Ns. Diah Sulastri, S.

Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

SKP.1 1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 5

Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)

2 identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi 0
pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur 5

diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
4 pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). 5
(O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan

intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen
5 10
lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi

SKP.2 1 5
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi
2 asuhan. (D,W) 0

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
3 ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat 5
juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis

4 lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara 5
lengkap. (D,W,S)

SKP.2.1 1 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 5
dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang
2 harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di 5
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara

SKP.2.2 1 profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien 10
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah

2 terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 10

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi

3 10
waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan,

SKP.3 1 10
dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)
 2 Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (D,W) 5

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang
3 10
disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu

4 diwaspadai termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa ucapan 10
mirip (NORUM) diatur di tempat aman. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah

SKP.3.1 1 10
kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo

2 farmasi. (D,O,W) 10

Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan penandaan lokasi operasi

SKP.4 1 5
atau tindakan invasive (site marking). (R)

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan

2 operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan 5
cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site
3 marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau 0
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, W)

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan ?surgical

SKP.4.1 1 safety check list. ?( surgical safety checklist dari WHO patient safety 2009 5
(R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan , rumah sakit

menyediakan ?check list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
2 5
prosedur dan tepat pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi

Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi
3 0
dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan.
(D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi,

4 Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur 0
tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang

SKP.5 1 10
mengacu pada standar WHO terkini. (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene)
2 5
di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur.
3 5
( lihat juga PPI 9 EP 6). (O,W,S)
 4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5

5 Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat 5

juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya
6 menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 0
EP 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena
SKP.6 1 5
jatuh (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua

2 pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi 5
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan,

3 asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan 5
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari

4 situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 5
Capaian SKP
55.41%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
ARK.1 1 sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk 10
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah 10

sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
3 10
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai

4 10
dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan
5 dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W) 10

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh

6 10
hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang
2 digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. 10
(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 0
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S) 10
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk
ARK.1.2 1 menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 10
rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan

2 10
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada

3 10
pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
4 rehabilitatif. (D) 0

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat

ARK.1.3 1 10
jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan

2 diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis 10
pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien

rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
ARK.2 1 darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan 10
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
2 10
rawat jalan. (D,W)

3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat 10

inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W) 10

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat

5 10
tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. 10

(D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
7 0
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK.2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 10
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
2 10
didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
3 10
keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau keluarga untuk
4 10
membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien
ARK.2.2 1 di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan 10
tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
2 10
penumpukan. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan 10

melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
ARK.2.3 1 untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan 0
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
2 0
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 0
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
4 intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi 0
kriteria masuk atau keluar. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan

ARK.3 1 pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan 10
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS.
2 10
(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
 Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
ARK.3.1 1 kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai 0
dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga TKRS 10). (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks
menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien
2 0
melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan

3 0
pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam
4 Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA. 0
(D,W)

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

5 menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, 0
catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase

6 0
asuhan pasien. (D,O,W)

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang

bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
ARK.3.2 1 0
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung

2 jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab 0
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama. (R)

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai

3 0
peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai
4 0
koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
ARK.3.3 1 rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R) 0

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 10

Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
3 10
pemeriksaan diagnostik. (D)
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) 10
5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) 10
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang
6 10
dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).
7 10
(D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 10
 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan
pasien dan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge
ARK.4 1 0
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.

2 0
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan
3 untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. 0
(R)

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar

4 0
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks

(discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
ARK.4.1 1 melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk 10
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan

kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada
2 di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan 10
bantuan pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan

ARK.4.2 1 10
pemeriksaan diagnostik. (D)

2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 10

komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
3 10
dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah
4 10
pasien keluar rumah sakit. (D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat

5 10
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada

6 10
pasien dan keluarga. (D)

ARK.4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W) 10

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat
2 diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab 10
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien.
3 (D) 10

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai

4 10
dengan regulasi rumah sakit. (D)
 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks
ARK.4.3 1 atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 0
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur

2 0
(easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
3 0
DPJP. (R,D)

4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan 0

meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
ARK.4.4 1 permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian 0
pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
2 asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W) 10

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
3 10
proses pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
4 0
dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui

5 alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, 10
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D)

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
ARK.4.4.1 1 0
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang

2 0
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi
3 kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. 0
(D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-
ARK.5 1 undangan. (R) 0

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan

2 0
asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang

3 0
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
4 0
menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
ARK.5.1 1 untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat 0
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
2 pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. 0
(D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
3 kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi 0
pasien. (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
4 0
menerima. (D,O,W)

5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak 0

dapat dilaksanakan. (D)

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang

ARK.5.2 1 0
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,

2 0
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
3 0
dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
4 0
(lihat PMKP.7) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat,
ARK.6 1 bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis 0
sesuai dengan kebutuhan pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk

2 rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan 0
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien

3 atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses 0
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam
4 0
rujukan. (D,W)
Capaian ARK

51.52%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

HPK.1 1 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga 10
TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan
2 keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang- 10
undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga

3 10
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta

4 kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung 0
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi (D,W).
HPK.1.1 1 (lihat juga MKE.8 EP 1) 10

Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan

2 5
dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan

3 0
kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati

HPK.1.2 1 10
kebutuhan privasi pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan
2 pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan 10
perundang-undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak
3 10
tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W)

4 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. 0

(D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan
5 5
dan pengobatan. (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat
6 wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer 5
pasien. (O,W)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan

dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
HPK.1.3 1 miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman dan 10
menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam

2 5
menjaga barang milik pasien. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi
HPK 1.4 1 pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua 10
pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak

2 0
kekerasan di rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya
3 0
dalam melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan

keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
HPK 2 1 melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi 10
proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam

2 mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses 0
pelayanannya. (D,W,S)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang

HPK 2.1 1 kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam 10
pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis

2 10
pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1)

3 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan 10
dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan tindakan? (informed consent)

4 5
diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari

5 proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). 5
(D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang
6 tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) 5

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam

7 berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan 5
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab

HPK 2.2 1 pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 0

Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan dengan

2 kondisi dan rencana tindakan (D,W) 0

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama
3 10
kali bertemu pasien. (W,S)
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
HPK 2.3 1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat 10
juga ARK.4.4, EP

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

2 10
konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung

3 10
jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

4 5
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi,
HPK 2.4 1 menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan 10
perundang-undangan, norma agama dan budaya masyarakat. (R)

2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W) 5

HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R) 10
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
2 melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga 10
PAP.7.1 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan

3 spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen 5
dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (R) 10

2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi 0

kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi

3 kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di 0
dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2)

Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi

HPK 3 1 10
keluhan, konflik atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
2 atau perbedaan pendapat. (D,W) 0

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti

3 0
oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian.
4 0
(D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi
HPK 4 1 tentang hak dan kewajiban pasien. (R) 10

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan
2 tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. 10
(D,O,W)
 Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban
3 5
pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya

HPK 5 1 dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan 10
persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. (R)

2 Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien 10

masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian
3 10
menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus
HPK 5.1 1 (informed consent). (R) 10

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu
2 10
dapat dibantu staf terlatih. (D,W)

Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan

persetujuan khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa yang
3 5
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent) tersebut. (D,W)

Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus

diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi
HPK 5.2 1 10
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan
risiko tinggi lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent)

2 yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum 0
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan / prosedur

3 10
yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent). (D,W)

Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada

4 pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 10

Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

HPK 5.3 1 menetapkan proses dan siapa yang menandatangani persetujuan khusus 10
(informed consent) bila pasien tidak kompeten (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang lain
2 10
yang memberi perse
Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan
3 khusus (informed consent) sesuai peraturan perundang-undangan, 10
tercatat di rekam medik. (D,W)
 Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku
HPK 6 1 professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan TDD
perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan efektif
(R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis, mengkomunikasikan ke

seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi
2 manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung TDD
perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab atas

kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
3 TDD
peraturan perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang
penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite memahami

dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua
HPK 6.1 1 TDD
peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan
dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran

2 untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian TDD
berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan

asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi
3 dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse TDD
event).(D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan

keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
HPK 6.2 1 keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang TDD
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial)
yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang

2
manfaat yang diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
3 TDD
potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)

4 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang TDD

altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W)

5 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan TDD

penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W)
 Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau
6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka TDD
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

HPK 6.3 1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah TDD
Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah

2 TDD
sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

3 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah TDD

sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah
4 TDD
sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam
HPK 6.4 1 medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R) TDD

Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien

2 TDD
memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian

3 TDD
didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan

4 TDD
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang
HPK 7 1 melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan TDD
penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W) TDD

3 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang TDD

risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan
4 TDD
dan keamanan informasi penelitian. (D,W)

5 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W) TDD

Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan

HPK 8 1 donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan. TDD
(R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
2 proses donasi sesuai regulasi. (D,W) TDD

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang

3 organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W) TDD

Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup

4 untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. TDD
(D,W)
 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan
HPK 8.1 1 memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang- TDD
undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R)

2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai TDD

regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan
3 TDD
tersedianya tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di
4 masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan TDD
donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam

HPK 8.2 1 mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses TDD
transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan
3 ketersediaan transplan. (D,W) TDD

4 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W) TDD

Capaian HPK

65.87%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Capaian AP

AP.1 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin 10 38.24%
medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W) 5

3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan 5
(D,W)

4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat 5
HPK 2 EP1)

AP.1.1 1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat 10
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio- 5
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis
3 awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 10

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam 5
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana 10
asuhan (D,W)

AP.1.2 1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien 5
rawat jalan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat 10
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio- 5
psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 10
awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 10
asuhan (D,W)

6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, 0
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 0

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

AP.1.3 1 gawat darurat. (R) 0

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat
2 kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W) 5

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan

4 diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 ) 5

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan 10

rencana asuhan (D,W)

AP.1.4 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama 0
staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal .
2 (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0

3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W) 0

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang

AP.1.4.1 1 dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 0

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6)
2 0
(D,W)

3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, 0

memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP.1.5 1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 5
1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
2 nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat 0
juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
3 teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan 5
kebutuhan pasien. (D,W)

AP.1.6 1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien 0

tertentu (R)

2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi 0

RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk
AP.2 1 evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. 5
(lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
2 sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
3 atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 5

4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai 0
regulasi RS. (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar
AP.2.1 1 mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan 5
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)

2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 5

(CPPT). (D)

AP.3 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan 0
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

2 PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W) 5

3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang. 10
(D,W)

AP.4 1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA 5
diintegrasikan. (D,W)

2 Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W) 5

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP

3 mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) 5
(D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium
AP.5 1 secara terintegrasi. (R) 10

2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) 10

3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika 10
dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
4 berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai 0
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus
5 melalui laboratorium RS. (D,W) 0

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin

AP.5.1 1 pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 5

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W) 5
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 5
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 0

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan 5

laboratorium. (D,W)

AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk 0
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
 2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan 0
kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
3 mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi 0
persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W) 0

AP.5.3 1 Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, 0

sesuai regulasi RS (R)

2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari 0

manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila
3 ada kejadian. (D,W) 0

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf

4 laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi 0
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko 0
infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
2 0
dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d
3 g) dalam maksud dan tujuan (D,W) 0

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada
4 penanggung jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi 0
kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang
AP.5.3.2 1 kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R) 5

2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 0
2 .1 EP 2 ) (D,W)

3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara 0
kolaboratif. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar 0
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R) 0

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

2 laboratorium. (D,W) 5

3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) 0

AP.5.5 1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang 0
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. 0
(D,W)

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan 0

didokumentasikan. (D,W)

4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan 0

didokumentasikan. (D,W)

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan 0

didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
7 TDD
dan didokumentasikan. (D,W)

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan TDD
didokumentasikan. (D,W)

9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi 0

berkala dan tindak lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan
AP.5.6 1 lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan 0
perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta
2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 0
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) 0

AP.5.7 1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 10

pengiriman, pembuangan spesimen (R)

2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan 10
berwenang (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen 10

sesuai dengan regulasi (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan 0

spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
5 sesuai dengan regulasi. (D,W) 10

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi.

6 (D,W) 0

7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D) 0

AP.5.8 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk TDD
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan 10

tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. 10

(D)

AP.5.9 1 RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud 5

dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 10

3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan. 5

(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap
5 masalah yang timbul. (D,W) 0

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 5

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 5
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W) 0
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W) 0

3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil 0
pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W) 0

AP.5.11 1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada 0
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,

2 yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko 0
dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
3 produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 0
3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan
AP.5.11.1 1 bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; 0
TKRS.9) (R)
2 Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) 0
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) TDD
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
AP.6 1 Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi 10
(R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional ((RIR )
2 tersedia 24 jam (O, W) 5
 3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika TDD
dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
4 sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang- 10
undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR
5 RS. (D,W) TDD

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk

memimpin pelayanan RIR terintegrasi
AP.6.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai 5
dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 5

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W) 5
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 5
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 5

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR 5
(D,W)

AP.6.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
2 pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi TDD
persyaratan kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan
3 kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) 5

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W ) 5

RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan

radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
AP.6.3 1 10
( lihat juga MFK 4 EP 1)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari
2 manajemen risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian 5
infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila
3 ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) 5

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang
4 prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan 5
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11;
TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada
AP.6.3.1 1 penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau 5
keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
2 RIR , (D,W). 10

3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W) 5

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang
4 spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD, 5
thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R) 10

2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 10

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

3 (lihat juga, PAB.7) 10

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang
AP.6.5 1 10
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. 10
(D,W)

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan 10

didokumentasikan. (D,W)
 4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan 10
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
5 didokumentasikan. (D,W) TDD

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan

6 Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) 5

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
7 dan didokumentasikan. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan

8 didokumentasikan. (D,W) TDD

9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan 0

evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

AP.6.6 1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 5
1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
2 termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang- 5
undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
3 dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 0
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan.
4 (D,W) 0

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud

AP.6.7 1 dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R) 5

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 0

3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang 0
kompeten dan berwenang. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W) 0
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan
5 developer, fixer. (D,W) 0

6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) 0

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) 0
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W) TDD

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol
3 0
mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada
4 pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 0
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk
PAP.1 1 bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada 5
peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai
2 5
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

PAP.2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan 5
antar berbagai unit pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
2 5
berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
3 berbagai unit pelayanan. (D,O,W) 0

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
4 kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) 0

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter

PAP.2.1 1 penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah 5
pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
2 memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) 5

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas

3 5
data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
4 pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen 0
ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada

5 CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh 0
DPJP. (D,W)

PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R) 0

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang

2 5
(lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
3 harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa 5
interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam
4 5
medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya
PAP.2.3 1 di rekam medis. (R) 5

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di

2 rekam medis pasien. (D) 5

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 5

 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
4 invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam 5
rekam medis. (D,W)

PAP.2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan 5
pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan

2 5
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
PAP.3 1 5
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (R)

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
2 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) 0

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko

3 tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) 5

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam

4 0
program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) 5
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W) 0
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S) 0
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 0

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24

PAP.3.2 1 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk 5
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat
2 dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 5
menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 0
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
PAP.3.3 1 5
dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada
2 0
maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan
3 darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat 0
AP 5.11, EP 1). (D,W)

PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) 5

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai
2 dengan regulasi. (D,W). 0

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi.

3 0
(D,W).
 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
PAP.3.5 1 5
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan 0

regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan
3 0
regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) TDD

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. TDD
(D,W)

3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W) TDD

PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R) 5

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang

2 5
(restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W) 5
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
PAP.3.8 1 0
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
2 0
tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan 0

ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko
4 kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh 0
diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
PAP.3.9 1 TDD
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
2 TDD
sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
3 hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. TDD
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi.
PAP.4 1 0
(R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 10
(D,O,W)

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status

3 5
gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko

4 10
kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
5 10
(D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi
6 tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta 10
pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar
7 5
untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R) 0

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
2 10
(D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor
3 terapi gizi. (D,W) 10

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat
4 10
AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi
PAP 6 1 5
nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
2 5
kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
3 mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai 5
pasien, dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya

4 nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan 5
yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk

5 5
staf. (D,W)

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
PAP.7 1 0
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi
2 harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) TDD

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen

3 TDD
ulang. (D,W)

4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W) TDD

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat

5 juga HPK 2.2). (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap

PAP.7.1 1 0
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal.

2 0
(D,W)
 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,
3 kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP TDD
1). (D, W)

4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya 0

mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan

5 0
biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk

6 0
keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Capaian PAP

33.80%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
PAB.1 1 moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan 0
perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan

2 0
nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg

3 0
diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
PAB.2 1 10
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan,

2 melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan 0
tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu.
3 (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan

4 anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . 0
(D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

PAB.2.1 1 5
anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
2 0
pra anestesi. (D,W)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis 0

selama anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan
4 0
anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi
5 0
tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
6 anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program 0
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua

tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
PAB.3 1 10
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (D,O,W) 0

 Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi,
3 5
umur dan kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan
4 hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan 0
sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg

PAB.3.1 1 5
kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan

2 sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di 5
maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam
3 dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W) 0

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg

sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk
PAB.3.2 1 evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi 0
yg ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi

2 0
dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai
3 tindakan sedasi.(D,W) 0

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
PAB.3.3 1 memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan 0
alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi
2 0
tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

3 0
mendokumentasikannya. (D,W)

PAB.4 1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi 0
(Lihat AP.1) (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W) 0

Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan

PAB.4.1 1 0
induksi. (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W) 0

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan

PAB.5 1 10
didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
2 0
didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata
3 0
anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
PAB.5.1 1 keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan 0
anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi
2 0
tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

3 0
mendokumentasikannya .(R,D)

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi
PAB.6 1 dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg 10
dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan

2 praktik klinis (D,W) 0

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) 0

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran
PAB.6.1 1 pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R 5
)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan
2 0
dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi
3 RS (D,O,W) 0

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 0

PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar 10
informasi dari hasil asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
2 oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi 0
dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat

3 oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien 0
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,

PAB.7.1 1 manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait 0
rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan
2 0
darah dan produk darah (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat
3 pada bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan 0
kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)
PAB.7.2 1 di dalam maksud dan tujuan (R). 10
 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
2 tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah 0
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)

3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W) 0

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
PAB.7.3 1 penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi 0
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam

2 medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP 0
bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana

3 asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien 0
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar
4 0
asesmen ulang pasien. (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga
PAB.7.4 1 TKRS 7.1 EP.1. (R) TDD

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) TDD

3 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti TDD
RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. TDD
(D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan.
PAB.8 1 0
(R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona
2 berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang- 0
undangan. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang

3 0
steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak

4 0
boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (OW)

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam

PAB.8.1 1 pelayanan bedah. (R) 0

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah.

2 (D,W) 0

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi

3 0
operasi. (D,W)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List
4 0
(lihat juga SKP 4). (D.W)

5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre 0

dan post operasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
6 0
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Capaian PAB

12.88%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan

PKPO.1 1 penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan 10
pelayanan obat aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan (R)

2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai 10
dengan penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan
3 kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 0
bulan terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia
4 5
bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan

5 10
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk
6 memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan 0
perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasar

PKPO.2 1 atas kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan 10
perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan
2 5
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap

3 10
formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun

4 0
sekali berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan

PKPO.2.1 1 medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat 10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain

2 management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)

3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) 10

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
PKPO.2.1.1 1 medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat 10
dibutuhkan. (R)
 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya.
2 5
(D,W)

3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W) 10

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat

PKPO.3 1 10
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R)

2 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat 5
diberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan
peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar

3 kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi 10
farmasi. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker 10

untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di 5

semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat

PKPO.3.1 1 narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan 10
peraturan perundang- undangan. ?

2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman 10
sesuai dengan regulasi. (O,W)

3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, 10

benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat 10

sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W

PKPO.3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit 10
konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)

2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman 5
sesuai dengan egulasi. (O,W)

3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) 5
sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.3 1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus 10

meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai 5
dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)

3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan TDD
aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
 4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap 5
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

5 Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak 5

lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, TDD
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit

PKPO.3.4 1 layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat 10
serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian
dan kehilangan. (R)

2 10
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat

3 emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. 10
(D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan

PKPO.3.5 1 farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak 10
pakai karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi 5

yang ditetapkan. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang 5

ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan

PKPO.4 1 secara benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang 10
kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat
dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2
EP 1). (R)

2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan 10

dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat 0

pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O) 10

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
PKPO.4.1 1 dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan 10
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang 0

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak 10
lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti

4 darurat, standing order, berhenti automatis (automatic stop order), 0
tapering, dan lainnya. (D,W)

PKPO.4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau 10
menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah 10
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi
kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)

3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau 10
menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)

PKPO.4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di 5
rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan
bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D)

2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam 10

medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan
daftar resep obat pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

PKPO.5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan 10
peraturan perundang-undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih,

2 memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik 0
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai TDD

dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral

4 serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik 5
profesi (O,W)

PKPO.5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan 10
penyerahan obat. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) 10

sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

3 Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama 10
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) 10

pada maksud dan tujuan. (D,W)
 5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap 10
diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 10

PKPO.6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk 0
memberikan obat termasuk pembatasannya. ?

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten
2 dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan 0
perundang- undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan

3 pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, 0
atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang 10
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. 0

(D,W,S)

3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai 10
(high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 5

2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai 0

dengan regulasi. (D,W)

3 0
Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W)

PKPO.7 1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat 10
dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) 10

Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai

3 dengan 0
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan

PKPO.7.1 1 penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi 10
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor

2 seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak 5
diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak
cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan

3 penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien 5
rumah sakit. (D,W)
 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan
4 kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar 0
masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga
PMKP 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan

5 menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error). (lihat juga 0
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Capaian PKPO

66.88%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi
MKE.1 1 komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar 10
staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit
2 5
dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan

3 5
keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis.?(D,W)

4 ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) 5

Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan

MKE.1.1 1 10
komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis,
2 agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan termasuk 5
hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu

3 5
pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)

4 Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(D,W) 5

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan

MKE.2 1 pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau 5
brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap
2 5
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di

3 tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan 5
pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)

Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan

MKE.3 1 edukasi pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis dan 5
mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam
2 5
bahasa yang dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, dan bila di RS
3 tidak ada petugas penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama 0
dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan
MKE.4 1 tepat waktu ke seluruh rumah sakit. (R)? 0

Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat

2 waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code 0
blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R) 10

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasarkan pada

2 proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam 5
proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat
3 5
juga MIRM.15)

4 Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil 5

ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan
5 pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) 5
(lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W)
6 (lihat juga SKP.2.2) 5

Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

MKE.6 1 mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai peraturan 0
perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi
2 0
sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di
3 seluruh rumah sakit.(D,O,W) 5

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah terampil melakukan komunikasi

MKE.7 1 5
efektif (D,W)

2 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang cukup 5

tentang materi yang diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
MKE.8 1 keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan 5
dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di
2 5
rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan
3 5
edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan tentang hasil asesmen,
MKE.9 1 diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga 5
HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan

2 termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) 5
(Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W) 5
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang
4 risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan 5
persetujuan. (D,W)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung
5 jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat juga 5
HPK.2.2)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

yang diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan
MKE.10 1 0
aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antarobat
konvensional , obat bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

2 yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan 0
medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

3 yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga 5
PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan

4 yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan 0
PAP.6 ; AP.1.5)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
5 0
yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
6 yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga 5
SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang
MKE.11 1 5
adekuat dalam memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
2 diberikan secara kolaboratif oleh professional pemberi asuhan (PPA) 5
terkait. (D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan

3 keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai 5
peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan
4 0
keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
5 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W) 0

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber yang ada di komunitas

MKE.12 1 untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi 0
untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan

yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
2 mencapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit 0
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana

3 0
pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Capaian MKE

38.78%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
PMKP.1 1 10
perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)

2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit 10

kerja. (R)

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan

3 0
penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D,W)

Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan

4 kegiatannya. (D,W) 0

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan

PMKP.2 1 10
pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu

asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang
2 antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan 0
untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi

3 0
peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang

PMKP.2.1 1 5
terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk

2 menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya 10
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai 0

dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O)

PMKP.3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh 5

narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan komite keperawatan
2 0
telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi
3 data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem 0
manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
4 pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) 0

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

PMKP.4 1 organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran 5
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk
2 organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan 0
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk

3 organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres 0
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi

PMKP.5 1 dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan 5
klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan
2 0
menggunakan indikator area klinis. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan
3 menggunakan indikator area manajemen. (D,W) 0

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng

4 menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W) 0

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang

5 0
meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi

6 terhadap proses pengumpulan data. (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

PMKP.5.1 1 0
panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R)

2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima 0

fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
3 0
panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara

PMKP.6 1 pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai 10
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan
2 0
menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai

3 0
dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)

Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan

4 0
(D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
5 data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil 0
capaian indikator mutu (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a)

PMKP.7 1 sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) 10
(R)
 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi
2 0
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)

RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung

3 asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta 0
program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai
4 0
peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

5 Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin 0

keamanan dan kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai
PMKP.7.1 1 10
dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan
2 informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk 0
perbaikan (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2
3 0
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)

Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke

waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal
4 dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan 0
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi
terkini (D,W)

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung

5 jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, 0
pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala

6 0
bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan

PMKP.7.2 1 dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai 5
dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data
2 0
yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di

3 0
rumah sakit secara keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi
4 penggunaan sumber daya (D,W) 0

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai

PMKP.8 1 c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 10

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area
2 0
klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
 Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di
3 web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan 0
keakuratan sesuai regulasi (D,W)

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data. 0

(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan

PMKP.9 1 eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai 10
dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W) 0

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu

3 0
agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan

4 kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah 0
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional

5 0
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W)

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian

PMKP.9.1 1 sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di 10
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak

2 melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi TDD
tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah sesuai
3 TDD
hasil AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.2 1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses 10

pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang
2 didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) TDD
(D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika
3 sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis 0
(Lihat juga PKPO.7) (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika

4 sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat 0
juga PKPO.7.1) (D,W)

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan

5 0
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
 Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
6 mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 0
dan PAB .5) (D,W)

7 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) 0
yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem
PMKP.9.3 1 10
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 0

PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga TKRS 5
13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
2 0
keselamatan. (D,W)

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu

PMKP.11 1 0
dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan

2 0
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana
3 0
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
4 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W) 0

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam

5 membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan 0
(D,W)

6 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

laporan PMKP (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1)
PMKP.12 1 10
sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-
2 kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan 0
(D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada
3 0
di a) sampai dengan f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
4 (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko 0
tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus
5 0
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
Capaian PMKP

20.78%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Capaian PPI

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi

PPI.1 1 dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan 5 31.97%
tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan
2 0
IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada
3 pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W). 0

PPI.2 1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control 5
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua 0

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

3 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. 0
(D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention
PPI.3 1 and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan 5
perundang undangan (R )

2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) 0

sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

PPI.4 1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (R) 5

2 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) 5

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI,

3 khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 0

4 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat 0
diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit
untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada
PPI.5 1 pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman 5
praktik terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
undangan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi 5
pada pasien. (D,O,W,S)

3 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi 5
pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir

PPI.6 1 a) sampai dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 0

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis
2 dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat 0
infeksi. (D,W )

3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas 0

untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

4 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit 0
dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta
PPI.6.1 1 0
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas
2 investigasi dan hasil analisis. (D,W) 0

3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang
PPI.6.2 1 dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) 0
 2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi 5
tersebut. (D,W)

PPI.7 1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif 5
yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk
2 menurunkan risiko infeksi. (D,W) 5

3 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada 5

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko 5

infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang

PPI.7.1 1 pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi 5
pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
2 kegiatan sterilisasi alat. (D,W) TDD

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
3 kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W) 5

4 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada TDD
kegiatan pengelolaan sampah. (D,W)

5 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada 5
kegiatan penyediaan makanan. (D,W)

6 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di TDD
kamar jenazah. (D,W)

PPI.7.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan TDD
peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi
2 peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. TDD
(D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
3 sterilisasi. (D,O,W) TDD

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi
4 seragam. (D,O,W) TDD

Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis paka dan
PPI.7.2.1 1 yang akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada 5
maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
2 kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada 5
maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang
PPI.7.3 1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang- 5
undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W) 5

3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi TDD
sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W)

PPI.7.3.1 1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang- 5

undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk
2 pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. 5
(O,W)

3 Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan 5
ketentuan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
4 pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan 0
oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan
PPI.7.4 1 risiko infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. TDD
(R)
 2 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan TDD
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

3 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan TDD
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)

4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W) TDD

5 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan TDD
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

6 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen TDD
darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a)

7 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) TDD

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
8 berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu TDD
sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)

PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W) TDD

2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai TDD
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai TDD
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
PPI.7.5 1 untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) 5
dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang
2 tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan 5
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

3 Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 5

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah
4 sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan TDD
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2).
5 (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap

6 pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila 0
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)

PPI.7.6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit 5
yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )

2 5

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk

nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
3 pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko 5
infeksi. (O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 5

peraturan perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical

PPI.7.7 1 dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) TDD
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan

2 pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, TDD
W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi
PPI. 7.1.1 1 (infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan TDD
demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
2 control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi TDD
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

PPI.8 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular TDD
dan pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas

2 rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. TDD
(O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap TDD
penempatan pasien dengan immunocompromised). (D)

PPI.8.1 1 Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan TDD
perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap

2 penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases wsesuai dengan TDD
prinsip PPI. (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan TDD
pasien secara rutin. (D,O,W)

4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya. (D,W) TDD

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
PPI.8.2 1 waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif TDD
(ventilasi alamiah dan mekanik).(R)

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat jika rumah sakit
2 tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan TDD
perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap

3 penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak TDD
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius
4 jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit TDD
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
PPI.8.3 1 penyakit infeksi air borne. (R) TDD

2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi TDD
ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius
3 jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) TDD

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana,
dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan
PPI.9 1 atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. 5
(R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci
2 tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O) 5

3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) 5

4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk 5
tenaga kontrak. (D,W)

PPI.9.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang 5
harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)

2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W) 0

3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O) 5

4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua 0
pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)

PPI.10 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan TDD
data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan
2 Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil TDD
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI
3 termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan TDD
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite TDD
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI
PPI.11 1 yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 5

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai
2 bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. 5
( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta
3 praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging 0
diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang 5
program PPI. (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan
5 pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah 0
sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D)
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam
TKRS.1 1 maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan 10
internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
2 10
peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-

3 undangan (R) 10

4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R) 10

Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan

operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
TKRS.1.1 1 10
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit.
(D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-

2 kurangnya setahun sekali (D,W) 0

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-
3 0
kurangnya setahun sekali. (D,W)

TKRS.1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke 0

masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah

2 10
Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian

3 staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen TDD
penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah

TKRS.1.3 1 disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W) 0

Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan
2 0
a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
5) (D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W) 0
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung
TKRS.2 1 jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) 10
di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan
2 10
perundang-undangan. (D,W)
 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-undangan
3 10
(lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap
4 hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian 10
tugas (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana

5 strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik 10
sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah

6 5
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan

7 pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang 10
mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,

TKRS.3 1 tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit 10
secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan
2 serta tugas pokoknya. (D,W) 10

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi

3 0
Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam
4 menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi 5
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk

5 menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit 0
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi 10
Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator
2 pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun 10
rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah

menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masing-
3 10
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga
ARK.1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan

kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
4 5
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b)

5 0
pada maksud dan tujuan (D,W)
 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di
TKRS.3.2 1 10
rumah sakit. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA)

2 10
dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di

3 10
rumah sakit. (D,W)

4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar 0

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat
5 0
dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah

6 menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan 0
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,

TKRS.3.3 1 pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang 0
/divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah

2 melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, 0
KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk
3 0
retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan
4 kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit 0
sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai
TKRS.4 1 5
dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
2 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. 5
(D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
3 mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta 0
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk
sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup
4 10
untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

1.??? Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi

TKRS.4.1 1 program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, 0
W)

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau

2 representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada 0
di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala

3 dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam 0
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan

TKRS.5 1 memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan 0
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas,
2 monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) 0
(D,W)

3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
3 sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit 0
Pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum

4 0
pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan

5 dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan 0
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya

TKRS.6 1 10
yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis

2 yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. 0
(R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang
3 sudah dilaksanakan (D,W) 5

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah

4 menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 5
9 EP 2
 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap
5 peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis 5
termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja

6 berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, 5
dan pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah

7 0
Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan

TKRS.6.1 1 0
yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan

2 0
kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan
3 0
laporan (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi

dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis
4 informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak 0
ketiga. (D,W)

TKRS.6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh TDD
dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
2 (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, TDD
seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti

3 tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program TDD
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat

sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
TKRS.7 1 penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji 0
coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)
 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan
2 informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan 0
regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan

rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi
3 0
nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan

4 penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji 0
coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan

pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik
5 serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden 0
keselamatan pasien. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan,

bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
TKRS.7.1 1 0
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan perundang-
undangan (Lihat juga PKPO 2). (R)

RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat

2 kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk 0
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai

3 0
distribusi. (D,W)

Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan,

4 bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk 0
mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit

TKRS.8 1 0
pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite
2 keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah 0
sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di
3 0
rumah sakit dan komunikasi antar profesi. ?
Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan
4 0
klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai
5 0
isu etika profesi. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu
6 0
pelayanan klinis. ?
 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
TKRS.9 1 ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman 0
pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1,
EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah
2 0
sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan

mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah
3 mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi 5
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang

dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan
4 0
tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
EP 1 dan EP 2)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi

semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang
5 mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 0
7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan

6 Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) 0
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang
TKRS.10 1 menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur 5
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur

2 0
format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan

3 0
pelayanan di unit pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam
4 0
untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi
5 (D,W) 0

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai

6 dengan regulasi. (D,W) 5

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan

7 10
regulasi. (D,O,W)
 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit
8 5
pelayanan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

TKRS.11 1 0
seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan

2 sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat 0
juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan 0

terintegrasi secara berkala. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk

melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
TKRS.11.1 1 0
dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk

2 melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah 5
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk

3 melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi 5
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis
TKRS.11.2 1 5
prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau
2 0
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol
3 0
tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
4 penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga 0
berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik

rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
TKRS.12 1 membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan 5
mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-

2 5
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
 Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat 5
norma hukum dan budaya. (D,W)

4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai 5

rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik

TKRS.12.1 1 5
kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )

2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada 5

pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan
3 memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak 5
mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
TKRS 12.2 1 0
asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
2 dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. 0
(D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang

3 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah 0
dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
4 0
pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

TKRS.13 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang 0

dilandasi akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan

2 0
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan

3 menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang 0
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya

4 keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. 0
(W)

Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung

5 0
dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem

menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS.13.1 1 0
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)
 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
2 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait 0
dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)

Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di

3 0
investigasi secara tepat waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan
4 tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah 0
dilaksanakan. (D,W)?

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu

untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah
5 0
sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah

6 kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait 0
dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
Capaian TKRS

28.05%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

MFK.1 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap 10
manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami
peraturan perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan 0

peraturan perundang ? undangan. (D, W)

3 3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) 0

sampai dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

4 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi 0

kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat

MFK.2 1 terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi 10
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya 5

(D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila

3 terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang- 0
kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah

4 mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan TDD
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
(D,W)

Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten

MFK.3 1 yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program 0
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan

2 dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau 10
organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)

3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti 0
pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah
4 melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan 0
tujuan. (D,W)

RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan

MFK.4 1 keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud 0
dan tujuan.(R)

2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan 0

keselamatan dan keamanan. (D,W)

RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk

3 register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan 0
keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung

4 (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang 5
yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1).
(D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala,

5 membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. 0
(D,O,W)

6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko 10

keselamatan dan keamanannya (O,W)

7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan 0

perundang-undangan. (O,W)

MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra 0

konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana

2 kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai TDD
h) di maksud dan tujuan. (D,W)

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk

3 meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. TDD
(D,O,W)

4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan TDD

didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

MFK.4.2 1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang- 10

undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau 10

mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)

3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA 0

bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)

MFK.5 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori 10

WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)
 2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai 0
kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi,
dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya.
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) 0

sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani

4 (handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye 0
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan 0

perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure) 5

dan insiden lainnya. (D,W)

7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau 0

ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3

MFK.5.1 1 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang ? 10
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih 0

berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

3 dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang - 0
undangan (D,O,W)

4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih

4 berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin 0
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,O,W)

MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) 0

di maksud dan tujuan.(R)

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar

2 seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau 0
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)

3 3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi 0

bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)

4 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai 0

dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

MFK.6.1 1 Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) 0

hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
 2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai 0
simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai 0

kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang 10
memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya
api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis,

2 termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan 0
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. 0

(D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
4 detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang - 5
undangan (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle,

5 APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang- 5
undangan. (O,W)

6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan 0
bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1

MFK.7.1 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3). 0
(D,W)

2 Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan 0

mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan

3 dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan 0
didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan

MFK.7.2 1 tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, 0
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)

2 0
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di

MFK.8 1 rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat 10
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan
2 medis yang digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). 0
(D,W)

3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan 5
AP.6.5) .(D,O,W)

4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan 0
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga 5

AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) 0

RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap

MFK.8.1 1 pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, 10
recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)

RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat

2 medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan 0
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

3 RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan 0

perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit
yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

MFK.9 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi 0

sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

2 RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya 0

dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan

3 semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, 0
tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi

MFK.9.1 1 dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang 0
dilakukan secara berkala (R)

2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem 0

utilitas penting (D,W)

3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara 0

teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O)

4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria 0

yang sudah ditetapkan. (D,W)

5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah 0

ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O) 0

MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai 0

dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)
 2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam 0
seminggu. (O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 0

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila

4 terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. 0
(D,W)

5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola 0
risiko). (D,W)

6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan 0

emergensi. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
MFK.9.2.1 1 sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh 0
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air (R)

2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. 0

(D,W)

3 0
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)

4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik 0

alternatif yang mencukupi. (O,W)

MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan 0

e) di maksud dan tujuan (R)

2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan 0

perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)

3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan 0

perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

4 ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan TDD
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)

5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah 0

dan didokumentasikan. (D, W)

MFK.10 1 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/ 0

kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)

2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program 0

manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan

3 fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan 0
risiko di lingkungan. (D,O,W)

4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan 0

program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan 0
keselamatan (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program

2 manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat 0
melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain 0

sesuai regulasi rumah sakit (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam

4 setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil 0
pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam 0

menghadapi kebakaran. (W,S)

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk

2 menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang 0
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,

3 kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, 0
penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran

4 mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau 0
eksternal (community). (W,S)

MFK.11.2 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian 0
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian 0

tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian 0

tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)

4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian 0

tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk

MFK.9 4 membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. 0
(O,W)
Capaian MFK

14.50%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang
KKS.1 1 berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai 5
kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan
2 5
tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari

3 5
masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk
KKS.2 1 menyusun perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan 10
dan penempatan kembali staf (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

2 perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga 5
AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf
3 5
sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
KKS.2.1 1 ketenagaan (R) 10

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi

2 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W)

3 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 5

(satu) tahun sekali. (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan

KKS.2.2 1 mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan 5
dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)

2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W) 5

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana

3 pengembangan pelayanan. (D,W) 5

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

KKS.2.3 1 disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai 5
peraturan perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan

2 pengetahuan. (D,W) 5

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
3 wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen 5
dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
 Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit
KKS.2.4 1 layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan 5
pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan

2 0
pengaturan penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan
3 0
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)

KKS.3 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 5

2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 0

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 0
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
KKS.4 1 pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan 0
kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3)
2 0
(D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
3 5
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf
4 klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0

5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala 0

minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

KKS.5 1 pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai TDD
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (D,W) 0

3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai 0
dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) 5

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

5 TDD
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan

KKS.6 1 10
kompetensi staf. (D,W)
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) 10
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) 0
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 10

5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) 5

File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun

6 10
diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10
 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf
KKS.7 1 0
klinis dan non klinis baru. (R)

2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum dan 0
khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang
3 0
orientasi umum dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang
KKS.8 1 5
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W) 5
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam
3 dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan 5
kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua

4 staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang 5
diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi

KKS.8.1 1 jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf 5
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
2 0
(D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
3 (D,W,S) 0

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua
4 TDD
tahun sekali. (D,W)

KKS.8.2 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan 0
kekerasan di tempat kerja. (R)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit

2 mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan 0
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak

lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan
3 0
dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan

4 di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk 0
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

5 melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan 0
di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan
6 didokumentasikan. (D,W) 0

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf

KKS.9 1 medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). 5
(R)
 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib
2 menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 0
EP 4) (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah

sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology),
3 0
dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap

kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai
KKS.9.1 1 0
dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang

2 mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan klinis 0
canggih atau subspesialisasi. (D,W)

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan

KKS.9.2 1 konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang 0
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda

registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis
2 kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi 0
sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)

Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri,

3 dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang 0
ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut. (D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi

KKS.10 1 5
dari Komite Medis termasuk kewenangan tambahan. (R)

2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi 0

kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah

3 TDD
melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
 Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain
4 tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, 0
nurse station) dimana anggota staf medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang

5 0
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
KKS.11 1 profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 5
EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional

2 berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu 0
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara
3 obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan 0
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-

kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf
4 medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya, 0
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf

klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan
5 0
tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat
staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota

KKS.12 1 staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun 5
ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara
2 0
periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial
3 yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang- 0
undangan. (D)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk mengumpulkan,

KKS.13 1 verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, 5
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan

2 0
dan pengalaman. (D,W)

3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0

 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
4 0
keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan
KKS.14 1 pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota 5
staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai
2 0
dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)

3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.(D,W) 0

Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di

KKS.15 1 0
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
2 peningkatan mutu. (D,W) 0

Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan

3 0
dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk

KKS.16 1 mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional 0
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan

2 0
dan pengalaman. (D,W)

3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 0

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional

4 0
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan

KKS.17 1 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, 0
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan.(D,W) 0

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi

3 0
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA)
KKS.18 1 lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program 0
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf

2 klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. 0
(D,W)
 Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA)
3 lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial 0
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)
Capaian KKS

23.37%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat
2 10
juga ARK.2)
MIRM.1.1 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) 10

Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan

2 0
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan

MIRM.2 1 10
c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
2 perundang-undangan. (D,W) 10

Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit.

3 (D,W) 10

Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional

MIRM.3 1 10
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala
2 10
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan

maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
MIRM.4 1 0
pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.
(D,W) (lihat juga MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di

2 luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
MIRM.5 1 0
mendukung asuhan pasien. (D,W)

2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 0

mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
3 0
mendukung program manajemen mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
4 0
mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)

MIRM.6 1 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W) 10

Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai

2 10
dengan yang dibutuhkan (D,W)
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) 10
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
4 dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S) 0

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah

MIRM.7 1 terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan 5
pasien. (D,O,W)
 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah
2 terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung 5
pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah

3 terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung 5
penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan

4 informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk 10
mendukung manajemen (D,O,W)

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi
MIRM.8 1 dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan 10
perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang

2 memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai 0
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan
3 10
dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai
MIRM.9 1 10
hak akses pada berkas rekam medis. ( R )

Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan

2 10
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui 0

(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang 5
dapat dibaca. (D,O)

Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam

MIRM.10 1 10
medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit

2 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
3 melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan TDD
(D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan

MIRM.11 1 10
rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
2 kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 10

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
3 10
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin

4 10
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
 Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode
MIRM.12 1 prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh 10
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya. ?
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) 0
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM
sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
MIRM.13 1 10
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana

2 10
asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM
3 untuk setiap pasien (D,W,O) 10

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
4 10
darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) 5

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
MIRM.13.1 1 10
ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi

2 pasien. (D,O) 10

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung

3 10
diagnosis. (D,O)

4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi 10

asuhan dan pengobatan. (D,O)

5 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan 10

pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP)
6 10
(D,O)

Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

MIRM.13.1. 1 kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari 10
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan

2 10
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien
3 10
saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
4 10
asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi
MIRM.13.2 1 0
rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R)
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang
2 10
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, O)
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
3 0
memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
MIRM.13.3 1 10
yang mengisi. (D,O)

2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O) 10

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review

MIRM.13.4 1 0
rekam medis secara berkala. (R)
2 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W) 0
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 0

4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan 0

kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan
5 0
dan perundang-undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
6 pasien yang sudah pulang. (D, W) 0

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.

7 (D,W) 0

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait

MIRM.14 1 data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan 0
peraturan perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 0
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) 0
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
MIRM.15 1 10
pemeriksaan diagnostik. (D,W)

2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 10

komorbiditas lain. (D,W)

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah 10

dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah
4 10
pasien keluar rumah sakit. (D,W)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat 10

akan pulang rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
6 10
ditanda tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga
MIRM.1 3 publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) 5
(lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan
4 5
sudah terlatih. (D,W)
Capaian MIRM
66.45%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah

PN.1 1 5
sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun

2 5
kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan
3 fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat 5
daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5).
4 (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah

5 TDD
sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai dengan 4) di
6 TDD
maksud dan tujuan. (D,W)
PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R) 5
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) TDD
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 0
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK.
4 (D,O,W) 5

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 5

2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif. 5

(O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) 5

pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam
PN.2 1 0
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan 0

penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
3 proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 0
termasuk pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W) 0
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim
5 0
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
6 0
kebijakan yang berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
7 0
risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan

PN.3 1 tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan 5
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)
 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
2 proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk 5
pelaporannya. (D,W)

3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. 0

(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui

5 0
pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R) 0
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis.
2 (D,W) 0

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program
4 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di

5 0
maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman
PN.3.2 1 0
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien

tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat
2 0
inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi

3 0
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman

4 5
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R) 0

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
2 0
tuberkulosis. (D,O,W)

3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) 0

Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
4
kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD)
5 0
saat kontak dengan pasien. (O,W)

Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba

PN.4 1 0
di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.(R)

Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program.

2 0
(D,W)
 Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana
3 prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. 0
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan

4 0
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)

5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W) 0

Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi

antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
PN.4.1 1 0
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di

2 maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di

3 maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi

4 antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi 0
antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a)
5 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit

PN.5 1 0
sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)

2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis 0

layanan. (R,D,W)

3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) 0

4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) 0

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan

PN.5.1 1 Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased 5
Community Geriatric Service). (R)

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di

2 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 0
Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) 0
Capaian PN

11.82%
Ns. Diah Sulastri, S.Kep, MKM - Survei Reguler - RS Umum Daerah Bandar Negara Husada

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D) TDD
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang
2
sudah terakreditasi. (D) TDD
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit
3
harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D) TDD
Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan
IPKP.2 1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai
dengan 3) di maksud dan tujuan. (R) TDD
Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang
2 saat ini ada di rumah sakit. (D) TDD

Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi

3
paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
TDD

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan

IPKP.3 1 pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
TDD

Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit

2 per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
TDD
Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
IPKP.4 1 penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit. (R) TDD
Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
2 (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di RS. (D,W) TDD
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf
3 yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS
16) (D,W) TDD
Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
4
pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D) TDD

Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan

IPKP.5 1
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
TDD
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2
dokumentasi untuk supervisinya. (D,O,W) TDD
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai
3 dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D) TDD
 Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses
4
dalam mengisi rekam medis (lihat juga MIRM 13.4). (D) TDD
Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi
IPKP.6 1 orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R) TDD
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
2
pendidikan klinis. (D,W) TDD
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang
3 diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W) TDD

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak

menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
4
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)
TDD
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
5 atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun. (D,W) TDD
Capaian IPKP
#DIV/0!