CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Dyah Putri Rovita

012116372

Pembimbing:

dr. Tri Ferry, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. K

Usia : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Sidorejo RT 05/06 Sayung, Demak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruang : Baitul Izzah 1

No. RM : 1058666

Tanggal Masuk : 20/04/2017

Tanggal Keluar : 22/04/2017

Status Pasien : JKN Non-PBI

B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk di substernal menjalar ke bagian depan dada

dan bahu kiri. Nyeri dirasakan sejak seminggu yang lalu, hilang timbul dan

berlangsung selama 5 menit tiap serangan. Pasien datang ke rumah sakit karena

nyeri bertambah berat setelah membersihkan rumah. Nyeri bertambah berat

ketika melakukan aktivitas dan lebih ringan ketika istirahat. Pasien juga

mengeluhkan nyeri kepala, nyeri perut dan BAB berdarah.

 Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sudah pernah mengalami nyeri dada seperti

ini sejak tahun 2013. Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah pada tahun

tersebut dan sudah diperiksakan ke RSUD Kota Semarang.

Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (+), DM (-)
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan pasien JKN PBI

2. Anamnesis Sistemik
Umum : tampak kesakitan
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-)
Kepala : mesocephal, nyeri kepala (+)
Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir

kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah typhoid
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-),

nyeri telan (-)

Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid

(-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (+)
Sistem Pencernaan : nyeri perut (+), mual (-), muntah (-),
BAB berdarah (+)
Sistem Urogenital : disuria (-)
Sistem Muskulo : nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)
Ekstermitas : akral dingin (-)

3. Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

Kesadaran Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Usia : 56 tahun

BB : 62 kg

TB : 164 cm

BMI : 23,05 (Normoweight)

 Vital Sign

Tekanan darah : 190/110

Nadi : 80x/ menit

Suhu : 36,2oC

RR : 24 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)

Tenggorokan : Hiperemis (-), nyeri telan (-)

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Extremitas : Oedem ekstremitas (-), ptekia (-)

b. PF Thorax - Paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentas RR : 20x/min, Hiperpigmentasi

(-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation (-),

spider nevi (-), Hemithorax D=S, spider nevi (-), Hemithorax D=S,

ICS Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = Pergerakan hemithorax kanan =

kiri, tidak terlihat gerakan otot kiri, tidak terlihat gerakan otot

bantu nafas, retraksi ICS (-) bantu nafas, retraksi ICS (-)
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Arcus Nyeri tekan (-), tumor (-),

costae angle < 90, pelebaran ICS pelebaran ICS (-), Sterm

(-), Stem fremitus D = S fremitus D = S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,

ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
PALPASI
Iktus kordis tidak teraba

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Kanan jantung
Kiri jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

: ICS V linea sternalis sinistra

: ICS VI 2 cm dari linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal
katup pulmonal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup mitral
bising : SD I-II murni, reguler P1<P2

: SD I-II murni, reguler M1>M2

:-

d. PF abdomen

INSPEKSI

bentuk datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI

bising peristaltik (+) 12 kali/menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6 cm

Lien : troube space (+)

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

PALPASI

Superfisial Nyeri tekan abdomen (+), Massa (-), defence muscular (-)

Dalam Nyeri tekan dalam (+)

Organ Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0), ginjal tidak teraba membesar

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (20/04/2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 15,0 g/dL 11,7 15,5 (g/dL)

Hematocrit 46,2 % 33 45 (%)
Leukocyte 5,54 3,6 11 (ribu/uL)
Trombocyte 224 150 440 (ribu/uL)
Golongan Darah/Rh B/ positive
Gula Darah Sewaktu 141 75-110 (mg/dL)
Cholesterol 174 <200 (mg/dL)
Trigliserid 134 <160 (mg/dL)
HDL 38 37-92 (mg/dL)
LDL 119 60-130 (mg/dL)
Asam urat 6,9 2,6-5,7 (mg/dL)
Ureum 23 10-50 (mg/dL)
Kreatinin 0,68 0,5-0,9 (mg/dL)
SGOT 32 0-35 (U/I)
 SGPT 39 0-35 (U/I)
CKMB 18 <24 (U/I)

IRAMA : Sinus rhytm

REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 63x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (+) -> NAD
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 s
PR INTERVAL : 4 x 0,04 = 0,16 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : ST depression (V4, V5, V6)
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
ZONA TRANSISI : tidak dapat ditentukan
INTERPRETASI : Iskemik anterior
INTERPRETASI : LVH + Elongasi Aorta

5. Abnormalitas Data

Anamnesis : Physical Examination : Laboratory

Nyeri dada 5. BP (190/110) Examination:
Nyeri perut
6. Hematocrit
BAB berdarah
7. Hiperurisemia
EKG : Pemeriksaan X Foto 8. SGPT
9. ST Depresi Thorax

9. LVH

10. Elongasi aorta

6. DAFTAR MASALAH
Sindrome Koroner Akut
Hipertensi Grade II
Gagal Jantung
Hipertensi Heart Disease
IBD
7. PEMBAHASAN
1. SINDROME KORONER AKUT
Assesment : UAP
NSTEMI
IP Dx : Angiografi koroner, troponin T dan I
IP Tx :
Non Farmakologi :
Makan rendah lemak, tinggi serat
Mengurangi aktivitas
Farmakologi :
O2 nasal canul 4L/minute
Bisoprolol 2,5 mg 1x1
ISDN subl. 5 mg 3x1 prn
Aspillet 80 mg 1x1
CPG 75 mg 1x1
Atorvastatin 20mg 0-0-1
Ip. Mx : Vital sign, ECG serial, echocardiography, APTT, INR
Ip. EX :
Bed rest
Mengurangi makanan berlemak
Mengontrol tekanan darah
Mengurangi hal-hal yang menyebabkan stress
Rutin mengkonsumsi obat
Mengkonsumsi antioksidan (green tea)
Menghindari asap rokok
Olahraga rigan teratur, 5x dalam seminggu durasi 30-60 menit

2. HIPERTENSI GRADE II
Assesment Risk factor : DM, Dislipidemia, smoker, obesity, family hipertension,

alcholol use history.

Ip Dx : Profil lipid (LDL, HDL, Trigliserid, Kolesterol total)
Ip Tx :
Non Farmakologi :
Diet rendah garam
Diet rendah lemak tinggi serat
Mengurangi stress
Farmakologi :
 Captopril 12,5mg 1x1
Amlodipin 5 mg 1x1

3. GAGAL JANTUNG
Assessment :
Etiologi : SKA, HHD
Function : NYHA 1
Anatomi : LVH
Ip Dx : BNP, Pro BNP, Echocardiografi
Ip Tx :
Non Farmakologi :
Diet rendah garam
Diet rendah cairan
Mengurangi aktivitas fisik
Farmakologi :
Bisoprolol 2,5 mg 1x1
Captopril 6,25 mg 1x1
Ip. Mx : Pemeriksaan fisik
Ip.Ex :
Diet rendah garam
Minum maksimal 1,5 L/hari
Mengurangi aktivitas fisik
Olahraga ringan 30 menit/ hari (5x/minggu)
4. HHD
Ass : -
Ip Dx : -
Ip Tx :
Non Farmakologi :
Diet rendah garam
Diet rendah lemak tinggi serat
Mengurangi aktivitas fisik
Farmakologi :
Bisoprolol 2,5 mg 1x1
Captopril 12,5 mg 1x1
Ip. Mx : Blood pressure
Ip.Ex :
Diet rendah garam
Perbanyak konsumsi sayur dan buah
Mengurangi stress
Olahraga 30 menit/ hari (5x/minggu)

5. IBD
Ass : Colitis ulseratif, Crohn disease, Ca Recti, Ca colon
Ip Dx : Rectal toucher, FPA, feses rutin, barium enema, kolonoskopi
Ip Tx :
Non Farmakologi :
Diet rendah garam
Diet rendah lemak tinggi serat
Mengurangi aktivitas fisik
Farmakologi :
 Metilprednison 4 mg 3x1
Sulfasalazine 500 mg 1x1
Ip. Mx : Hb, trombosit
Ip.Ex :
Menghindari makanan kecut dan pedas
Makan makanan yang lunak terlebih dahulu