LAPORAN KASUS ANAK SUB BAGIAN HEMATOLOGI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 12 TAHUN 9 BULAN

DENGAN ANEMIA APLASTIK

Disusun oleh :

Widya Eka Nugraha G2A 006 195

Willy Sutejo G2A 006 196
Yanuar Ardani G2A 006 198
Yasmin Putri K. G2A 006 199
Yeni Larasati G2A 006 200
Yesi Mardhatillah G2A 006 201
Yoghi Prawira U G2A 006 202
Yulia Trisna G2A 006 205

Pembimbing:
dr. Rina Pratiwi

Penguji :

dr. MMDEAH Hapsari, Sp.A(K)

KEPANITERAAN UMUM BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2010
 LAPORAN KASUS

A. DAFTAR PROBLEM
PROBLEM AKTIF Tgl PROBLEM INAKTIF Tgl
Nafsu makan turun 18-10-2010 Sosial ekonomi kurang
Anemia 18-10-2010
Panas 18-10-2010
Trombositopeni 18-10-2010
Anemia aplastik 18-10-2010

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : M. Husein
Umur/Tgl lahir : 12 tahun 9 bulan / 16 Januari 1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Siswa SD kelas 6
Alamat : Brebes, Limbangan Malahayu

Nama ayah : Satori

Umur : 45 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

Nama ibu : Roanah

Umur : 40 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

Masuk RS : 16 Oktober 2010

No. CM : C242129

C. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di Bangsal Anak RSDK Semarang pada
tanggal 18 Oktober 2010 pada pukul 10.00 dan catatan medik.
Keluhan utama : sering pingsan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit anak
mengeluh sering pingsan. Sakit kepala (-), muntah menyemprot (-), mata
menonjol (-). Kejang (-). Anak tampak pucat, lemah, letih, aktivitas kurang.
Pemberian makanan yang cukup dan beragam zat gizi dengan nafsu makan
yang baik, tetapi semenjak sakit, nafsu makan menurun. Tidak ada riwayat
perdarahan hebat, tidak ada mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada
ptechie, saat dilahirkan anak tidak tampak kuning.
Anak juga sering demam yang kambuh-kambuhan. Demam tidak periodik,
tidak menggigil, tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemis malaria.
Berkemih lancar, tidak nyeri saat berkemih, tidak ada nyeri perut bawah,
Batuk lama (-), penurunan berat badan berturut-turut 2 bulan terakhir (-), tidak
ada riwayat kontak dengan orang yang batuk lama dan minum obat berwarna
merah setiap hari. Tidak ditemukan bercak kemerahan seperti kupu-kupu di
wajah. Anak pernah mengeluh BAB hitam, muntah berwarna hitam (-), mual
(-), nyeri ulu hati (-).
Anak pernah dibawa ke RS Brebes, setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan
laboratoium, anak didiagnosa anemia. Dilakukan transfusi darah merah 8
kantung dan darah putih 2 kantung, lalu pulang dengan perbaikan serta diberi
rujukan ke RSDK untuk menegakkan diagnosa pasti.
Di RSDK dilakukan pemeriksaan lab dan BMP, didapatkan hasil hiposeluler.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk
Pilek
Panas tinggi usia 2-3 bulan, diberi obat selama 3 minggu.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita sakit serupa.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani, menanggung biaya 1orang anak.
Pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang

5. Riwayat Perinatal
Anak laki-laki lahir aterm dengan persalinan normal, berat badan 2500 gram.
Panjang badan sulit ditentukan karena ibu pasien lupa. Anak ke 5 dari 5
bersaudara, memiliki saudara kembar, tetapi meninggal pada usia 2 minggu
dengan gejala panas tinggi.

6. Riwayat makan dan minum

- Sejak lahir sampai usia 6 bulan diberikan ASI semaunya. Mulai usia 6 bulan
diberi pisang, bubur nasi, nasi tim. Mulai usia 1 tahun diberi nasi, lauk pauk,
sayuran dengan porsi 1 piring, 3 x sehari.
- Kesan: Riwayat ASI eksklusif
Pemberian makanan harian dengan kualitas dan kuantitas cukup.

7. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang

BCG : sulit dinilai
Hepatitis B : sulit dinilai
DPT : sulit dinilai
Polio : sulit dinilai
Campak : sulit dinilai
Kesan: sulit dinilai karena ibu lupa.

8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : BB 29,5 kg, TB: 131 cm
Perkembangan : anak tidak pernah tinggal kelas, sosialisasi dengan
teman sepermainan baik.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.
 9. Riwayat KB
Tidak menggunakan KB

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 18 Oktober 2010 Pukul 10.00 WIB
Anak laki-laki, umur 13 tahun , berat badan 29,5 kg, tinggi badan 131 cm.
Kesan umum : sadar, nafas spontan adekuat .
Tanda vital : Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas: 25x/menit, reguler
Tensi : 110/80 mmHg
Heart Rate : 100 x /menit
Suhu : 36,5 °C
Kepala : mesosefal
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
Kulit : anemis (+), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-)
turgor kembali cepat.
Mata : konjungtiva palpebra anemis (+), sklera ikterik (-),
kelopak mata edema (-), pupil anisokor (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (–)
Mulut : bibir kering (+), selaput lendir kering (-), sianosis (–)
gusi berdarah (-), bercak perdarahan (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-).

Dada:
Paru:
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-),
Palpasi : stem fremitus kanan-kiri simetris
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : ronkhi basah halus -/-
wheezing -/-
Jantung:
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midklavikula
sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : batas kiri : SIC V, 2 cm medial linea midklavikula sinistra
batas kanan : SIC IV linea parasternalis dekstra
batas atas : SIC II linea para sternal sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-),

Abdomen
Inspeksi : datar, supel
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : pekak sisi (+),pekak alih (-),undulasi (-)
Palpasi : turgor kembali cepat,
Hati/limpa : tidak teraba
Kelenjar getah bening : Pembesaran kelenjar limfe -/-

Alat kelamin
Laki- laki, hiperemis (-), kotor (-) , fimosis (-)

Anggota gerak
Superior Inferior
D/S D/S
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp. Refill <2” <2”
Tonus normotonus normotonus
Klonus -/- -/-
Gerak simetris simetris
Spastik -/- -/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi 16 Okt 17 Okt
19 Okt Nilai normal
Paket Pkl. 09.11 Pkl 06.52
Hb 10,40 gr% 10,60 gr% 10 gr% 13,00 - 16,00
Hematokrit 29,5 % 30,3 % 28,1 % 40,0 - 54,0
Eritrosit 3,13 jt/mmk 3,18 jt/mmk 2,95 jt/mmk 4,50 – 6,50
MCH 33,10 pg 33,20 pg 33,7 pg 27,00 – 32,00
MCV 94,40 fL 95,30 fL 95,2 fL 76,00 – 96,00
MCHC 35,10 g/dL 34,90 g/dL 35,4 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 5,10 ribu/mmk 7,40 ribu/mmk 6,5 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 17,0 ribu/mmk 39,0 ribu/mmk 42 ribu/mmk 150,0 – 400,00
RDW 19,80 % 20,10 % 21,3 % 11,60 – 14,80
MPV 5,80 fL 5,60 fL 7,3 fL 4,00 – 11,00

IV. INITIAL PLANS

Assesment : anemia aplastic, trombositopeni
Dx : S :-
O: -
Rx : Cyclosporine 1 x 170 mg, trombosit konsentrat
Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital,tanda perdarahan, trombosit, darah
rutin
Ex : Memberitahukan orang tua tentang keadaan anak dan tindakan apa yang
akan dilakukan.
V. CATATAN KEMAJUAN
Perintah
Tanggal Perjalanan penyakit pengobatan/tindakan
yang diberikan
16-10-2010 Keluhan : Trombosit rendah Terapi :
HP = 1 Pemeriksaan fisik Infus 2A ½ N 720/30/8 tpm
BB = 29,5 kg Anak laki-laki 12 tahun 9 bulan , BB 29,5 kg, TB 131,3
PB = 131,3cm cm P.O Paracetamol 4-6 x250mg (t>
KU: sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat 38oC)
TV : HR : 90x/mnt
N : reguler, isi dan tegangan cukup Vit B Complex 3X1
RR : 24x/mnt
T : 37°C Diit: 3xnasi
Kepala : mesosefal 3x200cc susu
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
Hidung : nafas cuping (-) mimisan (-) Program: evaluasi KU & TV &
Mulut : sianosis (-) lidah kotor (-) perdarahan spontan
Tenggorokan : T0-0 Usaha TC 6 Unit
Leher : Pembesaran nnll (-) Usaha cyclosporine 1X170mg
Dada : Simetris, retraksi (-)
C/P : dbn
Abd : datar, supel, BU + N
H/L tidak teraba
Ext : akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/-
capp refill < 2” < 2”
Ass: Anemia aplastik, trombositopenia

Terapi :
17-10-2010 Ass: - Anemia aplastik
Infus 2A ½ N 720/30/8 tpm
HP= 2 - Trombositopeni
BB= 29,5 kg Keluhan : -
P.O Paracetamol 4-6 x250mg (t>
PB= 131,3 cm KU: sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat
38oC)
Erit= 3,18 juta TV : HR : 90x/mnt
L= 7400 N : reguler, isi dan tegangan cukup
Vit B Complex 3X1
Tr= 39000 RR : 24x/mnt
T : 36,5°C
Diit: 3xnasi
Kepala : mesosefal
3x200cc susu
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
Hidung : nafas cuping (-)
Monitoring: evaluasi KU & TV
Mulut : sianosis (-)
& perdarahan spontan
Leher : Pembesaran nnll (-)
Dada : Simetris, retraksi (-)
Usaha cyclosporine 1X170mg
C/P : dbn
Abd : datar, supel, BU + N
H-L = ttb
Ext : RL (+)
akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/-
capp refill < 2” < 2”
ass: Anemia aplastik, trombositopenia

Terapi :
18-10-2010 Keluhan : panas (-) Infus 2A ½ N 720/30/8 tpm
KU: sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat
TV : HR : 110x/mnt

8
 N : reguler, isi dan tegangan cukup P.O Paracetamol 4-6 x250mg (t>
RR : 28x/mnt 38oC)
T : 37°C
Vit B Complex 3X1
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
Hidung : nafas cuping (-) Diit: 3xnasi
Mulut : sianosis (-) 3x200cc susu
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn
Abd : datar, supel, BU + N Monitoring: evaluasi KU & TV
H/L tak teraba & perdarahan spontan
Ext : akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/- Usaha cyclosporine 1X170mg
capp refill < 2” < 2”

Ass: Anemia aplastik, trombositopenia

18 okt 2010 Keluhan : pucat Terapi dan program tetap

HP:4 KU: sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat
BB: 29,5 Kg TV : HR : 100x/mnt
PB: 131,3 cm N : reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 26x/mnt
T : 37°C

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn
Abd : datar, supel, BU + N
H/L tak teraba
Ext :akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/-
capp refill < 2” < 2”

Ass: anemia aplastik, trombositopenia

19 okt 2010 Keluhan : panas (+) Terapi :

06.00 KU: sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat Inf 2A ½ N 720/30/8 tpm
TV : HR : 100x/mnt Transfusi TC 6 unit
N : reguler, isi dan tegangan cukup P.O
RR : 24x/mnt Paracetamol 4-6x200 mg (t>
T : 37,8°C 38oC)
Vit BC 3x1 tab
Mata : anemis -/-, ikterus -/- Diet
Hidung : nafas cuping (-) 3x nasi
Mulut : sianosis (-) 3x 200 cc susu
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn Program:
Abd : datar, supel, BU + N - Evaluasi KU,TV,
H/L tak teraba perdarahan
Ext :akral dingin -/- -/- - Usaha TC 6 unit
sianosis -/- -/- - Usaha cyclosporine
capp refill < 2” < 2” 1x170 mg
- Menunggu hasil darah
Ass: Anemia aplastik, trombositopenia rutin

19 okt 2010 Kel: panas Terapi

06.30 KU: sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat Inf 2A ½ N 720/30/8 tpm
29,5 Kg TV : HR : 90x/mnt P.O paracetamol 4-6x 250 mg

9
131,3 cm N : reguler, isi dan tegangan cukup Vit BC 3x1
RR : 24x/mnt Diet :
T : 38°C 3xnasi
Mata : anemis -/-, ikterus -/- 3x200 cc susu
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-) Program.
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn - Evaluasi KU,TV, dan
Abd : datar, supel, BU + N perdarahan
H/L tak teraba - usaha cyclosporine
Ext :akral dingin -/- -/- 1x170 mg
sianosis -/- -/-
capp refill < 2” < 2”

Hb: 10,6 g%
Leuko: 39 ribu/mmk
Trombo: 39 ribu/mmk

Ass: anemia aplastik, trombositopenia

19 okt 2010 Kel: panas Terapi dan program tetap

KU: sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat
12.30
TV : TD : 110/70
HR : 132x/mnt
N : reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 27x/mnt
T : 38°C
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn
Abd : datar, supel, BU + N
H/L tak teraba
Ext :akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/-
capp refill < 2” < 2”

Ass: anemia aplastik, trombositopenia

20 okt 2010 Keluhan: panas Terapi:

06.30 KU: sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat Inf 2A ½ N 720/30/8 tpm
HP:5 TV : HR : 88x/mnt P.O. paracetamol 4-6x 250 mg
BB:29,5 Kg N : reguler, isi dan tegangan cukup (jika t > 38 ° C)
TB:131,5 cm RR : 21x/mnt Vit BC 3x1
T : 37,7°C Diet :
Mata : anemis -/-, ikterus -/- 3xnasi
Hidung : nafas cuping (-) 3x200 cc susu
Mulut : sianosis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn Program.
Abd : datar, supel, BU + N - Evaluasi KU,TV, dan
H/L tak teraba perdarahan
Ext :akral dingin -/- -/- - usaha cyclosporine
sianosis -/- -/- 1x170 mg
capp refill < 2” < 2”

Ass: anemia aplastik, trombositopenia

18.00 Keluhan : - Terapi dan program tetap

KU: sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat
TV : HR : 90x/mnt
N : reguler, isi dan tegangan cukup

10
 RR : 22x/mnt
T : 37°C
PF dan Ass tetap

21 okt 2010 Keluhan : - Terapi:

BB:29,5 Kg KU: sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat P.O paracetamol 4-6 x 250 mg
TV : HR : 90x/mnt (jika t>38°C)
N : reguler, isi dan tegangan cukup Vit BC 3x1
RR : 24x/mnt cyclosporine 1x170 mg
T : 37°C Diet:
Mata : anemis -/-, ikterus -/- 3x nasi
Hidung : nafas cuping (-) 3x200 cc susu
Mulut : sianosis (-) Program:
Dada : Simetris, retraksi (-), C/P: dbn Evaluasi KU,TV, Perdarahan
Abd : datar, supel, BU + N spontan, Rencana pulang
H/L tak teraba
Ext :akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/-
capp refill < 2” < 2”

Ass: anemia aplastik, trombositopenia

11