Hasil Bimbingan Sulikah SKP Mkes

Sulikah, SKp, M.
Kes - - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

4 tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
ten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada
semua berkas RM, identitas pasien tercetak
dengan minimal menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Observasi:
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label
obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga
Obsevasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan,
prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet
Wawancara:
Staf Klinis
Pasien/Keluarga
Simulasi:
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
efektif
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima
Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
dan hasil diagnostik kritis
Dokumen:
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan serah terima
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti form serah terima,memuat alat, metode
serah terima pasien (operan/hand over), bila
mungkin melibatkan pasien
Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang
terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
Wawancara:
Dokter
Staf keperawatan
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
diwaspadai
Wawancara:
Apoteker/TTK
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
Observasi:
Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker)
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai
di tempat penyimpanan obat.
Observasi:
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker )
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di
semua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan
Observasi:
Lihat pelkasanaan tempat penyimpanan
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi
operasi atau tindakan
Dokumen:
Bukti pelkasanaan tentang penandaan
Observasi:
Lihat form dan bukti penandaan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan penandaan site marking
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang prosedur Time-Out
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
proses lain untuk mencatat
Observasi:
Lihat form check list atau proses lain untuk
mencatat
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out
Observasi:
Lihat pelaksanaan Time -Out
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses time-out
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi
Observasi:
Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien
Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6
Dokumen:
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai
dengan PPI 9 EP 3
Wawancara:
Staf RS
Observasi:
Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
dengan PPI 9 EP 6
Wawancara:
Staf SDM
Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi
Simulasi:
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6
Dokumen:
Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Regulasi tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di
rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan asesmen awal dan
ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Siapkan regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien.
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
Lakukan Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
Lakukan diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan
pemberian diet
Lakukan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, memberikan cairan intravena, pengambilan

darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik,
dan identifikasi terhadap pasien koma.
Lengkapi regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan.
Siapkan bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan.

Agar pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
Siapkan bukti bahwa penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap,
dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
Siapkan bukti bahwa Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
dan hasil diagnostik kritis.
Siapkan bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis
Siapkan bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over)
Siapkan bukti Formulir, untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over) bila mungkin
melibatkan pasien.
Siapkan bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
Siapkan regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
yang perlu di waspadai
Siapkan bukti pelaksanaan tentang obat yg perlu diwaspadai
Siapkan daftar obat yg perlu diwaspadai

Siapkan tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai termasuk
obat dalam kelompok nama obat rupa ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
Susun regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat.
Lengkapi daftar elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi.
Siapkan regulasi untuk melakukan melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif
(site marking).
Siapkan bukti bahwa Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama
atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
Siapkan bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
Buat regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan surgical safety check list.
Siapkan bukti pelaksanaan form check list sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan , rumah
sakit menyediakan check list atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah
benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah terindentifikasi,
apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik.
Siapkan bukti hasil pelaksanaan Time- out terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan
tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan.
Siapkan bukti bahwa Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar
kamar operasi.
Siapkan regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini.
Agar Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah
sakit sesuai regulasi
Agar semua staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur.
Lengkapi fasilitas untuk cuci tangan 1 tempat tidur satu handrub
Agar prosedur desinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi.
Siapkan bukti bahwa rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka
infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Siapkan regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
Siapkan bukti dalam Rekam medis tentang pelaksanaan asesmen terhadap resiko jatuh semua
pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai kebijakan dan prosedur
Siapkan bukti dalam rekam medis proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasarkan catatan teridentifikasi risiko jatuh
Siapkan bukti dokumen tentang Langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari
situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh
Sulikah, SKp, M.Kes - - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
Staf memberikan asuhan dengan cara
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S)
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
HPK 2.4 1 masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.

2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan
khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
2 lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse
Nama orang yang menggantikan pemberi
persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
ten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Wawancara:
Direktur
Staf RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
kewajiban pasien
Wawancara:
Kepala diklat
Staf RS
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
Dokumen:
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Regulasi:
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
dan menghormati kebutuhan privasi pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
Dokumen:
1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
Wawancara:
Staf klinis
Staf terkait
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan
Observasi:
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan
berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar
jam kunjungan memakai identitas, dsb
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses perlindungan
Observasi:
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
Wawancara:
Staf terkait
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
second opinion
Wawancara:
Diklat
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi semua
aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
dan PPA yang memberi asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokuemn:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk menjawab
pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
17
Dokumen:
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien
dan rencana tindakan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan cara perkenalan diri
Dokumen:
Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Wawancara:
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
dari keputusan mereka
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1
Dokumen:
asesmen dan manajemen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Staf klinis keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa
nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
Wawancara:
PPJA
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
Wawancara:
DPJP/PPJA
Keluarga
Dokumen:
menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
Wawancara:
PPJA
Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penanganan pengaduan
pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
Wawancara:
Staf klinis
Customer service
Pasien / keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
lanjut pengaduan
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
keluarga dalam proses penyelesaian
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
sesuai HPK 1 EP 1
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi hak dan
kewajiban pasien
Observasi:
Lihat ketersediaan materi informasi
Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
Simulasi:
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif
Regulasi:
Regulasi tentang general consent
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi tentang general consent yang
sudah ditanda tangani
Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang persetujuan
khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
Dokumen:
Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran
yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan
Wawancara:
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang memperoleh informed consent
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medis dan staf yang membantu memberikan
informasi dalam informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda
tangan pada informed consent bila pasien tidak
kompeten
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
pasien tidak kompeten tanda tangan pada
informed consent
Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman
nama orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS
dalam perlindungan terhadap pasien yang
digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat
Dokumen:
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
Wawancara:
Staf peneliti
Staf Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang mekanisme penelitian yang
memastikan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya anggaran yang
adekuat untuk program penelitian
Wawancara:
Direktur
Kepala Diklit
Dokumen:
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien
bila terjadi KTD
Wawancara:
Direktur
Kepala Diklit
Staf peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemberian informasi
dan pengambilan keputusan untuk penelitian
klinis
Dokumen:
manfaat yang diharapkan dari penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
potensi ketidak nyamanan dan risiko
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
altenatif yang dapat menolong mereka
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
prosedur yang harus diikuti
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
penolakan/pengunduran diri tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah
sakit
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
protokol penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
manfaat dan risiko penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
pemberian persetujuan penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
proses pengunduran diri dari keikutsertaan
dalam penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang informed consent penelitian
Dokumen:
Bukti (informed consent) penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti informed consent penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf
yang memberi penjelasan informed consent
penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang komite untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian
Wawancara:
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
Wawancara:
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Pengawas Lapangan
Regulasi:
Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya setempat
yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
Dokumentasi:
proses donasi
Wawancara:
DPJP/staf klinis lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
organisasi penyediaan organ
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
tanpa pemaksaan:
2) Bukti pelaksanaan pengawasan
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Dokumen:
Bukti tentang penetapan proses untuk
mendapatkan persetujuan
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf klinis
Dokumen:
MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya
: Bank mata)
Wawancara:
Direktur
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Dokumen:L
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
regulasi donasi dan transplantasi organ
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu
dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan
Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari
donor hidup
Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
Rekomendasi
Siapkan regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Agar pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.
Agar rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan perundang-undangan.
Agar semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien. Siapkan bukti
pelatihan , undangan, materi , daftar hadir, laporan ,dokumentasi
Siapkan di RM dan lakukan pengkajian keperawatan identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien
Agar staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien
Siapkan MOU dengan rohaniawan , Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk
permintaan kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. Siapkan bukti
permintaan dan pelaksanaan pelayanan kerohanian
Buat regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi
pasien.
Siapkan bukti bahwa pasien diberitahu segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia
dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan perundang-undangan.
Siapkan bukti bahwa pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak
tercakup dalam peraturan perundang-undangan.
Siapkan bukti sumpah non klinis yg diberi akses ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien
Agar staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Agar staf terkait memberikan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer pasien.
Siapkan regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut.
Berikan penjelasan bahwa pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam
menjaga barang milik pasien.
Siapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan
Agar daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. Siapkan buku catatan di security pengunjung diluar jam berkunjung dan kartu
tunggu,jadwal keliling security
Agar staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
proses perlindungan.
Siapkan regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir
akan mempengaruhi proses asuhannya
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya.
Susun regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti,
rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
Siapkan bukti dokumen bahwa pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan
diagnosis pasti.
Siapkan bukti dokumen bahwa pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
Siapkan dokumen bukti bahwa pasien diberi tahu bilamana persetujuan tindakan diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
Siapkan dokumen bukti bahwa pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan
dari proses asuhan dan pengobatan
Siapkan dokumen bukti bahwa pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil
yang tidak terduga
Siapkan dokumen bukti bahwa pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya
dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan
Buat regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA.
Siapkan dokumen bukti bahwa pasien diberi informasi tentang elemen dari a) sampai j) yang
relevan dengan kondisi dan rencana tindakan
Agar DPJP, PPJA dan PPA lainnya memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien.
Agar Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. Siapkan formulir penolakan/form pulang atas permintaan
sendiri, siapkan bukti pelaksanaan edukasi
Siapkan dokumen bukti bahwa Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka.
Siapkan bukti bahwa DPJP memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Siapakan dokumen bukti edukasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan yg
dilakukan oleh DPJP
Siapkan regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat.
Implementasikan bila ada kasus penolakan resusitasi sesuai dengan regulasi tersebut. Siapkan
bukti dokumen
Siapkan regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri.
Siapkan dokumen bukti di RM bahwa Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien
dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai.
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara akurat.
Siapkan regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
Siapkan bukti dokumen di RM tentang identifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik.
Implementasikan agar staf terkait menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian,
memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di dokumentasikan.
Lengkapi regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
atau beda pendapat.
Siapkan leaflet / kotak pengaduan untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat.
Siapkan bukti dokumen bahwa keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan.
Siapkan bukti bahwa pasien dan atau keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian.
Siapkan regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
Siapkan bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu.
Agar rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat.
Lengkapi regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent) tersendiri.
Siapkan bukti pelaksanaan persetujuan umum
Siapkan bukti materi tentang general consent , keluarga diminta untuk membaca dan kemudian
menandatangani persetujuan umum
Lengkapi regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (informed consent).
Agar DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
terlatih.
Siapkan bukti dokumen pemberian informasi tentang tindakan yang memerlukan persetujuan
khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut.
Buat regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum
operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
Siapkan bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
Agar Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur yang memerlukan
persetujuan khusus (informed consent).
Agar Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
dicatat di rekam medik pasien.
Buat regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan proses dan siapa
yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten
Siapkan bukti dokumen pelaksanaan proses, bila orang lain yang memberikan persetujuan
Agar nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) sesuai peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam medik.
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara

MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat

3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
ten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang komunikasi efektif
dalam rekam medis pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
Apoteker
Dietisien
Staf klinis
Dokumen:
Bukti data demografi digunakan untuk membuat
strategi komunikasi dengan populasi
Wawancara:
Staf PKRS/staf SIM RS
Dokumen:
Bukti data demografi populasi terkini
Wawancara:
Staf unit PKRS/staf unit SIM RS
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi yang meliputi
jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV internal / LCD dll.
Wawancara:
Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi
Pasien/keluarga
0
Dokumen:
Bukti tentang brosur/leaflet/banner/slide show
TV internal yang berisi informasi akses terhadap
pelayanan
Observasi:
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah
diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga
Wawancara:
Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam
bentuk
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
demografi populasi
Wawancara:
Kepala/staf unit PKRS
Dokumen:
Bukti tentang materi edukasi dalam bahasa
Indonesia dan atau bahasa lainnya
Observasi:
Lihat materi edukasi
Dokumen:
Bukti tentang tersedia penterjemah RS dan
penterjemah dari luar RS
Bukti tentang MoU dengan pihak terkait
Wawancara:
Penterjemah
Staf klinis
Regulasi:
Penetapan tentang informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh RS dalam pedoman komunikasi efektif,
termasuk informasi terkait code blue, code red
Dokumen:
Bukti tentang surat edaran
Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/ paging system dll
Bukti tentang laporanpelaksanaan simulasi code
blue, code red.
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan code blue, code red.
Regulasi:
Penetapan tentang tatacara berkomunikasi
antara pemberi asuhan staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang catatan kondisi pasien dalam
rekam medis pasien termasuk CPPT
Observasi:
Lihat catatan kondisi pasien dalam form pada
rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat
inap
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan
(PRMRJ)
Observasi:
Lihat rekam medis pasien rawat jalan
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang form memuat pelaksanaan
transfer dan rujukan
Observasi:
Lihat form transfer dan rujukan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan serah terima
pasien/operan dalam sif atau antar sif
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan
unit/komite/panitia/tim PKRS termasuk
pedoman kerja dan program
Dokumen:
Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi
Wawancara:
Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS
Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
Pasien dan keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi
efektif
Wawancara:
PPA
0
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen
kemampuan dan kemauan belajar pasien a) s/d
e) dalam rekam medis pasien
Observasi:
Lihat rekam medis pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen kebutuhan
edukasi
Observasi:
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil
asesmen dalam rekam medis
Observasi:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa dan
rencana asuhan
Observasi:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi
oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
risiko dan komplikasi tindakan medik yang akan
dilakukan
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
0
Dokumen:
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis
Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
diet dan nutrisi yang memadai.
Wawancara:
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen nyeri dan manajemen nyeri
Wawancara:
DPJP
PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
teknik rehabilitasi
Wawancara:
DPJP/fisioterapis
Pasien/keluarga
0
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang materi edukasi kolaboratif
Wawancara:
PPA terkait
0
Dokumen:
Bukti materi edukasi tertulis
Dokumen:
Bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri
yang ada di domisili pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk
pemberian edukasi lanjutan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
MPP
0
Rekomendasi
Lengkapi regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis.
Siapkan bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dengan masyarakat
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga.
Siapkan bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis.
Buat data demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan populasi
yang dilayani rumah sakit
Buat data demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
Lengkapi informasi tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses untuk
mendapatkan pelayanan.
Buat informasi dalam bentuk website untuk pasien , keluarga dan masyarakat tentang asuhan
dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
Siapkan bukti informasi berupa leaflet/brosur/banner untuk pasien dan keluarga yg dapat
menjelaskan akses terhadap pelayanan
Siapkan informasi alternatif pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Siapkan bukti tentang media edukasi untuk pasien dan keluarga dengan menggunakan format
yang praktis dan mudah dipahami.
Agar materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang mudah
dimengerti.
Siapkan bukti tersedianya penterjemah di Rumah sakit sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak ada
petugas penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama dengan pihak terkait.
Buat regulasi tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh
rumah sakit/informasi code blue dan code red
Buat laporan tentang bukti proses pelaksanaan simulasi code blue dan code red.
Siapkan regulasi tentang tata cara berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis
Siapkan bukti tentang catatan kondisi pasien antar staf klinis termasuk PPA berdasarkan pada
proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis./CPPT
Agar setiap pasien pulang setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang.
Agar setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
Siapkan bukti tentang form yang memuat pelaksanaan transfer dan rujukan
Siapkan bukti tentang pelaksanaan serah terima (hand over)., antar shift
Siapkan regulasi tentang penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai peraturan perundang-undangan
Siapkan bukti bahwa organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
perundang-undangan.
Buat laporan tentang pelaksanaan edukasi yg dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga di rumah sakit
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif untuk profesional pemberi
asuhan (PPA)
Agar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yang
diberikan
Siapkan bukti dokumen bahwa pasiendan keluarga dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan dicatat di rekam medis.
Lakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam medis
Agar hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi
Siapkan dokumen bukti bahwa pasien dijelaskan tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan oleh DPJP
Siapkan dokumen bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
Siapkan bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. Siapkan bukti dokumen
Siapkan dokumen bukti edukasi tentang risiko dan komplikasi tindakan medik yang akan dilakukan
Agar pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan , siapkan bukti dokumen
Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi
obat antarobat konvensional , obat bebas serta suplemen atau makanan
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis , secara konsisten
Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi diet
dan nutrisi yang memadai
manajemen nyeri , siapkan bukti dokumen
teknik rehabilitasi , siapkan bukti dokumen
Siapkan bukti pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman
Agar Profesional pemberi asuhan (PPA) menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan
edukasi
Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif sesuai kebutuhan
Agar pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif.
Siapkan bukti bahwa sudah dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan
Siapkan bukti materi edukasi tertulis berupa leaflet di unit rawat Inap
Agar Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan , siapkan daftar faskes yg ada di domisili pasien
Siapkan bukti dokumen bila pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit
Lakukan edukasi berkelanjutan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks, siapkan
bukti dokumen
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
PPI.7 1 risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

4 pengelolaan sampah. (D,W)
5 penyediaan makanan. (D,W)

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 1 (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat

pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)

pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 1 tujuan. (R )
sudah sesuai dengan peraturan perundang-

2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
3 infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
PPI. 7.1.1 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.11 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
ten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
tugasnya
Dokumen:
Bukti supervisi IPCN:
Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi
Dokumen:
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN
Regulasi:
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
Observasi:
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3
Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
Dokumen:
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini
Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang dipergunakan untuk referensi program PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS
Regulasi:
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi
a s/d g. di maksud dan tujuan
Observasi:
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Simulasi:
Peragaan hand hygiene
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM
Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa

disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP
2
Wawancara:
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien (analisis
data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 1
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 2
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs
setahun sekali berupa daftar risiko
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur & proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi
Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
Dokumen:
prosedur dan proses sterilisasi
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit sterilisasi
Dokumen:
pengelolaan linen/londri
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit linen/londri
Dokumen:
pengelolaan sampah
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
IPSRS
Dokumen:
penyediaan makanan
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala gizi
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
jenazah
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala kamar jenazah
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
desinfeksi di RS
Dokumen:
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
Wawancara:
IPCN
Unit terkait
Dokumen:
Bukti supervisi sterilisasi:
Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi
Wawancara:
IPCN
Unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai
Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri
Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga serta
penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
pengiriman kembali ke RS dengan cara
kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky
ip, foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS
Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga
Observasi:
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Observasi:
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab IPAL
Dokumen:
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Observasi:
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah
Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah
Wawancara:
IPCN
Petugas pengelolaan limbah
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
Wawancara:
IPCN
Observasi:
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Wawancara:
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum
Observasi:
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas cleaning service
Observasi:
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Dokumen:
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab cleaning service
Dokumen:
Bukti supervisi
Observasi:
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab cleaning service
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat masak
serta kebersihan/sanitasi dapur
Wawancara:
Kepala/staf gizi
Observasi:
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi
Wawancara:
Kepala/staf gizi
Dokumen:
Bukti supervisi:
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan
Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
Regulasi:
Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah
Observasi:
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
Wawancara:
Kepala/staf IGD
Observasi:
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne
Wawancara:
Kepala/staf IGD
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Observasi:
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang hand hygiene
Observasi:
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
Simulasi:
Peragaan hand hygiene oleh staf
Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan APD
Observasi:
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
diri /APD
Wawancara:
Staf terkait
Observasi:
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD
Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
Dokumen:
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Dokumen:
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung
Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung
Dokumen:
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala
Rekomendasi
Lengkapi regulasi penetapan susunan keanggotaan Tim pencegahan pengendalian infeksi,

lengkapi dengan tanggung jawab dan tugas Tim meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan
didalam standar/ lihat standar PPI 1 EP 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Siapkan dokumen bukti kegiatan pelaksanaan rapat koordinasi ketua Tim PPI dengan IPCN
termasuk penetapan angka infeksi yg akan diukur dan laporan IPCN ke Komite PPI
Siapkan dokumen bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua Komite PPI kepada
pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan.
Siapkan regulasi penetapan perawat IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan jumlah
dan kualifikasi , siapkan ijazah dan sertifikat pelatihan
Siapkan dokumen bukti perawat IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Siapkan jadwal supervisi dan form - form check list
Siapkan bukti pelaporan perawat IPCN kepada ketua Tim PPI.

Siapkan regulasi penetapan perawat penghubung IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
Buat anggaran yg cukup untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program PPI.
Lengkapi fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program PPI.
Lengkapi Rumah sakit dengan SIMRS untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan
data dan analisis angka infeksi. Siapkan bukti data dan analisis angka infeksi yg dihasilkan dari
SIMRS
Siapkan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan.
Siapkan regulasi program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif untuk menurunkan risiko
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan.
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan program PPI meliputi a s/d g untuk menurunkan risiko
tertular infeksi pada pasien.
Siapkan bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis meliputi pemeriksaan berkala pegawai,laporan pajanan tertusuk jarum, bukti
imunisasi, bukti pengobatan dan konseling pegawai
Siapkan penetapan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f),
pada maksud dan tujuan. /lihat standar dari a s/d f
Siapkan bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), bukti analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
Siapkan bukti dokumen pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas , sesuai
dengan EP 2
Siapkan bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan kejadian di rumah sakit
lain.
Siapkan dokumen bukti bahwa rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi
serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien.
Siapkan bukti rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1

Siapkan bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2
Siapkan bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi
paling sedikit setahun sekali.
Siapkan dokumen bukti penyusunan strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Buat regulasi penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi seperti antara lain pencampuran obat suntik, terapi cairan dll
Siapkan daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
Siapkan dokumen bukti pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses
kegiatan tersebut.
Siapkan regulasi penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan.
Siapkan bukti daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi
Siapkan bukti daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen
Siapkan bukti daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah.
Siapkan bukti daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan dan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan.
Siapkan bukti daftar risiko infeksi pada kamar jenazah dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi di kamar jenazah.
Siapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi dan desinfeksi di RS
Siapkan bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis
di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI dan buat daftar inventaris alat di unit
sterilisasi
Siapkan bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi dengan unit di luar
sterilisasi.
Siapkan bukti supervisi berupa form check list untuk menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di
luar unit sterilisasi seragam.
Siapkan regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai
Siapkan bukti monitoring dan evaluasi , hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
kembali /reuse
Siapkan regulasi unit kerja londri
Agar bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
TDD
Siapkan regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Agar prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.
Agar petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri secara konsisten(APD) sesuai
dengan ketentuan.
Siapkan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
Siapkan regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
Siapkan bukti monitoring pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius , serta tindak lanjutnya.
Siapkan bukti penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya.
Siapkan bukti form check list tentang pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
Siapkan bukti pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Siapkan bukti penanganan serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Siapkan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan.
Siapkan bukti kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Siapkan bukti laporan kegiatan di kamar jenazah , ketersediaan APD, fasilitas cuci tangan
Siapkan bukti kegiatan kamar mayat , sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Siapkan bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Buat regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan.
Agar benda tajam dan jarum dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
Agar pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
Siapkan dokumen bukti bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Siapkan bukti pengelolaan data dokumen limbah benda tajam dan jarum.
Siapkan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
Buat regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan.
Siapkan pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Siapkan bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
TDD
Siapkan bukti dokumen pelaksanaan pengendalian mekanis dan tehnis sesuai fasilitas yg ada di
rumah sakit
Buat regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan.
Lakukan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
TDD
TDD
TDD
Lengkapi penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
Siapkan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI.
Siapkan bukti pelaksanaan monitoring penempatan pasien , transfer airborne disease termasuk
di ruang gawat darurat
Siapkan bukti kerja sama RS dengan RS yg mempunyai jejaring rujukan
Susun regulasi penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Lakukan monitoring penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. Siapkan bukti dokumen monitoring
Siapkan bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan prinsip PPI.
Siapkan bukti pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Susun regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Upayakan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
Siapkan bukti pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Siapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene disetiap tempat tidur pasien
Lengkapi sabun, disinfektan, serta tissu sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan.
Lakukan Hand hygiene secara konsisten pada area yg sudah ditetapkan
Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak.
Buat regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri,
dan pelatihan cara memakainya.
Agar alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
Lengkapi ketersediaan alat pelindung diri sesuai dengan regulasi.
Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai
terkait termasuk tenaga kontrak.
Susun regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu
Siapkan bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
Siapkan dokumen bukti pengumpulan data , analisis dan rencana perbaikannya
Siapkan bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan
Susun regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan
e) yang ada pada maksud dan tujuan.
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai
bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.
Siapkan bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis.
Siapkan bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
Siapkan bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan

MIRM.1.1 1 informasi. (R)
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)

menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat

3 waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
4 mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis
yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)
Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)

5 (lihat juga AP)
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1
Rekam medis berisi informasi yang memadai
2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)

untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat

6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
MIRM.13.1 1 (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya

individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
2 rekam medis. (D, O)
Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat

2 diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.

3 (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

3 (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
ten Situbondo
Telusur Dokumen
Regulasi:
Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS
dalam organisasi rumah sakit termasuk
pedoman pengorganisasian
Dokumen:
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat
jalan
Wawancara:
Staf rekam medis
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan data dan
informasi RS
Dokumen:
Bukti tentang data informasi klinis dan
manajerial sudah diintegrasikan
Wawancara:
Kepala/staf unit SIM-RS
Ketua/tim PMKP
Dokumen:
Bukti tentang proses perencanaan yang
melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala
unit, pihak luar
Wawancara:
PPA
Kepala bidang/divisi/bagian
Pihak luar RS
Dokumen:
Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan
informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang proses membangun SIM-RS
melibatkan PPA
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
dalam membangun SIM-RS
Wawancara:
Kepala Unit SIM-RS
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya kumpulan data
sesuai EP
Wawancara:
PPA
kepala unit pelayanan
Kepala/staf Unit SIM-RS
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pemberian data
secara offline atau online
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien
Wawancara:
PPA
Dokumen:
informasi untuk mendukung manajemen rumah
sakit
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
informasi untuk mendukung program
manajemen mutu
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Dokumen:
informasi untuk mendukung pendidikan dan
penelitian
Wawancara:
Kepala Diklat/Diklit
Pendidik/dosen klinis
Dokumen:
Bukti laporan tentang data dan informasi telah
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
Wawancara:
Direktur
PPA
Dokumern:
diterima dalam format sesuai kebutuhan
Wawancara:
Direktur
PPA
Dokumen:
diterima tepat waktu
Wawancara :
Direktur
PPA
Wawancara:
Kepala unit SIM-RS
Staf unit SIM-RS
Simulasi:
Peragaan proses pengolahan data
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung asuhan
pasien secara tepat waktu
Observasi:
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
Wawancara:
PPA
Penanggung jawab
Dokumen:
referensi terkini untuk mendukung pendidikan
klinis secara tepat waktu
Observasi:
Wawancara:
Pendidik/dosen klinis
Penanggung jawab
Dokumen:
referensi terkini untuk mendukung penelitian
klinis secara tepat waktu
Observasi:
Wawancara:
Peneliti
Penanggung jawab
Dokumen:
referensi terkini untuk mendukung manajemen
secara tepat waktu
Observasi:
Wawancara:
Pimpinan RS
Penanggung jawab
Regulasi:
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam
medis meliputi:
1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program
Dokumen:
Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan
pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan
jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan,
ijazah, sertifikasi
Wawancara:
Kepala Unit Rekam Medis
Dokumen:
Lihat ruang penyimpanan rekam medisBukti
tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan
prasarana ruang penyimpanan rekam medis
Observasi:
Lihat ruang penyimpanan rekam medis
Wawancara:
Kepala/Staf unit rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan
yang memiliki hak akses ke rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi
semua PPA
Observasi:
Lihat berkas rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
pembaharuan (terkini) form rekam medis
Observasi:
Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
Wawancara:
PPA/Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan
lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
Observasi:
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan
berkas rekam medis
2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam
medis
Wawancara:
Kepala /staf unit rekam medis
Tim pemusnahan berkas rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin.
Observasi:
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam
medis
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam
medis elektronik
Wawancara:
PPA/staf klinis
Staf rekam medis
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT,
software dan hardware rekam medis elektronik
Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas
rekam medis
Wawancara
PPA/staf klinis
Kepala/staf unit rekam medis
Observasi:
Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas
rekam medis di unit rekam medis maupun di
unit pelayanan pasien
Wawancara:
PPA/staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan standar kode
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
singkatan, serta monitor pelaksanaannya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi
Wawancara:
Kepala unit rekam medis
Staf unit rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan setiap pasien
memiliki rekam medis dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang
Dokumen:
Bukti tentang rekam medis digunakan untuk
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien
Observasi:
Dokumen:
Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran
Observasi:
Wawancara:
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat
jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang
Observasi:
Lihat ketersediaan rekam medis pasien
Dokumen:
Bukti tentang berkas rekam medis tersusun
sesuai regulasi
Observasi:
Lihat susunan berkas rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari
berkas rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang
identifikasi
Observasi:
Lihat berkas rekam medis pasien
Dokumen:
informasi yang mendukung diagnosis
Observasi:
Dokumen:
informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan
Observasi:
Dokumen:
pemberian dan hasil pengobatan
Observasi:
Dokumen:
pencatatan kegiatan MPP
Observasi:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien
gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis
Regulasi:
Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat
Observasi:
Dokumen:
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat
Observasi:
Dokumen:
instruksi tindak lanjut asuhan
Observasi:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu
yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
medis
Observasi:
Wawancara:
PPA/Staf klinis
Observasi:
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang
mengsisi rekam medis mencantumkan nama
dan tanda tangan
Observasi:
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan
jam pengisian rekam medis
Observasi:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim review rekam
medis
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis
secara berkala
Wawancara:
Ketua/anggota tim review
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar
sample
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus
pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis
Wawancara:
Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam

medis sesuai peraturan perundangan-undangan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan review meliputi
rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang
Wawancara:
Dokumen:
1) Bukti laporan tentang hasil review
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke
direktur rumah sakit
Wawancara:
Direktur/pimpinan RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses pasien terhadap isi rekam medis
Dokumen:
Bukti tersedianya dokumen permintaan
terhadap isi rekam medis
Wawancara:
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan
terhadap regulasi
Wawancara
PPA/staf klinis
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
Wawancara:
DPJP
Dokumena;
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan
diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda
tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2
ep.6)
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat
inap
Wawancara:
Staf rekam medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS
Wawancara:
Kepala/staf unit kerja SIM-RS
Rekomendasi
Bentuk unit kerja yang mengelola SIM-RS dengan SK Direktur dan buat pedoman
pengorganisasian
Agar RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS
Buat regulasi tentang pedoman pengelolaan data dan informasi rumah sakit meliputi data mutu,
data surveilance, insiden keselamatan pasien dan data kecelakaan kerja
Siapkan bukti bahwa data informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Siapkan bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c)
sesuai dengan maksud dan tujuan.
Siapkan bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-
undangan.
Agar perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit.
Siapkan bukti bahwa dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional
pemberi asuhan (PPA). Undangan , daftar hadir dan notulen
Siapkan bukti bahwa dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
Siapkan kumpulan data dari a) s.d. c), lihat standar, untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu
PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan
Siapkan bukti tentang pemberian data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar secara
oofline/online
Siapkan bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
Siapkan bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah
sakit.
Siapkan bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen
mutu.
TDD
Agar data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
Siapkan bukti bahwa pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan
yang dibutuhkan
Siapkan bukti laporan bahwa pengguna menerima data dan informasi tepat waktu.
Agar staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya.
Siapkan daftar dan bahan referensi untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien.
TDD
TDD
Siapkan daftar dan bahan referensi untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung manajemen
Siapkan unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
Agar organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
Lengkapi fasilitas tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis.
Siapkan regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas
rekam medis.
Agar berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA)
Siapkan bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan
Agar rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca.
Siapkan regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan pasien.
Siapkan dokumen pelaksanaan pemusnahan setelah melampaui periode waktu penyimpanan

sesuai peraturan perundangan ,
Siapkan regulasi penetapan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin.
Siapkan bukti bahwa Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Lengkapi fasilitas tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap
akses dari yang tidak berhak.
Siapkan regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya.
Agar ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
Siapkan regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
dan pemeriksaan penunjang
Siapkan bukti bahwa rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana
asuhan dan perkembangan kondisi pasien
Siapkan bukti bahwa rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap
pasien
Siapkan Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang
Agar berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi.
Siapkan regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
untuk kesinambungan asuhan oleh PPA.
Siapkan bukti bahwa Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.
Siapkan bukti bahwa rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.
Siapkan bukti bahwa rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan.
Siapkan bukti Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian
dan hasil pengobatan.
Bentuk MPP dan aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis.
Siapkan regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Siapkan bukti bahwa Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar
dari unit pelayanan gawat darurat.
Siapkan bukti bahwa Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
Siapkan bukti Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan.
Siapkan regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi
Siapkan bukti bahwa yang mengisi rekam medis hanya individu yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis.
Siapkan bukti bahwa individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi.
Agar pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi
mencantumkan nama dan tanda tangan
Agar tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Buat regulasi Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis
secara berkala.
Siapkan bukti bahwa Rekam medis pasien direview secara berkala.
Siapkan bukti review menggunakan sampel yang mewakili.
Agar fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
Agar proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan.
Siapkan bukti bahwa proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang.
Agar hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.
Siapkan regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Siapkan bukti dokumen permintaan terhadap isi rekam medis
Siapkan bukti tentang evaluasi kepatuhan pelaksanaan regulasi
Agar ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
Agar ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
Agar ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
Agar ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit.
Agar ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah
sakit.
Agar ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
pasien dan keluarga.
Siapkan RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia.
Agar sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah terlatih.
Siapkan bukti pelatihan

Hasil Bimbingan Sulikah SKP Mkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Bimbingan Sulikah SKP Mkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sulikah, SKp, M.

Kes - - RS Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

Identifikasi pasien dilakukan dengan

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

Sebelum operasi atau tindakan invasif

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

Siapkan regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien.

Lakukan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, memberikan cairan intravena, pengambilan

Lengkapi regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan.

Siapkan bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan.

Siapkan bukti pelaksanaan tentang obat yg perlu diwaspadai

Siapkan daftar obat yg perlu diwaspadai

Lengkapi fasilitas untuk cuci tangan 1 tempat tidur satu handrub

Agar prosedur desinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi.

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

Semua staf memperoleh edukasi dan

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

Pasien menerima informasi tentang tanggung

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

Staf rumah sakit memahami peran mereka

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

Ada regulasi tentang hak pasien untuk

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien