CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Soraya Nur Faida
30101206725

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

1
 CASE REPORT
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. Medical Record : 131.49.37
Alamat : Karanganyar 02/13 Muktiharjo Kidul Pedurungan
Ruang rawat : Baitul Izzah 1
Tgl masuk : 21 April 2017
Tgl keluar : 24 April 2017
Status Care : JKN PBI

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
RPS :
Pasien datang ke Poli GAKIN RSI Sultan Agung pada tanggal 21
April 2017 dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam
yang dirasakan naik turun, naik pada sore hingga malam hari, lalu
turun pada pagi dan siang hari. Keluhan tersebut disertai dengan
lemas, pusing, mual, muntah, batuk kering, nyeri otot, dan nyeri di
perut bagian atas. Pasien sudah mengkonsumsi obat warung tetapi
keluhan tidak berkurang. Sebelum demam, pasien mengaku sering
jajan sembarangan. Selain demam, pasien juga mengeluh muntah,
dalam sehari lebih dari 4 kali. Muntah nya berisi makanan yang
sebelumnya dimakan hingga cairan saja.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Gastritis :+

2
 Riwayat Jantung :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat thypus :-
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat DM :-
Riwayat Gastritis :+
Riwayat Jantung :-
Riwayat thypus :+
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI

C. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama : Demam
b. Onset : Sejak 4 hari SMRS
c. Kualitas dan Kuantitas : Demam yang dirasakan naik turun,
naik pada sore hingga malam hari, lalu turun pada pagi dan siang
hari.
d. Faktor memperberat dan memperingan : tidak ada faktor
memperingan, keluhan dirasa semakin memburuk walaupun
dengan pengobatan.
e. Gejala lain : lemas, pusing, mual, muntah, batuk
kering, nyeri otot, dan nyeri di perut bagian atas

D. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Suhu : 37oc
RR : 20 x/menit
Status Gizi

3
 BB : 57 kg
TB : 160 cm (1.6 m)
BMI : 57/2,56 = 22,26 (normoweight)
Status general
Umum : Pasien tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Kulit : Sianosis(-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
Kepala : Mesocephal
Mata : Mata merah (-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-),
mata cekung (-)
Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), nyeri (-/-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
epistaksis (-), secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir kering (-), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (+), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : Tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis, Nyeri
tenggorokan (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
b. PF thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, tumor (- Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

), inflammation (-), inflammation (-), spider nevi (-),
spider Hemithorax Hemithorax D=S, ICS Normal,
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Pergerakan hemithorax kanan=

Hemithorax kanan= kiri

4
 kiri

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
(-), ICS normal, sterm normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-), wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

JANTUNG :
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula
sinistra

AUSKULTASI

5
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR : 116 x/menit

c. ABDOMEN
INSPEKSI
Sikatrik (-), striae (-), hyperpigmentasi (-),caput medusa (-),spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+)

PERKUSI
Timpani, Undulasi (-), shifting dulness Hepar : pekak (+), dextra 9 cm, sinistra
(-) 6 cm, massa (-)
Lien : troube space (+) timpani

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (+), Massa (-), defence Nyeri tekan epigastrium (+), tidak
muscular (-) teraba pembesaran hepar, permukaan
INTERPRETASI : NYERI TEKAN rata, tepi rata, lien tidak teraba.
EPIGASTRIUM

6
 d. Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

E. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI HASIL

Hb 17,0 g/dl (H)

Ht 45,6 % (H)

Leukosit 10,50 ribu/uL

Trombosit 117 ribu/uL (L)

Gol darah/Rh O/Positif

7
 IMUNOSEROLOGI

IMUNOLOGI HASIL

Widal

Salmonella Thyphi O Positif 1/160

Sal. Parathypi A O Negatif

Sal. Parathypi B O Positif 1/160

Sal. Parathypi C O Negatif

Salmonella Thyphi H Negatif

Sal. Parathypi A H Positif 1/160

Sal. Parathypi B H Negatif

Sal. Parathypi C H Negatif

KIMIA

KIMIA HASIL

SGOT 29

SGPT 13

8
F. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
Demam
Lemas
Pusing
Mual dan mutah
Nyeri di perut bagian atas
Badan terasa pegal

PEMERIKSAAN FISIK
Nyeri epigastrik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab :
Widal (+)
G. Problem List
- Demam Thypoid
- Gastritis

H. Pembahasan Problem List

1) Demam Thypoid
1. Ass : Thypoid, DHF, Leptospirosis, ISK
2. IP Dx : Tes darah rutin, tes serologi (widal test, IgM
Salmonella, IgM anti dengue), MAT, Leptodrydot
3. Ip Tx :
Farmakologi

Paracetamol 3 x 500 mg
Ceftriaxon 1 gr/hari
Infus RL 20 tpm

Non farmakologi

Tirah baring, diet lunak, gaya hidup sehat

9
 4. IpMx : Keadaan umum, keluhan pasien, vital sign
5. IpEx :
Menjelaskan penyakit pasien
Istirahat cukup
Tidak makan makanan pedas dan asam, banyak minum air
putih
Menjaga hygiene perorangan terutama menyangkut
kebersihan tangan dan lingkungan
Sanitasi yang baik, dan adanya air bersih
minum obat dengan teratur

2) Gastritis
1. Ass : fungsional dispepsia, gastritis ulcerativa, GERD,
duodenal ulcer
2. IP Dx : endoscopy, histopatology, urea breath test
3. Ip Tx :
Non pharmacology :
Bed rest
Pharmacology :
Ranitidin 3x1 amp / hari
4. IpMx : Keluhan pasien
5. IpEx :
Memberikan pengetahuan kepada keluarga pasien agar
mengetahui penyakit pasien,
Hindari makanan asam, pedas
Pembatasan konsumsi minuman yang mengandung kafein,
Tidak telat makan.

10