Case Report

Pembimbing:
dr Rulik Rufiati, SpA

Oleh:
Diyah Ningrum Puspitasari
201610401011065

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
1
2017
IDENTITAS

2
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Ky
Usia : 6 tahun 2bulan
BB : 14,8 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa
Alamat : tambak wedi tengah 3, Surabaya
No Reg :-
Tgl pemeriksaan : 12 juni 2017

3
 IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. In

Nama Ibu : Ny. Kl
Usia : 38 tahun
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : tambak wedi tengah 3,
Alamat : tambak wedi tengah 3,
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa
Suku/ Bangsa : Jawa

4
ANAMNESIS

5
ANAMNESIS

KU: Panas badan

6
ANAMNESIS
RPS :

 Panas badan terus – menerus sudah sejak 5 hari yang lalu,  panas naik
turun  malam hari (+++)
 Kejang (+) kurang dari 2 menit disertai dengan tubuh kaku, tidak pingsan
setelahnya pasien langsung menangis dan tidak mengompol.
 Mimisan (+) muntah 4x , pasien juga mengeluhkan tenggorokanny sakit
sudah sekitar 1 minggu ini.
 Batuk (-), tubuh kuning (-), bintik – bintik merah diseluruh tubuh (-), BAK
 N, BAB -,
 pasien sering bermain di kebun dengan tidak memakai alas kaki. Pasien
tidak keluar kota sebelumnnya.
 Nyeri daerah mata 7
ANAMNESIS

RPD
• Tidak pernah sakit seperti ini, 2 minggu yang lalu sakit
gondongan
• Riwayat alergi (+) amoxicillin

R. Kehamilan
• ANC ke bidan secara teratur tiap bulan
• multivitamin, sudah suntik TT, tidak pernah minum
jamu.
• DM (-), Hipertensi (-)
• Ibu tidak menderita penyakit tertentu selama
kehamilan
ANAMNESIS

R. Kelahiran
• Aterm / laki-laki / SC / dokter / 3600 gr

R. Neonatal
• Warna kulit kemerahan, sianosis (-), pucat (-), kuning
(-), menangis, kejang (-), lumpuh (-)

R. Imunisasi
• Terakhir usia 9bln (campak)
ANAMNESIS

R.Tumbuh kembang

• Normal sesuai usia dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar

R. Nutrisi

• ASI + sufor sejak lahir sampai usia 2 tahun

• MPASI usia 40hari
• Makan nasi
ANAMNESIS

RPK
• Dalam satu rumah sakit seperti ini (adik 2 minggu 
pp)
• Riwayat alergi obat & makanan dalam keluarga (-)

RSos
• Aktivitas bermain di rumah dengan keluarga
• Lingkungan tempat tinggal bersih
• MCK didalam rumah, sumber air PDAM
• Tetangga tinggal dekat rumah tdak ada yang mengeluh
sakit seperti ini
PEMERIKSAAN FISIK

12
STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaraan : Compos Mentis
 BB : 14,8 KG
 Status gizi : Gizi kurang
 Vital Sign
 Nadi (N) : 110 x/menit
 Pernafasan (RR) : 24x/menit
 Suhu axila (T) : 38,80 C

13
STATUS GENERALIS

Kepala
• Normal, ubun-ubun cekung (-)

Mata
• cowong (-), konjungtiva anemis (-), ikterus (-), air mata (-)

THT
• Dalam batas normal

Mukosa mulut, Leher

• Mukosa mulut kering (+) Pembesaran KGB (-), posisi normal, hiperemi faring(+)
Status generalis
Thorax
Pulmo
I: normochest, dada simetris, retraksi
interkostal (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A:vesicular/vesicular, ronchi -/-,
wheezing-/-
Cor
I: pulsasi ictus cordis tidak tampak
P: thrill (-) ictus cordis tidak teraba
kuat angkat
P: Batas jantung dalam batas normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
15
Status generalis

Abdomen
I: Flat
P: Supel, NT (+), Hepar/Lien : tak teraba (dbn),
turgor kulit cukup
P: Timpani
A: BU (+) normal

Ekstrimitas
CRT < 2 detik,
Akral : Hangat kering merah, Edema (-/-)

Genitalia
dalam batas normal, phimosis (+), sirkumsisi
(-) 16
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DL

• Hb : 11,2 g/dL
• Leukosit : 2.970 /mm3
• Hematokrit : 32,6 %
• Trombosit : 176.000 /mm3

Imuni-serologi WIDAL
•S. TYPHI O NEGATIF
•S. TYPHI H NEGATIF
•S. PARATYPHI A-H POSITIF 1/80
•S. PARATYPHI B-H NEGATIF
 RESUME

• Laki-laki 6 tahun BB 14,8 kg - nyeri retroorbita

• Febris 5 hari (intermiten) - mengiggau + menggigil
• Rinhorae - imunoserologi Widal  Negatif
• Kejang demam - leukositosis
• Malaise - faringitis
• vomiting
DAFTAR MASALAH

1.
•Panas badan

2.
•Kejang Demam
 • Susp. Dengue
fever +
Diagnosis:
kejang
demam
PLANNING
Diagnosis

• Darah lengkap
• Urin lengkap
• IgM anti Dengue

Terapi

• Infus D5 ½ NS 1.200 cc/24 jam

• Injeksi Paracetamol 1 x 100mg
• Injeksi Ranitidine 2x25 mg
• Eritromicin 4 x ¼ tab

Monitoring

• Vital sign
• Klinis pasien
• Kejang berulang
KIE

• Menjelaskan tentang kondisi pasien dan

pengobatan yang akan diberikan
• Waspada bila terdapat tanda-tanda shock
• Jika badan mulai panas tinggi segera lapor dan di
bantu dengan kompres air
• Memperbaiki daya tahan tubuh dengan gizi
makanan yang cukup dan pemberian imunisasi
dasar lengkap.
Prognosis

dubia ad
bonam
Terima kasih ^^

24