Bekerjasama dengan perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan
mendekteksi serta menyelidiki KLB
5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI
6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien
7. Turut membantu petugas kesehatan untuk memahami PPI
Tugas Perawat Infection Prevention & Control Nurse (IPCN)

Sesuai dengan dengan buku pedoman dan buku menegerial
1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang
terjadi di unit – unit perawatan.
58 dari 84
10. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi
yang terjadi di RS dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
11. Membuat laporan kegiatan surveilans
12. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI
13. Memberikan saran design RS agar sesuai dengan prinsip PPI
14. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang topic infeksi yang sedang berkembang di masyarakat dan
infeksi dengan insiden tinggi
15. Sebagai koordinator antar departemen dalam mendeteksi, mencegah dan
mengendalikan infeksi di RS
Tugas Perawat Infection Prevention & Control Link Nurse (IPCLN) Sesuai dengan
dengan buku pedoman dan buku menegerial
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat
inap, kemudian menyerahkannya kepada IPCLN ketika pasien pulang
2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada
setiap personel ruangan di unit rawatnya masing-masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi
nosocomial pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan
bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi prosedur yang
harus dijalankan bila belum dipahami oleh petugas
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan
standar
59 dari 84
3. Perawat Bagaimana sistem  Pengisian lembar surveilans dilakukan setiap hari dengan menggunakan
pengumpulan data surveillance? formulir harian yang diisi oleh IPCN link dan IPCN
- Jika ada kasus infeksi maka IPCN link dan IPCN, memastikan kasus tersebut
dengan membaca status pasien, pemeriksaan diagnostik, melihat kondisi klinis
pasien dan berkalaborasi dengan dr DPJP.
- Setiap tanggal 5, hasil surveilans dari ruangan dikirimkan ke PPIRS untuk
dianalisa dan diberikan rekomendasi sesuai dengan hasil surveilans.
- IPCN membuat laporan analisa, rekomendasi, dan tindaklanjut ke unit yang
bersangkutan.
- Komite PPIRS membuat analisa yang dikirim ke direksi.
60 dari 84
4. Petugas CSSD, OK, Bagaimana proses - Peralatan bekas pakai terlebih dahulu dilakukan Perendaman dengan Alkazim
dengan pengenceran I bungkus (25 gram) dalam 5 Lt air selama 5-10 mnt
Laboratirium pembersihan sterilisasi?
selanjutnya dicuci dengan air mengalir sambil disikat, kemudian rendam lagi di
larutan alkazid dengan pengenceran 100 ml dalam 5 lt air selama 15 menit
selanjutnya dibilas dengan air mengalir dan di keringkan.
- kirim ke unit sterilisasi untuk dilakukan pengemasan dan labeling setiap jam
08.00 WITA.
- Peralatan disterilisasi di CSSD dan distribusikan kembali ke unit oleh petugas
unit.
Jika ada pembersihan alat
- Proses dan prosedurnya sama antara CSSD dan unit
ditempat lain apakah sama
prosesnya dan SPO – nya?
Unit apa saja yang diizinkan - Unit kamar operasi diperbolehkan melakukan sterilisasi sendiri
melakukan sterilisasi sendiri?
- Prosedur sterilisasi alat/ instrument pada prinsip sesuai SPO sterilisasi
Bagaimana prosedur sterilisasi alat/instrument di CSSD
alat/instrument?
- Sterilisasi di kamar operasi dilakukan diluar jam kerja unit CSSD yaitu malam
jam 21.00 – pagi 07. 00 WITA
61 dari 84
5. Perawat Bagaimana mekanisme /  Penggantian linen diruangan sesuai dengan SOP
prosedur melakukan  Linen infeksius langsung dimasukkan ke kantong kuning (infeksius). Linen
penggantian linen di ruangan? non infeksius dimasukkan ke kantong plasti hitam (non infeksius). Sesuai
dengan SOP linen kotor.
 Penghitungan tidak diruangan, tapi dilaundry tetapi disaksikan oleh petugas
laundry dan pengirim dari ruangan.
 Linen diganti setiap hari atau sewaktu saat kotor
6. Perawat Alat apa saja yang diizinkan Sesuai dengan kebijakan, tidak ada barang-barang single –use yang dilakukan
untuk re – use? re-use.
Bagaimana kebijakan
peralatan single-use yang
dilakukan re-use
7. Perawat, Petugas Pertanyaan terkait
Farmasi penanganan barang
kadaluarsa :
 Bagaimana penanganan  Proses penanganan dimulai di unit kerja, jika ada barang kadaluarsa
barang kadaluarsa contoh dilaporkan kepada bagian logistic.
alkes dan obat ?  Barang (alkes/ BHP) dan obat kadaluarsa direturn ke bagaian logistic .
 Bagaimana kebijakan untuk  Barang yang akan kadaluarsa dapat terpantau melalui Stok opname tiap bulan.
barang yang akan
kadaluarsa?
62 dari 84
 Bagaimana kita tahu  Untuk obat dan BHP diretur 3 bulan sebelum masa kadaluarsa berakhir atau
sesuai kesepakatan dengan PBF.
bahwa barang akan
kadaluarsa?
8. Petugas, Penanganan sampel di - Sesuai dengan SPO pembuangan limbah medis / infesius.
Laboratorium laboratorium bagaimana - Limbah padat dibuang ketempat sampah infeksius selanjutnya ke TPS
pembuangannya? Kesling
- Limbah Cair di buang di spool hoek selanjutnya bak treatmen lalu
masuk d septik tank lanjut IPAL
- Limbah benda tajam dimasukkan ke safety box.
9. PPIRS, Perawat  Bagaimana penanganan  Sesuai kebijakan tidak melakukan pemulasaran jenazah jika ada yang
jenazah meninggal di RS, ditempatkan di kamar jenazah minimal 2 jam sebelum dibawa
pulang oleh keluarga
 Semua jenazah adalah infeksius, sehingga penerapan kewaspadan standar
terutama kebersihan tangan dan memakai APD.
 Identifikasi jenazah yang infeksius dengan menuliskan diagnosis di lembar
identitas jenazah
63 dari 84
10. Petugas pantry Bagaimana pembersihan alat  Sesuai dengan SOP pembersihan alat makan.
makan dan bagaimana control  Pembersihan alat makan, sisa makanan dibuang, disiram, cuci dengan sabun,
suhu dan kelembapan? bilas dengan air, dan siram dengan air panas (alat pemanas sementara rusak).
 Petugas menggunakan APD (belum sesuai standar)
 Sayuran, suhu 5 – 10, lauk hewani 0 – (-10), kering 20 -25. Monitoring setiap
2x sehari. (pengatur suhu untuk sayuran rusak)
 Kalibrasi dilakukan setahun 2x (tidak pernah)
- Alat kontrol suhu penyimpanan bahan makanan basah dan kering tidak ada/
belum tersedia
11. Kepala Unit, Perawat Apakah pernah ada suhu yang  Pernah
terjadi ketidaksesuaian dengan  Sesuai dengan SOP ketetapan suhu.
yang ditetapkan? Bila ada, apa  Lapor ke bagian teknik untuk kalibrasi/maintenance pendingin.
yang dilakukan?
12. Bagian Teknik, PPIRS Untuk bangunan yang sedang - Identifikasi type aktifitas proyek (besar konstruksi dan jangka waktu prose konstruksi)
dalam konstruksi bagaimana - Identifikasi kelompok resiko pasien (resiko dampak proses konstruksi kepada lingkungan
proses penanganan risiko sekitar)
infeksinya? - Identifikasi kelas konstruksi (pencegahan infeksi yang diperlukan berdasarkan kelas)
- Identifikasi lain (potensi akibat yang timbul, lokasi aktifitas fisik, masalah yang berkaitan
contoh: ventilasi, pipa air, instalasi listrik), jenis penghalang yang diperlukan, jam kerja,
rencana pembersihan area, pembuangan limbah sisa konstruksi
- Kesepakaan ICRA
- Dokumentasi (undangan, hasil rapat, lembar monev pra konstruksi, laporan direktur, monev
ICRA)
64 dari 84
13. Perawat dan Dokter Bagaimana Penyimpanan
- Penyimpanan APD harus ditempat bersih, tidak lembab/ kering, tidak bercampur
masker untuk perawat/dokter? dengan bahan berbahaya.
14. PPIRS, Perawat dan Bagaimana kebijakan - Sesuai dengan panduan penanganan pasien isolasi
Dokter mengenai isolasi dan - Penempatan/ membagi area pasien berdasarkan factor resiko penularan,
penyebab penyakit & immunocompromized.
penanganan pasien
- Ruangan isolasi dengan tekanan negative dengan kondisi pintu tertutup setiap
dengan TB? saat
- Pasien menggunakan masker surgical
- Petugas menggunakan masker N95
 APD diletakkan dianteroom
15. PPIRS, Perawat dan Bagaimana perawatan pasien  melakukan pencegahan infeksi dengan menerapkan kewaspadaaan standar
Dokter dengan hepatitis B?
65 dari 84
66 dari 84
16. Pantry/Gizi Bagaimana proses  Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun 2004
pemantauan mutu bahan  Koordinasi dengan sanitasi untuk pemeriksaan mikroba
makanan matang?  Pemeriksaan specimen tangan, celemek, peralatan makanan, alat penyajian,
sample makanan, untuk penjamah makanan (belum pernah dilakukan kultur)
17. Pantry/Gizi Bagaimana penanganan  tidak menyimpan makanan, pemesanan makanan sesuai dengan jumlah pasien
makanan yang kadaluarsa? yang dirawat
18. Pantry/Gizi Berapa standar suhu di  Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun 2004 adalah 20 – 25 ⁰C
ruangan persiapan makanan?
19. Petugas pantry Bagaimana pemeliharaan  Dilakukan pembersihan setiap hari, dipel 3 x sehari
ruangan pantry?  Dilakukan pembongkaran besar setiap hari minggu untuk pantry rawat inap,
setiap hari sabtu untuk pantry lainnya.
20. Petugas gizi Bagaimana  Sesuai dengan rekomendasi dengan menggunakan cairan bebas formalin yang
memastikan dikeluarkan dari badan POM
makanan bebas formalin /
21 Petugas UPM/pantry boraks?
Berapa lama makanan  Sesuai dengan Kebijakan penyimpanan 1 x 24 jam, untuk sample makanan
disimpan di ruangan ini ? disimpan dalam 3 x 24 jam
22. Petugas UPM/pantry Bagaimana sterilisasi alat –  Sesuai dengan pembersihan makanan, alat makan tidak disterilisasi, tahap
alat yang digunakan? akhir disiram dengan air panas.
23. Petugas UPM/pantry, Apa saja medical check – up  Sesuai dengan Kemenkes 1204/tahun 2004. Pemeriksaan terhadap E.Coli
PPIRS yang perlu dilakukan terhadap
penjamah makanan?
67 dari 84
24. Direksi, Kepala SDM, Apakah dilakukan vaksinasi  Saat ini Vaksinasi belum dilakukan, tetapi sudah masuk dalam program K3RS
PPIRS dan medical check up teratur dalam pengusulan ke Direksi
bagi dokter dan pegawai?  Medikal check up setiap 2 tahun sekali
25. Seluruh staf Kenapa masker dibuang  Sesuai dengan SOP penggunaan APD, dan pembuangan limbah, Karena
ketempat sampah kuning? terkena cairan tubuh dari mulut (mukos) dan semua cairan tubuh dianggap
infeksius
26. Perawat dan Dokter Apakah dipisahkan pasien  Iya, pasien ditempatkan berdasarkan penularan penyakit/ transmisi, apakah
infeksius dan non infeksiun? lewat Kontak, airborne, dan droplet.
27. Perawat dan Dokter Apakah penanggalan handrub  Perlu. Sebagai tanggal buka handrub untuk memonitoring terpakainya handrub
perlu dilakukan? tersebut
 Ditandai pada botol handrub dan dicatat dalam logbook BHP bagian umum.
28. Perawat dan Dokter Berapa lama masker N95  Sesuai dengan IK pemakaian N95.
dipakai?  Menggunakan surgical mask dulu, lalu memakai N95
 Disimpan di amplop kertas sampai 5 hari, diberi nama
29 Seluruh staf Jelaskan tentang etika batuk  Ketika batuk/bersin tidak boleh menggunakan tangan
 Jika batuk/bersin tutuplah dengan tisu
 Jika tidak ada tisu, batuk/bersin ke lengan baju bagian atas, jika dibutuhkan
gunakan masker
30 Seluruh staf Jika ada pasien flu, batuk-  Diberikan masker
batuk apa yang anda lakukan
31 Seluruh staf Jelaskan cara untuk  Menggunakan handrub atau menggunakan air dan sabun
melakukan kebersihan tangan  Cuci tangan dengan handrub dilakukan jika tangan tidak kotor atau sebagai
68 dari 84
kebersihan tangan rutin dengan lama waktu 20-30 detik
 Cuci tangan dengan air dan sabun dilakukan jika tangan tampak kotor atau
terkontaminasi cairan tubuh dengan lama waktu 40-60 detik
32 Seluruh staf Sebutkan jenis sampah padat  Sampah Infeksius (menggunakan kantong kuning)
RS  Sampah non infeksius (menggunakan kantong hitam)
 Sampah benda tajam (menggunakan needle box)
33 Dokter, perawat, Apa yang anda lakukan jika  Jangan panik cuci.bagian yang tertusuk segera alirkan ke air mengalir ,
petugas klinis, tertusuk jarum jangan ditekan atau diperas
cleaning servis  Berikan antispetik (betadin, alkohol)
 Lapor atasan/penanggung jawab ruangan
69 dari 84
11. TKP/GLD
GAL 1. Pelayanan yang baik 4FokusAreaGLD Dewan Komisaris:

membutuhkan kepemimpinan : Penetapan, tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Komisaris
efektif dan mempunyal komitmen dideskripsikan dalam HBL, kebijakan & SPO
yang kuat. - Dewan
Komisaris Direksi:
2. Kepemimpinan yang baik harus - Direksi RS Struktur direksi
mampu: - Kepala Dept / Tugas & tanggung jawab
- Mengidentifikasi misi organisasi Unit / Bidang Perencanaan dengan pimpinan masyarakat
dan memastikan sumber daya / Bagian / Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas.
yang diperlukan untuk mencapai Instalasi Manajemen kontrak
misi tersebut. - Etika Menetapkan program HR yang seragam
- Mengkordinaslkan dan organisasi
mengintegrasikan kegiatan- Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst:
kegiatan, Memahami Tugas & tanggung jawab
bagaimana para staf Proses rekomendasi ruang, alat & staf
bekerjasama sesuai dengan Proses monitoring kinerja mutu & staf
tanggungjawab masing-masing.
- Mengatasi hambatan dan Terdapat evaluasi kinerja Dewan Komisaris, Direksi & Kepala
perselislhan antar bagian. Dept/Pelayanan.
Etika Organisasi:
Kerangka kerja norma etik & hukum
Isi dari dokumen panduan tersebut
Aplikasi kerangka kerja dan dokumen panduan tersebut bila
timbul dilema etik dalam perawatan pasien.
70 dari 84
1. Direksi, Wadir Medik, Senior Bagaimana kebijakan Adanya SK Pendelegasian Wewenang No : …….
Manager Medik dan Kepala mengenai pendelegasian - Pelimpahan sebagian wewenang dari Direktur kepada Kepala
Departemen program – program kepada Departemen / Kepala Pelayanan ( Service ) sesuai dengan tugas dan
masing – masing pimpinan? fungsi pokoknya.
- Semua Kepala Departemen / Kepala Pelayanan untuk melaksanakan
tugasnya dan bertanggung jawab atas wewenang yang diterima
sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh tanggung jawab.
- Pengawasan dan pengendalian wewenang :
a. Pengawasan kegiatan Direktorat dilakukan oleh masing-masing
Direktur terkait
b. Kegiatan pengawasan di unit dilakukan secara berjenjang
- Monitoring dan evaluasi :
a. Setiap Unit kerja menyusun laporan kegiatan unit mengacu
kepada rencana strategis unit
b. Kinerja unit dilakukan penilaian dalam rangka penetapan
remunerasi unit
2. Direksi, Wadir Medik, Senior Tatanan setting laboratorium, Out Patient Departement
Manager Medik dan Kepala siapa yang menjadi
Departemen penanggungjawabnya?
71 dari 84
3 Direksi, Wadir Medik, Senior Dapatkah anda menunjukkan  Kerjasama antara PT Pramita dengan JEC tentang Rujukan
Manager Medik dan Kepala bentuk kerjasama yang Pemeriksaan Laboratorium ( Kerjasama No : 04/NSD/IV/2012 dan No
Departemen dilakukan dengan pihak luar? : 050/Cab-4/P.4/IV/2012 )
 Kerjasama dengan RS. Pondok Indah Puri Indah untuk pelayanan
maupun pemeriksaan penunjang yang tidak ada di JEC
4 Direksi, Wadir Medik, Senior Apa kebijakan mutu di JEC ? Menjadikan JEC intitusi pilihan utama pelayanan Mata yang selalu
Manager Medik dan Kepala unggul dalam layanan yang jelas, efisien, cepat dan tepat, yaitu :
Departemen JELAS :
- semua personil harus memiliki keahlian sesuai dibidangnya, mampu
berkomunikasi dan berinteraksi dengan jelas sehingga dapat
memenuhi kepuasan pelanggan.
- Meningkatkan keahlian, berdisiplin tinggi dan berpartisipasi aktif.
- Meningkatkan pelayanan melalui penyelenggaraan system
komunikasi dan informasi yang baik.
EFISIEN :
- Tidak membiarkan pelanggan menunggu terlalu lama atau merasa
kurang dilayani.
- Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
- Terus menerus memperbaiki mutu yang ada
CEPAT dan TEPAT :
- Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat tanpa mengurangi
standar mutu JEC dan dengan didukung oleh keahlian dan
keramahan
- Tanggap dalam menindaklanjuti permintaan / keluhan pelanggan
5. Direksi Bagaimana penjabaran visi Penjabarannya dalam bentuk RENSTRA RS
dan misi dalam bentuk
pelayanan?
72 dari 84
6. Direksi Apa saja yang menjadi nilai – Corporate Values / Nilai-nilai dasar korporat :
nilai dasar korporat/corporate - Pelayanan dan perawatan yang terbaik bagi pasien
values? - Organisasi yang terus memperbaiki diri
- Meningkatkan nilai-nilai secara berkesinambungan
- Persatuan berdasarkan prestasi
7. Direksi Apakah ada kebijakan Tidak ada
mengenai kerjasama dokter
dengan rumah sakit lain
untuk pemeriksaan radiologi
di rumah sakit lain?
8. Direksi Bagaimana peran polisi Polisi berwenang untuk meminta dilaksanakannya otopsi dan
terhadap otopsi medis? mendapatkan hasil otopsi.
Bagian SDM Apakah ada kebijakan Ada, tertuang dalam kebijakan pendidikan dan penelitian No.
mengenai pendidikan 33/NSD/XII/2012 yaitu dalam rangka meningkatkan dan
pelatihan – pelatihan untuk mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan para staf medis maka
staff medis professional? perlu mengikuti seminar ilmiah baik didalam maupun diluar negeri.
9. Residen Siapa yang bisa mengambil DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )
keputusan mengenai
tindakan medis yang akan
dilakukan?
73 dari 84
10. Seluruh Staf Apakah ada Visi Misi di JEC? Ada sesuai dengan SK Visi Misi, No : 21/NSD/IX/2012
Visi : Optimalisasi penglihatan dan kualitas hidup
Misi :
- Memberikan pelayanan klinis berstandar internasional
- Memberikan pelayanan yang melebihi harapan pasien
- Menerapkan teknologi mutakhir dan terpercaya
- Mengembangkan kompetensi dokter dan staf melalui riset dan
pendidikan
11. Seluruh Staf Apa motto JEC ? CARE WITH EXPERIENCE
12. Seluruh Staf Apa yang anda ketahui Organisasi Rumah Sakit terdiri dari :
tentang struktur Organisasi - 1 orang Direktur Utama
RS ? - 2 orang Direktur ( Direktur Medik dan Umum )
- 6 orang Kepala Departemen
- 23 orang kepala Pelayanan
- 2 orang Sekretaris Direktur
- Komite Medik
13. Seluruh Staf Apa yang anda ketahui JEC Korporat adalah PT Nitra Sanata Dharma yang saat ini
tentang JEC Korporat ? mengoperasikan dua rumah sakit yaitu JEC @ Menteng & JEC @
Kedoya (Struktur Organisasi Korporat)
14. Seluruh Staf Apa yang diketahui tentang GAL singkatan dari Governance and Leadership yang merupakan salah
GAL / TKP ? satu chapter dalam JCI.
TKP singkatan dari Tatakelola, Kepemimpinan dan Pengarahan yang
merupakan salah satu standar dalam KARS.
74 dari 84
12. MFK/FMS
FMS 1.Menyediakan fasilitas 8 Area Fokus FMS: - Perencanaan FMS mencakup

pencegahan, deteksi dini, larangan,
yang aman dan berfungsi - Kepemimpinan dan perencanaan minimalisasi & jalur evakuasi saat
- Keselamatan dan keamanan
baik, bagi fasilitas fisik, kedaruratan kebakaran atau non
- Bahan-bahan berbahaya
- Pengelofaan kegawaidaruratan kebakaran.
peralatan medis maupun - Penanggulangan kebakaran - Pintu kebakaran tidak boleh terkunci
- Peralatan medis - Pintu emergensi harus ditandai dengan
sumber daya manusia. - Sistem utilitas (listrik, air, dll) jelas
Pendidikanstaf - Jalur evakuasi tidak boleh terhambat
2. Pengelolaan fasilitas dan atau dipenuhi barang-barang.
...
sumber daya manusia
secara efektif.
3.Pihak manajemen harus

berusaha untuk:
a. Mengurangi dan
mengendalikan
risiko yang dapat
mengancam
keselamatan pasien.
75 dari 84
1. Perawat dan Apakah anda dapat menunjukan Setiap peralatan harus ada dokumentasi mengenai kalibrasi yang dilakukan (SK
Petugas Teknik bukti dokumentasi kalibrasi tentang kalibrasi atau sertifikasi sarana, prasarana, dan peralatan medik atau non
alat? medik)
2. Petugas Teknik Bagaimana mekanisme water Sumber air yang berasal dari PDAM, ditampung diGround Tank yang berkapasitas
treatment? 150 M3, kemudian ditranfer ke roff tank kapasitas
3. Seluruh Staf Tolong simulasikan apa yang a. I = Informasikan dimana api berada dengan Paging “ Code Red Lantai …….”,
akan dilakukan bila terjadi dengan menekan angka 888, pada extiention yang tersedia.
kebakaran? b. P = Padamkan dengan menggunakan Extinguisher/Apar
c. E = Evakuasi dengan cara Paging “ Code Purple “. Jika api tidak dapat
dikendalikan, segera pindahkan pasien yang dekat dari titik api.
4. Seluruh Staf Bagaimaa cara menggunakan - P = Pull The Pin ( Pin pengaman dicabut )
APAR? - A = Aim Low ( Arahkan selang pada dasar api )
- S = Squeeze the Handle ( Semprot dengan menekan Tuas )
- S = Sweep side tp side ( Sapukan dari sisi ke sisi lainnya )
5. Seluruh Staf Bila ada peralatan yang rusak, Menghubungi Bagian teknik
apa yang akan anda lakukan?

6. Seluruh Staf Apakah dilatih mengenai Pernah !!
evakuasi? Fire drill? Langkah – langkah sebagai berikut : 76 dari 84
1. Apabila melihat api, segera Informasikan dan padamkan dengan APAR, kemudian
informasikan melalui Paging dengan Bahasa CODE RED LANTAI …….3 X.
2. Hentikan semua kegiatan, computer di matikan dan cabut kabel listrik dari stop
kontak, siap – siap menunggu aba – aba selanjutnya dari Kapten Lantai.
3. Apabila mendengar General Alarm dan Paging CODE PURPLE segera mengikuti
arahan petugas Evakuasi untuk melakukan Proses Evakuasi dengan Metode
1(Min) 1 (satu), 1 (satu) Plus 1(satu), sesuai SOP, menuju lokasi titik kumpul berada
di area parkir mobil JEC @ Kedoya, selama proses Evakuasi berlangsung dilarang
menggunakan LIFT hanya menggunakan Tangga Darurat saja.
4. Apabila terjadi gempa bumi arahkan seluruh penghuni Gedung untuk segera
berlindung di area yang aman dengan Cara D C H, ( Drop Cover Hold On ),

seperti dibawah meja yang kokoh dan dinding kolom bangunan agar tidak terjadi
cedera.
7. Seluruh Staf Berapa banyak pasien yang bisa - Dalam kondisi Tenang dan tidak panik, Tim evakuasi mengarahkan semua
digandeng petugas untuk penghuni Gedung untuk dilakukan Evakuasi, melalui tangga darurat.
dievakuasi? - Apabila dihadapkan dengan Kondisi yang Dilematis, petugas menolong dan
menggandeng Korban yang usianya Lebih Muda, karena Usia muda masih
memiliki harapan hidup panjang dibanding Korban yang sudah Tua.
8. Seluruh Staf Jelaskan daftar roaster petugas Terdiri dari :
fire drill dan evakuasi? • RESPONSIBILITY = Bertugas mengawasi akan tugas Fire Drill dan bertanggung
jawab ke Direksi.
• CHIEF THE TEAM = Bertugas sebagai ketua Tim, mengkordinir setiap peran
kebakaran lantai
• FLOOR CAPTAIN = Bertugas memimpin Pemadamam Api dan Evakuasi untuk
77 dari 84 lantai
yang menjadi Tanggung Jawabnya.
• FIRE FIGHTING = Bertugas memadamkan Api.
• EVACUATOR = Bertugas Proses Evakuasi
• LOGISTIC = Bertugas menyiapkan APAR dan perlengkapan PK3
• SECURITY = Bertugas pengamanan dari Kejahatan dan Sabotase.
• COMMUNICATION = Bertugas mengimformasikan setiap perkembangan.
• EVALUATION = Bertugas Mengevaluasi keadaan gedung dan Korban
9. Seluruh Staf Bila terjadii bencana apa yang Tetap Tenang dan Jangan Panik, ikuti Intruksi Petugas Fire Drill / MKKG
akan anda lakukan? ( Management Kebakaran dan Keselamatan Gedung )
78 dari 84
13. KPS/SQE
KPS / HRM - Pimpinan rumah sakit 5 Fokus AreaSQE: Perencanaan:

berkolaborasi untuk 1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua
menentukan jumlah dan jenis - Perencanaan pegawai
sumber daya manusia yang - Pendidikan dan 2. Job desc
dibutuhkan untuk memenuhi Orientasi 3. Proses rekrutmen pegawai
misi rumah sakit. - Staf medis 4. Penyusunan file setiap pegawai.
- Proses rekrutmen, evaluasi, - Staf perawat Orientasi & Edukasi:
dan penetapan staf harus - Staf professional 1. Proses orientasi di tingkat RSCM, tingkat unit/ Dept, & tingkat
dilakukan secara seragam dan lainnya pekerjaannya.
terkordinasi baik. 2. Edukasi pegawai lama
3. Manajemen edukasi peserta didik
4. Edukasi khusus: teknik resusitasi, dll. Staf medik:
- Verifikasi primer kredensial dokter & perawat.
- Evaluasi kompetensi setahun sekali.
- Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf
- Evaluasi kompetensi mencakup 6 area:
1. Perawatan pasien
2. Pengetahuan klinik
3. Pembelajaran berdasarkan praktek
4. Kemampuan komunikasi
5. Profesionalisme
6. Praktek berdasarkan sistim
79 dari 84
1. Perawat Apa saja menjadi tanggung Menyebutkan Uraian jabatan yang diberikan Perawat perlu menjelaskan proses
jawab perawat primer? pelayanan yang diberikan (pelayanan kepada pasien atau manajerial atau
administratif) yang menjadi tugasnya, misalnya pengkajian pasien, pemberian obat
– obatan kepada pasien, monitoring kondisi pasien, penilaian risiko jatuh pasien,
pengkajian nyeri,dll.
2. Perawat Apa saja menjadi tanggung Menyebutkan Uraian jabatan yang diberikan oleh Bidang Keperawatan Perawat
jawab perawat associate? perlu menjelaskan proses pelayanan yang diberikan (pelayanan kepada pasien
atau manajerial atau administratif) yang menjadi tugsanya, misalnya pengkajian
pasien, pemberian obat – obatan kepada pasien, monitoring kondisi pasien,
penilaian risiko jatuh pasien, pengkajian nyeri,dll.
3. Dokter, Perawat, Anda sudah mendapatkan Educational training dan pelatihan khusus yang terkait pekerjaan yang saya
Seluruh Pegawai pelatihan apa saja? lakukan. (Pelatihan umum yang diperoleh misalnya : FMS, Infection control, Quality
training)
4. Bagian SDM Apakah data recruitment dari  Data rekrutmen ada sesuai dengan Pedoman Pelayanan SDM & SOP
setiap pegawai? Penerimaan Karyawan.
 Data disimpan di masing – masing file karyawan, terdiri dari :
- Kelengkapan admisnistrasi (CV, Lamaran, Copy KTP, Copy Ijazah,
Copy Transkip Nilai, Copy Surat Perijinan untuk tenaga kesehatan,
Foto)
- Hasil Wawancara
- Hasil Tes Kesehatan
- Hasil Tes IQ / Psikotest
80 dari 84
5. Dokter, Perawat, Apakah dilakukan orientasi  Untuk karyawan yang masuk sebelum tahun 2009 orientasi hanya dilakukan di
Seluruh Pegawai terhadap petugas yang baru bagian masing – masing
masuk?  Untuk karyawan yang masuk tahun 2009 – sekarang orientasi dilakukan 2
tahap, yaitu :
 Tahap I : orientasi umum (dalam kelas) dengan materi
o Pengetahuan JEC (Struktur, Visi Misi, PP)
o Pelayanan yang ada di JEC
o Fasilitas JEC + APAR
o Infeksi Nosokomial
o Patient Safety
o Service Excellence & Komunikasi
o Kegawatdaruratan
o Quality
 Tahap II : orientasi di masing – masing unit
 Dilakukan orientasi karyawan baru sesuai dengan Pedoman Pelayanan SDM,
SOP &Program Orientasi Karyawan Baru.
6. Direksi, Kadiv HRD, Apakah ada MOU untuk MOU untuk pegawai sekuriti, cleaning service. Di dalam kebijakan disebutkan
Bagian SDM petugas – petugas yang berasal masa berlaku kontrak, berapa orang pegawai yang diberikan, fsilitas atau
dari outsorcing dan bagaimana infrastruktur yang diberikan dan monitoring evaluasi setelah pemberian pelayanan
kebijakannya? oleh pegawai outsourcing.
81 dari 84
8. Bagian SDM Berapa banyak dana yang Kebijakan dibuat berdasarkan undang – undang pemerintah untuk pensiun dan
disiapkan untuk pensiun? pengaturan dana pensiun. Data ini diatur oleh Bagian SDM dan dana pensiun
Apakah ada data dari bagian tersebut dikelola oleh Bagian Keuangan.
perencanaan?
9. Bagian SDM Data apa saja yang harus ada Terdapat daftar minimum mengenai file data yang harus ada di setiap data pegawai
untuk arsip pegawai? Sesuai SOP Pengelolaan Arsip Pegawai : CV, Lamaran, Copy KTP, Copy Ijazah,
Copy Transkip Nilai, Copy Surat Perijinan untuk tenaga kesehatan, Foto, Copy
Sertifikat
10. Instalasi Diklat Apakah pelatihan Fire Safety  Pelatihan Evakuasi & APAR diberikan kepada seluruh Dokter dan Karyawan
Bagian SDM Training sudah dilakukan?  Data pelatihan berupa undangan, daftar hadir dan materi ada di HR Training
11. Bagian SDM Apakah dilakukan vaksinasi dan  Sesuai dengan pedoman pelayanan SDM, yaitu :
medical check up teratur bagi o Setiap 2 (dua) tahun sekali semua karyawan Jakarta Eye Center rutin
dokter dan pegawai? dilakukan check up yang meliputi : berat badan, tekanan darah, thorax foto
dan laboratorium darah.
o Setiap tahun semua karyawan rumah tangga Jakarta Eye Center rutin
dilakukan pemeriksaan rectal swab.
o Dokter, perawat, analis laboratorium Jakarta Eye Center rutin pemeriksaan
laboratorium HbsAg dan dilakukan vaksinasi Hepatitis b sesuai dengan
kebutuhan perusahaan.
12. PPIRS, SDM Apa saja medical check up yang Sesuai dengan Pedoman Pelayanan SDM dan SOP Medical Check Up, yaitu :
perlu dilakukan terhadap Setiap tahun semua karyawan rumah tangga Jakarta Eye Center rutin dilakukan
penjamah makanan? pemeriksaan rectal swab.
82 dari 84
13. Bagian SDM Bagaimana kebijakan mengenai Sesuai dengan SK Evaluasi Kinerja Pegawai
file teguran / surat peringatan?
14. RESIDEN Sedang bertugas dalam Dijawab sesuai dengan masa pendidikan yang sedang dijalani.
pendidikan tahun berapa?
15. RESIDEN, Instalasi Apakah sudah dijelaskan Wewenang Dokter Residen, Fellowship dan Magang dijelakan di Jobdesk dan
Diklat mengenai hal – hal yang diberikan pada saat awal masuk JEC.
menjadi wewenang dan bukan
wewenang?
16. Bagian SDM Apakah ada kebijakan Evaluasi Kinerja terdapat di Kebijakan HR, Pedoman Pelayanan SDM dan SOP
mengenai evaluasi kinerja? Penilaian Kinerja,
17 Seluruh karyawan Apakah setiap karyawan  Ada job desk setiap karyawan
mempunyai dan mengetahui  Karyawan menyebutkan masing – masing job desknya.
Job Desk nya masing - masing
18 Seluruh karyawan Sesuai dengan job desk  Karyawan mengetahui hirarki pelaporan (Atasan langsung & 1 Tingkat
bagaimana sistem pelaporan diatasnya)
83 dari 84
14. MKI
1. Seluruh Staf Apakah ada prosedur singkatan JEC memiliki Buku Standar Singkatan JEC, di dalamnya ada singkatan yang boleh
– singkatan yang dipakai dan
dan tidak boleh dipakai. Bila tidak ada dalam Buku Standar Singkatan berarti kata
yang tidak dipakai di dalam
tersebut tidak boleh disingkat.
buku daftar singkatan JEC?
1. Penulisan unit, harus ditulis lengkap “unit”
- Sebutkan 3 daftar singkatan
2. Angka nol setelah titik decimal (1.0) untuk istilah 1 mg, salah baca menjadi 10 mg
yang tidak boleh
jika tanda titik tidak terbaca
dipergunakan
3. µg, untuk istilah microgram, salah interpretasi menjadi mg (milligram), seharusnya
gunakan “mcg”
2. Dokter, Perawat Bagaimana dengan resume rawat Kebijakan pembuatan resume rawat jalan (summary list) untuk pasien yang menerima
jalan (summary list) untuk pasien pelayanan berkelanjutan yang berlaku di JEC adalah untuk indikasi penyakit:
yang menerima pelayanan 1. Katarak dengan bullous keratopathy
berkelanjutan 2. Okuloplasti Graves
3. Glaukoma Neovaskuler
4. Keratokonus
5. Ablasio Retina
Isi dari resume adalah memuat identitas pasien, diagnosa, riwayat alergi, pengobatan
yang diberikan, riwayat rawat inap dan riwayat prosedur bedah.
3. Dokter, Perawat Bagaimana pencatatan rekam Formulir yang harus ada dan diisi lengkap di UGD mencakup waktu kedatangan,
UGD medis untuk pasien emergensi? kesimpulan, kondisi pasien saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
84 dari 84
4. DCC Bagaimana kebijakan mengenai Sudah ada di dalam SK kebijakan dan Prosedur pengendalian dokumen dari
penglolaan dokumen mmulai Departemen manajemen Mutu
dari penyusunan, penyebaran,
dan penarikan dokumen yang
sudah tidak dipakai lagi?
5. Unit Rekam Mengenai evaluasi rekam medis Untuk evaluasi dan monitoring singkatan rekam medis memiliki buku daftar
Medis yang dikaitkan dengan singkatan dan monitoring dilakukan pada saat melakukan koding dengan mencatat
penggunaan singkatan dan mengumpulkan singkatan yang ditemukan untuk selanjutnya akan diajukan
yang terstandar. pada panitia rekam medik apa singkatan tersebut boleh digunakan atau tidak dan
Bagaimana prosedur evaluasi selanjutnya akan merevisi buku daftar singkatan.
yang dipakai di rekam medis? Sudah ada SPO monitorng dan evaluasi kelengkapan dokumen rekam medis yang
Atau bagaimana monitoring dan baik untuk rawat jalan dan rawat inap.
evaluasi kelengkapan dokumen
rekam medik?
6. Dokter, Perawat Bagaimana dengan kebijakan Kebijakan Resume Medis ada 3 yang berlaku di JEC:
resume medis 1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang
merawat (DPJP).
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat keluar /pulang rawat.
3. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga); • Lembar asli untuk pasien • Lembar
kedua disimpan dalam berkas rekam medis • Lembar ketiga untuk penjamin
7. Seluruh Staf Bagaimana bila ada pasien Berkas rekam medis tidak dapat diberikan kepada pasien. Pasien bisa
yang menghendaki/meminta mendapatkan isi rekam medisnya dengan dibuatkan resume medis oleh dokter
berkas rekam medisnya DPJP nya. Sebelum dibuatkan Resume Medisnya pasien wajib mengisi formulir
pelepasan informasi sebagai bukti informasi medis yang ada dalam berkas rekam
medisnya boleh dipergunakan oleh pihak lain. Formulir yang disediakan unit rekam
medis
85 dari 84
8. Dokter, Perawat, Siapa yang mempunyai akses Dimulai dari
Seluruh Staf dan mengisi rekam medis?  Petugas registrasi
 Petugas refraksi
 Dokter pemberi layanan
 Dokter Anastesi
 Perawat di kamar praktek dokter
 Perawat di kamar bedah
 Perawat di ruang rawat inap
 Ahli Gizi
 Terapis
 Apoteker
 Staf rekam medik
9. Seluruh staf Berapa lama waktu untuk  Dokter fellowship/resident
 Penyimpanan Informasi rekamyangmedis
diketahui dokter
adalah 5 pembimbingnya
tahun dari tanggal terakhir
penyimpanan data dan pasien berobat, untuk formulir resume medis dan persetujuan tindakam medik
informasi (medis dan disimpan 10 tahun terhitung dari tanggal dibuat
non medis)?  Penyimpanan informasi non medis (SOP, WI, Formulir, DICM) setelah satu kali
revisi
10. Seluruh staf Bagaimana dengan kebijakan Kebijakan pelepasan informasi untuk pihak ketiga diatur dalam kebijakan pelayanan
pelepasan informasi untuk pihak rekam medis :
ketiga 1. Pasien berhak mendapatkan informasi medisnya dalam bentuk resume medis
2. Permohonan data /informasi oleh pihak ketiga diajukan secara tertulis kepada
rumah sakit
3. Permohonan harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis atau
menggunakan formulir pelepasan informasi yang disediakan rumah sakit
86 dari 84

Pit Stop Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pit Stop Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

1. Semua Staf ; Dokter, Ceritakan mengenai IPSG :

 Sebutkan warna gelang identitas Warna gelang identitas pasien

 Bagaimana pelepasan gelang dan

Lihat SOP Identifikasi Pasien

Lihat SPO Komunikasi Efektif (IPSG)

a. Golongan opiate dan narkotik : fentanyl injeksi &

codifront syrup & codifront expectorant syrup

b. Obat-obat Psikotropika : Dumolid 5mg tablet, Esilgan

c. Golongan insulin : lantus solo star, humulin R, injeksi,

d. Golongan elektrolit Konsetrat Tinggi : KCL 7.46%,

Penanganan high alert medication:

Lihat SOP Penatalaksanaan Obat-obatan beresiko

Lihat SPO Keselamatan Operasi ; dan Checklist

Proses sign in oleh perawat sirkuler dan dokter / perawat

e. Apabila anda tidak melakukan cuci tangan 6 langkah

f. Tindakan cuci tangan d en ga n h an d ru b :

1. Tuangkan antiseptik alkohol/handrups secukupnya ke

4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari

5. Gosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling

g. cara mencuci tangan dengan air mengalir:

Lihat SPO Kebersihan Tangan

Kemudian penilaian resikonya berdasarkan usia antara

2. Dilakukan tatalaksana sesuai dengan SPO Identifikasi

Lihat SPO Identifikasi Pasien Resiko Jatuh

Lihat : SPO Komunikasi Efektif

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Untuk rawat Inap

Dalam kondisi emergency

Pasien kondisi tidak membutuhkan peralatan gawat darurat dapat menggunakan

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

PP / PCC 1. Perawatan pasien adalah 4 Area Fokus:  DPJP, ijin, kompetensi

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

Skrining awal di admission dilakukan dengan menanyakan 3 pertanyaan

Kapan dilakukan asesmen ulang? Asesmen ulang status gizi dilakukan :

Asesmen Pasien Rawat Inap dilakukan :

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Sebelum diberikan obat induksi harus dinilai

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Sesuai SPO Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga di Admission Pendaftaran,

Sesuai SPO Pemberian Edukasi di Rawat Inap (PFE).

Sesuai IK Catatan Edukasi Terintegrasi Kebijakan Pendidikan Pasien dan Keluarga

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

II. Area manajerial, ada 5 poin yang dipilih , yaitu :

III. Area IPSG, ada 6 poin :

IV. Area JCI Library, ada 5 yang dipilih, yaitu :

Dilakukan Tindak lanjut perbaikan serta mengisi label assessment risiko,lalu

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

PPI - Pencegahan infeksi & 6 Area Fokus: - Kompefensi ketua PPIRS

Tugas Perawat Infection Prevention & Control Nurse (IPCN)

Chapter Tujuan Area Fokus Hal Penting

GAL 1. Pelayanan yang baik 4FokusAreaGLD Dewan Komisaris:

FMS 1.Menyediakan fasilitas 8 Area Fokus FMS: - Perencanaan FMS mencakup

3.Pihak manajemen harus

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

berlindung di area yang aman dengan Cara D C H, ( Drop Cover Hold On ),

KPS / HRM - Pimpinan rumah sakit 5 Fokus AreaSQE: Perencanaan:

No Staf Terkait Pertanyaan Jawaban

Anda mungkin juga menyukai