POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD SAYANG CIANJUR
Elemen Penilaian SKP 1
1.1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
terkait Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi poin 1-6 pada gambaran umum
1.2 Rumah sakit telah menerapkan proses
identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Instrumen Penilaian KARS Skor Keterangan
R  Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan 5 Sedang Proses pengajuan
pasien : perubahan SK Kebijakan
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar (Regulasi)
2. Meningkatkan komunikasi yang efekktif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar padapembedahan /
tindakan invasif
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan, dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh
D  Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien 10 Identitas pasien Gelang pasien
dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 4 sudah sesuai dengan regulasi
(empat) identitas :
1. Nama pasien sesuai KTP-el
2. Tanggal Lahir
3. Nomor RM
4. Nomor induk kependudukan
W
 Staf unit pelayanan,
 Staf klinis,
 Pasien / keluarga
1

1.3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi poin 1-
4 dalam maksud dan tujuan
1.4 Rumah sakit memastikan pasien
teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunakan label
O  Lihat pelaksanaan identifikasi pasien dengan 5 Belum konsisten dilaksanakan
minimal menggunakan 2 (dua) identitas. Nama
pasien sesuai dengan KTP-el dan tanggal lahir
pada saat :
1) Melakukan tindakan intervensi / terapi
(misalnya pemberian obat, pemberian darah
atau produk darah, melakukan terapi
radiasi)
2) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis)
3) Sebelum tindakan diagnostik apapun
(misalnya mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan laboratorium
penunjang, atau sebelum melakukan
keteterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik), dan
4) Menyajikan makanan pasien
S
 Staf unit pelayanan
 Staf klinis
W  Pasien /Keluarga
 Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
D  Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien SOP pasien koma, bayi baru lahir
koma, bayi baru lahir dan pada saat terjadi 0 sudah ada tapi SOP Identifikasi
darurat bencana saat darurat bencana belum ada.
2
 Implementasi di lapangan belum
konsisten..

Elemen SKP 2 Instrumen Penilaian KARS

1.1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
saat menerima instruksi
melalui telepon, menulis / menginput ke
komputer – membacakan-konfirmasi
kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik.
D  Bukti dokumen the read-back process Be;lum kosisten dalam perifikasi
1. Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis 5 oleh dpjp
lengkap,dibaca ulang oleh penerima pesan,
dan di konfirmasi oleh pemberi pesan
(Tulbakon).
2. Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan
dengan metode SBAR
W
 DPJP
 PPJA /Staf Perawat
 Staf Klinis lainnya

S  Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal atau verbal lewat telepon

1.2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi D  Bukti dokumen berupa :
saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan 1. Hasil nilai kritis yang dilaporkan
penunjang diagnostic melalui telepon, menulis/ 2. Pencatatan pesan yang disampaikan pada
menginput ke komputer – membacakan- penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
konfirmasi kembali” (writedown, read back, dan bukti konfirmasi
comfirmation) dan di dokumentasikam dalam
rekam medik W  DPJP
 PPJA/ Staf Perawat
 Staf Klinis Lainnya
S
SOP Nilai kritis Lab (+) tahun
2019, sedang proses revisi oleh
5 Lab.
SOP Nilai kritis Radiologi (+)
tahun 2016 , sedang proses revisi
oleh Radiologi.
Nilai Kritis

3

1.3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1-3 dalam maksud dan
tujuan
 Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik
D  Bukti formulir serah terima, memuat alat,
metode serah terima pasien (operan/ hand 0 Operan antar PPA belum
over) konsisten. Penggunaan stempel
1. Antara PPA serah terima pasien di ruangan
2. Antara unit perawatan yang berbeda di belum konsisten.
dalam rumah sakit Transfer antar ruangan sudah
3. Dari ruang perawatan pasien ke unit dilakukan, tapi pengisian lembar
layanan diagnostik seperti radiologi atau transfer / serah terima kurang
fisioterapi lengkap.
Serah terima pasien dari ruangan
W  DPJP ke ruang diagnostik belum
 PPJA/ Staf Perawat dilakukan. Form sudah ada tapi
 Staf Klinis lainnya tersosialisasi dengan jelas.
4
 Elemen Penilaian SKP3
1. Rumah sakit menetapkan daftar obat R  Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai. 0 Proses Revisi Instalasi
kewaspadaan tinggi (high alert) ternasuk Sesuai regulasi RS. Daftar disusun berdasarkan Farmasi
obat Look_Alike Sound-Alike (LASA) kelompok :
1. Obat beresiko tinggi (High Risk(Misal obat
sitostika, dll)
2. Obat LASA / Norum
3. Elektrolit konsentrasi tinggi
O
 Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di
unit terkait

W  PPA
 Staf Unir Pelayanan ( Apoteker/ TTK)
 Staf Klinis
2. Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat D  Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, 0 Proses revisi
kewaspadaan tinggi ( High Alert) termasuk penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
obat Look-Alike Sound-Alike (LASA) penggunaan obat yang perlu diwaspadai
secara seragam diseluruh area rumah sakit
untuk mengurangi risiko dan cedera W  Apoteker/TTK,
 PPJA dan staf perawat
 Staf klinis
3. Rumah sakit mengevaluasi dan D  Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat high 0 Belum punya bukti apakah jalan
memperbaharui daftar obat high alert dan alert dan obat Look-Alike Sound-Alike (LASA) atau tidaknya
obat Look-Alike Sound-Alike (LASA) yang sekurang kurang nya 1 (satu) tahun
yang sekurang kurang nya 1 (satu ) tahun  Apoteker/TTK
W
sekali berdasarkan laporan insiden lokal,  PPJA /Staf Perawat
nasional dan internasional  Staf klinis

5
4. Rumah sakit menerapkan proses
penyimpangan elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsentrasi tertentu hanya
di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat
5. Penyimpanan elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsentrasi tertentu diluar
Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan
6. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia
D  Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan 0
elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang
dapat disimpan diluar instalasi farmasi sesuai
regulasi RS
O  Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
W  PPA
 Staf unit pelayanan (Apoteker / TTK)
D  Bukti tentang daftar sediaan elektrolit 0
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan diluar Instalasi
Farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/
pasien kritis) sesuai regulasi RS
O
 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
W
 Staf unit pelayanan (Apoteker / TTK)
D  Bukti tentang daftar sediaan elektrolit 0
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan diluar Instalasi
Farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/
pasien kritis) sesuai regulasi RS
O
 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan sediaan
elektrolit konsentrat diluar farnasi untuk situasi
W tertentu
 PPA
 Staf unit pelayanan (Apoteker / TTK)
6
 Elemen Penilaian SKP 4
1.1 Rumah sakit telah melaksanakan
proses verifikasi pra operasi dengan
daftar tilik untuk memastikan benar
pasien, benar tindakan dan benar sisi.
Instrumen Penilaian KARS
D 1) Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi 5 Sudah dilakukan tapi belum
dan bukti pelaksanaan nya yang memuat, punya dokumentasinya
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
O
2) Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan

W 3) Staf klinis

1.2 Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif
1.3 Rumah sakit telah menerapkan
penandaan sisi lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh dokter operator/ dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
O 1) Bukti menerapkan penandaan lokasi operasi
yang seragam sesuai regulasi
W 2) DPJP
O  Bukti pelaksanaan penandaan lokasi operasi
atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh dokter operator/ dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan
W  DPJP
 Pasien/keluarga
5 Penandaan sesuai regulasi
5 Site marking pada pasien operasi
sudah dilakukan, tapi belum
konsisten. Site marking tindakan
invasif di luar kamar operasi
belum dilakukan

1.4 Rumah sakit telah menerapkan proses
Time Out menggunakan “surgical check
list” (surgical safety Checklist) dari
WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.
D  Bukti penerapan proses Time Out menggunakan 10 Sudah dilakukan
“surgical check list” (surgical safety Checklist)
dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.
O  Lihat form surgical safety checklist

7
 W  DPJP
 Tim Operasi

Elemen Penilaian SKP 5 Intsrumen Penilaian KARS

1.1 Rumah sakit telah menerapkan
kebersihan tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.
O  Bukti penerapan kebersihan tangan (hand 5 Pelaksanaan hand higiene
hiygiene) di seluruh rumah sakit termasuk belum konsisten.
1. Kelengkapan fasilitas hand hygiene Kelengkapan fasilitas hand
2. Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten higiene masih kurang
oleh staf

W
 Staf RS

S
 Peragaan kebersihan tangan tangan

1.2 Terdapat proses evaluasi terhadap D  Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap 5 Sudah ada sedang proses evaluasi
pelaksanaan program kebersihan tangan pelaksanaan program kebersihan tangan di yg terbaru
di rumah sakit serta upaya perbaikan rumah sakit serta upaya perbaikan yang
yang dilakukan untuk meningkatkan dilakukan
pelaksanaan program
W  Komite / Tim PMKP
 Komite / Tim PPI
 IPCN
 PCLN

8
 Elemen Penilaian SKP 6
1.1 Rumah sakit telah melaksanakan
skerining pasien rawat jalan pada kondisi,
disgnosis, situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien beresiko jatuh ,
dengan menggunakan alat bantu/ metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit
1.2 Tindakan dan / atau intervensi
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh
pada pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan
Elemen Penilaian SKP 6.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk m
engurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan
pengkajian ulang risikojatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Intsrumen Penilaian KARS
D  Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan 0 Panduan masih dalam proses
pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang pembuatan
dapat menyebabkan pasien beresiko jatuh ,
dengan menggunakan alat bantu/ metode
W skrining yang ditetapkan rumah sakit.
 PPJA
 Staf Klinis
D  Bukti pelaksanaan tindakan dan / atau intervensi 0 Belum dlakukan
untuk mengurangi risiko jatuh
W
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien /Keluarga
Intsrumen Penilaian KARS
D  Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh 5 Regulasi proses revisi, form
untuk semua pasien rawat inap baik dewasa atau skrining resiko jatuh rawat inap
anak menggunakan metode pengkajian yang (+). Pengisian belum konsisten
baku sesuai ketentuan rumah sakit
W  PPJA
 Staf Kinis
 Pasien/Keluarga
D  Bukti pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien 5 Belum konsisten,
rawat inap karena adanya perubahan kondisi
atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian
9

Tindakandan / atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan
 PPJA
W  Staf Kinis
 Pasien/Keluarga
D  Bukti pelaksanaan tindakan atau intervensi 5 Belum konsisten. Jarang tercatat
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien di CPPT
rawat inap telah dilakukan dan di
dokumentasikan. Lihat pelaksanaan langkah
mengurangi risiko jatuh.

 PPJA
W
 Staf Kinis
 Pasien/Keluarga

10