LAPORAN PRAKTEK KLINIK LAPANGAN

SEMESTER III TAHUN AKADEMIK 2016/2017

“GAMBARAN UMUM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

DI PUSKESMAS SUNGAI JINGAH”

Disusun Oleh

Kelompok:

Helma Selvia Agustina ERM10160035

Muhammad Mukhlis ERM10160040

Sarah Nazida ERM10160042

D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

BANJARMASIN

2017

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Praktik Klinik Lapangan III

“Gambaran Umum Manajemen Informasi Kesehatan

di Puskesmas Sungai Jingah”

Disusun Oleh

Kelompok:

Helma Selvia Agustina ERM10160035

Muhammad Mukhlis ERM10160040

Sarah Nazida ERM10160042

Laporan ini Telah Diperiksa dan Disetujui untuk Dihadapkan pada

Seminar Hasil Praktek Klinik Lapangan Oleh:

Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing

Noor Hidayat, SKM Eka Rahma Ningsih, SKM

Tanggal: Desember 2017 Tanggal: Desember 2017

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktek Klinik Lapangan III

“Gambaran Umum Manajemen Informasi Kesehatan

Di Puskesmas Sungai Jingah”

Disusun Oleh

Kelompok:

Helma Selvia Agustina ERM10160035

Muhammad Mukhlis ERM10160040

Sarah Nazida ERM10160042

Laporan ini Telah Dipresentasikan pada Seminar Hasil Praktek Klinik Lapangan
dan Disetujui di Politeknik Unggulan Kalimantan pada Tanggal:

Oleh:

Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing

Noor Hidayat, SKM Eka Rahma Ningsih, SKM

Tanggal: Desember 2017 Tanggal: Desember 2017

Mengetahui:

Ketua Program Studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Eka Rahma Ningsih, SKM

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa karena atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya, kami bisa melaksanakan Praktik Klinik
Lapangan di Puskesmas Sungai Jingah dengan lancar. Shalawat serta salam tak
lupa kami ucapkan kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad Shallallahu
’Alaihi Wa Sallam, kepada keluarga, sahabat, dan pengikut beliau hingga akhir
zaman.
Adapun laporan ini kami susun untuk memenuhi tugas akhir semester III
serta sebagai bukti tertulis bahwa kami telah melaksanakan Praktek Klinik
Lapangan di Puskesmas Sungai Jingah sejak tanggal 18 Desember sampai dengan
30 Desember 2017.
Selesainya laporan ini tidak terlepas dari bantuan banyaknya pihak. Untuk
itu pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Muhammad Fuadi selaku Kepala Puskesmas Sungai Jingah
2. H.Aus Al Anhar, SKM.,MS. selaku Direktur Politeknik Unggulan Kalimantan
3. Eka Rahma Ningsih, SKM. Selaku Ketua Program Studi D-III Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan, sekaligus dosen pembimbing di Kampus Politeknik
Unggulan Kalimantan
4. Noor Hidayat, SKM selaku pembimbing lapangan di Puskesmas Sungai Jingah
5. Kedua orang tua kami, serta semua pihak yang sudah membantu dalam
pembuatan Laporan Praktik Klinik Lapangan ini.
Kami menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan di dalam
laporan ini baik dari materi maupun teknik penyajiannya, maka dari itu kritik dan
saran yang membangun sangat kami harapkan. Semoga laporan ini dapat
bermanfaat dan dapat digunakan dengan sebaik-baiknya bagi pembaca sekalian.

Banjarmasin, Desember 2017

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv

DAFTAR ISI ........................................................................................................... v

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix

BAB I ...................................................................................................................... 1

PENDAHULUAN .................................................................................................. 1

A. Latar Belakang ......................................................................................... 1

B. Tujuan ....................................................................................................... 2

C. Manfaat ..................................................................................................... 3

D. Ruang Lingkup ......................................................................................... 4

BAB II ..................................................................................................................... 5

HASIL ..................................................................................................................... 5

A. Gambaran Umum Puskesmas Sungai Jingah ........................................... 5

1. Sejarah Singkat Puskesmas Sungai Jingah ............................................... 5

2. Pemilik...................................................................................................... 5

3. Visi, Misi, Motto ...................................................................................... 5

4. Jenis-jenis Pelayanan ................................................................................ 6

5. Jumlah Tempat Tidur ............................................................................... 8

6. Performance Puskesmas Sungai Jingah Tahun 2016 ............................... 8

B. Hasil Kegiatan Praktik ............................................................................ 10

v
 1. Alur Prosedur Penerimaan Pasien di Puskesmas Sungai Jingah ............ 10

2. Sistem Penamaan Pasien ........................................................................ 11

3. Sistem Penomoran Rekam Medis ........................................................... 12

4. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Dokumen Rekam Medis .............. 12

5. Media Dokumen Rekam Medis .............................................................. 14

6. Isi dan Struktur Rekam Medis ................................................................ 14

7. Prinsip Desain Formulir ......................................................................... 16

BAB III ................................................................................................................. 17

PEMBAHASAN ................................................................................................... 17

A. Alur Prosedur Penerimaan Pasien .......................................................... 17

B. Sistem Penamaan Pasien ........................................................................ 19

C. Sistem Penomoran Rekam Medis ........................................................... 22

D. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Dokumen Rekam Medis .............. 23

E. Media Dokumen Rekam Medis ................................................................. 27

F. Isi dan Struktur Rekam Medis.................................................................... 29

G. Prinsip Desain Formulir ......................................................................... 31

Bibliography.......................................................................................................... 33

vi
DAFTAR TABEL

vii
DAFTAR GAMBAR

viii
DAFTAR LAMPIRAN

ix
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu investasi termahal dalam hidup dan
juga merupakan suatu anugerah dari Tuhan yang tak ternilai harganya.
Sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tentu tidak 1ka nada
artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat. Menjaga
kesehatan itu perlu agar tubuh selalu sehat jasmani dan rohani akan tetapi
tidak selamanya seseorang tersebut selalu berada dalam keadaan sehat, ada
kalanya seseorang harus terjatuh sakit. Berbagai cara dilakukan agar
seseorang dapat kembali menjadi sehat, salah satu cara yang dilakukan
masyarakat pada umumnya adalah dengan memeriksakan diri ke tempat-
tempat pelayanan kesehatan seperti puskesmas.
Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional
yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat, membina
peran serta masyarakat, memberikan pelayanan secara menyeluruh dan
terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan
pokok. Oleh karena itu puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung
jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya.
Puskesmas tersebar hampir di berbagai daerah, biasanya selalu ada di tiap
kecamatan dengan jangkauan luas daerah operasional yang sesuai.
Puskesmas menyelenggarakan upaya yang bersifat menyeluruh,
terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan
peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul
oleh pemerintah dan masyarakat.
Pelayanan Puskesmas meliputi pelayanan medis dan penunjang,
salah satu bagian pelayanan penunjang dalam rangka pencapaian
pembangunan kesehatan di Puskesmas adalah bagian rekam medis. Bagian
rekam medis sebagai salah satu gerbang terdepan dalam pelayanan

1
 kesehatan, dapat dijadikan sebagai salah satu ukuran kepuasan pasien
dalam menerima pelayanan. Dalam hal ini, Tenaga kerja Perekam Medis
harus mengerti betul tentang Manajemen Informasi Kesehatan di suatu
instansi kesehatan. Manajemen Informasi Kesehatan adalah pengelolaan
yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber
informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data,
struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi
kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan
masyarakat (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006).
Pada kesempatan Praktik Klinik Lapangan (PKL) kali ini, penyusun
ingin membahas tentang Manajemen Informasi Kesehatan di Puskesmas
Sungai Jingah, yang meliputi alur prosedur penerimaan pasien, sistem
penamaan rekam medis, sistem penomoran rekam medis, sistem
penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam medis, media dokumen
rekam medis, isi dan struktur rekam medis, dan prinsip desain formulir.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan
gambaran umum tentang Manajemen Informasi Kesehatan di
Puskesmas Sungai Jingah.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pembuatan laporan ini adalah untuk:
a) Mengetahui alur prosedur penerimaan pasien di Puskesmas Sungai
Jingah.
b) Mengetahui sistem penamaan pasien di Puskesmas Sungai Jingah.
c) Mengetahui sistem penomoran rekam medis di Puskesmas Sungai
Jingah.
d) Mengetahui sistem penyimpanan dan penjajaran dokumen rekam
medis di Puskesmas Sungai Jingah.

2
 e) Mengetahui media dokumen rekam medis di Puskesmas Sungai
Jingah.
f) Mengetahui isi dan struktur rekam medis di Puskesmas Sungai
Jingah.
g) Mengetahui prinsip desain formulir di Puskesmas Sungai Jingah.

C. Manfaat
Manfaat yang diharapkan dari Praktik Klinik Lapangan (PKL) di
Puskesmas Sungai Jingah ini adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa
a) Memperoleh pengalaman dan wawasan baru tentang dunia
Puskesmas.
b) Dapat mengetahui problematika di unit rekam medis dan cara
penyelesaian yang dilakukan.
c) Mengetahui cara kerja rekam medis, sehingga menjadi bekal
keterampilan dalam memasuki dunia kerja.
2. Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
a) Sebagai bahan panduan pembelajaran ilmu rekam medis dan sebagai
masukan pembelajaran mengenai penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas Sungai Jingah.
b) Sebagai bahan pertimbangan dan masukan guna mendukung
perkembangan teori penyelenggaraan rekam medis terutama aspek
alur dan prosedur berkas rekam medis yang diterapkan di Puskesmas
Sungai Jingah.
3. Puskesmas Sungai Jingah dan Pihak yang Terlibat
Sebagai bahan acuan pertimbangan atau masukan kepada pihak
Puskesmas Sungai Jingah dan pihak yang terlibat agar bisa
meningkatkan mutu pelayanan terutama dalam bidang rekam medisnya.

3
D. Ruang Lingkup
1. Keilmuan
Lingkup keilmuan dalam Praktik Klinik Lapangan (PKL) ini adalah
ilmu rekam medis.
2. Materi
Lingkup materi dalam Praktik Klinik Lapangan ini meliputi Manajemen
Informasi Kesehatan di Puskesmas Sungai Jingah.
3. Lokasi
Lingkup lokasi yang digunakan untuk Praktik Klinik Lapangan (PKL)
adalah Puskesmas Sungai Jingah khususnya loket pendaftaran dan
ruang Tata Usaha.

4
 BAB II
HASIL

A. Gambaran Umum Puskesmas Sungai Jingah

1. Sejarah Singkat Puskesmas Sungai Jingah

Puskesmas Sungai Jingah terletak di Jalan Jahri Saleh RT. 19 No.
111 Kelurahan Surgi Mufti, Kecamatan Banjarmasin Utara didirikan
sejak tahun 1970. Wilayah kerja Puskesmas Sungai Jingah meliputi 3
kelurahan yaitu Sungai Jingah, Surgi Mufti, dan Sungai Andai.

2. Pemilik
Puskesmas merupakan kesatuan organisasi fungsional yang
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu,
merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat dengan peran
serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul
oleh pemerintah dan masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan
yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan
(Depkes, 2009). Dengan kata lain, puskesmas adalah instansi kesehatan
yang dimiliki oleh pemerintah setempat.

3. Visi, Misi, Motto

a. Visi
Visi dari Puskesmas Sungai Jingah adalah “Mewujudkan
Pelayanan Kesehatan Berkualitas Menuju Mayarakat
Banjarmasin Sehat, Mandiri dan Berkeadilan”.
b. Misi
1) Mendorong kemandirian perilaku sehat bagi masyarakat di
Kelurahan Sungai Jingah, Kelurahan Sungai Andai dan Kelurahan
Surgi Mufti sebagai wilayah kerja Puskesmas Sungai Jingah.

5
 2) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata,
terjangkau dan berkeadilan.
3) Menggerakkan peran aktif masyarakat mewujudkan lingkungan
yang sehat.
4) Membangun profesionalisme dengan memberikan pelayanan
kesehatan yang optimal baik individu, keluarga dan masyarakat.
c. Motto
Motto Puskesmas Sungai Jingah adalah “SEHAT” yaitu:
S enyum
E mpati
H armonis
A dil
T erampil

4. Jenis-jenis Pelayanan
Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Sungai Jingah harus
melengkapi persyaratan-persyaratan yang sudah ditentukan yaitu
sebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS:
Menunjukkan kartu asli JKN-KIS
b. Pasien Umum:
1) Pasien Baru
a) Usia lebih dari 17 tahun membawa fotokopi KTP sebanyak 1
lembar setiap kali berkunjung
b) Usia di bawah 17 tahun membawa fotokopi Kartu Keluarga
sebanyak 1 lembar setiap kali berkunjung
2) Pasien Lama
a) Membawa kartu berobat
b) Usia lebih dari 17 tahun membawa fotokopi KTP sebanyak 1
lembar setiap kali berkunjung

6
 c) Usia di bawah 17 tahun membawa fotokopi Kartu Keluarga
sebanyak 1 lembar setiap kali berkunjung
Jenis pelayanan di Puskesmas Sungai Jingah terbagi dua yaitu
Pelayanan Dalam Gedung dan Pelayanan Luar Gedung, dengan rincian
sebagai berikut:

Tabel 1. Jenis-Jenis Pelayanan di Puskesmas Sungai Jingah

Pelayanan Dalam Gedung Pelayanan Luar Gedung
1. Pelayanan Rawat Jalan: 1. Posyandu Balita, Lansia
a. Poli Anak 2. Penyuluhan
b. Poli Remaja 3. Kunjungan Rumah
c. Poli Dewasa 4. Puskesmas Keliling
d. Poli KIA
e. Poli Gigi
f. Imunisasi
2. Pelayanan Konseling:
a. Gizi
b. Sanitasi
c. Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja
d. Pecandu Narkoba
e. Berhenti Merokok
f. Tumbuh Kembang Balita
g. Ibu Hamil

3. Pelayanan Laboratorium:
a. Darah Rutin (Haemato
Analizer, Leukosit,
Trombosit, Gol. Darah)
b. Faeces Rutin
c. Urine Rutin
d. Gula Darah Puasa
e. Gula Darah Sewaktu
f. Cholesterol
g. Asam Urat
h. Trigliserid
i. Widal
j. Tes Kehamilan

7
 4. Pelayanan Administrasi:
a. Surat Keterangan Berbadan
Sehat
b. Surat Keterangan Tidak Buta
Warna
c. Surat Keterangan Tidak
Bertato
d. Surat Kesehatan Calon Haji
e. Surat Keterangan Sakit
f. Calon Pengantin
Sumber: Puskesmas Sungai Jingah

5. Jumlah Tempat Tidur

Puskesmas Sungai Jingah memiliki tempat tidur (bed) sebanyak 6
buah. Adapun fungsi dari tempat tidur (bed) ini yaitu sebagai tempat
pemeriksaan pasien. Berikut ini adalah rincian tempat tidur (bed) di
Puskesmas Sungai Jingah:

Tabel 2. Rincian jumlah bed di Puskesmas Sungai Jingah

No Ruangan Jumlah Bed
1 Poli Umum 1 bed
2 Ruang Tindakan 2 bed
3 Ruang KIA/KB 3 bed
Sumber: Puskesmas Sungai Jingah

6. Performance Puskesmas Sungai Jingah Tahun 2016

a. Rata-rata Kunjungan Pasien per Bulan

Tabel 3. Kunjungan Pasien Tahun 2016

Bulan ASKES Umum Anak Sekolah BPJS Jumlah
Januari 171 3.079 104 939 4.293
Februari 173 3.122 239 1.020 4.554
Maret 155 3.262 269 1.049 4.735
April 141 3.360 216 1.052 4.769
Mei 141 3.108 96 931 4.276
Juni 139 2.808 42 806 3.795
Juli 125 2.411 62 751 3.349
Agustus 118 3.531 158 976 4.783
September 136 3.239 162 750 4.287
Oktober 106 3.330 262 914 4.612
November 113 3.346 211 990 4.660

8
 Desember 76 2.190 97 725 3.088
Jumlah 1.594 36.786 1.918 10.903 51.201
Sumber: Loket Pendaftaran Puskesmas Sungai Jingah
b. Gambaran 10 Besar Penyakit di Puskesmas Sungai Jingah
Berdasarkan hasil diagnosa pasien pada tahun 2016, didapatkan
data10 besar penyakit, dengan rincian sebagai berikut:

Tabel 4. 10 Besar Penyakit Tahun 2016

No Penyakit Jumlah Pasien
1 Hipertensi Essensial (primer) 4.032
2 Gastritis 3.011
3 Infeksi Saluran Nafas Atas Akut ytt 1.976
4 Dermatitis 1.762
5 Diabetes Mellitus 1.662
6 Penyakit Pulpa dan Periapikal 1.206
7 Batuk 1.167
8 Diare 1.041
9 ISPA 988
10 Influenza 838
Sumber: Buku Profil Puskesmas Sungai Jingah Tahun 2016

9
B. Hasil Kegiatan Praktik

1. Alur Prosedur Penerimaan Pasien di Puskesmas Sungai Jingah

Pasien Umur Ra Gizi

Pasien ≤10 tahun - Pengukuran
antropometri Poli Anak
- konsultasi gizi
Imunisasi
Loket - Laboratorium
- Klinik sanitasi
Pendaftaran Poli Gigi
Pasien
Poli Lansia Apotek Pulang/
Dirujuk
Poli KIA/KB

Pasien Umur PKPR

≥10 tahun
Poli Dewasa Tata Usaha
Pelayanan
Administratif

10
2. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan yang digunakan di Puskesmas Sungai Jingah
yaitu nama pasien ditulis selengkapnya sesuai dengan KTP/KK. Huruf
yang digunakan untuk penamaan pada Dokumen Rekam Medis adalah
huruf kapital, tetapi terkadang masih ada petugas yang menulis dengan
huruf kapital hanya di awalnya saja. Jika pasien memiliki gelar maka
maka ditulis selengkapnya, misalnya gelar H. atau HJ., A.MK dan
sebagainya.
Adapun cara penulisan nama pasien di Puskesmas Sungai Jingah
yaitu:
Nama di KTP : SRI SUHARTINI
Nama suami : AHMAD WIJAYANTO
Nama di DRM : Sri Suhartini / SRI SUHARTINI
Nama di Kartu Berobat : Ahmad Wijayanto /
AHMAD WIJAYANTO

Nama di KTP : MUHAMMAD HAMBALI, S.Pd.

Nama di DRM : Muhammad Hambali, S.Pd., /
MUHAMMAD HAMBALI
Nama di Kartu Berobat : Muhammad Hambali, S.Pd., /
MUHAMMAD HAMBALI, S.Pd.

Nama pasien baru lahir : belum ada nama

Nama di DRM : By. Ny. Rahma
Nama ayah : Rizky
Nama di Kartu Beobat : Rizky

Nama di KTP : ANDI, H.

Nama di DRM : Andi, H. / ANDI, H.
Nama di Kartu Berobat : Andi, H. / ANDI, H.

11
3. Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Sungai Jingah
dibagi berdasarkan kelurahan dan jaminan kesehatan. Kelurahan dibagi
menjadi 3 yaitu Sungai Jingah dengan kode “J”, Sungai Andai dengan
kode “A”, dan Surgi Mufti dengan kode “M”. Jaminan kesehatan dibagi
menjadi 2 yaitu BPJS/ASKES/KIS dengan kode “B” dan Umum
dengan kode “A”.
Nomor rekam medis terdiri dari 7 digit, 2 digit pertama untuk
pembagian kelurahan dan jaminan kesehatan, 4 digit selanjutnya untuk
nomor rekam medis pasien, dan 1 digit terakhir untuk urutan pasien di
dalam kartu keluarganya.
Contohnya “BJ 0459.1”
“BJ” untuk pasien yang tinggal di daerah Sungai Jingah dengan jaminan
kesehatan BPJS.
“0459” adalah nomor rekam pasien.
“.1” adalah urutan pasien di dalam kartu keluarga.
.1 untuk kepala keluarga, .2 untuk istri, .3 untuk anak pertama, .4 untuk
anak kedua, dan seterusnya.

4. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yang diterapkan di Puskesmas Sungai
Jingah yaitu menggunakan sistem sentralisasi dimana dokumen rekam
medis terkumpul dalam satu tempat yaitu di bagian pendaftaran pasien.

12
 Sistem penjajaran dokumen rekam medis di Puskesmas Sungai
Jingah yaitu dokumen disimpan sesuai dengan kode kelurahan dan kode
jaminan kesehatan.

Tabel 5. Sistem Penyimpanan di Puskesmas Sungai Jingah

JKN-KIS
BA 0001 BA 0002 BA 0003 BA 0004 BA 0005
Sungai Andai
JKN-KIS
BM 0001 BM 0002 BM 0003 BM 0004 BM 0005
Surgi Mufti

13
 JKN-KIS
BJ 0001 BJ 0002 BJ 0003 BJ 0004 BJ 0005
Sungai Jingah
Umum
AA 0001 AA 0002 AA 0003 AA 0004 AA 0005
Sungai Andai
Umum
AM 0001 AM 0002 AM 0003 AM 0004 AM 0005
Surgi Mufti
Umum
AJ 0001 AJ 0002 AJ 0003 AJ 0004 AJ 0005
Sungai Jingah
Umum
AL 0001 AL 0002 AL 0003 AL 0004 AL 0005
Luar Wilayah

5. Media Dokumen Rekam Medis

Media yang digunakan di Puskesmas Sungai Jingah adalah kertas.
Proses register data pasien sampai dengan pengobatan pasien, masih
menggunakan media kertas (manual), tetapi ada saatnya menggunakan
laptop atau handphone untuk menginput nomor kartu pasien JKN-
KIS/BPJS secara online pada web pCare. Proses ini bertujuan untuk
mengecek aktif atau tidaknya nomor JKN-KIS/BPJS pasien tersebut.
Jika aktif maka pasien dimasukkan ke dalam kelompok pasien JKN-
KIS/BPJS, jika tidak aktif maka pasien dimasukkan ke dalam kelompok
pasien umum.

6. Isi dan Struktur Rekam Medis

Isi dan struktur rekam medis di Puskesmas Sungai Jingah
mencakup data administratif dan data klinis pasien. Data administratif
pasien yang harus diisi yaitu:
a) Nama
b) Tempat/Tanggal Lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat Rumah
e) RT
f) Kelurahan
g) Pekerjaan

14
h) Jenis kepesertaan

Sedangkan data klinis pasien yang harus diisi yaitu:

a) Tanggal Pemeriksaan
b) Anamnase
c) Pemeriksaan Fisik untuk pasien yang berkunjung ke Poli Umum,
Poli KIA/KB dan Poli Anak
d) Pemeriksaan Gigi untuk pasien yang berkunjung ke Poli Gigi
e) Diagnosa berdasarkan ICD X
f) Pengobatan & Perawatan
g) Ket/Paraf

Gambar 1. Sampul Depan Dokumen Rekam Medis

15
 Gambar 2. Isi dan Struktur Rekam Medis

7. Prinsip Desain Formulir

Selama kegiatan Praktik Klinik Lapangan (PKL) di Puskesmas
Sungai Jingah terdapat beberapa kekurangan dalam prinsip desain
formulir, diantaranya seperti tidak terdapat instruksi pengisian dan
penggunaan formulir rekam medis, namun proses pengisian formulir
cukup mudah. Terdapat kekurangan pula pada setiap lembar formulir
dimana nama dan alamat Puskesmas Sungai Jingah tidak tercantum di
setiap lembarannya.

16
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Alur Prosedur Penerimaan Pasien

Demi kelancaran proses pelayanan terhadap kunjungan pasien,
maka diperlukan alur dan prosedur yang tepat dalam pelayanan tersebut.
Dalam hal ini kunjungan dibedakan menjadi 2 kriteria yaitu kunjungan
seorang ke Puskesmas induk dan Puskesmas pembantu baik untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan
sehat dan kunjungan khusus.

1. Pengunjung baru dari keluarga yang belum mempunyai Kartu Tanda

Pengenal Keluarga (KTPK)
a. Pasien atau anggota keluarga mengambil nomor urut menunggu
panggilan petugas.
b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
c. Petugas menulis identitas keluarga pada buku register dan catatan
medis.
d. Petugas membuat KTPK untuk keluarga tersebut.
e. Petugas membuat Family Folder dan kartu status yang baru untuk
keluarga tersebut.
f. Petugas menuliskan pada buku catatan harian kunjungan pasien.
g. Petugas menyerahkan KTPK pada pasien dengan catatan bila
berobat kembali harap dibawa.
h. menyerahkan kartu status kebagian pengobatan yang dikehendaki.
2. Pengunjung baru bagi keluarga yang sudah mempunyai KTPK
a. Pasien atau keluarga mengambil nomer urut dan menunggu
panggilan petugas pendaftaran.
b. Petugas memanggil pasien sesuai nomer urut.
c. Pasien memyerahkan KTPK, tetapi salah satu keluarga belum
terdaftar.

17
 d. Petugas menulis identitas pasien baru yang keluarganya yang sudah
mempunyai KTPK.
e. Petugas membuat kartu status yang baru untuk pasien tersebut.
3. Pengunjung lama dari keluarga yang sudah mempunyai KTPK dan
membawa KTPK
a. Pasien atau keluarga mengambil nomor urut dan menunggu
panggilan petugas pendaftaran.
b. Pasien menyerahkan KTPK kepada petugas.
c. Petugas mencari dan mengambil Family Folder di rak penyimpanan
sesuai nomor indeks keluarganya.
d. Petugas mengambil kartu status lama pasien.
e. Petugas menuliskan pada buku catatan harian kunjungan pasien.
f. Petugas menyerahkan kembali KTPK kepada pasien dan
menyerahkan kartu status ke bagian pengobatan yang dikehendaki.
4. Pengunjung lama dari keluarga yang sudah mempunyai KTPK tetapi
lupa membawa KTPK.
a. Pasien atau keluarga mengambil nomor urut dan menunggu
panggilan petugas pendaftaran.
b. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut.
c. Pasien lupa membawa KTPK, maka petugas menggunakan nama
keluarga dan alamat keluarga tersebut.
d. Petugas mencari pada buku register dan catatan medik.
e. Setelah sesuai nomor indeks keluarganya, petugas mencari dan
mengambilkan Family Folder di rak penyimpanan.
f. Petugas mengambilkan status pasien lama dan mencatat pada buku
catatan harian kunjungan pasien.
g. Petugas menyerahkan kembali KTPK kepada pasiendan
menyerahkan kartu status sesuai dengan bagian pengobatan yang
dikehendaki.

18
B. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan rekam medis pada dasarnya adalah untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
kerumah sakit. Penulisan nama pasien pada rekam medis menurut Buku
Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Bab IV Tahun
2006 adalah sebagai berikut:
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku;
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien ditulis dengan huruf cetak
dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar;
5. Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan;
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
7. Bila pasien bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx
Adapun cara penulisan nama pasien adalah sebagai berikut:
1. Cara Penulisan Nama Pasien:
a) Nama pada KTP / SIM : MUHAMMAD NAZAR
b) Nama Pada Kartu Pasien : MUHAMMAD NAZAR
c) Pada KIUP/ Data Dasar Pasien : MUHAMMAD NAZAR
2. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi:
a) Nama Ibu : ROSITA DEWI
b) Nama Bayi : By. Ny. ROSITA DEWI
c) Pada KIUP/ Data Dasar Pasien : By. Ny. ROSITA DEWI
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka
nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas yang
berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.

19
 Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi
persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama
seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul
Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998, cara
menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah
sebagai berikut:
1. Penamaan nama keluarga
a) Choki Sitohang : Sitohang, Choki
b) Narsisius Herdiman : Herdiman, Narsisius
2. Penamaaan wanita menggunakan nama laki-laki
a) Megawati Soekarno : Soekarno, Megawati
b) Ani Yudhoyono : Yudhoyono, Ani
3. Penulisan Nama Baptis/Orang Kristen
a) Fx.Felix : Felix, Fx
b) Florensius Suharto : Suharto, Florensius
4. Penamaan nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya
a) Sayyid Abdullah : Abdullah, Sayyid
b) Umar bin Khotob : Khotob, Umar bin
5. Penamaan nama Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya
a) Kim Ti Sung : Kim Ti Sung
b) Tan Tek Sun : Tan Tek Sun
6. Penamaan nama India, Jepang, dan Thailand
a) Mahatama Gandhi : Gandhi, Mahatama
b) Saburo Ichikawa : Ichikawa, Saburo
7. Penamaan nama Eropa, Amerika, dan sejenisnya
a) George Robert Terry : Terry, George Robert
b) Robert Kennedy : Kennedy, Robert
8. Penamaan nama Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata
sandang
a) Albert Van hook : Hook, Albert Van
b) Mike de la Guzman : Guzman, Mike de la

20
 Sistem penamaan yang digunakan di Puskesmas Sungai Jingah yaitu
nama pasien ditulis selengkapnya sesuai dengan KTP/KK. Huruf yang
digunakan untuk penamaan pada Dokumen Rekam Medis adalah huruf
kapital, tetapi terkadang masih ada petugas yang menulis dengan huruf
kapital hanya di awalnya saja. Jika pasien memiliki gelar maka maka
ditulis selengkapnya, misalnya gelar H. atau HJ., A.MK dan sebagainya.

Adapun cara penulisan nama pasien di Puskesmas Sungai Jingah

yaitu:
Nama di KTP : SRI SUHARTINI
Nama suami : AHMAD WIJAYANTO
Nama di DRM : Sri Suhartini / SRI SUHARTINI
Nama di Kartu Berobat: Ahmad Wijayanto / AHMAD WIJAYANTO

Nama di KTP : MUHAMMAD HAMBALI, S.Pd.

Nama di DRM : Muhammad Hambali, S.Pd., /
MUHAMMAD HAMBALI
Nama di Kartu Berobat: Muhammad Hambali, S.Pd., /
MUHAMMAD HAMBALI, S.Pd.

Nama pasien baru lahir: belum ada nama

Nama di DRM : By. Ny. Rahma
Nama ayah : Rizky
Nama di Kartu Beobat : Rizky

Nama di KTP : ANDI, H.

Nama di DRM : Andi, H. / ANDI, H.
Nama di Kartu Berobat: Andi, H. / ANDI, H.
Dari hasil di atas dapat diketahui bahwa terdapat ketidak serasian
dalam penulisan nama pasien pada dokumen rekam medis. Terkadang ada
petugas yang menulis dengan huruf cetak seluruhnya, ada pula yang
menulis dengan huruf cetak pada awalnya saja. Penulisan nama pasien

21
 yang mengandung nama keluarga juga belum sesuai dengan aturan yang
diberlakukan.

C. Sistem Penomoran Rekam Medis

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu:
1. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
2. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
3. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
tersimpan di filling.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar
Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien
(Administration numbering system) adalah sebagai berikut:
1. Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke
rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru.
Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah
mengerjakan ,namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama
untuk mencariatau mendapatkan berkas rekam medis sehingga
informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan
dapat merugikan pasien
2. Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu
nomor rekam medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat
darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis
dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih
lama karena semua data dan informasi mengenai pasien pernah
berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu
nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang
terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.

22
 3. Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan
sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan
kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang
paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Sungai Jingah
dibagi berdasarkan kelurahan dan jaminan kesehatan. Kelurahan dibagi
menjadi 3 yaitu Sungai Jingah dengan kode “J”, Sungai Andai dengan
kode “A”, dan Surgi Mufti dengan kode “M”. Jaminan kesehatan dibagi
menjadi 2 yaitu BPJS/ASKES/KIS dengan kode “B” dan Umum dengan
kode “A”.
Nomor rekam medis terdiri dari 7 digit, 2 digit pertama untuk
pembagian kelurahan dan jaminan kesehatan, 4 digit selanjutnya untuk
nomor rekam medis pasien, dan 1 digit terakhir untuk urutan pasien di
dalam kartu keluarganya.
Contohnya “BJ 0459.1”
“BJ” untuk pasien yang tinggal di daerah Sungai Jingah dengan jaminan
kesehatan BPJS.
“0459” adalah nomor rekam pasien.
“.1” adalah urutan pasien di dalam kartu keluarga.
.1 untuk kepala keluarga, .2 untuk istri, .3 untuk anak pertama, .4 untuk
anak kedua, dan seterusnya.

D. Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia,
maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena
bertujuan untuk:

23
2. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen
yang disimpan dalam rak filing.
3. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
4. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan
fisik, kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah
dirakit sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari
pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik
pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu
dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
a. Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena
menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
b. Mengurangi duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
c. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
d. Tata kerja dan persatuan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
disentralisasikan.
e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam
satu folder.
f. Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya:

24
 a. Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b. Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24
jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
c. Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen
rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk
berobat.
5. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang
berbeda.
Keuntungannya:
a. Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih
cepat.
b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya:
a. Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data
dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu
folder.
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Sistem penyimpanan yang diterapkan di Puskesmas Sungai Jingah

yaitu menggunakan sistem sentralisasi dimana dokumen rekam medis
terkumpul dalam satu tempat yaitu di bagian pendaftaran pasien.

25
Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan
tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada
3 cara yaitu:

26
1. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
dari awal.
Contoh:

Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03

01-11-89 02-05-45 03-99-97
01-11-90 02-05-46 03-99-98
2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok tengah.
Contoh:
Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99
12-17-55 60-70-99 04-99-97
12-17-56 61-70-00 04-99-98
3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok akhir.
Contoh:
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
00-00-42 98-60-89 98-24-99
01-00-42 99-60-89 99-24-99

Puskesmas Sungai Jingah memiliki sistem penjajaran tersendiri

dimana dokumen rekam medis pasien disimpan sesuai dengan kode
kelurahan dan kode jaminan kesehatan pasien tersebut.

Tabel 5. Sistem Penyimpanan di Puskesmas Sungai Jingah

JKN-KIS
BA 0001 BA 0002 BA 0003 BA 0004 BA 0005
Sungai Andai
JKN-KIS
BM 0001 BM 0002 BM 0003 BM 0004 BM 0005
Surgi Mufti

27
 JKN-KIS
BJ 0001 BJ 0002 BJ 0003 BJ 0004 BJ 0005
Sungai Jingah
Umum
AA 0001 AA 0002 AA 0003 AA 0004 AA 0005
Sungai Andai
Umum
AM 0001 AM 0002 AM 0003 AM 0004 AM 0005
Surgi Mufti
Umum
AJ 0001 AJ 0002 AJ 0003 AJ 0004 AJ 0005
Sungai Jingah
Umum
AL 0001 AL 0002 AL 0003 AL 0004 AL 0005
Luar Wilayah

E. Media Dokumen Rekam Medis

Media merupakan alat saluran komunikasi. Kata media berasal dari
bentuk jamak dari medium yang secara harfiah berarti perantara atau
pengantar sumber pesan dengan penerima pesan. Olson mendefinisikan
medium sebagai teknologi untuk menyajikan, merekam, membagi, dan
mendistribusikan simbol dengan melalui rangsangan indra tertentu, disertai
penstrukturan informasi.
Media dokumen rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu
paper based dan computer based.
1. Paper based
Paper based adalah sistem rekam medis yang menggunakan
sistem kertas/formulir sebagai alat medianya. Sering disebut rekam
medis secara tradisional karena masih menggunakan kertas yang
banyak sebagai alat penyelenggaraan rekam medis, baik pencatatan,
pelaporan, maupun penyimpanan.
2. Computer based
Computer based adalah sistem rekam medis yang menggunakan
sistem secara computerize atau menggunakan media komputer sebagai
pengganti media kertas. Sering disebut rekam medis secara
konvensional karena sudah menggunakan bantuan komputer sebagai
alat penyelenggaraan rekam medis, baik pencatatan pelaporan maupun
penyimpanan.

28
 Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman
informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan
mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan
ketepatan tindakan medis.
Rekam medis berbasis komputer didefinisikan oleh Institute of
Medicine sebagai rekam medis yang bersifat elektronis yang didesain
untuk menunjang pengguna melalui kemampuannya dalam hal
kelengkapan dan akurasi data, kemampuan mengingatkan dan
memperingatkan praktisi, sistem penunjang keputusan klinis, terhubung
ke basis data pengetahuan medis dan kemampuan bantuan lainnya.

Media dokumen rekam medis yang digunakan di Puskesmas Sungai

Jingah berbasis kertas (paper based). Proses register data pasien sampai
dengan proses pengobatan pasien, masih dicatat di kertas (manual), tetapi
ada saatnya menggunakan laptop atau handphone untuk menginput nomor
kartu pasien JKN-KIS/BPJS secara online pada web pCare. Proses
penginputan ini bertujuan untuk mengecek aktif atau tidaknya nomor JKN-
KIS/BPJS pasien tersebut. Jika aktif maka pasien dimasukkan ke dalam
kelompok pasien JKN-KIS/BPJS, jika tidak aktif maka pasien dimasukkan
ke dalam kelompok pasien umum.

F. Isi dan Struktur Rekam Medis

A. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Rekam Medis

Factor factor yang mempengaruhi rekam medis :

1. Jenis pelayanan
a. Ambulatory care
Pelayanan Rawat Jalan terdapat di :
a) Rumah sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery
b) Berdiri sendiri (bisa juga berafiliasi dengan RS :
Puskesmas
 Praktek dokter
b. Hospital Acute Care
a) Single hospital : milik yayasan, perkumpulan, pemerintah

29
b) Multi hospital (>1) dalam berbagai bidang seperti modal,pelayanan, SDM untuk
menekan biaya
c. Long Term Care
Pelayanan jangka panjang dengan fasilitas perawatan dan rehabilitasi. Length
of Stay (LOS) > 30 hari. Isi rekam medis pada Hospital Acute Care berbeda
dengan Long Term Care. Pelayanan jangka panjang dibagi atas :
1) Long Term Caree untuk pengobatan
2) Rehabilitation Care untuk pelayanan rehabilitasi

2. Tipe Format Rekam Medis

Format rekam medis : merupakan suatu pola pengorganisasian (pola MR) dari
form-form / lembaran-lembaran dan/atau isi dalam rekam medis.

B. Perbedaan SOMR, IMR dan POMR

a. IMR
- Seluruh form disusun secara kronologis. Di nurse station disusun dengan yang
terbaru di paling atas untuk seluruh jenis pelayanan. Saat pulang, disusun
kembali dari awal sampai akhir
- Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu
- Umumnya : integrasi catatan perkembangan (progress notes) dari semua
pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama.

b. SOMR
- Berorientasi pada sumber pelayanan
- Setiap lembar disusun secara kronologis. Contoh : hasil lab. Disusun secara
kronologis
- Saat dirawat paling atas adalah yang terbaru, sesudah pasien pulang catatan
lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir secara kronologis.

c. POMR
Metode ini mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang diberikan
dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara
individu dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.

Diposting 5th October 2016 oleh Risqy Nur Fitri

30
G. Prinsip Desain Formulir
Desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan
kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan
laporan organisasi (Rachmani, 2003).
Aturan dasar dalam pembuatan desain formulir mencakup:
a. Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
b. Buiat rancangan dengan memikirkan pengguna
c. Rancang formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau informasi
yang tidak penting
d. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau gunakan
definisi-definisi
e. Atur urutan item-item data secara logis

Formulir merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi

karena memiliki banyak manfaat, antara lain:

a. Menetapkan tanggung jawab terjadinya transaksi atau timbulnya

kegiatan
b. Merekam data transaksi
c. Mengurangi kemungkinan kesalahan disbanding dengan cara lisan
dengan menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan
d. Media komunikasi antar orang atau bagian
Menurut (Ahima, 2002) untuk membuat formulir perlu
memerhatikan prinsip desain formulir antara lain:
a. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut
c. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan
secara jelas

31
d. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus
tercantum pada setiap halaman formulir
e. Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien
seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut bar
coding
f. Bar coding juga mencakup indeks formulir
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi atau disebut
outdated
i. Layout formulir secara fisik harus logis
j. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan
yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
k. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan
semua dengan huruf kapital
l. Margin disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches
m. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area
pada formulir
n. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area
formulir
o. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data

Aspek anatomi formulir rekam medis terdiri dari:

a. Kepala (heading)
Mencakup judul dan informasi mengenai t
b. Pendahuluan (introduction)
c. Perintah (instruction)
d. Badan (body)
e. Penutup (close)

Menurut Huffman (1994:249) yang perlu diperhatikan adalah:

32
 1. Pelajari tujuan dan penggunaan formulir rekam medis, dan buat desain
formulir sesuai dengan kebutuhan unit kerja rekam medis
2. Desain formulir sesederhana mungkin
3. Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data
4. Sediakan petunjuk atau pedoman yang diperlukan untuk memastikan
konsistensi pengumpulan data/interpretasi data
5. Urutkan item data secara logika, dalam kaitannya dengan dokumen
sumber/sesuai kebiasaan yang ada
Selama kegiatan Praktik Klinik Lapangan (PKL) di Puskesmas
Sungai Jingah terdapat beberapa kekurangan dalam prinsip desain
formulir, diantaranya seperti tidak terdapat instruksi pengisian dan
penggunaan formulir rekam medis, namun proses pengisian formulir
cukup mudah. Terdapat kekurangan pula pada setiap lembar formulir
dimana nama dan alamat Puskesmas Sungai Jingah tidak tercantum di
setiap lembarannya.

BAB IV
PENUTUP

Bibliography

Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergi
Media.

Indonesia, K. K. (2006). Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia.

33