CBD

Seorang Anak Dengan Anemia

Oleh : Mashita Rakhmawati

Pembimbing :
dr. Saiful Mujab, Sp.A
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan
pada tanggal 8 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB
di ruang Dahlia no 16 dan didukung dengan
catatan medis.
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. NAS

Umur : 1 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Demak
KELUHAN UTAMA

Lemas
 ANAMNESIS
1 bulan:
Lemas dan cepat
Badan semakin lemas
lelah saat bermain. setelah muntah
Nafsu makan sebanyak 4 kali berisi
menurun. Tidak susu, makanan bewarna
mengeluh sakit putih. BAB cair sebanyak
perut. 1 kali sedikit ampas,
bewarna kuning, tidak
ada lendir, tidak ada
darah, dan berbau asam.
2 hari:
demam semlenget naik
turun, paling tinggi pada
malam hari. Saat demam
tidak menggigil, tidak
kejang, tangan dan kaki
tidak dingin. Anak terlihat
pucat, lemas.
 Riwayat
Riwayat
Penyakit
Penyakit Dahulu Keluarga
Pasien tidak pernah Keluarga pasien tidak
sakit seperti ini memiliki keluhan yang
sebelumnya sama.
 Pasien tinggal bersama
kedua orang tuanya.
Riwayat Pekerjaan ayah swasta
Sosial dan ibu pasien sebagai
ibu rumah tangga.
Ekonomi Biaya pengobatan
ditanggung JAMKESDA.
Kesan : Ekonomi
kurang
 RIWAYAT PERINATAL-
PARTUS-POSTNATAL
Pemeliharaan
Perinatal : Riwayat Kelahiran Pemeriksaan
Post Natal
- Periksa kandungan di Lahir spontan
bidan tiap bulan ditolong oleh bidan - Periksa : di
dari ibu G4P3A0 Posyandu
- Penyakit kehamilan usia kehamilan 38
(-), perdarahan selama - Keadaan anak:
minggu sehat
kehamilan (-)
BB : 3300 gr - Imunisasi : di
- Minum tablet vitamin
PB : lupa Posyandu
- Suntik TT 1x
Riwayat Pertumbuhan
dan Perkembangan

Personal Sosial: menggosok gigi

dengan bantuan (sesuai usia)
Motorik Halus: membuat menara
BB lahir : 3300 gr
menggunakan barang disekitarnya
BB sekarang : 10,8 kg
(sesuai usia)
Bahasa: bicara dengan dimengerti
(sesuai usia)
Motorik Kasar: melompat,
melempar bola keatas (sesuai usia)
Kesan:
pertumbuhan & perkembangan baik
WAZ, BB: 10,8 kg, usia: 1 tahun 10 bulan gizi baik
HAZ, PB: 89 cm, usia: 1 tahun 10 bulan perawakan normal
WHZ, BB: 10,8 kg, PB:89 cm, -2 < x < 2 (normal)
 PEMERIKSAAN STATUS GIZI

WAZ = Usia 1 tahun 10 bulan, BB 10,8 kg = -1 < x < 0 SD (gizi

baik)
HAZ =Usia 1 tahun 10 bulan, TB 89 cm = 0<x<2 SD (perawakan
sesuai usia)
WHZ, BB: 10,8 kg, PB:89 cm, -2 < x < 2 (normal)

Kesan : Status gizi baik dengan perawakan normal

imunisasi Bulan ke jumlah
BCG 1 bulan 1x

DPT 2, 4,6 bulan 3x

Polio 0, 2, 4,6 bulan 4x
Hepatitis B 0, 1,6 bulan 3x
Campak 9 1x

Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Makan & Minum

ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang usia 1

tahun 10 bulan. Setelah usia 6 bulan, selain ASI
anak juga mendapat diberikan makanan
pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus,
bubur susu, nasi tim. Mulai usia 1,5 tahun sampai
sekarang, anak diberikan makanan padat seperti
anggota keluarga yang lain. Selain ASI, saat ini anak
mengonsumsi nasi, tahu, tempe, telur, sayur, dan
buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik
PEMERIKSAAN FISIK
UMUR : 1 tahun 10 bulan
Status BB : 10,8 kg
umum TB :89 cm.

Keadaan
Lemah
umum

Kesadaran Komposmentis
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

-Nadi : 90x/menit, isi

tegangan cukup
-RR : 36 x/menit
- Suhu : 37,7C (aksila)
STATUS GENERALIS

Mesocephal, Pupil bulat, Bentuk Mulut :

Simetris, sianosis (-),
ubun-ubun isokor, normal,
besar tidak Konjungti nafas gusi
menonjol, va anemis serumen cuping berdarah (-
kulit kepala +/+, sklera (-/-), hidung
),
tidak ada ikterik -/-, discharg Bibir : ,
kelainan, cekung-/- e (-/-) (-/-), sianosis (-)
rambut epistaksis Tenggorok
hitam (-/-) : T1-T1,
faring
hiperemis -
 Inspeksi : Palpasi :
Simetris statis Stem fremitus
dinamis, retraksi dextra et sinistra
(-) simetris

Pulmo Auskultasi :
Perkusi : Suara dasar
vesikuler (+/+)
Sonor (+) Wheezing (-/-)
Ronki (-/-)
 Palpasi :
Inspeksi : IC teraba di
IC tak tampak ICS V 2 cm
Cor medial LMCS

Auskultasi :
Perkusi : Suara jantung
I-II reguler,
redup
bising (-),
gallop (-)
 Auskultasi :
Inspeksi :
Abdomen Datar, supel
Bising usus
(+) normal

Palpasi :
Perkusi : Defence
muscular (-).
Timpani Hepatomegali
(+)
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Ruam merah -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 7/8/2016 8/8/2016 Nilai Normal

Hemoglobin 8,8 gr/dl 8 gr/dl 12,8-16,8 gr/dl

Hematokrit 27,9 % 25,8 % 33-45%

Leukosit 26.000/ l 14.100/l 4500-12.500/l

Trombosit 562.500/ l 501.000/l 150.000450.000 /

l
Eritrosit 4,57 x 106/ l 4,19 x 106/ l 3,8-5,8 x 106/l
Pemeriksaan 7/8/2016 8/8/2016 Nilai Normal

Eritrosit 4,57 x 106/ l 4,19 x 106/ l 3,8-5,8 x 106/l

MCH 19,3 pg 19,1 pg 27-32 pg

MCHC 31,5 % 31,6 % 32-37 %

MCV 61,1 fL 61,6 fL 79-96 fL

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit Mikrositik, hipokrom, ovalosit, teardrop cell, pear shape

cell

Leukosit Jumlah sedikit meningkat, limfositosis, limfosit

teraktifasi (+), neutrofil granulasi toksik (+)

Trombosit Jumlah sedikit meningkat, bentuk giant (+)

Kesan: Anemia Mikrositik Hipokromik

DIAGNOSA KERJA
Diagnosis utama : Anemia Mikrositik Hipokromik et
causa defisiensi besi
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : Kurang
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Sesuai umur
Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur
 INITIAL PLAN
Initial Diagnosis :
Subyektif :-
Obyektif : Tes widal, pemeriksaan darah rutin
Terapi
Inf. RL 12 tpm
Inj. Cefotaxim 5x200 mg iv
Inj. Parasetamol 3x100 mg iv
P/O zink 1x20 mg
Asam folat 1x10 mg
Monitoring
Monitoring suhu, nadi, dan laju nafas
Monitoring hasil laboratorium darah rutin
Edukasi
Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit pasien dan
penyebab penyakit yang diderita pasien.
Menjelaskan pada orang tua bahwa pasien harus
beristirahat dan untuk sementara mengurangi aktivitas
terlalu berat.
Menjelaskan pada orang tua pasien tentang pola hidup dan
pola makan yang bersih dan sehat.
Memberi motivasi kepada orang tua untuk memberikan
makanan yang sesuai gizi dan makanan kaya zat besi.
PROGNOSA

Quo ad
sanationam
ad ad
bonam ad bonam
bonam Quo ad
Quo ad vitam
functional