Lampiran 6.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Paru Respira Dinas

Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 188/0139
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Paru
Respira DIY.

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 1

 RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
DINAS KESEHATAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sahabat Paru dan Pernapasan Anda

LAPORAN
INSTALASI/UNIT/KOMITE/TIM
………………………………………………

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang, Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326-2810423 Fax.0274-2810424

Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ e-mail : rsprespira@jogjaprov.go.id Kode Pos 55713

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 2

 PENGESAHAN
LAPORAN .................................
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DINAS KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA

Yogyakarta, .................. 20...

Kepala Seksi ..................... Kepala Sub Bagian Umum,

........................................... ..............................................
NIP. NIP.

Direktur,

.........................................
NIP.

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 3

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT bahwanya, kami
Instalasi/Unit/Komite/Tim…………………Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan
DIY telah menyelesaikan laporan Instalasi/Unit/Komite/Tim ………………..
Tahun……….
Untuk mendukung visi, misi, tujuan dan strategi rumah sakit, telah disusun
program kerja pada tahun………. Dalam rangka mengevaluasi program dan
pelaksanaannya selama setahun ke belakang serta rekomendasi bagi program
selanjutnya disusunlah laporan ini.
Dalam pembuatan laporan ini masih banyak kesalahan dan kekurangan ,maka
untuk itu kami sangat terbuka atas koreksi yang membangun demi perbaikian di masa
mendatang

Penyusun

Kepala/Ketua Instalasi/Unit/Komite/Tim………………
Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan DIY

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 4

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………….... i
DAFTAR ISI………………………………………………………………..... ii
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………….... 1
A. LATAR BELAKANG……………………………………………….....
B. TUJUAN ……………………………………………………………..... dst
1. TUJUAN UMUM………………………………………………...
2. TUJUAN KHUSUS……………………………………………...
3. RENCANAPROGRAM/KEGIATAN
BAB. II HASIL PELAKSANAAN
PROGRAM/KEGIATAN…………………………………....
A. RINCIAN KEGIATAN………………………………………………....
B. REALISASI FISIK PELAKSANAAN
KEGIATAN…………………………....
C. REALISASI ANGGARAN………………………………………………......
BAB III EVALUASI PELAKSNAAN PROGRAM/KEGIATAN…….
…………………………………........
A. EVALUASI PELAKSANAAN……………………………………......
B. SARAN DAN REKOMENDASI…………………………………………...

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 5

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tuliskan alasan mengapa program tersebut disusun dan sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan tersebut menjadi lebih kuat.

B. TUJUAN

Tujuan yang ditulis adalah merupakan tujuan program dimana tujuan umum merupakan
tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus berisi tujuan yang lebih rinci.
Tujuan umum dituliskan secara singkat berisi substansi tujuan. Tujuan khusus
merupakan perincian dari tujuan umum.

1. Tujuan Umum
- …………………………………………………………………………………………
- ,………………………………………………………………………………………..
2. Tujuan Khusus
- …………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………

C. RENCANA KEGIATAN

N Nama kegiatan Tujuan Sasaran Metode Waktu Dana Volume Pj

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 6

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 7
 BAB II
HASIL PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN

A. RINCIAN KEGIATAN
Tuliskan uraian rinci pelaksanaan kegiatan
B. REALISASI FISIK PELAKSANAAN KEGIATAN
Tuliskan realisasi pelaksanaan kegiatan , dapat berupa tabel dan narasi

N Nama kegiatan Tujuan Sasaran/Peserta Pelaksanaan Waktu Pj

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9

C. REALISASI KEUANGAN

Tuliskan realisasi keuangan kegiatan apabila menggunakan anggaran

BAB III

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 8

 EVALUASI PELAKSANAAN PROGAM /KEGIATAN

A. EVALUASI
Yang perlu ditulis dalam bagian ini adalah evaluasi dari program/kegiatan.
Analisa bagaimana permasalahan, kelebihan dan kekurangan dalam
pelaksanaan serta hasil program/kegiatan apakah mencapai tujuan dan
sasaran yang ditetapkan

B. REKOMENDASI/SARAN
Sedangkan yang dimaksud dengan Rekomendasi adalah bagaimana
usulan tindak lanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
ditujukan kepada siapa.

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 9