DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal No Problem Inaktif Tanggal

1 Anemia 25-10-2004
Hepatosplenomegali
2 Gizi baik 25-10-2004
3 Riwayat 25-10-2004
developmental delay
4 Sosial Ekonomi 25-10-2004
Kurang

1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. Nando Azhari
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Nomor CM : 6602293
Alamat : Rogojembangan RT/ RW: 07/04 Tandang
Tembalang Semarang
Bangsal : C1LII
MRS : 26 April 2011

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. Bambang Yudo P.
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. Sri Lestari
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. DATA DASAR

Ananmnesis
Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 3 Mei 2011 pukul 10.30 WIB
a. Keluhan Utama : melanjutkan pro sitostatika fase induksi minggu ke-4

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 bulan SMRS anak tampak pucat, lemas, nafsu makan menurun, panas
nglemeng hilang timbul. Sariawan (+), nyeri sendi (+), sakit kepala (+), batuk
(-), pilek (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah seperti digigit

2
 nyamuk (-). Mual (+), muntah (-), sesak (-), perut sakit (-), sulit makan (+).
BAB hitam seperti petis (-), BAK (+) warna jernih, jumlah dan frekuensi
cukup, nyeri saat kencing (-). Nafsu makan menurun (-). Berat badan
dirasakan sukar naik dalam 2 bulan terakhir.
± 1,5 bulan SMRS perut anak tambak membesar dan keras, nyeri (-), pucat
(+), panas nglemeng (+), badan lemas (+), nyeri sendi (+), mual (+), muntah
(-), sariawan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Bintik-bintik merah seperti
digigit nyamuk (-). Mual (+), muntah (-). BAB hitam seperti petis (-), BAK
(+) warna jernih, jumlah dan frekuensi cukup, nyeri saat kencing (-). Anak
dibawa ke Puskesmas, mendapat obat namun tidak ada perbaikan, kemudian
ke dokter umum dilakukan pemeriksaan darah dan keluarga disarankan untuk
mondok. Anak dibawa ke RS Ketileng, dirawat selama 10 hari kemudian
dirujuk ke RSDK.
Di RSDK anak dilakukan BMP (11 Maret 2011) dengan hasil ALL HR,
setelah itu anak menjalani sitostatika dengan efek samping mual (+), muntah
(+), rambut rontok (+), diare (-). Saat ini anak datang untuk menjalni
sitostatika.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Morbili : disangkal Diare : disangkal

Pertusis : disangkal Disentri basiler : disangkal

Varisela : disangkal Disentri amuba : disangkal

Difteri : disangkal Tifus abdomen : disangkal

Malaria : disangkal Cacingan : disangkal

Tetanus : disangkal Operasi : disangkal

Fraktur : disangkal Gegar otak : disangkal

Pneumoni : disangkal Patah tulang : disangkal

Bronkhitis : disangkal Reaksi obat : disangkal

3
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga sakit kanker disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan per bulan ± Rp 800.000,00. Menganggung 3 orang anak yang
belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS
f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu periksa di bidan lebih dari 4 kali, dan disuntik TT 2 kali. Riwayat
penyakit selama kehamilan tidak ada. Riwayat trauma disangkal. Riwayat
perdarahan saat kehamilan disangkal. Meminum vitamin dan tablet penambah
darah selama kehamilan.

g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak laki-laki lahir dari ibu G 1P0A0, hamil aterm, lahir di RS, secara sectio
cesaria, ditolong oleh dokter, BBL 3400 gram. PBL lupa

h. Riwayat Pemeliharaan Post-natal

Periksa di bidan, anak dikatakan sehat

i. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (2 bulan) scar (+)
DPT : 3x (2,4,6 bulan)
Polio : 4x (0,2,4,6 bulan)
HepatitisB : 4x (0,2,4,6 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)

4
 Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap, imunisasi booster (-), imunisasi BIAS
(-)

j. Riwayat Makan dan Minum

- ASI diberikan sejak lahir sampai anak berusia 2 tahun.
- 5-8 bulan : SGM I, 4x/hari, @ 2 sendok takar dilarutkan dalam 60 cc air,
habis, bubur susu, 2-3x/hari @ ¼ - ½ mangkok kecil, habis
- 8-12 bulan : nasi tim, 2-3x/hari, @ ½ mangkok kecil, habis, pisang lumat
1/2 buah, 1x sehari, kadang habis.
- 1 tahun-sekarang : nasi + lauk (telur / ayam / hati / ikan), sayur , 3x
sehari @ ½-1 piring, habis.
Kesan: ASI tidak eksklusif, penyapihan dini (+), kualitas dan kuantitas cukup

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan:
BB bulan lalu 29 kg, BB sekarang 27,3 kg
Kesan: loss of growth (T3)
Perkembangan:
Senyum (2 bulan)
Miring (3 bulan)
Tengkurap (5 bulan)
Duduk (7 bulan)
Gigi keluar (7 bulan)
Merangkak (9 bulan)
Berdiri (12 bulan)
Berjalan (13 bulan)
Kesan : perkembangan sesuai umur

l. Riwayat Keluarga Berencana

Saat ini ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulan. Sikap terhadap KB
yakin dan percaya

5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 3 Mei 2011 pukul 11.00 WIB di bangsal C1L2
Seorang anak laki-laki, umur 9 tahun, BB : 27,3 kg, PB : 133 cm
KU : Sadar, cukup aktif, napas spontan (+) adekuat, tampak pucat
Tanda vital :
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
HR : 104 x/menit
RR : 28 x/menit,
Suhu : 37,60 C
Kepala : LK= 51 cm (Mesosefal)
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+)/(+), sklera ikterik (-) / (-),
pupil isokor  2 mm / 2 mm, reflek cahaya  /  normal.
Telinga : sekret (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-)
Hidung : sekret (-)/(-), nafas cuping (-)/(-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), selaput lendir mulut kering (-)
lidah putih kotor
Tenggorok : T1 - 1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : simetris, statis, dinamis, retraksi dinding dada (-).
Paru : I : simetris, statis, dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler
suara tambahan : Ronki (-), wheezing (-) hantaran (-)
Jantung : I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus cordis teraba di sela iga V 2 cm medial LMCS,
tidak melebar, tidak kuat angkat.
Pe : batas kiri : sesuai iktus kordis
batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
batas kanan : garis pada sternal kanan

6
 A : bunyi jantung I-II normal , bising (-), gallop (-).
Abdomen : I : datar, lemas
A : bising usus  normal.
Pe : pekak sisi (+), pekak alih (+)
Pa : turgor kembali lambat, lemas,
hati just palpable, limpa teraba S2
Alat kelamin : laki-laki, fimosis (-), dalam batas normal
Extremitas :
Pucat +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap reff < 2” < 2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 2 Mei 2011
Darah Rutin:
Hb : 9,72 gram 0/0
Ht : 29 0/0
Leukosit : 2.040/ mm3
Trombosit : 148.000 / mm3
MCV : 84,36 ribu fl
MCH : 28,4 pg
MCHC : 33,55 gram / dl
Hitung jenis dan darah tepi
Eosinofil : 1%
Basofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 37%
Limfosit : 60%
Monosit : 2%

7
 Eritrosit : anisositosis ringan (mikrosit)
Poikilositosis ringan (pear shape cell, sel krenasi, cigar cell,
ovalosit)
Trombosit: jumlah menurun, bentuk besar
Leukosit : jumlah tampak menurun, limfositosis, smudge cell

Elektrolit
Natrium : 137 mmol/liter
Kalium : 3,1 mmol/liter
Chlorida : 109 mmol/L
Calcium : 2,52 mmol/L

V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Status gizi menurut WHO antropometri, BB = 27,3 kg, PB = 133 cm.
WAZ: -1,40

HAZ : -1,51

8
 WHZ : -0,92

Kesan : gizi baik, berat badan normal, perawakan normal

KEBUTUHAN KALORI 24 JAM

Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gram)

Kebutuhan 24 jam 2646 1638 54,6
Infus 2A ½ N 1440 288 -
3 x nasi 300 1566 53,7
3 x 200 cc susu sapi 600 366 18,6
Total 2340 2220 72,3
Akseptabilitas% 136,84% 146,05% 114,76%

VI. ASSESMENT
1. ALL-HR Pro Sitostatika Fase Induksi Minggu Ke 4
2. Anemia Normositik Normokromik

9
 DD/ Infeksi
Defisiensi Fe
Keganasan
3. Gizi Baik

VIII. INITIAL PLAN:

1. ALL-HR Pro Sitostatika Fase Induksi Minggu Ke 4
IP Dx :S=-
O=-
IPRx :
- Infus 2A ½ N 720/30/8 tetes per menit (jika masuk sitostatika)
- Po : - Paracetamol 4-6 x 300 mg (jika t≥380C)
- Vitamin B komplek 3x1 tab
- Vitamin C 3 x 1 tab
- Prednison (5-4-3)

IPMx : keadaan umum, TV, tanda anemi, akseptabilitas diet, Hb

IPEx :
Memberitahukan pada orang tua penderita memberi makanan yang banyak
mengandung zat besi seperti daging, hati.

2. Anemia Normositik Normokromik

DD/ Infeksi
Defisiensi Fe
Keganasan
IP Dx :S=-
O = SI, TIBC, Ferritin
IPRx :-
IPMx : keadaan umum, TV, tanda anemi, akseptabilitas diet, Hb
IPEx :

10
Memberitahukan pada orang tua penderita memberi makanan
yang banyak mengandung zat besi seperti daging, hati.

11