SASARAN KESELAMATAN

SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI P
GAMBARAN UMUM
Sasaran
StandarKeselamatan
SKP.1 Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meni
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan SKP.1 proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
Kesalahan mengidentifikasi Elemen
pasien dapat terjadiSKP
Penilaian di semua
1 aspek pelayanan baik diagnosis, proses pengobatan serta tin
sadar; adanya kemungkinan pindah tempat tidur, pindah
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran kamar, atau pindahpasien
keselamatan lokasi diRdalam rumah sakit; atau apabila
Adapunmeliputi
tujuan dari identifikasi pasien secara
poin 1 – 6 pada gambaran umum. benar ini adalah:
a) mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepa
b) mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan.
Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahi
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas pada saat:
a) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah, melakukan
b) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laborator
danb Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan D
d) menyajikan
minimal 2makanan pasien.dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
(dua) identitas,
Rumahsesuai
sakit memastikan pasienrumah
dengan ketentuan teridentifikasi
sakit. dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien koma atau pada
Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan. misalnya, sampel darah dan sampel patologi, nampan mak

c Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas O

meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan.

W
S
d Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi D
khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.

W
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

nya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety (2007) yang digu
n
k diagnosis, proses pengobatan serta tindakan. Misalnya saat keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum se
Telusur
okasi di dalam rumah sakit; atau apabila pasien memiliki cacat indra: atau rentan terhadap situasi berbeda.
Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan pasien 1.
Mengidentifikasi pasien dengan benar 2.
an atau pengobatan tertentu secara tepat.
Meningkatkan komunikasi yang efektif 3.
yang akan Meningkatkan
menerima layanan.
keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai 4.
tas yaitu nama lengkap dan
Memastikan sisi tanggal lahir/bar
yang benar, code,yang
prosedur dan tidak
benar,termasuk nomor
pasien yang kamar
benar padaatau lokasi pasien
pembedahan atauagar tepat pasien
tindakan invasif dan tepa
5. Mengurangi resiko
infeksi akibat perawatan kesehatan 6. Mengurangi resiko cedera
an darah atau produk
pasien darah,
akibat melakukan terapi radiasi);
jatuh

simen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien dengna minimal menggunakan dua dari 4 identitas : 1.
Nama pasien sesuai KTP-el 2. Tgl lahir
us, seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama serta 3.
identifikasi
No.rekampasien
medis pada saat terjadi da
darah dan sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan untuk
4. NIK bayi yang dirawat di rumah sakit.

1. Staff unit pelayanan 2.Staff klini 3.Pasien atau keluarga pasien

Bukti pelaksanaan identitas pasien dengan minimal menggunakan dua identitas nama psien sesuai KTP-el dan
tanggal lahir pada saat: 1. Melakukan
tindakan intervensi atau terapi misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi
radiasi. 2. Melakukan tindakan misalnya
memasang jalur intravena atau hemodialisis. 3. Sebelum tindakan diagnostik apapun
misalnya mengambil darah dan spesimen lainuntuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum
melakukan katerisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik. 4. Menyajikan makanan pasien.
5. Staff unit pelayanan

1. Staff klinis 2. Pasien/keluarga

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi baru lahir yang belum di beri nama,dan pada saat
terjadi darurat bencana. Bukti penggunaan label pada sample darah dan sampel patologi, nampan makanan
pasien, label asi yang disimpan untuk bayi yang dirawat

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

y (2007) yang digunakan juga

asi atau belum sepenuhnya

Skor
10 TL

t pasien dan tepat pelayanan

ndakan radiologi diagnostik);

10 TL

da saat terjadi darurat bencana.

h sakit.

5 TS
0 TT
10 TL

5 TS

0 TT

10 TL

5 TS
40
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG E
Standar SKP.2
Maksud dan Tujuan SKP.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunik
(PPA), proses pelaporan hasil kritis pada
Komunikasi pemeriksaan
Komunikasi diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah
Elemen Penilaian SKP 2 efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap
mengurangi potensi terjadinya kesalahan serta meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara
a Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui D
Komunikasi yang paling banyak memiliki potensi terjadinya kesalahan adalah pemberian instruksi secara lisan atau m
telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
belakang suara, gangguan, nama obat yang mirip dan istilah yang tidak umum sering kali menjadi masalah.
kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
Metode, formulir dan alat bantu ditetapkan sesuai dengan jenis komunikasi agar dapat dilakukan secara konsisten dan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
a) Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah:
“menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation) kepada
dilakukan saat itu juga melalui telpon untuk menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi yan
W
kondisi pasien kepada DPJP dapat menggunakan metode misalnya Situation -background - assessment - recommenda
b) Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan diagnostik melalui telpon juga dapat dengan: “me
b Rumah sakit
(writedown, telah menerapkan
read back). Hasil kritis komunikasi
didefinisikansaat pelaporan
sebagai varianhasil
darikritis D yang menunjukkan adanya kond
rentang normal
pemeriksaan penunjang diagnostik melalui telepon : menulis atau
dianggap gawat atau darurat, dan mungkin memerlukan tindakan medis segera untuk menyelamatkan nyawa atau men
padamenginput
pemeriksaan kekomputer, membacakan,
pasien rawat jalan maupun konfirmasi kembali.
rawat inap. Rumah sakit menentukan mekanisme pelaporan hasil kritis
semuaDidokumentasikan
pemeriksaan seperti dalam rekam medik
laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik jantung juga pada hasil pemeriksaan yang
Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat dilaporkan melalui perawat yang akan meneruskan laporan kepada
kritis ditentukan kurang dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang berwenang di unit pemeriksaan penunja
c) Metode komunikasi saat serah terima distandarisasi pada jenis serah terima yangSsama misalnya serah terima anta
maka dapat menggunakan metode, formulir dan alat yang berbeda. Misalnya serah terima W dari IGD ke ruang rawat in
intensif;
c Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan D
Jenisjenis
serahserah
terima (handover)
terima meliputidipoin
dalam1) rumah sakitmaksud
- 3) dalam dapat mencakup:
dan tujuan.
a) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat, dan seterusnya);
b) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan
ruang operasi); dan
c) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
Formulir serah terima antara PPA, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam medis. Namun demikian, rumah sakit har
misalnya PPA mencatat serah terima telah dilakukan dan kepada siapa tanggung jawab pelayanan diserahterimakan, k
pencatatan).
W
RAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

ntuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan
POCT dan proses
nikasi yang komunikasi
tepat waktu, saat
akurat, serah terima
lengkap, jelas, (hand
dan over) . oleh resipien/penerima pesan akan
dipahami
Telusur Skor
sien. Komunikasi dapat dilakukan secara lisan, tertulis dan elektronik.
Bukti Dokumen the read back process: 1. 10 TL
h pemberian instruksi secara lisan atau melalui telpon, pelaporan hasil kritis dan saat serah terima.. Latar
Bukti pasien melalui lewat tlp ditulis lengkap, dibaca ulamng oleh penerima
m sering kali menjadi masalah.
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan (TULBAKON) 2. Bukti
gar dapat dilakukan secara konsisten dan lengkap.
dokumentasi pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR
edown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya kepada DPJP. Konfirmasi harus
akan” sudah sesuai dengan instruksi yang diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan
1. DPJP,PPJA atau staff perawat, Staff klinis lainnya 5 TS
background - assessment - recommendation (SBAR).
melalui telpon juga dapat dengan: “menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
normal yang Bukti dokumen berupa:
menunjukkan adanya kondisi patofisiologis yang berisiko tinggi 1. Hasil
atau mengancam 10 TL yang
nyawa,
nilai kritis yang dilaporkan 2. Pencatatan
a untuk menyelamatkan nyawa atau mencegah kejadian yang tidak diinginkan. Hasil kritis dapat dijumpai
pesan yang
tukan mekanisme disampaikan
pelaporan padadipenyampaian
hasil kritis rawat jalan danhasil pemeriksaan
rawat diagnostikdiagnostik mencakup
inap. Pemeriksaan
dan bukti
tung juga pada hasilkonfirmasi
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing (POCT).
at yang akan meneruskan laporan kepada DPJP yang meminta pemeriksaan. Rentang waktu pelaporan hasil
berwenang di unit pemeriksaan penunjang diagnostik.
ma yang sama Peragaan
misalnya penyampain hasil
serah terima pemeriksaan
antar ruangan didiagnostik 5 TS
rawat inap. Untuk jenis serah terima yang berbeda
serah terima1.dari
DPJPIGD2.kePPJA
ruang rawat
atau inap
Staff dapat 3.
perawat berbeda dengan
Staf klinis serah terima dari kamar operasi ke unit
lainnya
Bukti formulir serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien 10 TL
(operan atau handover) 1. Antar
, dan seterusnya);
PPA 2. Antara unit
pasien dipindahkan
perawatan dari ruang
yang perawatan
berbeda dlm RSintensif ke ruang perawatan atauruang
3. Dari dari instalasi gawat darurat ke
perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau
atau fisioterapi.
fisioterapi
medis. Namun demikian, rumah sakit harus memastikan bahwa proses serah terima telah dilakukan.
ung jawab pelayanan diserahterimakan, kemudian dapat dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan waktu
1. DPJP 2. PPJA/ Staf Perawat 3. staf klinis lainnya. 5 TS

30
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMAT
SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICA
Standar SKP.3
Rumah
Standarsakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tin
SKP.3.1
(LASA).
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan SKP.3 proses
danuntuk
3.1 meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obatobatan yang memiliki risiko menyebabkan ce
Elemen Penilaian SKP 3
Obat high alert mencakup:
a)1 Obat
Rumah sakit
risiko menetapkan
tinggi, daftar
yaitu obat obatzat
dengan kewaspadaan tinggimenimbulkan
aktif yang dapat (High Alert) kematian atau
R kecacatan bila terjadi kesal
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
sitostatika).
b) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
c) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida d
dengan konsentrasi sama atau lebih dari
50% O
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko dan cedera akibat kesalahan penggu
yang jelas, penerapan double checking, pembatasan akses, penerapan panduan penggunaan W obat high alert. Rumah sa
penggunaan
2 obat-obatan
Rumah yang berisiko
sakit menerapkan dari dataobat
pengelolaan internalnya sendiritinggi
kewaspadaan tentang laporan inisiden
(High D keselamatan pasien. Daft
secara Alert)
sementara jika ada penambahan atau perubahan pada layanan
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di rumah sakit.
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike, LASA) adalah obat yang memiliki tampilan dan nam
secara lisan. Obat dengan kemasan serupa (lookalike packaging) adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip
terkait LASA, atau obat dengan kemasan produk yang serupa, dapat menyebabkan terjadinya W kesalahan pengobatan y
serupa dengan nama obat lainnya, sebagai contoh, dopamin dan dobutamin
Hal lain yang sering dimasukkan dalam isu keamanan obat adalah kesalahan dalam pemberian elektrolit konsentrat ya
mEq/ml
3 Rumah atau sakit
yang mengevaluasi
lebih pekat), kalium/potasium
dan memperbaharui fosfat [(sama
daftar obatdengan atau lebih
High-Alert dan besarWdari 3 mmol/ml)], natrium/sod
dengan 50%
obat atau-Alike
Look lebih Sound
pekat].Alike
Kesalahan
(LASA)ini dapat terjadi apabila staf tidak
yang sekurang-kurangnya mendapatkan orientasi dengan baik di uni
1 (satu)
mestinya
tahunterhadap unit asuhan laporan
sekali berdasarkan pasien, atau pada
insiden keadaan
lokal, gawat
nasional dandarurat/emergensi.
internasional. Cara D yang paling efektif untuk me
menerapkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk penyimpanan elektrolit konsentrat di unit
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam situasi klinis yang berisiko da
memberikan elektrolit konsentrat adalah
Elemen stafPenilaian
yang kompeten
SKP 3.1 dan terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan p
a Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu D
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.

O
W
b Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan D
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan
tujuan.
O

W
c Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, D
hiponatremia, hipofosfatemia.
O
c Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

W
N PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
ATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS
WASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

t yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike
ktrolit konsentrat
ang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat. Skor
Telusur
Regulasibila
tian atau kecacatan tentang daftar
terjadi obat yang
kesalahan perlu
(error) diwaspadai
dalam sesuai regulasi
penggunaannya RS.insulin, heparin10atau
(contoh: TL
Daftar disusun berdasarkan kelompok 1. Obat
beresiko tinggi (High Risk mis: obat sitostatika dll) 2. Obat
LASA atau NORUM 3. Elektrolit
konsentrasi
bih dari 1 mEq/ml, tinggi
natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi

Lihat proses pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit terkait 5 TS

dan cedera akibat kesalahan penggunaan obat high alert, antara lain: penataan penyimpanan, pelabelan
1. PPA
nggunaan obat high 2. Staff
alert. unit pelayanan/apoteker
Rumah sakit perlu membuat3.Staf
daftarKlinis
obat-obatan berisiko tinggi berdasarkan pola
an inisiden Bukti
keselamatan pasien.tentang
pelaksanaan Daftarpenyediaan,
ini sebaiknya diperbarui setiap
penyimpanan, tahun.penyiapan
penataan, Daftar ini dapat diperbarui
10 TL
dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai termasuk obat beresiko tinggi,
LASA sesuai regulasi RS
bat yang memiliki tampilan dan nama yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis maupun diucapkan
gan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat lainnya. Obat-obatan yang berisiko terjadinya kesalahan
n terjadinya1.kesalahan
Apoteker pengobatan
2. PPJA/staff
yangperawat 3. Staf
berpotensi Klinis
cedera. 5 TS
Terdapat banyak nama obat yang terdengar

m pemberian elektrolit konsentrat yang tidak disengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 1
besar dari 31.mmol/ml)],
Apoteker natrium/sodium klorida3.[lebih
2. PPJA/staff perawat pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat 10
Staf Klinis [sama
TL
apatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana
i. Cara yang paling
Bukti efektif untuk
pelaksanaan mengurangi
evaluasi atauobat
dan daftar mengeliminasi kejadian
high alert dan LASAtersebut
yang adalah dengan 5 TS
mpanan elektrolit konsentrat di unit
sekurang-kurangnya 1 tahun farmasi di rumah sakit.
dalam situasi klinis yang berisiko dan harus memenuhi persyaratan yaitu staf yang dapat mengakes 30 Skor
dan
n terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan secara jelas, lengkap dengan peringatan kewaspadaan.
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi 10 TL
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS

Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan 5 TS

PPA, staf unit pelayanan (apoteker atau TTK),
Bukti tentang daftar sediaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan 10 TL
konsentrasi tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi farmasi utuk
situasi (kondisi pasien gawat) sesuai regulasi RS
lihat tempat penyimpanan sedian elektrolit konsentrat diluar farmasi untuk 5 TS
situasi tertentu

PPA, staf unit pelayanan (apoteker atau TTK),

Bukti ada protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia 10 TL
Bukti penerapan koreksi seperti diatas 5 TS
PPA, staf unit pelayanan (apoteker atau TTK),
30 Skor
Total 60
'
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASI
SASARAN 4: Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yan
Pembedahan / Tindakan invasif
Standar SKP.4
Rumah
Maksudsakit danmenetapkan
Tujuan SKP.4 proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time
pembedahan/invasif dimulai
Salah-sisi, salah-prosedur,Elemen serta proses
salah-pasien sign-out
operasi, yang dilakukan setelah tindakan selesai.
adalah
Penilaian SKP 4 kejadian yang mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah Telususa
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
a Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan kurangnya keterlibatan
D pasien di dalam penandaan lok
memverifikasi sisi operasi. Rumah sakit memerlukan upaya kolaboratif
daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar untuk mengembangkan proses dalam mengel
Tindakan
sisi. operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi tidak terba
obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan kardiak perkutan, laparoskopi, dan endoskopi. R
rumah sakit mana operasi dan tindakan invasif dilakukan O
Protokol umum (universal protocol) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan melipu
b) Penandaan sisi operasi. W
c) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
b Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, O
3) Proses Verifikasi Praoperasi
mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara terus-menerus. Tujuan dari pr
operasi atau tindakan invasif.
a) melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar dan pasienWyang benar;
b) memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan, dan pemeriksaan yang terkait operasi te
c)c melakukan
Rumah sakit verifikasi bahwa produk
telah menerapkan darah, peralatan
penandaan medis
sisi operasi ataukhusus
tindakandan/atau implan
O yang diperlukan sudah tersed
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen
invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di area pra
hasil yang
radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia, di beri label
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien dan sesuai dengan penanda identitas pasien.
Menunggu sampai pada saat proses time-out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi dapat menyebabkan penu
bila memungkinkan.
praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan bedah
bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area tunggu praoperasi.
4) Penandaan Lokasi W
Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda serta s
d Rumah
secara sakitditelah
konsisten dalammenerapkan
rumah sakit;proses Time-Out
dan harus menggunakan
dibuat oleh PPA yang akan melakukanD tindakan; harus dibuat saat p
“surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada
harus terlihat sampai pasien disiapkan. Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki dua si
tindakan
tangan, operasi
jari kaki, lesi),termasuk tindakan
atau multiple levelmedis
(tulanginvasif.
belakang).
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak
sebagai penanda karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau
“salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam penandaan lokasiOoperasi. Tanda yang dibuat harus
Dalam semua kasus yang melibatkan lateralitas, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, W lesi), atau tingkatan berlapis (tu
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan tindakan tersebut. PPA tersebut
dan tetap berada dengan pasien selama tindakan berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada umumnya yan
penandaan lokasi.. Untuk tindakan invasif non-operasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan
kamar operasi. Terdapat situasi di mana peserta didik (trainee) dapat melakukan penandaan lokasi, misalnya ketika p
tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi
operasi. Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter p
lokasi. Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif
dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh kead
meliputi : kasus di mana pasien tidak kompeten untuk membuat keputusan perawatan, pasien anak, dan pasien yang m
5) Time-Out
Time-out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim yang akan melaksanakan tindak
komponen sebagai berikut: a) Benar identitas pasien.
b) Benar prosedur yang akan dilakukan.
c) Benar sisi operasi/tindakan invasif.
Time-out dilakukan di tempat di mana tindakan akan dilakukan dan melibatkan secara aktif seluruh tim bedah. Pasien
proses time-out didokumentasikan dan meliputi tanggal serta jam time-out selesai. Rumah sakit menentukan bagaima
6) Sign-Out
Sign out yang dilakukan di area tempat tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan. Pada umumnya
secara lisan untuk komponen sign-out sebagai berikut: a) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis.
b) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada).
c) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label dibacakan dengan jelas, meliputi nam
SIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada
ahan / Tindakan invasif

enandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
dakan selesai.
hawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat adanya komunikasi
Telusur Skor
erlibatan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), serta
Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti tidak adanya prosedur
10 TL untuk
mengembangkan proses dalam mengeliminasi masalah ini.
pelaksanaannya yang memuat benar pasien,benar tindakan
atau pungsi,
dantermasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi
benar posisi
perkutan, laparoskopi, dan endoskopi. Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area di
Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan 5 TS
dur dan salah pasien pembedahan meliputi: a) Proses verifikasi sebelum operasi.
Staff klinis 0 TT
Bukti memerapkan penandaan lokasi operasi yang seragam 10 TL
sesuai regulasi
asi secara terus-menerus. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah:
pasien yangDPJP
benar; 5 TS
dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan di siapkan;
au implan yang
Buktidiperlukan
pelaksanaan sudah tersedia.sisi operasi atau tindakan
penandaan 10 TL
lengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi.
invasif (site marking) dilakukan seperti operator/dokter
oleh dokter memastikan bahwa dokumen, foto
dengan penanda
asistenidentitas pasien. operasi atau tindakan invasif dengan
yang melakukan
asi praoperasi dapat menyebabkan
melibatkan penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi
pasien bila memungkinkan.
ja. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis
asi.
DPJP, pasien atau keluarga 5 TS
a yang tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus digunakan
melakukan Bukti telahharus
tindakan; menerapkan proses
dibuat saat Time-Out
pasien terjaga menggunakan 10 TL
dan sadar jika memungkinkan, dan
“surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO
pada semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multipel (jari
terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis
invasif.
a yang langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan
Lihat
lokasi operasi. formyang
Tanda surgical safety
dibuat checklist
harus seragam dan konsisten digunakan di rumah 5 TS
sakit.
DPJP,
ari kaki, lesi), atautim operasiberlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai.
tingkatan
lakukan tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif
30 Skor
operasi, DPJP bedah pada umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian melakukan
kukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di area di luar area
kan penandaan lokasi, misalnya ketika peserta didik akan melakukan keseluruhan tindakan,
/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat menandai lokasi
nanggung jawab, hanya operator/dokter penanggung jawab yang dapat melakukan penandaan
vasif selama pasien terlibat secara aktif dalam proses penandaan lokasi jika memungkinkan
pkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di mana partisipasi pasien tidak memungkinkan
rawatan, pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi darurat.

gota tim yang akan melaksanakan tindakan operasi. Selama time-out, tim menyetujui

an secara aktif seluruh tim bedah. Pasien tidak berpartisipasi dalam time-out. Keseluruhan
esai. Rumah sakit menentukan bagaimana proses time-out didokumentasikan.

meninggalkan ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan konfirmasi
rasi/invasif yang dicatat/ditulis.

el dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien, tanggal lahir).

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATA
SASARAN 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Standar SKP.5
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehata
Tujuan SKP.5
Pencegahan dan pengendalian infeksiPenilaian
Elemen merupakanSKPtantangan
5 praktisi dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningka
pelayanan
1 Rumah kesehatan merupakan
sakit telah hal yang
menerapkan sangattangan
kebersihan membebani
(handpasien serta
hygiene) profesionalOpemberi asuhan (PPA) pada pel
yang
pelayanan kesehatan termasuk infeksi
mengacu pada standar WHO terkini. saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan
Kegiatan utama dari upaya eliminasi infeksi ini maupun infeksi lainnya adalah dengan melakukan tindakan cuci tanga
secara internasional dapat diperoleh di situs web WHO. Rumah sakit harus memiliki proses kolaboratif untuk mengem
mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara luas untuk implementasinya di rumah sakit.
W
S
2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan D
di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
W
AN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
urangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

n risiko infeksi terkait layanan kesehatan.

anan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan
Telusur Skor
esional pemberi asuhan (PPA) pada pelayanan kesehatan. Infeksi
Bukti penerapan kebersihan tangan diseluruh RS termasuk: umumnya dijumpai dalam
1. semua
10 TLbentuk
ran darah (blood stream infections) dan pneumonia
Kelengkapan fasilitasi handhygiene (sering kali dihubungkan dengan
2. ventilasi mekanis).
h dengan melakukan tindakan cuci tangan (hand hygiene) yang
Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staff tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku
emiliki proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau
ntasinya di rumah sakit.
Staff RS 5 TS
Peragaan kebersihan tangan
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan di RS serta 10 TL
upaya perbaikan RS yang dilakukan
Komite atau tim PMKP 2. Komite atau tim PPI 3. IPCN 5 TS
20 Skor
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN P
SASARAN 6: f.Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jat
Standar SKP.6
Rumah sakit
Standar menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
SKP.6.1
Rumah sakit
Maksud dan menerapkan
Tujuan SKP.6 proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
Risiko jatuh pada pasien rawat jalanPenilaian
Elemen berhubungan SKPdengan
6 kondisi pasien, situasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di u
dengan
a Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada risiko
kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan kondisi,jatuh.DJika hasil skrining pasien berisiko
risiko jatuh pasien tersebut. Skrining risiko jatuh di rawat jalan
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko meliputi:
a) kondisi pasienmenggunakan
jatuh, dengan misalnya pasien alatgeriatri, dizziness,
bantu/metode vertigo,
skrining gangguan
yang keseimbangan, gangguan penglihatan, pengg
ditetapkan
konsumsi alkohol.
rumah sakit
b) diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson.
c) situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah W baring/perawatan yang lama y
ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh.
d) lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang penerangannya kurang atau mempun
b Tindakanstaircases
freestanding dan/atau seperti
intervensi
unitdilakukan
rehabilitasi untuk mengurangi
medis. risiko
Ketika suatu jatuhtertentu
lokasi pada Ddiidentifikasi sebagai area risiko tin
pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil
pasien yang mengunjungi lokasi tersebut akan dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-langkah untuk meng
skrining
Skrining serta intervensi
umumnya didokumentasikan.
berupa evaluasi sederhana meliputi pertanyaan dengan jawaban sederhana: ya/tidak, atau metode
pasien. Rumah sakit dapat menentukan bagaimana proses skrining dilakukan. Misalnya skrining dapat dilakukan oleh
secara mandiri, seperti di anjungan mandiri untuk skrining di unit rawat jalan. Contoh W pertanyaan skrining sederhana
a) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?;
b) Apakah Anda khawatir akan jatuh?;
c) Apakah Anda pernah jatuh Elemen Penilaian
dalam setahunSKP 6.1
terakhir?
a Rumah sakit telah melakukan pengkajian
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan mana risiko jatuhyang
untuk semua
akan pasien skrining
dilakukan D risiko jatuh. Misalnya, semua p
rawat inap
perawatan baik dewasa
lama/tirah baring maupun anakdengan
lama datang menggunakan
ambulans metode
untukpengkajian
pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan u
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
sedasi, pasien dengan gangguan keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien anak di bawah usia 2 (du
Untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak harus dilakukan pengkajian W risiko jatuh menggunakan met
Kriteria risiko jatuh dan intervensi yang dilakukan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pasien yang s
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien D
secara mendadak menjadi risiko tinggi jatuh. Perubahan risiko ini dapat diakibatkan, namun tidak terbatas pada tindak
rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan sehingga pasien memerlukan pengkajian ulang jatu
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.

W
c Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien D
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.

W
 PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
ngurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh

bat jatuh.
kibat jatuh di rawat inap.
uasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan skrining risiko jatuh pada Skor
Telusur pasien
jatuh. Jika Bukti
hasil skrining pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi
pengkajian awal resiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik untuk mengurangi
10 TL
dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
seimbangan,dengan
gangguan penglihatan,
ketentuan RS penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan,

wayat tirah baring/perawatan yang3.Pasien

1.PPJA 2.Staff klinis lama yang
atauakan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang5dari
keluarga TS
yang penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan peralatan parallel bars,
Bukti pelaksanaan
tentu diidentifikasi tindakan
sebagai area dan intervensi
risiko tinggi untuk
yang lebih mengurangi
rumah sakit dapatresiko jatuh bahwa
menentukan 10semua
TL
menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yang berlaku untuk semua pasien.
awaban sederhana: ya/tidak, atau metode lain meliputi pemberian nilai/skor untuk setiap respons 5 TS
n. Misalnya skrining dapat dilakukan oleh petugas registrasi, atau pasien dapat melakukan skrining
1. PPJA 2.Staf
n. Contoh pertanyaan klinissederhana
skrining 3. Keluarga pasien
dapat meliputi:
20 Skor
Telusur Skor
Bukti jatuh.
n skrining risiko pelaksaan pengkajian
Misalnya, semuaawal resiko
pasien jatuh
di unit untuk semua
rehabilitasi pasien
medis, rawat
semua pasien dalam 10 TL
inappasien
an rawat jalan, baik dewasa maupun anak
yang dijadwalkan menggunakan
untuk metode
operasi rawat jalanpengkajian yang baku
dengan tindakan anestesi atau
sesuai dengan ketentuan RS
nglihatan, pasien anak di bawah usia 2 (dua) tahun, dan seterusnya.
pengkajian risiko
1.PPJAjatuh menggunakan
2. Staff metode
klinis 3.Pasien pengkajian yang baku sesuai ketentuan rumah sakit.
keluarga 5 TS
dalam rekam medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah jatuh dapat meningkat risikonya
Bukti pengkajian ulang resiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya 10 TL
ibatkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak
perubahan kondisi atau memang sudah mempunyai resiko jatuh dari hasil
pasien memerlukan pengkajian ulang jatuh selama dirawat inap dan paska pembedahan.
pengkajian
5 TS
1. PPJA 2.Staf klinis 3. Pasien atau keluarga
Bukti pelaksaan tindakan dan intervensi untuk menguranigi resiko jatuh 10 TL
pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan. Lihat
pelaksanaan langkah-langkah mengurangi resiko jatuh
5 TS
1. PPJA 2.Staf klinis 3. Pasien atau keluarga
30 Skor
Total 50
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (A
AKP.1 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
GAMBARAN UMUM
 SKRINING PASIEN DI RUMAH RumahSAKIT
sakit Rumah sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupa
professional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kesinambungan pelayanan. D
Standar AKP.1
secara cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang terintegrasi adalah menyelaras
Rumah
Maksud sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayana
danmengkoordinasikan
Tujuan AKP.1
rumah sakit, pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharap
rumah sakit. kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada informasi yang diperoleh
Menyesuaikan
asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumberAKP
Elemen Penilaian daya1yang tersedia di rumah sakit.
kontak
Fokus pertama.
pada standar
a Rumah Skrining dilaksanakan
mencakup:
sakit telah melalui jalur
menetapkan regulasi akses dan cepat (fast track) kriteria triase, evaluasi
kesinambungan R visual atau pengamatan,
diagnostik
1. Skrining imajing
pasien
pelayanan sebelumnya.
di rumah
(AKP) Skrining
poin a) -dapat
sakit;
meliputi dilakukan
f) pada gambaran di umum.
luar rumah sakit seperti ditempat pasien berada, di ambu
Keputusan
2. Registrasiuntuk
danmengobati, mentrasfer
admisi di rumah sakit;atau merujuk dilakukan setelah hasil hasil skrining selesai dievaluasi. Bila ru
dibutuhkan serta
3. b Pelayanan
Rumah konsisten
sakit dengan misi
telah menerapkan
berkesinambungan; dan kemampuan
proses skrining baikpelayanannya makadidipertimbangkan
di dalam maupun D untuk menerima pasie
luar rumah
4. Transfer sakit
pasien dan terdokumentasi.
internal dalam rumah sakit;
5. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
6. Transportasi.
W
O
c Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga D
medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau dirujuk.

d Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya D
yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
W

Standar AKP.1.1
Pasien dengan
Maksud kebutuhan
dan Tujuan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas u
AKP.1.1
Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau
Elemen darurat,
Penilaian AKP atau
1.1pasien yang membutuhkan pertolongan segera diidentifikasi m
a Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf D
yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.
W
b Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk D
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
W

c Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum D
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
W

Standar AKP.1.2
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, pal
Maksud dan Tujuan AKP.1.2
Ketika pasien diputuskan diterima
Elemenuntuk masuk
Penilaian rawat
AKP 1.2inap, maka proses skrining akan membantu staf mengidentifika
a Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk D
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
W
b Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit D
pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
W
c Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit D
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di O
rekam medik

W
d Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit D
pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
W

Standar AKP.1.3
Rumah
MaksudSakit
dan mempertimbangkan
Tujuan AKP.1.3 kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penun
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan
Elemen Penilaian AKP 1.3pelayanan antara lain akibat kondisi pasien atau jika pasien haru
a Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau R
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
b Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia D
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.

W
O
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para
un suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien
n yang terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di
jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya
dakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit adalah meningkatkan mutu
gantung
kit. pada informasi yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skriningSkor
Telusur pada
iase, evaluasi visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis,
Regulasi tentang Paduan Akses dan Kesinambungan Pelayanan (memuat laboratorium klinis,
10 atau
TL
perti ditempat
poinpasien berada,
a-f pada di ambulans,
gambaran umum) atau saat pasien
dan sudah di SKtiba
kandi rumah sakit.
asil skrining selesai dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai kemampuan memberikan pelayanan yang
pertimbangkan
Buktiuntuk menerima
tentang pasienasesmen
pelaksanaan rawat inap atau
yang pasien rawat
digunakan jalan.
skrining di dalam 10 TL
termasuk bila menggunakan jalur cepat / fast track (skrining cepat),
maupun di luar rumah sakit. spo penerimaan pasien dari dalam baik IRJ
maupun IGD dan luar RS
1. Staf medis 2. Staf keperawatan
lihat assesement awal/form penerimaan pasien dari luar dan dalam RS, dan
yang
Buktisudah terisi
SPO permintaan pemeriksaan penunjang diagnostik, SPO 10 TL
Pelaksanaan, Pemeriksaan Penunjang, SPO Penyerahan hasil pemeriksaan,
bukti penyerahan hasil kepada pemohon pemeriksaan

1. Staf medis 2. Staf

keperawatan 3. Staf klinis
laboratorium dan
1. Bukti tindak radiologi
lanjut hasil skrining tercatat di rekam medis (asesmen IGD) 10 TL
2. Daftar jenis pelayanan di RS
1. Staf medis 2. Staf
keperawatan
40

ertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.

an pertolongan segera diidentifikasi menggunakan
Telusur proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
Skor
Bukti pelatihan staf tentang kriteria triage, SPO triage, PK dan RKK staf 10 TL
medis dan sertifikat kompetensi
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti. 10 TL
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD

Bukti tentang pelaksanaan triase, observasi dan assesment yang 10 TL

disokumentasikan dalam rekam medik
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD
30

k menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau

ng akan membantu staf mengidentifikasi pelayanan
Telusur preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif yang Skor
dibutuhkan
bukti skrining penerimaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan 10 TL
kebutuhan untuk prioritas pelayanan preventif/ paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
pada pengantar rawat inap
1. staf medis 2. admisi
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan sesuai 10 TL
prioritas kebutuhan pasien yang digunakan untuk skrining pasien rawat
inap. PPK pelayanan khusus HD, thalasemia
1. Staf Medis 2. Staf Keperawatan
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan sesuai 10 TL
prioritas kebutuhan pasien/kriteria IPI
Lihat waktu skrining apakah temuan digunakan untuk menentukan
pelayanan atau tindakan kepada pasien
1. Staf Medis 2. Staf Keperawatan
PPK (daftar nama penyusunan, penetapan PPK), PK staf, RKK staf, 10 TL
sertifikat kompetensi, bukti pelatihan internal tentang kriteria IPI(UMAND)
1. Dokter IGD 2. Perawat IGD 3. perawat intensif
40

rmasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau
bat kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi informasi alasan
Telusur Skor
SPO penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun 10 TL
rawat inap
Bukti penjelasan tentang alternatif (diagnostik atau treatmen) yang tersedia 10 TL
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis (ditulis di form
penundaan pelayanan), form penundaan di IRNA/IRJ

1. Staf Medis 2. Staf Keperawatan 3. Pasien

lihat di form edukasi
20

130
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai
dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). ®
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PA
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AK
AKP.2 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
 REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
Standar AKP.2
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan AKP.2 proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darura
Rumah sakit melaksanakan Elemen
proses penerimaan pasien2rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan dan gawat darura
Penilaian AKP
mampu melaksanakan proses penerimaan pasien. Proses tersebut antara lain meliputi: a) Pendaftaran pasien gawat da
a Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - R
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
f) maksud dan tujuan.
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
Rumah Sakit sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual), berbagai
lainnya, sehingga dibutuhkan sistem pendaftaran dan admisi secara online. Sistim tersbutD diharapkan dapat menguran
Saat pasien diputuskan untuk rawat inap, maka staf medis yang memutuskan tersebutOmemberi informasi tentang renc
Informasi juga harus diberikan oleh petugas admisi/pendaftaran rawat inap tentang perkiraan biaya selama perawatan
b Rumah sakit
Keselamatan pasientelah menerapkan
adalah salah satusistim
aspekpendaftaran pasienyang
perawatan pasien rawatpenting.
jalan dan D lingkungan di bangsal rawat in
Orientasi
rawatyang
pelayanan inap diberikan
baik secara offline maupun
merupakan secara
salah satu online dan
komponen dilakukan
penting evaluasi
dari keselamatan pasien.
dan tindak lanjutnya.
W

c Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan D
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.

d Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat D
edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
W

Standar AKP 2.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
Tujuan AKP.2.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur pasien
Elemen Penilaian AKP saat
2.1terjadi penumpukan pasien di UGD sementara tempat tidur di r
a Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk D
menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

b Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab D

terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.

W
 O
c Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien D
secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
W
d Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada O
masyarakat.
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

ap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.

ran pasien rawat jalan dan gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan. Staf memahami
Telusur dan
Skor
meliputi: a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
1) Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, 10 TL
pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit,
termasuk termasuk sistem pendaftaran rajal dan ranap secara online/SPO
pendaftaran
as (fisik, mental, intelektual), berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang
stim tersbutBukti
diharapkan dapat mengurangi
pelaksanaan menerapkanhambatan pada saat di
proses penerimaan penerimaan
rekam medispasien.
ersebut memberi informasi tentang
Proses penerimaan pasien rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan.
ntang perkiraan biaya selama perawatan. Pemberian informasi tersebut didokumentasikan.
1. Bukti tentang
Orientasi lingkungan proses
di bangsal pelaksanaan
rawat penerimaan
inap dan peralatan yangpasien
terkaitrawat inap
dalam dan
pemberian 10
perawatan TL
dan
rawat jalan, bukti evaluasi pelaksanaan pendaftaran Online dan Offline
amatan pasien.
1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. Petugas pendaftaran rajal dan ranap,
Pasien 3. Pasien
Bukti tentang proses menjelaskan general consent (admisi). alur 10 TL
pendaftaraan pasien. Di pendaftaran dijelaskan perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga. Di IGD dijelaskan tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan

1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. admisi 4. Pasien

Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk observasi 10 TL

termasuk edukasinya, dan dicatat di rekam medis.
1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. Pasien
40

umah sakit.
sien di UGD sementara tempat tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan alur tersebut
Telusur harus
Skor
SPO penanganan pasien bila tempat tidur penuh, ada akses / aplikasi yang 10 TL
bisa dilihat oleh pasien tentang persediaan tempat tidur

SPO alur pasien mencegah terjadinya penumpukan, SPO pengaturan Jam 10 TL

layanan (memecah, SPO transit) MPP mengawal supaya tidak terjadi
penumpuka pasien, tercatat di Form B MPP. Data jam layanan, kapsitas
IGD berapa, Kapasitas RJ berapa. Pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan diatur oleh MPP didokumentasikan di form A
dan B
1.Staf medis 2. MPP
ceklist kriteria MPP
Bukti rapat evaluasi terhadap SPO penangangan pasien bila ada 10 TL
penumpukan/tempat tidur penuh/transit/titip
1. Staf medis 2. Staf keperawatan 3. admisi
billing online 10 TL

40

80
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
AKP.3 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
 KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar AKP.3
Rumah
Maksudsakitdanmemiliki
Tujuan AKP.3proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara prof
pelayanan pasien (MPP)/case
Pelayanan berfokus pada Elemen pasienmanager.
diterapkan
PenilaiandalamAKP bentuk
3 Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizont
Telusur
profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pel
a Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus D
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi
pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan. W
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien
b Ada penunjukkan MPPsecara
denganterintegrasi fokus
uraian tugas pada pasien
meliputi poin a)mencakup:
- h) pada D
a) keterlibatan
maksud dandan pemberdayaan
tujuan. pasien dan keluarga;
c Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien D
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (P
(MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu an
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Pr
CPPT (Catatan Perkembangan
d Pencatatan perkembanganPasien pasienTerintegrasi);
didokumentasikan para PPA di D
d) perencanaan
formulir catatanpemulangan
pasien terintegrasi pasien
(CPPT). (P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) e manajer
Pencatatan di unit pasien/case
pelayanan intensif ataumanager.
unit khusus menggunakan lembar D
pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
padaadalah
minimal lembar tersebut
sebagai oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat
berikut:
melakukan pencatatan
a) memfasilitasi pemenuhan perkembangan
kebutuhan asuhan pasienpasien;
di formulir catatan pasien O
terintegrasi (CPPT).
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) f mengoptimalkan
Perencanaan danproses pelayanan pasien secara
reimbursemen; danterintegrasi diinformasikan
dengan fungsi sebagai berikut; D
kepada pasien dan atau keluarga
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; secara berkala sesuai ketentuan Rumah
Sakit.
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; W
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien. O
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
a) pasien
Standar mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
AKP.3.1
b)
Rumahterpelihara kesinambungan bahwapelayanan;
Maksudsakitdanmenetapkan
Tujuan AKP.3.1 setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk mem
c) pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
Asuhan pasien diberikanElemen oleh profesional
Penilaian pemberi
AKP 3.1 asuhan (PPA) yang bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolabo
Telusur
d) kemampuan pasien mengambil keputusan;
pelayanan (DPJP) berperan sebagai ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader).
e)a keterlibatan
Rumah sakitsertatelah menetapkan bahwa
pemberdayaan pasien setiap pasien memiliki dokter
dan keluarga; R
pasienpenanggung
berada di rumah sakit,
jawabpendukung harus ada
pelayanan (DPJP) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai individu yang bertanggu
f) optimalisasi sistem pasien; dan telah melakukan asuhan
kewenangan klinisnya,
pasien secara
g) pemulangan serta melakukan
terkoordinasi
yang aman; koordinasi dan
dan dan terdokumentasi kesinambungan
dalam rekam medisasuhan. Dokter penanggung jawab pelayanan
rekampasien.
medis pasien. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan D keseluruhan asuhan selam
h) kualitas hidup dan kepuasan pasien.
lain kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan termasuk hasil asuhan.
W pasien (MPP) Individu ini membu
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan mencatat pada le
profesional
b Rumahpemberi
manajemen sakit juga
pelayanan asuhan
pasien (PPA)
menetapkan lainnya.
dan form proses perpindahan
B yang merupakantanggung
catatanjawab
implementasi D manajemen pelayanan pasien. Kedua
Bila
Padaseorang
form A pasien
koordinasi
dicatat dikelola
asuhan pasien
antara oleh
lain lebih
dari satusatu dokter
dokter penanggung
penanggung
identifikasi/skrining jawab
pasien untuk jawab pelayanan
pelayanan
kebutuhan (DPJP) maka
pengelolaan harus
manajer ditetapkan
pelayanan DPJP
pasien (M
menetapkan
pasien(DPJP) kebijakan
ke DPJP
termasuk rencana, dan proses perpindahan
lain,identifikasi
termasuk bila terjadi
masalah tanggung
perubahan
- risiko jawab dari
DPJP utama.
-kesempatan, satu dokter penanggung jawab pelayanan
serta perencanaan manajemen pelayanan pasien,(DPJP)
pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesina
c Bila dilaksanakan
profesional pemberi asuhan rawat(PPA),
bersama ditetapkan
manajer DPJPpasien
pelayanan utama(MPP),
sebagaipimpinan unit,D dan staf lain sesuai dengan regu
koordinator asuhan pasien.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; O
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klin
rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut.
NDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
SINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

nan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal
Telusur dan vertikal. Pada integrasi horizontalSkor
kontribusi
a atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
bukti cppt yang terisi oleh PPA 10 TL
anan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
1. PPA 2. MPP
p: sk dan urgas MPP 10 TL
rapat tim pada pasien komplek yang difasilitasi MPP dengan 10 TL
n pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader);
bukti UMAND (bisa di salah satu tempat saja, tidak semua
ngan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK),
tempat)
clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
bukti cppt yang terisi oleh PPA 10 TL
erintegrasi;
bukti pencatatan DPJP untuk pasien intensif di lembar 10 TL
observasi intensif, sedangkan PPA lain di CPPT
suhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran

panduan pengisian rekam medik/MRMIK

ikut; Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat 10 TL

di rekam medis, SPO penyampaian informasi kepada pasien
dan atau keluarga secara berkala terhadap perkembangan
DPJP Staf keperawatan Manajer Pelayanan Pasien
kondisinya (3x24 jam)
Pasien/ keluarga
lihat di form edukasi pasien
ra lain adalah: 60

nggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

ien;
erja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dan dokter penanggung
Telusur Skor jawab
nal pemberi asuhan (PPA) (clinical leader). Untuk mengatur kesinambungan asuhan 10 selama
TL
SK penetapan
an (DPJP) sebagai individuDPJP,
yangtupoksi dan bagaimana
bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan
mendokumentasikan
uhan. Dokter penanggung jawabasuhan nya (DPJP)
pelayanan di rekam medik
yang (CPPT)
ditunjuk ini tercatat namanya di
Bukti CPPT yang terisi oleh DPJP
PJP memberikan keseluruhan asuhan selama pasien berada di RS dapat meningkatkan antara
termasuk hasil asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan
r pelayananDPJP
pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal
sesuai Panduan
entasi manajemen pelayanan AKP Bila Kedua
pasien. kondisi/penyakit pasien
form tersebut merupakan bagian rekam 10 medis. TL
yanan (DPJP) maka
membutuhkan harus ditetapkan
lebih dari 1 DPJP
(satu) utama.
DPJP, Sebagai
ditetapkantambahan,
DPJP rumah
an pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan sakit
okter penanggung
erencanaanUtama jawabberperan
yang
manajemen pelayanan
pelayanan (DPJP)
sebagai
pasien, ke DPJP memfasiltasi
koordinator
termasuk lain.
mutu dan proses perencanaan
elaksanaankeselamatan pasien antar
rencana manajemen DPJP ,dan
pelayanan pasien,memuat kriteriafasilitasi,
monitoring, DPJP koordinasi,
Utama (panduan
ajemen pelayanan pasien. DPJP)
ciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara
Panduan
pinan unit, dan DPJP,
staf lain terdokumentasi
sesuai dengan regulasidi rekam
rumahmedis
sakit (Resume
di beberapa tempat.10 TL
medis)
form DPJP

ain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format
tuk proses koordinasi tersebut.
30

90
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (
AKP.4
 TRANSFER INTERNAL DI DALAM RUMAH SAKIT
Standar AKP.4
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan AKP.4 informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah
Selama dirawat inap di rumahElemen
sakit, pasien mungkin
Penilaian AKPdipindah
4 dari satu pelayanan atau dari satu unit rawat inap ke be
pemberi asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini maka informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien.
danakondisi
Rumah sakit
pasien telahdimonitor.
dapat menerapkan proses
Untuk transfer pasien
memastikan setiap antar unit pelayanan
tim asuhan D
menerima informasi yang diperlukan maka
di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yang menerima pasien. Formulir t
b) temuan signifikan;
c) diagnosis; W
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) bobat-obatan;
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan. D
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan proses tersebut di atas dipanta
(MPP).

W
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
ESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

internal antar unit di dalam rumah sakit.

atau dari satu unit rawat inap ke berbagaiTelusur
unit pelayanan lain atau unit rawat inap lain. Jika profesional
Skor
kait asuhan harus mengikuti pasien. Pemberian obat dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan
ma informasiSPOyangalur perpindahan
diperlukan makapasien
rekam/tranfer
medis pasien
pasien (masuk kriteria
ikut pindah atauMPP) , Bukti
ringkasan informasi10yang adaTL
di
form tranfer pasien yang sudah terisi, supervisi oleh MPP dibuktikan
n yang menerima pasien. Formulir transfer pasien internal meliputi: a) alasan admisi; di
form transfer (TTD MPP) dan catatan

1.perawat 2. mpp
form tranfer pasien yang terisi meliputi: a) alasan admisi; 10 TL
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
ngan prosesd)tersebut di yang
prosedur atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh manajer pelayanan pasien
telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

1.perawat 2. mpp
20
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (
AKP.5
 PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Standar AKP.5
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan AKP.5dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehat
Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas
Elemen pelayanan
Penilaian AKP Kesehatan,
5 maupun perorangan di luar rumah sakit didasarkan a
kesinambungan asuhan. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
a Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan D
kesiapan pasien untuk pulang dari rumah sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah sakit
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan dengan kelua
bahwa
b kesinambungan asuhan
Rumah sakit telah dikelolakemungkinan
menetapkan oleh tenaga kesehatan atau oleh
pasien diizinkan sebuah
keluar fasilitas D
rumah pelayanan kesehatan di luar ru
(discharge planning) maka rumah sakit mulai merencanakan hal
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting. tersebut sejak awal dan mencatatnya di pengkajian aw
terintegrasi melibatkan semua profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi olehWmanajer pelayanan pasien (M
Keluarga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan .
c Penyusunan
Rumah rencana dankemungkinan
sakit dapat menetapkan instruksi pemulangan didokumentasikan
pasien diizinkan keluar rumahdalam
sakit dalamDjangka waktu tertentu untuk
rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.

d Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada D

fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan berkelanjutan.

Standar AKP.5.1
Ringkasan
Maksud danpasien pulang
Tujuan (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
AKP.5.1
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran
Elemen Penilaian tentang
AKP 5.1 pasien yang dirawat di rumah sakit. Ringkasan dapat diguna
a Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi; a) f) D
pada maksud dan tujuan. W
b Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak D
yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.

W
O
c Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau D
keluarga.
S
W

Standar AKP.5.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sa
Standar AKP.5.3
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan proses&
Tujuan AKP.5.2 untuk
5.3 mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Jika seorang pasien rawat inap atau rawat
Elemen jalanAKP
Penilaian telah 5.2
selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomend
a Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan D
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
b Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat D
asuhan medis yang belum lengkap.
O
W
c Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti D
proses pemulangan pasien.
d Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya D
kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.

e Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui D

alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
W

Elemen Penilaian AKP 5.3

a Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang R
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
b Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang D
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

c Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi D
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
W

 RUJUKAN PASIEN
Standar AKP.5.4
Pasien
Maksud dirujuk ke fasilitas
dan Tujuan pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan b
AKP.5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan
Elemen Penilaian AKP atas
5.4 kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan ber
a Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. R
 b Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan D
pasien.

W
c Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang D
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
W

d Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang D
menerima rujukan yang sering dirujuk.

 RUJUKAN PASIEN
Standar AKP.5.5
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Tujuan AKP.5.5
Rujukan pasien sesuai dengan kondisi
Elemen pasien menentukan
Penilaian AKP 5.5 kualifikasi staf pendamping yang memonitor dan menentuk
a Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan D
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
W
b Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi D
pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
W
c Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat D
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.

W
d Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan D
yang menerima.
O
W
e Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat D
dilaksanakan.

Standar AKP.5.6
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Tujuan AKP.5.6
Informasi tentang pasien yang dirujuk
Elemen disertakan
Penilaian AKPbersama
5.6 dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
a Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang D
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
 b Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan D
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
c Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah D
dilakukan.
d Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. D

O
W

Standar AKP.5.7
Untuk
Maksud pasien
dan rawat jalan
Tujuan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan ter
AKP.5.7
Jika rumah sakit memberikan asuhanPenilaian
Elemen dan tindakan
AKPberlanjut
5.7 kepada pasien dengan diagnosis kompleks dan atau yang
a Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan D
yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.

W
b Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah D
ditelusur dan mudah di-review. W
c Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan D
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
W
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
ESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

h sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
gan di luar rumah sakit didasarkan atas kondisi
Telusur kesehatan pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh
Skor
onal pemberi asuhan (PPA) lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan pasien berkordinasi menentukan
bukti kriteria pemulangan yang tertera di discharge planing, ada kriteria 10 TL
ujukan yang ditetapkan rumah sakit.
pemulangan pasien
umah dikoordinasikan dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang terorganisir untuk memastikan
silitas pelayanan
Bukti kesehatan
pasien cutidiperawatan
luar rumah sakit. Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan
10 pasien
TL
al dan mencatatnya di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara
si oleh manajer pelayanan
1. dpjp pasien
2.perawat (MPP).
3.pasien
Bukti
dalam jangka tentang
waktu pemulangan
tertentu pasien yang
untuk keperluan rencana pemulangannya kompleks
penting. 10 TL
(discharge planning), resume medis di bawakan pasien (harus terbaca oleh
pasien, ditulis atau di salin)

DPJP Staf keperawatan PPA lain

Ada kerjasama dengan faskes kesehatan yang lain 10 TL

40

nap yang keluar dari rumah sakit.

umah sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga Kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
Telusur Skor tindak
form resume medis 10 TL
DPJP Staf keperawatan  MPP Staf klinis terkait
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada: 10 TL
1)pasien
2)tenaga kesehatan yang
bertanggungjawab memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai jawaban
rujukan 3)rekam medis
4)pihak
penjamin pasien

Staf keperawatan Pasien

observasi langsung ke pasien
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjutdan dijelaskan 10 TL
kepada pasien dan/ atau keluarga serta ditandatangani oleh pasien dan/ atau
keluarga
Observasi pasien dan keluarga
DPJP PPA lain Pasien
30

sien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
suhan medis yang melarikan diri.
n lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan
Telusuryang akan dilakukan, kemudian pasien memutuskan
Skor
Form penolakan MRS 10 TL

Bukti tentang pemberian edukasi tentang risiko medis akibat asuhan medis 10 TL
yang belum lengkap saat itu juga
Lihat bukti pemberian edukasi.
1. DPJP 2. perawat 3. pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai 10 TL
regulasi.
Bukti komunikasi ke dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada 10 TL
pasien diberitahu tentang kondisi tersebut, segera dilakukan. bisa tulisan
atau rekaman telepon. SPO pemberian informasi asuhan berikutnya kepada
dokter keluarga
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, form menolak melanjutkan asuhan
1. DPJP 2. perawat 3. pasien/keluarga
50

Telusur Skor
spo pasien melarikan diri 10 TL

Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien 10 TL

menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri ( terhadap
psikologis) atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif.
Bukti pemberian informasi/ laporan kepada pihak yang berwenang 10 TL
termasuk keluarga.
DPJP Staf keperawatan Staf Rekam Medis Pasien/
keluarga 30

ntuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan
uhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan.
Telusur Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi
Skor
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien 2) staf yang
bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/ penyiapan rujukan sesuai
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman, yang dimuat dalam panduan AKP
 SOP Rujukan, Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan 10 TL
kesinambungan asuhan pasien.
proses rujukan(konfirmasi ke RS rujukan)yang terdokumentasi
1. dokter 2. Perawat 3.petugas ambulance
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi 10 TL
kebutuhan pasien yang dirujuk.
DPJP Staf keperawatan Petugas AmbulansStaf keperawatan Staf
Farmasi Petugas Ambulance
Bukti MOU Rujukan dengan RS lain 10 TL

40

aman.
ping yang memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain itu, harus dipastikanSkor
Telusur fasilitas
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggungjawab dalam pengelolaan 10 TL
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. SPK RKK SKtim ambulance
DPJP Staf keperawatan  MPP Staf klinis terkait
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang 10 TL
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.(lembar observasi
rujukan)
tim ambulance Petugas pendamping
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan 10 TL
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses
rujukan.
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Staf keperawatan Staf Farmasi Petugas Ambulance
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan 10 TL
yang menerima.
Lihat form serah terima pasien.
Staf terkait Petugas Ambulans
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan 10 TL
tidak dapat dilaksanakan.
50

kam medis pasien.

enjamin kesinambungan asuhan. Telusur Skor
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang 10 TL
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
 Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, 10 TL
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah 10 TL
dilakukan.
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan 10 TL
keselamatan pasien.
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
DPJP Komite/ timPMKP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap Staf keperawatan Petugas Ambulans

40

is yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
n diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan
Telusur asuhan kompleks (misalnya, pasien yang datang
Skor
spo yang menetapkan tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks 10 TL
sehingga memerlukan PRMRJ meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur ( easy to
retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ disepakati
oleh Kelompok Staf Medis (EP 3).
DPJP Staf keperawatan  MPP Staf klinis terkait
spo sesuai EP 1 10 TL
DPJP Staf keperawatan Staf klinis terkait
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh para DPJP untuk 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
DPJP Staf klinis Staf Rekam Medis Komite/tim PMKP
30

310
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
BAB I
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (A
AKP.6 PROSES PENERIMAAN PASIEN KE RUMAH SAKIT
 TRANSPORTASI
Standar AKP.6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan r
Maksud dan Tujuan AKP.6
Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan
Elemen Penilaian AKP pasien
6 membutuhkan pemahaman tentang kebutuhan transpor pasi
ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit atau berasal dari sumber yang diatur oleh keluarga atau teman. Jenis
a Rumah
pasien. sakittransportasi
Kendaraan memiliki proses
miliktransportasi
rumah sakitpasien
harus sesuai
tundukdengan R
pada peraturan perundangan yang mengatur tentang ke
kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi dan menentukan strategi mengurangi risiko
dalam bahan medis
kendaraan habis pakai,
bergantung padaalatpasien
kesehatan, peralatanJika
yang dibawa. medis dansakit
rumah persyaratan
membuat kontrak layanan transportasi maka
PPI yang
memenuhi sesuai
standar dengan
untuk mutu kebutuhan pasien.pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementer
dan keselamatan
organisasi lain yang tidak berada dalam pengawasan rumah sakit maka masukan dari rumah sakit tentang keselamatan
transpor. Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan transportasi. H
terkait pelayanan transportasi.

b Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti D

pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. O
W

c Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada D
bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi

d Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, D

atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. W
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB I
KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

u pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
haman tentang kebutuhan transpor pasien.Telusur
Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai macam, Skormungkin
diatur oleh keluarga atau teman. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kondisi dan status
perundangan Regulasi tentang transportasi
yang mengatur pasien
tentang kegiatan meliputi:
operasionalnya, 10
kondisi, dan perawatan kendaraan. TL
Rumah
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai
menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan perbekalan medis yang harus tersedia
uat kontrakdengan
layanankondisipasien, diketahui
transportasi maka rumahdan ditandatangani
sakit pasein / keluarga
harus dapat menjamin bahwa kontraktor harus
2) Kebutuhan
anan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau obat,
Dinasbahan medis perusahaan
Kesehatan, habis asuransi, atau
pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuaidengankondisi pasien
n dari rumah sakit tentang keselamatan dan mutu transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan
keselamatandalam kendaraan
pelayanan transportasi
transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan 3) tindak lanjut keluhan
Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/ keluhan dalam proses rujukan.
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen. 10 TL
Penyediaan alat transportasi pasien
Kepala unit kerja Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf terkait Sopir ambulans
Dokumen kerjasama yang di evaluasi 10 TL

SPK, RKK, SK tim ambulance,bukti pelaksanaan dekontaminasi alat 10 TL

transportasi sesuai PPI, Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
dalam proses rujukan
1. tim ambulance 2. sopir ambulace 3. ppi 4.PMKP

40
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 2
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA
HPK.1 HAK PASIEN DAN KELUARGA
GAMBARAN UMUM
Hak pasien
Standar HPKdalam
1 pelayanan kesehatan dilindungi oleh undang-undang. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit m
tersebut
Rumah dengan
sakit mengupayakan
menerapkan proses agar
yangpasien mendapatkan
mendukung hak-hakhaknya
pasiendidan
rumah sakit. selama pasien mendapatkan pelay
keluarganya
Maksud dan Tujuan HPK 1
Dalam memberikan hak pasien, rumah sakit harus memahami bahwa pasien dan keluarganya memiliki sikap, perilaku
Pimpinan
dianut. rumah sakit harusElemen mengetahui dan memahami
Penilaian HPK 1 hak-hak pasien dan keluarganya serta tanggung jawab organ
memberikan
Hasil pelayananarahan untuk
pada memastikan
pasien akanregulasibahwabila
meningkat seluruh staf
pasien ikut
dan berperan
keluarga aktif
atau dalamyang
mereka melindungi hak pasien tersebut.
Haka pasien
Rumah sakit
dan menerapkan
keluarga merupakan unsurhak pasien
dasar dan
dari keluarga
seluruh sebagaimana
hubungan antara R berhak
organisasi, staf,
mengambil
pasien dan
keputusan
keluarga. R
yang sesuai dengan
tercantum harapan,
dalam poin nilai,
a) – c)serta
pada budaya
gambaranyang dimiliki.
umum dan Pendidikan
peraturan pasien dan keluarga membantu pasien lebih
dan
kebijakan
membuat dan prosedur, dan apabila diperlukan,
keputusan perawatan yang lebih baik. melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut.
Seringundang-undang.
Standar kali, pasien
ini akan ingin agarproses-proses
membahas keluarga dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatan mereka. P
untuk:
anggap sebagai keluarga
1. b Mengidentifikasi, dan diizinkan
melindungi, untuk melibatkan hak-hak
orang-orang tersebut dalam perawatan. Agar keluarga dapat
Rumah sakit memiliki prosesdan mempromosikan
untuk mengidentifikasi siapa pasien;
yang diinginkan R
kesempatan untuk
2. Menginformasikan memutuskan apakah
pasien tentang mereka ingin keluarga ikut terlibat dan sejauh mana keluarga akan terlibat dal
pasien untuk berpartisipasi dalamhak-hak mereka;
pengambilan keputusan terkait
diberikan kepadakeluarga
3. Melibatkan keluarga/pihak lain,perlu,
pasien, bila serta dalam
dalam keadaan
keputusanapa.
tentang perawatan pasien; D
perawatannya.
4. Mendapatkan persetujuan (informed consent); dan
5. Mendidik staf tentang hak pasien. O
Proses-proses ini terkait dengan bagaimana sebuah organisasi menyediakan perawatan kesehatan dengan cara yang ad
Lebih lanjut, standar Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga akan berfokus pada:
1. Hak pasien dan keluarga; W
2. c Proses
Rumah permintaan persetujuan;
sakit memiliki proses dan
untuk menentukan preferensi pasien, dan R
3. Edukasi pasien dan keluarga.
pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
D
informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa.

W
d Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung D
hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
W

Standar HPK 1.1

Rumah
Maksudsakit
danberupaya mengurangi
Tujuan HPK 1.1 hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan mem
mengidentifikasi hambatan,Elemen
menerapkan proses
Penilaian untuk
HPK 1.1menghilangkan atau mengurangi hambatan, dan mengambil tin
a Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk R
mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.

W
 b Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan D
dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien. W
c Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area D
rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam W
metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.

Standar HPK 1.2

Rumah
Maksudsakit
danmemberikan
Tujuan HPKpelayanan
1.2 yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan prib
Salah satu kebutuhan manusia yangPenilaian
Elemen paling penting
HPKadalah
1.2 keinginan untuk dihargai dan memiliki martabat. Pasien me
a Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan R
memerhatikan harkat dan martabat pasien. D

b Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta R

nilai-nilai yang dianut pasien.
D

Standar HPK 1.3

Rumah
Maksudsakit
danmenjaga
Tujuan privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasie
HPK 1.3
Hak privasi pasien, terutama ketika Penilaian
Elemen diwawancara,
HPKdiperiksa,
1.3 dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat penting.
a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan R
pengobatan di rumah sakit.
D

W
b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan. D
W
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait D
pemberian informasi.
R
d Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap R
informasi kesehatan mereka. D
W

Standar HPK 1.4

Rumah
Maksudsakit
danmelindungi
Tujuan HPKharta
1.4benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
Rumah sakit bertanggung jawab
Elemenmelindungi
Penilaianterhadap
HPK 1.4harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan. Terdapat pro
 a Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi R
pertanggungjawaban harta benda pasien.

W
b Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk R
melindungi harta benda pribadi mereka. D

Standar HPK 1.5

Rumah
Maksudsakit
danmelindungi
Tujuan HPKpasien
1.5 dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindun
Rumah sakit bertanggung jawab
Elemen untuk melindungi
Penilaian HPKpasien
1.5 dari penganiayaan fisik dan verbal yang dilakukan pengunj
a Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi R
semua pasien dari serangan fisik dan verbal.

b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi R

untuk mengalami serangan.

c Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil. D

R
W
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 2
AN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak pasien yang dilindungi oleh peraturan perundangan
it.
anya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
n keluarganya memiliki sikap, perilaku, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, budaya dan nilai-nilai yang
luarganya serta tanggung jawab organisasiTelusur
sebagaimana tercantum dalam peraturan perundangan. Pimpinan
Skor
alamyang
eka melindungi
berhak hak pasien tersebut.
mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan pelayanan
organisasi, Regulasi
staf, tentang
pasien dan hak dan kewajiban
keluarga. Rumah pasien
sakit dan keluarga
menggunakan , regulasi
proses kolaboratif untuk 10 dan proses
TL
mengembangkan
en dan keluarga membantu
pengambilan pasien lebih
keputusan memahami
terkait perawatan dan
px berpartisipasi
(kebijakan hpk,dalam perawatan
panduan hpk, mereka untuk
luarganya selama proses tersebut.
keputusan spo hpk,
terkait spo informasi
perawatan hpk)
mereka. Pasien memiliki hak untuk mengidentifikasi siapa yang mereka
dalam perawatan. Agar keluarga dapat berpartisipasi, mereka harus diizinkan hadir. Pasien diberi
SPO GC, Panduan GC 10 TL
sejauh mana keluarga akan terlibat dalam perawatan pasien, informasi apa mengenai perawatan yang dapat
n pasien; bukti pelaksanaan identifikasi yang berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatan pasien.SPO GC,FORM GC
pelaksanaan identifikasi yang berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
rawatan kesehatan dengan cara
terkait perawatan pxyang
(fotoadil dan sesuai
petugas dengan ke
TPPI edukasi peraturan
pasien. perundangan yang berlaku.
a:
Staf RS, Pasien dan Keluarga
SPO GC, Panduan GC 10 TL
siapa saja yang berhak dan boleh mendapatkan informasi tentang pasien di
dokumen rekam medis, pelepasan informasi SPO GC (general concent,
form pelepasan informasi)
Staf RS, Pasien dan Keluarga
pelaksanaan pelatihan hpk, tor hpk, akrilik 10 TL
Kepala diklat Staf RS
40

tan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi
Rumah sakit kepada
ngurangi hambatan, dan mengambil tindakan untuk mengurangi dampak hambatan bagi pasien yang
Telusur Skor
SPO HPK,pedoman HPK,Pedoman Disabilitas untuk disediakan 10 TL
penerjemah, Pedoman Komunikasi Efektif, Pedoman Alur Evakuasi
(kebijakan hpk, sk kebijakan, panduan hpk, informasi hpk, panduan
mengatasi hambatan, spo mengatasi hambatan)

Ada bukti penunjuk arah(2 bahasa : inggris dan indonesia serta simbol,
form SA dan internasional) dan alur evakuasi,foto jalur evakuasi dan
MOU institusi SLB, Tim Penerjemah Bahasa dengan mencari lembaga
bahasa meliputi arab,inggris,cina koordinasi dengan diklat. tempat umum
dibuat jalan landai untuk memudahkan pasien misal: pintu masuk cafe
dibuat 2 model: tangga dan landai utuk kursi roda

Staf RS Staf klinis Pasien/keluarga

 Edukasi Terintegrasi, bukti pemberian informasi, penerjemah bahasa 10 TL
Staf RS Staf klinis Pasien/keluarga
Ada banner di setiap kamar, di tempat umum di area RS, 10 TL
Staf klinis Pasien/keluarga staf rumah sakit

30

ormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan
argai dan memiliki martabat. Pasien memiliki hak untuk dirawat dengan penuh rasa hormat dan Skor
Telusur tenggang
SPO Kebutuhan Privasi, Panduan Menghormati Kebutuhan Pasien 10 TL
General Concent, Sumpah Rekam Medis, Bukti Sumpah Rekam Medis,
Bukti Transfer PX, Korden di Seluruah Ruangan, Tempat Status PX,form
permintaan kelas rawat inap
SPO Identifikasi Nilai Agama, SPO Informasi HPK, SPO Santunan Rohani, 10 TL
Panduan Pelayanan Kerohaniaan, Kebijakan HPK,
Edukasi Terintegrasi, Form Santunan Rohani, Form Kebutuhan
Informasi,Edukasi px terintegrasi
Staf Klinis, Pasien dan Keluarga, staff RS
20

an, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai
dahkan adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dariSkor
Telusur para
SPO HPK, SPO Kebutuhan Privasi, Panduan Menghormati Kebutuhan, 10 TL
Panduan Persetujuan Umum, SPO General Concent
Bukti General Concent Terisi, form memilih rawat inap, foto ruang edukasi
dokter
Staff Klinis, Pasien dan Keluarga, staff RS
Bukti General Concent Terisi, Pelepasan Informasi 10 TL
Staff Klinis, Pasien dan Keluarga, staff RS
Bukti General Concent, Inform Concent,SPO penitipan uang muka di kasir 10 TL

SPO General Concent, SPO Informasi Hak dan Kewajiban

SPO Pemberian Informasi HPK, Panduan Persetujuan Khusus 10 TL
General dan Inform Consent Terisi, edukasi terintegrasi
Staf klinis Staf terkait Pasien / keluarga
40

encurian atau kehilangan. Terdapat prosesTelusur

untuk mencatat dan membuat daftar harta benda yangSkor
dibawa
 SPO Perlindungan Harta Benda Pasien, SPO Barang Yang Dititipkan, SPO 10 TL
Pengamanan barang px yang tidak sadar dan tidak keluarga yang
mendampingi, SPO pengamanan barang yang tertinggal, SPO pengamanan
napza

Barang yang dititipkan, loker, form penitipan barang, Form GC yang di ttd
pasien
PPA, Security, Pasien dan Keluarga
SPO , panduan Barang Yang Dititipkan 10 TL
Barang yang dititipkan, loker, form penitipan barang, post security 3), form
GC yang di ttd pasien
Pasien dan Keluarga, staff RS
20

ng berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.

sik dan verbal yang dilakukan pengunjung,Telusur
pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini sangatSkor
penting
Panduan Perlindungan Kekerasan Fisik, SPO Perlindungan Kekerasan 10 TL
Pada Pasien Koma Sedasi, SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Pada Anak, SPO Perlindungan Kekerasan Fisik Cacat Perempuan, SPO
Pemberian Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Pasien Resiko Tinggi
Lainnya)
(Buku Tamu, Daftar Kontrol Security, Foto CCTV, Kartu HPK Baru,
Monitor CCTV, Post Security, SK Zona)
SPO Pemberian Perlidungan Kekerasan Fisik Pada Pasien Resiko Tinggi 10 TL
Lainnya (HD, Transfusi, Menular, Penurunan Daya Tahan tubuh, Px Resiko
Bunuh Diri)SPO Pelepasan Informasi,SPO penculikan bayiSPO
Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Pada Anak,SPO Perlindungan
Kekerasan Pada Pasien Koma Sedasi

Buku Tamu, Daftar Kontrol Security, Foto CCTV, Kartu HPK Baru,
Monitor CCTV, Post Security, SK Zona)
Daftar denah area terpencil, buku kontrol satpam,Monitor CCTV, 10 TL
SK Denah termasuk area terpencil
Staf terkait
30

180
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIE
BAB 2
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
HPK.2
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 2
Pasien
Maksud dan keluarga
dan Tujuan pasien
HPKdilibatkan
2 dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan dibe
pengambilan keputusan mengenai
Pasien dan keluarganya ikutElemen perawatan
berperan sertaproses
serta dalam tata laksananya.
Penilaian HPK 2 perawatan dengan membuat keputusan mengenai perawatan Telu
menolak prosedur diagnostik dan tata laksana. Agar pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan perawa
a Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga R
kondisi medis yang dijumpai dalam pemeriksaan, diagnosis, rencana pengobatan dan rencana tindakan serta perawata
terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam
dalam pengambilan keputusan terkait perawatan termasuk untuk melakukan perawatan sendiri di rumah. Selama pros
pengambilan keputusan.
diberitahu mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan D perawatan. Selain itu, ketika sua
selama perawatan dilakukan. W
Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus diambil terkait perawatan dan bagaimana mereka b
b Rumah
Ketika sakit menerapkan
pasien meminta pendapat proses
kedua,untuk
rumahmemberikan edukasi
sakit tidak boleh kepada
menghambat, R ataupun menghalangi upaya
mencegah
pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
sebaliknya, rumah sakit harus memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua tersebut dan membantu menyediakan in
perawatan
pemeriksaan, dan terapi
diagnosis, yang diberikan.
rekomendasi terapi, dan sebagainya.
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua D aspek perawatan. Seluruh
peranan mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.
W
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana D
yang diharapkan.
W
d Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat R
diantisipasi dari terapi dan perawatan. D
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat R
kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di
dalam atau luar rumah sakit.
D
W

Standar HPK 2.1

Rumah
Maksudsakit
danmemberikan
Tujuan HPK informasi
2.1 kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau
Pasien atau keluarga yang Elemen
mengambil keputusan
Penilaian HPK atas
2.1nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan renca
Telu
a Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan R
resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
b Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai D
hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan W
pilihan.

Standar HPK 2.2

Rumah
Maksudsakit
danmendukung
Tujuan HPK hak2.2
pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh k
Nyeri adalah hal yang sering dialami
Elemen pasien diHPK
Penilaian dalam
2.2proses perawatan. Pasien merespons rasa nyeri sesuai dengan ni
Telu
a Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak R
pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
a Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak
pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
D
b Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak R
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat. D

W
AR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 2
ETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

ksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses
mbuat keputusan mengenai perawatan, Telusurmengajukan pertanyaan tentang perawatan,Skor dan bahkan
berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi dasar mengenai
kebijakan hpk, panduan second opinion, spo hpk, spo second 10 TL
n dan rencana tindakan serta perawatan. Rumah sakit memastikan mereka dapat berpartisipasi
opinion, tor, form second opinion
rawatan sendiri di rumah. Selama proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk
Form Selain
i dan perawatan. seconditu,
opinion,
ketikasertifikat intern second
suatu peristiwa opinionyang tidak terduga terjadi
atau kejadian
PPA, Pasien dan Keluarga
ait perawatan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tersebut.
(Panduan
mencegah ataupun DPJP, Panduan
menghalangi upayaPersetujuan
pasien yangUmum,
mencariSPO General
pendapat 10
kedua, namun TL
Consent, SPO Informasi HPK, Panduan dan SPO Persetujuan
ersebut dan membantu menyediakan informasi mengenai kondisi pasien, seperti informasi hasil
Tindakan Kedokteran, SPO Penetapan DPJP)
alam semuaAsesment
aspek perawatan. Seluruh
Awal Terisi, staf diajarkan
Edukasi mengenai
Terintegrasi Terisi kebijakan dan prosedur serta
i dalam proses perawatan.
PPA, Pasien dan Keluarga
Edukasi terintegrasi, persetujuan tindakan kedokteran(IC) 10 TL
yang terisi
PPA, Pasien dan Keluarga
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (IC) 10 TL
Pengisian IC yang terisi lengkap di dokumen rekam medis
spo second opinion, panduan second opinion, sertifikat second 10 TL
opinion, spo general consent, spo informasi hpk
Edukasi Terintegrasi terisi, form second opinion terisi
PPA, Pasien dan Keluarga
50

dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan
utuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau terapi ataupun menghentikan
Telusur Skor
(Panduan Persetujuan Umum, SPO IC, Panduan Persetujuan 10 TL
atau Penolakan Tindakan Kedokteran.
Form APS Terisi, Form Penolakan Tindakan Kedokteran 10 TL
Terisi
PPA, Pasien dan Keluarga

20

na nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.

merespons rasa nyeri sesuai dengan nilai, tradisi, budaya serta agama yang dianut.Skor
Telusur Nyeri yang
Regulasi tentang asesmen nyeri, form nyeri, spo nyeri, 10 TL
panduan nyeri, cppt nyeri, edukasi terintegrasi lengkap
 10 TL

CPPT Nyeri terisi, asesment nyeri terisi

Panduan Pasien Terminal, , SPO Permintaan Pelayanan Spiritual 10 TL
Khusus
Asesment awal dan ulang px terminal, asesment dokter terisi, form
bimbingan rohani khusus,surat pernyataan kritis

Staf Klinis, Pasien dan Keluarga

20

90
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASI
BAB 2
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
HPK.3
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 3
Rumah
Maksudsakit
danmemberitahu
Tujuan HPKpasien
3 dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindak
Pasien memiliki hak untuk menyampaikan keluhan
Elemen Penilaian HPKtentang
3 perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi
Tel
a Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan R
keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.
b Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan R
diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik. D
W
c Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya. D

W
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 2
ETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

erima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat
an keluhan tersebut harus ditanggapi dan diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait
Telusur Skor
Regulasi tentang proses penanganan pengaduan psien/ keluarga 10 TL
(panduan penanganan keluhan, spo penanganan keluhan)

SPO alur komplin 10 TL

Bukti Penyelesaian komplain
Humas, MPP, Staf Terkait, Pasien dan Keluarga
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan 10 TL
Bukti Komplain
Humas, MPP, Staf Terkait, Pasien dan Keluarga
30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 2
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
HPK.4
PERMINTAAN PERSETUJUAN PASIEN
Standar HPK 4
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan HPK batasan
4 yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani
Rumah sakit meminta persetujuan
Elemen umum untuk
Penilaian pengobatan
HPK 4 ketika pasien di terima rawat inap di rumah sakit atau ket
Telusu
a Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum R
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
b Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, R
tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
D

W
c Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan R
peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi D
dalam proses perawatan.

Standar HPK 4.1

Persetujuan
Maksud dantindakan
Tujuan(informed
HPK 4.1 consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksan
Salah satu proses pentingElemen
di manaPenilaian
pasien dapat
HPKterlibat
4.1 dalam pengambilan keputusan tentang perawatan mereka adal
Telusu
a Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan R
informed consent.
D
b Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan D
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
W
c Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi R
tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah. D

Standar HPK 4.2

Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan HPK proses
4.2 untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan
Ada kalanya terdapat kondisi dimana
Elemen orang lain
Penilaian HPK selain
4.2 pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) ikut terlibat dalam
Telusu
a Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent R
oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
b Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu D
yang menyatakan persetujuan.
W
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 2
KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)

peroleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai
erima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk pertama kalinya
Telusur Skorsebagai
(Panduan GC, SPO GC, Form GC) 10 TL

(SPO Pelepasan Informasi, SPO GC, SPO dan Form IC), 10 TL

Daftar tindakan yang memerlukan IC
Form Persetujuan Anastesi, Form Produk Darah, Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran, Persetujuan/penolakan tes
HIV
Staf rekam medis Customer service Pasien / keluarga
panduan peserta didik 10 TL
Form edukasi terintegrasi(poin informasi peserta didik
kepada pasien) 30

elah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa
eputusan tentang perawatan mereka adalah dengan memberikan informed consent.Skor
Telusur Untuk
SPO HPK,SPO Inform Consent, Panduan Inform Consent, 10 TL
Panduan HPK
Form IC
Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien 10 TL
Form GC Terisi, Form IC Terisi,STR,SIP TTK
PPA, Pasien dan Keluarga
Daftar tindakan invasif kedokteran ya 10 TL
UMAN evaluasi tindakan invasif
30

, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

aupun bersama pasien) ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien dalam
Telusur Skor
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien 10 TL
dan keluarga kepada setiap pasien SPO Inform Consent, SPO
GC, Panduan IC, Panduan GC
Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien 10 TL
Form GC Terisi, Form IC Terisi
PPA, Pasien dan Keluarga
20

80
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 3
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
PP.1; PP.1.1; PP,1.2; PP.1.3
PENGKAJIAN PASIEN
GAMBARAN UMUM
Tujuan
Standardari
PPpengkajian
1 adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutu
Semua
Maksud pasien yang dirawat
dan Tujuan PP.1;diPP
rumah sakit
1.1; PP 1.2diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pen
Proses pengkajian pasien yangElemen
efektif Penilaian
menghasilkan
PP 1keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata lak
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian R
ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat
jalan.
b Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin R
a) – l) pada maksud dan tujuan.

W
c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian D
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
W
d Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan D
rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian
awal.

Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan
Elemenpasien diidentifikasi
Penilaian PP 1.1 berdasarkan pengkajian awal.
a Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat D
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang
dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
W
 b Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup D
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
W
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk D
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
W
d Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan D
singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik. W
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum R
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.

f Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau D
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan.

Standar PP 1.2
skrining risiko nutrisi, skrining nyeri,Penilaian
Elemen kebutuhanAP
fungsional
1.2 termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan R
bersama staf yang kompeten dan berwenang.

D
b Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. W
D

c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. W

R
d Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. D
W

Standar PP
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan PPpengkajian
1.3 awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Pengkajian tambahan untuk pasien
Elemen tertentu atau PP
Penilaian untuk
1.3populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tamb
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan R
pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi D
pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. W
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 3
ENGKAJIAN PASIEN (PP)

anan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien
hatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat,
Telusur Skor elektif
Regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di 10 TL
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan 10 TL
sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1,
termasuk: 1) Integrasi asesmen
awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf / tandatangan
DPJP pada asesmen awal keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin medis dengan metode IAR
DPJP Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi penetapan PPA diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai 10 TL
dengan ketentuan rumah sakit.
PPA
Bukti dalam RM tentang Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi 10 TL
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.

40

wal. Telusur Skor

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR

DPJP PPJA
 Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap 10 TL
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan
menggunakan pola IAR
PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal medis dan keperawatan 10 TL
rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti
pencatatan tanggal dan jam
DPJP PPJA
bukti dalam RM tetang asesement preop pad pasien dengan kondisi 10 TL
mendesak
DPJP PPJA Kepala/stafunit rekam medis
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat 10 TL
inap

Buat form assesmen pasien di luar RS 10 TL

60
Pasien dilakukan
an kebutuhan khusus lainnya Telusur Skor
1. Regulasi tentang kriteria resiko gizi 10 TL
2. bukti rapat penetapan kriteria resiko gizi,bukti review kriteria
Bukti dalam RM tentang pelaksaan resiko nutrisi gizi di IGD
DPJP PPJA 10 TL
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko gizi dilanjukan
dengan asessment gizi
PPJA 10 TL
Regulasi tentang kriteria asessment kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional resiko jatuh 10 TL
DPJP PPJA
40

husus yang dirawat di rumah sakit.

gharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. SetiapSkor
Telusur rumah
Regulasi tenteng asessment tambahan sesuai populasi termasuk jenis-jenis 10 TL
asessment awal(PANDUAN ASSESMENT)
bukti dalam RM tentang asessment tambahan sesuai populasi tertentu 10 TL
DPJP Kepala/staf unit rekam medis
20
160
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan
dan dalam pengambilan keputusan.
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIE
BAB 3
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
PP.2
PENGKAJIAN PASIEN
Standar PP 2
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan PPpengkajian
2 ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian
Pengkajian ulang dilakukan Elemen
oleh semua PPA untuk
Penilaian PP 2menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan dengan Telu
efekt
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan R
PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.

b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan D

minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.

W
c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu D
kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

W
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan D
interval sesuai regulasi rumah sakit.
W
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 3
GKAJIAN PASIEN (PP)

waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.

ng diberikan telah berjalan dengan Telusur
efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval
Skorwaktu
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak
lanjut.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis 10 TL
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut, form CPPT, form pendelegasian

DPJP Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh 10 TL
perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien, form CPPT
PPJA Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh 10 TL
PPA lainnya,SOAP
PPA lainnya Pasien/keluarga
40
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIE
BAB 3
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
PP.3
Standar Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3
Pelayanan
Maksud danlaboratorium
Tujuan PP tersedia
3 untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Rumah Sakit mempunyai sistem untuk
Elemen menyediakan
Penilaian PP 3 pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dap
Tel
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di R
rumah sakit.

b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai O

dengan kebutuhan pasien.
W

Standar PP 3.1
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PP bahwa
3.1 seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan la
Pelayanan laboratorium berada dibawah
Elemen pimpinan
Penilaian seorang yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan peru
PP 3.1 Tel
a Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang R
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.

b Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium D

sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
W

Standar PP 3.2
Staf laboratorium
Maksud mempunyai
dan Tujuan PP 3.2 pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerja
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi
Elemen dan pengalaman
Penilaian PP 3.2 ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompete Tel
pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan
a Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi di tempat tidur pasien
D (POCT). Interpretasi hasi
berwenang. Pengawasan
persyaratan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf pengawas dan sta
kredensial.
diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan
b Staftugas
melakukan laboratorium dan staf
sesuai dengan lain tugasnya.
uraian yang melaksanakan pemeriksaan D
termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial. W

Standar PP 3.3
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan PP kerangka
3.3 waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laborat
 Elemen Penilaian PP 3.3 Tel
a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian R
pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan D
laboratorium.
W

c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan D

cito.
W

d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. D

Standar PP 3.4
Rumah sakit
Maksud danmemiliki prosedur
Tujuan PP 3.4 pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaann
Rumah sakit menetapkan reagensia
Elemen dan bahan-bahan
Penilaian PP 3.4lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagiTel
pa
a Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan D
diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. D

Standar PP 3.5
Rumah sakit
Maksud danmemiliki
Tujuan PPprosedur
3.5 untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyim
Prosedur pelayanan laboratorium
Elemenmeliputi minimal
Penilaian tapi tidak terbatas pada:
PP 3.5 Tel
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan R
tujuan.

b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. D

W
Standar PP 3.6
Rumah sakit
Maksud danmenetapkan
Tujuan PP nilai
3.6 normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Rumah sakit menetapkan rentang
Elemennilai normal/rujukan
Penilaian PP 3.6 setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam Tell
a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk R
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai D
normal.
W

Standar PP 3.7
Rumah
Maksudsakit
danmelaksanakan
Tujuan PP 3.7prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial
Elemen bagi pelayanan
Penilaian PP 3.7 laboratorium agar laboratorium daat memberikan layanan Tel
prim
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan D
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin ae pada maksud dan
tujuan.
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan D
Mutu Eksternal (PME) secara rutin.

Standar PP 3.8
Rumah
Maksudsakit
danbekerjasama
Tujuan PP dengan
3.8 laboratorium rujukan yang terakreditasi.
Untuk memastikan pelayanan yang aman
Elemen dan bermutu
Penilaian PP 3.8 rumah sakit memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratoriu
Tel
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium D
rujukan yang masih berlaku.
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak D
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Standar PP 3.9
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan PP regulasi
3.9 tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan se
Jika terdapat pelayanan yang direncanakan
Elemen untuk
Penilaian PPpenggunaan
3.9 darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan
Tel
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan R
darah di rumah sakit.

b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf R

yang kompeten.
c Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap R
penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk D
pemberian darah dan produk darah.

W
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 3
KAJIAN PASIEN (PP)

turan perundangan.
meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan
Telusur Skor
1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium, 2. pedoman 10 TL
pelayanan laboratorium secara terintegrasi, 3. pelayanan
laboratorium tersedia 24jam
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL
Staf klinis, Staf unit laboratorium
20

nggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.
Telusur Pimpinan laboratorium bertanggung
Skor
Regulasi tentang penetapan tenaga profesional yang kompeten 10 TL
dan berwenang untuk memimppin pelayanan laboratorium
terntegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, SK kasie lab dan tupoksi
1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusunan regulasi 10 TL
(UMAN), 2. bukti pelaksanaan evaluasi regulasi berkala
Kepala unit laboratorium, staf unit laboratorium
20

n yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

it bagi mereka yang memiliki kompetensi
Telusurdan kewenangan diberi ijin mengerjakan Skor
tidur pasienBukti
(POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan
kredensial dari staf medis dilakukan
laboratorium oleh dokter yang10kompetenTL
yang membuat dan
eh regulasi interpretasi
RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana
atorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan staf mampu
Butki kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinik 10 TL
untuk melakukan point of care testing (POCT)
Kepala/staf unit laboratorium
Staf
20

n pemeriksaan segera (cito).

um. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
 Telusur Skor
Regulasi penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL
laboratorium reguler dan cito
Dokumentasi pencatatan waktu pemeriksaan Laboratorium 10 TL
reguler
kepala/ staf unit Laboratorium
Penanggung jawab data
Dokumentasi pencatatan waktu pemeriksaan Laboratorium cito 10 TL

Kepala/ staf unit Laboratorium

Penanggung jawab data
Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
laboratorium rujukan
Kepala/staf laboratorium
40

aluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

untuk pelayanan laboratorium bagiTelusur
pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan
Skoratau
1. Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10 TL
diberi label
2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dan
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen dilakukan oleh 10 TL
lab dan farmasi, form checklist dan evaluasi setiap bulan
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit minimal aspek penyimpanan,
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik
Staf laboratorium 10 TL
Staf farmasi
30

kasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

Telusur Skor
Regulasi tentang spesimen meliputi : a. pengambilan, b. 10 TL
pengumpulan, c. identifikasi, d.pengerjaan, e.pengiriman,
f.pembuangan
Bukti ceklis pengelolaan spesimen dan evaluasi pengelolaan 10 TL
spesimen
Staf laborat
20
elaporan hasil laboratorium klinis.
. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari pemeriksaan
Telusur Skor atau
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 10 TL

Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan 10 TL

rentang nilai normal, UMAN
DPJP
Staf labotatorium
20

valuasi dan dicatat sebagai dokumen.

atorium daat memberikan layanan Telusur
prima. Program kendali mutu pemantapan mutu Skor
internal
Bukti pelaksanaan program mutu lab 10 TL

Bukti pelaksaan PME, evaluasi tugas PMI PME 10 TL

20

rjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuanSkor

Telusur agar rumah
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL

Bukti adanya review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan dari 10 TL

laboratorium rujukan, evaluasi dari kasie lab yang dilaporkan
ke PMKP
Kepala/staf laboratorium
20

menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar
k darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. Rumah sakit Skor
Telusur
Regulasi tentang penyediaan darah meliputi a) sampai h) pada 10 TL
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
undagan termasuk bak darah RS
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan 10 TL
darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang
Bukti pelaksanaan program kendali mutu BDRS, evaluasi dan 10 TL
laporan mutu tiap bulan
1. Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat risiko dan 10 TL
komplikasi pemberian transfusi darah dan produk
2. Bukti persetujuan pemberian darah produk darah
PPA, staf klinis, pasien dan keluarga
40

250
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PA
BAB 3
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
PP.4
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4
Pelayanan
Maksud dan radiologi
Tujuanklinik
PP 4menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
Pelayanan radiodiagnostik, imajing
Elemendan radiologi
Penilaian PPintervensional
4 (RIR) meliputi:
a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi R
klinik.
b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari O
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. W

PP.4.1
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.1
Rumah Sakit
Maksud dan menetapkan
Tujuan PP seorang
4.1 yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Pelayanan Radiodiagnostik,Elemen
ImajingPenilaian
dan Radiologi Intervensional berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
PP 4.1
a Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang R
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung D
jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan. W

PP.4.2
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.2
Semua
Maksud staf
danradiologi
Tujuanklinik
PP 4.2mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
Rumah sakit menetapkan mereka
Elemenyang bekerjaPP
Penilaian sebagai
4.2 staf radiologi dan diagnostik imajing yang kompeten dan berw
a Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi R
persyaratan kredensial
W
b Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan D
termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi
persyaratan kredensial.
W

PP.4.3
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.3
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PP kerangka
4.3 waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit menetapkan kerangka
Elemen waktu penyelesaian
Penilaian PP 4.3 pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian p
a Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan R
radiologi klinik.
b Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan D
radiologi klinik.
W
c Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. D

W
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. D
W

PP.4.4
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.4
Film X-ray
Maksud dan
dan bahan PP
Tujuan lainnya
4.4 tersedia secara teratur.
Untuk menjamin pelayananElemen
radiologiPenilaian
dapat berjalan
PP 4.4dengan baik maka pimpinan rumah sakit harus memastikan keter
a Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, R
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai D
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

O
W

PP.4.5
Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.5
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PP program
4.5 kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik
Elemen terdiri
Penilaian PP 4.5 dari Pemantapan Mutu Internal dan Pemantaoan Mutu Ekstern
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan R
Pemantapan Mutu Internal (PMI). D
W
b Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan D
Mutu Eksternal (PME). W
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 3
ENGKAJIAN PASIEN (PP)

umah sakit.
ti: Telusur Skor
1. Pedoman pengorganisasian RIR 2. pedoman pelayanan 10 TL
radiodiagnostik dan radiologi intervensional secara terintegrasi(revisi
ada xray mobile)
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil permintaan 10 TL
PPA MPP
20

g jawab mengelola pelayanan RIR.

wah pimpinan seorang yang kompeten Telusur
dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan.
Skor
Regulasi tentang penetapan seseorang (atau lebih)tenaga profesional 10 TL
yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Bukti pelayanan UTW tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL
PPA MPP
20

pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

nostik imajing yang kompeten dan berwenang
Telusurmelakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
Skor Dan
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat 10 TL
interpretasi
Kepala/staf unit RIR, stat medis
Bukti kredensial dari staf radiologiyang melaksanakan tes termasuk 10 TL
staf klinis yang melakukan POCT juga penyuntikan IV kontras oleh
yang kompeten
Komite kredensial, staf klinis antara lain perawat, staf lain : radiografer,
fisikawan medis
20
klinik regular dan cito.
dan diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan
Telusur radiodiagnostik, imajing dan radiologi Skor
Regulasi dengan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, 10 TL
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan evaluasinya
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR 10 TL
reguler
Kepala/ staf unit RIR, Penanggung jawab data
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR 10 TL
cito
Kepala/ staf unit RIR, Penanggung jawab data
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan 10 TL
Kepala/staf RIR
40

an rumah sakit harus memastikan ketersediaan

Telusur sarana dan prasarana pelayanan radiologi. Perencanaan
Skor
Regulasi tentang pengelolaan logistik antara lain film X ray dan bahan 10 TL
lain yang diperlukan termasuk bila terjadi kekosongan
1. Bukti pelaksaan semua film X ray didimpan dan diberi label 10 TL
2. Bukti pelaksaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film X ray
Staf unit RIR, Staf farmasi
20

didokumentasikan.
Internal dan Pemantaoan Mutu Eksternal. Kedua hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan
Telusur Skor
Program mutu RIR 10 TL
Bukti pelaksaan mutu internal dan evaluasinya
Kepala/staf RIR
Bukti pelaksaan mutu eksternal dan evaluasinya 10 TL
Kepala/staf RIR
20

140
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS P
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.1
GAMBARAN UMUM
Tanggung jawab rumah
 PEMBERIAN sakit dan staf
PELAYANAN YANGyangSERAGAM
terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yang efektif d
Standar PAP 1
Pelayanan
Maksud danyang seragam
Tujuan dan terintegrasi diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
PAP.1
Pasien dengan masalah kesehatan
Elemendan kebutuhan
Penilaian pelayanan
PAP 1 yang sama berhak mendapat mutu asuhan yang seragam
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien R
(PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.

b Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien. D

W
c Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan antar- D
unit. W

Standar PAP 1.1

Rencana dan
Maksud danpemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan.
Tujuan PAP.1.1
Rencana asuhan menjelaskan asuhan
Elemen dan pengobatan/tindakan
Penilaian PAP 1.1 yang akan diberikan kepada seorang pasien. Rencana a
a Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan untuk setiap pasien dalam D
waktu 24 jam setelah diterima sebagai pasien rawat inap.
b Rencana asuhan dibuat berdasarkan data pengkajian awal serta dievaluasi D
secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA yang memberikan asuhan.

c Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat oleh PPA yang D

kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
d Permintaan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik harus D
disertai alasan/indikasi klinis. W
Standar PAP 1.2
Prosedur diagnostik
Maksud dan Tujuan danPAP.1.2
tindakan klinis yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas re
Prosedur diagnostik dan tindakan
Elemenklinis, dilaksanakan
Penilaian PAP 1.2dan didokumentasikan sesuai instruksi, serta hasilnya didokum
a Prosedur diagnostik/tindakan klinis dilakukan sesuai instruksi oleh PPA D
yang kompeten dan didokumentasikan dalam rekam medik. O

W
b Permintaan prosedur diagnostik/tindakan klinis oleh PPA harus D
menyertakan alasan dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya dicatat
di rekam medis pasien.
c Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medis untuk D
pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan.
 TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
ANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

han dan pelayanan pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif,

peraturan perundang-undangan.
k mendapat mutu asuhan yang seragam diTelusur
rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip mutu asuhan
Skoryang
Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir 1 sd 5 di 10 TL
maksud dan tujuan
1. Pemberian pelayanan yang seragam;
2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko tinggi;
3. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
4. Pengelolaan nyeri; dan
5. Pelayanan menjelang akhir hayat.

Rekam medik Pasien 10 TL

Wawancara pasien dan PPA
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) s/d e) 10 TL
DPJP PPJA MPP
Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga
30

asikan.
rikan kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan
Telusur oleh PPA
Skor
Dokumen rekam medik 10 TL

Dokumen rekam medik 10 TL

SK PPA klinikal previlage yang ada di komputer unit layanan, dan ada di 10 TL
data base SDI dan bisa dibuka di seluruh unit

Dokumen rekam medik 10 TL

DPJP PPJA MPP
Kepala/staf unit pelayanan Pasien/keluarga
40
ma hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien.
sesuai instruksi, serta hasilnya didokumentasikan
Telusur dalam rekam medis pasien.Tindakan yang dimaksud
Skor
SPO pengambilan PA (ex) dan Rekam medis 10 TL
Alur pemeriksaan prosedur diagnostik klinis dilakukan sesuai instruksi
oleh PPA yang kompeten
PPA
Pendokumentasian hasil di Rekam medis 10 TL

Pengkajian risiko yang di dokumentasikan di rekam medis pasien yang 10 TL

menjalani tindakan invasif RJ
30

100
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.2
 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Standar PAP 2
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PAP.2 kelompok pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan diselenggarakan sesuai denga
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien
Elemen Penilaian PAP dengan
2 berbagai keperluan.
a Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh pasien risiko tinggi dan R
pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
D
b Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dilakukan D
oleh PPA yang kompeten.

Standar PAP 2.1

Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
Tujuan PAP.2.1
Staf yang tidak bekerja di daerah
Elemenpelayanan kritis/intensif
Penilaian PAP 2.1 mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi D
pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam O
rekam medik pasien. W
b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS D

Standar PAP 2.2

Pelayanan
Maksud dan resusitasi
Tujuantersedia di seluruh area rumah sakit.
PAP.2.2
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai
Elemen intervensi
Penilaian klinis
PAP 2.2 pada pasien yang mengalami kejadian mengancam hidupnya s
a Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari D
di seluruh area rumah sakit.
R
b Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan D
lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.

c Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat D
dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari S
d 5Staf
menit.
diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan D
ketentuan rumah sakit.

Standar PAP 2.3

Pelayanan
Maksud dandarah dan produk
Tujuan darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah s
PAP.2.3
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi antara lain:
 Elemen Penilaian PAP 2.3
a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah. R
b Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan D
darah serta produk darah.
c Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di D
rumah sakit.

Standar PAP 2.4

Rumah
Maksudsakit
danmemberikan pelayanan khusus bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi lainnya.
Tujuan PAP.2.4
Pimpinan rumah sakit wajibElemen
menyediakan pelayanan
Penilaian khusus bagi pasien risiko termasuk namun tidak terbatas pada pa
PAP 2.4
a Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi yang telah D
diidentifikasi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
b Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi yang telah D
diidentifikasi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
NAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

gi dan diselenggarakan sesuai dengan regulasi.

Telusur Skor
Regulasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi (revisi), 10 TL
pedoman, kebijakan, SPO terkait
Bukti penerapan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 10 TL
Bukti, SK, PPK dari PPA pada pelayanan pasien risiko tinggi dan 10 TL
pelayanan risiko tinggi
30

buruk.
yai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta mengetahui pasien
Telusur Skoryang
Bukti dokumentasi EWS di rekam medis 10 TL
dokumen rekam medis
Perawat ruangan
Bukti pelatihan EWS kepada PPA, meliputi UMAN dan sebagainya 10 TL
(2020-2021)
20

mi kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti jantung atau Skor
Telusur paru maka
Bukti dokumentasi pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area 10 TL
rumah sakit, ada di laporan IGD
SPO, kebijakan
Bukti dokumentasi peralatan medis dan obat-obatan untuk resusitasi dan 10 TL
bantuan hidup dasar yang tersandar di ruangan, ambulance, IGD, laporan
bulanan peralatan, obat
SPO Code Blue 10 TL
Code Blue, video baru
IHT internail setiap tahun (2020-2021) secara daring 10 TL

40

ta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.

meliputi antara lain:
 Telusur Skor
SPO poin a-h 10 TL
Panduan klinis dan SOP pelayanan darah serta produk darah 10 TL

Bukti kewengan klinis PPA yang terlibat terhadap pelayanan darah di 10 TL

rumah sakit, SPK RKK
30

an risiko tinggi lainnya.

masuk namun tidak terbatas pada pasienTelusur
anak, geriatri, penyakit menular, imunokompromais, restraint,
Skor
Bukti dokumentasi pelayanan pasien risiko tinggi di rumah sakit, dokumen 10 TL
rekam medis pasien resiko tinggi
Bukti dokumentasi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi di rumah sakit, 10 TL
pelayanan HD, TB RO, Covid-19
20

140
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.3
 Makanan dan Terapi Gizi
Standar PAP 3
Rumah
Maksudsakit
danmenyediakan
Tujuan PAP.3 makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko
Makanan dan terapi nutrisi yang sesuai
Elemen sangat penting
Penilaian PAP 3 bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan
a Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, D
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.

b Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian D

makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
c Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai D
batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
d Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan D
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
e Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. D
 ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
NAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

ntegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.

penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan
Telusurdengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis
Skor
Bukti dokumentasi pemilihan jenis makanan atau terapi nutrisi yang sesuai 10 TL
untuk kondisi, perawatan dan kebutuhan pasien; Assesmen Gizi; evaluasi
mutu pemberian diit, form CPPT, checklist pemberian diit petugas gizi

Bukti dokumentasi assesmen gizi yang di isi oleh DPJP (form CPPT) 10 TL

Bukti edukasi mengenai batasan diet pasien dan cara penyimpanan 10 TL

Bukti dokumentasi assesmen gizi (terapi gizi terintegrasi) pada pasien 10 TL

dengan risiko gizi
Bukti pemantauan dan evaluasi terapi gizi di rekam medis, 10 TL
50
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP
PAP.4
 MANAGEMEN NYERI
Standar PAP 4
Pasien mendapatkan
Maksud danpengelolaan
Tujuan nyeri
PAP.4yang efek
Pasien berhak mendapatkanElemen
pengkajian dan pengelolaan
Penilaian PAP 4 nyeri yang tepat. Rumah sakit harus memiliki proses untuk
a Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan R
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
D
b Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya D
diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

c Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri D

sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
d Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi D
bagi pengelolaan nyeri.
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
NAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.4
MANAGEMEN NYERI
Standar PAP 4
patkan pengelolaan
aksud dan Tujuan nyeri
PAP.4yang efektif.
h sakit harus memiliki proses untuk melakukan
Telusurskrining, pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi
Skor rasa
Regulasi manajemen nyeri di rumah sakit (revisi panduan manajemen nyeri 10 TL
dengan poin a-e)
Bukti dokumentasi skrining, pengkajian dan tata laksana nyeri
Bukti pemberian informasi risiko nyeri dan pilihan tata laksananya 10 TL

Bukti edukasi pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, 10 TL

budaya, nilai-nilai yang dianut
Bukti pelatihan manajemen nyeri kepada staf rumah sakit, meliputi UMAN 10 TL
dan sebagainya(IHT 2020-2021 secara daring)
40
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASI
BAB 4
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.5
ASUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR KEHIDUPA
Standar PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan
Maksud dan Tujuan PAP.5 pasien dan ke
Skrining dilakukan untukElemen
menetapkan bahwaPAP
Penilaian kondisi
5 pasien masuk dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya, PPATem
a Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan D
dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya.
b Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan D
psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
c Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan. D
AR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 4
AN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP.5
ENJELANG AKHIR KEHIDUPAN
tandar PAP 5
perhatikan kebutuhan
dan Tujuan PAP.5 pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien,
e menjelang ajal. Selanjutnya, PPATelusur
melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan
Skoryang
Bukti pengkajian pasien menjelang akhir hayat, form 10 TL
pengkajian pasien akhir hayat(IHT ulang)
Bukti pengkajian pasien menjelang akhir hayat 10 TL

Di dalam pengkajian pasien menjelang akhir hayat ada bukti 10 TL

yang menyatakan bahwa pasien dan keluarga dilibatkan dalam
pengambilan keputusan asuhan

30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB
PAB.1
GAMBARAN UMUM
Tindakan anestesi, sedasi, danDAN
PENGORGANISASIAN intervensi bedah merupakan
PENGELOLAAN proses yangANESTESI
PELAYANAN kompleks dan sering
DAN dilaksanakan di rumah s
SEDASI
Standar PAB 1
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan PAB.1 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai den
Anestesi dan sedasi diartikan Elemen
sebagai satu alur layanan
Penilaian PAB 1berkesinambungan mulai dari sedasi minimal sampai anestesi
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan R
pembedahan meliputi poin 1 sampai 6 pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi W
b kebutuhan pasien.
D
c Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan O
kebutuhan pasien. W
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
AN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

dan sering
I DAN dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut memerlukan:
SEDASI

menuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang
ari sedasi minimal sampai anestesi dalam.Telusur
Anestesi dan sedasi menyebabkan refleks proteksi jalan
Skornafas
Pedoman pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yangsudah di 10 TL
tetapkan (SK)
dr Anastesi dan nakes di ruangan 10 TL
Pedoman pelayanan anastesi, SPO Anastesi
Perlihatkan daftar jaga selama 24 jam, dokumen operan setiap shift 10 TL
•Kepala unit pelayanan •Staf anestesi
30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB
PAB.2
PENGORGANISASIAN DAN PENGELOLAAN PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI
Standar PAB.2
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PAB.2 penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter ana
Pelayanan anestesi, sedasi moderat
Elemendan dalam berada
Penilaian PAB dibawah
2 tanggung jawab seorang dokter anastesi yang kompete
a Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara R
seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.

b Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan R

sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan D
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.

W
c Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah D
sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
NAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

SI DAN SEDASI

dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.

orang dokter anastesi yang kompeten sesuai dengan peraturan perundang undangan. Tanggung Skor
Telusur jawab
Kebijakan Pelayanan Anastesi (Anastesi yang seragam) 10 TL
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam
dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
2)Penetapan penanggung jawab
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan
SK penanggung jawab pelayanan Anastesi, SPK dan RKK 10 TL
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi
sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a s/d
d pada maksud dan tujuan

Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi

SK penunjukan sebagai dr pengganti Anastesi, laporan pelaksanaan poin b 10 TL
sd d saat menggantikan, evaluasi penilaian kinerja dr pengganti anastesi

30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIE
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB.3
 PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3
Pemberian
Maksud dansedasi moderat
Tujuan dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
PAB.3
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam PAB
Elemen Penilaian yang 3diberikan secara intravena tidak bergantung pada berapa dosisny
Telu
a Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam D
yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.

b Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan O

sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia,
dan kondisi pasien.
c PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup D
lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
S
sedasi dikerjakan.

Standar PAB.3.1
Tenaga medis
Maksud yang kompeten
dan Tujuan PAB.3.1 dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan m
Kualifikasi tenaga medis yang diberikan
Elemen kewenangan
Penilaian PAB 3.1klinis untuk melakukan sedasi moderat dan dalam terhadapTelu
pas
a Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi D
moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
b Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan D
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
c Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam D
tercatat di file kepegawaian.

Standar PAB.3.2
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Tujuan PAB.3.2
Tingkat kedalaman sedasi Elemen
berlangsung dalam PAB
Penilaian suatu3.2
kesinambungan mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasienTelu
dap
a Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam D
rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan D
pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di
catat di rekam medik.
c Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk D
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk O
ditransfer/dipulangkan.
 AR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

tapkan rumah sakit.

tidak bergantung pada berapa dosisnya.
Telusuroleh karena prosedur pemberian sedasi seperti
Skor
Bukti pelaksanaan poin a sd f pada maksud dan tujuan 10 TL
(dokumen)

Bukti peralatan emergency kid, daftar nama obat dan expired 10 TL

date, kunci ada nomor seri nya
Bukti pelatihan Code blue, dan kompetensinya 10 TL
Peragaan Code blue
30

oderat dan dalam serta melaksanakan monitoring.

edasi moderat dan dalam terhadapTelusur
pasien sangat penting. Pemahaman metode pemberikan
Skor
Bukti pelatihan Anastesi, SPK dan RKK 10 TL

Bukti pelatihan Anastesi, SPK dan RKK 10 TL

Status kepegawaian (mitra) SIP, STR, SPK dan RKK 10 TL

30

rat dan dalam

an sampai sedasi dalam dan pasienTelusur
dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya.
SkorBanyak
Bukti monitoring anastesi di Rekam Medis yang terisi 10 TL

Bukti monitoring di rekam medis 10 TL

Status anatesi di Rekam medis 10 TL

Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
30
90
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIE
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB.4
 PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.4
Profesional
Maksud dan pemberi
Tujuanasuhan
PAB.4 (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakuk
Oleh karena anestesi memiliki risikoPenilaian
Elemen tinggi maka
PABpemberiannya
4 harus direncanakan dengan hati-hati. PengkajianTelu
pra-
a Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan D
dilakukan anastesi.
b Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk D
mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
c Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan D
telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

angan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.

nakan dengan hati-hati. PengkajianTelusur
pra-anestesi adalah dasar perencanaan ini untukSkor
Pengisian CPPT dan Visite pra anastesi 10 TL

Pengisian Pra Induksi di Rekam Medis 10 TL

Bukti sertifikasi, SPK, RKK 10 TL

30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB.5
 PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.5
Risiko,
Maksudmanfaat, dan alternatif
dan Tujuan PAB.5 tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
Rencana tindakan sedasi atau anastesi
Elemen harus diinformasikan
Penilaian PAB 5 kepada pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membu
Telus
a Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan D
atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau
anastesi.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan D
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

ngan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai
eluarga pasien, atau mereka yang membuat
Telusur keputusan mewakili pasien tentang jenis sedasi,
Skor
Informed Consent sebelum dilakukan tindakan sedasi saat 10 TL
masih sadar yang ada di rekam medis

Informed Consent sebelum dilakukan tindakan sedasi saat 10 TL

masih sadar yang ada di rekam medis
20
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PAS
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB.6
 PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.6
Status
Maksud fisiologis setiap pasien
dan Tujuan PAB.6selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PP
Pemantauan fisiologis akan memberikan informasi
Elemen Penilaian PABmengenai
6 status pasien selama tindakan anestesi (umum, spinal,Te
re
a Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan R
pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.

b Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis D

(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar PAB.6.1
Status pasca
Maksud dananestesi
Tujuanpasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
PAB.6.1
Pemantauan selama anestesiElemen
menjadiPenilaian
dasar pemantauan
PAB 6.1 saat pemulihan pascaanestesi. Pemantauan pasca anestesi dapTe
a Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di D
ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
b Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan D
dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif
a) – c) pada maksud dan tujuan.
c Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam D
rekam medis pasien. W
AR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
NESTESI DAN BEDAH (PAB)

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
tindakan anestesi (umum, spinal,Telusur
regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil pemantauan
Skor
Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi 10 TL

Bukti dalam rekam medis memuat monitoring status 10 TL

fisiologis pasien yang menjalani anestesi temasuk anestesi
lokal, yang sesuai dengan PPK

DPJP Staf anestesi

20

kan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan

tesi. Pemantauan pasca anestesi dapat dilakukan di ruang rawat intensif atau di ruang
Telusur pulih.
Skor
Laporan anastesi di RM pasien terisi 10 TL

Laporan anastesi di RM pasien terisi 10 TL

Monitoring di RR 10 TL
DPJP Staf anestesi
30

50
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIE
BAB 5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB.7
 PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.7
Asuhan
Maksudsetiap pasien bedah
dan Tujuan PAB.7direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi
Elemen Penilaian PAB maka
7 pelaksanaannya harus direncanakan dengan saksama. PengkaTelu
a Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang R
akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai.
b Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan D
hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.

Standar PAB.7.1
Risiko,
Maksudmanfaat dan alternatif
dan Tujuan PAB.7.1 tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yan
Pasien, keluarga, dan mereka yang Penilaian
Elemen memutuskan mendapatkan
PAB 7.1 penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuha
Telu
a Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan R
atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan D
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan
kedokteran.

Standar PAB.7.2
Informasi
Maksud danyangTujuan
terkait dengan
PAB.7.2operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan l
Asuhan pasien pascaoperasi bergantung
Elemen pada PAB
Penilaian temuan
7.2dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan
Telu
a Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta D
dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.

b Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum D
pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Standar PAB.7.3
Rencana
Maksud asuhan pascaoperasi
dan Tujuan PAB.7.3disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan profesional
Elemen Penilaian PAB 7.3 pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai dengan kebutuhan Telu
setia
a Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu D
24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
b Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, D
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
c Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang D
pasien.

Standar PAB.7.4
Perawatandan
Maksud bedah yang mencakup
Tujuan PAB.7.4 implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaiman
Banyak tindakan bedah menggunakan implanPAB
Elemen Penilaian yang 7.4
menetap/permanen maupun temporer antara lain panggul/lututTelu
pro
a Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk R
dalam cakupan layanannya.
b Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan. R
c Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah D
digunakan pasien.
d Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau D
pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
DAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 5
ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

catat dalam rekam medis pasien.

direncanakan dengan saksama. Pengkajian
Telusur prabedah menjadi acuan untuk menentukan
Skorjenis
Pengkajian Pra Bedah di rekam medis terisi 10 TL

Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL

1) Diagnosis praoperasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis dapat sesuai
AP 1.1, atau form lain sesuai regulasi rumah sakit
20

n dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
k berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dengan memberikan persetujuan (consent).
Telusur Skor
Informed Consent yang terisi di rekam medis pasien 10 TL

Informed Consent yang terisi di rekam medis pasien 10 TL

20

akan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan
Telusur Skorini
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan 10 TL
serta dicatat pada formular/template yang terisi

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan 10 TL

serta dicatat pada formular/template yang terisi
20
dis.
lainnya sesuai dengan kebutuhan Telusur
setiap pasien pascaoperasi berbeda bergantung pada
Skor
CPPT yang terisi di rekam medis 10 TL

CPPT yang terisi di rekam medis 10 TL

CPPT yang terisi di rekam medis 10 TL

30

ertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

n temporer antara lain panggul/lututTelusur
prostetik, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi
Skor
Daftar Implan yang ditetapkan di RS 10 TL

Kebijakan pembedahan 10 TL
Bukti pelacakan implan yang telah digunakan pasien (NIK, No 10 TL
Implan)
Daftar pengguna implan ada No HP, NIK, Jenis implan dan 10 TL
No Implan

40

130
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBA
PKPO.1
GAMBARAN UMUM
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian penting dalam pelayanan pasien. Pelayanan kefarmas
 PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Sistem
Maksud pelayanan kefarmasian
dan Tujuan PKPO.1dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peratu
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
Elemen sistem
Penilaian pelayanan
PKPO 1 kefarmasian dan penggunaan obat yang meliputi:
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan R
kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

b Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah melakukan D
supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan. W
c Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat D
yang dilakukan setiap tahun.
W
d Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam D
penggunaan obat.
O
W
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
ARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

m pelayanan pasien. Pelayanan kefarmasian yang diselenggarakan di rumah sakit harus mampu menjamin

i kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.

penggunaan obat yang meliputi: Telusur Skor
Regulasi tentang: 10 TL
1) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2) Penetapan komite/tim farmasi dan terapi disertai dengan pedoman kerja
3. kebijakan farmasi dan pedoman pelayanan farmasi

Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan hasil supervisi yang 10 TL
dilakukan
•Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian sesuai EP, 10 TL
selama12 bulan terakhir
•Kepala Instalasi Farmasi •Apoteker
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada disemua layanan yang 10 TL
terlibat dalam penggunaan obat
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
•Kepala Instalasi Farmasi • Kepala/ staf unit kerja RJ dan RI
40
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OB
PKPO.2
 PEMILIHAN, PERENCANAAN DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pe
Tujuan PKPO.2
Rumah sakit menetapkan formularium obat mengacu
Elemen Penilaian PKPOpada
2 peraturan perundang-undangan. Formularium ini didasarka
a Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit R
secara kolaboratif.
b Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik D
dari persediaan maupun penggunaannya.

W
c Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya D
setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan
biaya.

W
d Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan D
dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.

e Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan D

apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan.
W
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
RMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

resepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
ndangan. Formularium ini didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan
Telusur Skoryang
Dokumen tentang pembentukan organisasi penyusun Formularium 10 TL
(komite/ panitia Farmasi dan Terapi) dan ketetapannya.
Monitoring penggunaan obat baru 10 TL
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan medication error
2) Bukti rapat KFT
untuk evaluasi obat baru
Kepala farmasi terapi Kepala Instalasi Farmasi
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium, persediaan dan 10 TL
penggunaan ; obat masuk dan keluar selama setahun; kajian formularium,
evaluasi panduan obat di formularium

Komite Farmasi Terapi Kepala Instalasi Farmasi Staf Instalasi Farmasi

Bukti pernyataan integritas dari pemasok, bukti hasil evaluasi dan 10 TL
monitoring terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi,
perencanaan dan Pengadaan sediaan farmasi

Bukti pelaksanaan tentang kajian tahunan formularium 2. bukti tentang 10 TL

pengadaan obat berdasarkan kontrak, bukti PO

Komite Farmasi terapi Kepala Instalasi Farmasi

50
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OB
PKPO.3
 PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah
Standarsakit
PKPOmenetapkan
3.1 dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar
Rumah
Standarsakit
PKPOmenetapkan
3.2 dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khus
Rumah
Standarsakit
PKPOmenetapkan
3.3 dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disim
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMH
Tujuan PKPO.3;3.1;3.2;3.3
Rumah sakit mempunyai ruang penyimpanan
Elemen Penilaiansediaan
PKPOfarmasi
3 dan BMHP yang disesuaikan dengan kebutuhan, serta m
a Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam R
kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar
Instalasi Farmasi.
b Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai D
peraturan perundang-undangan.
W

c Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk D

memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman. R
W
d Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara D
akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan R
peringatan khusus.
W

Standar PKPO 3.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
Elemen regulasi
Penilaian PKPO pengelolaan
3.1 obat atau produk yang memerlukan penanganan khus
a Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola R
sesuai sifat dan risiko bahan.
b Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
c Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
d Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk. O

R
e Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang- D
undangan dan pedoman terkait.
W

Standar PKPO 3.2

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
Elemen regulasi
Penilaian PKPO pengelolaan
3.2 obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disim
dimonitor dan aman.
 a Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi R
Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
b Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan D
ketepatan dan kecepatan pemberian obat. W

Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
Elemen regulasi
Penilaian PKPO penarikan
3.3 kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMH
a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label R
obat.
b Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP D
substandar (rusak).
W
c Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang D
meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall. W

d Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. R

D
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
RMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian,
untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia,
n pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.
isesuaikan dengan kebutuhan, serta memperhatikan
Telusur persyaratan penyimpanan dari produsen, kondisi Skor
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan 10 TL
dan BMHP (pedoman pelayanan farmasi)
Panduan pengelolaan obat narkotika dan psikotropika , SPO 10 TL

Lihat penyimpanan obat narkotika dan psikotropika Kepala instalasi

farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi
Dokumen monitoring suhu dan suhu lemari pendingin, bukti supervisi 10 TL
apoteker,
Panduan supervisi
•Kepala Instalasi Farmasi
•Staf instalasi/
Dokumen depo apoteker
supervisi farmasi 10 TL
•Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Pedoman B3
•Staf gudang farmasi
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker
40

yang memerlukan penanganan khusus, misalnya

Telusurobat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian,
Skor
1. Pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat 10 TL
kesehatan dan BMHP 2.Pedoman pelayananan farmasi, pedoman B3
TDD 10 TL
TDD 10 TL
Lihat penyimpanan obat 2.pedoman pelayananan farmasi ,dokumen 10 TL
supervisi apoteker,
Panduan nutrisi parenteral
Dokumen supervisi apoteker, observasi lihat penyimpanan obat 10 TL

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker

50

untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia,
Telusur Skor
 Pedoman pelayanan farmasi 10 TL

1. SPO 2. bukti monitoring penggunaan obat emergensi 10 TL

Kepala instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi
20

n pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.

Telusur Skor
pedoman pelayanan farmasi ; lihat etiket obat di kamar obat dan ruangan 10 TL
rawat inap
SPO obat rusak atau recall, laporan obat Expired date , laporan pemusnahan 10 TL
obat
Kepala instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi
Dokumen penarikan obat/ recall obat 10 TL
•Kepala Instalasi Farmasi
•Staf instalasi/ depo farmasi
•Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
•Staf gudang farmasi

SPO obat rusak atau recall,,pedoman pelayanan,SPO pemusnahan 10 TL

Laporan obat Expired date , laporan pemusnahan obat
40

150
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OB
PKPO.4
 PERESEPAN
Standar PKPO 4
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan PKPO.4dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin
Elemen Penilaiansebelum
PKPO masuk
4 rumah sakit sedang menggunakan obat baik obat resep m
a Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, R
pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang.
b Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis. D
O
W

Standar PKPO 4.1

Rumah
Maksudsakit menetapkan
dan Tujuan dan menerapkan
PKPO.4.1 regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobat
Di banyak hasil penelitian,Elemen
kesalahan obat (medication
Penilaian PKPO 4.1error) yang tersering terjadi di tahap peresepan. Jenis kesalaha
a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. R

b Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan D

yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
O
W
c Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, D
automatic stop order, tapering,
W
d Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan D
menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer.
e Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi D
penggunaannya. O
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
RMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

menggunakan obat baik obat resep maupun non resep. Adanya diskrepansi (perbedaan) terapi obat
Telusur Skoryang
SPO rekonsiliasi obat; form rekonsiliasi 10 TL

Bukti pengisian rekonsiliasi obat 10 TL

Ruang rawat inap, rawat jalan
Staf Medis Perawat Apoteker
20

n obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.

adi di tahap peresepan. Jenis kesalahan peresepan
Telusur antara lain: resep yang tidak lengkap, ketidaktepatan
Skor obat,
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan dan instruksi pengobatan 10 TL
secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan 2. Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf medis sesuai
kompetensi dan kewenangan yang diberikan oleh rumah sakit

1. Laporan hasil telaah resep, 2. evaluasi hasil telaah resep, sosialisasi 10 TL

penulisan resep dan hasil telaah resep
Ruang rawat inap, rawat jalan
Staf Medis Perawat Apoteker
Bukti pelaksanaan resep obat khusus automatic stop order,tappering dan 10 TL
obat emergency
Apoteker Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi
Bukti pengisian lembar transfer,catatan pemberian obat dan form 10 TL
rekonsiliasi
Bukti pengisian terapi padasurat kontrol dan lembar edukasi 10 TL
Lihat RM di ruang rawat Inap, RM rawat jalan
50
70
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOK
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
PKPO.5
 PENYIAPAN (DISPENSING)
Standar PKPO 5
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai sta
Tujuan PKPO.5
Penyiapan (dispensing) adalah rangkaian
Elemen proses PKPO
Penilaian mulai dari
5 diterimanya resep/permintaan obat/instruksi pengobatan s
a Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam R
diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
b Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten. D
W
c Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih D
dan kompeten.
W

d Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.

e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian. O
R
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan D
untuk pasien rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, D
nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD). W

Standar PKPO 5.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-unda
Tujuan PKPO.5.1
Pengkajian resep adalah kegiatan
Elemenmenelaah resep
Penilaian sebelum
PKPO 5.1 obat disiapkan, yang meliputi pengkajian aspek administra
a Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang R
kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis D
pasien yang memadai.
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan. D
W
 NDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
MASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

han medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
aan obat/instruksi pengobatan sampai dengan penyerahan obat dan BMHP kepada dokter/perawat
Telusur atau
Skor
SPO penyiapan obat secara UDD, Pedoman pelayanan farmasi 10 TL

RKK apoteker dan TTK, STR TTK 10 TL

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi
bukti pelatihan teknik aseptik,bukti pendelegasian dari apoteker ke perawat, 10 TL
RKK perawat (tertulis bahwa bisa melakukan dispensing obat steril)
•Apoteker pelaksana teknik aseptik
•Perawat pelaksana teknik aseptik
TDD 10 TL
Lihat ruang pencampuran obat di ruang RI, 10 TL
SPO dispensing obat di ruangan
10 TL
Bukti penyiapan proses UDD dan hasil UDD
10 TL
bukti pelabelan obat yang telah disiapkan

•Apoteker
•Perawat
70

esuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.

uti pengkajian aspek administratif, farmasetik
Telusurdan klinis. Pengkajian resep dilakukan oleh tenagaSkor
SPO telaah resep, ,pedoman pelayanan 10 TL
bukti pengisian telaah resep, bukti konfirmasi bila resep bermasalah, STR
TTK dan RKK
Bukti pengisian telaah obat dan verifikasi apoteker 10 TL
Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi
20
90
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOK
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
PKPO.6
 PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
Tujuan PKPO.6
Tahap pemberian obat merupakan
Elementahap akhir dalam
Penilaian PKPOproses
6 penggunaan obat sebelum obat masuk ke dalam tubuh pa
a Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan R
pembatasan yang ditetapkan.
b Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal D
meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian. W
c Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert. D

W
d Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan. D

Standar PKPO 6.1

Rumah sakit
Maksud danmenetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan pe
Tujuan PKPO.6.1
Obat yang dibawa pasien/keluarga
Elemendari luar rumah
Penilaian sakit6.1
PKPO berisiko dalam hal identifikasi/keaslian dan mutu obat. Oleh
a Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit R
untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit. D
b Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan D
digunakan secara mandiri.
W
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai D
edukasi.
 NDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
MASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

rundang-undangan.
obat masuk ke dalam tubuh pasien. Tahap ini merupakan tahap yang kritikal ketika terjadi kesalahan
Telusur Skor obat
Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan 10 TL
obat; SPKK dokter, perawat dan apoteker/TTK
Bukti pengisian telaah obat dan verifikasi apoteker 10 TL
Staf medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi
Bukti pengisian double check pada catatan pemberian obat dan resep,bukti 10 TL
supervisi apoteker
Staf farmasi, perawat
Bukti pelaksanaan pemberian informasi obat (TTD pada resep,pengisian di 10 TL
RM pada pasien rawat inap)

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker StafFarmasi, pasien dan keluarga

40

en dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
i/keaslian dan mutu obat. Oleh sebab ituTelusur
rumah sakit harus melakukan penilaian terhadap obat tersebut
Skor
Pedoman pelayanan farmasi, SPO rekonsiliasi obat 10 TL
Bukti pelaksanaan pengisian form rekonsiliasi
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi obat (TTD pada resep,pengisian di 10 TL
RM pada pasien rawat inap)
Staf medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi
Bukti pengisian monitoring dan evaluasi penggunaan obat dan 10 TL
CPPT,rekonsiliasi dan CPO
30
70
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOK
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
PKPO.7
 PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
Tujuan PKPO.7
Untuk mengoptimalkan terapiElemen
obat pasien, maka PKPO
Penilaian dilakukan
7 pemantauan terapi obat secara kolaboratif yang melibatka
a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif. R

b Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta D

analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat. W

Standar PKPO 7.1

Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication e
Tujuan PKPO.7.1
Insiden kesalahan obat (medication
Elemenerror) merupakan
Penilaian PKPOpenyebab
7.1 utama cedera pada pasien yang seharusnya dapat dice
a Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang R
bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin D
laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. W
c Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan D
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat.

d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error). D
W
 NDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
MASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

ara kolaboratif yang melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA) dan pasien. Pemantauan meliputi
Telusur Skor efek
Regulasi pengisian pemantauan terapi obat dan penulisan ringkasan CPPT, 10 TL
diverifikasi oleh DPJP, foto CPPT, ada tulisan dari DPJP
Bukti pelaksanaan PTO sesuai regulasi, laporan ESO, sosialisasi ulang 10 TL
terkait ESO (feedback ke farmasi)
•Apoteker
20

p kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.

ien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit harusSkor
Telusur berupaya
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan efek obat dan ESO 10 TL

Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan 10 TL

penggunaan obat. 2.bukti laporan IFRS ke timKPRS
Staf farmasi, pmkp, perawat ,
Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan 10 TL
penggunaan obat (RCA atau FMEA)

Bukti pelatihan tentang medication error pada staf dengan tim KPRS 10 TL
•Apoteker
40

60
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOK
BAB 6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
PKPO.8
 PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar PKPO 8
Rumah
Maksudsakit
danmenyelenggarakan
Tujuan PKPO.8 program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-un
Resistansi antimikroba (antimicrobial resistance PKPO
Elemen Penilaian = AMR)
8 telah menjadi masalah kesehatan nasional dan global. Pemb
a Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba R
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
b Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur R
terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun program kerja
program pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur rumah sakit
c Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan. D
d Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai D
maksud dan tujuan.
e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan D
kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan. W

Standar PKPO 8.1

Rumah sakit
Maksud danmengembangkan
Tujuan PKPO.8.1 dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penataguna
Penggunaan antimikroba secara bijakPenilaian
Elemen adalah penggunaan
PKPO 8.1antimikroba secara rasional dengan mempertimbangkan dam
a Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan D
antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat,
dan peserta didik.
b Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), D
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
W
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.

c Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk D

mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program.
W
 NDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 6
MASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

sesuai peraturan perundang-undangan.

atan nasional dan global. Pemberian obat antimikroba (antibiotik atau antibakteri, antijamur, antivirus,
Telusur Skor
Regulasi tentang kebijakan pengendalian resistansi antimikroba 10 TL

1.pedoman pengorganisasian PPRA 2. program kerja tim 2020-2022 10 TL

bukti pelaksanaan program kerja tim, proker 2020-2022 10 TL

bukti pemantauandan evaluasi program kerja tim 10 TL

Bukti pelaporan pimpinan rumah sakit ke KPPRA 10 TL

•Apoteker
50

berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

dengan mempertimbangkan dampak muncul dan menyebarnya mikroba resistan. Penerapan penggunaan
Telusur Skor
bukti penatalaksanaan pedoman penatagunaan antimikroba di unit 10 TL
pelayanan di rekam medis,kebijakan pasien mendapatkan antibiotik yang
sesuai
dokumen PPK, PPAB dan bukti evaluasi pelaksanaan antimikroba, 10 TL
PEDOMAN , PENGAWASAN pelaksanaan penatagunaan antimikroba.

Ketua KPRA, farmasi,dpjp

bukti pelaksanaan pemantauan dan hasil pencapaian indikator keberhasilan 10 TL

program kerja
Ketua KPRA, farmasi,dpjp
30
80
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS P
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE.1
GAMBARAN UMUM
Perawatan
 KOMUNIKASIpasien di DENGAN
rumah sakitPASIEN
merupakan pelayanan
DAN yang kompleks dan melibatkan berbagai tenaga kesehatan sert
KELUARGA
Standar KE 1
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan KE.1tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab se
Setiap rumah sakit mengintegrasikan edukasi pasien
Elemen Penilaian KE 1 dan keluarga sebagai bagian dari proses perawatan, disesuaikan d
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah R
sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum.

b Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) R
yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

c Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah D
sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.

d Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan D

keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang telah
ditetapkan.
 STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
MUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien dan keluarga. Keadaan tersebut memerlukan komunikasi

RS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.

gian dari proses perawatan, disesuaikan dengan misi, pelayanan yang disediakan, serta populasiSkor
Telusur pasiennya.
Regulasi PKRS( Kebijakan,pedoman,SPO PKRS) 10 TL

SK Tim PKRS dan urgasnya 10 TL

Program Kerja PKRS (2019-2021) dan evaluasi proker, proker 2022 10 TL

Bukti pelaksanaan PKRS,Laporan dan Evaluasi ( 2019-2021) 10 TL

40
#REF!

#REF!

Err:509
a) Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
dan dasar diagnosis;
b) Kondisi pasien;
c) Tindakan yang diusulkan;
d) Tata cara dan tujuan tindakan;
e) Manfaat dan risiko tindakan
f) Nama orang mengerjakan tindakan;
g) Kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) Prognosis dari tindakan;
i) Kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan.
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE.2
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA (Standar MKE 2–3)
Standar KE 2
Rumah
Maksudsakit
danmemberikan
Tujuan KE.2 informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
Pasien dan keluarga membutuhkan
Elemeninformasi lengkap
Penilaian KE 2 mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sa
a Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan D
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau
O
tidak langsung.

W
b Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait D
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak W
dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

c Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan D

status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan W
keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
TANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
UNIKASI DAN EDUKASI (KE)

–3)

han dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.

yanan yang disediakan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Skor
Telusur Hal ini akan
Bukti tentang Website/brosur yang berisi daftar asuhan dan pelayanan yang 10 TL
disediakan RS
Lihat ketersediaan informasi dalam website/brosur/slide show tv di area
yang mudah diperoleh pasien dan keluarga
• Staf Admisi/unit PKRS/bagian informasi • Pasien/keluarga
Form rujukan,second opinion 10 TL
• Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi • Pasien/keluarga

bukti layanan yang ada d RS berupa aplikasi / website / broadcast/leaflet 10 TL

admisi, perawat,pasien/keluarga

30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 7
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (
KE.3
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA (Standar KE 2–3)
Standar KE 3
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan KE.3pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasi
Edukasi berfokus pada pemahaman
Elemenyang dibutuhkan
Penilaian KE 3pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipa
a Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian D
terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang
meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.

W
b Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai D
sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
O
W
c Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan D
kebutuhan edukasi.
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

rta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.

ngambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah. Untuk memahami
Telusur Skor
Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk 10 TL
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang praktis dan mudah
dipahami sesuai data demografi populasi

Kepala/staf unit PKRS, pasien/keluarga

Form catatan hambatan dari pasien/keluarga (mis:pasien tidak dapat 10 TL
berbicara), form SA
Penterjemah bahasa isyarat
Pasien,keluarga,admisi
Form edukasi di rekam medis 10 TL
30
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE.4
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 4
Edukasi
Maksudtentang proses KE.4
dan Tujuan asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan
Informasi dan edukasi yang diberikan
Elemen kepada pasien
Penilaian KE dan
4 keluarga sesuai dengan bahasa yang dipahaminya sesuai has
a Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga R
telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
D
W
b Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil D
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil W
pengobatan yang tidak diharapkan.
c Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci D
tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obatobat dan obat-makanan, pedoman S
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
W
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
UNIKASI DAN EDUKASI (KE)

an dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
ahasa yang dipahaminya sesuai hasil pengkajian.
Telusur Mereka ikut terlibat dalam pembuatan keputusan
Skordan
Pedoman komunikasi efektif (SKP) 10 TL
Form edukasi terisi di rekam medis
Pasien dan keluarga,PPA,staf RS non klinis
Rekam medis pasien, edukasi terintegrasi 10 TL
Pasien dan keluarga,PPA,staf RS non klinis

Leaflet/brosur/slide show tv; Form edukasi pasien yang terisi di rekam 10 TL

medis
Apakah pasien dan keluarga bisa cuci tangan dengan benar, obat yang
diminum yang harus diperhatikan, makanan apa yang harus dimakasin di
rumah
Pasien dan keluarga,PPA,staf RS non klinis,dietisien
30
PAP 3.2 (EP 2)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKU
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE.5
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 5
Metode
Maksudedukasi dipilih KE.5
dan Tujuan dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta mem
Proses edukasi akan berlangsung dengan
Elemen baik bilaKE
Penilaian mengunakan
5 metode yang tepat. Pemahaman tentang kebutuhan ed
a Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan R
keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
W
b Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai D
dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
O
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui D
secara berkala.
d Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan D
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami
pasien dan keluarga. W
e Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai D
dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
W
ANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
UNIKASI DAN EDUKASI (KE)

pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga
Pemahaman tentang kebutuhan edukasi Telusur
pasien serta keluarganya akan membantu rumah sakit untuk
Skor
Penetapan pedoman/panduan tentang tatacara berkomunikasi antara PPA 10 TL
dengan pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga
Bukti dokumentasi pemberian informasi dan edukasi di rekam medis 10 TL
Lihat catatan kondisi pasien dalam form pada rekam medis
Website/brosur/leaflet/slide show tv, proses evaluasi produk baru dan 10 TL
produk lama, (alasan produk diperbarui) harus tampak prosesnya
Leaflet,brosur,pamflet, pengumuman,dll 10 TL

Tim PKRS, pasien dan keluarga,PPA

Bukti tentang tersedia penterjemah RS dan Mou penterjemah dari luar RS 10 TL
(Inggris,China,Mandarin), Bukti tentang MoU dengan pihak terkait (guru
SLB)
Staf admisi, pasien, perawat,PPA
50
 MIRM 15 Ringkasan memuat hal
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
2. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5. Kondisi
(ARK 4.3) Profil Ringkas Medis Rawatpasien
Jalan(status
(PRMRJ)present);
memuat informasi, termasuk:
6. Ringkasan
• Identifikasi pasien memuat
yang menerima instruksi
asuhan tindak lanjut;
kompleks atau dengan diagnosis
7. Ringkasan
kompleks pasien
(seperti pulang
pasien dijelaskan
di klinis jantungdan ditandatangani
dengan oleh pasien/keluarga.
berbagai komorbiditas antara lain
DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau
Bukti Catatanpasien
daftar diobat
klinislengkap
neurologik dengan
dalam berbagai
RM pasien komorbiditas).
yang selalu menyertai pasien.
• Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang menangani pasien tersebut
• Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis
yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam
format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah di-review.
• Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOK
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE.6
 KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 6
Dalam
Maksud menunjang keberhasilan
dan Tujuan KE.6 asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanj
Setelah mendapatkan pelayanan di rumah
Elemen sakit, pasien
Penilaian KE 6terkadang membutuhkan pelayanan kesehatan berkelanjutan. U
a Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk D
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung D
asuhan pasien berkelanjutan.
c Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang W
edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini
dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan D
rumah sakit.
d Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan D
kebutuhan. O
W
NDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
NIKASI DAN EDUKASI (KE)

hatan harus dilakukan berkelanjutan.

anan kesehatan berkelanjutan. Untuk ituTelusur
rumah sakit perlu mengidentifikasi sumber-sumber yang dapat
Skor
Daftar organisasi, FKTP, komunitas, (diabetes, HIV, Thalasemi,HD,TB- 10 TL
RO,TB-SO),Mou

Bukti tentang laporan pelaksanaan kegiatan PKRS ,Mou,proker,dokumen 10 TL

evaluasi kegiatan
pasien/keluarga 10 TL

dokumen di rekam medis. discharge planning, form rujuk balik, struktur

organisai
Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi
pasien/keluarga
40
maksud dan tujuan SKP 2 ( PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF)
 II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PAS
BAB 7
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE.7
 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 7
Profesional
Maksud dan Pemberi
TujuanAsuhan
KE.7 (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
Elemen memberi
Penilaian KEasuhan
7 memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian
a Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil D
melaksanakan komunikasi efektif. W
b PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga W
secara kolaboratif.
R PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
BAB 7
SI DAN EDUKASI (KE)

masing-masing dalam pemberianTelusur

edukasi pasien. Informasi yang diterima pasien dan
Skorkeluarga
Bukti pelatihan komunikasi efektif (sertifikat) 10 TL
PPA
• PPA • Pasien/keluarga 10 TL

20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAK
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PAS
PMKP.1
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit harus memiliki
 PENGELOLAAN programPENINGKATAN
KEGIATAN peningkatan mutu MUTU,
dan keselamatan pasien (PMKP)
KESELAMATAN yang DAN
PASIEN menjangkau seluruh u
MANAJEMEN
Standar PMKP 1
Rumah
Maksudsakit
danmempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan M
Tujuan PMKP.1
Peningkatan mutu dan keselamatan
Elemenpasien merupakan
Penilaian PMKPproses
1 kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvem
a Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan R
keselamatan pasien serta manajemen risiko

b Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola R

kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
c Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin D
a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representative pemilik/dewan pengawas. W

d Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi melibatkan komite- D

komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.

W
 R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
TU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KP) yang DAN

PASIEN menjangkau seluruh unit
MANAJEMEN kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
RESIKO

gelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
mbungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi dan integrasi antara unit
Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing masing unit 10 TL
kerja oleh Direktur RS. (SK Permenkes no. 80 Tahun 2020, Pedoman
PMKP, Kebijakan PMKP dan SPO)

Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya yang 10 TL
dilengkapi dengan pedoman kerja dan program kerja. (SK Komite Mutu
beserta Urgasnya)
Program kerja PMKP RS yang ditetapkan dewas atau pemilik 10 TL
•Komite PMKP • Direktur dan penjabat struktural

Bukti laporan tentang kegiatan komite mutu dan evaluasi bersama Direktur, 10 TL
Komite-komite, kepala unit (note: capaian dan analisis indikator mutu IAK
& IAM) dan indikator keselamatan pasien (IKP). Frekuensi laporan setiap 3
bulan). UMAN rapat koordinasi dan evaluasi mutu.

•Komite Mutu
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAK
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PAS
PMKP.2
 PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Standar PMKP 2
Komite/Tim
Maksud danmutu mendukung
Tujuan PMKP.2 proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan peng
Pemilihan indikator mutu prioritas
Elemen rumah sakit adalah
Penilaian PMKP tanggung
2 jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas
a Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik R
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
D

b Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran D

serta melakukan supervisi ke unit layanan.

W
c Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, D
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.

W
R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
U DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

si serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
n mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran
Telusur yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah Skor sakit.
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan mutu prioritas pengukuran mutu 10 TL
pelayanan (PEDOMAN PMKP)
Bukti komite mutu terlibat dalam pemilihan mutu prioritas (UMAN rapat
penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit, Profil Indikator
yang telah ditetapkan)
1) Bukti form supervisi 2) 10 TL
Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh Komite Mutu

 Komite Mutu  Penanggung jawab data unit kerja

Bukti rapat tentang koordinasi komite Mutu dengan para kepala unit 10 TL
pelayanan dalam pengukuran mutu, insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan di unit pelayanan, pelaporannya dan ada
rencana tindak lanjut (UMAN)

•Komite Mutu •Kepala bidang/divisi •Kepala unit pelayanan •Tim KPRS

30
Daftar isi buku pedoman: 1. pendahuluan, 2 tujuan, 3, sasaran, 4.pengorganisasian: a. Komite, b. PIC c, tata hubungan antar ko
dan komite dg para pimpinan. 5. peran direktur dan para pimpinan. 6 proses pengumpulan datan, analisis data, feedback, pem
informasi ke staff. 7. alur laporan mulai dari unit sd pemilik. 8. bantuan tehnologi/ SIRS yg akan diterapkan untuk pengumpula
analisis data, mutu keselamatan pasien dan surveilance infeksi.9. monitoring : siapa, kapan, bagaimana,pedoman KPRS menga
pada Ped Nas keselamatan pasien RS
 c, tata hubungan antar komite
nalisis data, feedback, pemberian
apkan untuk pengumpulan dan
ana,pedoman KPRS mengacu
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SA
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PAS
PMKP.3
 PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator
Maksud dan Tujuan PMKP.3mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pen
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan
Elemen Penilaianperaturan
PMKP 3yang berlaku yaitu pengukuran Indikator nasional mutu (INM
a Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam R
maksud dan tujuan.

b Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas D
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
 R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
TU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

dapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.

n Indikator nasional mutu (INM) dan prioritas
Telusur perbaikan tingkat rumah sakit meliputi: Skor
Regulasi tentang manajemen data termasuk pengumpulan data, keamanan, 10 TL
kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data.

Bukti profil setiap indikator INM, IMP-RS dan IMP-Unit 10 TL

20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAK
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PAS
PMKP.4
 ANALISIS, DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU (PMKP 4-8)
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis
Maksud dan Tujuandata dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta men
PMKP.4
Data yang dikumpulkan akanElemendiagregasi dan dianalisa
Penilaian PMKPmenjadi
4 informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat da
a Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan D
teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf
yang kompeten
W
b Hasil analisa digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan D
dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
W
c Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi D
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

W
d Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP D
diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.

e Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan D

perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang objektif.

f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database D

eksternal.
 f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database
eksternal.
W
g Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang D
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. W

Standar PMKP 4.1

Staf dengan
Maksud danpengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah
Tujuan PMKP.4.1
Analisis data melibatkan stafElemen
yang memahami
Penilaian manajemen
PMKP 4.1 informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode
a Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk D
mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan. W
b Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan D
teknik statistik.

W
c Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu D
yang akan melakukan perbaikan.

W
 R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
TU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

n keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

mbilan keputusan yang tepat dan akan membantu
Telusur rumah sakit melihat pola dan tren capaian kinerjanya.
Skor
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik statistik Run 10 TL
chart/control chart/ pareto/Bar diagram (Laporan Komite Mutu)
•Komite Mutu• Penanggungjawab data unit
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu pelayanan 10 TL
klinis prioritas (Laporan Komite Mutu)
•Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite Mutu
•1)Penanggungjawab data
Bukti laporan hasil unit data
analisis 10 TL
2)Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur,
kepala bidang dan kepala unit
3)Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

•Direktur/kepala bidang/divisi •Kepala unit • Komite

Mutu
Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara online atau tertulis kepada: 10 TL
1) Komite Nasional Keselamatan
Pasien yang dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Tim
Keselamatan pasien RS 2)
KARS paling lambat 5x24 jam dengan hasil RCA paling lambat 45 hari
setelah tanggal kejadian (laporan PMKP, Laporan IKP, Laporan
Kementrian Kesehatan (IKP)
Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara online atau tertulis kepada:
1) Komite Nasional Keselamatan
Pasien yang dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan solusi dari Tim
Keselamatan pasien RS 2)
KARS paling lambat 5x24 jam dengan hasil RCA paling lambat 46 hari
setelah tanggal kejadian (laporan PMKP, Laporan IKP, Laporan
Kementrian Kesehatan IKP)
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
1)Analysis trend
2)Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3)Perbandingan dengan standar
4)Perbandingan dengan praktik terbaik

•Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite Mutu

• Penanggungjawab data unit
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data dan Kebijakan 10 TL
kerahasiaan data base Eksternal
 10 TL

•DirekturRS •Komite Mutu

Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu pelayanan 10 TL
klinis prioritas (Laporan Komite Mutu)
•Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Komite Mutu
• Penanggungjawab data unit
70

n dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

rampilan dalam metode-metode pengumpulan
Telusur data, dan memahami teknik statistik. Hasil analisis data
Skor
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya (Laporan PMKP) 10 TL
•Komite Mutu • Penanggungjawab data unit • Staf SIM-RS
1) Bukti daftar staf pelatihan PMKP menggunakan alat dan teknik statistik 10 TL
dari semua unit kerja termasuk staf klinis (UMAN)
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit
kerja termasuk staf klinis
 Komite Mutu  Staf unit kerja  Staf klinis
1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
2)Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit
3)Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

•Direktur/kepala bidang/divisi •Kepala unit • Komite

Mutu 20
90
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP.5
 ANALISIS, DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU (PMKP 4-8)
Standar PMKP 5
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Tujuan PMKP.5
Validasi data adalah alat penting
Elemenuntuk memahami
Penilaian PMKPmutu5 dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confid
a Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin R
a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan. D
W
b Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas D
data serta hasil yang dipublikasikan.
W
R

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREAMANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR
TUJUANPENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNGJAWAB (nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR
TYPEINDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses dan Outcome

Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data Harian. Mingguan. Bulanan, Lainny
Metodologi pengumpulan Data Retrospektive. Sensus Harian
Target sampel& samplesize
Area monitoring untuk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng mem
Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya
Jelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau nama file : Form pengumpulan Data
Lampirkan formulir alat audit :
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

pkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data ituSkor
Telusur sendiri.
Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data 10 TL
Bukti pelaksanaan validasi data IAK (Laporan validasi)
•Komite Mutu
Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
•Komite Mutu
Regulasi tentang validasi data yang di publikasikan
20

Harian. Mingguan. Bulanan, Lainnya

Retrospektive. Sensus Harian

untuk mengetahui lokasi data

Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator

Form pengumpulan Data

 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP.6
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 6
Rumah
Maksudsakit
danmencapai perbaikan
Tujuan PMKP 6 mutu dan dipertahankan.
Hasil analisa data digunakan untuk Penilaian
Elemen mengidentifkasi
PMKPpotensi
6 perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian
a Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba D
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
W
b Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai D
perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
W
c Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang D
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. W
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. D
W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
UTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

uk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan
Telusur Skor untuk
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu. 10 TL
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan (Laporan PMKP)
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (
PMKP.7
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 7
Dilakukan
Maksud danevaluasi
Tujuanproses
PMKPpelaksanaan
7 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran m
Penerapan standar pelayanan kedokteran
Elemen di rumah
Penilaian PMKPsakit
7 berdasarkan panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi menggu
a Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum R
dalam maksud dan tujuan.
D
b Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan D
dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
W
c Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada D
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

h sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur klinik/clinical pathway (CP).
Telusur Skor
Regulasi tentang clinical pathway di Rumah Sakit 10 TL

Bukti evaluasi clinical pathway di rumah sakit

Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam 10 TL
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
Komite Mutu  Komite medis
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis (UMAN) 10 TL
Komite Mutu  Komite medis
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP.8
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 8
Rumah
Maksudsakit
danmengembangkan
Tujuan PMKP Sistem
8 pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
Elemen Penilaian pasien
PMKP 8 di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadia
a Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan R
pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,

b Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk R

melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.
c Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan D
memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi O
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
W
d Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, R
KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
D
W
e Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan D
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
UTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

ATAN PASIEN

pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).

RS). tersebut meliputi definisi kejadian Telusur
sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian
Skortidak
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal 10 TL
dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
(Pedoman KPRS, Kebijakan KPRS dan SPO KPRS)

Regulasi tentang Tim Investigator dan Investigasi RCA 10 TL

Bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yang telah dilaksanakan 10 TL

Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
•Komite Mutu /Tim KPRS • Kepala unit
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan 10 TL
eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
(Kebijakan KPRS, Pedoman KPRS dan SPO KPRS)

Bukti pelaksanaan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS

•Tim KPRS
Bukti pelaksanaan korektif dan memantau efektivitasnya (Tindak Lanjut 10 TL
Perbaikan untuk mencegah insiden)
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
50
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP.9
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Data laporan
Maksud daninsiden
Tujuankeselamatan
PMKP 9 pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren ata
Komite mutu melakukan analisa
Elemen dan memantau
Penilaian insiden
PMKP 9 keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk me
a Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, R
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.

b Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren D
yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
W
c Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif D
pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

MATAN PASIEN

untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
ang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi
Telusurpola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi
Skor
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal 10 TL
dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
(Pedoman KPRS, SPO KPRS)

Bukti tentang evaluasi dan perbaikan mutu dan keselamatan pasien 10 TL

(UMAN, Rapat analisis dan evaluasi perbaikan mutu dan keselamatan
pasien)
•Ka unit kerja
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan 10 TL
insiden dengan PMKP dan perbaikannya dilaporkan kepada Direktur,
Pemilik atau Dewas (Laporan PMKP kepada Pemilik atau Dewas)
•Komite Mutu/Tim dan Direktur
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (P
PMKP.10
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 10
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan pengukuran
Tujuan PMKP 10 dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Pengukuran budaya keselamatan
Elemenpasien perluPMKP
Penilaian dilakukan
10 oleh rumah sakit dengan melakukan survei budaya keselama
a Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien R
dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti.
D

b Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program D

peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

AMATAN PASIEN

n.
ngan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya keselamatan pasien juga
Telusur Skordikenal
Regulasi tentang budaya keselamatan RS dan cara pengukurannya 10 TL
(Pedoman Budaya keselamatan, Panduan Budaya Keselamatan)
Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei
menggunakan metode yang telah terbukti (Laporan Budaya Keselamatan)

Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS yang dapat berbentuk 10 TL

survei dan atau indikator mutu sebagai acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di Rumah Sakit (Laporan Budaya
•Direktur • Komite Mutu
Keselamatan)
20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP.11
 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 11
Komite
Maksudmutu
dan memandu penerapan
Tujuan PMKP 11 program manajemen risiko di rumah sakit
Komite mutu membuat Daftar risikoPenilaian
Elemen tingkat rumah
PMKP sakit
11 berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. B
a Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di R
tetapkan oleh Direktur
D
b Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar D
risiko unit-unit di rumah sakit W
c Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan D
W
d Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan D
dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan W
e Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah D
sakit untuk ditetapkan Direktur
W
f Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara D
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun. W
 DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

MATAN PASIEN

ko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan

Telusur daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko
Skoryang
Regulasi dan Program tentang manajemen risiko RS (Kebijakan Manrisk, 10 TL
Pedoman Manrisk dan Program Kerja Manrisk)
•Bukti program menejemen resiko yang ditetapkan oleh direktur
Bukti daftar risiko di tingkat RS (Laporan daftar resiko RS) 10 TL
Komite Mutu/ Tim KPRS / Tim manajemen risiko/Kepala unit
Bukti pelaksanaan hasil uji coba (Profil Resiko dan Rencana Penanganan) 10 TL
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit • Tim Manrisk
Bukti tentang pemantauan penanganan dan pelaporan direktur dan pemilik 10 TL
atau Dewas (Laporan Manrisk RS)
•Komite Mutu • Direktur
Bukti tentang program manejemen resiko yang di tetapkan Rumah Sakit 10 TL
(Program Kerja Manrisk)
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit dan Tim Manrisk
Bukti pemilihan FMEA dan analisa FMEA (UMAN FMEA, Laporan 10 TL
FMEA)
•Komite Mutu • Kepala bidang/divisi • Kepala unit dan Tim Manrisk
60
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (P
PPI.1
GAMBARAN UMUM
Tujuan program pencegahan dan
 PENYELENGGARAAN PPIpengendalian
DI RUMAHinfeksi
SAKITadalah untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi
Standar PPI 1
Rumah
Standarsakit
PPImenetapkan
1.1 Komite/Tim PPI untuk melakukan pengelolaan dan pengawasan kegiatan PPI di rumah sak
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan perawat
Tujuan PPI.1& PPI/
PPI 1.1IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang kompeten untuk melakuk
Direktur rumah sakit menetapkan
ElemenKomite/Tim PPI untuk
Penilaian PPI 1 mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan deng
a Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin 1 sd 5 R
pada gambaran umum.
D

b Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk R

mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
W
c Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua Komite/Tim PPI adalah R
seorang staf medis yang sesuai kualifikasi dan peraturan perundang-
undangan.
D

W
d Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan R
pimpinan rumah sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.

W
e Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap R
penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud D
dan tujuan W
O
 Elemen Penilaian PPI 1.1
a Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN R
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan D
peraturan perundang-undangan.

W
b Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua D
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit

W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
AN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

ntifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien, staf, tenaga

n pengawasan kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program
ol nurse) yang kompeten untuk melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
ngawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi
Telusur Skor
Regulasi terkait PPI meliputi poin 1-5 pada gambaran umum yaitu : 10 TL
1.Komite PPI
2.
1. Penetapan
Keputusan anggaran
/ SK Direktur terkait penetapan komite PPI
3.Program
2. Keputusan / SKPPI danDirektur
Programterkait
K3 penetapan Anggaran/RAB komite PPI
4. Regulasi surveilans
3. Program kerja PPI dan program kerja K3
5.
4. Management
Pedoman PPI Resiko Infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
(ICRA-Prosedur
Regulasi
5. Pedoman tentang dan
PPI(revisi proses
penetapan invasif)
Komite/Tim
tentang covid) , ICRAPPI lengkap
covid-19dengan uraian tugas 10 TL
6.
dan management
SO
6. Pedoman PPI resiko infeksi pelayanan
•Komite/Tim
7.
7. Regulasi
PedomanCSSD PPI
CSSD
8.Penetapan
1.
8. SK /Batas
IPCDfarmasi
Regulasi KetuaKadaluarsa
Komite PPI bahan medis habis pakai dan juga alat single 10 TL
use
9. Pedoman pelayanan Loundry ( Dasar
2. yang dipergunakan
Sertifikat pelatihan kembali
IPCD/ PPI re-use)
9.
10. Pelayanan
Pedoman Loundry
1) Bukti suratmanagement
10.Pengelolaan keputusan
Linen penetapan
Pengelolaan
ketualinen dan PPI
komite Loundry
11.
3) Pedoman
Bukti pengelolaan
kualifikasi Limbah
ketuaInfeksius
Komite sesuai dengan peraturan perundang
11.
12. Pengelolaan Limbah
Pedoman pengelolaan Limbah dan Limbah Cair
undangan.
12. Pengelolaan Benda
Ketua
13. Komite/Tim
Pedoman Gizi PPI Tajam dan Jarum
13. Regulasi
14. PelayananMFK Makanan
3 di RS
*14. Regulasi melakukan
Pengendalian/Pemeriksaan
15. Pedoman PPI koordinasi yang melibatkan
mekanis dan teknis pimpinan RS dan 10 TL
Komite
15. PPI penempatan
Penilaian
16. Pedoman Resiko Pengendalian
pasien infeksi (ICRA) bila ada Renovasi dan
*17.Bukti
demolisi rapat koordinasi
Pedoman penempatan pasien Komite/Tim PPI dengan Pinpinan RS termasuk
tentang:
16.Penempatan
18. Pedoman penempatanPasien dengan penyakit menular dan
pasien 1) Penetapan
pasien yangangka
infeksi
mengalamiyangimmunitas
19. Pedoman akan diukur
PPI dan rendah
SPO (imunokompromise)
Hand hygiene
2) Risiko
17. Pedoman
20. infeksi
Penempatan serta
PPIpasien supervisi
dan SPO Infeksi yang akan
APDAirbone biladilakukan
RS tidak memiliki ruangan
3)
bertekanan Laporan
negatif
21. Pedoman PMKP IPCN
atau kepada
bila kamar Ketua Komite/Tim
isolasi penuh PPI
4)
18.
22. Laporan
Programkegiatan
Skenario penempatan
PPI PPI kepada
pasien Direktur RSledakan
bila terjadi setiap 3pasien
bulan (outbreak)
1. Program kerja PPI
dengan penyakit infeksi airbone
2.
1. Bukti UMAN PPIrapat koordinasi Komite PPI dengan pimpinan RS
19.SK Komite
Hand Hygiene
3.
2. Bukti laporan bulanan IPCN ke Ketua Komite PPI
20.SK IPCN,IPCLN
Penggunaan APDbeserta sertifikat pelatihan
4.
3. Bukti PPI
laporan komite ke direktur
21.RAB
Management Data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator
4. Foto - RTL
mutu
5. dari direktur
foto sarpras cuci tangan, foto ruangan dan sarpras di ruangan PPI
5.
22.Sensus
Program ppipelatihan
yang di SIMRS dan outputnya
dan edukasi
Komite
6. PMK PPI/Tim
no 27 tahun PPI,2017,
IPCN,Pedoman
IPCLN Tatalaksana Covid 19 edisi 4 Januari
Tahun 2022,WHO (PPI dalam penanganan Covid 19 ) Maret Th 2022 10 TL
Bukti dukungan sumber daya meliputi :
1) Surat PPI/Tim
Komite keputusan penetapan
PPI, Komite PPI
IPCN, IPCLN
2) Surat
Lihat Keputusansarana
kelengkapan penetapan IPCN/IPCLN
dan prasarana cuci beserta
tangan kualifikasi
di lapangan,kantor
3) Anggaran untuk menunjang kegiatan
komite PPI, lihat sistem data surveilans di lapangan PPI
4) Fasilitas yang cukup
5) IT untuk data surveilans 50
6) Bahan - bahan referensi PPI terkini
 Telusur Skor
1. SK IPCN dan IPCLN serta sertifikat pelatihan 10 TL
1) Bukti surat keputusan penetapan perawat PPI/IPCN dan IPCLN RS
2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/IPCN dan IPCLN sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

IPCN, IPCLN
1. Bukti supervisi perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
2. Bukti laporan hasil audit perawat PPI / IPCN kepada Ketua tim/komite
PPI 3. Bukti logbook
IPCN
4. laporan IPCN ke ketua Komite PPI
Ketua komite PPI, IPCN, Kepala Ruangan/PIC PPI di ruangan, Kepala
Instalasi 20
70
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (P
PPI.2
 PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI (Infection Control Risk Assesment/ ICRA)
Standar PPI 2
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk m
Tujuan PPI.2
Risiko infeksi dapat berbedaElemen
antara rumah sakit,PPI
Penilaian tergantung
2 ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan dan kegiatan
a Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko R
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud D
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.

b Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan D

dianalisis setiap triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.

f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-Emer
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
N DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

ICRA)

yusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
t, kompleksitas pelayanan dan kegiatan klinisnya,
Telusur populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis,
Skorvolume
1. ICRA Program PPI 10 TL

Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk assesmen infeksi (ICRA
HAI's) akibat tindakan atau penularan dan pengelolaan resikonya yang
meliputi :
a) infeksi yang penting secara epidemiologis
b) proses kegiatan yang beresiko tinggi di area infeksi
c) pelayanan yang menggunakan peralatan yg beresiko infeksi
d) prosedur / tindakan beresiko tinggi
e) pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
f) pelayanan sterilisasi alat
g) kebersihan permukaan dan lingkungan
h) pengelolaan linen / loundry
i) pengelolaan sampah
j) penyediaan makanan
k) pengelolaan kamar jenazah

Komite PPI, IPCN, IPCLN, Kepala unit pelayanan

1. dokumen surveilans VAP, ISK,plebitis, IADP,IDO, PPRA, laporan TB, 10 TL

TB RO, data pasien covid-19
2. Laporan PPI
3. Feedback laporan dari Dinkes

IPCN, Kepala ruangan/penanggung jawab PPI ruangan, Kepala Instalasi

Rawat Inap
20

masyarakat (Emerging and or Re-Emerging Disease). Berdasarkan hasil pengkajian risiko pengendalian
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PPI.3
 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 3
Rumah
Maksudsakit
danmenyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infek
Tujuan PPI.3
Tujuan program PPI adalah mengidentifikasi dan
Elemen Penilaian menurunkan
PPI 3 risiko penularan infeksi di antara pasien, tenaga keseha
a Rumah sakit menyusun dan menerapkan Program PPI terpadu mencakup D
seluruh unit di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi pelayanan
kesehatan pada pasien, staf dan pengunjung yang meliputi a) - o) dalam W
maksud dan tujuan.

b Terdapat bukti bahwa program PPI telah di lakukan analisa tren data D
setiap tiga bulan dan perbaikan yang dilakukan serta pemantauannya.

c Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi yang diterapkan oleh rumah D
sakit berdasarkan program yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.
c Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi yang diterapkan oleh rumah
sakit berdasarkan program yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.
W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
N DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

uruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan hasil pengkajian risiko
nfeksi di antara pasien, tenaga kesehatan,Telusur
staf nonklinis, sukarelawan dan pengunjung. Skor
Program PPI 10 TL

komite / tim PPI, IPCN,IPCLN

Ceklis audit dan rencana tindak lanjut, Ceklis audit dan rencana tindak lanjut, 10 TL
Ceklis audit dan rencana tindak lanjut, laporan pelaksanaan/kepatuhan penerapan
etika batuk, Ceklis audit dan rencana tindak lanjut, Mou dengan pihak ketiga,
bukti ijim IPAL/IPLC, ijin TPS B3, bukti pelaksanaan vaksinasi covid-19
karyawan, bukti pemeriksaan berkala karyawan di atas 40 tahun, pemeriksaan
berkala untuk petugas beresiko tinggi, Laporan pajanan dan RTL, bukti ceklis
supervisi pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, dan lumbal
punksi sesuai dengan SPO, bukti penerapan bundle HAIs dan rencana tindak
lanjut, analisa dan evaluasi form bundle HAIs setiap bulan, Bukti Surveilans dan
RTL, UMAN pendidikan dan pelatihan

IPCN, IPCLN, Kepala/staf IGD, Kepala/Staf Rawat inap, Kepala/Staf

Rawat jalan, Kepala/staf bagian CSSD dan Loundry,Kepala/staf kamar
jenazah, Diklat
Lihat di lapangan terkait Pelaksanaan Program PPI
- Sarana dan Prasarana cuci tangan
- Ketersediaan APD
- Penempatan Pasien
- Kebersihan Lingkungan
- Pengelolaan Linen
- Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien dan alat kesehatan lainya
- terdapat liflet atau banner batuk efektif
- Penempatan dan pengelolaan limbah di lapangan
- dispensing di lapangan
- penyediaan makanan di lapangan
- pengelolaan kamar jenazah di lapangan

1.Peragaan Hand Higiene,

2. Peragaan penggunaan dan pelepasan APD
3. Peragaan dispensing / pencampuran obat suntik
4. Proses penyuntikan dan pembuangan jarum suntik

UMAN Sosialisasi PPI, ada bukti setelah dilakukan sosialisasi ada angka 10 TL
penurunan plebitis.
 10 TL

Diklat, Komite/Tim PPI, Peserta peltihan/orientasi, TIM PKRS, Pasien dan

keluarga/pengunjung
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (P
PPI.4
 RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Standar PPI 4
Rumah
Maksudsakit
danmenurunkan
Tujuan PPI.4risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechani
Pengendalian mekanis dan teknis
Elemen(mechanical
Penilaian dan
PPI enginering
4 controls) seperti sistem ventilasi bertekanan positif, bio
a Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical R
and engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) -
f) pada maksud dan tujuan. O

W
b Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection D
control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin a) - f) yang
ada pada maksud dan tujuan. W
c Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi D
(infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi. O

W
d Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan terhadap penilaian risiko D
yang dilakukan memiliki dampak dalam pengurangan risiko infeksi pada
semua renovasi, kontruksi dan demolisi. W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
AN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

ngendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan
ti sistem ventilasi bertekanan positif, biological
Telusursafety cabinet, laminary airflow hood, termostatSkor
di lemari
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL

Lihat ruangan yang meliputi :

a. sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin udara (Heating
Ventilation Air Conditioner)
b. sistem ventilasi bertekanan positip
c. biological savety kabinet
d. laminary air flow huud
e. termostat di lemari pendingin
f. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

IPCN, IPS RS, Kepala / staf unit terkait

Bukti penerapan ICRA renovasi bangunan, ICRA bangunan 10 TL

Komite / Tim PPI, IPCN, Bagian umum

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan dan hasil pemantauan kwalitas 10 TL
udara dampak renovasi, hasil pemantauan kwalitas udara
1. lihat pelaksanaan renovasi
2. lihat laporan pelaksanaan renovasi
Komite / Tim PPI, IPCN, Bagian umum
Bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan terhadap penilaian risiko infeksi 10 TL
pada semua renovasi, ICRA bangunan
Komite / Tim PPI, IPCN, Bagian umum
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAK
BAB 2
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEK
PPI.5
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU
Standar PPI 5
Kegiatan PPI diintegrasikan
Maksud dan Tujuan PPI.5dengan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan menggunak
Rumah sakit menggunakan indikator
Elemensebagai informasi
Penilaian PPI 5untuk memperbaiki kegiatan PPI dan mengurangi tingkat infe
a Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi antara data surveilans dan D
data indikator mutu di komite mutu.

W
b Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI D
untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.

W
c Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi D
Komite/Tim PPI kepada Komite mutu setiap 3 (tiga) bulan sekali.

W
 R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 2
DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

en (PMKP) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
PI dan mengurangi tingkat infeksi yang Telusur
terkait layanan kesehatan sampai tingkat yang serendah-rendahnya.
Skor
Bukti data surveilans PPI yang dilaporkan ke komite mutu 10 TL
bukti laporan komite mutu, Laporan surveilan PPI dan laporan PMKP

Komite / Tim PPI, Komite / Tim PMKP, IPCN, IPCLN

Bukti rapat koordinasi Komite / Tim PPI dengan Komite / Tim Mutu, 10 TL
UMAN rapat koordinasi Komite PPI
dengan Komite mutu dan unit terkait

Komite / Tim PPI, Komite / Tim PMKP, IPCN, IPCLN

1. Laporan surveilan PPI dan laporan PMKP 10 TL
2. UMAN koordinasi komite PPI dengan komite mutu dalam menentukan
standart
3. UMAN penyampaian hasil mutu PPI
4. Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain
(Benchmark)

Komite / Tim PPI, Komite / Tim PMKP, IPCN, IPCLN

30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.1
GAMBARAN UMUM
(Memberikan
 REPRESENTASI pelayanan prima kepada
PEMILIK/ DEWAN pasien menuntut kepemimpinan yang efektif)
PENGAWAS
Standar TKRS 1
Struktur
Maksudorganisasi
dan TujuansertaTKRS1.
wewenang pemilik/ representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (
Pemilik dan representasi pemilik
Elemenmemiliki tugasTKRS
Penilaian pokok1dan fungsi secara khusus dalam pengolaan rumah sakit. Regu
a Representasi pemilik/ Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh R
Pemilik.

b Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin D

a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit
c Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap D
tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit D
yang diarahkan oleh pemilik
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

ng efektif) Rumah sakit adalah

alam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
dalam pengolaan rumah sakit. Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk peraturanSkor
Telusur internal
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi 10 TL
pemilik/dewan pengawas yang tercantum dalam Hospital bylaws/
peraturan internal RS/ dokumen lain serupa
Struktur organisasi yang di SK kan pemilik termasuk representasi
pemilik/dewan pengawas dan tupoksi
Struktur organisasi yang di SK kan pemilik termasuk representasi 10 TL
pemilik/dewan pengawas dan tupoksi
Bukti evaluasi oleh pemilik setiap tahun evaluasi yang ditetapkan oleh 10 TL
pemilik atau representasi pemilik
Bukti penetapan visi dan misi RS 10 TL

40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAK
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS
TKRS.2
 AKUNTABILITAS DIREKTUR
Standar TKRS 2
Direktur
Maksud rumah sakit bertanggung
dan Tujuan TKRS 2 jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- und
Pimpinan tertinggi organisasiElemen
Rumah Sakit adalah
Penilaian kepala
TKRS 2 atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, dir
a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, R
tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

D
b Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya D
yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.

W
c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan D
dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.

W
R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
LOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

i peraturan dan perundang- undangan.

engan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur
Telusur Skor
Peraturan direksi yang ditetapkan pemilik dan representasi pemilik untuk 10 TL
digunakan(1) kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola
rumah sakit (SOTK RS) 2) Tata naskah regulasi rumah sakit

Buku pedoman Direksi yang berlaku d RS

Ijin operasional, visi misi RS dijalankan, Evaluasi Mutu RS, evaluasi 10 TL
kepuasan, kebijakan RS, pelaporan ke dinas kabupaten/kota dan propinsi,
RAB RS, mutu prioritas, program manajemen risiko (HVA)

•Direktur RS, • Para pemimpin RS

1)Bukti evaluasi tahunan kinerja Direktur, 10 TL
2)Bukti Laporan program PMKP
3)Bukti Laporan Manajemen Resiko

•Direktur RS, • Para pemimpin RS, • Komite Mutu

30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.3
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKRS 3
Pimpinan
Maksud danrumah sakit menyusun
Tujuan TKRS 3 misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencan
Direktur menunjuk wakil direktur
Elemenrumah sakit TKRS
Penilaian dan kepala-kepala
3 unit yang dilibatkan dalam proses menyusun misi da
a Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi D
dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.

b Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang D

telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.

W
c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan D
menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit

W
d Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan D
kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.

Standar TKRS 3.1

Pimpinan rumah
Maksud dan sakit memastikan
Tujuan TKRS 3.1 komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
Komunikasi yang efektif baik antara
Elemen para profesional
Penilaian TKRS 3.1 pemberi asuhan (PPA); antara unit dengan unit baik pelayanan
a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk R
menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan D
tepat waktu.
b Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara D
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.

c Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana D

strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

enuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
batkan dalam proses menyusun misi dan nilai yang dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit tidak
Telusur Skor
SK penetapan Kabag/Kabid beserta tupoksinya. Bukti kualifikasi kepala 10 TL
bidang /divisi sesuai persyaratan ,dalam file kepegawaian ,meliputi: 1)
Keputusan pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi

Bukti pencapaian Misi (pelaksanaan Misi), Renstra 5 tahun dan proker 10 TL

tahunan dan laporan tahunan.Bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
pimpinan rumah sakit untuk menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi sesuai misi Rumah sakit

• Pimpinan RS •Kepala Unit

Program kerja pelayanan dan program kerja pendukung pelayanan secara 10 TL
keseluruhan, laporan bulanan dan tahunan unit kerja

• Pimpinan RS • Kepala Unit

Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l. 10 TL
Camat,RT,RW,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit
diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan
Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )
Atau dokumen bukti pemberian informasi berupa leaflet-leaflet/ brosur
tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan.

• Petugas PIPP, pengunjung, humas

40

secara menyeluruh di rumah sakit.

ntara unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, antara PPA dengan kelompok nonprofesional;
Telusur Skor
Regulasi penyampaian informasi dalam lingkungan rumah sakit 10 TL
Bukti penyampaian informasi dalam lingkungan rumah sakit antara lain :
pelayanan hari libur, antrian, informasi dr yang tidak praktek,
pemindahan/penundaan jam layanan yang ter update (upload), pembatasan
pengunjung
Bukti komunikasi efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA 10 TL
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
ada bukti evaluasi pelaksanaan nya setiap bulan, analisa PDSA

Bukti sosialisasi visi,misi,tujuan,rencana strategis dan kebijakan rumah 10 TL

sakit kepada semua staf
•Pimpinan RS • Kepala unit pelayanan • Staf terkait
30
70
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKI
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.4& 4.1
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Pimpinan
Maksud danrumah sakit merencanakan,
Tujuan TKRS4; mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
Peran para pimpinan rumahElemen
sakit termasuk dalam
Penilaian mengembangkan
TKRS 4. program mutu dan keselamatan pasien sangat pen
a Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan D
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.

b Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, D

pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit

c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk D

memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.

W
d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi D
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

O
W
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
ELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

AN PASIEN

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

dan keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan
Telusur pelaksanaan program mutu dan keselamatanSkor
dapat
Proses perencanaan, monitoring implementasi (laporan) 10 TL

1)Bukti rapat tentang pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan 10 TL

mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
2)Bukti pelaksanaan program PMKP
3)Bukti Mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi
secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit. Penetapan
profil indikator

•Direktur • Pimpinan RS •Komite Mutu dan Keselamatan Pasien •Komite

medik •Komite Keperawatan •Komite Mutu dan Keselamatan Pasien •
Komite PPI•Komite K-3 RS
1) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ aplikasi sistem 10 TL
manajemen data elektronik di RS berupa SISMADAK 2) Bukti formulir
sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu termasuk data
surveilans infeksi dan formulir insiden keselamatan pasien dalam bentuk
paper maupun elektronik
1) Lihat hardware dan software SISMADAK 2) Lihat apakah SISMADAK
tersebut sudah dipergunakan untuk input data indikator mutu, data infeksi
dan insiden keselamatan pasien 3) Lihat pencatatan formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu termasuk data surveilans
infeksi dan insiden keselamatan pasien dalam bentuk paper maupun
elektronik 4) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
• Komite PMKP • PIC pengumpul data
1)Bukti pemantauan yang dilakukan kepala unit dan komite PMKP 10 TL
2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS membahas tentang hasil
pemantauan pelaksanaaan program PMKP

Lihat bukti pengumpulan data di SISMADAK

•Direktur • Pimpinan RS • Para Kepala Unit Pelayanan • Komite
Mutu/PMKP 40
Daftar isi buku pedoman: 1. pendahuluan, 2 tujuan, 3, sasaran, 4.pengorganisasian: a. Komite, b. PIC c, tata hubungan antar ko
dan komite dg para pimpinan. 5. peran direktur dan para pimpinan. 6 proses pengumpulan datan, analisis data, feedback, pem
informasi ke staff. 7. alur laporan mulai dari unit sd pemilik. 8. bantuan tehnologi/ SIRS yg akan diterapkan untuk pengumpula
analisis data, mutu keselamatan pasien dan surveilance infeksi.9. monitoring : siapa, kapan, bagaimana,pedoman KPRS menga
pada Ped Nas keselamatan pasien RS. PEDOMAN--> PANDUAN/ SPO
 c, tata hubungan antar komite
nalisis data, feedback, pemberian
apkan untuk pengumpulan dan
ana,pedoman KPRS mengacu
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.5
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 5
Direktur
Maksud dan
danPimpinan rumah sakit
Tujuan TKRS 5 berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang m
Tanggung jawab direktur dan pimpinan
Elemen rumahTKRS
Penilaian sakit adalah
5 menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yai
a Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data R
based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang
perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f)
dalam maksud dan tujuan

b Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur D

dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h)
dalam maksud dan tujuan

W
c Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer D
dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.

W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
ELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

TAN PASIEN

baikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit
perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan
Telusur yang akan berdampak luas/ menyeluruh dan dapat
Skor
1) Program peningkatan mutu prioritas (poin a sd F) 10 TL
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi
kesehatan (untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
Catatan : kedua program diatas dapat
dijadikan satu dengan program PMKP yang ada di PMKP 4, bisa juga
menjadi sub program sendiri.
Bukti rapat- rapat yang dipimpin Direktur rumah sakit dan dihadiri para 10 TL
kepala bidang/divisi yang membahas tentang:
1) penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan mutu pelayanan klinis prioritas

2) monitoring pelaksanaan pengukuran mutu pelayanan klinis

prioritas/monitoring capaian indikator prioritas
3) rencana perbaikan mutu

•Direktur•Pimpinan RS •Komite PMKP

1) Bukti hasil capaian setelah dilakukan perbaikan 10 TL
2) Bukti dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

3) Bukti hasil pengumpulan data, analisis data perbaikan mutu,dan

evaluasi pada indikator prioritas
•Direktur•Pimpinan RS •Komite PMKP
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.6
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
Standar TKRS 6
Pimpinan Rumah
Maksud dan SakitTKRS
Tujuan bertanggung
6 jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis sert
Rumah sakit dapat memilihElemen
pelayanan yang akan
Penilaian diberikan
TKRS 6 kepada pasien apakah akan memberikan pelayanan secara
a Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk R
memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.

b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai R

ketentuan di rumah sakit.

c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai D

kebutuhan

W
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap D
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien

W
e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada D
rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana
rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.

W
f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak D
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu W
dan keselamatan pasien rumah sakit.
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

antau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai
ah akan memberikan pelayanan secara langsung
Telusuratau tidak langsung misalnya rujukan, konsultasi
Skoratau
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. 10 TL
Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a.RS dengan
individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi
peraturan perundangundangan dan regulasi RS
b.RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non
klinis sesuai maksud dan tujuan

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk 10 TL

mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua 10 TL
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak, evaluasi
kontrak saat kontrak habis sesuai unit penggunanya

kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan 10 TL
minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar
vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan
: bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

a.Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS b.Bukti dokumen kontrak 10 TL
klinis c.Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1.pemilihan vendor
2.penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis 3.hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomer 2)
• Kepala bidang/divisi /unit pelayanan •Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala 10 TL
bidang/divisi
 10 TL

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan terkait

60
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKI
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.7
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Pimpinan rumah
Maksud dan sakit membuat
Tujuan TKRS 7 keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan
Pimpinan rumah sakit akanElemen
mengutamakan mutu
Penilaian dan 7keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan mengambil k
TKRS
a Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta R
dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
b Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta R
dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf

D
W
c Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi D
profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
W
d Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan D
terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
W
e Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan D
terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
S

W
f Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan D
data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber daya.
W

Standar TKRS 7.1

Pimpinandan
Maksud rumah sakit mencari
Tujuan dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untu
TKRS 7.1
Pengelolaan rantai perbekalan merupakan
Elemen halTKRS
Penilaian penting7.1
untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit
a Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta R
peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya.
W
b Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur D
rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.

W
c Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif D
terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu
W

d Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila D

menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
W
 NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
A KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

ENAI SUMBER DAYA

Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan
ada biaya pada saat akan mengambil keputusan
Telusurterkait pembelian dan keputusan terhadap sumberSkor
daya lainnya
1)Panduan penampisan Tehnologi 2)Kebijakan keuangan terkait 10 TL
pengadaan barang, SPO pengadaan barang, data yang digunakan validitas
dan sensitifitas Alat
Pedoman rotasi, proses briefing pembelajaran untuk karyawan terhadap 10 TL
alat yang baru diketahui, magang/pelatihan, dan di nilai apakah sudah
layak menggunakan alat tersebut

Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan

•Pimpinan RS •Kepala unit kerja•Kasubag SDI
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau 10 TL
organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi kesehatan
•Pimpinan RS •Tim pengadaan barang •Kasubag SDI
Sosialisasi penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) 10 TL
•Pimpinan RS •IT•Staf
Sosialisasi pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan 10 TL
bencana. arahan (SPO), dukungan (Alat)
Pemadam kebakaran, penggunaan APAR, debriefing dari simulasi
(Laporan ke atasan)
•Pimpinan RS •Tim MDMC
1)Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari 10 TL
pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
2)Bukti laporan insiden keselamatan pasien.
EVALUASI point a sd e
•Kepala bidang/divisi • Kepala unit terkait • Ketua Komite/Tim PMKP
60

keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil,
anan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses dimulai dari
Telusur Skorprodusen
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) 10 TL
untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi Farmasi
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan 10 TL
penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk
mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu
waktu ke seluruh area rantai distribusi

3) Bukti vendor
•Pimpinan RS• Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Pengadaan
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai
distribusi.
•Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia
Farmasi Terapi
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , 10 TL
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari
aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.
•Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia
Pengadaan
40
100
bentuk team: penapisan tehnologi baru dan trial
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.8
PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KKOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE
Standar TKRS 8
Komite
Maksudmedik, komite keperawatan
dan Tujuan TKRS 8 dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai p
Struktur organisasi komiteElemen
medik, Penilaian
komite keperawatan,
TKRS 8 dan komite tenaga kesehatan lainnya ditetapkan oleh Direktur
a Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan R
komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

b Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain D

melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.

c Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite D

keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja
setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

ITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

rapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundangundangan untuk mendukung tanggung jawab serta
hatan lainnya ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam
Telusur Skor
SK tentang Komite yang ada di RS 10 TL
1)Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja
3) Struktur organisasi komite nakes lain dengan uraian tugas dan tata
hubungan
1)Pedomankerja
pengorganisasian 10 TL
2)Pedoman Pelayanan
3) Panduan komunikasi efektif antar tenaga profesional
4) Program kerja
5) RKK
6)Program Mutu, Monitoring mutu pelayanan
Program kerja 10 TL

30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.9
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS RUMAH SAKIT
Standar TKRS 9
Unit layanan
Maksud dandi rumah sakit
Tujuan TKRS dipimpin
9 oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya un
Kinerja yang baik di unit layanan
Elemenmembutuhkan
Penilaian TKRSkepemimpinan
9 yang kompeten dalam melaksanakan tanggung jawab
a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan R
yang ditetapkan.

W
b Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman D
pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

c Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya D

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
W
d Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup D
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
W
e Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam D
unitnya maupun antar unit layanan.

W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

SAKIT

rektur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

n dalam melaksanakan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain tugas.
Telusur Skor
1)Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
2)Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya, ada job disk dan job desk

Staf
1)Pedoman Pengorganisasian 10 TL
2)Pedoman Pelayanan
3)SPO unit
Kepala unit pelayanan

1)Program kerja 10 TL
2)Bukti pelaksanaan mutu,keselamatan pasien, manajemen resiko
Kepala unit pelayanan
1)Perencanaan kebutuhan staf dan sumber daya (ruangan, peralatan medis, 10 TL
teknologi informasi dan sumber daya lainnya yang diperlukan unit
2)Mekanisme untuk menannggapi kondisi jika kekurangan tenaga

Kepala unit pelayanan

1) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit 10 TL
pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing.

2) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang

dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4)bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan
komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
• Kepala unit pelayanan • PPA • staf klinis
50
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.10
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS RUMAH SAKIT
Standar TKRS 10
Kepala
Maksudunit
danlayanan
Tujuanberpartisipasi
TKRS 10 dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran
Kepala unit layanan melibatkan
Elemensemua stafnyaTKRS
Penilaian dalam 10
kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perba
a Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai R
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
D
b Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai D
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
c Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk D
mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
d Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila D
perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
O
W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
ELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

KIT

sien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan
ator prioritas rumah sakit yang perbaikanTelusur
akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baikSkor
kegiatan
Pengukuran indikator mutu rumah sakit (INM,IMP-RS,IMP - Unit) 10 TL
Bukti pengukuran INM
1)Bukti pengukuran IMP-RS 10 TL
2)Bukti penilaian kinerja staf
Bukti pengukuran IMP-unit 10 TL

Prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat 10 TL

dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.

Lihat pelaksanaan mutu di unit

• Kepala unit klinis/non klinis • staf klinis dan nonklinis
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.11
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/ NON KLINIS RUMAH SAKIT
Standar TKRS 11
Kepala
Maksudunit
danklinis mengevaluasi
Tujuan TKRS 11kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan
Kepala unit klinis bertanggung jawab
Elemen untuk memastikan
Penilaian TKRS 11 bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakuka
a Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional R
Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut. D

b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk D

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
W

c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk D

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

AKIT

tan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

n yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara
Telusurkonsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap
Skor
Regulasi tentang evaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga 10 TL
kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur
di unitnya
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit tersebut. Dokter (OPPE), Evaluasi
kinerja perawat
•Kepala unit pelayanan •Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik dan komite medik
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10 TL
melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
•Kepala unit pelayanan •kepala bidang pelayanan keperawatan dan komite
keperawatan
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10 TL
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut

•Kepala unit pelayanan •kepala bidang pelayanan penunjang medik

30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.12
 ETIKA RUMAH SAKIT
Standar TKRS 12
Pimpinan rumah
Maksud dan sakit menetapkan
Tujuan TKRS 12 kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah
Rumah sakit menghadapiElemen
banyak tantangan
Penilaian untuk
TKRSmemberikan
12 pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan kemajuanT
a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. R

b Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada R
Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
W
c Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan D
etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
W
d Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka D
pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.

W
ANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
A KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer
yang aman dan bermutu. Dengan kemajuanTelusur
dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan harapan
Skor yang
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL
1)pedoman manajemen etik RS
2)penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi medis dan keperawatan

3)Penetapan professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of

conduct untuk semua pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit
Pedoman Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah 10 TL
Sakit Indonesia (KODERSI)
•Komite Etik Rumah Sakit
1)Bukti rapat penyusunan kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik 10 TL
rumah sakit
2)Pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit

• Komite Etik Rumah Sakit

1)Bukti pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi 10 TL
kesehatan dan staf lainnya
2)Bukti monitoring kepatuhan semua staf. pegawai dan tenaga kesehatan
terhadap professional code of ethics, hospital code of ethics dan code of
conduct yang dapat melalui sistem pelaporan
3) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan, tertulis dan sanksi
• Komite Etik Rumah Sakit •Kepala Bidang
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAK
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.13
 KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT
Standar TKRS 13
Pimpinan rumah
Maksud dan sakit menerapkan,
Tujuan TKRS 13 memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di sel
Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan
Elemen suatu lingkungan
Penilaian TKRS 13 kolaboratif di mana para dokter saling menghargai s
a Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang R
mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
D
mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.
W

b Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan D

informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit.
O
W
c Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan D
mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.

O
W
d Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana R
dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
D
perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya
O
W
e Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan D
memantau budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.

O
W
f Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf D
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
O
W
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
ELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

IT

kung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

a para dokter saling menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yangSkor
Telusur efektif dan
Panduan Budaya Keselamatan 10 TL
Evaluasi budaya keselamatan
•Direktur RS tentang “open disclosure”
•Kepala unit pelayanan
•Kepala bidang/divisi
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) 10 TL
Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya
keselamatan
Perpustakaan rumah sakit
• Pimpinan RS • Kepala bidang pelayanan • Kepala unit pelayanan
RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

Lihat sumber daya yag disediakan

•Pimpinan RS • Staf terkait
Sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit 10 TL
Bukti laporan dan investigasi
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
•Pimpinan RS • Staf terkait
1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 10 TL
2)Bukti evaluasi
3)Bukti perbaikan

Lihat pelaksanaan penerapan budaya keselamatan rumah sakit

•Pimpinan RS • Komite PMKP
Bukti pelaporan budaya keselamatan (tahunan), ada RCA 10 TL
Lihat penerapan budaya adil terhadap staf
•Pimpinan RS • Staf terkait
60
 0
Err:509

Err:509 %
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.14
 MANAJEMEN RESIKO
Standar TKRS 14
Program
Maksud manajemen
dan Tujuanrisiko
TKRS yang
14terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sak
Manajemen risiko adalah Elemen
proses yang proaktifTKRS
Penilaian dan berkesinambungan
14 meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengen
a Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan R
program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan.
b Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi D
Profil risiko di tingkat rumah sakit.
O
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

dinya cedera dan kerugian di rumah sakit.

ti identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian,
Telusurinformasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan
Skorrisiko,
Program Manajemen Risiko 10 TL

1)Rapat penyusunan daftar risiko prioritas rumah sakit 10 TL

2)Daftar risiko prioritas rumah sakit
Lihat daftar risiko prioritas rumah sakit
•Direktur •Pimpinan RS •Komite PMKP•Tim K3RS
20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS.15
 PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANJUSIA DI RUMAH SAKIT
Standar TKRS 15
Pimpinan
Maksud danrumah sakit bertanggung
Tujuan TKRS 15 jawab terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.
Penelitian bersubjek manusia merupakan
Elemen sebuah
Penilaian TKRSproses
15 yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit. Direktur men
a Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di R
dalam rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode
etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
b Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non D
finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit. O
W
c Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang D
diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi O
sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan W
dan anggota tim peneliti.
d Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam R
penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk D
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan W
telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.

e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan R

rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam D
penelitian.
W
f Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap D
seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun O
sekali. W
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah D
sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai O
ketetapan rumah sakit. W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 3
KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

KIT

penelitian bersubjek manusia.

nifikan bagi rumah sakit. Direktur menetapkan
Telusurpenanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk
Skor
Penetapan Komite Etik Penelitian Kesehatan disertai uraian tugas, tanggung jawab
10 dan wewenangnya.
TL

Bukti penyelesaian konflik kepentingan (Finansial dan non finansial) 10 TL

Lihat proses penyelesaian konflik kepentingan
•Pimpinan RS •Komite Etik Penelitian•Diklat
Pedoman kerja Komite Etik Penelitian Kesehatan 10 TL
Lihat proses penelitian
•Pimpinan RS •Komite Etik Penelitian•Peneliti
Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
Bukti (informed consent) penelitian
•Peneliti •Pasien/keluarga

Mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan 10 TL

perundang-undangan dan syarat profesi dalam penelitian
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi KTD
•Pimpinan RS• Peneliti
Laporan Komite Etik Penelitian Kesehatan 10 TL
Lihat kajian dan evaluasi penelitian
Komite Etik Penelitian Kesehatan
Program mutu RS 10 TL
Lihat program mutu terkait penelitian
•Komite PMKP • Komite Etik Penelitian Kesehatan
70
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKI
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1
GAMBARAN UMUM
Fasilitas dan lingkunganDAN
 KEPEMIMPINAN dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik, dan memberikan lingkungan perawatan yang
PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah
Maksudsakit
danmematuhi persyaratan
Tujuan MFK 1 sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berkaitan dengan bangunan, pr
Rumah sakit harus mematuhi peraturan
Elemen perundang-undangan
Penilaian MFK 1 termasuk mengenai bangunan dan proteksi kebakaran. R
a Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan D
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
W
b Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku O
sesuai persyaratan peraturan perundang-undangan.
D
W
c Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya D
serta memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang- W
undangan.
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
ASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

berikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai

ang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
bangunan dan proteksi kebakaran. Rumah sakit memahami fasilitas fisik dan lingkungan yang dimiliki
Telusur Skor
Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang -undangan yang 10 TL
dimiliki rumah sakit
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Observasi bangunan dan prasarana RS 10 TL
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
Bagian Umum/Kepala IPSRS
RAB 10 TL
Bagian Umum/Kepala IPSRS
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M
MFK.2
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 2
Rumah
MaksudSakit
dan menetapkan
Tujuan MFK penanggungjawab
2 yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan ke
Untuk dapat mengelola fasilitas
Elemen danPenilaian
keselamatan
MFK di 2rumah sakit secara efektif, maka perlu di tetapkan penanggung ja
a Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki R
kompetensi dan pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas
dan keselamatan di lingkungan rumah sakit.
b Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas D
dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan.
W

c Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi D

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi
poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian W
program apabila diperlukan.
d Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada D
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
N FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

si penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.

f, maka perlu di tetapkan penanggung jawab manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) yangSkor
Telusur
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku 10 TL
meliputi resiko yang ada a) sampai f)
2. panduan tentang tenan dan penyewa lahan
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku 10 TL
2. Bukti pelaksanaan
program/laporan program
Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
Bukti review program manajemen risiko 10 TL
Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
Bukti audit: 10 TL
1.Bukti form ceklis
2.Bukti pelaksanaan audit
•Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
•Tenant/penyewa lahan
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M
MFK.3
 KESELAMATAN
Standar MFK 3
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan MFK Program
3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
Keselamatan di dalam standar ini adalah
Elemen memberikan
Penilaian MFK 3 jaminan bahwa bangunan, prasarana, lingkungan, properti, tekn
a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit R
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.

b Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan R

kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
c Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait D
keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
W
daftar risiko/risk register.

d Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan D

dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
N FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

FK) terkait keselamatan di rumah sakit.

an, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem tidak Skor
Telusur
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen risiko fasilitas 10 TL
dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang tentang perencanaan dan pengawasan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
Program pengawasan terhadap manajemen risiko fasilitas dan lingkungan 10 TL

Daftar resiko tiap unit, perencanaan untuk mengurangi resiko. 10 TL

Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program setiap 3 bulan, feedback 10 TL
Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M
MFK.4
 KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan MFK Program
4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
Keamanan adalah perlindungan
Elementerhadap properti
Penilaian MFK milik
4 rumah sakit, pasien, staf, keluarga, dan pengunjung dari baha
a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan R
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.

b Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait R

keamanan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
c Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait D
keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
W
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan D
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.

W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

FK) terkait keamanan di rumah sakit.

af, keluarga, dan pengunjung dari bahayaTelusur
kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan oleh orangSkor
yang tidak
1) Regulasi tentang keselamatan dan keamanan fasilitas dan 10 TL
lingkungan
2) Program keselamatan dan keamanan fasilitas dan
lingkungan
Catatan : Regulasi  bentuk pedoman/Panduan

Regulasi penetapan unit kerja yang mengelola keselamatan dan keamanan 10 TL

yang dilengkapi dengan pedoman pengorganisasian.

1)Bukti daftar area yang berisiko keselamatan dan keamanan 10 TL

2)Risk register
•Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Bagian umum
1) Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung 10 TL
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit
2) bukti pemeriksaan CCTV dan denah lokasi
pemasangan CTTV
1)Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
2) lokasi pemsangan CCTV

•Staf RS •Satpam •Penunggu pasien •Pengunjung RS, dll

40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M
MFK.5
 PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAHNYA
Standar MFK 5
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan MFK dan 5menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai den
Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisa
Elemen Penilaiandan mengendalikan
MFK 5 seluruh bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya
a Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a- R
h pada maksud dan tujuan.

b Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait D

pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
O
W

c Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan D

eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
O

d Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan O

B3.

e Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, O

prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
W
pembuangan limbah B3.

Standar MFK 5.1

Rumah
Maksudsakit
danmempunyai
Tujuan MFKsistem
5.1pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit juga menetapkan jenisPenilaian
Elemen limbah berbahaya
MFK 5.1yang dihasilkan oleh rumah sakit dan mengidentifikasi pembua
a Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada R
maksud dan tujuan.
b Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau D
menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan
limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL. O
W
c Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan D
perundangundangan. O
W
 DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

IMBAHNYA

eracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

berbahaya dan beracun dan limbahnya diTelusur
rumah sakit sesuai dengan standar keamanan dan peraturan
Skor
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 10 TL
EP 1 uu, permnekes, panduan b3

Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan 10 TL

jumlahnya , bukti pengadaan pembelian B3 disertai MSDS
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
• Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang 10 TL
tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
PKPO 3
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu
menangani (handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan
B3 cair
•Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Penanggung jawab
unit kerja terkait •Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi

1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu 10 TL

menangani (handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan
B3 cair 3) Simulasi
handling B3
•Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Penanggung jawab
unit kerja terkait
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya, daftar lokasi 10 TL
penyimpanan b3
•Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS •Penanggung jawab
unit kerja terkait
Lakukan simulasi handling B3
50

engan peraturan perundang-undangan.

mah sakit dan mengidentifikasi pembuangannya
Telusur(misalnya, kantong/tempat sampah yang diberiSkor
kode warna
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya (Lihat 10 TL
MFK 5 EP 1)
Bukti izin TPS B3 masih berlaku, mou dengan pihak ketiga, ijin 10 TL
operasional pihak ketiga, bukti manifest pihak ketiga
Lihat TPS B3 dan IPAL
Staf terkait
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC) 10 TL
Lihat IPAL RS
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
30
80
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MF

 PROTEKSI KEBAKARAN
Standar MFK 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
Maksud dan Tujuan MFK 6 sarana ja
Rumah sakit harus waspada terhadap
Elemen risikoMFK
Penilaian kebakaran,
6 karena kebakaran merupakan risiko yang selalu ada dalam T
l
a Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara R
proaktif meliputi poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
b Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi D
poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
W
c Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan R
merokok di seluruh area rumah sakit.
D

d Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran. D

O
W
e D
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan W
simulasi kebakaran setiap tahun. S
f Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta D
proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
W
dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan. S
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
N FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
MFK.6
 PROTEKSI KEBAKARAN
Standar MFK 6
ahaya kebakaran dan penyediaan
Maksud dan Tujuan MFK 6 sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap
merupakan risiko yang selalu ada dalam Telusur
lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan sehingga
Skorsetiap
1)Regulasi termasuk Program tentang proteksi kebakaran 2) adanya 10 TL
FSRA

FSRA. program tentang proteksi kebakaran 10 TL

IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok 10 TL
Kebijakan tentang larangan merokok, panduan tentang larangan merokok,
ceklist pemeriksaan kawasan larangan merokok, bukti evaluasi kepatuhan
larangan merokok
tidak terlihat puntung rokok dilokasi rumah sakit, ada nya tanda larangan
merokok, tidak ditemukan perokok dilokasi rumah sakit
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/ fire safety risk assessment 10 TL
(FSRA)
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran 10 TL
• Staf RS • Diklat
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Bukti pengadaan pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan 10 TL
pemadam kebakaran
IPSRS/Bagian umum/K3RS
video perawatan,
60
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MF
MFK.7
 PERALATAN MEDIS
Standar MFK 7
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan MFK dan 7menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Untuk menjamin peralatan medis dapat
Elemen digunakan
Penilaian MFK dan
7 layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan pengelolaan Te
pe
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik R
yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.

b Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam D

pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit.

c Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara D

proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register.

W
d Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang D
dan kompeten.

e Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan D

(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
W

f Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait D

peralatan medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
N FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

dik.
mah sakit perlu melakukan pengelolaan Telusur
peralatan medis dengan baik dan sesuai standar serta Skor
peraturan
 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
 program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
 Regulasi mengatur penggunaaan setiap produk atau peralatan yang
ditarik kembali (under recall)

Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan 10 TL

dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)

• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis
1) Bukti daftar inventaris semua peralatan medis yang digunakan di RS 10 TL
termasuk alat yang kerja sama operasional. Daftar inventaris dilengkapi
dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut.
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat

Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis, 10 TL
bukti perbaikan oleh pihak yang berwenang

Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di setiap alat, lihat bukti
perbaikan oleh pihak berwenang
•Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
•Teknisi alat medis/operator peralatan medis
•Kepala unit pelayanan
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang 10 TL
berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan
• Kepala bidang penunjang medis
• Para pimpinan terkait
•Bukti
Penanggung
pelaporanjawab peralatan
insiden medis (sentinel) erkait peralatan medis ke
keselamatan 10 TL
•internal
Operator peralatan medis
dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan
KARS
• Penanggung jawab peralatan medis
• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
60
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M

 SISTEM UTILITAS
Standar MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikanMaksud
semua sistem utilitas (sistem
dan Tujuan MFK 8pendukun
Definisi utilitas adalah sistem dan Penilaian
Elemen peralatan untuk
MFKmendukung
8 layanan penting bagi keselamatan pasien. Sistem utilit
a Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang R
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan D
komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

Standar MFK 8.1

Dilakukan pemeriksaan,
Maksud dan Tujuandan
pemeliharaan, perbaikan
MFK 8.1 sistem
Rumah sakit harus mempunyai
Elemendaftar inventaris
Penilaian MFK lengkap
8.1 sistem utilitas dan menentukan komponen yang berdampak p
a Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan R
komponen kritikalnya setiap tahun. D

W
b Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala D
berdasarkan ketentuan rumah sakit.

W
c Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar D
atas kriteria yang sudah ditetapkan. W
d Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria D
yang sudah ditetapkan.
O
e Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. D
O

Standar MFK 8.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
Maksudwaktu serta menyediakan
dan Tujuan MFK 8.2 sumber
Pelayanan pasien dilakukan selama 24 MFK
Elemen Penilaian jam terus
8.2 menerus, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit. Rumah sa
a Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat R
yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam O
seminggu.
b
 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu. W
b

c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. O

d Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling D

tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.

e Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam D
keadaan darurat/emergensi.

Standar MFK 8.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/uji
Maksudbeban sumber listrik
dan Tujuan MFKdan sumber air
8.2.1
RumahElemen
sakit melakukan
Penilaianpengkajian
MFK 8.2.1risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di are
a Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik R
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
D
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih
b W
cadangan/alternatif tersebut.

D
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber
c W
listrik/cadangan/alternatif tersebut.

d Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber O
listrik cadangan/alternatif yang mencukupi. W

Standar MFK 8.3

Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai denga
 Maksud dan Tujuan MFK 8.3
Seperti dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu
Elemen Penilaian MFK 8.3 air rentan terhadap perobahan yang mendadak, termasuk perob
a Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin R
a)-d) pada maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1. D
W

c Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada D

EP 2 dan didokumentasikan. W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
N FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
MFK.8
 SISTEM UTILITAS
Standar MFK 8
nMaksud
semua sistem utilitas (sistem
dan Tujuan MFK 8 pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
ing bagi keselamatan pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup jaringan
Telusur Skor listrik,
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL

1)Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan peta pendistribusiannya, 10 TL

2)bukti inspeksi sistem utilitas penting :
bukti form ceklist, bukti pelaksanaan inspeksi 3)bukti
pelaksanaan pemeliharaan /bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas utama
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
20

Standar MFK 8.1

Maksud dan Tujuandan
saan, pemeliharaan, perbaikan
MFK 8.1 sistem utilitas.
menentukan komponen yang berdampak pada bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukungSkor
Telusur lingkungan,
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas utama
Ka IPSRS/PJ utilitas
Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Bukti hasil uji coba sistem utilitas dan sistem utilitas utama 10 TL
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 10 TL
dan sistem utilitas utama
Lihat ke sistem utilitas dan sistem utilitas utama di RS
Bukti perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama 10 TL
Lihat ke sistem utilitas dan sistem utilitas utama di RS
50

Standar MFK 8.2

anjang waktu
Maksud serta menyediakan
dan Tujuan MFK 8.2 sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
alam seminggu di rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda
Telusur Skor
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air 10 TL
bersih bila terjadi gangguan
Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
 10 TL
• Penanggung jawab air bersih RS
• Staf RS
• Pasien
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk 10 TL
UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral
2) Sistem pengaman teknologi informasi
• Penanggung jawab listrik RS
• Staf RS
• Pasien
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 10 TL
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air
3) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi gangguan teknologi
informasi
• Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air 10 TL
bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan teknologi informasi
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif dan sistem teknologi
informasi
• Ka IPSRS  Ka SIM-RS
• Ka Sanitasi
50

Standar MFK 8.2.1

ba/uji beban
Maksud sumber listrik
dan Tujuan MFKdan sumber air cadangan/alternatif.
8.2.1
sasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area
Telusurberisiko terutama area pelayanan pasien. Skor
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif 10 TL

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif 10 TL

• Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif 10 TL
• Ka IPSRS
• Petugas genset
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset 10 TL
Petugas genset
40

Standar MFK 8.3

dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 8.3
robahan yang mendadak, termasuk perobahan di luar kontrol rumah sakit. Mutu air juga kritikal
Telusur di dalam
Skor
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL

Bukti dokumentasi pelaksanaan pemantaun sistem utilitas dan hasil 10 TL

evaluasinya
• Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
laporan hasil tindak lanjut dari pemantauan sistem utilitas 10 TL
• Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
30
190
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M
MFK.9
 PENERANGAN KEDARURATAN DAN BENCANA
Standar MFK 9
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan MFK proses
9 penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah r
Keadaan darurat yang terjadi, epidemi,
Elemen atau bencana
Penilaian MFK 9alam akan berdampak pada rumah sakit. Proses penanganan ben
a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin R
a)-h) pada maksud dan tujuan diatas.
b Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal D
dalam Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
W

c Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit D

berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) setiap tahun. W

D
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana
d W
(disaster drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing.

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran D

e mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan W
external
f Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada D
instalasi gawat darurat. O
W
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
N FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

ncana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.

ada rumah sakit. Proses penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang
Telusur Skor
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa hasil 10 TL
hazard and vulnerability assessment (HVA) atau bukti pengisian self
assessment modul I hospital safety index
• Tim penanggulangan bencana RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim K3RS
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index 10 TL
• Tim penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
• Kepala unit terkait • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS • Peserta simulasi
Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
• Diklat
• Peserta simulasi
Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
• Ka IGD
• Staf IGD
60
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (M
MFK.10
 KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Standar MFK 10
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan MFK penilaian
10 risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merenca
Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran,
Elemen dan pemeliharaan
Penilaian MFK 10 di rumah sakit dapat berdampak pada semua orang d
a Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait R
rencana konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di
maksud dan tujuan diatas.
b Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada D
rencana kontruksi, renovasi dan demolisi. W

c Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko D

untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan O
renovasi.
W

d Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, D

dilaksanakan, dan didokumentasikan.

O
W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

sessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan
t dapat berdampak pada semua orang dalam area rumah sakit. Namun, pasien mungkin menderita
Telusur Skordampak
Regulasi tentang asesmen pra konstruksi 10 TL

Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) 10 TL

• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA 10 TL
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi : 10 TL
1)Bukti form ceklis
2)Bukti pelaksanaan audit
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKI
BAB 4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.11
 PELATIHAN
Standar MFK 11
Seluruh
MaksudstafdandiTujuan
rumah sakit
MFK dan
11yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rum
Staf adalah sumber kontak utama
Elemenrumah sakit dengan
Penilaian MFK 11 pasien, keluarga, dan pengunjung. Oleh karena itu, mereka perl
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan R
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat W
a
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
b Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan W
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
D
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun W
c
dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
d Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

e Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D

keselamatan (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
f Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan D
keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat W
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

h Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan D

mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan W
tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 4
SILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan
ung. Oleh karena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan perannya dalam
Telusur Skor
Program pelatihan MFK 10 TL
•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL
•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

•Bidang diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

•Bidang diklat

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL
•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
•Bidang diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

•Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

•Bidang diklat

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak 10 TL

dan lain-lain
• Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
80
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.1
GAMBARAN UMUM
 PERENCANAAN & PENGELOLAAN RumahSTAFsakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan kualifikasi un
pimpinan rumah1 sakit mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit.
Standar KPS
Perekrutan,
Kepala unit evaluasi, dan pengangkatan staf persyaratan
dilakukan melalui prosesketerampilan,
yang efisien, pengetahuan,
dan seragam. dan
Diamping itu perlu d
Maksud danmerencanakan
Tujuan
tenaga kesehatan KPS
lainnya,
dan
1 menetapkan
karena
pendidikan,
mereka secara langsung terlibat dalam proses pelayanan klinis.
persyaratan lainn
Kepala unit
Orientasi menetapkan
terhadap rumahpersyaratan
Elemen pendidikan,
sakit, danPenilaian
orientasi KPS kompetensi dan pengalaman
1 tugas pekerjaan
terhadap setiap staf
staf merupakan di unitnya
suatu untukpenting.
proses yang memberika
Tel
Rum
a Direktur staf
keselamatan telahuntuk
menetapkan regulasi
memastikan terkait
kondisi Kualifikasi
kerja yang aman,Pendidikan
kesehatandan R mental, produktivitas, kepuasan ker
fisik dan
staf meliputi
hal yang poin a -kesehatan
mempengaruhi e pada gambaran umum
dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja saat rekruitmen, penge
cara penanganan pasien yang aman, staf dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.
b Kepala
Fokus pada unit telah
standar inimerencanakan
adalah: dan menetapkan persyaratan D
1. pendidikan,
Perencanaankompetensi dan pengalaman
dan pengelolaan staf; staf di unitnya sesuai peraturan
W
dan perundang-undangan.
2. Pendidikan dan pelatihan;
3. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
4.c Kebutuhan
Staf medis; staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan D
5. tujuan.
Tenaga keperawatan; dan
6. Tenaga Kesehatan lainnya.
W
d Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi R
staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – D
undangan.
W
e Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi R
staf.
D

W
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan D
diperbarui sesuai kebutuhan.
W
TANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
IFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

ang memiliki keterampilan dan kualifikasi untuk mencapai misinya dan memenuhi kebutuhan pasien. Para
uhkan berdasarkan rekomendasi dari unit.
ng efisien, pengetahuan,
erampilan, dan seragam. danDiamping itu perlu
persyaratan dilakukan
lainnya kredensial
bagi semua staf dikepada tenaga
unitnya sesuaimedis dan perawat
kebutuhan pasien.dan
proses pelayanan klinis.
aman
taf setiap staf
merupakan di unitnya
suatu untukpenting.
proses yang memberikan asuhan
Telusur
Rumah sakit kepada pasien. Kepala
menyelenggarakan unit mempertimbangkan
program Skor
kesehatan dan
Regulasi
fisik dan mental, tentang perencanaan
produktivitas, kebutuhan
kepuasan SDM sesuai
kerja. Program Rencana proaktif, dan 10
dengan: dinamis,
ini bersifat mencakupTL hal-
Strategis
ksaan kesehatan & RAB
kerja saat rekruitmen, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya, vaksinasi/ imunisasi,
ait kerja.
Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana strategis 10 TL
dan RAB
 Kepala Unit
 Kepala SDM
Bukti rapat tentang perencanaan kebutuhan SDM unit kerja, dapat disertai 10 TL
dengan usulan penempatan kembali
Kepala/staf SDM Kepala/staf unit kerja
Pedoman Penghitungan Pola Ketenagaan 10 TL
Usulan Unit, Rapat Pola Ketenagaan ( Uman ),
Kepala Unit, Kepala SDM
Pedoman Rotasi dan Mutasi 10 TL
Regulasi tentang pengaturan
penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi:
Bukti penempatan/ penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS (
1) Kompetensi
SK Rotasi danpasien/
2) Kebutuhan Mutasikekurangan
)
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Kepala/staf SDM Kepala/staf unit kerja
Bukti rapat tentang perencanaan kebutuhan SDM unit kerja, dapat disertai 10 TL
dengan usulan penempatan kembali
 Kepala SDM
 Para kepala Unit kerja
 Kepala Divisi/ Bidang
60
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.2
 PERENCANAAN
Standar KPS 2
Tanggung jawab
Maksud dan tiap staf
Tujuan KPSdituangkan
2 dalam uraian tugas.
Elemen PenilaianSetiap
KPS staf
2 yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai uraian tugas.Telu
Pel
a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang R
diberikan.

D
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam D
maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya. W
TANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
IFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

mah sakit harus mempunyai uraian tugas.Telusur

Pelaksanaan tugas, orientasi, dan evaluasi kinerja stafSkor
didasarkan
Regulasi tentang uraian jabatan staf meliputi: 10 TL
1) persyaratan jabatan;
- pendidikan formal
-
kualifikasi berupa ketrampilan dan pengetahuan yang diperoleh dari
pelatihan
2) Uraian tugas
3) Tanggung jawab
4) Wewenang
Jodisd & Job Spec ( Job Analisis ) Setiap Karyawan
Evaluasi Jobdes & job Spec 10 TL

Kepala unit / kepala bidang SDM,staf SDM

20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.3
 PERENCANAAN
Standar KPS 3
Kepala
Maksudunit
danmenyusun
Tujuan dan
KPSmenerapkan
3 proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur te
Rumah sakit menetapkan proses
Elemen yang terpusat,
Penilaian KPS 3 efisien dan terkoordinasi, agar terlaksana proses yang seragam
Telusurmenca
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses R
rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.

b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di D

maksud dan tujuan secara seragam.

W
 . STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
ALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

aluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.

koordinasi, agar terlaksana proses yang seragam
Telusurmencakup: Skor
Pedoman rekruitmen / Pedoman HRD 10 TL

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan 10 TL

efisien oleh RS ( Usulan Unit, MI, pengumuman rekrutmen,Proses
Rekrutment,proses seleksi, proses orientasi umum dan khusus, proses
magang karyawan baru, evaluasi magang, pengangkatan karyawan baru )

Kepala unit, kepala bagian, staf SDM

20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.4
 PERENCANAAN
Standar KPS 4
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan KPS proses
4 untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai den
Staf yang memiliki kualifikasi direkrut
Elemen rumah sakit
Penilaian KPS melalui
4 proses untuk menyesuaikan dengan persyaratan jabatan/p
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk R
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
D

W
b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai D
pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
W
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan D
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan W
rumah sakit.
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

onal Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi
esuaikan dengan persyaratan jabatan/posisi staf.
Telusur Skor
Pedoman Rekrutmen, panduan, pedoman kredensial, 10 TL
Laporan proses Rekrutmen tenaga Klinis, proses kredensial, rekredensial,
dan evaluasi kinerja tahunan
PPA, komite medis, komite keperawatan, komite nakes lain
Evaluasi Kinerja sesuai Jobdes & Job Spec, sertifikat-sertifikat disesuaikan 10 TL
dan rekredensial
PPA, komite medis, komite keperawatan, komite nakes lain
Laporan Evaluasi Kinerja Karyawan Baru, OPPE 10 TL
Kepala bidang/divisi/bagian Komite medik Komite keperawatan
Kepala SDM PPA Staf klinis
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.5
 PERENCANAAN
Standar KPS 5
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan KPS proses
5 untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabat
Rumah sakit mengidentifikasi mencari
Elemen staf yang
Penilaian KPSmemenuhi
5 persyaratan posisi non klinis. Supervisor memberikan ori
Te
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk R
menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan D
jabatan/posisi.

W
b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai D
pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
W
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan D
untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai W
ketentuan rumah sakit.
ANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
FIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

f non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
osisi non klinis. Supervisor memberikan orientasi
Telusur kepada staf non klinis untuk memastikan bahwa
Skorstaf
Pedoman HRD 10 TL
Usulan unit, Rapat Pola Ketenagaan , Proses Rekruitment tenaga Non
Klinis, proses pengangkatan kabid
Kepala bagian/ Staf SDM / Kepala Unit
Laporan Penilaian / Evaluasi Kinerja sesuai uraian tugaskaryawan magang 10 TL
Kepala bagian/ Staf SDM / Kepala Unit
Laporan Penilaian / Evaluasi Kinerja sesuai uraian tugas Tahunan/ 10 TL
Semester ( merubah pedoman dari tahunan menjadi 6 bulan )
Kepala bidang/unit
 Komite medik Komite
keperawatan Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.
 PERENCANAAN
Standar KPS 6
Terdapat informasi
Maksud dan kepegawaian
Tujuan KPS 6 yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.
File kepegawaian yang terkiniElemen
berisikan dokumentasi
Penilaian KPS 6setiap staf rumah sakit yang mengandung informasi sensitif yanT
a File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga D
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit. W
b File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan. D

W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
N PENDIDIKAN STAF (KPS)

p staf.
mengandung informasi sensitif yang harus dijaga kerahasiaannya. File kepegawaianSkor
Telusur memuat:
Daftar Isi File Kepegawaian ( isi di sesuaikan) 10 TL
Kepala SDM
file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan 10 TL
wewenang, dilampirkan data vaksinasi, MCU/file kesehatan
karyawan, penilaian kinerja, sertifikat
Kepala SDM
20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS
KPS.7
 ORIENTASI
Standar KPS 7
Semua
MaksudPPA
dandan staf non
Tujuan klinis
KPS 7 diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tang
Keputusan pengangkatan staf melalui
Elemen sejumlahKPS
Penilaian tahapan.
7 Pemahaman terhadap rumah sakit secara keseluruhan dan tan
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf R
baru di rumah sakit. D
b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai. D

W
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi R
khusus.
D

d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan D
sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus
(jika ada).

W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
ASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

it tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
umah sakit secara keseluruhan dan tanggung jawab klinis maupun nonklinis berperan dalam tercapainya
Telusur Skor
Pedoman Orientasi Karyawan baru 10 TL
Tor Orientasi. Laporan Proses Orientasi
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumah sakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf baru

Pedoman Orientasi Karyawan baru 10 TL
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumah sakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta 10 TL

didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Kepala SDM Kepala Diklat Kepala Unit Staf kontrak, magang

dan peserta didik
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.8
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KPS 8
Tiap staf dan
Maksud diberikan
Tujuanpendidikan
KPS 8 dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan d
Rumah sakit mengumpulkan data dari
Elemen berbagaiKPS
Penilaian sumber
8 dalam penyusunan Program pendidikan dan pelatihan untuk m
T
a Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf R
berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam D
maksud dan tujuan. W

b Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil D

identifikasi sumber informasi pada EP 1.

c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah D

sakit baik internal maupun eksternal. W

d Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan D

prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. W

Standar KPS 8.1

Staf yangdan
Maksud memberikan
Tujuan asuhan
KPS 8.1pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan tekn
Semua staf yang merawat Elemen
pasien, termasuk
Penilaiandokter dan staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan pelatihanT
KPS 8.1
a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru R
tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut D
bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.

b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan D

BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
S
W
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang D
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh W
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak S
menggunakan program pelatihan yang diakui.
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

dukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

rogram pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
Telusur kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan
Skor
Program kerja Diklat 10 TL
Usulan unit, Kebutuhan unit,TNA
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program, MI 10 TL
pengajuan kebutuhan pelatihan, file karyawan magang di OK, usulan
mutasi rotasi karena kebutuhan tenaga
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Diklat internal dan eksternal , lampirkan pengjuan MI sampai terbit 10 TL
sertifikat
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS, 10 TL
RAB, dengan program diklat
Kepala SDM
Kepala Diklat
40

ilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
kan rumah sakit telah diberikan pelatihanTelusur
teknik resusitasi dasar. Rumah sakit menentukan pelatihan
Skor
pedoman diklat 10 TL
bukti pelatihan secara daring/luring, foto maupun Screenshoot

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut, disesuaikan 2 10 TL

tahunan
video resusitasi
Tim kode biru Kepala Diklat
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut 10 TL
Kepala/staf unit kerja diklat/Tim Kode Biru
Peragaan resusitasi jantung paru
30
70
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKI
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KP
KPS.9
 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA STAF
Standar KPS 9
Rumah
Maksudsakit
danmenyelenggarakan
Tujuan KPS 9 pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Staf rumah sakit mempunyai Elemen
risiko terpapar infeksi
Penilaian KPSkarena
9 pekerjaannya yang berhubungan baik secara langsung dan
a Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf. R

b Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga D

h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
W
c Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit. R
d Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan D
yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan
vaksinasi.
R
W
e Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit D
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. W
f Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana D
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. W
g Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi D
tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. R
W
h Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana D
lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
di tempat kerja.
W
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
SI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

ubungan baik secara langsung dan maupun tidak langsung dengan pasien. Pelayanan kesehatanSkor
Telusur dan
Pedoman K3RS , SPO terpajan 10 TL

program Kerja K3RS, evaluasi terkait adanya pandemi, screening 10 TL

karyawan dan penanganan selama pandemi
Staf / Kepala SDM
Panduan Etik RS 10 TL
Laporan karyawan yang terinfeksi, laporan vaksinasi covid,Program 10 TL
Kesehatan Karyawan, data isoman karyawan atas nama.. isoman berapa
hari
pedoman screening karyawan(dievaluasi)
staf unit pelayanan
Laporan Vaksin karyawan terkait covid-19, vaksin hepatitis & Medical 10 TL
cek up
Staf / Kepala SDM
Laporan Karyawan yang terpapar penyakit infeksi, bukti foto konseling 10 TL
untuk karyawan yang terpapar
Staf / Kepala SDM
Daftar Area yang berpotensi terjadi tindak kekerasan & Bukti upaya 10 TL
mengurangi resiko itu, buku tamu
Pedoman HRD
staf unit pelayanan
Laporan tindak kekerasan terhadaf karyawan, evaluasi, pedoman tindak 10 TL
kekerasan di tempat kerja
Kepala / Staf SDM

80
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.10
 STAF MEDIS
Standar KPS 10
Rumah
Standarsakit
KPS menyelenggarakan
10.1 proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin mem
Rumah
Maksudsakit
danmelaksanakan
Tujuan KPSverifikasi
10 & KPS terkini
10.1 terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam pro
Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi
Elemen yangKPS
Penilaian ditemukan
10 dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
a Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis (medical staf R
bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial staf medis
b Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian D
kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara W
seragam
c Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian R
kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: D
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. W

d Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib D

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. W
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke D
Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi profesional yang
diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai dengan peraturan perundangundangan atau yang
sudah diverifikasi dari sumbernya
f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang D
mengeluarkan apabila staf medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau subspesialisasi. W

Elemen Penilaian KPS 10.1

a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan R
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda D
registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat
tesebut dan staf medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di W
bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, D
dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
N PENDIDIKAN STAF (KPS)

i staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
ngalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
ni adalah sebagai berikut: Telusur Skor
Medical Staf Baylaw, Panduan Kredensial Medis,Panduan 10 TL
Audit Medis

SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis, 10 TL

prosesnya terbitnya SPK RKK
Komite medis Staf medis
Pedoman Kredensial 10 TL

SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis,

proses dokter luar bisa melakukan telemedicine d RS
Komite medis Staf medis

SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan. 10 TL

Staf Medis / Kepala SDM
Verifikasi Ijazah 10 TL

Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis 10 TL

memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Kepala/staf unit pelayanan
60

Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan 10 TL
rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK

Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi 10 TL

dari komite medis
Komite medis Staf medis
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi 10 TL
kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer.

Komite medis Staf medis

30
90
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.11
 MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KPS 11
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan KPSproses
11 yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wew
Pemberian kewenangan (privileging) adalah penentuan
Elemen Penilaian KPS 11kompetensi klinis terkini staf medis dan pengambilan keputus
a Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi R
dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-k) dalam maksud dan tujuan.
b Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi D
kewenangan klinis dari Komite Medik.
W

c Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah D

melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan W
ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis D
dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di W
semua unit pelayanan.

e Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan D

klinis yang diberikan kepadanya. W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
N PENDIDIKAN STAF (KPS)

MEDIS

ce based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis
f medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang diizinkan kepada
Telusur staf
Skor
Medical Staf Bayla, pedoman kredensial 10 TL

SPK RKK 10 TL
Kepala bidang/divisi/bagian Kepala SDM Komite medis
Staf medis
Tidak Ada 10 TL
Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala SDM
Komite medis Staf medis
SPK staf Medis 10 TL
Komite medis sub komite kredensial

SPK RKK 10 TL
•Komite Medis •Staf Medis
50
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.12
 PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KPS 12
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan KPS penilaian
12 praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menila
Penjelasan istilah dan ekspektasi
Elemenyang terdapat
Penilaian dalam
KPS 12 standar ini adalah sebagai berikut: T
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja R
untuk penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE) staf medis
b Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam D
maksud dan tujuan W
c Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target D
indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja

W
d Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara D
objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis D
sekurangkurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala
unit, ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan mutu komite
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut
W
f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran D
perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut W
secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
g Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf D
medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan
diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

WENANGAN KLINIS

) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan
gai berikut: Telusur Skor
Pedoman penilaian kinerja 10 TL

Penilaian Kinerja Staf Medis 10 TL

Staf Medis
Penilaian Kinerja Staf Medis, form OPPE sesuai dengan maksud dan 10 TL
tujuan, bukti evaluasi perilaku,pengembangan profesional,pedoman
penilain kinerja medis, penilain kinerja dokter,
Staf Medis
Audit Medis 10

Penilaian Kinerja Staf Medis, form OPPE 10 TL

Staf Medis
Audit Medis, bukti adanya pelanggaran perilaku etik, 10 TL
Komite Medis Staf Medis

Rekredensial Kewenangan tambahan 10 TL

70
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.13
 PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KPS 13
Rumah
Maksudsakit
danpaling
Tujuansedikit
KPSsetiap
13 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesion
Penjelasan istilah dan ekspektasi yangPenilaian
Elemen ditemukan dalam
KPS 13 standar-standar ini adalah sebagai berikut: T
a Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, R
rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah
kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi (berkurang atau bertambah).
b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua D
kredensial yang perlu diperbarui secara periodik. W
c Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas D
kredensial yang telah diverifikasi dari sumber W
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
N PENDIDIKAN STAF (KPS)

ANGAN KLINIS

n hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis
ebagai berikut: Telusur Skor
SPO / Panduan Kredensial Staf Medis 10 TL

SPK dan RKK Staf Medis 10 TL

Komite Medis  Staf Medis
Verifikasi Ijazah 10 TL
Komite Medis  Staf Medis

30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.14
 TENAGA KEPERAWATAN
Standar KPS 14
Rumah
Maksudsakit
danmempunyai
Tujuan KPS proses
14 yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, ver
Rumah sakit perlu memastikan untukPenilaian
Elemen mempunyaiKPStenaga
14 keperawatan yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daT
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang R
efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan D
tujuan.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, D
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber R
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang D
seragam. W
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga D
keperawatan. W
e Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial D
perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
N PENDIDIKAN STAF (KPS)

rawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,

en sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga keperawatan Skor
Telusur
Panduan kredensial sesuai a-c 10 TL
SPK & RKK Tenaga Perawat

File Kepegawaian tenaga perawat 10 TL

SPO Verifikasi Ijazah 10 TL

Verifikasi Ijazah
Kepala SDM , Tenaga Keperawatan
SPK & RKK Tenaga Keperawatan 10 TL
Komite Keperawatan Staf Keperawatan
Dokumen Proses Kredensial 10 TL
Komite Keperawatan Staf Keperawatan
50
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.15
 TENAGA KEPERAWATAN
Standar KPS 15
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan KPS identifikasi
15 tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil
Hasil kredensial perawat berupa
Elemenrincian kewenangan
Penilaian klinis menjadi landasan untuk membuat surat penugasan klinis kT
KPS 15
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat D
berdasar hasil kredensial terhadap perawat. W

b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan D

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
AN PENDIDIKAN STAF (KPS)

nugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan
membuat surat penugasan klinis kepada
Telusurtenaga perawat. Skor
SPK & RKK Perawat 10 TL
Tim Mutu Kepala unit kepala bidang divisi komite
keperawatan Staf Keperawatan
SPK & RKK Perawat 10 TL
Komite Keperawatan Tim Mutu Staf Keperawatan
20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.16
 TENAGA KEPERAWATAN
Standar KPS 16
Rumah
Maksudsakit
dantelah melakukan
Tujuan KPS 16penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan m
Peran klinis tenaga keperawatan sangat
Elemen penting KPS
Penilaian dalam16pelayanan pasien sehingga mengharuskan perawat berperan se
a Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara R
periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
D
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian D
tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja. W
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) D
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden W
keselamatan pasien atau manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang D
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam
file kredensial perawat.
W
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

ya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko
engharuskan perawat berperan secaraTelusur
proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
Skor
Pedoman Kerja HRD 10
TL
Penilaian Kinerja Perawat
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja, di penilaian kinerja di 10 TL
masukkan indikator mutu
Kepala Unit
Laporan KPRS termasuk evaluasi dan RTL 10 TL
Kepala Unit

Dokumen Kredensial Perawat, gizi dari persagi, farmasi dari p.ery 10 TL

TOT
Kepala/staf SDM PPA
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.17
 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Standar KPS 17
Rumah
Maksudsakit
danmempunyai
Tujuan KPS proses
17 yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengu
Rumah sakit perlu memastikan bahwaPenilaian
Elemen tenaga kesehatan
KKS 17 lainnya kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebu
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang R
efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam
maksud dan tujuan.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, D
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan W
c lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber R
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang D
seragam.
d Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga D
kesehatan lainnya. W
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
AN PENDIDIKAN STAF (KPS)

sehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin,
ngan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
Telusur Skor
SPO Kredensial Nakes Lain 10 TL

Ijazah, Verif Ijazah, SIP, Sertifikat Pelatihan 10 TL

Kepala/staf SDM PPA
SPO Verifikasi Ijazah 10 TL
Verifikasi Ijazah
Dokumen Proses Kredensial Nakes Lain 10 TL
Kepala/staf SDM PPA
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.18
 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Standar KPS 18
Rumah
Maksudsakit
danmelakukan
Tujuan KPS identifikasi
18 tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil
Rumah sakit mempekerjakanElemen
atau dapat mengizinkan
Penilaian tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelaya
KPS 18
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional R
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil W
kredensial tenaga Kesehatan lainnya.

b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga D

Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
N PENDIDIKAN STAF (KPS)

ugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
k memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam prosesSkor
Telusur asuhan
SPO Kredensial Nakes Lainnya 10 TL
Komite Nakes Lain

SPK & RKK Nakes Lainnya 10 TL

Komite Nakes Lainnya
20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS.19
 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Standar KPS 19
Rumah
Maksudsakit
dantelah melakukan
Tujuan KPS 19penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningk
Peran klinis tenaga Kesehatan lainnyaPenilaian
Elemen sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan mereka berper
KPS 19
a Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya D
secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang W
ditetapkan rumah sakit.

b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian D

tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang W
diukur di unit tempatnya bekerja.

c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) D
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang D
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga W
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 5
DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

erannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko
ga mengharuskan mereka berperan Telusur
secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan
Skor
Evaluasi Kinerja Nakes Lain sesuai urgas, 10 TL
Nakes lain , Komite Nakes Lain

indikator mutu sesuai di unit masing-masing 10 TL

Tim Mutu PPA

Laporan KPRS, Laporan MUTU 10 TL

Penilaian Kinerja PPA 10 TL

Kepala/staf SDM PPA

40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (M
MRMIK.1 (EDITED)
GAMBARAN UMUM
Setiap rumah sakit memiliki,
 MANAJEMEN INFORMASI mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran ( outcome ) bagi pa
Standar MRMIK 1
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan MRMIKproses manajemen
1 informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun ekstern
Informasi yang diperoleh
Elemenselama masa MRMIK
Penilaian perawatan1pasien harus dapat dikelola dengan aman dan efektif oleh Telusur
rumah sa
a Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk R
memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang terdapat
dalam gambaran umum.
D

b Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan D

informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit. W
c Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, D
kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.
W
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala D
sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.

e Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan D

Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan
informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

O
W
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
KAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

asi untuk meningkatkan luaran ( outcome ) bagi pasien, kinerja staf dan kinerja rumah sakit secara umum.

enuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

at dikelola dengan aman dan efektif oleh Telusur
rumah sakit. Kemampuan memperoleh dan menyediakan
Skor
Regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi 10 TL
sesuai poin 1)-2) yang terdapat dalam gambaran umum.
Struktur Instalasi Rekam Medis , Tugas Pokok dan Fungsi , Pedoman
peyelenggaraan / Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
Tersedia buku/fisik atau aplikasi / screensot PPA bisa mengakses informasi 10 TL
, screenshot buku pedoman siapa saja yang dapat mengakses informasi
Petugas IT dan Rekam medis
Bukti tentang perencanaan esuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas 10 TL
layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
Kepala Bidang / divisi Bagian ; Kepala Unit Pelayanan ; Kepala / staf Unit
SIM RS bulanan dan triwulan dari TIM IT
Laporan 10 TL

Bukti tentang adanya regulasi untuk penelitian dan atau pendidikan 10 TL

Kesehatan di rumah sakit; Bukti berupa laporan tentang pelaksanaan
pemberian data sesuai kebuthan secara Offline atau Online Bukti tentang
aanya bahan referansi terkini (akses website atau kepustakaan) untuk
mendukung penelitian klinis tepat waktu
Lihat Fasilitas internet / perpustakaan
Kepala / staff unit SIM RS ; Komite / Tim PMKP
50
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN
MRMIK.2
 MANAJEMEN INFORMASI
Standar MRMIK 2
Seluruh
Maksudkomponen
dan Tujuandalam rumah sakit
MRMIK 2 termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf di
Seluruh komponen dalam rumah
Elemen sakit termasuk
Penilaian MRMIK pimpinan
2 rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf
Telusa
a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, D
unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung
jawab mereka. W
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis D
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
W

Standar MRMIK 2.1

Rumah
Standarsakit menjaga
MRMIK 2.2kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola d
Rumah
Maksudsakit
danmenjaga
Tujuan kerahasiaan,
MRMIK 2.1keamanan,
& 2.2 privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi d
Rumah sakit menjagaElemen
kerahasiaan, keamanan,
Penilaian MRMIK integritas
2.1 data dan informasi pasien yang bersifat sensitif. Keseimbang
Telus
a Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, D
keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan W
b peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang D
berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke
dalam rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan D
mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data. W

Elemen Penilaian MRMIK 2.2 Telus

a Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, D
pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
W
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap D
keamanan data dan informasi.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan D
untuk meningkatkan keamanan data dan informasi. W
 TANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
KAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

t, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan
t, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf akan mengumpulkan dan menganalisis, serta menggunakan
Telusur Skor
bukti proses staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan 10 TL
informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka. (bukti
pelatihan akses SI)
PPA/kepala divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
Bukti Screenshot bahwa data dan informasi klinis serta non klinis 10 TL
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
PPA/kelola divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
20

dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
rmasi pasien yang bersifat sensitif. Keseimbangan
Telusur antara keterbukaan dan kerahasiaan data harus
Skor
SPO prosedur penyimpanan rekam medis 10 TL
PPA/kepala divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
SPO hak akses berkas dan informasi rekam medis, sumpah karyawan 10 TL

SPO pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data, 10 TL

SPO melindungi data rekam medis
PPA/kelola divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
30
Telusur Skor
bukti proses yg melibatkan para pihak a sd c, SPO penyimpanan data 10 TL
rekam medis
PPA/kepala divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
Bukti pelaksanaan pemantauan pemantauan dan evaluasi terhadap 10 TL
keamanan data dan informasi., laporan CCTV dan evaluasi
bukti proses perencanaan mengacu kepada peraturan perundang undangan 10 TL
PPA/kelola divisi/ bidang pelayanan dan pihak eksternal terkait
30
80
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKI
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHA
MRMIK.3
 PENGELOLAAN DOKUMEN
Standar MRMIK 3
Rumah
MaksudSakit
dan menerapkan
Tujuan MRMIKproses 3pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja s
Kebijakan dan prosedur bertujuan
Elemenuntuk memberikan
Penilaian MRMIKacuan
3 yang seragam mengenai fungsi klinis dan non-klinis di ru
a Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) R
dalam maksud dan tujuan.
D
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua R
dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
D
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) W
dalam maksud dan tujuan. D
W
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
EDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

man, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.

i fungsi klinis dan non-klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah untuk Skor
Telusur memandu
Penetapan dokumen yang telah dilakukan pembaharuan sampai 10 TL
dokumen yang baru, point a sampai h
Pedoman Penyelenggaraan Rekam medis
Penetapan dokumen yang telah dilakukan pembaharuan sampai 10 TL
dokumen yang baru, point a sampai h
Proses dokumen dari a samapi h
RM , IT, dan staf 10 TL
Dokumen internal mencakup butir a sampai d dalam maksud dan tujuan
Kabag/ Kabid Team IT RS
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHAR
MRMIK.4
 PENGELOLAAN DOKUMEN
Standar MRMIK 4
Kebutuhan
Maksud dandata dan informasi
Tujuan MRMIK dari
4 pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang
Penyebaran data dan informasi untuk
Elemen memenuhi
Penilaian kebutuhan
MRMIK 4 pihak di dalam dan di luar rumah sakit merupakan aspek
a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi D
kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
W
b Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang D
dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan.

W
R MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
DIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

a tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
uar rumah sakit merupakan aspek penting dari manajemen informasi. Rumah sakit menetapkan
Telusur Skor
Tersaji data/ informasi, data dan informasi yang sudah di olah/analisa 10 TL
bisa berupa laporan dan valid (IT) untuk memenuhi kebutuhan Internal
RS dan eksternal
Ka SIMRS/ KPMKP/PPI
Bukti bahwa akses data dan informasi pasien mudah di cari, dan 10 TL
jumlah ketersediaan TT pasien, jumlah operasi dan lain-lain bisa di
akses dengan cepat dan tepat, hasil data olahan dari rekam medik yang
dibutuhkan internal manajemen, semua bisa di akses dalam sistem IT

Direktur, Team/ Komite Mutu, PPI, Team IT RS

20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN
MRMIK.5
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 5
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan
Tujuan MRMIKpenyelenggaraan
5 dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peratura
Penyelenggaraan rekam Elemen
medis merupakan
Penilaian proses
MRMIK kegiatan
5 yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit dan Te
m
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan R
rekam medis di rumah sakit.
b Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) R
orang yang kompeten mengelola rekam medis.
W
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang R
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
D

W
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan D
kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
W
AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
EDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

it asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.

saat pasien diterima rumah sakit dan Telusur
mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi
Skor
Pedoman penyelenggaraan RM yang telah ditetapkan 10 TL

SK Penetapan Unit penyelenggara rekam medis dan orang yang 10 TL

kompeten mengelola (Ijazah dan pelatihan)
Pengelola rekam medis
Pedoman yang memuat penyelenggaraan Rekam Medis yang 10 TL
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
Dokumen rekam medis yang berisi Rekam Medis yang dilakukan
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
(Anak, Bedah, Interna )
Petugas rekam medis, IRNA
Bukti rekaman CCTV di ruangan rekam medis, akses yang terbatas 10 TL
dan terlindungi, Kunci ruangan , yang berhak masuk
Petugas RM, IT
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN
MRMIK.6
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 6
Setiap
Maksud pasien
dan memiliki rekam medis
Tujuan MRMIK 6 yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini)
Setiap pasien memiliki rekam medis,
Elemen baik dalam
Penilaian bentuk 6kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi
MRMIK
a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu R
nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan. D
W
b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan D
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
W
c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui D
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. W
ANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

m dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam
ang merupakan sumber informasiTelusur
utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien
Skor
Pedoman penyelenggaraan rekam medis yang ditetapkan 10 TL
Bukti rekam medis bahwa pasien mempunyai 1 nomor RM
Kepala bidang rekam medis
Bukti rekam medis bahwa pasien disusun dan diisi sesuai 10 TL
ketetapan rumah sakit.
Kepala bidang rekam medis
bukti evaluasi dan pembaharuan rekam medis 10 TL
Kepala bidang rekam medis
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN
MRMIK.7
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 7
Rumah
Maksudsakit
danmenetapkan informasi
Tujuan MRMIK 7 yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Rumah sakit menetapkan data dan
Elemen informasi
Penilaian spesifik 7yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien untuk melakukan
MRMIK Te
a Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai D
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang
berlaku. W
b Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang D
memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
O
W
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

en.
m medis setiap pasien untuk melakukan penilaian/pengkajian dan mendapatkan pengobatanSkor
Telusur maupun
Semua rekam medis mengandung konten yang ada di pedoman 10 TL
penyelenggaraan rekam medis
PPA/ peserta didik/ pasien keluarga pasien
bukti contoh kelengkapan rekam medis pasien mengandung informasi 10 TL
yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
Telusur rekam medis untuk kelengkapan dokumen
PPA/ peserta didik/ pasien keluarga pasien
20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHAR
MRMIK.8
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 8
Setiap
Maksud catatan (entry) pada
dan Tujuan rekam8medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang me
MRMIK
Rumah sakit memastikan bahwa
Elemensetiap catatan
Penilaian dalam rekam
MRMIK 8 medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap pe
a PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM D

b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien D
dapat diidentifikasi
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan R
non elektronik.
D

W
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, D
tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi O
penulisan catatan dalam rekam medis, dan W
hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di
rumah sakit.
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

ional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
ntifikasi dengan tepat, dimana setiap pengisian
Telusurrekam medis ditulis tanggal, jam, serta indentitas
Skor
Bukti pengisian identitas secara jelas pada saat mengisi RM ; di foto atau 10 TL
scan contoh rekam medis pasien terisi identitas di tutup
Bukti Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis 10 TL
pasien dapat diidentifikasi
SPO tentang koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non 10 TL
elektronik.
di foto atau scan contoh rekam medis pasien terisi identitas di tutup yang
ada koreksi nya
Ka Unit RM
Laporan pemantauan dan evaluasi yang dilakukan berkala 10 TL
lihat tempat penyimpanan RM
staf RM.

40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARA
MRMIK.9
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 9
Rumah
Maksudsakit
danmenggunakan
Tujuan MRMIK kode diagnosis,
9 kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan
Penggunaan kode, simbol, Elemen
dan singkatan yangMRMIK
Penilaian terstandarisasi
9 berguna untuk mencegah terjadinya kesalahan komunik
a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai R
dengan ketetapan rumah sakit.
b Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode D
prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya O
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
S DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.

ah terjadinya kesalahan komunikasiTelusur
dan kesalahan pemberian asuhan kepada pasien. Skor
Penggunaan
Penetapan simbol dan singkatan 10 TL

Laporan dan evaluasi yang dilakukan berkala 10 TL

lihat ketersediaan dan kelengkapan RM

20
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHAR
MRMIK.10
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 10
Rumah
Maksudsakit
danmenjamin keamanan,10kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Tujuan MRMIK
Rekam medis adalah pusatElemen
informasi yang digunakan
Penilaian MRMIKuntuk
10 tujuan klinis, penelitian, bukti hukum, administrasi, dan k
a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi R
dan format rekam medis.
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam D
medis
W
c Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data D
rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak W
pasien.
 AR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

ta privasi pasien.
an, bukti hukum, administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya. Pimpinan
Telusur Skorrumah
Penetapan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam 10 TL
medis.
Rekam medis pasien yg berisi hak akses dalam pelepasan informasi 10 TL
rekam medis
Staf RM RS, Staf IT, Pasien
CCTV di rawat inap 10 TL
ka ins RM
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARA
MRMIK.11
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 11
Rumah
Maksudsakit
danmengatur
Tujuan lama
MRMIK penyimpanan
11 rekam medis, data, dan informasi pasien.
Rumah sakit menentukanElemen
jangka Penilaian
waktu penyimpanan
MRMIK 11 rekam medis (kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya ter
a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas R
rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan.

b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah D

melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan W
keamanan dan kerahasiaan.
c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang D
bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan W
rumah sakit. S
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
M MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

pasien.
ektronik), data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Telusur Skoruntuk
Pedoman penyelenggaraan RM, yang memuat regulasi jangka waktu 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan
informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya
sesuai dengan peraturan perundangan ; ditandai dan di scan yang
dimaksud
Dokumen rekam medis, laporan pemusnahan dokumen RM (SOP dan 10 TL
Prosedur Retensi)
staf RM, staf keamanan, team IT
Dokumen kematian, kelahiran, terpasang implan (no seri) 10 TL
staf RM, staf keamanan, team IT
bagaimana proses pengamanan ruang penyimpanan, berkas, pasword
30
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN
MRMIK.12
 REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 12
Dalam
Maksud upaya
dan perbaikan kinerja, rumah
Tujuan MRMIK 12 sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Setiap rumah sakit sudah menetapkan
Elemen isi dan
Penilaian format 12
MRMIK rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan pe
Te
a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. R
b Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien D
secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili
(rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, D
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis D
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
NDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
M MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

uasi atau pengkajian rekam medis.

an mempunyai proses untuk melakukan pengkajian
Telusur terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis.
Skor
SK penetapan Komite/Tim Rekam Medis, tupoksi 10 TL
Setiap tahun Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam 10 TL
medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang). ; Laporan dan Evaluasi
Laporan dan Evaluasi yang memuat ketepatan waktu, keterbacaan, 10 TL
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Laporan evaluasi dilaporkan kepada pimpinan ; Tanda Tangan dan 10 TL
rekomendasi Direktur RS
40
 III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHAR
MRMIK.13
 TEKNOLOGI INFORMASI di PELAYANAN KESEHATAN
Standar MRMIK 13
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan sistem teknologi
Tujuan MRMIK 13 informasi pelayanan Kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis
Sistem teknologi informasi di pelayanan
Elemen kesehatan
Penilaian MRMIK merupakan
13 seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, ind
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi R
informasi kesehatan
b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan D
perundangan yang berlaku.
O
c Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai R
penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
W
d Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan D
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
O
e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem D
rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada. O

Standar MRMIK 13.1

Rumah
Maksudsakit
danmengembangkan,
Tujuan MRMIKmemelihara,
13.1 dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari siste
Sistem data adalah bagian yang penting
Elemen dalam
Penilaian memberikan
MRMIK 13.1 perawatan/ pelayanan pasien yang aman dan bermutu ting
a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem D
data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan.
b Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan D
waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. O

c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem D

data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk O
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
DAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 6
MEDIS DAN INFORMASI KESEHARAN (MRMIK)

k mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
nan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan sumber daya manusia
Telusur Skor
Penetapan penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan di RSM 10 TL
Ahmad Dahlan
bukti penerapan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan 10 TL
perundangan yang berlaku.
Proses pengaksesan SIMRS
Penetapan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS 10 TL
dan dipimpim oleh staf kompeten.
Petugas pendaftaran, staf RM
Bukti Rekam Medis Rajal, Ranap, Gawat darurat, penunjang yang di input 10 TL
dalam SIMRS
lihat berkas RM dan Sistem pendaftaran online
Laporan dan Evaluasi mutu rekam medis yang telah dianalisa dan upaya 10 TL
perbaikan nya yang dilakukan berkala
lihat penyimpanan RM
50

tasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
an pasien yang aman dan bermutu tinggi.Telusur
Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian yang
Skortidak
Prosedur bila ada down time dengan menggunakan data yang manual 10 TL

Bukti RM yang memadai dan sesuai dengan peraturan perundang- 10 TL

undangan
lihat format RM kelengkapan, susunan, menjamin terdokumentasikannya
pelayanan berkesinambungan
Pelaksaaan evaluasi pasca down time, upaya perbaikan nya 10 TL
lihat berkas RM

30
80
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 1
GAMBARAN UMUM
Pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) bidang kesehatan telah ditentukan prioritas pelaya
PROGNAS.1
rumah sakit adalah melaksanakan program pemerintah dan mendukung tercapainya target target pembangunan nasion
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
1. Peningkatanan kesehatan ibu dan bayi.
Maksud dan Tujuan
2. Penurunan Standar Tuberculosis/TBC.
angka kesakitan 1
Rumah
Standarsakit
1
3. Penurunan melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku dengan langkah langkah
angka kesakitan HIV/AIDS.
Rumah sakit melaksanakan
4. Penurunan program
prevalensiElemen
stunting PONEK
dan 24 jam dan
wasting.
Penilaian Standar 1 7 (tujuh) hari seminggu.
5. aKeluarga
RumahBerencana Rumah Sakit.
sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam. R
Pelaksanaan program nasional oleh rumah sakit diharapkan mampu meningkatkan akselerasi pencapaian target RPJM
masyarakat meningkat segera terwujud
b Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian D
tugas dan tanggungjawabnya. W
c Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program D
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan

Standar 1.1
Untuk meningkatkan
Maksud dan Tujuanefektifitas
Standar sistem
1.1 rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Ke
Salah satu tugas dari rumah sakit Penilaian
Elemen dengan kemampuan PONEK adalah melakukan pembinaan kepada jejaring rujukan
Standar 1.1
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Pembinaan jejaring
a Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan dapatrumah
rujukan dilakukan dengan
R mengadakan pelatihan kep
pelayanan ibu
sakit. dan anak serta peningkatanan kompetensi jejaring rujukan secara berkala. Rumah sakit memetakan jeja
tahun.
b Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala. D
W
c Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan. D

W
IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 1

hatan telah ditentukan prioritas pelayanan kesehatan dengan target yang harus dicapai. Salah satu fungsi
nya target target pembangunan nasional. Pada standar akreditasi ini Program Nasional meliputi:

yang berlaku dengan langkah langkah sebagai berikut:

u. Telusur Skor
Pedoman penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergencu 10 TL
an akselerasi pencapaian target RPJMN bidang kesehatan sehingga upaya
Komprehensip 24 jam di RS (buku kemenkes), Program ponek mingkatkan derajat kesehatan
Bukti rapat ttg penyusunan program PONEK yang melibatkan pimpinan 10 TL
●Direktur, Kepala bidang, kepala unit pelayanan, ketua/ anggota team
ponek
bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan RS PONEK 24 jam melalui: 1. 10 TL
Daftar jaga PPA di IGD. 2. Daftar jaga staf di kamar operasi. 3. daftar jaga
staf di kamar bersain
Kepala bidang, kepala unit pelayanan, ketua/ anggota team ponek, PPA
30

embinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.

n pembinaan kepada jejaring rujukan seperti Puskesmas, Klinik bersalin, praktek perseoranganSkor
Telusur dan
an dengan mengadakan pelatihan kepada fasilitas
SK team PONEK dan program kerja kesehatan jejaring, berbagi pengalaman dalam
10 TL
berkala. Rumah sakit memetakan jejaring rujukan yang ada dan membuat program pembinaan setiap
bukti pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh nara sumber yang 10 TL
kompeten
team PONEK/ kepala staf diklat
Bukti pelaksanaan program PONEK, termasuk kegiatan antenatal care dan 10 TL
immunisasi
team PONEK
30

60
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 2
PROGNAS.2
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB
Maksud dan Tujuan Standar 2
Pemerintah
Standar 2 mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkolosis berupa upaya kesehatan yang mengutamakan aspe
Rumah sakit melaksanakan program
Elemen penanggulangan
Penilaian Standar 2 tuberculosis. Tel
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan R
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
b Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program D
kerjanya.
W

Maksud dan Tujuan Standar 2.1&2.2

Dalam
Standarmelaksanakan
2.1 pelayanan kepada penderita TB Paru dan program TB Paru di rumah sakit, maka harus tersedia
Rumah sakit menyediakan sarana
Elemen dan prasarana
Penilaian Standarpelayanan
2.1 tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Tel
a Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman R
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
O
W
b Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien O
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang W
rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian
infeksi tuberkulosis.
c Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi O
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. W

Standar 2.2
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
Elemen Penilaian tuberkulosis
Standar 2.2 dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuaiTel
per
a Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap R
panduan praktik klinis tuberkulosis.
D
W
b Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti R
Tuberculosis.
D

W
c Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit R
Rujukan TB MDR).
D
c Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit
Rujukan TB MDR).

W
d Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru D
sesuai ketentuan.
W
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 2

a upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan
Telusur Skor
PMK 67 tahun 2021, Kebijakan Pelayanan TB, Pedoman Pelayanan TB, 10 TL
SPO Pelayanan TB
SK Tim TB, Sertifikat Tim TB, Bukti Rapat Penyusunan Kebijakan, 10 TL
Program Kerja, RAB
Direktur, Pembina Tim TB, Tim TB
20

TB Paru di rumah sakit, maka harus tersedia sarana dan prasarana yang memenuhi syarat pelayanan TB
sesuai peraturan perundang-undangan. Telusur Skor
PMK 67 tahun 2021, Pedoman Pelayanan TB, SPO Pelayanan TB, SPO 10 TL
PPI (ppi)
Dokumentasi Poliklinik TB
DPJP, Tim TB, Pelaksana Harian Perawat Poliklinik TB, PPI
Dokumentasi Ruang Rawat Inap TB 10 TL
DPJP, Tim TB, Pelaksana Harian Perawat Ruang Isolasi TB, PPI

Dokumentasi Bilik Dahak 10 TL

DPJP, Tim TB, Pelaksana Harian Perawat Ruang Isolasi TB, PPI, Petugas
Laboratorium TB
30

endalian faktor risiko tuberkulosis sesuaiTelusur

peraturan perundang-undangan. Skor
PMK 67 tahun 2021, Panduan Praktik Klinis TB, Clinical Pathway 10 TL
Penilaian Kepatuhan CP dan PPK (yanmed), Mini Cohort Review
DPJP, Wadir Medis, Kabid Yanmed, Perawat, Tim TB
Pedoman Pelayanan TB, Program Kerja TB, SPO Pelayanan TB, SPO 10 TL
Logistik Obat TB (Farmasi)
Permintaan Obat ke Dinas Kesehatahan, Penerimaan Obat dari Dinas
Kesehatan, Screenshoot SITB Logistik Obat, Penggunaan Obat TB
Tim TB, Farmasi, Logistik Obat
PMK 67 tahun 2021, Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Tuberkulosis 10 TL
Resisten Obat, Pedoman Pelayanan TB
SPO Pelayanan TB RO, CP dan PPK TB RO
 10 TL

DPJP, Tim TB, Perawat Poliklinik TB RO

SPO Pelayanan TB, Bukti Rapat Monitoring dan Evaluasi, Laporan 10 TL
Triwulan, Screenshoot SITB
Direktur, Kabid Yanmed, Tim TB
40
90
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 3
PROGNAS.3
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 3
Rumah
Maksudsakit
danmelaksanakan penanggulangan
Tujuan Standar 3 HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan
Elemen Penilaian HIV/AIDS
Standar 3 sesuai standar pelayanan bagi rujukan orang dengan H
a Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai R
ketentuan perundangan.
b Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah D
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

W
c Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC. D
W
d Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO. D
W
e Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti Retro D
Viral (ART).
W
V.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 3

perundang-undangan.
ayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS
Telusur(ODHA) dan satelitnya dengan langkah-langkah sebagai
Skor
PMK penanggulangan HIV, Kebijakan Pelayanan HIV/AIDS 10 TL

Bukti laporan pelayanan rujukan ke faskes form rujukan ; bukti daftar 10 TL

pasien yang dirujuk ; bukti kerja sama dengan faskes rujukan
HIV/AIDSSOP Pelayanan HIV/AIDS
Direktur, Tim HIV/AIDS
SOP Pelayanan HIV/AIDS, Bukti pelayanan PITC dan PMTC, Laporan 10 TL
Bulanan
Pemegang Program HIV/AIDS
SOP Pelayanan HIV/AIDS, Bukti pelayanan ODHA dengan factor risiko 10 TL
IO
Pemegang Program HIV/AIDS
SOP Permintaan dan pengadaan logistik obat, Laporan Penggunaan Obat 10 TL
Pemegang Program HIV/AIDS, Logistik Obat
50
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4
GAMBARAN UMUM
Resistensi
PROGNAS.4 terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, dalam bahasa Inggris antimicrobial resistance, AM
Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
Maksud dan Tujuan Standar 4;4.1
Tersedia
Standar regulasi
4 penyelenggaraan program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting di rumah sakit yan
Rumah Sakit melaksanakan program
Elemen penurunan
Penilaian prevalensi
Standar 4 stunting dan wasting.
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program R
gizi.

b Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di D

rumah sakit.

W
c Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi D
yang perlu penanganan lanjut.

O
W

Standar 4.1
Rumah Sakit melakukan Elemen
edukasi, Penilaian
pendampingan intervensi
Standar 4.1 dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kep
rujukan masalah gizi.
a Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan R
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

b Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti D

pelaporan dan Analisa.
W
IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4

sa Inggris antimicrobial resistance, AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan

prevalensi wasting di rumah sakit yang meliputi:

g. Telusur Skor
Regulasi tentang Program Gizi untuk Stunting 10 TL
1) Kebijakan Penurunan Prevalensi Stunting
2) Program Penurunan Prevalensi Stunting
3) Pedoman Pelayanan Stunting

SK Tim pelayanan stunting,tim supporting lazismu KLL RSMAD, Bukti 10 TL

pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS,
Bukti program Pelayanan Stunting yang sudah disetujui/ ditandatangani
Direktur , adanya flyer tentang gizi dan stunting
Direktur Kabid Yanmed Tim Penurunan Prevalensi Stunting
Bukti tersedianya anggaran operasional Program Penurunan Prevalensi 10 TL
Stunting dalam dokumen anggaran RS, SOP Pelayanan Program
Penurunan Prevalensi Stunting, MOU Rujukan
Lihat Poliklinik Tumbuh Kembang yang dilengkapi sarana dan prasarana
pendukung
Tim Program Penurunan Prevalensi Stunting

30

zi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
Telusur Skor serta
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggung 10 TL
jawab dan wewenangnya serta pedoman kerja, SOP Pelayanan Program
Penurunan Prevalensi Stunting, bekerjasama dengan KLL RSMAD, kader
FKTP(penguatan jejaring), edukasi tentang gizi ke masyarakat
bekerjasama dengan PKRS,
Bukti pelaksanaan kegiatan pemantauan dan evaluasi laporan kegiatan 10 TL
bulanan
Tim Program Penurunan Prevalensi Stunting
20
50
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4
GAMBARAN UMUM
Resistensi
PROGNAS.5 terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, dalam bahasa Inggris antimicrobial resistance, AM
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan Standar 5;5.1
Pelayanan
Standar 5 Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS) merupakan bagian dari program keluarga berencana (KB),
Rumah sakit melaksanakan program
Elemen pelayanan
Penilaian keluarga
Standar 5 berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta p
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS. R
D

b Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program D

kerjanya.

W
c Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca D
Keguguran.
W
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan D
PKBRS.
W

Standar 5.1
Rumah sakit menyiapkanElemen
sumberPenilaian
daya untukStandar
penyelenggaraan
5.1 pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.
a Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana D
penunjang pelayanan KB.
O
b Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon D
peserta program KB. W
c Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB O
yang memadai.
IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4

asa Inggris antimicrobial resistance, AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan

dari program keluarga berencana (KB), yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu dan
atan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan
Telusur dan evaluasinya. Skor
Regulasi tentang PKBRS 10 TL
Program kerja dan pelaporannya (kolaborasi dengan dinas), jumlah yang
tidak dilakukan tindakan KB
1.Adanya SK TIM dan urgas, PROKER pkbrs,alur pelaksanaan, monev 10 TL
laporan bulanan,triwulan,tahunan
2.Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan
pimpinan RS (UMAN)
3.Bukti program PKBRS yang sudah di setujui/ditandatangani Direktur
(UMAN),
Direktur/Kepala unit pelayanan/Kepala bidang/Tim PKBRS
Bukti laporan capaian program KB pasca persalinan /keguguran 10 TL
Adanya SPO Pelayanan KB
Pasien/Akseptor KB pasca persalinan dan pasca keguguran
Bukti pelaksanaan kegiatan pemantauan dan evaluasi laporan kegiatan 10 TL
bulanan, pasca pelayanan harus dikontrol
PJ Program PKBRS
40

arga dan kesehatan reproduksi. Telusur Skor

Bukti pelaksanaan PKBRS. Daftar pasien yang sudah di layani KB dan 10 TL
daftar alat kontrasepsi yang telah di gunakan. Alur pelayanan dan SOP
Ruang pelayanan KBRS beserta sarana dan prasarana pendukung
Bukti materi Edukasi atau alat bantu pengambil keputusan/ABPK 10 TL
Petugas KBRS dan Akseptor KB
Bukti fisik adanya ruang pelayanan beserta sarana prasarana penunjang, 10 TL
dan alatnya
30
70
 IV.PROGRAM NASIONAL
SASARAN 5
PROGNAS.6
PELAYANAN GERIATRI
Maksud dan Tujuan Standar 5 & 5.1
Pasien
Standargeriatri
5 adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, so
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat
Elemen Penilaian jalan,
Standar 5 rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat
1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit R
sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)

2 Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis D

layanan. (D,W)
W
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) D
O
W
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) D
W

Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi
Elemendan edukasiStandar
Penilaian sebagai bagian
5.1 dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyar
1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan R
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (R)
2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di D
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service). (D,W)

3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W) D

W
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) D
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
O
W

5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) D

W
GRAM NASIONAL
SASARAN 5

urunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
inap kronis sesuai dengan tingkatTelusur
jenis pelayanan. Skor
Bukti penetapan komite/ tim Geriatri sesuai tingkatan yang TL
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
(pedoman kerja) a)
Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap ( rawat jalan Rawan inap akut dan home
care)
c) Tingkat sempurna ( rawat jalan Rawan inap akut dan home
10
care klinik asuhan siang)
d) Tingkat paripurna ( rawat jalan, klinik asuhan siang,
Rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat inap psychogeriatri,
penitipan pasien Respit care dan home care)

Bukti struktur, program kerja, monitoring, evaluasi pelayanan,

pelaporan 10
pemegang program, Direksi
cecklist monev, rekomendasi, tindak lanjut
lihat proses dan hasil monev 10
pemegang program layanan geriatri
bukti dokumentasi / laporan kegiatan
10
pemegang program layanan geriatri
40

atan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Telusur Skor
PMK 79/2014 ttg penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS TL
10

Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan

pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat berbasis
rumah sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
data base coverage warga lansia, 10
kepala/ staf PKRS ketua/ anggota team terpadu geriatri

Bukti alat peraga, media sosialisasi, media komunikasi, pola

komunikasi 2 arah 10
planing, implementating, budgeting alat bantu kegiatan
Bukti laporan kegiatan, rekomendasi laporan, tindak lanjut
10
lihat pelaksanaan edukasi yan kes lansia
10
kepala/ staf PKRS ketua/ anggota team terpadu geriatri.PPA
pelayanan geriatri
Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi:
1) pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain (lama
rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi
dan kepuasan pasien. 2) 10
Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS

pimpinan RS, Ketua/ anggota team terpadu geriatri

50

%
 V. 6.PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATA
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit pendidikan
A. KEBIJAKAN harus mempunyai mutu
PENYELENGGARAAN dan keselamatan pasien yang lebih tinggi daripada rumah sakit non p
PENDIDIKAN
pendidikan tetap terjaga
Maksud dan Tujuan PPK.1 maka perlu ditetapkan standar akreditasi untuk rumah sakit pendidikan. Rumah sakit pendidi
dalam upaya
Keputusan pelayanan
penetapan pasien.
rumah Keberadaan
sakit pendidikanpeserta didik ini
merupakan dapat membantu
kewenangan prosesyang
kementerian pelayanan namunmasalah
membidangi juga berpotens
keseha
Standar PPK.1
disebabkan peserta didik masih dalam tahap belajar dan tidak memahami secara penuh protokol yang ditetapkan oleh
Rumah sakit menetapkan
yang mengadakan regulasi
Elemen
pendidikan tentang persetujuan
Penilaian
kesehatan. PPK. 1 dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyeleng
a Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi D
pendidikan yang masih berlaku.
b Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah D
c terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus R
dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
d Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan D
membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
W

Maksud dan Tujuan PPK 2

OrganisasiPPK
Standar yang2mengoordinasi pendidikan di rumah sakit menetapkan kewenangan, perencanaan, pemantauan imple
Kesepakatan antara rumah
Pelaksanaan pelayanan sakit
dalam dan Penilaian
institusi
pendidikan
Elemen pendidikan
klinis kedokteran, kedokteran
yang2 diselenggarakan
PPK gigi,mempunyai
di rumah sakit dan pendidikan tenaga kesehata
akuntabilitas manaj
kegiatan organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit. Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur:
a) aKapasitas
Rumahpenerimaan
sakit menetapkan
pesertaregulasi tentang
didik sesuai pengelolaan
dengan kapasitasdan pengawasan
rumah R
sakit yang dicantumkan dalam perjanjian kerj
pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan dan level kompeten
Rumah
b sakit
Rumah mendokumentasikan
sakit memiliki daftar daftar akurat
lengkap yang memuat
memuat semuapeserta
nama semua peserta pendidikan
D klinis di rumah sakit. Untuk s
klinis untuk menentukan sejauh mana kewenangan yang
pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit. diberikan secara mandiri atau di bawah supervisi. Rumah sak
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) cIjazah, surat
Untuk tandapeserta
setiap registrasi, dan surat
pendidikan izinterdapat
klinis praktik yang menjadi yang
dokumentasi persyaratan sesuai
D dengan peraturan perundang-
c) Klasifikasi
meliputiakademik;
poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Maksud dan Tujuan PPK 3
Pendidikan
Standar PPKklinis
3 di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien serta memperhatikan kebutuhan pelayanan
Tujuan dan sasaran programElemenpendidikan klinis PPK
Penilaian di rumah
3 sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pend
a Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf R
pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

b Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit D

per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien R
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.

c Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain R
di rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik.
D
W

B. Kompetensi dan Supervisi

Maksud dan Tujuan PPK 4
Seluruh
Standarstaf
PPKyang4 memberikan pendidikan klinis telah mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat me
Seluruh staf yang memberikan pendidikan
Elemen klinis
Penilaian PPKmempunyai
4 kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan ke
a Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis R
dan penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari D
rumah sakit.
b Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan D
klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
W
c Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan D
klinis telah mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
W
berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan PPK 5

Supervisi dalam5pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan pendidikan klinis untuk menjadi ac
Standar PPK
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan
Elemen Penilaian PPK yang
5 dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klin
a Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap R
peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
b Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan D
dokumentasi untuk supervisinya. O
W
c Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan D
proses supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
W
d Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk D
memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta W
pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis.

C. Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan

Maksud dan Tujuan PPK 6
Dalam
Standarpelaksanaannya
PPK 6 program pendidikan klinis tersebut senantiasa menjamin mutu dan keselamatan pasien. Ruma
penerapan
Pelaksanaan pendidikan dan
konsep mutu keselamatan
klinis di rumah
Elemen pasien
sakit
Penilaian yang
harus
PPK 6 harus diikuti
mematuhi olehrumah
regulasi seluruh peserta
sakit pendidikanyang
dan pelayanan klinis serta mengi
diberikan bera
keselamatan pasien.
keselamatan pasien. Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup:
a Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis. R
a) Program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien;
b) bProgram
Rumah pengendalian infeksi; bukti pelaksanaan dan sertifikat program
sakit telah memiliki D
c) Program keselamatan
orientasi penggunaan
peserta pendidikan obat; dan
klinis.
d) Sasaran keselamatan pasien.
Peserta pendidikan klinis seyogyanya diikutsertakan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
R
pendidikannya. Penugasan peserta didik dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diatur bersama an
keselamatan pasien, serta kepala unit pelayanan. W
c sakit
Rumah Rumah sakit
harus telahmembuktikan
dapat memiliki bukti pelaksanaan
bahwa dan dokumentasi
adanya peserta peserta
didik di rumah D menurunkan mutu pelayanan
sakit tidak
didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit harus memasukkan unsur kepuasan W atas keterlibatan peserta didik
keselamatan pasien di rumah sakit.
d Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program D
pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien.

e Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan D

rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya
sekali setahun. W
N DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)

lebih tinggi daripada rumah sakit non pendidikan. Agar mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
sakit pendidikan. Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan adanya peserta didik yang terlibat
rosesyang
erian pelayanan namunmasalah
membidangi juga berpotensi untuk
kesehatan mempengaruhi
berdasarkan mutubersama
keputusan pelayanan
yangdan keselamatan
dilanjutkan pasien. Ini
dengan
a penuh protokol yang ditetapkan oleh rumah sakit. Untuk itu perlu pengaturan khusus bagi rumah sakit
pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
Telusur Skor
Mou dengan intitusi pendidikan 10 TL

Sertifikat akreditasi institusi pendidikan 10 TL

Panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan 10 TL

Bukti pelaksanaan evaluasi program dilaporkan dan dikaji oleh tim 10 TL

KORDIK,
Tim Kordik
40

ngan, perencanaan, pemantauan implementasi program pendidikan klinis, serta evaluasi dan analisisnya.
n gigi,mempunyai
h sakit dan pendidikan tenaga kesehatan
akuntabilitas professional
manajemen, lainnya
koordinasi,
Telusur harus tercermin
dan prosedur dalam organisasi Skor
yang jelas. dan
it memiliki regulasi yang mengatur:
panduan
ng dicantumkan pengelolaan
dalam perjanjiandan pengawasan
kerja sama; proses pendidikan 10 TL

n masa pendidikan dan level kompetensi.

ndidikan klinis
Ada di rumah
daftar namasakit. Untukmemuat
lengkap setiap peserta pendidikan
nama semua klinis
peserta dilakukan
pendidikan pemberian 10
klinis kewenangan TL
diri atau di bawah supervisi. Rumah sakit harus
yang saat ini ada di rumah sakit. mempunyai dokumentasi yang paling sedikit meliputi:

an sesuai dengan
Untukperaturan perundang-undangan;
setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi 10 TL
data meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
30

a memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit tidak terganggu, akan tetapi justru
an jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
Telusur Skor
panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan 10 TL

Mou pendidikan 10 TL
panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan

SK penetapann pelayanan 10 TL
Layanan RS apa saja, sarpras yang tersedia, SK pembimbing klinis,
kompetensi
Komkordik/Tim kordik Kep Departemen Peserta didik
30
dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan memberikan pembelajaran klinis kepada peserta
ai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan
Telusur dari institusi pendidikan dan rumah sakit. Skor
SK pembimbing klinis, 10 TL
SPK RKK
SK pembimbing klinis, 10 TL

Komkordik/Tim kordik Kepala SDM staf klinis

sertifikat CI 10 TL
Komkordik/Tim kordik Staf KLINIS yang mendidik
30

kan pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan peserta didik
jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
Telusur Skor
panduan pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan 10 TL

UMAN orientasi peserta didik, logbook 10 TL

Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap peserta pendidikan klinis
Peserta pendidikan klinis
Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan 10 TL
format yang disesuaikan dengan kebutuhan supervisi setiap jenis
pendidikan
Komkordik/Tim kordik Staf klinis Peserta didik klinis
Kebijakan program diklitbang 10 TL
•Peserta didik •Staf klinis RS

40

n mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan melaksanakan program orientasi terkait
hakit
peserta pendidikanyang
dan pelayanan klinis serta mengikutsertakan
diberikan beradaTelusur peserta
dalam upaya didik dalam semua
mempertahankan atau pemantauan mutu
meningkatkan dandan
mutu
Skor
Regulasi tentang Program orientasi umum dan khusus 10 TL

Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, 10 TL

narasumber, daftar hadir peserta) UMAN
m peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, yang disesuaikan dengan jenis dan jenjang
Panduan orientasi peserta didik
keselamatan pasien diatur bersama antara organisasi pengelola pendidikan, pengelola mutu dan
Peserta didik
Diklat mutu,mutu
akit tidak menurunkan UMAN rapat mutu
pelayanan dan KPRS
dan tidak 10 sakit. Hasil
membahayakan keselamatan pasien di rumah TL
epuasan atasPeserta
keterlibatan
didikpeserta didik dalam pelayanan kepada pasien.
Data perbandingan ketika ada peserta didik dan tidak ada peserta didik 10 TL
mempengaruhi terhadap mutu pelayanan, data mutu dan keselamatan
pasien

Hasil kuesioner pasien ketika ada peserta didik 10 TL

Pasien Keluarga

50
220
110 %
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2) Penetapan komite/tim farmasi dan terapi
disertai dengan pedoman kerja 3. kebijakan
farmasi dan pedoman pelayanan farmasi
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi 1)Bukti tentang Indikator mutu untuk riset
secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS klinik 2)Bukti
tentang Indikator mutu program pendidikan
profesi kesehatan
3)Bukti hasil pengumpulan
dan analisis data
No I SKP II BAB 1 ARK II BAB 2 HPK II BAB 3 PP II BAB 4 PAP II BAB 5 PAB
EP skor EP skor EP skor EP skor EP skor EP
1 SKP-1 40 ARK-1 130 HPK-1 180 PP-1 160 PAP-1 100 PAB-1
2 SKP-2 30 ARK-2 80 HPK-2 40 PP-2 40 PAP-2 140 PAB-2
3 ARK-3 90 HPK-3 30 PP-3 250 PAP-3 50 PAB-2.1
4 ARK-4 20 HPK-4 80 PP-4 140 PAP-4 40 PAB-3
5 ARK-5 310 PAP-5 30 PAB-4
6 SKP-3 30 ARK-6 40 PAB-5
7 SKP-4 30 PAB-6
8 PAB-7
9 SKP-5 20
10 SKP-6 50
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40 200 670 330 590 360
EP 24 67 33 59 36
 MANAGEMEN
MEDIS
KEPERAWATAN
II BAB 5 PAB II BAB 6 PKPO II BAB 7 MKE III BAB 1 PMKP III BAB 2 PPI III BAB 3 TKRS III BAB 4 MFK
skor EP skor EP skor EP skor EP skor EP skor EP
30 PKPO-1 40 MKE-1 40 PMKP-1 40 PPI-1 70 TKRS-1 40 MFK-1
30 PKPO-2 50 MKE-2 30 PMKP-2 30 PPI-2 40 TKRS-2 30 MFK-2
PKPO-3 150 MKE-3 30 PMKP-3 20 PPI-3 30 TKRS-3 70 MFK-3
90 PKPO-4 70 MKE-4 30 PMKP-4 90 PPI-4 40 TKRS-4 40 MFK-4
30 PKPO-5 90 MKE-5 50 PMKP-5 20 PPI-5 30 TKRS-5 30 MFK-5
20 PKPO-6 70 MKE-6 40 PMKP-6 40 TKRS-6 60 MFK-6
50 PKPO-7 60 MKE-7 20 PMKP-7 30 TKRS-7 100 MFK-7
130 PKPO-8 80 PMKP-8 50 TKRS-8 30 MFK-8
PMKP-9 30 TKRS-9 50 MFK-9
PMKP-10 20 TKRS-10 40 MFK-10
PMKP-11 60 TKRS-11 30 MFK-11
TKRS-12 40
TKRS-13 60
TKRS-14 20
TKRS-15 70

380 610 240 430 210 640

38 61 24 43 42 64
III BAB 4 MFK III BAB 5 KKS III BAB 6 MIRM IV BAB PRONAS V BAB IPKP
skor EP skor EP skor EP skor EP skor
30 KKS-1 60 MRMIK-1 50 PRONAS-1 60 PPK-1 40
40 KKS-2 20 MRMIK-2 80 PRONAS-2 90 PPK-2 30
40 KKS-3 20 MRMIK-3 30 PRONAS-3 50 IPKP-3 30
40 KKS-4 30 MRMIK-4 20 PRONAS-4 50 IPKP-4 30
80 KKS-5 30 MRMIK-5 40 PRONAS-5 70 IPKP-5 40
60 KKS-6 20 MRMIK-6 30 IPKP-6 50
60 KKS-7 40 MRMIK-7 20 220
190 KKS-8 70 MRMIK-8 40
60 KKS-9 80 MRMIK-9 20
40 KKS-10 90 MRMIK-10 30
80 KKS-11 50 MRMIK-11 30
KKS-12 70 MRMIK-12 40
KKS-13 30 MRMIK-13 80
KKS-14 50 510
KKS-15 20
KKS-16 40
KKS-17 40
KKS-18 20
KKS-19 40

720 780 510 320 220

32
72 78 51 22
7,210
746
Err:508 %
 STANDAR TOPIK
I SKP
SKP 1 identifikasi
SKP 2 komunikasi efektif
SKP 2.1 nilai kritis
SKP 2.2 hand over
SKP 3 hight allert
SKP 3.1 hight consentrate
SKP 4 tindakan invasive
SKP 4.1 marking
SKP 4.2 Time out
SKP 5 PPI
SKP 6 Resiko jatuh
II BAB 1 ARK
ARK 1 skrining
ARK 1.1 Triase
ARK 1.2 Prioritas rawat inap
ARK 1.3 penundaan pelayanan
ARK 2 proses admisi
ARK 2.1 penjelasan rencana asuhan/ hasil/ biaya
ARK 2.2 alur pasien
ARK 2.3 kriteria icu
ARK 3 asesmen awal - discharge planning
ARK 3.1 koordi antar PPA support CM
ARK 3.2 DPJP
ARK 3.3 informasi saat transfer
ARK 4 discharge planning kesinambungan pelayanan
ARK 4.1 kerjasama dg praktisi luar saat discharge
ARK 4.2 ringkasan pulang RI
ARK 4.2.1 DPJP membuat ringkasan pulang
ARK 4.3 Resume rajal
ARK 4.4 regulasi TL/ penolakan rajal/ ranap
ARK 4.4.1 regulasi penolakan RI / melarikan diri
ARK 5 Rujukan ke faskes lain
ARK 5.1 merujuk dengan aman
ARK 5.2 RM px dirujuk
ARK 6 moda transportasi merujuk/ pemulangan
II BAB 2 HPK
HPK 1 Regulasi hak pasien
HPK 1.1 fasilitasi hak asuhan berdasar keyakinan/ agama
HPK 1.2 menjaga kerahasiaan informasi
HPK 1.3 keamanan menjaga harta berharga px
HPK 1.4 perlindungan resiko kekerasan
HPK 2 mendukung partisipasi pasien/keluarga proses asuhan
HPK 2.1 diinfokan semua aspek asuhan medis dan tindakan
HPK 2.2 Pasien/ kel memutuskan asuhan tindakan medis
HPK 2.3 diinfokan hak/ tangg jwb untuk menerima atau menolak tindakan
HPK 2.4 menghormati untuk DNR
HPK 2.5 asesmen manajemen nyeri
HPK 2.6 pelayanan penuh hormat/kasih sayang pada akhir kehidupan
HPK 3 menerima, menindaklanjuti keluhan/konflik px/kel
HPK 4 menginfokan hak/ kwjbn dlm bahasa pasien
HPK 5 menandatangani general consent
HPK 5.1 menandatangani inform consent (IC)
HPK 5.2 IC sebelum tindakan tindakan lainnya
HPK 5.3 penetapan yang berhak menandatangani IC
HPK 6 pimp RS bertanggungjawab melindungi px sbg subjek penelitian
HPK 6.1 mematuhi kode etik profesi/ penelitian. Sumber daya
HPK 6.2 memberitahukan hak akses penelitian/ uji klinis
HPK 6.3 menjelaskan prosedur penelitian uji klinis
HPK 6.4 IC sebelum terlibat penelitian
HPK 7 ada komite etik penelitian
HPK 8 menginformasikan ttg pemilihan donor organ/ jar lainnya
HPK 8.1 pengawasan terhadap jual beli organ
HPK 8.2 pengawasan proses pengambilan organ donor
II BAB 3 AP
AP 1 menetapkan isi, jumlah, jenis asesmen awal medis kep
AP 1.1 asesmen awal px rawat inap
AP 1.2 asesmen awal px rawat jalan
AP 1.3 asesmen awal IGD
AP 1.4 lingkup asesmen awal status nutrisi/ keb khusus lainnya
AP 1.4.1 asesmen keb fungsional dan resiko jatuh
AP 1.5 skrining nyeri RI dan asesmen
AP 1.6 menetapkan skrining tambahan populasi ttt
AP 2 melakukan asesmen ulang
AP 2.1 mendokumentasikan hasil di RMK
AP 3 menetapkan PPA yg melaksanakan asesmen
AP 4 PPA bekerja team, DPJP sbg ketua basis IAR
AP 5 laborat sesuai kebutuhan pasien
AP 5.1 menetapkan pengelola lab
AP 5.2 kualifikasi staf lab
AP 5.3 program manajemen resiko, evaluasi lab
AP 5.3.1 pengurangan resiko infeksi
AP 5.3.2 prosedur pelaporan hasil nilai kritis
AP 5.4 standar waktu penyelesaian lab
AP 5.5 uji fungsi, kalibrasi peralatan lab
AP 5.6 evaluasi reagensia esensial
AP 5.7 regulasi pengambilan, pengumpulan, pengerjaan, pengiriman
AP 5.8 menetapkan nilai normal dan rentang interpretasi, pelaporan
AP 5.9 kendali mutu lab didokumentasikan
AP 5.9.1 pemantapan mutu eksternal sbg pembanding
AP 5.10 laboratorium rujukan bersertifikat
AP 5.11 regulasi pelayanan darah
AP 5.11.1 penetapan penanggungjwb pel darah
AP 5.11.2 kendali mutu pelayanan darah
AP 6 pelayanan radio diagnostik
AP 6.1 menetapkan penanggung jawab radiologi
AP 6.2 kualifikasi staf radiologi
AP 6.3 program manris radiologi
AP 6.3.1 identifikasi dosis maksimal radiasi
AP 6.4 standar waktu penyelesaian radiologi
AP 6.5 uji fungsi, kalibrasi peralatan radiologi
AP 6.6 ketersediaan film, reagen dan bahan lainnya
AP 6.7 kendali mutu radiologi
AP 6.8 bekerjasama rad yg terakreditasi
II BAB 4 PAP
PAP 1 regulasi asuhan yang seragam
PAP 2 penetapan proses pelayanan terintegrasi antar unit
PAP 2.1 rencana asuhan individual didokumentasikan
PAP 2.2 menetapkan metode memberi instruksi
PAP 2.3 regulasi tindakan klinik diagnostik didokumentasikan
PAP 2.4 diinformasikan hasil asuhan, pengobatan tmsk yg tdk diharapkan
PAP 3 regulasi pada px resiko tinggi
PAP 3.1 pelatihan staf ttg EWS
PAP 3.2 layanan resusitasi tersedia di semua area RS
PAP 3.3 pelayanan darah / produk darah sesuai peraturan
PAP 3.4 regulasi asuhan BHD/ koma
PAP 3.5 regulasi asuhan px menular imunosupressan
PAP 3.6 regulasi pelayanan dialisis
PAP 3.7 regulasi penggunaan restrain
PAP 3.8 regulasi px populasi khusus
PAP 3.9 pelayanan khusus kemoterapi hyperbarik
PAP 4 pelayanan gizi diet sesuai kebutuhan pasien
PAP 5 resiko nutrisi terapi gizi terintegrasi
PAP 6 pelayanan nyeri
PAP 7 pelayanan px terminal bermartabat
PAP 7.1 pelayanan tahap terminal bermartabat didokumentasikan
II BAB 5 PAB
PAB 1 pelanan anestesi sedasi moderat dalam
PAB 2 dilaksanakan oleh staf kompeten
PAB 2.1 program mutu dan keselamatan pasien anestesi
PAB 3 pelayanan sesuai regulasi
PAB 3.1 PPA kompeten didokumentasikan
PAB 3.2 pelayanan sedasi didokumentasikan
PAB 3.3 mendapat persetujuan pasien/ kel
PAB 4 melakukan asesmen pra anestesi
PAB 4.1 asesmen pra induksi
PAB 5 rencana tindakan dan tehnik anestesi didokumentasikan
PAB 5.1 resiko manfaat disetujui px/ kel
PAB 6 memonitor status fisiologis selama anestesi dan operasi
PAB 6.1 monitoring pasca anestesi dan pemulihan transfer
PAB 7 asuhan bedah berdasar hasil asemen
PAB 7.1 resiko manfaat melibatkan persetujuan px/kel
PAB 7.2 laporan operasi didokumentasikan
PAB 7.3 rencana asuhan pascaoperasi didokumentasikan DPJP
PAB 7.4 regulasi penggunaan implan
PAB 8 desain tata ruang OK
PAB 8.1 program mutu kes px pelayanan bedah
II BAB 6 PKPO
PKPO 1 pengorganisasian pelayanan farmasi
PKPO 2 formularium ketersediaan
PKPO 2.1 proses pengadaan perbekalan farmasi
PKPO 2.1.1 regulasi saat stock out
PKPO 3 penyimpanan perbekalan farmasi
PKPO 3.1 penyimpanan bahan berbahaya, narkotika psikotropika
PKPO 3.2 tata kelola elektrolit konsentrat
PKPO 3.3 pengelolaan obat tertentu nutrisi, obat bawaan px, radioaktif
PKPO 3.4 obat2 emergensi
PKPO 3.5 recall persediaan farmasi
PKPO 4 regulasi peresepan, instruksi pengobatan
PKPO 4.1 regulasi kelengkapan resep
PKPO 4.2 kompetensi penulisan resep/ permintaan
PKPO 4.3 pendokumentasian obat di RMK
PKPO 5 penyiapan dan penyerahan
PKPO 5.1 regulasi telaah resep
PKPO 6 kompetensi staf u penyerahan obat
PKPO 6.1 proses verivikasi pemberian obat
PKPO 6.2 regulasi obat yg dibawa px u sendiri
PKPO 7 pemantauan efek samping obat
PKPO 7.1 pelaporan tindakan medication error upaya menurunkan
II BAB 7 MKE
MKE 1 informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
MKE 1.1 Strategi komunikasi populasi yang dilayani rumah sakit
MKE 2 informasi tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
MKE 3 Komunikasi format serta bahasa yang mudah dimengerti
MKE 4 informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent” blue code red
MKE 5 komunikasi antarstaf klinis selama bekerja dalam sif atau antarsif
MKE 6 edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
MKE 7 PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif
MKE 8 staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam
MKE 9 Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
MKE 10 edukasi penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara ob
MKE 11 Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga
MKE 12 upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan
III BAB 1 PMKP
PMKP 1 organisasi yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PMKP 2 mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP 2.1 teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi s
PMKP 3 program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua sta
PMKP 4 Komite/tim PMKP terlibat proses pemilihan prioritas
PMKP 5 memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
PMKP 5.1 evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran
PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
PMKP 7.2 Program PMKP prioritas mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya per tahun
PMKP 8 regulasi validasi data indikator area klinik yang baru
PMKP 9 menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
PMKP 9.1 menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause ana
PMKP 9.2 regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut
PMKP 9.3 regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC)
PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan
PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan
III BAB 2 PPI
PPI 1 organisasi untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI
PPI 1.1 regulasi melakukan koordinasi semua kegiatan PPI
PPI 2 Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) yang memiliki kompetensi
PPI 3 mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) jumlah dan kuali
PPI 4 menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI
PPI 5 program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh
PPI 6 menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
PPI 6.1 menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
PPI 6.2 proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi
PPI 7 identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
PPI 7.1 identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
PPI 7.2 menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
PPI 7.2.1 mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
PPI 7.2.2 mengidentifikasi (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai
PPI 7.3 menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri
PPI 7.3.1 Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (P
PPI 7.4 mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius
PPI 7.4.1 pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat
PPI 7.5 pengelolaan limbah benda tajam dan jarum
PPI 7.6 mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan
PPI 7.7 menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical d
PPI 7.7.1 menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, kontruksi dan renovasi gedung
PPI 8 menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan
PPI 8.1 menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne diseases
PPI 8.2 penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar denga
PPI 8.3 mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyak
PPI 9 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan
PPI 9.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan
PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP
PPI 11 edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya
III BAB 3 TKRS
TKRS 1 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi
TKRS 1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan
TKRS 1.2 memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penga
TKRS 1.3 Pemilik atau representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam pengawasan kendali mutu dan kendal
TKRS 2 Direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan
TKRS 3 Para Kepala Bidang/Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab
TKRS 3.1 mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan
TKRS 3.2 regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
TKRS 3.3 menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan/pengangkatan (recruitment),
TKRS 4 Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu da
TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
TKRS 5 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur
TKRS 6 kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, serta memantau kontrak klin
TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupa
TKRS 7 Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan memp
TKRS 7.1 Direktur Rumah Sakit mencari dan menggunakan data, informasi tentang rantai distribusi obat, serta perbek
TKRS 8 menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya sec
TKRS 9 individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit
TKRS 10 Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit
TKRS 11 Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
TKRS 11.1 Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spe
TKRS 11.2 (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pat
TKRS 12 menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai
TKRS 12.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
TKRS 12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam
TKRS 13 menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit
TKRS 13.1 menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak ya
III BAB 4 MFK
MFK 1 mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyarata
MFK 2 mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 3 Ada individu atau bentuk organisasi kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap perencanaan
MFK 4 program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik
MFK 4.1 melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA)
MFK 4.2 merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem- sistem penting bangunan atau kompon
MFK 5 regulasi inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan, serta pengendalian/pengawasan bahan
MFK 5.1 sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat
MFK 6 mengembangkan dan memelihara program manajemen disaster
MFK 6.1 melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah, dan bencana
MFK 7 merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran, ser
MFK 7.1 menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap
MFK 7.2 kawasan tanpa rokok dan asap rokok
MFK 8 merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan perala
MFK 8.1 memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya
MFK 9 menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfu
MFK 9.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu
MFK 9.2.1 melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air alternatif
MFK 9.3 melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala
MFK 10 mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 11 menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
MFK 11.1 Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan mereka dalam program rumah sakit untuk proteksi kebakaran,
MFK 11.2 Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
III BAB 5 KKS
KKS 1 menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
KKS 2 terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
KKS 2.1 melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran
KKS 2.2 menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit
KKS 2.3 ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain
KKS 2.4 mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali
KKS 3 menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf, dan prosedur lain
KKS 4 menetapkan proses seleksi
KKS 5 menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis
KKS 6 menyediakan dan memelihara file kepegawaian
KKS 7 diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja
KKS 8 mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
KKS 8.1 dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru
KKS 8.2 menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf
KKS 9 pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis
KKS 9.1 verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman, dan lainnya
KKS 9.2 proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis
KKS 10 proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
KKS 11 proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
KKS 12 penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
KKS 13 mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperaw
KKS 14 melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf pera
KKS 15 evaluasi kinerja staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
KKS 16 mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional p
KKS 17 melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesio
KKS 18 melakukan evaluasi kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis berdasar atas partisipasi dalam
III BAB 6 MIRM
MIRM 1 Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara on
MIRM 1.1 mengelola data dan informasi klinik serta manajerial
MIRM 2 merencanakan dan merancang proses manajemen informasi
MIRM 3 (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan infor
MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi
MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu
MIRM 7 mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepa
MIRM 8 menyelenggarakan pengelolaan rekam medis
MIRM 9 pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui
MIRM 10 mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi
MIRM 12 menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya
MIRM 13 menyediakan rekam medis untuk setiap pasien
MIRM 13.1 memuat informasi yang memadai
MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar da
MIRM 13.2 mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien
MIRM 13.3 (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat
MIRM 13.4 secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis
MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
MIRM 15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap
IV BAB PROGNAS
PN 1 PONEK melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya
PN 1.1 menyiapkan sumber daya
PN 1.2 melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan per
PN 2 HIV melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS
PN 3 TB melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya
PN 4 PPRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba
PN 5 Ger menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis
PN 5.1 Ger promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
V BAB IPKP
IPKP 1 regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggara
IPKP 2 mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas
IPKP 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberi
IPKP 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan menda
IPKP 5 memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di
IPKP 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang dibe

337 standar
n pelayanan

urgent” blue code red

edukasi yang dicatat di dalam rekam medis

n, potensi interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi

eselamatan Pasien

ngukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi

n rumah sakit serta semua staf

an dievaluasi

dipergunakan
u dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
a efisiensi biaya per tahun

akar masalah (root cause analysis)

memiliki kompetensi
Link Nurse) jumlah dan kualifikasi

habis pakai
ralatan sekali-pakai

n dan pengendalian infeksi (PPI)

kanis dan teknis (mechanical dan enginering controls)
renovasi gedung

dak mempunyai kamar dengan tekanan negatif

mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne

dia dan digunakan

erta petugas lainnya

an keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
asan kendali mutu dan kendali biaya

ggung jawab

katan (recruitment),
rogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien
atau representasi pemilik

, serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat
n sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
ai distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang aman
n pelayanan klinis lainnya secara efektif,

eselamatan pasien secara spesifik

dengan alur klinis (clinical pathway)

eputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis

n mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan

an kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas

wasan terhadap perencanaan serta pelaksanaan program

nting bangunan atau komponen-komponen lainnya
endalian/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3)
air dan padat

angan bahaya kebakaran, serta penyediaan sarana jalan keluar yang aman

ba, serta pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya

atan medis yang berbahaya
itas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif

kit untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan penanggulangan bencana

dan prosedur lain

pilan staf nonklinis

setiap 3 (tiga) tahun

aluasi kredensial staf keperawatan
dasar atas kredensial staf perawat
ningkatan mutu rumah sakit
aluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dasar atas kredensial profesional pemberi asuhan (PPA)
erdasar atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu

nap dan rawat jalan secara online

ta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)

nyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini

an, dan artinya

kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan

evaluasinya

melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).

monitoring dan evaluasinya

sia di Masyarakat

an kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit

an jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
gai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit
njang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik
sakit dan pelayanan yang diberikan
ya keselamatan