SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Standar SKP.1
Gambaran Umum

SKP mengacu pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO; 2007

1. Look-Alike, Sound-Alike Medication names

2. Patient Identification
3. Communication during patient hand overs
4. Performance of correct procedure at correct body site
5. Control of concentrated electrolyte solutions
6. Assutring Medication Accuracy at transitions in care
7. Avoiding catheter and tubing Mis-Connections
8. Single use of injection devices
9. Improved hand hygiene to prevent health care-assosiated infection (HAI)

Maksud dan Tujuan SKP.1

RS menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien. Terdapat 2 maksud dan tujuan standar ini, yaitu:
1. Memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan
2. Menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien

Proses identifikasi yang digunakan di RS mengharuskan terdapat paling sedikit 2 atau 3 bentuk identifikasi, yaitu NAMA PASIEN, TANGGAL LAHIR, dan NOMOR
REKAM MEDIK

Elemen Penilaian Acuan Regulasi Dokumen

1. Ada regulasi yang mengatur 1. PMK 1691/2011 tentang 1. SK Pelaksanaan Identifikasi Pasien 1. Gelang Identitas benar tertera 2
pelaksanaan identifikasi pasien (R) Keselamatan pasien RS 2. Panduan Pelaksanaan Identifikasi atau 3 identitas pasien sesuai
 Pasien dengan regulasi RS
2. Identifikasi pasien dilakukan 3. SPO Pemasangan gelang identitas
dengan menggunakan minimal 2 pasien
identitas sesuai dengan regulasi RS 4. SPO Identifikasi Pasien
(D;O;W) 5. SPO Penandaan nama pasien yang
3. Identifikasi pasien dilakukan sama
sebelum tindakan, prosedur 6. SPO pemasangan gelang resiko
diagnostik, dan teurapeutik (W,O,S) 7. SPO pemasangan gelang alergi
8. SPO melepas gelang identitas

4. Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan spesimen, dan
pemberian diet (W;O;S)
5. Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima
cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma (W,O,S)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP. 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar
profesional pemberi asuhan (PPA)

Standar SKP. 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaan diagnosis kritis

Standar SKP. 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi "serah terima" (hand over)

Maksud dan Tujuan SKP.2 sampai SKP 2.2

Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, dan tidak bermakna ganda. komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis.
Komunikasi yang jelek dapat membahayakan pasien. komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah lisan atau melalui telepon. salah satunya
nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (Look Alike Sound Alike).

Pelaporan hasil pemeriksaan diagnosis kritis juga merupakan salah satu isu keselamatan pasien. hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka noemal
secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang berisiko tinggi/mengancam jiwa. sistem pelporan formal yang baik dan terdokumentasi dapat mengurangi
risiko bagi pasien. tiap-tiap unitu menetapkan hasil kritis nilai pemeriksaan diagnostiknya.

Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telepon dengan aman dilakukan hal2 sbb:
1. pemesanan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari
2. Dalam keadaan darurat, permintaan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan harus ditentukan cara penyampaianannya
3. Prosedur menerima perintah lisan atau lewat telepon, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaan, dan pengirim memberi konfirmasi
atas apa yang telah ditulis secara akurat

Rumah sakit diminta untuk memiliki daftar singkatan-singkatan yang diperkenankan dan dilarang.

Elemen Penilaian SKP.2 Acuan Regulasi Dokumen

1. Ada regulasi tentang komunikasi 1. SK kebijakan komunikasi efektif
efektif antar profesional pemberi 2. Panduan Komunikasi efektif
asuhan (R) 3. SPO Komunikasi efektif
4. SPO Pelaporan pasien melalui
2. Ada bukti pelatihan komunikasi teknik SBAR
efektif antar profesional pemberi 5. SPO Komunikasi efektif via
asuhan (D;W) telepon
6. SPO Komunikasi efektif antar
1. Sertifikat Pelatihan Komunikasi
Efektif
2. CAP komunikasi efketif bukti
bahwa konsultasi selalu dittd oleh
yang memberi perintah (di status
pasien)
3. Pesan secara verbal atau lewat petugas kesehatan
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
(D;W;S)

4. Penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
secara lengkap (D;W;S)

Elemen Penilaian SKP. 2.1 Acuan Regulasi Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan besaran
nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan hasil diagnostik krtitis
(R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa
yang harus melapor dan siapa yang
harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnosis dan dicatat di
rekam medis (W;S)
1. SK penetapan nilai kritis
2. Panduan penetapan nilai kritis
3. SPO Pelaporan nilai kritis hasil
Lab, termasuk di dalamnya siapa
yang bertugas untuk melaporkan
nilai kritis

Elemen Penilaian SKP 2.2 Acuan Regulasi Dokumen

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal 1. SPO Operan pasien 1. Buku atau catatan operan pasien
kritikal dikomunikasikan antara PPA 2. Operan pasien dilakukan di depan
pada waktu dilakukan serah terima pasien dan keluarga
pasien (D;W) 3. Jika diperlukan minta TTD
2. Formulir, alat, dan metode pasien/keluarga sebagai bukti
ditetapkan untuk mendukung proses proses operan terjadi
serah terima pasien bila mungkin
melibatkan pasien (D;W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi
tentang catatan komunikasi yang
terjadi waktu serah terima pasien
untuk memperbaiki proses (D;W)
 STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

SASARAN 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

Standar SKP.3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat
Maksud dan Tujuan SKP.3 dan SKP.3.1

Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:

1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan dapat menimbulkan kematian atau kecatatan, seperti insulin, heparin, atau kemoteurapeutik.
2. Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama (look alike), Sound alike atau yang disebut NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
3. Elektrolit Konsentrat, sebaiknya tidak diletakkan di area layanan perawatan pasien tetapi di instalasi farmasi.

Rumah sakit membuat daftar semua obat High Alert. obat-obat high alert juga diberikan label dan petunjuk tentang cara menggunakan obat dengan benar.

Elemen Penilaian SKP.3 Acuan Regulasi Dokumen

1. Ada regulasi tentang penyediaan, 1. SK kebijakan mengenai obat-obat 1. Daftar Obat-obatan High Alert
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan high alert 2. Daftar Obat-obatan LASA/NORUM
penggunaan obat yang perlu diwaspadai (R) 2. Panduan mengenai obat-obat high 3. Daftar eletrolit Konsentrat
2. Rumah Sakit mengimplementasikan alert minimal mencakup Identifikasi, 4. Pelabelan obat2 High alert, NORUM, dan
regulasi yang telah dibuat (D;W) lokasi, pelabelan, dan penyimpanan Elektrolit Konsentrat
3. Di RS tersedia daftar semua obat yang obat High Alert
perlu diwaspadai yang disusun berdasarkan 3. SPO Penerimaan dan
atas data spesifik sesuai dengan regulasi Penyimpanan obat High Alert
(D;O;W) 4. SPO Keamanan obat High Alert
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, dan 5. SPO Pengadaan obat high alert
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai 6. SPO pemberian obat high alert
termasuk obat dalam kelompok NORUM
diatur di tempat aman (D;O;W)
Elemen Penilaian SKP 3.1 Acuan Regulasi Dokumen
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk 1. SK Kebijakan pengelolaan 1. Daftar Elektrolit Konsentrat
melaksanakan proses mencegah kekurang Elektrolit konsentrat
hati-hatian dalam mengelola elektrolit 2. Panduan pengelolaan elektrolit
konsentrat (R) konsentrat
2. Elektrolit Konsentrat hanya tersedia di 3. SPO pengelolaan elektrolit
unit kerja/instalasi farmasi (D;O;W) konsentrat
 STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Sasaran 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Standar SKP.4
Rumah sakit memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur

Standar SKP.4.1
Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time Out di kamar operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai
Maksud dan Tujuan SKP.4 dan SKP.4.1

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sbb:

1. Beri tanda di tempat operasi
2. DIlakukan verifikasi praoperasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat dan dapat dikenali. pemberian
tanda dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi.
Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah:
1. Memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien
2. Memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto dan hasil pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji
3. Memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang dibutuhkan
Rumah sakit memiliki Surgical Safety Checklist
Elemen Penilaian SKP.4 Acuan Regulasi Dokumen
1. Ada regulasi untuk melaksanakan 1. SK kebijakan pelayanan bedah 1. Adanya bukti penandaan di status
penandaan lokasi operasi atau 2. Panduan pelayanan bedah pasien
tindakan invasif (site marking) (R) 3. SPO Penanadaan lokasi operasi
2. Ada bukti RS menggunakan satu
tanda di tempat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan RS (D;O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi
operasi atau tindakan invasif
dilakukan oleh staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
(D;O;W)

Elemen Penilaian SKP 4.1 Acuan Regulasi Dokumen

1. Ada regulasi untuk prosedur bedah 1. SK kebijakan pelayanan bedah 1. Surgical Safety Check List dicatat
aman dengan menggunakan "Surgical untuk memastikan tepat lokasi, dan dilaksanakan di rekam medis
Safety Check List" (R) tepat prosedur, dan tepat pasien pasien
2. Sebelum operasi atau tindakan 2. Panduan pelayanan bedah untuk 2. Formulir laporan operasi yang ada
invasif dilakukan, rumah sakit memastikan tepat lokasi, tepat gambar untuk site marking
menyediakan "check list" atau proses prosedur, dan tepat pasien
lain untuk mencatat, apakah 3. SPO Surgical Safety Check List
informed consent sudah benar dan 4. SPO Penandaan Lokasi Operasi
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat 5. SPO tindakan bedah minor
prosedur, dan tepat pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik (D;O)
3. Rumah sakit menggunakan
komponen Time-out terdiri atas
identifikasi tepat-pasien, tepat-
prosedur, dan tepat-lokasi,
persetujuan atas operasi dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan sebelum
melakukan irisan. (D;O;W;S)
4. RS menggunakan ketentuan yang
sama tentang tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien jika operasi
dilakukan di luar kamar operasi
termasuk prosedur tindakan medis
dan gigi (D;O;W)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Sasaran 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Standar SKP. 5

Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan evidence-based hand hygiene guidelines untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Maksud dan Tujuan SKP.5

PPI masih merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan. kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi pasien
dan petugas kesehatan. salah satu cara menghilangkan masalah infeksi dengan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan ( Hand hygiene) teredia dari
WHO. RS mengadopsi pedoman kebersihan tangan dari WHO untuk dipublikasikan di seluruh RS.
Elemen Penilaian SKP.5 Acuan Regulasi Dokumen
1. Regulasi tentang pedoman 1. Guideline cuci tangan dari WHO 1. SK kebijakan Hand Hygiene 1. Bukti dilakukannya sosialisasi
kebersihan tangan (Hand Hygiene) 2. Panduan Hand Hygiene hand hygiene di RS
yang mengacu pada standar WHO 3. SPO cuci tangan dengan air 2. formulir MONEV cuci tangan
terkini (R) 4. SPO cuci tangan dengan alcohol-
2. RS melaksanakan program based formulation
kebersihan tangan di seluruh RS 4. SPO lima momen cuci tangan
sesuai dengan regulasi (D;W)
3. Staf RS dapat melakukan cuci
tangan sesuai dengan prosedur
(W;O;S)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima
moment saat cuci tangan (W;O;S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit
dilakukan sesuai dengan regulasi
(W;O;S)
6. Ada bukti RS melaksanakan
evaluasi terhadap upaya menurunkan
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan (D;W)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Standar SKP.6

RS melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh

Maksud dan Tujuan SKP.6
Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap beresiko tinggi jatuh.
Elemen Penilaian SKP.6 Acuan Regulasi Dokumen
1. Regulasi yang mengatur tentang 1. SK Kebijakan Manajemen Risiko 1. Asesmen risiko jatuh dan asesmen
mencegah pasien cedera karena jatuh ulang
jatuh (R) 2. Panduan Manjemen Risiko Jatuh 2. MONEV Risiko Jatuh
2. RS melaksanakan suatu proses 3. SK Kebijakan Asesmen dan
asesmen terhadap semua pasien asesmen ulang risiko jatuh pasien
rawat inap dan rawat jalan dengan 4. Panduan Asesmen dan Asesmen
kondisi, diagnosis, dan lokasi ulang risiko jatuh pasien
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai 5. SPO Edukasi Risiko Jatuh
dengan regulasi (D;O;W) 6. SPO Penilaian Risiko Pasien jatuh
3. RS melaksanakan proses asesmen 7. SPO Penatalaksanaan pasien
awal, asesmen lanjutan, asesmen berisiko Jatuh
ulang dari pasien rawat inap yang 8. SPO penatalaksanaan Pasien jatuh
berdasar atas catatan teridentifikasi
risiko jatuh (D;O;W
4. Langkah-langkah diadakan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi pasien
dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh (D;O;W)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Standar

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Acuan Regulasi Dokumen

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Standar

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Acuan Regulasi Dokumen

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Standar

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Acuan Regulasi Dokumen

 STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Standar

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Acuan Regulasi Dokumen

 STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

Standar

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Acuan Regulasi Dokumen