TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP DI BAGIAN ASSEMBLING

RSU ANNA MEDIKA MADURA

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Melengkapi Sebagian Persyaratan Dalam

Memperoleh Gelar Ahli Madya Kesehatan (AMd. Kes)

Oleh :
ILHAM SANI HIBATULLAH
NIM. 16134620012

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
TAHUN 2019
 PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP DI BAGIAN ASSEMBLING
RSU ANNA MEDIKA MADURA

Oleh :
ILHAM SANI HIBATULLAH
NIM. 16134620012

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
TAHUN 2019

i
 HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah dengan judul :

TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIENRAWAT INAP DI BAGIAN ASSEMBLING
RSU ANNA MEDIKA MADURA

Dibuat untuk melengkapi persyaratan menjadi ahli madya perekam dan informasi
kesehatan pada Program StudiD-III Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes
Ngudia Husada Madura. Karya Tulis ini telah diperiksa, dikonsulkan dan siap
diujikan pada seminar Proposal Karya Tulis Ilmiah pada 20 Februari 2020 dan
dinyatakan memenuhi syarat sebagai Karya Tulis Ilmiah pada Program StudiD-III
Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Ngudia Husada Madura. “Karya Tulis
Ilmiah ini telah disetujui”

Bangkalan, 13 Februari 2020

Pembimbing

Hamimatus Zainiyah,M.Pd., M.Keb

NIDN: 0712128401

ii
 HALAMAN PENGESAHAN

Proposal dengan judul :

TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIENRAWAT INAP DI BAGIAN ASSEMBLING
RSU ANNA MEDIKA MADURA

Di buat untuk melengkapi sebagai persyaratan menjadi Ahli Madya Kesehatan

(Amd.Kes) pada Program StudiD-III Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes

Ngudia Husada Madura. Proposal Karya Tulis Ilmiah ini telah di seminarkan

pada 20 Februari 2020 dihadapan tim penguji proposal Program StudiD-III

Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Ngudia Husada Madura dan telah

diperbaiki sesuai dengan saran dan masukan yang diberikan selama seminar.

Bangkalan, 20 Februari 2020

Tim Penguji

Ketua : Dr. Mustofa Haris,S.Kep.,M.Kes. (…………………..)

Anggota 1 : Hamimatus Zainiyah,S.ST,M.Keb (…………………..)

Anggota 2 : M Afif Rijal Husni, S.ST (…………………..)

Mengetahui,

Ketua Program Studi Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Ngudia Husada
Madura
STIKes Ngudia Husada Madura

Angga Ferdianto, S.ST, M.K.M

No. Karpeg. 1993121296

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat,

karunia, maghfiroh dan hidayahnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

Proposal Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan Pengelolaan Dokumen

Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Bagian Assembling RSU Anna Medika

Madura” Sebagai salah satu perrsyaratan untuk menyelesaikan Program Studi D-

III Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Ngudia Husada Madura.

Selanjutnya ucapan terima kasih takterhingga dan setinggi-tingginyakepada yang

terhormat :

1. Dr. Mustofa Haris, S. Kep., M. Kes. Selaku ketua Yayasan Ngudia Husada

Madura yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan

menyelesaikan pendidikan di STIKes Ngudia Husada Madura.

2. Dr. Fitria, S. Kep., Ns, M. PD, M. Kep. selaku Pembina Yayasan Ngudia

Husada Madura yang telah memberikan Kesempatan dan fasilitas untuk

mengikuti dan meyelesaikan pendidikan di STIKes Ngudia Husada Madura.

3. Dr, M. Hasinuddin., S.Kep., Ns, M. Kep. Selaku ketua STIKes Ngudia Husada

Madura yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan

menyelesaikan pendidikan di STIKes Ngudia Husada Madura.

4. Hamimatus Zainiyah, M.Pd., M.Keb Selaku pembimbing yang telah

membimbing dengan sabar dan memberikan semangat dan dukungan dalam

menyelasaikan KTI.

5. Angga Ferdianto, S.ST, M.K.M selaku Ketua Prodi D-III Rekam Medis Dan

Informasi Kesehatan di STIKes Ngudia Husada Madura.

iv
6. Rulisiana Widodo, S. ST selaku wali kelas yang baik dan banyak memberi

petunjuk serta arahan.

7. Bapak dan ibu dosen serta seluruh staf STIKes Ngudia Husada Madura yang

telah membantu dalam menyelesaika Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Rizka Kurniawati, S. ST selaku penanggung jawab rekam medis RSU Anna

Medika Madura yang telah memberikan ijin penelitian.

9. Mama, papa dan keluarga besar saya yang selalu memberikan dukungan moral

dan materi, motivasi, restu serta doa yang berlimpah sehingga Proposal Karya

Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan.

10. Serta tidak lupa juga saya ucapkan terimakasih kepada teman-teman RMIK’17

selaku keluarga STIKes Ngudia Husada Madura.

Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa Proposal Karya Tulis Ilmiah ini

masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik

dan saran dari pembaca yang sifatnya membangun sangat diharap kan penulis

dalam perbaikan dimasa yang akan datang. Semoga laporan ini dapat

bermanfaat bagi peneliti Khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Bangkalan, 05 Desember 2019

Penulis

Ilham Sani Hibatullah

v
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN....................................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ iii
KATA PENGANTAR.................................................................................... iv
HALAMAN DAFTAR ISI............................................................................. vii
HALAMAN DAFTAR TABEL..................................................................... viii
HALAMAN DAFTAR GAMBAR................................................................ ix
HALAMAN DAFTAR LAMPIRAN............................................................. x
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang............................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian........................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum...................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus...................................................................... 3
1.4 Manfaat........................................................................................... 4
1.4.1 Manfaat Bagi Rumah Sakit.................................................. 4
1.4.2 Manfaat Bagi Institusi Pendidikan....................................... 4
1.4.3 Manfaat Bagi Peneliti........................................................... 4
1.5 Penelitian Terdahulu..................................................................... 4
1.5.1 Tinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Pasien
Rawat Inap di Bagian Assembling RSUD
dr, Soeratno Gemolong......................................................... 4
1.5.2 Faktor-Faktor Penybab Ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Muhammaddiyah Malang..................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 7
2.1 State Of The Art............................................................................ 7
2.2 Rumah Sakit................................................................................... 8
2.3 Rawat Inap...................................................................................... 9
2.4 Rekam Medis.................................................................................. 9
2.4.1 Pengertian Rekam Medis...................................................... 9
2.4.2 Tujuan Rekam Medis........................................................... 9
2.4.3 Kegunaan Rekam Medis...................................................... 10
2.5 Isi Rekam Medis............................................................................. 11
2.6 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis................................. 13
2.7 Assembling ...................................................................................... 14
2.8 Kerangka Konsep........................................................................... 15
BAB III METODE PENELITIAN................................................................ 16
3.1 Rancangan Penelitian.................................................................... 16
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................ 16
3.2.1 Lokasi Penelitian.................................................................. 16
3.2.2 Waktu Penelitian.................................................................. 16

vi
 3.3 Populasi dan Sampel...................................................................... 16
3.3.1 Populasi Penelitian............................................................... 16
3.3.2 Sampel Penelitian................................................................. 16
3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional............................. 17
3.4.1 Variabel Independent........................................................... 17
3.4.2 Variabel Dependent.............................................................. 17
3.4.3 Definisi Istilah...................................................................... 17
3.5 Instrumendan Cara Pengumpulan Data...................................... 18
3.5.1 Instrumen Penelitian............................................................. 18
3.5.2 Cara Pengumpulan Data....................................................... 18
3.6 TeknikPengolahan dan Analisa Data........................................... 19
3.6.1 Teknik Pengolahan Data...................................................... 19
3.6.2 Analisa Data......................................................................... 19
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 21
LAMPIRAN.................................................................................................... 22

vii
 DAFTAR TABEL

2.1 State of The Art ........................................................................................ 7

3.1 Variabel dan Definisi Istilah..................................................................... 18

vi
 DAFTAR GAMBAR

2.1 Kerangka Konsep..................................................................................... 15

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Lembar Wawancara..................................................................................... 23
2. Lembar Observasi........................................................................................ 24
3. Lembar Konsultasi Proposal Karya Tulis Ilmiah........................................ 25
4. Lembar Surat Keterangan Konfirmasi Pendahuluan................................... 26
5. Lembar Surat Permohonan Studi Pendahuluan........................................... 27

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut  Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 Rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat

darurat.

Rawat inap merupakan suatu bentuk perawatan, dimana pasien

dirawat dan tinggal di rumah sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama

pasien dirawat, rumah sakit harus memberikan pelayanan yang terbaik

kepada pasien (Posma 2001 yang dikutip dari Anggraini (2008). Pelayanan

rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien masuk rumah sakit yang

menempati tempat tidur perawatan untuk keperluan observasi, diagnosa,

terapi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan medik lainnya (Depkes RI

1997 yang dikutip dari Suryanti (2002). Rekam Medis sangat berperan

penting dalam pelayanan rawat inap.

Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit harus sesuai dengan

Standar yang berlaku, seperti yang tercantum dalam Peraturan Menteri

Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/ III/2008 disebutkan bahwa rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Hal ini sebagai landasan hukum bagi semua

rumah sakit dalam mengelola dokumen rekam medis. Salah satunya adalah

9
 sebagai peniliti kelengkapan dan merakit kembali dokumen rekam

medis dari bangsal perawatan dan unit pelayanan sebelum disimpan yang

disebut dengan assembling.

Assembling rekam medis adalah pengumpulan suatu berkas catatan

mengenai identitas pasien, pengobatan, hasil pemeriksaan serta tindakan

dan pelayanan lainnya yan sudah diberikan kepada pasien tersebut

(Permenkes No 269). Tujuan dilakukannya assembling berkas rekam

medis adalah untuk mengetahui gambaran riwayat kesehatan pasien dari

dulu hingga sekarang yang dapat membantu petugas medis memberikan

penanganan yang tepat pada pasien.

Berdasarkan penelitian terdahulu dari (Suci dan Lestari, 2016)

menyatakan bahwa pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat

inap yang kurang lengkap melebihi batas waktu yang telah ditetapkan.

Tambahkan permasalahan

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan tanggal 21 Oktober

2019, dibagian unit rekam medis Rumah Sakit Umum (RSU) Anna

Medika Madura dalam pelaksanaan proses asembling masih banyak

ditemukan berkas yang belum sesuai dengan SOP yang telah dibuat,

seperti lampiran-lampiran yang ada pada SOP berada di halaman terakhir

masih berada di halaman paling awal. Pengisian tanda tangan dokter

penanggung jawab dan diagnosa masih belum terisi dengan lengkap. Hal

tersebut dikarenakan petugas assembling hanya ada satu orang saja

sehingga dalam pengecekan berkas masih banyak ditemukan kesalahan.

10
 11

Adapun jika ditemukan ketidaksesuaian dalam pengisian form

petugas assembling langsung mengembalikan pada perawat yang

bersangkutan, namun dalam pengembalian berkas terkadang masih

melewati batas waktu yang telah ditetapkan, yaitu 2 x 24 jam.

Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk

melakukan penelitian tentang tinjauan pengelolaan dokumen rekam medis

pasien rawat inap di bagian assembling RSU Anna Medika Madura.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang, maka perumusan masalah dalam

penelitian ini adalah bagaimana pengelolaan dokumen rekam medis pasien

rawat inap di bagian assembling di RSU Anna Medika Madura?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui pengelolaan dokumen rekam medis pasien rawat inap

di bagian assembling RSU Anna Medika Madura

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengetahui kebijakan rumah sakit tentang Assembling di bagian rawat

inap RSU Anna Medika Madura

b. Mengetahui pelaksanaan assembling di bagian rawat inap RSU Anna

Medika Madura.

c. Mengetahui kendala proses assembling dokumen rekam medis rawat

inap RSU Anna Medika Madura.

d. Mengetahui solusi dari permasalahan pelaksanaan assembling di

bagian rawat inap RSU Anna Medika Madura.

 12

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat bagi Rumah Sakit

Sebagai informasi, saran dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan

serta meningkatkan kinerja petugas kesehatan yang akan datang di RSU

Anna Medika Madura.

1.4.2 Manfaat bagi Institusi Pendidikan

Sebagai pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang akan

melakukan penelitian atau praktik kerja lapangan di masa yang akan

datang, serta menambah kerja sama dengan Rumah Sakit.

1.4.3 Manfaat bagi Peneliti

Sebagai wawasan untuk mahasiswa disamping teori yang di

pelajari serta keterampilan di dunia kerja, serta sebagai tolak ukur untuk

memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.

1.5 Penelitian Terdahulu

1.5.1 Tinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap di

Bagian Assembling RSUD dr. Soeratno Gemolong (Suci Sari Tresianawati

Rena dan Tri Lestari)

Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan Cross

Sectional. Subyek yang digunakan petugas rekam medis. Obyek penelitian

yang digunakan alur dokumen rekam medis pasien rawat inap di bagian

assembling RSUD dr. Soeratno Gemolong. Pengembalian dokumen rekam

medis yang kurang lengkap, perakitan dan pelengkapan dokumen rekam

medis. Instrumen yang digunakan pedoman observasi dan pedoman

wawancara dan cara pengumpulan data dengan observasi dan wawancara

 13

terstruktur. Hasil penelitian, pelaksanaan penembalian dokumen rekam

medis pasien rawat inap yang kurang lengkap dari assembling belum

sesuai dengan SOP No. Dokumen 05.A.01.19 tentang pengembalian

dokumen rekam medis yang kurang lengkap. Perakitan dokumen rekam

medis di bagian assembling sudah sesuai SOP No. Dokumen 05.A.01.13

tentang perakitan dokumen rekam medis. Pelengkapan dokumen rekam

medis pasien rawat inap di bagian assembling belum sesuai dengan SOP

No. Dokumen 05.A.01.12 tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam

medis.

1.5.2 Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat

Inap Di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang

(Nurhaidah,Totong Harijanto dan Thontowi Djauhan)

Tujuan penelitian ini mengidentifikasi faktor-faktor yang penyebab

ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap di Rumah Sakit

Universitas Muhammadiyah Malang (RS UMM). Metode analisis data

yang digunakan adalah deskriptif. Teknik pengumpulan data dengan cara

studi dokumen, wawancara dan observasi. Studi dokumen dilakukan pada

40 rekam medis rawat inap yang belum dilakukan assembling, sedangkan

wawancara dilakukan kepada petugas terkait untuk mengetahui faktor-

faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis. Observasi

dilakukan untuk melengkapi data hasil wawancara. Hasil studi dokumen

pada 40 dokumen rekam medis rawat inap didapatkan bahwa jumlah

rekam medis yang tidak diisi lengkap adalah 100%, dengan presentasi

ketidaklengkapan yang paling banyak adalah dari dokter. Hasil wawancara

 14

dan observasi ditemukan tidak adanya kebijakan, panduan dan SPO

pengisian rekam medis, kesadaran dokter untuk mengisi rekam medis

kurang, tidak adanya data ketidaklengkapan rekam medis, sistem

monitoring dan evaluasi rekam medis tidak efektif dan alur berkas rekam

medis rawat inap yang tidak sesuai dengan standar. Sebagai solusi untuk

meningkatkan kelengkapan pengisian rekam medis yaitu dengan membuat

kebijakan, panduan dan SPO tentang pengisian rekam medis.

 15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 State Of The Art

Berdasarkan kedua referensi penelitian terdahulu pada jurnal di atas,

maka Tugas Akhir yang berjudul Tinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam

Medis Pasien Rawat Inap Di Bagian Assembling RSU Anna Medika Madura

mempunyai persamaan dan perbedaan yang ditunjukkan pada tabel

Tabel 2.1 State Of The Art

Nurhaidah,Totong
Rena Tresianawati Ilham Sani
No Materi Harijanto,Thonto
suci,Tri Lestari Hibatullah
wi Djauhan
1 Bentuk Jurnal Jurnal KTI
2 Judul Tinjauan Pengelolaan Faktor-Faktor Tinjauan
Dokumen Rekam Penyebab Pengelolaan
Medis Pasien Rawat Ketidaklengkapan Dokumen Rekam
Inap Di Bagian Pengisian Rekam Medis Pasien
Assembling Medis Rawat Inap Rawat Inap Di
Di Rumah Sakit Bagian Assembling
Universitas RSU Anna Medika
Muhammadiyah Madura
Malang
3 Tujuan Untuk mengetahui Mengidentifikasi Untuk mengetahui
pengelolaan dokumen faktor-faktor yang kesesuaian SOP
rekam medis pasien penyebab dalam pengelolaan
rawat inap di bagian ketidaklengkapan dokumen rekam
assembling pengisian rekam medis pasien rawat
medis rawat inap di inap di bagian
Rumah Sakit assembling di RSU
Universitas Anna Medika
Muhammadiyah Madura
Malang
4 Tahun 2016 2016 2019

5 Objek RSUD dr. Soeratno Rumah Sakit RSU Anna Medika

Gemolong Universitas Madura
Muhammadiyah
Malang
6 Metode deskriptif dengan deskriptif dengan deskriptif dengan
pendekatan cross pendekatan cross pendekatan cross
sectional sectional sectional
 16

Tabel 2.1 menjelaskan bahwa dari beberapa hasil penelitian

terdahulu yang melatar belakangi penelitian saat ini, sehingga yang

menjadi pembeda penelitian ini dengan yang lainnya adalah tujuan

penelitian yaitu Mengetahui kesesuaian SOP dalam pengelolaan dokumen

rekam medis pasien rawat inap di bagian assembling di RSU Anna Medika

Madura.

2.2 Rumah Sakit

Menurut  Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 Rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat

darurat.

Rumah Sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit, dinyatakan bahwa Rumah sakit merupakan sarana

pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat,

atau dapat menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya

pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan”.

Dari pengertian diatas, rumah sakit melakukan beberapa jenis

pelayanan diantaranya pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,

pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan

kesehatan, sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medik dan para

medik, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi

bidang kesehatan serta untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan

 17

sebagaimana yang dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaan kesehatan

lingkungan rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan.

2.3 Rawat Inap

Rawat inap adalah “suatu bentuk pelayanan kesehatan kedokteran

intensif (hospitalization) yang diselenggarakan oleh rumah sakit, baik rumah

sakit umum maupun rumah sakit bersalin”. Menurut Azwar (1996:73) Rawat

inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga

kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di

suatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien

dirawat dan pasien tersebut harus mandapatkan perawatan intensif oleh dokter

dan tenaga kesehatan lain yang merawatnya.

2.4 Rekam Medis

2.4.1 Pengertian Rekam Medis

Dalam peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan pekerjaan rekam medis dijelaskan bahwa rekam

medis adalah berkas catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan

kepada pasien pada fasilitsas pelayanan kesehatan.

2.4.2 Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes (2006), tujuan rekam medis adalah menunjang

tercapainya tertib administrai dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tata tertib
 18

administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.4.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab para medis dan perekam medis untuk pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam emdis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut digunakan untuk pengawasan/ perawatan pengobatan.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas mempunyai nilai hukum, karena isisnya menyangkut

masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan

bukti untuk menegakkan hukum

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis memepunyai nilai keuangan, karena

isisnya mengandung data/ informasi yang dapat digunakan

sebagai aspek keuangan

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena

informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan

 19

penelitian dan pengembalian ilmu pengetahuan dibidang

kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekm medis mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau

referensi pengajaran.

g. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban laporan rumah

sakit.

2.5 Isi Rekam Medis

Rekam medis rumah sakit merupakan komponen penting dalam

pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medis rumah sakit

harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis

dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasalalu , masa kini maupun perkiraan

masa akan datang tentang apa yang terjadi. Aspek hukum peraturan menteri

kesehatan (PERMENKES) tentang pengisian dapat memberikan sanksi

hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat

khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medis (Permenkes, 1992: 27).

Adapun dua kelompok data rekam emdis rumah sakit disebuah rumah

sakit yaitu kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28).

 20

a. Data Medis

Data medis dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelaynan

medis, paramedis dan ahli kesehatan yang lain (Para medis keperawatan

dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua

hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien denan menggunakan alat

perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya

dengan rekam medis ( Permenkes, 1992:28).

Petunjuk teknis rekam medis rumah skait sudah tersusun pada

tahun 1992 dan diedarkan keseluruh organisasi rumah skair di indonesia.

Ada dua jenis rekam medis rumah skait (Permenkes:1992 28) yaitu :

1. Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Jalan Termasuk Pasien Gawat

Darurat.

Berisi identitas pasien, hasil anamnesa (keluhan utama,

riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat

keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan atau yang

ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan fisik (fisik

laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik kerja, dna

pengobatan atau tindakan, pencatatan data tersebut harus diisi

selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2. Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap

Hampir smaa dengan isi rekam medis untuk pasien rawat

jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan

konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan

 21

lainnya. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan, resume akhir,

dan evaluasi pengobatan.

b. Data Umum

Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medis

yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik.

Beberapa contoh kegiatan poliklinik adalah kegiatan persalianan,

kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan,

kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung

didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulan, kegiatan pemesanan

makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan kegiatan

sebgainya (Permenkes, 1992: 28).

2.6 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) Undang-undang praktik kedokteran menegaskan bahwa

dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan

praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran

kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dan

mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah

dilakukannnya.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila

dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,

kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan

nomor identitas pribadi / personal identification number (PIN).

 22

Pasal 5 ayat ( 1 dan 2) Permenkes 269 2008 tata cara penyelenggaraan

rekam medis menjelaskan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, rekam medis

harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

Kewenangan pengisian rekam medis adalah pengaturan tugas dan

kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian rekam medis secara

lengkap, benar dan tepat waktu. Tujuan dari kewenangan pengisian rekam

medis yaitu untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam

medis.

2.7 Assembling

Assembling rekam medis adalah pengumpulan suatu berkas catatan

mengenai identitas pasien, pengobatan, hasil pemeriksaan serta tindakan dan

pelayanan lainnya yang sudah diberikan kepada pasien tersebut (Permenkes

No 269).

Tujuan Assembling adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan

pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis

oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

Manfaat assembling berkas rekam medis adalah user memperoleh data

keadaan kesehatan individu yang mendapat yankes, meliputi data sosial

pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan

pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan. Isi rekam medis

untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang – kurangnya

memuat :
 23

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencangkup sekurang – kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

d. Diagnosis

e. Rencana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Persetujuan tindakan bila perlu

h. Catatan observasi klinik klinisdan hasil pengobatan

i. Ringkasan pulang (discharge summary)

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

l. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam klinik

2.8 Kerangka Konsep

PROSES
Man
INPUT
Dokumen rekam medis Petugas di bagian assembling pasien rawat inap
rawat inap Material

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap

Machine

Pihak manajemen dan organisasi di bagian assembling

pasien rawat inap
Method

Tata Kelola dokumen rekam medis pasien rawat inap di

bagian assembling dari hasil observasi dan wawancara
Money
Biaya pengeluaran dalam tata kelola dokumen rekam
medis pasien rawat inap di bagian assembling
OUTPUT
Tata kelola dokumen rekam medis pasien rawat inap di
bagian assembling di rsu anna medika madura
 24

teori yang digunakan untuk

evaluasi sistem informasi
dalam bidang pelayanan
kesehatan.
Metode HOT-Fit juga
ditujukan pada komponen
inti dalam sistem informasi
yaitu Human
(Manusia) – Organization
(Organisasi) - Technology
(Teknologi) dan kesesuaian
hubungan
diantara ketiga komponen
tersebut Metode HOT-Fit merupakan salah satu kerangka teori
yang digunakan untuk evaluasi sistem informasi dalam bidang pelayanan
kesehatan. Metode HOT-Fit juga ditujukan pada komponen inti dalam sistem
informasi yaitu Human (Manusia) – Organization (Organisasi) - Technology
(Teknologi) dan kesesuaian hubungan diantara ketiga komponen tersebut

HOT-Fit merupakan salah

satu kerangka
 25

teori yang digunakan untuk

evaluasi sistem informasi
dalam bidang pelayanan
kesehatan.
Metode HOT-Fit juga
ditujukan pada komponen
inti dalam sistem informasi
yaitu Human
(Manusia) – Organization
(Organisasi) - Technology
(Teknologi) dan kesesuaian
hubungan
diantara ketiga komponen
tersebut
Metode HOT-Fit merupakan
salah satu kerangka
 26

teori yang digunakan untuk

evaluasi sistem informasi
dalam bidang pelayanan
kesehatan.
Metode HOT-Fit juga
ditujukan pada komponen
inti dalam sistem informasi
yaitu Human
(Manusia) – Organization
(Organisasi) - Technology
(Teknologi) dan kesesuaian
hubungan
diantara ketiga komponen
tersebut
Metode HOT-Fit merupakan
salah satu kerangka
 27

teori yang digunakan untuk

evaluasi sistem informasi
dalam bidang pelayanan
kesehatan.
Metode HOT-Fit juga
ditujukan pada komponen
inti dalam sistem informasi
yaitu Human
(Manusia) – Organization
(Organisasi) - Technology
(Teknologi) dan kesesuaian
hubungan
diantara ketiga komponen
tersebut
Metode HOT-Fit merupakan
salah satu kerangka
 28

teori yang digunakan untuk

evaluasi sistem informasi
dalam bidang pelayanan
kesehatan.
Metode HOT-Fit juga
ditujukan pada komponen
inti dalam sistem informasi
yaitu Human
(Manusia) – Organization
(Organisasi) - Technology
(Teknologi) dan kesesuaian
hubungan
diantara ketiga komponen
tersebut
Metode HOT-Fit merupakan
salah satu kerangka e
 20

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif merupakan gambaran

atau lukisan secara sistematis, faktual dan akurat mengenai fenomena atau

hubungan antar fenomena yang diselidiki (Imam, 2001).

Dalam penelitian ini dilaksanakan untuk memperoleh data serta

menghasilkan kesimpulan yang ada di lapangan sehubungan dengan Tata

kelola dokumen rekam medis pasien rawat inap di bagian assembling RSU

Anna Medika Madura

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1 Lokasi Penelitian

Tempat penelitian dilkasanakan di unit rekam medis bagian assembling di

RSU Anna Medika yang berlokasi di JL.R.E. Martadinata, Wr 07, Mlajah,

Kecamatan Bangkalan,Kabupaten Bangkalan, Jawa Timur

3.2.2 Waktu Penelitian

Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan oktober-maret 2019

3.3 Penentuan Informan

3.3.1 Informan

Informan adalah orang yang diperkirakan menuasai dan memahami

data, informasi, ataupun fakta dari suatu objek penelitian (Andi, 2010).
 21

Informan yang peneliti tentukan merupakan orang-orang yang

terikat secara penuh di bagian tata kelola dokumen rekam medis pasien

rawat inap di bagian assembling di rsu anna medika madura, yaitu Dokter,

Perawat, Perekam Medis.

3.3.2 Teknik Penentuan Informan

Adapun teknik penentuan informan dalam penelitian ini

menggunakan teknik purposive sampling, yaitu teknik pengambilan

sample di dasarkan atas tujuan tertentu (Sugiono, 2011).

Teknik yang digunakan dalam pemilihan informan menggunakan

Prurposive Sampling, artinya teknik penentuan sumber data

mempertimbangkan terlebih dahulu, bukan diacak. Artinya menentukan

informan sesuai dengan kriteria terpilih yang relevan dengan masalah

penelitian (Burhan, 2007).

3.4 Fokus Penelitian

1) Man (Ditinjau dari petugas di bagian assembling pasien rawat inap

RSU Anna Medika Madura)

2) Material (Ditinjau dari berkas Rekam Medis pasien rawat inap RSU

Anna Medika Madura)

3) Machine (Ditinjau dari pihak manajemen dan organisasi di bagian

assembling pasien rawat inap RSU Anna Medika Madura)

4) Method (Ditinjau dari tata Kelola dokumen rekam medis pasien rawat

inap di bagian assembling RSU Anna Medika Madura dari hasil

observasi dan wawancara)

 22

5) Money (Ditinjau dari biaya pengeluaran dalam tata kelola dokumen

rekam medis pasien rawat inap di bagian assembling RSU Anna

Medika Madura)

3.4.1 Definisi Istilah

Definisi Istilah pada tabel 3.1

Variabel Definisi Istilah Metode Pengumpulan

Data
Kebijakan Rumah Sakit Adanya SOP assembling Observasi dan
tentang assembling yang tepat dan sesuai dengan Wawancara
rawat inap peraturan yang telah berlaku
di indonesia
Pelaksanaan Menganalisis kelengkapan Wawancara dan
assembling di bagian formulir dan data pada berkas Observasi
rawat inap rekam medis dengan
kebijakan yang telah
tercantum dalam SOP
sebelum berkas tersebut
disimpan.
Kendala proses Kendala yang sering terjadi Wawancara
assembling dokumen pada proses assembling
rekam medis rawat inap adalah belum tersusunnya
berkas secara urut dan
pengisian berkas yang belum
terisi secara lengkap
Tabel 3.1 Variabel dan Definisi Operasioanl

3.5 Instrumen Dan Cara Pengumpulan Data

3.5.1 Instrumen Penelitian

a. Pedoman Observasi

Observasi dilakukan untuk melihat pengelolaan berkas rekam

medis rawat inap di bagian assembling.

b. Pedoman Wawancara terstruktur

Wawancara dilakukan kepada petugas assembling untuk

mengetahui pengelolaan dokumen rekam medis pasien rawat inap

bagian assembling pada triwulan III.

 23

3.5.2 Cara Pengumpulan Data

a. Observasi

Pedoman observasi yang dilakukan pada penelitian ini adalah

pengamatan yang dibutuhkan dalam penelitian tentang tinjauan

pengelolaan dokumen rekam medis pasien rawat inap bagian

assembling pada triwulan III.

b. Wawancara Mendalam

Melakukan wawancara kepada petugas assembling untuk

mengetahui pengelolaan dokumen rekam medis rawat inap bagian

assembling pada triwulan III.

3.6 Teknik Pengolahan Dan Analisis Data

3.6.1 Teknik Pengolahan Data

a. Pengumpulan (collecting)

Suatu cara pengumpulan data mengenai kelengkapan pengisian

dokumen rekam medis pasien rawat inap.

b. Edit ( editting)

Kegiatan pengamatan terkait pengelolaan dokumen rekam medis

bagian rawat inap bagian assembling triwulan III. Dimana hasil

wawancara dan observasi tentang pengelolaan dokumen rekam medis

bagian rawat inap bagian assembling triwulan III yang diperoleh di

lapangan dilakukan penyuntingan (editing) terlebih dahulu.

 24

c. Klasifikasi

Suatu cara pengelompokan data menjadi dua yaitu data yang terisi

dan data yang tidak terisi beserta jumlah persentasenya dari review

pengisian kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap.

d. Penyajian Data

Menggunakan data yang telah dikumpulkan kedalam bentuk

kalimat sehingga mudah dipahami

3.6.2 Analisa Data

Analisa data yang digunakan dalam penelitian ini adalah

menggunakan analisis deskriptif yaitu menggambarkan kelengkapan

pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap.

 25

DAFTAR PUSTAKAS

Depkes, RI. 2006 Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik

Faida, E. W. 2017. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif dan
Kuantitatif di RSIA KENDANGSARI MERR Surabaya. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 5(1), 46-52.

Notoatmojo S. 2014. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Nurhaidah, dkk.2016. Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian

Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah
Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya Vol. 29, ,Vol 29, suplemen
no.3,2016. Tersedia dalam file:///F:/1642-6493-4-PB.pdf diakses
tanggal 25 september jam 18.36 WIB

Suci, dkk. 2016. Tinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat
Inap Di Bagian Assembling. Jurnal Rekam Medis. Volume X No. 2,
Oktober 2016. Tersedia dalam file:///F:/KTI%20ILHAM
%20BARU/REFRENSI%20KTI%20ILHAM/629-2296-1-PB.pdf
diakses tanggal 22 September 2019 Jam 19.00 WIB

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Peraturan Menteri Kesehatan

RI tentang Rumah Sakit Nomor 340/MENKES/PER/III/2010. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI.

_______________________ . 2008. Peraturan Menteri

Kesehatan RI tentang Rekam Medis Nomor
269/MENKES/PER/III/2008. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.

_______________________ . 2004. Peraturan Menteri

Kesehatan RI tentang Persaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004. Jakarta: Kementerian Kesehatan
RI.
_______________________ . 2013. Peraturan Menteri
Kesehatan RI tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis
Nomor 55/2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.

26
 27

LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Wawancara

PEDOMAN WAWANCARA

TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM

MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI BAGIAN
ASSEMBLING

Responden  : Petugas Asembling

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pengembalian
dokumen sudah tepat waktu
yakni 2x24 jam?
2 Apakah kedisiplinan dalam
pengisian dokumen
berpengaruh dalam
kelengkapan dokumen?
3 Bagaimana solusi anda ketika
ada dokumen yang belum
lengkap?
4 Bagaimana anda menghadapi
respon dokter tekait dokumen
yang belum terasembling
5 Ketika berkas pengembalian
dokumen belum kembali
tepat waktu apa yang anda
lakukan
6 Jika petugas lain telah
mengembalikan dokumen
pada anda, tapi ternyata
dokumen itu hilang apa yang
akan anda lakukan
7 Kendala apa saja yang terjadi
di bagian unit assembling
selain pengisian dokumen
yang belum lengkap
8 Seberapa pentingkah proses
assembling menurut anda
 28

Lampiran 2. Lembar Obervasi

PEDOMAN OBSERVASI

TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM

MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI BAGIAN
ASSEMBLING

No Daftar Hasil Keterangan

Observasi YA TIDA
K
1 Proses assembling
sesuai dengan
kebijakan/prosedur
yang berlaku
2 Terdapat
penumpukan
dokumen yang
belum ter
assembling di meja
petugas
3 Petugas RM
kewalahan dalam
assembling
4 Terdapat kebijakan
atau prosedur tetap
berkaitan dengan
assembling
5 Perawat dan dokter
jarang atau sering
tidak menuliskan
diagnosa secara
lengkap
6 Beberapa kalimat
yang ada di form
rekam medis tidak
dimengerti oleh
petugas ketika akan
melakukan
 29

assembling

Lampiran 3. Lembar Konsultasi proposal Karya Tulis Ilmiah

 30

Lampiran 4. Lembar Surat Keterangan Konfirmasi Ijin Studi Pendahulian

 31

Lampiran 5. Lembar Surat Permohonan Studi Pendahuluan