DAFTAR TELUSUR DAN SIMULASI YANG DIPERSIAPKAN

SECARA VIRTUAL
MFK
1 S Peragaan penanganan tumpahan B3
2 S Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah B3.
3 S Simulasi code red
4 S Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)
5 O  Lihat ruang penyimpanan rekam medis di unit rekam medis
 Lihat penyimpanan saat rekam medis berada di unit pelayanan
 Lihat sistem teknologi informasi, software dan hardware rekam
medis elektronik
PPI
1. O Lihat proses pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara
seragam di semua area di rumah sakit.
2. O Lihat tempat penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan
steril
3. O Lihat pelaksanaan pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan
4. O Lihat pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi
5. O Lihat pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.
6. O Lihat apakah penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
7. O Lihat penyimpanan makanan dan produk nutrisi
8. O Lihat apakah tersedia ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah(immunocompromised).
9. O Lihat pelaksanaan proses transfer pasien airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit
10. O Lihat ketersediaan ruang isolasi untuk menempatkan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif.
11. O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi
ledakan pasien (outbreak).
12. O Lihat apakah sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di
tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
13. O Lihat kepatuhan staf terhadap pemakaian APD secara tepat dan benar.
(teknis menggunakan dan melepas APD)
14. O Lihat ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan
regulasi.
APK
1. O Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yang digunakan di
dalam dan di luar RS
2. O Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada
tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien
akan admisi, ditransfer, atau dirujuk
3. O Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya
4. O Bukti Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis
5. O 1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi:
 a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
2) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
6. O Bukti termasuk penerimaan pasien dengan hambatan. Lihat juga Std HPK
1.1.
7. O Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik
secara offline maupun secara online
8. S Staf memperagakan saat memberikan edukasi dan orientasi tentang ruang
rawat inap kepada pasien dan keluarga
9. O Bukti ketersediaan tempat tidur di tempat Sementara/transit/intermediate
10. O alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian
asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap
11. O akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya
12. O Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur
secara online kepada masyarakat
13. O Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dalam formulir transfer pasien
14. O Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis
akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko terhadap dirinya atau
lingkungan sekitarnya
15. O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses
rujukan
16. S Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah direview.
HPK
1. O akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan.
2. O Bukti tentang pelaksanaan identifikasi hambatan serta menerapkan proses
untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
3. O Bukti tentang dokumen pemberian informasi terkait aspek perawatan dan
tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang
dipahami pasien
4. O Lihat Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di
area rumah sakit
5. S Simulasi tentang pelaksanaan memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien.
6. O Bukti implementasi rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
7. O Tempat penyimpanan barang milik pasien
8. O Bukti penerapan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan
fisik dan verbal.
9. O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil/terisolasi/rawan,
seperti: pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam
kunjungan memakai identitas, dsb
10. S Bukti Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan
keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan
11. S Bukti penerapan proses bagi pasien untuk memberikan informed consent
 (persetujuan tindakan kedokteran
12.
PP
1. S Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian awal
2. LABORAT 1) Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan
diberi label, termasuk tanggal
kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia.
2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
PAP
1. S Peragaan pelaksanaan skoring EWS
2. O Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area rumah sakit
meliputi:
a) kecepatan pemberian BHD
b) tim code blue.

3. S Peragaan BHD dan aktivasi code blue

4. O Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien
5. S Bukti pelaksanaan staf mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri,
PAB
1. O Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.

2. S Bukti pengkajian pra anestesi dan pra induksi terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh PPA yang kompeten.
3. S Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi.
4. S Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan,
PKPO
1. O Lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP sudah benar dan aman
2. O Narkotika psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya
sesuai peraturan perundang undangan
3. O Pastikan semua obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat
diberi label obat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus
4. O Penyimpanan obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan
berbahaya dilaksanakan sesuai sifat dan risiko bahan
5. O Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk
6. O Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait
7. O Penyimpanan Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan
di luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam
 dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan,
rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
Troli emergensi harus terkunci dengan segel bernomor seri
8. O Lihat label obat tercantum Batas waktu obat dapat digunakan (BUD=
beyond use date)
9. O Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak terbaca
10. O Bukti pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam
diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan
11. S Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat non steril
12. O 1. Lihat kebersihan ruangan dispensing sediaan obat non steril dan obat
steril (sitostatika, non sitostatika, nutrisi parenteral)
2. Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril sitostatika
13. O Obat untuk pasien rawat inap dikemas dalam bentuk unit dose (untuk satu
kali waktu pemberian)
14. O Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date
15. O Tersedia data klinis yang dapat diakses oleh apoteker pada saat melakukan
pengkajian resep
16. S Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien

17. S Pelaksanaan double check untuk pemberian obat high alert kepada pasien
18. S Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan diberikan kepada
pasien
19. S Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit
KE
1. O Lihat penerapan pemberian edukasi dengan menggunakan media, format,
dan metode yang yang telah ditetapkan
2.
3. O Bukti materi informasi tentang:
a) Asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
b) Akses untuk mendapatkan layanan dalam bentuk brosur/leaflet/banner,
buletin, Web site, call center/SMS center, seminar awam, pameran,
slide show di TV internal / LCD dll.
S Bukti tentang penyampaian informasi kepada pasien dan keluarga terkait
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak
dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
S Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien
S Bukti pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang :
 hasil pengkajian,
 diagnosis,
 rencana asuhan, dan
 hasil pengobatan,
 termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
S Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang:
1) cara cuci tangan yang aman,
2) penggunaan obat yang aman,
3) penggunaan peralatan medis yang aman,
4) potensi interaksi obat obat dan obatmakanan,
 5) pedoman nutrisi,
6) manajemen nyeri,
7) teknik rehabilitasi
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
S Bukti pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan
keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
O 1) Bukti daftar penterjemah sesuai kebutuhan pasien
2) Bukti tentang MoU dengan pihak terkait
SKP
1. O Lihat pelaksanaan identifikasi pasien dengan minimal menggunakan 2
(dua) identitas; nama pasien sesuai KTPel dan tanggal lahir pada saat;
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau
sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi
diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien
5) Staf unit pelayanan

2. S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

3. Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
4. S pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR
5. S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik KRITIS
6. O Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit terkait
7. O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan Obat AHA
8. O Lihat tempat penyimpanan sediaan elektrolit konsentrat diluar farmasi untuk
situasi tertentu
9. O Bukti penerapan protocol koreksi hipokalemia, hiponatremia,hipofosfatemia
sesuai regulasi RS
10. S Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan
11. S Bukti pelaksanaan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
12. S Bukti penerapan proses Time Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.
13. O Bukti penerapan kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah
sakit termasuk:
 kelengkapan fasilitas hand hygiene
 Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staf
14. S Peragaan kebersihan tangan tangan
15. O Bukti pelaksanaan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh