Pedoman Tata Naskah Respira-2019

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
DINAS KESEHATAN
DERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sahabat Paru dan Pernapasan Anda
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang, Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326-2810423 Fax.0274-2810424

Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ e-mail : rsprespira@jogjaprov.go.id Kode Pos 55713
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta i

Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326 2810423 Fax.0274-2810424
Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ Email : rsprespira@jogjaprov.go.id Kode Pos 55713
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

DINAS KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Nomor: 188/136
TENTANG
PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DINAS KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 188/189 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DINAS KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTA
Menimbang:
a. bahwa dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan
pelayanan perlu dilakukan penyesuaian dan penyeragaman tata naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Paru Respira DIY;
b. bahwa Keputusan Direktur Nomor 188/189 tanggal 16 Januari 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Paru Respira perlu disesuaikan
dengan perkembangan organisasi dan peraturan perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Rumah Sakit Paru Respira;
Mengingat:
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Daerah Istimewa Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 1 Tahun 2018
tentang Kelembagaan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340 Tahun 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta ii

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.03.05/I/7876/2010 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Paru Respira sebagai Kelas C;
9. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 52 Tahun 2012
tentang Tata Naskah Dinas;
10. Peraturan Gubernur Pemerintah Daerah DIY Nomor 89 Tahun 2018 tentang
Pembentukan, Struktur Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tatakerja Unit
Pelaksana Teknis pada Rumah Sakit Paru Respira.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KE SATU : Merubah Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Paru Respira Daerah
Istimewa Yogyakarta sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KE DUA : Dengan ditetapkannya keputusan direktur ini maka Keputusan Direktur Rumah
Sakit Paru Respira DIY Nomor 188/189 tanggal 16 Januari 2017 dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
KE TIGA : Semua dokumen Rumah Sakit Paru Respira yang telah dibuat/diterbitkan sebelum
berlakunya Surat Keputusan Direktur ini tetap dinyatakan berlaku sampai dengan
dilakukan review dokumen.
KE EMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : YOGYAKARTA.
PADA TANGGAL : 16 JANUARI 2019
DIREKTUR,
dr. GREGORIUS ANUNG TRIHADI, M.P.H.

NIP. 19720509 200212 1 002
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta iii
Lampiran 1.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Paru Respira Daerah
Istimewa Yogyakarta Nomor 188/136 Tentang Perubahan
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Paru Respira
Dinas Kesehatan DIY.
PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang:
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Dokumen Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan
Daerah Istimewa Yogyakarta diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
administrasi dan pelayanan di Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa
Yogyakarta. Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penomoran, penggunaan
logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah dinas. Sedangkan tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen
internal dan eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam
bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur operasional, maupun bentuk lain
yang disahkan di Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di Rumah Sakit Paru Respira Dinas
Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Oleh sebab
itu, diperlukan panduan tata naskah dinas dan dokumen sebagai acuan dalam
melaksanakan tata laksana pelayanan dan komunikasi intern maupun ekstern.
B. Tujuan:
Tujuan pembuatan Panduan Tata Naskah Dinas dan Dokumen adalah untuk memastikan
bahwa setiap naskah dinas dan dokumen yang digunakan di Rumah Sakit Paru Respira
Daerah Istimewa Yogyakarta dan berhubungan dengan pelayanan baik langsung maupun
tidak langsung selalu dalam kondisi terkendali.
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 1

C. Ruang Lingkup:
Panduan ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah, pemilik naskah,
pengguna naskah, dan pengendali naskah. Tahapan termasuk dalam panduan ini mulai dari
penyusunan, pengesahan, penomoran, penerbitan, revisi, serta pemusnahan naskah yang
usang yang ada di Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa
Yogyakarta.
D. Definisi:
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
d. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang berlaku di
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta yang meliputi:
a) Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar Rumah Sakit
Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta dan diberlakukan atau wajib berlaku di
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
b) Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur
operasional, program serta bentuk lain yang berlaku di Rumah Sakit Paru Respira
Daerah Istimewa Yogyakarta.
e. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi bawah, menunjuk pada
hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat
kesesuaian header dengan pejabatnya.
f. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di Rumah Sakit Paru Respira Daerah
Istimewa Yogyakarta yaitu dengan sistematika penomoran.
g. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
h. Pemilik dokumen adalah Sub Bagian/Seksi/Unit/Komite/Tim/Panitia yang bertanggung
jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan pengesahan
dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru kepada unit terkait, menarik

dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada
pengendali dokumen.
i. Pengguna dokumen adalah Sub Bagian/Seksi/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
j. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta
secara vertikal dan horisontal.
k. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
l. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda tangan
pejabat, bila ada.
E. Jenis Dokumen:
1. Dokumen Internal:
Semua dokumen yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa
Yogyakarta dan dikendalikan terdiri dari:
a. Kebijakan
b. Pedoman
c. Panduan
d. Program
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
f. Panduan Praktik Klinik/Standar Asuhan
g. Formulir
h. Brosur
i. Laporan
j. Sertifikat
k. Piagam
l. Telaah staff
m. Kartu kendali
2. Dokumen Eksternal:
Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden, Keputusan Menteri, Peraturan Menteri,
Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain yang mengikat dan berlaku atau
diberlakukan di Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa
Yogyakarta.

F. Keseragaman penulisan:
a) Penggunaan Huruf Naskah Dinas dan Dokumen
Naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Paru Respira menggunakan jenis huruf Arial
dengan ukuran 11 atau disesuaikan dengan kebutuhan (ukuran disesuaikan dengan
format yang tersedia dengan minimal ukuran 8).
b) Paragraf dan Spasi Surat/dokumen

(1) Paragraf merupakan rangkaian kalimat-kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain dan menjadi satu kesatuan.
(2) Fungsi paragraf memberikan pemahaman kepada penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
(3) Surat/dokumen diketik dan diberi jarak 1,0 s.d. 1,5 spasi (sesuai dengan
kebutuhan).
(4) Surat yang hanya terdiri dari satu paragraf, diberi jarak 2 spasi.
(5) Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu ± 6 ketukan.
G. Penomoran Halaman Naskah Dinas/dokumen

(a) Nomor halaman naskah dinas/dokumen ditulis dengan menggunakan angka Arab (1, 2,
3, dst... );
(b) Nomor halaman dicantumkan pada bagian kiri bawah secara simetris atau
menyesuaikan dengan kebutuhan (catatan kaki dengan nomor halaman);
(c) Naskah dinas yang menggunakan Kop pada halaman pertama, tidak perlu dicantumkan
nomor halaman.
H. Warna Tinta
Penggunaan warna tinta untuk naskah dinas sebagai berikut:
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas dan dokumen berwarna hitam;
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf surat berwarna biru tua
dan untuk tanda tangan berwarna hitam;
(3) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu;
(4) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.
I. Tembusan/Salinan
Tembusan/salinan naskah dinas korespondensi hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan. Tembusan/salinan naskah dinas korespondensi dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut:

(1) Tembusan/salinan naskah dinas disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional
terkait;
(2) Naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang mengatasnamakan atasannya
harus menyampaikan tembusan naskah dinas tersebut kepada pejabat yang
diatasnamakan;
(3) Tembusan ditulis lengkap dimargin kiri bawah diikuti tanda baca titik dua (:) dan tidak
diberi garis bawah, tidak perlu mencantumkan Kepada Yth., Disampaikan Kepada
Yth., dan tidak perlu menambahkan kata sebagai laporan, arsip, atau istilah sejenis.
Contoh:
Tembusan:
1. Inspektorat DIY;
2. Kepala Bapeda DIY.
3. dst.
J. Penempatan Ruang Tanda Tangan Naskah Dinas

(1) Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat
nama jabatan, nama pejabat dan tanda tangan.
(2) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat terakhir.
(3) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat arahan, ditulis dengan
huruf kapital, sedangkan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas
korespondensi dan khusus ditulis dengan huruf awal kapital.
(4) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm, sedangkan untuk
tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
K. Pembatasan Ruang Tepi Naskah Dinas/dokumen

Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas/dokumen, yaitu:
A Ruang tepi 1) kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop;
2) tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas.
B Ruang tepi sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
bawah
C Ruang tepi sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
kiri
D Ruang tepi sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
kanan
L. Penggunaan Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas merupakan alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas Surat/dokumen
a) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram.
b) Naskah dinas/dokumen yang mempunyai nilai guna tertentu dan atau umur waktu
penyimpanan lama menggunakan kertas jenis HVS diatas 70 gram.
c) Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah dinas surat menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm);
d) Ukuran kertas untuk dokumen pedoman, panduan, program, laporan, makalah,
kertas kerja, adalah kwarto/A4 (297 x 210 mm).
e) Untuk kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan ukuran berikut:
(1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
(2) A5 setengah kuarto (215 x 165 mm);
(3) Folio ganda (420 x 330 mm).
2. Sampul
Sampul merupakan sarana kelengkapan penyampaian naskah dinas, terutama
untuk naskah dinas yang ditujukan untuk instansi luar (ekstern).
a) Warna dan kualitas
Sampul menggunakan kertas tahan lama, berbentuk empat segi panjang
berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas baik, sehingga sesuai
dengan ukuran dan berat naskah yang dikirimkan.
b) Sampul terdiri dari:
(1) Sampul naskah dinas
(a) Sampul berwarna coklat.
(b) Logo Pemda DIY pada sebelah kiri atas.
(c) Tulisan “PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA” pada bagian pertama, DINAS KESEHATAN pada
bagian kedua menggunakan huruf Arial dengan ukuran 12, tulisan
nama “RUMAH SAKIT PARU RESPIRA” pada bagian ketiga
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 14, alamat, kode pos,
nomor telepon, faksmile, website, dan e-mail menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 10, diletakkan pada bagian tengah atas
sampul secara simetris.
(d) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
(e) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
Contoh :

Nomor :stempe
l
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta
Kepada 6
Yth. Kepala Biro Organisasi
Setda DIY.
Yogyakarta
(2) Sampul hasil radiologi, terdiri dari:
(f) Sampul berwarna coklat.
(g) Logo Pemda DIY pada sebelah kiri atas.
(h) Tulisan “PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA” pada bagian pertama, DINAS KESEHATAN pada
bagian kedua menggunakan huruf Arial dengan ukuran 14 atau
menyesuaikan dengan besar sampul hasil radiologi, tulisan nama
“RUMAH SAKIT PARU RESPIRA” pada bagian ketiga
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 18 atau menyesuaikan
dengan besar sampul hasil radiologi, alamat, kode pos, nomor
telepon, faksmile, website, dan e-mail menggunakan huruf Arial
dengan ukuran 12, diletakkan pada bagian tengah atas sampul
secara simetris.
(i) Nomor RM dan Nama pasien diletakkan pada sebelah kiri.
Contoh :

Bila kontrol
Harap foto lama disertakan
NO. REKAM MEDIS : Jenis Pemeriksaan :

NO. RONTGEN : 1.
TANGGAL : 2.
NAMA : 3.
3. Stempel Dinas
TANGGAL LAHIR :
DOKTER PENGIRIM :
Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas. Kode pengamanan stempel untuk naskah dinas
diatur sesuai dengan Peraturan perundang-undangan. Jenis stempel untuk naskah
dinas di Rumah Sakit Paru Respira terdiri atas:
a) Stempel Jabatan

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Pejabat Negara
dalam hal ini adalah Direktur.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel jabatan berbentuk bundar, terdiri dari tiga
lingkaran dengan ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 4 cm, ukuran
garis tengah lingkaran tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis tengah
lingkaran dalam stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2 (dua) garis yang
terdapat dalam lingkaran dalam 1 cm.
(3) berisi tulisan PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DISKES dengan pembatas tanda bintang dan tulisan RS PARU RESPIRA
didalamnya.
Contoh :
b) Stempel Pengaman
Stempel Pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran stempel
Pengaman panjang stempel 5, ukuran lebar 1 cm. Berisi tulisan “Sangat
Rahasia” dan “Rahasia”. Stempel Pengamanan digunakan sesuai dengan
kebutuhan.
Contoh:
4. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

a) Naskah dinas/surat dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut.
b) Naskah dinas/surat dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat
dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang.
c) Naskah dinas/surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.

5. Map
Map naskah dinas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang dicetak dengan
identitas dan logo instansi sebagai tempat penyimpanan file, dokumen ataupun
sebagai sarana penyimpanan arsip.
a) Jenis Map:
(1) Map naskah dinas.
(2) Map naskah dinas Jabatan.
b) Warna dan ukuran
(1) Map Naskah Dinas menggunakan kertas BC.
(2) Bentuk map empat persegi panjang, berwarna merah dan salem (untuk
map naskah dinas jabatan), berwarna Kuning kombinasi menyesuaikan
(untuk map naskah dinas jabatan fungsional).
(3) Map naskah dinas menggunakan jenis kertas BC dan buffalo polos.
(4) Ukuran map, panjang 35 cm dan lebar 24 cm, menggunakan huruf
Bookman Old Style atau menyesuaikan dan ukuran font 36 atau
menyesuaikan.
Contoh map dinas contoh map jabatan
M. Pengelolaan Naskah Dinas

1. Pengelolaan surat
a) Pengelolaan Surat masuk dilakukan melalui tahapan:

(1) Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
pengendalian, pengklasifikasian sesuai sifat dan pendistribusian ke unit
pengolah.
(2) Unit pengolah menindaklanjuti sesuai klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
(3) Surat masuk diarsipkan pada unit pengolah.
b) Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
(1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai
tugas dan kewenangannya dan dikelola oleh masing-masing unit pengolah
untuk memudahkan pengendalian.
(2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan dibubuhi stempel oleh unit kearsipan Sub Bag Umum
untuk kemudian didistribusikan.
(3) Surat keluar diarsipkan pada unit pengolah.
2. Tingkat Keamanan
a) Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi;
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Negara.
b) Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan Negara.
c) Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk
dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
d) Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan dan
keselamatan Negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan stempel (tidak
diketik) berwarna merah. Jika Surat dinas tersebut disalin, stempel tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna stempel
pada surat asli.
3. Kecepatan Penyampaian
a) Amat Segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat
diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas disposisi.
b) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi
tanda XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas disposisi.
c) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
4. Paraf

Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit pengolah tata usaha
dalam rangka pengendalian.
a) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b) Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
c) Paraf dibubuhkan secara hirarki dari pejabat sesuai jenjang jabatannya.
5. Penandatanganan
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
6. Kewenangan Penandatanganan
a) Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas antar/keluar
instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/keputusan/ arahan adalah Direktur.
b) Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak
bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada
Kepala Sub Bagian/Kepala Seksi/dokter penanggungjawab pelayanan.
7. Matriks Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit
Paru Respira.
No Jenis Naskah Dinas Direktur Kasubbag/ Dokter
Kasi JFT Keterangan
1. Peraturan √
2. Instruksi √
3. Surat Edaran √
4. Keputusan √
5. Surat Perintah √ √ 1)
6. Surat Tugas √
7. Surat Perjalanan Dinas √
8. Lembar Disposisi √ √
9. Nota Dinas √ √
10. Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas
√ √
11 Memo √ √ √
12. Surat Undangan √ √1)
13 Surat Perjanjian √
14. Surat Kuasa √
15 Berita Acara √
16 Surat Keterangan √ √ √
17 Surat Pengantar √ √ √
18 Pengumuman √ √1)
19 Rekomendasi √
20. Surat Keterangan Melaksanakan √
Tugas
21. Surat Panggilan √
22 Piagam √

No Jenis Naskah Dinas Direktur Kasubbag/ Dokter
Kasi JFT Keterangan
23 Sertifikat √
24. Laporan √ √ √
25. Telaahan Staf √ √
Keterangan:
√ : Penandatangan atas jabatannya
1) : Penandatangan atas nama direktur
8. Penggunaan Atas Nama, Untuk Perhatian, Pelaksana Tugas Dan Pelaksana Harian
a) Penggunaan Atas Nama (a.n.)
Atas nama, yang disingkat a.n., dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani surat/dokumen melimpahkan kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut:
(1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis, khusus untuk naskah
dinas yang berupa kebijakan kecuali naskah yang sifatnya administrasi;
(2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
(3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan naskah dinas berada pada
pejabat yang diatasnamakan.
Contoh: a.n. Direktur
Kepala Seksi Pelayanan Medis,
Tanda Tangan
b) Penggunaan untuk perhatian (u.p.) Nama lengkap

NIP.
penggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian), untuk mempermudah
penyampaian oleh sekretariat penerima surat dan mempercepat penyelesaian
maksud surat karena tidak menunggu kebijakan langsung pimpinan.
Contoh:
Yth.Kepala Badan Kepegawaian Daerah DIY

Jl. Kyai Mojo
Yogyakarta
u.p.
Kepala Bidang Mutasi.
c) Pelaksana Tugas (PLT.)

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena tidak ada pejabat definitif.
(2) Pejabat PLT. Direktur (Kepala SKPD) diangkat dan ditetapkan dengan
keputusan gubernur atau pejabat diatasnya;
(3) Pejabat PLT Kepala Seksi dan Kepala Sub Bagian diangkat dan
ditetapkan oleh Direktur (Kepala SKPD);
(4) Keputusan dan surat perintah pelaksana tugas berlaku paling lama 1 tahun
sejak ditetapkan.
(5) Plt. bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
Contoh penandatanganan :
Plt. Direktur Rumah Sakit Paru Respira,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
Format surat perintah pelaksana tugas (Plt) :
Kop logo pemda

DIY, tulisan
Pemda DIY dan
alamat
Jl. Panembahan Senopati No. 4 Plabapang Bantul Yogyakarta Telp. 0274-367326 Fax. 2810424
SURAT PERINTAH PELAKSANA TUGAS Penomoran

NOMOR ………./……… yang berurutan
dalam 1 tahun
Dasar : Dasar
1. ……..………….………………………………………………………………………………... perintah
melaksanaka
…………………………………….……………… n tugas
2. …….………….………………………………………………………………………………...
…………………………………….………………
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama :
b. NIP :
Pejabat yang
diberi
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta perintah
melaksanaka
13
n tugas
c. Jabatan :
Untuk :
1. Terhitung mulai tanggal ………….. disamping jabatan sebagai Kepala ……. Juga
sebagai Pelaksana Tugas Kepala ………….. sampai dengan diangkatnya pejabat
defininif/Pelaksana Tugas yang barru.
2. Dalam melaksanakan tugas berkedudukan dan bertanggungjawab kepada ………..
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di Yogyakarta
NamaPada tanggal
jabatan dan
PEJABAT YANG BERWENANG,
nama
lengkap
stempel TTD
yang ditulis
dengan
huruf awal
capitalNAMA
dan JELAS
stempel
Tembusan :
1………………………..
2……………………….
d) Pelaksana Harian (Plh.)

(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
kewenangan penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
(2) Penunjukan Plh Direktur yang berhalangan :
d. 8 sampai dengan 14 hari oleh Direktur
e. 15 hari sampai dengan 30 hari oleh Kepala Dinas Kesehatan
f. Lebih dari 30 hari oleh Sekretaris Daerah
(3) Plh. Kepala Seksi dan Kepala Sub Bagian ditetapkan oleh Direktur;
(4) Keputusan dan surat perintah tugas plh berlaku paling lama 3 bulan.

(5) Plh. mempertanggungjawabkan naskah dinas yang dilakukan kepada
atasannya.
Contoh penandatanganan :
Plh. Direktur,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
Format surat perintah pelaksana harian (Plh) :
Kop logo pemda

DIY, tulisan
Pemda DIY dan
alamat
SURAT PERINTAH PELAKSANA HARIAN Penomoran

NOMOR ………./……… yang berurutan
dalam 1 tahun
Dasar :
1. ……..………….………………………………………………………………………………...
Dasar
perintah
…………………………………….……………… melaksanaka
n tugas
2. …….………….………………………………………………………………………………...
…………………………………….………………
MEMERINTAHKAN

Kepada
a. Nama :
b. NIP : Pejabat yang
c. Jabatan : diberi perintah
melaksanakan
Untuk : tugas
1. Terhitung mulai tanggal ………….. sampai dengan tanggal ………. disamping

jabatan sebagai Kepala ……. Juga sebagai Pelaksana Harian Kepala …………..
2. Dalam melaksanakan tugas berkedudukan dan bertanggungjawab kepada ………..
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di Yogyakarta
NamaPada tanggal
jabatan dan
PEJABAT YANG BERWENANG,
nama
lengkap
stempel TTD
yang ditulis
dengan
huruf awal
capitalNAMA
dan JELAS
stempel
Tembusan :
1………………………..
2……………………….
9. Penggunaan Logo Pemda DIY dan Logo RS Paru Respira

a) Penggunaan Logo
Ketentuan penggunaan logo untuk Tata Naskah Dinas adalah sebagai berikut:
(1) Logo Pemda DIY adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam Tata Naskah Dinas RS Paru Respira agar
publik lebih mudah mengenal;
(2) tata naskah dinas persuratan menggunakan logo Pemda DIY berwarna
hitam.
(3) Logo diletakkan di margin kiri atas kepala surat dan kepala sampul surat.
Logo Pemda DIY adalah :
b) Penggunaan Logo RS Paru Respira

Ketentuan penggunaan logo RS Paru Respira dipergunakan pada dokumen
SPO, Pedoman, Panduan, Program kerja, Uraian tugas, dan sejenisnya.
Logo diletakkan di margin kiri atas SPO, Panduan, Pedoman, Uraian tugas, dan
sejenisnya.
Logo RS Paru Respira adalah :
BAB II
TATA NASKAH DAN DOKUMEN INTERNAL
A. Tata Naskah
1. Jenis Tata Naskah
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa
Yogyakarta diidentifikasi sebagai produk administratif dalam bentuk surat dinas maupun
surat yang memiliki kekuatan hukum meliputi:
a. Keputusan Direktur;
Keputusan Direktur adalah suatu naskah yang dikeluarkan oleh Direktur yang
sifatnya mengatur ke dalam organisasi Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan
Daerah Istimewa Yogyakarta.
b. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
c. Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan Rumah Sakit tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati Rumah Sakit.
d. Surat Dinas Biasa;

Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
e. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
f. Surat Keterangan melaksanakan Tugas;
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dari pejabat yang berwenang
berisi penempatan bahwa seorang pegawai telah menjlankan tugas
g. Surat Peritntah Tugas;
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya
h. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
i. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
j. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
k. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
l. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
m. Pengumuman/Pemberitahuan;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
n. Daftar Hadir;

Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan.
p. Laporan.
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
q. Telaahan Staf.
Naskah Dinas Telaahan Staf, adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara
sistematis.
2. Bentuk Tata Naskah

a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo pemda DIY, nama dan alamat
Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis sesuai dengan ketentuan penomoran menggunakan
huruf kapital.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.

Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. ditulis sesuai hirarki perundangan, dengan penempatan hirarki
tertinggi diletakkan di atas.
(3) Konsideran Memperhatikan (tidak harus selalu ada), memuat segala
sesuatu yang menjadi salah satu pertimbangan dibuatnya keputusan
Rumah Sakit tersebut. Konsideran ini biasanya mencantumkan mengenai
kesepakatan hasil rapat atau adanya surat usulan/permohonan dari
bidang/bagian tertentu mengenai hal yang akan diputuskan. Penulisan
konsideran Memperhatikan diletakkan di sebelah kiri sejajar dengan kata
menimbang/mengingat dan ditulis dengan awal kata menggunakan huruf
kapital serta diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata MEMUTUSKAN,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU atau angka 1: ……………
dst….
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Paru Respira
Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Ka Subbag Umum Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah
Istimewa Yogyakarta.
6) Format Surat keputusan:
Kop
Koplogo
logopemda
pemda
DIY,
DIY,tulisan
tulisan
Pemda
PemdaDIY DIYdan
dan
alamat
alamat
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Penomoran

NOMOR............. TAHUN ........... yang berurutan
dalam 1 tahun
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Peraturan
yang ditulis
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA, dengan huruf
kapital
Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa ................................................................. tentang perlu
b. bahwa ................................................................. ditetapkan
keputusan
c. bahwa ........................................ dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-undang ..................................................

Memuat
2. Peraturan Pemerintah ......................................... ketentuan
perundang-
undangan yang
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 21dasar
menjadi
ditetapkannya
Peraturan
Memuat
substansi
tentang
kebijakan yang
ditetapkan
3. Peraturan Presiden .................. dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. ............................................................................;
2. ............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ...................................................................................
KEDUA : ...................................................................................
KETIGA : ...................................................................................
KEEMPAT : ...................................................................................
Kota sesuai
Ditetapkan di ………….................. dengan alamat
pada tanggal …………..........…..... instansi & tanggal
penandatanganan
DIREKTUR,
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
NAMA ditulis dengan
huruf kapital
NIP.
b. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo pemda DIY dan tulisan
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
b) Tulisan SURAT EDARAN dicantumkan di bawah logo pemda DIY, Rumah Sakit
Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah SURAT EDARAN dengan huruf kapital.
d) Penomoran surat edaran ditulis sesuai dengan ketentuan penomoran
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah TENTANG.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal pengeluaran surat;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;

c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) stempel Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa
Yogyakarta.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Paru Respira Dinas
Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
5) Format Surat Edaran
Kop logo pemda

DIY, tulisan
Pemda DIY dan
alamat
tanggal
Tanggal Bulan Tahun penetapan
Yth. ................................................. Pihak yang

dituju
.................................................
Penomoran
SURAT EDARAN yang berurutan
NOMOR…… dalam 1 tahun
TENTANG Judul Surat

....................................................... Edaran yang
ditulis dengan
huruf kapital
............................................................................................

.....................................................................................................
............................................................................................ Memuat
pemberitah
..................................................................................................... uan tentang
hal tertentu
yang
............................................................................................ dianggap
penting dan
mendesak
.....................................................................................................
........................................
DIREKTUR, Nama jabatan

stemp dan nama
lengkap ditulis
el dengan huruf
capital dan
stempel
NAMA
NIP.
c. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat/jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Berakhirnya perjanjian;
e) Sanksi – sanksi Hukum;
f) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;

b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
4) Format Surat Perjanjian
Kop logo pemda

DIY, tulisan
Pemda DIY dan
alamat
Penomoran
PERJANJIAN ................... yang berurutan
NOMOR ………./……… dalam 1 tahun
Judul
TENTANG perjanjian
.......................................................................................... serta
penomoran
........................................................................................... yang
berurutan
dalam satu
Pada hari …………. Tanggal …………. Bulan ….…..……..… Tahun ………......., tahun
bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Memuat
1. ……..………….………………………………………………………………………………... identitas
…………………………………….……………… PIHAK KE I pihak yang
mengadakan
2. …….………….………………………………………………………………………………... dan
menandatang
…………………………………….……………… PIHAK KE II ani perjanjian
Pasal …..
……………………..……………………………………………………………………………..
Memuat
…………………………………….…………………………………….…….………………….......... materi
………………………………………………….. (isi perjanjian) perjanjian
yang ditulis
dalam
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta bentuk 25
pasal-pasal
Pasal …..
……………………….……………………………………………………………………………..
…………………………………….…………………………………….…………………………..........
…………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut.
Pihak Ke II Pihak Ke I
NamaDirektur,
jabatan dan
nama
METERAI stempel lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
Nama capitalNama
dan
stempel
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst
d. Surat Dinas Biasa

Bentuk dan susunan surat dinas biasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit
Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
c) Nomor, sifat, perihal, dan lampiran ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Yth ditulis sejajar dengan kata perihal tanpa kata Kepada.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki ditulis rata di sisi kiri bawah terdiri atas:
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

4) Format surat dinas biasa
Kop logo
pemda DIY,
tulisan
Jl. Panembahan Senopati No. 4 Plabapang Bantul Yogyakarta Telp. 0274-367326 Fax. 2810424 Pemda DIY
Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ Email : rsprespira@jogjaprov.go.id Kode Pos 55713 dan alamat
Tanggal Bulan Tahun

tanggal
Nomor : / pembuatan
surat serta
Sifat : alamat
Lampiran : tujuan
Hal : Yth. .........................................
.........................................
.........................................
..................................................................
...................................................................................... Berisi:
alenia
. Pembuka,
isi yang
.................................................................... memuat
substansi,
dan
...................................................................................... alenia
penutup
.
....................................................................
...........................................................
Direktur,
Stemp Nama
el Jabatan
dan nama
lengkap
Nama yang
NIP. ditulis
dengan
Tembusan : huruf
1. awal
2. kapital
e. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit
Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan

e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
4) Format Surat Keterangan
Kop logo
pemda DIY,
tulisan Pemda
DIY dan
Jl. Panembahan Senopati No. 4 Plabapang Bantul Yogyakarta Telp. 0274-367326 Fax. 2810424 alamat
SURAT KETERANGAN Penomoran

yang
NOMOR …………………….. berurutan
dalam satu
tahun
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : .................................................................. Memuat

identitas
b. NIP : .................................................................. yang
memberikan
keterangan
c. Pangkat/Gol : ..................................................................
d. Jabatan : ...................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : .................................................................................
Memuat
identitas
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta yang 29
Memuat
diberikan
informasi
keterangan
mengenai
maksud
dan tujuan
surat
keterangan
diterbitkan
b. NIP : .................................................................................
c. Pangkat/Gol : .................................................................................
d. Jabatan : .................................................................................
Adalah ....................................................................................................
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan...........................
dengan harapan pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan, apabila
diperlukan dapat dipergunakan seperlunya.
Tanggal Bulan Tahun tanggal

dikeluarkan
Direktur, nya surat,
serta nama
jabatan dan
stempel nama
lengkap
yang diawali
Nama huruf awal
capital dan
NIP. stempel
f. Surat Perintah Tugas

1) Kepala
a) Kop surat tugas terdiri atas logo pemda DIY nama dan almat Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah tugas. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penandatangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;

d) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:

a) Jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
4) Format Surat Tugas
Kop logo pemda

DIY, tulisan
Pemda DIY dan
alamat
Penomoran
yang
SURAT TUGAS berurutan
dalam satu
NOMOR…..................…………. tahun
Dasar : ........................................................................... Memuat dasar

hukum
........................................................................... ditetapkannya
Surat Tugas
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Identitas
pejabat yang
diberikan
perintah
Memuat
substansi
arahan yang
diperintahkan
2. Nama : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
Kota sesuai
alamat
Ditetapkan di ……………......... instansi dan
tanggal
pada tanggal ……………......... penandatanga
nan
Nama Jabatan,
stempel Nama
jabatan dan
nama
lengkap
Nama ditulis
Pangkat dengan
NIP huruf awal
Kapital
a) Format Surat Perjalanan Dinas (halaman pertama)

Dikeluarkan di : .......…..….…......
pada tanggal : .............……......
stempel Pejabat Pembuat Komitmen,
Nama
NIP
(halaman terakhir)
:
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal
Kepala selaku PPTK
(Nama)
NIP
II. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ..............................
tanggal
Kepala : ................................. Pada tanggal : ...............................
III. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ...............................

tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................
IV. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ...............................
tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal: perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam pukul yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen
(Nama)
(Nama)
NIP NIP
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para JABATAN yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
g. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;

b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak di sebelah
kiri.
d) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
4) Format Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR …………………….. Penomoran
yang
berurutan
Yang bertandatangan dibawah ini: dalam satu
tahun
Nama : .........................................................................
Jabatan : Direktur Memuat
identitas yang
Berkedudukan : ......................................................................... memberikan
kuasa
Tempat dan
Memuat
tanggal
pernyataan
dikeluarkan
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta tentang
nya 34
surat,
pemberian
serta nama
wewenang
jabatanpihak
kepada dan
Memuat
nama
lain untuk
identitas
lengkap
melakukan
yangyang ditulis
sesuatu
diberikan
dengan
tindakan
huruf awal
kuasa
tertentu
kapital
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:
Nama : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Berkedudukan : .........................................................................
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa

selaku................................
dalam.............................................................................
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri-sendiri
berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang perlu
untuk .......................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Penerima kuasa, Pemberi kuasa

Nama Jabatan Pimpinan,
METERAI
NAMA
Dst Pangkat
NIP
h. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit
Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
Khusus undangan yang diterbitkan oleh unit fungsional, maka kop surat dibuat di
sisi kiri atas dengan ukuran lebih kecil. Untuk undangan yang diterbitkn unit kerja,
maka kop surat diletakkan di tengah margin,
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan sejajar dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
4) Format Surat Undangan:
Kop logo
pemda DIY,
tulisan
Pemda DIY
dan alamat
Tanggal Bulan Tahun
Nomor : / /
Sifat :
Lampiran :
Hal : Undangan Yth. .........................................
Nomor surat .........................................
yang ditulis
sejajar
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinasdengan
Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 36
alamat
tujuan
.........................................
.....................................................................
....................................................................
: ...........................................
hari
tanggal : ..........................................
pukul : ..........................................
tempat : ..........................................
acara : ..........................................
.....................................................................
....................................................................
Nama Jabatan, Nama

jabatan
stempel dan nama
lengkap
dan
pangkat
Nama yang
Pangkat ditulis
dengan
NIP huruf awal
capital,
serta NIP
i. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;

b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
4) Format Surat Panggilan

Lihat lampiran 11.

stempel
Tanggal Bulan Tahun
tanggal
Nomor : ........................... Yth. ......................................... pembuatan
surat serta
Sifat : ........................... .......................................... alamat
Lampiran: ........................... tujuan
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor............................................................, pada:
Hari : ............................................................
tanggal : ............................................................
pukul : ..............................................................
tempat : ..............................................................
menghadap : .............................................................
kepada
alamat : .............................................................
untuk : ............................................................
...............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
Sepenuhnya. Nama
Jabatan
Nama Jabatan,
dan nama
lengkap,
pangkat
yang
Nama diawali
dengan
Pangkat huruf awal
NIP kapital,
dan NIP
j. Pengumuman/Pemberitahuan
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala

a) Kop surat terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
b) Kata PENGUMUMAN dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata TENTANG dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
4) Format Pengumuman
Kop logo
pemda DIY,
Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta tulisan 40
Pemda DIY
dan alamat
Penomoran
yang
PENGUMUMAN berurutan
dalam satu
NOMOR : …………… tahun
TENTANG Judul
pengumum
.......................................................................... an yang
ditulis
.......................................................................... dnegan
huruf
kapital
.............................................................................................
.................................................................................................. Memuat
alasan
............................................................. peraturan
yang
............................................................................................... menjadi
dasar, dan
................................................................................................... pemberitahu
an tentang
............................................................. hal tertentu
yang
............................................................................................ dianggap
mendesak
..................................................................................................
.............................................................
Tempat dan
Ditetapkan di …………………... tanggal
ditetapkan,
pada tanggal …………………… nama
jabatan,
Nama Jabatan, tanda tangan
stempel dan nama,
pangkat dan
NIP
Nama
Pangkat
NIP
k. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kop surat terdiri atas logo dan tulisan Rumah Sakit Paru Respira Dinas
Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta. Semua header unit kerja dicetak di
tengah margin. Khusus daftar hadir yang diterbitkan oleh unit fungsional, maka
kop surat dibuat di sisi kiri atas dengan ukuran lebih kecil sesuai dengan unit
fungsional yang menyelenggarakan kegiatan.
b) Tulisan “DAFTAR HADIR“ dengan huruf kapital ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
c) Hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir minimal terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/tempat dinas/alamat;
d) Nomor telepon selular
e) Kolom tanda tangan;
3) Format Daftar Hadir:

Kop logo
pemda DIY,
tulisan
Pemda DIY
dan alamat
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Memuat
Hari/Tanggal : ............................. hari,
tanggal,
pukul,
Pukul : ............................. tempat
pelaksana
an
Tempat : ............................. acara/kegi
atan
Acara : .............................
TANDA
NO. NAMA JABATAN SATKER KET
TANGAN
1.
2.
3.
dst.
Nama Jabatan,
nama
jabatan
dan nama
Nama lengkap,
Pangkat
Pangkat serta NIP
NIP
l. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala

a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen pertemuan yang ditulis dengan
huruf kapital;
b) Di bawah tulisan notulen pertemuan, tuliskan jenis rapat, misal: Koordinasi ….,
Rutin …, dll.
2) Di bawah judul notulen, dituliskan:
1) hari, tanggal, waktu, tempat dan jumlah peserta
2) peserta yang datang
3) agenda/pokok bahasan
4) pemimpin rapat (nama jelas dan jabatan)
5) pembuat notulen (nama jelas dan jabatan)
3) Notulen berisi uraian tentang topik bahasan, diskusi yang terjadi, rencana tindak
lanjut, status pembahasan dan penanggungjawab (jabatan) tentang topik dan
rencana tindak lanjut yang dibahas.
4) Dalam diskusi, perlu dituliskan siapa mengatakan apa, sehingga benang merah
diskusi dapat diikuti.
5) Format notulen rapat :
Kop logo
pemda DIY,
tulisan
Pemda DIY
dan alamat

NOTULEN
Memuat
Sidang/Rapat : ............................................................... nama
rapat,
Hari/Tanggal : ............................................................... hari/tangg
al, surat
Surat undangan : ............................................................... undangan
pukul
Pukul : ............................................................... rapat serta
sidang/rapat acara
rapat.
Acara : 1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................
Pencatat : ..............................................................
Peserta : 1. .......................................................
sidang/rapat
2. ......................................................
Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara sidang/rapat)
Sidang/Rapat
..............................................................
Nama
Jabatan dan
Nama Jabatan, Nama
Lengkap
yang ditulis
dengan
huruf awal
Nama kapital tidak
dibubuhi
stempel
dinas
m. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Wewenang

penandatangan Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas, dengan
susunan:
(1) Kepala
(2) kop laporan, terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit Paru
Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
(3) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari::
(a) Tulisan LAPORAN
(b) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti tanda
baca titik dua ( : ) setelah kata Kepada dan titik setelah kata Yth;
(c) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(d) Tulisan Tembusan, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua;
(e) Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua;
(f) Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(g) Tulisan Sifat, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(h) Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua, apabila tidak ada lampiran kata Lampiran ini tidak digunakan;
(i) Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(j) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, landasan hukum, maksud dan
tujuan;
(k) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil yang dicapai, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan;
(l) Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; dan
(m) Penutup.
(4) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari::
(a) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
(b) Tanda tangan; dan
(c) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
(5) Format laporan

Kop logo
pemda DIY,
tulisan
Pemda DIY
dan alamat
LAPORAN
Kepada : …………………………………………………………………………..….
Dari : …………………………………………………………………………..….
Tembusan: …………………………………………………………………………..….
Tanggal : …………………………………………………………………………..….
Nomor : …………………………………………………………………………..….
Sifat : …………………………………………………………………………..….
Lampiran : …………………………………………………………………………..….
Hal : …………………………………………………………………………..….
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang distempel,
IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Nama Jabatan, nama

jabatan
dan
nama
Nama lengkap

n. Telaahan Staf
Telaahan Staf merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara sistematis. Wewenang
penandatanganan oleh pejabat/ staf yang mengajukan telahan kepada pimpinan,
dengan susunan:
(1) Kepala
Kop Telaahan Staf terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit
Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta.
(2) Batang Tubuh.
Bagian batang-tubuh telaahan staf terdiri dari:
(a) Tulisan TELAAHAN STAF
(b) Tulisan Kepada: Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti tanda
baca titik dua ( : ) setelah kata Kepada dan titik setelah kata Yth;
(c) Tulisan Dari, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(d) Tulisan Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua;
(e) Tulisan Nomor, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(f) Tulisan Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik
dua, apabila tidak ada lampiran kata Lampiran ini tidak digunakan;
(g) Tulisan Hal, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua;
(h) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
(i) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
(j) Fakta-fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
(k) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
(l) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar; dan
(m) Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
(3) Kaki

Bagian kaki telaahan staf terdiri dari::
(a) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
(b) tanda tangan; dan
(c) nama lengkap.
(4) Format telaah staff

TELAAHAN STAF
Kepada : ..........................................................................................
Dari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Nomor : ..........................................................................................
Lampiran : ..........................................................................................
Hal : ...........................................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Jabatan,
NAMA
o. Sertifikat
Sertifikat merupakan naskah dinas sebagai tanda bukti seseorang telah mengikuti
program/kegiatan tertentu, antara lain: orientasi, bimbingan teknis, workshop, dan

yang sejenis. Wewenang penandatanganan sertifikat di Rumah Sakit Paru Respira
adalah direktur, menggunakan kertas ukuran A4 dengan susunan:
(1) Bagian kepala Sertifikat terdiri dari:
(a) kop Sertifikat, terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah
Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta
(b) tulisan SERTIFIKAT; dan
(c) nomor.
(2) Batang Tubuh:
Bagian batang tubuh Sertifikat memuat:
(a) Pas foto (4x6); (apabila diperlukan)
(b) Nama;
(c) NIP;
(d) Tempat/tanggal lahir
(e) Pangkat/Golongan Ruang;
(f) Jabatan; dan
(g) Instansi.
(3) Bagian Belakang Sertifikat
(a) Tulisan Mata Pelatihan/Topik dan Jumlah Jam Pelatihan ; (apabila
diperlukan)
(b) Topik dicantumkan untuk kegiatan bimbingan teknis, workshop, dan
seminar; dan
(c) Bagian belakang memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun
ditetapkan, nama Jabatan.

(4) Format Sertifikat
(5)
(6)
DINAS KESEHATAN
(7)
SERTIFIKAT
Nomor : .............................................
Direktur Rumah Sakit Paru Respira berdasarkan ………………... Nomor ………. Tahun……………, dan ketentuan
pelaksanaannya, menyatakan bahwa:
Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Tempat/Tanggal lahir: .............................../.........................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../...................................
Jabatan : ...................................................................
TELAH MENGIKUTI
Bimbingan teknis/ orientasi/ workshop*)……..… yang diselenggarakan di Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan
Daerah Istimewa Yogyakarta dari tanggal .............sampai dengan ............... .

stempe Direktur,
l
Bagian Belakang SERTIFIKAT Nama

DAFTAR MATA PELATIHAN/TOPIK*)
NOMOR MATA PELATIHAN/TOPIK*) JAM MATA PELATIHAN/TOPIK*)

1. .............................................. .............................................. Materi
2. .............................................. .............................................. Menyesuaika
n dengan
3. kegiatan
4. .............................................. .............................................. yang
diselenggara
5. .............................................. .............................................. kan
6. ..............................................Dst ..............................................

Direktur,
stempe
l
Nama
NIP
*) sesuaikan dengan kegiatan

p. Piagam
Piagam merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan oleh
perorangan atau instalasi/unit. Wewenang penandatanganan Piagam oleh Direktur
menggunakan kertas ukuran A4, dengan susunan:
(1) Kepala
Bagian kepala piagam terdiri dari:
(a) kop piagam, terdiri atas logo pemda DIY, nama dan alamat Rumah Sakit
Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta;
(b) judul piagam; dan
(c) nomor piagam.
(2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh piagam memuat
(a) Nama;
(b) Tempat tanggal lahir;
(c) NIP;
(d) Jabatan
(e) Keterangan tentang penghargaan yang diberikan.
(3) Kaki
Bagian kaki piagam memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat piagam tersebut.

Format Piagam Penghargaan

DINAS KESEHATAN
Website : http://rsprespira.jogjaprov.go.id/ Email : rsprespira@jogjaprov.go.id
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor
Direktur Rumah Sakit Paru Respira dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………….
DIREKTUR,
NAMA

q. Lembar disposisi
(a) Lembar disposisi merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis atau instruksi kepada bawahan.
(b) Wewenang penetapan dan penandatangan lembar disposisi adalah Direktur, Kepala
Sub Bagian dan Kepala Seksi dengan menggunakan kertas ukuran A5.
(c) Susunan:
(i) kop lembar disposisi, nama Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa
Yogyakarta;
(ii) kata LEMBAR DISPOSISI, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(iii) nomor agenda/kendali surat saat diterima, (indeks, kode, nomor urut dan tanggal
penyelesaian surat) yang berada di bawah tulisan lembar disposisi.
(iv) Tulisan HAL, yang berisi Judul Surat Dinas;
- Berisi tentang ringkasan permasalahan surat
(v) Asal surat, tanggal surat, nomor surat dan jumlah lampiran
(vi) Lembar disposisi disampaikan kepada yang mendapat tugas.
Memuat :
1. nama pejabat yang diberi disposisi,
2. bagaimana disposisi ditindaklanjuti,
3. catatan dan atau arahan pemberi disposisi dan
4. tanda tangan pemberi disposisi
(vii) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
- Disposisi ditulis pada lembar disposisi, terpisah dari naskah asli;
- Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang
bersangkutan.
Memuat :
nama
pejabat
yang
diberi
disposisi,
bagaimana
disposisi
ditindakl
anjuti,
catatan dan
atau
arahan
Format lembar disposisi pemberi
disposisi
Memuatdan
nomor
Memuat agenda,
tanda
asal
dan
surat, tanggal
tanggal
tangan
penyelesaian
surat, nomor
serta pemberi isi
suratdisposisi
dan
ringkas surat
jumlah
lampiran
LEMBAR DISPOSISI
INDEKS : KODE : NO.URUT TGL.PENYELESAIAN
PERIHAL/ISI RINGKAS :
ASAL SURAT : TGL. NOMOR : LAMPIRAN
DIAJUKAN/DITERUSKAN INFORMASI/INSTRUKSI :
KEPADA :
B. DOKUMEN
1. Kebijakan
a. Pengertian:

Kebijakan adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Berhubung kebijakan bersifat garis besar, maka penerapan
kebijakan tersebut perlu diikuti dengan pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Semua kebijakan
ditetapkan dengan keputusan Direktur.
b. Tujuan:
Tujuan penetapan kebijakan adalah menjamin bahwa setiap pedoman, panduan,
prosedur, standar pelayanan, maupun ketentuan pelaksanaan lain yang berlaku di
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta didasari atas adanya
ketetapan pokok yang mengikat yang dibuat oleh Direktur.
c. Sistematika Kebijakan:
Pada dasarnya kebijakan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
Direktur, maka sistematika pembuatan kebijakan diatur sebagai berikut:
d. Pembukaan
Pada bagian pembukaan, mencakup:
 Judul;
dituliskan dengan huruf kapital dengan posisi simetris di tengah/center dengan awal
kalimat sebagai berikut:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DINAS KESEHATAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Nomor : .......................................................
TENTANG
KEBIJAKAN ..................................................................
 Nomor;
ditulis nomor SK sesuai dengan pedoman penomoran
 Jabatan pembuat keputusan;

ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital
seperti berikut:
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA
 Konsideran;

Konsideran mencakup minimal dua hal, yaitu Menimbang dan Mengingat, atau
dapat pula ditambahkan Memperhatikan.
Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri.
Konsideran Mengingat, memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-

undangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatnya sederajat atau lebih tinggi. Urutan penulisan disesuaikan dengan
hirarki peraturan dengan urutan tertinggi terletak di atas. Konsideran
Mengingat diletakkan di sebelah kiri sejajar dengan kata menimbang dan ditulis
dengan awal kata menggunakan huruf kapital serta diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).
Konsideran Memperhatikan (tidak harus selalu ada), memuat segala sesuatu

yang menjadi salah satu pertimbangan dibuatnya keputusan tersebut.
Konsideran ini biasanya mencantumkan mengenai kesepakatan hasil rapat atau
adanya surat usulan/permohonan dari bidang/bagian tertentu mengenai hal
yang akan diputuskan. Penulisan konsideran Memperhatikan diletakkan di
sebelah kiri sejajar dengan kata menimbang/mengingat dan ditulis dengan awal
kata menggunakan huruf kapital serta diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
e. Diktum
 Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya menggunakan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang/mengingat/memperhatikan, dengan huruf pada awal kata
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
 Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), selanjutnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
f. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:

KESATU : ..................................................................................................
KEDUA : ..................................................................................................
dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembetulan, pencabutan,

dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat ditulis dalam batang tubuh (jika hanya terdiri dari 1 – 2
kalimat), atau dibuat lampiran keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh Direktur sebagai pembuat keputusan.
g. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat
penandatangan penetapan keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani yaitu Direktur.
h. Lampiran Keputusan:
Lampiran keputusan merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan tersebut.
Pada lampiran halaman pertama, harus dicantumkan judul lampiran dan nomor
keputusan. Halaman terakhir/ bagian akhir lampiran harus ditandatangani oleh Direktur
sebagai pembuat keputusan.
Format pembuatan kebijakan sama dengan pembuatan surat keputusan.
2. Pedoman
a. Pengertian:
Pedoman merupakan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau mengatur beberapa hal untuk melaksanakan rangkaian kegiatan.
b. Tujuan:
Menjamin bahwa setiap kebijakan yang diputuskan oleh Direktur dapat dilaksanakan
dengan baik menggunakan ketentuan dasar yang terarah dan mudah dipahami.
c. Ketentuan dalam pembuatan pedoman:

 Setiap pedoman harus dilengkapi dengan keputusan Direktur untuk memberlakukan
pedoman tersebut. Apabila terjadi pergantian Direktur, keputusan pemberlakuan
pedoman tidak perlu diganti sebatas masih sesuai dan masih dalam jangka waktu

pemberlakuan. Namun, apabila terjadi perubahan dalam pedoman tersebut, maka
pedoman serta keputusan pemberlakuannya perlu diganti.
 Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
 Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang dibuat di Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta wajib mengacu pada pedoman yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
d. Sistematika pembuatan pedoman:

1) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri :
Halaman caver
Halaman pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar gambar
Daftar tabel
Keputusan direktur
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman pengorganisasian
unit terkait
B. Tujuan
Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya pedoman
pengorganisasian unit
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Cakupan organisasi unit bersangkutan
D. Batasan Operasional
Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu dibuat atau istilah
tertentu yang tidak lazim
Bab II Gambaran Umum Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa
Yogyakarta
Merupakan gambaran informasi umum rumah sakit yang isinya sama
untuk seluruh rumah sakit.
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Motto, Tujuan Rumah Sakit Paru Respira
Daerah Istimewa Yogyakarta
Isinya sama sesuai dengan dokumen visi- misi yang sah
Bab IV Struktur Organisasi Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa
Yogyakarta

Berisi bagan struktur rumah sakit yang ditetapkan Yayasan Panti Rapih
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Berisi struktur organisasi unit minimal dengan 3 (tiga) jenjang (1 level
diatas dan 1 level di bawah)
Bab VI Uraian Jabatan
Berisi uraian jabatan masing-masing jenis profesi/pekerja yang ada di
unit bersangkutan. Isi pokoknya adalah : tujuan, kedudukan dalam
organisasi, dan uraian tugas. Uraian jabatan ini bisa diambil dari UTW
masing-masing profesi/pekerjaan.
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Berisi tata kelola atau proses bisnis unit dan dapat menggunakan
diagram proses level 2.
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Berisi pola ketenagaan dan kualifikasi tenaga yang mengacu sesuai
dengan pola ketenagaan yang dibuat bersama dari pihak SDM Rumah
Sakit dan pihak unit terkait serta mengacu pada UTW masing-masing.
Bab IX Kegiatan Orientasi
Berisi tentang kegiatan pengenalan bagi karyawan baru dengan
cakupan: waktu, materi, pelaksana, dan evaluasi
Bab X Pertemuan/Rapat
Berisi tentang kegiatan rapat yang dilakukan oleh unit mencakup: waktu,
materi, tempat, frekuensi, dan jenis rapat.
Bab XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja sebagaimana tercantum dalam

lampiran 2 Pedoman Tata Naskah ini.
2) Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Halaman caver
Halaman pengesahan

Kata pengantar
Daftar isi
Daftar gambar
Daftar tabel
Keputusan direktur
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman pelayanan
unit terkait
B. Tujuan
Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya pedoman pelayanan
unit
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Cakupan pelayanan di unit bersangkutan
D. Batasan Operasional
Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu dibuat atau istilah
tertentu yang tidak lazim
E. Landasan Hukum
Berisi ketentuan perundangan/hukum yang mendasari pelayanan
Bab II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berisi standar SDM yang diperlukan di unit bersangkutan
berdasarkan pada jenis tenaga yang mendukung proses pelayanan
di unit tersebut. Kualifikasi dapat dibuat dalam bentuk matrik/tabel
dengan minimal mencakup: jenis tenaga/jabatan, jumlah minimal,
persyaratan minimal (pendidikan, pelatihan, keterampilan,
pengalaman).
B. Distribusi Ketenagaan
Berisi pola penyebaran ketenagaan berdasarkan pada pengaturan
waktu/shift dinas yang ada di masing-masing unit terkait. Dalam
distrisbusi ini ditentukan jenis dan jumlah tenaga yang minimal
dipersyaratkan dalam pelayanan unit tersebut.
C. Pengaturan Jaga
Berisi tentang sistem penjadwalan dinas, sistem penugasan jika ada
yang berhalangan dinas, dan penjadwalan pada situasi khusus,
misal: bencana

Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
Mencakup denah ruang pelayanan di unit terkait
B. Standar Fasilitas
Berisi standar fasilitas yang mendukung pelayanan di unit terkait
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
Berisi uraian alur pelayanan di unit terkait sejak proses awal sampai
proses akhir. Sebagai contoh, tata laksana pelayanan rawat jalan, berisi
proses alur pelayanan pasien pasien sejak menyerahkan karcis
pendaftaran sampai selesai pemeriksaan/tindakan dan pasien
dipersilakan ke Farmasi. Tata laksana ini dapat ditulis dengan narasi
atau dengan diagram alir.
Apabila dalam proses pelayanan di unit mencakup berbagai kegiatan,
maka dapat dibuat sub kegiatan sendiri-sendiri.
BAB V Logistik
Berisi narasi mengenai proses penyediaan logistik/peralatan pendukung
untuk pelayanan kepada pasien serta jaminan ketersediaan
fasilitas/peralatan agar pelayanan pasien di unit bersangkutan berjalan
lancar.
Bab VI Keselamatan Pasien
Bab ini mutlak dibuat di unit yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien. Berisi tentang sistem yang dikembangkan di unit untuk
mewujudkan asuhan pasien yang aman dan selamat. Referensi yang
diikuti adalah Pedoman/Panduan Keselamtan Pasien Rumah Sakit
sebagai panduan untuk menyusun upaya-upaya yang dilakukan di unit
tersebut.
Bab VII Keselamatan Kerja
Berisi upaya-upaya yang dilakukan di unit terkait dalam rangka
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja bagi petugas. Upaya tersebut
disesuaikan dengan situasi dan kondisi unit bersangkutan dan mengacu
pada Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3
RS).
Bab VIII Pengendalian Mutu

Berisi upaya unit dalam rangka meningkatkan dan mengendalikan mutu
pelayanan. Upaya tersebut diprioritaskan pada hal-hal yang berdampak

langsung bagi kualitas pelayanan pasien. Acuan yang dipakai adalah
Pedoman/Panduan Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
Bab IX Penutup
Berisi hal-hal penting yang ingin diupayakan dan diharapkan dari unit
bersangkutan baik terhadap staf di unit tersebut maupun pihak lain.
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja sebagaimana tercantum dalam

lampiran 3 Pedoman Tata Naskah ini.
3. Panduan
a. Pengertian:
Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan, dan dengan demikian
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan saja.
b. Tujuan:
Menjamin bahwa setiap kebijakan dan pedoman yang ada dapat dilaksanakan dengan
baik, terarah, dan mudah dipahami oleh semua yang terlibat.
c. Ketentuan dalam pembuatan pedoman:
 Setiap panduan harus dilengkapi dengan keputusan Direktur untuk memberlakukan
panduan tersebut. Apabila terjadi pergantian Direktur, keputusan pemberlakuan
panduan tidak perlu diganti sebatas masih sesuai dan masih dalam jangka waktu
pemberlakuan. Namun, apabila terjadi perubahan dalam panduan tersebut, maka
panduan serta keputusan pemberlakuannya perlu diganti.
 Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
 Apabila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka panduan yang dibuat di Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta wajib mengacu pada panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
d. Sistematika pembuatan panduan:

Bab I Definisi
Berisi pengertian dari jenis aktivitas/hal/pelayanan yang menjadi pokok
bahasan dalam panduan tersebut
Bab II Ruang Lingkup
Berisi cakupan / ruang lingkup kegiatan dalam panduan tersebut, termasuk
pembatasan siapa yang berwenang dalam pelaksanaan aktivitas tersebut.
Bab III Tata Laksana
Berisi alur kegiatan yang sesuai dengan prosedur kerja yang pernah dibuat
atau mengacu pada model tersebut apabila belum ada.
Bab IV Dokumentasi

Berisi hal-hal yang harus didokumentasikan dari proses seluruh yang
dilakukan.
Selain format baku kedua pedoman dan panduan di atas, maka terbuka kemungkinan
format tersebut dapat dikembangkan untuk memuat materi/isi pedoman/panduan.
Format Panduan Pelayanan Unit Kerja sebagaimana tercantum dalam lampiran 4

Pedoman Tata Naskah ini.
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)

b) Pengertian:
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah dokumen yang merupakan perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu yang melibatkan satu orang/lebih dalam satu bagian/lebih.
c) Tujuan penyusunan SPO:

Untuk memastikan bahwa proses kerja rutin dapat terlaksana secara efisien, efektif,
konsisten/seragam, dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
d) Manfaat SPO:
1) Memenuhi standar pelayanan rumah sakit/akreditasi rumah sakit;
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan;
3) Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
e) Format SPO:
1) Format SPO mengacu pada lampiran Keputusan Direktur nomor…, sebagai berikut:
JUDUL
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
………………. 00 1 dari 1
RUMAH SAKIT PARU
RESPIRA
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur
STANDAR
PROSEDUR …………….
OPERASIONAL …………………………………………..
Pengertian Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk.....................”
Kebijakan Berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasar SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait. Lebih baik disertakan point kebijakan
yang menaungi SPO yang terbit.
Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang mengurai langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
2) Petunjuk pengisian format SPO:

SPO mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Heading :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap mencakup: logo dan nama RS, nama/judul
prosedur operasional, nomor dokumen, nomor urut revisi, nomor halaman,
tanggal terbit, serta pengesahan/penetapan dokumen berupa tanda tangan dan
nama Direktur Rumah Sakit.
Sedangkan pada halaman berikutnya cukup memuat logo dan nama RS,
nama/judul prosedur operasional, nomor dokumen, nomor urut revisi, dan
nomor halaman.
Masing-masing kotak pada heading diisi sebagai berikut:
(1) Kotak logo & nama RS, diisi dengan logo dan nama Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
(2) Kotak judul prosedur kerja, diisi nama/judul prosedur kerja yang dimaksud.
(3) Kotak nomor dokumen, diisi nomor dokumen sesuai dengan ketentuan
penomoran dokumen yang ada di Bab III.
(4) Kotak nomor revisi, diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka.
Dokumen baru diberi nomor 0 dan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
(5) Kotak halaman, diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya, jumlah semua halaman ada 5,
maka halaman pertama ditulis: 1 dari 5, halaman kedua ditulis 2 dari 5, dan
seterusnya.
(6) Kotak SPO, cukup ditulis SPO dengan huruf lebih besar dan dicetak tebal.
(7) Kotak tanggal terbit, ditulis tanggal sesuai terbitnya atau tanggal berlakunya
SPO tersebut.
(8) Kotak Ditetapkan Direktur, dibubuhi tanda tangan Direktur dan ditulis nama
lengkap Direktur beserta gelarnya, serta diberi stempel di sisi kiri
tandatangan Direktur.
b) Isi SPO:
(1) Pengertian
Berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan atau
defisini dari judul SPO di atas
(2) Tujuan
Berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan SPO. Kata kuncinya: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah ……..”
(3) Kebijakan
Tuliskan isi kebijakan Direktur yang menjadi garis besar dan dasar bagi
dibuatnya SPO tersebut, dan jika ada diikuti dengan peraturan/keputusan
dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan staf/petugas yang
berwenang. Dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu,
dan frekuensi dalam proses kerja tersebut. Unsur yang ada dalam prosedur :
Siapa, Apa, Dimana, Kapan, dan Bagaimana. Dapat juga dibuat dengan
menggunakan bagan arus/flow chart untuk memudahkan pemahaman
langkah-langkah.
(5) Unit Terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
5. Panduan Praktik/Standar Asuhan

Panduan Praktik/Standar Asuhan adalah dokumen yang menjabarkan tentang standar atau
panduan dalam memberikan pelayanan medis/asuhan keperawatan/asuhan lain
berdasarkan pada keilmuan dan standar profesi.

Format Panduan Praktik mengacu pada format SPO dengan isi mencakup hal-hal sebagai
berikut:
a. Pengertian: Tuliskan definisi dari judul standar pelayanan tersebut
b. Pemeriksaan dan Gejala Klinis: Tuliskan tentang pemeriksaan yang dilakukan dan
gejala klinis yang biasanya muncul
c. Diagnosa Banding: Tuliskan tentang diagnosa lain yang menjadi diagnosa banding dari
diagnosa tersebut
d. Pemeriksaan penunjang: Tuliskan pemeriksaan penujang yang dapat dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosa
e. Terapi: Tuliskan pengobatan dan atau tindakan medik yang dilakukan untuk mengatasi
penyakit/diagnosa
f. Komplikasi/Penyulit: Tuliskan komplikasi dari penyakit atau penanganan kasus tersebut
g. Prognosis: Tuliskan kemungkinan harapan / prognosis dari kasus tersebut

h. Wewenang : Tuliskan dokter yang diberikan kewenangan menanganai kasus
tersebut
i. Unit yang menangani: Tuliskan unit yang menangani kasus tersebut
j. Unit Terkait: Tuliskan unit lain yang terkait dalam penanganan kasus tersebut
Pedoman praktik disahkan oleh Direktur dengan mencantumkan tanggal, tanda tangan,
dan nama terang, dan stempel.
Format Panduan Praktek Klinis/Standar Asuhan.
PANDUAN PRAKTEK KLINIS/STANDAR ASUHAN

JUDUL
………………. 00 1 dari 1
RUMAH SAKIT PARU Tanggal Terbit Ditetapkan,
RESPIRA
Direktur
……………. …………………………………………..
Pengertian
Pemeriksaan dan Gejala Klinis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang
Terapi
Komplikasi Pemyulit
Prognosis
Wewenang
Unit yang menangani
Unit terkait

Format standar asuhan :
Standar Asuhan Keperawatan/Gizi, dll mencakup unsur: Pengkajian, Diagnosa, Rencana,
Tindakan, Evaluasi, dan Pencatatan. Apabila secara profesi ada aturan khusus mengenai
cara penulisan untuk standar asuhan, maka terbuka kesempatan untuk masing-masing
profesi merumuskan sesuai dengan kebutuhan, tanpa meninggalkan format dasarnya.
Contoh Standar Asuhan Keperawatan :
STANDAR ASUHAN (NAMA PROFESI)

JUDUL
………………. 00 1 dari 1
RUMAH SAKIT PARU Tanggal Terbit Ditetapkan,
RESPIRA
Direktur
……………. …………………………………………..
Pengkajian
Diagnosis Medis
Diagnosis Profesi
Rencana
Tindakan
Evaluasi
Pencatatan
6. Program
Program kerja merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci dan dipergunakan untuk mencapai tujuan dari Sub Bag/Seksi/unit/komite/tim/panitia.
Program merupakan panduan dalam melaksanakan kegiatan di unit kerja sehingga tujuan
program tersebut dapat dicapai.
Sistematika dalam membuat program minimal adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Sistematika tersebut dapat ditambahkan dengan point pembiayaan/anggaran jika dalam

pelaksanaan kegiatan memerlukan anggaran tertentu.
Petunjuk penulisan sesuai dengan sistematika tersebut adalah sebagai berikut:
1) Pendahuluan
Tuliskan hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program kegiatan yang
dimaksud.
2) Latar belakang
Tuliskan alasan mengapa program tersebut disusun dan sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan tersebut menjadi lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan yang ditulis adalah merupakan tujuan program dimana tujuan umum merupakan
tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus berisi tujuan yang lebih rinci.
Tujuan umum dituliskan secara singkat berisi substansi tujuan. Tujuan khusus
merupakan perincian dari tujuan umum.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu, antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan ditulis
sesuai dengan tujuan khusus yang hendak dicapai.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target yang bersifat spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan program. Penyusunan sasaran program harus SMART (spesifik, measureable,
agressive but attainable, result oriented, dan time bound) atau dengan kata lain bahwa
sasaran harus:
a. menggambarkan hasil yang spesifik yang diinginkan;
b. terukur dan dapat digunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya;
c. menantang namun dengan target yang layak;
d. berorientasi pada hasil;
e. dengan target waktu yang jelas dan tidak terlalu lama.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan

Merupakan perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah dari kegiatan
yang disusun. Jadwal dapat dibuat dengan tabel matriks yang menjelaskan masing-
masing tahap kegiatan serta rencana waktu pelaksanaannya. Contohnya adalah:
Waktu dalam Bulan tahun 2019
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan tim
2 Rapat tim
3 Sosialisasi
4 dll
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang perlu ditulis dalam bagian ini adalah evaluasi dari jadwal/skedul kegiatan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa waktu sekali sehingga dapat diketahui apabila
ada penyimpangan agar dapat segera diperbaiki dan tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Oleh sebab itu, yang perlu ditulis adalah setiap kapan atau berapa
lama evaluasi pelaksanaan dan jadwal kegiatan dilakukan.
Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan seluruh kegiatan serta dokumentasi yang diperlukan selama
kegiatan tersebut berlangsung. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kepada siapa, serta kapan laporan harus sudah diserahkan. Evaluasi
kegaiatan adalah evaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan yang direncanakan secara
menyeluruh.
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja sebagaimana tercantum dalam lampiran

5 Pedoman Tata Naskah ini.

7. Format Uraian Tanggung Jawab dan Wewenang
a. UTW unit kerja
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG
POSISI DALAM STO RS (struktural/unit kerja)

Nomor Dokumen Nomor Revisi
RUMAH SAKIT PARU
RESPIRA …………… ………………
Tujuan Jabatan:
Berisi alasan mengapa jabatan tersebut diperlukan
Kedudukan dalam Organisasi:
Dibuat dalam 3 level……………………
Uraian Tugas:
Termuat dalam STO, maka memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat dalam jabatan
tersebut yang meliputi:
1. Fungsi perencanaan
2. Fungsi pelaksanaan/pengarahan
3. Fungsi pengawasan
4. Fungsi evaluasi
5. Fungsi perbaikan
Kewenangan:
Menjelaskan kewenangan yang dipunyai jabatan tersebut

Kerjasama dengan:
Kerja sama internal
Kerja sama eksternal
Pendidikan dan kualifikasi:
Minimal berisi:
a. Kualifikasi pendidikan minimal
b. Pengalaman/pelatihan
Persyaratan Kompetensi:
1. Kompetensi Inti:
a. Mempunyai sifat peduli, yang ditunjukkan dengan kemampuan memperhatikan dan
bersikap bela rasa, terhadap pasien, sesama karyawan dan rumah sakit.
b. Mampu menjalin hubungan baik dengan pasien, sesama karyawan dan pihak-pihak
lainnya.
c. Mampu secara operasional melakukan pekerjaan yang diberikan dengan baik,

dengan memadukan kompetensi dan atau skill/ketrampilan/kemampuan tertentu
dengan tuntutan kebutuhan dan fasilitas sumber daya yang ada, dan tidak

menyimpang dari suatu norma
d. Mempunyai sifat kepemimpinan, sehingga mampu memberikan panduan bagi
anggota, mampu mengendalikan sumber daya yang ada dalam rangka
menerjemahkan kebutuhan rumah sakit.
e. Mempunyai komitmen organisasi, sehingga keterikatan untuk terlibat dalam
kegiatan organisasi rumah sakit dan menunjukkannya secara nyata.
f. Mampu mengolah akal budi menjadi sebuah bentuk pemikiran tertentu untuk
memutuskan suatu hal/permasalahan
g. Memiliki integritas, yang terlihat dari sifat jujur dan adanya kesatuan kata
perbuatan serta memiliki kepribadian yang memancarkan kewibawaan
h. memiliki strategi dalam memadukan dan mengembangkan sumber daya yang ada
untuk mencapai tujuan tertentu
2. Kompetensi teknis:
Berisi minimal ketrampilan/kemampuan yang mendukung pekerjaan secara teknis. Bisa
memasukkan unsur psikologis, pengetahuan dan ketrampilan teknis yang lain yang perlu
dikuasai dalam memangku jabatan tersebut.
Indikator Kinerja:
Isi dengan indikator kinerja yang diharapkan, yang berhubungan dengan aspek:
a. kompetensi
b. upaya kepedulian terhadap unit kerja dan atau komitmen terhadap organisasi
c. upaya peningkatan perbaikan kerja atau peningkatan mutu unit kerja
d. upaya pencapaian program kerja unit kerja
e. lain-lain
Apabila memungkinkan, isi target capaian yang mungkin dicapai pada masing-masing point.
Alat Evaluasi:
Isi dengan indikator nyata yang dapat direkam dari indikator kinerja yang ditetapkan.
Disahkan,
Bantul, …………………
Direktur,
…………………………….
b. UTW unit fungsional
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

POSISI DALAM STO RS (non struktural/unit fungsional)

Nomor Dokumen Nomor Revisi
…………… ………………
RUMAH SAKIT PARU Tujuan Jabatan:

RESPIRA

Kedudukan dalam Organisasi:
Dibuat dalam 3 level……………………
Uraian Tugas:
Termuat dalam STO, maka memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat dalam jabatan
tersebut yang meliputi:
1. Fungsi perencanaan
2. Fungsi pelaksanaan/pengarahan
3. Fungsi pengawasan
4. Fungsi evaluasi
5. Fungsi perbaikan
Kewenangan:
Menjelaskan kewenangan yang dipunyai jabatan tersebut

Kerjasama dengan:
Kerja sama internal
Kerja sama eksternal
Pendidikan dan kualifikasi:
Mengingat posisinya non struktural, maka pendidikan dan kualifikasi tidak terlalu diatur. namun,
sebagai catatan, justru rekam jejak orang-orang yang ada di dalamnya diperlukan. Misal
kualifikasi pelatihan tertentu atau sertifikat kegiatan tertentu. Sehingga masih perlu dicantumkan
secara umum dalam point ini.
Persyaratan Kompetensi:
1. Kompetensi Inti:
1. Mempunyai sifat peduli, yang ditunjukkan dengan kemampuan memperhatikan dan
bersikap bela rasa, terhadap pasien, sesama karyawan dan rumah sakit.
2. Mampu menjalin hubungan baik dengan pasien, sesama karyawan dan pihak-pihak
lainnya.
3. Mampu secara operasional melakukan pekerjaan yang diberikan dengan baik,

dengan memadukan kompetensi dan atau skill/ketrampilan/kemampuan tertentu
dengan tuntutan kebutuhan dan fasilitas sumber daya yang ada, dan tidak
menyimpang dari suatu norma
4. Mempunyai sifat kepemimpinan, sehingga mampu memberikan panduan bagi
anggota, mampu mengendalikan sumber daya yang ada dalam rangka
menerjemahkan kebutuhan rumah sakit.
5. Mempunyai komitmen organisasi, sehingga keterikatan untuk terlibat dalam
kegiatan organisasi rumah sakit dan menunjukkannya secara nyata.
6. Mampu mengolah akal budi menjadi sebuah bentuk pemikiran tertentu untuk

memutuskan suatu hal/permasalahan
7. Memiliki integritas, yang terlihat dari sifat jujur dan adanya kesatuan kata
perbuatan serta memiliki kepribadian yang memancarkan kewibawaan
8. memiliki strategi dalam memadukan dan mengembangkan sumber daya yang
ada untuk mencapai tujuan tertentu
2. Kompetensi teknis:
Mengingat sifatnya non struktural maka boleh diisi secara normatif atau
menyesuaikan regulasi yang mengikatnya, misal pelatihan khusus, sertifikat khusus
atau pengalaman khusus yang lain.
Indikator Kinerja:
a. upaya pencapaian tugas dan fungsi yang dipercayakan
b. bentuk nyata dari uraian tugas dan fungsi yang menjadi hasil kerja
Apabila memungkinkan isi dengan target capaian yang diharapkan.
Alat Evaluasi:
Isi dengan indikator nyata yang dapat direkam dari indikator kinerja yang ditetapkan.
Disahkan,
Bantul, …………………
Direktur,
…………………………….
8. Format Uraian Tanggung Jawab Individu

a. Unit kerja
URAIAN TUGAS INDIVIDU
Judul tugas (unit kerja)

Nama NIP
RUMAH SAKIT PARU
RESPIRA
Tujuan Jabatan:

Identitas:
Nama jabatan:
Sie/Unit/Komite/Tim/Panitia:
Atasan langsung:
Atasan tidak langsung:
Uraian Tugas:
Memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat dalam jabatan tersebut, disesuaikan dengan
struktur organisasi internal masing-masing unit kerja dan penugasan masing-masing individu
(sesuai nama).
Kewenangan:
Menjelaskan kewenangan yang ada dalam penugasan tersebut.
Indikator Kinerja:
a. kompetensi
b. upaya kepedulian terhadap unit kerja dan atau komitmen terhadap organisasi
c. upaya peningkatan perbaikan kerja atau peningkatan mutu unit kerja
d. upaya pencapaian program kerja unit kerja
e. lain-lain
Apabila memungkinkan, isi target capaian yang mungkin dicapai pada masing-masing point.
Alat Evaluasi:
Yang mudah diamati dan terukur.
Ditetapkan : ……………………………….
Di : Bantul
Pemberi Tugas, Penerima Tugas,
……………………………. ……………………………. (nama terang Pemegang

Direktur Atasan langsung Jabatan)
Sesuai judul
b. Unit fungsional
URAIAN TUGAS INDIVIDU
Judul tugas (unit fungsional)
RUMAH SAKIT PARU

Nama NIP
RESPIRA
Tujuan Jabatan:
Identitas:

Nama jabatan:
Sie/Unit/Komite/Tim/Panitia:
Atasan langsung:
Atasan tidak langsung:
Uraian Tugas:
Memuat tugas pokok dan fungsi yang melekat dalam jabatan tersebut, disesuaikan dengan
struktur organisasi internal masing-masing unit fungsional dan penugasan masing-masing
individu (sesuai nama).
Kewenangan:
Menjelaskan kewenangan yang ada dalam penugasan tersebut.
Indikator Kinerja:
a. upaya pencapaian tugas dan fungsi yang dipercayakan
b. bentuk nyata dari uraian tugas dan
cap fungsi yang menjadi hasil kerja
Apabila memungkinkan isi dengan target aian yang diharapkan.
Alat Evaluasi:
Yang mudah diamati dan terukur.
Ditetapkan : ……………………………….
Di : Bantul
Pemberi Tugas, Penerima Tugas,
……………………………. (nama terang Pemegang Jabatan)

Direktur Sesuai judul
9. Formulir:
Dokumen Formulir adalah dokumen yang merupakan blanko yang akan diisi. Formulir bisa
berhubungan langsung dengan pelanggan (misalnya: formulir resep, formulir bukti
pembayaran, formulir kepuasan pelanggan, dll) maupun yang tidak berhubungan langsung
dengan pelanggan (misalnya : formulir jadwal dinas, formulir rekam medik, dll). Formulir
dicetak dalam kertas dengan ukuran, jenis, dan warna yang bervariasi sesuai dengan
kebutuhan.
Setiap formulir harus mencantumkan header yang terdiri dari logo, nama, alamat Rumah

Sakit, dan judul dari Formulir itu sendiri. Sedangkan pada bagian footer tercantum: nomor
dokumen, tanggal diberlakukan, dan nomor revisi.
Pada beberapa formulir tertentu yang menggunakan tembusan, maka tiap tembusan harus
ditulis nomornya dan peruntukannya.

BAB III
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
Tujuan pengelolaan dokumen ini dimaksudkan agar proses dan cara untuk memberikan
pengawasan pada dokumen yang ada di lingkup Rumah Sakit Paru Respira dapat dilakukan
secara baik, terarah, mudah dipahami dan mengikuti mekanisme yang sama. Dengan demikian
ada protokol tertulis untuk menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga
kebijakan dan prosedur.
Dokumen internal yang diatur secara khusus dalam penerbitan, penomoran, pengesahan,
distribusi, sosialisasi, revisi, pemusnahan, dan penyimpanannya adalah dokumen kebijakan,
pedoman, panduan, SPO, UTW, UTI dan formulir. Pengelolaan dokumen tersebut diatur sebagai
berikut:
A. Tata Cara Penerbitan Dokumen

Langkah yang perlu dilakukan untuk menerbitkan dokumen, meliputi hal-hal berikut:
1. Identifikasi kebutuhan pengusulan dokumen dilakukan setelah melalui proses telaah dalam
rapat atau pertemuan sejenis yang dilakukan oleh unit kerja atau unit fungsional.
Kesepakatan substansi dan rumusan usulan dari unit kerja/unit fungsional atau antar lintas
unit dan antar lintas pihak, diajukan dalam bentuk tertulis diajukan kepada Direktur. Di
tingkat unit kerja para Kasie bertanggung jawab atas kesesuaian, kebenaran isi dokumen,
penetapan pengajuan perubahan dokumen dan materi usulan pembuatan dan/atau
pengubahan dokumen. Di tingkat unit fungsional, para Ketua atau Penanggung Jawab
Komite/Tim/Panitia bertangggung jawab atas hal yang sama. Semua hal yang
berhubungan dengan profesi kedokteran harus melalui Komite Medik. Semua hal yang
berhubungan dengan profesi keperawatan harus melalui Komite Keperawatan.
a. Wakil manajemen untuk pengelolaan dokumen ditugaskan memastikan
kesesuaian rumusan dengan regulasi dan kebijakan yang ada, relevansinya,
substansi dan rumusan yang dipakai, tata naskah dan tumpang tindih antar
dokumen serta hal terkait lainnya. Setiap usulan diberi catatan atau
rekomendasi terkait pengajuan ini, dibuat oleh wakil manajemen untuk
dipertimbangkan lebih lanjut oleh Direktur.
b. Bila Direktur menyetujui usulan/rumusan kebijakan, maka akan terbit surat
keputusan yang terkait dengan pokok bahasan tertentu. Dalam rangka
memastikan kebijakan ini dijalankan, maka perlu dibuat kebijakan turunannya
dalam bentuk pedoman, panduan dan prosedur. Penyusunan pedoman,
panduan dan prosedur dilakukan dalam unit kerja atau unit fungsional melalui

rapat atau pertemuan sejenis, dengan mekanisme pangajuan dan penetapan
serupa dengan kebijakan. Bila berupa prosedur, maka pembubuhan tanda
tangan Direktur dianggap sebagai pengesahan prosedur baru.
c. Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain yang
mengikat Rumah Sakit merupakan dasar untuk telaah terhadap kebijakan
internal rumah sakit sebelumnya (bila pernah ada) dan atau dasar untuk
kebijakan baru yang perlu terbit atau dijalankan dalam organisasi rumah sakit.
Direktur dapat mengeluarkan kebijakan yang sesuai untuk pelaksanaan produk
hukum yang diterbitkan pemerintah tersebut di lingkungan rumah sakit, dengan
melakukan adaptasi sesuai ukuran, kemampuan dan kondisi rumah sakit.
Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :
No : ………………. Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
RUMAH SAKIT PARU

RESPIRA Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program/Formulir/
Dokumen UTW/UTI/Lain-lain *)
Nama/Judul Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Bantul,……………………
Diajukan oleh,
…………………………..nama terang
………………………………………..(unit kerja/fungsionalnya)

Bantul, …………………..
Catatan Wakil Manajemen: Diserahkan oleh,

Kesesuaian regulasi
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan rumusan

……………………………..(nama terang)
Kesesuaian tata naskah ………………………………(unit
kerja/fungsionalnya)
Lain-lain
Bantul, …………………..
Rekomendasi :
Diserahkan kepada Direktur,
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………….(nama terang)
………………….
……………………………
(Wakil manajemen)
B. Tata Cara Penomoran Dokumen

1. Ketentuan Umum
Sistematika penomoran dokumen dimaksudkan untuk memberikan panduan baku dalam
penomoran dokumen internal sehingga dokumen dengan mudah dikenali dan
diklasifikasikan sesuai dengan pengelompokannya.
Dokumen internal yang ada di Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta
diklasifikasikan menjadi:
a. Kebijakan
b. Pedoman
c. Panduan
d. Standar Pelayanan/Standar Asuhan
e. Standar Prosedur Operasional
f. UTW/UTI
g. Formulir
h. Brosur
Semua dokumen tersebut, masing-masing sistematika penomorannya diatur secara
berbeda.
2. Penomoran Dokumen
Identifikasi tiap-tiap dokumen diatur dengan penomoran sebagai berikut:
1) Penomoran Surat Keputusan Direktur
Dokumen dengan penomoran dan pengesahannya menggunakan Surat Keputusan
(SK) Direktur, yaitu: kebijakan, pedoman, panduan, standar pelayanan/standar
asuhan/panduan praktek klinis.
Contoh penomoran Surat Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
188 /000
nomor urut dokumen RS Paru Respira

kode klasifikasi arsip Pemerintah Daerah DIY
Kode klasifikasi arsip mengacu pada Peraturan Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta, seperti :
Kode klasifikasi Isi/masalah
188 Keputusan kepala instansi

445 Rumah sakit
446 Ijin praktek tenaga medis
447 Alat medis meliputi inventarisasi, pengadaan, perawatan dan
penghapusan
449 Pelayanan kesehatan
814 Pengangkatan tenaga lepas
Contoh penulisan nomor SK bulan Juli 2018
No Isi Keputusan Penomoran
1 Kebijakan peningkatan mutu rumah dan 188 / 456

keselamatan pasien rumah sakit
2 Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 188/ 367

2) Penomoran Standar Prosedur Operasional, Standar Pelayanan/Standar Asuhan, UTW/UTI,
formulir, brosur.
Urutan nomor adalah sebagai berikut:
Aa/ Bb / Cc / RSPR
singkatan identitas Rumah Sakit Paru Respira
nomor urut jenis dokumen sesuai pemilik
kode unit kerja/fungsional pemilik dokumen
singkatan sesuai jenis dokumen DI Yogyakarta
Aa Jenis Dokumen
SPO Standar Prosedur Operasional
SP Standar Pelayanan
SA Standar Asuhan
UTW Uraian Tanggung Jawab dan Wewenang
UTI Uraian Tugas Individu
form Formulir
brsr Brosur

Kode unit kerja/fungsional berdasarkan struktur organisasi, sebagai pemilik dokumen atau
dokumen keluar dari:
Bb Unit Kerja
Dir Direktur
KSM Staf Medis Fungsional/Kelompok Staf Medis
YM Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
IGD Pelayanan Gawat Darurat
RJ Pelayanan Rawat Jalan
OK Pelayanan Kamar Bedah
Lab Pelayanan Laboratorium
Rad Pelayanan Radiologi
Fis Pelayanan Fisioterapi
Far Pelayanan Farmasi
GZ Pelayanan Gizi
RM Pelayanan Rekam Medik
Kep Pelayanan Keperawatan
RI Pelayanan Rawat Isolasi
RI Pelayanan Rawat Inap
IPSRS Pelayanan IPSRS
JZ Kamar Jenazah
AU Administrasi Umum
Keu Keuangan
Prog Program Data dan TI
Dik Pendidikan dan Pelatihan
PKRS Promosi Kesehatan Rumah Sakit
KK Keamanan
KF Komite/Panitia Farmasi
KMKP Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
KKp Komite Keperawatan
KMed Komite Medik
Sekr Sekretariat
PPI Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akre Panitia Akreditasi
K3RS Komite/Tim K3 Rumah Sakit
KEH Komite Etika dan Hukum
SPI Satuan Pengawasan Internal/Satuan Pemeriksa Internal
DOT Tim DOTS TB
PK Program kerja
Yang dimaksud dengan nomor urut dokumen adalah nomor berdasarkan urutan yang
ditentukan pada setiap jenis dokumen. Pemberian nomor urut dibuat dalam 3 (tiga) digit dan
selalu dimulai dari nomor 001. Untuk semua kode dokumen/jenis dokumen pemberian nomor
urut 001 dimulai setiap tanggal 2 Januari tahun berjalan, dan dibuatkan ekspedisi yang sesuai
dengan jenis dokumennya masing-masing secara berturutan, yang akan mengikuti kronologis
waktu penerbitan.

C. Tata Cara Pengesahan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan persetujuan oleh
personel yang berwenang sebagai berikut :
1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kasie/Kasubag terkait dan disetujui oleh
Direktur.
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan dan ditandatangani
oleh Direktur.
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Direktur.
4. Standar Pelayanan diperiksa dan disetujui oleh Ketua Komite Medis dan disahkan oleh
Direktur.
5. Standar Asuhan Keperawatan diperiksa dan disetujui oleh Ketua Komite Keperawatan dan
disahkan oleh Direktur.
6. Formulir, ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kasie/Kasubag terkait dan disetujui oleh
Wakil Manajemen pada lembar usulan revisi dokumen, diketahui Direktur.
7. Brosur, ditinjau ulang dan ditandatangani oleh pemilik dokumen dan UPKM/PKRS dan
disetujui oleh Kasie terkait pada lembar usulan/revisi dokumen, diketahui Direktur.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel basah dengan
stempel ”DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN” seperti contoh berikut :
DOKUMEN
SALINAN Warna Biru
DIKENDALIKAN
Pemilik Pengguna
D. Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan pengesahan dari Pengendali
Dokumen dan dapat dikirimkan secara langsung oleh pemilik dokumen atau bersamaan
dengan pelaksanaan sosialisasi dokumen dimaksud. Sosialisasi dokumen dapat dilaksanakan
dalam bentuk pertemuan secara langsung maupun dikirimkan kepada pengguna dokumen
sesuai dengan isi dan tujuan dari diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang dilakukan
secara langsung dengan pertemuan dapat dilakukan apabila dokumen yang diterbitkan
memerlukan penjelasan lisan sebelum digunakan. Sosialisasi dilakukan oleh pemilik dokumen
dengan melibatkan pengguna dokumen terkait. Sosialisasi sebaiknya dilaksanakan sebelum
dokumen tersebut diberlakukan sehingga apabila ada masukan atau koreksi dari pengguna
dokumen terkait dapat dilakukan perbaikan.
E. Tata Cara Revisi Dokumen

Sesuai dengan level/jenis dokumen, pengguna dokumen dapat melakukan permohonan revisi
dokumen kepada pemilik dokumen dengan menggunakan Formulir Usulan/Revisi Dokumen.
Selanjutnya, pemilik dokumen melakukan telaah atas usulan revisi dokumen, dan jika
diperlukan melakukan klarifikasi dan diskusi dengan pengguna dokumen yang menyampaikan
usulan revisi atau pengguna dokumen lainnya. Apabila usulan revisi tersebut disetujui,
dokumen diterbitkan dan dimintakan pengesahan sesuai dengan ketentuan yang ada dan
selanjutnya didistribusikan sesuai dengan kebutuhan penggunaan dokumen dimaksud.
Setiap distribusi/pengiriman dokumen baru/revisi kepada masing-masing bagian yang
menggunakan dokumen tersebut, maka dokumentasi dilakukan dengan mengisi Bukti
Penerimaan Dokumen. Formulir Bukti Penerimaan Dokumen yang telah diisi akan dijadikan
satu dengan dokumen asli dan disimpan oleh pemilik dokumen.
Form penerimaan dokumen:
No : ………………. Tanggal : Revisi
BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT PARU
Nama/Judul Dokumen
Pemilik Dokumen
Nomor Dokumen
Nama unit Penerima Dokumen

kerja/fungsional Jumlah dokumen
penerima dokumen
Nama Tanda tangan

F. Tata Cara Pemusnahan Dokumen
Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dan diganti dengan dokumen yang masih
aktif. Penarikan dokumen salinan yang ada di unit pengguna dokumen dilakukan oleh pemilik
dokumen bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti (jika direvisi) dengan
menggunakan Formulir Penarikan Dokumen.
Form penarikan dokumen:
No: ………………. Tanggal: Revisi
BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT PARU
Nama/Judul Dokumen
Pemilik Dokumen
Nomor Dokumen
Nama unit Penerima Dokumen

kerja/fungsional Jumlah dokumen
penerima dokumen
Nama Tanda tangan

Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk didaftarkan sebagai
dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen akan memberikan stempel basah
OBSOLETE. Selanjutnya dokumen tersebut disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan
dalam odner khusus sebagai dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut.
Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna dokumen diserahkan
kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan dengan cara dihancurkan/dirajang
menggunakan mesin penghancur kertas. Proses penghancuran dokumen dilakukan dengan
membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan dilampiri dengan bukti
penghancuran berupa foto proses penghacuran dokumen. Bukti penghancuran dokumen
disimpan oleh Pengendali Dokumen sebagai bukti sah dalam penghancuran dokumen.
Contoh Stempel OBSOLETE
OBSOLET Warna Merah
E
Contoh Berita Acara Pemusnahan Dokumen:
Header/kop
=========================================================
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini, ..............................tanggal...............................................bertempat
di..................................................................................................................................................te
lah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
No Nama/judul dokumen Nomor Tanggal berlaku Jumlah

dokumen

Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika diperlukan
dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian dan kerja sama yang
diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Bantul, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,
.................................................... .............................................
.................................................... ..............................................
Catatan : untuk pemusnahan formulir rekam medis mengacu peraturan yang berlaku
G. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
Semua dokumen yang diterbitkan/direvisi akan diarsip oleh Pengendali Dokumen di Pusat
Kontrol Dokumen yaitu Sekretariat Rumah Sakit untuk disimpan sebagai dokumen terkendali.
Penyimpanan Dokumen Asli:

1) Kebijakan asli disimpan di Sekretariat Rumah Sakit dan salinannya didistribusikan ke
masing-masing Unit/Sie atau Komite/Tim/Panitia.
2) Pedoman dan Panduan asli disimpan di masing-masing Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta masing-masing
Unit/Sie/Komite/Tim/Panitia yang terkait.
3) Standar Prosedur Operasional asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan salinannya
didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke Unit/Sie/Komite/Tim/Panitia yang terkait.
4) Standar pelayanan dan standar asuhan yang asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke Unit/Sie/Komite/Tim/Panitia
yang terkait.
5) Formulir asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan penggandaannya dilakukan oleh
pemilik dokumen atau pengguna dokumen untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan.
6) Dokumen lainnya yang asli, disimpan oleh Pemilik Dokumen.

Satu dokumen asli yang sudah tidak digunakan/tidak aktif dan sudah diberi stempel
OBSOLETE akan disimpan oleh Pengendali Dokumen di Pusat Kontrol Dokumen atau di
Sekretariat Rumah Sakit.
H. Pengelolaan dan Penyimpanan Dokumen Digital
Semua dokumen yang telah disahkan akan disimpan dalam bentuk cetak dan disimpan secara
teratur sesuai dengan jenis dokumennya. Dengan berkembangnya pemanfaatan teknologi
informasi di Rumah Sakit Paru Respira Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta, maka
akan dikembangkan penggunaan dokumen digital dan penyimpanannya dilakukan secara
khusus dengan program yang diintegrasikan dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) atau aplikasi lain yang relefan dan pengelolaannya dilakukan oleh Sub Bagian
Progran dan Keuangan. Program ini masih dalam tahap pengembangan dan implementasinya
dilaksanakan secara bertahap.
Dengan demikian, sementara waktu pengelolaan dan penyimpanan dokumen tetap akan
dibuat dengan cara dicetak dan secara bertahap akan disimpan juga dengan cara digital. Jika
SIMRS telah berjalan secara penuh, maka penyimpanan dokumen sebagian besar akan
dilakukan secara digital.
Bantul, Januari 2020.

DIREKTUR,
dr. GREGORIUS ANUNG TRIHADI, M.P.H.

NIP. 19720509 200212 1 002


Pedoman Tata Naskah Respira-2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Respira-2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang, Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326-2810423 Fax.0274-2810424

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta i

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

PERUBAHAN PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DINAS KESEHATAN DAERAH ISTIMEWA

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta ii

dr. GREGORIUS ANUNG TRIHADI, M.P.H.

PEDOMAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 1

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 2

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 3

b) Paragraf dan Spasi Surat/dokumen

G. Penomoran Halaman Naskah Dinas/dokumen

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 4

J. Penempatan Ruang Tanda Tangan Naskah Dinas

K. Pembatasan Ruang Tepi Naskah Dinas/dokumen

L. Penggunaan Media/Sarana Naskah Dinas

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 5

Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326 2810423 Fax.0274-2810424

Jl. Panembahan Senopati No 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp.0274-367326 2810423 Fax.0274-2810424

NO. REKAM MEDIS : Jenis Pemeriksaan :

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 7

4. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 8

Contoh map dinas contoh map jabatan

M. Pengelolaan Naskah Dinas

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 9

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 10

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 11

b) Penggunaan untuk perhatian (u.p.) Nama lengkap

Yth.Kepala Badan Kepegawaian Daerah DIY

c) Pelaksana Tugas (PLT.)

Plt. Direktur Rumah Sakit Paru Respira,

Format surat perintah pelaksana tugas (Plt) :

Kop logo pemda

SURAT PERINTAH PELAKSANA TUGAS Penomoran

d) Pelaksana Harian (Plh.)

(2) Penunjukan Plh Direktur yang berhalangan :

d. 8 sampai dengan 14 hari oleh Direktur

e. 15 hari sampai dengan 30 hari oleh Kepala Dinas Kesehatan

f. Lebih dari 30 hari oleh Sekretaris Daerah

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 14

Format surat perintah pelaksana harian (Plh) :

Kop logo pemda

SURAT PERINTAH PELAKSANA HARIAN Penomoran

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 15

1. Terhitung mulai tanggal ………….. sampai dengan tanggal ………. disamping

9. Penggunaan Logo Pemda DIY dan Logo RS Paru Respira

b) Penggunaan Logo RS Paru Respira

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 16

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 17

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 18

2. Bentuk Tata Naskah

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 19

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 20

6) Format Surat keputusan:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Penomoran

Mengingat : 1. Undang-undang ..................................................

b. Surat Edaran Direktur

Rumah Sakit Paru RESPIRA Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta 22

5) Format Surat Edaran