Sebuah studi prospektif tentang TransmisiOrganisme Multidrug-Resistant

(MDRO) antara lokasi lingkungan dan pasien rawat inap - studi TransFER

 
Abstrak
Tujuan
Lingkungan rumah sakit sering terkontaminasi oleh mikroorganisme. Namun,
mekanisme penyebab kontaminasi bakteri pada lingkungan sebagai sumber
penularan masih diperdebatkan. Penelitian prospektif ini dilakukan untuk
mengkarakterisasi sifat transmisi Organisme Multidrug-Resistant (MDRO) antara
lingkungan dan pasien yang menggunakan teknik mikrobiologi dan molekuler
standar. 
Setting
Studi kohort prospektif di 2 pusat akademikmedis. 
Desain
Sebuah studi multisenter prospektif untuk mengkarakterisasi sifat transfer bakteri
antara pasien dan lingkungan pada kamar perawatan yang sebelumnya
menampung pasien dengan 1 dari 4 'penanda' MDRO:
Staphylococcus aureus resisten methicillin, enterococcus resisten vancomycin,
Clostridium difficile, dan Acinetobacter baumannii MDR. Sampel mikrobiologi
pasien dan lingkungan diperoleh saat masuk ke ruang rawat inap yang baru
didisinfeksi. Pengulangan pengambilan sampel dari permukaan kamar dan pasien
diambil pada hari ke 3 dan 7 dan diulang setiap minggu saat pasien dirawat di
ruangan yang sama. Identitas bakteri, kepekaan antibiotik, dan sekuens molekuler
dibandingkan antara organisme yang ditemukan dalam sampel lingkungan dan
sampel dari pasien. 
Hasil
Kami mengikutkan 80 pasien yang dirawat di ruangan; 9 dari pasien ini (11,3%)
secara asimtomatik terinfeksi MDRO pada saat mulai studi. Permukaanruangan
rumah sakit terkontaminasi oleh MDRO meskipun telah dilakukan disinfeksi
terminal pada 44 kasus (55%). Peristiwa Transfer Bakteri Mikrobiologis pada
pasien, lingkungan, atau keduanya terjadi pada 12 pasien (18,5%) dari kohort
yang dapat dievaluasi secara mikrobiologis. 
Kesimpulan
Peristiwa Transfer Bakteri secara Mikrobiologis antara pasien dan lingkungan
diamati pada 18,5% dari pasien dan terjadi pada awal perawatan. Penelitian ini
menunjukkan bahwa penelitian tentang metode pencegahan di luar praktek standar
disinfeksi kamar pada akhir masa inap pasien diperlukan untuk secara lebih baik
dalam mencegah transmisi MDRO melalui lingkungan. 
 
Pendahuluan
Permukaan ruangan lingkungan rumah sakit sering terkontaminasi oleh
mikroorganisme.1 Ketika terkontaminasi, permukaan seperti itu dapat berpotensi
bertindak sebagai vektor untuk transmisi bakteri yang dapat menyebabkan infeksi
yang terkait dengan perawatan kesehatan (healthcare associated
infections/HAI).2Meskipun permukaan yang terkontaminasi telah dihipotesiskan
untuk memainkan peran penting dalam jalur kausal HAI, sifat, arah, persistensi,
dan kuantitas transfer bakteri antara permukaan ruangan rumah sakit dan pasien
masih kurang dipahami. 
Namun demikian, konsep kontaminasi bakteri lingkungan sebagai sumber
penularan masih diperdebatkan. Kekurangan pada penelitian sebelumnya meliputi
(1) studi yang terjadi selama keadaan wabah, (2) desain studi yang kurang
optimal,3 dan (3) kurangnya epidemiologi molekuler untuk menunjukkan korelasi
antara isolat dari lingkungan dan dari pasien. Namun, kelompok kami baru-baru
ini melaporkan hasil dari percobaan multisenter acak terkontrol besar pada
intervensi untuk memperbaiki praktik disinfeksi. Meskipun penelitian kami hanya
berfokus pada strategi yang memperbaiki disinfeksi ruang terminal, hasilnya
menunjukkan bahwa lingkungan bertanggung jawab untuk setidaknya 10% - 30%
dari akuisisi MDRO. 
Oleh karena itu, kami melakukan penelitian multisenter prospektif ini
sebagai substudi dari percobaan besar kami untuk mengkarakterisasi sifat
transmisi MDRO antara lingkungan dan pasien menggunakan kombinasi teknik
mikrobiologi dan molekuler standar. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menentukan apakah, kapan, dan dalamarah apa, patogen penting secara
epidemiologis berpindah antara pasien dan permukaan ruangan di dalam kamar
rumah sakit.
Metode 
Kami melakukan penelitian kohort prospektif di 2 rumah sakit: Duke University
Hospital (pusat perawatan medis tersier dengan 921 tempat tidur di Durham,
North Carolina) dan Duke Regional Hospital (rumah sakit komunitas dengan 250
tempat tidur di Durham, North Carolina). Penelitian ini dirancang untuk
mengkarakterisasi profil awal dan temporalmikroorganisme pada permukaan
ruang perawatan penyakit akut dan pada pasien yang dirawat di kamar yang baru
didisinfeksi. Kami berusaha untuk mengkarakterisasi sifat dari peristiwa transfer
bakteri antara pasien dan permukaan ruangan menggunakan 4 'penanda' MDRO:
Staphylococcusaureusresistenmethicillin(MRSA),enterococci resisten vancomycin
(VRE), Clostridium difficile, dan multidrug-resistant
(MDR) Acinetobacterbaumannii.Organisme ini dipilih karena pentingnya mereka
sebagai patogen dalam HAI dan kecenderungan mereka untuk mengkontaminasi
dan bertahan pada permukaan ruangan rumah sakit.2
Penelitian ini disetujui oleh Dewan Peninjau Sistem Kesehatan Universitas Duke
University dan terdaftar di ClinicalTrials.gov (penelitian no.
NCT01803100). Selain itu, penelitian ini dilakukan di rumah sakit bersamaan
dengan studi Disinfeksi BETR (penelitian no. NCT01579370),4 yang
merupakanpenelitian multicenter cluster acak terkontrol yang meneliti
efikasidalam mengurangi kejadian HAI dengan menggunakan strategi
pembersihan terminal yang ditingkatkan. Singkatnya, rumah sakit yang
berpartisipasi dilakukan randomisasi untuk melakukan pembersihan semua kamar
pasien dengan (1) referensi (desinfektan amonium kuaterner kecuali untuk
C. difficile, yang menggunakan cairan pemutih); (2) UV (desinfektan amonium
kuaterner dan desinfektan sinar ultraviolet [UV-C] kecuali untuk C. difficile, yang
menggunakan pemutih dan UV-C); (3) pemutih saja; atau (4) pemutih dan UV-
C. Tiap strategi digunakan di setiap rumah sakit dalam 4 periode 7 bulan berturut-
turut secara acak. Dengan demikian, setiap rumah sakit yang berpartisipasi akan
menerapkan semua 4 strategi pembersihan selama 6 bulan dengan pencucian
selama 1 bulan antara metode pembersihan yang berbeda. Pembersihan rutin
dilakukan setiap hari pada kamar pasien yang berlanjut selama penelitian dengan
amonium kuaterner untuk semua kamar atau cairan pemutih untuk ruangan yang
ditempati pasien dengan infeksi Clostridium difficile (CDI) sesuai dengan praktik
standar di rumah sakit yang berpartisipasi. Kami mengikutkan 20 subjek untuk
setiap jenis strategi desinfeksi terminal. 
Pendaftaran subjek 
Kami secara prospektif mengidentifikasi subjek untuk pendaftaran menggunakan
data admisi dan transfer dari rekam medis elektronik sistem kesehatan. Semua
pasien yang memenuhi syarat dirawat di kamar yang baru dibersihkan di rumah
sakit yang berpartisipasi. Untuk meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi dan
mendokumentasikan peristiwa penularan bakteri antara pasien dan lingkungan
rumah sakit, petugas penelitian secara khusus mencari (1) pasien yang
ditempatkan di kamar yang sebelumnya ditempati oleh pasien yang dilakukan
tindakan pencegahan kontak untuk alasan apapun dan (2) pasien dengan antisipasi
masa inap di rumah sakit ≥48 jam. Informed consent diperoleh dari semua subjek
yang terdaftar dalam penelitian ini. Pasien dieksklusikan jika mereka sudah
ditempatkan di ruang yang baru dibersihkan sebelum dilakukan prosedur skrining,
sampling awal, atau informed consent.
Pengambilan spesimen
Personil studi melakukan kunjungan studi untuk mengumpulkan spesimen dari
permukaan ruang pasien dan lingkungan pada saat awalstudi (hari 0) dan pada
interval yang ditentukan setelahnya (yaitu, hari ke 3 dan 7 dan diulang setiap
minggu setelah awal studi). Yang penting, spesimen lingkungan diperoleh pada
hari ke-0 setelah desinfeksi terminal tetapi sebelum oasien masuk ke ruangan. Jika
memungkinkan, satu set spesimen akhir dikumpulkan dari permukaan kamar dan
pasien pada hari kepulangan pasien. Personel penelitian melakukan cuci tangan
dan peralatan isolasi kontak sebelum memasuki ruangan dan mengambil spesimen
mikrobiologi untuk mengurangi kontaminasi mikroorganisme.
Personil penelitian memperoleh 2 swab mikrobiologi dari 4 tempat tubuh (nares,
oropharynx, axilla, dan perineum) pada setiap kunjungan studi5,6 dan spesimen
feses jika tersedia pada hari kunjungan.7,8 Sampel mikrobiologi juga dikumpulkan
dari 7 permukaan dengan frekuensi sentuhan yang tinggi di ruanganpasien yang
terdaftar; Permukaan ini meliputi rel tempat tidur, meja tempat tidur, permukaan
atas meja terdekat di samping tempat tidur, sandaran tangan kursi, wastafel,
dudukan toilet, dan lantai kamar mandi. Setiap area permukaan diambil sampel
berulang kali menggunakan 10 plate Rodac individual (5 untuk kultur aerobik dan
5 untuk kultur anaerobik) untuk meningkatkan hasil mikrobiologi dan untuk
mengurangi kesalahan sampling.10
Hasil
Kami mengidentifikasi 2 hasil utama yang menarik: (1) Pola awal dan pola
selanjutnya pada kolonisasi pasien dan kontaminasi permukaan ruangan rumah
sakit, dan (2) jumlah peristiwa transfer bakteri yang terbukti secara mikrobiologis
dan terbukti secara molekuler antara permukaan ruangan rumah sakit dan
pasien. Kami juga mengidentifikasi 2 hasil sekunder yang menarik: (1) arah dan
waktu kejadian transfer bakteri dan (2) keterkaitan klonal dari isolat bakteri yang
terlibat dalam peristiwa transfer. Kami mendefinisikan peristiwa transfer
mikrobiologi bakterial (MBT) sebagai deteksi mikroorganisme dari pasien dan
permukaan ruangan dari genus, spesies, dan kepekaan antibiotik yang sama (untuk
MRSA dan VRE). Arah kemungkinan transmisi bakteri diperkirakan berdasarkan
urutan deteksi. Sebagai contoh, jika suatu organisme ditemukan pada permukaan
lingkungan sebelum identifikasi pada spesimen pasien, kami mengkategorikan
kejadian MBT sebagai transmisi lingkungan ke pasien. Jika suatu organisme
terdeteksi pada spesimen pasien dan lingkungan pada kunjungan studi yang sama,
arah MBT didefinisikan sebagai indeterminate. 
Metode mikrobiologi untuk spesimen yang berasal dari pasien, spesimen dari
sampling lingkungan dan analisis molekuler dan pengujian keterkaitan dijelaskan
secara rinci dalam lampiran tambahan. 
Analisis statistik 
Kami menggunakan statistik deskriptif standar, termasuk median dan rentang
interkuartil (IQR) untuk variabel kontinyu terdistribusi tidak normal. Untuk
analisis kuantitatif data dari pelat Rodac, hasil kultur dikumpulkan untuk
mendapatkan jumlah unit pembentuk koloni (CFU) per lokasi lingkungan, bukan
per pelat.10
Hasil
Demografi
Kami mendaftarkan dan mengumpulkan data dari 80 pertemuan antara ruangan-
pasien yang terjadi di 68 kamar bangsal umum; 67 pasien (84%) berkulit putih,
dan 54 pasien (68%) adalah perempuan (Tabel 1). Secara kolektif, 79% dari
pasien yang terdaftar dirawat oleh 2 layanan medis: yaitu pengobatan umum dan
onkologi/hematologi. Median lama rawat di rumah sakit untuk pasien yang
terdaftar adalah 4,9 hari. Dari 80 pasien, 15 pasien (18,8%) dipulangkan sebelum
kunjungan studi hari ke 3 dan hanya menyediakan spesimen awal (Gambar
1). Sisa 65 pertemuan ruangan-pasien (81,3%) memberikan data awal dan
setidaknya 1 pasang spesimen ruangan-pasien pada kunjungan studi berikutnya
untuk perbandingan; kelompok ini terdiri dari 65 pasien yang dianggap sebagai
kohort yang dievaluasi secara mikrobiologis (ME). 
Pola awal dan temporal kolonisasi pasien dan kontaminasi permukaan ruangan
rumah sakit
Secara total, 9 pasien (11,3%) secara asimtomatik dikolonisasi oleh MDRO pada
awal penelitian: kolonisasi MRSA diamati pada 6 pertemuan (7,5%), kolonisasi
VRE diamati pada 2 pertemuan (2,5% ), dan kolonisasi C. difficile ditemukan
dalam 2 pertemuan (2,5%). Yang perlu dicatat, 1 dari pasien ini (1,25%) secara
bersamaan dikolonisasi oleh MRSA dan C. difficile. 
Permukaan ruangan rumah sakit terkontaminasi dengan MDRO meskipun telah
dilakukan desinfeksi terminal pada 44 dari 80 kamar pasien (55%) pada saat awal
studi. Clostridium difficile terdeteksi di 21 kamar (26,3%); VRE terdeteksi di 18
kamar (22,5%); MRSA terdeteksi di 15 kamar (18,8%); dan MDR
Acinetobacter terdeteksi di 9 kamar (11,3%). Kontaminasi dengan beberapa
MDRO diamati di 19 (23,8%) kamar; 2 MDRO diidentifikasi di 17 kamar
(21,3%), dan 3 MDRO (2,5%) diidentifikasi dalam 2 kamar. 
Beban biologis dari MDRO pada permukaan rumah sakit yang diuji pada
umumnya rendah pada saat awal studi (median, 6 CFU MDRO/cm 2; kisaran
interkuartil [IQR], 2-16 CFU/cm2). Beban biologis juga sama rendahnya terlepas
dari organisme yang terdeteksi (Tabel 2). 
Peristiwa transfer bakterial 
Kami mendeteksi 12 peristiwa transfer mikrobiologi bakterial (MBT) (18,5%) di
antara 65 pasien kohort ME, yaitu 2 (16%) terkait dengan MRSA, 5 (42%) terkait
dengan VRE, dan 5 (42) %) terkait dengan C. difficile (Tabel 3). Kami
mengelompokkan kejadian 12 MBT ini ke dalam 3 kategori berdasarkan
kemungkinan transfer bakteri (Tabel 3): 4 kejadian MBT (33%) terjadi dari pasien
ke lingkungan; 4 kejadian (33%) terjadi dari lingkungan ke pasien; dan dalam 2
peristiwa transfer lingkungan-ke-pasien (50%) tersebut, organisme yang serupa
secara molekuler terdeteksi pada permukaan kamar rumah sakit pada awal
studi. Dua peristiwa MBT lingkungan-ke-pasien yang nyata lainnya melibatkan
organisme yang berbeda secara molekuler dari genus dan spesies yang
sama. Yang perlu dicatat, peristiwa 4 MBT (33%) adalah arah yang tidak dapat
ditentukan karena organisme penanda terdeteksi pada pasien dan lingkungan
pada kunjungan setelah awal studi yang sama. 
Kami berusaha untuk melakukan pengujian keterkaitan molekuler pada pasien dan
isolat lingkungan yang diperoleh dari kejadian 12 MBT ini; namun, 3 isolat VRE
yang berasal dari pasien gagal untuk dilakukan amplifikasi meskipun sudah
dilakukan berulang kali. Dengan demikian, data keterkaitan klonal lengkap hanya
tersedia untuk 9 (75%) dari 12 kejadian MBT (Tabel 3). Sekuensing molekuler
isolat yang ditangkap dalam kejadian MBT menunjukkan bahwa transmisi MDRO
sering melibatkan isolat-isolat yang terkait secara molekuler maupun tidak sama
secara molekuler dari organisme yang sama. Misalnya, 3 kejadian MBT (33%)
melibatkan isolat-isolat yang berbeda secara molekuler (yaitu, bukan kejadian
transmisi yang sebenarnya), dan 4 kejadian MBT lainnya (44%) melibatkan
kombinasi isolat-isolat yang terkait secara molekuler maupun tidak sama secara
molekuler. Hanya 2 kejadian MBT (22%) yang melibatkan isolat yang sangat
terkait secara molekuler. 
Selain itu, 4 pulsotype MRSA yang berbeda diidentifikasi dalam kejadian 2
MBT. Tak satu pun dari pulsotype yang cocok dengan tipe MRSA kontrol yang
diuji (yaitu, USA 100, 200, 300, 400, 500, 600, 700, 800, 1000, atau
1100). Dalam 1 kejadian MBT pasien-ke-lingkungan, isolat lingkungan identik
dengan isolat yang bersal dari pasien dan semua isolat milik pulsotype grup
III. Pada set isolat pasien-lingkungan yang kedua, di mana arah MBT
diklasifikasikan sebagai indeterminate, isolat pasien termasuk dalam
MRSA pulsogroup I dan dicocokkan dengan 8 isolat lingkungan. Menariknya, 4
jenis MRSA lainnya juga ditemukan di lingkungan, termasuk
2 kelompok pulsotype berbeda lainnya (kelompok MRSA II dan IV) dan 2 isolat
tunggal MRSA (yaitu , tanpa pasangan molekuler). 
Lima peristiwa MBT terkait dengan VRE (Tabel 3); 1 peristiwa terjadi dari pasien
ke lingkungan, 1 peristiwa terjadi dari lingkungan ke pasien, dan 3 peristiwa
lainnya tidak dapat ditentukan. Sementara 7 isolat pasien yang tersedia, hanya
menghasilkan 2 pola PFGE yang dapat diinterpretasi, dan 91 isolat lingkungan
menghasilkan 58 pola PFGE. Di antara semua isolat yang dianalisis, 4 isolat
adalah pulsotipe PFGE mayor dari VRE dengan setidaknya 2 isolat dengan > 80%
kesamaan, tetapi 14 isolat tunggal diidentifikasi. Selanjutnya,
pulsotype VRE tidak dibagi antara set pasien-lingkungan yang berbeda. 
Untuk C. difficile, kami mengidentifikasi 5 peristiwa MBT yang terkait dengan C.
difficile; mereka menghasilkan pola ribotype yang dapat diinterpretasi dari 8
isolat pasien dan 23 isolat lingkungan. Tiga kejadian MBT melibatkan isolat yang
berhubungan secara molekuler: 2 kejadian disebabkan oleh transfer lingkungan ke
pasien dan 1 kejadian adalah karena transfer pasien ke lingkungan. Dua kejadian
MBT melibatkan isolat C. difficile yang berbeda secara molekuler (yaitu, bukan
transmisi yang sebenarnya). Isolat C. difficile lingkungan juga menunjukkan
variabilitas yang paling besar dalam pola ribotipe. Semua set pasien - lingkungan
meliputi isolat lingkungan yang memiliki pola ribotipe yang berbeda dari isolat
pasien. 
Dari 12 kejadian MBT, analisis time-to-event menunjukkan bahwa 80% dari
transmisi yang didokumentasikan, terlepas dari arahnya, terjadi dalam 3 hari sejak
mengidentifikasi target MDRO dari setiap pasien atau lokasi lingkungan (Gambar
2). 
Contoh spesifik peristiwa penularan bakteri 
Beberapa MBT yang diamati bersifat kompleks dan layak mendapatkan narasi
khusus di luar informasi statistik agregat. 
Pasien ke lingkungan
Pasien A dikolonisasi dengan MRSA di orofaring dan perineum pada saat awal
studi. Pada kunjungan studi awal yang sama, tidak ada permukaan lingkungan di
kamar pasien yang terkontaminasi dengan MDRO. Pada hari studi 3, MRSA
di orofaring kembali terdeteksi. Selain itu, MRSA dengan pulsotype PFGE yang
identik juga terdeteksi dari sampel lingkungan yang diperoleh dari rel tempat
tidur. Pasien ini tidak memiliki HAI yang terdokumentasi dengan MRSA. 
Pasien B tidak memiliki kolonisasi MDRO pada saat awal studi. Sampel
pendaftaran dari lingkungan yang baru dibersihkan menunjukkan C. difficile pada
permukaan lantai kamar mandi. Pada hari ke 3, C. difficile yang sama masih
terdeteksi di lantai kamar mandi. Anehnya, pasien secara asimptomatik
dikolonisasi dengan strain C. difficile kedua dan berbeda pada kunjungan studi
yang sama pada hari ke 3 (strain B). Pasien B mengalami gejala CDI pada hari ke
7, dan strain kedua C. difficile terdeteksi pada spesimen feses. Selanjutnya, kami
menemukan bukti kontaminasi lingkungan dengan strain kedua C. difficile pada
lengan kursi dan di wastafel ruang pasien, masing-masing pada 7 dan 14 hari
setelah dimulainya CDI. Tanpa adanya sampling secara berurutan dari pasien dan
lingkungan dan konfirmasi molekuler, lingkungan akan disalahkan sebagai
sumber untuk akuisisi C. difficile dan infeksi. 
Lingkungan ke pasien
Pasien C dan permukaan ruangan tidak terkolonisasi dengan salah satu penanda
MDRO pada saat awal studi. Pada hari ke 3, isolat C. difficile dideteksi pada
wastafel dan rel tempat tidur. Pada hari ke
14, spesimen perineum pasien menunjukkan jenis CDI klonal yang sama seperti
yang ditemukan pada hari ke-3 dari spesimen lingkungan. Pasien tetap
asimtomatik untuk CDI selama masa penelitian dan rawat inap di rumah sakit. 
Diskusi 
Kami menggunakan desain studi prospektif dan teknik molekuler untuk
mempelajari transmisi MDRO antara pasien dan permukaan ruangan rumah
sakit. Temuan yang paling penting dari penelitian ini adalah demonstrasi peristiwa
transfer bakteri mikrobiologis dalam 12 pertemuan pasien (18,5%) dari kohort
ME (Gambar 1). Pengujian molekuler spesimen menunjukkan bahwa 6 pertemuan
(66,7% dari kohort 9 ME dengan data molekuler dan 9,2% dari 65 pasien yang
dapat dievaluasi) melibatkan strain MDRO yang identik secara
molekuler. Sebesar 7,5% dari semua pertemuan ruang rumah sakit menunjukkan
transfer MDRO identik secara klonal. Mungkin yang paling penting, kami
mengidentifikasi 2 pertemuan (3%) di mana pasien memperoleh MDRO di
lingkungan pada saat admisi; kedua kejadian dikonfirmasi merupakan penularan
dari lingkungan ke pasien yang melibatkan C. difficile. 
Kami percaya bahwa tingkat penularan MDRO yang diamati ini adalah perkiraan
yang terlalu rendah dari fenomena transfer bakteri yang sebenarnya karena 2
alasan utama: (1) keterbatasan dalam pengambilan sampel dan (2) kurangnya
sensitivitas metode mikrobiologi saat ini. Selanjutnya, kami hanya melacak
transmisi bakteri menggunakan 4 'penanda' MDRO; kami berhipotesis bahwa
penularan bakteri terjadi pada skala yang lebih besar dalam perawatan kesehatan
di kehidupan nyata, yang melibatkan spesies spesies liar dan organisme dengan
berbagai resistensi obat, seperti yang memiliki β-laktamase spektrum luas
(ESBL), TEM dan SHV, atau AmpC resistance determinants . 
Sampel mikrobiologi dasar kami dari pasien yang terdaftar memberikan gambaran
sekilas tentang prevalensi kolonisasi MDRO pada subjek kami. Memang, 11,3%
dari pasien yang terdaftar secara asimtomatik dikolonisasi oleh setidaknya 1 jenis
MDRO, sebuah temuan yang konsisten dengan penelitian
lain.11 Prevalensi ini menggarisbawahi pentingnya memahami pola kepekaan
antimikroba organisme untuk memandu pilihan antibiotik yang tepat dan efektif. 
Budaya mikrobiologi awal dari sumber-sumber lingkungan menunjukkan bahwa
55% kamar pasien rumah sakit masih memiliki setidaknya 1 permukaan dengan
pertumbuhan mikroba terdeteksi pada saat pasien masuk meskipun telah
dilakukan prosedur desinfeksi terminal. Tingkat rata-rata kontaminasi permukaan
cukup rendah tetapi jelas cukup memungkinkan untuk terjadinya transmisi yang
terdokumentasi kepada pasien. Data mikrobiologi lingkungan ini dari penelitian
kami mendukung hasil pada penyelidikan terbaru yang menunjukkan bahwa status
carrier sebelumnya dapat meningkatkan risiko akuisisi MDRO untuk penghuni
berikutnya.12,13 Hasil ini mendukung urgensi untuk menyelidiki dan menerapkan
prosedur pembersihan terminal yang lebih baik untuk lebih mengurangi sisa
kontaminasi mikroba selama pergantian ruang pasien dan untuk meminimalkan
risiko penularan bakteri.4 Akhirnya, temuan ini telah didapatkan meskipun
dilakukan bersamaan dengan aplikasi dari strategi disinfeksi ruang terminal yang
disempurnakan dan tingkat kepatuhan pembersihan permukaan yang tinggi.4
Observasi kami pada rendahnya tingkat kontaminasi bakteri setelah pembersihan
terminal menyoroti keterbatasan penting lainnya dalam literatur saat ini; tidak ada
metode konsensus untuk menilai atau mendefinisikan permukaan ruangan sebagai
"bersih."14 Pembentukan definisi atau target permukaan yang "bersih" sulit
dilakukan, tetapi diperlukan untuk teknologi masa depan dan intervensi di dunia
nyata untuk mengurangi risiko penularan patogen.14 
Selama tinggal di rumah sakit, kami mengamati bahwa permukaan ruang rumah
sakit terkontaminasi dengan MDRO. Kami berhipotesis bahwa isolat lingkungan
yang baru ini didapatkan selama rawat inap melalui satu atau kombinasi dari
sumber-sumber berikut: didapat melalui staf perawatan kesehatan, peralatan
terkontaminasi yang dibawa ke dalam ruangan (misalnya , nampan, peralatan
medis, dll.), dari pengunjung, atau pelepasan kolonisasi bakteri sebelumnya pada
pasien melalui pemicu seperti tekanan seleksi antibiotik. Pada peristiwa transmisi
bakteri yang tercatat, sebagian besar terjadi awal (dalam waktu 3 hari) admisi
ruang yang baru dibersihkan. Selanjutnya, transmisi bakteri dari lingkungan
menghasilkan kolonisasi tanpa gejala dan gejala infeksi di antara
pasien. Transmisi dini MDRO antara lingkungan dan pasien merupakan
pengamatan penting dan menunjukkan peluang untuk pengembangan strategi
pencegahan yang efektif dari transmisi bakteri.
Penelitian kami dibatasi oleh jumlah pasien dan ruangan yang sederhana yang
dapat kami ikuti dan pelajari menggunakan teknik mikrobiologi dan
molekuler. Keterwakilan studi kami tentang praktik klinis biasa juga berpotensi
rendah karena ruang penelitian ini memilih ruangan yang sebelumnya
ditempatkan pasien pada tindakan pencegahan kontak. Kedua, pengambilan
sampel mikrobiologi kami tidak selalu terjadi sebelum pembersihan harian oleh
staf pembersihan lingkungan; dengan demikian, beberapa permukaan mungkin
baru saja dibersihkan sebelum pengambilan sampel. Lebih lanjut, kami mengakui
bahwa vektor eksternal dapat metransfer organisme ke lingkungan kamar rumah
sakit dan pasien selama periode penelitian (misalnya, staf perawatan kesehatan
atau pengunjung). Namun, faktor-faktor lain juga mengimbangi kekuatan
eksternal dan mengurangi deteksi organisme yang ditransfer, seperti pengobatan
antibiotik bersamaan dan / atau tingkat kinerja kebersihan tangan yang lebih tinggi
daripada literatur yang dipublikasikan (> 90% kepatuhan). 17 Kami percaya bahwa
keterbatasan ini menunjukkan bahwa temuan kami mewakili dampak minimum
dari lingkungan pada transfer MDRO. Selanjutnya, upaya ini merupakan studi
prospektif terbesar untuk mengkonfirmasi dan mengukur transmisi bakteri klonal
antara pasien rawat inap dan permukaan lingkungan menggunakan teknik
molekuler. Metode mikrobiologi kami penting untuk membedakan antara
peristiwa transmisi potensial dan definitif. 
Temuan-temuan ini memiliki beberapa implikasi penting untuk studi dan
intervensi masa depan. Transmisi yang diamati dari MDRO yang dipilih adalah
penanda pencampuran bakteri skala besar antara flora mikroba lingkungan rumah
sakit dan pasien. Jika penularan mikroba terjadi secara dini, mudah, dan sering
antara pasien dan lingkungan, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian, praktek
pembersihan rumah sakit standar yang dilakukan dengan desinfeksi ruangan
secara rinci hanya pada akhir masa tinggal pasien (yaitu , pembersihan "terminal")
mungkin tidak memadai untuk mencegah transfer MDRO melalui
lingkungan. Memang, hasil ini harus memaksa kami untuk mengembangkan
teknologi dan intervensi baru untuk mencapai desinfeksi lingkungan berkelanjutan
yang aman dalam lingkungan perawatan kesehatan. Upaya dan penelitian di masa
mendatang untuk mengurangi transmisi MDRO melalui lingkungan perawatan
kesehatan harus ditingkatkan dengan pendekatan status quo untuk desinfeksi
lingkungan.