PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RS BHAYANGKARA TK.III PUSDIK SABHARA
BULAN MARET 2019

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PORONG

Jalan Raya Porong 1, Sidoarjo, Jawa Timur 61274

Telp. (0343) 856444, 852104, 854258 Fax. (0343) 850920
Email : rsbporong@gmail.com
Website : www.rsbhayangkaraporong.com
PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

NO : KEP/ 88 / II /2019
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RS BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG

MENIMBANG :

1. Bahwa sesuai dengan peraturan yang berlaku, setiap msarana

kesehatan yang melakukan pelayangan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis.
2. Bahwa penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan bukti dari
pelanyanan medis yang diberikan kepada pasien.
3. Bahwa untuk memenuhi maksud tersebut, perlu ditetapkan pertaran
penyelenggarakan Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara Porong.

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri kesehatan RI No. 55 tahun 2013 tentang

penyelenggarakan Pekerjaan Perekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/II/2008 tentang rekam Medis
3. Surat keputusan dirjen yanmed No.78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/1991
tentang Revisi buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah bnomor 10 tahun 1996 tentang wajib simpan
rahasia KEDOKTERAN
5. Surat Keputusan Menkes RI No.983/SK/MENKES/IX/92 Pasal tentang
komite medis.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

1. Penyelenggarakan Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik

Sabhara Porong mengacu pada Buku pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia yang dikeluarkan oleh Direktorat jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI dan Buku Pedoman
Penyelenggarakan Rekam Rumah sakit Bhayangkara Pusdik
Shabara Porong Pelaksanaan dari buku Pedoman pengelolaan
Rekam Media Rumah Sakit di Indonesia).
2. Rekam Medis diberikan kepada semua pasien, baik rawat inap
maupun rawat jalan.
3. Dokter,Perawat, serta petugas kesehatan lain yang secara langsung
ikut memberikan pelayanan betanggung jawaban dalam kebenaran
dan ketentuan pengisian Rekam Media.
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan di tinjau paling
lama 3 (tiga) tahun sejak pemberlakuan
5. Apabila di kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan dalam
ketetapan ini maka akan diadakan perbaikan sebagian mestinya.

Ditetapkan di : Porong
Pada tanggal : 4 februari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PUSDIK SABHARA

Drg. IGNATIUS HENDRA .A,Sp.KG

AKBP NRP 176020784
 i

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KATA PENGANTAR
Instalasi Rekam Medis RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong merupakan bagian
penting yang mendukung seluruh kegiatan medik di Rumah Sakit, agar dapat
mencerminkan visi dan misi rumah sakit serta tak lepas dari falsafah instalasi Rekam
Medis maka dipandang sangat perlu untuk menyususun satu BUKU PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS Rumkit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong.

Buku ini dibuat sebagai pedoman / pegangan bagi setiap anggota yang bekerjadi
instalasi rekam medis RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong dalam melakasankan
tugasnya. Buku ini juga berguna bagi pihak-pihak lain yang terkait dan bermitra kerja
dengan instalasi Rekam Medis

Buku ini menerangkan tata laksana dan uraian tugas di instalasi Rekam Medis serta
merupakan petunjuk unit di RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong yang menyangkut
tugas rekam medis.

Dalam perjalanan waktu, sesuai dengan perkembangan situasi dan kondisi runmah
sakit, maka buku ini akan direvisi lebih lanjut sehingga akan selalu berkembang kearah
yang lebih maju.

Instalasi Rekam Medis

 ii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii

BAB I .......................................................................................................................................... 1

PENDAHULUAN........................................................................................................................ 1

A. LATAR BELAKANG ...............................................................................................................................1

1. Pengertian Rekam Medis ..................................................................................................................2

2. Kegunaan Rekam Medis ...................................................................................................................2

3. Sifat Rekam Medis .............................................................................................................................3

4. Isi Rekam Medis .................................................................................................................................4

B. TUJUAN PEDOMAN ..............................................................................................................................5

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN .........................................................................................................6

D. BATASAN OPERASIONAL...................................................................................................................6

E. LANDASAN HUKUM ..............................................................................................................................7

BAB II ....................................................................................................................................... 12

STANDAR KETENAGAAN ..................................................................................................... 12

A. KUALIFIKASI SDM .............................................................................................................................. 12

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN ............................................................................................................. 13

C. JADWAL KERJA/SHIFT ..................................................................................................................... 14

BAB III ...................................................................................................................................... 15

STANDAR FASILITAS ............................................................................................................ 15

A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH ............................................................................................... 15

B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA ........................................................................................ 16

 iii

BAB IV...................................................................................................................................... 18

TATA LAKSANA ..................................................................................................................... 18

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD ............................... 18

1. RAWAT JALAN ................................................................................................................................ 18

2. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT...................................................... 18

3. ALUR PASIEN RAWAT JALAN..................................................................................................... 19

4. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP ............................................................................. 22

5. ALUR PASIEN RAWAT INAP ........................................................................................................... 23

A. PENERIMAAN PASIEN ...................................................................................................................... 26

B. SISTEM PENOMORAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS .............................................................. 26

1. SISTEM PENOMORAN PASIEN.................................................................................................. 26

2. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UMUM .................................................................................... 27

3. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR DENGAN PERSALINAN ............................... 29

4. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

............................................................................................................................................................ 30

5. PENULISAN NAMA ........................................................................................................................ 31

6. PASIEN LUPA ATAU TIDAK TAHU TANGGAL LAHIR PASIEN ......................................... 32

A.SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS .................................................................... 32

1. Tujuan penyimpanan berkas rekam medis............................................................................. 32

2. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis ............................................................................... 32

3. Tempat Penyimpanan Berkas Rekam Medis .......................................................................... 33

4. Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis ........................................................................... 33

5. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ......................................................................................... 34

 iv

6. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis ........................................................ 34

A. SISTEM PEMINJAMAN , PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI REKAM MEDIS........................ 35

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK ................................................................................... 35

3. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIK DARI RAK PENYIMPANAN .................................. 39

2. PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)............................................................... 39

4 PENGIRIMAN / DISTRIBUSI BERKAS REKAM MEDIK ......................................................... 40

A. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK ................................................................................ 41

1. KETENTUAN MENGENAI PENGEMBALIAN DAN PENYIMPANAN BERKAS ADALAH

SEBAGAI BERIKUT : ...................................................................................................................... 41

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS :.................................................................................... 41

B. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAM MEDIS ....................................... 42

1. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS RM....................................... 42

2. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIK .............................................................................. 43

C. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIK ..................... 43

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan .................................................................... 44

2. PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS ................................................................................ 44

D. HAK AKSES REKAM MEDIS ............................................................................................................ 47

K . PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS ............................................. 50

L. PENGURUTAN,PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIK........................................... 51

1. PENGURUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS............................................................................. 51

1. PENCATATAN DAN PENGISIAN.................................................................................................... 56

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik ........................................................................ 56

b. Ketentuan Pengisian Rekam medik.......................................................................................... 56

 v

c. Prosedur Pencatatan .................................................................................................................... 57

e. Petunjuk Tata Cara Pengisian Berkas Rawat Inap ............................................................... 62

M. ASESMEN,RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN KLINIS PADA DOKUMEN

REKAM MEDIS .................................................................................................................................... 69

1. ASESMEN ........................................................................................................................................ 69

2. TATA LAKSANA ASESMEN.......................................................................................................... 74

N. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN .................................................................................... 76

O. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS ....................................................... 76

1. Penulisan Simbol........................................................................................................................... 76

2. Penulisan Singkatan ..................................................................................................................... 77

c. Bidang Interne ................................................................................................................................ 79

d. Bidang Kebidanan/ Kandungan ................................................................................................. 80

e. Bidang Gigi dan Mulut.................................................................................................................. 81

f. Bidang Bedah Umum/ Ortho/ Uro/ Syaraf ............................................................................... 83

g. Bidang Syaraf ................................................................................................................................. 86

h. Bidang THT...................................................................................................................................... 87

I. Bidang Radiologi ........................................................................................................................... 88

i. Bidang Laboratorium.................................................................................................................... 89

J. Singkatan yang tidak boleh digunakan ............................................................................................ 90

i) Penulisan Tanda Khusus ............................................................................................................ 90

P. SISTEM RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS ..................................... 91

1. Penyisiran dokumen rekam medis ........................................................................................... 91

2. Retensi dokumen rekam medis ................................................................................................. 91

 vi

3. Penilaian nilai guna rekam medis ............................................................................................. 92

4. Prosedur penilaian berkas rekam medis................................................................................. 93

5. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis ........................................................................ 93

6. Lembar rekam medis yang dipilah: .......................................................................................... 94

A. Persiapan ......................................................................................................................................... 95

1. Q. REVIEW REKAM MEDIS ............................................................................................................. 95

R.. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS................................................................................................ 96

BAB V....................................................................................................................................... 98

LOGISTIK................................................................................................................................. 98

1. Kebutuhan perkantoran ................................................................................................................... 98

2. Kebutuhan Rumah Tangga ........................................................................................................... 102

3. Kebutuhan material kesehatan .................................................................................................... 102

4. Kebutuhan material kesehatan .................................................................................................... 103

BAB VI.................................................................................................................................... 104

KESELAMATAN PASIEN ..................................................................................................... 104

A. Identifikasi pasien terdiri dari: .......................................................................................................... 104

B. Pembuatan stiker/ label nama pasien yang memuat minimal nama, no rekam medis dan
tanggal lahir pasien. .......................................................................................................................... 104

BAB VII................................................................................................................................... 105

KESELAMATAN KERJA ...................................................................................................... 105

BAB IX.................................................................................................................................... 107

PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS ........................................................................... 107

A. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR PELAYANAN ..................................................................... 107

 vii

1. RawatJalan .................................................................................................................................... 107

2. Rawat Inap ..................................................................................................................................... 108

3. Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan ............. 109

4. Kelengkapan pengisian informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

(tercapai 100%)............................................................................................................................. 111

BAB X..................................................................................................................................... 113

PENUTUP .............................................................................................................................. 113

 1
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PEDOMAN PENYELENGARAAN
PEYANANAN UNIT REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan
Falsafah rekam medik di RS Bhayangkara pusdik sabhara porong adalah
memberikan pelayanan informasi rekam medik yang bermutu dan terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat dan dapat dipergunakan untuk kepentingan
pendidikan, pelatihan, dibidang kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan.
Falsafah tersebut menjiwai penyelenggaraan rekam medik di
Rumah Sakit Bhayangkara dimana rekam medik merupakan bukti tentang
proses pelayanan medis kepada pasien dan memuat informasi yang cukup dan
akurat tentang identitas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, proses
pengobatan dan tindakan serta dokumentasi pelayanan. Untuk itu pula rekam
medik disimpan dengan baik disusun akurat, tepat waktu dikumpulkan,
mudah didapatkan kembali, mudah dianalisa untuk keperluan statistik dan
informasi. Maka dibuat kebijakan menyangkut rekam medik yang bersifat
rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir dan dapat dipertanggung jawabkan,
mudah dibaca dan selalu dapat dilengkapi.
 2

1. Pengertian Rekam Medis

a. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sarana pelayanan kesehatan rumah sakit jiwa daerah provinsi jambi
adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi, meliputi
kesehatan jiwa, poliklinik saraf, poliklinik penyakit dalam, poliklinik ibu
dan anak, poliklinik gigi, akupuntur dan fisioterapi disertai penunjang
medik lain meliputi laboratorium, radiologi dan EEG.
d. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
selain dokter dan dokter gigi.
e. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter
gigi.
f. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
g. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik.
h. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan
Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis antara lain :

a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 3

b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan

d. Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebgai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/ informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

f. Aspek Pendidikan
Isi rekam medis menyangkut data/ informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien,

g. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
RS Bhayangkara pusdik sabhara porong.

3. Sifat Rekam Medis

Sifat rekam medis adalah informasi tentang identitas, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS. Bhayangkara pusdik
sabhara porong

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangan-
undangan; dan
 4

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara pusdik
sabhara porong:

a. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan;

b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan RS Bhayangkara Pusdik Sabhara

Porong dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.

4. Isi Rekam Medis

Rekam medis RS. Bhayangkara pusdik sabhara porong dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas secara manual atau secara elektronik.

a. Isi rekam medis untuk pasien untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien, tanggal dan waktu;

2) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
3) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
4) Diagnosis;
5) Rencana penatalaksanaan;
6) Pengobatan dan/atau tindakan;
7) Pelayanan lain yangtelah diberikan kepada pasien;
8) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan penyakit
dan riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana tindakan perawatan;
 5

7) Pengobatan dan/atau tindakan dan/atau terapi;

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discharge summary);
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehtan
(kepala ruangan) tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan;
13) Untuk pasien kasus gigi dilangkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan rumah sakit
daerah provinsi Jawa timur;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosa;
8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
d. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien. Isi ringkasan pulang, sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut, dan
4) Nama dan tanda tangan pasien/ keluarga dan tanda tangan dokter atau
dokter gigi yang memberikan pelayanan .

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan Unit Rekam Medis RS
Bhayangkara pusdik sabhara porong dalam melaksanakan pekerjaannya sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
 6

Pedoman ini bertujuan untuk mewujudkan tercapainya optimalisasi dan

efektivitas administrasi dan pelyanan bagian rekam medis, sehingga
pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit dapat berjalan sebagaimana
mestinya.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan rekam medis di RS Bhayangkara pusdik
sabhara porong meliputi bagian pendaftaran dan managemen rekam medis.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit

Bhayangkara pusdik sabhara porong yang terdiri dari koding, indeksing,
assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat".

3. Tracer

Suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,

pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah
sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas
rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas
rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.

4. ICD-10

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap
 7

5. ICD-9-CM

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine

Revision Clinical Modification. ICD- 9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap.

6. Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.

E. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara pusdik sabhara porong
adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

1. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-

47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)

2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

3. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.

4. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan

kedokteran

5. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara pusdik

sabhara porong.
 8

Adapun ASPEK dari rekam medis diantaranya:

1. Aspek Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang

Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit
Bhayangkara pusdik sabhara porong adalah:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
mempunyai SIP melayani pasien di Rumah Sakit Bhayangkara
pusdik sabhara porong;

b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Bhayangkara

pusdik sabhara porong;

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rekam Medis dan lain sebagainya;

d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah

dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Bhayangkara pusdik

sabhara porong.

2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam
medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun
isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak
diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk
kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien
diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien

yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal
ini telah diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10
yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
 9

kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,

petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat
mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa
pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3
yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang
harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya
terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya
dengan teliti dan hati-hati.

Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk

memperhatikan.Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya

dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu

yang hanya dikirimkan.

a. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda

tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan
dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin
lainya yang ada dalam RM.
b. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada
keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu
harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu .
Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa
gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )

Ringkasan pulang pasien cukup digunakan sebagai penjelas

informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada
itu ( Misal seluruh berkas)

kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis

pasien adalah peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu
mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya
peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah
sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala

sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
 10

pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya

dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam

pasal 1 ialah

a. Tenaga kesehatan menurut pasal Undang-undang

tenaga kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan
dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
c. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No.
290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy
pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa
yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya
tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan
juga informed refusal . Doktrin informed consent
mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami
masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum
membuat keputusan (consent atau refusal). Dengan
demikian, informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter
dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa
yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap
pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum
bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan
lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang
ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup
ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan
 11

pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi

saksi.
Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam
bentuk:
1) Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b)
secara tertulis.
2) Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak
menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis,
namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang
menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung
lengan baju ketika akan diambil darahnya.
3) Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan
bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan
yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi
kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29
Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan

bahwa setiap tindakan kedokteran yang

mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan
 12

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SDM
Kualifikasi SDM unit rekam medis.

1. Kepala Unit Rekam Medis

a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Informasi dan Korespodensi Rekam Medis

a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

3. Penanggung Jawab Pelaporan, koding, Analisa dan Penyimpanan Rekam

Medis
a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat inap dan Unit Gawat Darurat
 13

a. Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;

b. Menguasai ICD 10 dan ICD 9;

c. Mengusai system pencatatan dan pelaporan;

d. Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;

e. Sehat Jasmani dan Rohani;

f. Memiliki sumpah profesi rekam medis.

5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis

a. lulusan SMU atau D III;
b. Sehat Jasmani dan Rohani;
c. Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

No. Jabatan Pengaturan Jadwal

1. Kepala Unit Rekam Medis Dinas Pagi

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, Dinas Pagi

Informasi dan Korespodensi Rekam
Medis

3. Penanggung Jawab Pelaporan, Dinas Pagi

Analisa dan Penyimpanan Rekam
Medis

4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan Dinas Pagi, Siang, dan Malam

dan Gawat Darurat

5. Pelaksana Pendaftaran Rawat Inap Dinas Pagi, Siang, dan Malam

dan Informasi

6. Pelaksana Pengolahan data, koding Dinas Pagi

dan Pelaporan

7. Pelaksana Assembling, analisa dan Dinas Pagi

pengelolaan rekam medis

8. Pelaksana Penyimpanan dan Dinas Pagi, Siang, dan Malam

Distribusi Rekam Medis
 14

Jumlah petugas di unit rekam medis 8 orang, yang terdiri dari :

1. Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang

2. Penanggung Jawab Pendaftaran, informasi dan korespodensi rekam medis :
1 orang
3. Penanggung Jawab Pelaporan, Analisa dan Penyimpanan Rekam Medis : 1
orang
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Petugas Pendaftaran : 19 orang. Shift pagi 8 orang, siang 5 orang dan
malam 2 orang.

5. Pelaksana Pengolahan data, koding dan Pelaporan

Petugas : 1 orang.

6. Pelaksana Assembling, Analisa dan Pengelolaan Rekam Medis

Petugas : 1 orang.

7. Pelaksanaan Penyimpanan dan Distribusi Berkas Rekam Medis

Petugas : 2 orang. Shift pagi 1 orang, siang 1 orang dan malam 0 orang.

C. JADWAL KERJA/SHIFT

1. Shift pagi : 07.00 – 14.00

2. Shift siang : 14.00 – 21.00
3. Shift malam : 21.00 – 07.00
4. Jadwal Normal : Senin – Jumat: 07.00 – 15.00
 15

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. STANDAR RUANGAN DAN DENAH

Rekam medis terletak sangat respresentatif, dekat dengan instalasi rawat
jalan dan penunjang medis

ADMISION
DENAH RUANG PENDAFTARAN DAN RM

RAK FILLING 2
 16

B. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

DAFTAR INVENTARIS BARANG

UNIT REKAM MEDIS

NO. NAMA BARANG

1 RAK PENYIMPANAN RM

2 LEMARI PENYIMPAN BERKAS KLAIM

3 MEJA KERJA RM

4 KURSI PENDAFTARA

5 KURSI PENDAFTARA

6 MONITOR ( LCD LG )

7 FOTO COPY

8 CPU

9 KEYBOARD

10 MOUSE

11 PRINTER EPSON LX300

12 PRINTER GELANG PASIEN

13 PRINTER SEP (LX-310)

14 PRINTER HP LASER JET P1102

15 COUNTENER BOX

16 KIPAS ANGIN

17 PESAWAT TELEPON

18 LEMARI PARAGON

19 JAM DINDING
 17

20 TEMPAT SAMPAH

21 UPS

22 SUHU RUANGAN

23 LAMPU

24 SOUND SYSTEM

25 ALMARI LOKER

26 MESIN CETAK KARTU

27 TANGGA

28 TRACER
 18

BAB IV

TATA LAKSANA

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD

1. RAWAT JALAN
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan
kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan
yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat
menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam
keadaan gawat darurat.

Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien

Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama
akan didaftarkan pada loket (apm) pendaftaran pasien lama, sedangkan
pasien rawat jalan yang baru atau belum pernah berobat sama sekali di
Rumah Sakit Bhayangkara pusdik sabhara porong akan didaftar pada loket
pendaftaran pasien baru.

2. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan
pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu
setelah itu kemdia ian menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama
dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah
pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien
yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan
juga melayani kategori pasien umum/ tidak dalam keadaan gawat darurat,
hal ini disebabkan IGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam
14.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga
menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan

prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan
gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien
gawat darurat telah tertangani.

Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua

pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien
gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu barn kemudian
 19

penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien

gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang
bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat
dilakukan dengan menanyakan kartu identitas pasien kepada
pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada
keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara
secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak
radar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu
identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu
Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An Y jika pasien perempuan.

Contoh :

 Tn X untuk pasien tanpa identitas Laki-laki yang didaftar oleh

petugas pendaftaran
 Ny Y untuk pasien tanpa identitas Perempuan yang di daftar
oleh petugas pendaftaran.

3. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas,
akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur
kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan
sebagai berikut ;

Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju

ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi
gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat
Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat Penerimaan Pasien
Penunjang (TPP Penunjang).

a. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;

1) Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan
diri ke Poliklinik yang dituju.
2) Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via
Telepon untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.
b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
1) Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada
pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data
identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry
Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran pada form
program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat yang
 20

2) tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan

mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau
mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum
identitas ditemukan.
3) Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas
pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka
petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program
pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien
yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4) Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien
baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan
pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
5) Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien
dan nama ibu kandung yang tertera pada form pendaftaran.
6) Dokter pemeriksa mencatat anamnese pasien, riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan
penyakitnya, pada rekam medis pasien.
7) Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi
harian pasien rawat
 21

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

RS BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG

BPJS
KESEHATAN VERIFIKASI

PENDAFTARAN REKANAN :
PASIEN PASIEN -INDOFOOD
D RAWAT JALAN - INHEALT
- BPJS TK

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
POLIKLINIK -LABORATORIUM
UMUM/GIGI/ -RADIOLOGI
UMUM SPESIALIS

RAWAT INAP FARMASI RUJUK

KASIR

PULANG
 22

4. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara pusdik
sabhara porong dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap
(central Admission).

Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur

Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3
kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu :

a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut

tidak akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan

baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru
masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi

kriteria (Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :

a. Petugas yang kompeten;

b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut);
c. Ruang kerja yang menyenangkan;
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan
pasien.Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :

a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di rumah sakit;
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat;
c. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat;
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien;
 23

e. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama

ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah
sakit;
f. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima;
g. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus
cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif;
h. Pasien dapat diterima apabila;
i. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit;
j. Dikirim oleh dokter poliklinik;
k. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat;
l. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

5. ALUR PASIEN RAWAT INAP

a. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter
pemeriksa;
b. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di
SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap;
c. Petugas admision mencetak gelang pasien
d. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan
pemindahan pasien ke ruang rawat inap;
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assessment medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatanganinya.
g. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam
assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran
grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
h. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada
pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke unit rekam medis.
 24

j. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi

terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan ke unit rekam medis paling setelah pasien keluar,
dalam keadaan lengkap dan benar.
l. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling,
evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis
yang sudah.
m. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir
bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke
sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit.
n. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut
nomor rekam medisnya.
o. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis,
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau
keperluan lain.
p. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman
berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama
terang peminjam;
q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam
menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan
pengembalian berkas;
 25

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT

INAP

BPJS
RS BHAYANGKARA
VERIFIKASI
REKANAN:
PASIEN DATA
-INDOFOOD
-JASA RAHARJA
-UGD -INHEALT
-POLIKLINIK TPPRI -TAHANAN
-RUJUKAN -BPJS KSHT
RS/PUSKESMAS/ -BPJS TK
DOKTER KELUARGA/
BIDAN PENUNJANG MEDIS:
-FARMASI
RUANG -LABORATORIUM
UMUM -RADIOLOGI
PERAWATAN
-GIZI
-KAMAR OPERASI

RUJUK SEMBUH MENINGGAL

KASIR
KAMAR

PULANG
 26

A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam
suatuinstansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap.
Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah

sakit dibedakan menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu;
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian;
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat;
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untukkeperluan berobat.

b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat.

3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

B. SISTEM PENOMORAN DAN PEMBERIAN IDENTITAS

1. SISTEM PENOMORAN PASIEN
Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
sabhara porong menggunakan Unit Numbering system. Setiap pasien
mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk
semua unit pelayanan. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali
pasien memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara pusdik sabhara
porong.
Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit. Jika satu pasien
mempunyai nomor rangkap, maka :Nomor rekam medis yang dipakai adalah
yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan
nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda dengan tulisan "update
ke”
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat
jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admiso
 27

number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya.Sehingga

rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan
kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien.Sistem unit menghilangkan
kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-
pisah dalam sistem seri.Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil
rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai
berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan
sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor
satu.Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang
lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit)
digunakan.Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan
000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap
nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor
seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun
mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah
Sakit Bhayangkara pusdik sabhara porong diberikan satu nomor rekam
medis
yang berlaku selamanya.Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Bhayangkara pusdik sabhara
porong dan muncul secara otomatis melalui program personal detail saat
petugas mendaftar pasien baru.Entry pendaftaran pasien baru untuk
mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam
panduan pendaftaran.

2. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UMUM

Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat
oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi
demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar
indentitas diri seorang pasien.
 28

Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi

Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman
pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6
oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan
setidaknya mencakup informasi tentang :

a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/marga). Apabila memiliki nama Marga atau nama keluarga maka
penulisannya adalah: tuliskan nama sendiri kemudian di ikuti dengan
tanda koma kemudian dituliskan nama marga, contohnya (Andi,
Situmorang) Apabila tidak memiliki nama keluarga tetapi hanya memiliki
nama sendiri maka nama sendiri harus di ikuti dengan nama Ayah atau
suami, cara penulisannya adalah: Nama sendiri kemudian bin (untuk
laki-laki) binti (untuk perempuan) kemudian di ikuti nama ayah.
contohnya (Rumayah binti Abu bakar atau Daib bin Sukarno).

b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah (RT,

RW, Desa/Kelurahan, dan kecamatan), kota yang dihuni.

d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.

e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).

f. Status pernikahan(Belum menikah, Menikah, Cerai hidup/ mati

g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi

h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat

inap/rawat jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota)

Tujuan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap.Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.

Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas

digunaan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;

a. No KTP / KK
b. Nama Lengkap
c. Alamat
 29

d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umur pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Alergi
i. Status pemikahan
j. Pendidikan
k. Pekerjaan
l. Nama suami/istri pasien
m. Pekerjaan suami/istri Pasien
n. Bahasa yang dimengerti
o. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
p. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
q. Cara pembayaran pasien
r. Ringkasan Masuk pasien
s. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap
pasien yang datang pertama kali berobat baik poliklinik maupun IGD atau
disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit
atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang
telah disediakan di tempat pendaftaran.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien ditentukan untuk
rawat inap.Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang
telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang
perawatan.Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit
sampai dengan pasien pulang.

3. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR DENGAN PERSALINAN

a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada form 1 meliputi : identitas
pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By Ny" di depan nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di
depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain
bila ibu dalam keadaan tidak sadar
 30

2) Gelang Tangan Bayi

3) Warna biru untuk bayi laki — laki
4) Warna merah muda untuk bayi perempuan
5) Gelang tangan bayi ditulis : "By Ny" ditambah dengan Nama ibu
(sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal
lahir bayi dan jam lahir, yang dicetak dengan menggunakan printer.
6) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dari rumah sakit.
7) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
8) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang
menolong / perawat pelaksana
9) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
10) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
11) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
12) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang
disiapkan perawat / bidan

4. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI

GAWAT DARURAT
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama
dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya
perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas
karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu
identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga
masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya
adalah sebagai berikut :

a. Memberikan nomor rekam medis.

b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
c. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
d. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk
tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik
pasien.
e. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
f. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn
X/Ny Y diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
 31

5. PENULISAN NAMA
a. Nama pasien ditulis dengan huruf balok/cetak yang mudah dibaca dan
mengikuti ejaan yang disempurnakan.

b. Menggunakan nama pasien sendiri yang tertera dalam KTP atau kartu
pengenal lainnya.

c. Untuk menghindari kekeliruan, maka dibelakang nama dituliskan Tn./

Ny./Nn./Sdr./ An.
d. Penulisan nama bayi baru lahir dan belum mempunyai nama sendiri
menggunakan nama ibunyam dibelakangnya diberi keterangan By. Ny.
Contoh : Siti Asiyah, By. Ny.

e. Gelar kesarjanaan, kebangsawanan atau keagamaan ditulis di belakang

nama

contoh : Sukarno, dr

Widodo, H.

Ajeng, Rr.

f. Urutan penulisan gelar, dimulai dari nama gelar keagamaan, gelar

kebangsawanan, gelar kesarjanaan.

Contoh : Samsudi, Haji, Rd. SH

g. Nama bayi
Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya,
sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Ny Dian Setyaningsih
Nama Ibu : Ny Nindha Lailatusy-syifa
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama
tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
h. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka
identifikasinya menggunakan format Tn X/Ny Y, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur
pemberian namainisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat
digunakan saat kondisi bencana.
 32

Contoh :

Tn X1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh

petugas pendaftaran dengan di ikuti angka 1, Ny Y1 untuk pasien
tanpa identitas Wanita pertama yang di daftar oleh petugas
pendaftaran dengan di ikuti angka 1, dan seterusnya

i. pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat
menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien
berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan
yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya untuk lebih meningkatkan
informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat
6. PASIEN LUPA ATAU TIDAK TAHU TANGGAL LAHIR PASIEN
Bila pasien atau keluarga pasien lupa tidak membawa KTP dan tidak tahu
tanggal lahir pasien maka petugas pendaftran menuliskan tanggal lahir pasien
1 Januari dan tahun perkiraan lahir. Dan keluarga/ pasien di edukasi utuk
membawa KTP/ identitas laiinya pada saat kunjungan berikutnya untuk
membenarkan tanggal lahir pasien.

A.SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Tujuan penyimpanan berkas rekam medis
a. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
b. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang
guna menjaga kesinambungan.
c. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis (retrieveW)
d. Melindungi rekam medis dari kehilangan, kerusakan, ganguan, serta
akses dan penggunaan yang tidak berhak

2. Cara Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara penyimpanan berkas rekam medis di RS Bhayangkara pusdik sabhara
porong adalah dengan system dokumen rekam medis secara sentralisasi yaitu
sistem penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan folder atau map baik dokumen rawat inap, rawat jalan, gawat darurat
yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
 33

3. Tempat Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Tempat penyimpanan rekam medis dikunci 24 jam dan hanya petugas rekam
medis yang diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan rekam medis agar
selalu terjaga keamanan dan kerahasiaannya.
a. Kelebihan Sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan;
2) Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan;
3) Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi;
4) Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan;
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
b. kekurangan Sentralisasi :
1) Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap
2) Petugas filingdokumen rekam medis harus jaga 24 jam
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

4. Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Ruang penyimpanan berkas rekam medis yaitu ruangan yang
menyimpan berkas rekam medis pasien yang telah selesai berobat di rumah
sakit. Di ruang rekam medis petugas rekam medis bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh rumah sakit, petgas harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis (Depkes RI, 1991)

Dalam kegiatan penyimpanan dan pengembalian agar pelaksanan

dapat disimpan dan diambil kembali dengan cepat dan tepat, dapat dipelihara
atau disimpan dalam waktu yang lama agar tidak cepat rusak serta
ketersediaan tempat penyimpanan rekam medis bagi pasien baru di tahun-
tahun yang akan datang berobat ke Rumah sakit bhayangkara pusdik sabhara
akan membutuhkan tempat penyediaan yag memadai jika dilihat dari jumlah
kunjungan pasien baru maupun kunjungan pasien ulang tiap tahunnya yang
cukup besar, maka dari itu ruangan dan rak harus mendukung.

a. Menurut Depkes RI (2006:80) tentang persyaratan ruang penyimpanan

berkas rekam medis yaitu :

1) Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalm

pengambilan, penyimpanan dan distribusi.
2) Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif
 34

3) Hanya petugas penimpanan yang boleh berada di ruang

penyimpanan.
b. Sedangkan menurut Depkes RI (1991) ruangan penyimpanan berkas
rekam medis harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :

1) Ruangan harus tetap terang dan sebaiknya menggunakan

penerangan alam yaitu seperti sinar matahari.
2) Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama untuk
menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan
meletakkannya dicelah-celah lantai.
3) Ruang rekam meis terpisah dari air an bahaya api
4) Ruangan penyimpanan rekam medis sebaiknya terpisah dari ruangan
kantor lain untuk menjaga keamanan rekam medis tersebut.
Mengingat bahwa berkas rekam medis sifatnya rahasia, mengurangi
dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian
rekam medis dapat dihindari.
5) Alat penyimpanan berkas rekam medis yang umumnya menggunakan
rak terbuka (open self file unit). Agar petugas dapat mengambil
danmenyimpan rekam medis lebih cepat.
6) Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis.

5. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik 2006,
alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengtiran suhu, dan
pemeliharaan ruangan. Faktor keselamatan kerja petugas penting untuk
dijadikan perhatian dalam di ruangan penyimpanan rekam medis sehingga
dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta
dapatmeningkatkan produktifitas petugas yang bekerja dibagian ruang
penyimpanan.

6. Jangka Waktu Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medik adalah 5 (lima) tahun.
Apabila selama 5 (lima) tahun berturut-turut sejak tanggal terakhir pasien
berobat tidak pernah kembali untuk berobat ulang /control, maka dokumen
rekam medik tersebut bisa di Non-Aktifkan. Rekam medik yang non-aktif harus
dipisahkan dari tempat penyimpanan induk (tempat penyimpanan Aktif) ke
tempat penyimpanan non –aktif. Penyimpanan dokumen non-aktif disimpan
secara terpisah pada ruang tersendiri dan diinventarisasi. Setelah batas waktu
5 (lima) tahun dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan.
 35

A. SISTEM PEMINJAMAN , PENGAMBILAN DAN DISTRIBUSI REKAM MEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK

a. Prosedur peminjaman dokumen rekam medik yaitu :

1) Peminjam harus datang langsung ke Instalasi Rekam medik tempat

penyimpanan dokumen rekam medik.
2) Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan peminjaman
dokumen rekam medik, agar petugas dapat mengantisipasi untuk
memberikan informasi yang layak kepada peminjam.
3) Peminjam mengisi buku peminjaman dan menulis kedalam buku
peminjaman dokumen rekam medik sebagai tanda bukti pengeluaran
dokumen rekam medik yang dipinjam. Bon peminjaman berisi nama
penderita, nomor Rekam medik, tanggal pinjaman, nama peminjam,
keperluan peminjam dan tanda tangan peminjam.
4) Dokumen Rekam medik yang dibutuhkan disiapkan oleh petugas
dengan memasang bon pinjam rekam medik pada Tracer.
5) Petugas rekam medik mencatat pada buku peminjaman atau buku
Ekspedisi dokumen.
6) Dokumen rekam medik yang dipinjam harus dikembalikan dalam
keadaan utuh.
7) Bila dokumen rekam medik telah dikembalikan maka petugas menulis
pengembalian di buku Ekspedisi, kemudian dicek kembali
kelengkapannya, dikembalikan ke tempat penyimpanan semula dengan
mengambil Tracer kemudian bon pinjam rekam medik pada Tracer
dibuang.
8) Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas
rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam medis.Prosedur dan petunjuk teknis
peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a) jenis Peminjaman Rekam Medis
(1) Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit

(a) Petugas rekam medis menanyakan keperluan

peminjaman berkas rekam medis
(b) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan
internal maka petugas rekam medis menolak
permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk
(c) peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pihak luar
 36

(d) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam

Medis dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman,
Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas,
Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
(e) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar
dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman,
nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti
peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada
buku peminjaman berkas rekam medis.
(f) Petugas mengentry data pada program peminjaman
berkas rekam medis
(g) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(h) petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman
berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian
mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada
program peminjaman berkas rekam medis.

(2) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan

pengadilan

Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan

peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi
kata-kata "dalam rangka penegakan hukum",

yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan

tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis
formal.
 37

Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang

Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau
orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.

“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang

berkewajiban menurut undang-undang untuk
merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia

Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka

atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat
kecuali undang-undang menentukan lain."

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan

informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat
dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun
demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak
hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari
sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di
sidang pengadilan.Sebuah fotokopi rekam medis yang
disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas
permintaan resmi penyidik atau penuntut umum.

Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan

orisinalitas rekam medis tersebut.

Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja

menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia
dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum,
sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan
perkaranya.Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu
tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.

Peminjaman berkas rekam medis untuk pengadilan:

(a) berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.

Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis.
(b) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai
dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
 38

tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas

Rekam Medis
(c) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai,
(d) petugas rekam medis menandatangani penerimaan
berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan
berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas. Peminjaman untuk kepentingan
pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit
dengan mengisi buku peminjaman dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas
waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan
dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dart
direktur
(e) Petugas rekam medis mengganti berkas yang keluar
dart rak dengan Tracer yang berisi tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis.
Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis

(f) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai

dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling
dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
(g) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis
dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data
telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani
penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas.
 39

Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam

diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam
buku peminjaman.Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian
Rekam Medis Rumah Sakit.

3. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIK DARI RAK PENYIMPANAN

Prosedur pengambilan dokumen rekam medik dari rak penyimpanan yaitu :

a. Peminjam dokumen rekam medik datang langsung ke Instalasi Rekam

medik
b. Petugas rekam medik menanyakan nama, nomor rekam medik dan
tujuan dokumen rekam medik dipinjam kepada peminjamSetelah
menemukan dokumen rekam medik yang inginkan, Tracer disisipkan
ke dalam rak penyimpanan, sebagai pengganti atau tanda bahwa
dokumen rekam medik sedang dikeluarkan atau digunakan.
c. Dokumen rekam medik diambil dari rak penyimpanan.
d. Kemudian menulis nomor rekam medik, nama pasien dan nama
peminjam kedalam buku Ekspedisi dan menandatanganinya.

2. PEMASANGAN LEMBAR PERUNUT (OUT GUIDE)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medik yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan Out Guide tetap berada diluar
rak tersebut sampai map rekam medik yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :

a. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan

rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut
(tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan
keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan
nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang
dipinjam.

b. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan

dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas
tersebut diambil.

c. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali

berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai
 40

pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam

lembaran perunut (tracer).

d. Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis

harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak
penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap.Untuk menjalankan
ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis
tidak lengkap.

4 PENGIRIMAN / DISTRIBUSI BERKAS REKAM MEDIK

Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas,

berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan
mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;

a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan
pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh
petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga
pasien.

b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan
harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.

Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis

secara rutin pada saat permintaan mendadak.Untuk ini bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri kebagian Rekam Medis.

Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas

rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan
adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka
kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi
tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan
tersebut).

Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak
lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2
kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas
 41

A. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK

Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera

dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian
selesai.

1. KETENTUAN MENGENAI PENGEMBALIAN DAN PENYIMPANAN

BERKAS ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas

rekam medis.

b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas

rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah
Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.

c. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.

d. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).

e. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak

penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi

f. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak
lengkap harus diganti dengan tracer.

g. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer

diambil Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS :

a. berkas kembali dari poliklinik dan IGD Dalam hal ini terdapat ketentuan
bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas
poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam
medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis
menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan
jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut
dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan
berkas.

Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan

mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian
menyimpannya kembali ke dalam rak dengan ketentuan :
 42

1) Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit

filling system
2) Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian
berkas ketempat semula.

b. Berkas kembali dari ruang perawatan.

Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang

perawatan adalah sebagai berikut :
1. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis
harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
2. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau
dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang".
3. berkas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap:
c. Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat
inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut. Berkas yang sudah di assembling dan
dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding apabila ringkasan pulang
terisi lengkap. Dan jika Ringkasan pulang kosong maka berkas
dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait.

d. jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas

ditempatkan ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis rawat inap.

e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan

penempatan rak-rak tersebut diatas.

B. PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS RM
Berkas rekam medik tidak diperkenankan keluar dari rumah sakit,
kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit secara tertulis dengan sepengetahuan
kepala instalasi rekam medik. Berkas rekam medik harus dikembalikan paling
lambat 2x24 jam setelah pasien keluar. Petugas rekam medik bertanggung
jawab penuh atas kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dibutuhkan oleh dokter / pasien. Adapun peraturan dan tata tertib
pengamanan berkas rekam medis di RS. Bhayangkara pusdik sabhara porong
Diantaranya:

a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam

medis,dokter,staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan
mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
 43

b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
d. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah
sakit.
e. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan
rapi dan tertata dengan baik serta aman.
f. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling
lambat 2x24 jam setelah pasien keluar dari RS. Bhayangkara pusdik
sabhara porong
g. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun
tentang data pasien
h. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan
prosedur pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan
untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.

2. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIK

Pemeliharaan dokumen rekam medik di rumah sakit Bhayangkara pusdik
sabhara porong dilakukan dengan :
a. Dokumen rekam medik diberikan sampul pelindung untuk memelihara
keutuhan lembaran – lembaran rekam medik. Rumah sakit Bhayangkara
pusdik sabhara porong menggunakan bahan sampul dari kertas Kuarto
tebal;
b. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban dan pencegahan debu;
c. Dijaga dari bahaya kebakaran;

d. Dokumen lama atau rusak diganti dengan sambul baru tetapi tetap
dengan nomor rekam medik yang lama.

C. KERAHASIAAN DAN PRIVASI INFORMASI DALAM BERKAS REKAM MEDIK

Akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan di Rumah sakit adalah
salah satu hak pasien untuk memperoleh informasi kesehatannya selama masa
perawatan di sarana pelayanan kesehatan yang terdokumentasi dalam dokumen
rekam medis. Adapun informasi tersebut meliputi, Penyakit yang diderita, Tindakan
medik apa yang hendak dilakukan, Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya, Alternatif terapi lainnya, Prognosanya,
dan Perkiraan biaya pengobatan
 44

Untuk menjaga kerahasiaan dan privasi informasi pasien salah satunya adalah
pasien atau keluarga mengisi lembar formulir atau blanko persetujuan pelepasan
informasi medis. Informasi dalam rekam medik bersifat privasi dan rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Informasi yang bersumber dari rekam medik
ada 2 (dua) kategori, yaitu :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medik
sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi, atau wawancara dengan
pasien.Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.
Adapun pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dll) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Lazimnya informasi ini terdapat di lembaran paling depan dokumen rekam
medik, namun ada kalanya identitas pasien dianggap perlu untuk
disembunyikan.

2. PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit.
2. Permintaan ringkasan pulang harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia< 17 tahun), permintaan ringkasan pulang bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan ringkasan pulang selesai maksimal dalam
waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam
waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang
berwenang yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa dengan persetujuan
DPJP
b. Dokter jaga ruangan dengan persetujuan DPJP
5. Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi
menjadi dua yaitu ;

a. Permintaan informasi medis pasien

 45

1) Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan

atau instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang
pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi stempel.
b) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
administrasi.
c) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Kepala rumah sakit,
melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang
bersangkutan.

d) Prosedur : Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian

rekam medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan
rumah sakit
e) Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti
bahwa bagian rekam medis telah memberikan data/informasi
kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan
pimpinan
a) Pasien
(1) Menerima bukti/form Permintaan ringkasan pulang edis
dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya
dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang
(2) Jika permintaan surat keterangan medis bukan pasien
sendiri, menerima format Surat kuasa dan Petugas
rekam medis
(3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 6000
(4) Mengambil ringkasan pulang sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dengan membawa tanda bukti
permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi
dengan lengka
(5) Menerima ringkasan pulang medis pasien

b) Petugas Rekam Medis

(a) Menjelaskan prosedur Permintaan ringkasan pulang
(b) Menyerahkan bukti / form Permintaan ringkasan pulang
(c) jika permintaan ringkasan pulang bukan oleh pasien
sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada
penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya
(d) Menginformasikan cara pengambilan ringkasan pulang
dan waktu pengambilannya
(e) Mencarikan berkas rekam medis pasien
 46

(f) Menyiapkan blangko ringkasan pulang

(g) Menyerahkan blangko ringkasan pulang beserta berkas
rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang
(h) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang
berwenang mengisi blangko ringkasan pulang, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby.
(i) Menerima blangko ringkasan pulang yang sudah terisi
lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit
pelayanan
(j) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada
dokter yang berwenang
(k) Mengcopy ringkasan pulang pasien dis dan
membubuhkan stempel Rumah Sakit Bhayangkara
pusdik sabhara pada blangko tersebut sebagai bukti
autentikasinya
(l) Menyerahkan ringkasan pulang kepada pasien atau
penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan
setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti
Permintaan ringkasan pulang pasien dan menyerahkan
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengka
(m) Meminta tanda tangan dan nama terang
pasien/penerima kuasa yang mengambil ringkasan
pulang di Buku Permintaan ringkasan pulang
3. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat
dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai
hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun
bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan
dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan

Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah:

a. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian

b. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum
et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
c. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register
Visum di tempat penerimaan pasien
d. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Bagian Rekam Medis
 47

e. Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah

sebagai berikut :

1) Pihak Kepolisian
(a) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER)
(b) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
2) Dokter
(a) Memeriksa kondisi pasien
(b) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum
(c) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas
rekam medis.
3) Petugas Pelaporan visum
(a) Mencetak hasil visum rangkap 2
(b) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di prin
(c) Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.

D. HAK AKSES REKAM MEDIS

Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan
maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti
isi dan dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen
rekam medis,
1. Tenaga kesehatan yang boleh mengakses rekam medis

a. Dokter :

1) Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam
medis pasien yang pernah dirawat.

2) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses

terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan.

3) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang

dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan
ringkasan pulang pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien.

b. Perawat dan Bidan

 48

1) Perawat atau bidan memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis
pasien yang saat itu sedang dirawat.
2) Perawat atau bidan dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
c. Tenaga kesehata lain (Apoteker,penata Rontgen,Rehabilitasi Medis,Rekam
Medis,Gizi,Laboratorium) seperti hanya dapat mengakses berkas rekam
medis pasien untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien
yang telah dipulangkan.

2. Rekam medis pasien dan data serta informasi lain baik berupa kertas
maupun elektronik terkait pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang
waktu. Rekam medis pasien disimpan diarea yang hanya tenaga
kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.Akses terhadap berkas
maupun informasi rekam medis diatur sebagaimana ketentuan yang
berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam medis dan mencegah dari
kehilangan, kerusakan dan serta akses dari penggunaan yang tidak
berhak

3. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan

kepada semua petugas yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan
pasien dan kepada manajemen yang terkait dengan keadministrasian
dan pengelolaan rekam medis dengan pengaturan sesuai keperluannya
dan terbatas serta diatur dalam Standar Prosedur Operasional
Peminjaman rekam medis internal dan eksternal.
4. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis
diatur sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan
dalam Standar Prosedur Operasional Pelayanan asuransi.
5. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua
petugas yang terkait dengan pelayanan pasien
6. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan
kepada:
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien
untuk mengetahui informasi mengenai rekam medispasien.
b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanankepada
pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada pasien yang
pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS
Bhayangkara pusdik sabhara porong memiliki hak akses terhadap
informasi rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah di
tentukan.
 49

d. Aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hokum atas

perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.
e. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

7. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hokum;
c. Permintaan pasien sendiri;
d. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
e. lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan
administrasi dan pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta
kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen
informasi Rumah Sakit.

8. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam

medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis

pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan ringkasan pulang
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri
dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk
mengetahui isi rekam medis.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua
kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah
ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
d. Aparatur penegak hukum
i) Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh
informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et
Repertum. Permintaan Visum et Repertum diatur
secarakhusus dalam SPO permintaan Visum et Repertum.
ii) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli
dalam hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam
medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO
peminjaman rekam medis.
e. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
1) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur
antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait.
 50

2) Pemberian ringkasan pulang pasien pada pihak ketiga yakni

asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada
persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya.
3) Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap
penelitian, pendidikan dan audit medis.
4) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi
maupun berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian,
pendidikan maupun audit medis tidak boleh mencantumkan
identitas pasien terkait kepentingannya tehadap akses rekam
medis pasien.
5) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
penelitian, pendidikan maupun audit medis diatur dalam SPO
peminjaman berkas rekam medis.

9. Petugas non tenaga kesehatan di RS Bhayangkara pusdik sabhara porong

a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk
dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga
kerahasiaan pasien.

b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait

kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan
pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan.

c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga

kerahasiaan rekam medis.

d. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan

pelaksanaan rekam medis . Bagian SIM RS memfasilitasi hak akses
tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam
setiap program.

10. Hak akses petugas Verifikator pasien rekanan RS. Bhayangkara pusdik
sabhara terbatas untuk membaca copy dokumen yang telah dikirim oleh RS.
Bhayangkara pusdik sabhara. Bila ingin membaca Dokumen rekam medis
maka petugas harus mengisi formulir yang telah disediakan.

K . PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN FORMULIR REKAM MEDIS

Melakukan perubahan terhadap isi formulir Rekam bertujuan memperoleh formulir
Rekam Medis yang lebih efisien dan efektif, sesuai kebutuhan pelayanan.
Pelaksanaan pengajuan atau perubahan formulir rekam medis

1. Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke Panitia Rekam Medis

disertai contoh formulir baru baik baik softcopy maupun handcopy.
 51

2. Panitia Rekam Medis Memberikan disposisi kepada unit Rekam Medis

tentang adanya perubahan formulir dari unit terkait.
3. Unit Rekam Medis melakukan verifikasi ex formulir baru dengan formulir
lama
4. Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit terkait untuk
dalakukan validasi formulir baru.

Hal yang perlu diperhatikan untuk perubahan atau penambahan formulir rekam
medis :
1. Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang saat ini sedang dipakai
untuk pencatatan perlu di rubah sesuai kebutuhan.
2. Setiap pengajuan perubahan formulir RM dibuat laporan atau rekomendasi
ke Direktur melalui Panitia Rekam Medis.

L. PENGURUTAN,PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIK

1. PENGURUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS
2) DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 RMRJ 01 IDENTITAS PASIEN/ FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN
RMRJ 01.1 PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN
2 RMRJ 02 a ASESMEN AWAL KANDUNGAN PERAWAT/ MEDIS
3 RMRJ 02b ASESMEN AWAL ANAK PERAWAT/ MEDIS
4 RMRJ 02c ASESMEN AWAL SYARAF APERAWAT MEDIS
5 RMRJ 02d ASESMEN AWAL JANTUNG PERAWAT/ MEDIS
6 RMRJ 02e ASESMEN AWAL INTERNA PERAWAT/ MEDIS
7 RMRJ 02f ASESMEN AWAL THT PERAWAT/ MEDIS
8 RMRJ 02g ASESMEN AWAL MATA PERAWAT/ MEDIS
9 RMRJ 02h ASESMEN AWAL ORTHOPEDI PERAWAT/ MEDIS
10 RMRJ 02i ASESMEN AWAL UROLOGI PERAWAT/ MEDIS
11 RMRJ 02j ASESMEN AWAL BEDAH PERAWAT/ MEDIS
12 RMRJ 02k ASESMEN AWAL GIGI PERAWAT/ MEDIS
13 RMRJ 02l ASESMEN AWAL PARU PERAWAT/ MEDIS
14 RMRJ 02m ASESMEN AWAL REHABILITASI MEDIK PERAWAT/
MEDIS
16 RMRJ 02n ASESMEN AWAL MEDIS IGD
17 RMRJ 02 O ASESMEN POPULASI KHUSUS
18 RMRJ 02 P ASESMEN AWAL GERIATRI PERAWAT
19 RMRJ 02 P1 ASESMEN AWAL GERIATRI MEDIS
20 RMRJ 02 Q SKRINING GERIATRI
21 RMRJ 03 PRM RJ (PROFIL RINGKAS MEDIS) RJ
22 RMRJ 04 CPPT
23 RMRJ 05 EDUKASI PASIEN
 52

3) DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 RMRI 01 GENERAL CONSENT

2 RMRI 1.1 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

3 RMRI 1.2 SURAT PERNYATAAN STATUS PASIEN RI/RJ

4 RMRI 1.3 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI TATA TERTIB

5 RMRI 1.4 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU

6 RMRI 1.5 LEMBAR PEMILIHAN DOKTER

7 RMRI 02 LEMBAR MASUK & KELUAR RS

8 RMRI 03 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

9 RMRI 03.1 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RI

10 RMRI 03.2 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RI

11 RMRI 3.3 ASESMEN GIZI

12 RMRI 3.4 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

NEONATUS/PERINATAL RI

13 RMRI 04 NEWS

14 RMRI 4.1 PEWS

15 RMRI 4.2 MEOWS

16 RMRI 05 PENGKAJIAN AWAL NYERI

17 RMRI 5.1 ASESMEN ULANG NYERI

18 RMRI 5.2 PENGKAJIAN NYERI DADA BAYI USIA 0-1 tahun

19 RMRI 06 PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH

20 RMRI 6.1 MONITORING RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

21 RMRI 6.2 TATA LAKSANA RESIKO JATUH HARIAN

22 RMRI 6.3 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PX NEONATUS

23 RMRI 6.4 MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN PASIEN

RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY

24 RMRI 6.5 MONITORING RESIKO JATUH GERIATRI

 53

25 RMRI 6.6 PENGKAJIAN RESIKO JATUH GERIATRI (LANSIA) SKALA

ONTARIO MODIFIED STRATIFIY-SYDNEY SCORING

26 RMRI 07 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN RENCANA ASUHAN

MEDIS

27 RMRI 08 CPPT

28 RMRI 08.1 FORM PENCATATAN

29 RMRI 09 LEMBAR OBSERVASI

30 RMRI 10 OBSERVASI CAIRAN DAN TRANSFUSI DARAH

31 RMRI 11 REKONSILIASI TERAPI

32 RMRI 12 PROFIL PENGGUNAAN OBAT

33 RMRI 12.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT INJEKSI

34 RMRI 12.2 DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL

35 RMRI 13 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

TERINTEGRASI

36 RMRI 14 LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

37 RMRI 15 STATUS FUNGSIONAL DEWASA (BSI)

38 RMRI 15.2 STATUS FUNGSIONAL GERIATRI

39 RMRI 16 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

40 RMRI 16.1 KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN PERENCANAAN

PULANG

41 RMRI 17 RESUME MEDIS

42 RMRI 18 ASESMEN PRA ANESTESI/ SEDASI

43 RMRI 19 LEMBAR PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA/PRIA

44 RMRI 20 CEKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN

45 RMRI 21 ASESMEN PRA INDUKSI

46 RMRI 22 LAPORAN OPERASI

47 RMRI 23 IDENTIFIKASI BAYI

48 RMRI 24 PATOGRAFI
 54

4) DAFTAR URUTAN LEMBAR REKAM MEDIS (LRM)

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 LRM 1 PENGANTAR RUJUKAN PASIEN ANTAR RS
2 LRM 2 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

3 LRM 3 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN

PELAYANAN
4 LRM 4 PERSETUJUAN TINDAKAN

5 LRM 4.1 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

6 LRM 4.2 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN INJEKSI

7 LRM 4.3 PERSETUJUAN PEMASANGAN KATETER

8 LRM 4.4 PERSETUJUAN TINDAKAN RAWAT LUKA

9 LRM 4.5 PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL

10 LRM 4.6 PERSETUJUAN TINDAKAN NEBULIZER

11 LRM 4.7 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN NGT

12 LRM 4.8 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

OKSIGENASI
13 LRM 4.9 PERSETUJUAN TINDAKAN CROSS INSISI

14 LRM 4.10 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANESTESI LOKAL

15 LRM 4.11 PERSETUJUAN TINDAKAN SEKSIO SESARIA

16 LRM 4.12 PERSETUJUAN TINDAKAN BIOPSI

17 LRM 4.13 PERSETUJUAN TINDAKAN LAPAROTOMY

18 LRM 4.14 PERSETUJUAN TINDAKAN HISTEREKTOMI

19 LRM 4.15 PERSETUJUAN TINDAKAN KURETASE

20 LRM 4.16 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

LAMINARIA
21 LRM 4.17 PERSETUJUAN TINDAKAN VACCUM EXTRACTIE

22 LRM 4.18 PERSETUJUAN TINDAKAN RIPENING

23 LRM 4.19 PERSETUJUAN TINDAKAN INDUKSI PERSALINAN

24 LRM 4.20 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN ALAT

KONTRASEPSI DALAM RAHIM
25 LRM 4.21 PERSETUJUAN TINDAKAN MANUAL PLACENTA

26 LRM 4.22 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

 55

27 LRM 4.23 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI KATARAK

28 LRM 4.24 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI ODONTEKTOMI

29 LRM 4.25 PERSETUJUAN TINDAKAN EXTRAKSI (CABUT GIGI)

30 LRM 4.26 FORMULIR PEMBERI INFORMASI SEDASI DAN

ANESTESI
31 LRM 4.27 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

32 LRM 5 LEMBAR TINDAKAN PELIMPAHAN DAN KONSULTASI

33 LRM 6 FORMULIR PENGALIHAN DPJP

34 LRM 7 FORMULIR DO NOT RESUCITATE

35 LRM 7.1 FORMULIR PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN

RESUSITASI
36 LRM 8 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

37 LRM 9 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

38 LRM 10 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

39 LRM 11 FORMULIR PELEPASAN INFORMASI

40 LRM 12 ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

41 LRM 13 PENGANTAR PASIEN TRANSFER (ANTAR

RUANGAN)
42 LRM 14 LEMBAR KONSULTASI

43 LRM 15 PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH

44 LRM 16 FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI

KEPERCAYAAN
45 LRM 17 FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN

46 LRM 18 CEK LIST PENGISIAN FORM HIGH ALERT

47 LRM 19 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

48 LRM 20 ASESMEN AWAL ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL

49 LRM 21 FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA

TERAPI GIZI
50 LRM 22 PENGKAJIAN RES TRAIN

51 LRM 23 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR &

IMUNOSUPRISED
52 LRM 24 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
GERIATRI (USIA >60 th)
53 LRM 25 KRITERIA KELUAR ICU
 56

54 LRM 26 FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

55 LRM 27 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI

56 LRM 28 ASESMEN PRA BEDAH

57 LRM 29 SKRINING PASIEN DARI LUAR RS

58 LRM 30 LEMBAR OBSERVASI

59 LRM 31 FORMULIR A-EVALUASI AWAL MANAJEMEN

PELAYANAN PASIEN (MPP)
60 LRM 32 PESANAN PASCA OPERASI

61 LRM 33 FORMULIR REAKSI TRANSFUSI DAN DARAH

62 LRM 34 FORMULIR KELUHAN PASIEN SELAMA RUJUKAN

63 LRM 35 PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

64 LRM 36 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE

1. PENCATATAN DAN PENGISIAN

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medik
Rumah Sakit Bhayangkara pusdik sabhara rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat atau mengisi rekam medik. Yang membuat atau
mengisi rekam medik adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
antara lain :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah sakit Bhayangkara
pusdik sabhara porong
3) PPA
4) Petugas rekam medis

b. Ketentuan Pengisian Rekam medik

Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam
pencatatan dan pengisian rekam medik adalah sebagai berikut:
1) Semua tindakan (operasi) atau konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien harus dicatat selambat – lambatnya 1 x 24 jam,
dan harus pada lembar rekam medik yang telah disediakan.
2) Segala hal yang dicatat rekam medik harus dibubuhi tanda tangan
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya, serta
diberi nama jelas dan tanggal.
3) PPA yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
pada rekam medik pada hari itu juga dengan mencoret data yang
 57

salah dan mengganti dengan yang benar (tidak boleh di tipe-ex)

serta dibubuhi paraf dan tanggal.
4) Tidak diperkenankan menghapus data rekam medik dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikannya (keaslian)
data.
5) Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah
terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat
mengakibatkan salah pengertian.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan adalah :
a) Mencatat secara tepat waktu
b) Mencatat secara lengkap, benar, jelas dan akurat
c) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
d) Berkaitan dengan perihal/ pokok permasalahan
e) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
f) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain
yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di
lingkungan RS. Bhayangkara pusdik sabhara.
g) Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
h) Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint

c. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta
pasien mengisi form identitas sosial
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai
identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir
pengisian identitas pasien
b) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Bhayangkara pusdik sabhara.
c) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter:
d) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan oleh ;
(1) Dokter :
(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,
diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan
pada berkas rekam medis IGD
 58

(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan

penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah
sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) Melakukan pencatatan assesmen pasien pada
RM
(b) Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk
dan keluar
b) Petugas mencatat spiritual (agama)
c) Petugas mencatat Sistem sosial (pekerjaan, tempat
tinggal)pada form identitas pasien
d) Petugas mengidentifikasi Status ekonomi, melalui sistem
pembiayaan pasien ( pasien umum, asuransi atau perusahaan)
e) Memeriksa kelengkapan form general consent
f) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi
farmasi dan form edukasi terintegrasi. Berdasarkan Surat
Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas
perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
g) Mencatat tanggal dan jam MRS

2) Pencatatan di IGD
a) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :

(1) Identitas pasien,

(2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan RS
Bhayangkara pusdik sabhara
(3) Identitas pengantar pasien,
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil amnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit,
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
(7) Diagnosa
(8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
(9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,
(10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
 59

b) Pencatatan rekam medis UGD sekurang-kurangnya memuat waktu

kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(1) Dokter :

(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,

terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas
rekam medis IGD mencatat formulir rekam medis
rawat jalan sebagaimana prosedur kewenangan
pengisian berkas rekam medis.
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/
dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) pencatatan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan untuk pasien
(b) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
(c) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam
berkas rekam medis pasien
(d) Mengkaji Status mental dan psikologis.
(e) Mengkaji keterbatasan fisik dan kognitif
(f) Mengkaji kesediaan pasien untuk menerima informasi

d. Penanggung jawab pengisian formulir rawat Jalan

A. Formulir pendaftaran pasien (RMRJ 01) diisi oleh petugas FO
dengan di tanda tangani oleh pasien/ keluarga pasien
B. Formulir General consent rawat jalan (RMRI 01.1) diiisi oleh
keluarga pasien yang dijelaskan oleh petugas FO untuk dibaca
terlebih dahulu oleh keluarga pasien
C. Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan (RMRJ 02.a-RMRJ 02.Q)
diisi oleh perawat dan dokter spesialis maisng-masing
D. Formulir PRM RJ (RMRJ 03) diisi oleh dokter
E. Formulir CPPT (RMRJ 04) diisi oleh dokter dan perawat
F. Formulir Edukasi Pasien (RMRJ 05) diisi oleh perawat
Penanggung Jawab Pengisian formulir rawat inap
 60

A. Formulir general consent (RMRI 01) diisi oleh keluarga pasien yang
dijelaskan oleh petugas admisi untuk dibaca terlebih dahulu oleh
keluarga pasien dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien
B. Formulir hak dan kewajiban pasien (RMRI 01.1) diisi oleh keluarga
pasien yang dijelaskan oleh petugas admisi untuk dibaca terlebih
dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga
pasien
C. Formulir Surat Pernyataan status pasien ranap/rajal (RMRI 01.2) diisi
oleh keluarga pasien yang dijelaskan oleh petugas admisi untuk
dibaca terlebih dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga pasien
D. Formulir Tata Tertib RMRI (01.3) diisi oleh keluarga pasien yang
dijelaskan oleh Perawat untuk dibaca terlebih dahulu oleh keluarga
pasien dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien
E. Formulir PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU (RMRI 01.4) diisi oleh
keluarga pasien yang dijelaskan oleh Perawat untuk dibaca terlebih
dahulu oleh keluarga pasien dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga
pasien
F. Formulir Lembar Pemilihan Dokter (RMRI 01.5) diisi oleh dokter jaga
G. Formulir masuk dan keluar rs (RMRI 02) diisi oleh petugas admisi dan
tentang diagnose keluar diisi oleh dokter yang merawat
H. Formulir asesmen awal medis rawat inap (RMRI 03) diisi oleh dokter
I. Formulir asesmen Awal keperawatan (RMRI 03.1) diisi oleh perawat
J. Formulir Asesmen Awal Kebidanan dan kandungan rawat inap (RMRI
03.2) diisi oleh bidan
K. Formulir Asesmen Gizi (RMRI 03.3) diisi oleh petugas Gizi
L. Formulir Pengkajian awal medis dan neonates (RMRI 3.4) diisi oleh
dokter dan bidan
M. Formulir NEWS (RMRI 04) diisi oleh perawat
N. Formulir PEWS (RMRI 04.1) diisi oleh perawat
O. Formulir MEOWS (RMRI 04.2) diisi oleh bidan
P. Formulir Pengkajian Awal Nyeri (RMRI 05) diisi perawat
Q. Formulir Asesmen Ulang Nyeri (RMRI 05.1) diisi oleh perawat
R. Formulir Pengkajian Nyeri pada bayi/NIPS (RMRI 05.2) diisi oleh
bidan/perawat
S. Formulir Pengkajian Awal Resiko Jatuh (RMRI 06) diisi oleh perawat
T. Formulir Monitoring Resiko Jatuh (RMRI 06.1) diisi oleh perawat
U. Formulir Tata Laksana Resiko Jatuh (RMRI 06.2) diisi oleh perawat
V. Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Px Neonatus (RMRI 06.3) diisi oleh
bidan
 61

W. Formulir MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO JATUH

SKALA HUMPTY DUMPTY (RMRI 06.4) diisi oleh perawat
X. Formulir MONITORING RESIKO JATUH GERIATRI (RMRI 06.5) diisi oleh
perawat
Y. Formulir pengkajian resiko jatuh geriatri (RMRI 06.6) diisi oleh
PENGKAJIAN RESIKO JATUH GERIATRI (LANSIA) SKALA ONTARIO MODIFIED
STRATIFIY-SYDNEY SCORING diisi oleh perawat
Z. Formulir pemberian informasi rencana asuhan medis (RMRI 07) di isi
oleh dokter
AA. Formulir catatan perkembangan ter integras (RMRI 08) di isi oleh
dokter perawat apoteker gizi dan lain-lain dan isian harus di verifikasi
oleh DPJP utama
BB. Formulir pencatatan (RMRI 08.1) di isi oleh dokter
CC. Formulir lembar observasi (RMRI 09 ) di isi oleh perawat
DD. Formulir observasi cairan dan tranfusi darah (RMRI 10 ) di isi oleh
perawat
EE. Formulir rekonsiliasi obat (RMRI 11) di isi oleh apoteker
FF. Formulir profil menggunaan obat (RMRI 12 ) di isi oleh petugas
farmasi
GG. Formulir daftar pemberian obat injeksi (RMRI 12.1) di isi oleh perawat
HH. Formulir daftar pemberan obat oral (RMRI 12.2) di isi oleh petugas
farmasi
II. Formulir edukasi pasien dan keluarga ter integras ( RMRI 13 ) di isi
oleh perawat, dokter, gizi, apoteker
JJ. Formulir lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang (RMRI 14 )
di isi oleh perawat ruangan
KK. Formulir status fungsional dewasa (RMRI 15 ) di isi oleh dokter
LL. Formulir status fungsional geriatric (RMRI 15.1) di isi oleh dokter
MM. Formulir perencannan pulang discharge planing (RMRI 16 ) di isi oleh
dokter
NN. Formulir kriteria pasien membutuhkan perencaan pulang (RMRI 16.1 )
di isi oleh perawat dokter
OO. Formulir resume medis (RMRI 17) di isi oleh dokter
PP. Formulir assesmen pra anastesi (RMRI 18 ) di isi oleh anastesi
QQ. Formulir lembar penandaan lokasi operasi (RMRI 19 ) di isi oleh
dokter
RR. Formulir ceklist keselamatan pembedahan (RMRI 20 ) di isi oleh
dokter dan perawat
SS. Formulir assesmen pra induksi (RMRI 21 ) di isi oleh dokter
TT. Formulir laporan operasi (RMRI 22 ) di isi oleh dokter
 62

UU. Formulir identifikasi bayi (RMRI 23 )di isi oleh perawat,bidanFormulir

patograf (RMRI 24 ) di isi oleh bidan atau perawat.
e. Petunjuk Tata Cara Pengisian Berkas Rawat Inap
1) Sampul Luar Dok. RM :
a) Nama Lengkap Pasien : diisi nama pasien sesuai dengan KTP
atau kartu pengenal lainnya.
b) Nomor Dokumen Medik : nomor ini diberikan sewaktu pasien
pertama kali berkunjung ke RS. Bhayangkara pusdik sabhara
c) Tahun Kunjungan Berobat: dilingkari untuk setiap tahun
kunjungan
d) Alerg :diisi apabila pasien allergi terhadap jenis obat tertentu.
e) Dokter yang merawat: diisi nama dokter yang merawat
f) Status pasien dilingkari untuk setiap status pasien

2). pengisian berkas Rekam medik rawat inap adalah sebagai berikut

a) FRM 1

(1) SURAT PERSETEJUAN RAWAT INAP

Formulir yang berisikan persetujuan rawat inap oleh pasien /
penanggung jawab pembiayaan pasien ditanda tangani
bermaterai oleh pasien / penanggung jawab dan petugas
pendaftaran pasien.
(2) HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (FRM 1.1)
Formulir yang berisikan tentang hak dan kewajiban pasien yang
wajib dibaca oleh pasien / keluarga atau dibacakan oleh
petugas pendaftaran pasien rawat inap.Petugas pendaftaran
wajib menjelaskan bila pasien/ keluarga belum mengerti.
(3) TATA TERTIB PASIEN DAN KELUARGA (FRM 1.2)
Formulir yang berisikan tata tertib pasien dan keluraga yang
berlaku di RS.Bhayangkara pusdik sabhara porong dibaca oleh
pasien dan keluarga atau dibacakan oleh Petugas pendaftaran
wajib menjelaskan bila pasien/ keluarga belum mengerti.
Lembar ini harus ditandatangi oleh pasien/ keluarga dan
petugas pendaftaran
edukasi apakah penerima edukasi sudah mengerti atau belum
mengerti.

b) FRM 2
(1) LEMBAR MASUK & KELUAR RS (RM 2)
 63

Formulir yang berisikan tanggal masuk, tanggal keluar,

diagnosa awal, diagnosa sekunder, cara pulang pasien.
Lembar ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter yg merawat.

c) FRM 3
(1) ASSESMENT AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (RM 3)
Formulir yang berisikan anamnesa, pemeriksaa fisik, diagnosis
kerja, diagnosis banding, penalatalaksanaan / perencanaan
pelayanan diiisi dan ditanda tangani oleh dokter yang
melakukan asesmen medis.
(2) PENGKAJIAN KEPERWATAN PASIEN (RM 3.1)
Formulir Yang berisikan anamnese/ aluanamnese, keluhan
utama, pemeriksaan Fisik (tanda- tanda vital, sistem
pernapasan, sistem cardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem musculosceletal,
endokrin, psiko sosio-spiritual, fungsi, skrining gizi awal,
asesmen jatuh, asesmen nyeri) diisi dan di tanda tangani oleh
perawat
(3) PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RAWAT INAP (RM 3.2)
Formulir Yang Berisikan Anamnese / Aluanamnese, data
subyektif (keluhan utama, riwayat perkawinan, riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu, riwayat hamil,
riwayat penyakit lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
gynekologi, riwayat keluarga berencana, risiko cidera/jatuh,
skala nyeri dan skrining gizi, status fungsional, riwayat
kebiasaan, makan/ minum/ psikosoial). Data obyektif ( keadaan
umum, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus dan nifas,
pemeriksaan penunjang, diagnosa dan masalah kebidanan
diisi dan di tanda tangani oleh bidan yang mengkaji)
(4) PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
NEONATUS/ PERINATAL RAWAT INAP (RM 3.3)
Formulir Yang Berisikan Anamnese / Aluanamnese, identitas,
riwayat alergi, keluhan utama saat masuk rs, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, kelahiran sekarang, riwayat
kehamilan, nilai APGAR, pemeriksaan fisik, riwayat
psikososial, diferensial diagnosis, diagnosis kerja, pengobatan
dan tindakan, rekonsiliasi obat, discharge planing, diisi oleh
perawat yang melakukan pengkajian dan di verifikasi oleh
dokter DPJP
(5) PENGKAJIAN GIZI (RM 3.4)
 64

Formulir Yang Berisikan Anamnese / Aluanamnese, pola

makan pasien dan anamnese makanan sehari, diagnosa gizi,
terapi gizi diisi dan ditandatangi oleh petugas gizi dan paien /
keluarga

d) FRM 4
(1) EWS (RM 4)
Digunakan untuk monitoring pasien yang menggunakan
renstren

e) FRM 5
(1) PENGKAJIAN AWAL NYERI (RM 5)
Formulir yang berisikan anamnese / aluanamnese nyeri,
intensitas nyeri wong baker face skale untuk anak usia lebih
dari 3 tahun dan dewasa, skala FLACC untuk anak usia kurang
dari 3 tahun diisi dan ditanda tangani oleh perawat.
(2) ASESMEN ULAN NYERI (RM 5.1)
Formulir yang berisikan pengkajian ulang nyeri yang diisi dan
ditanda tangani oleh perawat / bidan
(3) PENGKAJIAN NYERI NEONATAL SKALA NIPS (NEONATAL
INFANT PAIN SCALE) (RM 5.2)
Formulir yang berisikan kriteria pengkajian, tanggal, jam, dan
skala nyeri yang diisi oleh perawat
(4) PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS-
NEONATAL NEONATAL-INFANT PAIN SCALE (NIPS) (RM
5.3)
Formulir yang berisikan parameter, skor, skor hari perawatan,
total skor, dan keterangan diisi oleh perawat / bidan yang
melakukan pengkajian.
(5) PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR
BEHAVIOURAL PAIN SCALE (NIPS) (RM 5.4)
Formulir yang berisikan parameter, skor, skor hari perawatan,
total skor, dan keterangan diisi oleh perawat / bidan yang
melakukan pengkajian.
f) FRM 6
(1) PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH (RM 6.1)
Formulir yang berisikan anamnese / aluanamnese nyeri pada
dewasa (Morse Fall Scale), dan anak (Humpty Dumpty Scale)
diisi dan ditanda tangani oleh perawat.
(2) MONITORING RESIKO JATUH PADA PASIEN (RM 6.1)
 65

Formulir yang berisikan parameter resiko, skala, dan tanggal

yang diisi oleh perawat
(3) PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN NEONATUS
(RM 6.2)
Formulir yang berisikan intervensi, edukasi yang diberikan,
sasaran edukasi, evaluasi, yang diisi oleh perawat dan
ditandatangi perawat dan keluarga
(4) PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH MONITORING DAN
EVALUASI PENATALAKSANAAN (RM 6.3)
Formulir yang berisikan protokol, tindakan pencegahan,
tanggal, jam, diisi dan diberi paraf oleh perawat atau bidan
yang melakukan monitoring
(5) MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN
PASIEN RESIKO JATUH SKALA HUMTY DUMPTY (RM 6.4)
Formulir yang berisikan protokol, tindakan pencegahan,
tanggal, jam, diisi oleh petugas yang melakukan monitoring
dan diberi paraf
(6) TATA LAKSANA RESIKO JATUH (RM 6.5)
Formulir yang berisikan protokol, tindakan pencegahan,
tanggal, jam, diisi oleh petugas yang melakukan monitoring
dan diberi paraf
g) FRM 7
(1) FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN RENCANA
ASUHAN MEDIS (FRM 07)
Formulir yang berisikan nama, tanggal lahir, umur, No. RM,
ruang, dokter penanggung jawab pelayanan, rencana
pengobatan, diisi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), jika ada rawat bersama diisi oleh dokter yang kedua,
dan yang terkhir diisi oleh pasien/ keluarga
h) FRM 8
(1) CPPT (RM 8)
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan
pasien terintegrasi yang berisi SOAP, diisi dan ditandatangani
oleh dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan tenaga
kesehatan lain yang melakukan asesmen dan reassesmen
terhadap pasien.
 66

i) FRM 9
(1) LEMBAR OBSERVASI (RM 9)
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan
pasien terintegrasi yang berisi tanGgal, hari perawatan, tanda-
tanda vital, GCS, urine, muntah, draine balance, BB/TB dan
BAB diisi dan ditandatangani oleh perawat yang melakukan
asesmen dan reassesmen terhadap pasien.
j) FRM 10
(1) LEMBAR CAIRAN DAN TRANSFUSI (RM 10)
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan
pasien terintegrasi yang berisi tanggal, tanda- tanda vital,
cairan masuk dan caran keluar diisi oleh perawat yang
melakukan asesmen dan reassesmen terhadap pasien.

k) FRM 11
(1) FORMULIR REKONSILIASI OBAT (RM 11)
Formulir ini berisikan daftar obat yang diberikan kepada
pasien. Diisi dan di tandatangani oleh apoteker
l) FRM 12
(1) PROFIL PENGGUNAAN OBAT (RM 12)
Formulir ini berisikan daftar obat yang diberikan kepada pasien.
Diisi dan di tandatangani oleh apoteker
(2) DAFTAR PEMBERIAN OBAT INJEKSI (RM 12.1)
Formulir ini berisikan daftar obat injeksi yang diberikan kepada
pasien. Diisi dan di tandatangani oleh perawat

(3) DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL (RM 12.2)

Formulir ini berisikan daftar obat oral yang diberikan kepada
pasien. Diisi dan di tandatangani oleh apoteker

m) FRM 13
(1) EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI (RM 13)
Formulir ini berisikan edukasi yang diberikan kepada pasien/
keluarga diisi dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan,
ahli gizi, apoteker dan tenaga kesehatan lain yang melakukan
pemberian edukasi terhadap pasien.
n) FRM 17
(1) RESUM MEDIS (RM 17)
Formulir ini berisikan tentang ruang rawat, tanggal masuk dan
keluar rumah sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil
pemerikasaan penunjang, diagnose primer dan sekunder,
 67

tindakan/ prosedur,temuan fisik penting, terapi pengobatan/

obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residul setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus digunakan dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu
pulang dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda
tangani oleh DPJP.
o) FRM 16
(1) LEMBAR PERENCANAAN PASIEN PULANG (RM 16)
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah
sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan
penunjang, diagnose primer dan sekunder, tindakan/
prosedur,temuan fisik penting, terapi pengobatan/ obat yang
diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek
residul setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus digunakan dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu
pulang dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda
tangani oleh DPJP, perawat / bidan, dan keluar
(2) KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN PERENCANAAN
PASIEN PULANG KRITIS (RM 16.1)
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah
sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan
penunjang, diagnose primer dan sekunder, tindakan/
prosedur,temuan fisik penting, terapi pengobatan/ obat yang
diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek
residul setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus digunakan dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi waktu
pulang dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini diisi dan ditanda
tangani oleh DPJP, perawat / bidan, dan keluarga.

p) FRM 16
(1) STATUS FUNGSIONAL DEWASA (RM 16)
Formulir ini berisikan tentang status fungsional pada pasien
usia dewasa. Formulir ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter
yang memeriksa.

q) FRM 18
(1) EDUKASI ANASTESI DAN SEDASI (RM 18)
Formulir ini berisikan jenis informasi dan informasi yang
diberikan oleh dokter sebelum tindakan anestesi dilakukan.
 68

Diisi oleh dokter anestesi dan ditandatangani oleh dokter

anestesi, pasien/ keluarga pasien
r) FRM 22
(1) LAPORAN OPERASI (RM 22)
Formulir ini berisikan tentang laporan operasi yang meliputi
tanggal operasi, nama operator, nama pembius, nama asisten,
nama instrumentir, jenis pembius, diagnose pra bedah,
jaringan yang dieksisi/ incici, nama tindakan operasi, dan
catatan lain-lain. Disi oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi

s) FRM 20
(1) CEKLIS KESELAMATAN PEMBEDAHAN (RM 20)
Formulir ini berisikan tentang prosedur tindakan sebelum
induksi (SIGN IN) diisi oleh dokter anestesi,sebelum incici
(TIME OUT) disi oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi,
sebelum meninggalkan operasi ( SIGN OUT) diisi oleh dokter
pelaksana tindakan/ operasi
t) FRM 19
(1) LEMBAR PENANDAAN OPERASI (RM 19)
Formulir ini berisikan gambar lokasi yang akan dioperasi yang
diisi oleh dokter penanggung jawab operasi

u) FRM 14
(1) PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (RM 14)
Formulir ini digunakan untuk menempelkan hasil penunjang
lain-lain, penempelan hasil dilaksanakan oleh peugas lab/
perawat/ bidan yang menerima
Formulir ini berisikan gambar gestasi pada bayi yang diisi oleh
bidan/ perawat yang melakukan pemeriksaan.

v) FRM 23
(1) IDENTIFIKASI BAYI (RM 26)
Formulir ini berisikan identitas bayi meliputi nama orang tua
bayi, nama bayi, nomor pengenal, cap jari tangan kanan ibu,
cap semua jari dan kaki kanan bayi diisi oleh perawat/ bidan
yang mengkaji dan di tanda tangani oleh perawat/ bidan dan
ibu/ wali
 69

w) FRM 1.5
(1) LEMBAR PEMILIHAN DOKTER (RM 27)
Formulir yang berisikan tentang pernyataan pasien/ keluarga
memilih DPJP pasien yang diisi dan di tandatangani oleh
pembuat pernyataan.

M. ASESMEN,RENCANA ASUHAN DAN PENCATATAN TINDAKAN KLINIS

PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

1. ASESMEN
a. Jenis – Jenis Asesmen Di Adalah Sebagai Berikut :

1) Asesmen awal.

a) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar

profesi medik dan keperawatan yang berlaku di Rumah Sakit
Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong.
b) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.
c) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.

b. Asesmen lanjutan.
a) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon
terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.
b) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi
pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat
respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan dalam
standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di di
Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
c) Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara Porong meliputi SOAP :
(1) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam
medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.
(2) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi
 70

(3) yang diberikan saja.

(4) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang
relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut
dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis
harus dituliskan.
(5) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan
terapi / penanganan.
c. Asesmen gawat darurat.
1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di
seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter
atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan
tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk
Asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus
yang di IGD.
3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit
sejak pasien tiba di Rumah Sakit Pusdik Sabhara Porong atau
mengalami kejadian gawat darurat di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara Porong
4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam
kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan
d. Asesmen Rawat Jalan
1) asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan
atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan
b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik
sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang
jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
c) jika ada yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta
nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral diagnose)
dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
 71

b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien

kunjungan baru ke Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara
Porong.

e. Asesmen Pre Operatif

1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat
pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3) aesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi
masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca
operasi
4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit bedah mulut.
f. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)
1) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari
asesmen awal oleh perawat.
2) Asesmen ini perlu meliputi:
a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri?
b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitasnya
sehari-hari.
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf
(dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan
pasien akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
g. Asesmen Resiko Jatuh
1) Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal
keperawatan
2) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien
3) Asesmen resiko jatuh diulang bila :
a) Pasien jatuh
 72

b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk

pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.
h. Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment
1) Asesmen nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan maupun
gawat darurat
2) Asesmen dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri/ sakit.
3) Jika hasil asesmen positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.
4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5) Asesmen nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik).
6) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.
i. Asesmen Nutrisi
1) Asesmen status nutrisi dilakukan oleh perawat
2) Asesmen status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening
Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan
berat badan dan berkurangnya nafsu makan.
j. Asesmen Psikologis
1) Asesmen psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
format yang ada
2) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
k. Asesmen untuk korban penganiayaan
1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluar kemauannya
2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.
3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
 73

korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus

yang meliputi :
a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang
tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai
kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat
korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk
dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan
kecacatan / keterbatasan)
e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.
l. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat
1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin

2) Identifikasi populasi berresiko:

a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat
obat-obatan pasien)
b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
 74

e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian

dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.

3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai

adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut.
a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4) Bila ditemukan populasi beresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
5) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

2. TATA LAKSANA ASESMEN

Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

a. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan

penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan
menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
b. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
c. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri
atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang,
dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah disediakan
d. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
(informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik
kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
e. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi
klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada
rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
1) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien
yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
 75

disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi

kegawatdaruratan pasien.
2) Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD
dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang
datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka
asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
g. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di IGD.
h. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang
dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).
i. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
j. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP).
k. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.

2 Pendokumentasian hasil asesmen medis :

a Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis (CPPT awal).
b Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
(CPPT lanjutan).
c Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai
dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis,
termasuk asesmen gawat darurat.
3 . Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal keperawatan IGD.
c. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalamAkerangka
waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam
jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
d. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 –
15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah
 76

banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan

dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.

N. KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN

Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan
oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan
ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RS Bhayangkara Pusdik Sabhara
Porong adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan
yang ada di Rs Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong. Database akan selalu
diperbarui seiring penambahan kasus baru yang muncul.

Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang

digunakan di RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong dan telah terkode
sesuai dengan ICD 10. Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya
penulisan diaPnosis terletak pada :

1. Berkas rekam medis pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam
medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan istilah
yang biasa digunakan di Rs Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
sedangkan untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan
ICD 9 CM.

2. Berkas rekam medis rawat inap.

Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri
dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi
dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan
yang telah baku digunakan di RSBHB. Penulisan diagnosa pada berkas
summary /ringkasan penyakit sama dengan rawat jalan rekam medis

O. PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

1. Penulisan Simbol
Penulisan atau penyetempelan simbol dilakukan pada sampul dokumen rekam
medik oleh perawat sesuai dengan kebutuhan atau tindakan yang diberikan
kepada pasien, sedangkan untuk simbol organ tubuh oleh dokter yang merawat
pada sesuai dengan kebutuhan atau stempel simbol organ yang dikehendaki.

symbol yang digunakan di Rumah sakit Bhayangkara pusdik sabhara antara lain:
 77

: Meninggal : Kasus Istimewa

Kelamin : : Laki-laki

: Perempuan

Tindakan : : Transfusi darah

X : Operasi

Pengukuran  : Nadi

: Suhu Axila

: Suhu Rectal

X : Nafas

2. Penulisan Singkatan
Penulisan singkatan diagnose ditulis oleh dokter yang merawat pada kolom
diagnosa baik diagnosa masuk dan diagnosa keluar jika diperlukan.
 78

a. Bidang Bayi
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome

2. BBLR Berat Badan Lahir Rendah

3. BBLSR Bb. Lahir Sangat Rendah

4. BMK Besar Masa Kehamilan

5. FC Febrile Convulsion

6. KDS Kejang Demam Sederhanan

7. KEK Kurang Energi Kronik

8. KEP Kurang Energi Protein

9. KMK Kecil Masa Kehamilan

10. MAS Meconium Aspirasi Sindrome

b. Bidang Paru- paru

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. AB Asthma Bronchiale

2. ARDS Acute Respiratory Ditress Syndrome

3. BK Bronchitis Kronis

4. BRP Bronchopneumonia

5. BTA Basil Tahan Asam

6. KP Koch Pulmonum

7. PPOK Penyakit Paru2 Obstructif Kronis COPD

8. URI Upper Respiratory Tract Infeksion

9. WSD Water Sealed Drainage

 79

c. Bidang Interne

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. AHA Acute Hemolytic Anemia

2. ALL Acute Lymphobastic Leukemia

3. AML Acute Myeloid Leukemia

4. ATN Acute Tubular Necrosis

5. CAH Chonic Active Hepatitis

6. CHBV Cronic Hepatitis B Virus

7. CLL Chonic Lymphocytic Leukemia

8. CML Chonic Myeloid Leukemia

9. DHF Dengue Hemorrhagic Fever = DBD

10. DM Diabetes Mellitus

11. DSS Dengue Shock Syndrome

12. FUO Febris Of Unknown Origin

13. GEA Gastro Enteritis Acuta

14. GEDS Gastroenteritis Dehidrasi Sedang

15. GGA GAgal Ginjal Akut

16. GGK Gagal Ginjal Kronis

17. GGT Gagal Ginjal Terminal

18. GNA Glomerulonephritis Acuta

19. GNC Glomerulonephritis Chronica

20. HM Hematemesis Melena

21. IDDM Insulin Dependent D. Mellitus

22. ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

23. KAD Ketoacidosis Diabeticum

 80

24. MM Multiple Myeloma

25. MOF Multi Organ Failure

26. ND Nefropathia Diabetica

27. NGT Naso Gastric Tube

28. NIDDM Non Insulin Dependent D. Mellitus

29. NS Neprotic Syndrome

30. OA Osteoarthrosis

31. RA Rheumatoid Arthritis

32. RF Rheumatic Fever

33. SH Sirosis Hepatis

34. SLE Systemic Lupus Erythematosus

35. UTI Urinary Tract Infection = ISK

d. Bidang Kebidanan/ Kandungan

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. APB Anterem Partum Bleeding

2. ATH Anterem Tunggal Hidup

3. BOH Bad Obstetric History

4. BSO Bilateral Salpingo Oophorectomy

5. CPD Chephalopelvic Disproportion

6. DUB Dysfunctional Uterine Bleeding

7. HPP Hemorrhagia Post Partum

8. IUD Intrauterine Device

9. IUFD Intra Uterine Fetal Death

 81

10. KET Kehamilan Ektopik Terganggu

11. KPD Ketuban Pecah Dini

12. KPP Ketuban Pecah Premature

13. MOP Medis Operatif Pria

14. MOW Medis Operatif Wanita

15. PE Pre Eclampsia

16. PEB Pre Eklamsi Berat

17. SC Sectio Cesarea

18. SVH Supravaginal Hysterectomy

19. TAH Total Abdominal Hysterectomy

20. USO Unilateral Salpingo Oophorectomy

21. VE Vacum Extractie

22. VH Vaginal Hysterectomy

e. Bidang Gigi dan Mulut

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. IP Iritasi Pulpae

2. HP Hiperemi Pulpae

3. GP Gangrena Pulpae

4. GR Gangrena Radix

5. EXT Extraksi

6. KG Karang Gigi

7. PULP Pulpitis

8. FD Full Denture
 82

9. PD Partial Denture

10. LC Light Cure

11. TUMP Tumpatan/ Tambalan

12. FR Frakture

13. RA Rahang Atas

14. RB Rahang Bawah

15. D Distal

16. M Mesial

17. B Bukal

18. P Pulatnal

19. L Ligual

20. O Uklusi

21. INS Insisi

22. RCT Root Canal Treatment

23. RR Retainer Root

24. IPX Dental Implan

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ARK Auto Refracto Keratometer

2. COA Camera Oculi Anterior

3. COP Camera Oculi Posterior

4. CRAO Central Retinal Arteri Obstruksion

5. ECCE Extra Capsular Cataract Extraction

6. FFA Fundal Fluorescein Angiography

7. OCT Optical Coherence Tomography

 83

16. PEB Pre Eklamsi Berat

9. PCAG Primair Closed Angle Glaucome

10. POAG Primair Open Angle Glaucome

11. RD Retinopathia Diabetica

12. RDNP Retinopathia Diabetica Non Proliferatif

13. RDP Retinopathia Diabetica Proliferatif

14. TIO Tekanan Intra Oculair

15. TMG Three Mirror Gonioscopy

f. Bidang Bedah Umum/ Ortho/ Uro/ Syaraf

No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ABP Angle Blade Plate

2. ACL Anterior Cruciate Ligament

3. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis

4. AMP Austin Moore Prothesis

5. AV SHUNT Arterio Venous Shunt

6. AVN Arterio Venous Nervus

7. BBB Batu Buli Buli

8. BNI Bladder Neck Incision

9. BP Bell’s Palsy

10. BPH Benign Prostate Hyperplasie

11. CDH Congenital Dislocation Of The

Hip

12. CF Closed Fracture

 84

14. COR Cereda Otak Ringan = COM

CEREBRI

15. COS Cedera Otak Sedang

16. CP Cerebral Palsy

17. CRS Cervical Root Syndrome

18. CTEV Club Talipes Equino Varus

19. CTS Carpal Tunnel Syndrome

20. CVA Cerebro Vascular Accident

21. CVD Cerebro Vascular Disease

22. DHS Dynamic Hip screw

23. DMP Dystrophia Musculorum

Progressiva

24. EDH Epidural Hemorrhage

25. EEG Electro Encephalography

26. ET Endotracheal Tube

27. EVD Extra Ventricular Drainage

28. FAM Fibroadenoma Mammae

29. FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy

30. GA General Anesthesia

31. GCS Glasgow Coma Scale

32. HIL Hernia Inguinalis Laterais

33. HIM Hernia Inguinalis Medialis

34. HNP Hernia Necleus Pilposus

35. ICH Intracranial Hemorrahage

36. LA Local Anesthesia

 85

37. LBP Low Back Pain

38. LP Lumbal Punctie

39. OF Open Fracture

40. ORIF Open Reduction Internal Fixation

41. PAI Periappendicular Infiltrat

42. PCL Posterior Cruciate Ligament

43. PCNL Percutaneus Nephrolithotomy

44. PSA Postero Sagital Recto Anoplasty

45. PSP Pedicle Screw Plate

46. PSSW Pedicle Screw And Sublaminar

Wiring

47. RGP Retrograde Pyelography

48. RIND Reversible Ischemic Neurological

Deficit

49. SB TUBE Sengstaken Blackmore Tube

50. SDH Subdural Hematome

51. SGB/ GBS Syndroma Gullian Barre

52. SH Stroke Hemorrhage

53. SNH Stroke Non Hemorrhage

54. SOO Syndroma Otak Organik

55. SOP Space Occupying Process

56. SRSSI Semirigid Segmental Spine

Intrumentasi

57. THR Total Hip Replacement

58. TIA Transient Ischemic Attack

 86

59. TKR Total Knee Replacement

60. TN Trigeminal Neuralgia

61. TTH Tension Type Headache

62. TUR-B rans Urethral Resection Buli Buli

63. TUR-P Trans Urethral Resection Prostate

64. URS Uretero Renoscopy

65. VU Vesica Urinaria

g. Bidang Syaraf
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis

2. BP Bell’s Palsy

3. CP Cerebral Palsy

4. CRS Cervical Root Syndrome

5. CTS Carpal Tunnel Syndrome

6. CVA Cerebro Vascular Accident

7. CVD Cerebro Vascular Disease

8. DMP Dystrophia Musculorum

Progressiva

9. EDH Epidural Hematome

10. EEG Electro Encephalography

11. HNP Hernia Nucleus Pulposus

12. ICH Intracranial Hemorrhage

13. LBP Low Back Pain

14. LP Lumbal Punctie

 87

15. RIND Reversible Ischemic

Neurological Deficit

16. SDH Subdural Hematome

17. SGB/ GBS Syndrome Gullian Barre

18. SH Sroke Hemorrhage

19. SNH Stroke Non Hemorrhage

20. SOO Syndrome Otak Organik

21. SOP Space Occupying Process

22. TIA Transient Ischemic Attack

23. TN Trigeminal Neuralgia

24. TTH Tension Type Headache

h. Bidang THT
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. ATE Adeno Tonsillectomy

2. CA Corpus Alienum

3. EIN Ethmoidectomy Intranasal

4. LD Laryngoscopy Directa

5. NAW Naso Anthral Window

6. OMA Otitis Media acuta

7. OMC Otitis Media Chronica

8. OMP Otitis Media Purulenta

9. PTA Peritonsillar Absces

10. PTI Peri Tonsillar Infiltrat

11. PVC Paralysis Chorda Vocalis

12. SMA Sinusitis Maxillaris Acuta

 88

13. TE Tonsillectomy

I.Bidang Radiologi
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. V.C Vertebra Cervical

2. V.L.S Vertebra Lumbo Sacral

3. VTL Vertebra Thoraco Lumbal

4. Thorax PA Thorax Postero Anterior

5. Thorax AP Thorax Antero Posterior

6. Thorax Lat Thorax Lateral

7. TMJ Teporo Mandibular Joint

8. BOF Blass Oversicht Foto

9. UGI Upper Gastro Intestinal

10. HSG Hystero Salphyngography

11. IVP Intra Venous Pyelography

12. CIL Colon In Loop

13. LLD Left Lateral Dicubitus

14. RLD Right Lateral Dicubitus

15. CT Scan Computed Tomography

Scanning

16. USG Ultra Sonography

17. APF Automatic Processing Film

18. CR Copmputerized Radiography

19. APG Antegrade Pyelography

 89

20. RPG Retrograde Pyelography

i. Bidang Laboratorium
No Singkatan Kepanjangan Ket

1. GDP Gula Darah Puasa

2. CH Cholesterol

3. TG Trigliceride

4. BUN Blood Urea Nitrogen

5. CR Creatinin

6. UA Uric Acid

7. LDL Low Dencity Lipoprotein

8. HDL High Dencity Lipoprotein

9. SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic

Transterase

10. SGPT Serum Glutamic Pyruvic

Transterase

11. ALP Alkali Phosphatase

12. Gama GT Gama Glutamic Transferase

13. CRP C Creatif Protein

14. VDRL Veneral Disease Research

Laboratory

15. TPHA Treponema Pollidum

Haemoaglutinasi

16. PP Test Pregnancy Plano Test

17. GD 2 JPP Gula Darah 2 Jam Post Prandial

18. GDA Gula Dara Acak

 90

19. ALB Albumin

20. TP Total Protein

21. BTA Bacteri tahan Asam

22. LED Laju Endap Darah

23. BBS Blood Benzeking Snelgik

24. Hb Haemoglobin

25. PCV Packet Cell Volume

26. HCT Hematokrit

27. WBC White Blood Cell

28. RBC Red Blood Cell

29. PLT Platelet

J. Singkatan yang tidak boleh digunakan

NO JANGAN DIGUNAKAN POTENSI MASALAH

Keliru dengan angka 4

1 U, u ( unit )
atau nol

Keliru dengan IV
2 IU (International Unit)
(intravena)

3 QD, qd (tiap hari) Keliru satu sama lain

4 MO ( morphin) Keliru dengan minta obat

i) Penulisan Tanda Khusus

Tanda khusus dilakukan jika terdapat pasien yang dianggap
mempunyai kasus istimewa. Penulisan tanda khusus ditulis disampul dokumen
rekam medik dan menggunakan spidol warna merah. Macam Tanda Khusus
yang digunakan di Rumah sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong antara
lain:
 91

NO PENULISAN CARA PENULISAN KET

1. ALLERGI Pada sampul rekam medik saat

pasien ada alergi di kasih setiker
warna putih yang ada tulisan
alergi.

2. HIV Di tulis dengan “HV”

3. AIDS Di tulis dengan “AD”

P. SISTEM RETENSI DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Penyisiran dokumen rekam medis
Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan
rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang
digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan
pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.

2. Retensi dokumen rekam medis

Aktif In-aktif
Rawat Rawat Rawat
No. Kelompok Rawat
jalan
inap jalan inap
1 Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
2 Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3 Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun

4 Orthopaedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

5 Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

Ketergantungan
6 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
obat

7 Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

8 Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non
aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan
dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna
 92

rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan

retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan
dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari
dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir
berobat.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan surat
edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam
medis. Jadwal rekam medis tersebut sebagai berikut:
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu,
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan:
a. Riset dan edukasi
b. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan
hukum
c. Perkosaan
d. HIV
e. Penyesuaian kelamin
f. Pasien orang asing
g. Kasus adopsi
h. Bayi tabung
i. Cangkok organ
j. Plastik rekontruksi

3. Penilaian nilai guna rekam medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau
sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim
pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit
atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai
tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan
rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
a. Komite rekam medis sebagai ketua
b. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
c. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain
yang terkait
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis
yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif.
Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
 93

b. Mempunyai nilai guna:

1) Primeryaitu:
a) Administrasi
b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
2) Sekunder yaitu:
a) Pembuktian
b) Sejarah

4. Prosedur penilaian berkas rekam medis

a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah
menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar)
b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan
meliputi:
1) Index
2) Register
3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam
medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:
Ketentuan umum
Lembar yang dipiih
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume, Lembar operan
3) Lembar persetujuan
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar kematian

5. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari
dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan
formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya.
Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
 94

a. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam
medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan
jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai
dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
b. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua
dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara
pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar
keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
c. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat
bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim
pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah
tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

6. Lembar rekam medis yang dipilah:

a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume
c. Lembar operasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
1) Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif
2) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
7. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam
Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait

SKEMA PEMUSNAHAN
 95

A. Persiapan
1) Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.
a) Rawat jalan : 2018– 7 tahun = Tahun 2011
b) Rawat Inap : 2018 – 7 tahun = Tahun 2011

2) Dibuat TIM PENILAIAN  SK.Direksi

a) Ka. Rekam Medis
b) Panitia Rekam Medis
c) Perawat Senior
d) Komite Medik
e) Petugas terkait

3) Dibuat TIM PEMUSNAHAN  SK Direksi

a) Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .
4. Disiapkan form pertelaan :

5.
No. Rekam
No. Tahun Nama Dokter Diagnosa Akhir
Medis

Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK…./…/… 20..
Pada hari ini Kamis tanggal……….bertempat di …………… RS
Bhayangkara pusdik sabhara porong Jl. Raya porong No 1 Akan
dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien RSRS
Bhayangkara pusdik sabhara porong sebanyak …….berkas ( dengan
perincian terlampir)

Q. REVIEW REKAM MEDIS

1. Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
2. Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili dokter /PPA yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review
dilakukan oleh tim review yang terdiri dari staf medis, keperawatan, kepala
ruangan pemberi asuhan serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai
otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
 96

3. Review berfokus pada :

a. Ketepatan waktu
b. Kelengkapan
c. Data terbaca
d. Keabsahan isi dari rekam medis yang sesuai dengan undang-undang
4. Rekam medis yang dilakukan review adalah rekam medis pasien yang saat ini
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang
5. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada karumkit setiap 1 bulan sekali /
trimester.

R.. MANAJEMEN DATA REKAM MEDIS

1. PPA
Profesional pemberi asuhan pelayanan kesehatan yang termasuk dalam
kelompok primer adalah pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa
kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan
pendukung lainnya dan tenaga klinis.

Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli

farmasi, ahli gizi dan rekam medis, Kelompok ini memasukkan informasi ke
dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan
lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat
laporan tersendiri dan laporan hasil disertakan dalam bagian dari rekam
medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga
kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. KEPALA BIDANG/ DIVISI

Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak
menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan
data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta
manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan
pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut
akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan

3. KEPALA UNIT PELAYANAN

Medik digunakan untuk mengevaluasi jumlah

kunjungan pasien rawat jalan termasuk jumlah kasus baru
 97

dan kasuslama yang dibedakan berdasarkan umur, dan jumlah

kunjungan pasienrawat inap.
Data rekam medik digunakan untuk menentukan 15 pen
y a k i t terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap.
Data 15 penyakit terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan
rawat inap akan berpengaruh pada penyediaan dan pengadaan
obat selama satu b u l a n b e r i k u t n y a . Penyediaan obat tersebut akan
dilihat dan dinilai apakah ada obat-obatan yang perlu ditambahkan dan
apakah ada obat-obatan yang perlu untuk.

Data rekam medik dapat digunakan untuk menyajik

a n d a t a p e n g g u n a a n f a s i l i t a s s e b u a h i n s t i t u s i p e la y a n a n k e
s e h a t a n u n t u menyusun keperluan alat-alat baru serta obat-obatan.
 98

BAB V
LOGISTIK

Unit rekam medis RS. Bhayangkara pusdik sabhara porong memiliki permintaan
rutin setiap bulannya diantaranya permintaan perkantoran, alat rumah tangga,
material kesehatan yang terdaftar sebagai berikut :
1. Kebutuhan perkantoran

DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 RMRJ 01 DAFTAR PASIEN
2 RMRJ 02 ASESMEN AWAL + ASESMEN MEDIS RJ
3 RMRJ 02a ASESMEN AWAL MEDIS KANDUNGAN
4 RMRJ 02b ASESMEN AWAL MEDIS
5 RMRJ 02c ASESMEN AWAL MEDIS
6 RMRJ 02d ASESMEN AWAL MEDIS
7 RMRJ 02e ASESMEN AWAL MEDIS
8 RMRJ 02f ASESMEN AWAL MEDIS
9 RMRJ 02g ASESMEN AWAL MEDIS
10 RMRJ 02h ASESMEN AWAL MEDIS
11 RMRJ 02i ASESMEN AWAL MEDIS
12 RMRJ 02j ASESMEN AWAL MEDIS
13 RMRJ 02k ASESMEN AWAL MEDIS
14 RMRJ 02L ASESMEN AWAL MEDIS
15 RMRJ 02m ASESMEN AWAL MEDIS
16 RMRJ 02n ASESMEN AWAL MEDIS IGD
17 RMRJ 03 CPPT
18 RMRJ 04 EDUKASI PASIEN
19 RMRJ 05 PRM RJ (PROFIL RINGKAS MEDIS) RJ

DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 RMRI 01
2 RMRI 1.1
3 RMRI 1.2
4 RMRI 1.3
5 RMRI 1.4
6 RMRI 1.5
7 RMRI 02
8 RMRI 03
9 RMRI 03.1
10 RMRI 03.2
11 RMRI 3.3
GENERAL CONSENT
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
SURAT PERNYATAAN STATUS PASIEN RI/RJ
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI TATA TERTIB
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU
LEMBAR PEMILIHAN DOKTER
LEMBAR MASUK & KELUAR RS
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RI
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RI
ASESMEN GIZI
 99

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

12 RMRI 3.4 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
NEONATUS/PERINATAL RI
13 RMRI 04 NEWS
14 RMRI 4.1 PEWS
15 RMRI 05 PENGKAJIAN AWAL NYERI
16 RMRI 5.1 ASESMEN ULANG NYERI
17 RMRI 5.2 PENGKAJIAN NYERI DADA BAYI USIA 0-1 tahun
18 RMRI 06 PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH
19 RMRI 6.1 MONITORING RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA
20 RMRI 6.2 TATA LAKSANA RESIKO JATUH HARIAN
21 RMRI 6.3 PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PX NEONATUS
22 RMRI 6.4 MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN PASIEN
RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY
23 RMRI 6.5 MONITORING RESIKO JATUH GERIATRI
24 RMRI 6.6 PENGKAJIAN RESIKO JATUH GERIATRI (LANSIA) SKALA
ONTARIO MODIFIED STRATIFIY-SYDNEY SCORING
25 RMRI 07 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN RENCANA
ASUHAN MEDIS
26 RMRI 08 CPPT
27 RMRI 08.1 FORM PENCATATAN
28 RMRI 09 LEMBAR OBSERVASI
29 RMRI 10 OBSERVASI CAIRAN DAN TRANSFUSI DARAH
30 RMRI 11 REKONSILIASI TERAPI
31 RMRI 12 PROFIL PENGGUNAAN OBAT
32 RMRI 12.1 DAFTAR PEMBERIAN OBAT INJEKSI
33 RMRI 12.2 DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL
34 RMRI 13 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI
35 RMRI 14 LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
36 RMRI 15 STATUS FUNGSIONAL DEWASA (BSI)
37 RMRI 16 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
38 RMRI 16.1 KRITERIA PASIEN MEMBUTUHKAN PERENCANAAN
PULANG
39 RMRI 17 RESUME MEDIS
40 RMRI 18 ASESMEN PRA ANESTESI/ SEDASI
41 RMRI 19 LEMBAR PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA/PRIA
42 RMRI 20 CEKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN
43 RMRI 21 ASESMEN PRA INDUKSI
44 RMRI 22 LAPORAN OPERASI
45 RMRI 23 IDENTIFIKASI BAYI
46 RMRI 24 PATOGRAFI
 100

DAFTAR URUTAN LEMBAR REKAM MEDIS (LRM)

NO DAFTAR FORMULIR NAMA FORMULIR

1 LRM 1 PENGANTAR RUJUKAN PASIEN ANTAR RS
2 LRM 2 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

3 LRM 3 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN

PELAYANAN
4 LRM 4 PERSETUJUAN TINDAKAN

5 LRM 4.1 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

6 LRM 4.2 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN INJEKSI

7 LRM 4.3 PERSETUJUAN PEMASANGAN KATETER

8 LRM 4.4 PERSETUJUAN TINDAKAN RAWAT LUKA

9 LRM 4.5 PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL

10 LRM 4.6 PERSETUJUAN TINDAKAN NEBULIZER

11 LRM 4.7 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN NGT

12 LRM 4.8 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

OKSIGENASI
13 LRM 4.9 PERSETUJUAN TINDAKAN CROSS INSISI

14 LRM 4.10 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANESTESI LOKAL

15 LRM 4.11 PERSETUJUAN TINDAKAN SEKSIO SESARIA

16 LRM 4.12 PERSETUJUAN TINDAKAN BIOPSI

17 LRM 4.13 PERSETUJUAN TINDAKAN LAPAROTOMY

18 LRM 4.14 PERSETUJUAN TINDAKAN HISTEREKTOMI

19 LRM 4.15 PERSETUJUAN TINDAKAN KURETASE

20 LRM 4.16 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN

LAMINARIA
21 LRM 4.17 PERSETUJUAN TINDAKAN VACCUM EXTRACTIE

22 LRM 4.18 PERSETUJUAN TINDAKAN RIPENING

23 LRM 4.19 PERSETUJUAN TINDAKAN INDUKSI PERSALINAN

24 LRM 4.20 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN ALAT

KONTRASEPSI DALAM RAHIM
25 LRM 4.21 PERSETUJUAN TINDAKAN MANUAL PLACENTA

26 LRM 4.22 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

 101

27 LRM 4.23 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI KATARAK

28 LRM 4.24 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI ODONTEKTOMI

29 LRM 4.25 PERSETUJUAN TINDAKAN EXTRAKSI (CABUT GIGI)

30 LRM 4.26 FORMULIR PEMBERI INFORMASI SEDASI DAN

ANESTESI
31 LRM 4.27 PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

32 LRM 5 LEMBAR TINDAKAN PELIMPAHAN DAN KONSULTASI

33 LRM 6 FORMULIR PENGALIHAN DPJP

34 LRM 7 FORMULIR DO NOT RESUCITATE

35 LRM 7.1 FORMULIR PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN

RESUSITASI
36 LRM 8 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

37 LRM 9 FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

38 LRM 10 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

39 LRM 11 FORMULIR PELEPASAN INFORMASI

40 LRM 12 ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

41 LRM 13 PENGANTAR PASIEN TRANSFER (ANTAR RUANGAN)

42 LRM 14 LEMBAR KONSULTASI

43 LRM 15 PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH

44 LRM 16 FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI KEPERCAYAAN

45 LRM 17 FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN

46 LRM 18 CEK LIST PENGISIAN FORM HIGH ALERT

47 LRM 19 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

48 LRM 20 ASESMEN AWAL ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL

49 LRM 21 FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA

TERAPI GIZI
50 LRM 22 PENGKAJIAN RES TRAIN

51 LRM 23 ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR &

IMUNOSUPRISED
52 LRM 24 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
GERIATRI (USIA >60 th)
53 LRM 25 KRITERIA KELUAR ICU

54 LRM 26 FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

 102

55 LRM 27 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI

56 LRM 28 ASESMEN PRA BEDAH

57 LRM 29 SKRINING PASIEN DARI LUAR RS

58 LRM 30 LEMBAR OBSERVASI

59 LRM 31 FORMULIR A-EVALUASI AWAL MANAJEMEN

PELAYANAN PASIEN (MPP)
60 LRM 32 PESANAN PASCA OPERASI

61 LRM 33 FORMULIR REAKSI TRANSFUSI DAN DARAH

37 LRM 34 FORMULIR KELUHAN PASIEN SELAMA RUJUKAN

38 LRM 35 PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

39 LRM 36 FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE

2.Kebutuhan Rumah Tangga

NO URAIAN
1 Tissue
2 Detol hand wash
3 pengaharum ruangan (JERUK)
4 Detol
5 Battrai
6 Tisue
7 Kemoceng
8 Kresek besar
9 KRESEK TANGGUNG
10 tempat sampah tanggung (dalam ruang)
12 Baygon

3. Kebutuhan material kesehatan

NO URAIAN
1 Gelang pasien dewasa laki-laki
2 Gelang pasien dewasa perempuan
3 Gelang pasien bayi laki-laki
4 Gelang pasien bayi perempuan
 103

5 Masker
6 Handscon
7 print gelang pasien
8 print label nama

4. Kebutuhan material kesehatan

NO URAIAN
1 Gelang pasien dewasa laki-laki
2 Gelang pasien dewasa perempuan
3 Gelang pasien bayi laki-laki
4 Gelang pasien bayi perempuan
5 Masker
6 Handscon
7 print gelang pasien
8 print label nama
 104

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Rekam medis merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan

menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu rumah sakit.dari proses awal
pendaftaran dari standar keselamatan pasien yang harus dilakukan oleh rekam medis
yaitu:

A. Identifikasi pasien terdiri dari:

1. Nama pasien
2. Jenis kelamin
3. Tempat, tanggal lahir pasien
4. Alamat
5. Agama
6. Alamat
7. No telponJenis pembiayaan atau asuransi yang digunakan

B. Pembuatan stiker/ label nama pasien yang memuat minimal nama, no

rekam medis dan tanggal lahir pasien.

1. Pembuatan gelang pasien oleh petugas pendaftran dengan ketentuan

2. Gelang warna merah muda digunakan untuk pasien perempuan
3. Gelang warna biru digunkan untuk pasien laki-laki
 105

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas
medis lainnya perlu diperhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya
yang ada di rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan
kesehatan kerja di sana perlu dilaksanakan, misalnya perlindungan baik terhadap
penyakit infeksi maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat
pelindung diri dan lain sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik
maupun rumah sakit, Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga ‘concern’
keselamatan dan hak-hak pasien yang masuk kedalam program patient safety.
Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa sumber
“best practices” yang berlaku secara Internasional, seperti National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease Control (CDC), the
Occupational Safety and Health Administration (OSHA), the US Environmental
Protection Agency (EPA), dan lainnya. Data tahun 1988, 4% pekerja di USA adalah
petugas medis. Dari laporan yang dibuat oleh The National Safety Council (NSC),
41% petugas medis mengalami absenteism yang diakibatkan oleh penyakit akibat
kerja dan injury dan angka ini jauh lebih besar dibandingkan dengan sektor industri
lainnya. Survei yangdilakukan terhadap 165 laboratorium klinis di Minnesota
memperlihatkan bahwa injury yang terbanyak adalah needle sticks injury (63%) diikuti
oleh kejadian lain seperti luka dan tergores (21%). Selain itu pekerja di rumah sakit
sering mengalami stres, yang merupakan faktor predisposisi untuk mendapatkan
kecelakaan. Ketegangan otot dan keseleo merupakan representasi dari low back
injury yang banyak didapatkan di kalangan petugas rumah sakit.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah suatu sistem program yang
dibuat bagipekerja maupun pengusaha sebagai upaya pencegahan (preventif)
timbulnya kecelakaan danpenyakit kerja akibat hubungan kerja dalam lingkungan
kerja dengan cara mengenali hal-halyang berpotensi menimbulkan kecelakaan dan
penyakit kerja akibat hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal demikian.
Progam

1. Progam kerja di unit rekam medis diantaranya:

a. Ketersediaan Kotak P3K
b. Dibutuhkan dalam keadaan darurat maupun kecelakaan
c. Tangga pengambilan dokumen rekam medis
d. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dilakukan supaya memastikan pekerja
sehat secara fisik dan mental untuk melakukan pekerjaannya serta tidak
menderita penyakit menular yang dapat mempengaruhi pekerja lain.
 106

Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang melakukan pekerjaan dengan resiko-

resiko tertentu dan mengeluh tentang masalah kesehatan. Pemeriksaan berkala
dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Resiko Penyakit yang Dapat Muncul
Beberapa penyebab kelelahan pada iunit rekam medis adalah Intensitas jumlah
kunjngan dan lamanya kerja fisik atau mental, lingkungan (iklim, pencahayaan,
dan kebisingan), masalah psikis (seperti tanggung jawab, pikiran dan konflik),
penyakit yang dialami dan nutrisi.
 107

BAB IX

PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran total

sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.

Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
medis yang diberikan oleh rumah sakit. Rumah sakit dalam hal ini bertanggung jawab
dalam menjaga kerahasiaan rekam medis yang di dalamnya mencakup informasi
pasien dan terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data
yang ada di dalam rekam medis.

Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara
benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang

A. INDIKATOR MUTU DAN STANDAR PELAYANAN

1. RawatJalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat

Jalan

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan.
 108

DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis

OPERASIONAL rawat jalan baru atau lama yang dapat disediakan oleh
petugas rekam medic dimulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis tersedia dan dipergunakan dalam
pelayanan
DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen
PEMIKIRAN rekam medis rawat jalan ≤10 menit akan mempercepat
pasien mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
rawat jalan yang diamati dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan dalam periode yang sama

TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
SUMBER DATA Data unit rawat jalan

STANDAR Rerata ≤10 menit

PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat
PENCATATAN jalan
Bulan : Poli :

2. Rawat Inap

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam medis Pelayanan Rawat Inap

DIMENSI MUTU Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi.

TUJUAN Tergambarnyakecepatanpelayananpendaftaranrawatinap.

DEFINISI Pengukuran waktu penyediaan dokumen rekam medis

OPERASIONAL rawat inap baru atau lama yang dapat disediakan oleh
petugas rekam medis dimulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis tersedia dan dipergunakan dalam pelayanan
rawat inap.
 109

DASAR Kecepatan Pelayanan waktu penyedia dokumen rekam

PEMIKIRAN medis rawat inap ≤15 menit akan mempercepat pasien
mendapatkan pelayanan
FREKUENSI Setiiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiga bulan sekali
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama

TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
SUMBER DATA Data unit rekam medis
STANDAR Rerata ≤15 menit
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist waktu penyediaan DRM pelayanan rawat inap
PENCATATAN Bulan :
N N Na Jam Jam RM Ket
o O ma Pasien tersedia Standar
R pasi dinyatak di RI t ≤15
M en an MRS menit

3. Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan

Kelengkapan Pengisian Rekam medis 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan

DIMENSI MUTU Efektifitas, ketepatan waktu

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokumentasi
rekam medis.

DEFINISI Tanggung jawab PPA melengkapi rekam medis yaitu :

OPERASIONAL identitas pasien, anamnesis, rencara asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan ringkasan pulang pasien dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien rawat inap
diputuskan pulang.

DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU

PEMIKIRAN Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam Medis No.
269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertip administrasi dalam rangka
 110

upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung

suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi lengkap maksimal
1x24 jam setelah selesai pelayanan.

DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan
rawat inap
Kriteria eksklusi -
TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome

STANDAR 100%

PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis

JAWAB
FORMAT Checklist KelengkapanPengisianRekammedisrawatinap
PENCATATAN 1X24 jam SetelahSelesaiPelayanan

Bulan :
N T Na N SMF/ RM Penyet K
o G ma O Departe Leng oran e
L Pa men kap < 24 t
sie R (ya/t Jam
n M dk) Ya/Tida
k
 111

4. Kelengkapan pengisian informed consent setelah mendapatkan informasi

yang jelas (tercapai 100%).

Kelengkapanpengisian informed consent setelahmendapatkaninformasi

yang jelas

DIMENSI MUTU Efektifitas, kelengkapan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab
dokumentasi rekam medis terutama dalam melengkapi
persetujuan dalam melakukan tindakan medis.

DEFINISI Tanggung jawab dokter melengkapi informed consent

OPERASIONAL yaitu : identitas pasien, tindakan yang akan dilakukan,
alternatif, resiko, komplikasi, prognosis setelah
mendapatkan informasi tentang tindakan yang akan
dilakukan. dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
setelah pasien rawat inap diputuskan pulang.

DASAR Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008,

PEMIKIRAN UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU Rekam
Medis No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengolahan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis
adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen rekam medis
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiga bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medis rawat inap yang terisi dokumen
informed consentnya

DENOMINATOR Jumlah rekam medis rawat inap dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Rekam Medis
 112

Kriteria inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai palayanan

rawat inap
Kriteria eksklusi -
TIPE ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan
INDIKATOR outcome
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Unit Rekam Medis
JAWAB
FORMAT Checklist Kelengkapan Pengisian Rekam medis rawat
PENCATATAN inap 1X24 jam Setelah Selesai Pelayanan

Bulan :
 113

BAB X

PENUTUP
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Bhayangkara pusdik bhayangkara porong
diharapkan dapat memberikan kejelasan peran, fungsi dan kewenangan unit kerja
rekam medis sehingga dapat meningkatkan kinerja dari unit ini.
Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi akan berubah
mengikuti perubahan peraturan yang berlaku, struktur organisasi, tugas pokok dan
fungsi, kebijakan pimpinan serta kondisi dan situasi lingkungan . Untuk itu pedoman ini
harus dievaluasi secara berkala.
Pedoman ini dijadikan sebagai acuan dan regulasi bagi unit terkait dalam
melaksanakan tugas pokok dan fungsi khususnya dalam penyusunan rencana
kebijakan dan program di lingkungan Bhayangkara pusdik sabhara porong.

Porong, Januari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
PUSDIK SABHARA

Drg. IGNATIUS HENDRA.A,Sp.KG

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76020784