STANDAR SKP 1 : Rumah sakit

KELOMPOK SKP menerapkan

(SASARANprosesKESELAMATAN
untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
PASIEN)

ELEMEN PENILAIAN SKP 1

ELEMEN PENILAIAN SKP 1 INSTRUMEN PENILAIAN KARS SKOR
1) Rumah sakit telah Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan pasien: 10 TL
menetapkan regulasi R 1) Mengidentifikasi pasien dengan benar - -
terkait sasaran 2) Meningkatkan komunikasi yang efektif 0 0
keselamatan pasien 3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
meliputi poin 1-6 diwaspadai
pada gambaran 4) Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar,
umum pasien yang benar pada pembedahan/tindakan
invasif
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan dan
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

2) Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien dengan 10 TL

menerapkan proses minimal menggunakan 2 dari 4 identitas : 5 TS
identifikasi pasien 1. Nama pasien sesuai KTP el- 0 TT
menggunakan 2. tanggal lahir
minimal 2 (dua) 3. nomor Rekam Medis
identitas, dapat 4. nomor induk kependudukan
memenuhi tujuan
identifikasi pasien W Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga

ELEMEN PENILAIAN SKP 1 TELUSUR 5 SKOR

1. Pasien telah O Lihat pelaksanaan identifikasi pasien dengan minimal 10 TL
diidentifikasi menggunakan 2 (dua) identitas; nama pasien sesuai KTP- 5 TS
menggunakan el dan tanggal lahir pada saat; 0 TT
minimal dua jenis 1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya
identitas meliputi
pemberian obat, pemberian darah atau produk
poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan. darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur
intravena atau hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya
mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang, atau
sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun
tindakan radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien

W Staf klinis
Pasien/keluarga
 S
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5 SKOR
1) Rumah sakit D Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi 10 TL
memastikan pasien baru lahir dan pada saat terjadi darurat bencana 5 TS
teridentifikasi 0 TT
dengan tepat pada
situasi khusus, dan
penggunaan label

• GELANG IDENTITAS

• Biru: Laki Laki

SPO Cara identifikasi pasien :
• Pink: Perempuan
Secara verbal: Tanyakan nama dan tgl lahir pasien, untuk pasien yang tidak
• GELANG PENANDA:
menggunakan gelang identitias misal pasien rawat jalan

• Merah: Alergi
Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari empat identitas, (nama dan tgl
lahir) cocokkan dengan perintah dokter, untuk pasien yg bergelang identitas,
• Kuning:
contoh pasien rawat inap. Risiko Jatuh

• Ungu : Do Not Resucitate

IDENTITAS PASIEN ;

1. Nama pasien dalam KTP el-

2. Tanggal lahir
3. Nomer rekam medis
4. N.I.K Nomor induk kependudukan
STANDAR SKP 2 : Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
lisan dan /atau telepon diantara para professional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil
kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT (Point of care testing) pemeriksaan yg
dilakukan ditempat tidur dan proses komunikasi saat serah terima (handover)
ELEMEN PENILAIAN SKP 2
ELEMEN PENILAIAN SKP 2 INSTRUMEN PENILAIAN KARS
SKOR
1) Rumah sakit telah menerapkan Bukti dokumen the read-back process: 10 TL
komunikasi saat menerima D  Bukti pesan melalui lewat telpon 5 TS
instruksi melalui telepon: ditulis lengkap, dibaca ulang oleh 0 TT
menulis/menginput ke penerima pesan, dan dikonfirmasi
komputer - membacakan oleh pemberi pesan(tulbakon).
- konfirmasi kembali”  Bukti dokumentasi pelaksanaan
(writedown, read back, pelaporan
confirmation dan SBAR saat
dengan metode SBAR
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di W DPJP
dokumentasikan dalam rekam PPJA/Staf Perawat
medik Staf klinis lainnya

S Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal atau verbal lewat telpon

1) Rumah sakit telah menerapkan D Bukti dokumen berupa: 10 TL

komunikasi saat pelaporan 1. Hasil nilai kritis yang dilaporkan 5 TS
hasil kritis pemeriksaan 2. Pencatatan pesan yang disampaikan 0 TT
penunjang diagnostic melalui pada penyampaian hasil
telepon: menulis/menginput pemeriksaan diagnostic, dan bukti
ke computer – membacakan- konfirmasi
konfirmasi kembali” DPJP
W
(writedown, readback, PPJA/Staf Perawat
confirmation dan di Staf klinis lainnya
dokumentasikan dalam rekam
medik. S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostic
2) Rumah sakit telah menerapkan D Bukti formulir serah terima, memuat alat, 10 TL
komunikasi saat serah terima metode serah terima pasien 5 TS
sesuai dengan jenis serah (operan/hand over); 0 TT
terima meliputi poin 1- 3) 1) antara PPA
dalam maksud dan tujuan. 2) antara unit perawatan yang berbeda
 di dalam rumah sakit
3) dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnostik seperti radiologi
atau fisioterapi.
W DPJP
PPJA/Staf Perawat
Staf klinis lainnya

Memberikan Instruksi

pengobatan/tindakan

dr. DPJP
Lapor kondisi pasien terkini

(dapat dgn SBAR/ISOBAR.

SOAP) The read-back proses

(TULBACON)

dr jaga/ perawat


 PERINTAH
ISI
NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PEMBERI PERINTAH
NAMA
 LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PENERIMA PERINTAH
(TULBAKON) TANGGAL DAN JAM
1. TULis Lengkap 
2. BAca ulang-eja untuk
NORUM /LASA
3. CONfirmasi lisan dan
tandatangan
Jenis Serah terima asuhan pasien (Hand over) : METODE SERAH TERIMA ASUHAN
PASIEN ;
1. Antara PPA (Misalnya antar dokter, dari
dokter ke perawat, antar perawat dan 1. Tertulis (Writtten)
seterusnya) 2. Verbal
2. Antara unit perawatan yang berbeda
3. Direkam (recorder)
didalam rumah sakit (misalnya saat pasien
4. Disamping pasien ( bedsite)
dipindahkan dari ruang perawatan intensif
ke ruang perawatan atau dari instansi
gawat darurat ke ruang operasi )
I 3. INTRODUCTION
Dari ruang perawatan pasien ke unit
INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF
layanan dignostik sepertiMEMPERKENALKAN
radiologi atau DIRI, PERAN DAN TUGAS ,
fisioterapi
PROFESI
S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA PERAWATAN DAN
KEINGINAN DAN KEBUTUHAN PASIEN
B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR
OBAT-OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER
R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA DAN APA
YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA BEBERAPA JAM
BERIKUTNYA DAN REKOMENDASI

LAIN UNTUK PERAWATAN

Q/ QUESTION N KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM
A ANSWER PROSES HANDOFF

Komunikasi Efektif apabila:

 Tepat waktu
 Akurat
Kebijakan pelaporan hasil pemeriksaan kritis :
 Lengkap
 Dilaporkan melalui perawat yang akan  Jelas
meneruskan laporan kepada DPJP  Dipahami oleh penerima pesan /resepien
 Rentang waktu pelaporan kurang dari
30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA
yang berwenang di unit pemeriksaan
penunjang diagnostik
 SBAR A communication technique for today’s healthcare professional

CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN KRITIS

Identitas pasien

No Tgl/jam Isi perintah Nama penerima Nama pemberi Pelaksana Keterangan

perintah perintah (tanda perintah
(tanda tangan) tangan) ( nama dan
tanda tangan )
STANDAR SKP 3 : Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat look-alike
sound alike (LASA)
ELEMEN PENILAIAN SKP 3
ELEMEN PENILAIAN SKP 3 INSTRUMEN PENILAIAN KARS
SKOR
1) Rumah sakit menetapkan 10 TL
daftar obat kewaspadaan tinggi R 5 TS
(high alert) termasuk obat 0 TT
look-alike sound alike (LASA)
Regulasi tentang daftar obat yang perlu
diwaspadai. Sesuai regulasi RS. Daftar
disusun berdasarkan kelompok
 Obat beresiko tinggi (high risk, misal :
obat sistostatika,dll)
O  Obat LASA/Norum
 Elektrolit konsentrasi tinggi

W
Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di
unit terkait

PPA
Staf unit pelayanan (apoteker/TTK)
Staf klinis

2) Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, 10 TL

 pengelolaan obat kewaspadaan penyimpanan, penataan, penyiapan dan 5 TS
tinggi (high alert) termasuk penggunaan obat yang perlu diwaspadai: 0 TT
obat look-alike sound alike (high alert) termasuk obat beresiko tinggi
(LASA) secara seragam (high risk), obat look-alike sound alike
diseluruh area rumah sakit (LASA) sesuai regulasi RS
untuk mengurangi risiko dan
cedera
W Apoteker/TTK
PPJA dan staf perawat
Staf klinis
3) Rumah sakit mengevaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat 10 TL
memperbaharui daftar obat high-alert dan obat look-alike sound- alike 5 TS
high-alert dan obat look-alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 tahun 0 TT
sound- alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 tahun Apoteker/TTK
sekali berdasarkan laporan W
PPJA dan staf perawat
insiden local, nasional dan Staf klinis
internasional

ELEMEN PENILAIAN SKP 3.1 INSTRUMEN PENILAIAN KARS

SKOR
1) Rumah sakit menerapkan 10 TL
proses penyimpanan elektrolit D 5 TS
konsentrat dan elektrolit 0 TT
dengan konsentrasi tertentu
hanya di instalasi farmasi, Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang
kecuali diunit pelayanan O dapat disimpan diluar instalai farmasi sesuai
dengan pertimbangan klinis regulasi RS
untuk mengurangi risiko dan W
cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

PPA

2) Penyimpanan elektrolit
konsentrat dan elektrolit
dengan konsentrasi tertentu
diluar instalasi farmasi
diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan
sesuai dalam maksud dan
tujuan
3) Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan protocol koreksi
hypokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia
Staf unit pelayanan (apoteker/TTK)
D Bukti tentang daftar sediaan elektrolit 10 TL
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi 5 TS
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi 0 TT
farmasi untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS)
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
O
sediaan elektrolit konsentrat diluar farmasi
untuk situasi tertentu
PPA
Staf unit pelayanan (apoteker/TTK)
D Bukti ada protocol koreksi hypokalemia, 10 TL
hiponatremia, hipofosfatemia 5 TS
0 TT
O Bukti penerapan protocol koreksi
hypokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
Apoteker
Staf klinis
W
CONTOH KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI FARMASI :

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam container /rak
tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan obat narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap
pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap
ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya
dan ditandatangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada yang salah (double check)

ELEKTROLIT KONSENTRAT
HIGH ALERT
1. Kalium/potassium klorida lebih dari 2mEq/ml
2. Kalium/potassium fosfat lebih dari 3 mmol/ml
3. Natrium/sodium klorida lebih dari 0,9%
4. Magnesium sulfat lebih dari 50 % atau lebih pekat
STANDAR SKP 4 : Rumah sakit menerapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra operasi,
penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
pembedahan/invasive dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai
ELEMEN PENILAIAN SKP 4
ELEMEN PENILAIAN SKP 4 INSTRUMEN PENILAIAN KARS
SKOR
1) Rumah sakit telah 10 TL
melaksanakan proses verifikasi D 5 TS
pra operasi dengan daftar tilik 0 TT
untuk memastikan benar
pasien, benar tindakan dan Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra
benar sisi operasi dan bukti pelaksanaanya yang
memuat benar pasien, benar tindakan dan
O
benar sisi

Bukti verifikasi pra operasi telah

dilaksanakan
W
Staf klinis

2) Rumah sakit telah menetapkan O Bukti menerapkan penandaan lokasi operasi 10 TL

dan menerapkan tanda yang yang seragam sesuai regulasi 5 TS
seragam, mudah dikenali dan 0 TT
tidak bermakna ganda untuk W DPJP
mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasive

ELEMEN PENILAIAN SKP 4 INSTRUMEN PENILAIAN KARS SKOR

1) Rumah sakit telah menerapkan O Bukti pelaksanaan penandaan lokasi operasi 10 TL
penandaan lokasi operasi atau atau tindakan invasive (site marking) 5 TS
tindakan invasive (site dilakukan oleh dokter operator/ dokter 0 TT
marking) dilakukan oleh asisten yg melakukan operasi atau tindakan
dokter operator/dokter asisten invasive dengan melibatkan pasien bila
yg melakukan operasi atau memungkinkan
tindakan invasive dengan
melibatkan pasien bila
W DPJP
memungkinkan Pasien/keluarga

2) Rumah sakit telah menerapkan D Bukti penerapan proses Time-Out 10 TL

proses time-out menggunakan menggunakan “surgical check list” (Surgical 5 TS
“surgical check list” (surgical Safety Checklist) dari WHO terkini pada
 safety checklist) dari WHO tindakan operasi termasuk tindakan medis 0 TT
terkini pada tindakan operasi invasif.
termasuk tindakan medis
invasif Lihat form surgical safety check list
O
DPJP
Tim operasi
W

PANDUAN SIGN IN SEBELUM INDUKSI

ANESTESI:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed
consent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
PANDUAN TIME OUT SEBELUM INSISI KULIT
(TIME-OUT):
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan
peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan
lokasi incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan
dalam 60 menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
a) Dr Bedah: apa langkah, berapa
lama, kmk blood lost ?
b) Dr anestesi: apa ada patients
spesific corcern ?
c) Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

PANDUAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI (SIGN OUT) :

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dr dan anestesi

1) Nama prosedur,
2) Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus lengkap
3) Speciment telah di beri label identitas
4) Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani

2. Dokter kpd perawat dan anestesi, apa yang harus diperhatikan dalam
recovery dan manajemen pasien
STANDAR SKP 5 : Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan

ELEMEN PENILAIAN SKP 5

ELEMEN PENILAIAN SKP 5
1) Rumah sakit telah menerapkan
kebersihan tangan (hand
hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini.
INSTRUMEN PENILAIAN KARS
SKOR
10 TL
5 TS
O 0 TT
Bukti penerapan kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh rumah sakit termasuk:
• kelengkapan fasilitas hand hygiene
• Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten
oleh staf

Staf RS

Peragaan kebersihan tangan tangan

W

2) Terdapat proses evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap program 10 TL

terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya 5 TS
kebersihan tangan di rumah perbaikan yang dilakukan 0 TT
sakit serta upaya perbaikan
yang dilakukan untuk W • Komite/Tim PMKP
meningkatkan pelaksanaan • Komite/Tim PPI
program • IPCN
• PCLN
 LAMA CUCI TANGAN:

HAND RUB : 20-30 DETIK

HAND WASH: 40-60 DETIK

STANDAR SKP 6 : Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap
ELEMEN PENILAIAN SKP 6
ELEMEN PENILAIAN SKP 6 INSTRUMEN PENILAIAN KARS
SKOR
1) Rumah sakit telah 10 TL
melaksanakan skrining pasien D 5 TS
rawat jalan pada kondisi, Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan 0 TT
diagnosis, situasi atau lokasi pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
yang dapat menyebabkan yang dapat menyebabkan pasien berisiko
pasien berisiko jatuh, dengan jatuh, dengan menggunakan alat
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
bantu/metode skrining yang rumah sakit
ditetapkan rumah sakit
• PPJA
W • Staf klinis

2) Tindakan dan/atau intervensi D Bukti pelaksanaan tindakan dan/atau 10 TL

dilakukan untuk mengurangi intervensi untuk mengurangi risiko jatuh 5 TS
risiko jatuh pada pasien jika 0 TT
hasil skrining menunjukkan W • PPJA
adanya risiko jatuh dan hasil • Staf klinis
skrining serta intervensi • Pasien/keluarga
 didokumentasikan.
STANDAR SKP 6.1 : Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh di rawat inap.
ELEMEN PENILAIAN SKP 6,1
1) Rumah sakit telah melakukan
pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat inap baik
dewasa maupun anak
menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
2) Rumah sakit telah
melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil
pengkajian.
ELEMEN PENILAIAN SKP 6,1
3) Tindakan dan/atau intervensi
untuk mengurangi risiko jatuh
pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan
didokumentasikan
INSTRUMEN PENILAIAN KARS SKOR
10 TL
D 5 TS
Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko 0 TT
jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
dewasa maupun anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
• PPJA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
D Bukti pengkajian ulang risiko jatuh pada 10 TL
pasien rawat inap karena adanya perubahan 5 TS
kondisi, atau memang sudah mempunyai 0 TT
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
INSTRUMEN PENILAIAN KARS SKOR
10 TL
D 5 TS
Bukti pelaksanaan Tindakan dan/atau 0 TT
intervensi untuk mengurangi risiko jatuh
pada pasien rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.Lihat pelaksanaan
langkahlangkah mengurangi risiko jatuh
(manajemen jatuh)
PPJA Staf klinis Pasien/keluarga
W
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan
skrining risiko jatuh. Misalnya,

• semua pasien di unit rehabilitasi medis,

• semua pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama datang dengan

ambulans untuk pemeriksaan rawat jalan,

• pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan tindakan

anestesi atau sedasi,

• pasien dengan gangguan keseimbangan,

• pasien dengan gangguan penglihatan,