Lampiran 5.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Paru Respira Dinas

Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 188/136
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Paru
Respira DIY.

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 1

 RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
DINAS KESEHATAN
DERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sahabat Paru dan Pernapasan Anda

LAPORAN
REVIEW REKAM MEDIS
ASSESMEN PASIEN

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang, Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326-2810423 Fax.0274-2810424
Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ e-mail : rsprespira@jogjaprov.go.idKode Pos 55713

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 2

 PENGESAHAN
LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS ASSESMEN PASIEN TRIWULAN PERTAMA
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DINAS KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA

Yogyakarta, April 2019

Kepala Seksi Pelayanan Medik Kepala Sub Bagian Umum

dr Ari Kurniawati, ,MPH Sugiarti, A.Md

NIP.19830807 201001 2 020 NIP.19620225 198303 1 015

DIREKTUR,

dr. Gregorius AnungTrihadi, MPH

NIP.19720509 200012 1 002

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 3

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT bahwanya, kami tim
akreditasi Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan DIY telah menyelesaikan program Audit
Rekam medis Assesmen Pasien semester pertama

Penyusun

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 4

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………….... i
DAFTAR ISI………………………………………………………………..... ii
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………….... 1
A. LATAR BELAKANG……………………………………………….....
B. TUJUAN …………………………………………………………….....
1. TUJUAN UMUM………………………………………………...
2. TUJUAN KHUSUS……………………………………………...
3. PERENCANAAN PROGRAM/KEGIATAN
C. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN………………………….....
BAB. II HASIL PELAKSANAAN
PROGRAM/KEGIATAN…………………………………....

BAB III EVALUASI PELAKSNAAN PROGRAM/KEGIATAN…….

…………………………………........
A. EVALUASI PELAKSANAAN……………………………………......
B. REKOMENDASI…...

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 5

 BAB I
PENDAHULUAN

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan,
dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter dan paramedis harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen
pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan
pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan
permasalahan kesehatanyangsudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan
yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter
dan paramedis.

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 6

 BAB II
RENCANA KEGIATAN

A. LATAR BELAKANG

Semua pasien harus mendapatkan asesmen awal minimal 24 jam pertama

perawatan atau lebih dini/ cepat sesuai kondisi pasien. Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana perawatan selanjutnya dan pemulangan pasien
(discharge). Asesmen awal akan menghasilkan diagnosis awal.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-
hasil nyata yang diharapkan pasien.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan dalam rekam
medis rumah sakit. Setiap Profesional Pemberi Asuhan hendaknya menulis dan
mengerjakan secara lengkap form Assesmen pasien dalam rekam medis

1. Tujuan Umum
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Assesmen Pasien dalam rekam medis

2. Tujuan Khusus
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Assesmen awal medis
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Assesmen awal kepeawatan
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Assesmen Nyeri
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Assesmen awal dan ulang resiko jatuh
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Assesmen Skrining Gizi
- Mengetahui kelengkapan penulisan Form Catatan Perkembangan Pasien
terintegrasi

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 7

 B. RENCANA KEGIATAN
NO Nama kegiatan Tujuan Sasaran Metode waktu Dana Volume Pj

1 Review kelengkapan Mengetahui Berkas Telaah April 0 1X Instalasi

penulisan Form kelengkapan penulisan Rekam Dokumen 2019 Rekam
Assesmen Pasien Form Assesmen Pasien Medis Medis
Pasien rawat
Inap

C. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Review dokumen rekam medis dilaksanakan setiap triwulan. Untuk Triwulan
Pertama dilaksanakan minggu pertama bulan April

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 8

 BAB II
HASIL PELAKSANAAN PROGRAM/KEGIATAN

A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Persiapan
-Petugas rekam medis melakukan pendataan pasien yang dirawat selama bulan
januari, Februari dan maret
-Petugas rekam medis merekap kelengkapan Form Assesmen pasien yang dirawat
bulan januari , februari dan Maret
2. Pelaksanaan

Hasil Review kelengkapan Form Assesmen Pasien Triwulan I

Form Asesmen Pasien Hasil review kelengkapan Catatan
Assesmen Awal Medis 90 % Riwayat Penyakit dahulu,
pemeriksaan penunjang jarang
diisi
Assesmen Awal Keperawatan 59% Jam sering tidak diisi
Assesmen Nyeri 50% Assesmen ulang tidak diisi
Assesmen awal dan ulang 93% Assesmen ulang jarang diisi
resiko jatuh
CPPT 10% Tidak ada verifikasi DPJP
Assesmen awal Gizi 48 % Jam tidak diisi

BAB III
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 9

 A. EVALUASI
Kegiatan Review kelengkapan Rekam medis yang berkaitan dengan
Form Assesmen Pasien merupakan bagian dari kegiatan rutin yang dilakukan
oleh instalasi Rekam Medis dalam melihat kelengkapan pengisian berkas
rekam medis.
Dari hasil review kelengkapan rekam medis Assesmen Pasien Triwulan
Pertama:
- Pengisian Assesmen Awal medis dan Assesmen resiko jatuh sudah baik
- Pengisian Assesmen Awal keperawatan, Assesmen Awal Gizi, Assesmen
Nyeri dan CPPT masih kurang baik

B. REKOMENDASI
a. Perlunya sosialisasi kepada Profesional Pemberi Asuhan untuk meningkatkan
komitmennya dalam melengkapi berkas rekam medis yang berkaitan dengan
Assesmen Pasien
b. Perlunya mereview semua berkas rekam medis yang berkaitan dengan pasien

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 10