BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien

Nama : Ny. R
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Tanggal Masuk : 30 Juli 2017
No. RM : 40xxxx

3.2 Anamnesis
Berdasarkan alloanamnesa pada tanggal 2 Agustus 2017 di ruang rawat
inap Arimbi RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang didapatkan data sebagai
berikut:
3.2.1 Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kanan
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro diantar oleh
keluarga pada tanggal 30 Juli 2017 dengan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kanan. Keluarga mengatakan bahwa 3 hari SMRS
pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Keluhan
dirasakan mendadak saat pasien bangun tidur. Anggota gerak sebelah
kanan terasa sulit digerakkan, sehingga pasien kesulitan dalam
melakukan pekerjaan sehari-hari. Keluhan tidak berkurang saat
istirahat. Menurut keluarga pasien, pasien bertambah lemas jika
digunakan untuk melakukan aktifitas dan keluhan tidak berkurang saat
pasien beristirahat. Ketika muncul keluhan lemah anggota gerak
sebelah kanan, pasien juga mendadak tidak dapat berbicara dan tidak

34
 mengingat namanya. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala berputar.
Pasien tidak mengalami mual, tetapi sempat muntah saat sebelum
dibawa ke rumah sakit. Riwayat trauma disangkal.
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal. Pasien memiliki riwayat vertigo
10 tahun terakhir, riwayat hipertensi 5 tahun terakhir dan diabetes
mellitus 10 tahun terakhir ini, tetapi jarang diperiksakan dan minum
obat teratur. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat merokok
dan minum alkohol disangkal.
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Ada
riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada anggota keluarga.
3.2.5 Riwayat Sosioekonomi
Pasien sudah tidak bekerja. Pasien periksa menggunakan BPJS PBI.
3.3 Pemeriksaan Fisik
1. Status Praesent
KU : Baik
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 76 x/menit, regular
RR : 22 x/menit, regular
Suhu : 36,2o C
Kepala : normosefali, deformitas (-), bengkak (-)
Leher : pembesaran KGB -/- , pembesaran kelenjar tiroid -
/-
51
IMT : 1.55 1.552 = 21,2 (Normoweight)

Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-), pulsus
epigastrum (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

35
 Perkusi : pekak, batas jantung normal
- Batas atas : ICS II linea parasternal
sinistra
- Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
- Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
- Batas kiri bawah : ICS VI 2cm ke arah medial
linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : Reguler, bunyi jantung S1/S2 normal, murmur (-),
gallop (-)

Paru-paru :
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris, gerak napas
tertinggal (-)
Palpasi : tactile fremitus simetris, sama kuat ,ekspansi
normal, massa (-)
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen :
Inspeksi : cembung, warna sama dengan warna kulit sekitar,
sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dalam batas
normal
Alat Kelamin : tidak ada kelainan

2. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : Mesocephal

36
B. Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Normal
Kaku kuduk :-
C. Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan
N. II (Optikus) : Tidak dilakukan
N. III (Okulomotorius)
Palpebra : Tidak ada kelainan
Gerakan bola mata : Tidak ada kelainan
Fungsi dan reaksi pupil : Normal +/+
Ukuran pupil : 3mm / 3mm
Bentuk pupil : Isokor, bulat
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tak langsung : +/+
N. IV (Throklearis)
Gerakan mata ke lateral bawah : Normal +/+
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut :+
Sensibilitas :+
N. VI (Abdusen)
Gerakan Mata ke lateral : +/+
N. VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : Kanan tidak bisa (-/+)
Kedipan mata : Tidak ada kelainan (+/+)
Lakrimasi : Tidak dilakukan
Sudut mulut : Deviasi ke kiri
Meringis : Deviasi ke kiri
Tik fasialis : Tidak ada kelainan (-/-)
Lipatan nasolabial : Kanan kurang terlihat (-/+)

37
 N. VIII (Akustikus) : Tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus) : Tidak dilakukan
N. X (Vagus)
Arcus faring : Simetris
Bersuara (fonasi) : Dalam batas Normal
Menelan : Normal (+)
Denyut nadi : Kuat angkat reguler
N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala : Normal (+/+)
Sikap bahu : Normal (+/+)
Mengangkat bahu : Normal (+/+)
Trofi otot bahu : -/-
N. XII (Hipoglossus)
Sikap lidah : Normal
Tremor lidah :-
Artikulasi :-
Menjulurkan lidah : Normal
Kekuatan lidah : Normal

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik Kanan Kiri
Inspeksi : Kontraktur kontaktur
Warna kulit (N) (N)
Palpasi : Normal Normal
Pergerakan : Terbatas Bebas
Kekuatan : 3-3-3 5-5-5
Tonus : Meningkat Normal
Trofi : - -

38
 Sensibilitas
Taktil : Normal (+) +
Nyeri : Normal (+) +
Reflek fisiologis
Biseps : + +
Triceps : + +
Reflek Patologis
Reflek Tromner : - -
Reflek Hoffman : - -
2. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik
Inspeksi : Kontraktur - -
Warna Kulit (N) (N)
Palpasi : dbn dbn
Pergerakan : Terbatas Normal
Kekuatan : 3-3-3 5-5-5
Tonus : Meningkat Normal (+)
Trofi : - -
Sensibilitas
Taktil : + +
Nyeri : + +
Reflek Fisiologis
Patella : Normal (+) +
Achiles : Normal (+) +
Reflek Patologis
Babinski : - -
Chaddock : - -
PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal

39
TES TAMBAHAN
Siriraj score
NO GEJALA/TANDA PENILAIAN INDEKS SCORE
1. Kesadaran 0= Kompos mentis x 2,5 2,5
1= Sering
mengantuk
2= Semi
koma/koma
2. Muntah (0) Tidak x2 2
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak x2 2
(1) Ya
4. Tekanan Darah Diastolic x 10% 10
5. Ateroma (0) Tidak x (-3) -3
a. Diabetes Mellitus (1) Ya
b. Angina Pectoris
c.Klaudikasio
intermiten
6. Konstanta -12 -12

HASIL SSS 1,5

Interpretasi Siriraj Stroke Score
Score > 1 : Perdarahan supratentorial
Score <-1 : Infark Serebri
Score -1 s/d 1 : Meragukan

40
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (30/07/17)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12.3 g/dL 11.7-15.5 (g/dL)

Hematocrit 37.5 % 35-47 (%)

Leukocyte 8.5 3.6-11.0 (ribu/uL)

Trombocyte 412 150 400 (ribu/uL)

Ureum 34.1 0-43 (mg/dL)

Kreatinin 0.8 0,5-0.8 (mg/dL)

Kolesterol Total 233 < 200 (mg/dL)

Trigliserida 142 <150 (mg/dL)

Natrium 131 135-147 (mmol/L)

Kalium 4.40 3.5 - 5 (mmol/L)

Kalsium 1.17 1.12 1.32 (mmol/L)

Pemeriksaan Laboratorium (01/08/17)

Gula Darah Sewaktu 143 70-115 (mg/dL)

Pemeriksaan Laboratorium (02/08/17)

Gula Darah Sewaktu 138 70-115 (mg/dL)

41
Pemeriksaan CT Scan Kepala Non Kontras (02/08/17)

42
43
 Tampak lesi hiperdens pada lobus parietooksipital kiri disertai edema
perifokal di sekitarnya.
Tampak lesi hipodens pada nukleus lentiformis kanan kiri, krus posterior
kapsula interna kanan kiri dan kapsula eksterna kiri.
Tampak area hipodens disertai bagian hiperdens di bagian tepinya pada
ganglia basalis kiri.
Diferensiasi substansia alba dan grisea baik.
Sulkus kortikalis dan fissure sylvii tampak menyempit.
Ventrikel IV dan sisterna baik.
Ventrikel lateral dan III tampak terdorong ke sisi kanan.
Batang otak dan cerebellum baik.
Tampak midline shifting ke kanan 4,5 mm.

KESAN:

ICH pada lobus parietooksipital kiri.

Infark pada nukleus lentiformis kanan kiri, krus posterior kapsula interna kanan
kiri dan kapsula eksterna kiri.

Area hipodens disertai bagian hiperdens di bagian tepinya pada ganglia basalis,
DD: tumor, hemorrhagic infarction.

Disertai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

3.4 Diagnosis
a. Diagnosa Klinis
- Hemiparese Dextra Spastik
- Parese n.VII dextra
b. Diagnosa Topis
- Hemisfer serebri sinistra
c. Diagnosis Etiologis
Stroke Hemoragik

44
3.5 Tata laksana
Infus RL 20 tpm
Inj. Citicolin 250mg/12 jam
Inj. Piracetam 3 x 3 g
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Mecobalamin 500mg/24 jam
Aspilet 1 x 1
Betahistin 3 x 1
Simvastatin 1 x 10 mg
Metformin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Cefixime 2 x 250 mg

3.6 Monitoring
Keadaan umum
Vital sign
GDS/12 jam
Kaku kuduk

3.7 Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

45
 BAB IV

PEMBAHASAN

Perdarahan intraserebral (ICH) adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan,
bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh
arteri, vena dan kapiler. Sedangkan istilah infark digunakan apabila terjadi iskemi
dalam waktu yang lama sehingga mengganggu metabolisme neuronal. Penyebab
dari perdarahan dan infark tersebut adalah berbagai macam salah satunya adalah
aneurisma. Salah satu faktor resiko penyebab aneurisma adalah hipertensi. Pada
kasus ini pasien diketauhi memiliki riwayat darah tinggi.

Kasus ini sesuai dengan epidemiologi terjadinya perdarahan intraserebral dan

infark serebral, dimana kejadian ini terjadi rata rata di usia 40-60 tahun, dengan
faktor risiko hipertensi. Gejala dari perdarahan intra kranial dan infark serebral
nyeri kepala hebat, sampai penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak
kontralateral terhadap lesi, dan disertai muntah. Pada kasus ini, dari anamnesis
dengan pasien dan keluarga didapatkan bahwa pasien mengeluh kelemahan
anggota gerak bagian kanan. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya
kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan pasien sempat afasia.

Pada kasus ini pasien diusulkan pemeriksaan CT Scan brain non kontras oleh
karena adanya gejala-gejala klinis pada pasien yang mendukung adanya
perdarahan intra kranial. Dari hasil pemeriksaan CT scan kepala didapatkan
gambaran Tampak lesi hiperdens pada lobus parietooksipital kiri disertai edema
perifokal di sekitarnya, tampak lesi hipodens pada nukleus lentiformis kanan kiri,
krus posterior kapsula interna kanan kiri dan kapsula eksterna kiri, serta tampak
area hipodens disertai bagian hiperdens di bagian tepinya pada ganglia basalis
kiri. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada CT scan perdarahan intra serebral
akan menggambarkan kesan hiperdens intra serebral, bentuk lesi bisa tidak
beraturan sesuai dengan rupturnya pembuluh darah disertai edema perifokal

46
disekitarnya dan ditemukan adanya lesi hipodens pada nukleus lentiformis kanan
kiri, krus posterior kapsula interna kanan kiri dan kapsula eksterna kiri yang
menggambarkan infark pada nukleus lentiformis dan krus posterior kapsula
interna dan kapsula eksterna.

47