STANDAR PELAYANAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Total Standar : 10
Total EP : 36
SKP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi yang mengatur
pelaksanaan identifikasi pasien.
(R)
2. Identifikasi pasien dilakukan
dengan menggunakan minimal 2
(dua) identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat
sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan
sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan spesimen,
Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
R Regulasi tentang pelaksanaan 10
identifikasi pasien - 10
0
D Bukti pelaksanaan tentang 10
identitas pasien pada semua 5
berkas rekam medis, identitas 0
pasien tercetak dengan
minimal menggunakan 2 (dua)
dari 4 (empat) identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor rekam medis
4) nomor induk kependudukan
5
O Lihat pelaksanaan identitas
pasien pada label obat, rekam
medis, resep, makanan,
spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
W  Staf unit pelayanan
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
O Lihat pelaksanaan identifikasi 10
sebelum tindakan, prosedur 5
diagnostik dan terapeutik. 0
Identifikasi minimal
menggunakan 2 (dua)
identitas dari 4 (empat)
identitas pasien, identifikasi
dilakukan secara verbal atau 10
visual
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
O Lihat pelaksanaan identifikasi 10
sebelum pemberian obat, 5 10
darah, produk darah, 0
 dan pemberian diet (lihat juga pengambilan spesimen, dan
PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; pemberian diet
PAP 4 EP 5). (O,W,S)
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

5. Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima
cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S)
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
O Lihat pelaksanaan identifikasi 10
sebelum pemberian 5
radioterapi, menerima cairan 0
intravena, hemodialisis,
pengambilan darah
atau pengambilan spesimen
lain, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, 5
dan pasien koma

W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien

SKP 2 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi 10
efektif antar profesional pemberi efektif antar profesional -
5
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2 EP pemberi asuhan, sesuai MKE 0
2). (R) 1 EP 1
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
efektif antar profesional pemberi tentang komunikasi efektif 5
asuhan. (D,W) 0
0
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10
lewat telpon ditulis lengkap, penyampaian pesan verbal 5
dibaca ulang oleh penerima atau lewat telpon. 0
pesan, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang
pemberi pesan. (lihat juga AP dokumen penyampaian verbal
5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S) lewat telepon dari sisi pemberi
10
dan dari sisi penerima

W  DPJP
 Staf klinis
Peragaan proses penerimaan
 S pesan secara verbal atau
verbal lewat telpon

4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan 10

diagnostik secara verbal ditulis diagnostik secara verbal ditulis 5
lengkap, dibaca ulang, dan lengkap. 0
dikonfirmasi oleh pemberi pesan Lihat dengan cek silang
secara lengkap. (D,W,S) dokumen penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi pemberi
dan dari sisi penerima
5
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

S Peragaan penyampaian hasil

pemeriksaan diagnostik

SKP 2.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang : 10
besaran nilai kritis laboratorium/ 1) penetapan besaran nilai -
tanda vital dan hasil pemeriksaan kritis laboratorium/ tanda 0
diagnostik kritis. (lihat juga AP vital dan hasil
5.3.2 EP 1). (R) pemeriksaan diagnostik
0
kritis
2) penetapan siapa yang
harus melaporkan dan
siapa yang harus
menerima
2. Pelaksanaan pelaporan D Bukti pelaksanaan pelaporan 10
dilaksanakan sesuai regulasi dilaksanakan sesuai regulasi 5
(lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) termasuk staf yang 0
melaporkan dan menerima
laporan

W  DPJP
5
 PPJA/Staf perawat
 Staf klinis

S Peragaan proses melaporkan

nilai kritis laboratorium /tanda
vital dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis

SKP 2.2 : Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over)

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti catatan pelaksanaan 10
kritikal dikomunikasikan di antara serah terima, ditanda tangani 5
profesional pemberi asuhan pada oleh yang menyerahkan dan 0
waktu dilakukan serah terima yang menerima
pasien (hand over) (lihat juga 0
MKE 5 EP 6). (D,W) W  DPJP
 PPJA dan staf perawat
 Staf klinis lainnya
2. Proses serah terima D Bukti formulir serah terima, 10
(operan/hand over) memuat alat, metode serah 5
menggunakan formulir dan terima pasien (operan/hand 0
metode sesuai regulasi, nila over), bila mungkin melibatkan
mungkin melibatkan pasien/keluarga 0
pasien/keluarga. (D,W)
W  Dokter
 PPJA dan staf perawat
 Staf klinis lainnya
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti tentang evaluasi catatan 10
tentang catatan komunikasi yang komunikasi yang terjadi saat 5
terjadi waktu serah terima pasien (operan/hand over) untuk 0
(hand over) untuk memperbaiki memperbaiki proses
proses. (D,W) 0
W  Dokter
 PPJA dan Staf perawat
 Staf klinis lainnya

SKP 3 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-
obat yang perlu diwaspadai.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang 10
penyimpanan, penataan, perlu di waspadai -
10
penyiapan, dan penggunaan obat 0
yang perlu di waspadai (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10
mengimplementasikan regulasi penyediaan, penyimpanan, 5
yang telah dibuat (D,W) penataan, penyiapan, dan 0
penggunaan obat yang perlu
diwaspadai 10

W  Apoteker/TTK
 PPJA dan staf perawat
 Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti tentang daftar obat yang 10
semua obat yang perlu perlu diwaspadai. 5
diwaspadai, yang disusun 0
10
berdasar data spesifik sesuai O Lihat pelaksanaan
kebijakan dan prosedur (D,O,W) penggunaan daftar di unit
terkait
 W  PPA
 Staf unit pelayanan
(Apoteker/TTK)
 Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang 10
penyimpanan obat yang perlu perlu diwaspadai di tempat 5
diwaspadai, termasuk obat “look- penyimpanan obat. 0
alike/sound-alike” semua diatur di
tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat
penyimpanan obat yang perlu 10
diwaspadai

W  PPA
 Staf unit pelayanan
(Apoteker/TTK)

SKP 3.1 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10
regulasi untuk melaksanakan pengelolaan elektrolit -
proses mencegah kekurang konsentrat dan elektrolit 0
hati-hatian dalam mengelola dengan konsentrasi tertentu 10
elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsentrasi
tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar 10
elektrolit dengan konsentrasi elektrolit konsentrat dan 5
tertentu hanya tersedia di elektrolit dengan 0
instalasi farmasi/depo farmasi. konsentrasi tertentu di
(D,O,W) semua tempat
penyimpanan yang
diperbolehkan 10

O Lihat pelaksanaan tempat

penyimpanan

W  PPA
 Staf unit pelayanan

SKP 4 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur
dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan 10 10
 penandaan lokasi operasi atau penandaan lokasi operasi atau -
tindakan invasif (site marking). tindakan 0
(R)
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10
menggunakan satu tanda di penandaan satu tanda yang 5
tempat sayatan operasi pertama seragam dan mudah dikenali 0
atau tindakan invasif yang segera
0
dapat dikenali dengan cepat O Lihat form dan bukti
sesuai kebijakan dan prosedur penandaan
yang ditetapkan rumah sakit.
(D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan D Bukti pelaksanaan penandaan 10
lokasi operasi atau tindakan dilakukan oleh staf medis yang 5
invasif (site marking) dilakukan melakukan operasi atau 0
oleh staf medis yang melakukan tindakan invasif dengan
operasi atau tindakan invasif melibatkan pasien bila
dengan melibatkan pasien bila mungkin
0
mungkin. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan penandaan
site marking

W  DPJP
 Pasien/keluarga

SKP 4.1 : Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan “surgical safety check list”
(WHO Safety Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses Time-out di kamar operasi sebelum operasi
dimulai, untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang penggunaan
“surgical safety check list” (WHO
Safety Checklist terkini) untuk
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan
invasif dilakukan, rumah sakit
menyediakan “check list” atau
proses lain untuk mencatat,
apakah informed consent sudah
benar dan lengkap, apakah tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah teridentifikasi,
apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
3. Rumah sakit menggunakan
Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan
R Regulasi tentang penggunaan 10
surgical safety check list untuk -
10
prosedur bedah aman 0
D Bukti pelaksanaan tentang 10
form surgical safety check list 5
0
O Lihat form surgical safety
check list untuk mencatat
10
D Bukti tentang hasil 10
pelaksanaan Time-Out 5
0 10
O Lihat pelaksanaan Time-Out
 konfirmasi bahwa proses W DPJP
verifikasi sudah lengkap Tim operasi
dilakukan. (D,O,W,S)
S Peragaan proses time-out
4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-out 10
ketentuan yang sama tentang di luar kamar operasi 5
Tepat-Lokasi,Tepat-Prosedur, 0
Tepat- Pasien, Jika operasi O Lihat form terkait Tepat-
10
dilakukan, termasuk prosedur Lokasi, Tepat-Prosedur,
tindakan medis dan gigi, diluar Tepat-Pasien
kamar operasi. (D,O,W)
W DPJP

SKP 5 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene
guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan 10
kebersihan tangan (hand tangan (hand hygiene) -
hygiene) yang mengacu pada 0 10
standar WHO terkini (lihat juga
PPI 9 EP 1). (R)
2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanakan program 10
program kebersihan tangan (hand kebersihan tangan (hand 5
hygiene) di seluruh rumah sakit hygiene) di seluruh rumah 0
5
sesuai regulasi (lihat juga PPI 9 sakit
EP 3). (D,W)
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanakan cuci 10
melakukan cuci tangan sesuai tangan seluruh rumah sakit 5
dengan prosedur. (lihat juga PPI 0
5
9 EP 3) (W,O,S) W Staf RS

S Peragaan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf RS 10
saat cuci tangan. (W,O,S) 5
O Lihat pelaksanaan fasilitas 0
untuk cuci tangan (1 tempat
tidur satu handrub), lihat 5
kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan.

S Peragaan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS 10
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5
(lihat juga PPI 9 EP 1dan EP 3) O Lihat pelaksanaan fasilitas 0 5
(W,O) untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi
6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10
5
melaksanakan evaluasi terhadap evaluasi upaya menurunkan 5
 upaya menurunkan angka infeksi infeksi 0
terkait pelayanan kesehatan (lihat
juga PMKP 7 EP 3). (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN

SKP 6 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang mencegah 10
tentang mencegah pasien cedera pasien cedera karena jatuh 5
10
karena jatuh (R) 0

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam rekam medis 10

proses asesmen awal risiko jatuh
untuk pasien gawat darurat dan
rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi terindikasi
berisiko tinggi jatuh sesuai
regulasi (lihat juga AP 1.4.1)
(D,O,W)
tentang pelaksanaan asesmen 5
Awal dapat berupa asesmen 0
cepat (rapid assessment)
risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan serta
dilakukan asesmen lanjutan
bila pasien akan masuk rawat
inap

Lihat pelaksanaan asesmen 10

O
cepat (rapid assessment)
risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan serta
dilakukan asesmen lanjutan
bila pasien akan masuk rawat
inap

W  PPJA
 Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti dalam rekam medis 10
proses asesmen awal dan tentang pelaksanaan asesmen 5
asesmen ulang dari pasien rawat Awal dan asesmen ulang 0
inap yang berdasar catatan risiko jatuh 10
teridentifikasi risiko jatuh (D,W)
W  PPJA
 Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk Bukti pelaksanaan tentang 10
mengurangi risiko jatuh bagi D langkah-langkah untuk 5
pasien dari situasi dan lokasi mengurangi risiko jatuh 0
yang menyebabkan pasien jatuh
(D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah- 10
langkah mengurangi
risiko jatuh (manajemen jatuh)

W  PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga