Elemen Penilaian Snars 1.1

SKP 1 () - 5 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi yang mengatur Dokumen ()

pelaksanaan identifikasi pasien.(R)
2 Identifikasi pasien dilakukan dengan Dokumen ()
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)
3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum Dokumen ()

dilakukan tindakan, prosedur
diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
4 Pasien diidentifikasi sebelum Dokumen ()

pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan
pemberian diet (lihat juga PKPO 6.1;
PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5;).
(O,W,S)
5 Pasien diidentifikasi sebelum Dokumen ()
pemberian radioterapi, menerima
cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S)

1 Ada regulasi tentang komunikasi Dokumen ()
efektif antar profesional pemberi
asuhan (lihat juga TKRS 3.2 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif Dokumen ()

antar profesional pemberi asuhan.
(D,W)
3 Pesan secara verbal atau verbal lewat Dokumen ()
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan (lihat juga AP
5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S)
4 Penyampaian hasil pemeriksaaan Dokumen ()

diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
secara lengkap. (D,W,S)
SKP 2.1 () - 2 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai Dokumen ()
kritis laboratorium/tanda vital dan
hasil pemeriksaan diagnostik kritis
(lihat juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
2 Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan Dokumen ()

sesuai regulasi (lihat juga AP 5.3.2).
(D,W,S)
1 Ada bukti catatan tentang hal-hal Dokumen ()
kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6).
(D,W)
2 Proses serah terima pasien Dokumen ()
(operan/hand over) menggunakan
formulir dan metode sesuai regulasi,
bila mungkin melibatkan
pasien/keluarga. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang Dokumen ()
catatan komunikasi yang terjadi waktu
serah terima pasien (operan/hand
over) untuk memperbaiki proses.
(D,W)

1 Ada regulasi tentang penyediaan, Dokumen ()
penyimpanan, penataan, penyiapan,
dan penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R)
2 Rumah sakit mengimplementasikan Dokumen ()
regulasi yang telah dibuat (D,W)
3 Di rumah sakit tersedia daftar semua Dokumen ()
obat yang perlu diwaspadai, yang
disusun berdasar data spesifik sesuai
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
4 Tempat penyimpanan, pelabelan, Dokumen ()

penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai, termasuk obat “look-
alike/sound-alike” semua diatur di
tempat aman (D,O,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumen ()
untuk melaksanakan proses mencegah
kekurang hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat dan elektrolit
dengan konsetrasi tertentu. (R)
2 Elektrolit konsentrat dan elektrolit Dokumen ()

dengan konsetrasi tertentu hanya
tersedia di instalasi farmasi/depo
farmasi. (D,O,W)

1 Ada regulasi untuk melakukan Dokumen ()
penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking). (R)
2 Ada bukti rumah sakit menggunakan Dokumen ()
satu tanda di tempat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3 Ada bukti bahwa penandaan lokasi Dokumen ()
operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
mungkin. (D,O,W)

1 Ada regulasi tentang pengunaan Dokumen ()
“surgical safety check list” (WHO
Safety Checklist terkini) untuk
prosedur bedah aman. (R)
2 Sebelum operasi atau tindakan invasif Dokumen ()
dilakukan, rumah sakit menyediakan
“check list“ atau proses lain untuk
mencatat, apakah informed consent
sudah benar dan lengkap, apakah
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah
semua dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan
baik. (D,O)
3 Rumah sakit menggunakan Komponen Dokumen ()

Time-Out terdiri dari identifikasi
Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan
tepat Lokasi, persetujuan atas operasi
dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
4 Rumah sakit menggunakan ketentuan Dokumen ()

yang sama tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika
operasi dilakukan, termasuk prosedur
tindakan medis dan gigi, di luar kamar
operasi. (D,O,W)

1 Ada regulasi tentang pedoman Dokumen ()
kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO
terkini (lihat juga PPI 9 EP 1). (R)
2 Rumah sakit melaksanakan program Dokumen ()
kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai regulasi
(lihat juga PPI 9 EP 3). (D,W)
3 Staf rumah sakit dapat melakukan cuci Dokumen ()

tangan sesuai dengan prosedur. (lihat
juga PPI 9 EP 3). (W,O,S)
4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat Dokumen ()

cuci tangan. (W,O,S)
5 Prosedur disinfeksi di rumah sakit Dokumen ()
dilakukan sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PPI 9 EP 1 dan EP 3).
(W,O)
6 Ada bukti rumah sakit melaksanakan Dokumen ()
evaluasi terhadap upaya menurunkan
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan (lihat juga PMKP 7 EP 3).
(D,W)

1 Ada regulasi yang mengatur tentang Dokumen ()
mencegah pasien cedera karena jatuh.
(R)
2 Rumah sakit melaksanakan suatu Dokumen ()
proses asesmen awal risiko jatuh
untuk pasien gawat darurat dan rawat
jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
3 Rumah sakit melaksanakan proses Dokumen ()

asesmen awal dan asesmen ulang dari
pasien rawat inap yang berdasar
catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,W)
4 Langkah-langkah diadakan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi pasien
dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
ARK 1 () - 6 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi untuk proses skrining Dokumen ()
baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2 Ada pelaksanaan proses skrining baik Dokumen ()

di dalam maupun di luar rumah sakit.
(D,W)
3 Ada proses pemeriksaan penunjang Dokumen ()
yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk. (D,W)
4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan Dokumen ()

apakah kebutuhan pasien sesuai
dengan kemampuan rumah sakit (lihat
juga TKRS 10 EP 1). (D,W)
5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat Dokumen ()

memberi pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan pasien.
(D,O,W)
6 Pasien tidak dirawat, tidak Dokumen ()
dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
tersedia.(D,O,W)
ARK 1.1 () - 5 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi tentang proses triase Dokumen ()
berbasis bukti. (R)
2 Ada pelaksanaan penggunaan proses Dokumen ()
triase berbasis bukti yang digunakan
untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan Dokumen ()

kriteria berbasis bukti tersebut.
(D,W,S)
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak Dokumen ()
diberikan prioritas. (D,W,S)
5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum Dokumen ()

ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan (D,W,S)

1 Ada regulasi tentang skrining pasien Dokumen ()
masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan untuk prioritas pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2 Ada pelaksanaan skrining pasien Dokumen ()
masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
3 Temuan diproses skrining menentukan Dokumen ()

pelayanan atau tindakan kepada
pasien. (D,O,W)
4 Prioritas diberikan pada pelayanan Dokumen ()
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (D)

1 Ada regulasi tentang penundaan dan Dokumen ()
kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien. (R)
2 Pasien diberi tahu alasan penundaan Dokumen ()

dan kelambatan pelayanan dan diberi
informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. (D,W)

1 Ada regulasi tentang proses Dokumen ()
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien
rawat inap, pasien gawat darurat,
proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan
pasien untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (R)
2 Ada pelaksanaan proses penerimaan Dokumen ()

pasien rawat inap dan pendaftaran
rawat jalan, pelaksanaan identifikasi
hambatan pasien, dan mengurangi
hambatan pada pasien. (D,W)
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan Dokumen ()

pasien gawat darurat ke unit rawat
inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan Dokumen ()
pasien untuk observasi (lihat juga ARK
1.3) . (D,W)
5 Ada pelaksanaan proses mengelola Dokumen ()
pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (D,W)
6 Staf memahami dan melaksanakan Dokumen ()

semua proses sesuai dengan regulasi.
(D,W)
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran Dokumen ()
rawat jalan dan rawat inap secara
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)

1 Penjelasan termasuk rencana asuhan Dokumen ()
didokumentasikan. (Lihat juga HPK 5)
(D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan Dokumen ()
yang diharapkan dan
didokumentasikan (lihat juga ARK 3).
(D,W)
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya Dokumen ()
yang ditanggung pasien atau keluarga.
(D,W)
4 Penjelasan yang diberikan dipahami Dokumen ()
oleh pasien atau keluarga untuk
membuat keputusan (lihat juga HPK 2,
2.1, 2.2). (W)

1 Ada regulasi yang mengatur tentang Dokumen ()
proses untuk mengatur alur pasien di
rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada pelaksanaan pengaturan alur Dokumen ()

pasien untuk menghindari
penumpukan . (D,W)
3 Dilakukan evaluasi terhadap Dokumen ()
pengaturan alur pasien secara berkala
dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)

1 Ada regulasi tentang kriteria masuk Dokumen ()
dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk
riset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2 Staf yang kompeten dan berwenang Dokumen ()

dari unit intensif atau unit spesialistik
terlibat dalam menentukan kriteria.
(D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan Dokumen ()
kriteria. (D,W)
4 Catatan medis pasien yang diterima Dokumen ()
masuk di atau keluar dari unit intensif
atau unit spesialistik memuat bukti
bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan kriteria dan Dokumen ()
proses penyusunan perencanaan
pemulangan pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap. (Lihat AP 1,
AP 1.1) (R)
2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat Dokumen ()

direkam medis sesuai regulasi RS
(Lihat AP 1, AP 1.1) (D,W)

1 Ada regulasi tentang proses dan Dokumen ()
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit
mencakup a) sampai dengan e) di
dalam maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit. (R)
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen ()
tugas antara lain dalam konteks
menjaga kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi pasien
melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Pasien diskrining untuk kebutuhan Dokumen ()

pelayanan manajemen pelayanan
pasien (D,W)
4 Pasien yang mendapat pelayanan Dokumen ()
MPP, pencatatannya dilakukan dalam
Form MPP dan selalu diperbaharui
untuk menjamin komunikasi dengan
PPA. (D,W)
5 Kesinambungan dan koordinasi proses Dokumen ()
pelayanan didukung dengan
menggunakan perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6 Kesinambungan dan koordinasi dapat Dokumen ()

dibuktikan di semua tingkat/fase
asuhan pasien. (D,O,W)

1 Ada regulasi tentang dokter Dokumen ()
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien (lihat juga PAP 2.1). (R)
2 Regulasi juga menetapkan proses Dokumen ()

pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama. (R)
3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi Dokumen ()

proses kredensial, sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga KKS
10 dan KKS 12). (D,W)
4 Bila dilaksanakan rawat bersama agar Dokumen ()

dipilih DPJP Utama sesuai kriteria,
sebagai koordinator asuhan pasien.
(D,W)

1 Ada regulasi tentang transfer pasien Dokumen ()
antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit dilengkapi dengan form transfer
pasien. (R)
2 Form tersebut memuat indikasi pasien Dokumen ()
masuk dirawat. (D)
3 Form tersebut memuat riwayat Dokumen ()
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
4 Form tersebut memuat setiap Dokumen ()
diagnosis yang dibuat. (D)
5 Form tersebut memuat setiap Dokumen ()
prosedur yang dilakukan. (D)
6 Form tersebut memuat obat yang Dokumen ()
diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
7 Form tersebut memuat kondisi pasien Dokumen ()
pada waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. Dokumen ()

(D,O,W)

1 Ada regulasi tentang pemulangan Dokumen ()
pasien disertai kriteria pemulangan
pasien untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien (lihat
juga ARK 4.2 dan ARK 4.2.1). (R)
2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai Dokumen ()
dengan kriteria pemulangan pasien
(lihat juga AP 1 EP 1). (D,W)
3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria Dokumen ()

tentang pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (R)
4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien Dokumen ()

yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (D,W)

1 Ada bukti pemulangan pasien yang Dokumen ()
rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak
awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien Dokumen ()

bila diperlukan dapat ditujukan kepada
fasilitas kesehatan baik perorangan
ataupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D)

1 Ringkasan pulang memuat riwayat Dokumen ()
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik (lihat juga
MIRM 15). (D)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi Dokumen ()
pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur Dokumen ()
terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang Dokumen ()
diberikan termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit. (D)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi Dokumen ()

kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP
5 untuk IGD dan transfer)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi Dokumen ()
tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien dan keluarga. (D)
ARK 4.2.1 () - 4 Elemen Penilaian

1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP Dokumen ()
sebelum pasien pulang. (D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan Dokumen ()
kepada pasien dan bila diperlukan
dapat diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
3 Satu salinan ringkasan yang lengkap Dokumen ()

ditempatkan di rekam medis pasien.
(D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan Dokumen ()
kepada pihak penjamin pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D)

1 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan Dokumen ()
dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa Dokumen ()

proses PRMRJ mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan mudah di-review. (R)
3 Informasi penting yang dimasukkan ke Dokumen ()

dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP.
(R,D)
4 Proses tersebut dievaluasi untuk Dokumen ()
memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien. (D,W)

1 Ada regulasi untuk mengelola pasien Dokumen ()
rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian
pengobatan (lihat juga HPK 2.3). (R)
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada Dokumen ()

pasien tentang risiko medis akibat
menolak rencana asuhan medis (lihat
juga HPK 2.3 EP 2). (D,O,W)
3 Pasien keluar rumah sakit atas Dokumen ()

permintaan sendiri, tetap mengikuti
proses pemulangan pasien. (D)
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter Dokumen ()

yang memberi asuhan berikutnya dari
pasien diberi surat rujukan berisi
tentang kondisi pasien (lihat juga ARK
5). (D)
5 Ada dokumentasi rumah sakit Dokumen ()
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien menolak
rencana asuhan medis, termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri.(D)
ARK 4.4.1 () - 3 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi yang mengatur pasien Dokumen ()
rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2 Rumah sakit melakukan identifikasi Dokumen ()

pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
3 Rumah sakit melaporkan ke pada Dokumen ()
pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)

1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai Dokumen ()
dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga ARK 5.1 EP 1, 2,
3, 4 dan ARK 5.2 EP 1). (R)
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai Dokumen ()

dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien. (D)
3 Rumah sakit yang merujuk Dokumen ()

memastikan bahwa fasilitas kesehatan
yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
4 Ada kerjasama rumah sakit yang Dokumen ()

merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering dirujuk.
(R)

1 Ada staf yang bertanggung jawab Dokumen ()
dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
2 Selama proses rujukan ada staf yang Dokumen ()

kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W)
3 Selama proses rujukan tersedia obat, Dokumen ()
bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)
4 Ada proses serah terima pasien antara Dokumen ()
staf pengantar dan yang menerima.
(D,O,W)
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila Dokumen ()
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. (D)

1 Dokumen rujukan berisi nama dari Dokumen ()
fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. (D)
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien Dokumen ()
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
3 Dokumen rujukan juga memuat Dokumen ()

prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan. (D)
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek Dokumen ()
mutu dan keselamatan pasien.
(D,O.W)

1 Ada regulasi untuk proses transportasi Dokumen ()
pasien sesuai dengan kebutuhannya
yang meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis habis
pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan pasien. (R)
2 Berdasar atas hasil asesmen, alat Dokumen ()

transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi
ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI.
(D,O,W)
3 Bila alat transportasi yang digunakan Dokumen ()
terkontaminasi cairan tubuh pasien
atau pasien dengan penyakit menular
harus dilakukan proses dekontaminasi.
(D,O,W)
4 Ada mekanisme untuk menangani
keluhan proses transportasi dalam
rujukan. (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HPK 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang hak dan Dokumen ()
kewajiban pasien dan keluarga (lihat
juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2
EP 2) (R)
2 Pimpinan rumah sakit memahami hak Dokumen ()
dan kewajiban pasien dan keluarga
sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan perundang-undangan. (W)
3 Rumah sakit menghormati hak serta Dokumen ()

kewajiban pasien dan keluarga
sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan perundang-undangan. (W)
4 Semua staf memperoleh edukasi dan Dokumen ()

memahami tentang hak serta
kewajiban pasien dan keluarga, juga
dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien.
(D,W)
HPK 1.1 () - 3 Elemen Penilaian

1 Ada proses identifikasi agama, Dokumen ()
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
(lihat juga MKE 8 EP 1). (D,W)
2 Staf memberikan asuhan dengan Dokumen ()

menghormati agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga
MKE 8 EP 2). (D,W)
3 Rumah sakit menanggapi permintaan Dokumen ()
rutin, termasuk permintaan kompleks
terkait dukungan agama atau
bimbingan kerohanian. (D,W,S)

1 Ada regulasi tentang kewajiban Dokumen ()
simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi
pasien. (R)
2 Ada bukti pasien diberitahu bahwa Dokumen ()
segala informasi tentang kesehatan
pasien adalah rahasia dan kerahasiaan
itu akan dijaga sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3 Pasien diminta persetujuannya untuk Dokumen ()

pelepasan informasi yang tidak
tercakup dalam peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4 Rumah sakit menghormati kerahasiaan Dokumen ()
informasi kesehatan pasien. (D,W).
5 Staf mengidentifikasi harapan dan Dokumen ()

kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan. (D,O,W)
6 Keinginan akan kebutuhan pasien Dokumen ()
untuk privasi dihormati saat
wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer
pasien. (O,W)

1 Ada regulasi tentang penyimpanan Dokumen ()
barang milik pasien yang dititipkan
dan barang milik pasien dimana
pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
2 Pasien menerima informasi tentang Dokumen ()
tanggung jawab rumah sakit dalam
menjaga barang milik pasien. (D,W)

untuk melakukan identifikasi populasi
pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan. (R)
2 Daerah terpencil, daerah terisolasi, Dokumen ()

dan rawan terjadinya tindak kekerasan
di rumah sakit dimonitor (lihat juga
MFK 4). (O,W)
3 Staf rumah sakit memahami peran Dokumen ()
mereka dalam tanggung jawabnya
dalam melaksanakan proses
perlindungan. (D,O,W)

1 Ada regulasi tentang rumah sakit Dokumen ()
mendorong partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses asuhan dan
memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa
rasa khawatir akan mempengaruhi
proses asuhannya (lihat juga PAP 7.1
EP 6; AP.1 EP 4; ARK 2.1 EP 4 dan
MKE 9 EP 5). (R)
2 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan Dokumen ()

regulasi dan perannya dalam
mendukung hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)

1 Ada regulasi tentang hak pasien untuk Dokumen ()
mendapatkan informasi tentang
kondisi, diagnosis pasti, rencana
asuhan dan dapat berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan serta
diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R)
2 Pasien diberi informasi tentang kondisi Dokumen ()

klinis mereka dan diagnosis pasti (lihat
juga MKE 9 EP 1). (D,W)
3 Pasien diberi informasi tentang Dokumen ()

rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan dan berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan (lihat
juga MKE 9 EP 1). (D,W)
4 Bila “persetujuan tindakan Dokumen ()
kedokteran” (informed consent)
diperlukan maka pasien/keluarga
dijelaskan tentang rencana tindakan
tersebut (lihat juga MKE 9 EP 4, PAB
5.1 dan PAB 7.1). (D,W)
5 Pasien dijelaskan dan memahami Dokumen ()

tentang hasil yang diharapkan dari
proses asuhan dan pengobatan (lihat
juga MKE 9 EP 2, ARK 2.1 EP 2 dan
PAP 2.4). (D,W)
6 Pasien dijelaskan dan memahami bila Dokumen ()
terjadi kemungkinan hasil yang tidak
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2).
(D,W)
7 Pasien dan keluarga dijelaskan dan Dokumen ()
memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan
terkait asuhan jika diinginkan (lihat
juga ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5).
(W)

pelaksanaan proses untuk menjawab
pertanyaan informasi kompetensi dan
kewenangan dari PPA (lihat juga KKS
10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17). (R)
2 Pasien diberi informasi tentang elemen Dokumen ()

a) sampai j) yang relevan dengan
kondisi dan rencana tindakan (D,W)
3 DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus Dokumen ()

memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien. (W,S)

1 Rumah sakit memberitahukan pasien Dokumen ()
dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
tindakan atau pengobatan (lihat juga
ARK 4.4). (D,W)

dan keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka (lihat juga ARK
4.4 EP 2).(D,W)

dan keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut. (D,W)

dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
(D,W)

1 Ada regulasi rumah sakit pada saat Dokumen ()
pasien menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup
dasar sesuai peraturan perundang-
undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi Dokumen ()

tersebut. (D,W)

1 Ada regulasi tentang asesmen dan Dokumen ()
manajemen nyeri. (R)
2 Rumah sakit menghormati dan Dokumen ()
mendukung hak pasien dengan
melakukan asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1
EP 1). (D,W)
3 Staf rumah sakit memahami pengaruh Dokumen ()
pribadi, budaya, sosial dan spiritual
tentang hak pasien untuk melaporkan
rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien Dokumen ()
pada akhir kehidupan (lihat juga PAP 7
EP 1). (R)
2 Rumah sakit mengakui dan Dokumen ()
mengidentifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
3 Staf rumah sakit menghormati hak Dokumen ()
pasien yang sedang menghadapi
kematian yang memiliki kebutuhan
yang unik, termasuk perawatan
jenasah sebelum dipindah ke ruang
jenazah serta asuhan proses berduka
pada keluarga. (D,W)

1 Ada regulasi yang mendukung Dokumen ()
konsistensi pelayanan dalam
menghadapi keluhan, konflik atau
beda pendapat. (R)
2 Pasien diberitahu tentang proses Dokumen ()
menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat. (D,W)
3 Keluhan, konflik dan perbedaan Dokumen ()
pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti
oleh rumah sakit serta
didokumentasikan. (D,W)
4 Pasien dan atau keluarga pasien ikut Dokumen ()
serta dalam proses penyelesaian.
(D,W)

1 Ada regulasi bahwa setiap pasien dan Dokumen ()
keluarga mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien
(lihat juga HPK 1 EP 1). (R)
2 Ada bukti bahwa informasi tentang Dokumen ()

hak serta kewajiban pasien diberikan
tertulis kepada pasien, terpampang,
atau tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W)
3 Rumah sakit menetapkan proses Dokumen ()
pemberian informasi hak dan
kewajiban pasien jika komunikasi tidak
efektif atau tidak tepat. (W,S

1 Ada regulasi tentang persetujuan Dokumen ()
umum dan pendokumentasiannya
dalam rekam medis pasien diluar
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2 Persetujuan umum (general consent) Dokumen ()
diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan atau setiap masuk
rawat inap. (D,W)
3 Pasien dan atau keluarga diminta Dokumen ()
untuk membaca dan kemudian
menandatangani persetujuan umum
(general consent). (D,W)

1 Ada regulasi yang dijabarkan dengan Dokumen ()
jelas mengenai persetujuan khusus
(informed consent). (R)
2 DPJP menjelaskan informasi tindakan Dokumen ()

yang akan diambil dan bila perlu dapat
dibantu staf terlatih. (D,W)
3 Pasien memahami informasi tentang Dokumen ()

tindakan yang memerlukan
consent) melalui cara dan bahasa
yang dimengerti oleh pasien. Pasien
dapat memberikan/menolak
consent) tersebut. (D,W)

1 Ada regulasi tentang persetujuan Dokumen ()
khusus (informed consent) yang harus
diperoleh sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan
risiko tinggi lainnya. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan tentang Dokumen ()

consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah,
serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
(D, W)
3 Rumah sakit menyusun daftar semua Dokumen ()

pengobatan / tindakan / prosedur
yang memerlukan persetujuan khusus
(informed consent). (D,W)
4 Identitas DPJP dan orang yang Dokumen ()

membantu memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga dicatat di
rekam medik pasien. (D,W)

1 Ada regulasi sesuai dengan peraturan Dokumen ()
perundang-undangan yang
menetapkan proses dan siapa yang
menandatangani persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2 Rumah sakit menetapkan dan Dokumen ()
melaksanakan proses, apabila orang
lain yang memberi persetujuan khusus
(informed consent). (D,W)
3 Nama orang yang menggantikan Dokumen ()

pemberi persetujuan dalam
consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik.
(D,W)

1 Ada regulasi yang menetapkan dimana Dokumen ()
pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab atas perlindungan terhadap
pasien yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan kode
etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode
etik profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian berjalan
dengan efektif (R)
2 Pimpinan rumah sakit, secara lisan Dokumen ()

dan tertulis, mengkomunikasikan ke
seluruh staf rumah sakit mengenai
komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek
peserta penelitian dan mendukung
perilaku yang sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian (lihat juga TKRS 12).
(D,O,W)
3 Pimpinan rumah sakit menentukan Dokumen ()

komite yang bertanggung jawab atas
kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai
subyek. (D,W)

1 Ada regulasi dimana pimpinan rumah Dokumen ()
sakit bersama komite memahami dan
menyusun mekanisme untuk
memastikan ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang berkaitan
dengan penelitian. (R)
2 Pimpinan rumah sakit dan komite Dokumen ()
memiliki proses penyusunan anggaran
untuk menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian
berjalan efektif. (D,W)
3 Pimpinan rumah sakit menyediakan Dokumen ()

atau memastikan terdapat jaminan
asuransi yang adekuat untuk
menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang
mengalami kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event).(D,W)

1 Ada regulasi yang mengarahkan Dokumen ()
informasi dan proses pengambilan
keputusan untuk penelitian / uji klinis
(clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi
dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses
ke penelitian / uji klinis (clinical trial)
yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan atau perawatan/intevensi
mereka (R)
2 Pasien yang diminta untuk Dokumen ()

berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang manfaat yang diharapkan.
(D,W)
berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang potensi ketidak nyamanan dan
risiko. (D,W)
berpartisipasi diberi penjelasan
tentang altenatif yang dapat menolong
mereka. (D,W)
berpartisipasi, kepadanya diberikan
penjelasan tentang prosedur yang
harus diikuti. (D,W)
6 Pasien diyakinkan bahwa penolakan Dokumen ()
untuk berpartisipasi atau pengunduran
diri dari partisipasi tidak
mempengaruhi akses mereka terhadap
pelayanan rumah sakit. (D,W)

1 Pasien dan keluarganya diberikan Dokumen ()
penjelasan tentang prosedur rumah
Sakit untuk menelaah protokol
penelitian. (D,W)
sakit untuk menimbang manfaat dan
risiko bagi peserta. (D,W)

sakit untuk mendapatkan persetujuan.
(D,W)
sakit untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan. (D,W)

1 Ada regulasi tentang persetujuan yang Dokumen ()
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien disertai tanda tangan
persetujuan. (R)
2 Persetujuan khusus (informed Dokumen ()
consent) penelitian diperoleh saat
pasien memutuskan ikut serta dalam
penelitian / uji klinis (clinical trial).
(D,W)
3 Keputusan persetujuan khusus Dokumen ()
(informed consent) penelitian
didokumentasikan sesuai peraturan
4 Identitas petugas yang memberikan Dokumen ()

penjelasan untuk mendapatkan
persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien. (D,W)

1 Ada komite atau mekanisme lain yang Dokumen ()
ditetapkan oleh rumah sakit yang
melibatkan perwakilan masyarakat
untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit, termasuk
suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan.
(R)
2 Kegiatan pengawasan tersebut Dokumen ()

mencakup penelaahan prosedur.
(D,W)
mencakup prosedur untuk menimbang
risiko dan manfaat yang relatif bagi
subyek. (D,W)
mencakup prosedur menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian. (D,W)
5 Kegiatan meliputi pengawasan saat Dokumen ()
pelaksanaan penelitian (D,W)
1 Ada regulasi yang mendukung pasien Dokumen ()
dan keluarga untuk memberikan
donasi organ atau jaringan lain sesuai
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Rumah sakit memberi informasi Dokumen ()

kepada pasien dan keluarga tentang
proses donasi sesuai regulasi. (D,W)
3 Rumah sakit memberi informasi Dokumen ()

kepada pasien dan keluarga tentang
organisasi penyediaan organ sesuai
regulasi. (D,W)
4 Rumah sakit memastikan Dokumen ()
terselenggaranya pengawasan yang
cukup untuk mencegah pasien merasa
dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)

1 Ada regulasi yang menetapkan proses Dokumen ()
donasi organ dan jaringan dan
memastikan bahwa proses sesuai
undangan, agama dan nilai nilai
budaya setempat (R)
2 Rumah sakit menetapkan proses untuk Dokumen ()
mendapatkan persetujuan sesuai
regulasi. (D,W)
3 Staf dilatih tentang isu dan masalah Dokumen ()
terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi (D,W)
4 Rumah sakit bekerja sama dengan Dokumen ()

rumah sakit lain dan perkumpulan di
masyarakat untuk menghargai dan
melaksanakan pilihannya melakukan
donasi (D,W)

1 Ada regulasi yang menjadi acuan Dokumen ()
untuk pengawasan proses dalam
mendapatkan dan mendonasi organ
atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. Dokumen ()
(D,W)
3 Staf dilatih mengenai isu dan Dokumen ()
persoalan tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan. (D,W)
4 Rumah sakit mendapat persetujuan
dari donor hidup. (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
AP 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah Dokumen ()
dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan sesuai a)
sampai dengan l) d) sampai dengan n)
di maksud dan tujuan (lihat juga AP 4
EP 1 dan AP 1.1 EP 4) (R)
2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan Dokumen ()

jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan Dokumen ()
jenis asesmen awal disiplin
keperawatan. (D,W)
4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam Dokumen ()
melengkapi asesmen awal. (D,W)
AP 1.1 () - 5 Elemen Penilaian

1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal Dokumen ()
pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik (D,W)
pasien rawat inap meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

pasien rawat inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi pasien. (D,W)

pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan (lihat juga AP 4 EP 1
dan 2 dan PAP 2.1). (D,W)

1 Rumah Sakit menetapkan kerangka Dokumen ()
waktu penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan. (R)

pasien rawat jalan meliputi riwayat
fisik (D,W)
pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

pasien rawat jalan menghasilkan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
pasien rawat jalan menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat Dokumen ()

jalan dengan penyakit akut/non
kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat Dokumen ()

jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W)

1 Rumah Sakit menetapkan kerangka Dokumen ()
waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat. (R)

pasien gawat darurat meliputi riwayat
fisik. (D,W)
pasien gawat darurat meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

pasien gawat darurat menghasilkan
pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )

pasien gawat darurat menghasilkan
rencana asuhan (D,W)

1 Rumah Sakit menetapkan kriteria Dokumen ()
risiko gizi yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2 Pasien diskrining untuk risiko gizi Dokumen ()
sebagai bagian dari asesmen awal.
(D,W)
3 Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan Dokumen ()
dengan asesmen gizi (lihat juga PAP
5.). (D,W)
AP 1.4.1 () - 3 Elemen Penilaian

1 RS menetapkan kriteria asesmen Dokumen ()
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang (lihat
juga SKP 6 EP 2). (R,D)
2 Pasien diskrining untuk kebutuhan Dokumen ()

fungsional termasuk risiko jatuh (lihat
juga SKP 6). (D,W)
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional Dokumen ()
lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W)

1 RS menetapkan regulasi pasien Dokumen ()
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R)
2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri Dokumen ()
pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP
1)
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga Dokumen ()

memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)

1 RS menetapkan regulasi tentang Dokumen ()
asesmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu (lihat juga AP 1 EP 1).
(R)
2 Terhadap populasi pasien tsb Dokumen ()
dilaksanakan asesmen tambahan
sesuai regulasi RS. (D,W)
1 Ada regulasi tentang asesmen ulang Dokumen ()
oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang Dokumen ()
medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang Dokumen ()

oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W)
4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA Dokumen ()
lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS. (D,W)

1 RS menetapkan pengaturan urutan Dokumen ()
penyimpanan lembar-lembar RM agar
mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R)
2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Dokumen ()
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D)
1 Ada regulasi yang menetapkan PPA Dokumen ()
yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2 PPA yang kompeten dan berwenang Dokumen ()

melakukan asesmen (D,W)
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan Dokumen ()

oleh PPA yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
1 Ada bukti hasil asesmen awal dan Dokumen ()
asesmen ulang oleh masing-masing
PPA diintegrasikan. (D,W)
2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis Dokumen ()
untuk membuat rencana asuhan.
(D,W)
3 Berdasarkan hasil asesmen dan Dokumen ()
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (D,W)
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian Dokumen ()
dan pengaturan pelayanan
laboratorium secara terintegrasi. (R)
2 Ada pelaksanaan pelayanan Dokumen ()

laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang Dokumen ()

diagnostik khusus yang dapat
dihubungi jika dibutuhkan.(W)
4 Ada bukti pemilihan laboratorium di Dokumen ()
luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan Dokumen ()

laboratorium keluar RS (pihak ketiga)
harus melalui laboratorium RS. (D,W)

1 RS menetapkan seorang (atau lebih) Dokumen ()
tenaga professional untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a) sampai
dengan e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan Dokumen ()
dan evaluasi regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pengawasan pelaksanaan Dokumen ()

administrasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan program Dokumen ()
kendali mutu. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan Dokumen ()
evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium di RS. (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan review dan Dokumen ()

tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan (D,W)

1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi Dokumen ()
laboratorium rujukan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan PME Dokumen ()
laboratorium rujukan. (D,W)
3 Ada staf yang bertanggung jawab Dokumen ()
mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium yang
diberikan. (D,W)
4 Laporan tahunan PME laboratorium Dokumen ()
rujukan diserahkan kepada pimpinan
RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan. (D,W)

1 Ada regulasi tentang penyediaan dan Dokumen ()
pelayanan darah meliputi a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2 Pemberian darah harus mendapatkan Dokumen ()

persetujuan dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
(Lihat juga HPK 2.1 EP 4, PAP 3.3,
PAB 7.1 EP 2, MKE 9 EP 4). (D,W)
3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan Dokumen ()

evaluasi pemberian transfusi darah
dan produk darah dan dilaporkan bila
terjadi reaksi transfusi (Lihat juga PAP
3.3 dan PMKP 9.2 EP 2). (D,W)

1 Seorang profesional yang kompeten Dokumen ()
dan berwenang, ditetapkan
bertanggungjawab untuk pelayanan
darah dan tranfusi (lihat juga, PAP
3.3; TKRS 9) (R)
2 Ada supervisi meliputi a) sampai Dokumen ()
dengan f) di maksud dan tujuan.(D,W)

1 Ditetapkan program kendali mutu Dokumen ()
(lihat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2). (R)
kendali mutu. (D,W)

1 RS melakukan analisis pola Dokumen ()
ketenagaan staf laboratorium yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1).
(D,W)
2 Staf laboratorium yang membuat Dokumen ()
interpretasi, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS 10). (D,W)
3 Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen ()

melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan tes di ruang rawat
(TRR / Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan Dokumen ()

laboratorium di RS. (D,W)

1 Ada program manajemen risiko Dokumen ()
menangani potensi risiko di
laboratorium, sesuai regulasi RS (lihat
juga MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1 EP
2). (R)
manajemen risiko sebagai bagian dari
manajemen risiko RS dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W)
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS Dokumen ()
paling sedikit satu tahun sekali dan
bila ada kejadian. (D,W)
4 Ada pelaksanaan orientasi dan Dokumen ()

pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
staf laboratorium tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya. (lihat
MFK 11; TKRS 9, KKS 7 dan KKS 8)
(D,W)

1 Ada bukti unit laboratorium Dokumen ()
melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (lihat juga MFK 5 EP 3
dan PPI 7.1) (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan Dokumen ()
staf yang terpapar di unit laboratorium
dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS
dan peraturan perundang-undangan
(lihat juga sesuai dengan PPI 5).
(D,W)
3 Ada bukti unit laboratorium Dokumen ()

menjalankan ketentuan sesuai dengan
butir a) sampai dengan g) dalam
maksud dan tujuan (lihat juga MFK 5
EP 3). (D,W)
4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, Dokumen ()
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan
kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul
masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

1 Ada regulasi yang disusun secara Dokumen ()
kolaboratif tentang hasil laboratorium
yang kritis, pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa, dan tindak lanjutnya.
(R)
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat Dokumen ()
didalam rekam medis pasien. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan Dokumen ()

tindak lanjut terhadap seluruh proses,
agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan Dokumen ()

hasil laboratorium yang kritis secara
kolaboratif (lihat juga SKP 2.1). (D,W)

1 RS menetapkan kerangka waktu Dokumen ()
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. (R)
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen ()
waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. (D,W)
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen ()
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W)

1 Ada regulasi dan program untuk Dokumen ()
pengelolaan peralatan laboratorium
yang meliputi butir a) sampai dengan
h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti staf yang terlatih Dokumen ()

melaksanakan uji fungsi dan
melaksanakan inspeksi berkala dan
melaksanakan pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan. (D,W)

melaksanakan kalibrasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan Dokumen ()
laboratorium. (D)
tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi Dokumen ()

proses penarikan (recall) dan
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan Dokumen ()
g ) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W)

1 RS menetapkan pengelolaan logistik Dokumen ()
laboratorium, reagensia esensial,
bahan lain yang diperlukan, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan. (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan semua Dokumen ()

reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit Dokumen ()
semua reagen. (D,W)

1 Ada regulasi tentang pengambilan, Dokumen ()
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan spesimen
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan Dokumen ()
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten
dan berwenang (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, Dokumen ()
pengumpulan dan identifikasi
spesimen sesuai dengan regulasi
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, Dokumen ()
pembuangan, penyimpanan,
pengawetan spesimen sesuai dengan
regulasi (D,W
5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, Dokumen ()
penyimpanan, telusur spesimen
(tracking) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan Dokumen ()
jaringan/cairan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
7 Ditetapkan prosedur bila Dokumen ()
menggunakan laboratorium rujukan.
(D)

1 Ada regulasi tentang penetapan dan Dokumen ()
evaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)
2 Pemeriksaan laboratorium harus Dokumen ()
dilengkapi dengan permintaan
pemeriksaan tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen ()
dilengkapi dengan rentang nilai
normal. (D)

1 RS menetapkan program mutu Dokumen ()
laboratorium klinik meliputi a) sampai
dengan e) di Maksud dan tujuan (lihat
juga TKRS 11 EP 2, PMKP 6 EP 2 dan
AP 5.9.1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda Dokumen ()
tes. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan surveilans Dokumen ()
harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan audit reagen Dokumen ()
(lihat juga AP 5.6 EP 3). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan Dokumen ()

koreksi cepat dan dokumentasinya
terhadap masalah yang timbul. (D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Dokumen ()
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME Dokumen ()
(D)
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian Dokumen ()
dan pengaturan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) secara
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1
dan TKRS 10 EP 1). (R)
2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Dokumen ()

Imajing dan Radiologi Intervensional
(RIR) tersedia 24 jam. (O,W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang Dokumen ()

diagnostik khusus dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )
4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) Dokumen ()
untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS
6 dan AP 6.8 EP 1). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR Dokumen ()

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
RIR RS. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan seorang Dokumen ()
(atau lebih) tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a) sampai
dengan e) dalam maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan Dokumen ()
dan evaluasi regulasi. (D,W)
3 Ada bukti pengawasan pelaksanaan Dokumen ()

administrasi. (D,W)
kendali mutu (lihat juga TKRS 11 dan
PMKP 6). (D,W)
evaluasi semua jenis pelayanan RIR
(D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan review dan Dokumen ()
tindak lanjut hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan (D,W)

1 RS melakukan analisis pola Dokumen ()
ketenagaan staf RIR yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
(D,W) (lihat juga TKRS 9 EP 2, KKS 2
dan KKS 2.1)
2 Staf RIR dan staf lain yang Dokumen ()
melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS 17). (D,W)
3 Staf RIR yang membuat interpretasi / Dokumen ()

ekpertise, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS 10 dan KKS
12). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan Dokumen ()
RIR di RS. (D,W)

1 RS menetapkan program manajemen Dokumen ()
risiko menangani potensi risiko
keamanan radiasi di pelayanan RIR
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
sesuai dengan MFK 2, MFK 4 EP 1,
MFK 5 dan PKPO 3.1). (R,)
manajemen risiko yang merupakan
bagian dari manajemen risiko RS
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS Dokumen ()
paling sedikit satu tahun sekali dan
bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga
MFK 3)
4 Diadakan orientasi dan pelatihan Dokumen ()
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9, KKS 7
dan KKS 8). (D,O,W)

1 RS menetapkan regulasi sebelum Dokumen ()
dilakukan pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus
ada persetujuan dari pasien atau
keluarga (Lihat PAP 2.3 EP 4). (R)
2 RS melaksanakan identifikasi dosis Dokumen ()

maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan RIR , (D,W).
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang Dokumen ()
dosis untuk pemeriksaan imaging
(D.W)
4 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi Dokumen ()
melalui proses yang spesifik atau alat
yang spesifik, untuk staf dan pasien
yang mengurangi risiko (apron, TLD /
thermoluminescent dosimeter, dan
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3)
(D,O,W)

1 RS menetapkan kerangka waktu Dokumen ()
penyelesaian pemeriksaan RIR (R)
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen ()
waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
(D,W)
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen ()
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
(D,W) (lihat juga, PAB.7)

1 Ada regulasi dan program untuk Dokumen ()
pengelolaan peralatan pelayanan RIR
yang meliputi butir a) sampai dengan
h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

melaksanakan uji fungsi dan
melaksanakan inspeksi berkala dan
melaksanakan pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan. (D,W)

melaksanakan kalibrasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan Dokumen ()
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional (RIR ).
(D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan. (D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi Dokumen ()

proses penarikan (recall) dan
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan Dokumen ()
h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut
( D,W )

1 RS menetapkan film x-ray dan bahan Dokumen ()
lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5,
EP 1). (R)
2 Ada regulasi tentang pengelolaan Dokumen ()
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)
3 Semua film x-ray disimpan dan diberi Dokumen ()
label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit Dokumen ()
semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W)

1 RS menetapkan program mutu Dokumen ()
pelayanan RIR meliputi a) sampai
dengan e) sesuai maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2)(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes Dokumen ()
metoda (D,W)
3 Ada bukti pengawasan harian hasil Dokumen ()
pemeriksaan imajing oleh staf
radiologi yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat Dokumen ()
jika diketemukan masalah. (D,W)
5 Ada bukti audit terhadap antara lain : Dokumen ()

film, kontras, kertas USG, cairan
developer, fixer (lihat juga AP 6.6 EP
4). (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan Dokumen ()
koreksi. (D,W)
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR Dokumen ()
rujukan (lihat juga AP 6 EP 4). (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu Dokumen ()

pelayanan RIR rujukan. (D,W)
3 Ada Staf yang bertanggung-jawab Dokumen ()

mereview dan menindaklanjuti atas
hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR
rujukan, dan mereview hasil kontrol
mutu (D,W)
4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu Dokumen ()

pelayanan RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan (D)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAP 1 () - 2 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi bagi Dokumen ()
pimpinan unit pelayanan untuk
bekerja sama memberikan proses
asuhan pasien seragam dengan
memuat butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan dan mengacu
pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku. (R)
2 Asuhan seragam diberikan sesuai Dokumen ()

persyaratan sesuai butir a) sampai
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP
1. (D,W)

1 Adaregulasiyangmengatur pelayanan Dokumen ()
danasuhan terintegrasi didanantar
berbagai unit pelayanan (lihat juga
PAP 2.1 EP 3, 4, 5). (R)
2 Rencana asuhan diintegrasikan dan Dokumen ()

dikoordinasikan di dan antar berbagai
unit pelayanan (lihat juga PAP 2.1 dan
PAP 5) (D,O,W)
3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan Dokumen ()
dikoordinasikan di dan antar berbagai
unit pelayanan (lihat juga PAP 2.1 dan
PAP 5). (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA Dokumen ()
atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP 2.1 () - 5 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi asuhan untuk setiap Dokumen ()
pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat inap. (R)
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap Dokumen ()

pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis
pasien. (D,W)
3 Rencana asuhan pasien dibuat dengan Dokumen ()
sasaran berdasar atas data asesmen
awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4 Rencana asuhan dievaluasi secara Dokumen ()

berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim
PPA berdasar atas asesmen ulang.
(D,W)
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi Dokumen ()
berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dan diverifikasi harian oleh DPJP.
(lihat AP 4) (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata Dokumen ()
cara pemberian instruksi. (R)
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka Dokumen ()
yang kompeten dan berwenang (lihat
juga KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk pemeriksaan Dokumen ()

laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai ringkasan klinis apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi.
(D,W)
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi Dokumen ()
tertentu di dalam berkas rekam medis
pasien (lihat juga AP 2.1). (D,W)

1 Ada regulasi tentang tindakan klinis Dokumen ()
dan diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis. (R)
2 Staf yang meminta beserta apa alasan Dokumen ()

dilakukan tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis Dokumen ()
pasien. (D)
4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan Dokumen ()
tindakan diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis.
(D,W)

1 Pasien dan keluarga diberikan Dokumen ()
informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP 1,
5). (D,W)
2 Pasien dan keluarga diberikan Dokumen ()
informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga HPK 2.1 dan PMKP 9).
(D,W)

1 Ada regulasi proses identifikasi pasien Dokumen ()
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (R)
2 Staf dilatih untuk pemberian Dokumen ()

pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian Dokumen ()

pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan pelayanan Dokumen ()

risiko tinggi dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W)

1 Ada regulasi pelaksanaan early Dokumen ()
warning system (EWS). (R)
2 Ada bukti staf klinis dilatih Dokumen ()
menggunakan EWS. (D,W)
3 Ada bukti staf klinis mampu Dokumen ()
melaksanakan EWS. (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Dokumen ()

1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang Dokumen ()
tersedia dan diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area rumah
sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB
3, EP 3). (R)
2 Di seluruh area rumah sakit bantuan Dokumen ()
hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan tindak
lanjut diberikan kurang dari 5 menit
(lihat juga KKS 8.1). (D, W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan Dokumen ()

resusitasi (lihat juga KKS 8.1). (D,W)

1 Ada regulasi pelayanan darah dan Dokumen ()
produk darah meliputi butir a) sampai
(lihat AP 5.11 EP 2, AP 5.11.1 dan AP
5.11.2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi Dokumen ()
a) sampai dengan h) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang kompeten dan Dokumen ()
berwenang melaksanakan pelayanan
darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat juga AP 5.11 EP 2). (D,W)

1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu Dokumen ()
hidup dasar atau pasien koma. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Dokumen ()

dengan alat bantu hidup sesuai
dengan regulasi. (D,W).
koma sesuai dengan regulasi. (D,W).

1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit Dokumen ()
menular dan immuno-compromised
and suppressed. (R)
penyakit menular sesuai dengan
regulasi. (D,W)
immuno-compromised and suppressed
sesuai dengan regulasi. (D,W).

1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis Dokumen ()
(lihat juga AP 1.2.EP 7). (R)
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi Dokumen ()

pasien secara berkala (lihat AP 1.2.EP
7). (D,W)

1 Ada regulasi pelayanan penggunaan Dokumen ()
alat penghalang (restraint). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan Dokumen ()

penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien Dokumen ()
secara berkala. (D,W)

1 Ada regulasi pelayanan khusus Dokumen ()
terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)

yang lemah dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai
dengan regulasi. (D,W)

anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan Dokumen ()
terhadap populasi pasien dengan
risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri sesuai dengan regulasi
(lihat juga MFK 4 EP 4). (D,W)

1 Ada regulasi pelayanan khusus Dokumen ()
terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi. (R)
pasien yang mendapat kemoterapi
sesuai dengan regulasi. (D,W)
risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)

yang berkaitan dengan pelayanan gizi.
(R)
2 Rumah sakit menyediakan makanan Dokumen ()
sesuai dengan kebutuhan pasien.
(D,O,W)
3 Ada bukti proses pemesanan makanan Dokumen ()
pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di
rekam medis. (D,O,W)
4 Makanan disiapkan dan disimpan Dokumen ()

dengan mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan. (O,W)
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat Dokumen ()

waktu sesuai dengan kebutuhan.
(D,O,W)
6 Jika keluarga membawa makanan bagi Dokumen ()
pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi. (D,O,W,S)
7 Makanan yang dibawa keluarga atau Dokumen ()

orang lain disimpan secara benar
untuk mencegah kontaminasi.
(D,O,W)

untuk terapi gizi terintegrasi (Lihat
juga PAP 2). (R)
2 Ada bukti pemberian terapi gizi Dokumen ()
terintegrasi pada pasien berisiko gizi
(lihat juga AP 1.4.). (D,W)
3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup Dokumen ()
rencana, pemberian, dan monitor
terapi gizi. (D,W)
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi Dokumen ()
dicatat di rekam medis pasien (lihat
AP 2 EP 1). (D)

pelayanan pasien untuk mengatasi
nyeri. (R)
2 Pasien nyeri menerima pelayanan Dokumen ()
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi Dokumen ()
tentang pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai pasien dan
keluarga. (D,W)
tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan Dokumen ()

pelayanan mengatasi nyeri untuk staf.
(D,W)

1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang Dokumen ()
pasien dalam tahap terminal meliputi
butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan (lihat juga PAP
7.1). (R)
2 Ada bukti skrining dilakukan pada Dokumen ()
pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan Dokumen ()
asesmen awal dan asesmen ulang.
(D,W)
4 Hasil asesmen menentukan asuhan Dokumen ()
dan layanan yang diberikan. (D,W)
5 Asuhan dalam tahap terminal Dokumen ()
memperhatikan rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.6). (D,W)

pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik Dokumen ()
pasien dalam tahap terminal. (D,W)
3 Pelayanan pasien dalam tahap Dokumen ()

terminal memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen. (D, W)
terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga
HPK 2.6). (D,W)
terminal memperhatikan kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional, budaya,
dan spiritual. (D,W)
6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam Dokumen ()

keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR
(lihat juga HPK 2.4). (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAB 1 () - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah Sakit menetapkan regulasi Dokumen ()
tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yang memenuhi
standar profesi, peraturan perundang-
undangan (lihat PAB 2 dan 3). (R)
2 Pelayanan anestesi, sedasi moderat Dokumen ()

dan dalam yang adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W)
3 Pelayanan anestesi, sedasi moderat Dokumen ()

dan dalam (termasuk pelayanan yang
diperlukan untuk kegawat daruratan)
tersedia 24 jam. (O,W)

1 Ada regulasi RS yang mengatur Dokumen ()
pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam seragam di seluruh RS
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
2 Ada bukti penanggung jawab Dokumen ()

pelayanan anestesi mengembangkan,
melaksanakan, menjaga regulasi
seperti elemen a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (lihat juga (KKS
2.3 EP 3). (D,W)
3 Ada bukti penanggung jawab Dokumen ()

menjalankan pengawasan administrasi
dan program pengendalian mutu.
(D,W)
evaluasi pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam,
di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
PAB 2.1 () - 6 Elemen Penilaian

1 RS menetapkan program mutu dan Dokumen ()
keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
(lihat PMKP 2.1 danTKRS 11 EP 1). (R)
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi Dokumen ()

pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)
proses monitoring status fisiologis
selama anestesi. (D,W)
proses monitoring, proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke
general. (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan program mutu Dokumen ()
dan keselamatan pasien dalam
anestesi, sedasi moderat dan dalam
dan diintegrasikan dengan program
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

1 Ada regulasi RS yang menetapkan Dokumen ()
pemberian sedasi yang seragam di
semua tempat di RS sesuai peraturan
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) sampai
dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1
sampai dengan 3) (R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai Dokumen ()

regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
3 Peralatan emergency tersedia dan Dokumen ()

digunakan sesuai dengan jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien (D,O)
4 Staf yang terlatih dan berpengalaman Dokumen ()

dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W)

1 PPA yang bertanggung jawab Dokumen ()
memberikan sedasi adalah staf yang
kompeten dalam hal paling sedikit a)
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (R)
2 PPA yang bertanggung jawab Dokumen ()
melakukan pemantauan selama
diberikan sedasi adalah staf yang
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (R)
3 Kompetensi semua staf yang terlibat Dokumen ()
dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)

1 Dilakukan asesmen pra sedasi dan Dokumen ()
dicatat dalam rekam medis yang
sekurang-kurangnya berisikan a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yang ditetapkan RS
(D,W)
2 Seorang yang kompeten melakukan Dokumen ()
pemantauan pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)
3 Kriteria pemulihan digunakan dan Dokumen ()
didokumentasikan setelah selesai
tindakan sedasi.(D,W)

1 Pasien dan atau keluarga atau pihak Dokumen ()
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
2 Pasien dan keluarga atau pihak lain Dokumen ()
yangg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi (lihat juga MKE 9 EP
4). (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi Dokumen ()
melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya (lihat juga
MKE 9 EP 4). (D,W)

1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk Dokumen ()
setiap pasien yang akan operasi (Lihat
AP.1) (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan Dokumen ()
dalam rekam medis pasien.(D,W)

1 Asemen pra induksi dilakukan untuk Dokumen ()
setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan Dokumen ()
dalam rekam medis pasien. (D,W)

1 Ada regulasi tentang pelayanan Dokumen ()
anestesi setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan (R)
2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute Dokumen ()

serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis
pasien. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi dan perawat Dokumen ()
yang mendampingi / penata anestesi
ditulis dalam form anestesi (D,W)

lainyang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
lainyang berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan anestesi(lihat juga MKE 9 EP
4). (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi Dokumen ()

melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya (lihat juga
MKE 9 EP 4).(R,D)

1 Ada regulasi jenis dan frekuensi Dokumen ()
monitoring selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.(R)
2 Monitoring Pemantauan status Dokumen ()

fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form Dokumen ()
anestesi (D,W)

1 Pasien dipindahkan dari ruang Dokumen ()
pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif
a) sampai dengan c) di maksud dan
tujuan. (R)
2 Waktu masuk ruang pemulihan dan Dokumen ()
dipindahkan dari ruang pemulihan
dicatat dalam form anestesi. (D,O,W)
3 Pasien dimonitor dalam masa Dokumen ()

pemulihan pasca anestesi sesuai
regulasi RS. (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form Dokumen ()
anestesi. (D)

1 Ada regulasi tentang asuhan setiap Dokumen ()
pasien bedah direncanakan berdasar
informasi dari hasil asesmen (R)
2 Diagnosis pra operasi dan rencana Dokumen ()
operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai (D,W)
3 Hasil asesmen yang digunakan untuk Dokumen ()
menentukan rencana operasi dicatat
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

1 Pasien, keluarga dan mereka yang Dokumen ()
memutuskan diberi edukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi, dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)
2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, Dokumen ()

manfaat dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah (D,W)
3 Edukasi oleh dokter penanggung Dokumen ()

jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat
pada bagian pemberian informasi
dalam form persetujuan tindakan
kedokteran (D,W)

1 Ada regulasi tentang laporan operasi Dokumen ()
yang meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan h) di dalam maksud
dan tujuan (R).
2 Ada bukti laporan operasi memuat Dokumen ()
paling sedikit a) sampai dengan h) di
Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yang ditetapkan RS, tersedia
segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk asuhan biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area Dokumen ()

asuhan intensif lanjutan (D,W)

1 Ada regulasi tentang rencana asuhan Dokumen ()
pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, untuk
memenuhi kebutuhan segera pasien
pasca operasi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan rencana Dokumen ()
Asuhan pasca operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam
oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP
bila ditulis oleh dokter bedah yang
didelegasikan. (D,W)
asuhan pasca operasi termasuk
rencana asuhan keperawatan, dan
PPA lainnya berdasar kebutuhan
pasien (D,O,W)
asuhan pasca operasi diubah berdasar
asesmen ulang pasien. (D,O,W)

1 Ada regulasi yang meliputi a) sampai Dokumen ()
(Lihat juga TKRS 7.1 EP1). (R)
2 Ada daftar alat implan yang digunakan Dokumen ()

di RS. (D,W)
3 Bila implan yang dipasang dilakukan Dokumen ()
penarikan kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan telusur terhadap
pasien terkait.(D,O,W)
4 Ada bukti alat implan dimasukkan Dokumen ()
dalam prioritas monitoring unit terkait.
(D,W)

1 Rumah sakit menetapkan jenis Dokumen ()
pelayanan dan operasi bedah yang
dapat dilaksanakan (lihat juga SKP 4).
(R)
2 Ruang operasi memenuhi persyaratan Dokumen ()
tentang pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
tentang alur masuk barang-barang
steril harus terpisah dari alur keluar
barang dan pakaian kotor. (O,W)

koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor
kotor. (OW)

1 Rumah Sakit menetapkan program Dokumen ()
mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah (lihat juga TKRS 11
EP 1). (R)
pelaksanaan asesmen pra bedah.
(D,W)
pelaksanaan penandaan lokasi
operasi. (D,W)
pelaksanaan surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)
pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
6 Program mutu pelayanan bedah Dokumen ()
diintegrasikan dengan program mutu
RS (lihat juga PMKP 2.1 ). (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PKPO 1 () - 6 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi pengorganisasian Dokumen ()
pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat secara menyeluruh
yang mengarahkan semua tahapan
dalam pelayanan obat yang aman
undangan (R)
2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki Dokumen ()

ijin dan melakukan supervisi sesuai
dengan penugasannya (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan sekurang- Dokumen ()

kurangnya satu kajian manajemen
pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W)
4 Ada bukti sumber informasi obat yang Dokumen ()
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi
semua yang terlibat dalam
penggunaan obat. (D,O,W)
5 Terlaksananya pelaporan kesalahan Dokumen ()
penggunaan obat sesuai dengan
(D,W)
6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap Dokumen ()
kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan

1 Ada regulasi tentang organisasi yang Dokumen ()
menyusun formularium RS berdasar
atas kriteria yang disusun secara
kolaboratif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan Dokumen ()

terhadap obat yang baru ditambahkan
ke dalam formularium meliputi
bagaimana penggunaan obat tersebut,
efek obat yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error. (D,W)
3 Ada bukti implementasi untuk Dokumen ()

memantau kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaanya. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi Dokumen ()
terhadap formularium sekurang-
kurangnya setahun sekali berdasar
atas informasi tentang keamanan dan
efektivitas. (D,W)
PKPO 2.1 () - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi pengadaan sediaan Dokumen ()
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
undangan (lihat juga TKRS 7). (R)
2 Ada bukti bahwa manajemen rantai Dokumen ()

distribusi (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS
7.1). (D,O,W)
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar Dokumen ()

atas kontrak (lihat juga TKRS 7.1). (D)
PKPO 2.1.1 () - 3 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi pengadaan bila sediaan Dokumen ()
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak ada dalam
stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan. (R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf Dokumen ()
medis serta saran substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan Dokumen ()

mematuhi regulasi tersebut. (D, W)

1 Ada regulasi tentang pengaturan Dokumen ()
penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang baik, benar, dan aman. (R)
2 Ada bukti obat dan zat kimia yang Dokumen ()

digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label yang terdiri atas isi/nama
obat, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus (lihat juga MFK 5
EP 1). (O,W)
3 Ada bukti implementasi proses Dokumen ()

penyimpanan obat yang tepat agar
kondisi obat tetap stabil, termasuk
obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan Dokumen ()
supervisi secara teratur oleh apoteker
untuk memastikan penyimpanan obat
dilakukan dengan baik. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi Dokumen ()

dari kehilangan serta pencurian di
semua tempat penyimpanan dan
pelayanan. (D,W)
1 Ada regulasi tata kelola bahan Dokumen ()
berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan peraturan
perundang- undangan (lihat juga MFK
5 EP 1 dan 2). (R)
2 Ada bukti penyimpanan bahan Dokumen ()
berbahaya yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi (lihat
juga MFK 5 EP 1, 2 dan AP 5.3 EP 1).
(O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika Dokumen ()
serta psikotropika yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
4 Ada bukti pelaporan obat narkotika Dokumen ()
serta psikotropika secara akurat sesuai
undangan. (D,W)

1 Ada regulasi rumah sakit tentang Dokumen ()
proses larangan menyimpan elektrolit
konsentrat dan eletrolit dengan
konsentrasi tertentu di luar
instalasi/depo farmasi. (lihat juga SKP
3.1). (R)
2 Ada bukti penyimpanan elektrolit Dokumen ()
konsentrat dan eletrolit dengan
konsentrasi tertentu yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)
3 Elektrolit konsentrat dan elektrolit Dokumen ()
dengan konsentrasi tertentu diberi
label obat yang harus diwaspadai
(high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)

1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan Dokumen ()
obat dengan ketentuan khusus
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi Dokumen ()

yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi (lihat juga PAP 4 EP
4). (O,W)
3 Ada bukti penyimpanan obat dan Dokumen ()
bahan radioaktif yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi (lihat
juga MFK 5). (O,W)
4 Ada bukti penyimpanan obat yang Dokumen ()
dibawa pasien sebelum rawat inap
dengan regulasi. (O,W)
5 Ada bukti penyimpanan obat program Dokumen ()
atau bantuan pemerintah/pihak lain
dengan regulasi. (O,W)
6 Ada bukti penyimpanan obat yang Dokumen ()

digunakan untuk penelitian yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi (lihat juga HPK 7 EP 5). (O,W)

1 Ada regulasi pengelolaan obat Dokumen ()
emergensi yang tersedia di unit-unit
layanan agar dapat segera dipakai
untuk memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi Dokumen ()

lengkap dan siap pakai. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi Dokumen ()

terhadap penyimpanan obat
emergensi dan segera diganti apabila
dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
(D,O,W)

1 Ada regulasi penarikan kembali (recall) Dokumen ()
dan pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang tidak layak pakai karena
rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penarikan Dokumen ()
kembali (recall) sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan Dokumen ()
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. (D,W)

1 Ada regulasi peresepan/permintaan Dokumen ()
obat dan instruksi pengobatan secara
benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan
obat dan instruksi pengobatan (lihat
juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan
SKP 2 EP 1). (R)
2 Ada bukti peresepan/permintaan obat Dokumen ()
dan instruksi pengobatan dilaksanakan
oleh staf medis yang kompeten serta
berwenang. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi Dokumen ()

obat oleh apoteker pada saat pasien
masuk, pindah unit pelayanan, dan
sebelum pulang. (D,W)
4 Rekam medis memuat riwayat Dokumen ()

penggunaan obat pasien. (D,O)

1 Ada regulasi syarat elemen resep Dokumen ()
lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan
serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan
peresepan/ permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat Dokumen ()

elemen resep lengkap yang meliputi
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan proses Dokumen ()
pengelolaan resep yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca.
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk Dokumen ()
mengelola resep khusus, seperti
darurat, standing order, berhenti
automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya. (D,W)

1 Ada daftar staf medis yang kompeten Dokumen ()
dan berwenang membuat atau
menulis resep yang tersedia di semua
unit pelayanan. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Dokumen ()

menetapkan dan melaksanakan proses
untuk membatasi jika diperlukan
jumlah resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan (lihat
juga KKS 10 EP 1). (R)
3 Ada bukti staf medis yang kompeten Dokumen ()
dan berwenang membuat atau
menulis resep atau memesan obat
dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D)

1 Ada bukti pelaksanaan obat yang Dokumen ()
diberikan dicatat dalam satu daftar di
rekam medis untuk setiap pasien
berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut Dokumen ()
di atas disimpan dalam rekam medis
pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar
obat diserahkan kepada pasien saat
pulang (lihat ARK 4.2 EP 4). (D)

1 Ada regulasi penyiapan dan Dokumen ()
penyerahan obat yang sesuai dengan
praktik profesi. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan staf yang Dokumen ()
menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan
prinsip penyiapan obat dan teknik
aseptik (lihat juga PPI 7). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran Dokumen ()
obat kemoterapi dilakukan sesuai
dengan praktik profesi (lihat juga PPI
7). (O,W)
4 Ada bukti pencampuran obat Dokumen ()
intravena, epidural dan nutrisi
parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik dilakukan sesuai dengan
praktik profesi (O,W)

1 Ada regulasi penetapan sistem yang Dokumen ()
seragam untuk penyiapan dan
penyerahan obat. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses Dokumen ()
pengkajian resep yang meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
3 Setelah obat disiapkan, obat diberi Dokumen ()
label meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal kedaluwarsa.
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan verifikasi obat Dokumen ()
meliputi butir 1) sampai dengan 5)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan Dokumen ()

obat dalam bentuk yang siap
diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyiapan obat tepat waktu. Dokumen ()
(D,O,W)

1 Ada penetapan staf klinis yang Dokumen ()
kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat termasuk
pembatasannya. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat Dokumen ()
oleh staf klinis yang kompeten dan
berwenang sesuai dengan surat izin
terkait profesinya dan peraturan
perundang- undangan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat Dokumen ()

dilaksanakan sesuai dengan
pembatasan yang ditetapkan,
misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian.
(D,W)

1 Ada regulasi verifikasi sebelum Dokumen ()
pemberian obat kepada pasien yang
meliputi butir a) sampai dengan e)
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi Dokumen ()

sebelum obat diberikan kepada
pasien. (D,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan double check Dokumen ()
untuk obat yang harus diwaspadai
(high alert). (D,O,W,S)

1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien Dokumen ()
sendiri (self administration). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan Dokumen ()

obat oleh pasien sendiri sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3 Ada bukti edukasi dan monitoring Dokumen ()

terhadap pasien yang melakukan
pemberian obat sendiri. (D,W)
1 Ada regulasi tentang seleksi pasien, Dokumen ()
pemantauan, pencatatan dan
pelaporan efek obat dan efek samping
obat (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan Dokumen ()

terapi obat. (D,W)
3 Bukti monitoring efek samping obat Dokumen ()
dan pelaporannya

1 Ada regulasi medication safety yang Dokumen ()
bertujuan mengarahkan penggunaan
obat yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan

mengumpulkan dan memonitor
seluruh angka kesalahan penggunaan
obat termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak
cedera. (D,W)
3 Ada bukti instalasi farmasi Dokumen ()
mengirimkan laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error)
kepada tim keselamatan pasien rumah
sakit. (D,W)
4 Ada bukti tim keselamatan pasien Dokumen ()
rumah sakit menerima laporan
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana,
solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP
7). (D,W)

melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan
obat (medication error) (lihat juga
PMKP 7 EP 1).(D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MKE 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Terdapat regulasi tentang pedoman Dokumen ()
komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat,
dengan pasien dan keluarga, serta
antar staf klinis. (R)
2 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen ()
komunikasi efektif antara rumah sakit
dengan masyarakat (Lihat juga TKRS
3.2 dan TKRS 3.1 EP 3). (D, W)

komunikasi efektif dengan pasien dan
keluarga (Lihat juga HPK 2.1; HPK
2.2; ARK 1.3; PAP 2.4). (D,W)

komunikasi efektif antar staf klinis
(lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2
EP 2). (D,W)
MKE 1.1 () - 4 Elemen Penilaian

1 Terdapat demografi populasi sebagai Dokumen ()
dasar strategi komunikasi dengan
komunitas dan populasi yang dilayani
rumah sakit (D,W).
2 Demografi sekurang-kurangnya dapat Dokumen ()
menggambarkan usia, etnis, agama,
tingkat pendidikan, serta bahasa yang
dipergunakan termasuk hambatan
dalam berkomunikasi. (D,W)
3 Rumah sakit menyediakan informasi Dokumen ()

tentang jenis pelayanan, waktu
pelayanan serta akses dan proses
untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)

tentang kualitas pelayanan.(D,W)

1 Pemberian edukasi kepada pasien dan Dokumen ()
keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan aman,
potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional ,
obat bebas serta suplemen atau
makanan (D,W)

diberikan meliputi keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan
medis (D,W)

diberikan meliputi diet dan nutrisi
yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4
EP 7)
diberikan meliputi manajemen nyeri
(D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ;
AP.1.5)
diberikan meliputi teknik rehabilitasi
(D,W)
diberikan meliputi cara cuci tangan
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP 5
dan PPI.9 EP 6)

1 Profesional pemberi asuhan (PPA) Dokumen ()
harus menyediakan waktu yang
adekuat dalam memberikan edukasi
(W)
2 Bila diperlukan, pemberian edukasi Dokumen ()
kepada pasien dan keluarga diberikan
secara kolaboratif oleh professional
pemberi asuhan (PPA) terkait. (D,W)
3 Pada proses pemberian edukasi, staf Dokumen ()

harus mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan memberi
pendapat agar dapat sebagai peserta
aktif. (W,S)
4 Terdapat bukti dilakukan verifikasi Dokumen ()
untuk memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami materi
edukasi yang diberikan (D,W)
5 Informasi verbal diperkuat dengan Dokumen ()
materi tertulis. (D,W)

1 Rumah sakit mengidentifikasi sumber– Dokumen ()
sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan (D)
2 Pasien dan keluarga dirujuk agar Dokumen ()

mendapatkan edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk menunjang
asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)
3 Edukasi berkelanjutan tersebut Dokumen ()

diberikan kepada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (lihat juga
ARK 3). (D,W)

1 Tersedia informasi untuk pasien dan Dokumen ()
keluarga pada saat
admisi/pendaftaran tentang asuhan
dan pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit (D,W)
alternatif asuhan dan pelayanan di
tempat lain apabila rumah sakit tidak
dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
(D,W)

1 Sesuai dengan demografi komunitas Dokumen ()
dan populasi, komunikasi dan edukasi
pasien dan keluarga menggunakan
format yang praktis dan mudah
dipahami. (D,W)
2 Materi komunikasi dan edukasi pasien Dokumen ()

dan keluarga diberikan dalam bahasa
yang dimengerti. (D,O)
3 Rumah sakit menyediakan penerjemah Dokumen ()

sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak
ada petugas penterjemah maka
diperlukan adanya kerja sama dengan
pihak terkait. (D,W)

1 RS menetapkan informasi yang harus Dokumen ()
disampaikan secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah sakit. (R)
2 Terdapat bukti proses penyampaian Dokumen ()

informasi yang akurat dan tepat waktu
di seluruh rumah sakit, termasuk yang
“urgent” antara lain code blue dan
code red (lihat juga PAP 3.2 dan TKRS
4.1 EP 3). (D,W,S)

1 Terdapat regulasi tentang tata cara Dokumen ()
berkomunikasi.(R)
2 Informasi kondisi pasien antarstaf Dokumen ()
klinis termasuk PPA berdasarkan pada
proses yang sedang berjalan atau
pada saat penting tertentu dalam
proses asuhan ditulis dalam rekam
medis. (D,O)
3 Setiap pasien setelah rawat inap Dokumen ()
dibuat ringkasan pulang (lihat juga
ARK 4.2 dan MIRM 15). (D,W)
4 Setiap pasien rawat jalan dengan Dokumen ()
diagnosis kompleks dibuat profil
ringkas medis rawat jalan (lihat juga
ARK 4.3). (D,O,W)
5 Pada proses transfer atau rujukan, Dokumen ()
Informasi yang dikomunikasikan
termasuk ringkasan asuhan dan
pelayanan yang telah diberikan (lihat
juga PKPO.4.3 EP 2). (D,O)
6 Terdapat bukti dokumentasi pada Dokumen ()
proses serah terima/hand over (lihat
juga SKP 2.2). (D,W)

1 Terdapat penetapan organisasi Dokumen ()
promosi kesehatan rumah sakit yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.(R)
2 Terdapat bukti organisasi promosi Dokumen ()

kesehatan rumah sakit telah berfungsi
undangan.(D,W)

1 Profesional pemberi asuhan (PPA) Dokumen ()
sudah terampil melakukan komunikasi
efektif (D,W)
2 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Dokumen ()
memiliki pengetahuan yang cukup
tentang materi yang diberikan (W)

1 Dilakukan asesmen kemampuan dan Dokumen ()
kemauan belajar pasien dan keluarga
yang meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan dan dicatat di
rekam medis.(D,O)
2 Hasil asesmen digunakan untuk Dokumen ()
membuat perencanaan kebutuhan
edukasi (D,O)

1 Terdapat bukti terhadap pasien Dokumen ()
dijelaskan tentang hasil asesmen,
diagnosis dan rencana asuhan yang
akan diberikan (Lihat juga HPK.2.1).
(D,O)
2 Terdapat bukti pasien dijelaskan Dokumen ()
tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
(Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1).
(D,W)
3 Terdapat bukti edukasi asuhan Dokumen ()
lanjutan di rumah. (D,W)
4 Bila dilakukan tindakan medik yang Dokumen ()
memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien
dan keluarga belajar tentang risiko
dan komplikasi yang dapat terjadi
untuk dapat memberikan persetujuan
(Lihat HPK 5.1 dan 5.2). (D,W)
mengenai hak dan tanggung jawab
mereka untuk berpartisipasi pada
proses asuhan (lihat juga HPK 1 dan
HPK 4). (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MKP 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Direktur rumah sakit telah membentuk Dokumen ()
komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan i) yg ada di
maksud dan tujuan.(R)
2 Direktur RS menetapkan penanggung Dokumen ()

jawab data di masing-masing unit
kerja. (R)
3 Individu didalam komite/tim PMKP Dokumen ()
atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih
dan kompeten. (D)
4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. Dokumen ()
lainnya telah melaksanakan
kegiatannya. (D,W)
PMKP 10 () - 2 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi tentang pengukuran Dokumen ()
budaya keselamatan dan evaluasi
kepuasan pasien dan keluarga (lihat
juga TKRS 13.1 EP 1) (R)
2 Direktur rumah sakit telah Dokumen ()
melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan dan evaluasi kepuasan
pasien dan masyarakat (lihat TKRS
13.1 EP 5). (D,W

1 Rumah sakit telah membuat rencana Dokumen ()
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W)
2 Rumah sakit telah melakukan uji coba Dokumen ()
rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)
3 Rumah sakit telah Dokumen ()

menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)
4 Tersedia data yang menunjukkan Dokumen ()
bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
11, EP 2) (D,W)
5 Ada bukti perubahan-perubahan Dokumen ()
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan (D,W)
6 Keberhasilan-keberhasilan telah Dokumen ()

didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP (D,W)
1 RS mempunyai regulasi dan program Dokumen ()
manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi a) sampai dengan f) yang ada
di Maksud dan Tujuan (R)
2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat Dokumen ()

rumah sakit yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di a) sampai
f) di Maksud dan Tujuan (D,W)
3 Rumah sakit telah membuat strategi Dokumen ()

untuk mengurangi risiko yang ada di
a) sampai dengan f). (D,W)
4 Ada bukti rumah sakit telah Dokumen ()

melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus
kegagalan/FMEA/AEMK) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan. (D,W)
5 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen ()
tindak lanjut hasil analisis modus
dampak kegagalan (FMEA). (D,W)

1 Rumah sakit mempunyai pedoman Dokumen ()
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi terkini.
(lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
2 RS mempunyai referensi yang Dokumen ()

dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud tujuan
untuk rumah sakit pendidikan dan
kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3 Komite medis dan komite keperawatan Dokumen ()

mempunyai referensi peningkatan
mutu asuhan klinis terkini. (D,W)
PMKP 2.1 () - 3 Elemen Penilaian

1 RS mempunyai regulasi sistem Dokumen ()
manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data a) sampai
dengan g) dimaksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MIRM 1.1 EP 1, PPI 10,
PMKP 7 dan PMKP 8)
2 RS menyediakan teknologi, fasilitas Dokumen ()
dan dukungan lain untuk menerapkan
sistem manajemen data di RS sesuai
dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit (lihat TKRS 4 EP 4).
(D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP Dokumen ()
yang meliputi data a) sampai dengan
g) dimaksud dan tujuan, dengan
sistem manajemen data elektronik
(D,O) (lihat juga MIRM 1.1 EP 2,
MIRM 4 EP 1 dan 2)

1 RS mempunyai program pelatihan Dokumen ()
PMKP yang diberikan oleh narasumber
yang kompeten (R)1. RS mempunyai
program pelatihan PMKP yang
diberikan oleh narasumber yang
kompeten (R)
2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk Dokumen ()
komite medis dan komite keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)
3 Semua individu yang terlibat di dalam Dokumen ()

pengumpulan, analisis dan validasi
data telah mengikuti pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem manajemen
data (D,W)
4 Staf di semua unit kerja termasuk staf Dokumen ()

klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan
mereka sehari-hari. (D,W)

1 Komite/tim peningkatan mutu dan Dokumen ()
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya memfasilitasi
pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang akan
dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3). (D,W)

organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya (lihat juga TKRS
11). (D,W)
organisasi lainnya melaksanakan
supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)

1 Direktur rumah sakit berkoordinasi Dokumen ()
dengan para kepala bidang/divisi
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi (Lihat juga
TKRS 5 EP 1). (R)
2 Berdasarkan prioritas tersebut Dokumen ()

ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area klinis.
(D,W)
ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area
manajemen. (D,W)
ditetapkan pengukuran mutu dng
menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien (Lihat juga TKRS
5 EP 4). (D,W)
5 Setiap indikator yang ditetapkan Dokumen ()
dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai s) yang ada di
maksud dan tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
6 Direktur rumah sakit dan komite/tim Dokumen ()

PMKP melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan data (lihat juga
TKRS 4 EP 2). (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan evaluasi Dokumen ()
prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit. (R)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan Dokumen ()
adanya perbaikan terhadap kepatuhan
dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit. (D,W)
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit Dokumen ()

klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit. (D,W)

1 Rumah sakit mempunyai regulasi Dokumen ()
tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja
dan unit pelayanan yang antara lain
meliputi a) sampai dengan e) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS 11 EP 1). (R)
2 Setiap unit kerja dan pelayanan Dokumen ()
melakukan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit (lihat
juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
3 Setiap indikator mutu unit kerja dan Dokumen ()
unit pelayanan telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan s)
yang ada di maksud dan tujuan di
PMKP 4. (D,W)
4 Setiap unit kerja dan unit pelayanan Dokumen ()

melaksanakan proses pengumpulan
data dan pelaporan (D,W)
5 Pimpinan unit kerja dan unit Dokumen ()

pelayanan melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data
dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu (D,W)

1 RS mempunyai regulasi tentang Dokumen ()
manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga PMKP 2.1). (R)
2 Komite/Tim PMKP atau bentuk Dokumen ()

organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data (D,W)
3 RS telah melakukan pengumpulan Dokumen ()
data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta
program PMKP secara menyeluruh
(D,W)
4 Kumpulan data dan informasi Dokumen ()
disampaikan kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W)
5 Rumah sakit berkontribusi terhadap Dokumen ()
database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan (D,W)

analisis data yang meliputi a) sampai
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R) (Lihat juga PMKP 2.1, PMKP
7 EP 1 dan MIRM 1.1)
2 RS telah melakukan pengumpulan Dokumen ()

data, analisis dan menyediakan
informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk
perbaikan (D,W)
3 Analisis data telah dilakukan dng Dokumen ()
menggunakan metode dan teknik-
teknik statistik, sesuai kebutuhan
(D,W)
4 Analisis data telah dilakukan dng Dokumen ()
melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam RS, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari
RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan
praktik terbaik berdasarkan referensi
terkini (D,W)
5 Pelaksana analisis data yaitu staf Dokumen ()

komite/tim PMKP dan penanggung
jawab data di unit pelayanan/kerja
sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)
6 Hasil analisis data telah disampaikan Dokumen ()
kepada Direktur, para kepala
bidang/divisi dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti. (D,W)

1 Komite/Tim PMKP atau bentuk Dokumen ()
organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis data
pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5, PMKP 7 dan
TKRS 5 EP 5) (D,W)
2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah Dokumen ()
menindaklanjuti hasil analisis data
yang meliputi a) sampai d) yang ada
dimaksud dan tujuan (D,W)
3 Ada bukti pengukuran mutu pelayanan Dokumen ()

klinis prioritas telah menghasilkan
perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
4 Ada bukti pengukuran mutu pelayanan Dokumen ()
klinis prioritas telah menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP 7.1).
(D,W)

validasi data sesuai dengan a) sampai
c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
2 Rumah sakit telah melakukan validasi Dokumen ()
data pada pengukuran mutu area
klinik yang baru dan bila terjadi
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan validai Dokumen ()
data yang akan dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan Dokumen ()

perbaikan berdasarkan hasil validasi
data. (D,W)

sistem pelaporan insiden internal dan
eksternal sesuai peraturan perundang-
undangan yang meliputi a) sampai
dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan Dokumen ()
insiden keselamatan pasien. (D,W)
3 Rumah sakit mengintegrasikan Dokumen ()

pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi dan perbaikan yang
dilakukan terintegrasi. (D,W)
4 Ada bukti RS telah melaporkan insiden Dokumen ()

keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila
ada kejadian sentinel telah dilaporkan
di setiap kejadian (Lihat juga TKRS
4.1). (D,W)
5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden Dokumen ()

IKP kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan
perundang-undangan dan KARS
melalui SISMADAK. (D, W)

1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen ()
regulasi tentang jenis kejadian sentinel
sekurang - kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud
dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP 1).
(R)
2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap Dokumen ()
ada kejadian sentinel di RS & tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
ttg adanya kejadian. (D,W)
3 Ada bukti rencana tindak lanjut dan Dokumen ()
pelaksanaan langkah-langkah sesuai
hasil AAM/RCA. (D,O,W)

1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian Dokumen ()
yang tidak diharapkan, proses
pelaporan dan analisisnya (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2 Semua reaksi transfusi yang sudah Dokumen ()
dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
dianalisis (lihat juga PAP 3.3 dan AP
5.11 EP 2). (D,W)
3 Semua kejadian serius akibat efek Dokumen ()
samping obat jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh
RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO
7). (D,W)
4 Semua kesalahan pengobatan Dokumen ()
(medication error) yang signifikan jika
sesuai dan sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO 7.1) (D,W)
5 Semua perbedaan besar (discrepancy) Dokumen ()

antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi sudah
dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
6 Efek samping atau pola efek samping Dokumen ()

selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
dan PAB 5) (D,W)
7 Semua kejadian lain yang ditetapkan Dokumen ()
oleh rumah sakit sesuai dengan f)
yang ada di maksud dan tujuan sudah
dianalisis.(D,W)

1 Rumah sakit menetapkan definisi, Dokumen ()
jenis KNC dan KTC yang dilaporkan
dan sistem pelaporan dari KNC dan
KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W) Dokumen ()
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PPI 1 () - 3 Elemen Penilaian
1 Ada penetapan Komite atau Tim Dokumen ()
pencegahan pengendalian infeksi,
dilengkapi dengan tanggung jawab
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai dengan
2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan Dokumen ()

koordinasi ketua Komite atau Tim PPI
dengan IPCN sesuai dengan ukuran
dan kompleksitas pelayanan rumah
sakit. (D,W)
3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan Dokumen ()
kegiatan PPI oleh ketua Komite/ Tim
PPI kepada pimpinan rumah sakit
setiap 3 bulan. (D,W).

1 Ada regulasi sistem manajemen data Dokumen ()
terintegrasi antara data surveilans dan
data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP
1, PMKP 7 dan MIRM 1.1). (R)
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Dokumen ()

Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan Komite
atau Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W)
3 Ada bukti data dikumpulkan dan Dokumen ()

dianalisis untuk mendukung kegiatan
PPI termasuk data infeksi berdasar
atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP
2 dan EP 3). (D,W)
4 Ada bukti penyampaian hasil analisis Dokumen ()

data dan rekomendasi kepada Komite
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP
2 dan EP 3). (D,W)

program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk Dokumen ()
semua staf klinis dan nonklinis sebagai
bagian dari orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan praktik program
PPI. (lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP
6). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara Dokumen ()
berkala bila ada perubahan regulasi,
serta praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus (new/re-
emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk Dokumen ()

pasien, keluarga, dan pengunjung
tentang program PPI. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanan penyampaian Dokumen ()

temuan dan data berasal dari kegiatan
pengukuran mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D,W)

1 Ada bukti penetapan perawat Dokumen ()
PPI/IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse) dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D,W)
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN Dokumen ()

melaksanakan audit semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
(D,W)
3 Ada bukti terlaksana pelaporan hasil Dokumen ()
audit perawat PPI/IPCN kepada ketua
Komite/Tim PPI. (D,W)

1 Ada bukti penetapan perawat Dokumen ()
penghubung PPI/IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (D.W)
2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat Dokumen ()
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan
a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,W)

1 Tersedia anggaran yang cukup untuk Dokumen ()
menunjang pelaksanaan program PPI
(Lihat juga TKRS 1.1 EP 1 dan TKRS
1.2 EP 2). (R)
2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk Dokumen ()
menunjang pelaksanaan program PPI.
(O,W)
3 Rumah sakit mempunyai sistem Dokumen ()
informasi untuk mendukung program
PPI, khususnya terkait dengan data
dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
4 Rumah sakit menyediakan sumber Dokumen ()

informasi dan referensi terkini yang
dapat diperoleh dari a) sampai dengan
f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

1 Ada program PPI dan kesehatan kerja Dokumen ()
yang komprehensif di seluruh rumah
sakit untuk menurunkan risiko infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan
pada pasien dan penurunan risiko
infeksi pada staf yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini,
dan peraturan perundang-undangan
(lihat juga KKS 8.2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program PPI Dokumen ()

untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien (Lihat PPI 9).
(D,O,W,S)
3 Ada bukti pelaksanaan program PPI Dokumen ()
untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja) (lihat juga KKS 8.2).
(D,O,W,S)

tentang pelaksanaan surveilans
berdasarkan risiko infeksi yang relevan
akibat tindakan dan infeksi yang
penting secara epidemiologis sesuai
dengan butir a) sampai dengan f),
2 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan Dokumen ()

data, analisis dan interpretasi data
hasil surveilens yang relevan akibat
tindakan dan infeksi yang penting
secara epidemiologis sesuai dengan
butir a) sampai dengan f) serta
membuat prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W )
3 Ada bukti pelaksanaan strategi Dokumen ()

pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi. (D,W )
4 Ada bukti rumah sakit Dokumen ()
membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain/data based eksternal.
(D,W)
PPI 6.1 () - 3 Elemen Penilaian

melakukan analisis tingkat infeksi,
kejadian infeksi, dan kecenderungan
dari infeksi yang sudah diintegrasikan
dengan program mutu dan
keselamatan pasien, meliputi 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan. (D,W)
2 Ada bukti rumah sakit telah menyusun Dokumen ()

rencana tindak lanjut (redesign
kegiatan) untuk menurunkan angka
infeksi berdasar atas hasil analisis
pada EP 1. (D,W)

melaksanakan rencana tindak lanjut
(redesign kegiatan) yang ada di EP 2
(D,W)

1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif Dokumen ()
melakukan manajemen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali. (D,W)

melaksanakan pengelolaan risiko
untuk menurunkan risiko infeksi
berdasarkan tingkat risiko . (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi Dokumen ()
pada prosedur dan proses asuhan
invasif yang berisiko infeksi serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi. (R)
2 Ada bukti risk register, prosedur dan Dokumen ()
proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
(D,W)
3 Rumah sakit melaksanakan strategi Dokumen ()
untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

kegiatan pelatihan untuk menurunkan
risiko infeksi di dalam proses-proses
kegiatan tersebut. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan manajemen Dokumen ()
risiko infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan (medik dan
nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi
serta strategi pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan e) pada
2 Ada bukti risk register dan strategi Dokumen ()

kegiatan sterilisasi alat. (D,W)

kegiatan pengelolaan linen/londri.
(D,W)
kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)

kegiatan penyediaan makanan. (D,W)

untuk menurunkan risiko infeksi di
kamar jenazah. (D,W)

tentang pelayanan sterilisasi sesuai
undangan yang meliputi 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Ada bukti bangunan, peralatan dan Dokumen ()
alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di pusat sterilisasi
sudah sesuai dengan prinsip-prinsip
PPI. (D,O,W)
3 Rumah sakit mengoordinasikan Dokumen ()

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
tingkat tinggi dan tingkat rendah di
luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
4 Rumah sakit menjamin proses Dokumen ()
sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi
dan tingkat rendah di luar pusat
sterilisasi seragam. (D,O,W)
PPI 7.2.1 () - 2 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi tentang penetapan batas Dokumen ()
kadaluarsa bahan medis habis pakai
dan alat single use yang akan
digunakan kembali (reuse) meliputi
butir a) sampai dengan g) pada
2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan Dokumen ()

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) bahan medis habis
pakai sesuai butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

1 Ada unit kerja atau penanggungjawab Dokumen ()
pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan
undangan. (R)
2 Bangunan, alur, fasilitas dan Dokumen ()

pelaksanaan londri sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D
O,W)
3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh Dokumen ()
pihak di luar rumah sakit, harus
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (D, O, W)

1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri Dokumen ()
undangan. (R)
2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada Dokumen ()

pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
3 Petugas pada unit londri Dokumen ()

menggunakan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Dokumen ()

monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/londri sesuai
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit. (D,O,W)

1 Ada regulasi tentang pengelolaan Dokumen ()
limbah infeksius dan limbah cair
rumah sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R) (Lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1)
2 Pengelolaan limbah cairan tubuh Dokumen ()
infeksius sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
3 Penanganan dan pembuangan darah Dokumen ()

serta komponen darah sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak lanjutnya.
(D,O,W)
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan Dokumen ()
regulasi. (D,O,W)
5 Pelaporan pajanan limbah infeksius Dokumen ()
sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6 Ada bukti penanganan (handling) Dokumen ()
serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola sesuai
undangan. (O,W)
monitoring terhadap kegiatan butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
8 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan Dokumen ()
oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
undangan (lihat MFK 5.1 EP 4).
(D,O,W)

1 Pemulasaraan jenazah dan bedah Dokumen ()
mayat sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan Dokumen ()
kamar bedah mayat sudah dikelola
undangan. (O,W)
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
undangan. (D,W)

tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum untuk menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R) (Lihat juga
MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
2 Benda tajam dan jarum sudah Dokumen ()

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)
3 Pengelolaan benda tajam dan jarum Dokumen ()

dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
(O,W)
4 Bila pengelolaan benda tajam dan Dokumen ()
jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
(D,O,W)
5 Ada bukti data dokumen limbah benda Dokumen ()
tajam dan jarum. ( lihat juga di PPI
7.2). (D,W)
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)

tentang pelayanan makanan di rumah
sakit yang meliputi butir a) dan b)
pada maksud dan tujuan. (R )
2 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Dokumen ()

bahan makanan, pengolahan,
pembagian/ pemorsian, dan distribusi
undangan. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Dokumen ()

makanan, bahan makanan dan produk
nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan monitoring Dokumen ()
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
undangan. (D,W )

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) Dokumen ()

sampai dengan e) sudah dilakukan
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control).
(D, O, W)

tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan
(Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi (Lihat MFK 4.1
EP 2. (D,O,W)

penempatan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami
imunitas rendah (immuno
compromised) yang meliputi 1)
sampai dengan 4) yang ada di maksud
dan tujuan PPI 8, 8.1, 8.2, 8,3) (R)
2 Rumah sakit menyediakan ruangan Dokumen ()

untuk pasien yang mengalami immuno
compromised sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)

penempatan pasien dengan immuno
compromised. (D)

1 Penempatan dan transfer pasien Dokumen ()
airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya (Lihat PPI 8 EP 1).
(O,W)
penempatan dan proses transfer
pasien airborne diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan monitoring Dokumen ()

ruang tekanan negatif mekanis atau
alami dan penempatan pasien secara
rutin. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai jejaring Dokumen ()
rujukan dengan rumah sakit lainnya.
(D,W)

penempatan pasien infeksi “air borne”
dalam waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah atau
mekanik) di rumah sakit (Lihat di PPI
8 EP 1). (R)
2 Penempatan pasien infeksi “air borne” Dokumen ()
negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang
lainnya. (O,W)
penempatan pasien infeksi air borne
negatif sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W)
4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada Dokumen ()
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular
(outbreak) dan tidak tersedia kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik). (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila Dokumen ()
terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne (lihat juga
PPI 8). (R)
2 Rumah sakit menyediakan ruang Dokumen ()
isolasi dengan tekanan negative
(ventilasi mekanik dan alami) bila
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan. (D,O,W)
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada Dokumen ()
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)

hand hygiene yang mencakup kapan,
di mana, dan bagaimana melakukan
cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
(R)
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk Dokumen ()

sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan. (O)
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan Dokumen ()
dengan baik. (S,O)
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand Dokumen ()
hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)

penggunaan alat pelindung diri,
tempat yang harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan Dokumen ()
secara tepat dan benar. (O,W)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah Dokumen ()

cukup sesuai dengan regulasi. (O)
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan Dokumen ()

penggunaan alat pelindung diri kepada
semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TKRS 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Pemilik menetapkan regulasi yang Dokumen ()
mengatur a) sampai dengan g) yang
ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa. (R)
2 2. Ada penetapan struktur organisasi Dokumen ()

pemilik termasuk representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut
harus secara jelas disebutkan (R)
3 Ada penetapan struktur organisasi RS Dokumen ()

sesuai peraturan perundang-undangan
®
4 Ada penetapan Direktur RS sesuai Dokumen ()
peraturan perundang-undangan.(R)
TKRS 1,1 () - 3 Elemen Penilaian

1 Ada persetujuan dan ketersediaan Dokumen ()
anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain
yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan
rencana strategis Rumah Sakit (lihat
juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4 EP 1).
(D,W)
2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja Dokumen ()
dari representasi pemilik, sekurang-
kurangnya setahun sekali. (D,W)
3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja Dokumen ()

dari direktur Rumah Sakit sekurang-
kurangnya setahun sekali. (D,W)

1 Ada bukti persetujuan, review berkala Dokumen ()
dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat
tentang misi dan nilai-nilai Rumah
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2 Ada persetujuan rencana strategis, Dokumen ()

rencana kerja dan anggaran Rumah
Sakit sehari-hari sesuai dengan
regulasi (lihat juga TKRS 1.1 EP 2, PP
I 4 EP 1). (D,W)
3 Ada persetujuan atas strategi dan Dokumen ()
program pendidikan dan penelitian
staf klinis dan pengawasan mutu
program pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
yang mempunyai peserta didik klinis.
(D,W)

1 Program peningkatan mutu dan Dokumen ()
keselamatan pasien rumah sakit telah
disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W)
2 Pemilik atau representasi pemilik telah Dokumen ()
menerima laporan program
pasien tepat waktu, sesuai dengan a)
sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga, TKRS 4.1,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti Dokumen ()

laporan dari RS. (D,W)

1 Setiap unit pelayanan telah Dokumen ()
mempunyai pedoman pelayanan yang
menguraikan tentang pelayanan saat
ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien (lihat juga ARK
1 EP 4). (R)

untuk unit pelayanan yang mengatur
format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. (R)
3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang Dokumen ()

mengatur sistem pengaduan
pelayanan di unit pelayanan (lihat juga
HPK 3). (R)
4 Kepala unit pelayanan telah Dokumen ()
menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
5 Pengaduan pelayanan di unit Dokumen ()
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
6 Pengetahuan dan ketrampilan staf Dokumen ()
klinis di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,W)
7 Pelayanan yang disediakan di unit Dokumen ()
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,O,W)
8 Ada koordinasi dan integrasi Dokumen ()
pelayanan di unit pelayanan dan antar
unit pelayanan. (D,W)

kriteria pemilihan indikator mutu unit
pelayanan seperti di a) sampai dengan
c), yang ada di maksud dan tujuan
(Lihat juga PMKP 6 EP 1). (R)
2 Kepala unit pelayanan mengusulkan Dokumen ()

indikator mutu untuk setiap unit
pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB 8.1). (D,W)
3 Kepala unit pelayanan telah Dokumen ()

melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara
berkala. (D,W)

1 Kepala unit pelayanan menyediakan Dokumen ()
data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS 11 EP 2 dan PMKP 4 EP 2). (D,W)

evaluasi terhadap kinerja staf perawat,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS 15 EP 2 dan PMKP 4 EP 2) (D,W)

evaluasi staf klinis pemberi asuhan
lainnya sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga, KKS 18 EP 2 dan PMKP 4
EP 2). (D,W)

1 Ada regulasi yang mengatur bahwa Dokumen ()
setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
setiap tahun memilih 5 (lima) evaluasi
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point
a) sampai dengan g) dan point 1) dan
2). (R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, 5 (lima) Dokumen ()
evaluasi standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit dipilih sesuai regulasi
(lihat juga KKS 11). (D,W)
3 Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi Dokumen ()

standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah Dokumen ()
melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan 5 (lima) standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit sehingga
berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)

1 Direktur rumah sakit menetapkan Dokumen ()
regulasi tentang tata kelola etik rumah
sakit yang meliputi 1) sampai dengan
5) dan a) sampai dengan k) yang ada
di maksud dan tujuan, membentuk
komite etik rumah sakit, menetapkan
professional code of ethics, hospital
code of ethics dan code of conduct
untuk semua pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit (lihat juga
TKRS 12.2 EP 1). (R)
2 Direktur rumah sakit memastikan Dokumen ()

asuhan pasien tidak melanggar
norma-norma bisnis, norma keuangan,
etik dan hukum. (D,W)
praktek non diskriminatif dalam
hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)

kepatuhan semua staf, pegawai dan
tenaga kesehatan terhadap
professional code of ethics, hospital
code of ethics dan code of conduct
(lihat juga KKS 11 EP 2, KKS 15 EP 2
dan KKS 18 EP 2). (D,W)

1 Rumah sakit mengungkapkan Dokumen ()
kepemilikannya serta mencegah
konflik kepentingan bila melakukan
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan Dokumen ()
pelayanan yang tersedia di rumah
sakit kepada pasien (lihat juga MKE 1
EP 3 dan HPK 5 EP 2 dan 3). (D,O,W)
3 Rumah sakit membuat tagihan yang Dokumen ()

akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif finansial
dan pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis (lihat juga TKRS
12 EP 1; TKRS 12.2 EP 1). (R)
2 Manajemen etis yang mendukung hal- Dokumen ()

hal yang dikonfrontasi pada dilema
etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D, W)
3 Manajemen etis yang mendukung hal- Dokumen ()

hal yang dikonfrontasikan pada dilema
etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis Dokumen ()

dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)

1 Direktur rumah sakit mendukung Dokumen ()
terciptanya budaya keterbukaan yang
dilandasi akuntabilitas. (W)
2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, Dokumen ()
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan perilaku yang
tidak dapat diterima. (D,O,W)
3 Direktur rumah sakit Dokumen ()

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang terkait
dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang
bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W)
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan Dokumen ()

bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5 Direktur rumah sakit menyediakan Dokumen ()
sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di
dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

1 Direktur rumah sakit menetapkan Dokumen ()
regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan Dokumen ()

mudah diakses oleh pihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3 Semua laporan kejadian terkait Dokumen ()

budaya keselamatan rumah sakit telah
di investigasi secara tepat waktu.
(D,W)
4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah Dokumen ()
pada sistem yang menyebabkan
tenaga kesehatan melakukan perilaku
yang berbahaya telah dilaksanakan.
(D,W)
5 Direktur Rumah Sakit telah Dokumen ()

menggunakan pengukuran/ indikator
mutu atau survei budaya keselamatan
untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan perbaikan
yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut
(lihat PMKP 10 EP 2). (D,W)
6 Direktur Rumah Sakit menerapkan Dokumen ()

sebuah proses untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap individu
yang melaporkan masalah terkait
dengan budaya keselamatan tersebut.
(D,O,W)

1 Ada regulasi tentang kualifikasi Dokumen ()
Direktur RS dan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) serta 1) sampai
dengan 9) di maksud dan tujuan.(R)
2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai Dokumen ()
dengan persyaratan dan peraturan
3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap Dokumen ()
peraturan perundang-undangan (lihat
juga MFK 1 EP 4). (D,O,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur Dokumen ()
operasional rumah sakit setiap hari,
termasuk semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)
5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah Dokumen ()

menyusun dan mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya kepada
pemilik atau representasi pemilik
sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1,
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah Dokumen ()

memastikan kepatuhan staf Rumah
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit
yang sudah ditetapkan. (D,W)
7 Direktur/Direksi Rumah Sakit Dokumen ()

menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah
atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

1 Rumah Sakit telah menetapkan Dokumen ()
persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang dari
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis sesuai kompetensi,
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.(R)
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah Dokumen ()
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya. (D,W)
3 Ada bukti koordinasi antar kepala Dokumen ()

bidang/divisi dalam menjalankan misi
Rumah Sakit. (D,W)
4 Ada bukti peran serta secara Dokumen ()
kolaboratif para kepala bidang/divisi
dalam menyusun berbagai regulasi
yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan Dokumen ()
oleh para kepala bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

1 Ada penetapan jenis pelayanan yang Dokumen ()
diberikan di RS sesuai dengan misi
Rumah Sakit. (R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit Dokumen ()
pelayanan termasuk koordinator
pelayanan baik untuk unit pelayanan
diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
3 Kepala bidang/divisi RS bersama Dokumen ()

dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien
yang dilayani di RS (lihat juga ARK 1,
EP 1). (D,W)
4 Rumah sakit memberikan informasi Dokumen ()
tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya (lihat juga
MKE 1 EP 2). (D,W)
5 Direktur RS memberikan data dan Dokumen ()

informasi sesuai dengan a) dan b)
pada maksud dan tujuan (lihat juga
MKE 1.1, EP 4). (D,W)

pertemuan di setiap dan antar tingkat
di rumah sakit. (R)
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar Dokumen ()
professional pemberi asuhan (PPA)
dan antar unit/instalasi/ departemen
pelayanan (lihat juga MKE 1 EP 1 dan
SKP 2 EP 1).(R)
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan Dokumen ()
di setiap dan antar tingkat di rumah
sakit. (D,W)
4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA Dokumen ()
dan antar unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
(Lihat juga MKE 1 EP 4)

informasi yang tepat waktu, akurat
dan relevan di lingkungan Rumah
Sakit (lihat juga MKE 4 EP 2 dan PAP
3.2 EP 2). (D, W)
6 Direktur/direksi dan para kepala Dokumen ()
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang
capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah
Sakit (lihat juga MKE 4 EP 2). (D,W)
1 RS memiliki regulasi proses Dokumen ()
perencanaan dan pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf serta
kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit
pelayanan.(R)
2 Ada bukti proses perencanaan dan Dokumen ()
pelaksanaan rekrutmen, telah
melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan (lihat juga, KKS
1 dan KKS 3). (D,W)
3 Ada bukti Rumah Sakit telah Dokumen ()
melaksanakan proses kompensasi
untuk retensi staf (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap Dokumen ()
staf dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan. (D,W)

1 Direktur Rumah Sakit menetapkan Dokumen ()
regulasi berupa pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi point a) sampai dengan i) di
maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya (lihat juga PMKP 2.EP 1.
dan PMKP 2.1).(R)
2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan Dokumen ()

para kepala bidang /divisi serta para
ketua komite telah berpartisipasi
dalam merencanakan,
mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
3 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan Dokumen ()

para kepala bidang /divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga PMKP
1, PMKP 3, PMKP 4 EP 1). (D,W)
menyediakan teknologi informasi (IT)
untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya yang
cukup untuk pelaksanaan program
pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
2.1 EP 2). (D,O,W)

1 Direktur RS telah melaksanakan Dokumen ()
koordinasi pemantauan program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses
serta hasil (lihat juga PPI 10 EP 1). (D,
O, W)
2 Direktur RS melaporkan pelaksanaan Dokumen ()
program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sebagaimana
diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga
TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3 Informasi tentang program PMKP Dokumen ()

pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf, termasuk perkembangan
dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)

1 Rumah Sakit mempunyai program Dokumen ()
prioritas dengan memperhatikan poin
a) sampai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit Dokumen ()
dan para Kepala Bidang/Divisi dalam
proses penyusunan program
prioritas, monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP
4). (D,W)
3 Ada bukti riset klinik dan program Dokumen ()
pendidikan profesi kesehatan sebagai
salah satu pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas di Rumah
Sakit yang mempunyai peserta didik
klinis (lihat juga PMKP 5 EP 2, 3 dan
4). (D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Dokumen ()
Keselamatan Pasien tercantum pada
program peningkatan mutu prioritas
(lihat juga PMKP 5 EP 4). (D,W)
5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Dokumen ()
Rumah Sakit secara keseluruhan dan
juga pada tingkatan departemen/unit
layanan terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan (lihat juga PMKP
7.2 EP 4). (D)

1 Rumah Sakit mempunyai regulasi Dokumen ()
tentang kontrak atau perjanjian
lainnya yang antara lain meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud
dan tujuan. (R)
tentang perjanjian kerja staf medis
yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian kinerja.(R)
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen Dokumen ()

kontrak untuk semua kontrak yang
sudah dilaksanakan. (D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan Dokumen ()
pelayanan di Rumah Sakit, sudah
menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit (Lihat KKS 9 EP
2). (D,W)
5 Ada bukti Kepala bidang/divisi Dokumen ()
pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1
EP 5 dan AP 6.1, EP 5) (D,W)
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi Dokumen ()

manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen
(D,W)
7 Ada bukti apabila kontrak Dokumen ()
dinegosiasikan ulang atau dihentikan,
Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.
(D,O,W)

tentang monitoring mutu pelayanan
yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya (lihat juga
TKRS 6 EP 1 dan TKRS 4 EP 1).(R)
2 Ada bukti semua pelayanan yang Dokumen ()
disediakan berdasarkan kontrak atau
perjanjian lain mempunyai indikator
mutu dan sudah dilakukan
pengumpulan datanya (D, W)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan Dokumen ()

analisis data dan feedback data dan
laporan (D,W)
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan Dokumen ()
manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W)

1 Direktur Rumah Sakit menentukan Dokumen ()
pelayanan yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit.(R)
2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah Dokumen ()
sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga KKS 9
EP 3). (D,W)
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh Dokumen ()

dokter praktik mandiri seperti tersebut
pada EP 2 telah dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan
mutu Rumah Sakit. (D,W)

pemilihan teknologi medis dan obat
sesuai dengan a) dan b) yang ada di
maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan (lihat juga
HPK 6 EP 1). (R)
2 Tim penapisan teknologi bidang Dokumen ()

kesehatan telah menggunakan data
dan informasi dalam pemilihan
teknologi medis serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada
di EP 1. (D,W)
3 Tim penapisan teknologi bidang Dokumen ()
kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi profesi
nasional atau internasional dalam
pemilihan teknologi medis dan obat di
rumah sakit. (D,W)
melaksanakan regulasi terkait dengan
penggunaan teknologi medis dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
5 Kepala bidang/divisi telah melakukan Dokumen ()
evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medis serta
obat menggunakan indikator mutu
dan laporan insiden keselamatan
pasien. (D,W)

pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dengan memperhatikan alur
rantai distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (lihat juga PKPO
2).(R)
2 RS telah melakukan identifikasi risiko Dokumen ()

penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)
3 RS telah melakukan evaluasi tentang Dokumen ()

integritas setiap pemasok di rantai
distribusi. (D,W)
4 Direktur RS menelusuri rantai Dokumen ()
distribusi pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan
pemalsuan. (D,W)

1 Ada penetapan struktur organisasi dan Dokumen ()
tata kerja rumah sakit sampai dengan
unit pelayanan. (R)
2 Ada penetapan struktur organisasi Dokumen ()
komite medis dan komite keperawatan
dan tata hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
3 Struktur organisasi dapat mendukung Dokumen ()

proses budaya keselamatan di rumah
sakit dan komunikasi antar profesi.(R)

proses perencanaan pelayanan klinik
dan penyusunan regulasi pelayanan.
(R)
proses pengawasan atas berbagai isu
etika profesi. (R)
proses pengawasan atas mutu
pelayanan klinis. (R)

1 Ada regulasi tentang persyaratan Dokumen ()
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP
5.1 EP 1, AP 6.1 EP 1, PKPO 1 EP 1
dan PKPO 1.1). (R)
2 Setiap Kepala unit pelayanan dan Dokumen ()

koordinator pelayanan (bila ada) telah
sesuai dengan persyaratan jabatan
yang ditetapkan. (D,W)
3 Setiap kepala unit pelayanan telah Dokumen ()
melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan: bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)

menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen yang
akan ditugaskan di unit pelayanan
tersebut sesuai peraturan perundang-
undangan (Lihat juga KKS2 EP 1 dan
EP 2). (D,W)

menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta wewenang
mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja (lihat juga KKS 7 EP 1,
EP 2 dan EP 3). (D,W)
6 Dalam orientasi, diberikan materi Dokumen ()

tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (Lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3 dan PPI 11 EP
2). (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MFK 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Direktur rumah sakit dan mereka yang Dokumen ()
bertanggung jawab terhadap
manajemen fasilitas di rumah sakit,
mempunyai dan memahami peraturan
perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan fasilitas rumah
sakit. (D,W)
2 Direktur rumah sakit telah Dokumen ()
menerapkan persyaratan teknis
bangunan dan prasarana sesuai
dengan peraturan perundang –
undangan. (O, W)
3 Rumah sakit mempunyai izin-izin Dokumen ()
sebagaimana diuraikan a) sampai
dengan m) di maksud dan tujuan
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
rumah sakit memenuhi kondisi seperti
hasil pemeriksaan fasilitas atau
catatan pemeriksaan yang dilakukan
oleh otoritas setempat di luar rumah
sakit. (D,W)

Sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan (R)
2 Ada laporan data insiden/ kejadian/ Dokumen ()
kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan dan sudah dianalisis.
(D,W)
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti Dokumen ()
dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan menurunkan
risiko di fasilitas dan lingkungan.
(D,O,W)
4 Seorang atau lebih individu yang Dokumen ()
ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan telah membuat
laporan kepada direktur rumah sakit
setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3)
(D,W)

1 RS mempunyai program pelatihan Dokumen ()
tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan. (R)
2 Edukasi diadakan setiap tahun Dokumen ()
mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua
staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya (lihat juga
AP 5.3 dan AP.6.3). (D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, Dokumen ()

suplier, pekerja kontrak dan lain-lain
sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
4 Pengetahuan staf dites dan Dokumen ()

disimulasikan sesuai peran mereka
dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf
MFK 11.1 () - 4 Elemen Penilaian

1 Staf dapat menjelaskan dan/atau Dokumen ()
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)
2 Staf dapat menjelaskandan/atau Dokumen ()

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya. (W,S)
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah
B3. (W,S)
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)

1 Staf diberi pelatihan untuk Dokumen ()
menjalankan peralatan medis sesuai
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
2 Staf diberi pelatihan untuk Dokumen ()

menjalankan sistem utilitas sesuai
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara Dokumen ()
peralatan medis sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara Dokumen ()
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya
dan dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S)

1 Ada program manajemen risiko Dokumen ()
fasilitas dan lingkungan yang dapat
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan
pengunjung, tertulis, meliputi risiko
yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program
induk atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk menerapkan
program manajemen meliputi 1)
sampai dengan 2) di maksud dan
tujuan (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan Dokumen ()

sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)
3 Ada bukti peninjauan dan Dokumen ()

pembaharuan program-program
tersebut secara berkala atau bila
terjadi perubahan fasilitas dan
lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di Dokumen ()
dalam lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program
lingkungan yang teridentifikasi dalam
a) sampai d) di maksud dan tujuan.
(D,W)

1 Rumah sakit telah menetapkan Dokumen ()
individu atau organisasi yang
kompeten yang ditugasi mengawasi
perencanaan dan penerapan program
lingkungan yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.(R)
2 Rumah sakit mempunyai program Dokumen ()

pengawasan terhadap perencanaan
dan penerapan manajemen risiko yang
disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
3 Ada bukti bahwa individu atau Dokumen ()

organisasi yang ditunjuk sudah
mengikuti pelatihan manajemen risiko
rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti bahwa individu atau Dokumen ()
organisasi yang ditunjuk tersebut telah
melaksanakan kegiatan yang diatur di
a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan (lihat MFK 10 EP 4). (D,W)

1 Rumah sakit mempunyai regulasi dan Dokumen ()
program tentang pengelolaan
keselamatan dan keamanan fasilitas
dan lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan, yang dilengkapi dengan
pedoman/panduan. ®
2 Ada unit kerja yang bertanggung Dokumen ()

jawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan fasilitas
dan lingkungan.(R)
identifikasi area-area yang berisiko
keselamatan dan keamanan dan
membuat risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan area
tersebut. (D,W)
4 Pemberian identitas pada penunggu Dokumen ()
pasien, tamu, staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP 1).
(D,O,W)

pemeriksaan fasilitas secara berkala,
membuat rencana perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang Dokumen ()

monitoring pada area yang berisiko
keselamatan dan keamanannya (D,
O,W)
7 Rumah sakit telah menyediakan Dokumen ()
fasilitas yang aman sesuai dengan
(O,W)

mengatur tentang asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) (lihat juga PPI 7.7).
(R)
2 Rumah sakit melakukan asesmen Dokumen ()
risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada
rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi
a) sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3 Rumah sakit mengambil tindakan Dokumen ()
berdasarkan hasil asesmen risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
4 Rumah sakit memastikan bahwa Dokumen ()
kepatuhan kontraktor dipantau,
ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W)

1 Rumah sakit menyediakan anggaran Dokumen ()
untuk memenuhi peraturan
perundang-undangan yang terkait
fasilitas rumah sakit (lihat juga AP.5
dan AP.6). (D,W)
2 Rumah sakit menyediakan anggaran Dokumen ()
untuk meningkatkan, memperbaiki
atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara
aman dan efektif. (D,O,W)
3 Tersedia anggaran untuk penerapan Dokumen ()

PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)

mengatur B3 dan limbahnya sesuai
kategori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga AP
5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP 6.6; PKPO
3.1 EP 1 dan EP 2, PPI 7.4 EP 1, PPI
7.5 EP 2). (R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar B3 Dokumen ()

dan limbahnya lengkap dan terbaru
sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP 5.5, dan AP
6.6). (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk Dokumen ()
pengadaan/pembelian B3, pemasok
(supplier) sudah melampirkan MSDS.
(D,O,W)
4 Petugas telah menggunakan APD yang Dokumen ()
benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan di
area tertentu juga sudah ada eye
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (S,O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi Dokumen ()
label/rambu-rambu sesuai peraturan
dan perundang-undangan (lihat juga
PKPO 3 EP 2). (O,W)
6 Ada laporan dan analisis tentang Dokumen ()

tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan Dokumen ()

yang meliputi izin, lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

untuk penyimpanan dan pengolahan
limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang
– undangan (lihat juga AP.6.2 EP 4,
MFK. 1 EP 3). (R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah Dokumen ()

mempunyai izin TPS B3 yang masih
berlaku dan sesuai dengan peraturan
perundang - undangan. (D,O,W)
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Dokumen ()

Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL) dengan izin yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan perundang –
undangan. (D,O,W)
4 RS mempunyai Instalasi Pengolah Dokumen ()
limbah B3 dengan izin yang masih
berlaku atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3
yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan
(D,O,W)

manajemen disaster meliputi a)
sampai i) di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mengidentifikasi bencana Dokumen ()

internal dan eksternal yang besar
seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan self Dokumen ()
assessment kesiapan menghadapi
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. (D,W)
4 Instalasi gawat darurat telah Dokumen ()

mempunyai ruang dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di
maksud dan tujuan. (D,O,W)

1 Seluruh program, atau setidaknya Dokumen ()
elemen-elemen kritis program dari c)
hingga i) di maksud dan tujuan MFK 6
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Dokumen ()

diskusi (debriefing) mengenai simulasi
tersebut dan dibuat laporan dan tindak
lanjut (D,W)
3 Peserta simulasi adalah semua Dokumen ()

pegawai/staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

termasuk program proteksi kebakaran
(fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai 5) yang ada di
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen Dokumen ()

risiko kebakaran yang tertulis,
termasuk saat terdapat proyek
pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah
sakit meliputi a) sampai dengan h) di
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti Dokumen ()

hasil asesmen risiko kebakaran.
(D,O,W)
deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran sesuai
dengan peraturan perundang -
undangan (O,W)

kebakaran aktif yang meliputi,
sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur Dokumen ()
evakuasi yang aman dan bebas
hambatan bila terjadi kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

1 Semua staf mengikuti pelatihan Dokumen ()
penanggulangan kebakaran minimal 1
(satu) kali dalam setahun (lihat juga
MFK.11 sampai dengan MFK 11.1).
(D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara Dokumen ()
membawa pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)
3 Sistem dan peralatan pemadam Dokumen ()

kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)

tentang rumah sakit sebagai kawasan
tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi Dokumen ()

dari regulasi tersebut. (D,O,W)

pengelolaan peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit meliputi a)
tujuan serta regulasi yang mengatur
penggunaaan setiap produk atau
peralatan yang ditarik kembali (under
recall) (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
(R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi Dokumen ()
risiko untuk seluruh peralatan medis
yang digunakan di rumah sakit,
strategi menurunkan risiko serta
pemantauannya (lihat juga AP 5.5,
dan AP 6.5).(D,W)
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa Dokumen ()
secara teratur (lihat juga AP 5.5, dan
AP 6.5). (D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru Dokumen ()
dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5). (D, W)
5 Ada bukti program pemeliharaan Dokumen ()

preventif termasuk kalibrasi sudah
dilaksanakan(lihat juga AP 5.5, dan AP
6.5). (D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan Dokumen ()
kegiatan pengelolaan alat medik.
(D,W)

pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan
medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK 8 EP 1
dan PAB 7.4). (R)
2 Rumah sakit membahas Dokumen ()

pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis. (D,W)
3 Rumah sakit telah melaporkan seluruh Dokumen ()
insiden keselamatan sesuai peraturan
perundang-undangan bila terjadi
kematian, cedera serius atau penyakit
yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

pengelolaan sistem utilitas meliputi
sekurang-kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar Dokumen ()

inventaris komponen-komponen
sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
jadwal pemeriksaan, testing,
pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi
dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta
sudah dilaksanakan. (D,W)
4 Rumah sakit telah memberikan label Dokumen ()

pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian.
(O,W)
tentang sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di rumah sakit. (R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar sistem Dokumen ()
utilitas di rumah sakit dan daftar
sistem utilitas utama. (D,W)
3 Sistem utilitas dan sistem utilitas Dokumen ()
utama serta komponen telah
diinspeksi secara teratur/berdasarkan
kriteria yang disusun rumah sakit.
(D,O)
utama serta komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang
sudah ditetapkan. (D,W)
utama serta komponen dipelihara
berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas utilitas dan sistem Dokumen ()
utilitas utama serta komponen
diperbaiki bila diperlukan (D,O)

tentang sistem utilitas utama yang
meliputi a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan. (R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 Dokumen ()
jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)
3 Listrik dan teknologi informasi tersedia Dokumen ()
24 jam setiap hari, 7 hari dalam
seminggu. (O,W)
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan Dokumen ()
pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik , air bersih
terkontaminasi atau terganggu, serta
gangguan teknologi informasi. (D,W)
5 Rumah sakit berusaha untuk Dokumen ()

mengurangi risiko bila hal itu terjadi
(tata kelola risiko). (D,W)
6 Rumah sakit mempunyai sumber listrik Dokumen ()
dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi serta
penanggulangan gangguan teknologi
informasi. (D,O,W)
MFK 9.2.1 () - 4 Elemen Penilaian

1 Rumah sakit mempunyai regulasi uji Dokumen ()
coba sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Dokumen ()

coba sumber air bersih alternatif
tersebut. (D,W)
3 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Dokumen ()
sumber listrik alternatif tersebut.
(D,W)
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan Dokumen ()
jumlah bahan bakar untuk sumber
listrik alternatif yang mencukupi.
(O,W)

sekurang-kurangnya meliputi a)
tujuan (R)
monitoring mutu air sesuai dengan
terdokumentasi (D,W)
pemeriksaan limbah cair sesuai
undangan dan terdokumentasi. (D,W)

pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan kontaminasi zat kimia sesuai
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
5 Rumah sakit telah menindak lanjuti Dokumen ()

hasil pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan.
(D, W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KKS 1 () - 3 Elemen Penilaian
1 Ada penetapan perencanaan Dokumen ()
kebutuhan staf rumah sakit yang
berdasarkan perencanaan strategis
dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit (lihat juga
TKRS 3.3). (R)
2 Ada kejelasan hubungan antara Dokumen ()
perencanaan strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan kebutuhan
staf. (D,W)
3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf Dokumen ()

berdasarkan kebutuhan dari masing-
masing unit kerja khususnya unit kerja
pelayanan termasuk dengan cara
penempatan kembali. (D,W)

1 Direktur menetapkan kewenangan Dokumen ()
klinis setelah mendapat rekomendasi
dari Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R)
2 Ada bukti pemberian kewenangan Dokumen ()

klinis berdasarkan rekomendasi
kewenangan klinis dari Komite Medis.
(D,W)
kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. (D,W)
4 Surat Penugasan klinis dan Rincian Dokumen ()

Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5 Setiap anggota staf medis hanya Dokumen ()

memberikan pelayanan spesifik yang
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)

1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja Dokumen ()
untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis (lihat juga TKRS
11.1 dan TKRS 12 EP 1). (R)
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
(D,W)
3 Data dan informasi hasil pelayanan Dokumen ()
klinis dari staf klinis direview secara
obyektif dan berdasar bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit (lihat juga TKRS
11.2). (D,W)
4 Data dan informasi berasal dari proses Dokumen ()

monitoring dikaji sekurang-kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit
layanan, ketua kelompok staf medis,
sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5 Bila ada temuan yang berdampak Dokumen ()

terhadap pemberian kewenangan staf
klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan
tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)

1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi Dokumen ()
berkelanjutan kredensial anggota staf
medis yang dilaksanakan paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2 Ada bukti dokumen setiap anggota Dokumen ()

staf medis selalu diperbaharui secara
berkala.(D,W)
3 Ada bukti pemberian kewenangan Dokumen ()
tambahan didasarkan pada kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber
primer sesuai peraturan perundang-
undangan. (D)

1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses Dokumen ()
yang efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, evaluasi
dan peningkatan kinerja profesional
pelatihan dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, Dokumen ()

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman. (D,W)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari Dokumen ()
sumber aslinya yang seragam. (D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang Dokumen ()

dipelihara dari setiap anggota staf
keperawatan. ( D,W)

1 Ada penetapan rincian kewenangan Dokumen ()
klinis perawat berdasarkan pendidikan,
dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan Dokumen ()

rincian kewenangan klinis sesuai
undangan. (D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara Dokumen ()
dari setiap staf keperawatan. (D,W)

1 Ada dokumentasi penilaian kinerja Dokumen ()
profesional berkelanjutan tentang
perilaku serta etik dan disiplin staf
keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP 1,
2 dan 4). (D,W)
2 Ada dokumentasi pengembangan Dokumen ()
profesionalisme antara lain
pengembangan profesional
berkelanjutan, keikutsertaan dalam
riset, publikasi, keterlibatan staf
keperawatan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
3 Ada dokumentasi evaluasi kinerja Dokumen ()
klinis staf keperawatan tahunan.
(D,W)

1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses Dokumen ()
yang efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, Dokumen ()

dan pengalaman. (D,W)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari Dokumen ()
sumber aslinya yang seragam. (D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang Dokumen ()

dipelihara dari setiap anggota
staf klinis lainnya. (D,W)

1 Ada penetapan rincian kewenangan Dokumen ()
klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis
lainnya. (R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan Dokumen ()
rincian kewenangan klinis sesuai
undangan.(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara Dokumen ()
dari setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya (D,W)

1 Ada dokumentasi penilaian kinerja Dokumen ()
profesional berkelanjutan tentang
perilaku serta etik dan disiplin
staf klinis lainnya (lihat juga TKRS 12
EP 1, 2 dan 4). (D,W)
2 Ada dokumentasi pengembangan Dokumen ()
profesionalisme antara lain
pengembangan profesional
berkelanjutan, keikutsertaan dalam
riset, publikasi, keterlibatan
staf klinis lainnya dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
3 Ada dokumentasi evaluasi kinerja Dokumen ()
klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya tahunan.
(D,W)

1 Ada regulasi tentang metoda Dokumen ()
penetapan pola ketenagaan (lihat juga
TKRS 9 EP 4, AP 5.2 EP 1 dan AP 6.2
EP 1). (R)
2 Ada bukti penyusunan pola Dokumen ()
ketenagaan dilakukan secara
kolaborasi di masing-masing unit
pelayanan yang meliputi jumlah, jenis,
kualifikasi (lihat juga TKRS 9 EP 4).
(D,W)
3 Ada pelaksanaan pengaturan Dokumen ()
penempatan dan penempatan kembali
staf sesuai panduan (D,W)
KKS 2.1 () - 3 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi tentang evaluasi dan Dokumen ()
pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R)
2 Ada bukti evaluasi untuk penetapan Dokumen ()
pola ketenagaan. (D,W)
3 Ada revisi dan pemutakhiran pola Dokumen ()

ketenagaan serta perencanaan
kebutuhan staf minimal 1 (satu) tahun
sekali. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf Dokumen ()
rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien.
2 Ada dokumen kebutuhan staf dari Dokumen ()
masing-masing unit kerja (lihat juga
TKRS 9 EP 3). (D,W)
3 Perencanaan kebutuhan staf juga Dokumen ()
mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, Dokumen ()
keterampilan dan pengetahuan
disertai penetapan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat
juga TKRS 9). (R)
2 Setiap nama jabatan ada persyaratan Dokumen ()

jabatan yang meliputi pendidikan dan
kualifikasi. (D,W)
3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian Dokumen ()
jabatan termasuk bila melakukan
rangkap jabatan. (D,W)

1 Ada regulasi tentang pengaturan Dokumen ()
penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan untuk
memenuhi kebutuhan dengan
mempertimbangkan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan
staf, termasuk mempertimbangkan
nilai-nilai, kepercayaan dan agama
staf. (R)
2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan Dokumen ()
staf rumah sakit berdasarkan
pengaturan penempatan kembali.
(D,W)
3 Ada dokumen pengaturan Dokumen ()
penempatan kembali berdasarkan
pertimbangan nilai kepercayaan dan
agama. (D,W)

1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen Dokumen ()
staf (lihat juga TKRS 3.3). (R)
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai Dokumen ()

regulasi. (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan Dokumen ()
seragam (D,W)

seleksi untuk memastikan pendidikan,
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2 Proses seleksi dilaksanakan seragam Dokumen ()

sesuai regulasi (lihat juga TKRS 3.3).
(D,W)
3 Anggota staf klinis baru dievaluasi Dokumen ()
pada saat mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja menyediakan data yang Dokumen ()

digunakan untuk evaluasi kinerja
profesional staf klinis (lihat TKRS
11.1). (D,W)
5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan Dokumen ()
didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
regulasi (lihat juga KKS 11).(D,W)

seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2 Proses seleksi staf non klinis Dokumen ()
dilaksanakan seragam sesuai regulasi.
(D,W)
3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi Dokumen ()
pada saat mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi Dokumen ()

kinerja staf non klinis. (D,W)
5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan Dokumen ()
didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
regulasi (lihat juga KKS 11). (D,W)

1 File kepegawaian memuat kualifikasi, Dokumen ()
pendidikan, pelatihan dan kompetensi
staf. (D,W)
2 File kepegawaian memuat uraian Dokumen ()
tugas anggota staf. (D,W)
3 File kepegawaian memuat proses Dokumen ()
rekrutmen staf. (D,W)
4 File kepegawaian memuat riwayat Dokumen ()
pekerjaan staf (D,W)
5 File kepegawaian memuat hasil Dokumen ()
evaluasi dan penilaian kinerja staf
(D,W)
6 File kepegawaian memuat salinan Dokumen ()
sertifikat pelatihan didalam maupun
diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. Dokumen ()
(D,W)

1 Ada regulasi yang menetapkan Dokumen ()
orientasi umum dan khusus bagi staf
klinis dan non klinis baru. (R)
2 Ada bukti staf klinis dan non klinis Dokumen ()
baru diberikan orientasi umum dan
khusus (lihat juga PPI 11). (D,W)
3 Staf kontrak, magang, internship dan Dokumen ()
peserta didik mendapat pelatihan
tentang orientasi umum dan khusus
(Lihat juga IPKP 6 EP 1). (D,W)

1 Ada program pendidikan dan pelatihan Dokumen ()
berdasarkan sumber data yang
meliputi a) sampai dengan f) di
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan Dokumen ()

sesuai program. (D,W)
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan Dokumen ()
pelatihan profesional berkelanjutan di
dalam dan di luar rumah sakit yang
relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
4 Rumah sakit menyediakan waktu, Dokumen ()

anggaran dan fasilitas untuk semua
staf dalam berpartisipasi mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)

1 Ada regulasi yang menetapkan Dokumen ()
tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
(R)
2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi Dokumen ()
latihan bantuan hidup lanjut (lihat
juga PAP 3.2; MKE 4 EP 2). (D,W)
3 Ada bukti staf telah lulus dari Dokumen ()

pelatihan dan dapat memperagakan.
(D,W,S)
4 Pelatihan untuk setiap staf diulang Dokumen ()
sesuai program atau minimal dua
tahun sekali. (D,W)

1 Ada regulasi tentang kesehatan dan Dokumen ()
keselamatan staf dan penanganan
kekerasan di tempat kerja. (R)
2 Berdasarkan epidemologi penyakit- Dokumen ()

penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf yang
terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan
dan vaksinasi (lihat juga PPI 5). (D,W)
3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, Dokumen ()

memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5).
(D,W)
4 Rumah sakit mengidentifikasi area Dokumen ()
yang berpotensi terjadinya kekerasan
di tempat kerja dan melaksanakan
upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, Dokumen ()
memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap
staf yang cedera akibat kekerasan di
tempat kerja. (D,W)
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan Dokumen ()
mengalami kekerasan dicatat dan

1 Proses penerimaan, kredensial, Dokumen ()
penilaian kinerja dan rekredensial staf
medis diatur dalam peraturan internal
staf medis (medical staf bylaws). (R)
2 Setiap dokter yang memberikan Dokumen ()

pelayanan di rumah sakit, wajib
menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS
6 EP 4). (D,W)
3 Ada proses kredensial dan pemberian Dokumen ()
kewenangan klinis oleh rumah sakit
untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa (lihat
juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)

1 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi Dokumen ()
dari sumber primer terhadap
kredensial terkait pendidikan,
izin/sertifikat dan kredensial lain
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesi yang diakui. (D,W)
2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial Dokumen ()

tambahan dari sumber yang
mengeluarkan kredensial bila staf
medis meminta kewenangan klinis
canggih atau subspesialisasi. (D,W)

1 Pengangkatan staf medis dibuat Dokumen ()
berdasarkan kebijakan rumah sakit
dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai Dokumen ()

setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber primer,
dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber primer. (D,W)
3 Untuk staf medis yang belum Dokumen ()

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi
supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MIRM 1 () - 4 Elemen Penilaian
1 Ada unit kerja yang mengelola SIM- Dokumen ()
RS. (R)
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat Dokumen ()
jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat
juga ARK.2)
3 RS memiliki proses pendaftaran rawat Dokumen ()
inap berbasis SIM-RS sehingga publik
dapat mengetahui tempat / fasilitas
yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4 Sumber daya manusia dalam unit Dokumen ()
kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan
sudah terlatih. (D,W)
MIRM 1.1 () - 2 Elemen Penilaian

1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan Dokumen ()
data dan informasi.(R)
2 Data serta informasi klinik dan Dokumen ()

manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan. (D,W)

1 Terdapat regulasi tentang jangka Dokumen ()
waktu penyimpanan berkas rekam
medis pasien, serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien.(R)
2 Dalam rentang waktu penyimpanan Dokumen ()

berkas rekam medis, Rumah Sakit
menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis. (O,W)
3 Dokumen, data dan informasi dalam Dokumen ()

bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W)

1 Terdapat regulasi yang ditetapkan Dokumen ()
untuk mencegah akses penggunaan
rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin. (R)
2 Rekam medis dalam bentuk kertas Dokumen ()

dan atau elektronik dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan (lihat juga
ARK 4.1). (O,W)
3 Rekam medis dalam bentuk kertas Dokumen ()
dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4 Ruang dan tempat penyimpanan Dokumen ()
berkas rekam medis menjamin
perlindungan terhadap akses dari
yang tidak berhak. (O,W)

1 Ada regulasi tentang Standardisasi Dokumen ()
kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol
yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya.(R)
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan Dokumen ()

dievaluasi. (D,W)

1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien Dokumen ()
memiliki RM dengan satu nomor RM
sesuai dengan sistem penomoran unit,
pengaturan urutan berkas RM, baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang.
(R)
2 Rekam medis pasien digunakan untuk Dokumen ()

mencatat hasil asesmen, rencana
asuhan dan perkembangan kondisi
pasien. (D,O)
3 Ada bukti rekam medis pasien Dokumen ()

menggunakan satu unit penomoran
rekam medis untuk setiap pasien.
(D,W,O)
4 Rekam medis pasien tersedia untuk Dokumen ()
rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang
(D,O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai Dokumen ()
regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari Dokumen ()
berkas rekam medis pasien ditentukan
oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2 Rekam medis berisi informasi yang Dokumen ()

memadai untuk mengidentifikasi
pasien. (D,O)
memadai untuk mendukung diagnosis.
(D,O)
memadai untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan. (D,O)
memadai untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil pengobatan.
(D,O)
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien Dokumen ()
(MPP) dicatat dalam rekam medis.
(D,O,W)
MIRM 13.1.1 () - 4 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat Dokumen ()
darurat yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan.(R)
2 Rekam medis pasien gawat darurat Dokumen ()
memuat waktu kedatangan dan keluar
dari unit pelayanan gawat darurat.
(D,O)
memuat ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari unit pelayanan gawat
darurat. (D,O)
memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)

1 Terdapat regulasi yang menetapkan Dokumen ()
individu yang berwenang mengisi
rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi (R)
2 Terdapat bukti yang mengisi rekam Dokumen ()

medis hanya individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis.
(D, W)
3 Terdapat bukti individu yang Dokumen ()
berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi.
(W,O)

1 Pada setiap pengisian rekam medis Dokumen ()
dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
yang mengisi. (D,O)
2 Tanggal dan jam pengisian rekam Dokumen ()
medis dapat diidentifikasi. (D,O)

1 Rumah sakit menetapkan individu Dokumen ()
atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala.(R)
2 Rekam medis pasien direview secara Dokumen ()
berkala. (D,W)
3 Review menggunakan sampel yang Dokumen ()
mewakili. (D,W)
4 Fokus review adalah pada ketepatan Dokumen ()
waktu, keterbacaan dan kelengkapan
rekam medis. (D,W)
5 Proses review termasuk isi rekam Dokumen ()

medis harus sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. (D, W)
6 Proses review termasuk rekam medis Dokumen ()

pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D,W)
7 Hasil review dilaporkan secara berkala Dokumen ()

kepada Direktur rumah sakit. (D,W)

1 Terdapat regulasi mengenai privasi Dokumen ()
dan kerahasiaan informasi terkait data
pasien dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasarkan peraturan
perundang-undangan.(R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. Dokumen ()

(D,W)
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi Dokumen ()
dimonitor. (D,W)

1 Ringkasan pulang memuat riwayat Dokumen ()
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik (lihat juga
ARK 4.2 EP 1). (D,W)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi Dokumen ()
pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain (lihat juga ARK 4.2
EP 2). (D,W)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur Dokumen ()
terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan (lihat juga ARK 4.2 EP 3).
(D,W)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang Dokumen ()
diberikan, termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit (lihat juga
ARK 4.2 EP 4). (D,W)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi Dokumen ()
kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang rumah sakit (lihat juga
ARK 4.2 EP 5). (D,W)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi Dokumen ()
tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga (lihat juga ARK 4.2 EP 6).
(D,W)

1 Proses perencanaan kebutuhan Dokumen ()
informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud dan
tujuan. (D,W)
2 Proses perencanaan kebutuhan Dokumen ()
informasi mengacu pada peraturan
3 Perencanaan disesuaikan dengan Dokumen ()
besar dan kompleksitas rumah sakit.
(D,W)

1 Dalam membangun system informasi Dokumen ()
rumah sakit melibatkan profesional
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
2 Dalam membangun system informasi Dokumen ()

rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (D,W)

1 Rumah sakit menyediakan kumpulan Dokumen ()
data a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang
harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
2 Rumah sakit memberikan data yang Dokumen ()

dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai dengan
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis Dokumen ()
diubah menjadi informasi mendukung
asuhan pasien. (D,W)
manajemen rumah sakit. (D,W)

program manajemen mutu. (D,W)

pendidikan dan penelitian. (D,W)

1 Data dan informasi disampaikan Dokumen ()
sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
2 Pengguna menerima data dan Dokumen ()
informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan (D,W)
3 Pengguna menerima data dan Dokumen ()
informasi tepat waktu. (D,W)
4 Staf pengolah data memiliki hak akses Dokumen ()
ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya. (W,S)

1 Rumah sakit menyediakan fasilitas Dokumen ()
untuk mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung asuhan
pasien. (D,O,W)

untuk mendapatkan Informasi ilmiah
waktu untuk mendukung pendidikan
klinik. (D,O,W)

untuk mendapatkan informasi ilmiah
waktu untuk mendukung penelitian.
(D,O,W)
internet untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung
manajemen (D,O,W)

1 Terdapat unit kerja yang mengelola Dokumen ()
rekam medis yang memiliki regulasi
dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan.(R)
2 Organisasi pengelola rekam medis Dokumen ()

dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan kewenangan
mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-
undangan. (D, W)
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam Dokumen ()
medis yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

1 Terdapat regulasi yang menetapkan Dokumen ()
tenaga kesehatan yang mempunyai
hak akses pada rekam medis. (R)
2 Berkas rekam medis tersedia bagi Dokumen ()
semua profesional pemberi asuhan
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit (lihat juga AP 1). (D,O)
3 Terdapat bukti bahwa Dokumen ()

formulir/dokumen rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4 Rekam medis pasien terisi dengan Dokumen ()
lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PN 1 () - 6 Elemen Penilaian
1 1. Ada regulasi rumah sakit tentang Dokumen ()
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah
sakit dan ada rencana kegiatan PONEK
dalam perencanaan rumah sakit. ®
2 2. Ada bukti keterlibatan pimpinan Dokumen ()

rumah sakit di dalam menyusun
kegiatan PONEK. (D,W)
3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan Dokumen ()
rumah sakit dalam melaksanakan
fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam Dokumen ()
rangka PONEK (lihat juga ARK 5).
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan sistem Dokumen ()
monitoring dan evaluasi program
rumah sakit sayang ibu dan bayi
(RSSIB). (D,W)
6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang Dokumen ()
meliputi 1) sampai dengan 4) di
PN 1.1 () - 4 Elemen Penilaian

1 Ada bukti terbentuknya Tim PONEK Dokumen ()
dan program kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. Dokumen ()
(D,W)
3 3. Ada bukti pelaksanaan program Tim Dokumen ()
PONEK. (D,W)
4 Tersedia ruang pelayanan yang Dokumen ()
memenuhi persyaratan untuk PONEK.
(D,O,W)

1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) Dokumen ()
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan Dokumen ()

mendorong pemberian ASI Ekslusif.
(O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan Dokumen ()
perawatan metode kangguru (PMK)
pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).(D,O,W)
1 Adanya regulasi rumah sakit dan Dokumen ()
dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.
(R)
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Dokumen ()
dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim Dokumen ()

HIV/AIDS rumah sakit ®
5 Terlaksananya pelatihan untuk Dokumen ()
meningkatkan kemampuan teknis Tim
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
6 Terlaksananya fungsi rujukan Dokumen ()

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku. (D)
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Dokumen ()

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko
IDU, penunjang sesuai dengan
kebijakan. (D)
1 Ada regulasi rumah sakit tentang Dokumen ()
pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit. (R)

dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program
pelayanan tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D, W)
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi Dokumen ()
kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans Dokumen ()

tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan upaya Dokumen ()

pencegahan tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan dengan
vaksinasi atau obat pencegahan.
(D,W)

1 Ada bukti terbentuknya Tim DOTS dan Dokumen ()
program kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan Dokumen ()
upaya penanggulangan tuberkulosis.
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program Tim Dokumen ()
DOTS. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan sistem Dokumen ()
monitoring dan evaluasi program
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang Dokumen ()
meliputi a) sampai dengan f) di

1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan Dokumen ()
yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
2 Bila rumah sakit memberikan Dokumen ()
pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah
sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen Dokumen ()

sputum yang memenuhi pedoman
tuberkulosis. (O,W)
4 Tersedia ruang laboratorarium Dokumen ()

tuberkulosis yang memenuhi pedoman
tuberkulosis. (O,W)

1 Rumah sakit memiliki panduan praktik Dokumen ()
klinis tuberkulosis. (R)
2 Ada bukti kepatuhan staf medis Dokumen ()
terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. (D,O,W)
3 Terlaksana proses skrining pasien Dokumen ()
tuberkulosis saat pendaftaran.
(D,O,W)
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan Dokumen ()
alat pelindung diri (APD) saat kontak
dengan pasien atau specimen. (O,W)
5 Ada bukti pengunjung mematuhi Dokumen ()

penggunaan alat pelindung diri (APD)
saat kontak dengan pasien. (O,W)
1 Ada regulasi tentang pengendalian Dokumen ()
resistensi antimikroba di rumah sakit
undangan. (R)
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit Dokumen ()
terlibat dalam menyusun program.
(D,W)
3 Ada bukti dukungan anggaran Dokumen ()
operasional, kesekretariatan, sarana-
prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PRA.
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan penggunaan Dokumen ()
antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien sesuai panduan
penggunaan antibiotik RS. (D,O,W)
5 Direktur melaporkan kegiatan PRA di Dokumen ()

rumah sakit secara berkala kepada
KPRA Kemenkes. (D,W)

1 Ada organisasi yang mengelola Dokumen ()
kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan
program meliputi a) sampai dengan e)
di Maksud dan Tujuan. (R)
2 Ada bukti kegiatan organisasi yang Dokumen ()

meliputi a) sampai dengan e) di
Maksud dan Tujuan. (D,W)
3 Ada penetapan indikator mutu yang Dokumen ()
meliputi a) sampai dengan d) di
Maksud dan Tujuan. (D,W)
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap Dokumen ()
program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada
indikator mutu pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA Dokumen ()

secara berkala dan meliputi butir a)
sampai dengan d) di Maksud dan
Tujuan. (D,W)
1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan Dokumen ()
pelayanan geriatri di rumah sakit
sesuai dengan tingkat jenis layanan.
(R)
2 Terbentuk dan berfungsinya Tim Dokumen ()
terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
layanan. (R,D,W)
3 Terlaksananya proses pemantauan Dokumen ()
dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
4 Ada pelaporan penyelenggaraan Dokumen ()
pelayanan geriatri di rumah sakit.
(D,W)

1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai Dokumen ()
bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (R)
2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Dokumen ()

Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan Dokumen ()

(brosur, leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. Dokumen ()

(D,O,W)
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan Dokumen ()
pelayanan. (D,W)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
IPKP 1 () - 3 Elemen Penilaian
1 Ada kerjasama resmi rumah sakit Dokumen ()
dengan Institusi pendidikan yang
masih berlaku. (D)
2 Kerjasama antara rumah sakit dengan Dokumen ()
institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi. (D)
3 Kriteria penerimaan peserta didik Dokumen ()
sesuai dengan kapasitas rumah sakit
harus dicantumkan dalam perjanjian
kerjasama. (D)

1 Ada regulasi tentang pengelolaan dan Dokumen ()
pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi a) sampai dengan c)
di maksud dan tujuan. (R)
2 Ada daftar lengkap memuat nama Dokumen ()

semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit. (D)
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis Dokumen ()

terdapat dokumentasi yang berisi
paling sedikit meliputi 1) sampai
dengan 5) di maksud dan tujuan. (D)

1 Ada perhitungan rasio peserta Dokumen ()
pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Ada dokumentasi perhitungan peserta Dokumen ()

didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan
disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)

1 Ada penetapan staf klinis yang Dokumen ()
memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit. (R)
2 Ada daftar staf klinis yang Dokumen ()
memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
3 Ada uraian tugas, tanggung jawab, Dokumen ()

dan juga wewenang untuk setiap staf
yang memberikan pendidikan klinis.
(lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS
16) (D,W)
4 Ada bukti staf klinis yang memberikan Dokumen ()
pendidikan klinis telah mengikuti
pelatihan instruktur dan pendidikan
keprofesian berkelanjutan. (D)

1 Ada penetapan tingkat supervisi yang Dokumen ()
diperlukan oleh setiap peserta
pendidikan klinis di rumah sakit untuk
setiap jenjang pendidikan. (R)
2 Setiap peserta pendidikan klinis Dokumen ()

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
3 Ada format spesifik untuk Dokumen ()
mendokumentasikan supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit,
sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)
4 Ada batasan kewenangan peserta Dokumen ()

pendidikan yang mempunyai akses
dalam mengisi rekam medis (lihat juga
MIRM 13.4). (D)

1 Ada program orientasi peserta Dokumen ()
pendidikan staf klinis dengan materi
orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1, PPI 5,
Prognas 4.1, PKPO 7.1, SKP 1-6). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat Dokumen ()

program orientasi peserta pendidikan
klinis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan dan Dokumen ()
dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua program
pasien di rumah sakit. (D,W)
4 Ada pemantauan dan evaluasi bahwa Dokumen ()
pelaksanaan pendidikan klinis tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3). (D)
5 Ada survei mengenai kepuasan pasien Dokumen ()

terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekali setahun.
(D,W)
0
0
0
0
0

Elemen Penilaian Snars 1.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian Snars 1.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 1 () - 5 Elemen Penilaian

1 Ada regulasi yang mengatur Dokumen ()

3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum Dokumen ()

4 Pasien diidentifikasi sebelum Dokumen ()

SKP 2 () - 4 Elemen Penilaian

2 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif Dokumen ()

4 Penyampaian hasil pemeriksaaan Dokumen ()

SKP 2.1 () - 2 Elemen Penilaian

2 Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan Dokumen ()

SKP 3 () - 4 Elemen Penilaian

4 Tempat penyimpanan, pelabelan, Dokumen ()

SKP 3.1 () - 2 Elemen Penilaian

2 Elektrolit konsentrat dan elektrolit Dokumen ()

SKP 4 () - 3 Elemen Penilaian

SKP 4.1 () - 4 Elemen Penilaian

3 Rumah sakit menggunakan Komponen Dokumen ()

4 Rumah sakit menggunakan ketentuan Dokumen ()

SKP 5 () - 6 Elemen Penilaian

3 Staf rumah sakit dapat melakukan cuci Dokumen ()

4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat Dokumen ()

SKP 6 () - 4 Elemen Penilaian

3 Rumah sakit melaksanakan proses Dokumen ()

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik Dokumen ()

4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan Dokumen ()

5 Pasien diterima bila rumah sakit dapat Dokumen ()

ARK 1.1 () - 5 Elemen Penilaian

3 Staf sudah terlatih menggunakan Dokumen ()

5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum Dokumen ()

ARK 1.2 () - 4 Elemen Penilaian

3 Temuan diproses skrining menentukan Dokumen ()

ARK 1.3 () - 2 Elemen Penilaian

2 Pasien diberi tahu alasan penundaan Dokumen ()

ARK 2 () - 7 Elemen Penilaian

2 Ada pelaksanaan proses penerimaan Dokumen ()

3 Ada pelaksanaan proses penerimaan Dokumen ()

6 Staf memahami dan melaksanakan Dokumen ()

ARK 2.1 () - 4 Elemen Penilaian

ARK 2.2 () - 3 Elemen Penilaian

2 Ada pelaksanaan pengaturan alur Dokumen ()

ARK 2.3 () - 4 Elemen Penilaian

2 Staf yang kompeten dan berwenang Dokumen ()

ARK 3 () - 2 Elemen Penilaian

2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat Dokumen ()

ARK 3.1 () - 6 Elemen Penilaian

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan Dokumen ()

6 Kesinambungan dan koordinasi dapat Dokumen ()

ARK 3.2 () - 4 Elemen Penilaian

2 Regulasi juga menetapkan proses Dokumen ()

3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi Dokumen ()

4 Bila dilaksanakan rawat bersama agar Dokumen ()

ARK 3.3 () - 8 Elemen Penilaian

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. Dokumen ()

ARK 4 () - 4 Elemen Penilaian

3 Ada regulasi yang menetapkan kriteria Dokumen ()

4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien Dokumen ()

ARK 4.1 () - 2 Elemen Penilaian

2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien Dokumen ()

ARK 4.2 () - 6 Elemen Penilaian

5 Ringkasan pulang memuat kondisi Dokumen ()

ARK 4.2.1 () - 4 Elemen Penilaian

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap Dokumen ()

ARK 4.3 () - 4 Elemen Penilaian

2 Ada regulasi yang menetapkan bahwa Dokumen ()