BAB II

IDENTIFIKASI PASIEN LAPORAN KASUS

2. 1. Identitas Pasien
No. Rekam Medik : 50.64.74
Tanggal masuk : 30.9.2015
Nama : An. By.YA
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 30-9-2015 (usia 7 Hari)
Anak Ke : ke-3
Agama : Islam
Alamat : Dusun III RT 006 Desa Pipa Putih Pamulutan

Nama ibu : Ny. YA.

Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun III RT 006 Desa Pipa Putih Pamulutan

Nama ayah : Tn. P.

Usia : 36 tahun
Pekerjaan orang tua : buruh
Agama : Islam
Alamat : Dusun III RT 006 Desa Pipa Putih Pamulutan
2. 2. Anamnesis
Keluhan Utama :
Bayi berwarna kuning pada seluruh badan sejak 3 hari yang lalu

Keluhan Tambahan :
Demam (-), BAB berwarna seperti dempul (-), BAK berwarna seperti teh (-),
menyusu sedikit-sedikit (+), kejang (-), sesak (-).

3
 4

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Anak datang dengan keluhan kulit diseluruh badan berwarna kuning sejak
3 hari yang lalu yang semakin lama semakin berat. Keluhan kulit kuning tanpa
disertai demam. Sejak lahir, ibu os mengatakan bahwa badan anaknya berwarna
kuning, terutama didaerah wajah dan dada. Keluhan mata diwajah dan dada tidak
menghilang dan perlahan-lahan mulai nampak kuning diseluruh tubuh. Sejak usia
1 hari, anak belum pernah dijemur.
Saat lahir bayi tidak kuning sampai bayi berumur 3 hari dan sejak lahir,
anak sudah diberikan ASI tanpa makanan/susu tambahan. Ibunya mengatakan
bahwa ASI sedikit-sedikit namun diberikan sesering mungkin. BAB seperti biasa,
berwarna kuning, BAK berwarna seperti teh.
Keluhan tanpa disertai kejang ataupun sesak. Keluhan ini baru dirasakan 3
hari terkhir ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kuning sejak Umur 3 hari setelah lahir, demam (-), Kejang (-),

Riwayat Pengobatan :
Sejak lahir bayi telah dirawat di RSUD Palembang BARI dan mendapatkan
Injeksi Vitamin K1, Zalf Mata, Imunisasi Hepatitis Bo dan Polio O.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan yang sama disangkal, riwayat sakit kuning dikeluarga disangkal,
riwayat tinggal dengan penderita sakit kuning disangkal, riwayat hipertensi
disangkal, DM disangkal.

Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu G3P1A1, hamil aterm, lahir Sectio Cesaria atas indikasi Preeklamsia ringan +
KPSW Inpartu Kala I Fase laten janin tunggal hidup. Lahir langsung menangis,
BBL 3000 gram, PBL 48 cm. Selama hamil, ibu pasien mengatakan tidak ada
keluhan seperti demam. Kehamilan ini adalah kehamilan ketiga, pada kehamilan
 5

ke dua ibu pasien mengaku mengalami keguguran , ibu pasien rutin melakukan
ANC tiap bulan. Ibu hamil cukup bulan. Riwayat penyakit ibu seperti hipertensi,
DM, penyakit jantung, dan asma disangkal. Selama hamil ibu pasien tidak
menggunakan obat-obatan. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi jamu
tradisional. Ibu mengaku tidak memiliki hewan peliharaan seperti anjing atau
kucing.

Riwayat Kelahiran:
Bayi laki-laki lahir SC dari ibu G3P1A1 Pada tanggal 30 September 2015, hamil
±39 minggu 6 hari. Bayi lahir langsung menangis, jenis kelamin perempuan, skor
APGAR 8/9, HR = 140 x/menit, Suhu = 36,5 , RR= 40 x/menit, ketuban jernih
(+), tali pusat segar, placenta komplit, kental (-), hijau (-), bau (-), KPSW (+) 6
jam sebelum dilakukan Sectio Cesaria, ibu demam (-). BBL 3000 gram, PBL : 48
cm, LK = 31cm, LD = 30 cm.

Riwayat Imunisasi :
Sejak lahir telah mendapatkan imunisasi Hepatitis Bo dan Polio O.

Riwayat tumbuh kembang:

Usia sekarang baru 7 hari.

Riwayat gizi:
Sejak lahir hingga sekarang bayi diberikan susu ASI . Dengan frekuesi ±10 x
sehari, jumlah tiap pemberian @15-30 cc
 6

Pedigree keluarga

Keterangan :
: laki- laki sehat

: perempuan sehat

: perempuan meninggal

: laki-laki sakit

Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga Dan Lingkungan Rumah

Pekerjaan orang tua: buruh
Pendapatan: ± Rp. 500.000,- s.d 1.000.000,-/ bulan
Jumlah keluarga: 3 orang
Diasuh oleh: ibunya sendiri
Lingkungan rumah: perkampungan
Rumah sendiri: Ukuran: 3x10 m
Jendela: 3 buah
Penerangan: lampu 14 watt/ruangan
Kamar tidur: 1 buah
Kamar mandi: 1 buah (diluar rumah), MCK baik
Dapur: 1 buah
Lantai: semen
Sumber air: sumur (untuk semua aktivitas)
 7

2. 3. Pemeriksaan Fisik Tanggal 7 Oktober 2015

KU: Tampak Sakit Sedang
- R. Hisap : Kuat
- R. Tangis : Kuat
- Aktivitas : Hipoaktif
- Anemis : (-)
- Cyanosis : (-)
- Ikterik : (+), kramer V
- Dispneu : (-)
- PR : 142x/menit, isi dan tegangan cukup
- RR : 40 x/ menit, reguler
- Temperatur : 36,60C
- BB : 3000 gram
- PB : 48 cm
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum menutup. UUB
cekung (-)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor, edema palpebra(-)/(-), eksoftalmus(-),
enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung (-)/(-)
Hidung : NCH (-), sekret (-), hiperemis(-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
 8

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis (tidak ada yang
tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi (-), venektasi (-),
massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis sinistra batas
kiri bawah ICS IV linea midclavicularis
Auskultasi : HR 136 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+) normal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just palpable,
lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
 9

Pemeriksaan Refleks
1. Rooting refleks : (+) bayi menoleh ke arah akan diberi minum
2. Refleks menghisap : (+) bayi dapat menghisap dengan kuat
3. Refleks terkejut : (+)
4. Refleks memegang/menggenggam : (+)
5. Refleks moro : (+) Lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala
terlempar ke belakang, tungkai sedikit ekstensi. Lengan kembali ke
tengah dengan tangan menggenggam, tulang belakang dan ekstremitas
bawah ekstensi.

2. 4. Diferensial Diagnosis
NCB-SMK + Hiperbillirubinemia dd. Breast Milk Jaundice
- Sindrom Crigler Najjar
(defisiensi Glukoronil
Transferase)
- Hepatitis B
- Obstruksi hepatik

2. 5. Pemeriksaan Penunjang
Lab:
5 Oktober 2015
- Hb : 15 g/dl
- Leukosit : 13.500 /uL
- Trombosit : 407.000/uL
- Difcount : 0/0/2/38/56/4
- Golongan Darah : AB
- Rhesus :+
- CRP :-
- CRP Kuantitatif : < 5Mg
- Bilirubin Total : 9,8 mg/dl
- Bilirubin direk : 0,4 mg/dl
 10

- Bilirubin indirek : 9,4 mg/dl

2. 6. Working Diagnosis
 Diagnosa Saat Bayi Lahir
Bayi Sehat (Normal Cukup Bulan (NCB) + Sesuai Masa Kehamilan
(SMK))
 Diagnosa Saat Pemeriksaan
NCB-SMK + Ikterus Neonatorum ec Hiperbilirubinemia dd Breast Milk
Jaundice

2. 7. Penatalaksanaan
Non Farmakologis
1. Pemberian ASI/PASI 12 x 20 cc
kebutuhan cairan untuk bayi aterm 20-30 cc/kgbb/hari, BBS : 3 kg
sehingga = 3 x 20 – 30 cc = 60 – 90 cc
60 – 90 cc dibagi 12x pemberian = 5 – 8 cc (4 – 6 cc dinaikkan / hari )
Usia bayi 7 hari, sehingga pemberian ASI / PASI 12 x 60 – 90 cc

Kebutuhan cairan bayi dengan fototerapi ( usia 7 hari)

KC fototerapi = KC + (20% x KC)
= (150 x 3) + (20% x (150 x 3))
= 450 + 90
= 540 cc
Boleh di berikan melalui OGT bila bayi tidak dapat minum / malas
minum
2. Perawatan tali pusat
3. Fototerapi 24 jam
4. Kebersihan tangan ibu yang merawat sebelum kontak dengan bayi
5. Memberikan makanan penyapihan yang benar dan bersih
6. Penyediaan air minum / botol dot yang bersih
 11

2. 8. Prognosis
Quo ad vitam: Bonam
Quo ad Functionam: Bonam
2.9. Follow Up
Tanggal Follow Up
30 -9-2015 S = Bayi sehat lahir SC pukul 12.10 WIB JK : Perempuan, BB =
3000 gr, PB= 48cm,
O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (-)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
 12

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 130 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Bayi Sehat
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
 Inj. Vit K1 (IM)
 13

 Zalf Mata
 Hep. Bo (<12 jam)
 Polio O
1 Oktober S = Keluhan (-)
2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (-)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
 14

Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis

dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 145 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Bayi Sehat
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat

2 Oktober S = Keluhan (-),

2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)
 15

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (-)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
 16

Auskultasi : HR 144 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)

normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Bayi Sehat
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
3 Oktober S = Bayi dipindahkan ke bangsal nifas kelas III
2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =
(+)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
 17

menutup. UUB cekung (+)

Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 136 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
 18

Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan.
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Bayi Sehat +Ikterus Neonatorum
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
 Rawat di NICU dan fototerapi
4 Oktober S = kuning (+)
2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =
(+)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (-)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
 19

Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-).

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 140 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Genitalia
Perempuan
Anus
 20

Ada (+) normal, atresia ani (-)

Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Bayi Sehat + Ikterus Neonatorum
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
 Fototerapi ( masih menunggu jawaban rungan dari ruang
NICU karena penuh)
5 Oktober S = Kuning (+)
2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =
(+)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (-)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), hiperemis(-), epistaksis
(-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
 21

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 136 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
 22

Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Bayi Sehat
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
6 Oktober S = Kuning (+) kramer V, pindah ke ruang neonatus
2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (+)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
 23

wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 144x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Hiperbilirubinemia
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
 24

 Fototerapy
7 Oktober S = Kuning (+) kramer V, pindah ke ruang neonatus
2015 O = KU : Baik, Refleks Tangis = Kuat, Reflek Isap kuat, Aktivitas
= aktif, Sianosis = (-), Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum
menutup. UUB cekung (+)
Mata : CA (-)/(-), SI (+)/(+), sekret (-)/(-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-),
eksoftalmus(-), enoftalmus(-), strabismus (-), mata cekung
(+)/(+)
Hidung : NCH (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Telinga : Simetris, otorea (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis
(tidak ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi
(-), venektasi (-), massa (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
dextra
 25

batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra

batas kanan bawah ICS IV linea parastrenalis
sinistra batas kiri bawah ICS IV linea
midclavicularis
Auskultasi : HR 144x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+)
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar just
palpable, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.
Genitalia
Perempuan
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
A : Hiperbilirubinemia
Planning :
 Rawat Gabung
 Asi On Demand
 Rawat Tali Pusat
 Fototerapy