Exel 2

dr.
Nieke Resmiati Saleh, MARS - RS Umum Daerah Pesawaran (Verifikasi Ke-1)

Reakreditasi
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Identifikasi pasien dilakukan

SKP.1 3 sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan terapeutik. Dari 5 simulasi 2 perawat tidak
(O,W,S) melakukan identifikasi
Identifikasi pasien dilakukan

3 sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan terapeutik. Dari 5 simulasi 2 perawat tidak
(O,W,S) melakukan identifikasi
Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian radioterapi, menerima
5 cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi Identifikasi belum konsisten
diagnostik, dan identifikasi terhadap dilakukan sebelum pengambilan
pasien koma. (O,W,S) darah dua dari tiga
Pasien diidentifikasi sebelum

pemberian radioterapi, menerima
5 cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi Identifikasi belum konsisten
diagnostik, dan identifikasi terhadap dilakukan sebelum pengambilan
pasien koma. (O,W,S) darah dua dari tiga
Ada bukti catatan tentang hal-hal

kritikal dikomunikasikan di antara
SKP.2.2 1 profesional pemberi asuhan pada
waktu dilakukan serah terima Dari 5 RM hanya 2 RM yang
pasien (hand over) (lihat juga MKE mengisi hand over secara lengkap
5). (D,W) di IGD belum ada bukti hand over
Ada bukti catatan tentang hal-hal

kritikal dikomunikasikan di antara
1 profesional pemberi asuhan pada
waktu dilakukan serah terima Dari 5 RM hanya 2 RM yang
pasien (hand over) (lihat juga MKE mengisi hand over secara lengkap
5). (D,W) di IGD belum ada bukti hand over
Formulir, alat, dan metode
2 ditetapkan untuk mendukung
proses serah terima pasien (hand Formulir alat dan metode hand
over) bila mungkin melibatkan over di rawat inap sudah ada tetapi
pasien. (D,W) di IGD belum ada
Formulir, alat, dan metode

2 ditetapkan untuk mendukung
proses serah terima pasien (hand Formulir alat dan metode hand
over) bila mungkin melibatkan over di rawat inap sudah ada tetapi
pasien. (D,W) di IGD belum ada
Ada bukti dilakukan evaluasi

3 tentang catatan komunikasi yang Ada bukti dilakukan evaluasi pada
terjadi waktu serah terima pasien kelengkapan hand over pada CPPT
(hand over) untuk memperbaiki tetapi belum ada evaluasi di IGD
proses. (D,W) hand over intra RS transfer
Ada bukti dilakukan evaluasi

3 tentang catatan komunikasi yang Ada bukti dilakukan evaluasi pada
terjadi waktu serah terima pasien kelengkapan hand over pada CPPT
(hand over) untuk memperbaiki tetapi belum ada evaluasi di IGD
proses. (D,W) hand over intra RS transfer
Ada bukti bahwa penandaan lokasi

SKP.4 3 operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi atau Dari 3 RM tindakan operasi yang
tindakan invasif dengan melibatkan dilakukan satu tindakan belum
pasien. (D,O, W) dilakukan site marking
Ada bukti bahwa penandaan lokasi

3 operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi atau Dari 3 RM tindakan operasi yang
tindakan invasif dengan melibatkan dilakukan satu tindakan belum
pasien. (D,O, W) dilakukan site marking
Ada regulasi untuk prosedur bedah

SKP.4.1 1 aman dengan menggunakan ?
surgical safety check list. ?( surgical
safety checklist dari WHO patient
safety 2009 (R)
Ada regulasi untuk prosedur bedah
1 aman dengan menggunakan ?
surgical safety check list. ?( surgical
safety checklist dari WHO patient
safety 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan

invasif dilakukan , rumah sakit
menyediakan ?check list ?atau
2 proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang Check lyst tindakan invasif kurang
dibutuhkan sudah siap tersedia optimal pengisiannya Satu dari 3
dengan lengkap dan berfungsi tiga RM tidak lengkap pengisian
dengan baik. (D,O) sign in
Sebelum operasi atau tindakan

invasif dilakukan , rumah sakit
menyediakan ?check list ?atau
2 proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang Check lyst tindakan invasif kurang
dibutuhkan sudah siap tersedia optimal pengisiannya Satu dari 3
dengan lengkap dan berfungsi tiga RM tidak lengkap pengisian
dengan baik. (D,O) sign in
Rumah sakit menggunakan

3 Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan Satu dari 3 RM pasien tindakan
konfirmasi bahwa proses verifikasi operasi time out belum diisi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) dengan lengkap
3 Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan Satu dari 3 RM pasien tindakan
konfirmasi bahwa proses verifikasi operasi time out belum diisi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) dengan lengkap

ketentuan yang sama tentang Tepat-
4 Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan,
termasuk prosedur tindakan medis Form surgical safety checklyst sudah
dan gigi, diluar kamar operasi. ada tetapi pengisiannya belum
(D,O,W) optimal

ketentuan yang sama tentang Tepat-
4 Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan,
termasuk prosedur tindakan medis Form surgical safety checklyst sudah
dan gigi, diluar kamar operasi. ada tetapi pengisiannya belum
(D,O,W) optimal
Rumah sakit melaksanakan suatu

proses asesmen terhadap semua
SKP.6 2 pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai kebijakan dan prosedur Didapatkan 2 dari 5 RM tidak
(D,O,W) mengisi asesmen resiko jatuh
Rumah sakit melaksanakan suatu

proses asesmen terhadap semua
2 pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh
sesuai kebijakan dan prosedur Didapatkan 2 dari 5 RM tidak
(D,O,W) mengisi asesmen resiko jatuh
Rumah sakit melaksanakan proses

3 asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan Didapatkan 2 dari 5 RM tidak
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) mengisi asesmen resiko jatuh
Rumah sakit melaksanakan proses
3 asesmen awal, asesmen lanjutan,
asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan Didapatkan 2 dari 5 RM tidak
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) mengisi asesmen resiko jatuh
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
Rekomendasi Pelaksanaan Rekomendasi
Lakukan identifikasi verbal atau

visual sebelum melakukan tindakan
prosedur diagnostik dan terapeutik

visual sebelum melakukan tindakan
prosedur diagnostik dan terapeutik

visual sebelum melakukan
pengambilan darah

visual sebelum melakukan
pengambilan darah
Sosialisasikan kepada PPA tentang

hand over dan
pendokumentasiannya pada RM
Sosialisasikan kepada PPA tentang

hand over dan
pendokumentasiannya pada RM
Tetapkan formulir alat dan metode
hand over di IGD
Tetapkan formulir alat dan metode

hand over di IGD
Lakukan evaluasi catatan

komunikasi yang terjadi pada serah
terima IGD dan intra RS yang
meliputi CPPT transfer pasien dan
rujukan
Lakukan evaluasi catatan

komunikasi yang terjadi pada serah
terima IGD dan intra RS yang
meliputi CPPT transfer pasien dan
rujukan
Tingkatkan implementasi dan

kepatuhan site marking

kepatuhan site marking
Tingkatkan pengisian surgical safety
checklyst di RM pasien
Tingkatkan pengisian surgical safety

checklyst di RM pasien
Tingkatkan kepatuhan pengisian

time out
time out
Lakukan sosialisasi ulang pengisian

surgical safety checklyst
implementasikan dan
dokumentasikan pengisiannya pada
RM pasien
Lakukan sosialisasi ulang pengisian

surgical safety checklyst
implementasikan dan
dokumentasikan pengisiannya pada
RM pasien
Tingkatkan implementasi
pelaksanaan asesmen resiko jatuh
dan dokumentasikan pada RM
pasien
pasien
pasien
pasien
dr. Nieke Resmiati Saleh, MARS - RS Umum Daerah Pesawaran (Verifikasi Ke-1)
Reakreditasi
Ada pelaksanaan proses skrining Baru ada pelaksanaan skrining di

ARK.1 2 baik di dalam maupun di luar rumah dalam rumah sakit namun dari luar
sakit. (D,W) rumah sakit belum pernah terjadi
Ada pelaksanaan proses skrining Baru ada pelaksanaan skrining di

2 baik di dalam maupun di luar rumah dalam rumah sakit namun dari luar
sakit. (D,W) rumah sakit belum pernah terjadi
Ada pelaksanaan penggunaan Pelaksanaan penggunaan triase

proses triase berbasis bukti yang masih belum difahami oleh
ARK.1.1 2 digunakan untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan sebagian Petugas UGD yang
melaksanakan truase
kegawatannya.(D,W)
Ada pelaksanaan penggunaan Pelaksanaan penggunaan triase

proses triase berbasis bukti yang masih belum difahami oleh
2 digunakan untuk memprioritaskan sebagian Petugas UGD yang
pasien sesuai dengan melaksanakan truase
kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan Belum semua petugas staf

3 kriteria. (D,W,S) menguasai kriteria
Staf sudah terlatih menggunakan Belum semua petugas staf

3 kriteria. (D,W,S) menguasai kriteria
Pelaksanaan penggunaan triase

Pasien dengan kebutuhan masih belum difahami oleh
4 mendesak diberikan prioritas.
sebagian Petugas UGD yang
(D,W,S) melaksanakan triase
Pelaksanaan penggunaan triase

Pasien dengan kebutuhan masih belum difahami oleh
4 mendesak diberikan prioritas. sebagian Petugas UGD yang
(D,W,S) melaksanakan triase
Pasien diberi tahu alasan

penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi 5 RM ada 2 RM pelaksanaannya
ARK.1.3 2 tentang alternatif yang tersedia tetapi tidak semua lengkap dicatat
sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di rekam medis. (D,W)
Pasien diberi tahu alasan
penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi 5 RM ada 2 RM pelaksanaannya
2 tentang alternatif yang tersedia tetapi tidak semua lengkap dicatat
sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di rekam medis. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan Belum semua staf memahami dan

ARK.2 6 semua proses sesuai dengan melaksanakan proses sesuai
regulasi. (D,W) regulasi
Staf memahami dan melaksanakan Belum semua staf memahami dan

6 semua proses sesuai dengan melaksanakan proses sesuai
regulasi. (D,W) regulasi
Ada pelaksanaan sistem

pendaftaran rawat jalan dan rawat Belum ada SIM RS namun sudah
7 inap secara online. (D,W) (lihat juga bisa melalui SMS dan WA hanya
berlaku I hari sebelum berobat
MIRM 1)
Ada pelaksanaan sistem

pendaftaran rawat jalan dan rawat Belum ada SIM RS namun sudah
7 inap secara online. (D,W) (lihat juga berlaku I hariSMS
bisa melalui dan WA hanya
sebelum berobat
MIRM 1)
Penjelasan tentang rencana asuhan

Penjelasan termasuk rencana
ARK.2.1 1 yang di berikan kepada keluarga
asuhan didokumentasikan. (D,W) belum lengkap
Penjelasan tentang rencana asuhan

Penjelasan termasuk rencana
1 yang di berikan kepada keluarga
asuhan didokumentasikan. (D,W) belum lengkap
Penjelasan yang diberikan dipahami Belum semua keluarga pasien

4 oleh pasien atau keluarga untuk memahami penjelasan yang
membuat keputusan. (W) diberikan tentang rencana asuhan
Penjelasan yang diberikan dipahami Belum semua keluarga pasien

4 oleh pasien atau keluarga untuk memahami penjelasan yang
membuat keputusan. (W) diberikan tentang rencana asuhan
Dilakukan evaluasi terhadap Ada alur dan form namun belum

pengaturan alur pasien secara dilaksanakan evaluasi dan upaya
ARK.2.2 3 berkala dan melaksanakan upaya perbaikan alur pasien secara
perbaikannya. (D,O,W) berkala
Dilakukan evaluasi terhadap Ada alur dan form namun belum
pengaturan alur pasien secara dilaksanakan evaluasi dan upaya
3 berkala dan melaksanakan upaya perbaikan alur pasien secara
perbaikannya. (D,O,W) berkala
Staf terlatih untuk melaksanakan Belum semua staff memahami dan

ARK.2.3 3 kriteria. (D,W) melaksanakan
Staf terlatih untuk melaksanakan Belum semua staff memahami dan

3 kriteria. (D,W) melaksanakan
Proses P3 dan pelaksanaannya

ARK.3 2 dicatat direkam medis sesuai Belum lengkap Proses P3
regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan dilaksanakan sesuai regulasi RS
ARK 4)
Proses P3 dan pelaksanaannya

dicatat direkam medis sesuai Belum lengkap Proses P3
2 regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan dilaksanakan sesuai regulasi RS
ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan

uraian tugas antara lain dalam Ada SK penunjukan MPP tetapi
konteks menjaga kesinambungan jumlahnya belum mencukupi dan
dan koordinasi pelayanan bagi uraian tugasnya belum mencakup
ARK.3.1 2 individu pasien melalui komunikasi butir a sampai h di maksud dan
dan kerjasama dengan PPA dan tujuan dan belum dilaksanakan
pimpinan unit serta mencakup butir pelatihan
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada penunjukkan MPP dengan

uraian tugas antara lain dalam Ada SK penunjukan MPP tetapi
konteks menjaga kesinambungan jumlahnya belum mencukupi dan
dan koordinasi pelayanan bagi uraian tugasnya belum mencakup
2 individu pasien melalui komunikasi butir a sampai h di maksud dan
dan kerjasama dengan PPA dan tujuan dan belum dilaksanakan
pimpinan unit serta mencakup butir pelatihan
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan Baru satu orang ditunjuk sebagai

MPP, pencatatannya dilakukan MPP maka masih banyak pasien
4 dalam Form MPP selalu yang belum tertangani dengan
diperbaharui untuk menjamin optimal
komunikasi dengan PPA. (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan Baru satu orang ditunjuk sebagai
MPP, pencatatannya dilakukan MPP maka masih banyak pasien
4 dalam Form MPP selalu yang belum tertangani dengan
diperbaharui untuk menjamin optimal
komunikasi dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi Sudah ada kesinambungan dan

proses pelayanan didukung dengan koordinasi dalam proses pelayanan
menggunakan perangkat
5 pendukung dan rencana asuhan
pendukung, seperti rencana asuhan pasien tetapi belum pada semua
PPA, catatan MPP, panduan, atau pasien
perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi

Sudah ada kesinambungan dan
proses pelayanan didukung dengan koordinasi dalam proses pelayanan
menggunakan perangkat
5 pendukung dan rencana asuhan
pendukung, seperti rencana asuhan pasien tetapi belum pada semua
PPA, catatan MPP, panduan, atau pasien
perangkat lainnya. (D,O,W)
Belum semua pasien ada bukti

Kesinambungan dan koordinasi tentang pelaksanaan koordinasi dan
6 dapat dibuktikan di semua kesinambungan pada rencana
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) asuhan pasien
Belum semua pasien ada bukti

Kesinambungan dan koordinasi tentang pelaksanaan koordinasi dan
6 dapat dibuktikan di semua kesinambungan pada rencana
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) asuhan pasien
Ada bukti pemulangan pasien yang

rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak ada regulasi tentang pemulangan
awal pasien masuk rawat inap pasien disertai kriteria pasien yang
ARK.4.1 1 melibatkan semua PPA terkait serta memerlukan discharge planing
difasilitasi oleh MPP, untuk namun tidak difasilitasi oleh MPP
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak ada regulasi tentang pemulangan
awal pasien masuk rawat inap pasien disertai kriteria pasien yang
1 melibatkan semua PPA terkait serta memerlukan discharge planing
difasilitasi oleh MPP, untuk namun tidak difasilitasi oleh MPP
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Belum ada bukti pelaksanaan

Informasi penting yang dimasukkan pencatatan informasi penting yang
ARK.4.3 3 ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh dimasukkan ke dalam PRMRJ pasien
DPJP. (R,D) oleh DPJP

Informasi penting yang dimasukkan pencatatan informasi penting yang
3 ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh dimasukkan ke dalam PRMRJ pasien
DPJP. (R,D) oleh DPJP
Proses tersebut dievaluasi untuk Belum ada bukti pelaksanaan

memenuhi kebutuhan para DPJP
4 tentang evaluasi pengisian PRMRJ
dan meningkatkan mutu serta oleh DPJP
keselamatan pasien. (D,W)
Proses tersebut dievaluasi untuk Belum ada bukti pelaksanaan

memenuhi kebutuhan para DPJP
4 tentang evaluasi pengisian PRMRJ
dan meningkatkan mutu serta oleh DPJP
keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko medis Belum jelas pemberian edukasi ttg
ARK.4.4 2 risiko medis akibat asuhan medis
akibat asuhan medis yang belum yang belum lengkap
lengkap. (D,O,W)
Ada bukti pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko medis Belum jelas pemberian edukasi ttg
2 risiko medis akibat asuhan medis
akibat asuhan medis yang belum yang belum lengkap
lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas

permintaan sendiri, tetapi tetap Belum semua pasien APS mengikuti
3 mengikuti proses pemulangan proses pemulangan pasien
pasien. (D)
Pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetapi tetap Belum semua pasien APS mengikuti
3 mengikuti proses pemulangan proses pemulangan pasien
pasien. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar Ada formnya namun belum pernah
rumah sakit atas apakah ada kasus tentang pelaksanaan
5 permintaan sendiri, menolak evaluasi alasan pasien keluar dari
asuhan medis, atau tidak rumah sakit
melanjutkan program pengobatan.
(D)
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar Ada formnya namun belum pernah
rumah sakit atas apakah ada kasus tentang pelaksanaan
5 permintaan sendiri, menolak evaluasi alasan pasien keluar dari
asuhan medis, atau tidak rumah sakit
melanjutkan program pengobatan.
(D)
Ada formnya namun belum pernah

Rumah sakit melakukan identifikasi ada kasus pelaksanaan assesment
pasien menderita penyakit yang
ARK.4.4.1 2 keperawatan PPJA untuk melakukan
membahayakan dirinya sendiri atau identifikasi pasien menderita
lingkungan. (D,W) penyakit yang membahayakan
Ada formnya namun belum pernah

Rumah sakit melakukan identifikasi ada kasus pelaksanaan assesment
pasien menderita penyakit yang
2 keperawatan PPJA untuk melakukan
membahayakan dirinya sendiri atau identifikasi pasien menderita
lingkungan. (D,W) penyakit yang membahayakan
Rumah sakit melaporkan ke pada Belum pernah ada kasusnya

pihak yang berwenang bila ada pemberian informasi laporan
3 indikasi kondisi pasien yang kepada pihak yang berwenang atau
membahayakan dirinya sendiri atau keluarga pasien
lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada Belum pernah ada kasusnya

pihak yang berwenang bila ada pemberian informasi laporan
3 indikasi kondisi pasien yang kepada pihak yang berwenang atau
membahayakan dirinya sendiri atau keluarga pasien
lingkungan. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai, alat Peralatan medis bahan habis pakai
ARK.5.1 3 kesehatan, dan peralatan medis serta obat selama proses rujukan
sesuai dengan kebutuhan kondisi belum sesuai dengan standar
pasien. (D,O,W)
Selama proses rujukan tersedia

obat, bahan medis habis pakai, alat Peralatan medis bahan habis pakai
3 kesehatan, dan peralatan medis serta obat selama proses rujukan
sesuai dengan kebutuhan kondisi belum sesuai dengan standar
pasien. (D,O,W)
Ada form observasi pasien selama

Proses rujukan dievaluasi dalam proses rujuk namun belum
ARK.5.2 4 aspek mutu dan keselamatan dulaksanakan pelaksanaan evaluasi
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) proses rujukan dalam aspek mutu
Ada form observasi pasien selama

Proses rujukan dievaluasi dalam proses rujuk namun belum
4 aspek mutu dan keselamatan dulaksanakan pelaksanaan evaluasi
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) proses rujukan dalam aspek mutu
Ada regulasi untuk proses

transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi Ada regulasi untuk proses
asesmen kebutuhan transportasi,
ARK.6 1 transportasi pasien tetapi belum
obat, bahan medis habis pakai,
serta alat kesehatan dan peralatan sesuai dengan kebutuhan
medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?
Ada regulasi untuk proses

transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi Ada regulasi untuk proses
asesmen kebutuhan transportasi,
1 transportasi pasien tetapi belum
obat, bahan medis habis pakai, sesuai dengan kebutuhan
serta alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi Alat transportasi yang digunakan
2 dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan belum memenuhi persyaratan PPI
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)
Berdasar atas hasil asesmen, alat

transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi Alat transportasi yang digunakan
2 dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan belum memenuhi persyaratan PPI
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)
Ada SPO pengaduan keluhan dan

Ada mekanisme untuk menangani alur pengaduan namun belum ada
4 keluhan proses transportasi dalam pelaksanaan penanganan
rujukan. (D,W) pengaduan keluhan dalam proses
rujukan
Ada SPO pengaduan keluhan dan

Ada mekanisme untuk menangani alur pengaduan namun belum ada
4 keluhan proses transportasi dalam pelaksanaan penanganan
rujukan. (D,W) pengaduan keluhan dalam proses
rujukan
Status
Rekomendasi Rekomendasi
Pelaksanaan
Catat proses skrining di luar RS
Catat proses skrining di luar RS
Laksanakan proses triase dengan

benar oleh semua petugas UGD
yang melaksanakan triase

Laksanakan pelatihan kepada staff

yang belum melakukan pelatihan
Laksanakan pelatihan kepada staff

yang belum melakukan pelatihan


Lengkapi bukti pemberitahuan

alasan penundaan dan kelambatan
pelayanan di RM
Lengkapi bukti pemberitahuan
alasan penundaan dan kelambatan
pelayanan di RM
Lakukan pelatihan kepada staf

untuk melaksanakan proses sesuai
regulasi
Lakukan pelatihan kepada staf

untuk melaksanakan proses sesuai
regulasi
Agar diberlakukan SIM RS
Agar diberlakukan SIM RS
Lengkapi regulasi tentang

penjelasan tentang rencana asuhan
pasien
Lengkapi regulasi tentang

penjelasan tentang rencana asuhan
pasien
Perlu pelatihan untuk meningkatkan

komunikasi kepada semua PPA
agardapat memberikan penjelasan
yang mudah dipahami oleh pasien
keluarga
Perlu pelatihan untuk meningkatkan

komunikasi kepada semua PPA
agardapat memberikan penjelasan
yang mudah dipahami oleh pasien
keluarga
Lakukan evaluasi dan upaya

perbaikan pengaturan alur pasien
secara berkala
Lakukan evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur pasien
secara berkala
Lakukan pelatihan kepada staf yang

belum melakukan pelatihan
Lakukan pelatihan kepada staf yang

belum melakukan pelatihan
tingkatkan kepatuhan pengisian P3

sesuai regulasi RS
tingkatkan kepatuhan pengisian P3

sesuai regulasi RS
Perlu penambahan MPP dan uraian

tugasnya dilengkapi sesuai a
sampai h
Perlu penambahan MPP dan uraian

tugasnya dilengkapi sesuai a
sampai h
Buat form bukti pencatatan

pelayanan MPP secara berkala
untuk menjamin komunikasi dengan
PPA dan perlu penambahan MPP
Buat form bukti pencatatan
pelayanan MPP secara berkala
untuk menjamin komunikasi dengan
PPA dan perlu penambahan MPP
Buat bukti pelaksanaan koordinasi

proses pelayanan yang di fasilitasi
oleh MPP
Buat bukti pelaksanaan koordinasi

proses pelayanan yang di fasilitasi
oleh MPP
Tingkatkan pelaksanaan koordinasi

dan kesinambungan pada asuhan
pasien
Tingkatkan pelaksanaan koordinasi

dan kesinambungan pada asuhan
pasien
Laksanakan regulasi tentang

pemulangan pasien disertai kriteria
pasien yang memerlukan discharge
planing
Laksanakan regulasi tentang
pemulangan pasien disertai kriteria
pasien yang memerlukan discharge
planing
Buat regulasi tentang pelaksanaan

pencatatan informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ pasien
oleh DPJP

pencatatan informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ pasien
oleh DPJP

evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP

evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP
Laakukan dan catat dalam RM ttg

pemberian edukasi risiko medis
akibat asuhan medis yang belum
lengkap
Laakukan dan catat dalam RM ttg

pemberian edukasi risiko medis
akibat asuhan medis yang belum
lengkap
Pencatatan pasien APS dalam RM

tetap harus lengkap
Pencatatan pasien APS dalam RM
tetap harus lengkap
Laksanakan bila ada kasusnya

tentang pelaksanaan evaluasi alasan
pasien keluar dari rumah sakit
Laksanakan bila ada kasusnya

tentang pelaksanaan evaluasi alasan
pasien keluar dari rumah sakit
Buat bukti pelaksanaan assesment

keperawatan PPJA untuk melakukan
identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan
Buat bukti pelaksanaan assesment

keperawatan PPJA untuk melakukan
identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan
Buat regulasi tentang pemberian

informasi laporan kepada pihak
yang berwenang atau keluarga
pasien
Buat regulasi tentang pemberian

informasi laporan kepada pihak
yang berwenang atau keluarga
pasien
Selama proses rujukan untuk
disiapkan peralatan medis bahan
habis pakai dan obat yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
Selama proses rujukan untuk

disiapkan peralatan medis bahan
habis pakai dan obat yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
Buat laporan dan evaluasi

pelaksanaan proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien
Buat laporan dan evaluasi

pelaksanaan proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien
Lengkapi regulasi proses

transportasi pasien sesuai
kebutuhan
Lengkapi regulasi proses

transportasi pasien sesuai
kebutuhan
Alat transportasi yang digunakan
untuk proses rujukan harus sesuai
dengan persyaratan PPI
Alat transportasi yang digunakan

untuk proses rujukan harus sesuai
dengan persyaratan PPI
Buat mekanisme untuk menangani

keluhan proses transportasi dalam
rujukan
Buat mekanisme untuk menangani

keluhan proses transportasi dalam
rujukan
Reakreditasi
Daerah terpencil, daerah terisolasi, Monitor dilakukan oleh petugas

dan rawan terjadinya tindak satpol pp yang berdinas di rumah
HPK 1.4 2 kekerasan di rumah sakit dimonitor. sakit belum dipasang cctv didaerah
(lihat juga mfk 4) (O,W) terpencil isolasi dan rawan
Daerah terpencil, daerah terisolasi, Monitor dilakukan oleh petugas

dan rawan terjadinya tindak satpol pp yang berdinas di rumah
2 kekerasan di rumah sakit dimonitor. sakit belum dipasang cctv didaerah
(lihat juga mfk 4) (O,W) terpencil isolasi dan rawan
Staf rumah sakit kurang memahami

Staf rumah sakit memahami peran peran mereka dalam tanggung
mereka dalam tanggung jawabnya jawanya melaksanakan proses
3 dalam melaksanakan proses perlindungan dengan bukti belum
perlindungan. (D,O,W) terpasangnya cctv didaerah
terpencil terisolasi dan rawan
Staf rumah sakit kurang memahami

Staf rumah sakit memahami peran peran mereka dalam tanggung
mereka dalam tanggung jawabnya jawanya melaksanakan proses
3 dalam melaksanakan proses perlindungan dengan bukti belum
perlindungan. (D,O,W) terpasangnya cctv didaerah
terpencil terisolasi dan rawan
Pasien dijelaskan dan memahami

bila terjadi kemungkinan hasil yang Belum ditemukan bukti pemberian
HPK 2.1 6 penjelasan bila terjadi kemungkinan
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP hasil yang tidak terduga
2). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami

bila terjadi kemungkinan hasil yang Belum ditemukan bukti pemberian
6 penjelasan bila terjadi kemungkinan
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP hasil yang tidak terduga
2). (D,W)
Pasien diberi informasi tentang Informasi yang diberikan belum

elemen a) sampai j) yang relevan
HPK 2.2 2 mencakup seluruh a sampai dengan
dengan kondisi dan rencana j hanya 7 item
tindakan (D,W)
Pasien diberi informasi tentang Informasi yang diberikan belum
elemen a) sampai j) yang relevan
2 mencakup seluruh a sampai dengan
dengan kondisi dan rencana j hanya 7 item
tindakan (D,W)
Rumah sakit memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak Format penolakan sudah ada tetapi
HPK 2.3 1 mereka untuk menolak atau tidak isinya belum sesuai EP dan belum
melanjutkan pengobatan. (D,W) terisi
(lihat juga ARK.4.4, EP

pasien dan keluarganya tentang hak Format penolakan sudah ada tetapi
1 mereka untuk menolak atau tidak isinya belum sesuai EP dan belum
melanjutkan pengobatan. (D,W) terisi
(lihat juga ARK.4.4, EP

pasien dan keluarganya tentang Tidak ditemukan bukti penjelasan
2 konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP tentang konsekuensi dari keputusan
2).

pasien dan keluarganya tentang Tidak ditemukan bukti penjelasan
2 konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP tentang konsekuensi dari keputusan
2).
Rumah sakit memberitahukan Tidak ditemukan bukti penjelasan

pasien dan keluarganya tentang
3 tentang tanggung jawab berkaitan
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan yang diambil
dengan keputusan tersebut. (D,W)

3 tentang tanggung jawab berkaitan
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan yang diambil
dengan keputusan tersebut. (D,W)

4 tentang tersedianya alternatif
tersedianya alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan
dan pengobatan. (D,W)
4 tentang tersedianya alternatif
tersedianya alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan
dan pengobatan. (D,W)
1.??? Pasien diberitahu tentang

proses menyampaikan keluhan, Ada kotak pengaduan dan form
HPK 3 2 konflik atau perbedaan pendapat. komplain tetapi belum terisi
(D,W)
1.??? Pasien diberitahu tentang

proses menyampaikan keluhan, Ada kotak pengaduan dan form
2 konflik atau perbedaan pendapat. komplain tetapi belum terisi
(D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan

pendapat ditelaah dan
3 Belum ada bukti penyelesaian
ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan

pendapat ditelaah dan
3 Belum ada bukti penyelesaian
ditindaklanjuti oleh rumah sakit
serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut

4 serta dalam proses penyelesaian. Belum ada bukti
(D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut

4 serta dalam proses penyelesaian. Belum ada bukti
(D,W)
Ada bukti bahwa informasi tentang Informasi hak dan kewajiban pasien
hak serta kewajiban pasien sudah tertulis pada banner tetapi
HPK 4 2 diberikan tertulis kepada pasien, belum diberikan secara tertulis
terpampang, atau tersedia kepada pasien
sepanjang waktu. (D,O,W)
Ada bukti bahwa informasi tentang Informasi hak dan kewajiban pasien
hak serta kewajiban pasien sudah tertulis pada banner tetapi
2 diberikan tertulis kepada pasien, belum diberikan secara tertulis
terpampang, atau tersedia kepada pasien
sepanjang waktu. (D,O,W)
General Concent saat pertama kali
Persetujuan umum (general pasien rawat inap sudah diminta
consent) diminta saat pertama kali jika masuk dari IGD yang masuk
HPK 5 2 pasien masuk rawat jalan atau dari poli belum ada dan belum
setiap masuk rawat inap. (D,W) semua pasien rawat jalan ada
general concent
General Concent saat pertama kali

Persetujuan umum (general pasien rawat inap sudah diminta
consent) diminta saat pertama kali jika masuk dari IGD yang masuk
2 pasien masuk rawat jalan atau dari poli belum ada dan belum
setiap masuk rawat inap. (D,W) semua pasien rawat jalan ada
general concent
Pasien dan atau keluarga diminta

untuk membaca dan kemudian Belum semua pasien atau keluarga
3 menandatangani persetujuan menandatangani General Concent
umum (general consent). (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta

untuk membaca dan kemudian Belum semua pasien atau keluarga
3 menandatangani persetujuan menandatangani General Concent
umum (general consent). (D,W)
Sudah ada form concent atau

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan sebelum operasi dan
persetujuan khusus (informed
consent) yang harus diperoleh mayoritas sudah terisi Tetapi belum
ditemukan bukti informasi yang
sebelum operasi atau prosedur
HPK 5.2 2 diberikan sebelum persetujuan
invasif, sebelum anestesi (termasuk Demikian juga pemberian produk
sedasi), pemakaian darah dan darah belum ditemukan bukti
produk darah, serta pengobatan informnya Inform sebelum anestesi
risiko tinggi lainnya. (D, W)
berisi teori macam macam anestesi
Sudah ada form concent atau

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan sebelum operasi dan
persetujuan khusus (informed mayoritas sudah terisi Tetapi belum
consent) yang harus diperoleh ditemukan bukti informasi yang
sebelum operasi atau prosedur
2 diberikan sebelum persetujuan
invasif, sebelum anestesi (termasuk Demikian juga pemberian produk
sedasi), pemakaian darah dan darah belum ditemukan bukti
produk darah, serta pengobatan informnya Inform sebelum anestesi
risiko tinggi lainnya. (D, W) berisi teori macam macam anestesi
Status
Pelaksanaan
Tingkatkan monitoring dengan

pemasangan cctv di daerah
terpencil isolasi dan rawan
Tingkatkan monitoring dengan

pemasangan cctv di daerah
terpencil isolasi dan rawan
Tingkatkan pemahaman staf
Tingkatkan pemahaman staf
Tingkatkan implementasi penjelasan

kepada pasien hasil yang tidak
terduga
Tingkatkan implementasi penjelasan

kepada pasien hasil yang tidak
terduga
Berikan pasien informasi sesuai

elemen a sampai dengan j lihat
instrumen maksud dan tujuan
Berikan pasien informasi sesuai
elemen a sampai dengan j lihat
instrumen maksud dan tujuan
Buat form penolakan atau tidak

melanjutkan pengobatan sesuai EP
implementasikan dan
dokumentasikan pada RM pasien
Buat form penolakan atau tidak

melanjutkan pengobatan sesuai EP
implementasikan dan
Berikkan penjelasan kepada pasien

dan keluarga tentang konsekuensi
dari tindakan mereka
Dokumentasikan pada RM pasien

dan keluarga tentang konsekuensi
dari tindakan mereka
Dokumentasikan pada RM pasien

dan keluarga tentang tanggung
jawab berkaitan dengan keputusan
yang diambil Dokumentasikan pada
RM pasien

dan keluarga tentang tanggung
jawab berkaitan dengan keputusan
yang diambil Dokumentasikan pada
RM pasien

dan keluarga tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan Dokumentasikan pada
RM pasien
dan keluarga tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan Dokumentasikan pada
RM pasien
Sampaikan ke pasien dan

keluarganya tentang proses
menyampaikan keluhan atau
komplain
Sampaikan ke pasien dan

keluarganya tentang proses
menyampaikan keluhan atau
komplain
Bentuk tim yang ditunjuk

menangani komlain tetapkan
mekanisme penyelesaian dan
tindaklanjuti komplain sesuai
regulasi yang dibuat
Bentuk tim yang ditunjuk

menangani komlain tetapkan
mekanisme penyelesaian dan
tindaklanjuti komplain sesuai
regulasi yang dibuat
Libatkan pasien dan atau keluarga

dalam proses penyelesaian
komplain
Libatkan pasien dan atau keluarga

dalam proses penyelesaian
komplain
Berikan setiap pasien leaflet hak

dan kewajiban pasien
Berikan setiap pasien leaflet hak

dan kewajiban pasien
pemberian General Concent untuk
semua pasien pertama kali rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat
inap
pemberian General Concent untuk
semua pasien pertama kali rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat
inap
Tingkatkan pemahaman dan

kepatuhan pengisian General
Concent
Tingkatkan pemahaman dan

kepatuhan pengisian General
Concent
Buat form inform concent sesuai KKI

implementasikan dan
Buat form inform concent sesuai KKI

implementasikan dan
Reakreditasi
Ada bukti keterlibatan keluarga dari 5 RM adan 3 RM memiliki

AP.1 4 dalam melengkapi asesmen awal. keterlibatan keluarga dalam
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) melengkapi asesmen awal
Ada bukti keterlibatan keluarga dari 5 RM adan 3 RM memiliki

4 dalam melengkapi asesmen awal. keterlibatan keluarga dalam
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) melengkapi asesmen awal
Ada bukti pelaksanaan asesmen Belum optimal pelaksanaan

awal pasien rawat inap meliputi asesmen awal pasien rawat inap
AP.1.1 1 riwayat kesehatan pasien dan ranap meliputi riwayat kesehatan
pemeriksaan fisik (D,W) pasien dan pemeriksaan fisik
Ada bukti pelaksanaan asesmen Belum optimal pelaksanaan

awal pasien rawat inap meliputi asesmen awal pasien rawat inap
1 riwayat kesehatan pasien dan ranap meliputi riwayat kesehatan
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM adan 3 RM Ada bukti

awal pasien rawat inap meliputi pelaksanaan asesmen awal pasien
2 faktor bio-psiko-sosio-kultural- ranap faktor kultural belum
spiritual. (D,W) dilaksanakan

awal pasien rawat inap meliputi pelaksanaan asesmen awal pasien
2 faktor bio-psiko-sosio-kultural- ranap faktor kultural belum
Ada bukti pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap dari 5 RM adan 3 RM Ada bukti
pelaksanaan asesmen awal pasien
3 menghasilkan diagnosis awal dan ranap menghasilkan diagnosis awal
masalah kesehatan pasien. (D,W) dan masalah kesehatan pasien
(lihat juga ARK 3)

awal pasien rawat inap pelaksanaan asesmen awal pasien
3 menghasilkan diagnosis awal dan ranap menghasilkan diagnosis awal
(lihat juga ARK 3)
Dokter jaga praktek pada hari libur

Ada bukti pelaksanaan asesmen sehingga kadang kadang tidak
awal pasien rawat inap harus selesai dapat iselesaikan dalam 24 jam
4 dalam waktu 24 jam atau lebih Pada hari libur dan dari 5 RM 2
cepat sesuai dengan kondisi pasien. RM Tanpa dicatat jam pencatatan
(D,W) dalam RM
Dokter jaga praktek pada hari libur
Ada bukti pelaksanaan asesmen sehingga kadang kadang tidak
awal pasien rawat inap harus selesai dapat iselesaikan dalam 24 jam
4 dalam waktu 24 jam atau lebih Pada hari libur dan dari 5 RM 2
cepat sesuai dengan kondisi pasien. RM Tanpa dicatat jam pencatatan
(D,W) dalam RM
dari 5 RM adan 3 RM Ada

Ada bukti pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien
5 awal pasien rawat inap ranap menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan (D,W) asuhan
dari 5 RM adan 3 RM Ada

Ada bukti pelaksanaan asesmen pelaksanaan asesmen awal pasien
5 awal pasien rawat inap ranap menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan (D,W) asuhan
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM adan 3 RM Ada

awal pasien rawat jalan meliputi pelaksanaan asesmen awal pasien
AP.1.2 2 riwayat kesehatan pasien dan rajal meliputi riwayat kesehatan

2 riwayat kesehatan pasien dan rajal meliputi riwayat kesehatan

3 faktor bio-psiko-sosio-kultural- rajal meliputi faktor kultural belum

3
faktor bio-psiko-sosio-kultural- rajal meliputi faktor kultural belum

awal pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien
4 menghasilkan diagnosis awal dan rajal menghasilkan diagnosis awal
(lihat juga ARK 3)

awal pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien
4 menghasilkan diagnosis awal dan rajal menghasilkan diagnosis awal
(lihat juga ARK 3)
5 awal pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien
menghasilkan rencana asuhan (D,W) rajal menghasilkan rencana asuhan

5 awal pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien
menghasilkan rencana asuhan (D,W) rajal menghasilkan rencana asuhan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat Tidak pernah ada kasus sehingga
jalan dengan penyakit kronis, tidak ada pelaksanaan pasien rajal
7 asesmen awal diperbaharui setelah dgn penyakit kronis asesmen awal
3 (tiga) bulan. (D,W) diperbaharui setelah 3 tiga bulan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat Tidak pernah ada kasus sehingga
jalan dengan penyakit kronis, tidak ada pelaksanaan pasien rajal
7 asesmen awal diperbaharui setelah dgn penyakit kronis asesmen awal
3 (tiga) bulan. (D,W) diperbaharui setelah 3 tiga bulan
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 RM Ada

awal pasien gawat darurat meliputi pelaksanaan asesmen awal pasien
AP.1.3 2 riwayat kesehatan pasien dan GD meliputi riwayat kesehatan
pemeriksaan fisik. (D,W) pasien dan pemeriksaan fisik

2 riwayat kesehatan pasien dan GD meliputi riwayat kesehatan
pemeriksaan fisik. (D,W) pasien dan pemeriksaan fisik

3 faktor bio-psiko-sosio-kultural- GD meliputi faktor bio psiko sosio
spiritual berfokus pada kondisi kultural spiritual berfokus pada
pasien. (D,W) kondisi pasien

3 faktor bio-psiko-sosio-kultural- GD meliputi faktor bio psiko sosio
spiritual berfokus pada kondisi kultural spiritual berfokus pada
pasien. (D,W) kondisi pasien
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 R M ada

awal pasien gawat darurat pelaksanaan asesmen awal pasien
4 menghasilkan diagnosis awal dan GD menghasilkan diagnosis awal
(lihat juga ARK 3 )
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 R M ada
awal pasien gawat darurat pelaksanaan asesmen awal pasien
4 menghasilkan diagnosis awal dan GD menghasilkan diagnosis awal
(lihat juga ARK 3 )
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 RM ada

5 awal pasien gawat darurat pelaksanaan asesmen awal pasien
menghasilkan rencana asuhan (D,W) GD menghasilkan rencana asuhan
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 RM ada

5 awal pasien gawat darurat pelaksanaan asesmen awal pasien
menghasilkan rencana asuhan (D,W) GD menghasilkan rencana asuhan
Pasien diskrining untuk risiko dari 5 RM pada 3 RM Pasien

AP.1.4 2 nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP diskrining untuk risiko nutrisional
sbg bagian dari asesmen awal
4)
Pasien diskrining untuk risiko dari 5 RM pada 3 RM Pasien

nutrisional sebagai bagian dari
2 asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP diskrining untuk risiko nutrisional
sbg bagian dari asesmen awal
4)
Pasien dengan risiko nutrisional dari 5 RM pada 3 RM Pasien

3 dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan
(D,W) dgn asesmen gizi
Pasien dengan risiko nutrisional dari 5 RM pada 3 RM Pasien

3 dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan
(D,W) dgn asesmen gizi
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri diidentifikasi rasa nyeri pada

pada asesmen awal, lakukan asesmen awal namun belum
asesmen lebih mendalam, sesuai dilaksankan asesmen lebih
dengan umur pasien, dan mendalam sesuai dgn umur pasien
AP.1.5 2 pengukuran intensitas dan kualitas dan pengukuran intensitas dan
nyeri seperti karakter, kualitas nyeri seperti karakter
kekerapan/frekuensi, lokasi dan kekerapan frekuensi lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP lamanya
1)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri diidentifikasi rasa nyeri pada
pada asesmen awal, lakukan asesmen awal namun belum
asesmen lebih mendalam, sesuai dilaksankan asesmen lebih
dengan umur pasien, dan mendalam sesuai dgn umur pasien
2 pengukuran intensitas dan kualitas dan pengukuran intensitas dan
nyeri seperti karakter, kualitas nyeri seperti karakter
kekerapan/frekuensi, lokasi dan kekerapan frekuensi lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP lamanya
1)
Asesmen dicatat sedemikian dari 5 RM pada 3 RM Asesmen

sehingga memfasilitasi asesmen dicatat sedemikian shg
ulangan yang teratur dan tindak memfasilitasi asesmen ulangan yg
3 lanjut sesuai kriteria yang teratur dan tindak lanjut sesuai
dikembangkan oleh RS dan kriteria yg dikembangkan oleh RS
kebutuhan pasien. (D,W) dan kebutuhan pasien
Asesmen dicatat sedemikian dari 5 RM pada 3 RM Asesmen

sehingga memfasilitasi asesmen dicatat sedemikian shg
ulangan yang teratur dan tindak memfasilitasi asesmen ulangan yg
3 lanjut sesuai kriteria yang teratur dan tindak lanjut sesuai
dikembangkan oleh RS dan kriteria yg dikembangkan oleh RS
kebutuhan pasien. (D,W) dan kebutuhan pasien
dari 5 RM pada 2 RM Terhadap

Terhadap populasi pasien tsb populasi pasien tsb dilaksanakan
AP.1.6 2 dilaksanakan asesmen tambahan asesmen tambahan sesuai regulasi
sesuai regulasi RS. (D,W) RS baru dilaksanakan pada geriatrik
dari 5 RM pada 2 RM Terhadap

Terhadap populasi pasien tsb populasi pasien tsb dilaksanakan
2 dilaksanakan asesmen tambahan asesmen tambahan sesuai regulasi
sesuai regulasi RS. (D,W) RS baru dilaksanakan pada geriatrik
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 RM pelaksanaan

ulang medis dilaksanakan minimal asesmen ulang medis dilaksanakan
AP.2 2 satu kali sehari, termasuk akhir minimal satu kali sehari termasuk
minggu / libur untuk pasien akut akhir minggu
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen dari 5 RM pada 3 RM pelaksanaan

ulang medis dilaksanakan minimal asesmen ulang medis dilaksanakan
2 satu kali sehari, termasuk akhir minimal satu kali sehari termasuk
minggu / libur untuk pasien akut akhir minggu
(D,W)
dari 5 RM pada 2 RM asesmen
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
4 lainnya dilaksanakan dengan dgn interval sesuai regulasi RS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) asesmen ulasng ada yang dikerjakan
oleh dokter ruangan
dari 5 RM pada 2 RM asesmen

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
4 lainnya dilaksanakan dengan dgn interval sesuai regulasi RS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) asesmen ulasng ada yang dikerjakan
oleh dokter ruangan
Asesmen ulang dicatat di dokumen Selain oleh DPJP asesmen ulasng

AP.2.1 2 Catatan Perkembangan Pasien ada yang dikerjakan oleh dokter
Terintegrasi (CPPT). (D) ruangan
Asesmen ulang dicatat di dokumen Selain oleh DPJP asesmen ulasng

2 Catatan Perkembangan Pasien ada yang dikerjakan oleh dokter
Terintegrasi (CPPT). (D) ruangan
5 RM hanya pada 3 RM Ditemukan

PPA yang kompeten dan berwenang adanya pencatatan Asesmen awal
AP.3 2 melakukan asesmen (D,W) dilaksanakan oleh PPA tidak yang
bewenang
5 RM hanya pada 3 RM Ditemukan

PPA yang kompeten dan berwenang adanya pencatatan Asesmen awal
2 melakukan asesmen (D,W) dilaksanakan oleh PPA tidak yang
bewenang
Ada bukti hasil asesmen awal dan Tidak jelas hasil asesmen awal dan
AP.4 1 asesmen ulang oleh masing-masing asesmen ulang oleh masing masing
PPA diintegrasikan. (D,W) PPA diintegrasikan
Ada bukti hasil asesmen awal dan Tidak jelas hasil asesmen awal dan
1 asesmen ulang oleh masing-masing asesmen ulang oleh masing masing
PPA diintegrasikan. (D,W) PPA diintegrasikan
Tidak jelas Berdasarkan hasil

Ada bukti hasil asesmen dianalisis asesmen dan rencana asuhan PPA
2 untuk membuat rencana asuhan. lainnya DPJP mengintegrasikan
(D,W) rencana asuhan dan tindak
lanjutnya
Tidak jelas Berdasarkan hasil
Ada bukti hasil asesmen dianalisis asesmen dan rencana asuhan PPA
2 untuk membuat rencana asuhan. lainnya DPJP mengintegrasikan
(D,W) rencana asuhan dan tindak
lanjutnya
Berdasarkan hasil asesmen dan Tidak jelas Berdasarkan hasil

rencana asuhan PPA lainnya, DPJP asesmen dan rencana asuhan PPA
3 mengintegrasikan rencana asuhan lainnya DPJP mengintegrasikan
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, rencana asuhan dan tindak
PAP 5) (D,W) lanjutnya
Berdasarkan hasil asesmen dan Tidak jelas Berdasarkan hasil

rencana asuhan PPA lainnya, DPJP asesmen dan rencana asuhan PPA
3 mengintegrasikan rencana asuhan lainnya DPJP mengintegrasikan
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, rencana asuhan dan tindak
PAP 5) (D,W) lanjutnya
Ada bukti pelaksanaan penyusunan Tida Ada bukti pelaksanaan

AP.5.1 2 dan evaluasi regulasi. (D,W) penyusunan dan evaluasi regulasi
Ada bukti pelaksanaan penyusunan Tida Ada bukti pelaksanaan

2 dan evaluasi regulasi. (D,W) penyusunan dan evaluasi regulasi
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Belum optimal pengawasan

4 administrasi. (D,W) pelaksanaan administrasi
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Belum optimal pengawasan

Ada bukti pelaksanaan monitoring Belum optimal pelaksanaan

6 dan evaluasi semua jenis pelayanan monitoring dan evaluasi semua
laboratorium. (D,W) jenis pelayanan lab
Ada bukti pelaksanaan monitoring Belum optimal pelaksanaan

6 dan evaluasi semua jenis pelayanan monitoring dan evaluasi semua
laboratorium. (D,W) jenis pelayanan lab
Belum jelas ada program

Ada program manajemen risiko manajemen risiko menangani
AP.5.3 1 menangani potensi risiko di potensi risiko di lab sesuai regulasi
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) RS
Belum jelas ada program

Ada program manajemen risiko manajemen risiko menangani
1 menangani potensi risiko di potensi risiko di lab sesuai regulasi
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) RS
Ada bukti pelaksanaan program Belum optimal pelaksanaan
manajemen risiko sebagai bagian program manajemen risiko sbg
2 dari manajemen risiko RS dan bagian dari manajemen risiko RS
program pencegahan dan dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) pengendalian infeksi
Ada bukti pelaksanaan program Belum optimal pelaksanaan

manajemen risiko sebagai bagian program manajemen risiko sbg
2 dari manajemen risiko RS dan bagian dari manajemen risiko RS
program pencegahan dan dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) pengendalian infeksi
Ada bukti unit laboratorium Tidak ada bukti unit lab

AP.5.3.1 1 melaksanakan manajemen risiko melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (D,W) regulasi di RS
Ada bukti unit laboratorium Tidak ada bukti unit lab

melaksanakan manajemen risiko melaksanakan manajemen risiko
1 fasilitas dan risiko infeksi sesuai fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (D,W) regulasi di RS
Belum dilaksanakan secara optimal

Ada bukti unit laboratorium pelaporan dan penanganan staf yg
menjalankan ketentuan sesuai
3 terpapar di unit lab dicatat sesuai
dengan butir a) s/d g) dalam dgn regulasi PPI RS dan peraturan
maksud dan tujuan (D,W) perUUan
Belum dilaksanakan secara optimal

Ada bukti unit laboratorium pelaporan dan penanganan staf yg
menjalankan ketentuan sesuai
3 terpapar di unit lab dicatat sesuai
dengan butir a) s/d g) dalam dgn regulasi PPI RS dan peraturan
maksud dan tujuan (D,W) perUUan
Ada bukti tindak lanjut dari Tidak Ada bukti tindak lanjut dari
AP.5.3.2 3 pelaporan hasil laboratorium yang pelaporan hasil lab yg kritis secara
kritis secara kolaboratif. (D,W) kolaboratif
Ada bukti tindak lanjut dari Tidak Ada bukti tindak lanjut dari
3 pelaporan hasil laboratorium yang pelaporan hasil lab yg kritis secara
kritis secara kolaboratif. (D,W) kolaboratif
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan Belum ada bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap seluruh evaluasi dan tindak lanjut thd
4 proses, agar memenuhi ketentuan seluruh proses agar memenuhi
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. ketentuan serta dimodifikasi sesuai
(D,W) kebutuhan
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan Belum ada bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap seluruh evaluasi dan tindak lanjut thd
4 proses, agar memenuhi ketentuan seluruh proses agar memenuhi
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. ketentuan serta dimodifikasi sesuai
(D,W) kebutuhan
Ada bukti pencatatan dan evaluasi Sudah ada pencatatan namun

AP.5.4 2 waktu penyelesaian pemeriksaan belum dilaksanakan evaluasi waktu
laboratorium. (D,W) penyelesaian pemeriksaan lab

2 waktu penyelesaian pemeriksaan belum dilaksanakan evaluasi waktu
laboratorium. (D,W) penyelesaian pemeriksaan lab

cito. (D,W) penyelesaian pemeriksaan cito

cito. (D,W) penyelesaian pemeriksaan cito
Ada bukti pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi audit belum

AP.5.6 3 evaluasi/audit semua reagen. (D,W) pada semua reagen
Ada bukti pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi audit belum

3 evaluasi/audit semua reagen. (D,W) pada semua reagen
Pemeriksaan laboratorium harus Dari 5 RM ada 3 RM Pemeriksaan

dilengkapi dengan permintaan lab dilengkapi dgn permintaan
AP.5.8 2 pemeriksaan tertulis disertai pemeriksaan tertulis disertai dgn
dengan ringkasan klinis. (D,W) ringkasan klinis
Pemeriksaan laboratorium harus Dari 5 RM ada 3 RM Pemeriksaan

dilengkapi dengan permintaan lab dilengkapi dgn permintaan
2 pemeriksaan tertulis disertai pemeriksaan tertulis disertai dgn
dengan ringkasan klinis. (D,W) ringkasan klinis
RS menetapkan program mutu Belum jelas RS menetapkan

AP.5.9 1 laboratorium klinik meliputi a) s/d program mutu Laboratorium klinik
e) di Maksud dan tujuan. (R)
RS menetapkan program mutu Belum jelas RS menetapkan

1 laboratorium klinik meliputi a) s/d program mutu Laboratorium klinik
e) di Maksud dan tujuan. (R)
Pemberian darah harus
mendapatkan persetujuan dari dari 5 RM pada 2 RM Pemberian
pasien atau keluarga, yang darah mendapatkan persetujuan
sebelumnya telah mendapatkan dari pasien atau keluarga yg
AP.5.11 2 penjelasan tentang tujuan, manfaat, sebelumnya telah mendapatkan
risiko dan komplikasi pemberian penjelasan ttg tujuan manfaat
transfusi darah dan produk darah. risiko dan komplikasi pemberian
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 transfusi darah dan produk darah
EP 4)
Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan dari dari 5 RM pada 2 RM Pemberian
pasien atau keluarga, yang darah mendapatkan persetujuan
sebelumnya telah mendapatkan dari pasien atau keluarga yg
2 penjelasan tentang tujuan, manfaat, sebelumnya telah mendapatkan
risiko dan komplikasi pemberian penjelasan ttg tujuan manfaat
transfusi darah dan produk darah. risiko dan komplikasi pemberian
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 transfusi darah dan produk darah
EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring Belum ada bukti dilaksanakan

dan evaluasi pemberian transfusi monitoring dan evaluasi pemberian
darah dan produk darah dan
3 transfusi darah dan produk darah
dilaporkan bila terjadi reaksi dan dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 transfusi
dan PMKP 9.2 EP 2)
Ada bukti dilaksanakan monitoring Belum ada bukti dilaksanakan

dan evaluasi pemberian transfusi monitoring dan evaluasi pemberian
3 darah dan produk darah dan transfusi darah dan produk darah
dilaporkan bila terjadi reaksi dan dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 transfusi
dan PMKP 9.2 EP 2)
Tidak terbukti ada seorang

Seorang profesional yang kompeten profesional yang kompeten dan
dan berwenang, ditetapkan berwenang ditetapkan
AP.5.11.1 1 bertanggungjawab untuk pelayanan bertanggung jawab untuk
darah dan tranfusi (lihat juga, pelayanan pelayanan darah dan
PAP.3.3; TKRS.9) (R) tranfusi Implementasi melalui
Laboratorium klinik
Tidak terbukti ada seorang
Seorang profesional yang kompeten profesional yang kompeten dan
dan berwenang, ditetapkan berwenang ditetapkan
1 bertanggungjawab untuk pelayanan bertanggung jawab untuk
darah dan tranfusi (lihat juga, pelayanan pelayanan darah dan
PAP.3.3; TKRS.9) (R) tranfusi Implementasi melalui
Laboratorium klinik
Belum ada bukti Ada supervisi

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di
2 meliputi a s d d di maksud dan
maksud dan tujuan.(D,W) tujuan
Belum ada bukti Ada supervisi

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di
2 meliputi a s d d di maksud dan
maksud dan tujuan.(D,W) tujuan
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Tidak ada bukti pengawasan

AP.6.1 4 administrasi. (D,W) pelaksanaan administrasi
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Tidak ada bukti pengawasan

Ada bukti pelaksanaan program Tidak Ada bukti pelaksanaan

5 kendali mutu. (D,W) program kendali mutu
Ada bukti pelaksanaan program Tidak Ada bukti pelaksanaan
5 kendali mutu. (D,W) program kendali mutu
Ada bukti pelaksanaan monitoring Belum 0ptimal pelaksanaan
6 dan evaluasi semua jenis pelayanan monitoring evaluasi semua jenis
RIR (D,W) pelayanan RIR
Ada bukti pelaksanaan monitoring Belum 0ptimal pelaksanaan

6 dan evaluasi semua jenis pelayanan monitoring evaluasi semua jenis
RIR (D,W) pelayanan RIR
Ada pelaksanaan supervisi Tidak ada bukti pelaksanaan
AP.6.2 4
pelayanan RIR di RS. (D,W ) supervisi pelayanan RIR di RS
Ada pelaksanaan supervisi Tidak ada bukti pelaksanaan
4 pelayanan RIR di RS. (D,W ) supervisi pelayanan RIR di RS
Ada pelaksanaan edukasi tentang Belum ada kasus melaksanakan
AP.6.3.1 3 dosis untuk pemeriksaan imaging edukasi tentang dosis untuk
(D.W) pemeriksaan imaging
Ada pelaksanaan edukasi tentang Belum ada kasus melaksanakan

3 dosis untuk pemeriksaan imaging edukasi tentang dosis untuk
(D.W) pemeriksaan imaging
Status
Pelaksanaan
Agar dikutsertakan keterlibatan
keluarga dalam melengkapi
asesmen awal
Agar dikutsertakan keterlibatan

keluarga dalam melengkapi
asesmen awal
Laksanakan asesmen awal pasien

rawat inap ranap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik
Laksanakan asesmen awal pasien

rawat inap ranap meliputi riwayat
fisik
Agar Ada bukti pelaksanaan

asesmen awal pasien ranap meliputi
faktor bio psiko sosio kultural
spiritual

asesmen awal pasien ranap meliputi
spiritual

asesmen awal pasien ranap
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien


asesmen awal pasien ranap harus
selesai dlm waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dgn kondisi pasien
Dan laksanakan pencatatan jam
pemeriksaan
asesmen awal pasien ranap harus
selesai dlm waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dgn kondisi pasien
Dan laksanakan pencatatan jam
pemeriksaan

menghasilkan rencana asuhan

menghasilkan rencana asuhan
Agar dilaksanakan asesmen awal

pasien rajal meliputi riwayat
fisik

pasien rajal meliputi riwayat
fisik

pasien rajal meliputi faktor bio psiko
sosio kultural spiritual

pasien rajal meliputi faktor bio psiko
sosio kultural spiritual

pasien rajal menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien

pasien rajal menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien
pasien rajal menghasilkan rencana
asuhan

pasien rajal menghasilkan rencana
asuhan
Agar dilaksanakan pasien rajal dgn

penyakit kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 tiga bulan
Agar dilaksanakan pasien rajal dgn

penyakit kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 tiga bulan
laksanakan pada semua RM

asesmen awal pasien GD meliputi
riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik
laksanakan pada semua RM

asesmen awal pasien GD meliputi
riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik
Laksanakan asesmen awal pada

semua RM pasien GD meliputi
spiritual berfokus pada kondisi
pasien

semua RM pasien GD meliputi
spiritual berfokus pada kondisi
pasien

semua RM asesmen awal pasien GD
semua RM asesmen awal pasien GD

semua RM a GD menghasilkan
rencana asuhan

semua RM a GD menghasilkan
rencana asuhan
Agar semua pasien Pasien diskrining

untuk risiko nutrisional sbg bagian
dari asesmen awal
Agar semua pasien Pasien diskrining

untuk risiko nutrisional sbg bagian
dari asesmen awal
Agar Pasien dengan risiko

nutrisional dilanjutkan dgn asesmen
gizi
Agar Pasien dengan risiko

nutrisional dilanjutkan dgn asesmen
gizi
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri

pada asesmen awal lakukan
asesmen lebih mendalam sesuai
dgn umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter kekerapan frekuensi lokasi
dan lamanya
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri
pada asesmen awal lakukan
asesmen lebih mendalam sesuai
dgn umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter kekerapan frekuensi lokasi
dan lamanya
Agar Asesmen dicatat sedemikian

shg memfasilitasi asesmen ulangan
yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien
Agar Asesmen dicatat sedemikian

shg memfasilitasi asesmen ulangan
yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien
Terhadap populasi pasien agar

dilaksanakan asesmen tambahan
sesuai regulasi RS
Terhadap populasi pasien agar

dilaksanakan asesmen tambahan
sesuai regulasi RS
laksakan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali
sehari termasuk akhir minggu
laksakan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali
sehari termasuk akhir minggu
Agar dilaksanakan asesmen ulang
oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn
interval sesuai regulasi RS
Agar dilaksanakan asesmen ulang

oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn
interval sesuai regulasi RS
Agar assesmsn ulang dilksanakan

oleh DPJP
Agar assesmsn ulang dilksanakan

oleh DPJP
Agar pencatatan Asesmen awal

dilaksanakan oleh PPA yang
bewenang
Agar pencatatan Asesmen awal

dilaksanakan oleh PPA yang
bewenang
Agar hasil asesmen awal dan

asesmen ulang oleh masing masing
PPA diintegrasikan
Agar hasil asesmen awal dan

asesmen ulang oleh masing masing
PPA diintegrasikan
Agar hasil asesmen dan rencana

asuhan PPA lainnya DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya
Agar hasil asesmen dan rencana
asuhan PPA lainnya DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya
Agar Berdasarkan hasil asesmen

dan rencana asuhan PPA lainnya
DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya
Agar Berdasarkan hasil asesmen

dan rencana asuhan PPA lainnya
DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya

penyusunan dan evaluasi regulasi

penyusunan dan evaluasi regulasi
Laksnakan pengawasan
pelaksanaan administrasi
Laksnakan pengawasan
Laksanakan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan lab
Laksanakan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan lab
Buat program manajemen risiko

menangani potensi risiko di lab
sesuai regulasi RS
Buat program manajemen risiko

menangani potensi risiko di lab
sesuai regulasi RS
laksanakan program manajemen
risiko sbg bagian dari manajemen
risiko RS dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
laksanakan program manajemen

risiko sbg bagian dari manajemen
risiko RS dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Agar unit lab melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS
Agar unit lab melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS
Agar pelaporan dan penanganan

staf yg terpapar di unit lab dicatat
sesuai dgn regulasi PPI RS dan
peraturan perUUan
Agar pelaporan dan penanganan

staf yg terpapar di unit lab dicatat
sesuai dgn regulasi PPI RS dan
peraturan perUUan
Agar dilaksanakan tindak lanjut dari

pelaporan hasil lab yg kritis secara
kolaboratif
Agar dilaksanakan tindak lanjut dari

pelaporan hasil lab yg kritis secara
kolaboratif
Laksanakan evaluasi dan tindak

lanjut thd seluruh proses agar
memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan
Laksanakan evaluasi dan tindak
lanjut thd seluruh proses agar
memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan
Laksanakan pencatatan dan

evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan lab

pemeriksaan lab

pemeriksaan cito

pemeriksaan cito
Laksanakan evaluasi audit semua

reagen
Laksanakan evaluasi audit semua

reagen
Pemeriksaan lab harus dilengkapi

dgn permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dgn ringkasan klinis
Pemeriksaan lab harus dilengkapi

dgn permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dgn ringkasan klinis
Buat RS menetapkan program mutu

Laboratorium klinik
Buat RS menetapkan program mutu

Laboratorium klinik
Agar ad bukti Pemberian darah
harus mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga yg
sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan ttg tujuan manfaat
risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
Agar ad bukti Pemberian darah

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien atau keluarga yg
sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan ttg tujuan manfaat
risiko dan komplikasi pemberian
Agar ada bukti dilaksanakan

monitoring dan evaluasi pemberian
dan dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi
Agar ada bukti dilaksanakan

monitoring dan evaluasi pemberian
dan dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi
Agar ada da seorang profesional

yang kompeten dan berwenang
ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan pelayanan darah
dan tranfusi
Agar ada da seorang profesional
yang kompeten dan berwenang
ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan pelayanan darah
dan tranfusi
Laksanakan supervisi meliputi a s d

d di maksud dan tujuan
Laksanakan supervisi meliputi a s d

d di maksud dan tujuan
Agar Ada bukti pengawasan

Agar Ada bukti pengawasan

Agar ada bukti pelaksanaan

program kendali muto
Agar ada bukti pelaksanaan
program kendali muto
laksanakan monitoring evaluasi

semua jenis pelayanan RIR
laksanakan monitoring evaluasi

semua jenis pelayanan RIR
Laksanakan supervisi pelayanan RIR

di RS
Laksanakan supervisi pelayanan RIR
di RS
laksanakan edukasi tentang dosis

untuk pemeriksaan imaging
laksanakan edukasi tentang dosis

untuk pemeriksaan imaging
Reakreditasi
Rumah sakit menetapkan regulasi

bagi pimpinan unit pelayanan untuk Regulasi tentang proses asuhan
bekerja sama memberikan proses
PAP.1 1 asuhan seragam dan mengacu pada yang seragam belum sesuai dengan
standar a sampai e
peraturan perundang-undangan
yang berlaku. (R)

bagi pimpinan unit pelayanan untuk Regulasi tentang proses asuhan
bekerja sama memberikan proses
1 asuhan seragam dan mengacu pada yang seragam belum sesuai dengan
standar a sampai e
peraturan perundang-undangan
yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a) sampai Belum lengkap Bukti di dalam
2 rekam medis tentang asuhan
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP seragam sesuai butir a sampai e
1. (D,W)
Asuhan seragam diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a) sampai Belum lengkap Bukti di dalam
2 rekam medis tentang asuhan
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP seragam sesuai butir a sampai e
1. (D,W)
Perkembangan tiap pasien Sudah dilaksanakan SOP dalam

dievaluasi berkala dan dibuat notasi rekam medis tentang
PAP.2.1 5 pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan perkembangan pasien secara
kebutuhan dan diverifikasi harian berkala namun belum dilakukan
oleh DPJP. (D,W) Verifikasi
Perkembangan tiap pasien Sudah dilaksanakan SOP dalam

dievaluasi berkala dan dibuat notasi rekam medis tentang
5 pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan perkembangan pasien secara
kebutuhan dan diverifikasi harian berkala namun belum dilakukan
oleh DPJP. (D,W) Verifikasi
Permintaan untuk pemeriksaan Dari 5 RM ada 3 RM permintaan

laboratorium dan diagnostik imajing laboratorium dan diagnostik imajing
PAP.2.2 3 harus disertai indikasi klinis apabila harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W) interprestasi
Permintaan untuk pemeriksaan Dari 5 RM ada 3 RM permintaan
laboratorium dan diagnostik imajing laboratorium dan diagnostik imajing
3 harus disertai indikasi klinis apabila harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W) interprestasi
Ada bukti pengembangan Belum ada bukti pelayanan risiko

pelayanan risiko tinggi dimasukkan
PAP.3 4 tinggi dalam program peningkatan
ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit
mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pengembangan Belum ada bukti pelayanan risiko

pelayanan risiko tinggi dimasukkan
4 tinggi dalam program peningkatan
ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit
mutu rumah sakit. (D,W)
Belum ada kasus pasien

Ada bukti pelaksanaan asuhan immunosupresif sehingga belum
PAP.3.5 3 pasien immuno-suppressed sesuai ada l pelaksanaan asuhan pasien
dengan regulasi. (D,W). immuno suppressed
Belum ada kasus pasien

Ada bukti pelaksanaan asuhan immunosupresif sehingga belum
3 pasien immuno-suppressed sesuai ada l pelaksanaan asuhan pasien
dengan regulasi. (D,W). immuno suppressed
Pasien nyeri menerima pelayanan Belum optimam pelaksanaan

PAP 6 2 untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri di
dengan kebutuhan. (D,W) dalam RM
Pasien nyeri menerima pelayanan Belum optimam pelaksanaan

2 untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri di
dengan kebutuhan. (D,W) dalam RM
Pasien dan keluarga diberikan Belum ada bukti dalam RM tentang

edukasi tentang pelayanan untuk edukasi yang diberikan kepada
3 mengatasi nyeri sesuai dengan latar pasien dan keluarga mengenai
belakang agama, budaya, nilai-nilai pelayanan untuk mengatasi nyeri
pasien, dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan Belum ada bukti dalam RM tentang

edukasi tentang pelayanan untuk edukasi yang diberikan kepada
3 mengatasi nyeri sesuai dengan latar pasien dan keluarga mengenai
belakang agama, budaya, nilai-nilai pelayanan untuk mengatasi nyeri
pasien, dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang kemungkinan Belum ada bukti didalam RM
timbulnya nyeri akibat tindakan tentang edukasi kepada pasien
4 yang terencana, prosedur mengenai kemungkinan timbulnya
pemeriksaan, dan pilihan yang rasa nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
Pasien dan keluarga diberikan

edukasi tentang kemungkinan Belum ada bukti didalam RM
timbulnya nyeri akibat tindakan tentang edukasi kepada pasien
4 yang terencana, prosedur mengenai kemungkinan timbulnya
pemeriksaan, dan pilihan yang rasa nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
Ada bukti skrining dilakukan pada Ada regulasi namun Belum ada
pasien yang diputuskan dengan kasus tentang skrining pasien
PAP.7 2 kondisi harapan hidup yang kecil dengan kondisi harapan hidup kecil
sesuai dengan regulasi. (D,W) di dalam RM
Ada bukti skrining dilakukan pada Ada regulasi namun Belum ada
pasien yang diputuskan dengan kasus tentang skrining pasien
2 kondisi harapan hidup yang kecil dengan kondisi harapan hidup kecil
sesuai dengan regulasi. (D,W) di dalam RM
Ada regulasi namun belum ada

Pasien dalam tahap terminal kasus assesmen awal dan assesmen
3 dilakukan asesmen awal dan ulang pada pasien dalam tahap
asesmen ulang. (D,W) terminal
Ada regulasi namun belum ada

Pasien dalam tahap terminal kasus assesmen awal dan assesmen
3 dilakukan asesmen awal dan
ulang pada pasien dalam tahap
asesmen ulang. (D,W) terminal
Asuhan dalam tahap terminal Ada regulasi namun belum ada

5 memperhatikan rasa nyeri pasien. kasus asuhan pasien tahap terminal
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) tentang rasa nyeri didalam RM
Asuhan dalam tahap terminal Ada regulasi namun belum ada

5 memperhatikan rasa nyeri pasien. kasus asuhan pasien tahap terminal
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) tentang rasa nyeri didalam RM
Staf diedukasi tentang kebutuhan Belum ada edukasi kepada staf

PAP.7.1 2 unik pasien dalam tahap terminal. tentang kebutuhan unik pasien
(D,W) dalam tahap terminal
Staf diedukasi tentang kebutuhan Belum ada edukasi kepada staf
2 unik pasien dalam tahap terminal. tentang kebutuhan unik pasien
(D,W) dalam tahap terminal
Pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhatikan gejala, Belum ada kasus pasien terminal
3 kondisi, dan kebutuhan kesehatan sehingga belum ada asesmen
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP pasien tahap terminal didalam RM
1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap

terminal memperhatikan gejala, Belum ada kasus pasien terminal
3 kondisi, dan kebutuhan kesehatan sehingga belum ada asesmen
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP pasien tahap terminal didalam RM
1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap Belum ada kasus pasien terminal

terminal memperhatikan upaya sehingga belum ada upaya
4 mengatasi rasa nyeri pasien (lihat mengatasi rasa nyeri pasien tahap
juga HPK 2.2). (D,W) terminal di dalam RM

terminal memperhatikan upaya sehingga belum ada upaya
4 mengatasi rasa nyeri pasien (lihat mengatasi rasa nyeri pasien tahap
juga HPK 2.2). (D,W) terminal di dalam RM

terminal memperhatikan sehingga belum tercatat dalam RM
5 kebutuhan biopsiko- sosial, tentang kebutuhan biopsiko sosial
emosional, budaya, dan spiritual. emosional budaya dan spiritual
(D,W) pasien dalam tahap terminal

terminal memperhatikan sehingga belum tercatat dalam RM
5 kebutuhan biopsiko- sosial, tentang kebutuhan biopsiko sosial
emosional, budaya, dan spiritual. emosional budaya dan spiritual
(D,W) pasien dalam tahap terminal
Status
Pelaksanaan
Lengkapi regulasi tentang proses

asuhan yang seragam yang belum
sesuai standar a sampai e
Lengkapi regulasi tentang proses

asuhan yang seragam yang belum
sesuai standar a sampai e
Lengkapi pencatatan di dalam RM

pasien tentang asuhan seragam
sesuai butir a sampai e
Lengkapi pencatatan di dalam RM

pasien tentang asuhan seragam
sesuai butir a sampai e
Lakukan evaluasi secara berkala

dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien
Lakukan evaluasi secara berkala

dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien
Agar semua RM permintaan

laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa
interprestasi
Agar semua RM permintaan
laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa
interprestasi
Buat regulasi tentang pelayanan

risiko tinggi dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
Buat regulasi tentang pelayanan

risiko tinggi dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
Bila ad kasus immunosupresif agar

diCatat dalam RM bukti
pelaksanaan asuhan pasien
penyakit immuno suppressed sesuai
regulasi
Bila ad kasus immunosupresif agar

diCatat dalam RM bukti
pelaksanaan asuhan pasien
penyakit immuno suppressed sesuai
regulasi
Bukti pelaksanaan pelayanan untuk

mengatasi nyeri harus tampak
dalam RM
Bukti pelaksanaan pelayanan untuk

mengatasi nyeri harus tampak
dalam RM
Buat bukti pelaksanaan tentang

edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga mengenai
pelayanan untuk mengatasi nyeri
didalam RM

edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga mengenai
pelayanan untuk mengatasi nyeri
didalam RM
edukasi kepada pasien mengenai
kemungkinan timbulnya rasa nyeri
didalam RM

edukasi kepada pasien mengenai
kemungkinan timbulnya rasa nyeri
didalam RM
Buat regulasi tentang skrining

pasien dengan kondisi harapan
hidup kecil di dalam RM
Buat regulasi tentang skrining

pasien dengan kondisi harapan
hidup kecil di dalam RM
Buat assesmen awal dan assesmen

terminal
Buat assesmen awal dan assesmen

terminal
Buat regulasi asuhan pasien tahap

terminal tentang rasa nyeri didalam
RM
Buat regulasi asuhan pasien tahap

terminal tentang rasa nyeri didalam
RM
Lakukan edukasi kepada staf

tentang kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal
tentang kebutuhan unik pasien
Bila ada kasus terminal buat

asesmen pasien tahap terminal
didalam RM
Bila ada kasus terminal buat

asesmen pasien tahap terminal
didalam RM
Buat laporan di dalam RM tentang

upaya mengatasi ras nyeri terhadap
pasien tahap terminal
Buat laporan di dalam RM tentang

upaya mengatasi ras nyeri terhadap
pasien tahap terminal
Buat pelayanan pasien tentang

kebutuhan biopsiko sosial
emosional budaya dan spiritual
Buat pelayanan pasien tentang

kebutuhan biopsiko sosial
emosional budaya dan spiritual
Reakreditasi
Ada bukti penanggung jawab Ada program namun belum optimal

PAB.2 3 menjalankan program pengendalian penanggung jawab menjalankan
mutu. (D,W) program pengendalian mutu
Ada bukti penanggung jawab Ada program namun belum optimal

3 menjalankan program pengendalian penanggung jawab menjalankan
mutu. (D,W) program pengendalian mutu
Ada bukti monitoring dan evaluasi

evaluasi ulang bila terjadi konversi Belum pernah ada kasus konversi
PAB.2.1 5 tindakan dari lokal/regional ke tindakan dari lokal ke general
general. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi

evaluasi ulang bila terjadi konversi Belum pernah ada kasus konversi
5 tindakan dari lokal/regional ke tindakan dari lokal ke general
general. (D,W)
Belum optimal terintegrasi antara

Ada bukti pelaksanaan program pelayanan bedah dengan PMKP
mutu dan keselamatan pasien pada pelaksanaan program mutu
dalam anestesi, sedasi moderat dan
6 dan keselamatan pasien dalam
dalam dan diintegrasikan dgn anestesi sedasi moderat dan dalam
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). dan diintegrasikan dengan peogram
(D,W) mutu RS
Belum optimal terintegrasi antara

Ada bukti pelaksanaan program
pelayanan bedah dengan PMKP
mutu dan keselamatan pasien pada pelaksanaan program mutu
dalam anestesi, sedasi moderat dan
6 dan keselamatan pasien dalam
dalam dan diintegrasikan dgn anestesi sedasi moderat dan dalam
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). dan diintegrasikan dengan peogram
(D,W) mutu RS
Dari 5 RM ada 3 RM Pasien dan

Pasien dan atau keluarga atau pihak atau keluarga atau pihak lain yang
lain yang berwenang yang berwenang yang memberikan
PAB.3.3 1 memberikan keputusan dijelaskan keputusan dijelaskan tentang risiko
tentang risiko, keuntungan dan keuntungan dan alternatif tentang
alternatif tindakan sedasi. (D,W) tindakan sedasi
Dari 5 RM ada 3 RM Pasien dan
Pasien dan atau keluarga atau pihak atau keluarga atau pihak lain yang
lain yang berwenang yang berwenang yang memberikan
1 memberikan keputusan dijelaskan keputusan dijelaskan tentang risiko
tentang risiko, keuntungan dan keuntungan dan alternatif tentang
alternatif tindakan sedasi. (D,W) tindakan sedasi
dari 5 pasien kel ada 2 Pasien dan

Pasien dan keluarga atau pihak lain atau keluarga atau pihak lain yg
yangg berwenang diberi edukasi
2 berwenang diberi edukasi ttg
tentang pemberian analgesi pasca pemberian analgesi pasca tindakan
tindakan sedasi. (D,W) sedasi
dari 5 pasien kel ada 2 Pasien dan

Pasien dan keluarga atau pihak lain atau keluarga atau pihak lain yg
yangg berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi. (D,W) pemberian analgesi pasca tindakan
sedasi
Dokter spesialis anestesi dan dari 5 RM adan 2 RM Dokter

perawat yang mendampingi / spesialis anestesi dan perawat yang
PAB.5 3 penata anestesi ditulis dalam form mendampingi penata anestesi
anestesi (D,W) ditulis dalam form anestesi
Dokter spesialis anestesi dan dari 5 RM adan 2 RM Dokter

perawat yang mendampingi / spesialis anestesi dan perawat yang
3 penata anestesi ditulis dalam form mendampingi penata anestesi
anestesi (D,W) ditulis dalam form anestesi
dari 5 RM adan 2 RM Pasien dan

Pasien dan atau keluarga atau pihak atau keluarga atau pihak lain yg
lain yg berwenang yg memberikan berwenang yg memberikan
PAB.5.1 1 keputusan dijelaskan tentang risiko,
keputusan dijelaskan tentang risiko
keuntungan dan alternatif tindakan keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W) anestesi

lain yg berwenang yg memberikan berwenang yg memberikan
1 keputusan dijelaskan tentang risiko, keputusan dijelaskan tentang risiko
keuntungan dan alternatif tindakan keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W) anestesi

lain yg berwenang diberi edukasi
tindakan anestesi. (D,W) anestesi
lain yg berwenang diberi edukasi
tindakan anestesi. (D,W) anestesi
dari 5 RM adan 2 RM Dokter

Dokter spesialis anestesi spesialis anestesi melaksanakan
3 melaksanakan edukasi dan edukasi dan
mendokumentasikannya .(R,D) mendokumentasikannya
dari 5 RM adan 2 RM Dokter

Dokter spesialis anestesi spesialis anestesi melaksanakan
3 melaksanakan edukasi dan edukasi dan
mendokumentasikannya .(R,D) mendokumentasikannya
dari 5 RM adan 2 RM Pasien

Pasien, keluarga dan mereka yg keluarga dan mereka yg
memutuskan diberi edukasi ttg memutuskan diberi edukasi ttg
PAB.7.1 1 risiko, manfaat, komplikasi, dampak risiko manfaat komplikasi dampak
dan alternatif prosedur/teknik dan alternatif prosedur teknik
terkait rencana operasi. (D,W) terkait rencana operasi
dari 5 RM adan 2 RM Pasien

Pasien, keluarga dan mereka yg keluarga dan mereka yg
memutuskan diberi edukasi ttg memutuskan diberi edukasi ttg
1 risiko, manfaat, komplikasi, dampak risiko manfaat komplikasi dampak
dan alternatif prosedur/teknik dan alternatif prosedur teknik
terkait rencana operasi. (D,W) terkait rencana operasi
dari 5 RM adan 2 RM Edukasi

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, memuat kebutuhan risiko manfaat
2 manfaat dan alternatif penggunaan dan alternatif penggunaan darah
darah dan produk darah (D,W) dan produk darah
dari 5 RM adan 2 RM Edukasi

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, memuat kebutuhan risiko manfaat
2 manfaat dan alternatif penggunaan dan alternatif penggunaan darah
darah dan produk darah (D,W) dan produk darah
dari 5 RM adan 2 RM Ada bukti

Ada bukti laporan operasi memuat laporan operasi memuat paling
paling sedikit a) s/d h) di Maksud sedikit a s d h di Maksud dan
dan tujuan dan dicatat pada form tujuan dan dicatat pada form yg
PAB.7.2 2 yg ditetapkan RS, tersedia segera ditetapkan RS tersedia segera
setelah operasi selesai dan sebelum setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke area lain untuk pasien dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W) asuhan biasa
Ada bukti laporan operasi memuat laporan operasi memuat paling
paling sedikit a) s/d h) di Maksud sedikit a s d h di Maksud dan
dan tujuan dan dicatat pada form tujuan dan dicatat pada form yg
2 yg ditetapkan RS, tersedia segera ditetapkan RS tersedia segera
setelah operasi selesai dan sebelum setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke area lain untuk pasien dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W) asuhan biasa

Ada bukti pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana asuhan pasca
Asuhan pasca operasi dicatat di operasi dicatat di rekam medis
rekam medis pasien dalam waktu
PAB.7.3 2 pasien dalam waktu 24 jam oleh
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter ditulis oleh dokter bedah yg
bedah yg didelegasikan. (D,W) didelegasikan

Ada bukti pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana asuhan pasca
Asuhan pasca operasi dicatat di operasi dicatat di rekam medis
2 pasien dalam waktu 24 jam oleh
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter ditulis oleh dokter bedah yg
bedah yg didelegasikan. (D,W) didelegasikan
Ada bukti pelaksanaan rencana dari 5 RM adan 2 RM melaksanakan

asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan pasca operasi
3 rencana asuhan medis, termasuk rencana asuhan medis
keperawatan, dan PPA lainnya keperawatan dan PPA lainnya
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) berdasar kebutuhan pasien
Ada bukti pelaksanaan rencana dari 5 RM adan 2 RM melaksanakan

asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan pasca operasi
3 rencana asuhan medis, termasuk rencana asuhan medis
keperawatan, dan PPA lainnya keperawatan dan PPA lainnya
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) berdasar kebutuhan pasien
Ruang operasi memenuhi Belum optimal Ruang operasi

persyaratan tentang pengaturan memenuhi persyaratan ttg
PAB.8 2 zona berdasarkan tingkat sterilitas pengaturan zona berdasarkan
ruangan sesuai peraturan tingkat sterilitas ruangan sesuai
perundang-undangan. (O,W) peraturan perUUan
persyaratan tentang pengaturan memenuhi persyaratan ttg
2 zona berdasarkan tingkat sterilitas pengaturan zona berdasarkan
ruangan sesuai peraturan tingkat sterilitas ruangan sesuai
perundang-undangan. (O,W) peraturan perUUan

persyaratan tentang alur masuk memenuhi persyaratan ttg alur
3 barang-barang steril harus terpisah masuk barang2 steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian dari alur keluar barang dan pakaian
kotor. (O,W) kotor

persyaratan tentang alur masuk memenuhi persyaratan ttg alur
3 barang-barang steril harus terpisah masuk barang2 steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian dari alur keluar barang dan pakaian
kotor. (O,W) kotor
Belum optimal Ruang operasi

Ruang operasi memenuhi memenuhi persyaratan ttg koridor
persyaratan koridor steril
4 steril dipisahkan tidak boleh
dipisahkan/tidak boleh bersilangan bersilangan alurnya dengan koridor
alurnya dengan koridor kotor. (OW) kotor
Belum optimal Ruang operasi

Ruang operasi memenuhi memenuhi persyaratan ttg koridor
persyaratan koridor steril
4 steril dipisahkan tidak boleh
dipisahkan/tidak boleh bersilangan bersilangan alurnya dengan koridor
alurnya dengan koridor kotor. (OW) kotor
Ada bukti monitoring dan evaluasi Belum optimal monitoring dan

PAB.8.1 5 pemantauan diskrepansi diagnosis evaluasi pemantauan diskrepansi
pre dan post operasi. (D,W) diagnosis pre dan post operasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Belum optimal monitoring dan

5 pemantauan diskrepansi diagnosis evaluasi pemantauan diskrepansi
pre dan post operasi. (D,W) diagnosis pre dan post operasi
Belum jelas dilaksanakan Program

Program mutu pelayanan bedah mutu pelayanan bedah
6 diintegrasikan dengan program diintegrasikan dengan program
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) mutu RS
Belum jelas dilaksanakan Program

Program mutu pelayanan bedah mutu pelayanan bedah
6 diintegrasikan dengan program diintegrasikan dengan program
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) mutu RS
Status
Pelaksanaan
Agar penanggung jawab

menjalankan program pengendalian
mutu
Agar penanggung jawab

menjalankan program pengendalian
mutu
Buat bukti monitoring dan evaluasi

ulang bila terjadi konveksi tindakan
dari lokal ke general

ulang bila terjadi konveksi tindakan
dari lokal ke general
laksanakan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi
sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dengan peogram
mutu RS
laksanakan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi
sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dengan peogram
mutu RS
Agar semua Pasien dan atau

keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg
pemberian analgesi pasca tindakan
sedasi
sedasi

sedasi

sedasi
Agar Dokter spesialis anestesi dan

perawat yang mendampingi
penata anestesi ditulis dalam form
anestesi
Agar Dokter spesialis anestesi dan

perawat yang mendampingi
penata anestesi ditulis dalam form
anestesi
Agar Pasien dan atau keluarga atau

pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi

pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi

pihak lain yg berwenang diberi
edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan anestesi
pihak lain yg berwenang diberi
edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan anestesi
Agar Dokter spesialis anestesi

melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya
Agar Dokter spesialis anestesi

melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya
Agar Pasien keluarga dan mereka yg

memutuskan diberi edukasi ttg
risiko manfaat komplikasi dampak
dan alternatif prosedur teknik
terkait rencana operasi
Agar Pasien keluarga dan mereka yg

memutuskan diberi edukasi ttg
risiko manfaat komplikasi dampak
dan alternatif prosedur teknik
terkait rencana operasi
Agar Edukasi memuat kebutuhan

risiko manfaat dan alternatif
penggunaan darah dan produk
darah
Agar Edukasi memuat kebutuhan

risiko manfaat dan alternatif
penggunaan darah dan produk
darah
Agar Ada bukti laporan operasi

memuat paling sedikit a s d h di
Maksud dan tujuan dan dicatat
pada form yg ditetapkan RS
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa
Agar Ada bukti laporan operasi
memuat paling sedikit a s d h di
Maksud dan tujuan dan dicatat
pada form yg ditetapkan RS
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa
Agar Ada bukti pelaksanaan rencana

asuhan pasca operasi dicatat di
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan
Agar Ada bukti pelaksanaan rencana

asuhan pasca operasi dicatat di
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan
Agar dilaksanakan rencana asuhan

pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis keperawatan dan
PPA lainnya berdasar kebutuhan
pasien
Agar dilaksanakan rencana asuhan

pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis keperawatan dan
PPA lainnya berdasar kebutuhan
pasien
Agar Ruang operasi memenuhi

persyaratan ttg pengaturan zona
berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perUUan
persyaratan ttg pengaturan zona
berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perUUan

persyaratan ttg alur masuk barang2
steril harus terpisah dari alur keluar
barang dan pakaian kotor

persyaratan ttg alur masuk barang2
steril harus terpisah dari alur keluar
barang dan pakaian kotor

persyaratan ttg koridor steril
dipisahkan tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor

persyaratan ttg koridor steril
dipisahkan tidak boleh bersilangan
alurnya dengan koridor kotor

pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi

pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi
Agar Program mutu pelayanan

bedah diintegrasikan dengan
program mutu RS
Agar Program mutu pelayanan

bedah diintegrasikan dengan
program mutu RS
Reakreditasi
Ada bukti seluruh apoteker memiliki Hanya ada 1 orang apoteker dengan
PKPO.1 2 ijin dan melakukan supervisi sesuai STRA dan SIPA
dengan penugasannya (D,W)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki Hanya ada 1 orang apoteker dengan
2 ijin dan melakukan supervisi sesuai STRA dan SIPA
dengan penugasannya (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut

terhadap kesalahan penggunaan
obat untuk memperbaiki sistem Bukt tindak lanjut terhadap
6 manajemen dan penggunaan obat kesalahan obat belum ada
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut

obat untuk memperbaiki sistem Bukt tindak lanjut terhadap
6 manajemen dan penggunaan obat kesalahan obat belum ada
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada

obat yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada proses Bukti laporan KTD sudah ada tetapi
untuk memantau bagaimana
PKPO.2 2 penggunaan obat tersebut dan bila belum ada bukti dokumen rapat KFT
untuk evaluasi obat baru
terjadi efek obat yang tidak
diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada

obat yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada proses Bukti laporan KTD sudah ada tetapi
untuk memantau bagaimana
2 penggunaan obat tersebut dan bila belum ada bukti dokumen rapat KFT
untuk evaluasi obat baru
terjadi efek obat yang tidak
diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium
sekurang-kurangnya dikaji setahun Belum ada bukti pelaksanaan kajian
4 sekali berdasar atas informasi
tentang keamanan dan efektivitas. formularium
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium

sekurang-kurangnya dikaji setahun Belum ada bukti pelaksanaan kajian
4 sekali berdasar atas informasi
tentang keamanan dan efektivitas. formularium
(D,W)
Ada bukti obat dan zat kimia yang

digunakan untuk mempersiapkan Masih ada zat kimia yang belum
obat diberi label yang terdiri atas
PKPO.3 2 diberi label misalnya bahan
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, pembersih lantai dan bahan laundry
dan peringatan khusus. (lihat juga
MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti obat dan zat kimia yang

digunakan untuk mempersiapkan Masih ada zat kimia yang belum
obat diberi label yang terdiri atas
2 diberi label misalnya bahan
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, pembersih lantai dan bahan laundry
dan peringatan khusus. (lihat juga
MFK 5 EP 6). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan

supervisi secara teratur oleh Ada bukti cek list supervisi tetapi
4 apoteker untuk memastikan masih berbagi dengan TTK belum
penyimpanan obat dilakukan semua oleh apoteker
dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan

supervisi secara teratur oleh Ada bukti cek list supervisi tetapi
4 apoteker untuk memastikan masih berbagi dengan TTK belum
penyimpanan obat dilakukan semua oleh apoteker
dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat Ada dokumen kartu stok laporan

dilindungi dari kehilangan serta
5 stok opname tetapi belum ada
pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W) Sistem IT Inventory obat
Ada bukti pelaksanaan obat Ada dokumen kartu stok laporan
dilindungi dari kehilangan serta
5 stok opname tetapi belum ada
pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W) Sistem IT Inventory obat
Ada bukti penyimpanan obat Sudah dengan dobel kunci tetapi

narkotika serta psikotropika yang
PKPO.3.1 3 belum nempel tembok sehingga
baik, benar, dan aman sesuai almari masih bisa diangkat
dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat Sudah dengan dobel kunci tetapi

narkotika serta psikotropika yang
3 belum nempel tembok sehingga
baik, benar, dan aman sesuai almari masih bisa diangkat
dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi

terhadap penyimpanan obat Ditemukan di IGD ada pemakaian
PKPO.3.4 3 emergensi dan segera diganti obat emergensi tetapi belum
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau diganti
rusak. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi

terhadap penyimpanan obat Ditemukan di IGD ada pemakaian
3 emergensi dan segera diganti obat emergensi tetapi belum
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau diganti
rusak. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan Ada bukti dokumen proses

PKPO.3.5 3 sesuai dengan regulasi yang pengajuan pemusnahan ke dinkes
ditetapkan. (D,W) lanjut ke bupati
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan Ada bukti dokumen proses

3 sesuai dengan regulasi yang pengajuan pemusnahan ke dinkes
ditetapkan. (D,W) lanjut ke bupati
Ada bukti pelaksanaan staf yang

menyiapkan produk steril dilatih, Ada inhouse training pencampuran
PKPO.5 2 memahami, serta mempraktikkan obat aseptik tetapi belum ada bukti
prinsip penyiapan obat dan teknik sertifikat
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan staf yang

menyiapkan produk steril dilatih, Ada inhouse training pencampuran
2 memahami, serta mempraktikkan obat aseptik tetapi belum ada bukti
prinsip penyiapan obat dan teknik sertifikat
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian
obat oleh staf klinis yang kompeten Pemberian obat di unit pelayanan
PKPO.6 2 dan berwenang sesuai dengan surat rawat inap masih oleh perawat
izin terkait profesinya dan peraturan
perundang- undangan .(D,W)

obat oleh staf klinis yang kompeten Pemberian obat di unit pelayanan
2 dan berwenang sesuai dengan surat rawat inap masih oleh perawat
izin terkait profesinya dan peraturan
perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien

rumah sakit menerima laporan Ada bukti tim Keselamatan pasien
kesalahan penggunaan obat menerima laporan kesalahan
(medication error) dan mencari akar penggunaan obat tetapi belum ada
PKPO.7.1 4 masalah atau investigasi sederhana, bukti mencai akar masalah atau
solusi dan tindak lanjutnya, serta investigasi sederhana solusi dan
melaporkan kepada Komite tindaklanjut juga penyusunan
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat laporan ke KNKP
juga PMKP 7). (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien

rumah sakit menerima laporan Ada bukti tim Keselamatan pasien
kesalahan penggunaan obat menerima laporan kesalahan
(medication error) dan mencari akar penggunaan obat tetapi belum ada
4 masalah atau investigasi sederhana, bukti mencai akar masalah atau
solusi dan tindak lanjutnya, serta investigasi sederhana solusi dan
melaporkan kepada Komite tindaklanjut juga penyusunan
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat laporan ke KNKP
juga PMKP 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Bukti implementasi upaya

melakukan upaya mencegah dan mencegah dan menurunkan
5 menurunkan kesalahan penggunaan kesalahan penggunaan obat belum
obat (medication error). (lihat juga dapat ditunjukkan
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Bukti implementasi upaya

melakukan upaya mencegah dan mencegah dan menurunkan
5 menurunkan kesalahan penggunaan kesalahan penggunaan obat belum
obat (medication error). (lihat juga dapat ditunjukkan
PMKP 7 EP 1).(D,W)
Status
Pelaksanaan
Agar ketersediaan SDM apoteker

disesuaikan dengan analisis beban
kerja
Agar ketersediaan SDM apoteker

disesuaikan dengan analisis beban
kerja
Lengkapi bukti tindak lanjut

obat
Lengkapi bukti tindak lanjut

obat
Lengka I dokumen rapat KFT berupa

UMAN
Lengka I dokumen rapat KFT berupa

UMAN
Laksanakan kajian formularium
sekurang kurangnya setahun sekali
Laksanakan kajian formularium

sekurang kurangnya setahun sekali
Agar kedua jenis zat kimia tersebut

juga diberi label
Agar kedua jenis zat kimia tersebut

juga diberi label
Supervisi agar dilaksanakan oleh

apoteke
Supervisi agar dilaksanakan oleh

apoteke
Lengkapi Sistem IT inventory obat

Lengkapi Sistem IT inventory obat
Agar almari penyimpanan obat

narkotika menyatu dengan tembok
untuk menghindari almari bisa
diangkat oleh pencuri
Agar almari penyimpanan obat

narkotika menyatu dengan tembok
untuk menghindari almari bisa
diangkat oleh pencuri
Segera ganti obat emergensi yang

sudah dipakai
Segera ganti obat emergensi yang

sudah dipakai
Lengkapi bukti pelaksanaan dan

berita acara pemusnahan obat
Lengkapi bukti pelaksanaan dan

berita acara pemusnahan obat
Inhousetraining agar dilengkapi

dengan sertifikat peserta pelatihan
Inhousetraining agar dilengkapi

dengan sertifikat peserta pelatihan
Pemberian obat agar dilaksanakan
oleh staf klinis yang kompeten dan
berwenang
Pemberian obat agar dilaksanakan

oleh staf klinis yang kompeten dan
berwenang
Lengkapi bukti laporan kesalahan

penggunaan obat dengan mencari
akar masalah atau investigasi
sederhana solusi dan tindaklanjut
juga penyusunan laporan ke KNKP
Lengkapi bukti laporan kesalahan

penggunaan obat dengan mencari
akar masalah atau investigasi
sederhana solusi dan tindaklanjut
juga penyusunan laporan ke KNKP
Lengkapi dokumen bukti upaya

mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat
Lengkapi dokumen bukti upaya

mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat
Reakreditasi
Bukti komunikasi yang ditemukan

Terdapat bukti pelaksanaan hanya penyuluhan kesehatan yang
komunikasi efektif antara rumah dilakukan kepada pasien dan
MKE.1 2 sakit dengan masyarakat. (D, W) pengunjung belum ada dengan
(Lihat juga TKRS.3.2) tokoh masyarakat atau
pemerintahan setempat
Bukti komunikasi yang ditemukan

Terdapat bukti pelaksanaan hanya penyuluhan kesehatan yang
komunikasi efektif antara rumah dilakukan kepada pasien dan
2 sakit dengan masyarakat. (D, W) pengunjung belum ada dengan
(Lihat juga TKRS.3.2) tokoh masyarakat atau
pemerintahan setempat
Terdapat bukti pelaksanaan Pelaksanaan komunikasi efektif

komunikasi efektif dengan pasien dengan pasien dan keluarga kurang
3 dan keluarga. (D,W) (Lihat juga optimal belum mencakup a sampai
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) dengan j
Terdapat bukti pelaksanaan Pelaksanaan komunikasi efektif

komunikasi efektif dengan pasien dengan pasien dan keluarga kurang
3 dan keluarga. (D,W) (Lihat juga optimal belum mencakup a sampai
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) dengan j
Terdapat bukti pelaksanaan

komunikasi efektif antar staf klinis.? Dari 5 RM yang diperiksa 2 Rm
4 belum lengkap terisi pada CPPT
(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, hand over dan transfer pasien
TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat bukti pelaksanaan

komunikasi efektif antar staf klinis.? Dari 5 RM yang diperiksa 2 Rm
4 belum lengkap terisi pada CPPT
(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, hand over dan transfer pasien
TKRS 3.2 EP 2 )
Rumah sakit menyediakan Informasi yang disediakan terbatas

informasi tentang jenis pelayanan, pada leaflet belum ada pada
MKE.1.1 3 waktu pelayanan serta akses dan website banner atau tulisan tulisan
proses untuk mendapatkan yang lain
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan Informasi yang disediakan terbatas
informasi tentang jenis pelayanan, pada leaflet belum ada pada
3 waktu pelayanan serta akses dan website banner atau tulisan tulisan
proses untuk mendapatkan yang lain
pelayanan. (D,W)
Belum didapatkan bukti dan hasil

Rumah sakit menyediakan informasi wawancara dengan petugas belum
4 tentang kualitas pelayanan.(D,W) ada informasi tentang kualitas
pelayanan
Belum didapatkan bukti dan hasil

Rumah sakit menyediakan informasi wawancara dengan petugas belum
4 tentang kualitas pelayanan.(D,W) ada informasi tentang kualitas
pelayanan
Tersedia informasi untuk pasien dan Informasi yang disediakan baru

keluarga tentang asuhan dan dalam bentuk brosur dan belum
MKE.2 1 pelayanan yang disediakan oleh tersebar ke bagian informasi dan
rumah sakit, dalam bentuk website bagian lain
atau brosur. (D,O,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan Informasi yang disediakan baru

keluarga tentang asuhan dan dalam bentuk brosur dan belum
1 pelayanan yang disediakan oleh tersebar ke bagian informasi dan
rumah sakit, dalam bentuk website bagian lain
atau brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga Belum ada informasi tentang akses
juga menjelaskan akses terhadap
2 terhadap pelayanan yang
pelayanan yang disediakan oleh disediakan rumah sakit
rumah sakit. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga Belum ada informasi tentang akses
juga menjelaskan akses terhadap
2 terhadap pelayanan yang
pelayanan yang disediakan oleh disediakan rumah sakit
rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi
alternatif asuhan dan pelayanan di Menurut daftar yang dibuat dan
tempat lain apabila rumah sakit petugas RS ada 11 rumah sakit
3 tidak dapat menyediakan asuhan rujukan tetapi bukti kerja sama
dan pelayanan yang dibutuhkan hanya ditemukan 1 RS
pasien. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi

alternatif asuhan dan pelayanan di Menurut daftar yang dibuat dan
tempat lain apabila rumah sakit petugas RS ada 11 rumah sakit
3 tidak dapat menyediakan asuhan rujukan tetapi bukti kerja sama
dan pelayanan yang dibutuhkan hanya ditemukan 1 RS
pasien. (D,W)
Setiap pasien rawat jalan dengan Bukti yang ditemukan berupa

diagnosis kompleks dibuat profil resume rawat jalan belum ada form
MKE.5 4 ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) profil ringkas medis rawat jalan
(lihat juga ARK.4.3) pada kasus kompleks
Setiap pasien rawat jalan dengan Bukti yang ditemukan berupa

diagnosis kompleks dibuat profil resume rawat jalan belum ada form
4 ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) profil ringkas medis rawat jalan
(lihat juga ARK.4.3) pada kasus kompleks
Bukti serahterima antar unit berupa

form trsnfer sudah ada tetapi bukti
Terdapat bukti dokumentasi pada hand over antar dokter jaga di IGD
6 proses serah terima (hand over). belum ada hand over antar shift
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) perawat belum jelas siapa yang
menyerahkan dan siapa yang
menenrima
Bukti serahterima antar unit berupa

form trsnfer sudah ada tetapi bukti
Terdapat bukti dokumentasi pada hand over antar dokter jaga di IGD
6 proses serah terima (hand over). belum ada hand over antar shift
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) perawat belum jelas siapa yang
menyerahkan dan siapa yang
menenrima
Terdapat bukti organisasi promosi SK Direktur tim PKRS sudah ada

kesehatan rumah sakit telah program kerja sudah dibuat tetapi
MKE.6 2 berfungsi sesuai peraturan pelaksanaannya msh belum optimal
perundang-undangan.(D,W) sesuai program yang dibuat
Terdapat bukti organisasi promosi SK Direktur tim PKRS sudah ada
kesehatan rumah sakit telah program kerja sudah dibuat tetapi
2 berfungsi sesuai peraturan pelaksanaannya msh belum optimal
perundang-undangan.(D,W) sesuai program yang dibuat
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan Edukasi belum menjangkau seluruh

3 kebutuhan pasien dan keluarga di pasien dan keluarga di rumah sakit
seluruh rumah sakit.(D,O,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan Edukasi belum menjangkau seluruh

3 kebutuhan pasien dan keluarga di pasien dan keluarga di rumah sakit
seluruh rumah sakit.(D,O,W)
Belum ditemukan bukti dan hasil

Terdapat bukti edukasi asuhan
MKE.9 3 wawancara dengan staf klinis belum
lanjutan di rumah. (D,W) dilakukan
Belum ditemukan bukti dan hasil

Terdapat bukti edukasi asuhan
3 wawancara dengan staf klinis belum
lanjutan di rumah. (D,W) dilakukan
Bila dilakukan tindakan medik yang

memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), Belum ditemukan penjelasan atau
4 pasien dan keluarga belajar tentang informasi tindakan kedokteran
risiko dan komplikasi yang dapat tetapi ada persetujuannya
terjadi untuk dapat memberikan
persetujuan. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang

memerlukan persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), Belum ditemukan penjelasan atau
4 pasien dan keluarga belajar tentang informasi tindakan kedokteran
risiko dan komplikasi yang dapat tetapi ada persetujuannya
terjadi untuk dapat memberikan
persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan Belum semua hak dan tanggung

edukasi mengenai hak dan jawab pasien dan keluarga untuk
5 tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan
berpartisipasi pada proses asuhan dijelaskan PPA
(D,W) (lihat juga HPK.2.2)
Pasien dan keluarga diberikan Belum semua hak dan tanggung
edukasi mengenai hak dan jawab pasien dan keluarga untuk
5 tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan
berpartisipasi pada proses asuhan dijelaskan PPA
(D,W) (lihat juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien

dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara Pemberian edukasi belum
MKE.10 1 efektif dan aman, potensi efek mencakup potensi interaksi obat
samping obat, potensi interaksi obat
antarobat konvensional , obat bebas
serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien

dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara Pemberian edukasi belum
1 efektif dan aman, potensi efek mencakup potensi interaksi obat
samping obat, potensi interaksi obat
antarobat konvensional , obat bebas
serta suplemen atau makanan (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien Belum ditemukan bukti pelaksanaan

dan keluarga terkait dengan asuhan maupun materi edukasi keamanan
2 yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan
dan efektivitas penggunaan peralatan alat medis
peralatan medis (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien Belum ditemukan bukti pelaksanaan

dan keluarga terkait dengan asuhan maupun materi edukasi keamanan
2 yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan
dan efektivitas penggunaan peralatan alat medis
peralatan medis (D,W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga Belum ditemukan edukasi secara
MKE.11 2 diberikan secara kolaboratif oleh kolaboratif oleh PPA yang ada masih
professional pemberi asuhan (PPA) masing masing PPA
terkait. (D,W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi
kepada pasien dan keluarga Belum ditemukan edukasi secara
2 diberikan secara kolaboratif oleh kolaboratif oleh PPA yang ada masih
professional pemberi asuhan (PPA) masing masing PPA
terkait. (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, Dari simulasi yang dilakukan 40

staf harus mendorong pasien dan belum memberikan kesempatan
3 keluarga untuk bertanya dan bertanya kepada pasien dan
memberi pendapat agar dapat keluarga
sebagai peserta aktif. (W,S)
Pada proses pemberian edukasi, Dari simulasi yang dilakukan 40

staf harus mendorong pasien dan belum memberikan kesempatan
3 keluarga untuk bertanya dan bertanya kepada pasien dan
memberi pendapat agar dapat keluarga
sebagai peserta aktif. (W,S)
Rumah sakit mengidentifikasi

sumber?sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung Rumah sakit mengidentifikasi
MKE.12 1 promosi kesehatan berkelanjutan sumber yang mendukung promkes
dan edukasi untuk menunjang berkelanjutan hanya puskesmas
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
Rumah sakit mengidentifikasi

sumber?sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung Rumah sakit mengidentifikasi
1 promosi kesehatan berkelanjutan sumber yang mendukung promkes
dan edukasi untuk menunjang berkelanjutan hanya puskesmas
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar

mendapatkan edukasi dan pelatihan
yang diperlukan untuk menunjang
2 asuhan pasien berkelanjutan, agar Belum ada bukti dilakukan rujukan
mencapai hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)
Pasien dan keluarga dirujuk agar
yang diperlukan untuk menunjang
2 asuhan pasien berkelanjutan, agar Belum ada bukti dilakukan rujukan
mencapai hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut

diberikan kepada pasien yang
3 rencana pemulangannya kompleks. Belum ada bukti
(D,W) (lihat juga ARK 3)
Edukasi berkelanjutan tersebut

diberikan kepada pasien yang
3 rencana pemulangannya kompleks. Belum ada bukti
(D,W) (lihat juga ARK 3)
Status
Pelaksanaan
komunukasi baik langsung maupun
tidak langsung terhadap masyarakat
komunukasi baik langsung maupun
tidak langsung terhadap masyarakat
Lengkapi form komunikasi efektif

dengan pasien dan keluarga
mencakup a sampai dengan j
implementasikan dan
Lengkapi form komunikasi efektif

dengan pasien dan keluarga
mencakup a sampai dengan j
implementasikan dan
komunikasi antar staf klinis dan
komunikasi antar staf klinis dan
Sediakan informasi tentang jenis

pelayanan waktu pelayanan akses
dan proses mendapatkan pelayanan
pada leaflet website banner
tulisan tulisan lain yang mudah
dilihat pengunjung
Sediakan informasi tentang jenis
pelayanan waktu pelayanan akses
dan proses mendapatkan pelayanan
pada leaflet website banner
tulisan tulisan lain yang mudah
dilihat pengunjung
Sediakan informasi kualitas layanan

pada berbagai media
Sediakan informasi kualitas layanan

pada berbagai media
Sediakan informasi dalam bentuk

brosur Leaflet untuk pasien dan
keluarga pada bagian informasi
tempat pendaftaran dan tempat
tempat lain serta masukkan dalam
website rumah sakit
Sediakan informasi dalam bentuk

brosur Leaflet untuk pasien dan
keluarga pada bagian informasi
tempat pendaftaran dan tempat
tempat lain serta masukkan dalam
website rumah sakit
Buat dan berikan informasi akses

terhadap pelayanan yang disediak
rumah sakit baik leaflet brosur
banner maupun website
Buat dan berikan informasi akses

terhadap pelayanan yang disediak
rumah sakit baik leaflet brosur
banner maupun website
Buat nominatif rumah sakit dan
fasilitas penunjang lain yang bekerja
sama dengan Rs serta tindaklanjuti
dengan perjanjian kerja sama
Buat nominatif rumah sakit dan

fasilitas penunjang lain yang bekerja
sama dengan Rs serta tindaklanjuti
dengan perjanjian kerja sama
Buat form profil ringkas medis

rawat jalan pada kasus kompleks
dan isi sesuai kriteria kasus
Buat form profil ringkas medis

rawat jalan pada kasus kompleks
dan isi sesuai kriteria kasus
Buat hand over dokter IGD dan

sempurnakan hand over perawat
Buat hand over dokter IGD dan

sempurnakan hand over perawat
Optimalkan tim PKRS laksanakan

kegiatan sesuai progja dan
peraturan perundang undangan
Optimalkan tim PKRS laksanakan
kegiatan sesuai progja dan
Lakukan edukasi kepada pasien dan

keluarga baik di rawat jalan maupun
rawat inap dan dokumentasikan
hasilnya
Lakukan edukasi kepada pasien dan

keluarga baik di rawat jalan maupun
rawat inap dan dokumentasikan
hasilnya
Lakukan edukasi asuhan lanjutan di

rumah pada pasien yang
memerlukan
Lakukan edukasi asuhan lanjutan di

rumah pada pasien yang
memerlukan
Berikan penjelasan atau informasi

tindakan kedokteran kepada pasien
dan atau keluarga
Berikan penjelasan atau informasi

tindakan kedokteran kepada pasien
dan atau keluarga
Lakukan edukasi partisipasi pasien

dan keluarga sesuai ketentuan atau
standart
Lakukan edukasi partisipasi pasien
dan keluarga sesuai ketentuan atau
standart
Berikan edukasi pasien dan keluarga

tentang penggunaan obat yang
meliputi penggunaan obat obatan
secara efektif dan aman potensi
efek samping obat potensi interaksi
Berikan edukasi pasien dan keluarga

tentang penggunaan obat yang
meliputi penggunaan obat obatan
secara efektif dan aman potensi
efek samping obat potensi interaksi
Buat materi keamanan dan

efektifitas penggunaan peralatan
medis lakukan edukasi dan
dokumentasikan hasilnya
Buat materi keamanan dan

efektifitas penggunaan peralatan
medis lakukan edukasi dan
Lakukan edukasi kolaboratif antar

Ppa sesuai kasus
Lakukan edukasi kolaboratif antar
Ppa sesuai kasus
Lakukan sosialisasi kepada PPA

tentang pemberian edukasi kepada
pasien implementasikan dan
lakukan monitoring kepatuhannya
Lakukan sosialisasi kepada PPA

tentang pemberian edukasi kepada
pasien implementasikan dan
lakukan monitoring kepatuhannya
Identifikasi PPK atau FKTP club club

yang ada di masysrakat seperti club
jantung sehat DM Hipertensi dan
lain lain untuk mendukung promkes
berkelanjutan
Identifikasi PPK atau FKTP club club

yang ada di masysrakat seperti club
jantung sehat DM Hipertensi dan
lain lain untuk mendukung promkes
berkelanjutan
Lakukan rujukan untuk

yang diperlukan setelah pasien
meninggalkan rumah sakit
Lakukan rujukan untuk
yang diperlukan setelah pasien
meninggalkan rumah sakit
Lakukan edukasi berkelanjutan

dengan melakukan rujukan untuk
kasus kasus kompleks
Lakukan edukasi berkelanjutan

dengan melakukan rujukan untuk
kasus kasus kompleks
Reakreditasi

PMKP yang meliputi data a) sampai baru ada 3 dari 6 pelaksanaan
PMKP.2.1 3 dengan f) dimaksud dan tujuan. kegiatan sesuai regulasi
(D,O)

PMKP yang meliputi data a) sampai baru ada 3 dari 6 pelaksanaan
3 dengan f) dimaksud dan tujuan. kegiatan sesuai regulasi
(D,O)
Staf di semua unit kerja termasuk

PMKP.3 4 staf klinis dilatih sesuai dengan Belum semua staf di unit kerja
pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) mengikuti pelatihan PMKP
Staf di semua unit kerja termasuk Belum semua staf di unit kerja
4 staf klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) mengikuti pelatihan PMKP
Direktur rumah sakit dan Belum ada bukti direktur
komite/tim PMKP melakukan
PMKP.5 6 melaksanakan supervisi dan bukti
supervisi terhadap proses rapat hasil supervisi
pengumpulan data. (D,W)
Direktur rumah sakit dan Belum ada bukti direktur

komite/tim PMKP melakukan
6 melaksanakan supervisi dan bukti
supervisi terhadap proses rapat hasil supervisi
pengumpulan data. (D,W)
Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan
PMKP.6 2 Belum ada dokumen bukti rapat
menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap unit kerja dan pelayanan
melakukan telah memilih dan
2 Belum ada dokumen bukti rapat
menetapkan indikator mutu unit
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya melakukan
PMKP.7 2 Belum ada bukti UMAN
koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya melakukan
2 Belum ada bukti UMAN
koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data (D,W)
Kumpulan data dan informasi Belum ada bukti penyampaian data

disampaikan kepada badan diluar
4 keluar RS seperti data 12 indikator
RS sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. (D,W) mutu Kemenkes
Kumpulan data dan informasi Belum ada bukti penyampaian data

disampaikan kepada badan diluar
4 keluar RS seperti data 12 indikator
RS sesuai peraturan dan mutu Kemenkes
perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap Belum ada bukti pelaksanaan
database ekternal dengan
5 benchmark data contoh 12
menjamin keamanan dan indikator data mutu Kemenkes
kerahasiaan (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap Belum ada bukti pelaksanaan

database ekternal dengan
5 benchmark data contoh 12
menjamin keamanan dan indikator data mutu Kemenkes
kerahasiaan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng

melakukan perbadingan dari waktu
ke waktu di dalam RS, dengan
melakukan perbandingan database Belum ada bukti tentang analisis
PMKP.7.1 4 eksternal dari RS sejenis atau data data yang meliputi analysis trend
nasional/internasional, dan perbandingan dengan data ex
melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng

melakukan perbadingan dari waktu
ke waktu di dalam RS, dengan
melakukan perbandingan database Belum ada bukti tentang analisis
4 eksternal dari RS sejenis atau data data yang meliputi analysis trend
nasional/internasional, dan perbandingan dengan data ex
melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W)
Hasil analisis data telah

disampaikan kepada Direktur, para Hasil analisis hanya disampaikan
6 kepada direktur belum kepada
kepala bidang/divisi dan kepala unit kepala bidang divisi
untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Hasil analisis data telah
disampaikan kepada Direktur, para Hasil analisis hanya disampaikan
6 kepada direktur belum kepada
kepala bidang/divisi dan kepala unit kepala bidang divisi
untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data Belum ada bukti direktur
PMKP.7.2 2 yang meliputi a) sampai d) yang ada menindaklanjuti hasil analisis data
dimaksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data Belum ada bukti direktur
2 yang meliputi a) sampai d) yang ada menindaklanjuti hasil analisis data
dimaksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas

telah menghasilkan perbaikan di ada susulan angka phlebitis turun
3 rumah sakit secara keseluruhan HH meningkat 2 bln terakhir
(D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas

telah menghasilkan perbaikan di ada susulan angka phlebitis turun
3 rumah sakit secara keseluruhan HH meningkat 2 bln terakhir
(D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas Belum ada bukti program PMKP
4 telah menghasilkan efisiensi prioritas menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas Belum ada bukti program PMKP
4 telah menghasilkan efisiensi prioritas menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai

data yang akan dipublikasikan di
PMKP.8 3 web site atau media lainnya Belum ada dokumen bukti
termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai
data yang akan dipublikasikan di
3 web site atau media lainnya Belum ada dokumen bukti
termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan

pelaporan kejadian dan pengukuran Belum terintegrasi
PMKP.9 3 mutu agar solusi dan perbaikan
yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan

pelaporan kejadian dan pengukuran Belum terintegrasi
3 mutu agar solusi dan perbaikan
yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan

insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik Belum ada bukti RS melaporkan IKP
4 dan bila ada kejadian sentinel telah 6 bulan ke pemilik
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W)
(Lihat juga TKRS 4.1)
insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik Belum ada bukti RS melaporkan IKP
4 dan bila ada kejadian sentinel telah 6 bulan ke pemilik
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W)
(Lihat juga TKRS 4.1)

insiden IKP kpd Komite Nasional Belum ada bukti RS melaporkan IKP
5 Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, ke KNKP
W)

insiden IKP kpd Komite Nasional Belum ada bukti RS melaporkan IKP
5 Keselamatan Pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. (D, ke KNKP
W)
Status
Pelaksanaan
quot Lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan pelatihan staf yang
terlibat dalam pengumpulan dan
analisis data Bila dilaksanakan
secara internal di RS bukti
kelengkapan meliputi TOR
penunjukkan nara sumber yang
kompeten materi absensi
sertifikat quot Kooordinasi dg
komed utk monitoring kinerja staf
klinis di d
quot Lengkapi dokumen bukti

pelaksanaan pelatihan staf yang
terlibat dalam pengumpulan dan
analisis data Bila dilaksanakan
secara internal di RS bukti
kelengkapan meliputi TOR
penunjukkan nara sumber yang
kompeten materi absensi
sertifikat quot Kooordinasi dg
komed utk monitoring kinerja staf
klinis di d
Lengkapi daftar peserta dan

sertifikat pelatihan PMKP dari
semua penaggungjawab di unit
kerja unit pelayanan lihat
rekomendasi TKRS std 4 EP 3
Lengkapi daftar peserta dan

sertifikat pelatihan PMKP dari
semua penaggungjawab di unit
kerja unit pelayanan lihat
rekomendasi TKRS std 4 EP 3
Lengkapi bukti form cekist supervisi
yang sudah diisi Lengkapi dokumen
laporan bukti pelaksanaansupervisi
terhadap progres pengumpulan
data oleh Komite PMKP Lengkapi
dokumen bukti rapat tentang hasil
supervise UMAN undangan
materi absensi notulen
Lengkapi bukti form cekist supervisi

yang sudah diisi Lengkapi dokumen
laporan bukti pelaksanaansupervisi
terhadap progres pengumpulan
data oleh Komite PMKP Lengkapi
dokumen bukti rapat tentang hasil
supervise UMAN undangan
Lengkapi bukti daftar dan profil

indikator mutu dari masing masing
unit pelayanan meliputi a
Indikator kunci prioritas RS yang
terkait dengan masing masing unit
b Indikator prioritas di masing
masing unit c Indikator spesifik di
masing masing unit yang
diperlukan untuk evaluasi kinerja
berkelanjutan untuk para PPA
Segera lakukan koord dg unit
pelayanan quot
Lengkapi bukti daftar dan profil
indikator mutu dari masing masing
unit pelayanan meliputi a
Indikator kunci prioritas RS yang
terkait dengan masing masing unit
b Indikator prioritas di masing
masing unit c Indikator spesifik di
masing masing unit yang
diperlukan untuk evaluasi kinerja
berkelanjutan untuk para PPA
Segera lakukan koord dg unit
pelayanan quot
Lengkapi dokumen bukti rapat

UMAN undangan materi absensi
notulen tentang koordinasi Komite
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit
pelayanan dan pelaporannya

notulen tentang koordinasi Komite
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit
pelayanan dan pelaporannya
Lengkapi dokumen bukti publikasi

data ke luar RS contoh data 12
indikator mutu kemenkes mell
SISMADAK Daftarkan akun ke
Kemenkes
Lengkapi dokumen bukti publikasi

data ke luar RS contoh data 12
indikator mutu kemenkes mell
SISMADAK Daftarkan akun ke
Kemenkes
Lengkapi dokumen bukti analisis
perbandingan dengan data base
ekternal misal menggunakan
SISMADAK data indikator yang
diwajibkan KEMKES Laksanakan
benchmark tolok ukur data contoh
12 indikator mutu kemenkes
Lengkapi dokumen bukti analisis

perbandingan dengan data base
ekternal misal menggunakan
SISMADAK data indikator yang
diwajibkan KEMKES Laksanakan
benchmark tolok ukur data contoh
12 indikator mutu kemenkes
Lakukan analisis data termasuk 2

membandingkan dengan data
eksternal RS lain dan 4 dengan
praktik terbaik best practice
berdasarkan literatur
Lakukan analisis data termasuk 2

membandingkan dengan data
eksternal RS lain dan 4 dengan
praktik terbaik best practice
berdasarkan literatur
Lengkapi bukti tindaklanjut renc

perbaikan
Lengkapi bukti tindaklanjut renc
perbaikan
Lengkapi dokumen bukti semua

implementasi dari RTL untuk
perbaikan
Lengkapi dokumen bukti semua

implementasi dari RTL untuk
perbaikan
Lengkapi dokumen bukti perbaikan

yang telah dicapai tampilkan pada
presentasi Dir
Lengkapi dokumen bukti perbaikan

yang telah dicapai tampilkan pada
presentasi Dir
Tampilkan dokumen bukti hasil

efisiensi sumber daya Contoh
perbaikan cost recovery RS atau
unit pelayanan tertentu
menurunnya biaya RS untuk
penyediaan darah film rontgen dll
lihat rekomendasi TKRS 5 EP
Tampilkan dokumen bukti hasil

efisiensi sumber daya Contoh
perbaikan cost recovery RS atau
unit pelayanan tertentu
menurunnya biaya RS untuk
penyediaan darah film rontgen dll
lihat rekomendasi TKRS 5 EP
quot Lengkapi dokumen bukti hasil

validasi data yang akan disampaikan
ke publik di web dll quot Sebelum
akred harus ada yg dipublikasi
quot Lengkapi dokumen bukti hasil
validasi data yang akan disampaikan
ke publik di web dll quot Sebelum
akred harus ada yg dipublikasi
Lengkapi dokumen bukti laporan

dan analisa data insiden minimal
data satu tahun yang terintegrasi
dengan PMKP dan perbaikannya

dan analisa data insiden minimal
data satu tahun yang terintegrasi
dengan PMKP dan perbaikannya
1 Lengkapi dokumen bukti laporan

dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien tahun 2017
setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik 2 Lengkapi dokumen bukti
laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik tahun 2017
pastikan tepat waktu paling lambat
2x24 jam disusul dengan laporan
RCA dalam waktu 45 hari lihat
juga TKRS std 4 1 EP 2 3 Bukti lap
kejadian sentinel kpd KARS paling
lambat 2x24 jam
1 Lengkapi dokumen bukti laporan
dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien tahun 2017
setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik 2 Lengkapi dokumen bukti
laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik tahun 2017
pastikan tepat waktu paling lambat
2x24 jam disusul dengan laporan
RCA dalam waktu 45 hari lihat
juga TKRS std 4 1 EP 2 3 Bukti lap
kejadian sentinel kpd KARS paling
lambat 2x24 jam

insiden kejadian sentinel tahun
2017 kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat
2x24 jam kalau ada kejadian

insiden kejadian sentinel tahun
2017 kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat
2x24 jam kalau ada kejadian
Reakreditasi
Ada bukti pelaporan pelaksanaan

kegiatan PPI oleh ketua organisasi Hasil kegiatan sudah ada tetapi
PPI.1 3 bukti pelaporan katua komite PPI ke
kepada pimpinan rumah sakit setiap Direktur rumah sakit belum ada
3 bulan. (D,W).
Ada bukti pelaporan pelaksanaan

kegiatan PPI oleh ketua organisasi Hasil kegiatan sudah ada tetapi
3 bukti pelaporan katua komite PPI ke
kepada pimpinan rumah sakit setiap Direktur rumah sakit belum ada
3 bulan. (D,W).
Ada bukti terlaksana pelaporan

PPI.2 3 perawat PPI/IPCN kepada ketua belum ada bukti
Komite/Tim PPI. (D,W)
Ada bukti terlaksana pelaporan

3 perawat PPI/IPCN kepada ketua belum ada bukti
Komite/Tim PPI. (D,W)
Bukti pelaksanaan IPCLN hanya

Ada bukti pelaksanaan tugas pelaksanaan surveilance hasil
perawat penghubung PPI/IPCLN wawancara dengan IPCLN
PPI.3 2 sesuai dengan a) sampai dengan f) mengatakan tugasnya mengisi form
pada maksud dan tujuan. (D,W) survielance dan melaporkan hasil
jika ada infeksi
Bukti pelaksanaan IPCLN hanya

Ada bukti pelaksanaan tugas pelaksanaan surveilance hasil
perawat penghubung PPI/IPCLN wawancara dengan IPCLN
2 sesuai dengan a) sampai dengan f) mengatakan tugasnya mengisi form
pada maksud dan tujuan. (D,W) survielance dan melaporkan hasil
jika ada infeksi
Tersedia anggaran yang cukup untuk Anggaran belum meunjang semua

PPI.4 1 menunjang pelaksanaan program pelaksanaan program PPI
PPI. (R)
Tersedia anggaran yang cukup untuk Anggaran belum meunjang semua

1 menunjang pelaksanaan program pelaksanaan program PPI
PPI. (R)
Fasilitas belum optimal menunjang
pelaksanaan program PPI fasilitas
Tersedia fasilitas yang cukup untuk ruang isolasi dapur belum standart
2 menunjang pelaksanaan program Hasil wawancara dengan IPCN ruang
PPI. (O,W) yang ada bersifat sementara karena
masih proses pembangunan
sehingga belum memenuhi standart
Fasilitas belum optimal menunjang

pelaksanaan program PPI fasilitas
Tersedia fasilitas yang cukup untuk ruang isolasi dapur belum standart
2 menunjang pelaksanaan program Hasil wawancara dengan IPCN ruang
PPI. (O,W) yang ada bersifat sementara karena
masih proses pembangunan
sehingga belum memenuhi standart
D Angka infeksi sudah dilakukan

Rumah sakit mempunyai sistem analisa Hasil wawancara angka
informasi untuk mendukung infeksi diolah secara manual form
3 program PPI, khususnya terkait dari unit unit dikumpulkan ke PPI
dengan data dan analisis angka kemudian ditabulasi dan dianalisis
infeksi. (D,O,W) Hasil observasi belum ada SIM RS
D Angka infeksi sudah dilakukan

Rumah sakit mempunyai sistem analisa Hasil wawancara angka
informasi untuk mendukung
3 program PPI, khususnya terkait infeksi diolah secara manual form
dari unit unit dikumpulkan ke PPI
dengan data dan analisis angka kemudian ditabulasi dan dianalisis
infeksi. (D,O,W) Hasil observasi belum ada SIM RS
Ada bukti pelaksanaan program PPI Ada bukti pemeriksaan kesehatan

untuk menurunkan risiko tertular terhadap petugas radiologi 10 orang
PPI.5 3 infeksi pada staf klinis dan nonklinis wawancara dengan IPCN yang lain
(kesehatan kerja). ( lihat juga KKS belum dilakukan karena
8.4). (D,O,W,S) keterbatasan anggaran
Ada bukti pelaksanaan program PPI Ada bukti pemeriksaan kesehatan
untuk menurunkan risiko tertular terhadap petugas radiologi 10 orang
3 infeksi pada staf klinis dan nonklinis wawancara dengan IPCN yang lain
(kesehatan kerja). ( lihat juga KKS belum dilakukan karena
8.4). (D,O,W,S) keterbatasan anggaran
Ada bukti rumah sakit

membandingkan angka kejadian Surat balasan dr RS lain sudah ada
PPI.6 4 infeksi rumah sakit dengan kejadian belum dibandingkan dan dianalisis
di rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit

membandingkan angka kejadian Surat balasan dr RS lain sudah ada
4 infeksi rumah sakit dengan kejadian belum dibandingkan dan dianalisis
di rumah sakit lain. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko Belum ada regulasi penetapan risiko

infeksi pada prosedur dan proses infeksi pada prosedur dan proses
PPI.7 1 asuhan invasif yang berisiko infeksi asuhan invasif hasil wawancara dan
serta strategi untuk menurunkan dokemen
risiko infeksi. (R)
Rumah sakit menetapkan risiko Belum ada regulasi penetapan risiko

infeksi pada prosedur dan proses infeksi pada prosedur dan proses
1 asuhan invasif yang berisiko infeksi asuhan invasif hasil wawancara dan
serta strategi untuk menurunkan dokemen
risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan

proses asuhan invasif serta strategi Hanya ditemukan SPO menyuntik
2 untuk menurunkan risiko infeksi. yang aman
(D,W)
Ada bukti identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif serta strategi Hanya ditemukan SPO menyuntik
2 untuk menurunkan risiko infeksi. yang aman
(D,W)
Ada bukti alur dekontaminasi, Dekontaminasi precleaning

precleaning, cleaning, desinfeksi, cleaning sudah dilakukan sesuai
PPI.7.2 2 dan sterilisasi peralatan medis di prinsip prinsip PPI Namun untuk
pusat sterilisasi sudah sesuai desinfeksi dan sterilisasi keduanya
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) menggunakan steam sterilisasi
Ada bukti alur dekontaminasi, Dekontaminasi precleaning

precleaning, cleaning, desinfeksi, cleaning sudah dilakukan sesuai
2 dan sterilisasi peralatan medis di prinsip prinsip PPI Namun untuk
pusat sterilisasi sudah sesuai desinfeksi dan sterilisasi keduanya
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) menggunakan steam sterilisasi
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan

tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) bahan Belum ditemukan bukti monev
PPI.7.2.1 2 terhadap pelaksanaan regulasi
medis habis pakai sesuai butir a) bahwa tidak ada reuse
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan

tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) bahan Belum ditemukan bukti monev
2 terhadap pelaksanaan regulasi
medis habis pakai sesuai butir a) bahwa tidak ada reuse
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Akses linen kotor dan bersih sama

sudah dipisahkan mesin cuci
Bangunan, alur, dan fasilitas londri infeksius dan non infeksius tetapi
PPI.7.3 2 sesuai dengan peraturan masih menggunakan mesin cuci
perundang-undangan. (O,W) rumah tangga ada akses area kotor
dan bersih
sudah dipisahkan mesin cuci
Bangunan, alur, dan fasilitas londri infeksius dan non infeksius tetapi
2 sesuai dengan peraturan masih menggunakan mesin cuci
perundang-undangan. (O,W) rumah tangga ada akses area kotor
dan bersih

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada sudah dipisahkan mesin cuci
pengelolaan linen/londri, termasuk infeksius dan non infeksius tetapi
PPI.7.3.1 2 pemilahan, transportasi, pencucian, masih menggunakan mesin cuci
pengeringan, penyimpanan, dan rumah tangga ada akses area kotor
distribusi. (O,W) dan bersih

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada sudah dipisahkan mesin cuci
pengelolaan linen/londri, termasuk infeksius dan non infeksius tetapi
2 pemilahan, transportasi, pencucian, masih menggunakan mesin cuci
pengeringan, penyimpanan, dan rumah tangga ada akses area kotor
distribusi. (O,W) dan bersih
Petugas pada unit londri

menggunakan alat pelindung diri APD petugas sudah ada tetapi
3 (APD) sesuai dengan ketentuan. jumlah tidak mencukupi
(O,W)
Petugas pada unit londri

menggunakan alat pelindung diri APD petugas sudah ada tetapi
3 (APD) sesuai dengan ketentuan. jumlah tidak mencukupi
(O,W)
Penanganan dan pembuangan Pembuangan darah dan komponen

darah serta komponen darah sesuai darah dibuang melalui spolhock
PPI.7.4 3 dengan regulasi dan dilaksanakan tetapi belum dilakukan monitoring
monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W) evaluasi dan tindak lanjutnya
Penanganan dan pembuangan Pembuangan darah dan komponen

darah serta komponen darah sesuai darah dibuang melalui spolhock
3 dengan regulasi dan dilaksanakan tetapi belum dilakukan monitoring
monitoring, evaluasi, juga tindak evaluasi dan tindak lanjutnya
lanjutnya. (D,O,W)
Belum ditemukan bukti pelaporan

Pelaporan pajanan limbah infeksius pajanan limbah infeksius Hasil
sesuai dengan regulasi dan wawancara dengan IPCN belum
5 dilaksanakan monitoring, evaluasi, pernah ada kasus sehngga tidak
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) dibuat laporan monev dan tindak
lanjutnya
Belum ditemukan bukti pelaporan
Pelaporan pajanan limbah infeksius pajanan limbah infeksius Hasil
sesuai dengan regulasi dan wawancara dengan IPCN belum
5 dilaksanakan monitoring, evaluasi, pernah ada kasus sehngga tidak
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) dibuat laporan monev dan tindak
lanjutnya
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Ditemukan bukti pelaksanaan

monitoring terhadap kegiatan butir supervisi dan monitoring terhadap
7 a) sampai dengan e) pada maksud pembuangan limbah kamar jenazah
dan tujuan. (D,O,W) dan CSSD
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Ditemukan bukti pelaksanaan

monitoring terhadap kegiatan butir supervisi dan monitoring terhadap
7 a) sampai dengan e) pada maksud pembuangan limbah kamar jenazah
dan tujuan. (D,O,W) dan CSSD
Fasilitas dan ruang pemulasaraan

jenazah kurang standart Brankar
memandikan belum dari stainless
Pemulasaraan jenazah dan bedah tembok belum dikeramik belum
PPI.7.4.1 1 mayat sesuai dengan regulasi. ada ruang petugas APD belum ada
(D,O,W) Ruangan bersifat sementara karena
ruangan sebenarnya masih dalam
proses
Fasilitas dan ruang pemulasaraan
jenazah kurang standart Brankar
memandikan belum dari stainless
Pemulasaraan jenazah dan bedah tembok belum dikeramik belum
1 mayat sesuai dengan regulasi. ada ruang petugas APD belum ada
(D,O,W) Ruangan bersifat sementara karena
ruangan sebenarnya masih dalam
proses
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sudah dikelola Belum ada bukti kegiatan ruangan
2 sesuai dengan peraturan masih bau cat
perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sudah dikelola Belum ada bukti kegiatan ruangan
2 sesuai dengan peraturan masih bau cat
perundang-undangan. (O,W)
Ruangan masih bersifat sementara

sehingga akses masuk bahan makan
dan alat makan kurang layak ruang
penyimpanan sampai dengan
PPI.7.6 2 distribusi berada pada satu ruang
besar disekat menjadi penyimpanan
bahan makanan pengolahan
pemorsian dan distribusi makanan
Ruangan masih bersifat sementara

sehingga akses masuk bahan makan
dan alat makan kurang layak ruang
penyimpanan sampai dengan
2 distribusi berada pada satu ruang
besar disekat menjadi penyimpanan
bahan makanan pengolahan
pemorsian dan distribusi makanan
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang Belum ada regulasi pengendalian
PPI.7.7 1 mekanis dan teknis
tercantum pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang Belum ada regulasi pengendalian
1 mekanis dan teknis
tercantum pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir

a) sampai dengan e) sudah Sudah dilakukan pengendalian
2 dilakukan pengendalian mekanis mekanis pada thermostat lemari
dan teknis (mechanical dan pendingin yang lainnya belum ada
engineering control). (D, O, W)
Fasilitas yang tercantum pada butir

a) sampai dengan e) sudah Sudah dilakukan pengendalian
2 dilakukan pengendalian mekanis mekanis pada thermostat lemari
dan teknis (mechanical dan pendingin yang lainnya belum ada
engineering control). (D, O, W)

tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila Belum ada regulasi tentang
PPI. 7.1.1 1 penilaian pengendalian infeksi pada
ada renovasi, kontruksi dan demolisi renovasi dan demolisi
yang minimal meliputi butir 1)
sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila Belum ada regulasi tentang
1 penilaian pengendalian infeksi pada
ada renovasi, kontruksi dan demolisi renovasi dan demolisi
yang minimal meliputi butir 1)
sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk Belum ada bukti penilaian ICRA
2 assessment/ICRA) pada semua renovasi
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit telah melaksanakan

penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk Belum ada bukti penilaian ICRA
2 assessment/ICRA) pada semua renovasi
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi Belum disusun regulasi yang

penempatan pasien dengan mengatur penempatan pasien
PPI.8 1 penyakit menular dan pasien yang dengan penyakit menular dan
mengalami imunitas rendah pasien imunocompromized
(immunocompromised). (R)
Rumah sakit menetapkan regulasi Belum disusun regulasi yang

penempatan pasien dengan mengatur penempatan pasien
1 penyakit menular dan pasien yang dengan penyakit menular dan
mengalami imunitas rendah pasien imunocompromized
(immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan

untuk pasien yang mengalami
imunitas rendah Belum ada ruangan untuk pasien
2 (immunocompromised) sesuai yang mengalami imunitas rendah
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Rumah sakit menyediakan ruangan
untuk pasien yang mengalami
imunitas rendah Belum ada ruangan untuk pasien
2 (immunocompromised) sesuai yang mengalami imunitas rendah
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
belum ada bukti pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan pasien
monitoring oleh IPCN terhadap
3 infeksi air borne dalam waktu
penempatan pasien dengan singkat jika rumah sakit tidak
immunocompromised). (D) mempunyai kamar dengan tekanan
negatif
belum ada bukti pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan supervisi dan monitoring oleh IPCN
3 infeksi air borne dalam waktu
penempatan pasien dengan singkat jika rumah sakit tidak
immunocompromised). (D) mempunyai kamar dengan tekanan
negatif
Penempatan dan transfer pasien Belum ada penempatan pasien

airborne diseases sesuai dengan airborne diseases di IGD
PPI.8.1 1 peraturan perundang-undangan Penempatan pasien airborne
termasuk di ruang gawat darurat diseases di ruangan ditempatkan di
dan ruang lainnya. (O,W) ruang perawatan interna
Penempatan dan transfer pasien Belum ada penempatan pasien

airborne diseases sesuai dengan airborne diseases di IGD
1 peraturan perundang-undangan Penempatan pasien airborne
termasuk di ruang gawat darurat diseases di ruangan ditempatkan di
dan ruang lainnya. (O,W) ruang perawatan interna
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Belum ada bukti supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap monitoring IPCN mengatakan
2 penempatan dan proses transfer bingung apa yang disupervisi karena
pasien airborne diseases wsesuai tempatnya masih sementara
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Belum ada bukti supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap monitoring IPCN mengatakan
2 penempatan dan proses transfer bingung apa yang disupervisi karena
pasien airborne diseases wsesuai tempatnya masih sementara
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring Belum tersedia ruang tekanan

ruang tekanan negatif dan negatif atau ventilasi alami beserta
3 penempatan pasien secara rutin. monitoring untuk penempatan
(D,O,W) pasien airborne diseases
Ada bukti pelaksanaan monitoring Belum tersedia ruang tekanan

ruang tekanan negatif dan negatif atau ventilasi alami beserta
3 penempatan pasien secara rutin. monitoring untuk penempatan
(D,O,W) pasien airborne diseases
Daftar RS jejaring rujukan ada

Rumah sakit mempunyai jejaring
4 rujukan dengan rumah sakit lainnya. tetapi belum ada PKS dan hasil
wawancara dengan IPCN belum ada
(D,W) kasus
Daftar RS jejaring rujukan ada

Rumah sakit mempunyai jejaring tetapi belum ada PKS dan hasil
4 rujukan dengan rumah sakit lainnya. wawancara dengan IPCN belum ada
(D,W) kasus

penempatan pasien infeksi ?air
borne? dalam waktu singkat jika
PPI.8.2 1 Belum ditemukan regulasi
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).(R)

penempatan pasien infeksi ?air
borne? dalam waktu singkat jika
1 Belum ditemukan regulasi
(ventilasi alamiah dan mekanik).(R)
Penempatan pasien infeksi ?air Penempatan pasien airborne
borne? dalam waktu singkat jika diseases ditempatkan pada ruang
rumah sakit tidak mempunyai penyakit dalam mengambil satu
2 tempat tidur tidak menggunakan
sesuai dengan peraturan ventilasi alamiah atau mekanis
perundang-undangan termasuk di hanya kipas angin di tengah
ruang gawat darurat dan ruang ruangan tidak ada ante room
lainnya. (O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air Penempatan pasien airborne

borne? dalam waktu singkat jika diseases ditempatkan pada ruang
rumah sakit tidak mempunyai penyakit dalam mengambil satu
2 tempat tidur tidak menggunakan
sesuai dengan peraturan ventilasi alamiah atau mekanis
perundang-undangan termasuk di hanya kipas angin di tengah
ruang gawat darurat dan ruang ruangan tidak ada ante room
lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

penempatan pasien infeksi air Belum ditemukan bukti supervisi
3 borne dalam waktu singkat jika dan monitoring
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

penempatan pasien infeksi air Belum ditemukan bukti supervisi
3 borne dalam waktu singkat jika dan monitoring
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada

staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien Edukasi kepada staf tentang PPI
masuk dengan penyakit menular dasar sudah dilakukan tetapi
4 atau rumah sakit tidak mempunyai pengelolaan pasien infeksius jika
kamar dengan tekanan negatif terjadi lonjakan belum dilakukan
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien Edukasi kepada staf tentang PPI
masuk dengan penyakit menular dasar sudah dilakukan tetapi
4 atau rumah sakit tidak mempunyai pengelolaan pasien infeksius jika
kamar dengan tekanan negatif terjadi lonjakan belum dilakukan
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi Belum ada regulasi yang

bila terjadi ledakan pasien
PPI.8.3 1 menetapkan bila terjadi outbreak
(outbreak) penyakit infeksi air penyakit infeksi airborne
borne. (R)
Rumah sakit menetapkan regulasi Belum ada regulasi yang

bila terjadi ledakan pasien
1 menetapkan bila terjadi outbreak
borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang

isolasi dengan tekanan negatif bila Belum ada ruang isolasi bila terjadi
2 terjadi ledakan pasien (outbreak) outbreak
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
Rumah sakit menyediakan ruang

isolasi dengan tekanan negatif bila Belum ada ruang isolasi bila terjadi
2 terjadi ledakan pasien (outbreak) outbreak
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada Belum ditemukan bukti edukasi

staf tentang pengelolaan pasien kepada staf tentang pengelolaan
3 infeksius jika terjadi ledakan pasien pasien infeksius jika terjadi outbreak
borne. (D,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada Belum ditemukan bukti edukasi

staf tentang pengelolaan pasien kepada staf tentang pengelolaan
3 infeksius jika terjadi ledakan pasien pasien infeksius jika terjadi outbreak
borne. (D,W)
Alat pelindung diri sudah digunakan APD petugas pengolahan makanan

PPI.9.1 2 dan petugas londry belum sesuai
secara tepat dan benar. (O,W) standart
Alat pelindung diri sudah digunakan APD petugas pengolahan makanan
2 dan petugas londry belum sesuai
secara tepat dan benar. (O,W) standart
Ketersediaan alat pelindung diri

sudah cukup sesuai dengan regulasi. Ketersediaan APD petugas londri
3 gizi dan kamar mayat masih kurang
(O)
Ketersediaan alat pelindung diri

sudah cukup sesuai dengan regulasi. Ketersediaan APD petugas londri
3 gizi dan kamar mayat masih kurang
(O)
Ada regulasi sistem manajemen Belum ada regulasi sistem

data terintegrasi antara data
PPI.10 1 manajemen data terintegrasi antara
surveilans dan data indikator mutu data surveilance dan indikator mutu
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada regulasi sistem manajemen Belum ada regulasi sistem

data terintegrasi antara data
1 manajemen data terintegrasi antara
surveilans dan data indikator mutu data surveilance dan indikator mutu
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara

Komite PMKP (Peningkatan Mutu Belum ada bukti pertemuan antara
dan Keselamatan Pasien) dengan komite PMKP dengan komite PPI
2 Komite atau Tim PPI untuk hasil wawancara dengan IPCN
membahas hasil surveilans dan belum ada pertemuan
merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
Ada bukti pertemuan berkala antara

Komite PMKP (Peningkatan Mutu Belum ada bukti pertemuan antara
dan Keselamatan Pasien) dengan komite PMKP dengan komite PPI
2 Komite atau Tim PPI untuk hasil wawancara dengan IPCN
membahas hasil surveilans dan belum ada pertemuan
merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
Ada bukti penyampaian hasil Ada analisis data dan rekomendasi

analisis data dan rekomendasi tetapi belum ada bukti
4 kepada Komite PMKP setiap tiga penyampaian hasil analisis data dan
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). rekomendasi kepada komite PMKP
(D,W) setiap tiga bulan
Ada bukti penyampaian hasil Ada analisis data dan rekomendasi
analisis data dan rekomendasi tetapi belum ada bukti
4 kepada Komite PMKP setiap tiga penyampaian hasil analisis data dan
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). rekomendasi kepada komite PMKP
(D,W) setiap tiga bulan
Ada bukti pelaksanaan edukasi

secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI Ada program edukasi tetapi belum
PPI.11 3 dan bila ada kecenderungan khusus berkala
(new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi

secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI Ada program edukasi tetapi belum
3 dan bila ada kecenderungan khusus berkala
(new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi Pelaksanaan edukasi untuk pasien

untuk pasien, keluarga, dan
4 dan keluarga sudah dilakukan tetapi
pengunjung tentang program PPI. belum kepada pengunjung
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi Pelaksanaan edukasi untuk pasien

untuk pasien, keluarga, dan
4 dan keluarga sudah dilakukan tetapi
pengunjung tentang program PPI. belum kepada pengunjung
(D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian

temuan dan data berasal dari Belum ditemukan bukti
kegiatan pengukuran penyampaian hasil pengukuran
5 mutu/indikator mutu mutu indikator mutu ke seluruh unit
(measurement) ke seluruh unit di di rumah sakit
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)
Ada bukti pelaksanan penyampaian
temuan dan data berasal dari Belum ditemukan bukti
kegiatan pengukuran penyampaian hasil pengukuran
5 mutu/indikator mutu mutu indikator mutu ke seluruh unit
(measurement) ke seluruh unit di di rumah sakit
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)
Status
Pelaksanaan
Lengkapi laporan kegiatan Komite

PPI yang akan dilaporkan kepada
Direktur setiap 3 bulan sekali
Lengkapi laporan kegiatan Komite

PPI yang akan dilaporkan kepada
Direktur setiap 3 bulan sekali
Lengkapi laporan kegiatan IPCN

yang akan dilaporkan kepada Ketua
Komite PPI
Lengkapi laporan kegiatan IPCN

yang akan dilaporkan kepada Ketua
Komite PPI
Laksanakan tugas IPCLN meliputi a

sampai dengan f sesuai EP
Laksanakan tugas IPCLN meliputi a

sampai dengan f sesuai EP
Optimalkan anggaran untuk

pelaksanaan program PPI sesuai
prioritas dan berkelanjutan
Optimalkan anggaran untuk

pelaksanaan program PPI sesuai
prioritas dan berkelanjutan
Sambil menunggu fasilitas baru
terapkan prinsip prinsip PPI secara
optimal terutama pemakaian APD
Sambil menunggu fasilitas baru

terapkan prinsip prinsip PPI secara
optimal terutama pemakaian APD
Prioritaskan realisasi SIM RS
Prioritaskan realisasi SIM RS
Tingkatkan pemeriksaan kesehatan

terhadap staf klinis dan non klinis
Tingkatkan pemeriksaan kesehatan
terhadap staf klinis dan non klinis
Lakukan analisis terhadap hasil

perbandingan angka infeksi dengan
rumah sakit lain
Lakukan analisis terhadap hasil

perbandingan angka infeksi dengan
rumah sakit lain
Buat regulasi penetapan risiko

infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif
Buat regulasi penetapan risiko

infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif
Lakukan identifikasi risiko infeksi

pada prosedur dan proses asuhan
invasif sepeti 1 Risiko Infeksi
akibat Pencampuran Obat 2 Risiko
Infeksi akibat Terapi Cairan 3 Risiko
Infeksi Akibat penyuntikan dan 4
risiko Infeksi akibat Pemeriksaan
Lumbal Punksi dan buat strategi dari
masing masing tersebut untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut
Lakukan identifikasi risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif sepeti 1 Risiko Infeksi
akibat Pencampuran Obat 2 Risiko
Infeksi akibat Terapi Cairan 3 Risiko
Infeksi Akibat penyuntikan dan 4
risiko Infeksi akibat Pemeriksaan
Lumbal Punksi dan buat strategi dari
masing masing tersebut untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut
Lakukan desinfeksi dan sterilisasi

menggunakan hellip
Lakukan desinfeksi dan sterilisasi

menggunakan hellip
Lakukan monev terhadap regulasi
Lakukan monev terhadap regulasi
Lakukan redign alur londri sesuai

Lakukan redign alur londri sesuai
Lakukan redesign alur londri sesuai

Lakukan redesign alur londri sesuai

Tingkatkan jumlah APD sesuai

kebutuhan
Tingkatkan jumlah APD sesuai

kebutuhan
Lakukan monitoring evaluasi dan

tindak lanjut pembuangan darah
dan komponen darah
Lakukan monitoring evaluasi dan

tindak lanjut pembuangan darah
dan komponen darah
Buat laporan pajanan limbah

infeksius meskipun tidak ada kasus
Lakukan monev dan tindaklanjutnya
Buat laporan pajanan limbah
infeksius meskipun tidak ada kasus
Lakukan monev dan tindaklanjutnya
Tingkatkan monitoring dan evaluasi

terhadap pajanan limbah cair
Monitoring seharusnya mencakup
pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius penanganan dan
pembuangan darah serta komponen
darah pemulasaraan jenazah
pengelolaan limbah cair dan
pelaporan pajanan limbah infeksius
Tingkatkan monitoring dan evaluasi

terhadap pajanan limbah cair
Monitoring seharusnya mencakup
pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius penanganan dan
pembuangan darah serta komponen
darah pemulasaraan jenazah
pengelolaan limbah cair dan
pelaporan pajanan limbah infeksius
Optimalkan pemulasaraan jenazah

sesuai dengan regulasi
Optimalkan pemulasaraan jenazah
sesuai dengan regulasi
Dokumentasikan semuajenazah
yang masuk kamar mayat pada
buku register
Dokumentasikan semuajenazah
yang masuk kamar mayat pada
buku register
Optimalkan ruangan yang ada

sesuai prinsip prinsip PPI sambil
menunggu ruang baru
Optimalkan ruangan yang ada

sesuai prinsip prinsip PPI sambil
menunggu ruang baru
Buat regulasi pengendalian mekanis
dan teknis sesuai butir a sampai
dengan e pada maksud dan tujuan
Buat regulasi pengendalian mekanis

dan teknis sesuai butir a sampai
dengan e pada maksud dan tujuan
Lakukan pengendalian mekanis

pengukuran suhu pada sistem
bertekanan positif biolofical safety
cabinet dan pemanas air untuk
sterilisasi piring dan alat dapur
Lakukan pengendalian mekanis

pengukuran suhu pada sistem
bertekanan positif biolofical safety
cabinet dan pemanas air untuk
sterilisasi piring dan alat dapur
Buat regulasi tentang penilaian

pengendalian infeksi pada renovasi
dan demolisi
Buat regulasi tentang penilaian
pengendalian infeksi pada renovasi
dan demolisi
Buat ICRA setiap renovasi

konstruksi dan demolisi yang
dilakukan di rumah sakit
Buat ICRA setiap renovasi

konstruksi dan demolisi yang
dilakukan di rumah sakit
Susun atau buat regulasi yang

mengatur penempatan pasien
dengan penyakit menular dan
imunocompromised dengan
mengacu PMK 27 tahun 2017
Susun atau buat regulasi yang

mengatur penempatan pasien
dengan penyakit menular dan
imunocompromised dengan
mengacu PMK 27 tahun 2017
Siapkan ruangan untuk pasien yang

mengalami imunitas rendah sesuai
dengan PMK 27 tahun 2017
Siapkan ruangan untuk pasien yang
mengalami imunitas rendah sesuai
dengan PMK 27 tahun 2017
Lakukan supervisi penempatan

pasien di ruang airborne desease
pada waktu singkat saat RS tidak
memiliki ruang bertekanan negatif
dengan menggunakan checklist
susun jadwal dan laksanakan
supervisi Dokumentasikan dengan
menyusun laporan hasil
pelaksanaan supervisi
Lakukan supervisi penempatan

pasien di ruang airborne desease
pada waktu singkat saat RS tidak
memiliki ruang bertekanan negatif
dengan menggunakan checklist
susun jadwal dan laksanakan
supervisi Dokumentasikan dengan
menyusun laporan hasil
pelaksanaan supervisi
Tempatkan dan transfer pasien

airborne diseases sesuai PMK No 27
tahun 2017 dan siapkan ruang
penempatan pasien airborne
diseases di IGD
Tempatkan dan transfer pasien

airborne diseases sesuai PMK No 27
tahun 2017 dan siapkan ruang
diseases di IGD
Lakukan supervisi dan monitoring

terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases
terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases
Jika sudah tersedia ruang

diseases lakukan monitoring
Jika sudah tersedia ruang

diseases lakukan monitoring
Lakukan PKS dengan rumah sakit

jejaring
Lakukan PKS dengan rumah sakit

jejaring
Buat regulasi penempatan pasien

airborne diseases dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif
Buat regulasi penempatan pasien

airborne diseases dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif
Tempatkan pasien airborne diseases
pada tempat dengan ventilasi
alamiah atau mekanik
Tempatkan pasien airborne diseases

pada tempat dengan ventilasi
alamiah atau mekanik

infeksi airborne diseases dengan
ventilasi alamiah dan mekanik

infeksi airborne diseases dengan
ventilasi alamiah dan mekanik

tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular
Buat regulasi bila terjadi outbreak

penyakit infeksi airborne
Buat regulasi bila terjadi outbreak

penyakit infeksi airborne
Sediakan ruang isolasi bila terjadi

outbreak airborne diseases
Sediakan ruang isolasi bila terjadi

outbreak airborne diseases


Sosialisasi ulang penggunaan APD

tingkatkan implementasi dan
lakukan monitoring kepatuhan
Sosialisasi ulang penggunaan APD
tingkatkan implementasi dan
lakukan monitoring kepatuhan
Penuhi kecukupan APD petugas
Penuhi kecukupan APD petugas
Lakukan koordinasi dengan komite

PMKP untuk penyusunan regulasi
sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilance dan
indikator mutu
Lakukan koordinasi dengan komite

PMKP untuk penyusunan regulasi
sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilance dan
indikator mutu
Lakukan pertemuan berkala antara

komite PMKP dengan komite PPI
untuk membahas hasil surveilance
dan merancang ulang perbaikan
Lakukan pertemuan berkala antara

komite PMKP dengan komite PPI
untuk membahas hasil surveilance
dan merancang ulang perbaikan
Kirimkan atau sampaikan hasil

analisis data dan rekomendasi
kepada komite PMKP setiap tiga
bulan
Kirimkan atau sampaikan hasil
analisis data dan rekomendasi
kepada komite PMKP setiap tiga
bulan
Lakukan edukasi secara berkala bila

ada perubahan regulasi serta
kecenderungan khusus data infeksi
kepada staf klinis dan non klinis
Lakukan edukasi secara berkala bila

ada perubahan regulasi serta
kecenderungan khusus data infeksi
kepada staf klinis dan non klinis
Lakukan edukasi kepada

pengunjung tentang program PPI
Lakukan edukasi kepada

pengunjung tentang program PPI
Sampaikan temuan hasil

pengukuran mutu indikator mutu ke
seluruh unit di rumah sakit
Sampaikan temuan hasil
pengukuran mutu indikator mutu ke
seluruh unit di rumah sakit
Reakreditasi
Ada dokumen hasil penilaian kinerja Belum ada dokumen hasil penilaian
TKRS.1.1 2 dari representasi pemilik, sekurang- kinerja representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja Belum ada dokumen hasil penilaian
2 dari representasi pemilik, sekurang- kinerja representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)
Ada bukti persetujuan, review

berkala dan publikasi/sosialisasi ke Misi rumah sakit belum dilakukan
TKRS.1.2 1 masyarakat tentang misi Rumah review dan publikasi oleh pemilik
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review

berkala dan publikasi/sosialisasi ke Misi rumah sakit belum dilakukan
1 masyarakat tentang misi Rumah review dan publikasi oleh pemilik
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan

program pendidikan dan penelitian
staf klinis dan pengawasan mutu
3 tdd
program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Ada persetujuan atas strategi dan

program pendidikan dan penelitian
staf klinis dan pengawasan mutu
3 tdd
program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan Program PMKP sudah ada tetapi

keselamatan pasien rumah sakit
TKRS.1.3 1 belum mendapat persetujuan
telah disetujui oleh pemilik atau Pemilik
representasi pemilik. (D,W)
Program peningkatan mutu dan Program PMKP sudah ada tetapi
keselamatan pasien rumah sakit
1 belum mendapat persetujuan
telah disetujui oleh pemilik atau Pemilik
representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik

telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan Pemilik belum menerima laporan
2 pasien tepat waktu, sesuai dengan program PMKP tepat waktu
a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik

telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan Pemilik belum menerima laporan
2 pasien tepat waktu, sesuai dengan program PMKP tepat waktu
a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Pemilik belum menindaklanjuti

Representasi pemilik menindak laporan dari rumah sakit karena
3 lanjuti laporan dari RS. (D,W) rumah sakit belum melaporkan
program PMKP ke Pemilik
Pemilik belum menindaklanjuti

Representasi pemilik menindak laporan dari rumah sakit karena
3 lanjuti laporan dari RS. (D,W) rumah sakit belum melaporkan
program PMKP ke Pemilik
Direktur Rumah Sakit telah

mengatur operasional rumah sakit Kelengkapan bukti dokumen rapat
TKRS.2 4 setiap hari, termasuk semua 50
tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas (D,W)
mengatur operasional rumah sakit Kelengkapan bukti dokumen rapat
4 setiap hari, termasuk semua 50
tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas (D,W)
Belum dapat menunjukkan

Ada bukti koordinasi antar kepala dokumen bukti rapat koordinasi
TKRS.3 3 bidang/divisi dalam menjalankan antar kepala bidang divisi sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W) regulasi
Belum dapat menunjukkan

Ada bukti koordinasi antar kepala dokumen bukti rapat koordinasi
3 bidang/divisi dalam menjalankan antar kepala bidang divisi sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W) regulasi
Ada bukti peran serta secara

kolaboratif para kepala bidang/divisi Belum ada bukti peran serta secara
4 dalam menyusun berbagai regulasi kolaboratif para kepala bidang divisi
yang diperlukan untuk menjalankan dalam menyusun regulasi
misi (D,W)
Ada bukti peran serta secara

kolaboratif para kepala bidang/divisi Belum ada bukti peran serta secara
4 dalam menyusun berbagai regulasi kolaboratif para kepala bidang divisi
yang diperlukan untuk menjalankan dalam menyusun regulasi
misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan Belum ada bukti pelaksanaan

oleh para kepala bidang/divisi untuk pengawasan oleh para kepala
5 menjamin kepatuhan staf terhadap bidang untk menjamin kepatuhan
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit staf pada regulasi
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan Belum ada bukti pelaksanaan
oleh para kepala bidang/divisi untuk pengawasan oleh para kepala
5 menjamin kepatuhan staf terhadap bidang untk menjamin kepatuhan
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit staf pada regulasi
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Kepala bidang/divisi RS bersama

dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis Belum ada UMAN dan penetapan
TKRS.3.1 3 pelayanan yang disediakan di jenis dan cakupan pelayanan
masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Kepala bidang/divisi RS bersama

dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis Belum ada UMAN dan penetapan
3 pelayanan yang disediakan di jenis dan cakupan pelayanan
masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat,
4 pemangku kepentingan, fasilitas Belum ada bukti UMAN
pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat,
pemangku kepentingan, fasilitas
4 Belum ada bukti UMAN
pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
Ada regulasi komunikasi efektif Belum ada regulasi komunikasi
antar professional pemberi asuhan
TKRS.3.2 2 efektif antar PPA dan antar unit
(PPA) dan antar unit/instalasi/ instalasi departemen pelayanan
departemen pelayanan. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif Belum ada regulasi komunikasi

antar professional pemberi asuhan
2 efektif antar PPA dan antar unit
(PPA) dan antar unit/instalasi/ instalasi departemen pelayanan
departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya Belum ada bukti rapat di setiap unit

3 pertemuan di setiap dan antar dan bukti rapat pertemuan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W) unit beserta pimpinan
Ada bukti terselenggaranya Belum ada bukti rapat di setiap unit

3 pertemuan di setiap dan antar dan bukti rapat pertemuan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W) unit beserta pimpinan
Belum ada bukti rapat pertemuan

Ada bukti komunikasi efektif antar antar PPA
PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan dan bukti rapat
(D,W) pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Belum ada bukti rapat pertemuan
Ada bukti komunikasi efektif antar antar PPA
PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan dan bukti rapat
(D,W) pertemuan antar unit beserta
pimpinan
informasi yang tepat waktu, akurat
5 Belum ada UMAN
dan relevan di lingkungan Rumah
Sakit. (D, W)

informasi yang tepat waktu, akurat
5 Belum ada UMAN
dan relevan di lingkungan Rumah
Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala

bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang
6 UMAN blm ada
capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)
Direktur/direksi dan para kepala

bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang
6 UMAN blm ada
capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)
Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, telah
TKRS.3.3 2 melibatkan kepala bidang /divisi Belum ada UMAN
dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, telah
2 melibatkan kepala bidang /divisi Belum ada UMAN
dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti pengembangan diri
setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
4 UMAN belum ada
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti pengembangan diri

setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
4 UMAN belum ada
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang /divisi telah Bukti pelaksanaan program PMKP
berpartisipasi dalam merencanakan, sudah ada tetapi belum dilengkapi
TKRS.4 2 mengembangkan, melaksanakan dengan bukti rapat yang dihadiri
program peningkatan mutu dan direktur
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang /divisi telah Bukti pelaksanaan program PMKP
berpartisipasi dalam merencanakan, sudah ada tetapi belum dilengkapi
2 mengembangkan, melaksanakan dengan bukti rapat yang dihadiri
program peningkatan mutu dan direktur
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS

dan para kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator mutu di Sudah ada bukti sertifikat pelatihan
tingkat RS, merencanakan PMKP untuk Tim PMKP dan PIC
perbaikan dan mempertahankan Pengumpul data dan sertifikat
3 perbaikan mutu dan keselamatan pelatihan untuk staf pelaksana
pasien serta menyediakan staf analisis tetapi belum dilengkapi
terlatih untuk program peningkatan dengan bukti rapat dan bukti
mutu dan keselamatan pasien. pelaksanaan rencana tindaklanjut
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS
dan para kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator mutu di Sudah ada bukti sertifikat pelatihan
tingkat RS, merencanakan PMKP untuk Tim PMKP dan PIC
perbaikan dan mempertahankan Pengumpul data dan sertifikat
3 perbaikan mutu dan keselamatan pelatihan untuk staf pelaksana
pasien serta menyediakan staf analisis tetapi belum dilengkapi
terlatih untuk program peningkatan dengan bukti rapat dan bukti
mutu dan keselamatan pasien. pelaksanaan rencana tindaklanjut
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)

menyediakan teknologi informasi
(IT) untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya
4 Baru ada sismadak
yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

menyediakan teknologi informasi
(IT) untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya
4 Baru ada sismadak
yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah Bukti hasil analisis data dan

melaksanakan pemantauan dan rencana tindaklanjut serta
TKRS.4.1 1 koordinasi program PMKP pada implementasi rencana tindaklanjut
perbaikan struktur dan proses sudah ada tetapi belum dilengkapi
serta hasil (D, O, W) dengan bukti dokumen rapat UMAN
1.??? Direktur RS telah Bukti hasil analisis data dan

melaksanakan pemantauan dan rencana tindaklanjut serta
1 koordinasi program PMKP pada implementasi rencana tindaklanjut
perbaikan struktur dan proses sudah ada tetapi belum dilengkapi
serta hasil (D, O, W) dengan bukti dokumen rapat UMAN
Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP kepada
pemilik atau representasi pemilik Belum dapat ditunjukkan bukti
2 sebagaimana diatur di 1) sampai laporan PMKP dari direktur ke
dengan 3) yang ada di maksud dan Pemilik
tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP kepada
pemilik atau representasi pemilik Belum dapat ditunjukkan bukti
2 sebagaimana diatur di 1) sampai laporan PMKP dari direktur ke
dengan 3) yang ada di maksud dan Pemilik
tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program

PMKP pasien secara berkala Bukti penyampaian informasi sudah
dikomunikasikan kepada staf, ada tetapi belum dilengkapi denga
3 termasuk perkembangan dalam dokumen rapat penyampaian hasil
pencapaian Sasaran program PMKP serta tindaklanjut
Keselamatan Pasien (D,W)
3.??? Informasi tentang program

PMKP pasien secara berkala Bukti penyampaian informasi sudah
dikomunikasikan kepada staf, ada tetapi belum dilengkapi denga
3 termasuk perkembangan dalam dokumen rapat penyampaian hasil
pencapaian Sasaran program PMKP serta tindaklanjut
Keselamatan Pasien (D,W)
Ada bukti peran Direktur Rumah

Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program Kelengkapan bukti dokumen rapat
TKRS.5 2 peningkatan mutu prioritas, 50
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
Ada bukti peran Direktur Rumah
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program Kelengkapan bukti dokumen rapat
2 peningkatan mutu prioritas, 50
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi

pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan Bukti dokumen kontrak klinis sudah
bertanggung jawab terhadap ada tetapi belum dilengkapi dengan
peninjauan, pemilihan, dan
TKRS.6 5 bukti rapat dan kegiatan yang
pemantauan kontrak pelayanan melibatkan kepala bidang divisi
klinis termasuk kontrak peralatan
klinis dan kepala unit pelayanan
medis dan telah dilaksanakan. (Lihat
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5)
(D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi

pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan Bukti dokumen kontrak klinis sudah
bertanggung jawab terhadap ada tetapi belum dilengkapi dengan
peninjauan, pemilihan, dan
5 bukti rapat dan kegiatan yang
pemantauan kontrak pelayanan melibatkan kepala bidang divisi
klinis termasuk kontrak peralatan klinis dan kepala unit pelayanan
medis dan telah dilaksanakan. (Lihat
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5)
(D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi Bukti dokumen kontrak manajemen

manajemen dan Kepala unit kerja sudah ada tetapi belum dilengkapi
berpartisasi dan bertanggung dengan bukti rapat dan kegiatan
6 jawab terhadap peninjauan, yang melibatkan kepala bidang
pemilihan, dan pemantauan divisi manajemen dan kepala unit
kontrak manajemen (D,O,W) pelayanan
Ada bukti Kepala bidang/divisi Bukti dokumen kontrak manajemen
manajemen dan Kepala unit kerja sudah ada tetapi belum dilengkapi
berpartisasi dan bertanggung dengan bukti rapat dan kegiatan
6 jawab terhadap peninjauan, yang melibatkan kepala bidang
pemilihan, dan pemantauan divisi manajemen dan kepala unit
kontrak manajemen (D,O,W) pelayanan
Ada bukti apabila kontrak

dinegosiasikan ulang atau Belum ada bukti bahwa kontrak
7 dihentikan, Rumah Sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan dinegosiasikan ulang
pasien.(D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak

dinegosiasikan ulang atau Belum ada bukti bahwa kontrak
7 dihentikan, Rumah Sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan dinegosiasikan ulang
pasien.(D,O,W)
Rumah Sakit mempunyai regulasi

tentang monitoring mutu pelayanan Belum ada regulasi tentang
TKRS.6.1 1 yang disediakan berdasarkan monitoring mutu pelayanan yang
kontrak atau perjanjian lainnya disediakan berdasarkan kontrak
(R,W)
Rumah Sakit mempunyai regulasi

tentang monitoring mutu pelayanan Belum ada regulasi tentang
1 yang disediakan berdasarkan monitoring mutu pelayanan yang
kontrak atau perjanjian lainnya disediakan berdasarkan kontrak
(R,W)
Semua kontrak mempunyai
indikator mutu yang harus Belum dapat ditunjukkan bahwa
2 dilaporkan kepada RS sesuai semua kontrak mempunyai
mekanisme pelaporan mutu di RS. indikator mutu
(R)
Semua kontrak mempunyai

indikator mutu yang harus Belum dapat ditunjukkan bahwa
2 dilaporkan kepada RS sesuai semua kontrak mempunyai
mekanisme pelaporan mutu di RS. indikator mutu
(R)
Kepala bidang/kepala divisi klinis

dan manajemen ikut berpartisipasi Belum ada bukti bahwa kepala
dalam program peningkatan mutu bidang dan mamajemen
4 dengan menindaklanjuti hasil berpartisipasi dalam program
analisis informasi mutu pelayanan peningkatan mutu
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis

dan manajemen ikut berpartisipasi Belum ada bukti bahwa kepala
dalam program peningkatan mutu bidang dan mamajemen
4 dengan menindaklanjuti hasil berpartisipasi dalam program
analisis informasi mutu pelayanan peningkatan mutu
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan Belum ada regulasi yang mengatur

pelayanan yang akan diberikan oleh pelayanan yang diberikan dokter
TKRS.6.2 1 dokter praktik mandiri dari luar praktik mandiri dari luar rumah
Rumah Sakit. (R) sakit
Direktur Rumah Sakit menentukan Belum ada regulasi yang mengatur

pelayanan yang akan diberikan oleh pelayanan yang diberikan dokter
1 dokter praktik mandiri dari luar praktik mandiri dari luar rumah
Rumah Sakit. (R) sakit
Dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan Belum dapat mditunjukkandokter
2 diagnostik lain, seperti praktik mandiri dilakukan kredensial
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Dokter praktik mandiri dari luar

rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan Belum dapat mditunjukkandokter
2 diagnostik lain, seperti praktik mandiri dilakukan kredensial
elektrokardiogram (EKG),
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
Mutu pelayanan yang diberikan

oleh dokter praktik mandiri Belum ada bukti mutu pelayanan
seperti tersebut pada EP 2 telah
3 yang diberikan dokter praktik
dipantau sebagai bagian dari
program peningkatan mutu Rumah mandiri dipantau
Sakit. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri Belum ada bukti mutu pelayanan
seperti tersebut pada EP 2 telah
3 yang diberikan dokter praktik
dipantau sebagai bagian dari
program peningkatan mutu Rumah mandiri dipantau
Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi

pemilihan teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) yang
ada di maksud dan tujuan serta Regulasi yang ada baru tentang
regulasi penggunaan teknologi pemilihan teknologi obat belum
TKRS.7 1 medik dan obat baru yang masih disertai dengan regulasi pemilhan
dalam taraf uji coba (trial) sesuai teknologi medik
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)

pemilihan teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) yang
ada di maksud dan tujuan serta Regulasi yang ada baru tentang
regulasi penggunaan teknologi pemilihan teknologi obat belum
1 medik dan obat baru yang masih disertai dengan regulasi pemilhan
dalam taraf uji coba (trial) sesuai teknologi medik
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
Sudah ada penetapan Tim

Tim penapisan teknologi bidang Penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan data kesehatan tetapi belum ada bukti
dan informasi dalam pemilihan
2 pemilihan teknologi medis dan obat
teknologi medik serta obat sesuai menggunakan data dan informasi
dengan regulasi rumah sakit yang point a dan b pada maksud dan
ada di EP 1. (D,W) tujuan
Sudah ada penetapan Tim

Tim penapisan teknologi bidang Penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan data kesehatan tetapi belum ada bukti
dan informasi dalam pemilihan
2 pemilihan teknologi medis dan obat
teknologi medik serta obat sesuai menggunakan data dan informasi
dengan regulasi rumah sakit yang point a dan b pada maksud dan
ada di EP 1. (D,W) tujuan
Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan Belum ada bukti dokumen dari tim
rekomendasi dari staf klinis dan penapisan teknologi menggunakan
3 atau pemerintah dan organisasi rekomendasi dari staf klinis dan
profesi nasional atau internasional organisasi profesional nasional dan
dalam pemilihan teknologi medik internasional
dan obat di rumah sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan Belum ada bukti dokumen dari tim
rekomendasi dari staf klinis dan penapisan teknologi menggunakan
3 atau pemerintah dan organisasi rekomendasi dari staf klinis dan
profesi nasional atau internasional organisasi profesional nasional dan
dalam pemilihan teknologi medik internasional
dan obat di rumah sakit. (D,W)
Kepala bidang/divisi telah

melakukan evaluasi mutu dan Ada bukti laporan IKP tetapi belum
keselamatan pasien terhadap hasil ada bukti hasil capaian indikator
dari pengadaan dan penggunaan
5 mutu dari pelayanan yang berasal
teknologi medik serta obat dari pengadaan dan penggunaan
menggunakan indikator mutu dan teknologi medik dan obat
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)
Kepala bidang/divisi telah

melakukan evaluasi mutu dan Ada bukti laporan IKP tetapi belum
keselamatan pasien terhadap hasil ada bukti hasil capaian indikator
dari pengadaan dan penggunaan
5 mutu dari pelayanan yang berasal
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)
Sudah ada bukti vendor
melampirkan 10 s d 8 dalam
RS telah melakukan identifikasi maksud dan tujuan dan sudah ada
risiko penting dari rantai distribusi bukti tatakelola untuk menghindari
alat kesehatan, bahan medis habis risiko diantaranya didalam kontrak
TKRS.7.1 2 pakai dan obat yang berisiko menyebutkan RS berhak untuk
termasuk vaksin dan melaksanakan melakukan peninjauan sewaktu
tindak lanjut untuk menghindari waktu ke area rantai distribusi
risiko. (D,W) tetapi belum dilengkapi dengan
daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi
Sudah ada bukti vendor

melampirkan 10 s d 8 dalam
RS telah melakukan identifikasi maksud dan tujuan dan sudah ada
risiko penting dari rantai distribusi bukti tatakelola untuk menghindari
alat kesehatan, bahan medis habis risiko diantaranya didalam kontrak
2 pakai dan obat yang berisiko menyebutkan RS berhak untuk
termasuk vaksin dan melaksanakan melakukan peninjauan sewaktu
tindak lanjut untuk menghindari waktu ke area rantai distribusi
risiko. (D,W) tetapi belum dilengkapi dengan
daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi
Ada regulasi tentang persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan termasuk Baru ada ada 2 instalasi dari 10
bila ada koordinator pelayanan,
TKRS.9 1 instalasi yang mempunyai pedoman
yang tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan pelayanan
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)
Ada regulasi tentang persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan termasuk Baru ada ada 2 instalasi dari 10
bila ada koordinator pelayanan,
1 instalasi yang mempunyai pedoman
yang tertuang didalam pedoman pelayanan
pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)
Ada 2 instalasi dari 10 instalasi

Setiap Kepala unit pelayanan dan yangmempunya kepala unit
koordinator pelayanan (bila ada)
2 pelayanan belum sesuai kualifikasi
telah sesuai dengan persyaratan persyaratan jabatan antara lain di
jabatan yang ditetapkan. (D,W) Rekam Medis dan IPSRS
Ada 2 instalasi dari 10 instalasi

Setiap Kepala unit pelayanan dan yangmempunya kepala unit
koordinator pelayanan (bila ada)
2 pelayanan belum sesuai kualifikasi
telah sesuai dengan persyaratan persyaratan jabatan antara lain di
jabatan yang ditetapkan. (D,W) Rekam Medis dan IPSRS
Setiap kepala unit pelayanan telah

melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan Baru ada ada 2 instalasi dari 10
3 telah mempunyai proses yang dapat instalasi yang mempunyai pedoman
diterapkan untuk menanggapi pelayanan
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan Baru ada ada 2 instalasi dari 10
3 telah mempunyai proses yang dapat instalasi yang mempunyai pedoman
diterapkan untuk menanggapi pelayanan
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)

menyusun pola ketenagaan yang Bukti setiap unit pelayanan
dipergunakan untuk rekruitmen mempunyai pola ketenagaan dan
yang akan ditugaskan di unit bukti rekruitmen tenaga di unit
4 pelayanan tersebut sesuai pelayanan telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. kebutuhan tenaga tidak dapat
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP ditujukkan
2)

menyusun pola ketenagaan yang Bukti setiap unit pelayanan
dipergunakan untuk rekruitmen mempunyai pola ketenagaan dan
yang akan ditugaskan di unit bukti rekruitmen tenaga di unit
4 pelayanan tersebut sesuai pelayanan telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. kebutuhan tenaga tidak dapat
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP ditujukkan
2)

menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas Tidak dapat ditunjukkan bukti
dan tanggung jawab serta kepala unit pelayanan
5 wewenang mereka di unit menyelenggarakan orientasi bagi
pelayanan dimana mereka bekerja. staf baru
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas Tidak dapat ditunjukkan bukti
dan tanggung jawab serta kepala unit pelayanan
5 wewenang mereka di unit menyelenggarakan orientasi bagi
pelayanan dimana mereka bekerja. staf baru
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah

mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan tentang Baru ada 2 unit pelayanan yang
pelayanan saat ini dan program mempunyai Pedoman Pelayanan
kerja yang menguraikan tentang
TKRS.10 1 dan semua unit pelayanan belum
pelayanan yang direncanakan dan mempunyai program
mengatur pengetahuan dan
Pengembangan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
Setiap unit pelayanan telah

mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan tentang Baru ada 2 unit pelayanan yang
pelayanan saat ini dan program mempunyai Pedoman Pelayanan
kerja yang menguraikan tentang
1 dan semua unit pelayanan belum
pelayanan yang direncanakan dan mempunyai program
mengatur pengetahuan dan Pengembangan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

untuk unit pelayanan yang Belum ada regulasi yang
2 mengatur format dan isi yang mengaturnya
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
untuk unit pelayanan yang Belum ada regulasi yang
2 mengatur format dan isi yang mengaturnya
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi Belum ada regulasi yang mengatur

3 yang mengatur sistem pengaduan pengaduan pelayanan
pelayanan di unit pelayanan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi Belum ada regulasi yang mengatur

3 yang mengatur sistem pengaduan pengaduan pelayanan
pelayanan di unit pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah Belum ada bukti kepala unit

menggunakan format dan isi yang pelayanan menggunakan format
4 seragam untuk dokumen yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) perencanaan
Kepala unit pelayanan telah Belum ada bukti kepala unit
menggunakan format dan isi yang pelayanan menggunakan format
4 seragam untuk dokumen yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) perencanaan
Pengaduan pelayanan di unit

5 pelayanan telah sesuai dengan Bukti dokumen belum ada
regulasi (D,W)
Pengaduan pelayanan di unit

5 pelayanan telah sesuai dengan Bukti dokumen belum ada
regulasi (D,W)
Ada koordinasi dan integrasi Bukti dokumen rapat belum ada

8 pelayanan di unit pelayanan dan UMAN
antar unit pelayanan (D,W)
Ada koordinasi dan integrasi Bukti dokumen rapat belum ada
8 pelayanan di unit pelayanan dan UMAN
antar unit pelayanan (D,W)
Kepala unit mengusulkan indikator

mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) Belum ada bukti unit mengusulkan
TKRS.11 2 yang ada di maksud dan tujuan indikator mutu
(Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit mengusulkan indikator
mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) Belum ada bukti unit mengusulkan
2 yang ada di maksud dan tujuan indikator mutu
(Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan

data yang digunakan untuk Belum ada bukti kepala unit
melakukan evaluasi terhadap
TKRS.11.1 2 kinerja staf perawat, sesuai regulasi menyediakan data untuk evaluasi
kinerja perawat
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP
2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

data yang digunakan untuk Belum ada bukti kepala unit
melakukan evaluasi terhadap
2 kinerja staf perawat, sesuai regulasi menyediakan data untuk evaluasi
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP kinerja perawat
2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi staf klinis Belum ada bukti kepala unit
3 pemberi asuhan lainnya sesuai menyediakan data untuk evaluasi
regulasi rumah sakit (lihat juga, kinerja staf klinis lainnya
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi staf klinis Belum ada bukti kepala unit
3 pemberi asuhan lainnya sesuai menyediakan data untuk evaluasi
regulasi rumah sakit (lihat juga, kinerja staf klinis lainnya
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan

regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit yang mengacu pada
kode etik rumah sakit nasional,
TKRS.12 1 membentuk komite etik yang Blm ada Perdir Pedoman Etika RS
mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)
regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit yang mengacu pada
kode etik rumah sakit nasional,
1 membentuk komite etik yang Blm ada Perdir Pedoman Etika RS
mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan

asuhan pasien tidak melanggar
2 Belum ada dokuen buktinya
norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
asuhan pasien tidak melanggar
2 Belum ada dokuen buktinya
norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)

praktek non diskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas Blm ada bukti dokumentasinya
asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
praktek non diskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas Blm ada bukti dokumentasinya
asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan masih dg penilaian SKP perilaku

4 kepatuhan staf terhadap etika belum dapat ditunjukkan ada
pegawai rumah sakit. (D,W) pelanggaran etik pegawai
Direktur rumah sakit memastikan masih dg penilaian SKP perilaku

4 kepatuhan staf terhadap etika belum dapat ditunjukkan ada
pegawai rumah sakit. (D,W) pelanggaran etik pegawai
Rumah sakit mengungkapkan
kepemilikannya serta mencegah
TKRS.12.1 1 konflik kepentingan bila melakukan Belum ada bukti dokuentasinya
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
Rumah sakit mengungkapkan

kepemilikannya serta mencegah
1 konflik kepentingan bila melakukan Belum ada bukti dokuentasinya
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur Format GC yg sdh ditandatangani

menjelaskan pelayanan yang
2 pasien kelg baru utk pasien ranap
disediakan kepada pasien (lihat dan IGD utk ralan belum
MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah Sakit secara jujur Format GC yg sdh ditandatangani

menjelaskan pelayanan yang
2 disediakan kepada pasien (lihat pasien kelg baru utk pasien ranap
dan IGD utk ralan belum
MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan

yang akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif blm ada bukti Tdk ada tagihan
3 finansial dan pengaturan susulan bukti billing pasien
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit membuat tagihan
yang akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif blm ada bukti Tdk ada tagihan
3 finansial dan pengaturan susulan bukti billing pasien
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem

pelaporan bila terjadi dilema etis Belum ada regulasi yang
TKRS 12.2 1 dalam asuhan pasien dan dalam mengaturnya
pelayanan non klinis. (R)

pelaporan bila terjadi dilema etis Belum ada regulasi yang
1 dalam asuhan pasien dan dalam mengaturnya
pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang Belum ada bukti dokumen yang
2 dikonfrontasi pada dilema etis mendukung hal hal yang
dalam asuhan pasien telah dikonfrontir pada dilema etis
dilaksanakan. (D,W)
Regulasi tentang manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang Belum ada bukti dokumen yang
2 dikonfrontasi pada dilema etis mendukung hal hal yang
dalam asuhan pasien telah dikonfrontir pada dilema etis
dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang
3 dikonfrontasikan pada dilema etis Belum ada bukti dokumentasinya
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang
3 dikonfrontasikan pada dilema etis Belum ada bukti dokumentasinya
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis

dalam asuhan pasien dan dalam Belum ada bukti pelaporan dilema
4 pelayanan non klinis telah etik
dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis

dalam asuhan pasien dan dalam Belum ada bukti pelaporan dilema
4 pelayanan non klinis telah etik
dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung wawancara direktur belum
TKRS.13 1 terciptanya budaya keterbukaan menunjukkan ttg quot open
yang dilandasi akuntabilitas. (W) disclosure quot
Direktur rumah sakit mendukung wawancara direktur belum

1 terciptanya budaya keterbukaan menunjukkan ttg quot open
yang dilandasi akuntabilitas. (W) disclosure quot
Direktur Rumah Sakit

mengidentifikasi,
2 mendokumentasikan dan Belum ada dokuemntasi nya
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit

mengidentifikasi,
2 mendokumentasikan dan Belum ada dokuemntasi nya
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang
3 terkait dengan budaya keselamatan Belum ada dokumen bukti
Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang
3 terkait dengan budaya keselamatan Belum ada dokumen bukti
Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
4 keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
4 keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung Belum ada dokumen bukti tersedia
5 dan mendorong budaya sumber daya untuk mendukung
keselamatan di dalam Rumah Sakit. budaya keselematan
(D,O,W)
Direktur rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung Belum ada dokumen bukti tersedia
5 dan mendorong budaya sumber daya untuk mendukung
keselamatan di dalam Rumah Sakit. budaya keselematan
(D,O,W)
regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana
dan mudah diakses oleh fihak Belum dapat ditunjukkan
TKRS.13.1 1 yang mempunyai kewenangan regulasinya
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)

regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana
dan mudah diakses oleh fihak Belum dapat ditunjukkan
1 yang mempunyai kewenangan regulasinya
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
Semua laporan terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah di
3 Tidak ada bukti dokuemntasinya
investigasi secara tepat waktu.
(D,W)
Semua laporan terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah di
3 Tidak ada bukti dokuemntasinya
investigasi secara tepat waktu.
(D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi

masalah pada sistem yang
4 menyebabkan tenaga kesehatan Belum ada dokumen buktnya
melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W)?
Ada bukti bahwa identifikasi

4 menyebabkan tenaga kesehatan Belum ada dokumen buktnya
melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit menerapkan
sebuah proses untuk mencegah Tidak dapat ditunjukkan bukti
kerugian/dampak terhadap individu notulensi pertemuan direktur
6 yang melaporkan masalah terkait dengan Tim PMKP dengan staf
dengan budaya keselamatan terkait
tersebut. (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan

sebuah proses untuk mencegah Tidak dapat ditunjukkan bukti
kerugian/dampak terhadap individu notulensi pertemuan direktur
6 yang melaporkan masalah terkait dengan Tim PMKP dengan staf
dengan budaya keselamatan terkait
tersebut. (D,O,W)
Status
Pelaksanaan
Laksanakan penilaian kinerja

representasi pemilik oleh Pemilik
didasarkan kriteria penilaian yang
ditetapkan dalam regulasi
Laksanakan penilaian kinerja

representasi pemilik oleh Pemilik
didasarkan kriteria penilaian yang
ditetapkan dalam regulasi
1 Agar misi direview secara berkala

dalam rapat lengkapi UMAN 2
Publikasi visi misi RS secara
visualisasi
1 Agar misi direview secara berkala

dalam rapat lengkapi UMAN 2
Publikasi visi misi RS secara
visualisasi
Program PMKP agar dilengkapi

dengan tandatangan persetujuan
dari Pemilik
Program PMKP agar dilengkapi
dengan tandatangan persetujuan
dari Pemilik
1 Agar rumsh sakit melaporkan

program PMKP ke Pemilik Lengkapi
bukti laporan yang dikirim direktur
ke pemilik Pastikan tepat waktu
lengkap dari point a s d c pada
maksud dan tujuan 2 Cek ulang
feed back dari pemilik
1 Agar rumsh sakit melaporkan

program PMKP ke Pemilik Lengkapi
bukti laporan yang dikirim direktur
ke pemilik Pastikan tepat waktu
lengkap dari point a s d c pada
maksud dan tujuan 2 Cek ulang
feed back dari pemilik
Check ulang dokumen bukti tindak

lanjut dari Pemilik bisa berupa
disposisi notulen rapat
penambahan tenaga anggaran dll
Check ulang dokumen bukti tindak

lanjut dari Pemilik bisa berupa
disposisi notulen rapat
penambahan tenaga anggaran dll
1 Lengkapi bukti kumpulan notulen

rapat di RS yang dipimpin oleh
Direksi RS 2 Lengkapi dokumen
bukti kumpulan surat surat disposisi
Direktur Direksi 3 Lengkapi
dokumen bukti bukti kegiatan
Direktur Direksi RS lainnya seperti
rapat dengan Pemilik dll
1 Lengkapi bukti kumpulan notulen
rapat di RS yang dipimpin oleh
Direksi RS 2 Lengkapi dokumen
bukti kumpulan surat surat disposisi
Direktur Direksi 3 Lengkapi
dokumen bukti bukti kegiatan
Direktur Direksi RS lainnya seperti
rapat dengan Pemilik dll

antar para Kepala Bidang Divisi
manajer sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam regulasi RS
UMAN

antar para Kepala Bidang Divisi
manajer sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam regulasi RS
UMAN

penyusunan regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang divisI manajer
Kelengkapan dokumen rapat
meliputi undangan absensi materi
notulen UMAN nbsp

penyusunan regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang divisI manajer
Kelengkapan dokumen rapat
meliputi undangan absensi materi
notulen UMAN nbsp
Lengkapi dokumen bukti isian

lembar form ceklis untuk
pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi Buat
laporan nya misal laporan monev
penggunaan APD HH CSSD laundry
gizi dll
Lengkapi dokumen bukti isian
lembar form ceklis untuk
pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi Buat
laporan nya misal laporan monev
penggunaan APD HH CSSD laundry
gizi dll
1 Lengkapi dokumen bukti rapat

kepala bidang divisi dengan kepala
unit pelayanan dalam penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan 2
Tampilkan dokumen penetapan
jenis dan lingkup pelayanan di
masing masing unit lihat
rekomendasi std TKRS 3 1 EP 1

kepala bidang divisi dengan kepala
unit pelayanan dalam penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan 2
Tampilkan dokumen penetapan
jenis dan lingkup pelayanan di
masing masing unit lihat
rekomendasi std TKRS 3 1 EP 1

UMAN waktu pemberian informasi
tentang pelayanan RS dengan 1
Tokoh masyarakat a l Camat RT RW
Lurah 2 Pemangku Kepentingan a l
klub klub penyakit diabet stoke dll
3 Fasilitas pelayanan Kesehatan a l
Puskesmas posyandu Rumah
bersalin klinik swasta dll

UMAN waktu pemberian informasi
tentang pelayanan RS dengan 1
Tokoh masyarakat a l Camat RT RW
Lurah 2 Pemangku Kepentingan a l
klub klub penyakit diabet stoke dll
3 Fasilitas pelayanan Kesehatan a l
Puskesmas posyandu Rumah
bersalin klinik swasta dll
Susun regulasi tentang komunikasi
efektif di RS terdiri dari 1
Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan 2
Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien keluarga 3
Komunikasi efektif antar PPA 4
Komunikasi efektif antar unit
instalasi departemen pelayanan
Susun regulasi tentang komunikasi

efektif di RS terdiri dari 1
Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan 2
Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien keluarga 3
Komunikasi efektif antar PPA 4
Komunikasi efektif antar unit
instalasi departemen pelayanan

UMAN di setiap unit 2 Lengkapi
dokumen bukti rapat UMAN antar
unit beserta pimpinan

UMAN di setiap unit 2 Lengkapi
dokumen bukti rapat UMAN antar

pertemuan antar PPA antar komite
profesi 2 Lengkapi dokumen bukti
rapat pertemuan antar unit
instalasi

pertemuan antar PPA antar komite
profesi 2 Lengkapi dokumen bukti
rapat pertemuan antar unit
instalasi
Lengkapi dokumen bukti hasil
pemberian dan visualisasi informasi
dapat berupa buletin media sosial
intra net surat edaran
pengumuman paging system code
system dll

pemberian dan visualisasi informasi
dapat berupa buletin media sosial
intra net surat edaran
pengumuman paging system code
system dll

penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian
RENSTRA dapat juga melalui
visualisasi atau penyampaian pada
diklat internal RS

penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian
RENSTRA dapat juga melalui
visualisasi atau penyampaian pada
diklat internal RS

perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen retensi pengembangan
staf dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang divisi dan
unit

perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen retensi pengembangan
staf dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang divisi dan
unit
pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf
yang dibuat bersama sama kepala
bidang divisi dan unit

pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf
yang dibuat bersama sama kepala
bidang divisi dan unit

UMAN yang dihadiri Direktur

UMAN yang dihadiri Direktur
Lengkapi dengan dokumen rapat

UMAN dan bukti pelaksanaan
rencana tindaklanjut
Lengkapi dengan dokumen rapat
UMAN dan bukti pelaksanaan
rencana tindaklanjut
Belum ada bukti rapat di setiap unit

dan bukti rapat pertemuan antar
Belum ada bukti rapat di setiap unit

dan bukti rapat pertemuan antar
1 Cek ulang rapat mutu 2 Cek ulang

analisa dan tindakan 3 Lengkapi
PDSA ndash PDSA 4 Lengkapi
dokumen implementasi tindak
lanjut RTL
1 Cek ulang rapat mutu 2 Cek ulang

analisa dan tindakan 3 Lengkapi
PDSA ndash PDSA 4 Lengkapi
dokumen implementasi tindak
lanjut RTL
1 Lengkapi surat pelaporan mutu
dari Direktur ke Pemilik 2
Lengkapi RCA ke pemilik dalam
waktu 45 hari dari tanggal kejadian
1 Lengkapi surat pelaporan mutu

dari Direktur ke Pemilik 2
Lengkapi RCA ke pemilik dalam
waktu 45 hari dari tanggal kejadian
Lengkapi dengan bukti dokumen

rapat UMAN
Lengkapi dengan bukti dokumen

rapat UMAN
Lengkapi bukti dokumen rapat

UMAN
Lengkapi bukti dokumen rapat
UMAN
Agar dilengkapi dengan bukti rapat

dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang divisi klinis dan
kepala unit pelayanan dalam hal
pemilihan vendor penetapan
indikator mutu dan hasil capaian
indikator mutu

kepala bidang divisi klinis dan
indikator mutu

kepala bidang divisi manajemendan
indikator mutu
kepala bidang divisi manajemendan
indikator mutu
1 Lengkapi dokumen kontrak

dengan klausul pemutusan sepihak
agar diajukan minimal 3 tiga bulan
sebelumnya 2 Lengkapi daftar
daftar vendor calon pengganti bila
kontrak harus diakhiri 3 Lengkapi
dokumen bukti proses kegiatan
negosiasi ulang penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru
bila itu terjadi
1 Lengkapi dokumen kontrak

dengan klausul pemutusan sepihak
agar diajukan minimal 3 tiga bulan
sebelumnya 2 Lengkapi daftar
daftar vendor calon pengganti bila
kontrak harus diakhiri 3 Lengkapi
dokumen bukti proses kegiatan
negosiasi ulang penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru
bila itu terjadi
Tetapkan regulasi tentang

monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan bisa
masuk dalam pedoman di TKRS std
6 EP 1 bisa dilengkapi dengan SPO
cara evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
Tetapkan regulasi tentang

monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan bisa
masuk dalam pedoman di TKRS std
6 EP 1 bisa dilengkapi dengan SPO
cara evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
1 Tetapkan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak 2 Tetapkan
panduan sistem manajemen data
didalam termasuk mekanisme
pelaporan data mutu
1 Tetapkan indikator mutu

pelayanan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak 2 Tetapkan
panduan sistem manajemen data
didalam termasuk mekanisme
pelaporan data mutu
Laksanakan tindak lanjut dari hasil

analisis informasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan oleh kepala
bidang divisi Lengkapi dokumen
bukti pelaksanaannya
Laksanakan tindak lanjut dari hasil

analisis informasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan oleh kepala
bidang divisi Lengkapi dokumen
bukti pelaksanaannya
Tetapkan SK Dir tentang jenis

pelayanan yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar RS
Tetapkan SK Dir tentang jenis

pelayanan yang akan diberikan oleh
Laksanakan proses kredensialing
dan pemberian SPK RKK kepada dr
luar RS yang bekerja sama dengan
RS Lengkapi dokumen bukti
kredensial serta SPK RKK nya Lihat
KKS 9 EP 5 Contoh kontrak dokter
luar dengan RS Ambil kredensial
dokter RS lain di RS tersebut Jika
dengan Praktik Mandiri seperti
Prodia Buat proses
kredensialingnya Penapisan
administrative Minta copy SIP STR
proses kredensial dan rekredensial
dokter tersebut

kredensial serta SPK RKK nya Lihat
KKS 9 EP 5 Contoh kontrak dokter
luar dengan RS Ambil kredensial
dokter RS lain di RS tersebut Jika
dengan Praktik Mandiri seperti
Prodia Buat proses
kredensialingnya Penapisan
administrative Minta copy SIP STR
proses kredensial dan rekredensial
dokter tersebut
Laksanakan evaluasi mutu

pelayanan yang diberikan oleh
Lengkapi dokumen bukti
evaluasinya
Laksanakan evaluasi mutu
pelayanan yang diberikan oleh
evaluasinya
Lengkapi Regulasi sesuai pada

maksud dan tujuan untuk teknologi
medik dan obat sesuai dengan a
dan b
Lengkapi Regulasi sesuai pada

maksud dan tujuan untuk teknologi
medik dan obat sesuai dengan a
dan b
Agar dilengkapi bukti pada saat

pemilihan teknologi medis dan obat
menggunakan data dan informasi
point a dan b pada maksud dan
tujuan
Agar dilengkapi bukti pada saat

pemilihan teknologi medis dan obat
menggunakan data dan informasi
point a dan b pada maksud dan
tujuan
rekomendasi referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan
international yang telah digunakan
dalam pemilihan teknologi medis
dan oba

rekomendasi referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan
international yang telah digunakan
dalam pemilihan teknologi medis
dan oba
Agar dilengkapi dengan bukti hasil

capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan

capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan
Lengkapi daftar identifikasi risiko
dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan penyimpanan
pengiriman obat dan perbekalan
farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai pada
pengguna RS
Lengkapi daftar identifikasi risiko

dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan penyimpanan
pengiriman obat dan perbekalan
farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai pada
pengguna RS
Agar di masing masing unit

departemen pelayanan mempunyai
regulasi berupa Peraturan Direktur
tentang Pedoman Pelayanan Unit
departemen Pelayanan
Disarankan untuk kepala instalasi

rekam medis adalah seorang
perekam medis dan kepala IPSRS
adalam seorang teknisi
elektromedik
Disarankan untuk kepala instalasi

rekam medis adalah seorang
perekam medis dan kepala IPSRS
adalam seorang teknisi
elektromedik

Lengkapi bukti bahwa setiap unit

pelayanan mempunyai pola
ketenagaan dan bukti rekruitmen
tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga
Lengkapi bukti bahwa setiap unit

pelayanan mempunyai pola
ketenagaan dan bukti rekruitmen
tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga
Lengkapi bukti pelaksanaan

orientasi pegawai baru di unit
pelayanan meliputi TOR daftar
hadir evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
orientasi pegawai baru di unit
pelayanan meliputi TOR daftar
hadir evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
Agar di setiap unit pelayanan

mempunyai Peraturan Direktur
tentang Pedoman Pelayanan dan
Program Pengembangan unit
Agar di setiap unit pelayanan

mempunyai Peraturan Direktur
tentang Pedoman Pelayanan dan
Program Pengembangan unit
1 Check ulang dan lengkapi

pedoman pelayanan setiap unit
pelayanan lihat rekomendasi TKRS
std 9 EP 3 2 Sempurnakan dan
lengkapi program pengembangan
pelayanan setiap unit Rincian
kegiatan sesuai tugas pokok masing
masing unit Sasaran cakupan
terukur untuk setiap kegiatan
Disarankan menjadi bagian dari
program kerja unit pelayanan lihat
rekomendasi std TKRS 9 EP 3 point 2
a
1 Check ulang dan lengkapi
pedoman pelayanan setiap unit
pelayanan lihat rekomendasi TKRS
std 9 EP 3 2 Sempurnakan dan
lengkapi program pengembangan
pelayanan setiap unit Rincian
kegiatan sesuai tugas pokok masing
masing unit Sasaran cakupan
terukur untuk setiap kegiatan
Disarankan menjadi bagian dari
program kerja unit pelayanan lihat
rekomendasi std TKRS 9 EP 3 point 2
a
Tetapkan panduan SPO tentang

sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan Lengkapi alur
pengduannya integrasikan dengan
pengaduan komplain pada asuhan
klinis dan non klinis lihat std TKRS
12 2 tentang etik organisasi
Tetapkan panduan SPO tentang

sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan Lengkapi alur
pengduannya integrasikan dengan
pengaduan komplain pada asuhan
klinis dan non klinis lihat std TKRS
12 2 tentang etik organisasi
Lengkapi dokumen bukti usulan

usulan yang telah menggunakan
format yang seragam didasarkan
program kerja unit Bahan dan alat
habis pakai obat perbekalan
farmasi peralatan kedokteran
fasilitas bangunan dan peralatan
lain usulan SDM lihat rekomendasi
TKRS std 9 EP 3 point 2 b dan c
Lengkapi dokumen bukti usulan
usulan yang telah menggunakan
format yang seragam didasarkan
program kerja unit Bahan dan alat
habis pakai obat perbekalan
farmasi peralatan kedokteran
fasilitas bangunan dan peralatan
lain usulan SDM lihat rekomendasi
TKRS std 9 EP 3 point 2 b dan c
Lengkapi dokumen bukti pengaduan

seperti bukti pengaduan tertulis
atau bukti daftar pengaduan atau
logbook pengaduan serta laporan
kejadiannya
Lengkapi dokumen bukti pengaduan

seperti bukti pengaduan tertulis
atau bukti daftar pengaduan atau
logbook pengaduan serta laporan
kejadiannya

pelaksanaan koordinasi di masing
masing unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing masing 2
pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala bidang pelayanan
medik keperawatan 3 Lengkapi
dokumen bukti pelaksanaan
serah terima transfer pasien 4
pelaksanaan pergantian shift
petugas staf klinis 5 Lengkapi
dokumen buktii pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA staf
klinis TbaK TULBAKON mdi
Rekam Medis Pasien
pelaksanaan koordinasi di masing
masing unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing masing 2
pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala bidang pelayanan
medik keperawatan 3 Lengkapi
dokumen bukti pelaksanaan
serah terima transfer pasien 4
pelaksanaan pergantian shift
petugas staf klinis 5 Lengkapi
dokumen buktii pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA staf
klinis TbaK TULBAKON mdi
Rekam Medis Pasien
Lengkapi bukti usulan indikator

mutu dari masing masing unit
pelayanan meliputi a Indikator
kunci prioritas RS yang terkait
dengan masing masing unit b
Indikator prioritas di masing masing
unit c Indikator spesifik di masing
masing unit yang diperlukan untuk
evaluasi kinerja berkelanjutan untuk
para PPA Lihat PMKP std 6 EP 2
Proses pemilihan difasilitasi oleh
para kepala bidang divisi Komite
MPKP dan dihadiri DirekturUtama
Direksi Lengkapi dokumen bukti
pelaksaan rapat tersebut UMAN
undangan materi absensi notulen
lihat PMKP STD 4 EP 1 nbsp
nbsp
Lengkapi bukti usulan indikator
mutu dari masing masing unit
pelayanan meliputi a Indikator
kunci prioritas RS yang terkait
dengan masing masing unit b
Indikator prioritas di masing masing
unit c Indikator spesifik di masing
masing unit yang diperlukan untuk
evaluasi kinerja berkelanjutan untuk
para PPA Lihat PMKP std 6 EP 2
Proses pemilihan difasilitasi oleh
para kepala bidang divisi Komite
MPKP dan dihadiri DirekturUtama
Direksi Lengkapi dokumen bukti
pelaksaan rapat tersebut UMAN
undangan materi absensi notulen
lihat PMKP STD 4 EP 1 nbsp
nbsp
Lengkapi data indikator mutu unit

yang dipakai untuk evaluasi kinerja
perawat pemberi asuhan
keperawatan di unit terkait

perawat pemberi asuhan
keperawatan di unit terkait

staf klinis lain nya yang memberi
kan asuhan klinis di unit terkait
staf klinis lain nya yang memberi
kan asuhan klinis di unit terkait
Check ulang regulasi yang sudah

dibuat RS pastikan sudah meliputi
1 Pedoman manajemen etik RS
Dalam pedoman mamajemen etik
masukan klosul kebijakan
pengelolaan etik RS menerapkan
Hak Pasien dan Keluarga sesuai
peraturan perundangan 2
Penetapan Komite Etik RS sudah
dilengkapi dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi di Komie Medik
dan di Komite Keperawatan TKRS 8
EP 5 3 Penetapan kode etik profesi
dan kode etik pegawai Fungsikan
Komite etik yang baru dibentuk
Check ulang regulasi yang sudah
dibuat RS pastikan sudah meliputi
1 Pedoman manajemen etik RS
Dalam pedoman mamajemen etik
masukan klosul kebijakan
pengelolaan etik RS menerapkan
Hak Pasien dan Keluarga sesuai
peraturan perundangan 2
Penetapan Komite Etik RS sudah
dilengkapi dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi di Komie Medik
dan di Komite Keperawatan TKRS 8
EP 5 3 Penetapan kode etik profesi
dan kode etik pegawai Fungsikan
Komite etik yang baru dibentuk
Laksanakan monitoring dan

evaluasi terhadap pelaksanaan
asuhan pasien pastikan tidak
melanggar norma bisnis norma
keuangan etik dan hukum
dokumentasikan hasil
monitoringnya a l seperti 1 Tidak
ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan 2
Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat 3 Pasien tidak
diminta beli obat dulu sebelum
dilayani dll
Laksanakan monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
asuhan pasien pastikan tidak
melanggar norma bisnis norma
keuangan etik dan hukum
dokumentasikan hasil
monitoringnya a l seperti 1 Tidak
ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan 2
Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat 3 Pasien tidak
diminta beli obat dulu sebelum
dilayani dll
1 Lengkapi dokumen bukti

hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku agama ras dan
gender Misal Bukti dokumen
mutasi staf muslim karena tidak
nyaman ditugaskan di Tim
bimbingan rohani non muslim
Bukti penempatan staf non muslim
untuk pemulasaraan jenazah
muslim 2 Lengkapi bukti
pelaksanaan asuhan pasien yang
tidak diskriminatif menyangkut
suku agama ras dan gender seperti
Pelayanan pasien non muslim
hanya diberikan oleh PPA non
muslim atau sebaliknya Tidak ada
perbedaan reuse untuk pasien
dialisis ginjal VIP dan non VIP
Makanan pasien mematuhi
kepercayaan dan agama pasien dll
1 Lengkapi dokumen bukti
hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku agama ras dan
gender Misal Bukti dokumen
mutasi staf muslim karena tidak
nyaman ditugaskan di Tim
bimbingan rohani non muslim
Bukti penempatan staf non muslim
untuk pemulasaraan jenazah
muslim 2 Lengkapi bukti
pelaksanaan asuhan pasien yang
tidak diskriminatif menyangkut
suku agama ras dan gender seperti
Pelayanan pasien non muslim
hanya diberikan oleh PPA non
muslim atau sebaliknya Tidak ada
perbedaan reuse untuk pasien
dialisis ginjal VIP dan non VIP
Makanan pasien mematuhi
kepercayaan dan agama pasien dll
1 Laksanakan monitoring
kepatuhan staf terhadap etika
pegawai yang sudah ditetapkan RS
pelaksanaannya nbsp 2 Lengkapi
dokumen bukti penanganan
pelanggaran etik pegawai mulai
teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai
1 Laksanakan monitoring
kepatuhan staf terhadap etika
pegawai yang sudah ditetapkan RS
pelaksanaannya nbsp 2 Lengkapi
dokumen bukti penanganan
pelanggaran etik pegawai mulai
teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai
Lengkapi informasi kepemilikan RS
dengan tujuan agar pasien dapat
mengetahui RS yang dikunjunginya
itu milik siapa misal di standing
benner kop surat web brosur dll
Lengkapi dokumen bukti rujukan
pastikan tida ada konflik
kepentingan misal rujukan lab ke
lab luar yang dimiliki ka instalasi
atau dr Patologi Klinik di RS
Lengkapi informasi kepemilikan RS

dengan tujuan agar pasien dapat
mengetahui RS yang dikunjunginya
itu milik siapa misal di standing
benner kop surat web brosur dll
Lengkapi dokumen bukti rujukan
pastikan tida ada konflik
kepentingan misal rujukan lab ke
lab luar yang dimiliki ka instalasi
atau dr Patologi Klinik di RS
Lengkapi dokumen pemberian

informasi dan edukasi general
consent di TPP
Lengkapi dokumen pemberian

informasi dan edukasi general
consent di TPP
Lengkapi dokumen bukti tagihan

yang akurat pastikan tidak ada
tagihan susulan setelah pasien
pulang nbsp
Lengkapi dokumen bukti tagihan
yang akurat pastikan tidak ada
tagihan susulan setelah pasien
pulang nbsp
Tetapkan sistem dan alur pelaporan

dilema etis termasuk sistem
pelaporannya Kalau perlu lengkapi
dengan SPO
Tetapkan sistem dan alur pelaporan

dilema etis termasuk sistem
pelaporannya Kalau perlu lengkapi
dengan SPO

penerapan manajemen etis pada
asuhan pasien misal RS dilarang
menolak pasien cara transfer dan
pemulangan pasien

penerapan manajemen etis pada
asuhan pasien misal RS dilarang
menolak pasien cara transfer dan
pemulangan pasien
Lengkapi dokumen bukti penerapan

manajemen etis pada pelayanan
non klinis misal penanganan
tunggakan pasien dll
Lengkapi dokumen bukti penerapan

manajemen etis pada pelayanan
non klinis misal penanganan
tunggakan pasien dll
Lengkapi dokumen semua

penanganan dilema dalam asuhan
pasien dan pelayanan non klinis
Lengkapi dokumen semua

penanganan dilema dalam asuhan
pasien dan pelayanan non klinis
Tingkatkan pemahaman direksi dan
seluruh staf tentang budaya
keselamatan keterbukaan saling
menghormati dll Pemahaman
minimal meliputi hal hal yang
dijelaskan dalam maksud dan
tujuan
Tingkatkan pemahaman direksi dan

seluruh staf tentang budaya
keselamatan keterbukaan saling
menghormati dll Pemahaman
minimal meliputi hal hal yang
dijelaskan dalam maksud dan
tujuan
1 Laksanakan identifikaisi perilaku

yang tidak bisa diterima Perilaku
yang tidak layak Inappropriate
Perilaku yang mengganggu
disruptive Perilaku yang
melecehkan harassment 2
Dokumentasikan semua hasil
identifikasi perilaku yang tidak
dapat diterima 3 Laksanakan
upaya perbaikan nya lengkapi
dokumen bukti perbaikan yang
telah dilksanakan RS nbsp
1 Laksanakan identifikaisi perilaku

yang tidak bisa diterima Perilaku
yang tidak layak Inappropriate
Perilaku yang mengganggu
disruptive Perilaku yang
melecehkan harassment 2
Dokumentasikan semua hasil
identifikasi perilaku yang tidak
dapat diterima 3 Laksanakan
upaya perbaikan nya lengkapi
dokumen bukti perbaikan yang
telah dilksanakan RS nbsp
1 Laksanakan pendidikan dan
pelatihan budaya keselamatan
pelaksanaan pelatihan 2
Lengkapi bahan pustaka referensi
dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan
1 Laksanakan pendidikan dan

pelatihan budaya keselamatan
pelaksanaan pelatihan 2
Lengkapi bahan pustaka referensi
dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan
Lengkapi dokumen bukti pelatihan

staf sumber daya dan anggaran
untuk mendukung budaya
keselamatan

staf sumber daya dan anggaran
untuk mendukung budaya
keselamatan
Tetapkan panduan sistem pelaporan
budaya keselamatan RS Kalau perlu
lengkapi denga alur dan SPO
Tetapkan panduan sistem pelaporan

budaya keselamatan RS Kalau perlu
lengkapi denga alur dan SPO
Lengkapi dokumen semua laporan

dan invetigasi yang terkait dengan
budaya keselamatan
Lengkapi dokumen semua laporan

dan invetigasi yang terkait dengan
budaya keselamatan
1 Laksanakan identifikasi
menyebabkan peri laku tidak
aman 2 Dokumentasikan hasil
identifikasi tersebut 3 Laksanakan
dan dokumentasikan
perbaikannya
1 Laksanakan identifikasi
menyebabkan peri laku tidak
aman 2 Dokumentasikan hasil
identifikasi tersebut 3 Laksanakan
dan dokumentasikan
perbaikannya
Lengkapi dengan notulensi
Lengkapi dengan notulensi

Reakreditasi
Ada bukti peninjauan dan

pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan Belum ada bukti review program
MFK.2 3 dalam lingkungan rumah sakit, atau manajemen risiko
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
Ada bukti peninjauan dan

pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan Belum ada bukti review program
3 dalam lingkungan rumah sakit, atau manajemen risiko
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
Ada bukti bahwa individu atau Belum ada bukti sertifikat

organisasi yang ditunjuk sudah
MFK.3 3 manajemen risiko dlm file
mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W) kepegawaian
Ada bukti bahwa individu atau Belum ada bukti sertifikat

organisasi yang ditunjuk sudah
3 manajemen risiko dlm file
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian
risiko rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit telah melakukan

pemeriksaan fasilitas secara berkala,
pemeriksaan tetapi belum
MFK.4 5 membuat rencana perbaikan dan membuat rencana perbaikan dan
telah melaksanakan perbaikan. melaksanakan perbaikan
(D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit telah melakukan

pemeriksaan fasilitas secara berkala, pemeriksaan tetapi belum
5 membuat rencana perbaikan dan membuat rencana perbaikan dan
telah melaksanakan perbaikan. melaksanakan perbaikan
(D,O,W)
Rumah sakit telah memasang

monitoring pada area yang berisiko Belum ada CCTV terpasang di area
6 yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanannya keselamatan dan keamanan
(O,W)
Rumah sakit telah memasang
monitoring pada area yang berisiko Belum ada CCTV terpasang di area
6 yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanannya keselamatan dan keamanan
(O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang Kalibrasi beberapa peralatan medis

7 aman sesuai dengan peraturan sudah kadaluwarsa per bulan
perundang-undangan. (O,W) nopember
RS telah menyediakan fasilitas yang Kalibrasi beberapa peralatan medis

7 aman sesuai dengan peraturan sudah kadaluwarsa per bulan
perundang-undangan. (O,W) nopember
RS melakukan asesmen risiko pra

kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/
MFK.4.1 2 Belum ada bukti pelaksanaan PCRA
pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
RS melakukan asesmen risiko pra

kontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi atau demolis/
2 Belum ada bukti pelaksanaan PCRA
pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil asesmen risiko Bukti pelaksanaan tentang hasil
3 untuk meminimalkan risiko selama tindaklanjut PCRA belum ada
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil asesmen risiko Bukti pelaksanaan tentang hasil
3 untuk meminimalkan risiko selama tindaklanjut PCRA belum ada
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan Hasil audit kepatuhan kontraktor
kontraktor dipantau, ditegakkan,
4 terhadap implementasi PCRA belum
dan didokumentasikan (lihat juga ada
MFK 3). (D,O,W )
RS memastikan bahwa kepatuhan Hasil audit kepatuhan kontraktor

kontraktor dipantau, ditegakkan,
4 terhadap implementasi PCRA belum
dan didokumentasikan (lihat juga ada
MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau Tersedia anggaran pemeliharaan
mengganti sistem, bangunan, atau tetapi belum teranggarkan untuk
MFK.4.2 2 komponen yang diperlukan agar kalibrasi alat yang per nopember
fasilitas tetap dapat beroperasi 2018 sudah kadaluwarsa
secara aman dan efektif. (D,O,W)
RS menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau Tersedia anggaran pemeliharaan
mengganti sistem, bangunan, atau tetapi belum teranggarkan untuk
2 komponen yang diperlukan agar kalibrasi alat yang per nopember
fasilitas tetap dapat beroperasi 2018 sudah kadaluwarsa
secara aman dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran Belum tersedia anggaran PCRA dan

untuk penerapan PCRA dan ICRA
3 ICRA bila ada renovasi konstruksi
bila ada renovasi, kontruksi dan dan pembongkaran
pembongkaran (D,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran Belum tersedia anggaran PCRA dan

untuk penerapan PCRA dan ICRA
3 ICRA bila ada renovasi konstruksi
bila ada renovasi, kontruksi dan dan pembongkaran
pembongkaran (D,W)
Petugas telah menggunakan APD Tersedia APD dan menggunakan

yang benar pada waktu menangani dengan benar tetapi belum tersedia
MFK.5 4 (handling) B3 dan limbahnya dan di eye washer Di laboratorium hanya
area tertentu juga sudah ada eye menggunakan botol plastik
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
Petugas telah menggunakan APD Tersedia APD dan menggunakan
yang benar pada waktu menangani dengan benar tetapi belum tersedia
4 (handling) B3 dan limbahnya dan di eye washer Di laboratorium hanya
area tertentu juga sudah ada eye menggunakan botol plastik
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang Belum ada laporan dan analisis
tumpahan, paparan/pajanan tentang tumpahan paparan
6 (exposure) dan insiden lainnya. pajanan exposure dan insiden
(D,W) lainnya
Ada laporan dan analisis tentang Belum ada laporan dan analisis
tumpahan, paparan/pajanan tentang tumpahan paparan
6 (exposure) dan insiden lainnya. pajanan exposure dan insiden
(D,W) lainnya
3.? Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit belum melakukan self
self assessment kesiapan assesment kesiapan menghadapi
MFK.6 3 menghadapi bencana dengan bencana dengan menggunakan
menggunakan hospital safety index hospital safety index dari WHO
dari WHO. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit belum melakukan self
self assessment kesiapan assesment kesiapan menghadapi
3 menghadapi bencana dengan bencana dengan menggunakan
menggunakan hospital safety index hospital safety index dari WHO
dari WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah

mempunyai ruang dekontaminasi IGD belum dilengkapi dengan ruang
4 sesuai dengan 1) sampai dengan 6) dekontaminasi
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah

mempunyai ruang dekontaminasi IGD belum dilengkapi dengan ruang
4 sesuai dengan 1) sampai dengan 6) dekontaminasi
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi

diskusi (debriefing) mengenai
MFK.6.1 2 debriefing laporan dan
simulasi tersebut dan dibuat tindaklanjut belum dibuat
laporan dan tindak lanjut (D,W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi

diskusi (debriefing) mengenai
2 debriefing laporan dan
simulasi tersebut dan dibuat tindaklanjut belum dibuat
laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua Peserta simulasi baru 60 dari
pegawai/staf rumah sakit, pegawai jumlah pegawai rumah sakit
3 kontrak dan pegawai dari termasuk pegawai kontrak dan
tenant/penyewa lahan. (D,W) pegawai satpol PP
Peserta simulasi adalah semua Peserta simulasi baru 60 dari

pegawai/staf rumah sakit, pegawai jumlah pegawai rumah sakit
3 kontrak dan pegawai dari termasuk pegawai kontrak dan
tenant/penyewa lahan. (D,W) pegawai satpol PP
Rumah sakit telah menindaklanjuti Lenkapo bukti tindaklanjut

MFK.7 3 hasil asesmen risiko kebakaran. asesment risiko kebakaran fire
(D,O,W) safety risk assesment FRSA
Rumah sakit telah menindaklanjuti Lenkapo bukti tindaklanjut

3 hasil asesmen risiko kebakaran. asesment risiko kebakaran fire
(D,O,W) safety risk assesment FRSA

deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm kebakaran Rumah sakit baru tersedia alarm
4 kebakaran
sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)

deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm kebakaran Rumah sakit baru tersedia alarm
4 kebakaran
sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem Rumah sakit sudah mempunyai

kebakaran aktif yang meliputi, sistem kebakaran aktif meliputi
5 sprinkle, APAR, hidran dan pompa hydrant belum operasional ada
kebakaran sesuai peraturan APAR sprikle dan pompa kebakaran
perundang-undangan. (O,W) belum ada
Rumah sakit mempunyai sistem Rumah sakit sudah mempunyai
kebakaran aktif yang meliputi, sistem kebakaran aktif meliputi
5 sprinkle, APAR, hidran dan pompa hydrant belum operasional ada
kebakaran sesuai peraturan APAR sprikle dan pompa kebakaran
perundang-undangan. (O,W) belum ada
Semua staf mengikuti pelatihan Baru sekitar 60 staf mengikuti

penanggulangan kebakaran minimal pelatihan pelatihan
MFK.7.1 1 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat penanggulangan kebakaran 1 satu
juga MFK.11 sampai dengan MFK kali dalam setahun
11.3). (D,W)
Semua staf mengikuti pelatihan Baru sekitar 60 staf mengikuti

penanggulangan kebakaran minimal pelatihan pelatihan
1 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat penanggulangan kebakaran 1 satu
juga MFK.11 sampai dengan MFK kali dalam setahun
11.3). (D,W)
Ada daftar inventaris dan

identifikasi risiko untuk seluruh Ada daftar inventarisseluruh
MFK.8 2 peralatan medis yang digunakan di peralatan medis tetapi belum
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan diidentifikasi risiko
AP.6.5). (D,W)
Ada daftar inventaris dan
identifikasi risiko untuk seluruh Ada daftar inventarisseluruh
2 peralatan medis yang digunakan di peralatan medis tetapi belum
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan diidentifikasi risiko
AP.6.5). (D,W)
Ada program pemeliharaan Ada program preventif tetapi untuk

5 preventif termasuk kalibrasi (lihat kalibrasi belum teranggarkan
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Ada program pemeliharaan Ada program preventif tetapi untuk

5 preventif termasuk kalibrasi (lihat kalibrasi belum teranggarkan
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
RS membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under Belum ada dokumen rapat UMAN
MFK.8.1 2 recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan
medis. (D,W)
RS membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under Belum ada dokumen rapat UMAN
2 recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan
medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh
insiden keselamatan sesuai
peraturan perundang-undangan bila Belum dapat ditunjukkan bukti
3 pelaporan IKP sesuai peraturan
terjadi kematian, cedera serius atau perundangan
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh

insiden keselamatan sesuai
peraturan perundang-undangan bila Belum dapat ditunjukkan bukti
3 pelaporan IKP sesuai peraturan
terjadi kematian, cedera serius atau perundangan
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)

pengelolaan sistem utilitas meliputi
MFK.9 1 sekurang-kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

pengelolaan sistem utilitas meliputi
1 sekurang-kurangnya a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris

komponen-komponen sistem
2 Baru ada check list daftar inventaris
utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
RS mempunyai daftar inventaris

komponen-komponen sistem
2 Baru ada check list daftar inventaris
utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal

pemeriksaan, testing, pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar
3 kriteria seperti rekomendasi dari Baru ada jadwal pemeriksaan
pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri
serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal
pemeriksaan, testing, pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar
3 kriteria seperti rekomendasi dari Baru ada jadwal pemeriksaan
pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri
serta sudah dilaksanakan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen

MFK.9.1 5 dipelihara berdasarkan kriteria yang cek list pemantauan sist utilitas
sudah ditetapkan. (D,O)
Sistem utilitas dan komponen

5 dipelihara berdasarkan kriteria yang cek list pemantauan sist utilitas
sudah ditetapkan. (D,O)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 Baru ada sumber listrik utama PLN
MFK.9.2 3 hari dalam seminggu. (O,W) 800 KVA dan genset 30 OK 400 OK
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 Baru ada sumber listrik utama PLN
3 hari dalam seminggu. (O,W) 800 KVA dan genset 30 OK 400 OK
RS berusaha untuk mengurangi Belum ada bukti kerjasama dengan

5 risiko bila hal itu terjadi (tata kelola penyedia air bersih bila terjadi
risiko). (D,W) gangguan pada area paling berisiko
RS berusaha untuk mengurangi Belum ada bukti kerjasama dengan

5 risiko bila hal itu terjadi (tata kelola penyedia air bersih bila terjadi
risiko). (D,W) gangguan pada area paling berisiko
RS mempunyai sumber listrik dan Rumah sakit baru mempunyai

6 air bersih alternatif dalam keadaan sumber listrik alternatif
emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai sumber listrik dan Rumah sakit baru mempunyai

6 air bersih alternatif dalam keadaan sumber listrik alternatif
emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba
sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila
MFK.9.2.1 1 Belum ada regulasi
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
(R)
RS mempunyai regulasi uji coba

sumber air bersih dan listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila
1 Belum ada regulasi
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
(R)
Ada laporan data

insiden/kejadian/kecelakaan dari Baru ada format laporan tidak ada
MFK.10 2 setiap program manajemen risiko kejadian
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
Ada laporan data

insiden/kejadian/kecelakaan dari Baru ada format laporan tidak ada
2 setiap program manajemen risiko kejadian
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti

dengan mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) Belum ada bukti tindaklanjut dari
3 teknologi medis, peralatan, sistem hasil analisis
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti

dengan mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) Belum ada bukti tindaklanjut dari
3 teknologi medis, peralatan, sistem hasil analisis
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
RS mempunyai program pelatihan Belum ada program pelatihan
MFK.11 1 tentang manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan (R) keselamatan
RS mempunyai program pelatihan Belum ada program pelatihan

1 tentang manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan (R) keselamatan
Edukasi diadakan setiap tahun

mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan Belum ada bukti pelaksanaan
2 keselamatan untuk menjamin pelatihan program MFK
semua staf dapat melaksanakan
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diadakan setiap tahun

mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan Belum ada bukti pelaksanaan
2 keselamatan untuk menjamin pelatihan program MFK
semua staf dapat melaksanakan
dengan efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, Belum ada bukti pelaksanaan
3 suplier, pekerja kontrak dan lain-lain edukasi terhadap pengunjung
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) suplier pekerja kontrak dan lain lain
Edukasi diikuti oleh pengunjung, Belum ada bukti pelaksanaan

3 suplier, pekerja kontrak dan lain-lain edukasi terhadap pengunjung
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) suplier pekerja kontrak dan lain lain
Pengetahuan staf dites dan

disimulasikan sesuai peran mereka Belum ada bukti evaluasi pelatihan
dalam setiap program manajamen
4 berupa pre test dan post test dan
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan mampu memperagakan
hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W)
Pengetahuan staf dites dan

disimulasikan sesuai peran mereka Belum ada bukti evaluasi pelatihan
dalam setiap program manajamen
4 berupa pre test dan post test dan
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan mampu memperagakan
hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk

menjalankan peralatan medis sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
MFK.11.2 1 uraian tugasnya dan dilakukan tes berkala
secara berkala. (D,W,S)

menjalankan peralatan medis sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
1 uraian tugasnya dan dilakukan tes berkala

menjalankan sistem utilitas sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
2 uraian tugasnya dan dilakukan tes yang dilakukan
menjalankan sistem utilitas sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes

memelihara peralatan medis sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
secara berkala. (D,W)

memelihara peralatan medis sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
secara berkala. (D,W)

memelihara sistem utilitas sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
secara berkala.(D,W,S)

memelihara sistem utilitas sesuai Belum ada bukti pelatihan dan tes
secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada

tuas-tuas kontrol sistem utilitas Ada label saja belum dipasang di
MFK.9 4 untuk membantu pemadaman tuas
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
RS telah memberikan label pada

tuas-tuas kontrol sistem utilitas Ada label saja belum dipasang di
4 untuk membantu pemadaman tuas
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Status
Pelaksanaan
Updating program sesuai updating program sesuai

perkembangan risiko fasilitas dan perkembangan risiko fasilitas dan
kejadian KTD akibat fasilitas kejadian KTD akibat fasilitas
Program manajemen risiko dibuat program manajemen risiko odibuat
bisa berubah sesuai perkembangan bisa berubah sesuai perkembangan
risikonya atau terjadinya KTD akibat risikonya atarjadinya KTD akibat
fasilitas fasilitas
Updating program sesuai

perkembangan risiko fasilitas dan
kejadian KTD akibat fasilitas
Program manajemen risiko dibuat
bisa berubah sesuai perkembangan
risikonya atau terjadinya KTD akibat
fasilitas
Lengkapi sertifikat staf pengelola lengkapi sertifikat staf pengelola

fasilitas K3RS apabila telah fasilitas K3RS apabila telah
mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan
Lengkapi sertifikat staf pengelola

fasilitas K3RS apabila telah
mengikuti pelatihan
Lengkapi bukti pemeriksaan fasilitas lengkapi bukti pemeriksaan

bukti form ceklis dan bukti fasilitas, bukti form ceklis dan
pelaksanaan pemeriksaan bukti pemeriksaan fasilitas
Lengkapi bukti pemeriksaan fasilitas

bukti form ceklis dan bukti
pelaksanaan pemeriksaan
lengkapi jumlah CCTV sesuai

Lengkapi jumlah CCTV sesuai dengan sasaran program di area
sasaran program di area berisiko berisiko
Lengkapi jumlah CCTV sesuai
sasaran program di area berisiko
Pastikan semua bangunan dan pastikan semua bangunan dan

fasilitas selalu aman terhadap risiko fasilitas selalu aman terhadap
keselamatan dan keamanan risiko keselamatan dan keamanan
Pastikan semua bangunan dan

fasilitas selalu aman terhadap risiko
keselamatan dan keamanan
Lengkapi bukti PCRA untuk

pembangunan dan renovasi
sebelumnya dan bukti
pembangunan dan renovasi yang lengkapi
akan dibuat di Th 2019 PCRA agar
dibuat jauh sebelum tender
Tetapkan rencana tindak lanjut RTL
dari hasil analisis risiko nbsp
Lengkapi bukti PCRA untuk bukti PCRA untuk pembangunan

pembangunan dan renovasi dan renovasi sebelumnya dan bukti
sebelumnya dan bukti pembangunan dan renovasi yang
pembangunan dan renovasi yang akan dibuat di tahun 2019.PCRA
akan dibuat di Th 2019 PCRA agar agar dibuat sebelum tender.
dibuat jauh sebelum tender Tetapkan rencana kerja tindak
Tetapkan rencana tindak lanjut RTL lanjut dari hasil analisis risiko
dari hasil analisis risiko nbsp
Implementasikan RTL untuk implementasi RTL untuk

mengurangi mencegah risiko yang mengurangi mencegah risiko yang
bisa terjadi mungkin bisa terjadi
Implementasikan RTL untuk

mengurangi mencegah risiko yang
bisa terjadi
Lengkapi dokumen isian ceklis lengkapi dokumen isian
Lengkapi dokumen laporan ceklis.lengkapi dokumen laporan
auditnyai PCRA audit PCRA
Lengkapi dokumen isian ceklis

Lengkapi dokumen laporan
auditnyai PCRA
Agar biaya kalibrasi alat medis agar biaya kalibrasi alat medis
dianggarkan untuk tahun tahun dianggarkan untuk tahun-tahun
berikutnya berikutnya
Agar biaya kalibrasi alat medis

dianggarkan untuk tahun tahun
berikutnya
Masukkan anggaran PCRA dalam masukan angaran PCRA dalam RKA

RKA RBA Rumah Sakit RBA Rumah sakit
Masukkan anggaran PCRA dalam

RKA RBA Rumah Sakit
Agar tersedia eye washer di tempat agar tersedia eye washer di tempat
penyimpanan B3 cair penyimpanan B3 Cair
Agar tersedia eye washer di tempat
penyimpanan B3 cair
Sempurnakan laporan dan analisis sempurnakan laporan dan analisis

tumpahan paparan pajanan tumpahan paparan pajanan
didasrakan laporan triwulan didasarkan laporan triwulan
Sempurnakan laporan dan analisis

tumpahan paparan pajanan
didasrakan laporan triwulan
Buat self assesment hospital safety buat self assesment hospital safey
index Buat ceklisnya Lengkapi isian index. Buat ceklist, lengkapi ceklis
ceklis nya buat laporannya nya dan buat laporannya
Buat self assesment hospital safety

index Buat ceklisnya Lengkapi isian
ceklis nya buat laporannya
Sempurnakan tempat pembersihan sempurnakan tempat pembersihan

dekontaminasi pasien berikut dekontaminasi pasien berikut
sistem pembuangan limbahnya sistem pembuangan limbah
Sempurnakan tempat pembersihan

dekontaminasi pasien berikut
sistem pembuangan limbahnya
Lengkapi dokumen debriefing lengkapi dokumen debrifieng
Lengkapi dokumen debriefing

Lengkapi daftar dan absensi dan lengkapi daftar dan absensi,
sertifikat dari semua peserta sertifikat dari semua peserta
pelatihan Peserta pelatihan harus pelatihan. Peserta pelatihan harus
meliputi semua pegawai staf RS meliputi semua pegawai staf RS ,
pegawai kontrak dan tenant pegawai kontrak dan tenant
penyewa lahan penyewa lahan
Lengkapi daftar dan absensi dan

sertifikat dari semua peserta
pelatihan Peserta pelatihan harus
meliputi semua pegawai staf RS
pegawai kontrak dan tenant
penyewa lahan
Lengkapi isian ceklis assesmen risiko lengkapi isian ceklist assesment

kebaKaran Buat laporan FRSA nya risiko kebakaran. Buat laporan
lengkap dengan analisis dan FRSAnya lengkap dengan analisis
rencana tindak lanjutnya RTL dan rencana tindak lanjutnya RKTL
Lengkapi isian ceklis assesmen risiko

kebaKaran Buat laporan FRSA nya
lengkap dengan analisis dan
rencana tindak lanjutnya RTL
Lengkapi fasilitas sistem deteksi dini Lengkapi fasilitas sistem deteksi

kebakaran seperti smoke detector dini kebakaran (smoke detector
dan heat detector dan heat detector)
Lengkapi fasilitas sistem deteksi dini

kebakaran seperti smoke detector
dan heat detector
Lengkapi fasilitas sistem kebakaran lengkapi fasilitas sistem kebakaran

aktif meliputi sprinkle APAR aktif meliputi sprinkle APAR Hidran
hidran dan pompa kebakaran dan pompa kebakaran
Lengkapi fasilitas sistem kebakaran
aktif meliputi sprinkle APAR
hidran dan pompa kebakaran
Lengkapi bukti pelaksanaan lengkapi bukti pelaksanaan

Pelatihan setiap tahun untuk pelatihan, setiap tahun untuk
SELURUH Karyawan dengan seluruh seluruh karyawan dengan seluruh
materi yang diminta maksud dan materi yang diminta maksud dan
tujuan Lengkapi dokumen bukti tujuan. Lengkapi dokumen bukti
pelatihan kebakaran meliputi 1 T pelatihan kebakaran meliputi
O R kerangka acuan program 2 1)TOR Kerangka acuan program 2)
Penunjukkan nara sumber yang penunjukan narasumber yang
kompeten oeh Direktur Lengkapi kompeten oleh Direktur. lengkapi
bukti sertifikat kompetensi nara bukti sertifikat kompetensi
sumbernya 3 Materi pelatihan 4 narasumber. 3)materi pelatihan
Absensi peserta 5 Bukti post test 6 4)absensi peserta 5)bukti post test
Sertifikat 6)sertifikat

Pelatihan setiap tahun untuk
SELURUH Karyawan dengan seluruh
materi yang diminta maksud dan
tujuan Lengkapi dokumen bukti
pelatihan kebakaran meliputi 1 T
O R kerangka acuan program 2
Penunjukkan nara sumber yang
kompeten oeh Direktur Lengkapi
bukti sertifikat kompetensi nara
sumbernya 3 Materi pelatihan 4
Absensi peserta 5 Bukti post test 6
Sertifikat
Lengkapi daftar inventaris untuk lengkapi daftar inventaris untuk

setiap unit kerja Daftar tersebut setiap unit kerja. Daftar tersebut
harus ada di setiap unit kerja ybs harus ada di setiap unit kerja ybs
Lengkapi daftar inventaris untuk
setiap unit kerja Daftar tersebut
harus ada di setiap unit kerja ybs
Laksanakan program pemeliharaan laksanakan program pemeliharaan

prefentif dan kalibrasi sesuai jadwal preventif dan kalibrasi sesuai
yang ditetapkan Pastikan tidak ada jadwal yang ditetapkan. Pastikan
peralatan medis yang kedaluarsa tidak ada peralatan medis yang
kalibrasinya dari daftar yang ada kadaluarsa kalibrasinya dari daftar
banyak peralatan medis yang yang ada. Banyak peralatan medis
tanggal kalibrasinya akan berahir yang tanggal kalibrasinya akan
bulan Nopember 2018 berakhir bulan november 2018
Laksanakan program pemeliharaan

prefentif dan kalibrasi sesuai jadwal
yang ditetapkan Pastikan tidak ada
peralatan medis yang kedaluarsa
kalibrasinya dari daftar yang ada
banyak peralatan medis yang
tanggal kalibrasinya akan berahir
bulan Nopember 2018
Lengkapi dokumen rapat yang lengkapi dokumen rapat yang

membahas hasil pemantauan membahas hasil pemantauan
peralatan medis yang sedang dalam peralatan medis yang sedang
proses recall proses undangan dalam proses recall, proses,
materi absensi notulen undangan, materi, absensi, notulen
Lengkapi dokumen rapat yang

membahas hasil pemantauan
peralatan medis yang sedang dalam
proses recall proses undangan
Lengkapi dokumen bukti laporan lengkapi dokumen bukti laporan
semua insiden akibat peralatan semua insiden akibat peralatan
medis internal RS ke Komite medis internal RS ke komite
Keslamatan Pasien RS dan laporan keselamatan pasien RS dan laporan
ekternal ke Komite Nasional eksternal ke komite nasional
Keselamatan Pasien dan ke KARS keselamatan pasien dan ke KARS

semua insiden akibat peralatan
medis internal RS ke Komite
Keslamatan Pasien RS dan laporan
ekternal ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan ke KARS
Agar dilengkapi dengan memetakan Agar dilengkapi dengan

lokasinya memetakan lokasinya
Agar dilengkapi dengan memetakan

lokasinya
Agar dilengkapi dengan bukti hasil agar dilengkapi dengan bukti hasil
pmeriksaan hasil testing pengujian pemeriksaan hasil testing
dan hasil pemeliharaan sistem pengujian dan hasil pemeliharaan
utilitas sistem utilitas
pmeriksaan hasil testing pengujian
dan hasil pemeliharaan sistem
utilitas
Lengkapi bukti pelaksanaan lengkapi bukti pelaksanaan

pemeliharaan bukti hasil pemeliharaan bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas pemeliharaan sistem utilitas

pemeliharaan bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas
Agar dilengkapi juga denga UPS agar dilengkapi juga dengan UPS
pada alat alat tertentu misal pada alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral ventilator dan server sentral
Agar dilengkapi juga denga UPS

pada alat alat tertentu misal
ventilator dan server sentral
Lakasanakn kerja sama untuk laksanakan kerjasama untuk

sumber air alternatif Lengkapi sumber air alternatif. Lengkapi
dokumen kerja sama dengan dokumen kerjasama dengan
penyedia sumber air alternatif penyedia sumber air alternatif
Lakasanakn kerja sama untuk

sumber air alternatif Lengkapi
dokumen kerja sama dengan
penyedia sumber air alternatif
lengkapi bukti hasi l kajian

Lengkapi bukti hasil kajian kebutuhan sumber listrik dan air
kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif. Lengkapi
bersih alternatif Lengkapi dokumen dokumen kontrak kerja sama
kontrak kerja sama dengan dengan penyedia sumber air
Penyedia sumber air alternatif alternatif
Lengkapi bukti hasil kajian

kebutuhan sumber listrik dan air
bersih alternatif Lengkapi dokumen
kontrak kerja sama dengan
Penyedia sumber air alternatif
a Buat program uji coba sumber air 1)buat program uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif bersih dan lisrrik alternatif,
Lengkapi semua dokumen lengkapi semua dokumen
pelaksanaannya b Tetapkan cara pelaksanaannya 2)tetapkan cara uji
uji coba sumber listrik dan sumber coba sumber listrik dan sumber air
air alternatif berikut frekwensi nya alternatif berikut frekuensinya bisa
bisa masuk dalam dalam pedoman masuk dalam pedoman utilitas
utilitas
a Buat program uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif
Lengkapi semua dokumen
pelaksanaannya b Tetapkan cara
uji coba sumber listrik dan sumber
air alternatif berikut frekwensi nya
bisa masuk dalam dalam pedoman
utilitas
Lengkapi dokumen bukti laporan lengkapi dokumen bukti laporan

insiden keselamatan terkait insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisisnya analisisnya

insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisisnya
Implementasikan RTL nya dan implementasikan RKTLnya dan

lengkapi dokumen bukti tindak lengkapi dokumen bukti tindak
lanjutnya lanjutnya
Implementasikan RTL nya dan

lengkapi dokumen bukti tindak
lanjutnya
Buat program diklat MFK secara buat program diklat MFK secara
komprehensif meliputi manajemen komprehensif meliputi manajemen
risiko fasilitas simulasi kebakaran risiko fasilitas, simulasi kebakaran,
pelatihan disaster pelatihan pelatihan disaster, pelatihan
operasionalisasi dan pemeliharaan operasionalisasi dan pemeliharaan
medik dan utuliti medik dan utiliti
Buat program diklat MFK secara

komprehensif meliputi manajemen
risiko fasilitas simulasi kebakaran
pelatihan disaster pelatihan
operasionalisasi dan pemeliharaan
medik dan utuliti
Laksanakan pelatihan terus laksanakan pelatihan secara terus-

menerus setiap tahun Lengkapi menerus setiap tahun. Lengkapi
dokumen bukti pelatihannya Bila dokumen bukti pelatihannya. Bila
pelatihan dlaksanakan secara in pelatihan dilaksanakan secara
housetrainning maka dokumen house training maka dokumen
pelaksanaan meliputi 1 T O R pelaksanaannya meliputi 1)OR
kerangka acuan program 2 Kerangka Acuan program 2)
Penunjukkan nara sumber yang penunjukan narasumber yang
kompeten oleh Direktur lengkapi kompeten oleh Direktur, lengkapi
bukti sertifikat kompetensi nara bukti sertifikat kompetensi
sumbernya 3 Materi pelatihan 4 narasumber 3) materi pelatihan
Absensi peserta 5 Bukti post test 6 4)absensi peserta 5)bukti post test
Sertifikat 6)sertifikat
Laksanakan pelatihan terus

menerus setiap tahun Lengkapi
dokumen bukti pelatihannya Bila
pelatihan dlaksanakan secara in
housetrainning maka dokumen
pelaksanaan meliputi 1 T O R
kerangka acuan program 2
Penunjukkan nara sumber yang
kompeten oleh Direktur lengkapi
bukti sertifikat kompetensi nara
sumbernya 3 Materi pelatihan 4
Absensi peserta 5 Bukti post test 6
Sertifikat
Lengkapi dokumen bukti pelatihan lengkapi dokumen bukti pelatihan
MFK untuk Pengunjung suplier MFK untuk pengunjuk suplier
tenaga kontrak tenaga kontrak

MFK untuk Pengunjung suplier
tenaga kontrak
Lengkapi semua dokumen hasil pre lengkapi semua dokumen hasil pre
test dan Post test untuk semua test dan post test untuk semua
peserta pelatihan Laksanakan peserta pelatihan. Laksanakan
pelatihan secara terus menerus pelatihan secara terus-menerus
sehingga semua staf RS bisa sehingga semua staf rs bisa
memperagakan nya dengan baik memperagakannya dengan baik
Lengkapi semua dokumen hasil pre

test dan Post test untuk semua
peserta pelatihan Laksanakan
pelatihan secara terus menerus
sehingga semua staf RS bisa
memperagakan nya dengan baik
Laksanakan pelatihan staf untuk laksanakan pelatihan staf untuk

menjalankan peralatamn medis menjalankan peralatan medis
sesuai uraian tugasnya Lengkapi sesuai uraian tugasnya. Lengkapi
dokumen bukti pelatihan nya dokumen bukti
Lengkapi dokumen bukti pre test pelatihannya.lengkapi dokumen
dan post test bukti pre test dan post test
Laksanakan pelatihan staf untuk

menjalankan peralatamn medis
sesuai uraian tugasnya Lengkapi
dokumen bukti pelatihan nya
Lengkapi dokumen bukti pre test
dan post test
Laksanakan pelatihan staf untuk laksanakan pelatihan untuk

menjalankan sistem utilitas menjalankan sistem
Lengkapi dokumen bukti utilitas.lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan pelatihannya Lengkapi pelaksanaan pelatihannya.
dokumen bukti post test Lengkapi dokumen bukti post test
menjalankan sistem utilitas
pelaksanaan pelatihannya Lengkapi
dokumen bukti post test

memelihara peralatan medis memelihara peralatan
Lengkapi dokumen bukti medis.lengkapi dokumen bukti

memelihara peralatan medis

memelihara Sistem utilitas memelihara sistem utilitas.
Lengkapi dokumen bukti Lengkapi dokumen bukti

memelihara Sistem utilitas
Pastikan semua label lengkap pastikan semua label lengkap

tercantum pada semua tuas tuas tercantum pada semua tuas kontrol
kontrol utilitas utilitas
Pastikan semua label lengkap

tercantum pada semua tuas tuas
kontrol utilitas
Reakreditasi
Ada bukti perencanaan kebutuhan

staf berdasarkan kebutuhan dari
KKS.1 3 masing-masing unit kerja khususnya Kelengkapan dokumen rapat 40
unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan

staf berdasarkan kebutuhan dari
3 masing-masing unit kerja khususnya Kelengkapan dokumen rapat 40
unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah
staf sesuai yang dijadikan dasar Regulasi tentang SDM belum
KKS.2 1 untuk menyusun perencanaan staf, lengkap
Panduan mengatur tentang
penempatan dan penempatan
kembali staf (R)
Ada kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah
staf sesuai yang dijadikan dasar Regulasi tentang SDM belum
1 untuk menyusun perencanaan staf, lengkap
Panduan mengatur tentang
penempatan dan penempatan
kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan

secara kolaborasi dengan
2 perencanaan staf yang meliputi Kelengkapan dokumen rapat 40
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan

secara kolaborasi dengan
2 perencanaan staf yang meliputi Kelengkapan dokumen rapat 40
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
juga AP 6.2)
Ada regulasi tentang evaluasi dan Regulasi blm memuat pemutakhiran

KKS.2.1 1 pemutakhiran terus menerus pola terus menerus pola ketenagaan
ketenagaan (R)
Ada regulasi tentang evaluasi dan Regulasi blm memuat pemutakhiran

1 pemutakhiran terus menerus pola terus menerus pola ketenagaan
ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf

2 yang efektif dan selalu di evaluasi Kelengkapan dokumen rapat 40
berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada pelaksanaan perencanaan staf

2 yang efektif dan selalu di evaluasi Kelengkapan dokumen rapat 40
berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan

3 perencanaan staf bila dibutuhkan Kelengkapan dokumen rapat 40
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan

3 perencanaan staf bila dibutuhkan Kelengkapan dokumen rapat 40
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Ada dokumen kebutuhan staf dari Belum ada dokumen bukti tentang
KKS.2.2 2 masing-masing unit kerja. (D,W) kebutuhan staf masing masing unit
Ada dokumen kebutuhan staf dari Belum ada dokumen bukti tentang
2 masing-masing unit kerja. (D,W) kebutuhan staf masing masing unit
Regulasi tentang proses rekruitmen

staf belum sesuai dengan kondisi
Ada regulasi tentang proses
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). yang sebenarnya oleh karena RSUD
KKS.3 1 merupakan UPTD Dinkes sehingga
(R) prosedur rekruitmen mengacu
Pemda

staf belum sesuai dengan kondisi
Ada regulasi tentang proses
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). yang sebenarnya oleh karena RSUD
1 merupakan UPTD Dinkes sehingga
(R) prosedur rekruitmen mengacu
Pemda
Anggota staf klinis baru dievaluasi Belum dapat menunjukkan bukti

KKS.4 3 pada saat mulai bekerja, sesuai pelaksanaan staf klinis baru
dengan tanggung jawabnya. (D,W) dievaluasi saat mulai bekerja
Anggota staf klinis baru dievaluasi Belum dapat menunjukkan bukti

3 pada saat mulai bekerja, sesuai pelaksanaan staf klinis baru
dengan tanggung jawabnya. (D,W) dievaluasi saat mulai bekerja
Unit kerja menyediakan data yang Belum dapat menunjukkan bukti

4 digunakan untuk evaluasi kinerja tentang data untuk evaluasi staf
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) klinis tersedia di unit pelayanan
Unit kerja menyediakan data yang Belum dapat menunjukkan bukti

4 digunakan untuk evaluasi kinerja tentang data untuk evaluasi staf
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) klinis tersedia di unit pelayanan
Ada regulasi yang menetapkan staf non klinis belum sesuai dengan
proses seleksi untuk memastikan kondisi yang sebenarnya oleh
KKS.5 1 pengetahuan, keterampilan dan karena RSUD merupakan UPTD
kompetensi staf non klinis sesuai Dinkes sehingga prosedur
dengan kebutuhan rumah sakit. (R) rekruitmen mengacu Pemda
Kabupaten

Ada regulasi yang menetapkan staf non klinis belum sesuai dengan
proses seleksi untuk memastikan kondisi yang sebenarnya oleh
1 pengetahuan, keterampilan dan karena RSUD merupakan UPTD
kompetensi staf non klinis sesuai Dinkes sehingga prosedur
dengan kebutuhan rumah sakit. (R) rekruitmen mengacu Pemda
Kabupaten
Anggota staf non klinis baru Belum dapat menunjukkan bukti

dievaluasi pada saat mulai bekerja,
3 pelaksanaan staf non klinis baru
sesuai dengan tanggung jawabnya. dievaluasi saat mulai bekerja
(D,W)
Anggota staf non klinis baru Belum dapat menunjukkan bukti

dievaluasi pada saat mulai bekerja,
3 pelaksanaan staf non klinis baru
sesuai dengan tanggung jawabnya. dievaluasi saat mulai bekerja
(D,W)
File kepegawaian selalu Belum dapat menunjukkan bukti file

KKS.6 7 diperbaharui. (D,W) kepegawaian selalu diperbarui
File kepegawaian selalu Belum dapat menunjukkan bukti file

7 diperbaharui. (D,W) kepegawaian selalu diperbarui
Staf kontrak, magang dan peserta Belum dapat menunjukkan bukti

KKS.7 3 didik mendapat pelatihan tentang
orientasi staf kontrak
orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta Belum dapat menunjukkan bukti

3 didik mendapat pelatihan tentang orientasi staf kontrak
orientasi umum dan khusus. (D,W)
Bukti kelengkapan dokumen
pendidikan dan pelatihan 40
Rumah sakit menyediakan waktu,
anggaran dan fasilitas untuk semua
KKS.8 4 staf dalam berpartisipasi mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)
Bukti kelengkapan dokumen

pendidikan dan pelatihan 40
Rumah sakit menyediakan waktu,
anggaran dan fasilitas untuk semua
4 staf dalam berpartisipasi mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)
Pelatihan untuk setiap staf diulang Bukti pelaksanan refreshing BHD

KKS.8.1 4 sesuai program atau minimal dua belum ada karena regulasi baru
tahun sekali. (D,W) disusun tahun 2018
Pelatihan untuk setiap staf diulang Bukti pelaksanan refreshing BHD

4 sesuai program atau minimal dua belum ada karena regulasi baru
tahun sekali. (D,W) disusun tahun 2018
Berdasarkan epidemologi penyakit- Hasil wawancara denag Tim K3

penyakit infeksi, rumah sakit bahwa pemeriksaan kesehatan dan
mengidentifikasi risiko staf terpapar
KKS.8.2 2 vaksinasi akan dilaksanakan akhir
atau tertular dan melaksanakan tahun 2018 karena akhir tahun 2017
pemeriksaan kesehatan dan sudah dilaksanakan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit- Hasil wawancara denag Tim K3

penyakit infeksi, rumah sakit bahwa pemeriksaan kesehatan dan
mengidentifikasi risiko staf terpapar
2 vaksinasi akan dilaksanakan akhir
atau tertular dan melaksanakan tahun 2018 karena akhir tahun 2017
pemeriksaan kesehatan dan sudah dilaksanakan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar Belum ada bukti tindaklanjut staf
3 penyakit infeksi serta yang terpapar penyakit infeksi
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar Belum ada bukti tindaklanjut staf
3 penyakit infeksi serta yang terpapar penyakit infeksi
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area Bukti daftar area yang berpotensi

yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja
kekerasan di tempat kerja dan
4 dan bukti tentang upaya untuk
melaksanakan upaya-upaya terukur mengurangi risiko tersebut tidak
untuk mengurangi risiko tersebut. ada
(D,O,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area Bukti daftar area yang berpotensi

yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja
kekerasan di tempat kerja dan
4 dan bukti tentang upaya untuk
melaksanakan upaya-upaya terukur mengurangi risiko tersebut tidak
untuk mengurangi risiko tersebut. ada
(D,O,W)

memberikan konseling dan Belum ada bukti tindaklanjut staf
5 melaksanakan tindak lanjut yang cedera akibat kekerasan
terhadap staf yang cedera akibat ditempat kerja
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

memberikan konseling dan Belum ada bukti tindaklanjut staf
5 melaksanakan tindak lanjut yang cedera akibat kekerasan
terhadap staf yang cedera akibat ditempat kerja
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Ada proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah Bukti pelaksanaan tentang
sakit, seperti kedokteran jarak jauh kredensial dan pemberian
KKS.9 3 (telemedicine), radiologi jarak jauh kewenangan klinis oleh rumah sakit
(teleradiology), dan interpretasi bagi dokter praktik mandiri dari luar
untuk pemeriksaan diagnostik lain, rumah sakit belum ada
seperti elektrokardiogram (EKG),
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah Bukti pelaksanaan tentang
sakit, seperti kedokteran jarak jauh kredensial dan pemberian
3 (telemedicine), radiologi jarak jauh kewenangan klinis oleh rumah sakit
(teleradiology), dan interpretasi bagi dokter praktik mandiri dari luar
untuk pemeriksaan diagnostik lain, rumah sakit belum ada
seperti elektrokardiogram (EKG),
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian Belum ada rekredensial staf medis

kewenangan tambahan setelah untuk memberikan kewenangan
KKS.10 3 melakukan verifikasi dari sumber tambahan berdasarkan verifikasi
yang mengeluarkan kredensial. dari sumber aslinya
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian Belum ada rekredensial staf medis
kewenangan tambahan setelah untuk memberikan kewenangan
3 melakukan verifikasi dari sumber tambahan berdasarkan verifikasi
yang mengeluarkan kredensial. dari sumber aslinya
(D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian

Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media Hasil telusur di unit pelayanan
4 lain tersedia di semua unit belum ada SPK dan RKK staf medis
pelayanan (contoh,kamar operasi, ada di unit pelayanan
unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian

Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media Hasil telusur di unit pelayanan
4 lain tersedia di semua unit belum ada SPK dan RKK staf medis
pelayanan (contoh,kamar operasi, ada di unit pelayanan
unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
Setiap anggota staf medis hanya Belum ada bukti pelaksanaan

memberikan pelayanan spesifik pengawasan untuk memastikan staf
5 yang ditentukan oleh rumah sakit. medis memberikan pelayanan
(D,W) sesuai SPK dan RKK
Setiap anggota staf medis hanya Belum ada bukti pelaksanaan

memberikan pelayanan spesifik pengawasan untuk memastikan staf
5 yang ditentukan oleh rumah sakit. medis memberikan pelayanan
(D,W) sesuai SPK dan RKK
Data dan informasi hasil pelayanan
klinis dari staf klinis direview secara Belum ada bukti pelaksanaan
obyektif dan berdasar bukti, jika
KKS.11 3 tentang review hasil pelayanan staf
ada, dilakukan benchmarking
dengan pihak eksternal rumah sakit medis
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari staf klinis direview secara Belum ada bukti pelaksanaan
obyektif dan berdasar bukti, jika
3 tentang review hasil pelayanan staf
ada, dilakukan benchmarking
dengan pihak eksternal rumah sakit medis
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak

terhadap pemberian kewenangan
staf klinis, ada proses untuk tindak Belum ada bukti evaluasi tentang
lanjut terhadap temuan dan
5 proses FPPE dan tindaklanjutnya
tindakan tersebut didokumentasi dan disimpan di file kepegawaian
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis
Bila ada temuan yang berdampak

terhadap pemberian kewenangan
staf klinis, ada proses untuk tindak Belum ada bukti evaluasi tentang
lanjut terhadap temuan dan
5 proses FPPE dan tindaklanjutnya
tindakan tersebut didokumentasi dan disimpan di file kepegawaian
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis
Ada bukti dokumen setiap anggota Belum ada bukti pelaksanaan
KKS.12 2 staf medis selalu diperbaharui tentang rekredensial terkini
secara periodik.(D,W)
Ada bukti dokumen setiap anggota Belum ada bukti pelaksanaan

2 staf medis selalu diperbaharui tentang rekredensial terkini
secara periodik.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu Belum ada bukti pelaksanaan

staf keperawatan berpatisipasi di tentang keterlibatan staf
KKS.15 1 dalam program peningkatan mutu keperawatan dalam upaya
rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu
Ada dokumentasi penilaian mutu Belum ada bukti pelaksanaan

staf keperawatan berpatisipasi di tentang keterlibatan staf
1 dalam program peningkatan mutu keperawatan dalam upaya
rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu

Kinerja individual staf keperawatan tentang penghargaan terhadap staf
2 dikaji bila ada temuan dalam keperawatan lainnya yang memiliki
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) prestasi dalam upaya mutu

Kinerja individual staf keperawatan tentang penghargaan terhadap staf
2 dikaji bila ada temuan dalam keperawatan lainnya yang memiliki
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) prestasi dalam upaya mutu
Ada dokumentasi penilaian mutu
profesional pemberi asuhan (PPA) Belum ada bukti pelaksanaan
lainnya dan staf klinis lainnya tentang keterlibatan PPA lainnya
KKS.18 1 berpatisipasi di dalam program dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu rumah sakit. peningkatan mutu
(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu

profesional pemberi asuhan (PPA) Belum ada bukti pelaksanaan
lainnya dan staf klinis lainnya tentang keterlibatan PPA lainnya
1 berpatisipasi di dalam program dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu rumah sakit. peningkatan mutu
(D,W)
Kinerja individual profesional Belum ada bukti pelaksanaan

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan tentang penghargaan terhadap PPA
2 staf klinis lainnya dikaji bila ada lainnya dan staf klinis lainnya yang
temuan dalam aktivitas peningkatan memiliki prestasi dalam upaya mutu
mutu. (D,W)
Kinerja individual profesional Belum ada bukti pelaksanaan

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan tentang penghargaan terhadap PPA
2 staf klinis lainnya dikaji bila ada lainnya dan staf klinis lainnya yang
temuan dalam aktivitas peningkatan memiliki prestasi dalam upaya mutu
mutu. (D,W)
Status
Pelaksanaan
Lengkapi dokumen bukti rapat yang

dihadiri para kepala unit kerja dan
unit pelayanan pada penyususnan
rencana kebutuhan tenaga 2019
notulen Pastikan rencana
kebutuhan tenaga sudah didasarkan
perhitungan kebutuhan tenaga unit
pelayanan yang tercantum dalam
pola ketenagaan unit pelayanan
pada pedoman pengoganisasian
unit
Lengkapi dokumen bukti rapat yang

dihadiri para kepala unit kerja dan
unit pelayanan pada penyususnan
rencana kebutuhan tenaga 2019
notulen Pastikan rencana
kebutuhan tenaga sudah didasarkan
perhitungan kebutuhan tenaga unit
pelayanan yang tercantum dalam
pola ketenagaan unit pelayanan
pada pedoman pengoganisasian
unit
Lengkapi regulasi berupa Pedoman

Pengelolaan SDM meliputi 1
Penyusunan pola ketenagaan
sebagai dasar penetapan kebutuhan
staf di setiap unit 2 Penempatan
dan penempatan kembali staf 3
Evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus pola ketenagaan
Lengkapi regulasi berupa Pedoman
Pengelolaan SDM meliputi 1
Penyusunan pola ketenagaan
sebagai dasar penetapan kebutuhan
staf di setiap unit 2 Penempatan
dan penempatan kembali staf 3
Evaluasi dan pemutakhiran terus

penyusunannya UMAN undangan

penyusunannya UMAN undangan
Sempurnakan regulasi yang meiputi

evaluasi dan pemutakhiran terus
Sempurnakan regulasi yang meiputi

evaluasi dan pemutakhiran terus

evaluasi perencanaan staf
didasarkan perkembangan
kebutuhan staf

evaluasi perencanaan staf
didasarkan perkembangan
kebutuhan staf

pembaharuan perencanaan staf
tahun 2019

pembaharuan perencanaan staf
tahun 2019
Lengkapi data dan dokumentasikan
data pendukung program
kebutuhan RS
Lengkapi data dan dokumentasikan

data pendukung program
kebutuhan RS
Jadikan Perbup Rekruitmen Pemda

sebagai acuan RSUD tetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Laksanakan dan dokumentasikan

evaluasi staf klinis baru sesuai
kebijakan yang dibuat RS
Laksanakan dan dokumentasikan

evaluasi staf klinis baru sesuai
kebijakan yang dibuat RS

dokter OPPE FPPE di unit terkait
Data dari indikator mutu
keselamatan pasien IKP audit PPK
CP

dokter OPPE FPPE di unit terkait
Data dari indikator mutu
keselamatan pasien IKP audit PPK
CP

Cek ulang dokumen semua hasil

evaluasi staf non klinis
Cek ulang dokumen semua hasil

evaluasi staf non klinis
Laksanakan up dating file

kepegawaian
Laksanakan up dating file

kepegawaian

pelaksanaan tentang orientasi staf
kontrak

pelaksanaan tentang orientasi staf
kontrak
Lengkapi semua bukti pelaksanaan
diklat seperti jadwal anggaran
materi dan fasilitas Dalam laporan
evaluasi diklat lengkapi dengan
rerata waktu kesempatan staf untuk
mengikuti diklat SPM 60 staf RS
telah mencapai rata rata 20 jam per
orang per tahun nbsp
Lengkapi semua bukti pelaksanaan

diklat seperti jadwal anggaran
materi dan fasilitas Dalam laporan
evaluasi diklat lengkapi dengan
rerata waktu kesempatan staf untuk
mengikuti diklat SPM 60 staf RS
telah mencapai rata rata 20 jam per
orang per tahun nbsp
Dokumentasikan bukti pelaksanan

refreshing BHD tahun 2020 nqnti
Dokumentasikan bukti pelaksanan

refreshing BHD tahun 2020 nqnti
Dokumentasikan bukti pemeriksaan

kesehatan staf dan bukti vaksinasi
bila sudah dilaksanakan
Dokumentasikan bukti pemeriksaan

kesehatan staf dan bukti vaksinasi
bila sudah dilaksanakan
Dokumentasikan tindaklanjut
apabila ada staf yang terpapar
penyakit infeksi
apabila ada staf yang terpapar
penyakit infeksi
Buat daftar area yang berpotensi

terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan bukti tentang upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Buat daftar area yang berpotensi

terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan bukti tentang upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
apabila ada staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
apabila ada staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
kredensial serta SPK RKK nya

kredensial serta SPK RKK nya
Lakukan rekredensial bila ada staf

medis dengan tambahan
kewenangan setelah melakukan
verifikasi dari sumber primer
Lakukan rekredensial bila ada staf
medis dengan tambahan
kewenangan setelah melakukan
verifikasi dari sumber primer
Agar SPK dan RKK anggota staf

medis dal bentuk cetak maupun
elektronik atau media lain tersedia
di semua unit pelayanan dimana
anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan
Agar SPK dan RKK anggota staf

medis dal bentuk cetak maupun
elektronik atau media lain tersedia
di semua unit pelayanan dimana
anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan
Laksanakan pengawasan kepatuhan

staf medik hanya memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK nya
Lengkapi dokumen pelaksanaan nya
pengisian di logbook atau ceklist
dan bukti pelaporannya
Laksanakan pengawasan kepatuhan

staf medik hanya memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK nya
Lengkapi dokumen pelaksanaan nya
pengisian di logbook atau ceklist
dan bukti pelaporannya
Laksanakan dan engkapi dokumen
bukti review hasil pelayanan staf
medis Contoh review dari hari
rawat length of stay frekuensi
jumlah pasien yang ditangani
angka kematian pemeriksaan
diagnostik pemakaian darah
pemakaian obat obat tertentu
angka ILO dan lain sebagainya
Laksanakan dan engkapi dokumen

bukti review hasil pelayanan staf
medis Contoh review dari hari
rawat length of stay frekuensi
jumlah pasien yang ditangani
angka kematian pemeriksaan
diagnostik pemakaian darah
pemakaian obat obat tertentu
angka ILO dan lain sebagainya
Lengkapi bukti evaluasi tentang

proses FPPE staf medis dan
tindaklanjutnya dan disimpan di file
kepegawaian
Lengkapi bukti evaluasi tentang

proses FPPE staf medis dan
tindaklanjutnya dan disimpan di file
kepegawaian
Lengkapi buktipelaksanaan
rekredensial staf medis paling
sedikit setiap 3 tiga tahun
ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap bertambah atau berkurang
Lengkapi buktipelaksanaan
rekredensial staf medis paling
sedikit setiap 3 tiga tahun
ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap bertambah atau berkurang
Lengkapi bukti keterlibatan PPA

lainnya dan staf klinis lainnya yang
masuk dalam SK Direktur tentang
Tim PMKP

Tim PMKP
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang

penghargaan terhadap staf
keperawatan yang memiliki prestasi
dalam upaya mutu Misal diadakan
loba terkait mutu seperti
penyusunan FMEA Lomba dance
Hand Hygiene Lomba menyusun
RCA lomba cerdas cermat tentang
PMKP

penghargaan terhadap staf
keperawatan yang memiliki prestasi
dalam upaya mutu Misal diadakan
loba terkait mutu seperti
PMKP
Tim PMKP

Tim PMKP

penghargaan terhadap PPA lainnya
dan staf klinis lainnya yang memiliki
prestasi dalam upaya mutu Misal
diadakan loba terkait mutu seperti
PMKP

penghargaan terhadap PPA lainnya
dan staf klinis lainnya yang memiliki
prestasi dalam upaya mutu Misal
diadakan loba terkait mutu seperti
PMKP
Reakreditasi
Ada unit kerja yang mengelola SIM- Belum ada unit kerja yang
MIRM.1 1 RS. (R) mengelola SIM RS
Ada unit kerja yang mengelola SIM- Belum ada unit kerja yang
1 RS. (R) mengelola SIM RS
RS memiliki proses pendaftaran Proses pendaftaran RS masih

2 rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) manual belum berbasis SIM RS
(lihat juga ARK.2)
RS memiliki proses pendaftaran Proses pendaftaran RS masih

2 rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
(lihat juga ARK.2) manual belum berbasis SIM RS
Terdapat regulasi tentang Belum ada regulasi tentang

MIRM.1.1 1 pengelolaan data dan informasi. (R) pengelolaan data dan informasi
Terdapat regulasi tentang Belum ada regulasi tentang

1 pengelolaan data dan informasi. (R) pengelolaan data dan informasi
Data serta informasi klinik dan Data serta informasi klinik dan
manajerial diintegrasikan sesuai manajerial sudah ada tetapi masih
2 dengan kebutuhan untuk manual dan belum bisa
mendukung pengambilan diintegrasikan dengan data yang lain
keputusan. (D,W)
Data serta informasi klinik dan Data serta informasi klinik dan
manajerial diintegrasikan sesuai manajerial sudah ada tetapi masih
2 dengan kebutuhan untuk manual dan belum bisa
mendukung pengambilan
keputusan. (D,W) diintegrasikan dengan data yang lain
Proses perencanaan kebutuhan

informasi melibatkan a) sampai Belum ada bukti perencanaan
MIRM.2 1 dengan c) sesuai dengan maksud kebutuhan informasi
dan tujuan. (D,W)

informasi melibatkan a) sampai Belum ada bukti perencanaan
1 dengan c) sesuai dengan maksud kebutuhan informasi
dan tujuan. (D,W)

informasi mengacu pada peraturan Belum ada bukti perencanaan
2 kebutuhan informasi
informasi mengacu pada peraturan Belum ada bukti perencanaan
Perencanaan disesuaikan dengan

besar dan kompleksitas rumah sakit. Belum ada bukti perencanaan
(D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan

besar dan kompleksitas rumah sakit. Belum ada bukti perencanaan
(D,W)
Dalam membangun system

MIRM.3 1 informasi rumah sakit melibatkan Belum ada bukti perencanaan
profesional pemberi asuhan (PPA). kebutuhan informasi
(D,W)

informasi rumah sakit melibatkan Belum ada bukti perencanaan
1 profesional pemberi asuhan (PPA). kebutuhan informasi
(D,W)

2 kepala bidang/divisi dan kepala unit kebutuhan informasi
pelayanan. (D,W)

2 kepala bidang/divisi dan kepala unit kebutuhan informasi
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan

kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang Rumah sakit menyediakan data
harus tersedia untuk memenuhi
MIRM.4 1 mutu dan ikp surveilance tetapi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kecelakaan kerja belum
kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
Rumah sakit menyediakan

kumpulan data a) s.d. c) sesuai
dengan maksud dan tujuan yang Rumah sakit menyediakan data
harus tersedia untuk memenuhi
1 mutu dan ikp surveilance tetapi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kecelakaan kerja belum
kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
Rumah sakit menyediakan fasilitas Informasi ilmiah terkini tersimpan di
untuk mendapatkan informasi unit tetapi belum mencakup semua
MIRM.7 1 ilmiah terkini dan informasi lain keahlian buku keperawatan terkait
secara tepat waktu untuk dengan ppi komite keperawatan
mendukung asuhan pasien. (D,O,W) tersedia
Rumah sakit menyediakan fasilitas Informasi ilmiah terkini tersimpan di

untuk mendapatkan informasi unit tetapi belum mencakup semua
1 ilmiah terkini dan informasi lain keahlian buku keperawatan terkait
secara tepat waktu untuk dengan ppi komite keperawatan
mendukung asuhan pasien. (D,O,W) tersedia
Rumah sakit menyediakan fasilitas

untuk mendapatkan Informasi Informasi ilmiah diupayakan oleh
ilmiah terkini dan informasi lain
2 masing masing individu dan
secara tepat waktu untuk disimpan secara individual
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W)

untuk mendapatkan Informasi Informasi ilmiah diupayakan oleh
2 masing masing individu dan
secara tepat waktu untuk disimpan secara individual
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W)

internet untuk mendapatkan Fasilitas internet hanya terbatas
informasi ilmiah terkini dan
4 pada Sismadak belum sampai ke
informasi lain secara tepat waktu laporan atau yang lain lain
untuk mendukung manajemen
(D,O,W)

internet untuk mendapatkan Fasilitas internet hanya terbatas
informasi ilmiah terkini dan
4 pada Sismadak belum sampai ke
informasi lain secara tepat waktu laporan atau yang lain lain
untuk mendukung manajemen
(D,O,W)
Organisasi pengelola rekam medis

dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan Instalasi rekam medis dipimpin oleh
MIRM.8 2 kewenangan mengelola rekam drg
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan Instalasi rekam medis dipimpin oleh
2 kewenangan mengelola rekam drg
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
Tempat penyimpanan rekam medis

Tersedia tempat penyimpanan sudah terpasang AC pintu
rekam medis yang menjamin bertuliskan larangan masuk kecuali
3 keamanan dan kerahasiaan rekam petugas suhu pengontrol
medis. (D,O,W) kelembaban ruangan dan apar
belum ada
Tempat penyimpanan rekam medis

Tersedia tempat penyimpanan sudah terpasang AC pintu
rekam medis yang menjamin bertuliskan larangan masuk kecuali
3 keamanan dan kerahasiaan rekam petugas suhu pengontrol
medis. (D,O,W) kelembaban ruangan dan apar
belum ada
Terdapat bukti bahwa form rekam

medis dievaluasi dan diperbaharui Belum ada bukti evaluasi dan
MIRM.9 3 (terkini) sesuai dengan kebutuhan pembaharuan form rekam medis
dan secara periodik. (D,O,W)
Terdapat bukti bahwa form rekam

medis dievaluasi dan diperbaharui Belum ada bukti evaluasi dan
3 (terkini) sesuai dengan kebutuhan pembaharuan form rekam medis
dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan Dari 10 rekam medis yang diperiksa
4 lengkap dan dengan tulisan yang 4 rekam medis belum terisi lengkap
dapat dibaca. (D,O)
Rekam medis pasien terisi dengan Dari 10 rekam medis yang diperiksa
4 lengkap dan dengan tulisan yang 4 rekam medis belum terisi lengkap
dapat dibaca. (D,O)
Belum dilakukan evaluasi terhadap

Ketentuan tersebut dilaksanakan pelaksanaan standarisasi kode
MIRM.12 2 dan dievaluasi. (D,W) diagnosis kode prosedur tindakan
definisi dan simbol
Belum dilakukan evaluasi terhadap

Ketentuan tersebut dilaksanakan pelaksanaan standarisasi kode
2 dan dievaluasi. (D,W) diagnosis kode prosedur tindakan
definisi dan simbol
Berkas rekam medis sudah ada
Rekam medis berisi informasi yang tetapi isinya sebagian belum sesuai
MIRM.13.1 2 memadai untuk mengidentifikasi standart misal form APS
pasien. (D,O) pengkajian pasien menjelang ajal
edukasi terintegrasi dan form MPP
Berkas rekam medis sudah ada

Rekam medis berisi informasi yang tetapi isinya sebagian belum sesuai
2 memadai untuk mengidentifikasi standart misal form APS
pasien. (D,O) pengkajian pasien menjelang ajal
edukasi terintegrasi dan form MPP
Rekam medis berisi informasi yang Belum ada form rekonsiliasi obat
4 memadai untuk memberi justifikasi bukti 5 benar obat dan doubel
asuhan dan pengobatan. (D,O) check untuk obat obat high alert
4 memadai untuk memberi justifikasi bukti 5 benar obat dan doubel
asuhan dan pengobatan. (D,O) check untuk obat obat high alert
memadai untuk
5 bukti 5 benar obat dan doubel
mendokumentasikan pemberian check untuk obat obat high alert
dan hasil pengobatan. (D,O)
memadai untuk
5 bukti 5 benar obat dan doubel
mendokumentasikan pemberian check untuk obat obat high alert
dan hasil pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien Belum ada bukti aktivitas manajer

6 dicatat dalam rekam medis. (MPP) pelayanan pada RM pasien
(D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien Belum ada bukti aktivitas manajer

6 dicatat dalam rekam medis. (MPP) pelayanan pada RM pasien
(D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat Rekam medik gawat darurat belum
memuat waktu kedatangan dan memuat jam keluar dari unit
MIRM.13.1. 2 keluar dari unit pelayanan gawat pelayanan gawat darurat tetapi
darurat. (D,O) waktu kedatangan sudah ada
Rekam medis pasien gawat darurat Rekam medik gawat darurat belum
memuat waktu kedatangan dan memuat jam keluar dari unit
2 keluar dari unit pelayanan gawat pelayanan gawat darurat tetapi
darurat. (D,O) waktu kedatangan sudah ada
Pada setiap pengisian rekam medis Dari 5 BRM didapatkan pada 2 RM

MIRM.13.3 1 dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang tidak dapat teridentifikasi PPA
yang mengisi. (D,O) yang melakukan mengisian BRM
Pada setiap pengisian rekam medis Dari 5 BRM didapatkan pada 2 RM

1 dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang tidak dapat teridentifikasi PPA
yang mengisi. (D,O) yang melakukan mengisian BRM
Pengisian jam belum optimal dari 5

2 Tanggal dan jam pengisian rekam RM yang diperiksa belum semua
medis dapat diidentifikasi. (D,O) mencantumkan jam pengisian
Pengisian jam belum optimal dari 5

Tanggal dan jam pengisian rekam
2 RM yang diperiksa belum semua
medis dapat diidentifikasi. (D,O) mencantumkan jam pengisian
Rekam medis pasien direview Tim rewiev sudah ada tetapi belum
MIRM.13.4 2 secara berkala. (D,W) melakukan review rekam medis
Rekam medis pasien direview Tim rewiev sudah ada tetapi belum
2 secara berkala. (D,W) melakukan review rekam medis
Review menggunakan sampel yang Belum dilakukan review rekam

3 mewakili. (D,W) medis
Review menggunakan sampel yang Belum dilakukan review rekam
3
mewakili. (D,W) medis
Fokus review adalah pada ketepatan Belum dilakukan review rekam

4 waktu, keterbacaan dan medis
kelengkapan rekam medis. (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan Belum dilakukan review rekam

4 waktu, keterbacaan dan medis
kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam

medis harus sesuai dengan Belum dilakukan review rekam
5 peraturan dan perundang- medis
undangan. (D, W)
Proses review termasuk isi rekam
medis harus sesuai dengan Belum dilakukan review rekam
5 peraturan dan perundang- medis
undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam

medis pasien yang masih dirawat Belum dilakukan review rekam
6 dan pasien yang sudah pulang. (D, medis
W)
Proses review termasuk rekam

medis pasien yang masih dirawat Belum dilakukan review rekam
6 dan pasien yang sudah pulang. (D, medis
W)
Hasil review dilaporkan secara Belum dilakukan review rekam

7 berkala kepada Direktur rumah medis
sakit. (D,W)
Hasil review dilaporkan secara Belum dilakukan review rekam

7 berkala kepada Direktur rumah medis
sakit. (D,W)
Regulasi sudah ada tetapi

Kepatuhan pelaksanaan regulasi monitoring terhadap kepatuhan
MIRM.14 3 dimonitor. (D,W) pelaksanaan reguasi tersebut belum
optimal
Regulasi sudah ada tetapi

Kepatuhan pelaksanaan regulasi monitoring terhadap kepatuhan
3 dimonitor. (D,W) pelaksanaan reguasi tersebut belum
optimal
RS memiliki proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM-RS
Pendaftaran rawat inap masih
MIRM.1 3 sehingga publik dapat mengetahui manual
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
RS memiliki proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM-RS Pendaftaran rawat inap masih
3 sehingga publik dapat mengetahui manual
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit

4 kerja SIM-RS memiliki kompetensi Belum ada unit kerja SIM RS
dan sudah terlatih. (D,W)
Sumber daya manusia dalam unit
4 kerja SIM-RS memiliki kompetensi Belum ada unit kerja SIM RS
dan sudah terlatih. (D,W)
Status
Pelaksanaan
Bentuk unit kerja yang mengelola

SIM RS sesuai kompleksitas RS
Bentuk unit kerja yang mengelola

SIM RS sesuai kompleksitas RS
Realisasikan SIM RS salah satunya

dalam proses pendaftaran rawat
jalan
Realisasikan SIM RS salah satunya

dalam proses pendaftaran rawat
jalan
Susun regulasi tentang pengelolaan

data dan informsi
Susun regulasi tentang pengelolaan

data dan informsi
Integrasikan data informasi klinik

dan managerial melalui SIM RS
Integrasikan data informasi klinik

dan managerial melalui SIM RS
Libatkan a sampai dengan c dalam

proses perencanaan informasi
Libatkan a sampai dengan c dalam

proses perencanaan informasi
Lakukan perencanaan informasi

yang mengacu pada peraturan
perundang undangan
Lakukan perencanaan informasi
yang mengacu pada peraturan
perundang undangan
Rencanakan sistem informasi sesuai

dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit
Rencanakan sistem informasi sesuai

dengan besar dan kompleksitas
rumah sakit
Libatkan PPA dalam perencanaan

dan membangun system informasi
rumah sakit
Libatkan PPA dalam perencanaan

dan membangun system informasi
rumah sakit
Libatkan kepala bidang divisi dan

kepala unit pelayanan dalam
perencanaan dan membangun
system informasi rumah sakit
Libatkan kepala bidang divisi dan

kepala unit pelayanan dalam
perencanaan dan membangun
system informasi rumah sakit
Pantau dan laporkan data

kecelakaan kerja sesuai mekanisme
Pantau dan laporkan data

kecelakaan kerja sesuai mekanisme
Sediakan fasilitas untuk
menyediakan informasi ilmiah baik
berupa jurnal literatur atau yang
lainnya untuk mendukung asuhan
pasien

lainnya untuk mendukung asuhan
pasien

lainnya untuk mendukung
pendidikan klinik

lainnya untuk mendukung
pendidikan klinik
Tingkatkan penggunaan internet

untuk mendapatakan informasi
secara tepat waktu mendukung
manajemen
Tingkatkan penggunaan internet

untuk mendapatakan informasi
secara tepat waktu mendukung
manajemen

seharusnya dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam
medis
seharusnya dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam
medis
Tingkatkan keamanan dan

kerahasiaan penyimpanan rekam
medis dengan pemasangan suhu
pengontrol ruangan apar dan
finger door
Tingkatkan keamanan dan

kerahasiaan penyimpanan rekam
medis dengan pemasangan suhu
pengontrol ruangan apar dan
finger door
Lakukan evaluasi dan pembaharuan

form rekam medis sesuai standart
secara periodik
Lakukan evaluasi dan pembaharuan

form rekam medis sesuai standart
secara periodik

rekam medis sesuai ppa yang
berwewenang

rekam medis sesuai ppa yang
berwewenang
Lakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan standarisasi kode
diagnosis kode prosedur tindakan
definisi dan simbol
Lakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan standarisasi kode
diagnosis kode prosedur tindakan
definisi dan simbol
Lakukan evaluasi terhadap form
rekam medis sesuaikan standart

Buat form rekonsiliasi obat

tingkatkan bukti 5 benar obat dan
doubel check untuk obat obat high
alert

alert

alert

alert
Bentuk manajer pelayanan

implementasikan dan
dokumentasikan semua aktivitasnya
pada RM pasien
Bentuk manajer pelayanan

implementasikan dan
dokumentasikan semua aktivitasnya
pada RM pasien


dengan menuliskan PPA yang
mengisi

dengan menuliskan PPA yang
mengisi

kelengkapan RM pasien termasuk
tanggal dan jam pengisian

kelengkapan RM pasien termasuk
tanggal dan jam pengisian
Lakukan review rekam medis secara

periodik
Lakukan review rekam medis secara

periodik
Jika review dilakukan gunakan

sampel yang mewakili
Jika review dilakukan gunakan
sampel yang mewakili
Lakukan reviw rekam medis dengan

fokus ketepatan waktu keterbacaan
dan kelengkapan rekam medik
Lakukan reviw rekam medis dengan

fokus ketepatan waktu keterbacaan
dan kelengkapan rekam medik
Review rekam medis termasuk isi

rekam medis harus sesuai dengan
Review rekam medis termasuk isi
rekam medis harus sesuai dengan
Lakukan review rekam medis pasien

baik yang masih dirawat maupun
yang sudah pulang
Lakukan review rekam medis pasien

baik yang masih dirawat maupun
yang sudah pulang
Laporkan hasil review nantinya ke

Direktur secara berkala
Laporkan hasil review nantinya ke

Direktur secara berkala
Lakukan monitoring terhadap

kepatuhan privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis
Lakukan monitoring terhadap

kepatuhan privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis
Tingkatkan proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM RS
Tingkatkan proses pendaftaran

rawat inap berbasis SIM RS
Jika unit SIM RS sudah ada lakukan

pelatihan terhadap personilnya
Jika unit SIM RS sudah ada lakukan
pelatihan terhadap personilnya
Reakreditasi
Terbentuk dan berfungsinya Tim Ada Tim pelayanan HIV namun

PN.2 4 HIV/AIDS rumah sakit (D,W) belum pernah ada pasiennya
Terbentuk dan berfungsinya Tim Ada Tim pelayanan HIV namun
4 HIV/AIDS rumah sakit (D,W) belum pernah ada pasiennya
Terlaksananya pelatihan untuk Baru akan dilaksanakan pelatihan

5 meningkatkan kemampuan teknis HIV pada tgl 7 Desember 2018
Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk Baru akan dilaksanakan pelatihan

5 meningkatkan kemampuan teknis HIV pada tgl 7 Desember 2018
Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Belum ada pelayanan HIV namun

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
7 risiko IDU, penunjang sesuai dengan sudah ada poli VCT baru
dilaksanakan tes HIV
kebijakan. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Belum ada pelayanan HIV namun

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
7 risiko IDU, penunjang sesuai dengan sudah ada poli VCT baru
dilaksanakan tes HIV
kebijakan. (D)
Ada bukti pelaksanaan surveilans Belum optimal pelaksaan surveilans

PN.3 4 tuberkulosis dan pelaporannya. tuberculosis
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans Belum optimal pelaksaan surveilans

4 tuberkulosis dan pelaporannya. tuberculosis
(D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat Sudah tersedia ruang pelayanan

jalan yang memenuhi pedoman rawat jalan atau poli TB tetapi
PN.3.2 1 pencegahan dan pengendalian belum memenuhi prinsip PPI TB
infeksi tuberkulosis. (O,W) masih bercampur poli umum
Tersedia ruang pelayanan rawat Sudah tersedia ruang pelayanan

jalan yang memenuhi pedoman rawat jalan atau poli TB tetapi
1 pencegahan dan pengendalian belum memenuhi prinsip PPI TB
infeksi tuberkulosis. (O,W) masih bercampur poli umum
Bila rumah sakit memberikan
pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka Sudah ada ruang pelayanan rawat
rumah sakit harus memiliki ruang inap tetapi belum memenuhi
2 rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan infeksi
pedoman pencegahan dan tuberkulosis
pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka Sudah ada ruang pelayanan rawat
rumah sakit harus memiliki ruang inap tetapi belum memenuhi
2 rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan infeksi
pedoman pencegahan dan tuberkulosis
(O,W)
Tersedia ruang pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi Ada ruang sementara pengambilan
3 pedoman pencegahan dan spesimen sputum yang memenuhi
pengendalian infeksi tuberkulosis. pedoman PPI TB
(O,W)
Tersedia ruang pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi Ada ruang sementara pengambilan
3 pedoman pencegahan dan spesimen sputum yang memenuhi
pengendalian infeksi tuberkulosis. pedoman PPI TB
(O,W)
Tersedia ruang laboratorarium

tuberkulosis yang memenuhi laboratorium belum dapat
4 pedoman pencegahan dan memeriksa sputum BTA
(O,W)
Tersedia ruang laboratorarium

tuberkulosis yang memenuhi laboratorium belum dapat
4 pedoman pencegahan dan memeriksa sputum BTA
(O,W)
Ada bukti kepatuhan staf medis Rumah sakit memiliki PPK namun
PN.3.3 2 terhadap panduan praktik klinis staf medis belum optimal dinilai
tuberkulosis. (D,O,W) kepatuhannya
Ada bukti kepatuhan staf medis Rumah sakit memiliki PPK namun
2 terhadap panduan praktik klinis staf medis belum optimal dinilai
tuberkulosis. (D,O,W) kepatuhannya
Ada bukti staf mematuhi Staf sudah menggunakan alat
penggunaan alat pelindung diri
4 pelindung diri tetapi belum sesuai
(APD) saat kontak dengan pasien panduan rumah sakit
atau specimen. (O,W)
Ada bukti staf mematuhi Staf sudah menggunakan alat

penggunaan alat pelindung diri
4 pelindung diri tetapi belum sesuai
(APD) saat kontak dengan pasien panduan rumah sakit
atau specimen. (O,W)
Baru berjalan 2 bulan Direktur

Direktur melaporkan kegiatan PPRA belum melaporkan kegiatan PPRA
PN.4 5 secara berkala kepada KPRA. (D,W) rumah sakit secara berkala kepada
KPRA
Baru berjalan 2 bulan Direktur

Direktur melaporkan kegiatan PPRA belum melaporkan kegiatan PPRA
5 secara berkala kepada KPRA. (D,W) rumah sakit secara berkala kepada
KPRA
Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan Sudah ada TIM PPRA tetapi belum
PN.4.1 1 program pengendalian resistensi lengkap jalan yang meliputi a
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampe e
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (R)
Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan Sudah ada TIM PPRA tetapi belum
1 program pengendalian resistensi lengkap jalan yang meliputi a
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampe e
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang Belum lengkap pelaksanaan

2 meliputi a) sampai dengan d) di kegiatan komite tim PPRA meliputi
maksud dan tujuan. (D,W) a sampai dengan e
Ada bukti kegiatan organisasi yang Belum lengkap pelaksanaan

2 meliputi a) sampai dengan d) di kegiatan komite tim PPRA meliputi
maksud dan tujuan. (D,W) a sampai dengan e
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA Belum optimal pelaporan kegiatan

secara berkala dan meliputi butir a) PPRA secara berkala meliputi butir a
5 sampai dengan e) di maksud dan sampai e
tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA Belum optimal pelaporan kegiatan
secara berkala dan meliputi butir a) PPRA secara berkala meliputi butir a
5 sampai dengan e) di maksud dan sampai e
tujuan. (D,W)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim Masih tingkat sederhana berobat

PN.5 2 terpadu geriatri sesuai tingkat jenis jalan homer care tim terpadu
layanan. (R,D,W) geriatri sesuai tingkat jenis layanan
Terbentuk dan berfungsi-nya tim Masih tingkat sederhana berobat

2 terpadu geriatri sesuai tingkat jenis jalan homer care tim terpadu
layanan. (R,D,W) geriatri sesuai tingkat jenis layanan
Terlaksananya proses pemantauan Belum optimal terlaksananya proses

3 dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) pemantauan dan evaluasi kegiatan
Terlaksananya proses pemantauan Belum optimal terlaksananya proses

3 dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) pemantauan dan evaluasi kegiatan
Status
Pelaksanaan
Apabila sudah ada pasien agar team
HIV diberdayakan
Apabila sudah ada pasien agar team
HIV diberdayakan
Agar dilaksanakan pelatihan HIV
Agar dilaksanakan pelatihan HIV
Agar poli HIV dapat difungsikan
Agar poli HIV dapat difungsikan
Buat form tentang pelaksanaan

surveilans tuberkulosis
Buat form tentang pelaksanaan

surveilans tuberkulosis
Lengkapi ruang pelayanan rawat

jalan atau poli TB sesuai dengan
prinsip PPI TB

jalan atau poli TB sesuai dengan
prinsip PPI TB
inap yang memenuhi pedoman
pencegahan infeksi tuberkulosis

inap yang memenuhi pedoman
pencegahan infeksi tuberkulosis
Sediakan ruang untuk pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi
prinspip PPI TB
Sediakan ruang untuk pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi
prinspip PPI TB
Lengkapi ruang laboratorium untuk

pemeriksaan sputum BTA agar
sesuai dengan prinsip PPI TB
Lengkapi ruang laboratorium untuk

pemeriksaan sputum BTA agar
sesuai dengan prinsip PPI TB
Agar Staf klinis ikut terlibat

menyusun PPK TB
Agar Staf klinis ikut terlibat

menyusun PPK TB
Buat panduan dalam penggunan
APD dan tingkatkan kepatuhan staf
Buat panduan dalam penggunan

APD dan tingkatkan kepatuhan staf
Lakukan pelaporan kegiatan PPRA

rumah sakit secara berkala kepada
KPRA
Lakukan pelaporan kegiatan PPRA

rumah sakit secara berkala kepada
KPRA
Tim PPRA membuat program kerja

dan dilaksanakan yang meliputi a
sampe e
Tim PPRA membuat program kerja

dan dilaksanakan yang meliputi a
sampe e
Buat komite atau tim PPRA untuk

melaksanakan kegiatan organisasi a
sampai e
Buat komite atau tim PPRA untuk

melaksanakan kegiatan organisasi a
sampai e
Buat kegiatan PPRA secara berkala

yang meliputi butir a sampai e
beserta laporannya
Buat kegiatan PPRA secara berkala
yang meliputi butir a sampai e
beserta laporannya
Buat tim terpadu geriatrik tingkat

lengkap dan rencana kerja
Buat tim terpadu geriatrik tingkat

lengkap dan rencana kerja
Laksakan monitoring dan evaluasi

kerja tim terpadu Geriatri
Laksakan monitoring dan evaluasi

kerja tim terpadu Geriatri
Reakreditasi
Ada penetapan rumah sakit

IPKP.1 1 pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada penetapan rumah sakit

1 pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit

2 dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit

2 dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas rumah sakit
3 harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas rumah sakit
3 harus dicantumkan dalam
perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah
IPKP.2 1 disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan

dan pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah
1 disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama

2 semua peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
Ada daftar lengkap memuat nama
2 semua peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan

klinis terdapat dokumentasi yang
3 berisi paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan

klinis terdapat dokumentasi yang
3 berisi paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
IPKP.3 1 pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
1 pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan

peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Ada dokumentasi perhitungan
peserta didik yang diterima di
rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan
IPKP.4 1 penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
Ada penetapan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan
1 penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis
secara lengkap (akademik dan
2 profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS.
(D,W)
Ada daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis
secara lengkap (akademik dan
2 profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS.
(D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab,

dan juga wewenang untuk setiap
3 staf yang memberikan pendidikan
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab,

dan juga wewenang untuk setiap
3 staf yang memberikan pendidikan
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah
4 mengikuti pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
Ada bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah
4 mengikuti pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta
IPKP.5 1 pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Ada tingkat supervisi yang

diperlukan oleh setiap peserta
1 pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2 dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
2 dokumentasi untuk supervisinya.
(D,O,W)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang
3 sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta

pendidikan yang mempunyai akses
4 dalam mengisi rekam medis (lihat
juga MIRM 13.4). (D)
Ada batasan kewenangan peserta

pendidikan yang mempunyai akses
4 dalam mengisi rekam medis (lihat
juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta
pendidikan staf klinis dengan materi
IPKP.6 1 orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada program orientasi peserta

pendidikan staf klinis dengan materi
1 orientasi yang meliputi a) sampai
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

2 program orientasi peserta
pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

2 program orientasi peserta
pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua
3 program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik yang
diikutsertakan dalam semua
3 program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
(D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi

bahwa pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang
4 dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada pemantauan dan evaluasi
bahwa pelaksanaan pendidikan
klinis tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang
4 dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah
5 sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W)
Ada survei mengenai kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah
5 sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W)
Status
Pelaksanaan

Exel 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Exel 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

Nieke Resmiati Saleh, MARS - RS Umum Daerah Pesawaran (Verifikasi Ke-1)

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Identifikasi pasien dilakukan

Identifikasi pasien dilakukan

Pasien diidentifikasi sebelum

Pasien diidentifikasi sebelum

Ada bukti catatan tentang hal-hal

Ada bukti catatan tentang hal-hal

Formulir, alat, dan metode

Ada bukti dilakukan evaluasi

Ada bukti dilakukan evaluasi

Ada bukti bahwa penandaan lokasi

Ada bukti bahwa penandaan lokasi

Ada regulasi untuk prosedur bedah

Sebelum operasi atau tindakan

Sebelum operasi atau tindakan

Rumah sakit menggunakan

Rumah sakit menggunakan

Rumah sakit menggunakan

Rumah sakit melaksanakan suatu

Rumah sakit melaksanakan suatu

Rumah sakit melaksanakan proses

Lakukan identifikasi verbal atau

Lakukan identifikasi verbal atau

Lakukan identifikasi verbal atau

Lakukan identifikasi verbal atau

Sosialisasikan kepada PPA tentang

Sosialisasikan kepada PPA tentang

Tetapkan formulir alat dan metode

Lakukan evaluasi catatan

Lakukan evaluasi catatan

Tingkatkan implementasi dan

Tingkatkan implementasi dan

Tingkatkan pengisian surgical safety

Tingkatkan kepatuhan pengisian

Lakukan sosialisasi ulang pengisian

Lakukan sosialisasi ulang pengisian

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada pelaksanaan proses skrining Baru ada pelaksanaan skrining di

Ada pelaksanaan proses skrining Baru ada pelaksanaan skrining di

Ada pelaksanaan penggunaan Pelaksanaan penggunaan triase

Ada pelaksanaan penggunaan Pelaksanaan penggunaan triase

Staf sudah terlatih menggunakan Belum semua petugas staf

Staf sudah terlatih menggunakan Belum semua petugas staf

Pelaksanaan penggunaan triase

Pelaksanaan penggunaan triase

Pasien diberi tahu alasan

Staf memahami dan melaksanakan Belum semua staf memahami dan

Staf memahami dan melaksanakan Belum semua staf memahami dan

Ada pelaksanaan sistem

Ada pelaksanaan sistem

Penjelasan tentang rencana asuhan

Penjelasan tentang rencana asuhan

Penjelasan yang diberikan dipahami Belum semua keluarga pasien

Penjelasan yang diberikan dipahami Belum semua keluarga pasien

Dilakukan evaluasi terhadap Ada alur dan form namun belum

Staf terlatih untuk melaksanakan Belum semua staff memahami dan

Staf terlatih untuk melaksanakan Belum semua staff memahami dan

Proses P3 dan pelaksanaannya

Proses P3 dan pelaksanaannya

Ada penunjukkan MPP dengan