LAPORAN KASUS

I. Anamnesis Pribadi
Nama : Naptalia
Umur : 2 tahun 8 bulan
JenisKelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Jl. , Medan
Berat badan masuk : 9 kg
Panjang badan masuk : 84 cm
Tanggal masuk : 7 Juni 2014

II. Anamnesa mengenai orang tua o.s

Identitas Ayah
Nama :
Umur : tahun
Suku : Batak
Agama : Kristen
Perkawinan : 1
Pekerjaan : SMA
RPT :-

Identitas Ibu
Nama :
Umur : Tahun
Suku : Batak
Agama : Kristen
Perkawinan :1
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
RPT :-
III. Riwayat kelahiran o.s
Cara lahir : Partus pervaginam
Tanggal lahir :
Tempat lahir : Rumah bidan, Medan
Penolong : Bidan
Berat Badan Lahir : 3900 gr
Panjang badan lahir : 53 cm
Lama kehamilan : 9 bulan 1 minggu (cukup bulan)

IV. Perkembangan fisik

Saat lahir : menangis kuat
1 bulan : melihat
3 bulan : mengangkat kepala
5 – 6 bulan : duduk dibantu
7 – 8 bulan : duduk sendiri
9 – 10 bulan : duduk dibantu
11 – 12 bulan : berjalan sendiri
> 3 tahun : sudah mulai bicara

V. Anamnesa makanan
0 – 4 bulan : ASI
4 – 6 bulan : ASI + susu formula (SGM)
6 – 9 bulan : ASI + susu formula + nasi tim
9 – 12 bulan : susu formula + nasi tim
> 1 tahun : menu keluarga

VI. Imunisasi
BCG : 1x (umur 2 bulan)
Hepatitis B : 3x (saat lahir, umur 1 bulan, umur 6 bulan )
Polio : 4x (saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan dan umur 6
bulan)
 DPT : 4x (umur 2 bulan, umur 4 bulan , umur 6 bulan, umur 1
tahun)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan : imunisasi lengkap

Penyakit yang pernah diderita :-

Keterangan mengenai saudara o.s :
- O.s anak ke 4 dari bersaudara
- Anak ke 1 umur tahun pernah menderita saat umur tahun
- Anak ke 2 , umur tahun, sehat.

VII. Anamnesis Penyakit

KeluhanUtama : Demam
KeluhanTambahan :-
Telaah :
- Os datang dengan keluhan sesak + 1 hari sebelum masuk RS, memberat
sejak tadi malam, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas.
- Batuk (+) dialami Os sejak 3 hari sebelum masuk RS, dahak (+) sulit
dikeluarkan, riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.
- Demam (+) dialami sejak 8 – 9 hari suhu tidak tinggi, suhu naik turun ,
menggigil (-), kejang (-)
- Muntah (+) setiap kali makan, frekuensi 2 – 3 x/hari , volume + 50 cc/kali
muntah , dialami sejak + 3 hari sebelum masuk RS.
- Nafsu makan Os turun sejak + 1 minggu sebelum masuk RS Os kurang mau
makan.
- Os terlihat mengantuk dan lemas sejak + 1 minggu sebelum masuk RS
- Riwayat perdarahan spontan disangkal
- BAB (+) kesan normal , BAB hitam (-)
- RPT : Os rujukan Sp.A dengan sangkaan thypoid +
Bronkopneumoni
- RPO : obat penurun panas
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens
KU/KP/KG : sedang/sedang/buruk
Sensorium : Compos mentis
Temperature : 38,4 0 C
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Heart rate : 105x/i , reg, desah (-)
Respiratory rate : 28x/i , reg, ronkhi (-/-)
Anemia : (-)
Ikterik : (-)
Dyspnoe : (-)
Cyanosis : (-)
Oedem : (-)

2. Status Lokalis
a. Kepala
Mata : RC (+/+), pupil isokor , conj. Palpebra inferior pucat (-/-)
Hidung : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thoraks :
Inspeksi : SimetrisFusiformis
Palpasi : Stem FremitusKanan =kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SuaraPernapasan :Vesikular
Suara tambahan : (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Hepardan lien tidakteraba, nyeritekantidakada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltikusus (+) Normal
 e.Ekstremitas
Superior : pulse 105x/i, T/V cukup , akral hangat, CRT < 3 “, rumple
leed (+), reflek bisep dan trisep (+)
Inferior : akral hangat, CRT < 3 “, KPR (+), APR (+)

f. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

IX. PemeriksaanPenunjang
HasilPemeriksaanLaboratorium
 DarahRutin
a. WBC : 1000 uL
b. RBC : 4,12/uL
c. HGB : 11,3 g/dl
d. HCT : 33,3 %
e. MCV : 80,8 fl
f. MCH : 27,4 pq
g. MCHC : 33,9 dl
h. PLT : 127.000/uL
 Kimia Klinik
a. KGD adr : 76 mg/dl
b. Natrium : 136 mmol/dl
c. Kalium : 3,6 mmol/dl
d. Cholorida : 99 mmol/dl

X. Diagnosis : DHF Grade 1

XI. Penatalaksanaan
- Bed Rest
- IVFD RL 58 gtt/i makro
- Inj. Ranitidine 20 mg/8 jam
 - Paracetamol syrup 150 mg/5 ml 3x sehari (k/p)
- Diet MB 1160 kkal + 36 gr protein

XII. Usul : Pemeriksaan darah rutin /12 jam

XIII. Prognosa : Baik