Bronkopneumonia

STATUS PASIEN RUANG III ANAK

I. Allonamnese pribadi OS
Nama : M.Ibrahim
Umur : 2 bulan 16 hari
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Atar Bersih gg. Rela no 2c
BB masuk : 5 kg
PB masuk : 60 cm
Tanggal masuk : 4 November 2014

II. Anamnese mengenai orang tua OS

Ayah Ibu
Nama Widodo Masnawi
Umur 32 tahun 36 tahun
Agama Islam Islam
Suku Jawa Minang
Pekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tangga
Perkawinan Pertama Pertama
Alamat Jalan Atar Bersih gg. Rela no 2c Jalan Atar Bersih gg. Rela no 2c
Penyakit - -
Pendidikan SMP SD

III. Riwayat kelahiran OS

Tanggal lahir :19 Agustus 2014
Jenis persalinan : Sectio caesaria
Tempat persalinan : RS estomihi
Ditolongoleh : Dokter
BB lahir : 3000 gram
PB lahir : 52 cm
Usia kehamilan : 38 minggu

IV. Perkembangan fisik

Saat lahir : Menangis kuat dan spontan, bergerak aktif

Usia 2 bulan - sekarang : Bisa memiringkan kepala ke kiri dan ke

kanan, mulai tersenyum

11
 Bronkopneumonia

I. Anamnese makanan
0 bulan sekarang : ASI + susu formula

II. Imunisasi
Campak : -
DPT : + (1 kali , umur 2 bulan )
Polio : + ( 2 kali, saat baru lahir, umur 2 bulan )
BCG : + ( 1 kali, umur 2 bulan )
Hepatitis : + ( 2 kali, saat lahir , umur 1 bulan )
Kesan imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Penyakit yang pernah diderita :-

III. Keterangan mengenai saudara OS:

OS merupakan anak pertama

IV. Alloanamneses mengenai penyakit OS

1. Keluhan utama : sesak nafas (+)
2. Telaah :
Sesak nafas dialami os 3 hari ini. Kepala os terangguk
angguk dan sesak nafas bertambah berat saat os menyusu pada
ibunya.
Batuk ( +) dialami os sejak 1 minggu yang lalu , berdahak (+)
namun sulit untuk dikeluarkan, batuk selalu disertai dengan
sesak sampai saat ini.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dewasa disangkal
(-)
Demam (+) dialami os sejak 2 minggu yang lalu dan semakin
memberat 3 hari ini. Demam bersifat naik turun dan turun
dengan obat penurunan panas.
Mual (+) , muntah (+) sejak 2 hari yang lalu , muntah berisi
apa yang dimakan dan diminum dengan frekuensi 3-5 x /hari
BAK (+) N
BAB (+) N
RPT : os pernah berobat ke bidan didekat rumahnya
RPO : paracetamol dan ambroxol

V. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens
KU/KP/KG :sedang/sedang/baik anemis : (+ )

12
 Bronkopneumonia

Sensorium :Compos mentis icterus : (-)

Pulse : 124 x/menit dyspnoe: (+)
RR : 64 x/menit cyanosis: (+)
Temperatur : 38,5C oedem: (-)
BB masuk : 5 kg
PB masuk : 70 cm

2. Status Lokalisata
a. Kepala
Wajah : muka lesu
Mata : RC +/+, pupil pinpoint, Conj.palpebra inferior
pucat (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
b. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjer thyroid (-)
c. Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (+)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Sonor memendek
Auskultasi : SP: bronkial, ST: ronki basah (+/+) di lapangan
bawah paru kanan
HR : 124 x/menit, regular, desah (-)
RR : 64x/menit, reguler, ronki basah (+/+)
d. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, Hepar dan Lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
e. Ektremitas
Atas : Pulse 124 x/menit, regular, T/V cukup, akral
hangat, CRT <3
Bawah : Akral hangat, CRT < 3
f. Genitalia : laki -laki, tidak terdapat kelainan ,anus (+) normal

VI. Status Neurologi

a. Saraf otak : N III : Refleks cahaya (+)

N V : Refleks sentuhan (+)

N VII : Menangis (+)

b. Sistem Motorik

13
 Bronkopneumonia

pertumbuhan otot : Dalam batas normal

kekuatan otot : Dalam batas normal

neuro muscular : Dalam batas normal

involuntary movement: Dalam batas normal

c. Koordinasi : Dalam batas normal

d. Sensibilitas : Rasa sentuhan dan nyeri (+)

VII. Pemeriksaan khusus

1. Mantoux test : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Radiologi : 04 november 2014
Tampak infiltrat peribronkial dilapangan bawah
paru kanan bronkopneumonia kanan

3. Pungsi lumbal : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Kimia Darah : darah lengkap tgl 4 November 2014

5. EKG
6. Pungsi sumsum tulang
7. Mikrobiologi
8. CT scan Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Biopsi
10. Screning perdarahan

Pemeriksaan laboratorium
Urine : tidak dilakukan pemeriksaan
Feces : tidak dilakukan pemeriksaan
Darah : 4 november 2014

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL KESAN

WBC 16.400 4000-10000 uL Naik
RBC 4,04 x 106 4,5-5,5 uL Turun
HGB 10,4 13-16 gr/dl Turun
HCT 27,3 39-48 % Turun
MCV 86,4 80-97 fl Normal
MCH 29,4 27-33,7 pg Normal
MCHC 34,1 31,5-35 dl Normal
PLT 303.000 150000-440000 uL Normal

14
 Bronkopneumonia

RDW-CV 13,6 10-15 % Normal

VIII. Ringkasan
KU: Sesak napas

Telaah :

Sesak telah dialami 3 hari

Batuk berdahak (+), pilek (+) dalam 1 minggu ini
Demam (+) dalam 2 minggu ini
Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari yang lalu
BAB (+) Normal
BAK (+) Normal

Pemeriksaan Fisik
KU/KP/KG :sedang/sedang/baik anemis : (+ )
Sensorium :Compos mentis icterus : (-)
Pulse : 124 x/menit dyspnoe: (+)
RR : 64 x/menit cyanosis: (+)
Temperatur : 38,5C oedem: (-)
BB masuk : 5 kg
PB masuk : 70 cm

Kepala
Wajah : muka lesu
Mata : RC +/+, pupil isokor, Conj.palpebra inferior
pucat (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjer thyroid (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (+)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Sonor memendek
Auskultasi : SP: bronkial, ST: ronk basah (+/+) di lapangan
bawah paru kanan
HR : 124 x/menit, regular, desah (-)
RR : 64x/menit, reguler, ronki basah (+/+)
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, Hepar dan Lien tidak teraba.
Perkusi : timpani

15
 Bronkopneumonia

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Ektremitas
Atas : Pulse 124 x/menit, regular, T/V cukup, akral
hangat, CRT <3
Bawah : Akral hangat, CRT < 3
Genitalia : laki -laki, tidak terdapat kelainan ,anus (+) normal

IX. Differensial Diagnosis :

1. Bronchopneumonia
2. Aspirasi pneumonia
3. Bronkiolitis
4. Asma bronkhiale

X. Diagnosa kerja : bronkopneumonia

XI. Terapi
Bedrest
O2 nasal kanul 1 2 l/ menit
IVFD D5% NaCl 0,225% 20 gtt/menit mikro
Injeksi ampicilin 200 mg/6 jam /IV
Injeksi gentamisin 40 mg/24 jam /IV
Nebul ventolin respul + Nacl 0,9 % 2,5 cc / 8 jam
Paracetamol syrup 3 x cth
Diet ASI /PASI 20cc/3 jam/ngt

XII. Usul : Foto Thorak

Cek Agda
XIII. Prognosa : Baik

16
 Bronkopneumonia

TABEL FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Hari Rawatan 1 Hari Rawatan 2 Hari Ra

(HariRawatan) (4 november 2014) (5 november 2014) (6 novem
Keluhan Sesak napas (+), batuk Sesak napas(+), Sesak napa
berdahak (+), demam (+) batuk berdahak (+), demam (-) berdahak (+
Status Present
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik Sedang/sedang/baik Sedang/se
Sensorium Composmentis Composmentis Compo
Frekuensi nadi 124 x/mnt 100 x/mnt 120
Frekuensinafas 64 x/mnt 25 x/mnt 28x
Temperatur 38,5 C 36,9 C 37
BB Masuk 5 kg 5 kg 5
BB Sekarang 5 kg 5,1 kg 5,2
Status Lokalisata
Kepala Ubun-ubun besar cekung (-) Ubun-ubun besar cekung (-) Ubun-ubun
(
Mata Refleks cahaya (+/+), pupil Refleks cahaya(+/+), pupil Refleks caha
isokor, conj.palpebra inferior isokor, conj.palpebra inferior isokor, co
pucat (+/+), mata cekung pucat(+/+), mata cekung (-/-) inferior puc
(-/-) cekun
Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam ba
Telinga Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam ba
Mulut Mukosa bibir kering (+) Mukosa bibir kering (-) Dalam ba

17
 Bronkopneumonia

Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-) Pembesar

Thoraks
Inspeksi Simetris fusiformis, retraksi Simetris fusiformis, retraksi (+) Simetris fusif
(+) (
Palpasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak d
pemeriksaan peme
Perkusi Sonor memendek Sonor memendek Sonor diked
pa
Auskultasi SP: bronkhial SP: bronkhial SP: br
ST: ronki basah (+) ST: ronki basah (+) ST: ronki
HR : 124x/mnt, reguler, HR : 100 x/mnt, reguler, desah HR : 120 x/
desah (-) (-) desa
RR : 64 x/mnt, reg, ronki (+) RR : 25 x/mnt, reg, ronki (+) RR : 28 x/m
(
Abdomen
Inspeksi Simetris Simetris Sim
Palpasi Soepel, hepar / lien tidak Soepel, hepar / lien tidakteraba, Soepel, hep
teraba, perut kembung (-) perut kembung (-) teraba, perut
Perkusi Timpani Timpani Tim
Auskultasi Peristaltik (+) Normal Peristaltik (+) Normal Peristaltik
Ekstremitas
Atas Pulse 124 x/menit, Akral Pulse 100 x/menit, Akralhangat, Pulse 120 x
hangat, T/V cukup, CRT<3 T/V cukup, CRT<3 hangat, T
CRT
Bawah Akral hangat, CRT<3 Akral hangat, CRT<3 Akral hang
Kulit Turgor kulit kembali cepat Turgor kulit kembali cepat Turgor kulit
Genitalia Laki-laki,tidak ada kelainan Laki-laki,tidak ada kelainan Laki-laki,tida
Pemeriksaan - -
penunjang
Diagnosis Bronchopneumonia Bronchopneumonia Bronchopneu
Terapi - Bed rest - Bed rest - Bed rest
- O2 1-2 liter/menit - O2 1-2 liter/menit - O2 1-2 lit
- IVFD D5% NaCl 0,225 : - IVFD D5% Nacl 0,225 : 20 - IVFD D5
20 gtt/i (mikro) gtt/i (mikro) 0,225 : 20
- Inj amoksisilin 200 mg/6 - Inj amoksisilin 200 mg/6 jam - Inj amoks
jam /IV /IV mg/6 jam
- Inj gentamisin 40 mg/24 - Inj gentamisin 40 mg/24 - Inj gentam
jam/IV jam/IV jam/IV
- Paracetamol syrup 3 x - Paracetamol syrup 3 x cth - Paracetam
cth (kp) cth (kp
- Nebul ventolin 2,5 - Nebul ventolin 2,5 respule + - Nebul ven
respule + NaCl 0,9% 2,5 NaCl 0,9% 2,5 cc / 8 jam respule +
- Diet ASI/PASI 20cc/3 jam
cc / 8 jam 2,5 cc / 8

18
 Bronkopneumonia

- Diet ASI/PASI 20cc/3 (NGT) - Diet ASI/

jam (NGT) jam (NGT

Usul Foto thoraks dan cek darah Cek AGDA dan urine rutin
rutin

TABEL FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Hari Rawatan 4 Hari Rawatan 5

(HariRawatan) (7 november 2014) (8 november 2014)
Status Presens
Keluhan Sesak napas (-), Batuk Sesak napas (-), Batuk
berdahak (+), demam (-) berdahak (+), demam (-)
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik Sedang/sedang/baik
Sensorium Compos mentis Compos mentis
Frekuensinadi 98 x/mnt 100 x/mnt
Frekuensinafas 26 x/mnt 24 x/mnt
Temperatur 37 C 37 C
BB Masuk 5 kg 5 kg
BB Sekarang 5,2 kg 5,2 kg
Status Lokalisata
Kepala Ubun-Ubun cekung (-) Ubun-Ubun cekung (-)
Mata Reflek cahaya(+/+), pupil Reflek cahaya(+/+), pupil Reflek ca
isokor, conj.palpebra isokor, conj.palpebra
inferior pucat(-/-), mata inferior pucat(-/-), mata

19
 Bronkopneumonia

cekung (-) cekung (-)

Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal Dalam batas normal
Mulut Dalam batas normal Dalam batas normal
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi Simetris fusiformis, retraksi Simetris fusiformis,
(-) retraksi (-)
Palpasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Perkusi Sonor di kedua lapangan Sonor di kedua lapangan
paru paru
Auskultasi SP: Vesikuler SP: Vesikuler
ST: (-) ST: (-)
HR : 98 x/mnt HR : 100 x/mnt
RR : 26 x/mnt RR : 28 x/mnt
Abdomen
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Soepel, hepar / lien tidak Soepel, hepar / lien tidak
teraba teraba
Perkusi Tympani Tympani
Auskultasi Peristaltik (+) N Peristaltik (+) N
Ekstremitas
Atas Pulse 98 x/menit, Akral Pulse 100 x/menit, Akral
hangat, T/V cukup, CRT<3 hangat, T/V cukup,
CRT<3
Bawah Akral hangat, CRT<3 Akral hangat, CRT<3
Kulit Turgor kulit kembali cepat Turgor kulit kembali
cepat
Genitalia Laki-laki,tidak ada kelainan Laki-laki,tidak ada Laki-laki, tidak ada kelainan
kelainan
Pemeriksaan - -
penunjang
Diagnosis Bronchopneumonia Bronchopneumonia Bronchopneumonia
Terapi - Bed rest - Bed rest - Bed rest
- O2 1-2 liter/menit - O2 1-2 liter/menit - O2 1-2 liter/menit
- IVFD D5% NaCl - IVFD D5% NaCl - IVFD D5% NaCl 0,225 : 20
- Inj amoksisilin 200 mg/6 jam
0,225 : 20 gtt/i (mikro) 0,225 : 20 gtt/i
- Inj gentamisin 40 mg/24 jam
- Inj amoksisilin 200
(mikro) - Paracetamol syrup 3 x cth
mg/6 jam /IV - Inj amoksisilin 200 - Nebul ventolin 2,5 respule +
- Inj gentamisin 40 mg/24 - Diet ASI/PASI 20cc/3 jam (N
mg/6 jam /IV
jam/IV - Inj gentamisin 40
- Paracetamol syrup 3 x
mg/24 jam/IV
cth(k/p) - Paracetamol syrup 3

20
 Bronkopneumonia

- Nebul ventolin 2,5 x cth (k/p)

- Nebul ventolin 2,5
respule + NaCl 0,9% 2,5
respule + NaCl 0,9%
cc / 8 jam
- Diet ASI/PASI 20cc/3 2,5 cc / 8 jam
- Diet ASI/PASI 20cc/3
jam (NGT)
jam (NGT)
Usul PBJ

Pasien PBJ pada tanggal 09 November 2014

Pemberian obat:

Amoksisilin syrup
Ambroxol syrup

21