Ceklist Akreditasi Snars

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identi
adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tin
untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sa
terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, ata
(misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasie
identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar ope
diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasi
sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radilogi diagnostik dan identifikasi pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Unit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang

pelaksanaan identifikasi pasien ( R ) pelaksanaan identifikasi
pasien
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada

menggunakan minimal 2 (dua) identitas semua berkas RM,
dan tdk boleh menggunakan nomor identitas pasien tercetak
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat dengan minimal
sesuai dng regulasi rs (D, O, W) menggunakan tiga
identitas :
identitas pasien tercetak
dengan minimal
1) nama pasien sesuai
eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
O Lihat identitas pasien pada
label obat, RM,resep,
makanan, spesimen,
permintaan dan hasil
laboratorium atau radiologi
W · Staf pendaftaran

· Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat proses identifikasi

dilakukan tindakan, prosedur diagnostik sebelum tindakan,prosedur
dan terapeutik (O, W, S) diagnostik dan terapeutik,
identifkiasi minimal
menggunakan dua identitas
dan tiga identitas pasien,
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum Lihat proses identifikasi
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik sebelum tindakan,prosedur
dan terapeutik (O, W, S) diagnostik dan terapeutik,
identifkiasi minimal
menggunakan dua identitas
dan tiga identitas pasien,
identitas dilakukan secara
verbal atau visual
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat proses identifikasi
obat, darah, produk darah, pengambilan sebelum pemberian obat,
spesimen, dan pemberian diet (lihat juga darah, produk darah,
PAP 4; AP 5.7. (O, W, S) pengambilan spesimen, dan
pemberian diet
identifikasi pasien
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan
identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi,
menerima cairan
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis,

pengambilan darah
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen

lain, katerisasi
pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi

diagnostik, dan
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, pasien koma

prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
identifikasi pasien
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komuni
telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2

Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;

b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiograph
ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka
panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi da
kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil p
penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi at
ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperaw
staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit pe
unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi 10

efektif antar
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, -

sesuai MKE 1 EP 1
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0

2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
tentang
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5
asuhan. (D,W) 0
W · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10
penyampaian pesan
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. 5
ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang 0

dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi

pemberi dan dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S) W
· DPJP
· Staf klinis
S Peragaan proses penerimaan
pesan secara
verbal atau verbal lewat

telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan 10
diagnostik secara
diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang 0

dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan W verbal lewat telepon dari sisi
pemberi dan dari
secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima
· DPJP
· PPA lainnya
S · Staf klinis

Peragaan penyampaian hasil
pemeriksaan
diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan 10

besaran nilai kritis
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis -
diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 0
(lihat juga AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang 10

harus melaporkan dan siapa
yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan
diagnostik
· DPJP
harus melaporkan dan siapa yang · Staf klinis 5
harus menerima nilai kritis hasil W 0
pemeriksaan diagnostik dan dicatat Peragaan proses melaporkan

nilai kritis
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2
EP 2). (D,W,S) S
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D W Bukti pelaksanaan serah 10

terima
kritikal dikomunikasikan di antara 5
profesional pemberi asuhan pada waktu · PPA 0

dilakukan serah terima pasien
· Staf klinis

(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode 10

serah terima pasien
ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over), bila 5

mungkin melibatkan
serah terima pasien (hand over) bila pasien 0
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
W · Dokter
· Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang 10

catatan komunikasi yang
terjadi saat operan untuk
memperbaiki proses
catatan komunikasi yang terjadi 5
waktu serah terima pasien (hand · Dokter 0
over) untuk memperbaiki proses. W · Staf keperawatan
(D,W) · PPA

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwa
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti
atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi uca
alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potass
dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama deng
pekat].
Penyebab terjadinya medication error ini adalah:

1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang 10

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan perlu di waspadai
penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R) 0
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait 10
regulasi yang telah dibuat (D,W) obat yang perlu diwaspadai
5
· Apoteker/TTK 0
W · Staf klinis

3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D O W Bukti daftar obat yang perlu 10
obat yang perlu diwaspadai, yang disusun diwaspadai. Lihat daftar di
berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan unit terkait
prosedur (D,O,W)
· 5
Apoteker/TTK/Asisten
apoteker
· Staf klinis 0

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu 10
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, diwaspadai di tempat
termasuk obat “look- alike/sound-alike” penyimpanan obat.
semua diatur di tempat aman (D,O,W)
5
Lihat tempat penyimpanan 0
obat yang perlu diwaspadai
O
· Apoteker
· TTK
W · Asisten apoteker
Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang 10

melaksanakan proses mencegah kekurang pengelolaan elektrolit
hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat
konsentrat. (R) 0
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit D Bukti daftar elektrolit 10

kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) konsentrat di semua tempat
penyimpanan yang
diperbolehkan
5
OW
· Apoteker
· TTK
· Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YAN
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien y
tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi

2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien

2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label de
tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan

1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi R Regulasi tentang 10
sebelum, saat dan sesudah operasi dengan pelaksanaan surgical safety
tersedianya “check list” (Surgical Safety check list
Checklist dari
WHO Patient Safety 2009). (R) 0
2. Rumah sakit menggunakan satu tanda D O Bukti penandaan 10

ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang 5

ditetapkan rumah sakit. (D,O)
Lihat form dan bukti 0

penandaan
3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan 10
invasif dilakukan oleh staf medis yang penandaan melibatkan
melakukan operasi atau tindakan invasif pasien
dengan melibatkan
pasien. (D,O) 5
· DPJP 0
O · Pasien/keluarga
4. Sebelum operasi atau tindakan invasif D Bukti form untuk mencatat 10

dilakukan, rumah sakit menyediakan “check pengecekan kesiapan
list” atau proses lain untuk mencatat,
apakah informed consent sudah benar,
apakah Tepat-Lokasi, Tepat- Prosedur,
Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah
semua dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O) 5
Lihat form pencatatan 0

O
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi d
untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan R Regulasi tentang prosedur 10

sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, Time-Out
tim bedah melakukan prosedur Time- Out di
daerah dimana operasi atau tindakan invasif
dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R) 0
2. Rumah sakit menggunakan Komponen Time- D O W Bukti hasil pelaksanaan 10
Out terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Time-Out
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
5
S Lihat pelaksanaan Time - 0
Out
· DPJP
· Staf klinis
Peragaan proses time-out

3. Rumah sakit menggunakan ketentuan D Bukti pelaksanaan Time-Out 10
yang sama tentang Tepat- Lokasi, Tepat- di luar kamar operasi
Prosedur, Tepat- Pasien, Jika operasi
dilakukan, termasuk prosedur tindakan
medis dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) 5
Lihat form terkait Tepat- 0
Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien
O
DPJP
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk
risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan 10

kebersihan tangan (hand hygiene) yang tangan (hand hygiene),
mengacu pada standar WHO terkini. (R) sesuai PPI 9 EP 1
0
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program 10
kebersihan tangan (hand hygiene) di kebersihan tangan (hand
seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W) hygiene) di seluruh rumah
sakit, sesuai dengan PPI 9 EP
3
5
Staf RS 0
W
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci D Ada bukti dokumen 10
tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S) pelaksanakan program
kebersihan tangan (hand
hygiene) di seluruh rumah
sakit sesuai dengan PPI 9 EP
1
5
Staf RS 0
W
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat W O Staf RS 10
cuci tangan. (W,O,S) 5
Lihat fasilitas untuk cuci 0
tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan
staf pada lima saat cuci
tangan.
S
Peragaan cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan W O Staf RS 10

sesuai dengan regulasi. (W,O,S) 5
S Lihat fasilitas untuk disinfeksi 0
dan pelaksanaan disinfeksi
Peragaan disinfeksi, sesuai

dengan PPI 7.2 EP 4
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi 10
evaluasi terhadap upaya menurunkan upaya menurunkan infeksi
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. sesuai dengan PPI 6.2 EP 2
(D,W)
5
· Komite/Tim PMKP 0
W · Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah 10

mencegah pasien cedera karena jatuh (R) pasien cedera karena jatuh
0
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses D Bukti dalam RM tentang 10
asesmen terhadap semua pasien rawat inap pelaksanaan asesmen risiko
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, jatuh
lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
5
Lihat hasil asesmen risiko 0
jatuh di rawat inap dan
rawat jalan
O
· PPJA
· Staf klinis
W
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang 10
asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen pelaksanaan asesmen risiko
ulang dari pasien pasien rawat inap yang jatuh
berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) 5
Lihat asesmen awal dan 0

ulang/lanjutan dari pasien
rawat inap.
W · PPJA
· Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah- 10
langkah untuk
mengurangi risiko jatuh bagi pasien mengurangi risiko jatuh 5
dari situasi dan lokasi yang O 0
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) Lihat pelaksanaan langkah-

langkah mengurangi
risiko jatuh
W · PPJA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di R Regulasi tentang skrining 10

dalam maupun di luar rumah sakit baik didalam maupun diluar
termasuk pemeriksaan penunjang yang RS
diperlukan/spesifik untuk menetapkan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)
5
0
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di D Bukti tentang pelaksanaan 10
dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W) asesmen yang digunakan
skrining di dalam maupun di
luar rumah sakit.
5
· Staf medis 0
· Staf keperawatan
W
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang D Bukti hasil pemeriksaan 10
diperlukan/spesifik untuk menetapkan penunjang yang digunakan
apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W) untuk skrining sesuai PPK
5
· Staf medis 0
W · Staf keperawatan
· Petugas
laboratorium dan
Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan D W Bukti tindak lanjut hasil 10
apakah kebutuhan pasien sesuai dengan skrining di rekam medis
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS
3.1, EP.1). (D,W)
5
· Staf medis 0
· Staf keperawatan
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat D O Bukti tindak lanjut hasil 10
memberi pelayanan rawat jalan dan rawat skrining di rekam medis
inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
5
W Kesesuaian pemberian 0
pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan
pasien
· Staf medis

· Staf keperawatan
· Staf admisi

6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan D 1) Bukti hasil 10
atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W) yang digunakan untuk
skrining
2) Bukti tindak lanjut 5

hasil skrining di rekam
medis
0
Lihat waktu penerimaan
hasil pemeriksaan penunjang
untuk memutuskan untuk
dirawat atau dirujuk
O
· Staf medis
· Staf keperawatan
W
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk
tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase 10

berbasis bukti. (R) berbasis bukti
5
0
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D W Bukti tentang pelaksanaan 10

triase berbasis bukti yang digunakan untuk triase berbasis bukti
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya (D,W)
5
· Dokter IGD 0
· Perawat IGD
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

(D,W,S) internal tentang triase
berbasis bukti yang
digunakan
5
· Dokter IGD 0
W · Perawat IGD
Pelaksanaan triase berbasis

bukti yang digunakan
S
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian 10
diberikan prioritas. (D,W,S) pelayanan sesuai prioritas
hasil triase pasien
5
· Dokter IGD 0
W · Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan
prioritas berdasarkan hasil
triase
S
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

1. Ada regulasi tentang skrining pasien R Regulasi tentang skrining 10

masuk rawat inap untuk menetapkan penerimaan pasien masuk
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, rawat inap untuk sesuai
kuratif, dan rehabilitatif. (R) kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif
5
0
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk D Bukti tentang pelaksanaan 10
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan asesmen yang digunakan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan untuk skrining pasien rawat
r2ehabilitative. (D,W) inap
5
· Staf medis 0
3. Temuan diproses skrining menentukan D Bukti tentang pelaksanaan 10

pelayanan atau tindakan kepada pasien. asesmen yang digunakan
(D,O,W) untuk menetapkan rencana
asuhan dan tindakan pada
pasien
5
· Staf medis 0
· Staf keperawatan
W
4. Prioritas diberikan pada pelayanan D Bukti tentang penetapan 10
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan prioritas untuk pelayanan
rehabilitatif. (D) preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif
5
· Staf medis 0
· Staf keperawatan
W
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila 10

kelambatan pelayanan di rawat jalan terjadi penundaan dan/atau
maupun rawat inap yang harus kelambatan pelayanan di
disampaikan kepada rawat jalan maupun rawat
inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk
pencatatannya
pasien. (R) 5
0
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan D Bukti tentang penjelasan 10
kelambatan pelayanan dan diberi informasi alasan penundaan dan
tentang alternatif yang tersedia sesuai kelambatan pelayanan dan
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di diberi informasi tentang
rekam medis. (D,W) alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam
medis
5
· Staf medis 0
· Staf keperawatan
· Pasien
W
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftara

1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran R Regulasi tentang 10
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pendaftaran pasien rawat
pasien gawat darurat, proses penerimaan jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, pasien gawat darurat, proses
menahan pasien untuk observasi dan penerimaan pasien gawat
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat darurat ke unit rawat inap,
tidur pada unit yang dituju maupun di menahan pasien untuk
seluruh rumah sakit. observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit, termasuk EP 7
(R) 5
0
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses 10
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat pelaksanaan penerimaan
jalan. (D,W) pasien rawat inap dan rawat
jalan
5
· Staf medis 0
· Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses 10
pasien gawat darurat ke unit rawat inap. pelaksanaan penerimaan
(D,W) pasien gawat darurat ke unit
rawat inap
5
· Staf medis 0
· Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan D W Bukti tentang edukasi 10
pasien untuk observasi. (D,W) pelaksanaan menahan
pasien untuk observasi
5
· Staf medis 0
· Staf keperawatan
· Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian 10
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada informasi rujukan dan
unit yang dituju maupun di seluruh rumah pengelolaan pasien apabila
sakit. (D,W) tempat tidak tersedia
5
· Staf medis 0
· Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan 10

semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W) EP 1 sampai dengan EP 5 dan
EP 7
5
· Staf medis 0
· Staf admisi

· Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran D Bukti tentang pelaksanaan 10

rawat jalan dan rawat inap secara online. sistem pendaftaran rawat
(D,W) jalan dan rawat inap secara
online
(lihat juga MIRM 1) 0

· Staf admisi
· Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1

Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1

1. Penjelasan termasuk rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam 10

didokumentasikan. (D,W) medis tentang
pelaksanaan penjelasan
termasuk rencana
asuhan saat admisi
2) Form general 5

consent
0
· Staf Admisi
· Staf medis
· Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang D Bukti dalam rekam medis 10

diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) tentang penjelasan termasuk
hasil asuhan yang
diharapkan
5
· Staf Admisi 0
W · Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya D Bukti materi penjelasan 10
yang ditanggung pasien atau keluarga. perkiraan biaya yang
(D,W) ditanggung pasien atau
keluarga antara lain tarif RS
5
· Staf admisi 0
· Pasien/keluarga
W
4. Penjelasan yang diberikan difahami oleh W Pasien/keluarga 10
pasien atau keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
5
0
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.

Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah
menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama men
masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan d
berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesm
transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung pen
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang ter
darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kam
radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transpo
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainy
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf r
dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat iku
menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case M
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pa
darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah
mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang proses 10

proses untuk mengatur alur pasien di untuk mengatur alur pasien
rumah sakit termasuk elemen a) sampai di rumah sakit termasuk
dengan g) di maksud dan tujuan. (R) elemen a) sampai dengan g)
di maksud dan tujuan
5
0
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien D Bukti tentang pelaksanaan 10
untuk menghindari penumpukan. (D,W) pengaturan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan termasuk pada
keadaan bencana
5
· Dokter IGD 0
· Perawat IGD
W · Kepala IGD

· Manajer Pelayanan
Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan D Bukti tentang pelaksanaan 10

alur pasien secara berkala dan evaluasi dan upaya
melaksanakan upaya perbaikannya. perbaikan pengaturan alur
(D,O,W) pasien secara berkala
5
Lihat pelaksanaan pelayanan 0
pasien IGD
OW
· Dokter IGD
· Perawat IGD
· Kepala IGD

Pasien
· Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayan

1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan R Regulasi tentang kriteria 10
keluar intensive unit care (ICU), unit masuk dan keluar intensive
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif unit care (ICU), unit
termasuk bila digunakan untuk riset atau spesialistik lain, ruang
program-program lain untuk memenuhi perawatan paliatif termasuk
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria bila digunakan untuk riset
prioritas, diagnostik, parameter objektif, atau program-program lain
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas untuk memenuhi kebutuhan
hidup pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of
life), termasuk
dokumentasinya
(quality of life). (R) 5
0
2. Staf yang kompeten dan berwenang dari D Bukti keikutsertaan staf yang 10
unit intensif atau unit spesialistik terlibat kompeten dan berwenang
dalam menentukan kriteria. (D,W) menentukan kriteria
5
· Dokter unit intensif 0
W · Perawat unit

intensif
· Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. D W Bukti pelaksanaan pelatihan 10

(D,W) penggunaan kriteria
5
· Perawat unit

intensif
· Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang diterima D Bukti dalam rekam medis 10

masuk di atau keluar dari unit intensif atau tentang masuk dan keluar
unit sesuai kriteria
spesialistik memuat bukti bahwa pasien 5

memenuhi kriteria masuk
W · Perawat unit

intensif
atau keluar. (D,W) · Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien

1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang 10

penyusunan perencanaan pemulangan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal pasien (P3) atau discharge
rawat inap dan menetapkan kriteria pasien planning termasuk kriteria
yang membutuhkan P3 (R) pasien yang membutuhkan
P3
5
0
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D Bukti tentang pelaksanaan 10
direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) (Lihat AP P3 atau discharge planning
2 dan ARK 4) dicatat di rekam medis
5
· DPJP 0

Pasien
· Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi dia
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi a
kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari s
tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pe
mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputus
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Ce
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strat
people-centred health services 2016–2026, July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal d
integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederaj
vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan m
pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
· keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
· dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA
(lihat juga PAP 2.1, EP 4);
· profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Al
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
· perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
· asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);

· manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manaje
pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;

b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;

f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
· pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
· terpelihara kesinambungan pelayanan;

· pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
· kemampuan pasien mengambil keputusan;

· keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
· optimalisasi sistem pendukung pasien;

· pemulangan yang aman;
· kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupaka
penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta b
kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi,
sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lem
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen p
Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lem
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen p
Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (M
untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta perencanaan mana
pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kes
koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, da
dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;

j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/
rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan 10
pelaksanaan untuk mendukung pelaksanaan untuk
kesinambungan dan koordinasi asuhan, mendukung kesinambungan
termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) dan koordinasi asuhan,
di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi sebagai asuhan pasien
rumah sakit (lihat juga terintegrasi yang berpusat
pada pasien (patient
centered care) termasuk:
TKRS 10). (R) · penetapan MPP 5

yang bukan PPA aktif,
penuh waktu di jam
kerja
· ketentuan tentang MPP 0

dimaksud dalam EP 4 Sesuai
PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian D Bukti tentang penetapan 10

tugas antara lain dalam konteks menjaga MPP dilengkapi dengan
kesinambungan uraian tugas
dan koordinasi pelayanan bagi 5
· Manajer Pelayanan 0

Pasien
W
individu pasien melalui komunikasi dan · Kepala SDM
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan D 1) Bukti tentang 10
pelayanan manajemen pelayanan pasien skrining untuk
(D,W) menentukan kebutuhan
manajemen pelayanan
pasien, bisa
menggunakan ceklis
2) Bukti tentang 5

konfirmasi oleh MPP
0
· Staf Klinis
Pasien
W
4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, R D Sesuai EP 1 10
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D) 5

Bukti form MPP (form A dan 0
form B)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses D Bukti pelaksanaan koordinasi 10

pelayanan didukung dengan menggunakan proses pelayanan yang
perangkat pendukung, seperti rencana difasilitasi oleh MPP
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)
5
Lihat bukti pencatatan form 0
MPP yang menujukkan
kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan
O
· DPJP/PPA lainnya

Pasien
· Kepala instalasi

rawat inap/kepala
ruang
W
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat D Bukti pelaksanaan koordinasi 10
dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan proses pelayanan yang
pasien. (D,O,W) difasilitasi oleh MPP di
semua tingkat/fase asuhan
pasien
5
Lihat bukti pencatatan form 0
MPP yang menujukkan
kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan
O · DPJP/PPA lainnya

Pasien
· Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
W
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untu
asuhan kepada pasien.

1. Ada regulasi tentang dokter penanggung R Regulasi tentang DPJP yang 10

jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung meliputi:
jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam 1) penetapan tentang 5
rekam medis pasien. (R) DPJP sebagai team
leader yang melakukan
koordinasi asuhan inter
PPA dan bertugas
dalam seluruh fase
asuhan rawat inap
pasien serta
teridentifikasi dalam
rekam medis pasien
2) bila 0
kondisi/penyakit pasien
membutuhkan lebih
dari 1 (satu) DPJP,
ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan
sebagai koordinator
mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan
PPA
3) termasuk bila terjadi
perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10

pengaturan perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. 5
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi D Bukti berupa: 10
proses kredensial, sesuai peraturan per 1) SPK dan RKK yang 5
UUan. (D,W) masih berlaku
2) Form pencatatan 0

DPJP
W · Pimpinan RS
· Komite medis/sub

komite kredensial
· DPJP
· Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D W Bukti penetapan DPJP Utama 10
ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator
asuhan pasien. (D,W)
5
· DPJP 0
· Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
· Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.

1. Ada regulasi tentang transfer pasien R Regulasi tentang transfer 10

antar unit pelayanan di dalam rumah sakit pasien antar unit pelayanan
dilengkapi di dalam rumah sakit,
termasuk penetapan form
transfer yang meliputi EP 2
sampai dengan EP 7
dengan form transfer pasien. (R) 5
0
2. Form tersebut memuat indikasi pasien D Bukti form transfer memuat 10
masuk dirawat. (D) indikasi pasien masuk
dirawat
5
0
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat 10
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan riwayat kesehatan,
pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik
5
0
4. Form tersebut memuat setiap diagnosis D Bukti form transfer memuat 10
yang dibuat. (D) setiap diagnosis yang dibuat
5
0
5. Form tersebut memuat setiap prosedur D Bukti form transfer memuat 10
yang dilakukan. (D) setiap prosedur yang
dilakukan
5
0
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat 10
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. obat yang diberikan dan
(D) tindakan lain yang dilakukan.
5
0
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat 10
keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer).
pasien pada waktu dipindah (transfer). (D) 5
0
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D O W Bukti tentang kelengkapan 10
(D,O,W) pengisian form Lihat form
tranfer
· Manajer Pelayanan 5

Pasien
· Kepala instalasi 0

rawat inap/kepala
ruang rawat inap
· Staf klinis

· Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kond
pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang 10

pemulangan pasien yang
meliputi:
pasien disertai kriteria pemulangan pasien · kriteria pemulangan 5

dan pasien pasien
· kriteria pasien yang 0

memerlukan
P3/discharge
yang rencana pemulangannya kompleks planning

(discharge planning) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan · kriteria pasien
dan kebutuhan pelayanan pasien. (R) yang memerlukan
kesinambungan asuhan
· sesuai EP 3, bila RS

mengizinkan
· penetapan form

ringkasan pulang (ARK
4.2) yang harus dibuat
DPJP sebelum pasien
pulang (ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai D Bukti pemulangan pasien 10
dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W) sesuai dengan kriteria
5
· DPJP 0

Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria R Sesuai EP 1 10
tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R) 5
0
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien D Bukti tentang pelaksanaan 10
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan pasien yang diizinkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. meninggalkan rumah sakit
(D,W) selama periode waktu
tertentu
5
· DPJP/PPA lainnya 0
· Staf klinis

W · Manajer Pelayanan
Pasien
· Kepala instalasi

rawat inap/kepala
ruang rawat inap
Standar ARK 4.1

Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.

1. Ada bukti pemulangan pasien yang D Bukti tentang pemulangan 10
rencana pemulangannya kompleks pasien yang rencana
(discharge planning) dimulai sejak awal pemulangannya kompleks
pasien masuk rawat inap melibatkan semua (discharge planning)
PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP,
untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W) 5
· DPJP 0
· Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
W · Manajer Pelayanan

Pasien
· Pasien/keluarga
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien D Bukti pelaksanaan rujukan 10
bila diperlukan dapat ditujukan kepada untuk kesinambungan
fasilitas kesehatan baik perorangan asuhan
ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan
untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D) 5
· DPJP 0
W · Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap

Pasien
· Pasien/keluarga
Standar ARK 4.2

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang 10
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik.
5
0
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien D Bukti form ringkasan pulang 10

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas memuat indikasi pasien
lain. (D) dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain
5
0
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang 10
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. memuat prosedur terapi dan
(D) tindakan yang telah
dikerjakan
5
0
4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang 10
diberikan termasuk obat setelah pasien memuat obat yang diberikan
keluar rumah sakit. (D) termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit
sesuai PKPO 4.3 EP 2
5
0
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang 10
kesehatan pasien (status present) saat akan memuat kondisi kesehatan
pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD pasien (status present) saat
dan transfer) akan pulang dari rumah sakit
5
0
6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang 10
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien memuat instruksi tindak
dan keluarga. (D) lanjut dan dijelaskan kepada
pasien dan keluarga
5
0
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum D Bukti pengisian ringkasan 10

pasien pulang. (D,W) pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang
5
· DPJP 0
· Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada D Bukti pelaksanaan 10

pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan pemberian salinan ringkasan
kepada tenaga kesehatan yang pulang kepada:
bertanggung jawab memberikan kelanjutan
asuhan. (D,W)
1) pasien 5
bertanggung jawab memberikan kelanjutan
asuhan. (D,W)
2) tenaga kesehatan 0

yang bertanggung
jawab memberikan
kelanjutan asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin

pasien
5) sebagai jawaban

rujukan
· DPJP
· Kepala instalasi
rawat inap/kepala unit
rawat inap
W · Staf Rekam Medis
· Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2 10

ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
5
0
4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada D Sesuai EP 2 10
pihak penjamin pasien sesuai dengan
regulasi rumah
sakit. (D) 5
0
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan R Regulasi tentang pasien 10

dengan asuhan yang kompleks atau yang rawat jalan yang asuhannya
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil kompleks meliputi:
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
1) kriteria diagnosis 5

yang kompleks
2) kriteria asuhan yang 0

kompleks
3) kriteria yang

memerlukan Profil
Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan

PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to
retrieve) dan direview
(EP 2)
5) Informasi penting

dalam PRMRJ oleh
DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa R Sesuai EP 1 10

proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to
retrieve) dan
mudah di-review. (R) 5
0
3. Informasi penting yang dimasukkan ke R D Sesuai EP 1 10
dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 5
Bukti pelaksanaan 0
pencatatan informasi
penting yang dimasukkan ke
dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang 10

memenuhi kebutuhan para DPJP dan evaluasi pengisian PRMJ oleh
meningkatkan mutu serta keselamatan DPJP untuk peningkatan
pasien. (D,W) mutu dan keselamatan
pasien
5
· DPJP 0
· Staf klinis
W · Staf Rekam Medis
· Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit ba
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang 10
rawat jalan dan rawat inap yang menolak pengelolaan pasien rawat
rencana asuhan medis termasuk keluar jalan dan rawat inap
rumah sakit atas permintaan sendiri dan meliputi:
pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan. (R) 1) menolak rencana 5

asuhan medis (against
medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit 0

atas permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian
pengobatan
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian 10

pasien tentang risiko medis akibat asuhan edukasi
medis yang belum lengkap. (D,O,W)
O W Lihat bukti pemberian 5

edukasi DPJP
0
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien 10
permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti keluar rumah sakit atas
proses pemulangan pasien. (D) permintaan sendiri sesuai
regulasi
5
0
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan rujukan 10
yang memberi asuhan berikutnya dari sesuai ARK 5
pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut. (D) 5
0
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan evaluasi 10
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien alasan pasien keluar rumah
keluar rumah sakit atas apakah permintaan sakit atas permintaan sendiri
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D) 5
0
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat R Regulasi tentang pasien 10

inap dan rawat jalan yang meninggalkan rawat inap dan rawat jalan
rumah sakit tanpa pemberitahuan yang meninggalkan rumah
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri)
(melarikan diri). (R) 5
0
2. Rumah sakit melakukan identifikasi D Bukti pelaksanaan asesmen 10
pasien menderita penyakit yang keperawatan untuk
membahayakan dirinya sendiri atau identifikasi pasien menderita
lingkungan. (D,W) penyakit yang
membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular,
penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri
atau perilaku agresif
5
Perawat penanggung jawab 0
asuhan (PPJA)
W
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak D Bukti pemberian 10
yang berwenang bila ada indikasi kondisi informasi/laporan kepada
pasien yang membahayakan dirinya sendiri pihak yang berwenang
atau lingkungan. (D,W) termasuk keluarga
5
· DPJP 0
· Staf Rekam Medis
· Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkes
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai R Regulasi tentang rujukan 10

dengan peraturan perundang-undangan. termasuk meliputi:
(R)
1) kewajiban RS 5
mencari fasilitas
pelayanan kesehatan
yang sesuai kebutuhan
pasien
2) staf yang 0

bertanggung jawab
dalam proses
pengelolaan/penyiapan
rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk

memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2,
3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan rujukan 10

kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien
(D) 5
0
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan D Bukti tentang fasilitas 10
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dapat memenuhi kebutuhan
dirujuk. (D,W) pasien yang dirujuk
5
· DPJP 0
· Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk R Regulasi tentang kerjasama 10

dengan rumah sakit yang menerima rujukan rumah sakit yang merujuk
yang dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang
sering dirujuk
sering dirujuk. (R) 5
0
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam D Bukti tentang penunjukan 10

pengelolaan rujukan termasuk untuk staf yang bertanggung jawab
memastikan pasien diterima di rumah sakit dalam pengelolaan rujukan
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan termasuk untuk memastikan
pasien. (D,W) pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien
5
· DPJP 0
· Staf keperawatan
· Staf klinis terkait
W
2. Selama proses rujukan ada staf yang D Bukti pelaksanaan staf yang 10
kompeten sesuai dengan kondisi pasien kompeten sesuai dengan
yang selalu memonitor dan mencatatnya kondisi pasien yang selalu
dalam rekam medis. (D,W) memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis
5
· Staf keperawatan 0
· Petugas
pendamping
W
3. Selama proses rujukan tersedia obat, D Bukti tentang daftar obat, 10
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, bahan medis habis pakai,
dan peralatan medis sesuai dengan alat kesehatan, dan
kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W) peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi
pasien selama proses
rujukan
5
Lihat ketersediaan obat, 0
bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi
pasien
· Staf keperawatan
O · Staf Farmasi
· Petugas
Ambulance
W
4. Ada proses serah terima pasien antara staf D Bukti pelaksanaan tentang 10
pengantar dan yang menerima. (D,O,W) serah terima pasien antara
staf pengantar dan yang
menerima
5
Lihat form serah terima 0
pasien
OW
· Staf terkait
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D Bukti pelaksanaan 10

rujukan yang dibutuhkan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan
tidak dapat dilaksanakan. (D) 5
0
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi

a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.

d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang men
pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga d
pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang men
orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujuka
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat 10

fasilitas pelayanan kesehatan yang nama dari fasilitas pelayanan
menerima dan nama orang yang kesehatan yang menerima
menyetujui dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien
menerima pasien. (D) 5
0
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, D Bukti form rujukan memuat 10
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih
lanjut.
pelayanan lebih lanjut. (D) 5
0
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan D Bukti form rujukan memuat 10
intervensi yang sudah dilakukan. (D) prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan
5
0
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu D Bukti pelaksanaan evaluasi 10
dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) proses rujukan dalam aspek
pasien
5
Evaluasi proses rujukan 0
dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
O
· DPJP
· Komite/tim PMKP
W · Kepala instalasi

rawat inap/kepala
ruang rawat inap
· Staf keperawatan
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

1. Ada regulasi untuk proses transportasi R Regulasi tentang transportasi 10

pasien sesuai dengan kebutuhannya yang pasien meliputi:
meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai 1) Asesmen kebutuhan 5
dengan kebutuhan pasien. (R) transportasi dan
peralatan kesehatan
sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien
rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan 0

medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kondisi
pasien
3) Transportasi yang

memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan 10

transportasi yang digunakan untuk rujukan transportasi sesuai hasil
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan asesmen Penyediaan alat
pasien dan memenuhi ketentuan transportasi pasien
keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
· Kepala unit 5

pelayanan
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
OW · Staf terkait

· Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan 10

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau dekontaminasi alat
pasien dengan penyakit menular harus transportasi sesuai PPI 7.2
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.2) (D,O,W)
5
Lihat bukti dokumentasi 0
proses dekontaminasi alat
transportasi
O
· IPCN
· Staf terkait
W · Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan 10

penanganan
pengaduan/keluhan
menangani keluhan proses dalam proses rujukan 5
transportasi dalam rujukan. 0
(D,W) W · Staf terkait
· Sopir ambulans
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien 10

dan keluarga
kewajiban pasien dan keluarga -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W · Direktur 10
hak dan kewajiban pasien dan · Kepala 5

bidang/divisi
keluarga sebagaimana ditetapkan · Kepala unit 0

pelayanan
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W · Direktur 10
serta kewajiban pasien dan · Kepala 5

bidang/divisi
keluarga sebagaimana ditetapkan · Kepala unit 0

pelayanan
dalam peraturan perundang- · Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

tentang hak dan
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5
kewajiban pasien dan keluarga, 0
juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya W · Kepala diklat

melindungi hak pasien.
· Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permin
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang 10

identifikasi agama,
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai 5

pribadi pasien
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0
W · Staf rekam medis
· Staf klinis

· Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan 10

yang menghormati agama,
keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien
cara menghormati agama, 5
keyakinan dan nilai-nilai pribadi · Staf klinis 0
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W · Pasien/keluarga

(D,W)
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan 10
rohaniawan
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan 5

pelayanan rohani
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan 0

pelayanan rohani
dukungan agama atau bimbingan W
kerohanian. (D,W,S) · Staf klinis
· Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi

permintaan pelayanan
rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati
privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan R Regulasi tentang wajib 10

rahasia pasien dan menghormati simpan rahasia pasien dan
kebutuhan privasi pasien. (R) menghormati kebutuhan
privasi pasien
5
0
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala D Bukti pelaksanaan tentang 10
informasi tentang kesehatan pasien adalah penjelasan kerahasiaan
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga informasi kesehatan pasien
sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) 5
· Staf klinis 0
W · Pasien/keluarga
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Bukti pelaksanaan 10

pelepasan informasi yang tidak tercakup permintaan persetujuan
dalam peraturan perundang-undangan. pelepasan informasi kepada
(D,W) pihak luar oleh pasien
misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas
Kesehatan
5
· Staf rekam medis 0
· Pasien/keluarga
W
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan D 1) Bukti pelaksanaan 10
informasi kesehatan pasien. (D,W). tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf 5
non klinis yang diberi
akses ke rekam medis
tentang wajib simpan
informasi kesehatan
pasien
0
· Staf rekam medis
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
W
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan 10
kebutuhan privasi selama pelayanan dan identifikasi harapan dan
pengobatan. (D,O,W) kebutuhan privasi
5
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk O Lihat kelengkapan dan 10

privasi dihormati saat wawancara klinis, pelaksanaan akan privasi
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan pada lokasi pelayanan di
transfer pasien. (O,W) ruang rawat jalan, IGD, rawat
inap, dan kelengkapan
transfer pasien, dsb
5
· Staf klinis 0
· Pasien/keluarga
W
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.

1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan 10

barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
barang milik pasien dimana pasiennya tidak
dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung jawabnya
atas barang
milik pasien tersebut. (R) 0
2. Pasien menerima informasi tentang D 1) Bukti pemberian 10

tanggung jawab rumah sakit dalam informasi tentang
menjaga barang milik pasien. (D,W) tanggung jawab RS
dalam menjaga barang
milik pasien
2) Bukti pelaksanaan 5

penitipan barang pasien
0
· Staf klinis
W · Staf terkait

· Pasien / keluarga
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalny
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya raw
jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam
diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang identifikasi 10

melakukan identifikasi populasi pasien yang dan melindungi populasi
rentan terhadap risiko kekerasan dan pasien yang rentan terhadap
melindungi semua pasien dari kekerasan risiko kekerasan
(lihat juga pp.3.1 s/d
3.9) 5
0
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan O Lihat pelaksanaan 10
rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah perlindungan pasien di
sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) daerah
terpencil/terisolasi/rawan,
seperti: pengawasan berkala,
CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam
kunjungan memakai
identitas, dsb.
5
Staf terkait 0
W
3. Staf rumah sakit memahami peran D O Bukti pelaksanaan proses 10
mereka dalam tanggung jawabnya dalam perlindungan
melaksanakan proses perlindungan.
(D,O,W)
W 5
Lihat lokasi daerah 0
terpencil/terisolasi/rawan
· Staf terkait

Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong 10
mendorong partisipasi pasien dan keluarga partisipasi pasien dan
dalam proses asuhan dan memberi keluarga dalam proses
kesempatan pasien untuk melaksanakan asuhan
second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya (lihat
juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (R)
0
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
regulasi dan perannya dalam mendukung untuk mendukung hak
hak pasien dan keluarga untuk pasien dan keluarga
berpartisipasi dalam proses pelayanannya. termasuk pelaksanaan
(D,W,S) second opinion
5
· Diklat 0
· Staf klinis
W
Peragaan proses untuk
mendorong pasien
berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
S
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk R Regulasi tentang pemberian 10

mendapatkan informasi tentang kondisi, informasi semua aspek
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat asuhan dan tindakan medis
berpartisipasi dalam pengambilan serta DPJP dan PPA yang
keputusan serta diberitahu tentang hasil memberi asuhan
asuhan termasuk kemungkinan hasil yang
tidak
terduga. (R) 0
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi D Bukti pelaksanaan 10
medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) pemberian informasi tentang
( lihat juga MKE.9 EP 1) kondisi medis dan diagnosis
pasti
5
· DPJP 0
W · PPJA
· Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang rencana D Bukti pelaksanaan 10

asuhan dan tindakan yang akan dilakukan pemberian informasi tentang
dan berpartisipasi dalam pengambilan rencana asuhan dan
keputusan. (D,W) tindakan yang akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
5
· DPJP 0
· PPJA
4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan D Bukti pelaksanaan 10

tindakan” (informed consent) diperlukan pemberian informasi bila
dan bagaimana proses memberikan diperlukan persetujuan
persetujuan. (D,W) kedokteran, sesuai MKE 9 EP
4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
5
· DPJP 0
· Pasien/keluarga
W
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang D Bukti pelaksanaan 10
hasil yang diharapkan dari proses asuhan pemberian penjelasan
dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 tentang hasil dan proses
dan PAP.2.4). (D,W) asuhan/pengobatan.
5
· DPJP 0
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila D Bukti pelaksanaan 10

terjadi kemungkinan hasil yang tidak pemberian penjelasan
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) tentang hasil yang tidak
terduga.
5
· DPJP 0
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W · DPJP 10

memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (W)
· PPJA 5
· Staf klinis 0
· Pasien/keluarga
Standar HPK 2.2

Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
memutuskan tentang asuhannya

Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberika
elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien

c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang proses 10

proses untuk menjawab pertanyaan untuk menjawab pertanyaan
informasi kompetensi dan kewenangan dari kompetensi dan
kewenangan PPA, sesuai
dengan KKS 10, KKS 12, KKS
14 dan KKS 17
PPA. (R) 0
2. Pasien diberi informasi tentang elemen D Bukti pelaksanaan 10
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pemberian informasi tentang
dan rencana tindakan (D,W) a) sampai j) yang relevan
dengan kondisi pasien dan
rencana tindakan
5
· DPJP 0
· PPJA
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W · DPJP 10

memperkenalkan diri saat pertama kali 5
bertemu pasien. (W,S) · PPJA
· Staf klinis 0
· Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan

diri
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan pen
melanjutkan pengobatan

1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D · Bukti formulir 10

keluarganya tentang hak mereka untuk tentang
menolak atau tidak melanjutkan penolakan/tidak
pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP melanjutkan
pengobatan
· Bukti formulir 5

tentang tidak
melanjutkan perawatan
(pulang atas
permintaan sendiri)
· Bukti pelaksanaan 0

edukasi tentang hak
untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
· Staf klinis

W
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi 10
keluarganya tentang konsekuensi dari tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK keputusan mereka
4.4, EP 2).
5
W · Staf klinis


keluarganya tentang tanggung jawab tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan mereka berkaitan dengan
tersebut. (D,W) keputusan tersebut
5
W · Staf klinis


keluarganya tentang tersedianya alternatif tentang tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D,W) pelayanan dan pengobatan
5
W · Staf klinis

Standar HPK 2.4

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)

Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari be
pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pa
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang 10
pasien menolak pelayanan resusitasi, menolak pelayanan
menunda atau melepas bantuan hidup resusitasi, menunda atau
dasar sesuai peraturan perundang- melepas bantuan hidup
undangan, norma agama dan budaya dasar
masyarakat. (R) 5
0
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien 10
tersebut. (D,W) yang menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup
dasar
5
· Staf klinis
W · Pasien / keluarga
Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen 10

manajemen nyeri. (R) dan manajemen nyeri, sesuai
dengan PAP 6 EP 1
0
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis 10
mendukung hak pasien dengan melakukan tentang pelaksanaan
asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. asesmen dan manajemen
(lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W) nyeri
5
· DPJP/PPJA/PPA 0
lainnya
W · Staf klinis

keperawatan
· Pasien
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh D Bukti dalam rekam medis 10
pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang tentang laporan rasa nyeri
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, oleh pasien beserta asesmen
serta asesmen dan manajemen nyeri secara dan manajemen nyeri
akurat. (D,W)
5
· PPJA 0
W · Staf klinis
keperawatan
· Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir

1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien R Regulasi tentang pelayanan 10

pada akhir kehidupan (R) pasien pada akhir kehidupan
sesuai dengan PAP 7 EP 1
0
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis 10
mengidentifikasi pasien yang menghadapi tentang identifikasi pasien
kematian dengan kebutuhan yang unik. yang menghadapi kematian
(D,W) dengan kebutuhan unik
5
· DPJP/PPJA 0
W · Staf klinis

keperawatan
· Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien D Bukti dalam rekam medis 10
yang sedang menghadapi kematian, tentang pelaksanaan
memiliki kebutuhan yang unik dalam proses menghormati hak pasien
asuhan yang sedang menghadapi
kematian dengan kebutuhan
unik
dan di dokumentasikan. (D,W) 5
· PPJA 0
(lihat juga MIRM.13 EP 2) · Staf klinis

keperawatan
· Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi d
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.

1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi R Regulasi tentang 10
pelayanan dalam menghadapi keluhan, penanganan pengaduan
konflik atau pasien/keluarga
beda pendapat. (R) 0
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan 10

menyampaikan keluhan, konflik atau pemberitahuan proses
perbedaan pendapat. (D,W) menyampaikan keluhan
(leaflet, kotak pengaduan dll)
5
· Staf klinis 0
W · Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang 10

pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti oleh telaah dan tindak lanjut
rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W) pengaduan
5
· Komite 0
medik/komite
keperawatan/komite
etik
· Staf terkait

4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut D Bukti tentang keikutsertaan 10
serta dalam proses penyelesaian. (D,W) pasien dan atau keluarga
dalam proses penyelesaian
5
· Komite 0
medik/komite
keperawatan/komite
etik

· Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan R Regulasi tentang pemberian 10

keluarga mendapatkan informasi tentang informasi mengenai
hak dan
kewajiban pasien. (R) hak pasien dan keluarga 0

kepada setiap pasien, sesuai
HPK 1 EP 1
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak D Bukti materi tentang 10

serta kewajiban pasien diberikan tertulis informasi hak dan kewajiban
kepada pasien, terpampang, atau tersedia pasien
sepanjang waktu. (D,O,W)
5
Lihat ketersediaan materi 0
informasi
OW
· Staf rekam medis
· Customer service
3. Rumah sakit menetapkan proses W · Staf rekam medis 10

pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien jika komunikasi tidak efektif atau
tidak tepat. (W,S · Customer service 5
· Pasien / keluarga 0
S Peragaan tentang
penyampaian pemberian
informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak
efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan
consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang persetujuan umum R Regulasi tentang general 10

dan pendokumentasiannya dalam rekam consent
medis pasien diluar tindakan yang
membutuhkan persetujuan khusus
(informed
consent) tersendiri. (R) 0
2. Persetujuan umum (general consent) D W Bukti pelaksanaan tentang 10

diminta saat pertama kali pasien masuk persetujuan umum
rawat jalan atau setiap masuk rawat inap.
(D,W)
5
· Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk D Bukti materi tentang general 10
membaca dan kemudian menandatangani consent yang sudah ditanda
persetujuan umum (general consent). (D,W) tangani
5
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh sta
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan R Regulasi tentang persetujuan 10

jelas mengenai persetujuan khusus khusus/persetujuan tindakan
(informed kedokteran (informed
consent)
consent). (R) 5
0
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan D Bukti pemberian informasi 10
yang akan diambil dan bila perlu dapat tindakan kedokteran yang
dibantu staf terlatih. (D,W) akan dilakukan baik secara
lisan maupun tertulis
5
· DPJP 0
· Pasien/keluarga
W
3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksanaan 10
tindakan yang memerlukan persetujuan pemberian informasi
khusus (informed consent) melalui cara dan
bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien
dapat memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W) 2) Bukti 5

penolakan/persetujuan
0
W · DPJP
· PPJA/staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit

1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus R Regulasi tentang 10
(informed consent) yang harus diperoleh memperoleh informed
sebelum operasi atau prosedur invasif, consent
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R) 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang 10
persetujuan khusus (informed consent) informed consent sebelum
yang harus diperoleh sebelum operasi atau operasi /prosedur invasif,
prosedur sebelum anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi 5
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan

produk darah, serta pengobatan risiko W
tinggi lainnya. (D, W) · DPJP
· Dokter Anestesi
· Staf klinis

· Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar 10
pengobatan / tindakan / prosedur yang pengobatan/tindakan/prose
memerlukan persetujuan khusus (informed dur yang memerlukan
consent). (D,W) informed consent
5
· DPJP 0
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis 10

membantu memberikan informasi kepada tentang identitas staf medis
pasien dan keluarga dicatat di rekam medik dan staf yang membantu
pasien. (D,W) memberikan informasi
dalam informed consent
5
· DPJP 0
· Dokter anestesi
W · Staf klinis

Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.

1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang penetapan 10
perundang-undangan yang menetapkan individu yang tanda tangan
proses dan siapa yang menandatangani pada informed consent bila
persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten
pasien tidak
kompeten. (R) 5
0
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses 10
melaksanakan proses, apabila orang lain persetujuan bila pasien tidak
yang memberi persetujuan khusus kompeten tanda tangan
(informed consent). (D,W) pada informed consent
5
· DPJP 0
W · Dokter Anestesi
· Staf klinis

· Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan pemberi D Bukti dalam rekam medis 10
persetujuan dalam persetujuan khusus tentang pencatuman nama
(informed consent) sesuai peraturan orang yang menggantikan
perundang-undangan, tercatat di pemberian persetujuan bila
pasien tidak kompeten
rekam medik. (D,W) 5
· Staf klinis 0
· Pasien/keluarga
W
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang menetapkan dimana R Regulasi tentang tanggung 10
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab jawab pimpinan RS dalam
atas perlindungan terhadap pasien yang perlindungan terhadap
menjadi subyek peserta penelitian, dan pasien yang digunakan
mempromosikan kode etik dan perilaku sebagai subyek penelitian/uji
professional serta mendorong kepatuhan klinis
terhadap kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian
serta
menyediakan sumber daya yang 0
layak agar program penelitian berjalan

dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan 10
tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf penyampaian informasi
rumah sakit mengenai komitmen mereka tentang regulasi pada HPK 6
untuk melindungi manusia/pasien sebagai EP 1
subjek peserta penelitian dan mendukung
perilaku yang sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12) 5
Lihat bukti pelaksanaan 0

penyampaian informasi
OW
· Staf peneliti
· Komite Etik

Penelitian
· Staf Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik 10
komite yang bertanggung jawab atas Penelitian disertai uraian
kesinambungan perkembangan dan tugas, tanggung jawab dan
kepatuhan terhadap semua peraturan wewenangnya.
perundang-undangan serta regulasi rumah
sakit tentang
penelitian yang menggunakan manusia 5

sebagai subyek. (D,W)
· Staf peneliti 0
W · Komite Etik

Penelitian
· Staf Diklit
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.

1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang mekanisme 10
bersama komite memahami dan menyusun penelitian yang memastikan
mekanisme untuk memastikan ketaatan ketaatan terhadap peraturan
terhadap semua peraturan perundang-undangan perundang-undangan dan
dan persyaratan profesi yang syarat profesi dalam
penelitian
berkaitan dengan penelitian. (R) 5
0
2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki D Bukti tentang tersedianya 10
proses penyusunan anggaran untuk anggaran yang adekuat
menyediakan sumber daya yang adekuat agar untuk program penelitian
program penelitian berjalan efektif. (D,W)
5
· Direktur 0
W · Komite Etik
Penelitian
· Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau D Bukti jaminan asuransi yang 10

memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila
adekuat untuk menanggung pasien yang terjadi KTD
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
5
· Direktur 0
W · Komite Etik
Penelitian
· Kepala Diklit
· Staf peneliti
· Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke pene
(clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1

Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan ke
pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pe
pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil ke
Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.

b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu- waktu d
atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses 10
informasi dan proses pengambilan pemberian informasi dan
keputusan untuk penelitian / uji klinis pengambilan keputusan
(clinical trial), serta pasien dan keluarganya untuk penelitian klinis
yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan
mereka (R) 0
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan 10
diberikan penjelasan tentang manfaat yang pemberian informasi tentang
diharapkan. (D,W) manfaat yang diharapkan
dari penelitian
5
· Peneliti 0

diberikan penjelasan tentang potensi pemberian informasi tentang
ketidak nyamanan dan risiko. (D,W) potensi ketidak nyamanan
dan risiko
5
· Peneliti 0
diberi penjelasan tentang altenatif yang pemberian informasi tentang
dapat menolong mereka. (D,W) altenatif yang dapat
menolong mereka
5
· Peneliti 0
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, D Bukti pelaksanaan 10

kepadanya diberikan penjelasan tentang pemberian informasi tentang
prosedur yang harus diikuti. (D,W) prosedur yang harus diikuti
5
· Peneliti 0
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan D Bukti pelaksanaan 10

untuk berpartisipasi atau pengunduran diri pemberian informasi tentang
dari partisipasi tidak mempengaruhi akses penolakan/pengunduran diri
mereka terhadap pelayanan tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah
sakit
rumah sakit. (D,W) 5
· Peneliti 0
· Pasien/keluarga
W
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dala
klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.

Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, mem
tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :
a) Menelaah protokol penelitian

b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu

e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terka
mereka dalam penelitian
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan 10

penjelasan tentang prosedur rumah Sakit pemberian informasi tentang
untuk menelaah protokol penelitian. (D,W) protokol penelitian
5
· Peneliti 0

penjelasan tentang prosedur rumah sakit pemberian informasi tentang
untuk menimbang manfaat dan risiko bagi manfaat dan risiko penelitian
peserta. (D,W)
5
· Peneliti 0

untuk mendapatkan persetujuan. (D,W) pemberian persetujuan
penelitian
5
· Peneliti 0
untuk mengundurkan diri dari proses pengunduran diri dari
keikutsertaan. (D,W) keikutsertaan dalam
penelitian
5
· Peneliti 0
· Pasien/keluarga
W
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji
klinis (clinical trial).

Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed 10

didokumentasikan dalam rekam medis consent penelitian
pasien disertai tanda tangan persetujuan.
(R)
0
2. Persetujuan khusus (informed consent) D W Bukti (informed consent) 10
penelitian diperoleh saat pasien penelitian
memutuskan ikut serta dalam penelitian /
uji klinis (clinical
trial). (D,W) 5
· Peneliti 0
· Pasien/keluarga
3. Keputusan persetujuan khusus (informed D W Bukti informed consent 10

consent) penelitian didokumentasikan penelitian
sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W) 5
· Peneliti 0
· Pasien/keluarga
4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis 10

penjelasan untuk mendapatkan tentang nama staf yang
persetujuan dicatat dalam rekam medis memberi penjelasan
pasien. (D,W) informed consent penelitian
5
· Peneliti 0
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.

1. Ada komite atau mekanisme lain yang R Regulasi tentang komite 10
ditetapkan oleh rumah sakit yang untuk mengawasi seluruh
melibatkan perwakilan masyarakat untuk kegiatan penelitian di rumah
mengawasi seluruh kegiatan penelitian di sakit
rumah sakit, termasuk suatu pernyataan
yang jelas mengenai maksud dari
pengawasan
kegiatan. (R) 0
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan 10

mencakup penelaahan prosedur. (D,W) pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:

pengawasan penelitian
secara menyeluruh

penelaahan prosedur
· Komite etik

penelitian
· Pengawas
Lapangan
W
mencakup prosedur untuk menimbang pengawasan risiko dan
risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. manfaat yang relative bagi
(D,W) subjek pada perencanaan
dan pelaksanaan penelitian
5
· Komite etik 0
penelitian
· Pengawas
Lapangan
W
mencakup prosedur menjaga kerahasiaan pengawasan menjaga
dan keamanan informasi penelitian. (D,W) kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian
5
· Komite etik 0
penelitian
W · Pengawas Lapangan
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat D Bukti pelaksanaan supervisi 10

pelaksanaan penelitian (D,W) pelaksanaan penelitian:
1) Bukti form ceklis 5

supervisi
W · Komite etik

penelitian
· Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaring
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan R Regulasi tentang donasi dan 10
keluarga untuk memberikan donasi organ transplantasi organ atau
atau jaringan lain sesuai peraturan jaringan lain sesuai
perundang-undangan. (R) peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai
budaya setempat yang
meliputi:
1) proses mendorong 0

keluarga untuk
mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi

dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses
mendapatkan
persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi kepada D Bukti pelaksanaan 10

pasien dan keluarga tentang proses donasi pemberian informasi tentang
sesuai regulasi. (D,W) proses donasi
5
· DPJP/staf klinis 0
lainnya
3. Rumah sakit memberi informasi kepada D Bukti pelaksanaan 10

pasien dan keluarga tentang organisasi pemberian informasi tentang
penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W) organisasi penyediaan organ
5
W · Komite Etik RS

· Pasien/keluarga
DPJP/staf klinis
· Komite Etik RS
· Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan 10

terselenggaranya pengawasan yang cukup pelaksanaan donasi organ
untuk mencegah pasien merasa dipaksa tanpa pemaksaan:
untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)

pengawasan
· DPJP/staf klinis
· Komite Etik RS
· Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya ju
jaringan.

1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10
donasi organ dan jaringan dan memastikan
bahwa proses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R) 0
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk D Bukti tentang penetapan 10

mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) proses untuk mendapatkan
persetujuan.
5
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

terkini terkait donasi organ dan tersedianya tentang isu dan masalah
tranplantasi (D,W) terkini terkait donasi organ
dan tersedianya tranplantasi
5
· Kepala Diklat 0
· Staf klinis
W
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah D MOU dengan institusi 10
sakit lain dan perkumpulan di masyarakat penyedia donasi (misalnya :
untuk menghargai dan melaksanakan Bank mata)
pilihannya melakukan donasi (D,W)
5
· Direktur 0
W · Kepala
bidang/divisi
· Kepala unit
pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.

1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10

pengawasan proses dalam mendapatkan
dan mendonasi organ atau jaringan serta
proses
transplantasi. (R) 0
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

staf tentang regulasi donasi
dan transplantasi organ
5
· Kepala Diklat 0
W · Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

tentang donasi organ dan ketersediaan staf mengenai isu dan
transplan. (D,W) persoalan tentang donasi
dan transplantasi
organ/jaringan
5
· Kepala Diklat 0
· Staf terkait
W
4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari D Bukti pelaksanaan mendapat 10
donor hidup. (D,W) persetujuan dari donor
hidup
5
W · Komite Etik RS
· Pasien/keluarga
ASESMEN PASIEN (AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemerik
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan met
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana disus
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada
Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, mas
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah 10

dan jenis asesmen awal
medis dan keperawatan
sesuai d) sampai dengan n)
di maksud dan tujuan, sesuai
MIRM 13.1, termasuk:
jumlah dan jenis asesmen awal 1) harus selesai dalam 5

waktu 24 jam sesuai AP
pada disiplin medis dan EP 4 0
keperawatan sesuai d) sampai 2) pelaksanaan pasien

rajal dgn penyakit akut
dengan n) di maksud dan tujuan /non kronis, asesmen

awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
(R) 3) pelaksanaan pasien

rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang 10
pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal 5

disiplin medis dengan
medis. (D,W) metode IAR 0
W · DPJP
· Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang 10

pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal 5

disiplin keperawatan,
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0
W · DPJP
· Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D Bukti dalam RM keterlibatan 10

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK keluarga dalam melengkapi
2 EP1) asesmen awal
(alloanamnesa), termasuk
memberikan keputusan
dalam rencana asuhan,
sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE
9 EP 5
5
0
W Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang 10

pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat pelaksanaan asesmen awal
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik pasien rawat inap meliputi
(D,W) riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik,
dengan menggunakan pola
IAR
5
0
W DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang 10
pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- pelaksanaan asesmen awal
sosio-kultural- spiritual. (D,W) pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko- sosio-
kultural-spiritual, dengan
menggunakan pola IAR
5
0
W PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen 10
awal pasien ranap
menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan
pasien, dengan
menggunakan pola IAR
awal pasien rawat 5
inapmenghasilkan diagnosis awal · DPJP 0
dan masalah kesehatan pasien. · PPJA
(D,W) (lihat juga ARK 3) W
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang 10

pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai 5

dalam waktu 24 jam atau
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti 0

pencatatan tanggal dan
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
W · DPJP
· PPJA
· Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen 10

awal pasien rawat inap
awal pasien ranap menghasilkan menghasilkan rencana 5

asuhan, dengan
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, 0

terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan

PAP 2.1
W · DPJP
· PPJA
· MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka 10

waktu penyelesaian
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat -

jalan
asesmen awal pasien rawat jalan 0
(rajal). (R)
pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan 5

meliputi riwayat
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan 0

pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik (D,W)
W · DPJP
· PPJA
pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan 5

meliputi faktor bio-psiko-
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0
spiritual. (D,W)
W PPJA
pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat jalan
pasien
awal pasien rawat jalan 5
menghasilkan diagnosis awal dan · DPJP 0
masalah kesehatan pasien. (D,W) · PPJA
(lihat juga ARK 3) W

pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan 5

menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0
(D,W)
W · DPJP
· PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang 10
pelaksanaan pasien rawat
jalandengan penyakit akut
/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan
rawat jalan dengan penyakit 5
akut/non kronis, asesmen awal · DPJP 0

diperbaharui setelah 1 (satu) · PPJA
bulan. (D,W) W
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang 10

pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit 5

kronis, asesmen
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 0

(tiga) bulan
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
W · DPJP
· PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari as
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka 10

waktu penyelesaian
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat -

darurat
asesmen awal pasien gawat 0
darurat. (R)
pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat 5

yang mencakup
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, 0

pemeriksaan fisik.
pemeriksaan fisik. (D,W)
W · DPJP
· PPJA
pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat 5

meliputi faktor bio-
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual 0

berfokus pada
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
W · DPJP
· PPJA
pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat
pasien
awal pasien gawat darurat 5
menghasilkan diagnosis awal dan · DPJP 0
masalah kesehatan pasien. (D,W) · PPJA
(lihat juga ARK 3 ) W

pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat 5

menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0
(D,W)
W · DPJP
· PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria 10

risiko nutrisional
risiko nutrisional yang -
dikembangkan bersama staf yang 0
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang 10

pelaksanaan skrining
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0
EP 4) W · PPJA
· Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang 10

pelaksanaan pasien
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional 5

dilanjutkan dengan
(D,W) asesmen gizi 0

W · PPJA
· Dietisien
· Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tind
jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria 10

asesmen kebutuhan
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh -
jatuh, yang dikembangkan 0
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang 10

skrining kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5
(lihat SKP 6) (D,W) 0
W · PPJA
· Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining 10

kebutuhan
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh 5

memperoleh asuhan
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0

sesuai ketentuan RS. (D,W)
W · PPJA
· Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1

1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining 10

nyeri, termasuk
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan -

AP 1.5 EP 2
juga PAP.6, EP 1). (R) 0
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang 10

skrining
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang 5

asesmen nyeri
asesmen lebih mendalam, sesuai 0
dengan umur pasien, dan pengukuran W · PPJA

intensitas dan kualitas
· Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang 10
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur asesmen ulang rasa nyeri
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dan tindak lanjutnya
dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W) 5
· PPJA 0
W · Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian

• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol

• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Pro
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen 10

tambahan sesuai
asesmen tambahan untuk populasi populasi -
pasien tertentu (R) 0
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang 10

asesmen tambahan
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5
sesuai regulasi RS. (D,W) 0
W · DPJP
· PPJA
· Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondis
melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen 10

ulang oleh DPJP, PPJA
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi -

asuhan ( PPA ) lainnya
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons 0

pasien ai asuhan yang
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak

lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)

pelaksanaan asesmen
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan -
minimal satu kali
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir 0

minggu/libur untuk pasien
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
W · DPJP
· Pasien/keluarga

pelaksanaan asesmen
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal 5

satu kali per sif atau
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan 0

kondisi pasien
perubahan kondisi pasien. (D,W)
W · PPJA
· Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang 10

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai asesmen ulang yang
regulasi RS. (D,W) dilakukan oleh PPA lainnya
5
· PPA lainnya 0
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan c
ditemukan kembali dalam rekam medis.

1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan 10

urutan
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM -

sesuai MIRM 13 EP 5
agar mudah dicari kembali diakses 0
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang 10

asesmen ulang di
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5
Terintegrasi (CPPT). (D) 0
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang 10

kompeten dan
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan -

asesmen awal, asesmen
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat 0

darurat sesuai EP 3
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)

2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang 10
asesmen dilakukan oleh
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan 5

berwenang
(D,W) 0
W · PPA
· Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang 10

asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang 5

kompetendan
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0
W · PPA
· Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan
pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegra
Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masi
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang 10
asesmen ulang oleh masing- masing PPA hasil asesmen awal dan
diintegrasikan. (D,W) asesmen ulang oleh PPA
diintegrasikan
5
· PPA 0
W · MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk D Bukti dalam RM tentang 10
membuat rencana asuhan. (D,W) hasil asesmen dianalisis
untuk menyusun rencana
asuhan
5
· PPA 0
W · MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana D Bukti dalam RM tentanghasil 10
asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan asesmen dan rencana
rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat asuhan PPA lainnya
PAP 2.1, PAP 5) (D,W) diintegrasikan oleh DPJP
5
· DPJP 0
· PPA lainnya
W · MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-un

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman 10

pengaturan pelayanan laboratorium secara pengorganisasian unit
terintegrasi. (R) laboratorium sesuai
dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan 5
unit laboratorium
secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5,
sesuai dengan TKRS 10
EP 1
0
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium O Lihat daftar jaga, form 10
tersedia 24 jam. (O,W) permintaan dan hasil
pemeriksaan
5
· Staf klinis 0
W · Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang 10

diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika daftar spesialis dalam bidang
dibutuhkan (W) diagnostik khusus
5
0
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar D 1) Bukti pemilihan 10
RS (pihak ketiga) untuk kerjasama laboratorium di luar RS
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti (pihak ketiga) untuk
perjanjian kerjasama sesuai peraturan kerjasama,
perundang-undangan. berdasarkansertifikat
mutu
(D,W) 2) Perjanjian 5

kerjasama sesuai
dengan TKRS 6
0
· Direktur
· Kepala
laboratorium
W
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D W Bukti form rujukan melalui 10
laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus laboratorium RS
melalui laboratorium RS. (D,W)
5
· Staf laboratorium 0
· Staf klinis

Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayan

Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan
undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilaku
tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, sepe
manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium
dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) R Regulasi tentang penetapan 10
tenaga profesionaluntuk memimpin seorang (atau lebih) tenaga
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai profesional yang kompeten
uraian tugas, tanggung jawab dan dan berwenang untuk
wewenang sesuai butir a) s/d e) memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang
dalam Maksud dan Tujuan. (R) 0
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan 10

evaluasi regulasi. (D,W) penyusunan dan evaluasi
regulasi
5
· Kepala 0
laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan 10

laboratorium sesuai regulasi. (D,W) pelayanan laboratorium
sesuai regulasi
5
· Kepala 0
laboratorium
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan 10

administrasi. (D,W) pelaksanaan administrasi
5
· Kepala 0
laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan 10
mutu. (D,W) program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 dan PMKP 6
5
· Kepala 0
laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan 10

evaluasi semua jenis pelayanan monitoring dan evaluasi
laboratorium. (D,W) pelayanan laboratorium
5
· Kepala 0
laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerj
pemeriksaan.

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola 10

staf laboratorium yang adekuat untuk ketenagaan sesuai dengan
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) KKS 2 dan KKS 2.1
5
· Kepala SDM 0
W · Kepala unit

laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf 10
interpretasi, memenuhi persyaratan medis laboratorium yang
kredensial (lihat juga KKS 4, EP 1). (D,W) membuat interpretasi sesuai
dengan KKS 10
5
· Komite medis 0
W · Sub komite

kredensial
· Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf 10
melaksanakan tes termasuk yang pelaksanaan tes termasuk
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / staf klinis untuk melakukan
Point of Care Testing) pasien, memenuhi Point of Care Testing (POCT)
persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4 EP
1).
(D,W) 5
· Staf klinis

W
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan 10

laboratorium di RS. (D,W) laboratorium:
1) bukti form ceklis 5
2) bukti pelaksanaan 0

supervisi
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan progra
program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Ada program manajemen risiko R Program tentang 10

menangani potensi risiko di laboratorium, manajemen risiko di
sesuai regulasi RS (R) laboratorium sesuai dengan
MFK 2, MFK 4, MFK 5
dan PKPO 3.1 0

2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program 10
manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
manajemen risiko RS dan program merupakan bagian dari
pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) manajemen risiko RS dan
program PPI
5
· Penanggung jawab 0
manajemen risiko
· PPI
W
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D W Bukti laporan dan bila ada 10
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian
kejadian. (D,W)
5
· Komite/tim PMKP 0
· Kepala laboratorium
· Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10

berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W) 1) Orientasi 5
2) Pelatihan 0
berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium sesuai

dengan KKS 7 dan KKS 8
Staf laboratorium
W
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan baha
limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1

Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol

b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fa
washer“ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam keten
prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan per
Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, m
kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan kom
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokum
evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10

melaksanakan manajemen risiko fasilitas
dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
1. Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko fasilitas 1) manajemen risiko 5
dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W) fasilitas sesuai dengan
MFK 5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai 0

dengan PPI 7.1
· Kepala
laboratorium
· Penanggung jawab

manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan D Bukti tentang pelaporan dan 10

staf yang terpapar di unit laboratorium penanganan staf yang
dicatat sesuai denganregulasi PPI RS dan terpapar di unit
peraturan perundang-undangan (D,W) laboratorium sesuai dengan
PPI 5
5
· Kepala 0
laboratorium
W
3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan D Bukti unit laboratorium 10
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) menjalankan ketentuan
dalam maksud dan tujuan (D,W) sesuai dengan butir a) s/d g)
dalam maksud dan tujuan
sesuai dengan MFK 5 EP 3
5
· Kepala laboratorium 0
W
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, D Bukti pelaksanaan: 10
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan 1) dilakukan tindakan 5
kepadapenanggung jawab/koordinator K3 koreksi, dicatat dan
RS jika muncul masalah dan terjadi dievaluasi
kecelakaan (D,W)
RS jika muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)
2) bukti laporan tentang 0

masalah dan terjadi
kecelakaan
· K3RS
· Kepala laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan 10

kolaboratif tentang hasil laboratorium yang hasil laboratorium yang kritis
kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada termasuk pelaporan dan
siapa, dan tindak lanjutnya. (R) tindak lanjutnya, yang
disusun secara kolaboratif
0
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat D Bukti dalam RM tentanghasil 10
didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP laboratorium yang kritis
2 .1 EP 2 ) (D,W)
5
· DPJP 0
W · PPJA
· Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan D Bukti tentang penyusunan 10
hasil laboratorium yang kritis secara regulasi dan tindak lanjut
kolaboratif. (D,W) dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis
secara kolaboratif.
5
· DPJP 0
· PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi 10

tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar dan tindak lanjut terhadap
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi seluruh proses
sesuai kebutuhan. (D,W)
5
· DPJP 0
W · PPJA
· Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka 10

penyelesaian pemeriksaan laboratorium. waktu penyelesaian
(R) pemeriksaan laboratorium,
termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan
cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya
sesuai dengan EP 2
0
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan 10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. evaluasi waktu penyelesaian
(D,W) pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2
5
· Penanggung jawab
data
W
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan 10
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
5
· Penanggung jawab

data
W
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab
melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketig
a) Uji fungsi

b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)

h) Pendokumentasian
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang 10
pengelolaan peralatan laboratorium yang pengelolaan peralatan
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan laboratorium( lihat MFK 8 ),
Tujuan. termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak
(R) 0
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi 10
melaksanakan uji fungsi dan oleh staf yang terlatih,
didokumentasikan. (D,W) dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file
kepegawaian
5
Operator alat 0
W
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5
didokumentasikan. (D,W)

inspeksi
oleh staf yang terlatih,

dengan bukti sertifikat
kepegawaian
· Operator alat
W · Staf terkait

· IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan 10
melaksanakan pemeliharaan berkala dan pemeliharaan berkala oleh
didokumentasikan. (D,W) staf yang terlatih, dengan
bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
5
· Operator alat 0
· Staf terkait

W · IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi 10

melaksanakan kalibrasi berkala dan berkala oleh staf yang
didokumentasikan. (D,W) terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di
5
· Operator alat 0
· Staf terkait

W · IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris 10
laboratorium. (D) peralatan laboratorium.
5
0
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat monitoring dan tindakan
dan didokumentasikan. (D,W) terhadap kegagalan fungsi
alat
5
· Operator alat 0
W · Staf terkait

· IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. terjadi proses penarikan
(D,W) kembali (recall).
5
· Operator alat 0
W · Staf terkait

· IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi 10
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
berkala dan tindak lanjut (D,W) terhadap kegiatan a) s/d g)
dalam Maksud dan Tujuan
5
· Operator alat 0
· Staf terkait
W · IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1

1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang 10

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain pengelolaan logistik
yang diperlukan, termasuk kondisi bila laboratorium, reagensia
terjadi kekosongan sesuai peraturan essensial termasuk bila
perundang-undangan. terjadi kekosongan
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia D 1) Bukti pelaksanaan 10
esensial disimpan dan diberi label, serta semua reagensia esensial
didistribusi sesuai pedoman dari disimpan dan diberi label
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)

distribusi
sesuai pedoman dari 0

pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya
Lihat tempat penyimpanan
reagensia
OW · Staf laboratorium
· Staf farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan 10
semua reagen. (D,W) evaluasi/audit semua
reagen:

audit
· Staf farmasi

Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesime
dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1

Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan

• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada
spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang
waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaa
jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar
penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen 10

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, meliputi:
pengiriman, pembuangan spesimen (R)
1) Pengambilan 0
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan 10

pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan pemeriksaan oleh PPA yang
berwenang (D,W) kompeten dan berwenang
5
· PPA 0
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan 10

pengumpulan dan pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen
sesuai regulasi
identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi 5

(D,W)
Staf laboratorium 0
W
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan 10
pembuangan, penyimpanan, pengawetan pengiriman, pembuangan,
spesimen sesuai penyimpanan, pengawetan
spesimen
dengan regulasi (D,W) 5
Staf laboratorium 0
W
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan 10
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) penerimaan, penyimpanan,
sesuai dengan telusur spesimen (tracking)
regulasi. (D,W) 5
Staf laboratorium 0
W
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti pengelolaan 10
jaringan/cairan pemeriksaan jaringan /
cairan
sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
W Staf laboratorium 0
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan D Bukti pelaksanaan rujukan 10
laboratorium
rujukan. (D) 5
0
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

1. Ada regulasi tentang penetapan dan R Regulasi tentang penetapan 10

evaluasi rentang nilai normal untuk dan evaluasi rentang nilai
interpretasi, pelaporan hasil normal
laboratorium klinis. (R) 0
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan 10

dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
tertulis disertai dengan ringkasan klinis. dilengkapi dengan
(D,W) permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis
5
· DPJP 0
W
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan 10
dilengkapi dengan laboratorium dilengkapi
denganrentang nilai normal
rentang nilai normal. (D) 5
0
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebaga

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang m
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)

d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium 10

laboratorium klinik meliputi a) s/d klinik,termasuk AP
e) di Maksud dan tujuan. (R) 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 5

EP 2 dan PMKP 6 EP 2
0
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda D W Bukti pelaksanaan validasi 10
tes. (D,W) metoda tes
5
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian D Bukti pelaksanaan surveilans 10

dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan
5
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) D W Bukti pelaksanaan tes reagen 10
5
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi D W Bukti pelaksanaan tindakan 10

cepat dan dokumentasinya terhadap koreksi cepat
masalah yang timbul. (D,W
5
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10
5
0
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil 10
PME
5
0
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D W Bukti izin dan sertifikasi 10
laboratorium rujukan. (D,W) laboratorium rujukan
5
2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium D W Bukti pelaksanaan PME 10

rujukan. (D,W) laboratorium rujukan.
5
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang 10

mereview dan menindak lanjuti hasil bertanggung jawab
pemeriksaan laboratorium yang diberikan. mereview dan
(D,W) menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari
laboratorium rujukan
5

terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium D W Bukti laporan tahunan PME 10

rujukan diserahkan kepada pimpinan RS laboratorium rujukan
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.
(D,W) 5

terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peratura
undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pen
pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan dalam hal ini kerjasama dengan PM
Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah

b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan 10

pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada dan pelayanan darah,
maksud dan tujuan sesuai dengan termasuk bank darah RS
peraturan perundang-undangan. (R)
5
0
2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang 10
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang penjelasan tentang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tujuan, manfaat, risiko
tentang tujuan, manfaat, risiko dan dan komplikasi
komplikasi pemberian transfusi darah dan pemberian transfusi
produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP darah dan produk darah
4, SKP 1 EP 4)
2) Bukti persetujuan 5
pemberian darah dan
produk darah sesuai
dengan PAB 7.1
0
· PPA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
W
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan D 1) Bukti pelaksanaan 10
evaluasi pemberian transfusi darah dan monitoring dan evaluasi
produk darah dan dilaporkan bila terjadi pemberian transfusi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 darah dan produk darah
dan PMKP 9.2 EP 2)

laporan bila terjadi
reaksi transfusi sesuai
dengan PMKP 9.2 EP 2
0
· Staf klinis
· Penanggung jawab
manajemen risiko
W · Tim KPRS

Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standa

1. Seorang profesional yang kompeten dan R Regulasi tentang penetapan 10
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab penanggung jawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat pelayanan darah dan
juga, PAP.3.3; transfusi yang kompeten dan
berwenang
TKRS.9) (R) 0
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud D Bukti supervisi : 10
dan tujuan.(D,W) 5
· Bukti form check list
(ceklis)
· Bukti pelaksanaan 0

supervisi
W Penanggung jawab
pelayanan darah
Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-
undangan
1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R Regulasi tentang program 10

kendali mutu sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
2
0
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali D W Bukti pelaksanaan program 10
mutu. (D,W) kendali mutu
5
· Kepala unit pelayanan 0
· Penanggung jawab

data
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian R 1) Pedoman 10

dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, pengorganisasian
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) Radiodiagnostik,
secara terintegrasi (R) Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR )
EP 1
2) Pedoman pelayanan 5

Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR)
secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5,
EP 1
0
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing O Lihat daftar jaga, form 10
dan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia permintaan dan hasil
24 jam (O, W) pemeriksaan
5
· Staf klinis 0
W · Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam 10
diagnostik khusus dapat dihubungi jika bidang diagnostik khusus
dibutuhkan ( D,W )
5
0
Staf RIR tentang daftar
spesialis dalam bidang
diagnostik khusus
W
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) D 1) Bukti pemilihan RIR 10
untuk kerjasama berdasarkan pada di luar RS (pihak ketiga)
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian untuk kerjasama,
kerjasama sesuai peraturan perundang- berdasarkan sertifikat
undangan. (D,W) mutu
2) Perjanjian kerjasama 5

Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
0
· Direktur
· Kepala RIR
W
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar D Bukti form rujukan melalui 10
RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. RIR RS
(D,W)
5
W · Staf RIR 0
· Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayan

Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan pera
undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di te
(point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manaje
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi ata
pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.

a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang 10
lebih) tenaga profesional untuk memimpin penetapan seorang (atau
pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian lebih) tenaga profesional
tugas, tanggung jawab dan wewenang yang kompeten dan
sesuai butir a) sampai dengan e) dalam berwenang untuk
maksud dan tujuan. (R) memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan 10
evaluasi regulasi. (D,W) penyusunan dan evaluasi
regulasi
5
· Kepala RIR 0
W · Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR D Bukti tentang pelaksanaan 10
sesuai regulasi. (D,W) pelayanan RIR sesuai regulasi
5
· Kepala RIR 0
W · Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan 10
administrasi. (D,W) pelaksanaan administrasi
5
· Kepala RIR 0
W · Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan 10
mutu. (D,W) program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 dan PMKP 6
5
· Kepala RIR 0
W · Staf RIR
evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W) monitoring dan evaluasi
pelayanan RIR
5
· Kepala RIR 0
W · Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan peme

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola 10

staf RIR yang adekuat untuk memenuhi ketenagaan sesuai dengan
kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS KKS 2 dan KKS 2.1
9.Ep2. PMKP 6 EP2)
5
· Kepala SDM 0
W · Kepala RIR

2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan D Bukti kredensial dari staf 10
tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pelaksanaan tes termasuk
pasien di tempat tidur (point-of-care test) staf klinis untuk melakukan
pasien, memenuhi persyaratan kredensial Point of Care Testing (POCT)
(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
5
· Komite medis 0
· Sub komite

kredensial
W · Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf 10

ekpertise, memenuhi persyaratan medis RIR yang membuat
kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) interpretasi sesuai dengan
KKS 10
5
· Staf RIR 0
W · Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR D Bukti supervisi pelayanan 10
di RS. (D,W ) (RIR I):
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR
di RS. (D,W )
1) bukti form ceklis 5

supervisi
W Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan progra
progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek da
keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat
MFK.4.1; MFK.5)
1. RS menetapkan program manajemen R Program tentang 10

risiko menangani potensi risiko keamanan manajemen risiko di RIR
radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d sesuai dengan MFK 2, MFK 4,
MFK 5 dan PKPO 3.1
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) 5
( lihat juga MFK 4 EP 1) 0

manajemen risiko yang merupakan bagian manajemen risiko
dari manajemen risiko RS (radiasi) dan merupakan bagian dari
program pencegahan dan pengendalian manajemen risiko RS dan
infeksi (D,W ) program PPI
5
manajemen risiko
· PPI
W
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D W Bukti laporan dan bila ada 10
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
5
· Komite/tim PMKP 0
· Kepala RIR

· Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) 1) Orientasi 5

2) Pelatihan 0
berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan

KKS 7 dan KKS 8
W Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Im
Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10

dilakukan pemeriksaan RIR harus ada 1) Proses identifikasi 5
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada dosis maksimun radiasi
persetujuan dari pasien atau keluarga (R) untuk setiap RIR sesuai
EP 2
2) Penjelasan dari 0

Radiolog sebelum
dilakukan RIR
3) Persetujuan dari

pasien atau keluarga
sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi

diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis 10

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan maksimun radiasi untuk
RIR , (D,W). setiap pemeriksaan (RIR ),
5
Staf RIR dapat menjelaskan 0
berapa dosis maximum
radiasi.
W
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk D Bukti pelaksanaan edukasi 10

pemeriksaan imaging (D.W) tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
5
Staf RIR dapat menjelaskan 0
pelaksanaan edukasi tentang
dosis untuk pemeriksaan
imaging
W
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi D O Bukti identifikasi risiko 10
melalui proses yang spesifik atau alat yang radiasi .
spesifik, untuk staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron, TLD, 5
thermoluminescent dosimeter, dan yang Memperhatikan bagaimana 0
sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) mereka menggunakan alat
untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat
Pelindung Diri)
W
Staf RIR dapat menjelaskan
bagaimana mereka
menggunakan alat untuk
mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka 10
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR, termasuk
waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai
dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya
sesuai dengan EP 2
5
0
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan 10
penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR sesuai
PMKP 6 EP 2
5
· Staf RIR 0
· Penanggung jawab
data
W
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan 10
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat evaluasi waktu penyelesaian
juga, PAB.7) pemeriksaan cito sesuai
PMKP 6 EP 2
5
· Staf RIR 0
· Penanggung jawab
data
W
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan h
didokumentasikan.
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan tele
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan perala
peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi

b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)

h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang 10

pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang pengelolaan peralatan
meliputi butir a) s/d h) Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang
dalam Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak 5
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi 10

melaksanakan uji fungsi dan oleh staf yang terlatih,
didokumentasikan. (D,W) dengan bukti sertifikat
kepegawaian
5
Operator alat 0
W
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form 5
didokumentasikan. (D,W) ceklis
3. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan inspeksi berkala dan
2) Bukti 0
pelaksanaan
inspeksi
oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat
kepegawaian
· Operator alat
W · Staf terkait

· IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan 10
melaksanakan pemeliharaan berkala dan pemeliharaan berkala oleh
didokumentasikan. (D,W) staf yang terlatih, dengan
bukti sertifikat pelatihan di
5
· Operator alat 0
· Staf terkait
W · IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi 10
melaksanakan kalibrasi berkala dan berkala oleh staf yang
didokumentasikan. (D,W) terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di
5
· Operator alat 0
· Staf terkait
W · IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris 10
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan peralatan Radiodiagnostik,
Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat Imajing Dan Radiologi
juga MFK.8, EP 2) Intervensional
5
· Operator alat 0
W · Staf terkait

· IPSRS
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat monitoring dan tindakan
dan didokumentasikan. (D,W) terhadap kegagalan fungsi
alat
5
· Operator alat 0
W · Staf terkait

· IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. terjadi proses penarikan
(D,W) kembali (recall).
5
· Operator alat 0
W · Staf terkait

· IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) D Bukti dilakukan evaluasi 10
dalam Maksud dan tujuan dilakukan berkala dan tindak lanjut
evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W ) terhadap kegiatan a) s/d h )
dalam Maksud dan Tujuan
5
· Operator alat 0
· Staf terkait
W · IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain R Regulasi tentang film x-ray 10
yang diperlukan (lihat dan bahan lain yang
diperlukan
juga MFK.5, EP 1). (R) 5
0
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik R Regulasi tentang 10
Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, pengelolaan logistik Film x-
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan ray, reagens, dan bahan
sesuai peraturan perundang-undangan. lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2) 5
0
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi D 1) Bukti pelaksanaan 10
label, serta didistribusi sesuai pedoman dari semua film x-ray
pembuatnya atau instruksi pada disimpan dan diberi
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). label
(D,O,W)

distribusi
sesuai pedoman dari 0

pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya
Lihat tempat penyimpanan

film x-ray
OW · Staf Radiodiagnostik,

Imajing Dan Radiologi
Intervensional
· Staf farmasi

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan 10
semua perbekalan terkait pemeriksaan. evaluasi/audit semua
(D,W) perbekalan terkait
pemeriksaan:

audit
· Staf RIR

W · Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.

Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RI
(lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah

d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu pelayanan R Program mutu RIR, sesuai 10

RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan dengan TKRS 11 EP 2 dan
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R) PMKP 6 EP 2
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes DW Bukti pelaksanaan validasi 10
metoda (D,W) metoda tes
5
· Kepala RIR 0
· Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian 10
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi hasil pemeriksaan imajing
yang kompeten dan berwenang. (D,W)
5
· Kepala RIR 0
W · Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika D W Bukti pelaksanaan tindakan 10
diketemukan masalah. (D,W) koreksi cepat
5
· Kepala RIR 0
· Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : D Bukti pelaksanaan audit. 10
film, kontras, kertas USG, cairan developer,
fixer. (D,W)
5
W · Kepala RIR 0
· Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan DW Bukti dokumentasi hasil dan 10
koreksi. (D,W) tindakan koreksi
5
· Kepala RIR 0
· Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR 10
rujukan sesuai
rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4 5

0
· Kepala RIR rujukan
· Staf RIR

2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol 10
mutu pelayanan RIR
mutu pelayanan RIR rujukan. rujukan 5
(D,W) 0
W · Kepala RIR
· Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang 10
bertanggung jawab
mereview dan
menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR
rujukan
mereview dan menindaklanjuti 5
atas hasil kontrol mutu dari · Kepala RIR 0
pelayanan RIR rujukan, dan · Staf RIR terkait
mereview hasil kontrol mutu (D,W) W
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil 10

kontrol mutu
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5
diserahkan kepada pimpinan RS 0
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1

Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung
minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuh
pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di r
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, A
form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman mana
regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi R Regulasi tentang pelayanan 10

pimpinan unit pelayanan untuk bekerja yang seragam dengan
sama memberikan proses asuhan seragam memuat butir a) sampai
dan mengacu pada peraturan perundang- dengan e) di maksud dan
undangan yang berlaku. (R) tujuan
5
0
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis 10
persyaratan sesuai butir a) sampai dengan tentang asuhan seragam
e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) sesuai butir a) sampai
dengan e)
5
· DPJP 0
W · PPJA
· MPP
· Kepala/staf unit
pelayanan
· Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien

Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
· Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
· DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);

· PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klin
Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
· Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
· Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordina
khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan d
diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)
1. Adaregulasi yangmengatur pelayanan R Regulasi tentang pelayanan 10

danasuhan terintegrasi didan antar dan asuhan terintegrasi,
berbagai unit pelayanan. (R) termasuk tentang :
1) pengintegrasian 5
pelayanan oleh MPP/
CaseManager
2) integrasi asuhan 0

pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan
3) asesmen dengan

metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta

PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar

PPA dan
pendokumentasiannya
sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit tentang rencana asuhan
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan,
juga untuk bukti PAP 2.1,
PAP 5.
5
Lihat form antara lain form 0
CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form
MPP
· PPA
O · Kepala unit
Pelayanan
· MPP
W
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit tentang rencana asuhan
pelayanan. (D,O,W) diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan,
juga untuk bukti PAP 2.1,
PAP 5.
5
Lihat form antara lain form 0
CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form
MPP
· PPA
O · Kepala unit
Pelayanan
· MPP
W
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim D Bukti di rekam medis 10
PPA atau diskusi lain tentang kerjasama tentang simpulan rapat dari
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) Tim PPA atau komunikasi
keseharian dalam asuhan
terintegrasi antar PPA
5
PPA 0
W
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana
masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien R Regulasi tentang rencana 10

direncanakan oleh dokter penanggung asuhan oleh PPA dengan
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA metode IAR, termasuk
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. tentang EP 2, 3, 4 dan 5
(R) 5
0
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D W Bukti di rekam medis 10
pasien dan dicatat oleh PPA yang tentang rencana asuhan PPA
memberikan asuhan di rekam medis pasien. PPA
(D,W)
5
0
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis 10
dibuat dengan sasaran berdasar atas data tentang rencana asuhan
asesmen awal dan pasien terintegrasi dengan
sasaran
kebutuhan pasien. (D,W) 5
PPA 0
W
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis 10
berkala sesuai dengan kondisi pasien, tentang evaluasi rencana
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA asuhan secara berkala
berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
5
PPA 0
W
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis 10
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh tentang perkembangan
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan pasien dievaluasi berkala dan
diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP
5
PPA 0
Standar PAP 2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata R Regulasi tentang tata cara 10

cara pemberian instruksi. (R) pemberian instruksi
termasuk tentang EP 3 dan 4
0
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka D Bukti pemberian intruksi 10
yang kompeten dan berwenang (lihat KKS oleh PPA, disertai SPK dan
3). (D,W) RKK
5
W PPA 0
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan 10
laboratorium dan diagnostik imajing harus laboratorium dan diagnostik
disertai indikasi klinis apabila meminta imajing memuat indikasi
hasilnya berupa interpretasi. (D,W) klinis
5
· DPJP 0
W · Staf unit
laboratorium
· Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis 10

tertentu di dalam berkas rekam medis tentang pemberian instruksi
pasien. (D,W)
5
W PPA 0
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disim
rekam medis pasien

1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan 10

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. klinis dan tindakan
(R) diagnostik serta
pencatatannya di rekam
medis, termasuk tentang EP
2, 3 dan 4
5
0
2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis 10
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis tentang alasan permintaan
pasien. (D)
5
0
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis 10
pasien. (D) tentang hasil tindakan
5
0
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis 10
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus tentang asesmen bila
dilakukan asesmen serta pencatatannya dilakukan tindakan
dalam rekam medis. (D,W) diagnostik invasif/berisiko
5
· DPJP 0
W · Kepala/staf unit
pelayanan diagnostik
antara lain Unit
Laboratorium, Unit
Radiologi
Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
1. Pasien dan keluarga diberikan informasi D Bukti pelaksanaan 10

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat pemberian informasi hasil
juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) asuhan dan pengobatan
5
· DPJP 0
W · PPA lainnya
· Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi D Bukti pelaksanaan 10

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang pemberian informasi hasil
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). asuhan dan pengobatan
(D,W) yang tidak diharapkan
5
· DPJP 0
W · PPA lainnya
· Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdas
praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.

1. Ada regulasi proses identifikasi pasien R Regulasi tentang proses 10

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi identifikasi pasien risiko
sesuai dengan populasi pasiennya serta tinggi dan pelayanan risiko
penetapan risiko tambahan yang mungkin tinggi sesuai dengan populasi
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pasiennya, disertai
pelayanan risiko tinggi. penetapan risiko tambahan
yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi,
termasuk EP 2 dan EP 4
(R) 5
0
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan staf tentang pemberian
risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
5
Lihat materi pelatihan staf 0
OW · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis
· Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis 10
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan tentang pelaksanaan
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
5
Lihat bukti pelaksanaan 0
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
O · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis

W
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi 10
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program dimasukkan ke dalam
peningkatan program peningkatan mutu
rumah sakit
mutu rumah sakit. (D,W) 5
Komite/tim PMKP 0
W
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning R Regulasi untuk pelaksanaan 10

system (EWS). (R) early warning system (EWS)
-
0
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
EWS. (D,W) staf klinis tentang EWS
5
W Staf klinis 0
3. Ada bukti staf klinis mampu D W Bukti di rekam medis 10
melaksanakan EWS. (D,W,S) tentang pelaksanaan EWS
Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan 5
skoring EWS
0
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis 10
tentang pelaksanaan EWS
5
Staf klinis 0
W
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang R Regulasi tentang pelayanan 10
tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap resusitasi
hari di seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) 0
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan W · Tim code blue 10

hidup dasar diberikan segera saat dikenali
henti jantung- paru dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5 menit. (W,S) · Staf klinis 5
0
S · Peragaan BHD
· Peragaan aktivasi

code blue (lihat KKS 8.1
EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. D Bukti pelatihan tentang 10

(D,W) pelayanan resusitasi (lihat
KKS 8.1 EP 1 dan 2)
5
· Staf klinis 0
W · Staf RS
· Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat
mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan

d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin da
disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);

b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk R Regulasi tentang pelayanan 10

darah meliputi butir a) sampai dengan f) darah dan produk darah
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP meliputi butir a) sampai
2). (R) dengan f) pada maksud dan
tujuan.
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) D Bukti dalam rekam medis 10
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. tentang pelayanan darah
(D,W) dan produk darah meliputi
butir a) sampai dengan f)
5
· Staf klinis 0
· Staf BDRS (Bank
Darah RS)
W
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis 10
berwenang melaksanakan pelayanan darah tentang pelayanan darah
dan produk darah serta melakukan dan produk darah meliputi
monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP butir a) sampai dengan
1). (D,W)
f) dan berkas kredensial staf 5

klinis
0
· Staf klinis
W · Staf BDRS (Bank
Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu R Regulasi tentang asuhan 10

hidup dasar atau pasien pasien dengan alat bantu
hidup dasar atau pasien
koma
koma. (R) 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis 10
dengan alat bantu hidup sesuai dengan tentang pelaksanaan asuhan
regulasi. (D,W) pasien dengan alat bantu
hidup
5
· PPA 0
W · Staf klinis
koma sesuai dengan regulasi. (D,W tentang pelaksanaan asuhan
pasien koma
5
· PPA 0
W · Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5

Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan 10

pasien penyakit menular dan
immuno-suppressed
penyakit menular dan immuno- suppressed. 5
(R)
0
penyakit menular sesuai dengan regulasi. tentang pelaksanaan asuhan
(D,W) pasien penyakit menular
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· IPCN/IPCLN
immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. tentang pelaksanaan asuhan
(D,W) pasien immuno-suppressed
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).

1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan 10
pasien dialisis termasuk EP 3.
5
0
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) tentang pelaksanaan asuhan
pasien dialisis
5
· PPA 0
W · Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis 10

pasien secara berkala. (D,W) tentang pelaksanaan
asesmen ulang berkala
5
· PPA 0
W · Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat R Regulasi tentang pelayanan 10

penghalang (restraint). (R) penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang
informed consentnya dan EP
3.
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis 10
penggunaan alat penghalang (restraint) tentang pelaksanaan
sesuai dengan regulasi. (D,W) pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint)
5
· PPA 0
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis 10

secara berkala. (D,W) tentang pelaksanaan
evaluasi pasien secara
berkala
5
Staf klinis 0
W
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap R Regulasi tentang pelayanan 10

pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan khusus terhadap pasien yang
yang dengan ketergantungan bantuan, lemah, lanjut usia, anak, dan
serta populasi yang berisiko disiksa dan yang dengan ketergantungan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien bantuan, serta populasi yang
dengan risiko bunuh diri. (R) berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh
diri.
5
0
yang lemah dan lanjut usia yang tidak tentang asuhan pasien yang
mandiri menerima asuhan sesuai dengan lemah dan lanjut usia yang
regulasi. tidak mandiri
(D,W) 5
· PPA 0
W · Staf klinis
anak dan anak dengan ketergantungan tentang asuhan pasien anak
sesuai dengan regulasi. (D,W) dan anak dengan
ketergantungan
5
· PPA 0
W · Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap D Bukti dalam rekam medis 10
populasi pasien dengan risiko kekerasan tentang asuhan terhadap
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien populasi pasien dengan
dengan risiko bunuh diri sesuai dengan risiko kekerasan dan risiko
regulasi. (D,W) tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh
diri. (lihat MFK 4 EP 4)
5
· PPA 0
· Staf klinis
W
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9

Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko ti
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).

1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap R Regulasi pelayanan khusus 10
pasien yang mendapat kemoterapi atau terhadap:
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
1) pasien yang 5

mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang 0

berisiko tinggi
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang D Bukti dalam rekam medis 10
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. tentang pelaksanaan
(D,W) pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi
5
· PPA 0
W · Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi D Bukti dalam rekam medis 10
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan tentang pelaksanaan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. pelayanan risiko tinggi lain
(D,W) (misalnya terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi
intervensi)
5
· PPA 0
· Staf klinis
W
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, 10

termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan
yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 6 (bila diizinkan) 5
0
2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang 10
sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) penyediaan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien
5
Lihat rekam medis dan form 0
pelayanan gizi
OW
· Staf klinis
· Dietisien
· Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan makanan D Bukti pemesanan makanan 10

pasien sesuai dengan status gizi dan pasien sesuai dengan status
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam gizi dan kebutuhan pasien
medis. (D,O,W)
5
Lihat rekam medis dan form 0
pelayanan gizi
OW
· Staf klinis
· Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan O W Lihat proses penyiapan dan 10
mengurangi risiko kontaminasi dan penyimpanan makanan
pembusukan. (O,W)
5
· Staf klinis 0
· Dietisien
· Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat D O W Bukti pelaksanaan distribusi 10

waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) makanan dilaksanakan tepat
waktu
Lihat form pelayanan gizi 5
0
· Staf klinis
· Dietisien
· Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan bagi D Bukti materi edukasi tentang 10
pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
pembatasan diet pasien dan risiko risiko kontaminasi serta
kontaminasi serta pembusukan sesuai pembusukan
dengan regulasi. (D,O,W,S)
5
Lihat form pemberian 0
edukasi
OW
· Staf klinis
· Dietisien
S · Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi
7. Makanan yang dibawa keluarga atau D Bukti pencatatan 10

orang lain disimpan secara benar untuk penyimpanan makanan yang
mencegah kontaminasi. (D,O,W) dibawa keluarga atau orang
lain
5
W · Staf klinis

· Dietisien
· Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang asuhan dan 10

terapi gizi terintegrasi. (R) terapi gizi terintegrasi,
termasuk EP 2, 3, 4
5
0
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi D Bukti dalam rekam medis 10
pada pasien risiko nutrisi. (D,W) tentang pemberian terapi
gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, D Bukti dalam rekam medis 10
pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) tentang asuhan gizi
terintegrasi mencakup
rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi
5
· PPA 0
· Staf klinis
W · Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di D Bukti dalam rekam medis 10
rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) tentang evaluasi dan
monitoring terapi gizi
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· Dietisien
· Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan 10

pelayanan pasien untuk mengatasi pasien untuk mengatasi
nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5
nyeri. (R) 5
0
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk D Bukti dalam rekam medis 10
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. tentang pelaksanaan
(D,W) pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan
kebutuhan
5
· PPA 0
· Staf klinis
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis 10

tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri tentang edukasi kepada
sesuai dengan latar belakang agama, pasien-keluarga mengenai
budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. pelayanan untuk mengatasi
(D,W) nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien-keluarga
5
· PPA 0
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis 10

tentang kemungkinan timbulnya nyeri tentang edukasi kepada
akibat tindakan yang terencana, prosedur pasien-keluarga mengenai
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia kemungkinan timbulnya
untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk
mengatasi nyeri
5
· PPA 0
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
W Peragaan pemberian edukasi
S
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan D W Bukti pelaksanaan pelatihan 10
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. staf tentang nyeri
(D,W)
5
· PPA 0
· Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan me

Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan kelu
Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;

b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;

i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien R Regulasi tentang asesmen 10
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai awal dan ulang pasien
dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) terminal meliputi butir a)
sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f) di
PAP 7.1
5
0
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang D Bukti dalam rekam medis 10
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang tentang skrining pasien yang
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
5
· PPA 0
· Staf klinis
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan D Bukti dalam rekam medis 10

asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W) tentang asesmen awal dan
asesmen ulang
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan D Bukti dalam rekam medis 10

layanan yang diberikan. (D,W) tentang penentuan asuhan
dan layanan yang diberikan
sebagai hasil asesmen
5
· PPA 0
W · Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan D Bukti dalam rekam medis 10
rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) tentang asuhan dalam tahap
terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (liha
melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepeduli
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam taha
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;

b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.

pelayanan pasien dalam tahap terminal pasien dalam tahap terminal,
meliputi butir a) sampai dengan f) pada meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
maksud dan tujuan. (R)
5
0
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien D Bukti materi edukasi kepada 10
dalam tahap terminal. (D,W) staf tentang kebutuhan unik
pasien dalam tahap terminal
5
· PPA 0
W · Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis 10
memperhatikan gejala, kondisi, dan tentang hasil asesmen
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. pasien tahap terminal
(lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W) 5
· PPA 0
W · Staf klinis
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri tentang upaya mengatasi
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) rasa nyeri pasien dalam
tahap terminal
5
· PPA 0
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, tentang kebutuhan biopsiko-
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) sosial, emosional, budaya,
dan spiritual pasien dalam
tahap terminal
5
· PPA 0
· Pasien/keluarga
W
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis 10
keputusan asuhan termasuk keputusan do tentang melibatkan pasien
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). dan keluarga dalam
(D,W) keputusan asuhan termasuk
keputusan do not
resuscitate/DNR
5
· PPA 0
· Pasien/keluarga
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan 10

anestesi, sedasi
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam -
moderat dan dalam yang 0
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan 10
sedasi moderat dan dalam
dan anestesi
moderat dan dalam yang adekuat, -
reguler dan nyaman, tersedia · Kepala unit terkait 0
untuk memenuhi kebutuhan W · Staf anestesi
pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk 10

pelayanan anestesi sedasi
moderat dan dalam untuk
gawat darurat tersedia 24
jam
moderat dan dalam (termasuk 5
pelayanan yang diperlukan untuk · Kepala IGD / unit 0

terkait
kegawat daruratan) tersedia 24 · Staf anestesi
jam. (O,W) W
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi pera
undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi

b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, 5

sedasi moderat dan
dalam yang seragam
dan terintegrasi
diseluruh tempat
pelayanan di rumah
sakit
moderat dan dalam seragam di 2) Penetapan 0

penanggung jawab
pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan
dalam disertai uraiang
tugas, tanggung jawab
dan wewenang
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan serta rencana kegiatan
berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai

(lihat TKRS 5). (R)
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana 10

kegiatan penanggung
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi 5

sesuai uraian tugas,
mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan 0

wewenang meliputi elemen
a
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada

maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
W · Penanggung jawab

pelayanan anestesi
· Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab 10

pelayanan anestesi
menjalankan program melaksanakan PMKP 5

pelayanan anestesi dan
sedasi
pengendalian mutu. (D,W) 0

pelayanan anestesi
· Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan 10

anestesi, sedasi moderat
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0
moderat dan dalam di seluruh bagian 2) Bukti pelaksanaan

Rumah Sakit . (D,W) supervisi

pelayanan anestesi
· Staf anestesi
Standar PAB 2.1

Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentas
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya da
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan ke
pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien m
tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi

b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan 10

keselamatan pasien dalam pelayanan pengukuran mutu dan
anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat pelaporan insiden
PMKP keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam, sesuai
TKRS 11 EP 1
2.1). (R) 5
0
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan 10
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra evaluasi pelaksanaan
anestesi. (D,W) asesmen pra sedasi dan pra
anestesi, berupa analisis
data, termasuk kepatuhan
terhadap standar
5
pelayanan anestesi
· Staf anestesi
W · Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses D Bukti monitoring dan 10

monitoring status fisiologis selama anestesi. evaluasi status fisiologis
(D,W) selama anestesi dan sedasi,
berupa analisis data,
termasuk kepatuhan
terhadap standar
5
pelayanan anestesi
· Komite/Tim PMKP
W
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses D Bukti monitoring dan 10
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan evaluasi proses pemulihan
sedasi dalam. (D,W) pasca anestesi dan sedasi,
berupa analisis data,
termasuk kepatuhan
terhadap standar
5
pelayanan anestesi
· Komite/Tim PMKP
W
evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan evaluasi konversi tindakan
dari lokal/regional ke general. (D,W) dari lokal/regional ke
general, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan
terhadap standar
5
pelayanan anestesi
· Komite/Tim PMKP
W
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu D Bukti dokumentasi 10
dan keselamatan pasien dalam anestesi, pelaksanaan program mutu
sedasi moderat dan dalam dan dan keselamatan pasien
diintegrasikan dengan program mutu RS dalam anestesi dan sedasi
(lihat sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS
PMKP 2.1). (D,W) 5

pelayanan anestesi
· Komite/Tim PMKP
W
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan

Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar
operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian s
harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :

a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10

pemberian sedasi yang seragam di semua sedasi yang seragam di
tempat di RS sesuai peraturan perundang- semua tempat di RS
undangan ditetapkan dan dilaksanakan termasuk untuk PAB 3.2 EP 1
sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang sampai dengan 3
disebut di maksud dan
tujuan (R) 0
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D O W Bukti dokumentasi 10
regulasi yang ditetapkan (D,O,W) pelaksanaan sedasi Lihat
sumber daya untuk
pelayanan sedasi

pelayanan anestesi
· Staf anestesi 0
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat- 10

digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur obat emergensi untuk
dan kondisi pasien pelayanan sedasi
(D,O) 5
Lihat ketersediaan sumber 0
daya sesuai daftar
O
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman D Daftar dinas PPA yang 10
dalam memberikan bantuan hidup lanjut kompeten dan berwenang
(advance) harus selalu tersedia dan siaga untuk memberikan bantuan
selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W) hidup lanjut (advance)
selama tindakan sedasi
dilakukan
5
Lihat daftar dinas dan 0
ketersediaan sumber daya
OW · Penanggung jawab

pelayanan anestesi
· Staf anestesi
Standar PAB 3.1

Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam s
melaksanakan monitoring

Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan seda
penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan to
terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat p
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjad
tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi

b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan

d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisi
memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten d
e) pemonitoran yang diperlukan

f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK 10

memberikan sedasi adalah staf yang staf anestesi yang
kompeten dalam hal paling sedikit a) melakukan sedasi
sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R) 5
0
2. PPA yang bertanggung jawab melakukan R Regulasi berupa SPK dan RKK 10
pemantauan selama diberikan sedasi staf anestesi yang
adalah staf yang kompeten dalam hal, melakukan monitoring
paling sedikit sedasi
e) sampai dengan h) di maksud 5
dan tujuan (R) 0
3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam D W Bukti kredensial pada file 10
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian kepegawaian (KKS 6)
(lihat KKS 5) (D,W)
5
pelayanan anestesi
· Staf anestesi
· Kepala SDM

Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan pan
klinis

Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya
ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Fa
berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan r
pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, aler
samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tind
sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan seda
ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.

c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan

e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat D Bukti dalam rekam medis 10
dalam rekam medis yang sekurang- tentang asesmen pra sedasi
kurangnya berisikan a) sampai dengan e) di dengan konsep IAR sesuai
maksud dan tujuan, untuk evaluasi risiko PPK
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W) 5

pelayanan anestesi
· Staf anestesi
W
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis 10
pemantauan pasien selama sedasi dan tentang pemantauan sedasi
mencatat hasil monitor dalam rekam medis oleh staf anestesi yang
(D,W) kompeten sesuai PPK
5
pelayanan anestesi
W · Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis 10

didokumentasikan setelah selesai tindakan tentang pemulihan sesuai
sedasi.(D,W) PPK
5
pelayanan anestesi
W · Staf anestesi
Standar PAB 3.3

Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan kel
dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan 10
yang berwenang yang memberikan tentang risiko, keuntungan
keputusan dijelaskan tentang risiko, dan alternatif tindakan
keuntungan dan sedasi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) 5
· Dokter anestesi 0
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg D Bukti pemberian penjelasan 10
berwenang diberi edukasi tentang tentang pemberian analgesi
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. pasca tindakan sedasi sesuai
(D,W) MKE 9 EP 4
5
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan D W Bukti pelaksanan edukasi 10

edukasi dan mendokumentasikannya. sesuai MKE 9 EP 4
(D,W)
5
· Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI

Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestes
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1

Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan s
dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan

b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat i
dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis
asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat
anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, nam
terpisah (Lihat PAB.6)
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis 10

setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) tentang asesmen pra
(D,W) anestesi dengan konsep IAR
oleh dokter anestesi sesuai
PPK
5
· Pasien/keluarga
W
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam D Bukti dalam rekam medis 10
rekam medis pasien.(D,W) tentang asesmen pra
anestesi dengan konsep IAR
oleh dokter anestesi sesuai
PPK
5
· Pasien/keluarga
W
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor

1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis 10
setiap pasien sebelum dilakukan induksi. tentang asesmen pra induksi
(D,W) dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
5
Dokter anestesi 0
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam D Bukti dalam rekam medis 10

rekam medis pasien. (D,W) tentang asesmen pra induksi
dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
5
Dokter anestesi 0
W
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi R Regulasi tentang pelayanan 10

setiap pasien direncanakan dan anestesi harus direncanakan
didokumentasikan (R) dan didokumentasikan
meliputi:
1) Teknik anestesi 0
Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta D Bukti dalam rekam medis 10
teknik anestesi didokumentasikan di rekam tentang:
medis pasien. (D,W)
1) Teknik anestesi 5
2) Obat anestesi, dosis 0

dan rute
W · Dokter anestesi
· Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis 10

yang mendampingi / penata anestesi ditulis tercantum dokter spesialis
dalam form anestesi (D,W) anestesi dan penata anestesi
5
W · Staf anestesi
Standar PAB 5.1

Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membu
mewakili pasien.

yang berwenang yang memberikan tentang risiko, keuntungan
keputusan dijelaskan tentang risiko, dan alternatif tindakan
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi
anestesi. (D,W) dari regional ke general
5
· Pasien/keluarga
W
yang berwenang diberi edukasi tentang tentang pemberian analgesi
pemberian analgesi pasca tindakan pasca tindakan anestesi
anestesi. sesuai MKE 9 EP 4
(D,W) 5
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan R Regulasi tentang kewajiban 10
edukasi dan mendokumentasikannya. (R,D) dokter anestesi memberikan
edukasi dan
mendokumentasikannya
5
Bukti pelaksanan edukasi 0
sesuai MKE 9 EP 4
D
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan pan
dan didokumentasikan di dalam form anestesi.

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang 10

pemantauan selama anestesi dan operasi pemantauan selama anestesi
dilakukan berdasar status pasien pada pra dan operasi
anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan
tindakan operasi yang
dilakukan.(R) 0
2. Pemantauan status fisiologis pasien D Bukti dalam rekam medis 10

sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) memuat pemantauan status
fiologis pasien yang sesuai
dengan PPK
5
W
· Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis 10

anestesi (D,W) memuat pemantauan status
fiologis pasien yang sesuai
dengan PPK
5
W · Staf anestesi
Standar PAB 6.1

RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pa
ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan.

Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data st
menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemon
acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama
pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan me
satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan r
rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, sepe
ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.

1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan R Regulasi tentang 10
(atau jika pemonitoran pemulihan pemindahan pasien dari
dihentikan) sesuai alternatif a) sampai ruang pemulihan
dengan c) di maksud dan tujuan. (R)
5
0
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis 10
dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat memuat waktu masuk ruang
dalam form anestesi (D,O,W) pemulihan dan saat
dipindahkan
5
Lihat rekam medis 0
OW
· Dokter anestesi
· Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan D Bukti dalam rekam medis 10

pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) memuat monitoring dalam
masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK
5
Lihat rekam medis 0
OW
· Dokter anestesi
· Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis 10

anestesi (D) memuat monitoring dalam
masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK
5
0
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien

Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra be
menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen mem
tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan

c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang d
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumb
asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rek
pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien
dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yan
ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka
asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra o
operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan 10

pasien bedah direncanakan berdasar bedah di RS yang meliputi
informasi dari hasil asesmen pra bedah dengan
metode IAR, termasuk untuk
EP 2 dan 3
asesmen (R) 0
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis 10

operasi dicatat di rekam medik pasien oleh memuat:
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai (D,W) 1) diagnosis pra 5
operasi
sebelum operasi dimulai (D,W)
2) rencana operasi 0
3) dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Dokter bedah
W
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis 10
menentukan rencana operasi dicatat oleh memuat:
di rekam medis pasien sebelum operasi
dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) 1) diagnosis pra 5

operasi
2) rencana operasi 0
3) dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Dokter bedah
W
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberik
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1

Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan p
memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yang ko
berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan 10

memutuskan diberi edukasi tentang risiko, tentang risiko, keuntungan
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif dan alternatif tindakan
prosedur/teknik terkait rencana bedah, termasuk
kemungkinan perluasan
operasi
operasi. (D,W) 5
· Dokter bedah 0
· Pasien/keluarga
W
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan 10
manfaat dan alternatif penggunaan darah tentang risiko, keuntungan
dan produk darah (D,W) dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah,
5
· Dokter bedah 0
· Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab D Bukti dalam rekam medis 10

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian memuat pemberian
pemberian informasi dalam form penjelasan tentang risiko,
persetujuan tindakan kedokteran (D,W) keuntungan dan alternatif
operasi
5
· Dokter bedah 0
· Pasien/keluarga
W
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjuta

Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan h
rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebe
dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi

b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)

h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfu
catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke temp
Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb
dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
1. Ada regulasi tentang laporan operasi R Regulasi tentang laporan 10

yang meliputi sekurang- kurangnya a) operasi yang memuat
sampai dengan h) di dalam maksud dan sekurang-kurangnya a)
tujuan (R). sampai dengan h) termasuk
EP 3
0
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling D Bukti dalam rekam medis 10
sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan memuat laporan operasi
tujuan dan dicatat pada form yang sesuai regulasi
ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W) 5
Dokter bedah 0
W
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis 10
asuhan intensif lanjutan (D,W) yang dibuat di rawat intensif
memuat laporan operasi
sesuai regulasi
5
Dokter bedah 0
W
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis

1. Ada regulasi tentang rencana asuhan R Regulasi tentang rencana 10

pasca operasi dibuat oleh dokter asuhan pasca operasi yang
penanggung jawab pelayanan (DPJP), meliputi:
perawat, dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya, untuk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca 1) Rencana asuhan pasca 5

bedah oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus
dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh 0

perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA
lainnya sesuai
operasi. (R) kebutuhan

2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan D Bukti dalam rekam medis 10
pasca operasi dicatat di rekam medis pasien memuat pelaksanaan
dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di rencana asuhan pasca
verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter operasi dalam bentuk SOAP
bedah yang didelegasikan. (D,W) selesai dalam waktu 24 jam
5
· DPJP 0
· Dokter yang
menerima delegasi
W · Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis 10
pasca operasi termasuk rencana asuhan memuat rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya pasca operasi meliputi
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien
5
Lihat rencana asuhan pasca 0
bedah dalam rekam medis
· DPJP
O · Dokter yang
menerima delegasi
· Perawat
· PPA lain
W
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis 10
pasca operasi diubah berdasar asesmen memuat rencana asuhan
ulang pasien. (D,O,W) setelah dilakukan asesmen
ulang meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan,
dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
5
Lihat rencana asuhan pasca 0
bedah dalam rekam medis
· DPJP
O · Dokter yang
menerima delegasi
· Perawat
· PPA lain
W
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatika
khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.

Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindak
mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khu
penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaa
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.

g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain
barcode alat di rekam medis
1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai R Regulasi tentang 10

dengan h) pada maksud dan tujuan. Lihat penggunaan implan bedah
juga TKRS 7.1 berupa hal hal yang meliputi
a) sampai dengan h) pada
maksud dan tujuan,
termasuk bila dilakukan
EP.1. (R) penarikan kembali 5

0
2. Ada daftar alat implan yang digunakan di D Bukti daftar lengkap alat 10
RS. (D,W) implan yang digunakan di
Rumah Sakit
5
· Kepala kamar 0
operasi
W · Dokter bedah
· Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis 10

penarikan kembali (recall), ada bukti RS memuat telusur bila terjadi
dapat melakukan telusur terhadap pasien penarikan kembali implan
terkait.(D,O,W)
5
Lihat rekam medis dan dasar 0
penarikan kembali
OW
· Kepala kamar
operasi
· Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam D Bukti monitoring implan, 10
prioritas monitoring unit terkait. (D,W) meliputi pencatatan bila
terjadi penarikan kembali
dan riwayat insiden
keselamatan pasien di RS
lain
5
· Kepala kamar 0
operasi
· Staf farmasi
W · Staf terkait

Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan

Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaks
bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:

a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari:
• zona steril rendah;

• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan 10

bedah yang dapat jenis pelayanan bedah yang
dapat dilaksanakan
dilaksanakan. (R) 0
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat pengaturan kamar 10

tentang pengaturan zona berdasarkan operasi yang memenuhi
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan persyaratan fisik bangunan
perundang-undangan. (O,W) dan tata udara kamar
operasi
5
· Kepala kamar 0
operasi
· Staf kamar operasi
W
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur 10
tentang alur masuk barang-barang steril ruang operasi memenuhi
harus terpisah dari alur keluar barang dan tingkat sterilitas ruangan
pakaian kotor. (O,W) 5
· Kepala kamar 0

operasi
W · Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur 10
koridor steril dipisahkan/tidak boleh ruang operasi memenuhi
bersilangan alurnya dengan koridor kotor. tingkat sterilitas ruangan
(OW) 5
· Kepala kamar 0
operasi
W · Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1

Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1

Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuh
kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang m
a) pelaksanaan asesmen pra bedah

b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan 10

pengukuran mutu dan
mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden 5

keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai 0

TKRS 11 EP 1

evaluasi pelaksanaan
asesmen
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5
(D,W) 0
W · DPJP
· Komite/Tim PMKP

pelaksanaan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi 5
operasi. (D,W) 0
W · DPJP
· Komite/Tim PMKP

surgical
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk 5

pada pemasangan implan
List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0
W · DPJP
· Komite/Tim PMKP

evaluasi diskrepansi
diagnosis
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5
pre dan post operasi. (D,W) 0
W · DPJP
· Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi 10

pelaksanaan program mutu
dan
diintegrasikan dengan program keselamatan pasien dalam 5
pelayanan bedah sudah
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan 0

program PMKP RS

pelayanan bedah
· Komite/Tim PMKP
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola R Pedoman pengorganisasian 10

pelayanan kefarmasian dan penggunaan pelayanan kefarmasian dan
obat yang menyeluruh atau mengarahkan penggunaan obat rumah
semua tahapan pelayanan sakit
obataman sesuai peraturan 0
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin D 1) Bukti izin (STRA dan 10
dan melakukan supervisi sesuai dengan SIPA) semua apoteker
penugasannya (D,W)
penugasannya (D,W)
3) Bukti laporan 0

pelaksanaan supervisi
W · Kepala Instalasi

Farmasi
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang 10
kurangnya satu kajian pelayanan kajian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang kefarmasian minimal
didokumentasikan selama 12 bulan setahun sekali
terakhir. (D,W)
0
Kepala Instalasi Farmasi
W
4. Ada bukti sumber informasi obat yang D Bukti tersedianya sumber 10
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi informasi obat
semua yang terlibat dalam penggunaan (formularium,ISO /MIMS)
obat. (D,O,W) yang terkini ada disemua
unit layanan yang terlibat
dalam penggunaan obat
5
Lihat ketersediaan sumber 0
informasi obat pada unit
pelayanan
· Kepala Instalasi

Farmasi
O · Kepala/staf unit

pelayanan
W
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan D Bukti pelaksaaan pelaporan 10
penggunaan obat sesuai peraturan medication error sesuai
perundang- undangan. (D,W) peraturan perundang-
undangan
0
· Kepala Instalasi
Farmasi
W · Komite/tim PMKP
· Komite medis
· Staf Instalasi

Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap D Bukti tentang tindak lanjut 10

kesalahan penggunaan obat untuk terhadap kesalahan
memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat.
penggunaan obat sesuai peraturan
perundang- undangan. (D,W)
· Kepala Instalasi

Farmasi
W · Komite/tim PMKP
· Komite medis
· Komite/tim farmasi

terapi
· Staf Instalasi
Farmasi/staf klinis
terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta inst
Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.

1. Ada regulasi tentang organisasi yang R Regulasi tentang komite/tim 10
menyusun formularium RS berdasarkan farmasi dan terapi dilengkapi
kriteria yang disusun secara kolaboratif dengan uraian tugas
(R) 0
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat D Bukti pelaksanaan 10
yang baru ditambahkan dalam monitoring dan evaluasi
formularium, maka ada proses untuk penggunaan obat baru oleh
memantau bagaimana penggunaan obat komite/tim farmasi dan
tersebut dan bila terjadi efek obat yang terapi meliputi:
tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
1) Bukti laporan efek 5

obat yang tidak
diharapkan
2) Bukti laporan efek 0

samping
3) Bukti laporan

medication error
· Komite/Tim
Farmasi dan Terapi
· Komite/Tim
Keselamatan Pasien RS
· Kepala Instalasi

Farmasi
W
3. Ada bukti implementasi untuk memantau D Bukti pelaksanaan 10
kepatuhan terhadap formularium baik dari monitoring tentang
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) kepatuhan terhadap
formularium termasuk:
1) aspek persediaan 5
2) aspek penggunaan 0
· Komite/Tim
Farmasi dan Terapi

Farmasi
· Bagian pengadaan

obat
· Staf Instalasi

Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium D Bukti pelaksanaan tentang 10

sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali kajian formularium tahunan
berdasarkan informasi tentang keamanan
dan
efektivitas. (D,W) 5
· Komite/Tim 0
Farmasi danTerapi

Farmasi
Standar PKPO 2.1

Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, R Regulasi tentang pengadaan 10

alat kesehatan, dan bahan medis habis sediaan farmasi, alat
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, kesehatan dan bahan medis
serta berkhasiat sesuai dengan peraturan habis pakai (BMHP) harus:
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(R)
1) dari jalur resmi 0
2) berdasarkan kontrak

termasuk hak akses
meninjau ke tempat
penyimpanan dan
transportasi sewaktu-
waktu
3) ada garansi keaslian

obat
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti pelaksanaan 10
pengadaan (supply chain management) manajemen rantai
dilaksanakan sesuai dengan peraturan pengadaan termasuk RS
perundang- undangan (lihat juga TKRS 7.1). memiliki akses untuk
(D,O,W) meninjau proses
penyimpanan dan
transportasi
5
· Lihat Instalasi 0
Farmasi
· Lihat Bagian

pengadaan
O · Lihat Kontrak
· Lihat Poliklinik
· Lihat cold chain
· Kepala Pengadaan

· Kepala instalasi
Farmasi
W · Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan 10

obat berdasarkan kontrak
berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). 0

(D)
Standar PKPO 2.1.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan R Regulasi tentang cara 10

farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis pengadaan bila stok
habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak kosong/tidak tersedianya
tersedia saat dibutuhkan. (R) saat dibutuhkan termasuk:
1) meminta konfirmasi 0

ke dokter tentang
adanya obat subtitusi
2) berdasarkan
perjanjian kerja sama
dengan
apotik/RS/supplier
untuk menjamin
keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf D Bukti pelaksanaan 10
medis serta saran substitusinya. (D,W) pemberitahuan kepada staf
medis dan saran
substitusinya, serta tindak
lanjutnya
5
· DPJP 0
· Staf instalasi
farmasi
W
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan D 1) Formulir konfirmasi 10
mematuhi regulasi tersebut. (D, W) obat kosong
2) Bukti catatan/laporan 5

kekosongan obat Lihat
instalasi farmasi dan instalasi
gudang
· Staf instalasi 0

farmasi
OW · Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang 10

penyimpanan sediaan farmasi, alat penyimpanan sediaan
kesehatan, dan bahan medis habis pakai farmasi, alat kesehatan dan
yang baik, benar, dan aman. (R) BMHP yang baik, benar dan
aman meliputi
penyimpanan:
1) Obat high risk 5

2) LASA 0
3) Elektrolit
konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan
psikotropika
7) Obat radioaktif, dll

2. Ada bukti obat dan zat kimia yang OW Lihat label obat sesuai 10
digunakan untuk mempersiapkan obat ketentuan
diberi label yang terdiri atas isi/nama obat,
tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus
(lihat juga
MFK 5 EP 6). (O,W) 5

farmasi
· Apoteker
· Staf Instalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan 10

penyimpanan obat yang tepat agar kondisi monitoring suhu dan
obat tetap stabil, termasuk obat yang kelembaban ruangan dan
disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) lemari pendingin
5
· Staf instalasi / 0
depo farmasi
W · Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker 10

supervisi secara teratur oleh apoteker tentang penyimpanan obat
untuk memastikan penyimpanan obat emergensi, B3, narkotika
dilakukan dengan baik. (D,W) psikotropika, gas medis dan
obat radioaktif meliputi:

supervisi
· Kepala Instalasi Farmasi
· Apoteker
W
5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 10
dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok 5
pencurian di semua tempat penyimpanan 2) laporan stok 0

dan pelayanan. (D,O, W) opname
3) sistem IT inventori
obat
Lihat pengamanan tempat

penyimpanan obat dan
adanya CCTV
O
· Kepala instalasi
Farmasi
· Apoteker
W · Staf farmasi
Standar PKPO 3.1

Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman s
peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi pengaturan tata kelola R Regulasi tentang pengaturan 10
bahan berbahaya, serta obat narkotika dan tata kelola bahan berbahaya,
psikotropika yang baik, benar, dan aman narkotika dan psikotropika
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R) 0
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan 10

berbahaya yang baik, benar, dan aman bahan berbahaya
sesuai dengan regulasi.
(O,W) 0
W Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika O W Lihat tempat penyimpanan 10
serta psikotropika yang baik, benar, dan narkotika psikotropika
aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
0
· Kepala Instalasi
Farmasi
· Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika serta D Bukti tentang laporan 10

psikotropika secara akurat sesuai dengan bulanan dan pencatatan
peraturan dan perundang- undangan. (D,W penggunaan narkotika
psikotropika secara offline
atau online
5
· Kepala Instalasi 0
Farmasi
· Apoteker
W · Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan p
undangan.

1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses R Regulasi tentang proses 10

larangan menyimpan elektrolit konsentrat larangan penyimpanan
di tempat rawat inap kecuali bila elektrolit konsentrat
dibutuhkan secara klinis dan apabila
terpaksa disimpan di area rawat inap harus
diatur keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R) 0
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat O W Lihat tempat penyimpanan 10

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Elektrolit konsentrat
regulasi. (O,W)
5
Farmasi
· Apoteker
· Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang O Lihat label pada setiap 10
harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan elektrolit konsentrat, di
regulasi. (O,W) Instalasi farmasi pada boks
obat dan di Instalasi rawat
inap pada setiap obat/etiket
obat
5
· Staf Farmasi 0
· Staf Keperawatan
Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3

Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;

b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;

e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam ob
juga MFK 5).
1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat R Regulasi tentang 10

dengan ketentuan khusus meliputi butir penyimpanan obat khusus
a) sampai dengan e) pada maksud 0
dan tujuan. (R)

2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang O Lihat tempat penyimpanan 10
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. produk nutrisi meliputi
(lihat juga PAP 4). (O,W) nutrisi parenteral maupun
enteral
5
· Apoteker 0
W · Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan O Lihat tempat penyimpanan 10

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai obat dan bahan radio aktif
dengan regulasi. (O,W)
5
· Staf radiologi 0
W · Staf Terkait

4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa O W Lihat tempat penyimpanan 10
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, obat yang dibawa pasien
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
5
· Apoteker 0
· Perawat
· Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat program atau O Lihat tempat penyimpanan 10

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, obat program/bantuan
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) pemerintah
5
Farmasi
W · Apoteker
· Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan O Lihat tempat penyimpanan 10

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman obat yang digunakan untuk
sesuai dengan regulasi. (O,W) penelitian
5
Farmasi
W · Apoteker
· Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi t
tersimpan aman, dan dimonitor.

1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi R Regulasi tentang 10
yang tersedia di unit-unit layanan agar pengelolaan obat emergensi
dapat segera dipakai untuk memenuhi di unit-unit layanan
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi D Bukti daftar obat emergensi 10

lengkap dan siap pakai. (D,O,W) disetiap tempat
penyimpanan termasuk
tanggal kadaluwarsa
5
Fisik obat sesuai jumlahnya 0
dengan daftar
OW
· Perawat
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap D Bukti supervisi tentang 10
penyimpanan obat emergensi dan segera penyimpanan obat
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau emergensi:
rusak. (D,O,W)

supervisi
Lihat fisik obat sesuai

jumlahnya dengan daftar
obat
O
· Perawat
· Apoteker
W
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis ha
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, at
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai kar
substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.

1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) R Regulasi tentang penarikan 10

dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kembali dan pemusnahan
kesehatan, dan bahan medis habis pakai sediaan farmasi
yang tidak layak pakai karena rusak, mutu
substandar, atau
kadaluwarsa. (R) 0
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali D Bukti pelaksanaan penarikan 10

(recall) sesuai dengan regulasi yang obat rusak, kadaluwarsa,
ditetapkan. (D,W) ditarik oleh pemerintah,
termasuk sisa narkotika
psikotropika yang rusak
5
Farmasi
· Apoteker
W · Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan D Bukti pelaksanaan dan berita 10

sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. acara pemusnahan obat,
(D,W) obat narkotika sesuai
regulasi
5
Kepala Instalasi Farmasi 0
W
PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.

1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat R Regulasi tentang permintaan 10

dan instruksi pengobatan secara benar, obat/peresepan/instruksi
lengkap, dan terbaca, serta menetapkan pengobatan termasuk:
staf medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan
obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 1) Permintaan 0
obat/peresepan/instruk
si pengobatan benar,
lengkap dan terbaca
2) Penetapan dokter

beserta daftar dokter
yang berhak menulis
resep/permintaan
obat/memberi instruksi
pengobatan umum
3) Penetapan dokter

beserta daftar dokter
yang berhak menulis
resep/permintaan
EP 1). (R) obat/memberi instruksi

pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat D Bukti permintaan 10

dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh obat/resep/instruksi
staf medis yang kompeten serta pengobatan dilakukan oleh
berwenang. (D,O,W) staf medis sesuai daftar.
5
Lihat ruang rawat inap, 0
rawat jalan dan instalasi
farmasi
O · Staf Medis

· Perawat
· Apoteker
W
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D W Bukti pelaksanaan 10
melakukan rekonsiliasi obat pada saat rekonsiliasi obat oleh
pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan apoteker.
sebelum pulang. (D,W)
· Apoteker 5
· Staf farmasi 0
· DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat 10
penggunaan obat pasien. (D,O) penggunaan obat dalam
rekam medis
5
Lihat rekam medis riwayat 0
penggunaan obat di Ruang
rawat Inap
O
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.

Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau
kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling se
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan ata
penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengka
meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan popul
lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);

g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (
Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan memint
(lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesua
butir 1 sampai dengan 4 di atas.
1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap R Regulasi tentang resep 10

yang meliputi butir a) sampai dengan g) meliputi:
pada maksud dan tujuan serta penetapan
dan penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang
kembali. (R) 1) syarat elemen 5
kelengkapan resep butir
a s/d g
2) langkah-langkah 0
untuk menghindari
kesalahan pengelolaan
peresepan/ permintaan
obat dan instruksi
pengobatan
3) pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak
terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep

khusus sesuai EP 4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat D Bukti pelaksanaan evaluasi 10

elemen resep lengkap yang meliputi butir a) terhadap syarat elemen
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. resep sesuai butir a s/d g
(D,W)
5
Komite/tim farmasi dan 0
terapi
W
3. Ada bukti pelaksanaan proses D W Bukti pelaksanaan konfirmasi 10
pengelolaan resep yang tidak benar, tidak ke staf medis
lengkap, dan tidak
terbaca. (D,W) 5
· Apoteker 0
· Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk DW Bukti pelaksanaan 10
mengelola resep khusus, seperti darurat, pengelolaan resep khusus.
standing order, berhenti automatis
(automatic stop order), tapering, dan
lainnya.
(D,W) 5
· Apoteker 0
· Staf Farmasi
Standar PKPO 4.2

Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instr

1. Ada daftar staf medis yang kompeten D Bukti daftar staf medis yang 10
dan berwenang membuat atau menulis kompeten dan berwenang
resep yang tersedia di semua unit menulis resep umum dan
pelayanan. (D) khusus
0
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang 10
menetapkan dan melaksanakan proses pembatasan jumlah resep
untuk membatasi jika diperlukan jumlah atau jumlah pemesanan obat
resep atau jumlah pemesanan obat yang oleh staf medis yang
dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi mempunyai kewenangan
kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP
1). (R) 0
3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan D Bukti daftar staf medis yang 10
berwenang membuat atau menulis resep mempunyai kewenangan
atau memesan obat dikenal dan diketahui tersedia di unit farmasi.
oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D)
5
0
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1

1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan D Bukti pelaksanaan 10

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk pencatatan dalam satu
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, daftar di RM obat yang
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama diberikan kepada pasien
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan
rentang dosis. (D) 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas D 1) Bukti catatan daftar 10
disimpan dalam rekam medis pasien dan obat lengkap dalam RM
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. pasien yang selalu
Salinan daftar resep menyertai pasien sesuai
ARK 3.3 EP 6
obat pulang kepada pasien. (D) 2) Bukti penyerahan 5

salinan daftar obat
kepada pasien saat
pulang sesuai ARK 4.2
EP 4 0
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.

1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan R Regulasi tentang penyiapan 10

obat yang sesuai dengan peraturan dan penyerahan obat,
perundang- undangan dan praktik profesi. termasuk:
(R)
1) Pencampuran obat 5

Kemoterapi (bila ada)
2) Pencampuran obat 0

intra
vena/epidural/nutrisi
parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan D 1) Bukti pelaksanaan 10

produk steril dilatih, memahami, serta pelatihan tentang
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan prinsip penyiapan obat
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) dan teknik aseptik, yang
dimiliki staf farmasi dan
perawat
2) Bukti sertifikat 5

pencampuran obat
kemoterapi dari
petugas yang
melaksanakan
pencampuran obat
kemoterapi
pelatihan pencampuran
obat intra
parenteral bagi petugas
yang melakukan
pencampuran obat
intra
parenteral
· Kepala Instalasi

Farmasi
· Apoteker
· Tenaga teknis
kefarmasian (TTK)
W
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat O W Lihat ruang pencampuran 10
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik obat kemoterapi
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
5
Apoteker/TTK pelaksana 0
pencampuran obat
Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat intravena, O Lihat proses pencampuran 10
epidural dan nutrisi parenteral serta obat intravena, epidural dan
pengemasan kembali obat suntik dilakukan nutrisi parentral.
sesuai dengan praktik profesi (O,W)
5
Apoteker/TTK pelaksana 0
pencampuran obat intra
vena
W
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ket

Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara
farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesu
resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;

c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;

f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;

2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam R Regulasi tentang 10
untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) keseragaman sistem
penyiapan dan penyerahan
obat di RS
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian D Bukti pelaksanaan 10
resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pengkajian resep meliputi a
pada maksud dan tujuan. (D,W) s/d g oleh apoteker
5
Apoteker 0
W
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label D Bukti dilaksanakannya 10
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau pelabelan obat yang sudah
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, disiapkan
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)
5
Lihat label obat pasien (lima 0
informasi)
OW
· Perawat rawat inap
dan rawat jalan
· Apoteker
· TTK/asisten
apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi D Bukti dilaksanakannya 10
butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan pengkajian obat meliputi
tujuan. (D,W)
1) s/d 5) oleh apoteker 5
0
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat D Bukti pemberian obat dalam 10
dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) bentuk yang siap
diberikan/unit dose
dispensing (UDD)
0
· Apoteker
W · TTK/asisten
apoteker
· Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. D 1) Bukti indikator 10
(D,O,W) mutu penyerahan obat
pada rawat jalan dan
rawat inap
2) Bukti catatan 5

dalam rekam medis
pemberian tepat waktu
pada rawat inap
0
Lihat ruang rawat inap dan
instalasi farmasi
OW · Perawat
· Apoteker
· TTK/asisten
apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT

Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.

1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan R Regulasi tentang penetapan 10
berwenang untuk memberikan obat termasuk staf klinis yang kompeten
pembatasannya. (R) dan berwenang untuk
memberikan obat dengan
cara tertentu contoh:
pemberian obat dalam sendi,
obat intra tecal, obat intra
vena
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh D Bukti pelaksanaan 10
staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai pemberian obat oleh staf
dengan surat izin terkait profesinya dan klinis yang berwenang,
peraturan perundang- undangan. (D,W) sesuai SPK dan RKK
5
· Staf medis 0
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat D Bukti pelaksanaan 10
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang pemberian obat sesuai
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat pembatasan sesuai SPK dan
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) RKK
5
· Staf medis 0

Farmasi
· Apoteker
· Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1

Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.

Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada
verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) identitas pasien;

b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi 10

penyerahan obat kepada pasien yang sebelum pemberian obat
meliputi butir a) sampai dengan e) pada kepada pasien
maksud dan
tujuan. (R) 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum D W Bukti pelaksanaan verifikasi 10
obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S) sebelum obat diberikan
5
· Perawat 0
S · TTK
Pelaksanaan pemberian obat

kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double check D Bukti pelaksanaan double 10

untuk obat yang harus diwaspadai (high check untuk obat high alert)
alert). (D,O,W,S)
5
O W S Lihat pelaksanaan 0
pemberian obat high alert
Perawat
Pelaksanaan double check
Standar PKPO 6.2

Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.

1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien R Regulasi tentang pengobatan 10
sendiri. (R) sendiri (self administration)
dan obat yang dibawa dari
luar
rumah sakit 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh D Bukti pelaksanaan 10

pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) pengobatan sendiri (self
administration) sesuai
regulasi EP 1
5
· DPJP 0
W · Apoteker
· Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan D Bukti pelaksanaan 10
oleh pasien sendiri. (D,W) monitoring obat yang
dibawa dari luar rumah sakit
sesuai regulasi EP 1
5
· Apoteker 0
W · Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.

1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan R Regulasi tentang 10

efek samping obat serta dicatat dalam pemantauan terapi obat dan
status efek samping obat serta
pelaporannya
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan D Bukti pelaksanaan 10
terapi obat. (D,W) pemantauan terapi obat dan
penulisan ringkasan di CPPT
0
Apoteker
W
3. Ada bukti pemantauan efek samping D Bukti monitoring efek 10
obat dan pelaporannya sesuai dengan samping obat dan
peraturan perundang-undangan. (D,W) laporannya ke komite/tim
farmasi dan terapi
5
· Apoteker 0
W · Komite/tim farmasi
dan terapi
Standar PKPO 7.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan oba
error) serta upaya menurunkan angkanya.

1. Ada regulasi medication safety yang R Regulasi tentang medication 10

bertujuan mengarahkan penggunaan obat safety
yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R) 0
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan 10
mengumpulkan dan memonitor seluruh pengumpulan dan
angka kesalahan penggunaan obat monitoring seluruh angka
termasuk kejadian tidak diharapkan, kesalahan penggunaan obat
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera,
dan kejadian tidak cedera. (D,W)
5
Farmasi
W · Perawat
· Apoteker
3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan D Bukti laporan instalasi 10
laporan kesalahan penggunaan obat farmasi ke tim keselamatan
(medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit
pasien rumah sakit. (D,W)
5
Farmasi
W · Apoteker
· TTK/asisten
apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah D 1) Bukti pelaksanaan 10
sakit menerima laporan kesalahan penerimaan laporan
penggunaan obat (medication error) dan kesalahan penggunaan
mencari obat oleh TKRS
akar masalah atau investigasi 2) Bukti pelaksanaan 5

mencari akar
masalah/investigasi
sederhana
3) Bukti pencarian 0
solusi dan tindak
lanjutnya
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, 4) Bukti penyusunan

serta melaporkan kepada Komite Nasional laporan ke komite
Keselamatan Pasien (lihat juga nasional keselamatan
pasien (KNKP) dan KARS
(kasus sentinel saja)
PMKP 7). (D,W)
Tim keselamatan pasien RS
W
5. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan upaya 10
mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat
(medication error)
sakit melakukan upaya mencegah 5
dan menurunkan kesalahan · Komite 0

medis/komite PMKP
penggunaan obat (medication · Komite/tim

farmasi dan terapi
error) (lihat juga PMKP 7 EP W · Kepala Instalasi

Farmasi
1).(D,W) · Apoteker
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan infor
pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pedoman R Pedoman komunikasi efektif 10

komunikasi efektif yang meliputi komunikasi
dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R) 0
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi D 1) Bukti pertemuan 10

efektif antara rumah sakit dengan dengan masyarakat untuk
masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2) menyampaikan Informasi
pelayanan RS (jenis
pelayanan, waktu
pelayanan, proses
mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media 5

informasi :
Website, leaflet, brosur, 0

bulletin dll
· Staf PKRS/Humas

RS/marketing
· Masyarakat bila

perlu
W
3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi D 1) Bukti pemberian 10
efektif dengan pasien dan keluarga. (D,W) informasi di admisi,
(Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; bagian informasi/PKRS
PAP.2.4)

pemberian informasi dan
edukasi dalam RM pasien
( form informasi dan
edukasi )
3) Bukti media 0

informasi: website,
leaflet, brosur, bulletin,
banner dll
Petugas admisi/PKRS/bagian
informasi/MPP/ staf
klinis/PPA
W
4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi D Bukti pelaksanaan 10
efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat juga AP, komunikasi efektif dalam RM
PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) pasien meliputi catatan
dalam form asesmen,
catatan terintegrasi/CPPT,
transfer, rujukan, early
warning system (EWS),
tulbakon, serah terima
(operan)
5
Staf klinis 0
W
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang
dilayani rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai dasar D Bukti data demografi 10

strategi komunikasi dengan komunitas dan digunakan untuk membuat
populasi yang strategi komunikasi dengan
populasi
dilayani rumah sakit (D,W). 5
Staf PKRS/staf SIM RS 0
W
2. Demografi sekurang-kurangnya dapat D W Bukti data demografi 10
menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat populasi terkini Staf
pendidikan, termasuk buta huruf, bahasa PKRS/staf SIM RS
yang digunakan termasuk adanya hambatan
dalam berkomunikasi. (D,W)
5
0
3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti media informasi 10
tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan tentang jenis pelayanan,
serta akses dan proses untuk mendapatkan waktu, akses, dan proses
pelayanan. (D,W) mendapatkan pelayanan
dalam bentuk
brosur/leaflet/banner,
buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar
Awam, Pameran, slide show
di TV / LCD dll.
5
0
W · Petugas admisi/staf

PKRS/staf bagian
informasi
· Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang D Bukti tersedia informasi 10

kualitas pelayanan.(D,W) tentang kualitas pelayanan
(layanan unggulan, data
mutu) dalam bentuk
brosur/leaflet/ buletin,
website, pameran, seminar,
slide show di TV internal/LCD
dll.
5
· Pimpinan unit 0
kerja/petugas
admisi/staf PKRS/staf
bagian informasi
· Pasien , keluarga

W
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk men
pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1

1. Tersedia informasi untuk pasien D Bukti tersedia 10

Website/brosur yang berisi
daftar
dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan 5

RS
pelayanan yang disediakan oleh O 0
rumah sakit, dalam bentuk website Lihat ketersediaan informasi

dalam website,
atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area

yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
W · Staf PKRS/staf

bagian informasi
· Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan D Bukti tersedia 10

brosur/leaflet/banner/slide
show TV
keluarga juga menjelaskan akses internal yang berisi informasi 5

akses terhadap
terhadap pelayanan yang pelayanan 0
disediakan oleh rumah sakit. O

(D,O,W) Lihat ketersediaan
brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area

yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan

keluarga
W · Staf PKRS, bagian
informasi
3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti tentang daftar faskes 10

tentang alternatif asuhan dan pelayanan di rujukan disertai perjanjian
tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat kerjasama
menyediakan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan
pasien. (D,W) 5
· Staf bagian 0

admisi/staf bagian
informasi/staf klinis
W · Pasien dan keluarga
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Telusur Skor
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan D Bukti tentang media 10
populasi, komunikasi dan edukasi pasien edukasi/komunikasi dalam
dan keluarga menggunakan format yang bentuk
praktis dan mudah dipahami. tulisan/gambar/video/demo
nstrasi/praktikum, yang
praktis dan mudah dipahami
sesuai data demografi
populasi
(D,W) 5
0
W Staf PKRS
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien D Bukti materi edukasi dalam 10
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang bahasa Indonesia dan atau
dimengerti. (D,O) bahasa lainnya
5
Materi edukasi 0
O
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh 10
petugas penterjemah
penerjemah sesuai kebutuhan, bila RS dan penterjemah dari luar 5

RS
di RS tidak ada petugas 0
penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf

klinis
adanya kerja sama dengan pihak terkait.

(D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang harus R Penetapan tentang 10

disampaikan secara akurat dan tepat waktu komunikasi efektif (lihat MKE
ke seluruh rumah 1 EP 1) berisi juga tentang
informasi yang akurat dan
tepat waktu ke seluruh RS
termasuk informasi
sakit. (R) terkait code blue, code red 5

dan code black.
0
2. Ada bukti proses penyampaian informasi D 1) Bukti surat edaran 10
yang akurat dan tepat waktu di seluruh Direktur/pengumuman/
rumah sakit termasuk yang “urgent” antara majalah dinding/media
lain code blue dan code red. (D,W,S) sosial/intranet/ paging
system dll
2) Bukti laporan 5

pelaksanaan simulasi
code blue, code red dan
code black
0
Staf RS
Peragaan pelaksanaan code

blue, code red dan
W S code black
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar sh

1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang 10
berkomunikasi (R) komunikasi efektif (lihat juga
MKE 1 EP 1) berisi juga
tatacara komunikasi antar
staf klinis pada saat bekerja
shift dan antar shift yang
meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan 5

termasuk CPPT
2) ringkasan pulang 0

pasien rawat jalan dan
ranap
3) informasi klinis saat

transfer dan dirujuk
4) serah
terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf klinis D Bukti catatan tentang kondisi 10
termasuk PPA berdasarkan pada proses pasien dalam RM pasien
yang sedang berjalan atau pada saat termasuk CPPT
penting tertentu dalam proses asuhan
ditulis dalam
rekam medis. (D,O) 5
RM pasien termasuk form 0

CPPT
O
3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat D Bukti tentang ringkasan 10
ringkasan pulang. (D,W) pulang pasien rawat inap
(lihat juga MIRM.15) 5
W Staf klinis 0
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas 10
diagnosis kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan (Profil
medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga RMRJ)
ARK.4.3)
Lihat RM pasien rawat jalan 5

Staf klinis
OW 0
5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat 10
termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan pelaksanaan transfer dan
yang telah diberikan pada proses transfer rujukan
dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) 5
Lihat form transfer dan 0

rujukan
O
6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses D Bukti pelaksanaan serah 10
serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga terima pasien/operan dalam
SKP.2.2) sif atau antar sif
5
Staf klinis 0
W
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.

1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim 10

kesehatan rumah sakit yang PKRS
mengkoordinasikan memberikan edukasi
kepada. (R)
2) Pedoman kerja 5
3) Program 0
2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan D 1) Bukti pelaksanaan 10
rumah sakit telah berfungsi sesuai kegiatan PKRS
peraturan perundang-undangan.(D,W)
2) Bukti laporan Tim 5

PKRS
0
W · Pimpinan PKRS
· Staf PKRS

3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan D Bukti laporan pelaksanaan 10
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit edukasi
(D,O,W)
5
O W Lihat proses pemberian 0
edukasi
· Pimpinan PKRS
· Staf PKRS

· PPA
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.

1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10
terampil melakukan komunikasi
efektif (D,W) 5
W PPA 0
2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki W · PPA 10
pengetahuan yang cukup
tentang materi yang diberikan (W) · Pasien 5
0
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar
dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.

Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga

b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi

d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan D Bukti pelaksanaan asesmen 10

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) kemampuan dan kemauan
sampai dengan e) di maksud dan tujuan belajar pasien a) s/d e)
dalam RM pasien
dan dicatat di rekam medis.(D,O) 5

Lihat RM pasien 0
O
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi D Bukti pelaksanaan asesmen 10
untuk pasien dan dicatat di rekam medis kebutuhan edukasi yang
(D,O). meliputi kebutuhan asuhan
medis dan keperawatan,
serta kebutuhan asuhan
berkesinambungan setelah
pulang
5
Lihat RM pasien 0
O
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi 10
sesuai hasil asesmen
membuat perencanaan kebutuhan edukasi 5

(D,O)
O Lihat RM pasien 0
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1

1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi 10

oleh DPJP tentang hasil
tentang hasil asesmen, diagnosis dan asesmen, diagnosa dan 5

rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) rencana asuhan (form
(Lihat juga HPK.2.1) pemberian edukasi yang
telah diisi DPJP, PPJA) dalam
RM pasien
0
Lihat RM pasien
O
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang D Bukti pemberian edukasi 10
hasil asuhan dan pengobatan termasuk oleh DPJP tentang hasil
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak asuhan dan pengobatan
diharapkan. (D,W) (Lihat juga termasuk hasil asuhan yang
tidak diharapkan (form
pemberian edukasi yang
telah diisi DPJP) dalam RM
pasien
PAP.2.4 dan HPK 2.1) 5
DPJP 5
W
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di D 1) Bukti pelaksanaan 10
rumah. (D,W) pemberian edukasi oleh
DPJP, PPJA, MPP
tentang asuhan
lanjutan di rumah
2) Bukti form 5

pemberian edukasi
yang telah diisi DPJP
dan PPJA) dalam RM
pasien
0
· DPJP
· PPJA
· MPP
W
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi 10
memerlukan persetujuan tindakan materi edukasi tentang risiko
kedokteran (informed consent), pasien dan dan komplikasi
keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. (D,W) 5
· DPJP 0
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti materi edukasi tentang 10

tentang hak dan tanggung jawab mereka hak, kewajiban dan
untuk berpartisipasi pada proses asuhan tanggungjawab pasien untuk
(D,W) (lihat juga HPK.2.2) berpartisipasi dalam proses
asuhan
5
· PPA 0
· Staf klinis
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, pe
peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi

1. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi 10

keluarga terkait dengan asuhan yang tentang:
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman, potensi efek 1) penggunaan obat- 5
samping obat, potensi interaksi obat antar obatan secara efektif
obat konvensional , obat bebas, suplemen dan aman
atau makanan (D,W)
2) potensi efek 0

samping obat
3) potensi interaksi

obat antar obat
konvensional, obat
bebas, serta suplemen
atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)
· Apoteker
· Pasien/keluarga
W
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang 10
keluarga terkait dengan asuhan yang keamanan dan efektivitas
diberikan meliputi keamanan dan penggunaan peralatan medis
efektivitas penggunaan peralatan medis
(D,W) 5
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang 10
keluarga terkait dengan asuhan yang diet dan nutrisi yang
diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai.
memadai
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7) 5
· DPJP/Dietisien/PPA 0
lainnya
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Buktti materi edukasi 10

keluarga terkait dengan asuhan yang tentang nyeri dan
diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) manajemen nyeri
(lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
5
· DPJP 0
W · PPJA
· staf klinis
· Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien dan DW Bukti materi edukasi 10

keluarga terkait dengan asuhan yang tentang teknik rehabilitasi
diberikan meliputi
teknik rehabilitasi (D,W) 5
· DPJP/fisioterapis 0
· Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan D W Bukti materi edukasi tentang 10

keluarga terkait dengan asuhan yang cara cuci tangan
diberikan meliputi cara cuci tangan yang
aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9
EP 6) 5
S · PPJA/PPA 0
lainnya/PPI
· Pasien/keluarga
Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang mema
keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.

1. PPA harus menyediakan waktu W · PPA 10
yang adekuat dalam memberikan edukasi · Pasien/keluarga 5

(W) sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan
keluarga
0
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi 10
kepada pasien dan keluarga diberikan kolaboratif sesuai nilai-nilai
secara kolaboratif oleh dan pilihan pasien dan
keluarga
PPA terkait. (D,W) 5
PPA terkait 0
W
3. Pada proses pemberian edukasi, staf W · Pemberi edukasi 10
harus mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan
memberi pendapat agar dapat sebagai · Pasien/keluarga 5

peserta aktif. (W,S) sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan
keluarga
0
Staf pemberi edukasi
S
4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk D W Bukti pelaksanaan verifikasi 10
memastikan pasien dan keluarga dapat
memahami materi edukasi yang diberikan
(D,W) 5
· Staf pemberi 0
edukasi
· Pasien /keluarga

sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan
keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi D Bukti materi edukasi sesuai 10
tertulis. (D) nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
5
0
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber– D Bukti daftar faskes dan 10

sumber yang ada di komunitas untuk praktik mandiri yang ada di
mendukung promosi kesehatan domisili pasien
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan
(D) 5
0
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan 10
mendapatkan edukasi dan pelatihan yang untuk pemberian edukasi
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien lanjutan
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) 5
· PPA 0
W · MPP
(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan D Bukti materi edukasi dan 10

kepada pasien yang rencana pelatihan untuk pasien yang
pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga rencana pemulangannya
ARK 3) kompleks
5
· Pemberi edukasi 0
sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan
keluarga
· MPP
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukura
mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan
rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari se
rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaks
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan pr
keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang komite/ tim 10
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai lainnya lengkap dengan
peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas
uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg ada di 0

maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan 10

jawab data di masing- masing unit kerja. (R) penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja
oleh Direktur RS
0
3. Individu didalam komite/tim PMKP atau D Bukti sertifikat pelatihan 10
bentuk organisasi lainnya dan penanggung komite/ tim PMKP dan
jawab data telah dilatih dan kompeten. (D) penanggungjawab data
5

data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang 10

kegiatan komite/tim PMKP
lainnya telah melaksanakan kegiatannya. 5
(D,W)
W Komite/Tim PMKP 0
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahu
terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya ped
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sa
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-ped
dikeluarkan oleh pemerintah.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman 10

PMKP
peningkatan mutu dan -
keselamatan pasien sesuai dengan 0
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang DW Bukti daftar dan bahan 10
dipergunakan untuk meningkatkan mutu referensi pendidikan
asuhan klinis dan proses kegiatan Komite/Tim PMKP
manajemen yang lebih baik, yang antara
lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada
di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W) 5
0
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan 10
referensi asuhan klinis terkini
keperawatan mempunyai referensi 5
peningkatan mutu asuhan klinis · Komite medis 0
terkini. (D,W) W · Komite

keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu ter
dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengu
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan

d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;

f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
· pengumpulan
· pelaporan
· analisa
· validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10

manajemen data yang
sistem manajemen data program terintegrasi -
PMKP yang terintegrasi meliputi 0
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem 10

manajemen data
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh 5

SISMADAK
lain untuk menerapkan sistem 0
manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software

sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang

digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
W · Staf IT
· Komite/Tim PMKP
· Komite PPI

· Penanggung jawab
data
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP D O Bukti pelaksanaan tentang 10

yang meliputi data a) sampai dengan f) program PMKP
dimaksud dan tujuan. (D,O)
5
Lihat pelaksanaan proses 0
manajemen data PMKP dan
integrasinya
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf
dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP R Regulasi tentang program 10

yang diberikan oleh narasumber yang pelatihan PMKP
kompeten (R)
0
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan 10
komite medis dan komite keperawatan pelatihan PMKP oleh
telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) narasumber yang
kompeten
pelatihan PMKP
pimpinan RS, komite
medis dan komite
keperawatan
0
· Pimpinan di RS
· Komite/Tim PMKP
W · Komite medis
· Komite
keperawatan
· Diklat
3. Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan 10
pengumpulan, analisa dan validasi data pelatihan PMKP oleh
telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya narasumber yang
tentang sistem manajemen data (D,W) kompeten

pelatihan PMKP
penanggung jawab data
unit kerja
0
· Komite/Tim PMKP
· Staf unit

data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan diev
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang 10

keselamatan pasien atau bentuk organisasi koordinasi membahas
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pemilihan dan penetapan
pengukuran pelayanan klinis yang akan prioritas program PMKP
dievaluasi (D,W) yang dihadiri oleh Direktur
RS, para pimpinan RS dan
Komite/Tim PMKP
5
· Direktur 0
· Kepala
bidang/divisi
· Kepala unit
pelayanan
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang 10

keselamatan pasien atau bentuk organisasi koordinasi komite/tim PMKP
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi dengan para kepala unit
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dalam
pelayanan dan pelaporannya. (D,W) pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya
5
· Kepala
bidang/divisi
· Kepala unit
pelayanan
W
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W)
3. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai yang 2) Bukti pelaksanaan 5
direncanakan. (D,W) tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil
terhadap progres
pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
0
· Komite/Tim PMKP
· Penanggung
jawab data unit kerja
W
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbat
a) judul indikator,

b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan 10
dengan para kepala bidang/divisi dalam dan penetapan prioritas
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. (R)
0
2. Berdasarkan prioritas tersebut DW Bukti daftar indikator area 10
ditetapkan pengukuran mutu dengan klinis
menggunakan indikator area klinis. (D,W)
0
· Direktur
· Kepala bidang/divisi
· Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut DW Bukti daftar indikator area 10

ditetapkan pengukuran mutu dengan manajemen
menggunakan indikator area manajemen.
(D,W)
0
· Direktur
· Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut DW Bukti daftar indikator 10

ditetapkan pengukuran mutu dng sasaran keselamatan pasien
menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien. (D,W)
0
· Direktur
· Komite/Tim PMKP

5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator 10
dilengkapi dengan profil indikator yang yang ada di EP 2, 3, dan 4
meliputi a) sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5) 5
0
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim D 1) Bukti form supervisi 10
PMKP melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil
terhadap progres
pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang 0

hasil supervisi
· Direktur
· Komite/Tim PMKP
W · Staf pengumpul

data
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau p
atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komi
tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik

2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang a
tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan berm
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pela
DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi 10

pelayanan kedokteran dengan panduan panduan praktik klinis, alur
praktik klinis, alur klinis klinis atau protokol
atau protokol. (R) 0
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan DW Bukti hasil capaian 10

adanya perbaikan variasi dalam lima fokus kepatuhan DPJP
area pada pemberian
pelayanan. (D,W) 5
· Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis D W Bukti hasil audit klinis dan 10
dan atau audit medis pada panduan praktik klinis atau audit medis
/alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit (D,W) 5
· Komite medis
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit ke

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria 10

tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu
pemilihan indikator mutu di unit kerja yang unit
antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di 0

2. Setiap unit kerja dan pelayanan DW Bukti indikator mutu di 10
melakukan telah memilih dan menetapkan setiap unit kerja dan unit
indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) pelayanan
(D,W)
5
· Unit kerja

· Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi D Bukti tentang profil setiap 10
profil indikator meliputi indikator mutu di EP 2
a) sampai dengan m) yang ada di maksud 5

dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
W · Unit kerja

· Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan 10

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) data dan pelaporan data
5
W Penanggungjawab data unit 0
kerja
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi D 1) Bukti form ceklis 10
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu 2) Bukti pelaksanaan 5
(D,W) supervisi dan hasil
terhadap progres
pengumpulan data dan
tindak lanjutnya
0
· Kepala unit
pelayanan
· Penanggung
jawab data unit kerja
W
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung a
manajemen rumah sakit lebih baik
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikat
yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta
semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen 10

manajemen data yang meliputi a) sampai data termasuk keamanan,
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan kerahasiaan data internal
(Lihat juga dan eksternal serta
benchmark data
PMKP 2.1 ) (R) 0
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti rapat tentang 10

lainnya melakukan koordinasi dengan unit koordinasi Komite/Tim PMKP
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data di
unit pelayanan dan
pelaporannya
5
· Unit pelayanan
W · Penanggungjawab
data unit kerja
· IT
3. RS telah melakukan pengumpulan data D Bukti hasil pengumpulan 10
dan informasi untuk mendukung asuhan data dan informasi yang
pasien, manajemen RS, pengkajian praktik meliputi indikator area klinis,
profesional serta program PMKP secara manajemen, sasaran
menyeluruh (D,W) keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK
5
· Komite medis
· Penanggungjawab
data unit kerja
W
4. Kumpulan data dan informasi DW Bukti publikasi data ke luar 10
disampaikan kepada badan diluar RS sesuai RS Komite/Tim PMKP
peraturan dan perundangan-undangan.
(D,W)
5
0
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang 10
database ekternal dengan menjamin benchmark (tolok ukur) data
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
keamanan dan kerahasiaan (D,W)
5
· Direktur 0
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
manajemen rumah sakit.

RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
· membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, da
· membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nas
internasional
· membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesio
standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
· membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (
atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
1. RS mempunyai regulasi tentang analisis R Regulasi tentang manajemen 10

data yang meliputi a) sampai dengan b) data
yang ada di
2. RS telah melakukan pengumpulan data, D Bukti pengumpulan, analisis 10

analisis dan menyediakan informasi yang dan rencana perbaikannya
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan (D,W)
5
data unit
· Staf SIM-RS

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10
menggunakan metode dan teknik2 statistik, menggunakan metode dan
sesuai kebutuhan (D,W) teknik-teknik statistik
5
data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang 10

melakukan perbadingan dari waktu ke analisis data meliputi:
waktu di dalam RS, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari RS
sejenis atau data nasional/internasional, 1) Trend analysis 5
dan melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik berdasarkan
referensi terkini (D,W) 2) Perbandingan 0
dengan data eksternal
atau RS lain
3) Perbandingan
dengan standar
4) Perbandingan
dengan praktik terbaik
· Direktur
W · Kepala bidang/divisi
· Kepala unit

pelayanan
· Komite/Tim PMKP
· Penanggungjawab
data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan 10
komite/tim PMKP dan penanggung jawab Komite/Tim PMKP dan
data di unit pelayanan/kerja sudah penanggung jawab data unit
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan dan pengalaman kerja
keterampilan yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
5
data unit
6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil 10

kepada Direktur, para kepala bidang/divisi analisis data disampaikan
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil 5

analisis data
3) Bukti tindak 0

lanjut/rencana perbaikan
· Direktur/kepala
bidang/divisi
W · Kepala unit

· Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi bia

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran peng
daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D W Bukti tentang analisis data 10

lainnya telah mengumpulkan dan program PMKP prioritas
menganalisis data program PMKP prioritas Komite/Tim PMKP
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W) 5
0
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah DW Bukti tentang tindaklanjut 10
menindaklanjuti hasil analisis data yang perbaikan
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W)
5
· Direktur 0
· Kepala unit

pelayanan
· Komite/Tim PMKP
· Penanggungjawab
data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan 10
menghasilkan perbaikan di rumah sakit prioritas kegiatan PMKP RS
secara keseluruhan
(D,W) 5
Komite/Tim PMKP 0
W
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil efisiensi 10
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber sumber daya prioritas
daya (D,W) kegiatan PMKP RS
5
W · Bagian keuangan/

billing
· Staf SIM-RS

Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublik
ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.

Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:

§ merupakan pengukuran area klinik baru;
§ bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah;
§ bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
§ bila ada perubahan pengukuran;

§ bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
§ bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik k
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
§ mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data
§ menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
§ membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
§ menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dika
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
§ jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample ba
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin k
dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi R Regulasi tentang manajemen 10

data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di data termasuk validasi data
0
2. Rumah sakit telah melakukan validasi DW Bukti pelaksanaan validasi 10
data pada pengukuran mutu area klinik data IAK Komite/Tim PMKP
yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai
dengan regulasi (D,W)
5
0
3. Rumah sakit telah melakukan validai data D W Bukti pelaksanaan validasi 10
yang akan dipublikasikan di web site atau data yang dipublikasikan
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien Komite/Tim PMKP
dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W) 5
0
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan 10
data
perbaikan berdasarkan hasil validasi data. 5

(D,W)
W Komite/Tim PMKP 0
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan

g) batas waktu pelaporan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem R Regulasi tentang sistem 10
pelaporan insiden internal dan eksternal pelaporan insiden
sesuai peraturan perundang-undangan keselamatan pasien internal
yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada dan eksternal (Komite
di maksud dan tujuan. (R) Nasional Keselamatan Pasien
Kemenkes RI)
0
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan D Bukti tentang laporan 10
insiden keselamatan pasien (D,W) insiden keselamatan pasien
paling lambat 2x24 jam
5
· Kepala unit kerja 0
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan D Bukti pelaksanaan tentang 10

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi integrasi laporan dan analisa
dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. data laporan insiden dengan
(D,W) PMKP dan perbaikannya
5
Komite/Tim PMKP/Tim 0
KPRS/Komite PPI/K3RS
W
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan 10
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada dan tindak lanjut insiden
representasi pemilik dan bila ada kejadian keselamatan pasien setiap 6
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. bulan kepada representasi
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) pemilik
2) Bukti laporan kejadian 5
sentinel kepada representasi
pemilik paling lambat 2x24
jam
3) Bukti laporan kejadian 0

sentinel kepada KARS paling
lambat 2x24 jam
· Representasi
pemilik
· Direktur
· Komite/Tim
PMKP/Tim KPRS
W
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D Bukti laporan insiden 10
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan keselamatan pasien
Pasien sesuai peraturan perundang- khususnya sentinel kepada
undangan. (D, W) Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling
lambat 2x24 jam
5
· Direktur 0
· Komite/Tim
PMKP/Tim KPRS
W
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysi

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
§ kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infek
atau emboli paru paru)
§ kematian bayi aterm

§ bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara perm
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang jenis 10

tentang jenis kejadian sentinel sekurang - kejadian sentinel dalam
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai sistem pelaporan insiden
f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga keselamatan pasien internal
dan eksternal
PMKP 9 EP1) (R) 0
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM 10

setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak tidak melewati 45 hari dari
melewati waktu 45 hari terhitung sejak waktu terjadinya kejadian
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W) 5

Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
W
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut 10
pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil RCA/AAMyang telah
AAM/RCA. (D,O,W) dilaksanakan
5
Lihat pelaksanaan dari 0
rencana tindak lanjut
OW
· Komite/Tim
PMKP/Tim KPRS
· Kepala unit

pelayanan
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS 1 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) kejadian-kejadian lain misalnya,

· infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan
· pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera se
untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD 10
kejadian yang tidak diharapkan, proses dalam sistem pelaporan
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP insiden keselamatan pasien
9 EP internal dan eksternal
1). (R) 0
2. Semua reaksi transfusi yang sudah DW Bukti tentang laporan dan 10
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan analisis insiden
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat
juga PAP.3.3). (D,W)
5
· DPJP/PPJA 0
· Petugas bank
darah/laboratorium
· Komite/Tim
PMKP/Tim KPRS
3. Semua kejadian serius akibat efek DW Bukti tentang laporan dan 10

samping obat (adverse drug event) jika analisis insiden
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W) 5
· Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
· Farmasi
4. Semua kesalahan pengobatan DW Bukti tentang laporan dan 10
(medication error) yang signifikan jika analisis insiden
sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh
RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) 5
· Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
· Farmasi
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) DW Bukti tentang laporan dan 10
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis analisis insiden
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
PAB.7.2) (D,W)
5
· Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA/Kepala
instalasi bedah
· Komite medis
· KSM bedah

6. Efek samping atau pola efek samping DW Bukti tentang laporan dan 10
selama sedasi moderat atau mendalam dan analisis insiden
pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
5
· Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
· KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh D W Bukti tentang laporan dan 10
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di analisis kejadian lainnya
maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
5
· Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).

1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis R Regulasi tentang definisi dan 10

yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari jenis KNC dan KTC dalam
KNC dan KTC (lihat sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal
dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R) 0
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) DW Bukti tentang analisis data 10
KNC dan KTC
5
· Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
· Kepala unit terkait
· Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.

1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya 10
keselamatan RS
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 0
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan D W Bukti hasil pengukuran 10

pengukuran budaya keselamatan. (D,W) budaya keselamatan RS
5
· Direktur 0
· Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau menceg
merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah d
pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentuk
re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelan
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana 10

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan perbaikan mutu dari hasil
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) capaian mutu.
5
· Kepala unit

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba DW Bukti tentang uji coba 10
rencana perbaikan terhadap mutu dan rencana perbaikan
keselamatan pasien (D,W)
5
· Kepala unit

3. Rumah sakit telah DW Bukti pelaksanaan hasil uji 10
menerapkan/melaksanakan rencana coba
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W) 5
· Kepala unit

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa D W Bukti tentang perbaikan 10
perbaikan bersifat efektif dan telah tercapai
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP
2) (D,W)
5
· Kepala unit

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi D W Bukti tentang perubahan 10
yang diperlukan dalam membuat rencana , regulasi
melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan (D,W)
5
· Kepala unit

6. Keberhasilan-keberhasilan telah D W Bukti tentang laporan 10
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP perbaikan mutu
(D,W)
5
· Kepala unit

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurang
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12

Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,

2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pas
meliputi:
· manajemen pengobatan ;

· risiko jatuh;
· pengendalian infeksi;
· gizi;
· risiko peralatan; dan
· risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;

e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang 10

manajemen risiko rumah sakit yang manajemen risiko RS
meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada pada
maksud dan tujuan.
(R) 0
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di DW Bukti daftar risiko di tingkat 10
tingkat rumah sakit yang sekurang- RS
kurangnya meliputi risiko yang ada di a)
sampai f) yang ada
pada maksud dan tujuan. (D,W) 5
Komite/Tim PMKP/ Tim 0

KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
3. Rumah sakit telah membuat strategi D Bukti tentang strategi 10

untuk mengurangi risiko yang ada di a) pengurangan risiko di tingkat
sampai dengan f). RS
(D,W) 5
Komite/Tim PMKP/Tim 0
KPRS/PJ manajemen risiko
W
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan DW Bukti tentang hasil FMEA 10
failure mode effect analysis (analisis efek /AEMK RS
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. 5
(D,W) · Komite/Tim 0
PMKP/Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
· Tim FMEA

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak D Bukti tindaklanjut dari hasil 10
lanjut hasil analisa modus dampak analisis FMEA /AEMK RS,
kegagalan(FMEA). (D,W) penerapan redisain (desain
baru) dan monitoringnya
5
· Direktur 0
· Kepala
bidang/divisi
W · Kepala unit
pelayanan
· Komite/Tim PMKP
· Penanggungjawab
data unit
· Komite medis
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, s
klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1

Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);

3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegah
pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;

b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan
untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim 10

PPI dilengkapi
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0
dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi 10

Komite/Tim PPI dengan
koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi 0

yang akan diukur
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada

Ketua Komite/Tim PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W)
W · Komite/Tim PPI
· IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI 10
kepada Direktur RS setiap 3
bulan
kegiatan PPI oleh ketua organisasi -
kepada pimpinan rumah sakit · Komite/Tim PPI 0
setiap 3 bulan. (D,W). W · Direktur RS

Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan 10

IPCN dengan uraian
PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan

supervisi
melaksanakan pengawasan serta 5
supervisi semua kegiatan W · IPCN 0
pencegahan dan pengendalian · Kepala unit/Kepala

ruangan
infeksi. (D,W ) · Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada 10

Ketua/Tim PPI
perawat PPI/IPCN kepada ketua -
Komite/Tim PPI. (D,W) W · Ketua Komite/Tim PPI 0
· IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan ku

Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta ber
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dil
Elemen Penilaian PPI 3
1. Rumah sakit menetapkan perawat
penghubung PPI/IPCLN (Infection

Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas
perawat penghubung PPI/IPCLN
sesuai dengan a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rum
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penu
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen Penilaian PPI 4
1. Tersedia anggar yang cukup
untuk menunjang pelaksanaan an
program PPI. (R)
2. Tersedia fasilita yang cukup
s
untuk menunjang pelaksanaan
program PPI. (O,W)
3. Rumah sakit mempunyai sistem
informasi untuk mendukung
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber

informasi dan referensi terkini
yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. O W Lihat sumber informasi dan
(D,O,W) referensi
· Komite/Tim PPI
· IPCN
· Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan

b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;

f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.

1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10
kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan 5

dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2
EP 1
seluruh rumah sakit untuk 0
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan 10
program PPI meliputi
PPI untuk menurunkan risiko W a. s/d g. di maksud dan 5

tujuan
tertular infeksi pada pasien. 0
(D,O,W,S) Lihat pelaksanaan program

PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene,
APD, penempatan
pasien, dll)
· Komite/Tim PPI
S · IPCN
· IPCLN
keperawatan
· Kepala unit

pelayanan/Kepala
ruang
Peragaan hand hygiene

PPI, meliputi:
O
PPI untuk menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala 5
pegawai
tertular infeksi pada staf klinis dan 2) Bukti laporan pajanan/ 0

tertusuk jarum
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat W 3) Bukti imunisasi
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan

konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand

hygiene dan
penggunaan APD
· Komite/Tim PPI
S · IPCN
· IPCLN
· Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan
penggunaan APD
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan 10

program PPI meliputi
PPI yang meliputi butir a) sampai a. s/d g. di maksud dan 5

tujuan
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W ) 0

W · Komite/Tim PPI
· IPCN
· IPCLN
keperawatan
· Kepala unit

pelayanan/Kepala
ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait de
kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lai
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang v
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang 10

tentang pelaksanaan surveilans meliputi pelaksanaan surveilans
butir a) sampai dengan f), pada maksud dan
tujuan. (R)
0
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan D Bukti pelaksanaan 10
data dari butir a) sampai dengan f), analisis pengumpulan data dari butir
dan interpretasi data, serta membuat
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
(D,W ) a) sampai dengan f) disertai 5
dengan:
1) Bukti analisis dan 0
intepretasi data
2) Bukti penetapan
prioritas untuk
menurunkan tingkat
infeksi
· Kepala
bidang/divisi pelayanan
· Kepala unit

pelayanan
· Komite/Tim PPI
W · IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang 10
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas strategi pengendalian infeksi
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) berdasar atas prioritas,
sesuai dengan EP 2
5
· Kepala 0
· Kepala unit

pelayanan
W · Komite /Tim PPI
· IPCN
· IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan 10
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan perbandingan angka infeksi
kejadian di rumah sakit lain. (D,W) RS dengan RS lain
5
· Komite/Tim PPI 0
W · IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menur
infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang 10

investigasi dan
D
melakukan investigasi dan analisis risiko analisis risiko infeksi yang 5

infeksi serta diintegrasikan diintegrasikan dengan
program mutu dan
keselamatan pasien
dengan program mutu dan keselamatan

pasien. (D,W) W · Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang D Bukti penyusunan rancang 10
ulang penurunan infeksi berdasar atas ulang sebagai tindak lanjut
investigasi dan hasil analisis. (D,W) dari EP 1
5
· Komite/Tim PPI 0
· IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan rancang 10
rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) ulang sebagai tindak lanjut
dari EP 2
5
· Komite/Tim PPI 0
· IPCN
· IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan
tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti tentang asesmen risiko 10
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat infeksi (ICRA) setahun sekali
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) berupa daftar risiko
5
· Komite/Tim PPI 0
· IPCN
· IPCLN
· Kepala unit

pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi D Bukti penyusunan strategi 10
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) penurunan infeksi (tata
kelola penurunan infeksi)
sebagai tindak lanjut dari EP
1
5
· Komite/Tim PPI 0
· Komite/Tim PMKP
W · IPCN
· IPCLN
· Kepala unit

pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi u
risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-pr
dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;

b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan 10
pada prosedur dan proses asuhan invasif risiko infeksi pada prosedur
yang berisiko infeksi dan proses asuhan invasif
(ICRA) seperti antara lain
pencampuran obat suntik,
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi 0

cairan, punksi
risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D 1) Bukti tentang daftar 10

proses asuhan invasif serta strategi untuk risiko infeksi pada
menurunkan risiko infeksi. (D,W) prosedur dan proses
asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk 5

penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
0
· Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
W · IPCN
· IPCLN
· Kepala unit

pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk D Bukti strategi untuk 10
menurunkan risiko infeksi pada prosedur penurunan infeksi (tata
dan proses asuhan invasif yang berisiko kelola risiko infeksi) sebagai
infeksi. (D,O,W,S) tindak lanjut EP 2
5
Lihat pelaksanaan 0
pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
O
· Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
· IPCN
W · IPCLN
· Kepala unit/Kepala
ruangan
Peragaan pencampuran obat

suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal
S
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
kegiatan pelatihan untuk menurunkan tentang kegiatan untuk
risiko infeksi di dalam proses-proses menurunkan risiko infeksi
kegiatan tersebut. (D,W)
5
· Kepala diklat 0
W · Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan
menurunkan risiko infeksi.

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan 10
pada proses kegiatan penunjang pelayanan risiko infeksi pada proses
(medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi kegiatan penunjang
infeksi serta strategi pencegahannya pelayanan, beserta strategi
meliputi butir a) sampai dengan e) pada pencegahannya
maksud
dan tujuan. (R) 0
2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar 10
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan risiko infeksi pada
sterilisasi alat. (D,W) prosedur dan proses
sterilisasi

0
· Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
W · IPCN
· IPCLN
· Kepala unit

sterilisasi
pengelolaan linen/londri. (D,W) pengelolaan
linen/londri

0
· Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
· Kepala
bidang/divisi
· Kepala unit
linen/londri
pengelolaan sampah. (D,W) pengelolaan sampah

0
· Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
W · IPCN
· IPCLN
· IPSRS
penyediaan makanan. (D,W) penyediaan makanan

0
W · Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
· Kepala gizi

6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang 10
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. daftar risiko infeksi
(D,W) pada kamar jenazah

0
· Komite/Tim PPI
· Komite/Tim PMKP
W · IPCN
· Kepala kamar

jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelo
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang
standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;

b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risik
tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.

tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan sterilisasi, termasuk
peraturan perundang- desinfeksi di RS
undangan. (R) 0
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah 10

ruang CSSD/Unit
sterilisasi
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan 2) Bukti daftar 5

sterilisasi peralatan medis di inventaris alat di unit
sterilisasi
0
pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan O Lihat alur dekontaminasi,
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di unit
sterilisasi
· Kepala/staf
sterilisasi
· IPCN
W
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang 10
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar koordinasi pelayanan
pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasi dan disinfeksi
diluar unit sterilisasi
5
Lihat pelaksanaan sterilisasi 0
dan desinfeksi di luar unit
sterilisasi, yang dilaksanakan
seragam
O
· IPCN
· Kepala/staf
sterilisasi
W · Unit terkait

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi D Bukti supervisi sterilisasi: 10
dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi
seragam. (D,O,W)

supervisi
O Lihat pelaksanaan sterilisasi

dan desinfeksi di luar unit
sterilisasi
· IPCN
W · Kepala/staf
sterilisasi
· Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang suda
dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan 10

kadaluarsa bahan medis habis pakai dan batas kadaluarsa bahan
yang akan digunakan kembali (reuse) medis habis pakai, termasuk
meliputi butir a) sampai dengan g) penetapan perbekalan
farmasi/peralatan single use
yang dilakukan re-use
pada maksud dan tujuan. (R) 0
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan 10

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan monitoring, evaluasi antara
kembali (reuse) bahan medis habis pakai lain berdasarkan hasil kultur
sesuai butir a) sampai dengan g) pada dan tindak lanjut
maksud dan tujuan. (D,O,W) pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) bahan medis
habis pakai
5
Lihat pelaksanaan 0
penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
· IPCN
O · Kepala/staf unit
pelayanan
W
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-und
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja 10

pengelola linen/londri yang linen/londri atau
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai penanggung jawab bila
dengan peraturan perundang-undangan. dilakukan dengan kontrak
(outsourcing)
(R) 0
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai O Lihat ruang, alur, dan fasilitas 10
dengan peraturan perundang-undangan. londri
(O,W)
5
W · IPCN 0
· Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak O · Lihat proses 10

di luar rumah sakit, harus memenuhi pengiriman atau
sertifikasi mutu dan sesuai dengan penyimpanan
peraturan perundang undangan (O, W) linen/londri dengan
pihak di luar RS
· Lihat sertifikasi 5

mutu pihak ketiga
0
· IPCN
linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri R Regulasi tentang 10

sesuai dengan peraturan perundang- pengelolaan linen/londri
undangan.
(R) 0
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O · Lihat penerapan prinsip- 10
pengelolaan linen/londri, termasuk prinsip PPI pada pengelolaan
pemilahan, transportasi, pencucian, linen/londri, termasuk
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. pemilahan, transportasi,
(O,W) pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
· Lihat hasil supervisi 5

IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
0
· IPCN
· Kepala/staf
linen/londri
· Petugas linen

ruangan
W
3. Petugas pada unit londri menggunakan O · Lihat penerapan 10
alat pelindung diri (APD) sesuai dengan penggunaan APD
ketentuan. (O,W)
· Lihat hasil supervisi 5

IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
0
Kepala/staf linen/londri
W
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5
pengelolaan linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan 0
supervisi
O Lihat hasil supervisi

pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
· IPCN
W · Kepala/staf
linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan seba
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;

b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;

d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah R Regulasi tentang 10

rumah sakit untuk meminimalkan risiko pengelolaan limbah RS
infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan
e)

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius D Bukti pelaksanaan 10
sesuai dengan regulasi monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
dan dilaksanakan monitoring, Lihat kepatuhan petugas 5

dalam pengelolaan
O 0
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) limbah infeksius sesuai

prinsip PPI

kesling
· Petugas House

Keeping
· Petugas TPS

· Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah serta D Bukti pelaksanaan 10

komponen darah sesuai dengan regulasi dan monitoring, evaluasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya
tindak lanjutnya. (D,O,W)
5
Lihat kepatuhan petugas 0
dalam penanganan dan
pembuangan darah
O sesuai prinsip PPI
· Penanggung jawab

kesling
· Kepala/staf
laboratorium
W · Kepala/staf BDRS

(Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan D Bukti pelaksanaan 10

regulasi. (D,O,W) monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
5
Lihat kepatuhan petugas 0
dalam pengelolaan limbah
cair sesuai prinsip PPI IPAL
RS
O
· Penanggung jawab
kesling
· Penanggung jawab

IPAL
W · Kepala/staf radiologi
· Kepala/staf
laboratorium
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai D 1) Bukti laporan 10
dengan regulasi dan dilaksanakan pajanan limbah
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. infeksius
(D,O,W)

monitoring, evaluasi
dan tindak lanjutnya
0
Lihat pengelolaan limbah
infeksius, mulai pembuangan
di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius
O
· IPCN
· Kepala/staf
unit/kepala ruangan
· Kepala/staf
radiologi
W · Kepala/staf
laboratorium
6. Ada bukti penanganan (handling) serta O Lihat penanganan /handling 10
pembuangan darah dan komponen darah pembuangan darah dan
sudah dikelola sesuai dengan peraturan komponen darah
perundang-undangan. (O,W)
perundang-undangan. (O,W)
5
· Kepala/staf kamar 0
operasi
W · Kepala/staf BDRS
· Kepala/staf kamar

bersalin
· Kepala/staf
laboratorium
monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai 1) Bukti form ceklis 5
dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

supervisi Lihat lokasi
pengelolaan limbah RS
O · IPCN
operasi
· Kepala/staf BDRS
W · Kepala/staf kamar

bersalin
· Kepala/staf
laboratorium
jenazah Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara 10

RS dengan pihak
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki 5

izin dan sertifikasi
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama mutu 0

dengan pihak yang memiliki izin dan 2) Bukti limbah sudah
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan dibakar/manifes Lihat proses
perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). pengelolaan limbah
(D,O,W)
· IPCN
kesling
· Petugas
pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang- undangan
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat D Bukti laporan kegiatan 10

sesuai dengan regulasi. (D,O,W) pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
5
Lihat ruang pemulasaran 0
jenazah dan bedah mayat,
lihat kecukupan APD,
disinfektan
O
· IPCN
jenazah
W
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan O Lihat proses pengelolaan 10
kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai pemulasaran jenazah dan
dengan peraturan perundang-undangan. bedah mayat
(O,W)
5
· IPCN 0
W · Kepala/staf kamar
jenazah
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 1) Bukti form ceklis 5
peraturan perundang-undangan. (D,W)

supervisi
W · IPCN
jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan su
pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.


tentang pengelolaan benda tajam dan pengelolaan benda tajam
jarum untuk menurunkan cedera serta dan jarum
mengurangi risiko infeksi yang meliputi
butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan 0
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas 10
dikumpulkan, disimpan di dalam wadah dalam pengelolaan benda
yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna tajam dan jarum sesuai
kuning, diberi label infeksius, dan prinsip PPI
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W) 5
· IPCN 0
W · IPCLN
· Kepala/staf unit
pelayanan
· Petugas cleaning
service
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan 10

dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) benda tajam/incinerator/TPS
B3
5
· IPCN 0
W
· IPCLN
· Petugas
incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum D 1) Bukti pelaksanaan 10
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit kerjasama RS dengan
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak luar RS
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
undangan. (D,O,W)
2) Bukti izin 5
transporter
3) Bukti izin 0
incenerator
4) Bukti sertifikasi
mutu
Lihat bukti monitoring

pelaksanaan yang dilakukan
oleh pihak RS
O
· IPCN
· IPSRS
W
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah 10
tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). benda tajam dan jarum yang
(D,W) dikelola
5
· IPCN 0
W · IPSRS
· Penanggung jawab
kesling
· Penanggung jawab
cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan 1) Bukti form ceklis 5
benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan 0
supervisi
O Lihat kepatuhan petugas

dalam pengelolaan benda
tajam dan jarum sesuai
prinsip PPI
· IPCN
W · IPSRS
· Penanggung jawab
kesling
· Penanggung jawab

cleaning service
· Kepala unit/Kepala

ruangan
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengada
pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeks
silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil d
luar rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang 10
tentang pelayanan makanan di rumah sakit pelayanan makanan di RS
yang meliputi butir a) dan b) pada maksud
dan tujuan.
(R ) 0
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan OW Lihat pelaksanaan 10
bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pengelolaan makanan
pemorsian, dan distribusi makanan Kepala/staf gizi
sudah sesuai dengan peraturan 5
perundang-undangan. (O,W) 0
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan 10

makanan, bahan makanan dan produk penyimpanan bahan
nutrisi dengan memperhatikan makanan dan produk nutrisi
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, 5

suhu, pencahayaan,
Kepala/staf gizi 0
W
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.

(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 1) Bukti form ceklis 5
peraturan perundang-undangan. (D,W )

monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
· Komite/Tim PPI
W · Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
controls)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi
risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang melipu
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;

3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;

5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:

a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

pengendalian mekanis dan teknis (mechanical pengendalian/pemeriksaan
dan engineering mekanis dan teknis
control) minimal untuk fasilitas yang 0

tercantum pada butir a) sampai dengan e)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan 10

pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan
a) sampai dengan e) sudah dilakukan 5

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control). (D, O,
W)
Lihat ruangan tekanan 0

positif, biological safety
cabinet; laminary airflow
hood; termostat di lemari
pendingin; pemanas air
untuk sterilisasi piring dan
alat dapur
O
· IPSRS
· Kepala/staf unit
terkait
W
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian 10

tentang penilaian risiko pengendalian risiko pengendalian infeksi
infeksi (infection control risk (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, assessment/ICRA) bila ada
kontruksi dan demolisi yang minimal renovasi, kontruksi dan
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada demolisi
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA 10

penilaian risiko pengendalian infeksi renovasi bangunan, dan hasil
(infection control risk assessment/ICRA) pemantauan kualitas udara
pada semua renovasi, kontruksi dan akibat dampak renovasi
demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
5
· Lihat pelaksanaan 0
renovasi
· Lihat laporan

pelaksanaan renovasi
O
· Komite/Tim PPI
· IPCN
W · Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunit
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1

penempatan pasien dengan penyakit penempatan pasien dengan
menular dan pasien yang mengalami penyakit menular dan pasien
imunitas rendah yang mengalami immunitas
rendah
(immunocompromised). (R) 0
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk O Lihat ruang isolasi untuk 10

pasien yang mengalami imunitas rendah pasien dengan
(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W)
immunocompromised 5
0
W · IPCN
· IPCLN
· Kepala/staf unit
pelayanan
monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan pasien
dengan immunocompromised). (D) 1) Bukti form ceklis 5

supervisi
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit d
sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien airborne O Lihat penempatan pasien 10

diseases sesuai dengan peraturan perundang- airborne diseases, termasuk
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W) ruang lainnya dan transfer
pasien (Lihat PPI 8 EP1)
5
· Kepala/staf IGD 0
· Kepala/staf rawat

jalan
W · Kepala/staf rawat

inap
· IPCN
· IPCLN
penempatan dan proses transfer pasien
airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan 0
supervisi
O Lihat penempatan dan
transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang
lainnya
· Kepala/staf IGD

jalan

inap
· IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang D Bukti supervisi: 10
tekanan negatif dan penempatan pasien
secara rutin.
(D,O,W) 1) Bukti form ceklis 5

supervisi
O Lihat penempatan pasien

dan hasil monitoring secara
rutin
· Kepala/staf IGD

jalan
inap
· IPCN
· IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi 10
tentang pengelolaan pasien infeksius jika staf tentang pengelolaan
terjadi lonjakan pasien masuk dengan pasien infeksius jika terjadi
penyakit menular atau rumah sakit tidak lonjakan pasien masuk
mempunyai kamar dengan tekanan negatif dengan penyakit menular
(ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
5

jalan

inap
W · IPCN
· IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan D W Bukti tentang kerjasama RS 10
dengan rumah sakit lainnya dengan RS rujukan
5

inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai k
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).

penempatan pasien infeksi “air borne” penempatan pasien infeksi
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak “air borne” dalam waktu
mempunyai kamar dengan tekanan negatif singkat jika rumah sakit tidak
(ventilasi alamiah dan mekanik). mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
(R) (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 0

EP 1)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” O Lihat penempatan pasien 10
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak dan hasil monitoring secara
mempunyai kamar dengan tekanan negatif rutin
undangan termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang
lainnya. (O,W) 5

inap
· IPCN
· IPCLN
penempatan pasien infeksi air borne dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif 2) Bukti pelaksanaan 0
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) supervisi
OW Lihat penempatan pasien

infeksi air borne
· Kepala/staf IGD

inap
· IPCN
· IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang D Bukti supervisi: 10
tekanan negatif dan penempatan pasien 1) Bukti form ceklis 5
secara rutin. (D,O,W)

supervisi
O · Lihat hasil

monitoring
· Lihat kesesuaian
penempatan pasien

inap
· IPCN
· IPCLN

terjadi lonjakan pasien masuk dengan pasien infeksius jika terjadi
penyakit menular atau rumah sakit tidak lonjakan pasien masuk
mempunyai kamar dengan tekanan negatif dengan penyakit menular
(ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
5
· Kepala/staf rawat 0
inap
· IPCN
· IPCLN
W
6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan D W Bukti tentang kerjasama RS 10
dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne dengan RS rujukan
disease.
(D,W) 5

inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit in
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila R Regulasi tentang penetapan 10

terjadi ledakan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi
air borne
(outbreak) penyakit infeksi air 0
borne. (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi O Lihat ketersediaan ruang 10
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan isolasi dengan tekanan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan negatif, bila terjadi ledakan
perundangan. (O,W) pasien
5
· Komite/Tim PPI 0
W · IPCN
· IPCLN
inap
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit pasien infeksius jika terjadi
infeksi air borne. (D,W) ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
5
· Komite/Tim PPI 0
· IPCN
W · IPCLN
inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand R Regulasi tentang hand 10

hygiene yang mencakup kapan, di mana, hygiene
dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan (hand 0

rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)

2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk O Lihat kelengkapan fasilitas 10
sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan hand hygiene antara lain
dan tempat sabun, disinfektan, serta
tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci
tangan dan
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi 5

tangan
0
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh 10
dengan baik. (S,O) staf
5
O Lihat pelaksanaan hand 0
hygiene secara konsisten
diarea yang sudah
ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

hygiene kepada semua pegawai termasuk tentang hand hygiene
tenaga kontrak. (D,W)
5
· Staf RS 0
W · Tenaga kontrak,
magang dan tenant
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyar

penggunaan alat pelindung diri, tempat penggunaan APD
yang harus menyediakan alat pelindung
diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R) 0
2. Alat pelindung diri sudah digunakan O Lihat kepatuhan penggunaan 10

secara tepat dan benar. (O,W) Alat pelindung diri
/APD 5
0
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah O Lihat ketersediaan alat 10
cukup sesuai dengan pelindung diri
regulasi. (O) 5
0
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
penggunaan alat pelindung diri kepada tentang penggunaan APD
semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
5
· Staf RS 0
W · Tenaga kontrak,
magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indik
epidemiologik penting bagi rumah sakit.

1. Ada regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang manajemen 10

terintegrasi antara data surveilans dan data data terintegrasi antara data
indikator mutu surveilens dan data indikator
mutu, termasuk PMKP 2.1,
PMKP 7 dan MIRM 1.1
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 0

2. Ada bukti pertemuan berkala antara D Bukti rapat tentang 10
Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan pembahasan hasil surveilans
Keselamatan Pasien) dengan Komite atau dan merancang ulang untuk
Tim PPI untuk membahas hasil surveilans perbaikan
dan merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
5
· Komite/Tim PPI

pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, 10

dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI analisis dan rencana
termasuk data infeksi berdasar atas perbaikannya
epidemiologik penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W) 5
W · Komite/Tim PPI
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data D Bukti penyampaian hasil 10

dan rekomendasi kepada Komite PMKP analisis data dan
setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). rekomendasi kepada Komite
(D,W) PMKP setiap tiga bulan
5
· Komite/Tim PPI
W
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya y
dalam pelayanan pasien.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, a
jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam pendidikan juga disampai
kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk

a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;

d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan 10

program pelatihan dan edukasi tentang PPI edukasi tentang PPI
yang meliputi butir a) sampai dengan e)
yang ada pada
maksud dan tujuan. (R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan 10
semua staf klinis dan nonklinis sebagai pelatihan untuk semua staf
bagian dari orientasi pegawai baru tentang klinis dan non klinis oleh
regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS narasumber yang kompeten
7 dan TKRS 5.4). (D,W)

orientasi
0
· Diklat
· Komite/Tim PPI
W · Peserta
pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

berkala bila ada perubahan regulasi, serta secara berkala bila ada
praktik program PPI dan bila ada perubahan regulasi/
kecenderungan khusus (new/re-emerging kecenderungan khusus
diseases) data infeksi untuk staf
klinis dan nonklinis. (D,W) 5
· Diklat 0
W · Komite/Tim PPI
· Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk D Bukti pelaksanaan edukasi 10

pasien, keluarga, dan pengunjung tentang untuk pasien, keluarga dan
program PPI. (D,W) pengunjung
5
· Diklat 0
W · Komite/Tim PPI
· Tim PKRS
· Pasien/keluarga
· Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian D Bukti penyampaian hasil 10
temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu keseluruh
pengukuran mutu/indikator mutu unit di RS secara berkala
(measurement) ke seluruh unit di rumah 5

sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D)
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sak
memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masin
dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerj
pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit

e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat men
misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam pene
mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindak
peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah S
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peratura
undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan i
Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di at
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainn
peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10
mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud kewenangan antara
dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate pemilik,representasi pemilik
by-laws, peraturan internal atau dokumen yang tercantum dalam
lainnya corporate bylaws/ peraturan
internal RS/ dokumen lain
serupa
yang serupa. (R) 5
0
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik R Struktur organisasi pemilik 10
termasuk representasi pemilik sesuai dengan termasuk representasi
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan pemilik
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di 0
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

3. Ada penetapan struktur organisasi RS R Struktur organisasi RS yang 10
sesuai peraturan ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
perundang-undangan (R) 0
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang 10

peraturan perundang- penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan
oleh pemilik atau
representasi
undangan. (R) pemilik 0
Standar TKRS 1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan s
perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya 10

anggaran/budget investasi/modal dan anggaran/investasi dan
operasional serta sumber daya lain yang operasional dalam
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit RKA/RBA/DPA/DIPA
sesuai dengan misi dan rencana strategis dan dokumen lain
Rumah Sakit. (D,W) serupa
2) Bukti tentang 5

persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA
oleh pemilik atau
0
· Pemilik atau
· Direktur RS
· Direktur/Bagian
Keuangan RS
W
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D Bukti tentang hasil penilaian 10
representasi pemilik, sekurang-kurangnya kinerja representasi pemilik
setahun sekali (D,W) 0
Pemilik dan representasi

pemilik
W
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D Bukti tentang hasil penilaian 10
direktur Rumah kinerja Direktur RS
Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. 0

(D,W)
W · Representasi
pemilik
· Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu p
laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review berkala D Bukti Misi RS, persetujuan 10

dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat misi, review misi secara
tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan berkala, publikasi/sosialisasi
regulasi. (D,W) misi RS
5
· Pemilik 0
/representasi pemilik
W · Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang 10
rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit rencana strategis yang
sehari- hari sesuai dengan regulasi. (D,W) disetujui oleh pemilik
atau representasi
pemilik
2) Bukti rencana kerja 5

dan anggaran RS yang
disetujui oleh pemilik
atau representasi
pemilik
0
· Pemilik/
· Direktur RS
W
3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS Pendidikan : 10
program pendidikan dan penelitian staf
klinis dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini
hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) Bukti tentang rencana 5
strategi dan program
pendidikan dan penelitian
staf klinis serta pengawasan
mutu program pendidikan,
yang sudah disetujui.
0
· Pemilik/
· Direktur RS
· Bidang
Diklat/Diklit RS
W · Komite koordinator

pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sak
laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
menggunakan metode root cause analysa (RCA)
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan D Bukti tentang program PMKP 10

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik yang telah disetujui pemilik
atau representasi pemilik. (D,W) atau representasi pemilik
5
· Pemilik atau 0
W · Direktur RS
· Komite Medis
2. Pemilik atau representasi pemilik telah D 1) Bukti laporan PMKP 10

menerima laporan program peningkatan yang meliputi a) s/d c);
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu,
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 2) bukti laporan PMKP 5
sudah diterima;
3) bukti laporan tepat 0

waktu
W · Pemilik atau

· Direktur RS
· Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak lanjuti D Bukti tindak lanjut dari 10
laporan dari RS. (D,W) laporan PMKP antara lain
berupa disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana
perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau
fasilitas.
0
· Pemilik atau
· Direktur RS
· Kepala
bidang/divisi
W · Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan me
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;

e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan pe

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur R Regulasi tentang kualifikasi, 10
RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan uraian tugas,
wewenang, sebagaimana tercantum pada
a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R) tanggung jawab dan 0

wewenang (UTW) Direktur
yang diuraikan dalam
struktur organsisasi dan tata
kelola RS (SOTK RS)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur 10

dengan persyaratan dan peraturan sesuai persyaratan jabatan,
perundang-undangan. (D,W) dalam file kepegawaian,
meliputi :
1) Ijazah dokter atau 5

dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan 0
dan
3) Sertifikat pelatihan-

pelatihan
· Pemilik atau

W · Direktur RS
· Bagian
kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap D 1) Bukti kumpulan dan 10
peraturan perundang- undangan (lihat MFK daftar peraturan serta
1 EP 4) (D,O,W) perundangan yang
dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan 5

data perizinan RS yang
masih berlaku
0
Kesesuaian sarana,
prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan
dan fasilitas RS
O · Direktur RS
· Para Pemimpin RS
W
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur D 1) Bukti kumpulan 10
operasional rumah sakit setiap hari, notulen rapat di RS
termasuk semua tanggung jawab yang yang pimpinan rapatnya
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan 5

surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan 0

Direktur RS lainnya
· Direktur RS
W · Para pemimpin RS

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang 10
menyusun dan mengusulkan rencana Renstra dan anggaran
strategis dan anggaran biaya RS,
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai 2) Bukti notulen rapat 5
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS penyusunan Renstra
1.2). (D,W) dan anggaran
3) Bukti pengusulan 0

Renstra dan anggaran
(surat ke
pemilik/representasi
pemilik)
· Direktur RS
· Bagian
perencanaan RS
W · Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan 10

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit (dapat berupa ceklis-
terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ceklis)
ditetapkan. (D,W)
2) Hasil pengawasan 5

pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan
APD, cuci tangan,
larangan merokok,
pelaksanaan SOP, dll
0
· Direktur RS
· Para Pemimpin RS
W
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi 10
menindaklanjuti semua hasil laporan hasil pemeriksaan dari
pemeriksaan internal dari pemerintah atau pemerintah atau badan
badan ekternal lainnya yang mempunyai eksternal lainnya.
kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W) 2) Bukti hasil 5

pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk
laporan, foto- foto,
pengeluaran anggaran,
dll)
0
· Direktur RS
· Para Pemimpin di

RS
W
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan mem
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan 10
persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jabatan, uraian tugas,
jawab dan wewenang dari Kepala tanggung jawab dan
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. wewenang (UTW), setiap
(R) kepala bidang/divisi di
rumah sakit
5
0
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah D Bukti kualifikasi kepala 10
sesuai dengan persyaratan jabatan serta bidang /divisi sesuai
tugas pokoknya. (D,W) persyaratan, dalam file
kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan 5
pengangkatan
2) ijazah 0
3) sertifikasi
W · Pemilik /
· Direktur RS
· Kepala HRD
· Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala 10
bidang/divisi dalam menjalankan misi Bidang/Divisi sesuai regulasi
Rumah Sakit. RS
(D,W) 5
Kepala Bidang/Divisi 0
W
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif D Bukti rapat tentang 10
para kepala bidang/divisi dalam menyusun penyusunan berbagai
berbagai regulasi yang diperlukan untuk regulasi RS yang
menjalankan dilaksanakan secara
kolaboratif oleh para kepala
bidang/ divisI, meliputi
misi (D,W) undangan, absensi, materi, 5

notulen(UMAN )
0
Kepala Bidang/Divisi
W
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh D 1) Bukti hasil pengisian 10
para kepala bidang/divisi untuk menjamin lembar ceklis
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan
regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah
Sakit.
(D,W) 2) Bukti hasil 5

pengawasan tingkat
kepatuhan staf dalam
menjalankan regulasi
0
· Kepala
bidang/divisi
W · SPI / asesor internal
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pela
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien u
tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berk
kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komuni
ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang R Regulasi tentang penetapan 10

diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah jenis pelayanan RS sesuai
Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R) dengan misi RS
0
2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit R Regulasi tentang penetapan 10
pelayanan termasuk koordinator pelayanan kualifikasi kepala unit
baik untuk unit pelayanan diagnostik, pelayanan dan kepala
therapeutik maupun departemen (koordinator)
rehabilitatif. (R) 5
Catatan : regulasi bisa 0
tertulis di pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan/departemen
pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan D 1) Bukti rapat kepala 10
Kepala unit pelayanan telah menyusun bidang/divisi dengan
cakupan dan jenis pelayanan yang kepala unit pelayanan
disediakan di masing- masing unit sesuai tentang penyusunan
kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat cakupan dan jenis
juga ARK.1, EP 1). (D,W) pelayanan
2) Bukti penetapan 0

jenis dan lingkup
pelayanan di masing-
masing unit
· Para kepala

bidang/divisi
· Kepala unit

pelayanan
· Staf terkait
4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN) 10

tentang pelayanan yang disediakan kepada dengan :
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar 1) Tokoh masyarakat 5
rumah sakit, dan dapat menerima masukan (antara lain Camat, RT,
untuk peningkatan pelayanannya. (D,W) RW, Lurah )
2) Pemangku 0
Kepentingan (antara
lain klub-klub penyakit
diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan
Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu,
rumah bersalin, klinik
swasta )
Bagian Tata
Usaha/marketing
W
5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi 10
informasi sesuai dengan a) dan b) pada sudah di publikasikan (bisa
maksud dan tujuan (D,W) berupa brosur, website,dll)
5
· Direktur RS 0
· Bagian marketing
Standar TKRS 3.2

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan 10

di setiap dan antar tingkat RS
pertemuan di setiap dan antar tingkat di 0
rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar R Regulasi tentang komunikasi 10

professional pemberi asuhan (PPA) dan efektif di RS terdiri dari:
antar unit/instalasi/ departemen
pelayanan. (R)
1) Komunikasi efektif 0
RS dengan
masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif
antara PPA dengan
pasien/keluarga

antar PPA

antar
unit/instalasi/departem
en pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di D 1) Bukti rapat di setiap 10

setiap dan antar tingkat di rumah sakit. unit
(D,W)
2) Bukti rapat 5
pertemuan antar unit
beserta pimpinan
0
· Direksi
· Kepala unit

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA D 1) Bukti rapat 10
dan antar unit/instalasi/departemen pertemuan antar
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) PPA/antar komite
profesi
2) Bukti rapat 5

pertemuan antar unit
/instalasi/departemen 0
· PPA
W · Komite medis
· Komite
keperawatan
· Para kepala
unit/instalasi/departem
en pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil 10
informasi yang tepat waktu, akurat dan pelaksanaan pemberian
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W) informasi (dapat berupa
buletin, media sosial, intra
net, surat edaran,
pengumuman, paging
system, code system, dan
lainnya)
5
· Para kepala bidang 0
· Kepala unit

/instalasi /departemen
pelayanan
· Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ D Bukti rapat penyampaian 10

divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian
informasi tentang capaian program sesuai program dan capaian
visi, misi dan rencana strategik kepada staf RENSTRA, dapat juga melalui
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W) buletin dan kegiatan diklat
0
· Direktur
· Kepala
bidang/divisi
W · Kepala unit
pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pe
berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

1. RS memiliki regulasi proses perencanaan R 1) Regulasi tentang 10
dan pelaksanaan rekruimen, rekrutmen, retensi,
pengembangan staf serta kompensasi yang pengembangan staf dan
melibatkan kepala bidang /divisi kompensasi
dan kepala unit pelayanan. (R) 2) Program tentang 5

rekrutmen
3) Program tentang 0

diklat dan
pengembangan staf
4) Program tentang

kompensasi untuk
retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang 10

pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan perencanaan dan
kepala bidang pelaksanaan rekrutmen,
retensi, pengembangan staf
dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat 5

juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
· Kepala 0
bidang/divisi
· Kepala unit
pelayanan
· Staf pelaksana
W
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil 10
melaksanakan proses kompensasi untuk pelaksanaan program
retensi staf (D,W) remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf
5
Direksi RS/Kepala 0
bidang/divisi terkait
W
4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf D Bukti tentang hasil 10
dan pendidikan melibatkan kepala pelaksanaan program
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pengembangan dan
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang pendidikan staf yang
dibutuhkan. (D,W) melibatkan kepala
bidang/divisi dan unit
5
Kepala bidang/divisi/kepala 0
unit pelayanan
W
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1

Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedo
mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program p
dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu
pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manaje
keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring
bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Saki
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan R 1) Pedoman PMKP 10

regulasi berupa pedoman peningkatan meliputi a) s/d h)
mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi point a) sampai dengan
h) di maksud dan tujuan beserta 2) Program PMKP yang 5

programnya serta penetapan indikatornya. sudah disetujui oleh
(lihat PMKP 2.EP pemilik/representasi
pemilik
1. dan PMKP 2.1) (R) 3) Regulasi tentang 0

penetapan indikator
pasien
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para D 1) Bukti rapat tentang 10
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi perencanaan,
dalam merencanakan, mengembangkan, pengembangan dan
melaksanakan program peningkatan mutu pelaksanaan program
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. PMKP yang dihadiri
(D,W) Direktur, komite PMKP
dan seluruh kepala
bidang

program PMKP
0
· Direktur
· Para Kepala Bidang
· Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien
W
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan D 1) Bukti rapat tentang 10
para kepala bidang pemilihan indikator
mutu kunci tingkat RS
dan rencana tindak
lanjut untuk perbaikan ,
yang dihadiri atau
dipimpin Direktur
dengan para kepala
bidang/Ketua PMKP
dan para kepala unit .
/divisi dalam memilih indikator mutu di 2) Bukti pelaksanaan 5
tingkat RS, merencanakan perbaikan dan rencana tindak lanjut
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1,
PMKP 3, PMKP 4) (D,W)

pelatihan PMKP untuk
komite PMKP dan PIC
pengumpul data
4) Bukti sertifikat

pelatihan untuk staf
pelaksana analisis
/validasi
· Direktur
· Ketua Komite
PMKP
· Para Kepala
Bidang/divisi
W
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan D 1) Bukti tentang SIMRS 10
teknologi informasi (IT) untuk sistem yang berbasis IT
manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien setiap harinya 5
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 2) Bukti daftar
peralatan SIMRS
3) Bukti formulir 0

sensus harian dan
rekapitulasi bulanan
untuk mutu
keselamatan pasien
terintegrasi dengan
angka surveilans PPI
dalam bentuk paper
maupun elektronik
1) Lihat hardware dan

software SIMRS
2) Lihat pencatatan

Formulir sensus harian
dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu
keselamatan pasien
terintegrasi dengan
angka surveilans PPI
dalam bentuk paper
maupun elektronik
3) Lihat sekretariat
dengan kelengkapannya
(alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
O
· Komite PMKP
· Penanggung jawab

pengumpul data
W
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepa
pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran kese
dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pe
mencakup:
v jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
v apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
v tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
v apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemil
X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terka
indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat 10

pemantauan dan koordinasi program PMKP koordinasi Direktur
pada perbaikan struktur dan proses serta tentang pemantauan
hasil (D, O, W) dan implementasi
tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis 5

data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi 0

rencana tindak lanjut Lihat
hardware dan software
SIMRS
· Direktur
· Para Kepala
Bidang/Divisi
· Para Kepala Unit

Pelayanan
· Komite/tim PMKP
OW
2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan D Bukti laporan PMKP dari 10
program PMKP kepada pemilik atau Direktur ke representasi
representasi pemilik sebagaimana diatur di pemilik tepat waktu, (Hasil
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud program mutu 3 bulan sekali,
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 IKP 6 bulan sekali, Sentinel
1x24 jam, RCA nya dalam 45
hari)
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 5
· 0
Pemilik/representasi
pemilik/Direktur
· Ketua Komite

Mutu dan Keselamatan
Pasien
W
3. Informasi tentang program PMKP pasien D 1) Bukti rapat tentang 10
secara berkala dikomunikasikan kepada penyampaian hasil
staf, termasuk perkembangan dalam program peningkatan
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien mutu dan keselamatan
(D,W) serta RTL secara reguler
sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang 5
pada
buletin/leaflet/majalah
dinding atau pada saat
kegiatan diklat
0
Direktur/Komite
Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
W
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan ba
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya pe
pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit

b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya ke
diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayana
yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi ata
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayan
pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adan
suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool)
menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem m
di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan
standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajeri
sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program 10

peningkatan mutu prioritas dengan peningkatan mutu
memperhatikan poin a) sampai dengan f) prioritas
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP
Std 4 EP 1. (R) 2) Program 0

peningkatan mutu riset
klinis dan pendidikan
profesi kesehatan
(untuk RS pendidikan)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat rapat 10
dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses yang dipimpin Direktur
penyusunan program peningkatan mutu RS dan dihadiri para
prioritas, monitoring pelaksanaan dan kepala bidang/divisi
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) yang membahas
(D,W) tentang:
· penyusunan 5
program prioritas,
termasuk kajian
dasar pemilihan
prioritas
· monitoring 0
pelaksanaan
program
prioritas/monitoring
capaian-capaian
indikator prioritas
· rencana
perbaikan mutu
2) Bukti tentang

penetapan indikator-
indikator prioritas yang
meliputi area klinik,
area manajemen
3) Bukti hasil

pengumpulan dan
analisis data dari setiap
indikator yang
ditetapkan
4) Bukti rencana

perbaikan
· Direktur/Kepala
Bidang/Divisi
· Komite PMKP

W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang 10
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah Indikator mutu untuk
satu program peningkatan mutu prioritas di riset klinik
Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
2) Bukti tentang 5

Indikator mutu program
pendidikan profesi
kesehatan
3) Bukti hasil 0

pengumpulan dan
analisis data
Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
W
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran D Bukti hasil pengumpulan dan 10
Keselamatan Pasien tercantum pada analisis data 6 indikator SKP
program peningkatan mutu prioritas
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) 5
Komite Mutu dan 0

Keselamatan Pasien
W
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di D Bukti tentang laporan 10
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga analisis data PMKP serta
pada tingkatan departemen/unit layanan dampak perbaikan terhadap
terhadap efisiensi dan sumber daya yang peningkatan mutu dan
digunakan. efisiensi biaya yang telah
dicapai di tingkat RS maupun
ditingkat departemen
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) 5
Komite Mutu Keselamatan 0

Pasien/Kepala unit
Pelayanan
W
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontr
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.

d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak

f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak
g. Review kontrak untuk perpanjangan

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kontrak 10
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara klinis dan kontrak
lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud manajemen.
dan tujuan. (R)
5
Catatan : 0
Kontrak klinis adalah
perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu

staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis
untuk mematuhi
peraturan perundang-
undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan

hukum berupa
kerjasama jenis
pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah

perjanjian kerjasama antara
RS dengan badan hukum
dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat)

dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang 10
tentang perjanjian kerja staf medis yang perjanjian kerja sama
antara lain meliputi kredensial, RS dengan staf medis
rekredensial dan penilaian untuk mematuhi
peraturan perundang-
undangan dan regulasi
RS
kinerja. (R) 2) Regulasi 5

kredensial/rekredensial
dan evaluasi kinerja
profesi staf medis
(Medical Staf By Laws)
0
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan 10
kontrak untuk semua kontrak yang sudah MOU/PKS/KSO atau bentuk
dilaksanakan (D,W) lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan
kontrak
5
Kepala bidang/divisi/kepala 0
unit pelayanan/kepala unit
kerja
W
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian 10
pelayanan di Rumah Sakit, sudah kerja untuk staf medis
menandatangani perjanjian sesuai regulasi pegawai RS
rumah sakit. (D,W)àLihat KKS 9 EP 2
2) Bukti kontrak 5

kerjasama untuk staf
medis tamu
0
· Staf medis
W · Kepala SDM

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan D 1) Bukti Daftar kontrak 10
klinis dan Kepala unit pelayanan telah pelayanan klinis di RS
berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan 5
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 2) Bukti dokumen
dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat 0

dan kegiatan yang
melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan
kepala unit pelayanan
terkait:
a) pemilihan
vendor
b) penetapan
indikator-indikator
mutu pelayanan
yang
diselenggarakan
melalui kontrak
klinis
c) hasil capaian-

capaian indikator
mutu yang ada di
nomer 2)
· Kepala
bidang/divisi/unit
pelayanan
· Komite/tim PMKP

W
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak 10
manajemen dan Kepala unit kerja manajemen di RS
berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap 2) Bukti dokumen 5

kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan 0

kegiatan yang
melibatkan kepala
bidang/divisi
mamajemen dan kepala
unit kerja
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan terkait:

kontrak manajemen (D,W) a) pemilihan
vendor
b) penetapan
indikator-indikator
mutu pelayanan/
kegiatan yang
diselenggarakan
melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-

capaian indikator
mutu yang ada di
nomer 2)
· Kepala
bidang/divisi/unit kerja
· Komite PMKP
W
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan D 1) Bukti di dokumen 10
ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap kontrak ada klausul
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. pemutusan sepihak
(D,O,W) diajukan minimal 3
(tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor 5

calon pengganti
3) Bukti proses 0

kegiatan negosiasi
ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan
vendor baru (catatan :
bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit

kerja yang mempunyai
pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau
sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala
unit pelayanan
W
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring 10

tentang monitoring mutu pelayanan yang dan evaluasi mutu pelayanan
disediakan berdasarkan kontrak atau yang dikontrakkan
perjanjian lainnya (R)
0
· Ketua/staf
Komite/Tim PMKP
W · Kepala
bidang/divisi /kepala
unit pelayanan/kepala
unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai indikator R 1) Regulasi tentang 10

mutu yang harus dilaporkan kepada RS penetapan indikator
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. mutu pelayanan yang
(R) diselenggarakan
berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem 5

manajemen data yang
didalamnya ada
mekanisme pelaporan
mutu
0
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D 1) Bukti hasil analisis 10
analisis data dan feedback data dan laporan data indikator mutu
(D,W) pelayanan yang di
kontrakkan
2) Bukti tentang 5
feedback hasil analisis
ke unit pelayanan/unit
kerja
3) Bukti laporan hasil 0

analisis indikator mutu
kepada Kepala
bidang/divisi
· Komite/Tim PMKP
· Kepala
bidang/divisi dan unit
pelayanan
W
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan D Bukti tindak lanjut dari hasil 10
manajemen ikut berpartisipasi dalam analisis informasi mutu oleh
program peningkatan mutu dengan kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W) 5
· Kepala 0
bidang/divisi
W · Kepala unit
pelayanan terkait
Standar TKRS 6.2

Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memi
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan
1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan 10

pelayanan yang akan diberikan oleh dokter pelayanan yang akan
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R) diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS
0
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan 10
sakit yang memberikan pelayanan pemberian SPK RKK oleh RS
diagnostik, konsultasi, dan layanan untuk semua dokter praktik
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti mandiri dari/di luar RS
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) 5
· Sub komite 0
kredensial komite
medis
· Kepala
bidang/divisi
pelayanan/medis
W · Kepala unit

pelayanan terkait
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh D Bukti hasil evaluasi mutu 10

dokter praktik mandiri seperti tersebut pelayanan yang diberikan
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian oleh semua dokter praktik
dari program peningkatan mutu Rumah mandiri
Sakit. (D,W)
5
· Kepala unit

pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan ke

Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat te
hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang 10
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai pemilihan teknologi
dengan medik dan obat
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan 2) Regulasi tentang 5
serta regulasi penggunaan teknologi medik pemilihan teknologi
dan obat baru yang masih dalam taraf uji medik dan obat yang
coba (trial) sesuai dengan 1) sampai masih dalam uji coba
dengan (trial)
3) yang ada di maksud dan tujuan serta 0

memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang 10
kesehatan telah menggunakan data dan penetapan Tim
informasi dalam pemilihan teknologi medik Penapisan teknologi
serta obat sesuai dengan regulasi rumah bidang kesehatan
sakit yang ada di EP 1.
(D,W) 2) Bukti tentang 5

pemilihan teknologi
medis dan obat yang
telah menggunakan
data dan informasi
point a) dan b)
0
Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi 10
kesehatan telah menggunakan dari staf klinis dan atau
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi
pemerintah dan organisasi profesi nasional nasional dan international
atau internasional dalam pemilihan telah digunakan untuk
teknologi medik dan obat di pemilihan teknologi medis
dan obat
rumah sakit. (D,W) 5
Tim Penapisan Teknologi 0
W
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba 10
melaksanakan regulasi terkait dengan (trial) sudah sesuai regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial).
(D,W)
5
Direktur 0
W
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan D 1) Bukti hasil capaian 10
evaluasi mutu dan keselamatan pasien indikator mutu dari
terhadap hasil dari pengadaan dan pelayanan yang berasal
penggunaan teknologi medik serta obat dari pengadaan dan
menggunakan indikator mutu dan laporan penggunaan teknologi
insiden keselamatan pasien. medik dan obat
(D,W) 2) Bukti laporan 5

insiden keselamatan
pasien
0
· Kepala
bidang/divisi
W · Ketua Komite/Tim

PMKP
Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontam
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan a
distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)

3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF

8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen 10

pengelolaan pengadaan alat kesehatan, rantai distribusi (supply chain
bahan medis habis pakai dan obat yang management) untuk
berisiko termasuk vaksin dengan pembelian/pengadaan alat
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai kesehatan, bahan medis
peraturan perundang-undangan (Lihat habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
juga PKPO 2). (R) 5
Direktur/Panitia 0
Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
W
2. RS telah melakukan identifikasi risiko D 1) Daftar identifikasi 10
penting dari rantai distribusi alat kesehatan, risiko dari rantai
bahan medis habis pakai dan obat yang distribusi meliputi
berisiko termasuk vaksin tahapan penyediaan,
penyimpanan,
pengiriman obat dan
perbekalan farmasi
mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya
sampai ke pengguna di
RS, untuk mencegah
obat palsu,
terkontaminasi dan
rusak
dan melaksanakan tindak lanjut untuk 2) Bukti tata kelola 5

menghindari risiko. (D,W) untuk menghindari
risiko
diantaranya didalam
kontrak pembelian
menyebutkan RS
berhak untuk
melakukan peninjauan
sewaktu-waktu ke
seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor
melampirkan 1) s/d 8)
dalam maksud dan
tujuan
· Direktur/Kepala
· Kepala Instalasi

Farmasi
· Panitia Pengadaan
W
3. RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan 10
integritas setiap pemasok di rantai pakta integritas dari
distribusi. (D,W) pemasok
2) Bukti hasil evaluasi 5

terhadap integritas
setiap pemasok di
rantai distribusi
0
· Direktur/kepala
bidang terkait

Farmasi
· Panitia Farmasi

Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi D Bukti 10
pengadaan alat kesehatan, bahan medis penelusuran/investigasi
habis pakai dan obat yang berisiko rantai distribusi pengadaan
termasuk vaksin untuk mencegah alat kesehatan , bahan medis
penggelapan dan pemalsuan. (D,W) habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari
aspek 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
5
· Direktur/Kepala 0
· Kepala Instalasi
Farmasi
· Panitia Pengadaan
W
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara e
dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

1. Ada penetapan struktur organisasi rumah R 1) Struktur organisasi 10

sakit sampai dengan unit pelayanan. (R) rumah sakit
2) Struktur organisasi 0

masing-masing unit dan
tata hubungan dengan
unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi 10

komite medis dan komite keperawatan dan komite medis dengan
tata hubungan kerja dengan para pimpinan uraian tugas dan tata
di rumah sakit. (R) hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi 0

komite keperawatan
dengan uraian tugas
dan tata hubungan
kerja
3. Struktur organisasi dapat mendukung R 1) Regulasi tentang 10
proses budaya keselamatan di rumah sakit penetapan organisasi
dan komunikasi antar profesi. (R) yang bertanggung
jawab terhadap upaya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
termasuk budaya
keselamatan di rumah
sakit
2) Regulasi tentang 0

penetapan organisasi
yang bertanggung
jawab terhadap
peningkatan etika dan
hukum yang
mengkoordinasikan
etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung R Regulasi tentang penetapan 10

proses perencanaan pelayanan klinik dan kepala bidang /divisi yang
penyusunan regulasi bertanggung jawab pada
proses perencanaan klinis
dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
pelayanan. (R) 0
5. Struktur organisasi dapat mendukung R Regulasi tentnag penetapan 10
proses pengawasan atas berbagai isu etika komite etik atau komite etik
profesi. (R) dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin
profesi medis dan
keperawatan dibawah
komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat mendukung R Komite/Tim PMKP atau 10

proses pengawasan atas mutu pelayanan organisasi lainnya yang
klinis. (R) dilengkapi dengan uraian
tugas yang antara lain
mempunyai tugas
melakukan pengawasan
mutu pelayanan klinis dan
dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
0
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peratur
undangan

1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian 10
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan di masing-masing
wewenang untuk setiap kepala unit unit/departemen pelayanan
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) 0
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai 10

koordinator pelayanan (bila ada) telah persyaratan jabatan pada file
sesuai dengan persyaratan jabatan yang kepegawaian setiap kepala
ditetapkan. (D,W) unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala
departemen
5
Kepala unit pelayanan 0
W
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala 10
melakukan identifikasi dan mengusulkan unit pelayanan telah
kebutuhan ruangan, teknologi medis, mempunyai pedoman
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan pelayanan
standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan :
bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W) 2) Bukti setiap unit 5

pelayanan telah
mempunyai program
kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi
standar fisik bangunan
dan ketenagaan
0
· Kepala unit
pelayanan
· Koordinator
pelayanan
W
4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit 10
menyusun pola ketenagaan yang pelayanan telah
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan mempunyai pola
ditugaskan di unit pelayanan tersebut ketenagaan (tercantum
sesuai peraturan perundang-undangan. di dalam pedoman
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen 5

tenaga di unit
pelayanan telah sesuai
dengan kebutuhan
tenaga yang ada di pola
ketenagaan
0
· Kepala
bidang/divisi
· HRD
W
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi 10
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru di unit pelayanan
staf baru mengenai tugas dan tanggung meliputi TOR, daftar hadir,
jawab serta wewenang mereka di unit evaluasi peserta dan laporan
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) pelaksanaan orientasi
(Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 5

Kepala bidang/divisi 0
6. Dalam orientasi, diberikan materi DW Bukti materi PMKP dan PPI 10

tentang Peningkatan Mutu dan dalam TOR
Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS
7 EP 1, EP 2 dan
EP 3) 5
· Para Kepala Unit 0
Pelayanan
· Pimpinan
SDM/diklat
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasi
tersebut dengan pelayanan dari unit lain

1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai R 1) Pedoman pelayanan 10
pedoman pelayanan yang menguraikan disetiap unit pelayanan
tentang pelayanan saat ini dan program
kerja yang menguraikan tentang pelayanan
yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R) 2) Program tentang 0

rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit
pelayanan
Kepala unit pelayanan
W
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R Regulasi tentang 10
unit pelayanan yang mengatur format dan perencanaan termasuk
isi yang seragam untuk dokumen pengaturan format usulan
perencanaan. (R) yang seragam
0
3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang sistem 10
mengatur sistem pengaduan pelayanan di pengaduan pelayanan di unit
unit pelayanan. (R) pelayanan
0
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format 10
menggunakan format dan isi yang seragam yang seragam antara lain
untuk dokumen perencanaan. (D,O,W) tentang obat, perbekalan
farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan
lain
Lihat format usulan 5

perencanaan dari unit
pelayanan Kepala unit
pelayanan
0
OW
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan 10
sudah sesuai dengan
pelayanan telah sesuai dengan regulasi regulasi (bukti pengaduan 5

(D,W) tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian
dan lain-lain
0
Kepala unit pelayanan
W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis D Bukti kompetensi staf klinis 10
di unit pelayanan telah sesuai dengan sesuai regulasi pada file
regulasi. pegawai
(D,W) 5
W
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan 10
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. yang disediakan rumah sakit
(D,O,W) antara lain berupa
brosur/leaflet
5
Lihat pelaksanaan 0
pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat
inap, IGD, Farmasi, radiologi,
laboratorium
O
· Kepala unit
pelayanan
· Kepala
medis/ keperawatan
dan penunjang medis
W
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di D 1) Bukti rapat tentang 10
unit pelayanan dan antar unit pelayanan pelaksanaan koordinasi
(D,W) di masing-masing unit
pelayanan yang
dipimpin oleh kepala
unit pelayanan masing-
masing.
2) Bukti rapat tentang 5

pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan
medik/keperawatan

transfer/pemindahan
pasien antar unit yang
sudah terkoordinasi/
serah terima transfer
pasien

pergantian shift
petugas/staf klinis yang
sudah terkoordinasi dan
terintegrasi

komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/staf
klinis
· Kepala unit

pelayanan
· PPA
· Staf klinis
W
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang
sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien str
pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningka
untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebaga
pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang d
unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesio
dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelak
berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke R
penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).

1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria 10
pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) pemilihan indikator mutu
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan unit
tujuan (R)
5
0
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu D Bukti usulan tentang 10
untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan indikator mutu dari masing-
masing unit pelayanan
a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan 5

tujuan (Lihat juga
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) · Kepala unit 0

pelayanan
W · Komite
PMKP/bentuk
organisasi lain
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan D 1) Bukti pelaksanaan 10

data dan membuat laporan terintegrasi secara pengumpulan data dari
berkala. (D,W) setiap unit
2) Bukti laporan 5

berkala terintegrasi
tentang capaian
indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan
sentinel
0
· Kepala Unit
Pelayanan
· Komite/Tim PMKP
· Kepala Bidang

Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjan
g Medik
W
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap ca
yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang da
untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di
tersebut.

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti tentang data indikator 10

yang digunakan untuk melakukan evaluasi mutu di unit yang
terhadap praktik profesional berkelanjutan dipergunakan untuk
dari dokter yang memberikan layanan di melakukan evaluasi terhadap
Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit praktik profesional
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis
di unit tersebut
(D,W) 5
· Kepala unit 0
pelayanan
· Kepala bidang
pelayanan medik/
keperawatan/penunjan
g medik
· Komite medis
W
terhadap kinerja staf perawat, sesuai dipergunakan untuk
regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 melakukan evaluasi terhadap
EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) kinerja perawat yang
memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
5
· Kepala unit 0
pelayanan
· Kepala bidang
pelayanan keperawatan
· Komite
keperawatan
W
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai dipergunakan untuk
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf klinis lainnya
yang memberikan asuhan
klinis lainnya di unit tersebut
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) 5
· Kepala unit 0

pelayanan
· kepala bidang
pelayanan penunjang
medik
W
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan

Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS

b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS

e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelo
diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan prakti
diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seper
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya pand
berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Menginga
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol
komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau pro
dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai deng
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses 10

setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th pemilihan, penyusunan dan
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur evaluasi pelaksanaan PPK
atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R) 0

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan D Bukti rapat/proses tentang 10
praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih pemilihan PPK, alur klinis dan
sesuai regulasi. (D,W) atau protokol
5
· Kepala 0
bidang/divisi medis
W · Komite medis
· Kepala unit

pelayanan
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, D Bukti pelaksanaan asuhan 10
alur klinis dan atau protokol tersebut telah sesuai PPK di rekam medis
dilaksanakan sesuai regulasi. (lihat PAP 1)
(D,W) 5
PPA terkait 0
W
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D 1) Bukti pelaksanaan 10
melakukan monitoring dan evaluasi tentang monitoring
penerapan panduan praktik klinik, alur dan kepatuhan DPJP
atau protokol klinis sehingga berhasil terhadap PPK (audit
menekan terjadinya keberagaman proses medis atau indikator
dan hasil. mutu)
(D,W) 2) Bukti tentang 5
kepatuhan DPJP
terhadap PPK
0
· Komite medis
· Komite/Tim PMKP
W
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2

Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkunga
kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rum
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan perny
Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika
dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter meng
dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesiona
dokumen pedoman lainnya
Elemen Penilaian TKRS 12 Telusur
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
menetapkan regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS

tata kelola etik rumah sakit 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
yang mengacu pada kode etik 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit
dan mengkoordinasikan sub
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan
pasien tidak melanggar norma-norma tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum co
bisnis, norma keuangan, etik dan hukum.
(D,W)
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai denga

diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yan

kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dila
· Kepala unit IGD

· SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disipli
W
3. Direktur rumah sakit memastikan praktek non D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku
diskriminatif dalam hubungan kerja dan gender
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku,

gender
· Direktur/Kepala bidang/divisi

· Staf
W · Pasien
4. Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan D W 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai
staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admiss
pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konfli
profesional yang bukan kepentingan pasien.

1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti 10
kepemilikannya serta mencegah konflik pengungkapkan
kepentingan bila melakukan rujukan (lihat kepemilikan RS antara
juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) lain di kop surat, papan
nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak 5

terdapat konflik
kepentingan
0
Ada nama kepemilikan pada
papan nama RS, brosur dan
website RS
O · Kepala bidang

pelayanan medis
· Kepala unit

pelayanan
W
2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan D Bukti tentang penjelasan 10
pelayanan yang disediakan kepada pasien pasien pada waktu admisi
(lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
(general consent) 5
0
OW Pasien pada waktu admisi
rawat inap
· PIC admisi

· Kepala bidang
keperawatan
· Kepala unit rawat

jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat D Bukti tentang tagihan yang 10
untuk layanannya dan memastikan bahwa akurat antara lain tidak ada
insentif finansial dan pengaturan pembayaran tagihan susulan setelah
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) pasien pulang
5
· Bagian 0
keuangan/kasir
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelay
1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila R Regulasi tentang sistem 10

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan pelaporan bila terjadi dilema
etis
dalam pelayanan non klinis. (R) 5
0
2. Regulasi tentang manajemen etis yang D Bukti tentang manajemen 10
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada etis telah dilaksanakan
dilema etis dalam asuhan pasien telah sesuai regulasi dengan
dilaksanakan. (D,W) melibatkan komite etik
5
· Kepala bidang 0
pelayanan medik dan
keperawatan
W · Komite etik

3. Regulasi untuk manajemen etis yang D Bukti tentang manajemen 10
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada etis telah dilaksanakan
dilema sesuai regulasi
etis dalam pelayanan nonklinis telah 5
dilaksanakan (D,W)
· Kepala bidang 0

keuangan/kasir
W · SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam D Bukti pelaporan dilema 10
asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis asuhan klinis dan dilema non
klinis.
telah dilaksanakan (D,W) 5
Kepala bidang pelayanan dan 0

keuangan
W
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang k
mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam
dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu m
yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakin
langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasa
dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesam
jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh
yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
· Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung
staf, misalnya mengumpat, memaki;
· perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindaka
verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien
menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan
“obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, m
lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam med
· perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
· pelecehan seksual.

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksana
dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejad
diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasion
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.
1. Direktur rumah sakit mendukung terciptanya W · Direktur RS tentang 10

budaya keterbukaan yang dilandasi “open disclosure”
akuntabilitas. (W) · Kepala unit 0

pelayanan
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, D 1) Bukti pelaksanaan 10
mendokumentasikan dan melaksanakan identifikasi
perbaikan perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W )
pendokumentasian

upaya perbaikan
OW PPA dalam melaksanakan

asuhan/pelayanan
· Kepala unit

pelayanan
· kepala bidang
pelayanan
· Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan D 1) Bukti pelaksanaan 10

pendidikan dan menyediakan informasi (seperti pelatihan
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. 2) Bukti bahan 5
(D,O,W ) pustaka/referensi dan
laporan terkait dengan
budaya keselamatan
0
Perpustakaan rumah sakit
OW
· Direktur RS
· Kepala bidang
pelayanan
· Kepala unit

pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana W Direktur RS 10
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W) 5
0
5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber 10
sumber daya untuk mendukung dan mendorong daya yang meliputi:
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
(D,O,W)
1) Bukti staf telah 5
terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang 0

sumber daya yang
mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia

anggaran dalam
RKA/RBA untuk
mendukung budaya
keselamatan
Lihat sumber daya yag

disediakan
· Direktur
OW · Staf terkait
Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselam
area di Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem 10

regulasi pengaturan sistem menjaga pelaporan budaya
kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses keselamatan rumah sakit
oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam Rumah
Sakit
secara tepat waktu (R) 0
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan OW Lihat pelaksanaan sistem 10

mudah diakses oleh fihak yang mempunyai pelaporan yang rahasia
kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam RS telah disediakan (O, W)
5
· Direktur RS 0
· Para kepala

bidang/divisi
3. Semua laporan terkait budaya DW Bukti laporan dan investigasi 10

keselamatan rumah sakit telah di investigasi
secara tepat waktu. (D,W)
5
· Direktur RS 0
· Staf terkait

4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah D 1) Bukti pelaksanaan 10
pada sistem yang menyebabkan tenaga identifikasi
kesehatan melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
pendokumentasian

upaya perbaikan
W · Direktur RS
· Staf terkait

5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan D 1) Bukti hasil 10
pengukuran/indikaor mutu untuk pengukuran / indikator
mengevaluasi dan memantau budaya mutu budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta keselamatan
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W) 2) Bukti evaluasi 5
3) Bukti perbaikan 0
· Direktur RS
W · Komite PMKP

6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan 10
Direktur/Komite PMKP
dengan staf terkait
menerapkan sebuah proses 5
untuk mencegah Lihat pelaksanaan 0

dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf
terkait
kerugian/dampak terhadap OW
individu yang melaporkan · Direktur RS
masalah terkait dengan budaya · Komite PMKP
keselamatan tersebut. (D,O,W) · Staf RS
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan p
fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1

Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang b
fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang
termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan

b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan

i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)

l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar 10
bertanggung jawab terhadap manajemen dan peraturan perundang -
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan undangan yang dimiliki
memahami peraturan perundang - rumah sakit
undangan dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W) 5
Direktur rumah sakit/Tim 0

K3/Bagian Umum/Kepala
IPSRS
W
2. Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan D 1) Bukti kumpulan izin 10
yang berlaku dan peraturan perundang – yang masih berlaku
undangan. (D, W)
2) Bukti kalibrasi 5
3) Bukti hasil 0

pemeriksaan dari luar RS
W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana D W Bukti daftar dan perizinan 10
diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan yang berlaku Bagian
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit Umum/Kepala IPSRS
dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) 5
0
4. Direktur rumah sakit memastikan rumah D 1) Bukti rekapitulasi hasil 10
sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan dari
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemerintah atau badan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas eksternal lainnya.
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
2) Bukti hasil 5

pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk
laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran,
dll)
0
Direktur/Bagian Umum
W
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan

b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi r
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk men
kegagalan operasional
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).

1. Ada program manajemen risiko fasilitas R Program tentang 10

dan lingkungan yang dapat terjadi pada manajemen risiko fasilitas
pasien, keluarga, staf dan pengunjung, dan lingkungan meliputi
tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai risiko yang ada a) sampai f)
f) di maksud dan tujuan yang merupakan di maksud dan tujuan
satu program induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi
1) sampai dengan 2) di
2. Program tersebut masih berlaku dan D 1) Bukti program 10

sudah diterapkan sepenuhnya (D,W) manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
masih berlaku
2) Bukti penerapan 5
program
0
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
W
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan D W Bukti review program 10
program-program tersebut bila terjadi manajemen risiko
perubahan dalam lingkungan rumah sakit,
atau sekurang-kurangnya setiap tahun. 0

(D,W)

4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10

dalam lingkungan rumah sakit sudah 1) Bukti form ceklis 0
mematuhi semua aspek program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di 2) Bukti pelaksanaan
maksud dan tujuan. (D,W) audit

program manajemen
risiko/K3 RS
· Tenant/penyewa
lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksa
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1

Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko

b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf

d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10

atau organisasi yang kompeten yang ditugasi penanggungjawab
mengawasi perencanaan dan penerapan manajemen risiko fasilitas
program manajemen risiko fasilitas dan dilengkapi dengan uraian
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) tugas, tanggung jawab dan
di wewenang

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan 10
pengawasan terhadap perencanaan dan terhadap manajemen risiko
penerapan manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan.
(R) 0
3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi D Bukti sertifikat pelatihan 10
yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko dalam file
manajemen risiko rumah sakit. (D,W) kepegawaian
0
W
4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi D Bukti laporan kegiatan 10
yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan penanggung jawab program
kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g)
di maksud dan tujuan. (D,W)
5
0
W
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptaka
yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

1. RS mempunyai regulasi termasuk program R Regulasi tentang: 10

tentang pengelolaan keselamatan dan 1) Pedoman 5
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) pengorganisasian unit kerja
di maksud dan tujuan. (R) yang bertanggung jawab
terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan 0

dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab D Bukti penetapan unit kerja 10
terhadap pengelolaan keselamatan dan disertai pedoman
keamanan. (D,W) pengorganisasian
5
program manajemen
risiko/K3 RS
W · Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi area-area D Bukti daftar risiko (risk 10

yang berisiko mempunyai risk register (daftar register) keselamatan dan
risiko) yang berhubungan dengan keamanan
keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W) 5

program manajemen
risiko/K3 RS
W · Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang 10

penunggu pasien, pengunjung (termasuk diberikan kepada penunggu
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pasien, pengunjung
semua orang yang bekerja di rumah sakit (termasuk tamu), staf
sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1). rumah sakit, pegawai
(D,O,W) kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
5
Lihat penggunaan identitas 0
pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
· Staf RS
O · Satpam
· Penunggu pasien
· Pengunjung RS, dll
W
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan 1) Bukti form ceklis 5

perbaikan. (D,O,W)

pemeriksaan
O Lihat hasil pemeriksaan dan

kondisi bangunan
dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
6. Rumah sakit telah memasang monitoring O Lihat CCTV terpasang di area 10

pada area yang berisiko keselamatan dan yang ditetapkan berisiko
keamanannya keselamatan dan keamanan
(O,W) 5
Bagian umum/IPSRS/Unit 0
kerja/Satpam
W
7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman O Lihat bangunan dan fasilitas 10
sesuai dengan peraturan perundang- RS yang berisiko terhadap
undangan. keselamatan dan keamanan
(O,W) 5
Bagian umum/IPSRS/ Unit 0
kerja
W
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi.

Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara

b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang asesmen 10
tentang asesmen risiko pra konstruksi pra konstruksi
(PCRA) (Lihat juga
PPI 7.5) (R) 0

2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen 10
kontruksi (PCRA) bila ada rencana risiko pra konstruksi (PCRA)
kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a) sampai h)
di maksud dan tujuan.
(D,W) 5
· Bagian 0
umum/IPSRS/Unit kerja
W · Komite PPI/IPCN
3. RS mengambil tindakan berdasarkan hasil D Bukti pelaksanaan tentang 10

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko hasil tindak lanjut PCRA
selama pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
5
Lihat lokasi pembongkaran, 0
konstruksi dan renovasi (bila
ada)
O
· Bagian
· Komite PPI/IPCN
W
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan 10
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan kontraktor terhadap
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). implementasi PCRA meliputi:
(D,O,W )

audit
Lihat lokasi pembongkaran,

konstruksi dan renovasi (bila
ada)
O
· Bagian
· Komite PPI/IPCN
W
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampa
kontruksi dan penghancuran /demolis
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia 10

anggaran
memenuhi peraturan perundang- 0
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga W Kepala Keuangan/Kepala

AP.5 dan AP.6) (D,W) Perencanaan
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia 10
meningkatkan, memperbaiki atau anggaran untuk
mengganti sistem, bangunan, atau meningkatkan, memperbaiki
komponen yang diperlukan agar fasilitas atau mengganti sistem,
tetap dapat beroperasi secara aman dan bangunan
efektif. (D,O,W)
5
Lihat kondisi gedung dan 0
fasilitas
OW
Kepala Keuangan/Ka
IPSRS/Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia 10

untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada anggaran untuk pelaksanaan
renovasi, kontruksi dan pembongkaran PCRA dan ICRA
(D,W) 5
· Kepala 0
Keuangan/Ka IPSRS
W · Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;

c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi
d) tumpahan, atau paparan/pajanan;

e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang 10

B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan pengelolaan bahan B3 dan
peraturan perundangan, meliputi a) sampai limbahnya termasuk MFK 5.1
EP 1
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga 0

AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)
2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya D Bukti berupa daftar B3 dan 10
lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO limbahnya meliputi jenis,
dan peraturan perundang-undangan lokasi, dan jumlahnya
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari
semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, 5

dan AP.6.6) (D,O,W)

B3 dan limbahnya
OW
· Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
· Penanggung jawab

unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan 10

pengadaan/pembelian B3, pemasok pengadaan pembelian B#
(supplier) sudah melampirkan MSDS. disertai dengan MSDS yang
(D,O,W) tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai
PKPO 3
5
B3 dan MSDSnya
program manajemen
risiko/K3 RS
· Penanggung jawab

unit kerja terkait
· Kepala
farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan 10

penggunaan APD
yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu 5

menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan di area (handling) B3 dan 0

tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat limbahnya
juga AP.5.3.1) (O,W)
2) Lihat ketersediaan
eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
· Penanggung jawab

program manajemen
risiko/K3 RS

unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat 10

label/rambu-rambu sesuai peraturan dan penyimpanan B3 dan
perundang- undangan. (lihat juga PKPO.3 limbahnya
EP 2) (O,W)
5
program manajemen
risiko/K3 RS
unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, 10

tumpahan, paparan/pajanan (exposure) paparan/pajanan
dan insiden lainnya. (D,W)
(exposure) dan insiden 5

lainnya.
0
program manajemen
risiko/K3 RS
· Penanggung jawab

unit kerja terkait
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, 10
meliputi izin, lisensi atau ketentuan izin incinerator/ MOU
persyaratan lainnya. (D,W) dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin
transporter
5
program manajemen
risiko/K3 RS
· Penanggung jawab

unit kerja terkait
W
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang be
dengan peraturan perundang-undangan.

1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10
penyimpanan dan pengolahan limbah B3
secara benar dan aman sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan (lihat
juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R) 0
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D O Bukti izin TPS B3 masih 10

mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku berlaku Lihat TPS B3
dan sesuai dengan perundang - undangan.
(D,O,W)
W Staf terkait 0
3. Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi D Bukti izin IPAL atau izin 10
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin pembuangan limbah cair
yang masih berlaku sesuai dengan (IPLC)
peraturan perundang - undangan (D,O,W)
0
Lihat IPAL RS
OW
· Penanggung jawab
sanitasi RS
· Petugas pelaksana

IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 D Bukti izin pengolah limbah 10

dengan izin yang masih berlaku atau B3 atau bukti MOU dengan
melakukan kerja sama dengan pihak ketiga pihak ketiga yang
dengan izin sebagai transporter dan mempunyai :
pengolah B3 yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - undangan
(D,O,W)
dengan izin sebagai transporter dan
pengolah B3 yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - undangan
(D,O,W)
1) izin operasional 5
pihak ketiga
2) izin transporter 0

disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak
ketiga
Lihat dokumen terkait

pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan
limbah B3 di RS
O · Penanggung jawab

sanitasi RS
· Petugas pelaksana

IPAL/staf terkait
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau
memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1 Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah
tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu ot
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. RS mempunyai regulasi manajemen R 1) Regulasi tentang 10

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan manajemen disaster RS
tujuan.(R)
2) Regulasi tentang 0

adanya ruang
dekontaminasi dalam
pedoman pelayanan
IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. RS mengidentifikasi bencana internal dan D Bukti identifikasi risiko 10

eksternal yang besar seperti keadaan darurat bencana internal dan
di masyarakat, wabah dan bencana alam atau eksternal, berupa hasil
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar hazard and vulnerability
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko assessment (HVA)
yang signifikan. (D,W) 5
· Tim 0
Penanggulangan
bencana RS
· Penanggungjawab
manajemen risiko
W · Tim K3RS

3. Rumah sakit telah melakukan self assessment D Bukti pelaksanaan Self 10
kesiapan menghadapi bencana dengan Assessment Hospital Safety
menggunakan Index
hospital safety index dari WHO. (D,W) 0
· Tim
Penanggulangan
bencana RS/Tim K3RS

manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai D O W Bukti denah ruang 10

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) dekontaminasi Lihat fasilitas
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. dekontaminasi di IGD
(D,O,W)
· Ka IGD 5
· Staf IGD 0
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana

1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi 10

elemen-elemen kritis program dari c) kesiapan menghadapi
hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 kedaruratan, wabah dan
disimulasikan setiap tahun. (D, W) bencana
5
· Kepala unit terkait 0
W · Tim
penanggulangan
bencana RS
· Staf RS
· Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D W Bukti pelaksanaan diskusi 10

diskusi (debriefing) mengenai simulasi (debriefing)
tersebut dan dibuat laporan dan tindak
lanjut (D,W)
0
· Tim
penanggulangan
bencana RS
· Staf RS
· Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D W Bukti daftar peserta simulasi 10

pegawai/staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan pegawai dari 5

tenant/penyewa lahan. (D,W)
· Diklat 0
· Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyedia
evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.

Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi

b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan s
penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi

e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terb
aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditemp
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), ata
sprinkler.
1. Rumah sakit mempunyai program proteksi R Program tentang proteksi 10

kebakaran (fire safety) yang memastikan kebakaran
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di

2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko 10
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat kebakaran/fire risk safety
terdapat proyek pembangunan di dalam atau assessment (FRSA) antara
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit lain berupa ceklis asesmen
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan risiko kebakaran
tujuan.
(D,W) 0
Penanggung jawab/Tim
kebakaran RS/Tim
penanggulangan
bencana/K3RS
W
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut asesmen 10
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA)
5
Lihat proteksi kebakaran 0
aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim
kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi O Lihat fasilitas sistem deteksi 10

dini (smoke detector dan heat detector) dan dini (smoke detector dan
alarm kebakaran sesuai dengan peraturan heat detector) dan alarm
perundang -undangan (O,W) kebakaran
5
Penanggung jawab /Tim 0
Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan
bencana/K3RS
W
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran O Lihat fasilitas sistem 10
aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan kebakaran aktif antara lain:
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang- sprinkle, APAR, hidran dan
undangan. (O,W) pompa kebakaran.
5
Penanggung jawab/Tim 0
Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan
bencana/K3RS
W
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang O W Lihat jalur evakuasi 10
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W) 5
Penanggung jawab /Tim 0
Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan p
mendokumentasikan hasil ujinya.

1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) penanggulangan kebakaran
kali dalam
setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan 5

MFK 11.3). (D,W)
· Staf RS 0
W · Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara membawa S W Peragaan evakuasi pasien 10
pasien ketempat aman dan ketempat aman Staf RS
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan
pasien. (S,W) 5
0
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran D Bukti pemeriksaan, uji coba, 10
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dan pemeliharaan peralatan
dengan peraturan perundang-undangan dan pemadam kebakaran
didokumentasikan (D,W) 5
IPSRS/Bagian umum/K3RS 0
W
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10

rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok RS sebagai kawasan bebas
dan asap rokok, larangan merokok bagi rokok
pasien, keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit.
(R) 0
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari D O Bukti evaluasi kepatuhan 10
regulasi tersebut. (D,O,W) larangan merokok Lihat
lingkungan RS
W · Staf 5
RS/K3RS/Satpam
· Pengunjung RS 0
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja
operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

1. RS mempunyai regulasi pengelolaan R Regulasi tentang 10

peralatan medis yang digunakan di rumah pengelolaan peralatan medis
sakit meliputi disertai program
pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan 0

(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 1) Bukti daftar 10
risiko untuk seluruh peralatan medis yang inventaris peralatan
digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, medis
dan AP.6.5). (D,W) 2) Bukti identifikasi 5

risiko peralatan medis
0
W Penanggung jawab Peralatan
Medis/IPSRS/K3RS
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa D Bukti ceklis dan hasil 10

secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan pemeriksaan peralatan
AP.6.5) .(D,O,W) medis
5
AP.6.5) .(D,O,W)
Lihat fisik peralatan medis di 0

unit pelayanan
OW
· Penanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
· Operator peralatan

medis
· Kepala unit

pelayanan
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil 10
dan sesuai umur, penggunaan dan uji fungsi peralatan medis
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5) (D, W)
5
· Penanggung 0
jawab peralatan
medis/IPSRS
W · Operator peralatan

medis
· Kepala unit

pelayanan
5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan 10
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan pemeliharaan preventif dan
AP.6.5).(D,O,W) kalibrasi peralatan medis
5
Lihat bukti pemeliharaan 0
preventif dan kalibrasi
OW
· Penanggung jawab
peralatan medis/IPSRS
· Teknisi alat

medis/operator
peralatan medis
· Kepala unit

pelayanan
6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan 10
kegiatan ini.(D,W) oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan
ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)
5
· Penanggung 0
jawab peralatan
medis/IPSRS
· Teknisi alat medis
W
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan
dan kegagalan

1. RS mempunyai sistem pemantauan dan R Regulasi tentang 10

bertindak terhadap pemberitahuan pemantauan dan penarikan
mengenai peralatan medis yang berbahaya, kembali (recall) peralatan
recall/penarikan kembali, laporan insiden, medis (PAB 7.4)
masalah, dan kegagalan pada peralatan
medis. (R)
0
2. RS membahas pemberitahuan peralatan D Bukti pertemuan yang 10
medis yang berbahaya, alat medis dalam membahas hasil
penarikan (under recall), laporan insiden, pemantauan peralatan
masalah dan kegagalan pada peralatan medis yang berbahaya, alat
medis. (D,W) medis dalam penarikan
(under recall), laporan
insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan
medis disertai bukti hasil
pemantauan
5
· Kepala bidang 0
penunjang medis
· Para pimpinan

terkait
· Penanggung
jawab peralatan medis
· Operator
peralatan medis
W
3. RS telah melaporkan seluruh insiden D Bukti pelaporan insiden 10
keselamatan sesuai peraturan perundang- keselamatan (sentinel)
undangan bila terjadi kematian, cedera serius terkait peralatan medis ke
atau penyakit yang disebabkan oleh internal dan eksternal ke
peralatan medis. (D,W) Komite Nasional
Keselamatan Pasien RS dan
KARS
5
· Penanggung 0
jawab peralatan medis
· Ka unit kerja
dimana insiden
keselamatan terjadi
· Operator
peralatan medis/teknisi
peralatan medis
W
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus meneru
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melak
secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pab
dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10

pengelolaan sistem utilitas meliputi pengelolaan sistem utilitas
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di
maksud dan
tujuan. (R) 0
2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem 10
komponen-komponen sistem utilitasnya utilitas dan lokasinya
dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
5
· Bagian 0
umum/rumah tangga
W · Ka
IPSRS/Penanggung
jawab utilitas
3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil 10

pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua pemeriksaaan
sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta
sudah dilaksanakan.
(D,W) 2) Bukti hasil 5

testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan 0

sistem utilitas Ka IPSRS/
Penanggung jawab utilitas
W
4. RS telah memberikan label pada tuas- O Lihat label pada tuas-tuas 10
tuas kontrol sistem utilitas untuk kontrol utilitas
membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau 5
W Ka IPSRS/ Penanggung jawab 0

utilitas
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem 10

inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi utilitas penting/utama
dengan kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara
berkala (R) 0
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di D 1) Bukti daftar 10
rumah sakit dan daftar sistem utilitas inventaris sistem utilitas
penting (D,W)
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di
rumah sakit dan daftar sistem utilitas
penting (D,W)
2) Bukti daftar 5

inventaris sistem utilitas
penting/ utama
0
Ka IPSRS/PJ utilitas
W
3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas 10
diinspeksi secara teratur/berdasarkan penting:
kriteria yang disusun RS (D,O)

inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas

penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D Bukti hasil uji coba sistem 10
teratur berdasarkan kriteria yang sudah utilitas penting
ditetapkan. (D,W)
5
W Ka IPSRS/Penanggung jawab 0
utilitas
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan 10

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. pemeliharaan/bukti hasil
(D,O) pemeliharaan sistem utilitas
penting
5
Lihat ke sistem utilitas 0
penting di RS
O
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki D Bukti perbaikan sistem 10
bila diperlukan (D,O) utilitas
5
O Lihat ke sistem utilitas 0
penting di RS
Standar MFK 9.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif
dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain meli
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai co
sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air
membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian

e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.

1. RS mempunyai regulasi tentang sistem R Regulasi tentang sistem 10

utilitas yang meliputi a) sampai dengan e) utilitas termasuk kerjasama
dimaksud dan dengan penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
tujuan. (R) 0
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O W Lihat penampungan 10
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) persediaan air bersih
5
air bersih RS
· Staf RS
· Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O Lihat sumber listrik utama 10
dalam seminggu. (O,W) dan sumber listrik
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O
dalam seminggu. (O,W)
alternatif di RS termasuk UPS 5

pada alat-alat tertentu
misalnya ventilator dan
server sentral

listrik RS
· Staf RS
· Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan D 1) Bukti identifikasi 10
yang berisiko paling tinggi bila terjadi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih kegagalan listrik
terkontaminasi atau terganggu. (D,W)
2) Bukti identifikasi 5

area berisiko bila terjadi
kegagalan air
0
· Ka IPSRS
· Ka Sanitasi
W
5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila D Bukti telah dilakukan upaya- 10
hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W) upaya untuk mengurangi
risiko bila terjadi kegagalan
listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi
gangguan
5
· Ka IPSRS 0
· Ka Sanitasi
W
6. RS mempunyai sumber listrik dan air D 1) Bukti pelaksanaan 10
bersih alternatif dalam keadaan emergensi. kajian kebutuhan
(D,O,W) sumber listrik dan air
bersih alternatif dalam
keadaan emergensi
2) Bukti kontrak 5

kerjasama dengan
penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
0
Lihat ke genset dan sumber
air bersih alternatif
· Ka IPSRS
OW · Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba sumber R Regulasi tentang uji coba 10
air bersih dan listrik alternatif sekurangnya sumber air bersih dan listrik
6 bulan sekali atau lebih sering bila alternatif
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber
air (R) 0
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi 10
sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W) pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif
5
· Ka unit Sanitasi 0
W · Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber D Bukti dokumentasi 10

listrik alternatif tersebut. (D,W) pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
5
· Ka IPSRS 0
W · Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan O Lihat tempat penyimpanan 10

bakar untuk sumber listrik alternatif yang bahan bakar untuk genset
mencukupi. (O,W)
5
Petugas genset 0
W
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.

RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber a
pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang- undangan, kon
dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan en
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang 10

kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di pemeriksaan air bersih
maksud dan tujuan (termasuk air minum) dan air
limbah meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan
(R) 5
0
2. RS telah melakukan monitoring mutu air D Bukti hasil pemeriksaan 10
sesuai dengan peraturan perundang- mutu air bersih termasuk air
undangan dan minum
terdokumentasi (D,W) 5
Petugas Sanitasi 0
W
3. RS telah melakukan pemeriksaan air D Bukti hasil pemeriksaan 10
limbah sesuai dengan peraturan mutu air limbah
perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W) 5
W Petugas Sanitasi 0
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu D Bukti hasil pemeriksaan 10
air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang mutu air yang digunakan
meliputi pertumbuhan bakteri dan untuk dialisis
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
undangan dan
terdokumentasi. (D,W) 5
Petugas sanitasi/unit 0
hemodialisa
W
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil 10
pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan pemeriksaan
didokumentasikan. (D, W) 5
W Petugas sanitasi 0
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

1. RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan R Regulasi tentang sistem 10

data insiden/ kejadian/kecelakaan dari pelaporan data insiden/
setiap program manajemen risiko kejadian/kecelakaan dari
setiap program manajemen
risiko fasilitas
fasilitas (R) 0
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden 10
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap keselamatan terkait
program manajemen risiko fasilitas dan manajemen risiko fasilitas
sudah dianalisis. (D,W) dan hasil analisis
5
· Ka Tim K3/ 0
Penanggung jawab
manajemen
risiko/kepala unit/staf
RS
W · Komite PMKP/Tim

3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D O Bukti tindak lanjut dari hasil 10

dengan mengganti atau meningkatkan analisis
fungsi (upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan menurunkan risiko di 5
lingkungan. (D,O,W)
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti
dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W) W Lihat kondisi sistem 0
peralatan dan lingkungan
kerja
· Ka Tim K3/

Penanggung jawab
manajemen
risiko/kepala unit/staf
RS
· Komite PMKP/Tim

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk D Bukti pelaksanaan 10

mengawasi pelaksanaan program pengawasan dan pelaporan
manajemen risiko fasilitas telah membuat program manajemen risiko
laporan kepada direktur rumah sakit setiap fasilitas
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) 5
· Ka Tim K3/ 0

Penanggung jawab
manajemen risiko
W · Komite PMKP/Tim

PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10

tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan (R)
0
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D W Bukti pelaksanaan pelatihan 10
setiap komponen dari program manajemen program MFK
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) 5
· Ka Tim K3/ 0

Penanggung jawab
manajemen risiko
· Bidang diklat
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi 10

pekerja kontrak dan lain- lain sesuai regulasi terhadap pengunjung,
rumah sakit (D,W) suplier, pekerja kontrak
dan lain- lain
5
· Ka Tim K3/PJ 0
manajemen risiko
· Bidang diklat
W · Pengunjung
· Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukti evaluasi pelatihan 10
sesuai peran mereka dalam setiap program berupa pre test dan post
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan test pelatihan termasuk
dan hasil pelatihan setiap staf mampu memperagakan
5
· Ka Tim K3/ 0
Penanggung jawab
manajemen risiko
· Peserta pelatihan
W
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan pe
bencana.

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10

memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
(W,S) 5
S Peragaan oleh staf 0
2. Staf dapat menjelaskandan/atau W S Staf RS 10
memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan
dan risiko lainnya.(W,S) 5
Peragaan oleh staf 0

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W S Staf RS 10
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S) 5
Peragaan oleh staf 0

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10
memperagakan prosedur dan 5
peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf 0

kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2

Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas

1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan 10

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan pelatihan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2) Bukti tes yang 5

dilakukan
0
peralatan medis
· Kepala bidang

pelayanan/penunjang
· Operator peralatan

medis
· Diklat
S Peragaan oleh operator

peralatan medis untuk
menjalankan peralatan
medis
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan 10

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan pelatihan
2) Bukti tes yang 5

dilakukan
0
sistem utilitas
· Kepala bidang
pelayanan/penunjang
· Operator sistem

utilitas
· Diklat
S Peragaan oleh operator

sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelaksanaan 10

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan pelatihan
2) Bukti tes yang 5

dilakukan
0
peralatan medis
· Teknisi peralatan

medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan 10

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
2) Bukti test yang 5
dilakukan
0
W · Teknisi sistem
utilitas
· Penanggung jawab
sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem

utilitas dalam pemeliharaan
sistem utilitas
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang 10

perencanaan kebutuhan
SDM
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan 10

antara perencanaan SDM
dengan rencana strategis
dan RBA / RKA
perencanaan strategis, -
perencanaan tahunan dan · Pimpinan RS 0
perencanaan kebutuhan staf. W · Kepala SDM
(D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang 10
perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit
kerja
staf berdasarkan kebutuhan dari 5
masing-masing unit kerja · Direktur 0
khususnya unit kerja pelayanan. W · Kepala SDM
(D,W) · Kepala Unit

Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapk
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM 10

meliputi:
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola -

ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan
staf di setiap unit
pola ketenagaan dan kebutuhan 2) penempatan dan 0

penempatan kembali staf
evaluasi dan pemutakhiran
terus menerus pola
ketenagaan sesuai KKS 2.1
EP 1
jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D W Bukti rapat tentang 10

penyusunan pola
ketenagaan
secara kolaborasi dengan 5
perencanaan staf yang meliputi · Direktur 0
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) · Kepala bidang/divisi

(lihat juga AP 6.2) · Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang 10

penempatan
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf 5

sesuai dengan
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0
W · Kepala SDM

· Kepala unit
· Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10
pemutakhiran terus menerus pola -
ketenagaan (R) 0
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi 10

perencanaan staf
yang efektif dan selalu di evaluasi W · Kepala SDM 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) · Kepala unit 0
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi 10

perencanaan staf minimal
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 1 tahun sekali 5

(satu) tahun sekali. (D,W) 0
W · Direktur
· Kepala SDM

· Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya
perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan 10

rumah sakit dengan mempertimbangkan jumlah staf RS
misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan
dalam asuhan pasien.
(R) 0
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D W Bukti tentang kebutuhan staf 10
masing-masing unit kerja. (D,W) masing-masing unit
0
· Kepala unit
· Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan 10
mempertimbangkan rencana SDM mempertimbangkan
pengembangan pelayanan. (D,W) rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat
RENSTRA dan RKA/RBA
0
· Direktur
W · Kepala SDM

· Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan per
seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang persyaratan 10

keterampilan dan pengetahuan disertai jabatan, uraian tugas,
penetapan uraian tugas, tanggung jawab tanggung jawab dan
dan wewenang sesuai peraturan wewenang
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3) 0
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D W Bukti setiap jabatan memiliki 10
pendidikan keterampilan dan pengetahuan. persyaratan jabatan
(D,W)
5
· Kepala SDM 0
· Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian D Bukti setiap jabatan memiliki 10
tugas, tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung
termasuk staf klinis yang melaksanakan jawab dan wewenang, dilihat
tugas manajemen dan yang tidak diijinkan pada:
melakukan praktik mandiri. (D,W)
1) File kepegawaian 5

staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang, dan staf
klinis berupa SPK dan
RKK
2) File kepegawaian 0
pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang untuk
jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.
· Kepala SDM
· Staf terkait
W
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus m
faktor kompetensi.

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10
penempatan kembali dari satu unit layanan penempatan kembali staf
ke lain unit layanan karena alasan dengan mempertimbangkan:
kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai- nilai,
kepercayaan dan agama staf.
(R) 1) Kompetensi 0
2) Kebutuhan pasien /

kekurangan
3) Agama, keyakinan

dan nilai-nilai pribadi
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan D Bukti 10

staf rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan/penempatan
penempatan kembali. (D,W) kembali staf sesuai dengan
kebutuhan RS
5
· Kepala SDM 0
W · Kepala unit

· Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan penempatan D Bukti pelaksanaan tentang 10
kembali berdasarkan pertimbangan nilai penempatan kembali
kepercayaan dan agama. (D,W) berdasarkan pertimbangan
agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi.
5
· Kepala SDM 0
· Staf terkait
W
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.

1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses 10

rekrutmen tersentralisasi
dan efisien oleh RS
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 0
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D Bukti pelaksanaan tentang 10

regulasi. (D,W) proses rekrutmen staf
tersentralisasi dan efisien
oleh RS
5
· Kepala SDM 0
· Staf
W
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan tentang 10
(D,W) proses rekrutmen seragam
5
· Kepala SDM 0
W · Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan keb

1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses 10
seleksi untuk memastikan pengetahuan, seleksi staf klinis
keterampilan dan kompetensi staf klinis
sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R) 0
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi 10

sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) staf klinis RS dilaksanakan
seragam
5
· Kepala SDM 0
W · Staf klinis

3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada D Bukti pelaksanaan evaluasi 10
saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung staf klinis baru saat mulai
jawabnya. (D,W) bekerja
5
· Direktur 0
· Komite
Medik/Komite
Keperawatan
· Kepala SDM

· Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk 10

evaluasi staf klinis tersedia
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis di unit layanan. 5

(lihat TKRS.11.1). (D,W)
0
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D W Bukti evaluasi staf klinis 10

didokumentasikan secara berkala minimal 1 tahunan
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat
juga KKS.11) (D,W)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan DW
didokumentasikan secara berkala minimal 1
juga KKS.11) (D,W) 5
· Kepala SDM 0
· Komite
Medik/Komite
Keperawatan
· Kepala unit

pelayanan
· Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai denga
yang ditetapkan.

1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses 10

seleksi untuk memastikan pengetahuan, seleksi staf non klinis
keterampilan dan
kompetensi staf non klinis sesuai dengan 0

kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi 10

seragam sesuai regulasi. (D,W) staf non klinis RS
dilaksanakan seragam
5
· Kepala SDM 0
W · Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi 10

pada saat mulai bekerja, sesuai dengan staf non klinis baru saat
tanggung jawabnya. (D,W) mulai bekerja
5
· Direktur 0
· Komite medik /
keperawatan
· Kepala SDM

· Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja D Bukti tentang data untuk 10

staf non klinis.(D,W) evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
5
W
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D W Bukti evaluasi staf non klinis 10
didokumentasikan secara berkala minimal 1 tahunan
juga KKS.11) (D,W) 5
· Kepala SDM 0
· Komite Medik /
Komite Keperawatan
· Kepala unit

pelayanan
· Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

1. File kepegawaian memuat kualifikasi, D File kepegawaian memuat: 10

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W)
1) Kualifikasi 5
2) Pendidikan 0
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian tugas D Bukti tentang file 10
anggota staf. (D,W) kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
5
Kepala SDM 0
W
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi 10
rekrutmen staf. (D,W) proses rekruitmen
5
W Kepala SDM 0
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi 10

pekerjaan staf (D,W) riwayat pekerjaan
5
W Kepala SDM 0
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi D File kepegawaian berisi hasil 10
dan penilaian kinerja staf (D,W) evaluasi dan penilaian
kinerja staf RS
5
Kepala SDM 0
W
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi 10
sertifikat pelatihan didalam maupun diluar salinan sertifikat pelatihan
RS. (D,W) staf RS
5
Kepala SDM 0
W
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu 10
(D,W) diperbaharui
5
W Kepala SDM 0
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab sp
diterima bekerja.

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi 10

umum dan khusus
orientasi umum dan khusus bagi staf klinis 0

dan non klinis baru. (R)
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru D Bukti orientasi staf baru 10
diberikan orientasi umum dan khusus. meliputi:
(D,W)
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
diberikan orientasi umum dan khusus.
(D,W)
1) Orientasi umum: 5
TOR, daftar hadir, 0

materi dan narasumber
meliputi
perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien,
PPI, serta evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir,

evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan
orientasi
· Kepala SDM
· Kepala Diklat
· Kepala Unit
· Staf baru

W
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik D Bukti pelaksanaan tentang 10
mendapat pelatihan tentang orientasi umum orientasi staf kontrak,
dan khusus. (D,W) magang dan peserta didik
(IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum: 5

TOR, daftar hadir, 0
materi dan narasumber
meliputi
perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien,
PPI, serta evaluasi
peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir,

evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan
orientasi
· Kepala SDM
· Kepala Diklat
· Kepala Unit
· Staf kontrak,

magang dan peserta
didik
W
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjuta
mempertahankan atau meningkatkan

Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru

d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru

f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan pelatihan R Program tentang pendidikan 10

berdasarkan sumber data yang meliputi a) dan pelatihan berdasar data
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. a) s/d f)
(R) 0
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang 10
sesuai program. (D,W) pendidikan dan pelatihan
sesuai program
5
· Kepala SDM 0
W · Kepala Diklat
· Staf terkait

3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan D Bukti pelaksanaan tentang 10
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di pendidikan dan pelatihan
luar rumah sakit yang relevan untuk berkelanjutan
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
5
· Kepala SDM 0
W · Kepala Diklat
· Staf terkait

4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, 10
anggaran dan fasilitas untuk semua staf anggaran, materi dan
dalam berpartisipasi fasilitas untuk diklat RS
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang 5
diperlukan. (D,W)
· Kepala SDM 0
W · Kepala Diklat
Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanak
teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang menetapkan tentang R Regulasi tentang: 10

pelatihan teknik resusitasi jantung paru
tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R) 1) pelatihan bantuan 0

hidup dasar
2) pelatihan bantuan

hidup lanjut
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) tentang bantuan hidup
lanjut
5
· Tim kode biru 0
W · Kepala Diklat

3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan D Bukti sertifikasi pelatihan 10
dan dapat memperagakan. (D,W,S) bantuan hidup dasar dan
bantuan hidup lanjut
5
· Kepala diklat 0
W · Tim Kode Biru
· Staf RS
Peragaan resusitasi jantung

paru
S
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai D Bukti pelaksanaan refreshing 10
program atau minimal dua tahun sekali. bantuan hidup dasar setiap
(D,W) dua tahun
5
· Kepala bidang SDM 0
W · Staf pelaksana
· Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R Regulasi tentang: 10

keselamatan staf dan penanganan
kekerasan di tempat
kerja. (R) 1) kesehatan dan 5

keselamatan staf
2) penanganan 0
kekerasan di tempat
kerja
2. Berdasarkan epidemologi penyakit- D Bukti tentang pemeriksaan 10
penyakit infeksi, rumah sakit kesehatan staf dan bukti
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau vaksinasi.
tertular dan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga 5
PPI.5). (D,W) · Kepala SDM 0
W · Staf unit terkait
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang 10

memberikan konseling dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap staf
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi yang terpapar penyakit
serta dikoordinasikan dengan program infeksi.
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 5
· PPI 0
W · Staf terpapar
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang D 1) Bukti tentang daftar 10

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat area yang berpotensi
kerja dan melaksanakan upaya-upaya terjadinya kekerasan di
terukur untuk mengurangi risiko tersebut. tempat kerja
(D,O,W)
2) Bukti upaya untuk 5

mengurangi risiko tersebut
Lihat area berisiko terjadi
kekerasan diatas
Staf terkait 0
OW
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang 10
memberikan konseling dan melaksanakan cedera akibat kekerasan
tindak lanjut ditempat kerja
terhadap staf yang cedera akibat kekerasan 5

di tempat kerja. (D,W)
· Kepala SDM 0
W · Staf terkait

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami D Bukti tentang catatan staf 10
kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) yang terpapar infeksi atau
mengalami kekerasan
5
· Kepala SDM 0
W · Staf terkait

· Tim K3RS
· IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asu
pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian R Regulasi tentang proses 10

kinerja dan rekredensial staf medis diatur penerimaan, kredensial,
dalam peraturan internal staf medis penilaian kinerja dan
(medical staf rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
bylaws). (R) 0
2. Setiap dokter yang memberikan D W Bukti tentang kontrak klinik 10
pelayanan di rumah sakit, wajib dokter dengan RS
menandatangani perjanjian sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W) 5
· Staf Medis 0

· Staf SDM
3. Ada proses kredensial dan pemberian D W Bukti pelaksanaan tentang 10
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk kredensial
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi 5
· Komite Medis 0
· Staf Medis
untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti

elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialin
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari D W Bukti verifikasi 10

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W) 5
· Kepala SDM 0

· Komite Medis
· Staf medis

2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D W Bukti kredensial tambahan 10
tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi.
(D,W) 5
· Komite Medis 0
· Staf Medis

· Kepala SDM
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan 10

berdasarkan kebijakan rumah sakit dan rekrutmen staf medis sesuai
konsisten dengan populasi pasien rumah kebutuhan RS
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W) 5
· Direktur 0
W · Komite medis
· Kepala SDM

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D Bukti pelaksanaan 10
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah pengangkatan setelah proses
diverifikasi dari sumber primer, dan verifikasi selesai
anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W) 5
· Komite medis 0
W · Staf medis

· Kepala SDM
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi 10
mendapatkan kewenangan mandiri, pada staf medis yang
dilakukan metode supervisi, frekuensi belum mendapatkan
supervisi, dan supervisor yang ditunjuk kewenangan mandiri
didokumentasikan di arsip kredensial meliputi:
individu tersebut. (D,W)
1) metode supervisi 5
2) frekuensi 0
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS,
penetapan level
supervisi
· Komite Medis
W · Staf medis

· Kepala SDM
· PPDS
· Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis R Regulasi tentang penetapan 10

setelah mendapat rekomendasi dari Komite kewenangan klinis
Medis termasuk kewenangan tambahan. berdasarkan rekomendasi
dari komite medis dalam
bentuk SPK dan RKK
(R) 0
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D Bukti tentang penerbitan 10
berdasarkan rekomendasi kewenangan SPK dan RKK berdasar
klinis dari Komite Medis. (D,W) rekomendasi dari komite
medis
5
· Komite medis 0
W · Staf medis

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang 10
kewenangan tambahan setelah melakukan rekredensial untuk memberi
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kewenangan tambahan
kredensial. (D,W) sudah diverifikasi dari
sumber primer.
5
· Komite medis 0
· Staf medis
W
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK 10
Kewenangan klinis anggota staf medis staf medis ada di unit
dalam bentuk tercetak atau elektronik pelayanan.
(softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W) 5
· Komite medis 0
W · Staf medis

5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan 10
memberikan pelayanan spesifik yang pengawasan untuk
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) memastikan staf medis
memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
5
Kepala dan staf unit 0
pelayanan
W
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.

1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja R Regulasi tentang penilaian 10

untuk evaluasi mutu praktik profesional kinerja untuk evaluasi mutu
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis praktik profesional
(lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
1). (R) 0
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu D Bukti pelaksanaan 10
praktik profesional berkelanjutan, etik dan monitoring dan evaluasi
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu mutu praktik profesional
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) perilaku 5
2) pengembangan 0
profesional
3) kinerja klinis

· Direktur
· Kepala
bidang/divisi
W · Kepala SDM
· Komite medis
· Staf medis

3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis D Bukti pelaksanaan tentang 10
dari staf klinis direview review hasil pelayanan staf
medis
secara obyektif dan berdasar bukti, 5
jika ada, dilakukan benchmarking dengan W · Direktur

pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W) · Kepala bidang/divisi
· Kepala SDM

· Komite medis
· Staf medis

4. Data dan informasi berasal dari proses D W File kredensial staf medis 10
monitoring dikaji sekurang- kurangnya memuat hasil evaluasi Sub
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, komite kredensial
ketua kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W) 5
0
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan 10
terhadap pemberian kewenangan staf proses Evaluasi Praktik
klinis, ada proses untuk tindak lanjut Profesional Terfokus
terhadap temuan dan tindakan tersebut dan tindak lanjutnya
didokumentasi dalam file staf medis dan (bila ada temuan)
disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W) 2) Hasil Evaluasi 5

Praktik Profesional
Terfokus disimpan
dalam file kredensial
0
· Komite Medis
· Staf Medis
W
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.

1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R Regulasi tentang 10
berkelanjutan kredensial anggota staf rekredensial
medis yang dilaksanakan paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R) 0
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf D W Bukti pelaksanaan 10

medis selalu diperbaharui secara periodik. rekredensial terkini
(D,W)
5
· Komite Medis 0
· Staf Medis

3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses 10
tambahan didasarkan pada kredensial yang rekredensial untuk
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai kewenangan tambahan
(D) 5
0
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang kredensial 10

yang efektif untuk mengumpulkan, staf keperawatan
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R) 0
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial 10

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan staf keperawatan
pengalaman. (D,W)
5
W · Komite 0
Keperawatan
· Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D W Bukti verifikasi 10

sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5
· Komite 0
Keperawatan
· Staf Keperawatan
· Staf SDM

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat
perundang-undangan.

1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan 10

klinis perawat berdasarkan pendidikan, SPK dan RKK staf
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan keperawatan
pengalaman anggota staf keperawatan. (R) 0
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses 10

rincian kewenangan klinis sesuai dengan penetapan SPK dan RKK staf
peraturan perundang-undangan.(D,W) keperawatan
5
· Komite 0
Keperawatan
W · Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara D W Bukti file kredensial setiap 10

dari setiap staf keperawatan.(D,W) staf keperawatan
5
· Komite 0
Keperawatan
· Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah

1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D Bukti pelaksanaan 10

keperawatan berpatisipasi di dalam keterlibatan perawat dalam
program peningkatan mutu rumah sakit. upaya peningkatan mutu
(D,W) meliputi antara lain GKM,
PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
5
· Tim Mutu 0
· Staf Keperawatan
W
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji D Bukti penghargaan terhadap 10
bila ada temuan dalam aktivitas staf keperawatan yang
peningkatan mutu. (D,W) memiliki prestasi dalam
upaya peningkatan mutu
misal: sertifikat
penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
0
· Direktur
· Tim Mutu
· Staf Keperawatan
W
3. Seluruh data proses review kinerja staf D Bukti pelaksanaan evaluasi 10
keperawatan didokumentasikan dalam kinerja ada di file kredensial
kredesial perawat atau dokumen lainnya. staf keperawatan
(D,W) 5
· Komite 0
Keperawatan
W · Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pem
lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial 10

PPA lainnya dan staf
proses yang efektif untuk mengumpulkan, klinis lainnya 0
verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial 10

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan PPA lainnya dan staf klinis
pengalaman. (D,W) lainnya
5
· Kepala SDM 0
W · Staf terkait

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10
sumber aslinya yang seragam. (D,W)
5
W · Kepala SDM Staf terkait 0
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara D Bukti kredensial PPA lainnya 10
dari setiap anggota profesional pemberi dan staf klinis lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W) 5
· Kepala SDM 0
W · Staf terkait

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional p
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis R Regulasi tentang penetapan 10

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya SPK dan RKK PPA lainnya dan
dan staf klinis lainnya berdasarkan staf klinis lainnya
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R) 0

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses 10
rincian kewenangan klinis sesuai dengan penetapan SPK dan RKK PPA
peraturan perundang-undangan.(D,W) lainnya dan staf klinis lainnya
5
· Kepala SDM 0
W · Staf terkait

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara D Bukti file kredensial setiap 10
dari setiap profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W) lainnya
5
· Kepala SDM 0
W · Staf terkait

Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional p
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan 10

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya keterlibatan PPA lainnya dan
dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam staf klinis lainnya dalam
program peningkatan mutu rumah sakit. upaya peningkatan mutu
(D,W) 0
· Tim Mutu
W · Staf terkait
2. Kinerja individual profesional pemberi D Bukti penghargaan terhadap 10
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya PPA lainnya dan staf klinis
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas lainnya yang memiliki
peningkatan mutu. (D,W) prestasi dalam upaya
peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan,
tambahan poin pada
remunerasi, dll
5
· Direktur 0
· Tim Mutu

· Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi 10

kinerja ada di file
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan 5

staf klinis lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf 0
klinis lainnya didokumentasikan dalam W · Kepala SDM

kredensial professional
· Staf terkait

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) R Pedoman pengorganisasian 10

unit yang mengelola SIM-RS
0
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran 10
rawat jalan
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga 5

ARK.2)
W Staf rekam medis 0

3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap O W Lihat proses pendaftaran 10
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat rawat inap Staf rekam medis
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 5
0
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) pengelola SIM-RS oleh
narasumber yang kompeten
5
Kepala/staf SIM-RS 0
W
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan R Penetapan tentang 10
data dan informasi. (R) pengelolaan data dan
informasi RS dalam Pedoman
pengelolaan data dan
informasi, termasuk:
1) sistem manajemen 0

data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP
2.1)
2) sistem manajemen

data terintegrasi antara
data surveilans dan
data indikator mutu
(PPI 10)
3) Manajemen data

yang meliputi butir a)
sampai dengan c)
(PMKP 7)
4) perencanaan
kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai
dengan maksud dan
tujuan (MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi

asuhan (PPA) dan para
kepala bidang/divisi
serta kepala unit
pelayanan
berpartisipasi dalam
memilih,
mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi
manajemen informasi
(MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan manajerial D Bukti data informasi klinis 10
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan dan manajerial sudah
untuk diintegrasikan sesuai
kebutuhan
mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 5
· Kepala/staf SIM- 0

RS
W · Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.

Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)

b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan ruma
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan 10

yang melibatkan
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, 5

Kepala unit,
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0
dan tujuan. (D,W)
W · PPA
· Kepala unit

· Pihak luar RS
· Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D W Bukti proses perencanaan 10

kebutuhan
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada 5

peraturan
perundang-undangan. (D,W) perundang-undangan 0
· Kepala unit

· Pihak luar RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan 10

disesuaikan dengan besar
dan kompleksitas rumah
sakit
besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) 5
0
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memi
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1

1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses 10

membangun SIM-RS
melibatkan PPA
informasi rumah sakit melibatkan 5
profesional pemberi asuhan (PPA). · PPA 0

(D,W) W · Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala 5

bidang/divisi dan
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0
unit pelayanan. (D,W)
W · Kepala
bidang/divisi/
· Kepala unit
pelayanan
· Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien

b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
1. Rumah sakit menyediakan D W Bukti pelaksanaan 10

pengumpulan data.
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5
dengan maksud dan tujuan yang · PPA 0
harus tersedia untuk memenuhi · Kepala bidang/divisi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, · kepala unit

pelayanan
kepala bidang/divisi, dan kepala · Kepala/staf SIM-RS
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan 10
pemberian data
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5
lain di luar rumah sakit sesuai dengan W Kepala/staf SIM-RS 0

peraturan perundang- undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajem
pendidikan dan penelitian.

1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi 10

informasi
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5
mendukung asuhan pasien. (D,W 0
· Kepala unit

pelayanan
informasi mendukung
manajemen rumah sakit
· Direktur
dianalisis diubah menjadi informasi W · Kepala bidang/divisi 5
mendukung manajemen rumah · Kepala unit 0

pelayanan
sakit. (D,W) · Kepala/staf SIM-RS

informasi mendukung
program manajemen mutu
dianalisis diubah menjadi informasi 5
mendukung program manajemen · Komite/Tim PMKP 0
mutu. (D,W) W · Kepala/staf SIM-RS

informasi mendukung
pendidikan dan pelatihan
dianalisis diubah menjadi informasi · Kepala/staf SIM- 5

RS
mendukung pendidikan dan W · Kepala unit 0

penelitian klinis
pelatihan. (D,W) · Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuens
dikehendaki.

1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan 10
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5
0
W · Direktur
· Kepala unit

pelayanan
· PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan 10

informasi dalam format
sesuai kebutuhan
· Direktur
informasi dalam format yang · Kepala unit 5

pelayanan
sesuai dengan yang dibutuhkan · PPA 0
(D,W) · Kepala/staf SIM-RS
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi 10

diterima tepat
informasi tepat waktu. (D,W) waktu 5
0
W · Direktur
· Kepala unit

pelayanan
· PPA
· Kepala/staf SIM-
RS
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke W · Kepala SIM-RS 10
data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung · Staf SIM-RS 5

jawabnya. (W,S)
0
S Peragaan proses pengolahan
data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat wa
data terkini.

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan 10

referensi terkini yang
mendukung asuhan pasien
untuk mendapatkan informasi Lihat fasilitas 5

internet/perpustakaan
ilmiah terkini dan informasi lain OW 0
secara tepat waktu untuk · PPA
mendukung asuhan pasien. · Kepala/staf SIM-RS
(D,O,W) · Staf terkait

mendukung pendidikan klinis
untuk mendapatkan Informasi Lihat fasilitas 5
ilmiah terkini dan informasi lain OW 0
secara tepat waktu untuk · Pendidik klinis
mendukung pendidikan klinik. · Kepala/staf SIM-RS
(D,O,W) · Staf terkait

referensi terkini
untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian 5

klinis
ilmiah terkini dan informasi lain 0
secara tepat waktu untuk O W Lihat fasilitas

mendukung penelitian. (D,O,W)
· Peneliti klinis

mendukung manajemen
Lihat fasilitas
internet untuk mendapatkan OW 5
informasi ilmiah terkini dan · Pimpinan RS 0
informasi lain secara tepat waktu · Kepala bidang/divisi

untuk mendukung manajemen · Kepala unit
pelayanan
(D,O,W) · Kepala/staf SIM-RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undan

1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10

mengelola rekam medis
meliputi:
mengelola rekam medis yang 1) Pedoman -

Pengorganisasian
memiliki regulasi dan program 2) Pedoman 0

Pelayanan Rekam
Medis meliputi:
untuk mengelola rekam medis · nakes yang

punya akses ke
berkas rekam medis
(MIRM 9), termasuk
upaya mencegah
akses bagi yang
tidak berhak (MIRM
11)
sesuai dengan peraturan · standar kode

diagnosis, kode tindakan,
definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
perundangan-undangan. (R)
· setiap pasien
memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM
13)
· manajemen
data yang meliputi
butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan 10
dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki unit rekam medis
kompetensi dan kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W) 0
Kepala Unit Rekam Medis
W
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam D Bukti daftar inventaris 10
medis yang menjamin keamanan dan sarana dan prasarana ruang
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) penyimpanan rekam medis
Lihat ruang penyimpanan 5

rekam medis Staf rekam
medis
0
OW
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10

tenaga
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak -
akses ke
yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk 0

penetapan evaluasi
berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam

medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua D Bukti form rekam medis 10
profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai pasien rawat jalan dan rawat
dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat inap
juga AP 1)
5
Lihat rekam medis pasien 0
rawat jalan dan rawat inap
O
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi 10
form rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis 5

yang diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) 0
dan secara periodik. (D,O,W) O
Lihat form rekam medis yang

sudah
diperbaharui (terkini)
W · PPA/Staf klinis
· Staf rekam medis

4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis 10
lengkap dan dengan tulisan yang dapat pasien terisi dengan lengkap
dibaca. (D,O) dan dengan tulisan yang
dapat dibaca
5
0
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan 10

jangka waktu
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam -

medis pasien
medis pasien, serta data dan 0
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan 0 Lihat tempat penyimpanan 10
berkas rekam medis, Rumah Sakit berkas rekam medis
menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis
(O,W) 5
Kepala unit/Staf rekam 0
medis
W
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan 10
pemusnahan
dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 5
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara 0

penyimpanan sesuai peraturan pemusnahan
perundangan (D,W)
W · Kepala unit/staf

rekam medis
· Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang
tidak berhak.
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk R Regulasi tentang penetapan 10

mencegah akses penggunaan rekam medis pencegahan akses
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa penggunaan rekam medis
bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin
izin. (R) 0
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan O 1) Lihat tempat 10
atau elektronik dilindungi dari kehilangan penyiimpanan berkas
dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) rekam medis
2) Lihat sistem IT, 5
software dan hardware
rekam medis
0
· Staf klinis
· Staf rekam medis
W
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan D Bukti pelaksanaan 10
atau elektronik dilindungi dari gangguan perlindungan rekam medis
dan akses serta penggunaan yang tidak sah. dari gangguan dan akses
(D,S,W) serta penggunaan yang tidak
sah
Peragaan pelaksanaan 5
perlindungan Kepala
unit/staf rekam medis
0
SW
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas O Lihat ruang dan tempat 10
rekam medis menjamin perlindungan penyimpanan rekam medis
terhadap akses dari
yang tidak berhak. (O,W) 5
Kepala unit/staf rekam 0

medis
W
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode R Regulasi tentang penetapan 10
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, standar kode diagnosis, kode
simbol yang digunakan dan yang tidak tindakan, definisi, simbol dan
boleh digunakan, singkatan yang digunakan singkatan, serta monitor
dan yang tidak boleh digunakan, serta pelaksanaannya
dimonitor
pelaksanaannya. (R) 0
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan DW Bukti tentang pelaksanaan 10

dievaluasi. (D,W) dan evaluasi
5
· Kepala unit rekam 0
medis
· Staf rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan 10
memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai setiap pasien memiliki rekam
dengan sistem penomoran unit, pengaturan medis dengan satu nomor
urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rekam medis sesuai dengan
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan sistem penomoran unit
penunjang (R) 0
2. Rekam medis pasien digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis 10

mencatat hasil asesmen, rencana asuhan berisi hasil asesmen, rencana
dan perkembangan kondisi pasien asuhan dan perkembangan
kondisi pasien
(D,O) 5
O
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien 10
menggunakan satu unit penomoran RM menggunakan satu unit
untuk setiap pasien (D,W,O) penomoran
5
OW
· Kepala unit/staf
rekam medis
· Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia untuk D Bukti tersedianya rekam 10

rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan medis rawat jalan, rawat
pemeriksaan inap, IGD, penunjang
penunjang (D,O) 5
Lihat ketersediaan rekam 0

medis
O
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis 10
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) tersusun sesuai regulasi
5
Lihat susunan berkas rekam 0
medis
O
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi peng
pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan p

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari R Regulasi tentang penetapan 10
berkas rekam medis pasien ditentukan oleh isi spesifik dari berkas rekam
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan medis pasien dalam
oleh PPA. (R) Pedoman Rekam Medis
Rumah Sakit
0
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien. berisi identifikasi pasien
(D,O)
5
Lihat berkas Rekam Medis 0
pasien
O
memadai untuk mendukung diagnosis. berisi informasi yang
(D,O) mendukung diagnosis
5
Lihat Rekam Medis pasien 0
O
memadai untuk memberi justifikasi asuhan berisi informasi yang
dan pengobatan. (D,O) memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan
pengobatan
5
O
memadai untuk mendokumentasikan berisi pemberian dan hasil
pemberian pengobatan
dan hasil pengobatan. (D,O) 5
O
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien D Bukti pencatatan kegiatan 10
dicatat dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W) MPP dalam rekam medis
5
O
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darura
tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan 10

rekam medis pasien gawat
darurat
gawat darurat yang memuat waktu -

kedatangan dan keluar pasien,
ringkasan kondisi pasien saat

keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis 10

memuat waktu kedatangan dan keluar unit gawat darurat memuat
pelayanan gawat darurat. (D,O) asesmen, rencana asuhan
dan perkembangan kondisi
pasien
5
O
memuat ringkasan kondisi pasien saat gawat darurat memuat
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. ringkasan kondisi pasien saat
(D,O) keluar dari unit pelayanan
gawat darurat
5
OW
· PPA/Staf klinis IGD
· Staf rekam medis

memuat instruksi tindak lanjut asuhan. gawat darurat memuat
(D,O) instruksi tindak lanjut asuhan
5
O
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam me
rekam medis.

1. Ada regulasi yang menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10
yang berwenang mengisi individu yang berwenang
mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan
koreksi
RM memahami cara melakukan koreksi (R) 0
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis 10

individu yang mendapat otoritas untuk hanya diisi oleh individu
mengisi rekam medis. (D, yang mendapat otoritas
W) 5
O
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis 10
mengisi RM memahami cara melakukan tentang pelaksanaan koreksi
koreksi. (W,O)
5
O W Lihat rekam medis pasien 0
· PPA/Staf klinis
· Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat D Bukti PPA yang mengisi 10
diidentifikasi dengan jelas PPA yang rekam medis mencantumkan
mengisi. (D,O) nama dan tanda tangan
5
O
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis D Bukti dalam rekam medis 10
dapat diidentifikasi. (D,O) ada tanggal, dan jam
pengisian
5
O
Standar MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu atau R Regulasi tentang penetapan 10

tim yang melakukan review rekam medis tim review rekam medis,
secara berkala. (R) termasuk pedoman kerja
dan program untuk
melaksanakan review
rekam medis secara berkala 0
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review 10

rekam medis
secara berkala. (D,W) secara berkala 5
0
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan 10

mewakili. (D,W) perhitungan besar sample
5
Ketua/anggota tim reviewer 0
W
4. Fokus review adalah pada ketepatan D Bukti pelaksanaan review 10
waktu, keterbacaan dan kelengkapan fokus pada ketepatan waktu,
rekam medis. (D,W) keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis
5
W
5. Proses review termasuk isi rekam medis D Bukti pelaksanaan review 10
harus sesuai dengan peraturan dan sesuai peraturan
perundang- perundangan-undangan
undangan. (D, W) 5
W
6. Proses review termasuk rekam medis D Bukti pelaksanaan review 10
pasien yang masih dirawat dan pasien yang meliputi rekam medis pasien
sudah pulang. (D, W) yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang
5
W
7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil 10
kepada Direktur rumah sakit. (D,W) review
2) Bukti pengiriman 5

laporan review ke Dir.
RS
0
· Pimpinan RS
W · Ketua/anggota tim

reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan 10

kerahasiaan informasi terkait data pasien kerahasiaan informasi terkait
hak akses terhadap isi rekam medis data pasien dan hak akses
berdasarkan peraturan perundang- pasien terhadap isi rekam
undangan. medis
(R) 0
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) D 1) Bukti pelaksanaan 10
pelaksanaan privasi dan
kerahasiaan informasi
2) Bukti tentang hak 5

akses pasien terhadap
isi rekam medis
0
· Kepala unit rekam
medis
· Staf rekam medis
W
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan 10
dimonitor. (D,W) monitoring kepatuhan
terhadap regulasi
5
· Kepala unit rekam 0
medis
W · Staf rekam medis

Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang 10

kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan memuat riwayat kesehatan,
diagnostik. (D,W) pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik
(sesuai ARK 4.2 ep 1)
5
· DPJP 0
· Staf rekam medis
W
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang 10
memuat
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, 5

diagnosis dan
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai 0

ARK 4.2 ep.2)
W · DPJP
· Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10

memuat
prosedur terapi dan tindakan tindakan diagnostik dan 5

prosedur terapi
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai 0

ARK 4.2 ep.3)
W · DPJP
· Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang 10

memuat obat
yang diberikan, termasuk obat yang diberikan, termasuk 5
obat setelah
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit 0

(sesuai ARK 4.2
(D,W) EP 4)
W · DPJP
· Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang 10

memuat
kesehatan pasien (status present) kondisi kesehatan pasien 5

(status present)
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit 0
(sesuai ARK
(D,W) 4.2 ep.5)

W · DPJP
· Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10

memuat
instruksi tindak lanjut, serta instruksi tindak lanjut, sudah 5

dijelaskan dan
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien 0

dan keluarga
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W · DPJP
· Staf rekam medis
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pe
sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayan
daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eks
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kes
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan keseha
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit say
pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PON
3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK

m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipin
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan

p) pelaporan dan analisis meliputi :
· angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
· angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

· angka kematian ibu dan bayi
· kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang 10

pelaksanaan PONEK 24 jam
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5

jam di rumah sakit dan ada 0
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang 10

penyusunan kegiatan PONEK
yang melibatkan Pimpinan
RS
· Direktur RS
pimpinan rumah sakit di dalam W · Kepala bidang/divisi 5
menyusun kegiatan PONEK. · Kepala unit pelayanan 0
(D,W) · Ketua/anggota tim

PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan 10

peningkatan kesiapan rumah
sakit
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain 5

berupa:
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar

operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar
bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W · Ketua/anggota tim

PONEK
· Kepala/staf unit

pelayanan
· PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam D 1) Bukti laporan 10
rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien 5

PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama 0

dengan fasilitas
pelayanan kesehatan
rujukan
· Ketua/anggota tim

PONEK
· Kepala/staf unit

pelayanan
W
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring D Bukti pelaksanaan 10
dan evaluasi program rumah sakit sayang monitoring dan evaluasi
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB),
meliputi:
1) instrumen penilaian 5

pengisian instrumen
penilaian
· Ketua/anggota tim

PONEK
6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang D W Bukti analisis pengukuran 10

meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan mutu dan laporannya
tujuan. (D,W)
5
· Ketua/anggota Tim 0
PONEK
· Komite/Tim PMKP
· Kepala unit

pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan R 1) Regulasi tentang 10

program kerjanya. (R) penetapan Tim PONEK
dilengkapi dengan
uraian tugasnya
2) Program kerja Tim 5

PONEK
0
2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
(D,W) tentang pelayanan PONEK
oleh narasumber yang
kompeten
5
PONEK
W · Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Laporan pelaksanaan 10

PONEK. (D,W) program Tim PONEK
5
W Ketua/anggota Tim PONEK 0
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10

memenuhi persyaratan untuk PONEK.
(D,O,W)
2) Daftar inventaris, 5
fasilitas dan sarana
ruang pelayanan PONEK
0
Lihat ruang pelayanan IGD,
kamar bersalin, ruang nifas,
ruang perinatologi, kamar
operasi, ruang ante natal
care (ANC)
O
· Ketua/anggota
Tim PONEK
· Kepala/staf unit

pelayanan
· Kepala/staf
ruangan
W
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan pera
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W) O W Lihat pelaksanaan pelayanan 10

rawat gabung
5
· Ketua/anggota tim 0
PONEK
· Kepala unit

pelayanan
· Kepala/staf ruangan
· Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan O · Lihat pelaksanaan 10

mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W) pelayanan IMD
· Lihat pemberian 5

edukasi tentang IMD
dan edukasi ASI
eksklusif dalam rekam
medis
· Lihat ketersediaan 0
materi edukasi tentang
IMD dan ASI eksklusif
W · Kepala/staf unit

pelayanan
· Kepala/staf ruangan
· PPA/staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan D 1) Bukti pelaksanaan 10

perawatan metode kangguru (PMK) pada asuhan PMK dalam RM
bayi berat badan lahir rendah (BBLR). pasien
(D,O,W)
2) Bukti pemberian 5

edukasi tentang
perawatan metode
kanguru (PMK) dalam
rekam medis
3) Materi edukasi 0

PMK
· Lihat pelaksanaan

pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
O · Lihat pemberian

edukasi tentang PMK
dalam rekam medis
· Lihat ketersediaan

materi edukasi tentang
PMK
· Kepala/staf unit
pelayanan
· Kepala/staf
ruangan
· PPA/staf klinis
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1

1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan 10

penanggulangan HIV/AIDS
dan dukungan penuh -
manajemen dalam pelayanan 0
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang 10

penyusunan program
pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan
Pimpinan RS
berpartisipasi dalam menyusun · Direktur RS 5
rencana pelayanan · Kepala 0

bidang/divisi
penanggulangan HIV/AIDS. W · Kepala unit
pelayanan
(D,W) · Ketua/anggota tim
HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan 10

RS dalam pelaksanaan
program penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan
pimpinan RS antara lain
meliputi:
1) Ketersediaan
anggaran program
penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan,
fasilitas, APD)
2) Bukti laporan

pelaksanaan program
penanggulangan
HIV/AIDS
berpartisipasi dalam 5
menetapkan keseluruhan · Direktur/Kepala 0

bidang/divisi
proses/mekanisme dalam · Kepala unit

pelayanan
pelayanan penanggulangan · Ketua/anggota Tim

HIV/ AIDS
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W) W
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim D 1) Bukti penetapan Tim 10

HIV/AIDS rumah sakit (D,W) HIV/AIDS dilengkapi
dengan uraian tugasnya
2) Program kerja Tim 5

HIV/AIDS
3) Bukti laporan 0
pelaksanaan kegiatan
Tim HIV/ AIDS
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

pelayanan HIV/AIDS oleh
meningkatkan kemampuan narasumber yang kompeten 5
teknis Tim HIV/AIDS sesuai 0
standar. (D,W) W · Ketua/anggota Tim

HIV/AIDS
· Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS D 1) Bukti laporan 10

pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan pelaksanaan rujukan ke
yang berlaku. (D) fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien 5

HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama 0

dengan fasilitas
pelayanan kesehatan
rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, D Bukti laporan pelaksanaan 10

IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang pelayanan yang meliputi
VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA
dengan factor risiko IDU,
penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D) 5
0
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalu
a) promosi kesehatan;

b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pence
penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasi
pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem in
penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tube
obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit t
pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalia
tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaann
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis

Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diag
klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada p
pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan

Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tin
tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan

Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang ko
pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya
perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang se
prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang 10

pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis pelaksanaan
di rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan
penanggulangan tuberkulosis dengan tuberkulosis
strategi DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R) 2) Program tentang 5

penanggulangan
tuberkulosis dengan
strategi DOTS
0
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D Bukti keterlibatan pimpinan 10
dalam menetapkan keseluruhan RS dalam pelaksanaan
proses/mekanisme dalam program program pelayanan
pelayanan tuberkulosis termasuk tuberkulosis yang melibatkan
pimpinan RS antara lain
meliputi:
pelaporannya. (D,W) 1) Ketersediaan 5
anggaran program
pelayanan tuberkulosis
(pelatihan, fasilitas,
APD)
2) Bukti laporan 0

pelaksanaan program
pelayanan
tuberkulosis
W · Direktur/Kepala
bidang/divisi
· Kepala unit

pelayanan
· Ketua/anggota Tim
Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi D 1) Bukti laporan 10

kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) pelaksanaan edukasi
upaya promosi
kesehatan tentang
tuberkulosis
2) Bukti materi 5

edukasi tentang upaya
promosi kesehatan
tentang tuberkulosis
0
· Ketua/anggota
DOTS TB
· Ketua/staf PKRS
W
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan 10
surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data
surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
surveilans tuberkulosis dan · Ketua/anggota Tim 5

DOTS TB
pelaporannya. (D,W) W · IPCN 0
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang 10

pencegahan tuberkulosis melalui pemberian vaksinasi atau
pemberian kekebalan dengan vaksinasi obat pencegahan meliputi :
atau obat pencegahan. (D,W)
1) daftar pasien yang 5

diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan
tuberkulosis
2) daftar vaksin atau 0

obat pencegahan
tuberkulosis yang telah
digunakan

DOTS TB
· Kepala/staf unit

Farmasi
· Kepala/staf unit

pelayanan terkait
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.

1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang 10
penetapan tim DOTS TB
dan uraian tugasnya
DOTS dan program kerjanya. (R) 2) Program Kerja Tim 5

DOTS TB
0
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10
pelayanan pelayanan dan
dan upaya penanggulangan penanggulangan 5

tuberkulosis oleh
narasumber yang
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0
W · Ketua/anggota Tim

DOTS TB
· Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Bukti laporan pelaksanaan 10

DOTS. (D,W) program kerja Tim DOTS TB
5
0
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan 10

monitoring dan evaluasi
program pelayanan DOTS TB
monitoring dan evaluasi · Ketua/anggota Tim 5

DOTS TB
program penanggulangan W · Kepala bidang/divisi 0
tuberkulosis. (D,W) · Kepala unit

pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil 10
analisis kegiatan pelayanan
DOTS TB
analisis yang meliputi a) sampai 5
dengan f) di maksud dan · Ketua/anggota Tim 0

DOTS TB
tujuan. (D,W) W · Kepala unit

pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang- undangan.
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan O Lihat ruang rawat jalan/poli 10

yang memenuhi pedoman pencegahan dan tuberkulosis yang memenuhi
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) prinsip PPI TB
5
DOTS TB

jalan
· IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan O Lihat ruang rawat inap 10
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru tuberkulosis yang memenuhi
dewasa maka rumah sakit harus memiliki prinsip PPI TB (air borne
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman disease)
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W) 5

DOTS TB
W · Kepala/stafrawat
inap
· IPCN
3. Tersedia ruang pengambilan spesimen O Lihat ruang pengambilan 10
sputum yang memenuhi pedoman spesimen sputum yang
pencegahan dan pengendalian infeksi memenuhi prinsip PPI TB
tuberkulosis. (O,W)
5
DOTS TB
W · Kepala/staf
laboratorium
· IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium 10
tuberkulosis yang memenuhi pedoman untuk pemeriksaan sputum
pencegahan dan pengendalian infeksi BTA yang memenuhi prinsip
tuberkulosis. (O,W) PPI TB
5
DOTS TB
W · Kepala/staf
laboratorium
· IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis

1. Rumah sakit memiliki panduan praktik R Panduan Praktik Klinis 10

klinis tuberkulosis. (R) Tuberkulosis
0
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap D O W Bukti kepatuhan staf medis 10
panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) terhadap PPK Tuberkulosis
Lihat RM pasien
DOTS TB
· Komite Medis
· DPJP
· PPA lainnya
· Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien D 1) Bukti pelaksanaan 10

tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) skrining pasien
tuberkulosis di bagian
pendaftaran
2) Bukti form skrining 5
0
Lihat pelaksanaan proses
skrining pasien Tuberkulosis
di bagian pendaftaran
O
· Petugas
pendaftaran/admisi
· Pasien/ keluarga
W
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan O 1) Lihat kepatuhan staf 10
alat pelindung diri (APD) saat kontak dalam penggunaan APD di
dengan pasien atau specimen. (O,W) unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan, Laboratorium,
saat transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan 5
APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat
Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)
0
· PPA
· Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung mematuhi O 1) Lihat kepatuhan 10

penggunaan alat pelindung diri (APD) saat pengunjung dalam
kontak dengan pasien. (O,W) penggunaan APD di unit
pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan 5

APD untuk pengunjung
di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat
Jalan)
0
· Pasien/Keluarga
· Pengunjung RS
· Staf klinis
W
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang 10

pengendalian resistensi antimikroba di pengendalian resistensi
rumah sakit sesuai peraturan perundang- antimikroba di RS
undangan.(R) 2) Program tentang 5

pengendalian resistensi
antimikroba (PPRA)
0
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat D 1) Bukti pelaksanaan 10
dalam menyusun program. (D,W) rapat tentang
penyusunan program
melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA- 5

RS yang sudah
disetujui/ditanda
tangani Direktur
0
· Direktur
· Kepala unit
pelayanan
· Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran 10

operasional, kesekretariatan, sarana operasional PPRA
prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
5
O W Lihat kantor sekretariat 0
Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan
ATK
Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian D Bukti dalam rekam medis 10
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis tentang pelaksanaan
pembedahan pada seluruh proses asuhan penggunaan antibiotik
pasien. (D,O,W) sebagai terapi profilaksis
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien
5
· Lihat pemberian 0
antibiotik profilaksis
saat di kamar operasi
sesuai PPK
· Lihat pemberian

antibiotik terapi empiris
atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK
O · Dokter
· Perawat
· Apoteker
· Komite/tim PPRA
W
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang PPRA 10
secara berkala kepada KPRA. (D,W) RS secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali kepada
KPRA Kemenkes
0
· Direktur RS
W · Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1

Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan R Bukti penetapan komite/tim 10

pengendalian resistensi antimikroba dan PPRA yang dilengkapi uraian
melaksanakan program pengendalian tugas, tanggung jawab dan
resistensi antimikroba rumah sakit meliputi wewenangnya
a) sampai dengan d) di
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D W Bukti pelaksanaan kegiatan 10

meliputi a) sampai dengan komite/tim PPRA
d) di maksud dan tujuan. (D,W) 5
· Komite/tim PPRA 0
· PPA
3. Ada penetapan indikator mutu yang D W Bukti penetapan indikator 10
meliputi a) sampai dengan mutu
e) di maksud dan tujuan. (D,W) 5
· Komite/Tim PPRA 0
· Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap D W Bukti hasil pencapaian 10

program pengendalian resistensi indikator mutu
antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian
resistensi antimikroba (D,W) 5
· Direktur RS 0
· Komite/Tim PPRA
· Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang 10

secara berkala dan meliputi butir a) sampai kegiatan komite/tim PRA
dengan secara berkala kepada
Direktur RS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) 5
· Direktur RS 0
W · Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI

Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis p
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sos
lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama se
Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga
terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geria
tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana

b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan R Regulasi tentang 10

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai penyelenggaraan pelayanan
dengan tingkat jenis layanan. geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan
(R) 0
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu R 1) Regulasi tentang 10

geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) penetapan tim terpadu
geriatri dan uraian
tugasnya
2) Rencana kerja Tim 5

Terpadu Geriatri
0
Laporan pelaksanaan
kegiatan tim terpadu geriatri
DW
Terpadu Geriatri
3. Terlaksananya proses pemantauan dan D Bukti pelaksanaan 10

evaluasi kegiatan. (D,O,W) monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan Geriatri
5
O W Lihat hasil monitoring dan 0
evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
Ketua/anggota Tim Terpadu

Geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan D W Bukti laporan 10
pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri
5
Terpadu Geriatri
· Kepala unit

pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Ber
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai R Regulasi tentang edukasi 10
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga sebagai bagian dari
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah pelayanan kesehatan warga
Sakit (Hospital Based Community Geriatric lanjut usia di Masyarakat
Service). Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service).
(R) 0
2. Ada program PKRS terkait Pelayanan D Bukti penetapan program 10
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat PKRS yang memuat kegiatan
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Pelayanan Kesehatan Warga
Community Geriatric Service). (D,W) Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service) 5
0
· Kepala/staf PKRS
· Ketua/Anggota Tim

Terpadu Geriatri
W
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan D Bukti leaflet atau alat bantu 10
(brosur, leaflet dll). (D,W) edukasi memuat materi
edukasi tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut usia
di masyarakat
5
· Kepala/staf PKRS 0
· Ketua/Anggota Tim
Terpadu Geriatri
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) D Bukti laporan pelaksanaan 10

edukasi warga lanjut usia di
masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi 5

untuk pelayanan di
masyarakat
0
OW · Ketua dan anggota
Tim PKRS
· Ketua dan Anggota

Tim Terpadu Geriatri
· PPA pelayanan

Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan D Bukti evaluasi dan laporan 10

pelayanan. (D,W) kegiatan pelayanan
meliputi :
1) Pencatatan 5
kegiatan dengan
indikator antara lain
lama rawat inap, status
fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi
dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan 0

secara berkala kepada
pimpinan RS
· Pimpinan RS
Terpadu Geriatri
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penye
pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS 10

Pendidikan dari Kemenkes RI
rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. 0

(D)
2. Ada kerjasama antara rumah sakit dengan D 1) Bukti daftar Institusi 10
institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. pendidikan yang
(D) kerjasama dengan RS
2) Bukti perjanjian 5

kerja sama antara RS
dengan institusi
pendidikan

akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)

3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai D 1) Bukti analisis 10
dengan kapasitas rumah sakit harus kemampuan rumah
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D) sakit dalam menerima
jumlah peserta didik

kerjasama yang
mencantumkan
pengaturan jumlah,
jenis dan jenjang
peserta didik yang
dapat diterima
3) Bukti daftar peserta 0

didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen,
prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1 Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-und
c) klasifikasi akademik;

d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi

Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan dan R Regulasi tentang 10
pengawasan pelaksananaan pendidikan pengelolaan dan
klinis yang telah disepakati bersama pengawasan pelaksananaan
meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud pendidikan klinis untuk
dan semua peserta pendidikan
klinis
tujuan. (R) 0
2. Ada daftar lengkap memuat nama semua D Bukti daftar nama peserta 10
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada pendidikan klinis terkini
di rumah sakit. (D)
5
0
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis D Bukti kelengkapan dokumen 10
terdapat dokumentasi yang berisi paling peserta pendidikan klinis
sedikit meliputi a) sampai dengan e) di terdiri dari:
maksud dan tujuan. (D)
1) Dokumentasi 5
pendidikan PPDS dan
PPDSS meliputi a)
sampai dengan e)
2) Dokumentasi selain 0

pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup
dokumentasi a) dan e)
saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan k
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1

1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio 10

peserta pendidikan klinis
untuk semua jenis
pendidikan
pendidikan dengan staf yang memberikan 5
pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program

pendidikan klinis yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta D 1) Bukti pelaksanaan 10

didik yang diterima di rumah sakit per perhitungan jumlah
periode untuk proses pendidikan peserta didik yang
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk diterima di RS per
menjamin mutu dan keselamatan pasien. periode, berdasarkan
(D,W) perhitungan jumlah
pasien RS dan jumlah
kasus yang memadai
kerjasama dengan RS
lain, bila jumlah pasien RS
tidak memadai
0
· Direktur/kepala
bidang/divisi
· Komkordik
W
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenan
pendidikan dan rumah sakit.

1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang 5

memberikan
pendidikan klinis dari RS
penetapan penugasan klinis serta 2) penugasan klinis 0

dari institusi pendidikan
rincian kewenangan klinis dari 3) rincian

kewenangan klinis dari
rumah sakit
rumah sakit. (D)
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan D Bukti daftar staf klinis yang 10
pendidikan klinis secara lengkap (akademik memberikan pendidikan,
dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan dilengkapi dengan status
yang dilaksanakan di RS. (D,W) kepegawaiannya
5
· Kepala 0
Diklat/Komkordik
· Staf klinis yang

memberikan
pendidikan klinis
W
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan D Bukti uraian tugas, tanggung 10
juga wewenang untuk setiap staf yang jawab, dan wewenang untuk
memberikan pendidikan klinis. (lihat juga seluruh staf pendidik klinis
KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
5
· Kepala 0
Diklat/Komkordik
W · Staf klinis yang

memberikan
pendidikan klinis
4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat 10

pelatihan/pendidikan
memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan staf klinis yang 5

memberikan
mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah s

1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan R Regulasi tentang penetapan 10

oleh setiap peserta pendidikan klinis di tingkat supervisi untuk
rumah sakit untuk setiap jenjang semua tingkat dan jenis
pendidikan. (R,D) peserta pendidikan klinis
5
Bukti pelaksanaan supervisi: 0
1) Bukti form ceklis

D 2) Bukti pelaksanaan
supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi 10

mengetahui tingkat, frekuensi, dan tentang tingkat, frekuensi,
dokumentasi untuk supervisinya. dan dokumentasi untuk
supervisinya
(D,W) 5
0
W Peserta pendidikan klinis
3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap 10

untuk setiap
mendokumentasikan supervisi yang peserta didik 5
sesuai dengan kebijakan rumah 0
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan 10

kewenangan peserta
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam 5

mengisi rekam medis
dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dal
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan TKRS
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);

c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.

1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi 10

peserta pendidikan
pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5
orientasi yang meliputi a) sampai 0
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan 10

program orientasi peserta pendidikan klinis. orientasi peserta
(D,W) pendidikan klinis

orientasi
0
Peserta pendidikan klinis
W
3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi D Bukti keterlibatan peserta 10
peserta didik yang diikutsertakan dalam didik dalam program
semua program peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. keselamatan pasien di
rumah sakit, misalnya dalam
pengumpulan data, analisis
dan intepretasi dari indikator
pasien.
(D,W) 5
0
W Peserta pendidikan klinis
4. Ada pemantauan dan evaluasi D Bukti tentang data 10

pengukuran mutu terkait
pelaksanaan asuhan oleh
peserta didik mencakup:
bahwa pelaksanaan pendidikan 1) angka kepatuhan 5

penggunaan APD
klinis tidak menurunkan mutu dan 2) angka kepatuhan 0

cuci tangan
keselamatan pasien yang 3) angka kepatuhan

penerapan sasaran
keselamatan pasien
dilaksanakan sekurang-kurangnya 4) laporan insiden

keselamatan pasien
sekali setahun yang terintegrasi

dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan D Bukti hasil survei dan analisis 10

terhadap
pasien terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien dikaitkan 5

dengan
sakit atas dilaksanakannya kehadiran/keterlibatan 0

peserta didik di RS
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W) W · Pasien/keluarga
· Peserta pendidikan

klinis
3
membuat identifikasi tidak benar
daan koma, saat pasien berpindah
layanan atau tindakan dan kedua,
akan di rumah sakit mengharuskan
rekam medik, atau bentuk lainnya
identifikasi pasien. Dua (2) bentuk
rurat, kamar operasi, unit layanan
a, identifikasi pasien dilakukan

ambilan spesimen lain untuk
dan atau komunikasi melalui
table radiographs, bedside
ikut:
dilakukan maka harus ditetapkan

t, identifikasi dan penetapan nilai
;
aan atau hasil pemeriksaaan oleh

beri konfirmasi atas apa yang telah
dan staf keperawatan atau dengan
ntensif ke unit perawatan atau dari
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
t yang perlu diwaspadai.
kecacatan, seperti, insulin, heparin,
/alike), bunyi ucapan sama ( sound
t] kalium/potassium fosfat] [sama

ulfat [sama dengan 50% atau lebih
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
EPAT-PASIEN YANG
an Tepat-Pasien yang menjalani
an, diberi label dengan benar dan

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TS TS TT
ebelum operasi dimulai, dilakukan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
AN
uidelines” untuk menurunkan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
sistem pelayanan yang terintegrasi
pelayanan.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an prioritas untuk asesmen dan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
reventif, paliatif, kuratif, dan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dan kelambatan dan penundaan
TL TS TT
TL TS TT
roses pendaftaran rawat jalan.

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
han, dan perkiraan biayanya.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
numpuk di daerah unit darurat dan

sien selama menjalani asuhannya
aktu pelayanan dan akhirnya juga
nerimaan, asesmen dan tindakan,
k mendukung penempatan
u pasien yang tertahan di unit
aboratorium, kamar operasi,

gaan dan transportasi);
al, dan sebagainya).
alah. Semua staf rumah sakit, mulai

n risiko dapat ikut berperan serta
ien (MPP)/Case Manager.
a penempatan pasien di unit gawat
ma
Diharapkan rumah sakit dapat
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
istik atau pelayanan intensif.

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dan koordinasi diantara profesional
esional pemberi asuhan (PPA), unit

n dipenuhi dari sumber daya yang
aik jika semua pemberi pelayanan
at dibuat keputusan yang tepat.
atient/Person Centered Care–PCC).

WHO global strategy on integrated
grasi horizontal dan vertikal. Pada

nya atau sederajat. Pada integrasi
maka peranan manajer pelayanan
mberi asuhan (PPA).
beri asuhan (PPA) (Clinical Leader).
l dibantu antara lain oleh Panduan

ay terintegrasi, Algoritme, Protokol,
njalankan manajemen pelayanan
hingga merupakan alat komunikasi

endukung serta bermanfaat untuk
basis informasi, analisis dan (IAR)
encatat pada lembar form A yang
tasi manajemen pelayanan pasien.
encatat pada lembar form A yang

tasi manajemen pelayanan pasien.
yanan pasien (MPP) dan asesmen

erencanaan manajemen pelayanan
litasi, koordinasi, komunikasi dan
melaksanakan kesinambungan dan

impinan unit, dan staf lain sesuai
klinis, alur klinis/clinical pathways,
;
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
anan (DPJP) untuk memberikan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
erdasar atas kondisi kesehatan
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
catatan tersendiri Profil Ringkas
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
af rumah sakit bahwa mereka

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
kan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an asuhan berkesinambungan dan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
an.
ehatan yang menyetujui menerima

us pasien). Juga dicatat jika kondisi
sitasi).
dokter yang menerima serta nama

ma proses rujukan.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ngan,
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
m asuhan.
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
merespon permintaan yang
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
ta menghormati kebutuhan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
rian.
TL
- TT
TL TS TT
i.
tertentu misalnya kamar operasi,
in, misalnya rawat inap pada saat

unjung diluar jam berkunjung harus
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
oses asuhan
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
nya agar mereka dapat
masi yang diberikan memuat
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ngan dengan penolakan atau tidak
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
u
n hidup dasar
k profesi dari berbagai sudut
m rekam medis pasien
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ayang pada akhir kehidupannya.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ma, menanggapi dan
am proses ini.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ngani persetujuan umum (general
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
t dibantu oleh staf yang terlatih
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
darah dan produk darah, tindakan

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ang
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
litian
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an akses ke penelitian / uji klinis
k menyediakan keterangan kepada

an kebutuhan pengobatannya. Bila
uk mengambil keputusan mereka.
sewaktu- waktu dimana penolakan
n dan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
berpartisipasi dalam penelitian/ uji

k penelitian, memahami bahwa
aku untuk :
n keputusan terkait partisipasi
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
/ uji
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
kan
n organ dan jaringan lainnya

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
inan terjadinya jual beli organ dan

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
ama dengan metode IAR:
sehatan pasien (I - informasi
tuhan pelayanan kesehatan
(R- rencana disusun)
t dibawah. Pada SOAP adalah S–
n diagnosis, masalah, dan kondisi,
atan sesuai butir b. Pelaksanaan R

TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
pasien dari aspek biologis,
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
pasien dari aspek biologis,
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
ian pasien dari aspek biologis,
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
asesmen dan tindakan lebih lanjut
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
ultural pasien. Proses asesmen
TL
-
TT
TL
TS
TT
rdasarkan kondisi, tindakan, untuk
TL
TT
TL
-
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
n dapat dengan cepat dan mudah

TL
TT
TL
TS
TT
n asesmen ulang.
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
asing melakukan asesmen berbasis

ebagai ketua tim asuhan yang
n yang terintegrasi menjadi dasar
ofesi masing-masing
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an perundang-undangan.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
engelola pelayanan laboratorium
yaratan peraturan perundang-

ksaan yang dilakukan di tempat
a konsisten, seperti pelatihan,
anan laboratorium harus berada

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n untuk mengerjakan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
asikan dan program sejalan dengan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
bat paparan bahan-bahan dan
nasi, termasuk fasilitas “eye
us. Dalam ketentuan juga diatur,

penggunaan peralatan keamanan.
ngaman)
untuk makan, minum, pemakaian
ui darah dan komponen darah
dicatat (dokumentasi), dilakukan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
regular) terhadap semua peralatan
enggunanya. Lab menetapkan dan

a dgn pihak ketiga yang meliputi,
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
buangan spesimen dan
keluhan tidak ada hasil dari suatu

k spesimen yang diambil dalam
kukan pemeriksaan. Pada
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS
TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS
TT
an dicatat sebagai dokumen.
layanan prima.
a analitik yang memuat antara lain
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS
TT
yang berwenang
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n sesuai peraturan perundang-
onal dengan pendidikan, keahlian,

sama dengan PMI (Palang Merah
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
angan dan standar pelayanan

TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
AL
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
engelola pelayanan RIR
persyaratan peraturan perundang-

ng dilakukan di tempat tidur pasien
pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Spesialisasi atau sub spesialisasi

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
mengerjakan pemeriksaan.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
sikan dan program sejalan dengan
dalian infeksi
ntang praktek dan prosedur
produk baru (lihat juga, MFK.4;
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
adiodiagnostik, Imajing dan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
sional.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
regular) terhadap semua peralatan

vensional dan hasil pemeriksaan
dan pasien.
ukan dengan teleradiologi.
engelolaan peralatan RIR termasuk
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ntervensional (RIR ) yang prima
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
editasi.
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
tidak bergantung pada hari setiap
untuk memenuhi kebutuhan
nit pelayanan di rumah sakit;

atan yang setara di seluruh rumah
IAR (Informasi, Analisis, Rencana),

, pedoman manajemen nyeri, dan
TL TS TT
TL TS TT
ai berikut:
nduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
rintegrasi/CPPT;
i serta koordinasi asuhan. Secara

l atau simpulan dari rapat tim atau
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
aripada rencana terpisah oleh PPA
PK 4)
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
asilnya, serta disimpan di berkas
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
NGGI
diberikan berdasar atas panduan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an tindakan.
TL
-
TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
tinggi agar tepat dan efektif dalam

s lain
efektif
arus tercermin dalam regulasi yang
puti antara lain:
ing
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ma.
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
pulasi
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
GI
in yang berisiko tinggi (misalnya

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an kebutuhan mereka.
l (dying) dan keluarganya.
araan lingkungan, cara mengatasi,
sedihan.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ien dan keluarga serta
am asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk

rminal. Kepedulian staf terhadap
erada dalam tahap terminal.
uarga;
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
-
TT
TL
TT
TL
TS
TT
nan
memenuhi peraturan perundang-
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
an didokumentasikan
encanaannya dan pelaksanaannya

ram mutu dan keselamatan pasien
amatan pasien meliputi antara lain
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dosisnya.
sien. Pemberian sedasi kpd pasien
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
erat dan dalam serta

ma tindakan sedasi sangat
an menaikkan toleransi pasien
up lanjut sangat penting.
rangi risiko terjadi kejadian yang
ap parameter fisiologis pasien dan

harus kompeten dalam:
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
berdasarkan panduan praktik
apat menjalaninya dari satu tingkat
edasi pasien. Faktor-faktor yang

njut usia), dan riwayat kesehatan
obat sedasi, alergi obat, ada efek
an diberikan tindakan sedasi yang

ap tindakan sedasi dan juga dapat
ang diterapkan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an pasien dan keluarga pasien atau
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
smen pra anestesi
ma anestesi dan setelah anestesi,
an untuk:
tindakan
m masuk rawat inap atau sebelum
induksi berbasis IAR, terpisah dari
rlangsung sesaat sebelum induksi
au simultan, namun dicatat secara
TL TS TT
TL TS TT
smen pra induksi
TL TS TT
TL TS TT
TL TT
TL TS TT
TL TS TT
ang dapat membuat keputusan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
esuai dengan panduan praktik klinis
TL TT
TL TS TT
TL TS TT
medis pasien. Pasien dipindah dari

an.
gumpulan data status pasien terus

p. Catatan pemonitoran menjadi
ulihan.
perlakukan sama dengan
kukan dengan mengacu ke salah
yang ditetapkan rumah sakit, dan
ien tertentu, seperti ICCU atau

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
Asesmen pra bedah (berbasis IAR)
il asesmen memberikan informasi
ri tindakan yang dipilih.
gnostik dan sumber lainnya. Proses

dah dicatat di rekam medis. Untuk
nap, pada pasien yang diputuskan
ngkan pasien yang dikonsultasikan
diagnosis pra operasi dan pasca
TL
TT
TL TS TT
TL TS TT
g yang memberikan keputusan

putusan asuhan pasien dan
san tsb diberikan secara
er bedah yang kompeten dan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
na asuhan lanjutan.
ua tindakan dan hasilnya dicatat di
regulasi RS.
erasi selesai, sebelum pasien
lang dan transfusi darah dicatat di

ekam medik.
indah ke tempat asuhan biasa”.

a ICU, ICCU dsb), laporan operasi
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
us memperhatikan pertimbangan
a insulin. Tindakan operasi spt ini
pertimbangan khusus untuk
pabrik/perusahaan implan untuk
kukan antara lain menempelkan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
endukung terlaksananya tindakan

yang terdiri dari:
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
annya membutuhkan tingkat

tan pasien yang meliputi:
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
an perundangan-undangan dan
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
obat serta instruksi pengobatan.

rumah sakit.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
enar, dan aman sesuai dengan

TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
ngan peraturan perundang-
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
eperti
ribusi macam obat-obat ini. (lihat
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
uar unit farmasi tersedia,

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
n bahan medis habis pakai tidak
erintah, pabrik, atau pemasok.
k layak pakai karena rusak, mutu
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
persyaratan atau elemen penting

ngkapan paling sedikit meliputi:
n persyaratan atau elemen

elemen kelengkapan paling sedikit
ker);
ruksi pengobatan lain;
rapuh, dan populasi khusus sejenis

terbaca
Mirip) atau LASA (Look Alike Sound
g, dan lainnya;
ang, dan meminta konfirmasi.
rumah sakit.
pengobatan sesuai dengan kriteria
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n obat atau instruksi pengobatan.
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
obat ditelaah ketepatannya.
uhi syarat secara administrative,
apkan sudah sesuai dengan
an;
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
mintaan obat.
erian obat kepada pasien dilakukan

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
penggunaan obat ( medication
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
ah sakit dan informasi tentang
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
akses untuk mendapatkan
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
engerti.
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
termasuk yang “ urgent”.

TL
- TT
TL TS TT
hift atau antar shift.

TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
yang aman, penggunaan

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
raksi yang memadai antar pasien-
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
n berkelanjutan.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
EN
atan Peningkatan Mutu dan
aikan, pengukuran mutu/indikator
menggabungkan menjadi prioritas

elaksanaanya;
umpulkan dari seluruh unit kerja di
pelaporan dilaksanakan;
perlaksanaan program mutu dan

TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
TS TT
n ilmu pengetahuan dan informasi
elamatan pasien meliputi:
kini, misalnya pedoman nasional
us untuk rumah sakit pendidikan);
manajemen yang baik;
ional
suk pedoman-pedoman yang
TL
TT
TL TS TT
TL
TS
TT
gukuran mutu terintegrasi sesuai

, mulai dari pengumpulan,
data tetap harus memperhatikan
it;
TL
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
t dan semua staf yang terlibat
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
is yang akan dievaluasi serta

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
amun tidak terbatas meliputi

TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ol
r klinis dan/atau protokol klinis dan
onitor oleh Komite Medik. Dengan
waktu dan efektif
nis di area yang akan diperbaiki di
kan asuhan bermutu tinggi
h di unit-unit pelayanan, dimana
h sakit.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ukur mutu unit kerja.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
uk mendukung asuhan pasien dan
isa juga indikator-indikator mutu

sebagai peserta bank data. Dalam
PMKP 2.1)
ase
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ndukung asuhan pasien dan
anan ke bulan, dari tahun ke tahun
ksternal baik nasional maupun
rganisasi profesional ataupun
gai best practice (praktik terbaik)
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
u dan efisiensi biaya pertahun

Pengukuran penggunaan sumber
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ang akan dipublikasikan. Regulasi
erubah;
anduan praktik klinik baru
ebelumnya (data asli)
anya dibutuhkan jika jumlah

data elemen dikalikan dengan 100.
oleksi sample baru setelah semua

at juga KKS.11, EP 4)
apat menjamin kerahasiaan pasien
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
aris terjadi
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
oot cause analysis)
tian setelah infeksi pasca operasi

antasi organ atau jaringan
nya
ungsi secara permanen) atau

pengunjung atau vendor/pihak
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
leh rumah sakit
tesi
ang didefinisikan oleh rumah sakit
l/ tidak cedera serius. (Khusus

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
C).
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
angi atau mencegah kejadian yang

ta yang sudah diidentifikasi oleh
uji yang ditentukan dan dilakukan
k analisis berkelanjutan.
ari
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
serta mengurangi risiko lain
terjadi pada pasien, antara lain
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
pin rumah sakit, staf klinis dan non
egiatan pencegahan serta
engan melibatkan semua anggota
TL
-
TT
TL
TS
TT
TL
TT
TL
TT
TL
TS
TT
TL
-
TT
MBER DAYA
ng jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
di unitnya masing-masing;
dur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
dur yang harus dilaksanakan.

Telusur Skor
R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10 TL
uraian tugasnya - -
0 TT
D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL

PPI/IPCLN 5 TS
0 TT
e based practice and guidelines”;

an kebersihan rumah sakit;
dan layanan penunjang;
eksi
Telusur Skor
R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
- -
0 TT
O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, 5 TS

dll 0 TT
W · Komite/Tim PPI
· Kepala unit/Kepala ruangan
D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
0 TT
OW Lihat SIM-RS, software dan hardware
· Komite/Tim PPI

· IPCN
· IPCLN
· Staf SIM-RS
D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
terkini 5 TS
0 TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
ogram terkait dengan pelayanan
erikut:
keostomi, dan lain lain
sm, infeksi yang virulen
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
atan untuk menurunkan angka
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
tuk menurunkan risiko infeksi
TL TS TT
TL TS TT
rapkan strategi untuk menurunkan
ngikuti prinsip-prinsip pencegahan

as pada
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
rta menerapkan strategi untuk

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
aik serta mengelola dengan benar.

turan perundang-undangan dan
yang jelas;
uga terdapat risiko kinerja alat
TL
- TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
pplies) yang sudah kadaluwarsa
TL
- TT
TL TS TT
an perundang-undangan.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
PI).
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
lui kegiatan sebagai berikut:
TL
- TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
undangan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
gan wadah, dan surveilans proses
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
akanan, pengadaan, penyimpanan,

angi risiko infeksi dan kontaminasi
akanan diambil dari sumber lain di

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
(mechanical dan enginering
gendalian infeksi (infection control

sakit yang meliputi:
TL
- TT
TL TS TT
ng.
TL
- TT
TL TS TT
mengalami imunitas rendah
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
am rumah sakit dan keluar rumah
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dak mempunyai kamar tekanan

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
reak) penyakit infeksi air borne.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ndalikan infeksi.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
pat apabila disyaratkan.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
enggunakan indikator yang secara
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
petugas lainnya yang terlibat
secara berkala, atau paling sedikit

n juga disampaikan temuan dan
n;
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
eh pemilik RS.
ankan Rumah Sakit dalam
rja masing-masing individu direksi
n penilaian kinerja representasi

a Rumah Sakit.
a masyarakat mengetahui visi dan
dan dalam penelitian serta
n serta menindaklanjuti laporan
an Rumah Sakit;
sanakan Rumah Sakit;
fesi, dan peraturan perundang-
ylaws/peraturan internal Rumah
16 yang ada di atas,
tau individu lainnya sesuai

TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
ditetapkan dan sesuai peraturan
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
ngawasan mutu pendidikan serta
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
asien Rumah Sakit, menerima
dilakukan analisis dengan
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
mah Sakit dan mematuhi
an dan disepakati bersama;
suai peraturan perundangan.

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
kan misi dan membuat rencana

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
nakan jenis pelayanan klinis yang
populasi pasien untuk Rumah Sakit

komunikasi berkelanjutan dengan
ga dalam komunitas ataupun pihak
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
mbangan dan pendidikan

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
tan pasien.
berbentuk pedoman peningkatan
sanaan program peningkatan mutu
eningkatan mutu dan keselamatan
linik, area manajemen dan sasaran

.
ukan monitoring, kapan dilakukan,
milik Rumah Sakit
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
matan pasien kepada representasi
dan sasaran keselamatan pasien
a representasi pemilik antara lain
but;
epresentasi pemilik paling lambat 2

khususnya terkait dengan capaian
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
terapkan, dan bagaimana
rancang upaya peningkatan mutu
endah, adanya kejadian tidak
misalnya pelayanan pasien stroke

sih bervariasi atau belum
ks pada pelayanan stroke,

akan dengan adanya perbaikan
an program (tool) sederhana untuk

misalnya sistem manajemen obat
didikan.
prioritas dengan mengembangkan

u klinis, manajerial dan penerapan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
k klinis dan kontrak manajerial
men
i dengan kontrak.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
pasien.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
kan staf RS memiliki ijin dan
an
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
gkan mutu dan keselamatan
medik dan obat tersebut, jadi tidak
onal atau sumber lain yang akurat
(trial) tersebut.
ent)
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
palsu, terkontaminasi atau cacat.
memperhatikan alur rantai

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
s lainnya secara efektif, lengkap
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
RS sesuai peraturan perundang-

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n mengkoordinasikan pelayanan
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
peningkatan mutu dan
u di unitnya.
pelayanan yang mencakup hal-hal
ng terkait secara spesifik dengan

is pada pasien stroke, maka di unit
variasi, meningkatkan keselamatan

efisiensi. Sebagai contoh : di unit
ator mutu yang dikembangkan di
i praktik profesional berkelanjutan

dah adalah pelaksanaan time-out,
alah pelaksanaan time out.
diserahkan ke Rumah Sakit, yang

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
esifik terhadap cakupan pelayanan
ersebut , yang dapat dipergunakan
uhan pasien di unit pelayanan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dengan alur klinis (clinical pathway)
g akan dilakukan evaluasi.
emenuhi kriteria :
ecara Nas.
maka setiap Kelompok Staf Medis

masing Kelompok Staf Medis.
a) panduan praktik klinis untuk
h diagnosis seperti stroke,
selanjutnya panduan ditetapkan
nginkan.Mengingat penerapan
lur, dan protokol agar melakukan
asi penerapannya.
ay), dan/atau protokol klinis,

tir a) sampai dengan g) di atas.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
diberikan didalam norma-norma
dukung lingkungan dan budaya
s/pelayanan Rumah Sakit
si, misi dan pernyataan nilai-nilai
rga pasien ketika menghadapi

dan dokter mengenai keputusan
ng mengelola etik RS, termasuk
keperawatan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan
Skor
10 TL
- -
pi dengan uraian tugas dan tata 0 TT
esi (TKRS 8 EP 5)
tik pegawai
laksanaan asuhan pasien yang 10 TL TS TT

etik dan hukum contoh:
dak sesuai dengan asuhan yang 5
t darurat 0
au termurah yang mengarah
hulu sebelum dilayani
te etik dan disiplin profesi

menyangkut suku, agama, ras dan 10 TL TS TT
menyangkut suku, agama, ras dan 5
a pegawai 10 TL TS TT
eguran 5
wat inap (admission), pemindahan

kan serta konflik bisnis maupun
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n klinis dan pelayanan nonklinis.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ndang-undangan.
ngkungan yang kolaboratif di
ekerja sama dalam tim yang efektif
u dari individu maupun kelompok,

icirikan dengan komunikasi yang
dengan keyakinan akan manfaat
adari keterbatasan kinerja manusia

brifing.
at terhadap sesama, tanpa melihat
an untuk seluruh staf RS. Perilaku
au menyinggung perasaan sesama
g, bentuk tindakan verbal atau non

o didepan pasien yang berdampak
staf lain didepan pasien, misalnya
ak diharapkan, memarahi staf klinis
buang rekam medis diruang rawat;
untuk melaksanakan tugas
ran tentang kejadian tidak
ke tingkat nasional sesuai dengan
elamatan pasien.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
m budaya keselamatan di seluruh

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
an persyaratan pemeriksaan
an lainnya yang berlaku bagi

persyaratan yang berlaku,
ibawah ini :
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
asap
tuk mengurangi risiko
tujuan untuk mengurangi risiko
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
naan dan pelaksanaan program

an.
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
k dan menciptakan lingkungan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ponen-komponen lainnya
o sebagai dampak dari renovasi,
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
angan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dan padat yang benar sesuai

TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
encana alam atau lainnya yang
dian
1.1 EP 4)
gung jawab rumah sakit untuk

t darurat
penutup pintu otomatis
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
ran dan penyediaan sarana
t pengumpulan sampah, ruang

bahan mudah terbakar secara
unan yang ditempati pasien
i kebakaran (fire patrols)
uppressants), atau sistem
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
deteksi dini dan pemadaman serta

TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
latan medis kerja sama

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ya, recall, laporan insiden, masalah
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ara terus menerus.
annya dan melakukan update
ventaris.
mendasi dari pabrik, tingkat risiko
keseluruhan atau sebagian
g-
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
sumber alternatif persediaan air

g antara lain meliputi :
n staf (sebagai contoh, rumah

Ventilator, dan air bersih untuk
ckup
6 bulan atau lebih sering jika
TL
- TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ndangan.
kondisi sumber air, dan
g- undangan, kondisi air limbah,
an bakteri dan endotoksin.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ndukung rencana mengganti atau
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
eamanan dan penanggulangan
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TT
TL
TT
TL
TS
TT
engan menetapkan jumlah, jenis,
uran perundang-undangan.
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
sakit.
TL
TT
10
TL
TS TT
ngembangannya sesuai peraturan
TL
- TT
TL
- TT
TL
- TT
etahuan dan persyaratan lain dari
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
kembali harus memperhatikan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
n.
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
sesuai dengan kebutuhan pasien.

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
inis sesuai dengan persyaratan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
rbaharui.
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
anggung jawab spesifik pada saat
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
fesi berkelanjutan untuk
yang dibutuhkan oleh staf. Sumber

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dapat melaksanakan secara benar
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
memberikan asuhan kepada
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
alam kredensialing staf medis.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an
uai
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
an
TL
- TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
NIS
dikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
staf keperawatan (pendidikan,

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
nsial staf perawat sesuai peraturan

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
tan mutu rumah sakit
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
profesional pemberi asuhan (PPA)
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
sial profesional pemberi asuhan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
sial profesional pemberi asuhan
TL
- TT
TL TS TT
TL
TS
TT
undangan.
TL
- TT
TL
TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
pelayanan rumah sakit
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS TT
pasi dalam memilih,
TL
TS
TT
TL
TS
TT
rmasi yang secara rutin (reguler)
TL
TS
TT
TL
TS
TT
program manajemen mutu, serta
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
dengan frekuensi yang

TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
asi yang tepat waktu dari sumber
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
perundang-undangan.
TL
TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL
TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
s, justifikasi pengobatan, dokumen

najer pelayanan pasien (MPP).
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
dari gawat darurat dan instruksi
TL
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
ukan isi rekam medis dan format

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
AYI
ngkah-langkah pelaksanaan
paripurna.
yi.
termasuk pelayanan kegawat
emberian ASI Eksklusif
na pelayanan kesehatan lainnya.
ningkatan kesehatan ibu
rumah sakit sayang ibu dan bayi,

k pelayanan PONEK (lihat juga PAP
katan pelayanan PONEK 24 jam
sasi sebelum dipindahkan
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS
TT
TL TS TT
edukasi dan perawatan metode
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
valuasinya melalui kegiatan:
mengenai pencegahan penularan,

saran yaitu pasien dan keluarga,
dalam sistem informasi program

n pelaporan tuberkulosis resistensi
adian penyakit tuberkulosis, yang

akit pengendalian faktor risiko
ang pelaksanaannya sesuai dengan
, penegakan diagnosis, penetapan

a laksana pada pedoman nasional
runan risiko tingkat pemahaman
a) tahun yang kontak erat dengan

i tertentu lainnya sesuai peraturan
esehatan yang sesuai kompetensi,
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL
- TT
s.
TL
TS
TT
TL
TS
TT
TL TS
TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
dangan.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
n.
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
- TT
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
gan tingkat jenis pelayanan.
an, psikologi, sosial, ekonomi dan

g bekerja sama secara interdisiplin.
ingkat, sehingga secara demografi
pelayanan geriatri sesuai dengan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
i Masyarakat Berbasis Rumah

TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
TL TS TT
kerja sama penyelenggaraan
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
tas manajemen, koordinasi, dan
n perundang-undangan;
TL
- TT
TL TS TT
TL TS TT
ikan pendidikan klinis, variasi dan
TL
TS TT
TL TS TT
patkan kewenangan dari institusi
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
klinis di rumah sakit.
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT
erikan berada dalam upaya
KRS 11; dan TKRS 11.2);
TL
TS
TT
TL TS TT
TL TS TT
TL
TS
TT
TL
TS
TT

Ceklist Akreditasi Snars

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Akreditasi Snars

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Unit

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang

2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada

W · Staf pendaftaran

3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat proses identifikasi

W · Staf klinis

cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis,

pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen

pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi

pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, pasien koma

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2

a) pemeriksaaan laboratorium;

Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi 10

efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, -

asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0

efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5

lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. 5

ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang 0

dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisi

(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima

verbal atau verbal lewat

diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5

lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang 0

secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima

S · Staf klinis

Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan 10

nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis -

diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 0

(lihat juga AP 5.3.2). (R)

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang 10

harus menerima nilai kritis hasil W 0

pemeriksaan diagnostik dan dicatat Peragaan proses melaporkan

Standar SKP 2.2

Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur Skor

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D W Bukti pelaksanaan serah 10

kritikal dikomunikasikan di antara 5

profesional pemberi asuhan pada waktu · PPA 0

· Staf klinis

2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode 10

ditetapkan untuk mendukung proses (operan/hand over), bila 5

serah terima pasien (hand over) bila pasien 0

mungkin melibatkan pasien. (D,W)

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang 10

waktu serah terima pasien (hand · Dokter 0

over) untuk memperbaiki proses. W · Staf keperawatan

(D,W) · PPA

Penyebab terjadinya medication error ini adalah:

1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang 10

W · Staf klinis

· Staf klinis 0

Standar SKP 3.1

Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang 10

2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit D Bukti daftar elektrolit 10

SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YAN

MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR