TUGAS PELATIHAN MANAJEMEN (KELOMPOK)

NARASUMBER: PATRICIA SUTI LASMANI, S.KEP., NS., MPH

NAMA KELOMPOK

KADEK LOVINA TIRTAWATI 1904066

NATASHA VIANDANI 1904073

OSHIN MARSELLA 1904075

PABLO YOHANES NGADHI 1904076

SILVESTER TRIAS NUGROHO 1904089

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

2019/2020
 TUGAS
MATERI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT TERKAIT DENGAN ASUHAN
KEPERAWATAN
( Ibu Paticia Suti Lasmani SKep Ns MPH)

PETUNJUK MENGERJAKAN TUGAS :

Tugas dikerjakan oleh setiap kelompok yang terdiri dari 5 mahasiswa, sehingga masing
masing mahasiswa mendapatkan 1 tugas dari 5 tugas yang diberikan

Lakukan identifikasi apa saja yang perlu disiapkan untuk memenuhi masing-masing
standar tersebut dengan mempelajari dari materi yang diberikan dengan menggunakan
pendekatan ReDOWSKo untuk mengenal 5 standar berdasarkan ReDOWSKo.

Tugas 5 standar akreditasi rumah sakit sesuai SNARS ed 1.1.sbb:

1. Standar SKP
2. Standar HPK
3. Standar MKE
4. Standar PPI
5. Standar MIRM
Lakukan identifikasi dengan menggunakan form seperti contoh berikut:
 IDENTIFIKASI STANDAR SKP SESUAI SNARS ed 1.1
Dengan menggunakan ReDOWSKo

1. STANDAR SKP

IDENTIFIKASI STANDAR SKP SESUAI SNARS ed 1.1

Dengan menggunakan ReDOWSKo

NO TUGAS PENJELASAN URAIAN

1. Regulasi Semua dokumen 1) Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi
yang disusun RS pasien
yang terkait 2) Regulasi tentang komunikasi efektif antar professional
dengan peraturan pemberian asuhan
per undang- 3) Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan
undangan yang minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan
berlaku, nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai
kebijakan,pedom
dengan regulasi rumah sakit.
an, panduan,
4) Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
SPO, program
kerja tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
5) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian
diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)
6) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,
menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
2. Dokume Semua dokumen 1) Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
ntasi bukti dari proses profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
dan hasil 2) Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional
implementasi dari pemberi asuhan. (D,W)
regulasi 3) Ada bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan
siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostic operan yang memperbaiki proses
4) Bukti form, alat metode serah terima pasien
5) Bukti pelaksanaan terkait obat
6) Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi
saat
7) Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di
maksud dan tujuan). (D,W,S)
8) Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)
3. Observa Semua bukti 1) Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
 si kegiatan yang penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu
didapat dari hasil di waspadai (R)
observasi yang 2) Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep,
dilakukan oleh makanan, spismen
seorang surveyor 3) Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah
dibuat (D,W)
4) Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu
diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
5) Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai, termasuk obat “ůooŬ Ͳ
aůŝŬeͬƐoƵŶdͲaůŝŬe” semua diatur di tempat aman
(D,O,W)
6) Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses mencegah kekurang hati-hatian dalam
mengelola elektrolit konsentrat. (R)
7) Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W

4. Wawanc Semua kegiatan 1) Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum, saat
ara yang dilakukan dan sesudah operasi dengan tersedianya
dengan cara 2) Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan
tanya jawab operasi pertama atau tindakan invasif yang segera
kepada pemilik dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan
pimpinan dan staf prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)
RS 3) Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif
dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O)
4) Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah
sakit menyediakan proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi,
TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi,
apakah semua dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
5. Simulasi Semua bukti 1) Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan yang
peragaan staf mengacu pada standar WHO terkini. (R)
RS yang perlu 2) Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan
dilakukan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi
sebagai bukti (D,W)
implementasi 3) Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
sesuai regulasi dengan prosedur. (W,O,S)
4) Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan.
(W,O,S)
6. Konfirma Melakukan 1) Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien
si pengecekan ke cedera karena jatuh (R)
lapangan 2) Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen
 berdasar terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan
dokumen dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko
implementasi tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
dengan 3) Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,
melakukan asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien
wawancara, rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko
observasi atau jatuh (D,O,W)
simulasi
4) Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

2. STANDAR HPK
 IDENTIFIKASI STANDAR SKP SESUAI SNARS ed 1.1
Dengan menggunakan ReDOWSKo

NO TUGAS PENJELASAN URAIAN

7. Regulasi Semua dokumen 1. Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
yang disusun RS 2. Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan
yang terkait dengan menghormati kebutuhan privasi pasien
peraturan per 3. Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
undang-undangan 4. Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien
yang berlaku, yang rentan terhadap risiko kekerasan
kebijakan,pedoman 5. Regulasi tentang mendorong pasien dan keluarga dalam
, panduan, SPO, proses asuhan
program kerja 6. Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi
asuhan
7. Regulasi tentang proses untuk menjawad pertanyaan
kompetensi dan kewenangan PPA
8. Regulasi tentang pasien yang menolak resusitasi, menunda
atau melepas bantuan hidup dasar
9. Regulasi tentang assesment dan manajemen nyeri
10. Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
11. Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
12. Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien
dan keluarga kepada setiap pasien
13. Regulasi general consent
14. Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent)
15. Regulasi tentan memperoleh informed consent
16. Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
informed consent bila pasien tidak kompeten
17. Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam
perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai
subyek penelitian/uji klinis
18. Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan
ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat
profesi dalam penelitian
19. Regulasi tentang proses pemberian informasi dan
pengambilan keputusan untuk penelitian klinis
20. Regulasi tentang informed consent penelitian
21. Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit
22. Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, agama
serta nilai budaya setempat yang meliputi: 1) proses
mendorong keluarga untuk mendonasikan organ/jaringan
lain 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan
lain 3) proses mendapatkan persetujuan
2. Dokumentas Semua dokumen 1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban
i bukti dari proses pasien
dan hasil 2. Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan
implementasi dari nilai-nilai pribadi pasien
regulasi 3. Bukti kerjasama dengan rohaniawan, bukti permintaan
pelayanan rohani, bukti pelaksanaan pelayanan rohani
4. Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
5. Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien,
bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam
medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
6. Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan
privasi
7. 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS
dalam menjaga barang milik pasien 2) Bukti pelaksanaan
penitipan barang pasien
8. Bukti pelaksanaan proses perlindungan
9. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien
dan keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
10. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti
11. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP
1
12. Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan
persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan
PAB 7.1
13. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan
proses asuhan/pengobatan.
14. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang
tidak terduga
15. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j)
yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
16. Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan. Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri). Bukti
pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
17. Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
18. Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut
19. Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan
20. Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar
21. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan
manajemen nyeri
22. Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh
pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri
23. Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
24. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati
hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
25. Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan
keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll)
26. Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut
pengaduan
27. Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam
proses penyelesaian
28. Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien
29. Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
30. Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis
31. 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 2) Bukti
penolakan/persetujuan
32. Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi
/prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi
33. Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang
memerlukan informed consent
34. Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan
staf yang membantu memberikan informasi dalam informed
consen
35. Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak
kompeten tanda tangan pada informed consen
36. Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang
yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak
kompeten
37. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi
pada HPK 6 EP 1
38. Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
39. Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk
program penelitian
40. Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi
KTD
41. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat
yang diharapkan dari penelitian
42. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi
ketidak nyamanan dan risiko
43. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif
yang dapat menolong mereka
44. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur
yang harus diikuti
45. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit
46. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol
penelitian
47. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat
 dan risiko penelitian
48. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian
persetujuan penelitian
49. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses
pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian
50. Bukti (informed consent) penelitian
51. Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi
penjelasan informed consent penelitian
52. Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur
penelitian: 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh 2) Bukti pelaksanaan penelaahan
prosedur
53. Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang
relative bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan
penelitian
54. Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian
55. Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 1) Bukti
form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervise
56. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses
donasi
57. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi
penyediaan organ
58. Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa
pemaksaan: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan
pengawasan
59. Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan
persetujuan.
60. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi
61. MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : Bank
mata)
62. Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan
transplantasi organ
63. Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan
tentang donasi dan transplantasi organ/jaringa
64. Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup

3. Observasi Semua bukti 1. Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi
kegiatan yang pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
didapat dari hasil kelengkapan transfer pasien, dsb
observasi yang 2. Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
dilakukan oleh terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala,
seorang surveyor CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan
memakai identitas, dsb.
3. Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
4. Lihat ketersediaan materi informasi
5. Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi

4. Wawancara Semua kegiatan 1. Direktur

 yang dilakukan 2. Kepala bidang/divisi
dengan cara tanya 3. Kepala unit pelayanan
jawab kepada 4. Staf RS
pemilik pimpinan 5. Diklat
dan staf RS 6. Kepala diklat
7. Staf rekam medis
8. Staf klinis
9. Pasien/keluarga
10. Staf terkait/ Staf klinis keperawatan
11. DPJP
12. PPJA
13. Customer service
14. Komite medik/komite keperawatan/komite etik
15. Dokter Anestesi
16. Staf peneliti
17. Komite Etik Penelitian
18. Staf Diklit
19. Peneliti
20. Pengawas Lapangan

5. Simulasi Semua bukti 1. Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani

peragaan staf RS 2. Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi
yang perlu dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion
dilakukan sebagai 3. Peragaan cara perkenalan diri
bukti implementasi 4. Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK
sesuai regulasi bila komunikasi tertulis tidak efektif

5. Konfirmasi Melakukan 1. Konfirmasi regulasi

pengecekan ke 2. Konfirmasi dokumentasi
lapangan berdasar 3. Konfirmasi observasi
dokumen 4. Konfirmasi wawancara
implementasi 5. Konfirmasi simulasi
dengan melakukan
wawancara,
observasi atau
simulasi

3. STANDAR MKE

IDENTIFIKASI STANDAR SKP SESUAI SNARS ed 1.1

 Dengan menggunakan ReDOWSKo

NO TUGAS PENJELASAN URAIAN

8. Regulasi Semua dokumen 1. MKE 1: Pedoman komunikasi efektif
yang disusun RS 2. MKE 4: Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat
yang terkait MKE 1 EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat
dengan peraturan dan tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi
per undang- terkait code blue, code red dan code black.
undangan yang 3. MKE 5: Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat
berlaku, juga MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar
kebijakan,pedom staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang
an, panduan, meliputi informasi tentang:
SPO, program a. status kesehatan termasuk CPPT
kerja b. ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
c. informasi klinis saat transfer dan dirujuk
d. serah terima/opera
4. MKE 6:
a. Unit/panitia/tim PKRS
b. Pedoman kerja
c. Program
9. Dokume Semua dokumen 1. MKE 1:
ntasi bukti dari proses a. Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk
dan hasil menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis
implementasi dari pelayanan, waktu pelayanan, proses
regulasi mendapatkan pelayanan). Bukti media informasi
: Website, leaflet, brosur, bulletin dll
b. - Bukti pemberian informasi di admisi, bagian
informasi/PKRS
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan
edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
edukasi )
- Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
- Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf
klinis/PPA
c. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM
pasien meliputi catatan dalam form asesmen,
catatan terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early
warning system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
2. MKE 1.1:
a. Bukti data demografi digunakan untuk membuat
 strategi komunikasi dengan populasi
b. Bukti data demografi populasi terkini
c. Bukti media informasi tentang jenis pelayanan,
waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan
dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web
site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
Pameran, slide show di TV / LCD dll.
d. Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan
(layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk
brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar,
slie sw di TV internal/LCD dll.
3. MKE 2
a. Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar
pelayanan yang disediakan RS
b. Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV
internal yang berisi informasi akses terhadap
pelayanan
c. Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai
perjanjian kerjasama
4. MKE 3
a. Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam
bentuk
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
demografi populasi
b. Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan
atau bahasa lainnya
c. Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah
RS dan penterjemah dari luar RS
5. MKE 4
a. Bukti surat edaran
Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/ aging system dll
b. Bukti laporan pelaksanaan simulasi e ble, e re dan
e bla
6. MKE 5
a. Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM
pasien termasuk CPPT
b. Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap
c. Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan
d. Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan
rujukan
e. Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan
 dalam sif atau antar sif
7. MKE 6
a. Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS
b. Bukti laporan Tim PKRS
c. Bukti laporan pelaksanaan edukasi
8. MKE 7
a. Bukti pekasanaan pelatihan
9. MKE 8
a. Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien
b. Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi
yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan
keperawatan, serta kebutuhan asuhan
berkesinambungan setelah pulang
c. Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen
10. MKE 9
a. Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil
b. Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yang tidak diharapkan (form pemberian edukasi
yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
c. Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP,
PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah
d. Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP
dan PPJA) dalam RM pasien
e. Bukti nfrme nsent berisi materi edukasi tentang
risiko dan komplikasi
f. Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan
tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam
proses asuhan
11.MKE 10
a. Bukti materi edukasi
-Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
-Potensi efek samping obat
-Potensi interaksi obat antar obat konvensional,
obat bebas, serta suplemen atau makanan
b. Bukti materi edukasi tentang keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan
c. Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang
memadai.
d. Buktti materi edukasi tentang nyeri dan
manajemen nyeri
e. Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi
 f. Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan
12. MKE 11
a. Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga
b. Bukti pelaksanaan verifikasi
c. Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
13.MKE 12
a. Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di
domisili pasien
b. Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian
edukasi lanjutan
c. Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
10. Observa Semua bukti 1. MKE 2:
si kegiatan yang a. Lihat ketersediaan informasi dalam website,
didapat dari hasil ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
observasi yang pasien dan keluarga
dilakukan oleh b. Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
seorang surveyor show TV internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga
2. MKE 5
a. RM pasien termasuk form CPPT
b. Lihat RM pasien rawat jalan
c. Lihat form transfer dan rujukan
3. MKE 6
a. Lihat proses pemberian
4. MKE 8
a. Lihat RM pasien

11. Wawanc Semua kegiatan 1. MKE 1:

ara yang dilakukan a. Kolaborasi Staf PKRS/Humas RS/marketing x
dengan cara Masyarakat bila perlu
tanya jawab b. Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf
kepada pemilik klinis/PPA
pimpinan dan staf 2. MKE 1.1
RS a. Kolaborasi Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf
PKRS/staf bagian informasi x Pasien , keluarga
3. MKE 3
a. Staf PKRS
b. Petugas penterjemah/staf klinis
4. MKE 6
a. Edukasi x Pimpinan PKRS x Staf
 PKRS x PPA x Pasien dan keluarga
5. MKE 6
Edukasi PPA x Pasien
6. MKE 9
a. Edukasi dari DPJP x PPJA x MPP x
PPA
b. Edukasi dari Staf klinis kepada
Pasien/keluarga
7. MKE 10
a. Edukasi dari Apoteker kepada
Pasien/keluarga
b. Edukasi dari DPJP/PPA lainnya
untuk Pasien/keluarga
8. MKE 11
a. Staf pemberi edukasi
Kepada Pasien /keluarga sesuai nilai-
nilai dan pilihan pasien dan keluarga
9. MKE 12
a. Pemberi edukasi memberi edukasi kepada
Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
5 Simulasi Semua bukti 1. MKE 4:
peragaan staf RS Peragaan pelaksanaan e ble, e re dan e bla
yang perlu 2. MKE 10
dilakukan Peragaan cuci tangan
sebagai bukti 3. MKE 11
implementasi Staf pemberi edukasi memberi edukasi
sesuai regulasi

4. STANDAR PPI

IDENTIFIKASI STANDAR PPI SESUAI SNARS ed 1.1

 Dengan menggunakan ReDOWSKo

NO TUGAS PENJELASAN URAIAN

1 Regulasi Semua dokumen 1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian
yang disusun RS infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas
yang terkait dengan meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai
peraturan per dengan peraturan perundang-undangan. (R).
undang-undangan
yang berlaku, 2. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection
kebijakan,pedoman Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan
, panduan, SPO, kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
program kerja
3. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN
(Infection Prevention and Control in Nurse) dengan jumlah
dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang
undangan (R )
4. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI. (R)
5. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di
seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan. (R)
6. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud
dan tujuan. (R)
7. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi. (R)
8. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang
berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
9. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(R)
10. Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan
medis habis pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
(R)
 11. Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
12. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
13. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
14. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan
benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
15. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
16. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis
dan teknis (ecanical dan enineerin control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
17. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control ris assessent/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
18. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien
dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami
imunitas rendah (iunocoroised). (R)
19. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien
infeksi “air orne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik). (R)
20. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan
pasien (outrea) penyakit infeksi air orne (R)
21. Rumah sakit menetapkan regulasi and iene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (and as) dan atau dengan disinfektan
(and rus) serta ketersediaan fasilitas and iene (R)
2 Dokumen Semua dokumen 1. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite
tasi bukti dari proses atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan
dan hasil kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)
implementasi dari
regulasi 2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan
serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi. (D,W )
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada
ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
4. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua
organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan.
(D,W).
5. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data
dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
6. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi
terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
8. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
9. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W )
10. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a)
sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
(D,W )
11. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi
berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
(D,W )
12. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain.
(D,W
13. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan
infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W)
14. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang
yang ada di EP 2 (D,W)
15. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun
 sekali. (D,W)
3 Observasi Semua bukti 1. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan
kegiatan yang program PPI. (O,W)
didapat dari hasil
observasi yang 2. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
dilakukan oleh mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data
seorang surveyor dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi
terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
5. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
6. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
7. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
8. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di
luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
9. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis
pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
10. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
11. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah
sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan
peraturan perundang undangan (O, W)
12. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)
13. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
14. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri
 (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)
15. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
16. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
17. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak
lanjutnya. (D,O,W)
18. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah
dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)
19. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap
kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
20. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat
sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

4 Wawanca Semua kegiatan 1. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-
ra yang dilakukan prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
dengan cara tanya (D,W)
jawab kepada
pemilik pimpinan 2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di
dan staf RS dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai
dengan regulasi. (O,W)
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
5. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-
prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W )
7. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e)
sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control). (D, O, W)
8. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang
mengalami imunitas rendah (iunocoroised) sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W)
9. Penempatan dan transfer pasien airorne diseases sesuai
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
10. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan dan proses transfer pasien airorne
diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
11. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif
dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
12. Penempatan pasien infeksi air orne dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
13. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite
atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)
14. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan
serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi. (D,W )
15. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
16. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data
dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
17. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S
18. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
19. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a)
sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
(D,W )
 20. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain.
(D,W)
21.
5 Simulasi Semua bukti 1. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
peragaan staf RS risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S)
yang perlu
dilakukan sebagai 2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
bukti implementasi risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
sesuai regulasi (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
4. Hand iene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)

6 Konfirma Melakukan Tidak ada

si pengecekan ke
lapangan berdasar
dokumen
implementasi
dengan melakukan
wawancara,
observasi atau
simulasi

5. STANDAR MIRM
IDENTIFIKASI STANDAR MIRM SESUAI SNARS ed 1.1
 Dengan menggunakan ReDOWSKo

NO TUGAS PENJELASAN URAIAN

1 Regulasi Semua dokumen 1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R) (SK &
yang disusun RS SOTK)
yang terkait dengan 2. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi.
peraturan per (R)
undang-undangan 3. unit kerja pengelola rekam medis sesuai peraturan
yang berlaku, perundangan-undangan. (R)
kebijakan,pedoman 4. Regulasi ttg tenaga kesehatan yg punya hak akses berkas
, panduan, SPO, rekam medis. (R)
program kerja 5. Regulasi Jangja waktu (R)
6. Regulasi untuk mencegah akses penggunaan RM tanpa
izin. (R)
7. Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,
definisi, simbol yg digunakan dan yg tidak boleh
digunakan, singkatan yg digunakan dan yg tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
8. Regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dg
satu nomor rekam medis (R)
9. Regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis (R)
10. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang
memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
11. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (R)
12. Tim/Individu yg mereview (R) (SK, SOTK, Uraian tugas)
2 Dokumen Semua dokumen 1. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang
tasi bukti dari proses memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
dan hasil Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan
implementasi dari untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
regulasi 2. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a -
c. (D,W) :PPA, Kepala Bidang/divisi dan Kepala satuan
Kerja, Pihak Luar RS
3. Proses perencanaan kebutuhan informasimengacu pada
peraturan perundang-undangan. (D,W)
4. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun SIMRS melibatkan PPA. (D,W)
5. Dalam membangun SIMRS melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
6. RS menyediakan kumpulan data :data mutu dan insiden
keselamatan pasien,data surveilans infeksi, data
kecelakaan kerja. (D,W) (lihat juga MFK.10)
7. RS memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak
lain di luar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
8. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan
 pengguna. (D,W)
9. RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W), pendidikan
klinis. (D,O,W), penelitian. (D,O,W), manajemen
(D,O,W).
10. ICM dipimpin oleh Perekam Medis. (D, W)
11. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
(D,O,W)
12. Berkas rekam medis tersedia bagi semua PPA. (D,O)
(lihat juga AP 1)
13. Form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini
secara periodik. (D,O,W)
14. Rekam medis pasien terisi lengkap dan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O)
15. Pemusnahan sesuai perundang-undangan. (D,W)
16. RM dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
17. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
18. Rekam medis digunakan utk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien.
(D,O)
19. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
20. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap
inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)
21. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi.
(D,O) (lihat juga AP)
22. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien. (D,O)
23. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendukung diagnosis. (D,O)
24. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
25. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan.
(D,O)
26. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam
rekam medis. (D,O,W)
27. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat
darurat. (D,O)
28. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
darurat. (D,O)
29. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi
tindak lanjut asuhan. (D,O)
30. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W).
31. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
 dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
32. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O)
33. Review secara Berkala (D,W)
34. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
dagnostik. (D,W)
35. Indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain (D,W)
36. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
(D,W)
37. Obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
RS (D,W)
38. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit. (D, W)
39. Instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga (D, W)
3 Observasi Semua bukti 1. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-
kegiatan yang RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
didapat dari hasil 2. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS
observasi yang sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yg masih
dilakukan oleh tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
seorang surveyor 3. RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W), pendidikan klinis.
(D,O,W), penelitian. (D,O,W), manajemen (D,O,W).
4. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
5. Berkas rekam medis tersedia bagi semua PPA. (D,O) (lihat
juga AP 1)
6. Form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini
secara periodik. (D,O,W)
7. Rekam medis pasien terisi lengkap dan tulisan yang dapat
dibaca. (D,O)
8. Jaminan keamanan & kerahasiaan (O,W)
9. RM dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
10. Ruang dan tempat penyimpanan menjamin perlindungan
akses dari yg tidak berhak. (O,W)
11. Rekam medis digunakan utk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)
12. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
13. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap,
gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)
14. Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
(lihat juga AP)
15. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien. (D,O)
16. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendukung diagnosis. (D,O)
17. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
 18. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
19. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam
rekam medis. (D,O,W)
20. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
21. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
22. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak
lanjut asuhan. (D,O)
23. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
24. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
25. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
(D,O)
26. Sampel yg sesuai (D,W)
27. Fokus review : ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan RM. (D,W)
28. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
peraturan dan perundang-undangan (D,W)
4 Wawanca Semua kegiatan 1. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-
ra yang dilakukan RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
dengan cara tanya 2. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS
jawab kepada sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yg masih
pemilik pimpinan tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
dan staf RS 3. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
4. Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan
untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
5. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a - c.
(D,W) :PPA, Kepala Bidang/divisi dan Kepala satuan Kerja,
Pihak Luar RS
6. Proses perencanaan kebutuhan informasimengacu pada
peraturan perundang-undangan. (D,W)
7. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit. (D,W)
8. Dalam membangun SIMRS melibatkan PPA. (D,W)
9. Dalam membangun SIMRS melibatkan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan. (D,W)
10. RS menyediakan kumpulan data :data mutu dan insiden
keselamatan pasien,data surveilans infeksi, data kecelakaan
kerja. (D,W) (lihat juga MFK.10)
11. RS memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain
di luar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
12. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi
yg dibutuhkan sesuai dg tanggung jawabnya. (W,S)
13. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan
 pengguna. (D,W)
14. RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W), pendidikan klinis.
(D,O,W), penelitian. (D,O,W), manajemen (D,O,W).
15. ICM dipimpin oleh Perekam Medis. (D, W)
16. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
17. Form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini
secara periodik. (D,O,W
18. Jaminan keamanan & kerahasiaan (O,W)
19. Pemusnahan sesuai perundang-undangan. (D,W)
20. RM dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
21. RM dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah. (D,S,W)
22. Ruang dan tempat penyimpanan menjamin perlindungan
akses dari yg tidak berhak. (O,W)
23. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
24. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
25. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam
rekam medis. (D,O,W)
26. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W)
27. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
28. Review secara Berkala (D,W)
29. Sampel yg sesuai (D,W)
30. Fokus review : ketepatan waktu, keterbacaan, dan
kelengkapan RM. (D,W)
31. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
peraturan dan perundang-undangan (D,W)
32. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
dagnostik. (D,W)
33. Indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain (D,W)
34. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
35. Obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar RS
(D,W)
36. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
rumah sakit. (D, W)
37. Instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien dan keluarga (D, W)
5 Simulasi Semua bukti 1. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi
peragaan staf RS yg dibutuhkan sesuai dg tanggung jawabnya. (W,S)
yang perlu 2. RM dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
dilakukan sebagai yang tidak sah. (D,S,W)
bukti implementasi
sesuai regulasi
6 Konfirma Melakukan Tidak ada
si pengecekan ke
lapangan berdasar
dokumen
implementasi
dengan melakukan
wawancara,
observasi atau
simulasi