SASARAN KESELAMATA

SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI P
GAMBARAN UMUM
Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meni
pemerintah. Tujuan SKP adalah untuk mendorong rumah sakit melakukan perbaikan-perbaikan yang menunjang tercapainya ke
kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar serta penelitian berbasis bukti.
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan, diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kesehatan; dan
Standar SKP.1
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan
Tujuan SKP.1proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
Kesalahan mengidentifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek pelayanan baik diagnosis, proses pengobatan serta tin
sadar; adanya kemungkinan pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; atau apabila
Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar ini adalah:
a) mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepa
b) mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan.
Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) identitas yaitu nama lengkap dan tanggal la
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas pada saat:
a) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah, melakukan
b) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laborator
d) menyajikan makanan pasien.
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien koma atau pada
Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan. misalnya, sampel darah dan sampel patologi, nampan mak

Elemen Penilaian SKP 1

a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien R
b meliputi pointelah
Rumah sakit 1 – 6menerapkan
pada gambaran umum.
proses identifikasi pasien menggunakan D
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. O
S
c Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas D
meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan.

W
S
d Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi D
khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.

W
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

inya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety (2007) yang dig
n-perbaikan yang menunjang tercapainya keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam
ara pakar serta penelitian berbasis bukti.
kan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari:

pada pembedahan / Tindakan invasif;

n
ik diagnosis, proses pengobatan serta tindakan. Misalnya saat keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum s
okasi di dalam rumah sakit; atau apabila pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda.

kan atau pengobatan tertentu secara tepat.

n yang akan menerima layanan.
tas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir/bar code, dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan

an darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);

esimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi

us, seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi da
darah dan sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan untuk bayi yang dirawat di rumah sakit.

Telusur Skor
Regulasi tentang pelaksanaan skp 1-6
SPO Identifikasi pasien
lihat proses identifikasi pasien
Peragaan proses identifikasi pasien sesuai SPO
Bukti pelaksanaan identifikasi pasien di berkasRM pada label obat, 10
pemberiah darah/ produk darah,spesimen darah atau spesimen lain
untuk pemeriksaan lab, Resep, Makanan, spesimen permintaan dan
hasil laboratorium/ radiologi
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat, pemberiah darah/
produk darah,spesimen darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan lab,
Resep, Makanan, spesimen permintaan dan hasil laboratorium/ radiologi
1. staf klinis 2. pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi baru lahir yang
belum di beri nama,pasien yg tidak mempunyai identitas dan penggunaan
label pada pd sampel spesimen, tempat makanan/diit px, label asi pd asi yg
di simpan di RS, video

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

10
standar WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh
yoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam pelayanan

bius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya

ap situasi berbeda.

r atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan

erisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan

erta identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.

ayi yang dirawat di rumah sakit.

Regulasi Keterangan / Tindak

Identifikasi Pasien Lanjut
sudah ada, belum PR Lulu: Tanggal SK ?
update disesuaikan dengan kondisi Tanggal ditetapkan
pelayanan
Sudah ada, saatterstate
tapi belum ini (mixdi pasien)
dalam SPO dari Tim Akreditasi?
PJ: dr. celia

*Rekom: label identitasnya tulisannya kurang jelas

SPO pasien coma sudah ada; pelaksaaan
dalam SPOnya seperti apa, koordinasi
dengan PJ IGD dan pihak terkait
PJ: Ns. Hamdani; dan
Ns. Syaiful
 SASARAN KESELAMATAN PASIE
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKA
Standar SKP.2
Maksud dan TujuanRumah SKP.2 sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau tele
pemeriksaan diagnostic termasuk efektif
Komunikasi Komunikasi POCT dan proses
adalah komunikasi
komunikasi saat
yang serah
tepat terima
waktu, (handlengkap,
akurat, over) . jelas, dan dipahami
meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara lisan, tertulis dan elektronik.
Komunikasi yang paling banyak memiliki potensi terjadinya kesalahan adalah pemberian instruksi secara lisan atau m
gangguan, nama obat yang mirip dan istilah yang tidak umum sering kali menjadi masalah.
Metode, formulir dan alat bantu ditetapkan sesuai dengan jenis komunikasi agar dapat dilakukan secara konsisten dan
a) Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah:
“menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation) kepada
melalui telpon untuk menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi yang diberikan. Sedangkan
metode misalnya Situation -background - assessment - recommendation (SBAR).
b) Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan diagnostik melalui telpon juga dapat dengan: “me
back). Hasil kritis didefinisikan sebagai varian dari rentang normal yang menunjukkan adanya kondisi patofisiologis y
mungkin memerlukan tindakan medis segera untuk menyelamatkan nyawa atau mencegah kejadian yang tidak diingin
inap. Rumah sakit menentukan mekanisme pelaporan hasil kritis di rawat jalan dan rawat inap. Pemeriksaan diagnost
jantung juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing (POCT). Pada pasi
meneruskan laporan kepada DPJP yang meminta pemeriksaan. Rentang waktu pelaporan hasil kritis ditentukan kuran
penunjang diagnostik.
c) Metode komunikasi saat serah terima distandarisasi pada jenis serah terima yang sama misalnya serah terima anta
menggunakan metode, formulir dan alat yang berbeda. Misalnya serah terima dari IGD ke ruang rawat inap dapat ber
Jenis serah terima (handover) di dalam rumah sakit dapat mencakup:
a) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat, dan seterusnya);
b) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan
c) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
Formulir serah terima antara PPA, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam medis. Namun demikian, rumah sakit har
terima telah dilakukan dan kepada siapa tanggung jawab pelayanan diserahterimakan, kemudian dapat dibubuhkan ta

Elemen Penilaian SKP 2

a Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui D
telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
O
S
R
b Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan D
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.

O
W
c Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan D
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.

W
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
AN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

fektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada
erima (handlengkap,
tu, akurat, over) . jelas, dan dipahami oleh resipien/penerima pesan akan mengurangi potensi terjadinya kesalahan serta
tertulis dan elektronik.
h pemberian instruksi secara lisan atau melalui telpon, pelaporan hasil kritis dan saat serah terima.. Latar belakang suara,
njadi masalah.
gar dapat dilakukan secara konsisten dan lengkap.

edown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga
gan instruksi yang diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP dapat menggunakan
AR).
melalui telpon juga dapat dengan: “menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read
unjukkan adanya kondisi patofisiologis yang berisiko tinggi atau mengancam nyawa, yang dianggap gawat atau darurat, dan
au mencegah kejadian yang tidak diinginkan. Hasil kritis dapat dijumpai pada pemeriksaan pasien rawat jalan maupun rawat
n dan rawat inap. Pemeriksaan diagnostik mencakup semua pemeriksaan seperti laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik
point-of-care testing (POCT). Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat dilaporkan melalui perawat yang akan
u pelaporan hasil kritis ditentukan kurang dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang berwenang di unit pemeriksaan

ma yang sama misalnya serah terima antar ruangan di rawat inap. Untuk jenis serah terima yang berbeda maka dapat
dari IGD ke ruang rawat inap dapat berbeda dengan serah terima dari kamar operasi ke unit intensif;

, dan seterusnya);
pasien dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
atau fisioterapi.
medis. Namun demikian, rumah sakit harus memastikan bahwa proses serah terima telah dilakukan. misalnya PPA mencatat serah
imakan, kemudian dapat dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan waktu pencatatan).

Telusur Skor
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan lewat telpon.dokumen cppt 10
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari
sisi pemberi dan dari sisi penerima
Lihat proses penyampaian pesan lewat telepon di RM
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
SPO
bukti pelaksanaan tentang komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostik melalui telephone

Lihat proses pelaksanaan komunikasi saat pelaporan hasil kritis di lembar

RM
1. DPJP 2. PPA lainnya
Bukti pelaksanaan komunikasi saat serah terima antar PPA , antara unit 10
perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit, dan dari ruang perawatan
pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi
Lihat pelaksanaan proses serah terima antar PPA,antara unit perawatan
yang berbeda di dalam rumah sakit, dan dari ruang perawatan pasien ke
unit layanan diagnostik
1. DPJP 2. PPJA/ Staf Perawat 3. staf klinis lainnya.
20
(PPA), proses pelaporan hasil kritis pada
i potensi terjadinya kesalahan serta

rah terima.. Latar belakang suara,

nfirmasi harus dilakukan saat itu juga

pasien kepada DPJP dapat menggunakan

konfirmasi kembali” (writedown, read

ang dianggap gawat atau darurat, dan
aan pasien rawat jalan maupun rawat
torium, pencitraan/radiologi, diagnostik
orkan melalui perawat yang akan
PA yang berwenang di unit pemeriksaan

ma yang berbeda maka dapat

e unit intensif;

gawat darurat ke ruang operasi); dan

h dilakukan. misalnya PPA mencatat serah

Keterangan / Tindak Lanjut

*Mengusulkan ke tim IT
mengenai fasilitas konfirmasi /
ttd di e-MR

*Perlu diback up manual jika diminta

Sudah ada; Chat dan Call history jangan di hapus

Koordinasi dengan Lab
mengenai video pelaporan
nilai kritis
sudah diterapkan
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASA
SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAM
DIWASPADAI (HI
Standar SKP.3
Rumah
Standarsakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tin
SKP.3.1
Rumah sakit
Maksud danmenerapkan
Tujuan SKP.3proses
danuntuk
3.1 meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obatobatan yang memiliki risiko menyebabkan ce
Obat high alert mencakup:
a) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila terjadi kesal
b) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
c) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida d
50%

Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko dan cedera akibat kesalahan penggu
pembatasan akses, penerapan panduan penggunaan obat high alert. Rumah sakit perlu membuat daftar obat-obatan be
laporan inisiden keselamatan pasien. Daftar ini sebaiknya diperbarui setiap tahun. Daftar ini dapat diperbarui secara s

Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike, LASA) adalah obat yang memiliki tampilan dan nam
(lookalike packaging) adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat lainnya. Obat-obatan yang be
terjadinya kesalahan pengobatan yang berpotensi cedera. Terdapat banyak nama obat yang terdengar serupa dengan n
Hal lain yang sering dimasukkan dalam isu keamanan obat adalah kesalahan dalam pemberian elektrolit konsentrat ya
kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9
mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mes
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan menerapkan proses pengelolaan obat-obat yang perl
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam situasi klinis yang berisiko da
yang kompeten dan terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan secara jelas, lengkap dengan peringa

Elemen Penilaian SKP 3

1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) R
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High D
Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera

3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan D

obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.
3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) O
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.
W

Elemen Penilaian SKP 3.1

a Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu D
b hanya di Instalasi
Penyimpanan Farmasi,
elektrolit kecuali di
konsentrat di luar
unit Instalasi
pelayanan dengandiperbolehkan
Farmasi pertimbangan D
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan
tujuan.
c Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, D
hiponatremia, hipofosfatemia. O
W
 AN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
ARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

t yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
ktrolit konsentrat
ang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat.

atian atau kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau sitostatika).

bih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama at

o dan cedera akibat kesalahan penggunaan obat high alert, antara lain: penataan penyimpanan, pelabelan yang jelas, penerapan do
perlu membuat daftar obat-obatan berisiko tinggi berdasarkan pola penggunaan obat-obatan yang berisiko dari data internalnya s
. Daftar ini dapat diperbarui secara sementara jika ada penambahan atau perubahan pada layanan rumah sakit.

bat yang memiliki tampilan dan nama yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis maupun diucapkan secara lisan. Obat denga
n obat lainnya. Obat-obatan yang berisiko terjadinya kesalahan terkait LASA, atau obat dengan kemasan produk yang serupa, da
obat yang terdengar serupa dengan nama obat lainnya, sebagai contoh, dopamin dan dobutamin
m pemberian elektrolit konsentrat yang tidak disengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 1 mEq/ml atau yang le
m/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini dapat terjadi
dak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang pa
oses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk penyimpanan elektrolit konsentrat di unit farmasi di rumah sakit.
dalam situasi klinis yang berisiko dan harus memenuhi persyaratan yaitu staf yang dapat mengakes dan memberikan elektrolit ko
secara jelas, lengkap dengan peringatan kewaspadaan.

Telusur Skor
Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai 10

Bukti pelaksanaan tentang penataan penyimpanan, pelabelan , 10

penerapan double checking, pembatasan akses, penerapan panduan
penggunaan obat high alert penyiapan dan penggunaan, obat yang
perlu diwaspadai

lihat proses pelaksanaan pengelolaan obat HAM di intalasi farmasi dan di

RI
1. apoteker/TTK 2.PPJA dan staf perawat
3. Staf Klinis

Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai

lihat pelaksanaan penggunaan daftar di unit terkait
1.PPA 2. staf unit pelayanan apoteker/TTK, 3. Staf Klinis
20
Telusur Skor
Bukti pelaksanaan tentang penyimpanan elektrolit konsentrat di instalasi
farmasi
Merubah, SPO Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi 10
dalam kondisi khusus,merubah panduan

Regulasi tentang protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,

hipofosfatemia dan bukti pelaksanaan
Lihat proses pelaksanaan di RM
protokol koreksi . ( minta yanmed)
hipokalemia, dalam
hiponatremia,
hipofosfatemia di RM
1. apoteker 2.DPJP 3. perawat
10
30
Alike Sound Alike (LASA).

k tepat.

n, heparin atau sitostatika).

sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari

panan, pelabelan yang jelas, penerapan double checking,

atan yang berisiko dari data internalnya sendiri tentang
a layanan rumah sakit.

aupun diucapkan secara lisan. Obat dengan kemasan serupa

t dengan kemasan produk yang serupa, dapat menyebabkan
butamin
orida [sama dengan 1 mEq/ml atau yang lebih pekat),
u lebih pekat]. Kesalahan ini dapat terjadi apabila staf tidak
an gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk
sentrat di unit farmasi di rumah sakit.
at mengakes dan memberikan elektrolit konsentrat adalah staf

Keterangan / Tindak Lanjut

Regulasi sudah ada
PIC: Apt. Andri, Apt. Aya
Pelaksaan penerapan ada form pemberian obat High Alert

Koordinasi dengan farmasi

 Keterangan / Tindak Lanjut
Koordinasi dengan farmasi

PPK/ SOP mengenai protap koreksi hipokalemia, PJ: dr. celia

hiponatremia ?????
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 4: Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada
Pembedahan / Tindakan invasif
Standar SKP.4
Rumah
Maksudsakit danmenetapkan
Tujuan SKP.4 proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum
dimulai serta proses sign-out
Salah-sisi, salah-prosedur,Elemen yang dilakukan
salah-pasien setelah
operasi, adalahtindakan selesai.
Penilaian SKP 4 kejadian yang mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat adany
Telusur
tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan
a Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan pasien di dalam penandaan
D lokasi (site marking), serta tidak adanya prosedur untuk memve
memerlukan upaya kolaboratif untuk mengembangkan proses
daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar dalam mengeliminasi masalah ini.
Tindakan
sisi. operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi per
b Rumah
tindakan sakit telah
intervensi ataumenetapkan dan menerapkan
diagnostik vaskuler dan kardiaktanda yang seragam,
perkutan, D endoskopi. Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area di rumah s
laparoskopi, dan
mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
dilakukan
operasi
Protokol umum atau(universal
tindakan protocol)
invasif. untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan meliputi: a) Proses verifikasi sebelum opera
O
b) Penandaan sisi operasi.
c) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan. R
3) Proses Verifikasi Praoperasi
c Rumah
Verifikasi sakit telah
praoperasi menerapkan
merupakan penandaan
proses sisi operasi
pengumpulan atau tindakan
informasi D terus-menerus. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah:
dan konfirmasi secara
invasif (siteverifikasi
a) melakukan marking)terhadap
dilakukansisioleh
yangdokter
benar,operator/dokter
prosedur yang asisten
benar dan pasien yang benar;
yang melakukan
b) memastikan bahwa operasi
semuaatau tindakan
dokumen, invasif
foto hasil dengan
radiologimelibatkan pasien dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan di
atau pencitraan,
bila memungkinkan.
c) melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau implan yang diperlukan sudah tersedia.
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi. seperti memastikan bahwa do
pemeriksaan sudah tersedia, di beri label dan sesuai dengan penanda identitas pasien. O
Menunggu sampai pada saat proses time-out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi W dapat menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Beberapa pro
dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah
d Rumah
dilakukan di sakit telah menerapkan
area tunggu praoperasi. proses Time-Out menggunakan D
4)“surgical checkLokasi
Penandaan list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada
tindakan
Penandaan sisioperasi
operasitermasuk
dilakukantindakan
dengan medis invasif.
melibatkan pasien serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut h
dalam rumah sakit; dan harus dibuat oleh PPA yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus ter
Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), a
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak d
dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau
“salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di
melibatkan lateralitas, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur ope
pasien selama tindakan berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian melakukan penanda
operasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di area di luar area kamar operasi. Terdapat situasi di
melakukan penandaan lokasi, misalnya ketika peserta didik akan melakukan keseluruhan tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi
penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat menandai lokasi operasi. Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari operator/dokter pe
penanggung jawab yang dapat melakukan penandaan lokasi. Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terli
penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh kea
memungkinkan meliputi : kasus di mana pasien tidak kompeten untuk membuat keputusan perawatan, pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi d
5) Time-Out
MATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
n Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada
Pembedahan / Tindakan invasif

enandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif
hawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat adanya
Telusur Skorkomunikasi yang/ Tindak
Keterangan tidak efektif
Lanjutatau
m penandaan lokasi (site marking), serta tidak adanya prosedur
dokumentasi pelaksanaan proses verifikasi pra operasi untuk memverifikasi
10 sisi operasi. Rumah sakit
minasi masalah ini. Sudah ada
atau pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat tertentu, biopsi,
Bukti pelaksanaan
pi, dan endoskopi. Rumah sakittentang penandaan satu tanda
perlu mengidentifikasi semuayang 10 mana operasi dan tindakan invasif
area di rumah sakit
seragam dan mudah dikenali Penandaan dengan tanda Yes
dur dan salah pasien
Lihat formpembedahan meliputi: a) Proses verifikasi sebelum operasi.
dan bukti penandaan
penetapan penandaan operasi Regulasi sudah ada, direvisi dengan
kondisi terbaru
Bukti pelaksanaan
asi secara terus-menerus. Tujuanpenandaan dilakukan
dari proses oleh
verifikasi staf medis
praoperasi yang
adalah: 10
pasien yangmelakukan
benar; operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan
pasien yang
dan pemeriksaan bila mungkin , monev
terkait operasi analisis
telah datasudah
tersedia, di mutu(bukti Monevnya sudah ada; UMAN;
diberi label dan di siapkan;
laporan
au implan yang mutu) sudah tersedia.
diperlukan
lengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi. seperti memastikan bahwa dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil
pasien. Lihat pelaksanaan penandaan site marking
asi praoperasi dapat
1. staf menyebabkan
klinis penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi praoperasi dapat
3. pasien/keluarga
etujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat
Bukti pelaksanaan SSC 10
Sudah ada
a yang tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus digunakan secara konsisten di
n; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan.
40 multiple level (tulang belakang).
isi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
a yang langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan sebagai penanda karena

lokasi operasi. Tanda yang dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di rumah sakit. Dalam semua kasus yang
an berlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai.
lakukan tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif dan tetap berada dengan
a umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian melakukan penandaan lokasi.. Untuk tindakan invasif non-
an, dan dapat dilakukan di area di luar area kamar operasi. Terdapat situasi di mana peserta didik (trainee) dapat
keseluruhan tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari operator/dokter
operasi. Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter
si dapat terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif dalam proses
lihat walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di mana partisipasi pasien tidak
uat keputusan perawatan, pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi darurat.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Standar SKP.5
Rumah
Maksudsakit
danmenerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Tujuan SKP.5
Pencegahan dan pengendalian infeksiPenilaian
Elemen merupakanSKPtantangan
5 praktisi dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi ya
Telusur
merupakan
1 Rumahhal yang
sakit sangat
telah membebani
menerapkan pasien serta
kebersihan profesional
tangan pemberiyang
(hand hygiene) asuhan (PPA)
D pada pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua
saluran kemih-terkait kateter, infeksi
mengacu pada standar WHO terkini. aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Kegiatan u
infeksi lainnya adalah dengan melakukan tindakan cuci tangan (hand hygiene) yang O tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional dapat d
memiliki proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterim
W
sakit.
2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan D
di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
ELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
N 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

n risiko infeksi terkait layanan kesehatan.

anan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
Telusur Skordengan pelayanan/kesehatan
Keterangan Tindak Lanjut
an (PPA) pada pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya
bukti tentang pelaksanaan hand hygiene dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
10 kesehatan termasuk infeksi
n pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Kegiatan utama dari upaya eliminasi infeksi ini maupun
yang tepat.lihat
Pedoman
proseshand
cuci hygiene yang berlaku
tangan sesuai secara internasional dapat diperoleh di situs web WHO. Rumah sakit harus
standar WHO
ur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara luas untuk implementasinya di rumah
1.PPA 2.staf klinis lainnya
bukti monitoring hand hygiene 10 Laporannya koordinasi
dengan PPI
20
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN
SASARAN 6: f.Mengurangi Risiko Cede
Standar SKP.6
Rumah sakit
Standar menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
SKP.6.1
Rumah sakit
Maksud dan menerapkan
Tujuan SKP.6 proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
Risiko jatuh pada pasien rawat jalan berhubungan dengan kondisi pasien, situasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di u
dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika hasil skrining pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan interv
a) kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, pengg
b) diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson.
c) situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring/perawatan yang lama y
meningkatkan risiko jatuh.
d) lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang penerangannya kurang atau mempun
medis. Ketika suatu lokasi tertentu diidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang lebih rumah sakit dapat menentukan b
menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yang berlaku untuk semua pasien.
Skrining umumnya berupa evaluasi sederhana meliputi pertanyaan dengan jawaban sederhana: ya/tidak, atau metode
bagaimana proses skrining dilakukan. Misalnya skrining dapat dilakukan oleh petugas registrasi, atau pasien dapat me
Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi:
a) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?;
b) Apakah Anda khawatir akan jatuh?;
c) Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir?
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan skrining risiko jatuh. Misalnya, semua p
dengan ambulans untuk pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan tindakan
pasien anak di bawah usia 2 (dua) tahun, dan seterusnya.
Untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak harus dilakukan pengkajian risiko jatuh menggunakan met
dilakukan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah jatuh dapat men
diakibatkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak pada kondisi pa
jatuh selama dirawat inap dan paska pembedahan.

Elemen Penilaian SKP 6

a Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, D
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
b Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada D
pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan. O
W

Elemen Penilaian SKP 6.1

a Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien D
b rawat
Rumahinap baik
sakit dewasa
telah maupun anak
melaksanakan menggunakan
pengkajian metode
ulang risiko pengkajian
jatuh pada pasien D
rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah O
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian. W
c Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien D
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan. O
W

PR Minggu pertama Juli 2022 : sudah lengkap dokumen dan menerapkan pelaksanaannya
 N KESELAMATAN PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 6: f.Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh

bat jatuh.
kibat jatuh di rawat inap.
uasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan skrining risiko jatuh pada pasien dengan kondisi, diagnosis, s
risiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pasien tersebut. Skrining risiko jatuh di rawat jalan m
seimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol.

wayat tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi ak

yang penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan peralatan parallel bars, freestanding staircases seperti unit re
ang lebih rumah sakit dapat menentukan bahwa semua pasien yang mengunjungi lokasi tersebut akan dianggap berisiko jatuh da
ntuk semua pasien.
awaban sederhana: ya/tidak, atau metode lain meliputi pemberian nilai/skor untuk setiap respons pasien. Rumah sakit dapat mene
eh petugas registrasi, atau pasien dapat melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan mandiri untuk skrining di unit raw

n skrining risiko jatuh. Misalnya, semua pasien di unit rehabilitasi medis, semua pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama
ntuk operasi rawat jalan dengan tindakan anestesi atau sedasi, pasien dengan gangguan keseimbangan, pasien dengan gangguan

pengkajian risiko jatuh menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai ketentuan rumah sakit. Kriteria risiko jatuh dan interv
sebelumnya risiko rendah jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi jatuh. Perubahan risiko ini dap
esi, perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan sehingga pasien memerlukan pengka

Telusur Skor
Bukti tentang pelaksanaan skrining resiko jatuh pasien di RJ 10

Bukti pelaksanaan intervensi pasien resiko jatuh pasien di RJ 10

lihat proses pelaksanaan intervensi resiko jatuh di RJ

1. PPJA 2.Staf klinis
20
Telusur Skor
Bukti dalam RM tentangpelaksanaan skrining resiko jatuh awal pasien 10
dewasa atau anak
Bukti dalam di RI pelaksanaan asesmen ulang risko jatuh pasien di
RM tentang 10
RI
Lihat hasil asesmen awal dan ulang risiko jatuh untuk pasien RI
1. PPJA 2.Staf klinis
 bukti tentang pelaksanaan intervensi resiko jatuh pasien di RI 10
lihat proses pelaksanaan resiko jatuh di RI
1. PPJA 2.Staf klinis
30
50

laksanaannya
tuh pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi,
ersebut. Skrining risiko jatuh di rawat jalan meliputi:
tau kejiwaan, konsumsi alkohol.

enunjang dari ambulans, perubahan posisi akan

el bars, freestanding staircases seperti unit rehabilitasi

kasi tersebut akan dianggap berisiko jatuh dan

tiap respons pasien. Rumah sakit dapat menentukan

anjungan mandiri untuk skrining di unit rawat jalan.

ien dalam perawatan lama/tirah baring lama datang

uan keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan,

rumah sakit. Kriteria risiko jatuh dan intervensi yang

i risiko tinggi jatuh. Perubahan risiko ini dapat
berikan sehingga pasien memerlukan pengkajian ulang

Keterangan / Tindak Lanjut

SPO gelang kuning di rajal dan IGD? Revisi (?)

PJ: Ns. Hamdani

Realisasi form di RJ (?) Koordinasi dengan AP
PJ: Ns. Diana

SPO didouble check kembali

Keterangan / Tindak Lanjut