CHECK LISTTELAAH DOKUMEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP

) : 6 standar
RS : ………………………………… Tanggal Survei : ……………………………
Nama Ketua Pokja : ……………………………….. : HP

NO STD/EP DOKUMEN TELUSUR Y T TDD KETERANGAN

1. SKP 1 1. Ada regulasi yang (R) Regulasitentang
Rumah mengatur pelaksanaan pelaksanaan identifikasi
sakit identifikasi pasien. (R) pasien
meneta 2. Identifikasi pasien (D) Bukti identitas
pkan dilakukan dengan pasien pada semua
regulasi menggunakan minimal 2 berkas RM, identitas
untuk (dua) identitas dan tidak pasien tercetak dengan
menjami boleh menggunakan minimal menggunakan
n nomor kamar pasien atau tiga identitas:
ketepata lokasi pasien dirawat 1) nama pasien sesuai
n sesuai dengan regulasi eKTP
(akurasi) rumah sakit. (D,O,W) 2) tanggal lahir
identifik 3) nomor RM
asi (O) Lihat pelaksanaan
pasien identitas pasien pada
label obat, RM, resep,
makanan, spesimen,
permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
(W)
 Staf unit pelayanan
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien (O) Lihat pelaksanaan
dilakukan sebelum identifikasi sebelum
dilakukan tindakan, tindakan, prosedur
prosedur diagnostik, dan diagnostik dan
terapeutik. (O,W,S) teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan
dua identitas dari tiga
identitas pasien,
identifikasi dilakukan
secara verbal atau visual
(W)
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
(S) Peragaan
pelaksanaan identifikasi
pasien
4. Pasien diidentifikasi (O) Lihat proses
sebelum pemberian obat, identifikasi sebelum
 darah, produk darah, pemberian obat, darah,
pengambilan spesimen, produk darah,
dan pemberian diet. (lihat pengambilan spesimen,
juga PAP 4; AP 5.7) (O,W,S) dan pemberian diet
(W)
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
(S) Peragaan
pelaksanaan identifikasi
pasien
5. Pasien diidentifikasi (O) Lihat pelaksanaan
sebelum pemberian identifikasi sebelum
radioterapi, menerima pemberian radioterapi,
cairan intravena, menerima cairan
hemodialisis, pengambilan intravena, hemodialisis,
darah atau pengambilan pengambilan darah
spesimen lain untuk atau pengambilan
pemeriksaan klinis, spesimen lain,
katerisasi jantung, katerisasi jantung,
prosedur radiologi prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi diagnostik, dan pasien
terhadap pasien koma. koma
(O,W,S) (W)
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
(S) Peragaan
pelaksanaan identifikasi
pasien
2. SKP 2 1. Ada regulasi tentang (R) Regulasi tentang
Rumah komunikasi efektif antar komunikasi efektif
sakit profesional pemberi antar profesional
meneta asuhan. (lihat juga TKRS pemberi asuhan,
pkan 3.2). (R) sesuai MKE 1 EP 1
regulasi 2. Ada bukti pelatihan (D) Bukti pelaksanaan
untuk komunikasi efektif antar pelatihan tentang
melaksa profesional pemberi komunikasi efektif
nakan asuhan. (D,W) (W)
proses  DPJP
meningk  PPA lainnya
atkan  Staf klini
efektivit 3. Pesan secara verbal atau (D) Bukti pelaksanaan
as verbal lewat telpon ditulis tentang penyampaian
komunik lengkap, dibaca ulang oleh pesan verbal atau lewat
asi penerima pesan, dan telpon. Lihat dengan cek
verbal dikonfirmasi oleh pemberi silang dokumen
dan atau pesan. (lihat juga AP 5.3.1 penyampaian verbal
komunik di maksud dan tujuan). lewat telepon dari sisi
asi (D,W,S) pemberi dan dari sisi
melalui penerima
telpon (W)
antar  DPJP
profesio  Staf klinis
nal (S) Peragaan proses
pemberi penerimaan pesan
asuhan secara verbal atau
(PPA). verbal lewat telpon
4. Penyampaianhasil (D)Buktihasil
Pemeriksaan diagnostic pemeriksaan diagnostic
secara verbal ditulis secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan lengkap.
dikonfirmasi oleh pemberi Lihatdenganceksilangdo
pesan secara lengkap. kumen
(D,W,S) Penyampaianverbal
lewattelepondarisisi
Pemberidandarisisipene
rima
(W)
 DPJP
 PPA lainnya
 Stafklinis
(S)Peragaanpenyampaia
nhasil pemeriksaan
diagnostik
SKP 2.1 2.1.1 Rumah sakit (R) Regulasi tentang
Rumahs menetapkan besaran nilai penetapan besaran
akitmen kritis hasil pemeriksaan nilai kritis dan hasil
etapkan diagnostik dan hasil diagnostik diagnostik kritis
regulasi kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
untuk 2.1.2 Rumah sakit (D) Bukti penetapan
proses menetapkan siapa yang harus siapay ang harus
pelapora melaporkan dan siapa yang melaporkan dan siapa
nhasilpe harus menerima nilai kritis yang harus menerima
meriksa hasil pemeriksaan diagnostik nilai kritis hasil
aan dan dicatat di rekam medis pemeriksaan diagnostik
diagnost (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W)
ikkritis. (D,W,S)  DPJP
 Staf klinis
(S) Peragaan proses
melaporkan nilai kritis
SKP 2.2 2.2.1. Ada bukti catatan (D) Bukti pelaksanaan
Rumahs tentang hal-hal kritikal serah terima
akitmen dikomunikasikan di antara (W)
etapkan profesional pemberi asuhan  PPA
dan pada waktu dilakukan serah  Staf klini
 melakan terima pasien (hand over).
akanpro (lihat juga MKE 5). (D,W)
ses 2.2.2. Formulir, alat, dan (D) Bukti form, alat,
komunik metode ditetapkan untuk metode serah terima
asi“Sera mendukung proses serah pasien (operan/hand
h terima pasien (hand over) bila over), bila mungkin
Terima” mungkin melibatkan pasien. melibatkan pasien
(hand (D,W) (W)
over).  Dokter
 Staf Keperawatan
2.2.3. Ada bukti dilakukan (D) Bukti tentang
evaluasi tentang catatan evaluasi catatan
komunikasi yang terjadi waktu Komunikasi yang terjadi
serah terima pasien (hand saat operan
over) untuk memperbaiki Untuk memperbaiki
proses. (D,W) proses
(W)
 Dokter
 Stafkeperawatan
3.  PPA
SKP 3 1. Ada regulasi tentang (R) Regulasi tentang
Rumah penyediaan, penyimpanan, obat yang perlu di
sakit penataan, penyiapan, waspada
meneta danpenggunaan obat yang
pkan perlu diwaspadai. (R)
regulasi
untuk 2. Rumah sakit(D) Bukti pelaksanaan
melaksa mengimplementasikan terkait obat yang
nakan regulasi yang telah dibuat. perlu diwaspadai
proses (D,W) (W)
meningk  Apoteker/TTK
atkan  Staf klinis
keaman 3. Di rumah sakit tersedia (D) Bukti tentang daftar
an daftar semua obat yang obat yang perlu
terhada perlu diwaspadai yang diwaspadai.
p obat- disusun berdasar atas data (O) Liha tpelaksanaan
obat spesifik sesuai kebijakan daftar obat di unit
yang dan prosedur. (D,O,W) terkait
perlu (W)
diwaspa  PPA
dai)  Staf unit
pelayanan(apoteker
/TTK/Asisten
apoteker)
 Staf klini
4. Tempat penyimpanan, (D) Bukti tentang daftar
pelabelan, dan obat yang perlu
 penyimpanan obat yang diwaspadai di tempat
perlu diwaspadai termasuk penyimpanan obat.
obat t“lookalike/sound- (O) Lihat pelaksanaan
alike” semua di atur di tempat Penyimpanan
tempataman. (D,O,W) obat yang perlu
diwaspadai
(W)
 PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker
/TTK/Asisten
apoteker)
SKP 3.1 3.1.1Rumah sakit menetapkan (R) Regulasi tentang
Rumahs regulasi untuk melaksanakan pengelolaan elektrolit
akitmen proses mencegahkekurang konsentrat
etapkan hati-hatian dalam mengelola
regulasi elektrolit konsentrat. (R)
untuk 3.1.2 Elektrolit konsentrat (D) Bukti tentang daftar
melaksa hanya tersedia di unit elektrolit konsentrat
nakanpr kerja/instalasi farmasi atau Di semua tempat
oses depofarmasi. (D,O,W) penyimpanan yang
mengelo diperbolehkan
la (O) Lihat pelaksanaan
penggun tempat penyimpanan
aanelekt (W)
rolitkons  PPA
entrat.  Stafunit layana
4. SKP 4 1. Ada regulasi untuk (R) Regulasi tentang
Rumah melaksanakan penandaan pelaksanaan Penandaan
sakit lokasi operasi atau lokasi operasi atau
meneta tindakan invasive (site tindaka
pkanreg marking). (R)
ulasiunt 2. Rumahsakitmenggunakans (D) Bukti pelaksanaan
uk atutandaditempatsayatano tentang penandaan
melaksa perasipertamaatautindaka (O) Lihat form dan bukti
nakan n invasive yang penandaan
proses segeradapatdikenalidenga
memasti ncepatsesuaikebijakandan
kan proseduryangditetapkanru
TepatLo mah sakit.(D,O)
kasi, 3. Ada bukti bahwa (D) Bukti pelaksanaan
Tepat- penandaan lokasi operasi penandaan melibatkan
Prosedu atau tindakan pasien
r dan invasifdilakukan oleh staf (O) Lihat pelaksanaan
Tepat- medis yang melakukan penandaan site marking
Pasienya operasi atau tindakan (W)
ng invasif denganmelibatkan  DPJP
 menjala pasien. (D,O,W)  Pasien/keluarga
nitindak
andanpr
osedur.
SKP 4.1 4.1.1 Ada regulasi untuk (R)Regulasi tentang
Rumah prosedur bedah aman dengan prosedur Time-Out
sakit menggunakan “surgical check
meneta list ” (Surgical Safety Checklist
pkan dari WHO Patient Safety
regulasi 2009). (R)
untuk 4.1.2 Sebelum operasi atau (D) Bukti pelaksanaan
melaksa tindakan invasif dilakukan, tentang form check list
nakan rumah sakit menyediakan atau proses lain untuk
proses “checklist” atau proses lain mencatat
Time- untuk mencatat, apakah (O) Lihat form check list
out yang informed consent sudah benar atau proses lain Untuk
dijalank danlengkap, apakah Tepat- pencatatan
an di Lokasi, Tepat-Prosedur, dan
kamar Tepat-Pasien
operasi sudahteridentifikasi, apakah
sebelum semua dokumen dan
operasi peralatan yang dibutuhkan
dimulai, sudah siaptersedia dengan
dilakuka lengkap dan berfungsi dengan
n untuk baik. (D,O)
memasti 4.1.3 Rumah sakit (D) Bukti tentang hasil
kan menggunakan Komponen pelaksanaan Time-Out
Tepat- Time-Out terdiri (O)LihatpelaksanaanTim
Lokasi, dariidentifikasi Tepat-Pasien, e-Out
TepatPr Tepat-Prosedur, dan Tepat- (W)
osedur, Lokasi, persetujuan atas  DPJP
Tepat- operasi dankonfirmasi bahwa  Staf klinis
Pasien proses verifikasi sudah lengkap (S) Peragaan proses
yang dilakukan. (D,O,W,S). time-out
menjala 4.1.4 Rumah sakit (D) Bukti pelaksanaan
nitindak menggunakan ketentuan yang Time-Outdi luar kamar
an sama tentang Tepat-Lokasi, operasi
danpros Tepat-Prosedur, dan Tepat- (O) Lihat form terkait
edur. Pasien Jika operasi dilakukan, Tepat-Lokasi, Tepat
termasuk prosedur tindakan Prosedur, Tepat-Pasien
medis dan gigi, diluar kamar (W) DPJ
operasi. (D,O,W)
5. SKP 5 1. Ada regulasi tentang (R) Regulasi tentang
Rumah pedoman kebersihan kebersihan tangan
sakit tangan (hand hygiene) (hand hygiene), sesuai
meneta yang mengacu pada PPI 9 EP 2 EP 6
pkan standar WHO terkini. (lihat
 regulasi juga PPI 9. EP 2, EP 6).(R)
untuk 2. Rumah sakit melaksanakan (D) Bukti pelaksanaan
menggu program kebersihan program kebersihan
nakan tangan (hand hygiene) di tangan (hand hygiene)
dan seluruh rumah sakit sesuai di seluruh rumah sakit,
melaksa dengan regulasi. (D,W) sesuai dengan PPI 9 EP 3
nakan (W) Staf RS
“evidenc 3. Staf rumah sakit dapat (O) Lihat pelaksanakan
ebased melakukan cuci tangan program kebersihan
hand sesuai dengan prosedur. tangan (hand hygiene)
hygiene (lihat jugaPPI 9 EP 6). di seluruh rumah sakit
guidelin (O,W,S) sesuai dengan PPI 9 EP 6
es”untu (W) Staf SDM
k (S) Peragaan cuci tangan
menuru 4. Ada bukti staf (W) Staf SDM
nkan melaksanakan lima saat (O) Lihat pelaksanaan
risiko cuci tangan. (W,O,S) fasilitas untuk cuci
infeksi tangan (1 tempat tidur
terkait satu handrub), lihat
layanan kepatuhan staf pada
kesehat lima saat cuci tangan.
an. (S) Peragaan cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di (W) Staf SDM
rumah sakit dilakukan (O) Lihat pelaksanaan
sesuai dengan regulasi. fasilitas untuk disinfeksi
(lihat jugaPPI 9 EP 2, EP 5, dan pelaksanaan
dan EP 6) (W,O,S) disinfeksi
(S) Peragaan disinfeksi,
sesuai dengan PPI 9 EP
2, EP 5 dan EP 6
6. Ada bukti rumah sakit (D) Bukti pelaksanaan
melaksanakan evaluasi tentang evaluasi upaya
terhadap upaya menurunkan infeksi
menurunkan angka infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6
terkait pelayanan (W)
kesehatan. (lihat juga PPI 9  Komite/Tim PMKP
EP 6) (D,W)  Komite/Tim PPI
6. SKP 6 1. Ada regulasi yang (R) Regulasi tentang
Rumah mengatur tentang mencegah pasien
sakit mencegah pasien cedera cedera karena jatuh
meneta karena jatuh. (lihat juga AP
pkan 1.2.1 EP 2). (R)
regulasi 2. Rumah sakit melaksanakan (D) Bukti dalam RM
untuk suatu proses asesmen tentang pelaksanaan
melaksa terhadap semua pasien asesmen risiko jatuh
nakan rawatinap dan rawat jalan (O) Lihat hasil asesmen
proses dengan kondisi, diagnosis, risiko jatuh di rawat inap
 mengur lokasi terindikasi dan rawat jalan
angi berisikotinggi jatuh sesuai
risiko kebijakan dan prosedur (W)
pasien (Lihat juga AP 1.4.1).  PPJA
jatuh. (D,O,W)  Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan (D) Bukti dalam RM
proses asesmen awal, tentang pelaksanaan
asesmen lanjutan, asesmen risiko jatuh
asesmenulang dari pasien (O) Lihat asesmen awal
pasien rawat inap yang dan ulang/lanjutan dari
berdasar catatan pasien rawat inap.
teridentifikasi risikojatuh. (W)
(D,O,W)  PPJA
 Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan (D) Bukti pelaksanaan
untuk mengurangi risiko tentang langkahlangkah
jatuh bagi pasien dari untuk mengurangi risiko
situasi dan lokasi yang jatuh
menyebabkan pasien (O) Lihat pelaksanaan
jatuh. (D,O,W) langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh
(W)
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
REGULASI :

1. Permenkes No. 24 Th 2016 Ttg PersyaratanTeknisBangunan Dan PrasaranaRumahSakit

2. Permenkes No 72 Th 2016 Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit
3. Permenkes No 1438 Th 2010 Ttg Praktek Kedokteran
4. Permenkes No 3 Th 2014 Ttg STBM
5. Permenkes No 11 Th 2017 Ttg Keselamatan Pasien
6. Permenkes No 34 Th 2017 Ttg_Akreditasi_Rumah_Sakit
7. PMK No. 11 Th 2016 Ttg Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif Di RS
8. PMK No. 4 Th 2016 ttg Penggunaan Gas Medik dan Vakum Medik Pada FASYANKES
9. UU No 11 Tahun 2012 Tentang Peradilan Pidana Anak
10. UU No 5 Thn 2014 Ttg Aparatur Sipil Negara
11. UU No20 Thn 2014 Ttg Standarisasi &Penilaian Kesesuaian
12. UU No23 Thn 2014 Ttg Pemerintahan Daerah
13. UU No29 Thn 2004 Ttg Praktik Kedokteran
14. UU No32 Thn 2009 Ttg Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
15. UU No35 2009 Ttg NARKOTIKA
16. UU No35 Thn 2014 Ttg Perlindungan Anak
17. UU No35 Thn 2009 Ttg Narkotika
18. UU No36 Thn 2009 Ttg Kesehatan
19. UU No36 Thn 2014 Ttg Tenaga Kesehatan
20. UU No38 Thn 2014 Ttg Keperawatan
21. UU No 7 Th 1971 Tentang Ketentuan Pokok Kearsipan
22. UU No 8 Th 1999 Ttg Perlindungan Konsuen
23. UU No 18 Th 2012 Ttg Pangan
24. UU No 44 Th 2009 Tentang RS
25. UU No. 1 Th 1962 Ttg Karantina Laut
26. UU No. 4 Th 1984 Ttg Wabah Penyakit Menular
27. UU No. 5Th 1997 Ttg Psikotropika
28. UUD Keselamatan Kerja
29. UU No 25 Thn 2009 Ttg Pelayanan Publik