BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 3 bulan
Alamat : Rato, Sila
Suku : Mbojo
Tanggal pemeriksaan : 05-07-2021
Identitas Orang Tua
Keterangan Ayah Ibu
Nama Tn AA Ny. A
Usia 27 tahun 23 tahun
Pekerjaan Pedagang IRT
Pendidikan Terakhir S2 S1

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bima dibawa ibunya dikeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dan
batuk pasien dikatakan ibunya sudah sejak 3 hari yang lalu dan semakin memberat hari ini
SMRS. Sesak nafas terdengar seperti suara mengorok disertai batuk berdahak dan pilek.
Awalnya pasien pilek saja sudah sekitar 5 hari yang lalu tetapi semakin memberat setelah
batuk muncul. Setelah batuk pasien juga menjadi sesak. Pasien juga dikeluhkan demam sejak
kondisinya memberat. Namun demam turun setelah diberikan paracetamol. Selain itu, pasien
juga tampak lemas dan menyusu kurang. Keluhan lain seperti BAB cair sudah 3x sejak tadi
pagi, namun BAK normal. Setelah keluhan berulang pasien dibawa ke praktek dokter sp.A
dan diberikan saran untuk dirujuk ke RSUD.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa tidak pernah dialami pasien sebelumnya.
Kesimpulan: tidak ada hubungan antara penyakit pasien yang dahulu dengan keluhan
sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang sedang sakit dan mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Akan tetapi orang dewasa yang tinggal di lingkungan pasien merokok.

Genogram Keluarga Pasien

Riwayat Pengobatan
Pasien saat pertama kali sakit diberikan obat sirup paracetamol oleh bidan setempat.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu pasien hamil selama 9 bulan dan merupakan kehamilan yang pertama. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami perdarahan maupun penyakit berat lainnya.
ANC dilakukan rutin setiap bulan di Posyandu dan rutin minum tablet Fe dari awal
kehamilan sampai menjelang persalinan. Riwayat konsumsi obat-obatan maupun jamu
selama hamil disangkal. Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan di Puskesmas dengan berat
lahir 3.700 gram dan langsung menangis. Riwayat perdarahan setelah melahirkan (-), riwayat
kuning setelah lahir (-), riwayat tubuh membiru setelah lahir (-).
Kesimpulan: Riwayat kehamilan dan persalinan cukup baik

Riwayat Imunisasi
 HB0 pada usia 0 hari
 BCG dan polio 1 saat usia 1 bulan
 DPT 1, HIB 1 dan polio 2 belum dapat
 DPT 2, HIB 2 dan polio 3 belum dapat

Kesimpulan : Imunisasi dasar pasien tidak lengkap

Riwayat Nutrisi
Hingga saat ini pasien masih mendapatkan ASI tapi ditambah sufor berupa susu SGM
karena beberapa hari terakhir pasien kurang menyusu dan diberikan tambahan sufor oleh
ibu. Pasien minum frekuensi 8-10 kali setiap hari sebelum sakit, reflek hisap kuat, susu
formula setiap kali minum kurang lebih 30 cc. Setelah sakit pasien menjadi malas
minum, frekuensi kurang dari 8 kali, reflek hisap kurang, susu formula sebanyak 30 cc
tidak habis dalam sekali pemberian, terkadang pasien muntah bila terbatuk.
Kesimpulan: Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif dan riwayat makan pasien saat ini
kurang.

Riwayat Tumbuh dan Kembang

 Pasien saat ini sudah bisa merespon dengan tersenyum dan mengikuti pergerakan tangan
saat bermain. Berat badan pasien tidak terus mengalami peningkatan setiap bulan dari lahir
BB 3,7 kg dan BB 7,4 kg dan PB lahir 51cm dan kini 58 cm.
Motorik kasar
Tangan dan kaki bergerak aktif : 1 bulan
Motorik halus
Memegang mainan : 3 bulan
Bicara
Bereaksi terhadap bunyi : 1 bulan
Bersuara ooo : 2 bulan
Tertawa/berteriak : 2 bulan
Sosial
Menatap wajah ibu : 1 bulan
Tersenyum spontan : 3 bulan
Kesimpulan : Perkembangan pasien sesuai dengan usia.

Riwayat Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua, beserta kakek dan nenek pasien dari pihak ibu.
Kondisi sosial ekonomi keluarga pasien menengah ke bawah, dimana ayah pasien
sebelumnya bekerja menjadi dosen dan di-PHK sehingga kini bekerja sebagai pedagang
ayam potong dan ibu pasien adala IRT. Penghasilan keluarga tidak menentu, dengan total
penghasilan yaitu sekitar 1-2 juta per bulan.
 Keluarga pasien tinggal di lingkungan padat penduduk di kampung dekat pasar desa
Rato-Sila.
 Ayah dan kakek pasien adalah perokok aktif dan ia tinggal serumah dengan pasien.
 Untuk air minum, keluarga pasien menggunakan air sumur yang sudah dimasak.
 Untuk keperluan MCK, mencuci pakaian dan lain-lain, ibu pasien juga menggunakan air
sumur dan menggunakan kamar mandi yang terletak di dalam rumah.
 Untuk memasak, keluarga pasien menggunakan kompor gas. Pasien memasak di dapur
yang berada di dalam rumah pasien.
Kesimpulan: Kondisi ekonomi menengah ke bawah dan lingkungan kurang baik
3.3 Pemeriksaan Fisik
KU/Kesadaran : lemah/compos mentis
Frek. Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur
Frek. Nafas : 45 x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 37,6 ºC
SpO2 : 91% non air
97% dengan oksigen nasal kanul 1 lpm
Berat Badan : 7,4 kg
Panjang Badan : 55 cm
Status Gizi : BB/U : > +3 SD (Normal)
PB/U : 0 s/d +2 SD (Normal)
BB/PB : +1 s/d +2 SD (Gizi baik)
Klinis :
Edema : negatif
Tampak kurus : negatif
PB/U
BB/U

BB/PB
1. Pemeriksaan Fisik Umum
- Kepala dan Leher
a. Kepala

- Bentuk normal
- Normosefali
- Rambut berwarna hitam
- Ubun-ubun kecil terbuka
- Ubun-ubun besar terbuka
b. Mata

- Palpebra kanan dan kiri tampak normal

- Konjungtiva kanan dan kiri tidak tampak anemis
- Sklera kanan dan kiri tidak tampak ikterik
- Pupil kanan dan kiri isokor
- Refleks pupil kanan dan kiri normal : Refleks cahaya langsung +|+ dan
Refleks cahaya tidak langsung +|+
- Kornea tampak jernih
- Eksoftalmus (-), enoftalmus (-), strabismus (-)
c. Telinga
- Bentuk: telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak ditemukan
deformitas
- Sekret: tidak ditemukan adanya sekret pada telinga kanan dan kiri
d. Hidung
- Bentuk : hidung tampak simetris
- Pernafasan cuping hidung: tidak ada
- Tidak tampak sekret pada lubang hidung kanan dan kiri
e. Tenggorokan
- Faring : tidak dapat dievaluasi
- Tonsil : tidak dapat dievaluasi
f. Mulut
 - Bibir: mukosa bibir berwarna kemerahan dan basah, bibir sianosis (-),
stomatitis angularis (-)
- Lidah : atrofi papil lidah (-)
g. Leher
- Massa (-), Pembesaran KGB superficial leher bagian servikal, mastoideal
dan parotideal (-), pembesaran KGB Supraklavikula (-), krepitasi (-),
pembengkakan pada leher
- Thoraks
a. Pulmo
- Inspeksi: pergerakan dinding dada tampak simetris antara kanan dan kiri,
tampak retraksi subcostal minimal (+), retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-)
- Palpasi: pergerakan dinding dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak
- Perkusi: tidak dievaluasi
- Auskultasi :Pulmo: suara bronkovesikuler dikedua lapang paru, terdapat
crackles di kedua lapang paru, tidak terdapat wheezing di kedua lapang
paru.
b. Cor
- Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ruang interkostal sinistra V, agak ke
medial (2 cm) dari linea midklavikula sinistra kuat angkat
- Perkusi : tidak dievaluasi
- Auskultasi Cor : S1 dan S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
c. Abdomen
- Inspeksi: perut tidak tampak distensi, tidak tampak adanya masa
- Auskultasi: Bising usus normal
- Perkusi: Timpani di semua kuadran
- Palpasi: tidak teraba massa, turgor normal
- Kulit
Ikterus (-), ruam (-)
 - Urogenital
Tidak dievaluasi
- Vertebrae
Tidak tampak kelainan
- Ekstremitas

Tungkai Atas Tungkai Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral hangat + + + +

Edema - - - -

Pucat - - - -

Sianosis - - - -

Kelainan bentuk - - - -

Jari tabuh - - - -

Pembengkakan - - - -
Sendi

Kekuatan otot 5 5 5 5

3.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap

PARAMETE (06-07-2021) NILAI RUJUKAN

 R
HGB 9,0 g/dl 9,0 – 13,6
RBC 3,48 juta/uL 2,50 – 5,50
HCT 28,1 % 26 – 50
MCV 80,7 fL 86,0 - 110,0
MCH 25,9 pg 26,0 - 38,0
MCHC 32,0 g/dl 31,0 - 37,0
WBC 19860/uL 5500 – 17500
PLT 631000/uL 150000 – 400000

2. Pemeriksaan Hitung Jenis

PARAMETE (16-07-2021) NILAI RUJUKAN

R
Limfosit 8,44 x 103/µL 1,00 - 3.70
Neutrofil 8,77 x 103/µL 1,50 - 7.00
Monosit 2,48 x103/µL 0,00-0,70
Basofil 0,1 x103/µL 0.00-0.10
Eosinofil 0.3 x103/µL 0.00-0.40

3. Pemeriksaan swab antigen

Swab antigen COVID 19 ( 05/07/2021) hasil negatif

4. Foto thoraks
 Interpretasi (Tgl 6 Juli 2021)
- Ground glass opacity pada kedua lapangan paru terutama lapangan atas dan
tengah kedua paru
- Tidak terdapat pemadatan hilus kedua paru
- Cor: bentuk dan ukuran kesan normal
- Kedua sinus dan diagfragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan:

- Severe pneumonia bilateral, infeksi Covid 19 dapat dipertimbangkan

Usul:

- Konfirmasi swab PCR

3.6 Assesment
- Diagnosis kerja: pneumonia berat
- Diagnosis banding: bronkiolitis
- Diagnosis komplikasi: sepsis

3.7 Planning
1. Terapi
 - O2 Nasal kanul 1-2 lpm
- IVFD D51/4NS 10 tpm mikro
- Inj ceftrtiaxone 350 mg/12 jam
- Inj gentamisin 40 mg/24 jam
- Inj dexamethasone 1 mg/8 jam
- Infus paracetamol 70mg/6 jam k/p
- Inj ondasentron 1 mg/8 jam
- L-bio 1x1
- Nebul combivent 1/3 respul + 3cc NaCl 0,9% /6jam
- Diet ASI
2. Diagnostik
- Swab PCR
3. Diet
Kebutuhan cairan : 100cc/kgBB/hari (7,4 x 100) = 740 cc/hari
1. Diet melalui IV line, diberikan infus D5 ¼ NS 10 tpm mikro (240 cc)
2. Pemberian ASI sebanyak 4 kali (150 cc)
4. Monitoring
- Frekuensi pernapasan, dan saturasi oksigen
- Sianosis
- Tanda-tanda bahaya
- Bayi lemas atau penurunan kesadaran
- Malas minum
- Muntah terus menerus

5. Edukasi
1. Menjelaskan kepada orang tua agar kebersihan di sekitar lingkungan selalu terjaga
2. Menjelaskan kepada ayah pasien agar tidak merokok di dekat pasien
3. Apabila keluhan batuk, pilek, ataupun sesak muncul lagi segera bawa ke rumah sakit
tanpa harus menunggu obat habis
4. Waspadai tanda-tanda bahaya seperti anak malas minum, muntah terus-menerus, kejang,
dan lemah.
 5. Menjelaskan kepada ibu agar memberikan ASI secara rutin kepada pasien ±setiap 3 jam
6. Antibiotik harus diminum sampai habis
7. Apabila demam, berikan paracetamol sesuai dengan resep yang telah diberikan dokter
8. Apabila tidak ada demam, batuk, ataupun pilek bawa pasien ke posyandu untuk
mendapatkan imunisasi.

3.8 Resume
Pasien bayi laki-laki usia 3 bulan, rujukan dari klinik spesialis anak dengan keluhan
sesak. Sesak nafas dan batuk pasien dikatakan ibunya sudah sejak 3 hari yang lalu dan
semakin memberat hari ini SMRS. Sesak nafas terdengar seperti suara mengorok disertai
batuk berdahak dan pilek. Awalnya pasien pilek saja sudah sekitar 5 hari tetapi semakin
memberat setelah batuk muncul. Setelah batuk pasien juga menjadi sesak. Pasien juga
dikeluhkan demam sejak kondisinya memberat. Namun demam turun setelah diberikan
paracetamol. Selain itu, pasien juga tampak lemas dan menyusu kurang. Keluhan lain seperti
BAB cair sudah 3x sejak tadi pagi, namun BAK normal. Setelah keluhan berulang pasien
dibawa ke praktek dokter sp.A dan diberikan saran untuk dirujuk ke RSUD. Pemeriksaan
dilakukan saat pasien datang ke IGD tgl 05/07/2021. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum lemah, nadi: 140x/menit, pernapasan: 45x/menit, suhu: 37,6 ºC, dan saturasi oksigen
non air 91% dan setelah menggunakan nasal kanul 1 lpm menjadi 97%. Selain itu, pada
pemeriksaan fisik sudah didapatkan retraksi subcostal minmal, dan crackles pada kedua
lapang paru. Pada penilain antropometri didapatkan BB: 7400 gram, PB: 55 cm. Berdasarkan
penilaian status gizi berdasarkan BB/U: normal, PB/U: normal, dan BB/PB: gizi baik. Maka
dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien dengan gizi baik. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb: 9.0 g/dl. RBC: 3,48 juta/uL, WBC: 19.890/uL dan PLT: 631.000. Hasil
pemeriksaan swab antigen negatif namun pada foto toraks menunjukkan adanya ground glass
opacity pada kedua lapangan paru terutama lapangan atas dan tengah kedua paru yang
terkesan berupa pneumonia berat yang mengarah pada infeksi COVID 19, sehingga
dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa hasil swab PCR.
3.9 Follow Up Pasien

06 Juli 2020
Subyektif Obyektif Assesmant Planning
 Sesak napas  Ku: Lemah  Pneumonia berat  O2 NK 1-2 lpm
 Batuk berdahak  Kes: CM  Suspek COVID 19  D51/4 NS 10 tpm mikro
 Demam (+)  Heart Rate : 134 x /  Injeksi ceftriaxone350 mg/12 jam
 BAB cair 2x s menit (H2)
 Muntah 1x  RR: 64 x/menit  Inj gentamisin 40 mg/24 jam (H2)
 ASI (+)  Tax: 37,8 °C  Inj dexamethasone 1 mg/8 jam
 Sufor (+)  BB= 6,5 kg  Infus paracetamol 65mg/6 jam k/p
 SPO2 : 96% dengan O2  Inj ondasentron 1 mg/8 jam
1 lpm  L-bio 1x1
 Retraksi interkostal (+)  Zink 1x10mg
 Terdengar rhonki di  Apyalis drop 1x 0,5 ml
kedua lapang paru  Nebul combivent 1 respul + 3cc NaCl
 Tidak terdengar 0,9% /6jam
wheezing di kedua  Pro PCR
lapang paru
07 Juli 2020
Subyektif Obyektif Assessment Planning
 Sesak napas  Ku: Lemah  Pneumonia berat  O2 NK 1-2 lpm
 Batuk berdahak berkurang  Kes: CM  Suspek COVID 19  D51/4 NS 10 tpm mikro
 Demam (-)  Heart Rate : 138 x /  Injeksi ceftriaxone 350 mg/12 jam
 BAB cair (-) menit (H3)
 Muntah (-)  RR: 50 x/menit  Inj gentamisin 40 mg/24 jam (H3)
 ASI (+)  Tax: 36,0 °C  Inj dexamethasone 1 mg/8 jam
 Sufor (+)  SPO2 : 97% dengan O2  Infus paracetamol 65mg/6 jam k/p
1 lpm  Inj ondasentron 1 mg/8 jam
 Retraksi intercostal (+)  L-bio 1x1
minimal  Zink 1x10mg
 Terdengar rhonki di  Apyalis drop 1x 0,5 ml
 kedua lapang paru  Nebul combivent 1 respul + 3cc NaCl
 Tidak terdengar 0,9% /6jam
wheezing  Follow up hasil PCR
08 Juli 2020
Subyektif Obyektif Assessment Planning
 Sesak napas berkurang  KU : Sedang  Pneumonia berat  O2 NK 1-2 lpm
 Batuk berdahak berkurang  Kes: CM  Suspek COVID 19  D51/4 NS 10 tpm mikro
 Demam (-)  Heart Rate: 129 x / menit  Injeksi ceftriaxone 350 mg/12 jam
 BAB cair (-)  RR : 46 x/menit (H4)
 Muntah (-)  Tax : 36,3 °C  Inj gentamisin 40 mg/24 jam (H4)
 ASI (+)  SPO2: 97% dengan O2 1  Inj dexamethasone 1 mg/8 jam
 Sufor (+) lpm  Infus paracetamol 65mg/6 jam k/p
 Retraksi intercostal (+)  Inj ondasentron 1 mg/8 jam
minimal  L-bio 1x1
 Terdengar rhonki di  Zink 1x10mg
kedua lapang paru  Apyalis drop 1x 0,5 ml
 Tidak terdengar  Azitromisin 1x70 mg (H1)
wheezing  Nebul combivent 1 respul + 3cc NaCl
0,9% /6jam
 Follow up hasil PCR
09 Juli 2020
Subyektif Obyektif Assessment Planning
 Sesak napas berkurang  KU : Sedang  Pneumonia berat  O2 NK 1-2 lpm
 Batuk berdahak berkurang  Kes: CM  Suspek COVID 19  D51/4 NS 10 tpm mikro
 Demam (-)  Heart Rate: 124 x / menit  Stomatitis  Injeksi ceftriaxone 350 mg/12 jam
 BAB cair (-)  RR : 42 x/menit (H5)
 Muntah 1 (-)  Tax : 36,5 °C  Inj gentamisin 40 mg/24 jam (H5)
 Bercak putih di mulut  SPO2: 97% dengan O2 1  Inj dexamethasone 1 mg/8 jam
 ASI (+) lpm  Infus paracetamol 65mg/6 jam k/p
 Sufor (+)  Retraksi intercostal (+)  Inj ondasentron 1 mg/8 jam
minimal  L-bio 1x1
  Terdengar rhonki di  Zink 1x10mg
kedua lapang paru  Apyalis drop 1x 0,5 ml
 Tidak terdengar  Azitromisin 1x70 mg (H2)
wheezing  Nystatin 4x2 cc (po)
 Nebul combivent 1 respul selang seling
ventolin 1 respul + 3cc NaCl 0,9%
/4jam (O2 tetap dipakai saat nebul)
 Resfar 300mg dalam NaCl 0,9% 40ml
habis dalam 4 jam selama 3 hari
 Injeksi furosemide 3x3mg (iv)
 Follow up hasil PCR
10 Juli 2020
Subyektif Obyektif Assessment Planning
 Sesak napas berkurang  KU : Sedang  Pneumonia berat  O2 NK 1-2 lpm
 Batuk berdahak berkurang  Kes: CM  Suspek COVID 19  D51/4 NS 10 tpm mikro
 Demam (-)  Heart Rate: 124 x / menit  Stomatitis  Injeksi ceftriaxone 350 mg/12 jam
 BAB cair (-)  RR : 40 x/menit (H6)
 Muntah 1 (-)  Tax : 36,3 °C  Inj gentamisin 40 mg/24 jam (H6)
 Bercak putih di mulut  SPO2: 98% dengan O2 1  Inj dexamethasone 1 mg/8 jam
berkurang lpm  Infus paracetamol 65mg/6 jam k/p
 ASI (+)  Retraksi intercostal (+)  Inj ondasentron 1 mg/8 jam
 Sufor (+) minimal  L-bio 1x1
 Terdengar rhonki di  Zink 1x10mg
kedua lapang paru  Apyalis drop 1x 0,5 ml
 Tidak terdengar  Azitromisin 1x70 mg (H3)
wheezing  Nystatin 4x2 cc (po)
 Nebul combivent 1 respul selang seling
ventolin 1 respul + 3cc NaCl 0,9%
/4jam (O2 tetap dipakai saat nebul)
 Resfar 300mg dalam NaCl 0,9% 40ml
habis dalam 4 jam selama 3 hari
 Injeksi furosemide 3x3mg (iv)

Subyektif
 Sesak napas berkurang
 Batuk berdahak berkurang
 Demam (-)
 BAB cair (-)
 Muntah 1 (-)
 Bercak putih di mulut
 ASI (+)
 Sufor (+)
 Follow up hasil PCR
11 Juli 2020
Obyektif Assessment Planning
 KU : Sedang  Pneumonia berat  Orang tua pasien menolak untuk
 Kes: CM  Suspek COVID 19 dilakukan perawatan lebih lanjut
 Heart Rate: 124 x / menit  Stomatitis dan memutuskan untuk pulang.
 RR : 42 x/menit  APS
 Tax : 36,5 °C
 SPO2: 97% dengan O2 1
lpm
 Retraksi intercostal (+)
minimal
 Terdengar rhonki di
kedua lapang paru
 Tidak terdengar
wheezing
Hasil Swab PCR (+)