Form Asesmen Internal Final 24 Oktober

ASESMEN INTERNAL : STANDAR MEDIS
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2018 & 4 Oktober
2018
TT TS TL TDD
< 20% 20 - < 80% minimal 80%
ARK.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien

dirawat inap atau pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai dengan
misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang
1 5
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar

2 0
rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
3 5
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
4 sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). 5
(D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat
5 5
jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum

6 5
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
ARK.1.1 (Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang

membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
tindakan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang

2 digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 5
kegawatannya.(D,W)
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 5
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S) 5
kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau rujuk dan

5 5
didokumentasikan
ARK.1.2 (Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining
kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.)
- 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk
1 menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 10
rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk

2 menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 0
rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan

3 5
kepada pasien. (D,O,W)
4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, 0

kuratif, dan rehabilitatif. (D)
ARK.1.3 (Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan
penundaan pelaksanaan tindakan atau pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di
1 rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 10
pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan

2 dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai 5
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
ARK.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien

masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. ) - 7 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien

rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
1 darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan 10
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan

2 10
pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit
3 10
rawat inap. (D,W)
4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W) 0
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia

5 tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. 10
(D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan

6 5
regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap

7 10
secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK.2.1 (Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang

rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.) - 4 Elemen Penilaian
1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 10
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan

2 10
didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
3 10
keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau keluarga
4 0
untuk membuat keputusan. (W)
ARK.2.2 (Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di

seluruh bagian rumah sakit.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur
1 pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 5
maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
2 0
penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala
3 0
dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang

ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care
(ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program lain untuk
1 10
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
2 10
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 10
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
4 intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien 10
memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
ARK.3 (Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan

pemulangan pasien.) - 2 Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan

1 pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap 10
dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai

2 10
regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan
pasien (MPP) atau Case Manager.) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
1 10
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam

konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
2 individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan 0
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen

3 5
pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan

4 dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi 0
dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

5 menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, 0
catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua

6 0
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK.3.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus
dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan
1 10
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan

tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
2 10
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai

3 0
peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai

4 10
koordinator asuhan pasien. (D,W)
ARK.3.3 (Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan

pada proses transfer.) - 8 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
1 10
rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)
2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 10
Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan

3 10
pemeriksaan diagnostik. (D)
4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) 10

5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) 10
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang
6 10
dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
7 10
(transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 10
ARK.4 (Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses

pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria
pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya
1 kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan 5
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.
(R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan

2 10
pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang

3 diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode 10
waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar

4 5
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
ARK.4.1 (Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar

rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.) - 2 Elemen Penilaian
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya

kompleks (discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk
1 rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh 10
MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun
2 10
institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)
ARK.4.2 (Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk

semua pasien rawat inap.) - 6 Elemen Penilaian
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
1 10
dan pemeriksaan diagnostik. (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,

2 10
dan komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang

3 10
telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat

4 10
setelah pasien keluar rumah sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
5 present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD 10
dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan

6 10
kepada pasien dan keluarga. (D)
ARK.4.2.1 (Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang

kepada pihak yang berkepentingan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W) 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan

2 dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung 10
jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis

3 10
pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien
4 10
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D)
ARK.4.3 (Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang

kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) - 4 Elemen
Penilaian
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
1 0
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah

2 0
ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi

3 0
oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP

4 0
dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W)
ARK.4.4 (Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan

melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
1 10
atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis

2 10
akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap

3 0
mengikuti proses pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan

4 10
berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah
5 10
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1 (Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang

menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan
1 yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan 10
diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit

2 10
yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada

3 indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau 10
lingkungan. (D,W)
ARK.5 (Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas

kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan
dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-
1 10
undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

2 10
kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan

3 yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 10
(D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
4 10
menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
ARK.5.1 (Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan
pasien pindah dengan aman.) - 5 Elemen Penilaian
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan

1 termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit 10
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan

2 kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam 10
rekam medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai,

3 alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 10
kondisi pasien. (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
4 10
menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan

5 10
tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK.5.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses

rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.) - 4 Elemen Penilaian
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan

1 yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima 10
pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi

2 10
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang

3 10
sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan

4 0
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
ARK.6 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam

proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap
dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.) - 4 Elemen
Penilaian
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
1 10
obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan pasien. ( R )
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan

untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
2 10
dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh
3 pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan 0
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi

4 0
dalam rujukan. (D,W)
Nilai Asesmen 720

Nilai Maksimal 990
Persentase 73%
KETERANGAN MATERI TELUSUR
Panduan skrining habis masa berlaku Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS
jun 18. Perlu diupdate
Diusulkan dibuat logbook skrining
Masa berlaku PPK habis, perlu update
Bukti: persetujuan pasien
perlu pelatihan Triage Ulang staff terkait

perlu disusun daftar pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif.
Update form assesment ranap
dibuktikan dengan penentuan diagnosis primer sekunder dsb
SPO terkait sudah ada.
Bukti proses: pengantar rawat inap,
Bukti proses: pengantar rawat inap,

, form terkait menahan utk observasi
termasuk edukasi belum ada. -> PIC
IGD/ dr Dewi
SPO ada
Pendaftaran rawat inap scr online tidak

ada, utk RS ANNUR belum perlu sesuai
di kebijakan RS.
dok : admisi rawat inap, general conset,

asesmen awal
Dok belum ada, bukti dokumen ->
koord dg AP
Dok : General consent
Menyusun: panduan alur pasien, SPO
Kriteria keluar masuk hcu, SPO, form

ada.
dok : bukti rapat penyusunan
panduan/kriteria, form masuk
dok: bukti pelatihan teguh
dokumen 'panduan discharge planning'

terbaru belum disosialisasikan
belum dibuat SK penunjukkan MPP

uraian tugas disesuaikan dg buku snars
sudah dibuat form, tapi belum

terlaksana
MPP belum berjalan

kebijakan & panduan ada, tapi SPO
habis masa berlaku
SPO habis masa berlaku
Perlu rekredensial, komite medik

melibatkan mitra bestari
Ada regulasi di : Kebijakan yan RS,
Panduan discharge planning, pedoman
yan ranap. Cek kriteria pasien yg butuh
kesinambungan asuhan
di ringkasan pasien pulang

form resume rajal diubah disesuaikan
mjd PRMRJ
membuat Panduan dan SPO terkait

PRMRJ, di panduan ditambahkan PRMRJ
hanya utk yg kompleks (sesuai di snars)
cek kembali SPO APS sudah ada belum?
SPO direvisi : ditambahkan bila lebih dr

24 jam tdk kembali ke rs, rs tidak
bertanggung jawab utk resiko medis nya
cek di form asesmen rawat inap

TL : dilakukan evaluasi proses rujukan, eg : kepatuhan pengisian form rujukan dsb
TL : koordinasi IGD & petugas
dekontaminasi ambulan
ASESMEN PASIEN (AP)
Tanggal Pelaksanaan : September 2018
TT TS TL
20 - < minimal
< 20% 80% 80%
AP.1 (Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien. ) - 4 Elemen Penilaian
1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan
n) di maksud dan tujuan (R) 10
2
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin medis. (D,W) 10
3
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin keperawatan (D,W) 10
4
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen
awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) 10
AP.1.1 (Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi

pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.) - 5
Elemen Penilaian
1
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W) 10
2
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) 10
3
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3) 10
4
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien. (D,W) 10
5
menghasilkan rencana asuhan (D,W) 5
AP.1.2 (Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi

Elemen Penilaian
1
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan. (R) 5
2
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W) 10
3
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) 10
4
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3) 5
5
menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
6
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) 10
7
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 0
AP.1.3 (Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi

Elemen Penilaian
1 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat darurat. (R) 10
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

3 meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien. (D,W) 10

4 menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3 ) 5
5 menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
AP.1.4 (Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi,

kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 0
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 10
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen
gizi. (D,W) 10
AP.1.4.1 (Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional,
termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.) - 3 Elemen Penilaian
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan

1 risiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang. (R) 0
2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko
jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 10
3
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko
jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W) 5
AP.1.5 (Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap
nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.) - 3 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat
juga PAP.6, EP 1). (R) 0
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan

2 asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1) 5
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen

ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) 5
AP.1.6 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan

untuk populasi pasien tertentu.) - 2 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk
populasi pasien tertentu (R) 0
2 Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan
sesuai regulasi RS. (D,W) 0
AP.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang

bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan,
untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
1 lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5;
PAB.6.1; PKPO.7) (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan

2 minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk
pasien akut (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal
3 satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
(D,W) 10
4 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 10
AP.2.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di

rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. ) - 2 Elemen
Penilaian
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-

1 lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R) 10
2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 10
AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan
diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) - 2
Elemen Penilaian
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan

1 berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat. (R) 10
2
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W) 10
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten
dan berwenang. (D,W) 10
AP.4 (Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan

asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat
inap.) - 3 Elemen Penilaian
1
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
masing PPA diintegrasikan. (D,W) 10
2
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana
asuhan. (D,W) 10
3
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya,
DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya.
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) 10
AP.5 (Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan

pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundangan.) - 5 Elemen
Penilaian
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan
1 pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R) 10
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) 10

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat
3 dihubungi jika dibutuhkan (W) 10
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan.
4 (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak
5 ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W) 10
AP.5.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih)

yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.) - 6 Elemen Penilaian
1
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk
memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
2
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 10

3
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi.
(D,W) 10
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 10
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 10
6
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium. (D,W) 10
AP.5.10 (Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan rumah sakit

mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang.)
1
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W) 10
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W) 10
3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak

lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W) 0
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada

pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W) 10
AP.5.11 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.) - 1 Elemen
Penilaian
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi
1 a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R) 5
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien

2 atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP
4, SKP 1 EP 4) 0
3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian

transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) 5
AP.5.11.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang profesional

yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan.) - 2
Elemen Penilaian
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan

1 bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat
juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R) 10
2
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) 5
AP.5.11.2 (Rumah sakit menetapkan program dan pelaksanaan kendali

mutu. Pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan.) - 2
Elemen Penilaian
1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

0
AP.5.2 (Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan,

kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.) - 4 Elemen Penilaian
1
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang

adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) 10
2
Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W) 10
3
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.4, EP 1). (D,W) 10
4
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W) 5
AP.5.3 (Rumah sakit menyusun program manajemen risiko di

laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) 0
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai

2 bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W) 0
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) 5
4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan
dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat
MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) 5
AP.5.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium

melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) - 4 Elemen Penilaian
1
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W) 10
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit

2 laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan (D,W) 0
3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai

dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W) 10
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan

4 dilaporkan kepada penanggung jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W) 0
AP.5.3.2 (Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis.) - 2

Elemen Penilaian
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil

1 laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R) 5
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) 10
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi
sesuai kebutuhan. (D,W) 0
AP.5.4 (Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium.) - 3 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. (R) 10
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium. (D,W) 10
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W) 10
AP.5.5 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji

fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) - 9 Elemen Penilaian
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan

1 laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R) 10
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W) 5
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan. (D,W) 5
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 10
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap

kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 10
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W) 0
AP.5.6 (Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan
di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya.) - 3 Elemen Penilaian
RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia

esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila
1 terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
5
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan
2 diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W) 10
3
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) 0
AP.5.7 (Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,

pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan
dilaksanakan.) - 7 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,

pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R) 10
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang (D,W) 10
3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,

4 penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi
(D,W) 10
5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur

spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai
dengan regulasi. (D,W) 0
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan.
(D) 10
AP.5.8 (Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai

1 normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
(R) 0
2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan

pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) 10
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal. (D) 10
AP.5.9 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur

kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.) - 5 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a)
s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) 5
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 5
3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W) 5
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 5
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan
dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W) 0
AP.5.9.1 (Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes

pembanding mutu.) - 2 Elemen Penilaian
1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 10
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 0
AP.6 (Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional

tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini
memenuhi peraturan perundang-undangan.) - 5 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan

1 pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R) 5
2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W) 5
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat
dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 10
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama

4 berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga)
harus melalui RIR RS. (D,W) 10
AP.6.1 (Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih)

yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.) - 6
Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R) 10
2
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 10
3
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W) 10
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 10
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR (D,W) 10
AP.6.2 (Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional

mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.) - 4 Elemen Penilaian
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat
1 untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS
9.Ep2. PMKP 6 EP2) 10
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
2 mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS
4, EP 1). (D,W) 0
3 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi

persyaratan kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) 0
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W ) 0
AP.6.3 (Rumah sakit menyusun program manajemen risiko di pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) - 4 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi

risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1) 5
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang

merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) 0
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun

sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi

4 staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;.
KKS 8) (D,O,W) 0
AP.6.3.1 (Rumah sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional) - 4 Elemen Penilaian
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR

1 harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau keluarga (R) 0
2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR , (D,W). 0
3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
imaging (D.W) 10
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik
4 atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) 10
AP.6.4 (Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.) - 3
Elemen Penilaian
1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR
(R) 10
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR. (D,W) 10
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) 10
AP.6.5 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji

fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.) - 9 Elemen Penilaian
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan

1 pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan. (R) 10
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala
dan didokumentasikan. (D,W) 10
5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik,

6 Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga
MFK.8, EP 2) 10
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap

kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 10
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W ) 0
AP.6.6 (Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.) - 4 Elemen
Penilaian
1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R) 0
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
2 dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2) 0
3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
pemeriksaan. (D,W) 0
AP.6.7 (Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan,

divalidasi dan didokumentasikan.) - 6 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e)
sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R) 5
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 10
3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh

staf radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W) 10
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah.
(D,W) 10
5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,
cairan developer, fixer. (D,W) 0
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) 10
AP.6.8 (Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi. ) -
4 Elemen Penilaian
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) 0

2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan.
(D,W) 0
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti

3 atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W) 0
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

4 diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D) 0
Nilai Capaian 1065

Nila Maksimal 1640
Presentase 64.93902 65%
TDD KETERANGAN
Dikebijakan
pelayanan 10
10
10
10
10
10
10
yang mengecek
kepala ruangan 10
Tupoksi case
manager -->
konfirmasi 10
Revisi SPO asesmen

Rawat Jalan 10
10
10
Di form kurang
diagnosa 10
10
Revisi SPO Rawat

jalan 10
Belum ada 10
10
10
10
Revisi form
ditambahi masalah 10
10
10
10
10
Panduan dalam
proses diupdate 10
10
Revisi regulasi
( panduan) resiko
jatuh segera di revisi 10
Pedoman direvisi 10
Ada di SPO 10
Form isian sudah

ada 10
Revisi SPO 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Case Manager ?
Case Manager ? 10
Case Manager ? 10
Case Manager ? 10
10
10
10
10
SPO Rujukan 10
10
Bukti proses
penyusunan regulasi
harus ada 10
10
10
PME 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Buat indikator mutu

khusus darah 10
10
Kerjasama dengan
Sekretariat ( KKS &
TKRS ) 10
10
10
Bukti proses (ceklis)
belum ada 10
Belum ada 10
Belum ada 10
10
10
SPO ada, Pedoman

Belum ada,
Kebijakan sudah ada 10
10
10
Tanya ke K3 RS ada
form laporan tidak 10
SPO direvisi, dasar

komunikasi efektif 10
10
10
10
10
10
10
10
Revisi di pedoman &
SPO 10
10
10
10
10
10
Siapkan SPO 10
Buat format evaluasi 10
Revisi SPO 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Cantumkan di
Pedoman 10
10
10
10
10
Sudah dilakukan
tapi tidak tercatat 10
10
10
10
10
Intervensional minta 10
Intervensional minta 10
10
Buat kerjasama denga 10
10
10
10
10
10
10
10
10
Proses menunggu tang 10
10
? 10
10
10
10
10
Ada di Program Prote 10
10
Perbaiki SPO 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
? 10
? 10
10
10
10
10
Dimasukkan ke Program Mutu
10
10
10
10
Ada tapi belum teratu 10

10
10
10
10
10
10
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Tanggal Pelaksanaan : 25 dan 26 September 2018
TT TS
20 - <
< 20% 80%
PAB.1 (Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan
dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan tersebut memenuhi
peraturan perundang-undangan serta standar profesi.) - 3 Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi, peraturan perundang-
1 undangan (R) 0
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan

2 nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 0
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg
3 diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 0
PAB.2 (Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam.) - 4 Elemen
Penilaian
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-
1 undangan (lihat TKRS 5). (R )
Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan,

melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu.

3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan

4 anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
PAB.2.1 (Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) - 6 Elemen
Penilaian
RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

1 anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) 5
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
2 pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis
3 selama anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan

4 anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi
5 tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam

anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu
6 RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) 5
PAB.3 (Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua

tempat di RS sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan
1 (R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur
3 dan kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup

lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi
4 dikerjakan (D,O,W)
PAB.3.1 (Para profesional pemberi asuhan (PPA) kompeten dan berwenang

memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
monitoring. ) - 3 Elemen Penilaian
PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yg kompeten

1 dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
2 maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam

3 dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
PAB.3.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan
dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasar atas panduan praktik klinis.)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS
1 (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan

2 mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai

3 tindakan sedasi.(D,W)
PAB.3.3 (Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi

moderat dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka
yang membuat keputusan yang mewakili pasien.) - 3 Elemen Penilaian
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi
2 tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

3 mendokumentasikannya. (D,W)
PAB.4 (Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) - 2 Elemen Penilaian
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi
1 (Lihat AP.1) (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
PAB.4.1 (Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan asesmen prainduksi.) - 2 Elemen Penilaian
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan

1 induksi. (D,W)
2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)

PAB.5 (Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang digunakan dicatat serta
didokumentasikan di rekam medis pasien.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan
1 didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan
2 di rekam medis pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi
3 ditulis dalam form anestesi (D,W)
PAB.5.1 (Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan anestesi didiskusikan dengan

pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien.) -
3 Elemen Penilaian
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan

keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
1 anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi
2 tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

3 mendokumentasikannya .(R,D)
PAB.6 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis

dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis
serta didokumentasikan di dalam form anestesi.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg
1 dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan

2 praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
PAB.6.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca-anestesi

setiap pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang atau berdasar atas kriteria
baku yang ditetapkan.) - 4 Elemen Penilaian
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran

1 pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan
2 dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS
3 (D,O,W) 5
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 5
PAB.7 (Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen dan
dicatat dalam rekam medis pasien.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar

1 informasi dari hasil asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
2 (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
3 sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7.1 (Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.) - 3 Elemen
Penilaian
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,

manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan
2 darah dan produk darah (D,W) 0
Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada
bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran
3 (D,W)
PAB.7.2 (Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)
1 di dalam maksud dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
2 biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
PAB.7.3 (Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
1 operasi. (R) 5
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP
2 bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar
4 asesmen ulang pasien. (D,O,W)
PAB.7.4 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur asuhan pasien operasi
yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus
tentang tindakan yang dimodifikasi.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS
1 7.1 EP.1. (R) 0
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 0
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS
3 dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait.
4 (D,W) 0
PAB.8 (Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. ) - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona

berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
2 undangan. (O,W) 5
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk barang-barang

3 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 5
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh

4 bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (OW) 5
PAB.8.1 (Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah

dilaksanakan dan didokumentasikan.) - 6 Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam
1 pelayanan bedah. (R) 0
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
3 (D,W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List
4 (lihat juga SKP 4). (D.W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre
5 dan post operasi. (D,W) 0
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
6 ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) 0
SKOR MAKSIMAL 700

SKOR CAPAIAN 520
74.28571 74%
TL TDD KETERANGAN
minimal
80%
Pedoman Pelayanan Kamar

Bedah Dokumen revisi
sudah siap tambahkan
daftar isi, footnote 10
10
10
10 10
10 10
10 10
Cek bukti kelengkapan

10 tandatangan 10
Cek di SISMADAK 10
10 10
10 10
10 10
10 10
Cek di SISMADAK 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 Telusur biasanya wawancara 10
10 Telusur biasanya wawancara 10
10 10
Kredensialingnya dokter
anaesthesi dan perawat
anesthesi
10 10
10 10
Kredensialingnya dokter
anaesthesi dan perawat
anesthesi
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
Pedoman dan SPO ada, PPK
Anesthesi belum ada
(Koordinasi dengan Komite
Medik dan SMF) 10
10
10 10
10 10
10 10
10 10
10
10 10
10 10
10 10
10 10
10
10 10
10 10
10 10
10
10
10
10
10 10
Tata udara belum sesuai 10
10
10
10
10
10
10
10
10
700
ASESMEN INTERNAL : STANDAR KEPERAWATAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Tanggal Pelaksanaan : 20 September 2018
TT TS TL TDD
20 - < minimal
< 20% 80% 80%
SKP.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan

(akurasi) identifikasi pasien) - 5 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi
1 pasien. (R) 0
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal

2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W) 5
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan,

3 prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S) 0
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,

produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet
4 (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) 0
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,

menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
5 identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S) 0
SKP.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi
melalui telpon antar-PPA.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional

1 pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional
2 pemberi asuhan. (D,W) 5
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis

lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di
3 maksud dan tujuan). (D,W,S) 5
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal
ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh
4 pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) 5
SKP.2.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan

hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.) - 2 Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil

pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat
1 juga AP 5.3.2). (R) 10
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan

siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2
2 EP 2). (D,W,S) 5
SKP.2.2 (Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses

komunikasi Serah Terima (hand over).) - 3 Elemen Penilaian
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan

di antara profesional pemberi asuhan pada waktu
dilakukan serah terima pasien (hand over) (lihat juga MKE
1 5). (D,W) 5
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung

proses serah terima pasien (hand over) bila mungkin
2 melibatkan pasien. (D,W) 5
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi

yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk
3 memperbaiki proses. (D,W) 0
SKP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai
1 (R) 0
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah

2 dibuat (D,W) 0
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu

diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai
3 kebijakan dan prosedur (D,O,W) 5
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat

yang perlu diwaspadai termasuk obat dalam kelompok
nama obat rupa ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat
4 aman. (D,O,W) 0
SKP.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.) - 2 Elemen
Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola
1 elektrolit konsentrat. (R) 0
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi

2 farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 0
SKP.4 (Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan

Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur.) - 3
Elemen Penilaian
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan penandaan

1 lokasi operasi atau tindakan invasive (site marking). (R) 0
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat

sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera
dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
2 yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) 10
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
3 melibatkan pasien. (D,O, W) 5
SKP.4.1 (Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out

di kamar operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai.) - 4
Elemen Penilaian
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan

menggunakan “surgical safety check list. ”( surgical safety
1 checklist dari WHO patient safety 2009 (R) 5
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan , rumah

sakit menyediakan “check list “atau proses lain untuk
mencatat, apakah informed consent sudah benar dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
2 lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O) 10
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri

dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat
Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa
3 proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 5
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang

Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi
dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi,
4 diluar kamar operasi. (D,O,W) 0
SKP.5 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan

melaksanakan evidence-based hand hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.) - 6 Elemen
Penilaian
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand

1 hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. (R) 10
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan

2 (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W) 5
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
3 dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). (O,W,S) 0
4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S) 0
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan

5 regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 ).(W,O,S) 0
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap

upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
6 kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6 ). (D,W) 5
SKP.6 (Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera

akibat pasien jatuh.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien
1 cedera karena jatuh (R) 0
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap

semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
2 kebijakan dan prosedur (D,O,W) 5
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen

lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang
3 berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) 5
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh

bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan
4 pasien jatuh (D,O,W) 5
nilai 120
nilai maks 370
persentase 32.43243 32%
KETERANGAN
Panduan belum diupdate 10
bukti pakai gelang identitas 10
10
10
10
proses pengesahan, ka tim

penyusun siapa 10
belum semua staf diberikan
pelatihan 10
10
10
Regulasi nilai kritis lab

sudah ada, apakah
radiologi sbg pemerikasaan
diagnostik ada nilai kritis? 10
di pedoman pelayanan
laboratorium, spo ada
penetapannya. Dokumen
bukti ada. 10
Dokumen : buku operan 10
10
belum pernah dilakukan

evaluasi, rapat 10
regulasi sudah ada, akan
diupdate tentang Panduan
akan diupdate (berdiri
sendiri/ masuk pedoman
pelayanan farmasi), SPO
penyimpanan, SPO
penataan, SPO penyiapan,
SPO penggunaan 10
Rapat koordinasi antara

farmasi dg unit terkait
untuk form telaah obat 10
dikoordinasikan dan
dipersiapkan untuk
wawancara 10
belum ada pemisahan obat

high alert (yg di hd,
resusitasi igd, ranap) 10
Update panduan
penatalaksanaan obat high
alert 10
komunikasi dg Romadhon,
solusi lain sebelum akre
semua elektrolit konsentrat
ditarik. 10
panduan ada, sudah sesuai

who. Cek update panduan
terbaru. 10
cari file bukti di form

pendandaan 10
perlu komunikasi antara
dpjp dg pasien untuk
mensikronkan dalam
proses wawancara. 10
ada di pedoman pelayanan

dan spo, pedoman
pelayanan proses update 10
10
persiapkan untuk
wawancara dan simulasi 10
form ada/ menggunakan

form sama tetapi pelaku
tindakan satu orang 10
10
Buku surveilans IPCLN di

tiap unit kerja 10
10
10
10
Laporan Tim PPI dan PMKP 10
perlu diupdate 10
10
10
10
370
ASESMEN INTERNAL : STANDAR MANAJEMEN
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TT
< 20%
TKRS.1 (Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam
regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan
1 tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai

dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang
2 0
undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-undangan (R)
4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
TKRS.1.1 (Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan.)
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional

1 serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai
dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-kurangnya

2 0
setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 0
setahun sekali. (D,W)
TKRS.1.2 (Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan, serta laporan
akuntabilitas representasi pemilik.) - 3 Elemen Penilaian
Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang

1 misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-
2 0
hari sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan
3 pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk 0
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3 (Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan
program secara berkala, dan memberi respons terhadap laporan yang disampaikan.) - 3
Elemen Penilaian
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh
1 0
pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu
2 dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W) 0
TKRS.2 (Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung
jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan.) - 7 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan
1 wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-

2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4)
3 (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
4 semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan
5 anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap
6 regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan
7 internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
TKRS.3 (Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) - 5 Elemen Penilaian
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
1 wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit.
3 (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun
4 berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin
5 kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. 0
(D,W)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.) - 5 Elemen Penilaian
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit
1 (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik
2 untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun

3 cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masing-masing unit sesuai kebutuhan 0
pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
4 masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
TKRS.3.2 (Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di rumah sakit.) - 6 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 0
unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit.
3 (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan
4 0
sudah dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan
6 informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf 0
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3 (Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan
atau pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang atau divisi dan kepala unit pelayanan.) - 4
Elemen Penilaian
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan

1 staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit
pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala
2 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
TKRS.4 (Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) - 4 Elemen Penilaian
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan
1 0
beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1)
(R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi
2 dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan
3 perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
4 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
2.1 EP 2). (D,O,W)
TKRS.4.1 (Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan
regulasi rumah sakit. ) - 3 Elemen Penilaian
Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada
1 perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi

2 pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. 0
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
3 0
termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5 (Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.) - 5 Elemen
Penilaian
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan

1 0
poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
2 penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan 0
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
3 program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program

4 0
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada
5 tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang 0
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6 (Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji atau
review, memilih, serta memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial.) - 7 Elemen
Penilaian
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara
1 lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain
2 meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah
3 dilaksanakan (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani

4 perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
5 pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah
dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan
6 bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak
manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap
7 menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1 (Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan
1 berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
2 mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan (D,W) 0
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program
4 peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan 0
yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2 (Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat
sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundang-
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik
1 0
mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
2 pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram 0
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
3 0
telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan.) - 5 Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik
1 dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 0
3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi
2 dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang 0
ada di EP 1. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf
3 klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam 0
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan

4 0
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap
5 hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan 0
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1 (Direktur Rumah Sakit mencari dan menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi, atau cacat.) - 4 Elemen
Penilaian
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis

1 habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai 0
distribusi sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
2 bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan
tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi.
3 (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
4 pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan
pemalsuan. (D,W)
TKRS.8 (Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan

keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya.) - 6 Elemen Penilaian
1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata
2 0
hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ®
Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan
4 0
penyusunan regulasi pelayanan. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika
5 profesi. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis.
6 0
®
TKRS.9 (Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 6 Elemen
Penilaian
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator
1 pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut
(lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan

kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
3 standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan
4 untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru
5 mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan
dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6 serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP
3)
TKRS.10 (Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
unit lain.) - 8 Elemen Penilaian
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan
1 0
yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi
2 yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
3 pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk
4 0
dokumen perencanaan. (D,O,W)
5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W) 0
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan
6 regulasi. (D,W)
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan
8 (D,W)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di
unitnya.) - 3 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a )

1 0
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a)
2 sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi
3 secara berkala. (D,W)
TKRS.11.1 (Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat, dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. ) - 3 Elemen
Penilaian
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di
1 Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)
2 terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
dan PMKP 4.EP 1. (D,W)
3 staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2
dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
TKRS.11.2 (Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik
klinis yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan atau atau protokol
klinis dan atau atau prosedur dan atau atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
yang akan dilakukan evaluasi.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
1 0
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g)
dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih
2 0
sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah
3 0
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan
4 panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan 0
terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS.12 (Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai
agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial,
etis, serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.) - 4 Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang
1 0
mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis,
2 0
norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan
3 0
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
4 0
(D,W)
TKRS.12.1 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi
atau penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta
konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.) - 3 Elemen Penilaian
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila

1 melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat
2 MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa
3 insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
TKRS 12.2 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.) - 4 Elemen
Penilaian
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
1 0
pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
2 0
dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
3 0
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis
4 0
telah dilaksanakan (D,W)
TKRS.13 (Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 5 Elemen
Penilaian
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi
1 0
akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan
2 0
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

3 (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah 0
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan

4 0
dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
5 0
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit.) -
6 Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,

sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
1 0
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai
2 kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan 0
dalam RS telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara
3 0
tepat waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga
4 0
kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
5 0
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak

6 terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan 0
tersebut. (D,O,W)
Skor Capaian 445

Skor Maksimal 1270
Persentase 35.03937
TS TL TDD KETERANGAN
20 - < 80% minimal
80%
10
struktur organisasi
PT hanya dalam akte
notaris
perlu direvisi, th
10 2016 ada SK PT tapi
belum ada
pemberlakuan dari
Direktur
10 kaitan dengan
penilaian kinerja
5 ada RKA yang

disetujui
pemilik/rep. Pemilik.
Harus buat RKA 2019
instrumen belum
ada
instrumen belum
ada
5 kegiatan sosialisasi
melalui RTD
TDD
Ada program mutu

2018, belum
disahkan pemilik
5 perlu bukti tanda

terima laporan dari
pemilik
belum ada feedback,

buat surat ke rep.
Pemilik/pemilik
5
ada di pola
ketenagaan
5
perlu cek PMK
10 radiologi & TPS B3
dlm proses
5
perlu dilengkapi
termasuk evaluasi
5 dengan mitra kerja
(samator)
ada pola
10 ketenagaan, perlu
utk 2019
5
10
10
ada pola ketenagaan

10 dan
pengorganisasian
unit kerja
bukti rapat antar

unit
10
5
laporan triwulan ?
10
dalam revisi
5
5
TDD
5
akan dilakukan revisi
5
5
5
10
10
cek masa berlaku
Belum ada dokumen

kredensial dokter
terkait (dr. Heru)
Belum ada regulasi
yang mengatur
perlu disusun
kebijakan RS tidak
menggunakan
obat/alat trial
regulasi dalam
penyusunan
daftar identifikasi
5 risiko rantai
distribusi
5
10
10
tahubja belum ada

10 diatur di HBL ttg
Komite
di tupoksi kepala
bidang pelayanan
10
perlu dibuat untuk

pemantauan klinis
10
5
perlu direview
ada pedoman
pelayanan, perlu
program unit kerja
10 pedoman
penyusunan regulasi
pedoman
10 penanganan
komplain
program
10
5
bukti rapat
10
perlu review
10
5 data ada di RM, tim

mutu dan satuan
kerja

mutu dan satuan
kerja

mutu dan satuan
kerja
10
5
35%
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TT TS TL
< 20% 20 - < minimal
80% 80%
PMKP.1 (Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau bentuk organisasi
lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 4
Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk 10
organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-
1 undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit 0

2 kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan 5
3 penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan kegiatannya. 5
4 (D,W)
PMKP.2 (Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu

dan keselamatan pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini
serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) - 3
Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan 0
1 pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu 0

asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara
lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah
2 sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan 0

3 mutu asuhan klinis terkini. (D,W)
PMKP.2.1 (Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk

mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi.) - 3 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang 0
1 terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan 5

2 sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai dengan 5
3 f) dimaksud dan tujuan. (D,O)
PMKP.3 (Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat
dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu.) - 4 Elemen Penilaian
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber 0
1 yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan komite keperawatan 0
2 telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi 0
3 data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen
data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan 0
4 mereka sehari-hari. (D,W)
PMKP.4 (Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses
pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.) - 3 Elemen Penilaian
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk 10
1 organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan
klinis yang akan dievaluasi (D,W)

2 organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

3 organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan
data sesuai yang direncanakan. (D,W)
PMKP.5 (Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu

pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut.) - 6 Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam 0
1 memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan 0

2 menggunakan indikator area klinis. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan 0
3 menggunakan indikator area manajemen. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng 0
4 menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang 0
5 meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap 0

6 proses pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1 (Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis, alur
klinis (clinical pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau atau prosedur,
dan atau atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) - 3
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan 0
1 praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus 0
2 area pada pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada 0
3 panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6 (Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) - 5 Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara 0
1 pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan 5
2 indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai 5
3 dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan 5
4 (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data 0
5 dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
PMKP.7 (Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien
serta manajemen rumah sakit lebih baik.) - 5 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai 0
1 dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi 0

2 dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung 5
3 asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program
PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai 5

4 peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin 10
5 keamanan dan kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1 (Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan

mutu serta keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.) - 6 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan 0
1 b) yang ada di maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi 5
2 yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, 5
3 sesuai kebutuhan (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke 5
waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari
RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan
4 dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab 0
data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan
5 dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala 5

6 bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
PMKP.7.2 (Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.) - 4 Elemen Penilaian
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan 0
menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d)
1 yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang 0
2 meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah 0
3 sakit secara keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan 0
4 sumber daya (D,W)
PMKP.8 (Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinis yang
baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan menggunakan proses internal validasi data.) - 4 Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai c) 0
1 yang ada di maksud dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik 0
2 yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web 0
3 site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data. 0

4 (D,W)
PMKP.9 (Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

baik internal maupun eksternal.) - 5 Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan 0
1 eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai
dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W) 5
2
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu 5
3 agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan 0
4 kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan
di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan 0
5 Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1 (Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis).) - 3
Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian sentinel 0
1 sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan
Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak 0

2 melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil 0
3 AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD
dan mengambil langkah tindaklanjut.) - 7 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses 0
1 pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan 5
2 untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika 0
3 sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & 5
4 sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7.1)
(D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan 0

5 diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam 5
6 dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5)
(D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang 5
7 ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.9.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris
cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).) - 2 Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem 0
1 pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 5
PMKP.10 (Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.) - 2 Elemen

Penilaian
Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 0
1
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. 0
2 (D,W)
PMKP.11 (Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan.) - 6 Elemen Penilaian
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan 5
1 keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan 0
2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap 0
3 mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan 0
4 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat 0
5 rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan 0

6 PMKP (D,W)
PMKP.12 (Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.) - 5 Elemen Penilaian
RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) 0
1 sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya 0
2 meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) 0
3 sampai dengan f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis 0
4 efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak 0
5 kegagalan (FMEA) (D,W)
SKOR CAPAIAN 140

SKOR MAKSIMAL 800
PERSENTASE 17.5 17.50%
TDD KETERANGAN
Regulasi sd ada, kurang uraian

tugas
Pelatihan u/ satker blm
dilaksanakan
Sdg diperbarui
Kumpulan referensi blm

erhimpun
Kumpulan referensi blm

erhimpun
Pedoman sdh ada, perlu direvisi.

Tools budaya keselamatan
Lap. Blnan blm tersedia

buat jdwl rapat, notulen ada
kesimpulan & RTL
membuat cheklist u/ supervisi
dimasukkan ke dlm pedoman

PMKP
IAK pake yg lama, hrs direvisi dg

yg terbaru mulai sept
Perlu revisi menyesuaikan
ketentuan baru
blm ada cheklist supervisi

Ditambahkan masa berlaku PPK,
pada panduan ditambahkan
narasi awal
Blm dilakukan evaluasi
Blm ada audit medis
Pedoman dlm revisi: ditambah

dsar pemilihan indikator di
unitkerja
Blm ada form supervisi
Ditambahkan pengtauran &

penggunaan data
Perlu rapat pengumpulan data
Masih gunkan indikator yg lama
Upload 1 th yl, RL ?
Sedang revisi
Penanggungjwb data blm dilatih/uncertified
Dlm laporan triwulan
Prioritas dlm proses penetapan
Pedoman PMKP ditambahkan

manajemen data
Belum dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Pedoman sdh ED, akan direvisi
pencatatan KNC blm membudaya

di unit kerja
Belum dilaporkan ke Dewas, baru

sampai Direktur
Tdk ada laporan
Sedang dlm proses perbaikan
RCA belum dilakukan
Regulasi dlm proses revisi
Baru dilakukan oleh Farmasi
Sdh dicatat, belum dianalisis
Sdh dicatat, belum dianalisis

Dalam proses revisi
Belum ada pengukuran budaya

keselamatan
Belum dilakukan
KOMPETENSI & KEWENANGAN STAFF (KKS)
TT TS TL TDD
< 20% 20 - < minimal

80% 80%
KKS.1 (Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit.) - 3 Elemen Penilaian
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang

berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan
sesuai kebutuhan rumah sakit. (R). 10
2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 0
3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari

masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 10
KKS.2 (Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus

dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah,
jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-
1
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang
pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf, Panduan mengatur
tentang penempatan dan penempatan kembali staf (R) 0
2
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
juga AP 6.2) 10
3
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai panduan (D,W) 5
KKS.2.1 (Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) - 1 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R) 0
2
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di
evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W) 10
3
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 5
KKS.2.2 (Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasar atas
kebutuhan tiap-tiap unit termasuk pengembangannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan

mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R) 10
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W) 5

3 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W) 5
KKS.2.3 (Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan

persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain
dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang.) - 3 Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan
pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat juga
TKRS.3)
1
10
2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan
pengetahuan. (D,W) 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas
manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)
KKS.2.4 (Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan

mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor kompetensi.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit

1 layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf. (R) 10
2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) 0
3 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan

pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W) 0
KKS.3 (Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen,

evaluasi, penempatan staf, dan prosedur lain.) - 3 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 10
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 5
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 5
KKS.4 (Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa

pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien.) - 5 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R) 10
2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga
TKRS.3.3) (D,W) 5
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
3 dengan tanggung jawabnya. (D,W)
5
4 Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 5
5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala

minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11)
(D,W) 0
KKS.5 (Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa

pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan.) - 1 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

1 pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 10
2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi.
(D,W) 5
3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) 5
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) 0
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara

5 berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W) 5
KKS.6 (Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk

setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.) - 7 Elemen Penilaian
1 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan
kompetensi staf. (D,W) 10
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) 10
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) 10
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 10
5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf
(D,W) 10
6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam
maupun diluar RS. (D,W) 10
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10
KKS.7 (Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah sakit dan
unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat
diterima bekerja.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf
klinis dan non klinis baru. (R) 10
2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum
dan khusus. (D,W) 5
3 Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang
orientasi umum dan khusus. (D,W) 5
KKS.8 (Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di

luar rumah sakit termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.) - 4 Elemen
Penilaian
1 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data

yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 5
2
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W) 5
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di

3 dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W) 5
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk

4 semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W) 5
KKS.8.1 (Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar
teknik resusitasi jantung paru.) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi

1 jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 0
2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
(D,W) 5
3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
(D,W,S) 5
4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal
dua tahun sekali. (D,W) 5
KKS.8.2 (Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan

keselamatan staf.) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan

1 penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
0
2 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 0
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

3 tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 0
4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya

kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur
untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 5
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

5 melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W) 0
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan
KKS.9 (Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial

dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.) - 3 Elemen Penilaian
1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial

staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R) 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib

2 menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W) 5
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh

rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
3 laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W) 0
KKS.9.1 (Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan,

registrasi, izin, pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis.) -
2 Elemen Penilaian
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap

1 kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional
yang diakui. (D,W) 5
2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang
mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan
klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W) 0
KKS.9.2 (Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk

menentukan penerimaaan staf medis.) - 3 Elemen Penilaian
1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit

dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W) 5
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda

2 registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W) 10
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri,

3 dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.
(D,W) 0 TDD
KKS.10 (Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan

berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniss
kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.) - 5 Elemen Penilaian
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat

1 rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan tambahan.
(R) 10
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi
kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah

3 melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) 0
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf

4 medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W) 5
5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik

yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) 0
KKS.11 (Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.) - 5 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik

1 profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga
TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 0
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional

berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) 0
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview
3 secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W) 0
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-

4 kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W) 0
5 Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan

staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W) 0
KKS.12 (Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan
pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf medis.) - 3 Elemen Penilaian
Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial

1 anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau
berkurang. (R) 10
2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui
secara periodik.(D,W) 0
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada

3 kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan. (D) 0
KKS.13 (Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). ) -
4 Elemen Penilaian
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk
1 mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R) 10
2
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W) 10
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.

(D,W) 5
4
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
keperawatan . (D,W) 10
KKS.14 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan

dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf perawat sesuai dengan
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R) 5
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W) 10
3
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan.
(D,W) 10
KKS.15 (Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan

berdasar atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) -
3 Elemen Penilaian
1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di

dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 5
2 Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) 0
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

3 didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya.
(D,W) 10
KKS.16 (Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman).) - 4 Elemen
Penilaian
1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R) 10
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W) 10
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.
(D,W) 10
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota

4 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W) 10

dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi

1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf
klinis lainnya. (R) 10
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W) 10
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W) 10
dan penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA)

1 lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf

2 klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
mutu. (D,W) 0
3 Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam
kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya atau dokumen lainnya (D,W) 0
Nilai Asesmen 515

Nilai Maksimal 960
54%
KETERANGAN
regulasi : kebijakan
pelayanan, pola
ketenagaan 2018 ada,
pola ketenagaan 2019
perlu dibuat. Renstra
belum ada, RKA 2018
ada, RKA 2019 belum
Renstra belum ada
Ada bukti rapat, perlu

disiapkan untuk 2019
pola ketenagaan ada,

panduan penempatan
ada, evaluasi dan
pemutakhiran belum
ada klausulnya
ada bukti rapat yang

melibatkan satker
(RTM). Perlu disiapkan
untuk 2019
Proses ada, namun

belum sampai
pemenuhan kualifikasi
jabatan
Belum ada klausul
Bukti rapat, usulan

satker. Perlu disiapkan
untuk 2019
Bukti rapat, usulan

satker. Perlu disiapkan
untuk 2020
ada di kebijakan
pelayanan
bukti usulan
kebutuhan staf dari
satker, difeedbackan ke
satker
ada di RKA, renstra
belum ada
ada di pola
ketenagaan, perlu
diperbaharui untuk
pola ketenagaan th
2019. Pedoman
manajemen SDM perlu
disusun terpisah
Perlu direvisi
u/ yang tdk diijinkan
melakukan praktik
mandiri perlu ada surat
pelimpahan
kewenangan. Secara
umum sudah diatur
dalam NSBL, perlu
dilengkapi dengan
pedoman/panduan
ada regulasi dalam

kebijakan pelayanan RS
ada kebijakan,
panduan dan SPO
ada dalam kebijakan

pelayanan RS,
dilengkapi dalam
panduan penerimaan
staf
u/ dokter umum sudah
dilakukan evaluasi saat
mulai bekerja. Utk
dokter spesialis baru,
belum ada
data di rekam medis
2017 ada, 2018 harus

menggunakan OPPE
tahun 2018 belum,

usul diajukan waktunya
bukti orientasi khusus
ada di satker (perlu
dicek)
ada 2018, perlu buat

2019
bukti pelaksanaan
(perawat HD, perawat
Anesthesi)
ada program, RKA,

bukti proses
perlu dicek
1 orang telah dilatih,

tapi perlu pelatihan
untuk tim code blue
apakah boleh sertifikat
internal
perlu pelatihan ulang
untuk 2019
diatur dalam kebijakan

pelayanan, perlu
dilengkapi dalam
dokumen medikolegal
pemeriksaan
kesehatan belum
menyeluruh
perlu update zonasi RS
ada di MSBL
sebagian dokter sudah

ada.
ada yang belum

ada bukti proses
rekruitmen.
Rekruitmen belum
sesuai pola
ketenagaan, renstra,
RKA
ada rekomendasi
ada SK kewenangan
klinis
Dicek distribusinya
bukti pelaksanaan
pengawasan belum
ada
rekredensial 2018
pedoman kredensial
ada (revisi), MSBL ada,
kebijakan pelayanan
ada
bukti pelaksanaan
kredensial 2015, saat
ini proses rekredensial
2018
verifikasi ada, bisa

dilakukan online.
Perawat baru belum
Bukti pelaksanaan
kredensial 2015 ada,
saat ini proses
rekredensial 2018
ada SK penetapan
kewenangan klinis
perawat yang sudah
dikredensial. Untuk
perawat yang belum
ada kewenangan harus
ada surat
pendelegasian, bisa
diatur dalam pedoman
kredensial. MSBL
sebagai dasar
Bukti proses kredensial
ada file kredensial,

distribusi SPK & RKK
dicek unit lain (rawat
inap sudah)
Sudah dikerjakan tapi

belum rutin, perlu
UMAN
perlu dibahas
2017 sudah dilakukan,

2018 belum
Kebijakan ada,
panduan kredensial
tenaga kesehatan lain
perlu direvisi
ada SK penetapan
kewenangan klinis PPA
yang sdh kredensial
perlu dilengkapi surat

rekomendasi berdasar
hasil pelaksanaan
kredensial ke direktur
utama
Distribusi di satker
terkait
harus dibicarakan
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
TT
< 20%
PAP.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam
kepada pasien.) - 2 Elemen Penilaian
1
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku. (R)
2 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2 (Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.) - 4 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan. (R)
2 Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
3 Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai
unit pelayanan. (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama 0
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP.2.1 (Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.) - 5

Elemen Penilaian
1 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat
inap. (R)
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
3
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh 0
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
PAP.2.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi. )
1 0
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R)
0
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat
KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus 0

disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
4 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis 0
pasien. (D,W)
PAP.2.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta,
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien.) - 4
Elemen Penilaian
1 0
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di

rekam medis. (R)
2 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam 0
medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
4 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko

harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
PAP.2.4 (Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.) - 2 Elemen Penilaian
1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
(lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan 0
yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan
peraturan perundangan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan 0
risiko tinggi. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 0
program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 (Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) - 4 Elemen Penilaian
1 0
Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S) 0
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 0
PAP.3.2 (Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam
1 setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 0
PAP.3.3 (Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah
3 dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP
1). (D,W)
PAP.3.4 (Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma.) - 3 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan
regulasi. (D,W). 0
3
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
PAP.3.5 (Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-

suppressed.) - 3 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi.
(D,W). 0
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan
regulasi. (D,W). 0
PAP.3.6 (Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).) - 3 Elemen
Penilaian
1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
2
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7 (Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).) -

3 Elemen Penilaian
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.8 (Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak,
dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko
4 kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
PAP.3.9 (Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi).) - 3 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai
dengan regulasi. (D,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik
dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
PAP.4 (Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya.) - 7 Elemen Penilaian
1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
(D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang
6 pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi. (D,O,W,S)
7 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi. (D,O,W) 0
PAP.5 (Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.) - 4 Elemen
Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
2
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3 Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
(D,W)
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP
1). (D)(W)
PAP 6 (Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.) - 5 Elemen
Penilaian
1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi
3 nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
keluarga. (D,W) 0
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
4 akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) 0
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf.
(D,W)
PAP.7 (Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal
dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) - 5 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi
butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) 0
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
(D,W) 0
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W) 0
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK
2.2). (D,W) 0
PAP.7.1 (Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.) - 6 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 0
2
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W) 0
3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan

kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W) 0
4 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa
nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0
5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 0
6 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 0
0
nilai capaian 325
nilai maksimal 810
persentase 40.12346
20 - < minimal
80% 80%
kurang asesmen IAR,

perlu dimasukkan
5 dlm Pedoman
Asesmen Pasien
kurang panduan
5 komunikasi antar PPA
dan dokumentasinya
10
10
Adakan rapat Tim

PPA
Perlu dibuat SPO

yang memuat
5 'Rencana Asuhan dgn
metode IAR'
10
Perlu bukti
pencatatan di IPN bila
5 sasaran telah
tercapai
10
Jalankan Verifikasi
harian oleh DPJP
Buat SPO Pemberian

Instruksi di Rekam
Medis
Pemberian instruksi
belum
terdokumentasi di
IPN
SPO 'Permintaan
Tindakan Klinis dan
Diagnostik,
Penerimaan Hasil,
dan Pencatatannya di
Rekam Medis'
10
Bukti pencatatan
5 belum lengkap (alergi
kontras)
10
Revisi Panduan
5 Pelayanan Risiko
Tinggi
10
Konfirmasi tim PMKP
Kebijakan, Panduan
dan SPO masih
berupa draft
10
Perlu Revisi Panduan

5 Resusitasi
Revisi Panduan Code

5 Blue
10
Kurang identifikasi
pelayanan produk
5 darah
10
koordinasi dengan
tim PPI
10
10
10
Panduan belum
diupdate, revisi SPO
5 penggunaan restraint
10
10
SPO belum dibuat
koordinasi dengan
farmasi akan
diadakan kemoterapi
atau tidak
10
belum berjalan
sesuai regulasi, perlu
sosialisasi dengan
5 dokter
10
10
10
10
diskusi dengan RS lain ttg penyimpanan
10
10
10
10
5 perlu update
10
10
revisi panduan &SPO

koordinasi dengan
HPK
65 260
40%
PROGRAM NASIONAL
Tanggal Pelaksanaan : 1 Oktober 2018
TT TS TL
20 - < minimal
< 20% 80% 80%
PN.1 (Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah

sakit beserta monitoring dan evaluasinya.) - 6 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. 5
2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam
menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam

3 melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat
juga ARK 5). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai
dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.1.1 (Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan PONEK.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya.
(R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 (Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung,

mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan
perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).) - 3 Elemen Penilaian
1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian
ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode
3 kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
(D,O,W)
PN.2 (Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV atau AIDS

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 7 Elemen Penilaian
1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R) 5
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun
rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) 0
3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W) 0
4
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W) 0
5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) 0
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D) 0
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan

faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D) 0
PN.3 (Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya
melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
) - 5 Elemen Penilaian
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

1 penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R) 5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan
tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W) 0
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis
5 melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W) 0
PN.3.1 (Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.) - 5
Elemen Penilaian
1
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R) 0
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan
tuberkulosis. (D,W) 10
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi
program penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
PN.3.2 (Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan

tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.) - 4 Elemen
Penilaian
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
1 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W) 0
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi

pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 5
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
3 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W) 0
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi
4 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3 (Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan

upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.) - 5 Elemen Penilaian
1
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R) 0
2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik
klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,O,W) 0
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri

(APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W) 0
5 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung
diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W) 0
PN.4 (Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi

antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.) - 1 Elemen
Penilaian
Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
1 antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.(R) 0
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W) 5
Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
3 sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik
4 terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien. (D,O,W) 0
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada
KPRA. (D,W) 0
PN.4.1 (Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) melaksanakan kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba.) - 5 Elemen Penilaian
Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian

1 resistensi antimikroba dan melaksanakan program
pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 10
2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 10
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W) 0
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan
5 meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
(D,W) 0
PN.5 (Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan,

rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di

rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R) 10
2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 0
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan.
(D,O,W) 0
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
sakit. (D,W) 0
PN.5.1 (Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian

dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).) - 5
Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (HospitalBased Community Geriatric Service). (R) 0
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
2 usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (D,W) 0
3
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W) 5
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) 0
Skor Capaian 70
Skor Maksimal 450
Presentase 15.55556 15.60%
TDD KETERANGAN
SK rujukan sudah (+) MOU Rujukan (-), SPO Sudah ada (+) Kebijakan
yang berbunyi tidak menyediakan layanan PONEK
TDD sda
TDD sda
Sudah ada SK Rujukan, MOU (+)
TDD sda
TDD sda
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Bikin pedoman ,spo ruang isolasi
menyusun tim
buat spo handling specimen di lab, asuhan keperawatan
Kebijakan sudah ada , PROGRAM (-)
Belum ada anggaran dan Program

Rencana poster dan leaflet
Form dinkes (+) belum berjalan, koordinasi dengan tim PPI
TDD Dengan kebijakan tidak melayani program tsb.
SK (-)
segera disusun
Perlu direncanakan ruangan, Hepafilter
Ruang Isolasi belum terstandart
Pojok Dahak (perlu perencanaan)
TDD Rujuk perlu kebijakan

PPK TB (+) perlu penyesuaian di RSKB
Form Skreening perlu disusun (+)
Observasi kepatuhan
Observasi kepatuhan
PPAB belum ada
Program belum tersusun
Anggaran RAB (-) Kantor dengan PPI
Profilaksis belum berjalan
1 tahun sekali, akhir tahun
belum ada pembanding
ada di pedoman
PPAB belum berjalan
baru 1 tahun
Bikin tata lakasana pasien geriatri di sim rs
Baksos, penyuluhan untuk lansia
sudah ada leaflet

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
TT TS TL TDD KETERANGAN
20 - < minimal
< 20% 80% 80%
MKE.1 (Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses

masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi

1 komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar
staf klinis. (R) 0 Proses pengesahan
2 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dengan
masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2) 5
3 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) 5
4 Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat
juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) 5
MKE.1.1 (Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan

pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
1 Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan
komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). 5
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama,

2 tingkat pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan termasuk hambatan
dalam berkomunikasi. (D,W) 5
3 Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, waktu

pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (D,W) 5
4
Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanan.(D,W) 5
< 20% 20 - < minimal
80% 80%
MKE.2 (Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.) - 3
Elemen Penilaian
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan

1 pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
brosur. (D,O,W) 5
2 Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) 5
3 Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di

tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) 0 Minta MOU ke Humas
MKE.3 (Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format
serta bahasa yang mudah dimengerti.) - 3 Elemen Penilaian
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi

1 pasien dan keluarga menggunakan format yang praktis dan mudah
dipahami. (D,W) 0
2 Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa
yang dimengerti. (D,O) 0
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, dan bila di RS

3 tidak ada petugas penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama dengan
pihak terkait. (D,W) 0
MKE.4 (Terdapat komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan
tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang urgent.) - 2 Elemen Penilaian
1 RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh rumah sakit. (R) 0 Proses pengesahan
Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat waktu
2 di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent” antara lain code blue dan
code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 0 Minta laporan Simulasi Code Blue ke dr. Faham co
< 20% 20 - < minimal
80% 80%
MKE.5 (Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis
selama bekerja dalam sif atau antarsif.) - 6 Elemen Penilaian
1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R) 0
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasarkan pada

2 proses yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu dalam proses
asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O) 5
3 Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga
MIRM.15) 5
4 Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas
medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) 0 Proses Revisi
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan

5 yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga
PKPO.4.3 EP 2) 5
6 Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W)
(lihat juga SKP.2.2) 5
MKE.6 (Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses asuhan. ) - 3 Elemen Penilaian
Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang

1 mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai peraturan
perundang-undangan (R) 0 Tim PKRS dan Pedoman Kerja dan Program
2 Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi
sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W) 0
3 Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di
seluruh rumah sakit.(D,O,W) 0
MKE.7 (Profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu
memberikan edukasi secara efektif.) - 2 Elemen Penilaian
< 20% 20 - < minimal
80% 80%
1 Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah terampil melakukan komunikasi

efektif (D,W) 5 Sebagian belum dilatih
2 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang cukup
tentang materi yang diberikan (W) 0
MKE.8 (Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif maka staf harus melakukan
asesmen kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan edukasi yang dicatat di
dalam rekam medis.) - 3 Elemen Penilaian
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

1 yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan dicatat di
rekam medis.(D,O) 5
2 Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam
medis (D,O). 0 Asesmen tidak ada hanya edukasi
3 Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi
(D,O) 5 Pelaksanaan ada
MKE.9 (Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada
pasien.) - 5 Elemen Penilaian
1 Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan tentang hasil asesmen, diagnosis

dan rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1) 5
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan

2 termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (Lihat
juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) 5
3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W) 5
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan

4 kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko
dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan.
(D,W) 5
< 20% 20 - < minimal
80% 80%
5 Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab
mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2) 5
MKE.10 (Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) - 6 Elemen Penilaian
1 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman,
potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antarobat konvensional ,
obat bebas serta suplemen atau makanan (D,W) 0
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
2 diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis
(D,W) 0
3 diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP
7) 5
4 diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ;
AP.1.5) 5
5 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W) 0
6 diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan
PPI.9 EP 6) 5
< 20% 20 - < minimal
80% 80%
MKE.11 (Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan

keluarga, serta memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien-keluarga
dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.) - 5 Elemen Penilaian
1 Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat
dalam memberikan edukasi (W) 0
2 Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan

secara kolaboratif oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. (D,W) 5
Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga
3 untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif.
(W,S) 0
4 Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga
dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) 5
5 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W) 0
MKE.12 (Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya

promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber yang ada di komunitas untuk

mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D) 0
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang
2 diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai
hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat
juga ARK 4.1) 5
3 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) 5
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Tanggal Pelaksanaan : Sabtu, 22 September 2018
Kamis, 27 September 2018
TT
< 20%
PPI.1 (Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
1 tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0
2 Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)
3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan
rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
PPI.2 (Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
3
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
PPI.3 (Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI atau IPCLN (Infection Prevention and
Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-
1 Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and

Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang
undangan (R )
2 Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
PPI.4 (Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.) - 4 Elemen Penilaian
1
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (R)
2
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) 0
3 Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
4 Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat
diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PPI.5 (Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada
pasien. (D,O,W,S)
3
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
PPI.6 (Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a)

sampai dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
3 Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
4 Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan
kejadian di rumah sakit lain. (D,W)
PPI.6.1 (Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
2 Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas
investigasi dan hasil analisis. (D,W) 0
3
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0
PPI.6.2 (Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.) - 2 Elemen Penilaian
1 Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W) 0
2 Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
(D,W) 0
PPI.7 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.) - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R) 0
2 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi. (D,W) 0
3 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur
dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) 0
4 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi
di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) 0
PPI.7.1 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.) - 6 Elemen
Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
(medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0
2 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat. (D,W)
pengelolaan linen/londri. (D,W)
pengelolaan sampah. (D,W)
penyediaan makanan. (D,W)
6 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
(D,W) 0
PPI. 7.7.1
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi

(infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang
minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 0
2 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
PPI.7.2 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar.) - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R) 0
2 Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi

peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 0
3 Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
sterilisasi. (D,O,W) 0
4 Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
(D,O,W) 0
PPI.7.2.1 (Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu.) - 2 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (R) 0
2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W) 0
PPI.7.3 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan

penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0
2 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W) 0
3 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi
sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W) 0
PPI.7.3.1 (Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(R)
2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,

transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W) 0
3 Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan
ketentuan. (O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
4 linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
PPI.7.4 (Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.) - 2 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
PPI.7.4 (Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.) - 6 Elemen Penilaian
3 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
5 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6 Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah
sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0
7 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
8 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
PPI.7.4.1 (Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian
1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) 0
PPI.7.5 (Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.) - 6
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
1 menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 0
3
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 0
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
4 harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
5
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
6 benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
PPI.7.6 (Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) -
4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/

2 pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W )
PPI.7.7 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.) - 2 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 0
2 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan

pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)
PPI.8 (Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang
rentan mereka alami.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan
pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R) 0
2 Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien dengan immunocompromised). (D) 0
PPI.8.1 (Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
1 Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan

perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 0
2 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan
proses transfer pasien airborne diseases wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien
secara rutin. (D,O,W) 0
4 Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya. (D,W) 0
PPI.8.2 (Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).) - 4 Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
1 waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).(R) 0
2 Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 0
4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) 0
PPI.8.3 (Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne. (R) 0
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W) 0
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) 0
PPI.9 (Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.) - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan. (O) 0
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) 0
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)
PPI.9.1 (Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W) 0
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O) 0
4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) 0
PPI.10 (Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) -
4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 0
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan
2 Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W) 0
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk
3 data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan
(lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
4 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP
setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
PPI.11 (Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.) - 5 Elemen
Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang
meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. ( slihat KKS 7
dan TKRS 5.4). (D,W)
nb Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta
praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases)
data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang
program PPI. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan
pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D) 0
SKOR DICAPAI 300

SKOR MAKSIMAL 1030
persentase 29.12621
20 - < minimal
80% 80%
Revisi SK Tim PPI, Revisi Pedoman Pengorganisasian

PPI : tanggung jawab dan tugas disesuaikan dengan
buku SNARS.
10
10
10
5
5 sebagian sudah ada, perlu dilengkapi
5 cek untuk program kesehatan dan keselamatan staf
baru ada bukti vaksin, pemeriksaan berkaladan

pengobatan belum ada, kolaborasikan dengan
5 program K3
sudah ada panduan surveilans kurang poin f :

timbulnya infeksi baru/ timbul kembalinya infeksi di
10 masy
5 cari data tahun 2015 untuk perbandingan data
5 sudah ada perbandingan dg RSCC
5 Koordinasi dengan Tim PMKP
tidak ada rancangan ulang

dibuat laporan pemeriksaan air, udara, ambien,
menyesuaikan dengan laporan (pd ep 1)
asuhan invasif apa saja?daftar risiko infeksinya?

Strategi penurunan risikonya
Regulasi dijadikan 1 dengan standar 7
belum ada regulasi, koordinasi untuk penyusunan

regulasi
5 dokumen ICRA-nya ada
Proses revisi
Denah alur ditambahkan di pedoman pelayanan, bukti

daftar inventaris
Buat bukti supervisi sterilisasi di luar unit cssd : form

sterilisasi
Pedoman pelayanan sterilisasi masih proses revisi.

Perlu dibuat rapat khusus untuk pembahasan alat
single use yang direuse meliputi itemnya dan batas
kadaluarsanya.
pedoman pengorganisasian RS yang baru proses update
10
5
10
5
5
ada tapi belum kontinu dan belum ada evaluasi tindak
5 lanjut.
Kopi form/catatan pembuangan darah dari
laboratorium.
5 kurang pelaporan pajanan limbah.
10 Fotokopi dokumennya
Fotokopi logbook/form keg kamar jenazah pasien
meninggal
Buat form monitoring utk kamar jenazah (aliran air
besih & limbah)
di pedoman pelayanan unit sanitasi lingkungan,

10 panduan pengelolaan limbah
5
10
koordinasi tim ppi untuk penyusunan regulasi
5 bukti pemeliharaan
proses pengesahan
belum ada supervisi
perlu membuat mou dengan rs lainnya

10
10
Terintegrasi di pedoman PMKP
Dibuat form pencatatan untuk infeksi yg bersifat

5 epidemiologis.
5 sudah ada bukti pelaporan.
10
Buat bukti sosialisasi

buat SPO tentang edukasi : via audio visual. Buat sesi
5 edukasi dengan pasien disertai tanda tangan.
Penyampaian sudah dilakukan melalui presentasi

laporan, sedangkan untuk hasil belum dibagi ke
seluruh unit kerja.
29%
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
TT TS
20 - <
< 20% 80%
HPK.1 (Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung
hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (lihat
juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2) (R) 0
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien dan
2 keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan. (W) 0
3 Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga

sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W) 0
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta
4 kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) 0
HPK.1.1 (Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama,

keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta merespons permintaan yang
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) - 3 Elemen Penilaian
1 Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi (D,W).
(lihat juga MKE.8 EP 1) 5
2 Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama,

keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) 5
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan
3 kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
(D,W,S) 5
HPK.1.2 (lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta
menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.) - 6 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang
2 kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 5
3 Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak
tercakup dalam peraturan perundang-undangan. (D,W) 5
4 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
(D,W). 5
5 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
pelayanan dan pengobatan. (D,O,W) 5
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat
6 wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer
pasien. (O,W) 0
HPK.1.3 (Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda

milik pasien dari kehilangan atau pencurian.) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang

1 dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik
pasien tersebut. (R)
2 Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit
dalam menjaga barang milik pasien. (D,W) 5
HPK 1.4 (Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik serta kelompok pasien
yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.) - 3 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi

populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9) 0
2 Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak
kekerasan di rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) 0
3 Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya
dalam melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W) 5
HPK 2 (Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung

partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan.) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan

1 keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4;
ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam
2 mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W,S) 0
HPK 2.1 (Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi

1 tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
(R)
2 Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis
pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) 5
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang
3 akan dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(D,W) 5
Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed
4 consent) diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan.
(D,W) 5
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari
5 proses asuhan dan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4).
(D,W) 5
6 Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang
tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W) 5
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam
7 berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) 0
HPK 2.2 (Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana
tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan
tentang asuhannya.) - 3 Elemen Penilaian
1
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab
pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 0
2 Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang relevan
dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W) 5
3 DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama
kali bertemu pasien. (W,S) 0
HPK 2.3 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.) - 4 Elemen Penilaian
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
1 mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W)
(lihat juga ARK.4.4, EP 5
2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). 5

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) 5
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. (D,W) 5
HPK 2.4 (Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi, menunda, atau melepas bantuan hidup dasar
(do not resucitate atau DNR).) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan

1 resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R) 0
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W) 5
HPK 2.5 (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan
manajemen nyeri yang tepat. ) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
2 melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W) 5
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan
3 spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
asesmen dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W) 5
HPK 2.6 (Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) - 3
Elemen Penilaian
1
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (R)
2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi
kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W) 5
3 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi

kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di
dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2) 5
HPK 3 (Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya
tentang proses untuk menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien
untuk berpartisipasi dalam proses ini.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam

menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat. (R)
2 Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat. (D,W) 5
3 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W) 5
4 Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses
penyelesaian. (D,W) 5
HPK 4 (Semua pasien diberi tahu tentang hak serta kewajiban dengan metode
dan bahasa yang mudah dimengerti.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien. (R) 0
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien
2 diberikan tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia
sepanjang waktu. (D,O,W) 5
3 Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan

kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S) 0
HPK 5 (Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap
rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (general consent).
Persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya

dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. (R)
2 Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali
pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W) 5
3 Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian

menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W) 5
HPK 5.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus
(informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-
1 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan
khusus (informed consent). (R)
2 DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila
perlu dapat dibantu staf terlatih. (D,W) 5
3 Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan

persetujuan khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak
persetujuan khusus (informed consent) tersebut. (D,W) 5
HPK 5.2 (Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi,

anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan
prosedur, serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang

1 harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi lainnya. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed

consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W) 5
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan /
3 prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent).
(D,W) 5
4 Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi

kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 5
HPK 5.3 (Rumah sakit menetapkan proses dalam konteks peraturan

perundang-undangan siapa pengganti pasien yang dapat memberikan
persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak
kompeten.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
menetapkan proses dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten (R) 0
2 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang
lain yang memberi perse 5
Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam
3 persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik. (D,W) 5
HPK 6 (Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia

atau pasien sebagai subjek penelitian.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi
1 subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis, mengkomunikasikan

2 ke seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk
melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian.
(D,O,W) (lihat juga TKRS.12) 0
3 Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab

atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang
penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) 0
HPK 6.1 (Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian
atau kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.) - 3
Elemen Penilaian
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite

1 memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan
profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R) 0
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan
2 anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. (D,W) 0
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat

3 jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event).(D,W) 0
HPK 6.2 (Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya
tentang bagaimana cara mendapatkan akses untuk penelitian atau uji klinis
(clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan

1 keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical
trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R) 0
2 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang manfaat yang diharapkan. (D,W) 0
3 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W) 0
4 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang
altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W) 0
5 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan
penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W) 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau
6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) 0
HPK 6.3 (Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian
atau uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.) - 1 Elemen Penilaian
1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah
Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W) 0

sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) 0
sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W) 0
sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) 0
HPK 6.4 (Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh

sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis (clinical trial).) -
4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam

rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R) 0
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat
2 pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
trial). (D,W) 0
3 Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian

didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) 0
4 Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan

persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W) 0
HPK 7 (Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk

melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai subjeknya.) - 5 Elemen Penilaian
1 Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit
yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang
jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R) 0
2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur.
(D,W) 0
3 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk
menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W) 0
4 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W) 0
5
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W) 0
HPK 8 (Rumah sakit memberi informasi pada pasien serta keluarga tentang
bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) - 4
Elemen Penilaian
Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk
1 memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) 0
2 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
proses donasi sesuai regulasi. (D,W) 0
3 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W) 0
Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup
4 untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W) 0
HPK 8.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan pengawasan

terhadap proses kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.) - 4 Elemen
Penilaian
1 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan
memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R) 0
2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan
sesuai regulasi. (D,W) 0
3 Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi (D,W) 0
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan
4 di masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya
melakukan donasi (D,W) 0
HPK 8.2 (Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan serta

ransplantasi organ dan jaringan.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam
1 mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R) 0
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) 0
3 Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan. (D,W) 0
4 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W) 0
Skor Capaian 285

Skor Maksimal 990
Persentase 28.78788 28.80%
TL TDD KETERANGAN
minimal
80%
Proses pengesahan 10
10
10
Pelatihan Hak &

kewajiban pasien (-) 10
10
10
MOU selain Islam (-) 10
10 10
10
10
10
10
10
10 10
10
Update Panduan
Perlindungan fisik &
SPO 10
10
10
10 10
Pelatihan (-) 10
10 10
10
10
10
10
10
10
regulasi siapa yg
boleh menjawab
kompetensi PPA (-),
Daftar kompetensi
dokter (-) 10
10
10
Revisi form penolakan
tindakan 10
10
10
Daftar Pelayanan RS
Rujukan (-) 10
Proses penomoran 10
10 10
Sosialisasi ulang ttg
pengisian form
monitoring nyeri 10
10
10 10
10
10
10 10
10
10
10
Revisi Banner dan
Informasi HPK di
ranap 10
10
10 10
10
10
10 10
10
10
Revisi SPO Inform

Concern 10
10
10
10
Revisi SPO 10
10
10
10 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
TT TS
20 - <
< 20% 80%
MIRM.1 (Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS)

harus mengacu peraturan perundang-undangan.) - 4 Elemen Penilaian
1
Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
(lihat juga ARK.2) 0
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga
3 publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W)
4
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi
dan sudah terlatih. (D,W) 5
MIRM.1.1 (Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.)
1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) 0
2 Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai

dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 5
MIRM.10 (Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.) - 3

Elemen Penilaian
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam
1 medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien.
(R) 0
2 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit

menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 0
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan
3 setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) 5
MIRM.11 (Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,

gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.) - 4 Elemen
Penilaian
1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan
rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 0
2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 0
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) 5
4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W) 0
MIRM.12 (Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur

atau tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode

1 prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. ® 0
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
MIRM.13 (Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.) - 5

Elemen Penilaian
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor

1 RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas
RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang (R) 0
2 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O) 5
3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
RM untuk setiap pasien (D,W,O)
4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O)
5
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
MIRM.13.1 (Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk

mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
1 ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R) 0
2 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien. (D,O)
3 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis. (D,O)
4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)
5 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis.
(MPP) (D,O) 0
MIRM.13.1. (Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam

kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan
instruksi tindak lanjut asuhan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 0
2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
3 Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O)
MIRM.13.2 (Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk

mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format
rekam medis.) - 3 Elemen Penilaian
1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi

rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R) 0
2 Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, O) 5
3 Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (W,O) 0
MIRM.13.3 (Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam

medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.) - 2 Elemen Penilaian
1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. (D,O)
2
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)
MIRM.13.4 (Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur

melakukan evaluasi atau review rekam medis.) - 5 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. (R) 0
2 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W) 0
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 5
4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. (D,W) 5
5 Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D, W) 5
6 Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang. (D, W) 5
7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.
(D,W) 5
MIRM.14 (Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) - 3 Elemen Penilaian

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait
1 data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
MIRM.15 (Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua

pasien rawat inap.) - 6 Elemen Penilaian
1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W)
4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditanda tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
MIRM.2 (Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.)
1 Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
2 Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan. (D,W) 0
3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah
sakit. (D,W) 5
MIRM.3 (Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau
divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.) - 2
Elemen Penilaian
Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan

profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
2 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4 (Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan

kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta badan atau pihak lain
di luar rumah sakit.) - 2 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan

maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.
(D,W) (lihat juga MFK 10) 5
2 Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak

lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) 5
MIRM.5 (Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan

pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.) - 2 Elemen Penilaian
1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien. (D,W) 0
mendukung manajemen rumah sakit. (D,W) 0

mendukung program manajemen mutu. (D,W) 5
mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W) 0
MIRM.6 (Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) -
4 Elemen Penilaian
1
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W)
2 Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan (D,W)
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) 0
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S) 0
MIRM.7 (Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.) - 4 Elemen Penilaian
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi
1 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi
pendidikan klinik. (D,O,W) 0
penelitian. (D,O,W) 0
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
4 informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen (D,O,W) 0
MIRM.8 (Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait

asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen
Penilaian
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki
1 regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (R) 0
2 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang

memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) 5
MIRM.9 (Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu

diperbaharui (terkini).) - 4 Elemen Penilaian
1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. ( R ) 0
2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan

(PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui

(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O) 5
Skor Capaian 385

Skor Maksimal 770
Presentase 50 50%
TL TDD KETERANGAN
minimal
80% Skor max
kurang di copy dan colect,

10 sudah disah kan 10
SPO belum di sah kan 10
Bikin user guide, proses sam 10
Tidak ada pelatihan khusus

tentang SIM RS, hanya
pertemuan dengan Dinkes 10
Proses pengesahan, pedoman p 10
data 10 besar penyakit dan seb 10
proses pengesahan 10
Perlu diberi tanda khusus
siapa yg bisa mengakses RM
pasien 10
Belum waktunya
pemusnahan, belum ada 10
tahun 10
pengesahan kebijakan ttg re 10
10
skrinsut user log in (+), manua 10
10
proses pengesahan
pedoman pelayanan dan
SPO kodefikasi IC, Tindakan
dan Diagnosa 10
10 Dokumen monitoring kodefikas 10
kebijakan (+), Pedoman peng 10
asesmen rawat inap,IPN, IC 10
10 skrinsut dari simrs pembuktia 10
10 tersedia, ada bukti dengan ka 10
10 pedoman pelayanan (+), bukti 10

kebijakan (+) pedoman pelaya 10
10 lembar poli, lembar tempel ide 10
10 lembar poli (pink) ada diagno 10
10 pengatar ranap, IPN, laporan O 10
10 tercatat di IPN 10
MPP belum jelas, form ada, 10
tinggal di sahkan, pedoman p 10
10 ada tercantum di form IGD 10
kebijakan pelyanan (+), Pedo 10
skrisut log in dan kewenangan 10
sosialisasi cara koreksi ke unit 10

10 IPN, ada nama , profesidan tt 10
10 IPN, ada penunjuk waktu yang 10
data dalam proses colect,pan 10

data sedang colct di rapikan 10
ada erhitungan 10
dokumen data riview ada, ber 10
sesuai dengan PMK 269 th 20 10
pasien sudah pulang pernah d 10
dalam laporan triwulan 10
pedoman pelayanan (+), SPO p 10

10 ada bukti permintaan SKM 10
10 ada ceklis monitoring 10
10 ada di form 10
10 ada form 10
10 ada form 10
10 ada di form 10
10 ada di form 10
10 ada fi form 10
10 melibatkan PPA, Kabag, Ka Uni 10
Blueprint (-) 10
ada, rapat pembahasan bluprin 10
sosialisasi pengembangan
modul simrs Ppa, Kabag,
Kabid, Ka unit, proses ada :
bukti permintaan
10 pengembangan mdul simrs 10
10 10
Baru ada yang data PPI,

PMKP (ada laporan mutu)
dan K3 (-) sedang survey risk
register 10
baru ada data pertukaran

tentang PPI dg rscc (offline )
Online publikasi di WEB
annur 10
laporan mutu (+), laporan

lain (-) 10
10
ada data pada laporan mutu r 10
10
Buat laporan insiden

kejadian di simrs di ttd dir
10 umum 10
10 supervisi oleh unit simrs 10

ada absensi laporan keluar (+) 10
tunggu data dari PMKP 10
Buat daftar dan bahan

referensi terkini 10
Minta SK yg menerangkan
bahwa RS tdk ada
pendidikan klinis 10
10
10
pedoman pelayanan rm 10
10 Sdh ad SK, Ijazah, sertifikat 10
10
Proses revisi pedoman

pelayanan 10
Ada respon time tersedianya
berkas RM, ada laporan
10 respon time 10
adan notulen rapat/ analisa
kenapa form RM
10 dievaluasi/direvisi 10
10
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
TT TS
20 - <
< 20% 80%
MIRM.1 (Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS)

harus mengacu peraturan perundang-undangan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 0
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga
3 publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W)
4
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi
dan sudah terlatih. (D,W) 5
MIRM.1.1 (Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.)
1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) 0
2 Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai

dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 5
MIRM.10 (Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.) - 3

Elemen Penilaian
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam
1 medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien.
(R) 0
2 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit

menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 0
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan
3 setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) 5
MIRM.11 (Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,

gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.) - 4 Elemen
Penilaian
1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan
rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 0
kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 0
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) 5
4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W) 0
MIRM.12 (Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur

atau tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.) - 2 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode

1 prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. ® 0
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) 5
MIRM.13 (Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.) - 5

Elemen Penilaian
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor

1 RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas
RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang (R) 0
2 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O) 5
3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran
RM untuk setiap pasien (D,W,O) 5
4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5
5
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) 0
MIRM.13.1 (Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk

mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
1 ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R) 0
2 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien. (D,O) 5
3 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung
diagnosis. (D,O) 5
4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) 5
5 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) 5
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis.
(MPP) (D,O) 0
MIRM.13.1. (Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam

kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan
instruksi tindak lanjut asuhan.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 0
2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 5
3 Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 0
4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut
asuhan. (D,O) 5
MIRM.13.2 (Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk

mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format
rekam medis.) - 3 Elemen Penilaian
1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi

rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R) 0
2 Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, O) 5
3 Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (W,O) 0
MIRM.13.3 (Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam

medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.) - 2 Elemen Penilaian
1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. (D,O) 5
2
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O) 5
MIRM.13.4 (Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur

melakukan evaluasi atau review rekam medis.) - 5 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. (R) 0
2 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W) 0
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 0
4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis. (D,W) 0
5 Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D, W) 0
6 Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang. (D, W) 0
7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.
(D,W) 0
MIRM.14 (Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.) - 3 Elemen Penilaian

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait
1 data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 5
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) 0
MIRM.15 (Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua

pasien rawat inap.) - 6 Elemen Penilaian
1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D,W) 5
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W) 5
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W) 5
4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W) 5
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit. (D,W) 5
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditanda tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W) 5
MIRM.2 (Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.)
1 Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W) 5
2 Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan. (D,W) 0
3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah
sakit. (D,W) 0
MIRM.3 (Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau
divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.) - 2
Elemen Penilaian
1 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan

profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W) 5
2 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W) 5
MIRM.4 (Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan

kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta badan atau pihak lain
di luar rumah sakit.) - 2 Elemen Penilaian
1 Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan

maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.
(D,W) (lihat juga MFK 10) 5
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak
2 lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) 5


mendukung asuhan pasien. (D,W) 0
mendukung manajemen rumah sakit. (D,W) 0
mendukung program manajemen mutu. (D,W) 0
mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W) 0
MIRM.6 (Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.) -
4 Elemen Penilaian
1
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W) 0
2 Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan (D,W) 0
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) 0
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S) 0
MIRM.7 (Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.) - 4 Elemen Penilaian
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi
pendidikan klinik. (D,O,W) 0
penelitian. (D,O,W) 0
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan
4 informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung manajemen (D,O,W) 0
MIRM.8 (Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait

asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen
Penilaian
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki
1 regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (R) 0
2 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) 5
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) 5
MIRM.9 (Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu

diperbaharui (terkini).) - 4 Elemen Penilaian
1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. ( R ) 0
2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan

(PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 5
3
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) 5
4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
dapat dibaca. (D,O) 5
Skor Capaian 170

Skor Maksimal 770
TL TDD KETERANGAN
minimal
80% Skor max
Siapkan SPO pendaftaran 10
Bikin user guide 10
Tidak ada pelatihan khusus

tentang SIM RS, hanya
pertemuan dengan Dinkes 10
10
Proses revisi 10
Perlu diberi tanda khusus
siapa yg bisa mengakses RM
pasien 10
Belum waktunya
pemusnahan 10
10
10
10
10
proses revisi dan rapat

tentang daftar singkatan 10
10
Proses revisi 10
10
10
10
Regulasi proses revisi 10

10
10
10
10
10
MPP belum jelas 10
10
10
10
10
proses revisi 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
proses revisi 10
10
buat checklist monitoring 10
10
10
10
10
10
10
10
Blueprint (-) 10
10
Sdh ada dokumen pengajuan

pengembangan SIM RS 10
10
Baru ada yang data PPI,

PMKP dan K3 (-) 10
baru ada data pertukaran

tentang PPI 10
Perlu analisa perbandaingan

data dgn RS lain 10
10
10
10
Buat laporan insiden

kejadian 10
10
10
10
Buat daftar dan bahan

referensi terkini 10
Minta SK yg menerangkan
bahwa RS tdk ada
pendidikan klinis 10
10
10
Proses Revisi 10
Sdh ad SK, Ijazah, sertifikat 10
10
Proses revisi pedoman

pelayanan 10
Ada respon time tersedianya

berkas RM 10
Perlu adanya notulen rapat/

analisa kenapa form RM
dievaluasi/direvisi 10
10
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
PKPO.1 (Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah

sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.) - 6 Elemen Penilaian
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan

1 penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan 10
pelayanan obat aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan (R)
10
Bukti supervisi
2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai 5 berkelanjutan
dengan penugasannya (D,W) periode 1 tahun 10
(periode ditentukan
Dilengkapi
dalam dalam
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian regulasi terkait
pedoman/kebijakan)
3 10
dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
10
Bukti penyerahan
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi formularium ke unit
4 0 terkait
semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
10
alur pelaporan
beserta bukti dan
5 Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan 10 analisis hasil
peraturan perundang-undangan. (D,W) pelaporan kejadian
10
RCA/ tindak lanjut
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk hasil pelaporan,
6 memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan 10 termasuk unit apa
perundang-undangan. (D,W) yang terlibat 10
PKPO.2 (Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan
digunakan untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
regulasi sudah ED,
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasar atas perlu pembaruan SK
1 kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang- 0 termasuk Urtug
undangan. (R) komite TFT 10
jika tidak ada
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam penambahan OB,
2 formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat 5 tetap disusun
tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta bukti/surat
medication error. (D,W) pernyataan disahkan
oleh direktur 10
bukti monitoring
penggunaan
3 Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium 0 formularium RS/
baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W) tools monitoring
10
4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali 5

berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)
10
PKPO.2.1 (Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan
berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian
Regulasi blm
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis disahkan
1 habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan 0
peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R)
10
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management)
2 dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 5
7.1). (D,O,W)
10
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) 10
10
PKPO.2.1.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila

sewaktu-waktu obat tidak tersedia.) - 3 Elemen Penilaian
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
Dalam penyusunan
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis kebijakan
1 0
habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)
10
Belum ada saran
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. (D,W) 5 subtitusi terkait obat
10
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W) 10 10
PKPO.3 (Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta
aman.) - 5 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Dalam penyusunan
1 0 pedoman pelayanan
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R) 10
kefarmasian
Label kategori obat
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat (HighAlert dsb.)
2 diberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan 5 seusai regulasi
khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W) terbaru 10
Perlu penyusunan
SPO penanganan
3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi 5 suhu diluar standart
obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
10
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk belum ada tools
4 0 supervisi
memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) 10
SPO
5 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di 5 supervisi/pengeceka
semua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W) n 10
stok/trolyemergency
PKPO.3.1 (Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, seta obat narkotika
dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-
Dalam penyusunan,
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika harus ada SK yang
1 dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan 0 mengatur dokter
perundang- undangan. ( R ) yang berwenang 10
memberikan obat
golongan narkotik
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai 10
dengan regulasi. (O,W)
10
3 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, 10
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
10
4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai 10
dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W
10
PKPO.3.2 (Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 3
Elemen Penilaian
berlum ada regulasi
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit
1 konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan 0
apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk
menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
10
2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman 0
sesuai dengan egulasi. (O,W)
10
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) Label belum di
3 0 update
sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
PKPO.3.3 (Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan

penggunaan obat tertentu. ) - 6 Elemen Penilaian
sda
1 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus 0
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
10
2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai 0
dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
10
3 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman 10
sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang bukti serah terima
4 5 obat ke pasien ranap
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
SK tidak melakukan
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain (TDD)
5 0
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
10
SK tidak melakukan
6 Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, 0 (TDD)
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
10
PKPO.3.4 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi

yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman,
dan dimonitor.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan
agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya
1 0
pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan.
(R)
10
pengecekan berkala
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W) 5
10
bukti supervisi
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan 5 penyimpanan obat
segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) emergency
10
PKPO.3.5 (Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak
digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.) - 3 Elemen Penilaian
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat
1 kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, 0
mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R)
10
2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang 5
ditetapkan. (D,W) 10
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
SPO Pemusnahan
obat ED/Rusak,
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. termasuk sisa obat
3 5
(D,W) narkopsiko
10
PKPO.4 (Ada regulasi peresepan atau permintaan obat dan instruksi pengobatan.) -
4 Elemen Penilaian
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara

1 benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan 0
berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)
10
SK yang menetapkan
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan kewenangan
2 0 penulisan resep
oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
(Komite Medik) 10
3 Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien 5
masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
10
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O) 5 10
PKPO.4.1 (Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat

kelengkapan resep atau pemesanan.) - 4 Elemen Penilaian
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah
1 langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi 0
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali. (R)
10
Dokumen evaluasi
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi 0 resep
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
10
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak Perlu ada SK terkait
3 5 komunikasi melalui
lengkap, dan tidak terbaca. (D,W) 10
media WA
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat,
4 standing order, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan 0
lainnya. (D,W)
10
PKPO.4.2 (Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi

kewenangan untuk menulis resep atau permintaan obat atau instruksi
pengobatan.) - 3 Elemen Penilaian
Perlu SK kewenangan
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis
1 0
resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)
10
tercantum dalam SK
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses
2 untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat 0
yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
10 EP 1). (R)
10
sda.
Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis
3 resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi 0
atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)
10
PKPO.4.3 (Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.) - 2
Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam
medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute
1 10
pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D)
10
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis
2 pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep 10
obat pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
10
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
PKPO.5 (Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.) - 4
Elemen Penilaian
1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan dan praktik profesi. (R)
10
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, belum ada bukti
2 serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga 5 praktik prinsip teknik
PPI). (D,W) aseptik
10
3 Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai 0

dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) 10
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta
4 pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi 0
(O,W) 10
PKPO.5.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep atau
permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya.) - 6 Elemen
Penilaian
1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan 0

penyerahan obat. (R)
10
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai rawat inap belum
2 5 berjalan
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10
obat rawat inap
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, belum
3 dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, 5
dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
10
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada 0
maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. injeksi belum
5 5
(D,W) 10
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 0 10
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
PKPO.6 (Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat.) - 3 Elemen Penilaian
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan
1 obat termasuk pembatasannya. ( R ) 0
10
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan
2 berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan 0
perundang- undangan .(D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan
3 pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau 0
obat untuk penelitian. (D,W) 10
PKPO.6.1 (Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang
akan diberikan telah sesuai resep atau permintaan obat.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi 0
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. 0
(D,W,S) 10
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high 0
alert). (D,O,W,S) 10
PKPO.6.2 (Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk
digunakan sendiri.) - 3 Elemen Penilaian
1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 0
10
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan 0
regulasi. (D,W) 10
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) 0

10
PKPO.7 (Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.) - 3 Elemen
Penilaian
< 20% 20 - < minimal

80% 80% skor max
1 Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam 0
status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ® 10
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) 0 10
3 Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan 0
peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
PKPO.7.1 (Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta

tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication error) serta upaya
menurunkan angkanya.) - 5 Elemen Penilaian
Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan

1 obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan 0
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh

2 angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, 10
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
10
3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat 0

(medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)
10
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan
4 penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau 0
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). (D,W)
10
belum semua
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan kejadian
5 menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error). (lihat juga PMKP 5 ditindaklanjuti
7 EP 1).(D,W)
10
Skor Capaian 235
Skor Maksimal 800
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
TT TS
20 - <
< 20% 80%
MFK.1 (Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang

bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.) - 4
Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap

1 manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami 5
peraturan perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan

2 5
peraturan perundang – undangan. (D, W)
3 Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai 5

dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti
4 hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh 5
otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)
MFK.2 (Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi
pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) - 4 Elemen Penilaian
1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat 0
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
2 0
Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya (D,W)
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila 0

terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah

4 mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan 0
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
MFK.3 (Ada individu atau bentuk organisasi kompeten yang ditugasi melakukan
pengawasan terhadap perencanaan serta pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan.) - 4 Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten

1 yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program 0
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan

2 dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau 0
organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti
pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah 0
melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)
MFK.4 (Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan

keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.) - 7 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan
1 keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud 5
dan tujuan.(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan 5

keselamatan dan keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk

3 register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan 5
keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung

(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
4 5
yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1).
(D,O,W)
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, 5

membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko 5

keselamatan dan keamanannya (O,W)
7 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan 5
perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.1 (Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) pada

waktu merencanakan pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, atau
renovasi.) - 4 Elemen Penilaian
1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)
2 RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana 0

kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk 0

meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
4 RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan 0

didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2 (Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran untuk
perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya
berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-undangan
serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi,
dan penghancuran atau demolis bangunan.) - 3 Elemen Penilaian
1 RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang- 0

undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau 5

mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila 0
ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK.5 (Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi, penanganan, penyimpanan

dan penggunaan, serta pengendalian atau pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 7
Elemen Penilaian
1 RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori

WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai

2 kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, 5
dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya.
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) 5

sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani 5

(handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan 5

perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
6 0
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan (exposure)
dan insiden lainnya. (D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau 5

ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)
MFK.5.1 (Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah
bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan
1 RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3

secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih 0

berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)
3 Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau

4 melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,O,W)
MFK.6 (Rumah sakit mengembangkan dan memelihara program manajemen

disaster untuk menanggapi keadaan disaster serta bencana alam atau lainnya
yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat.) - 4 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di

maksud dan tujuan.(R)
RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti

2 keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana 0
lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya
risiko yang signifikan. (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi 0

bencana dengan menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)
4 Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai 0

dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.6.1 (Rumah sakit melakukan simulasi penanganan atau menanggapi

kedaruratan, wabah, dan bencana.) - 3 Elemen Penilaian
1 0
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c)
hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
2 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai 0

simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai 0

kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7 (Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk

pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran, serta penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan
darurat lainnya.) - 6 Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang

1 memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya 0
api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, 0

termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. 0
(D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
-undangan (O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, 5

APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan 5
bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
MFK.7.1 (Rumah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan
asap termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.) - 3 Elemen Penilaian
1 Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1 5

(satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3).
(D,W)
2 Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan 0
mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan
3 dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) - 2 Elemen Penilaian
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan

1 tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2 0
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. (D,O,W)
MFK.8 (Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk

pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya. ) - 6 Elemen Penilaian
1 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di

rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis 5
yang digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan 5
AP.6.5) .(D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
5 Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, 5

dan AP.6.5).(D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) 5
MFK.8.1 (Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan.) - 3 Elemen Penilaian
RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap

1 pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, 0
recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat
2 medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan 0
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan 0

perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit
yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
MFK.9 (Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan

semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) - 4 Elemen
Penilaian
1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi

sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya

dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua

3 sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W)
4 RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk 5

membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)
MFK.9.1 (Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) -

6 Elemen Penilaian
1 RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi

dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dilakukan secara berkala (R)
2 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem

utilitas penting (D,W)
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasarkan

kriteria yang disusun RS (D,O)
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria
yang sudah ditetapkan. (D,W)
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah

ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)
MFK.9.2 (Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik
sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan. ) - 6 Elemen
Penilaian
1 0
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) sampai
dengan e) dimaksud dan tujuan. (R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam 5
seminggu. (O,W)
3 5
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
4 RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila

terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola 0
risiko). (D,W)
6 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan 0
emergensi. (D,O,W)
MFK.9.2.1 (Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban sumber listrik dan
sumber air alternatif.) - 4 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
1 sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. 0

(D,W)
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) 0
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik 5

alternatif yang mencukupi. (O,W)
MFK.9.3 (Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara
berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. ) - 5 Elemen Penilaian
1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan (R)
2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)
3 RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

4 ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan 5
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah

dan didokumentasikan. (D, W)
MFK.10 (Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medik.) - 4 Elemen Penilaian
1 0
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program 5

manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan 0

fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan
risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan

4 5
program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
MFK.11 (Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi
semua staf tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas yang aman dan
efektif.) - 4 Elemen Penilaian
1 0
RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program

2 manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat 0
melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain 0
sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam
4 0
setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1 (Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan mereka dalam program
rumah sakit untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan penanggulangan
bencana.) - 4 Elemen Penilaian
1 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam 0

menghadapi kebakaran. (W,S)
2 Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk 0

menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan,

3 prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan 0
pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
4 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran 0

mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
MFK.11.2 (Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan
sistem utilitas.) - 4 Elemen Penilaian
1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian 0
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian 5
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian 0
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian 5
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
Skor Capaian
Presentase
TL TDD KETERANGAN
minimal
80%
Akan disusun daftar

peraturan
perundang2an RS
Izin ESWL belum

ada, Izin TPS B-3
dalam proses
pelengkapan dan
Visitasi, Kriteria
bangunan
memerlukan SLF
perlu disusun daftar

yang ada di RS yang
masih berlaku
Bukti tindak lanjut

rekomendasi dari
Otoritas di luar RS
dalam proses
penyusunan
program
manajemen risiko
fasilitas dan
lingkungan (adopsi
dokumen program
K3RS)
Program belum ada
checklist adopsi
dari dokumen
program K3RS
SK tim K3 RS perlu
Update
Dalam proses
pengumpulan risk
register di unit kerja
10 Tim K3RS
tersertifikat K3RS
Laporan tim K3
sesuai checklist
MFK 2 EP. 4
Pedoman Perlu
Update, Dokumen
Program
Update Risk
Register dalam
pengumpulan oleh
unit kerja, Perlu
peta zona beresiko
Perlu penataan
terkait pemberian
kartu penunggu
diluar jam kunjung
Form Checklist dan

pelaksanaan
pemeriksaan
Hand rail di ruang

rawat inap, APAR,
10 dalam kebijakan
pelayanan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Belum dilakukan
tarcantum dalam
Program K3RS
10
Segera Update
(Oktober)
Daftar B3 perlu
update
Cek MSDS tiap unit

kerja terkait
Pelaporan tidak
teratur, perlu
koordinasi unit
kerja terkait
10
dalam proses
10
10
Perlu Update
10 (Oktober), regulasi
terkait ruang
dekontaminasi
IGD ?
HVA belum ada,Tim

Penganggulangan
Bencana rs ?
Self assessment HSI
Belum ada ruang

dekontaminasi
Simulasi termasuk
dengan pihak luar
(eg. Damkar, BPBD)
Dalam Dokumen
Progam K3
Belum disusun FSRA
Belum dilaksanakan
10
APAR
Jalur Evakuasi
Penilaian berupa
simulasi
10
10
termasuk dalam
kebijakan pelayanan
Perlu dibuat
checklist supervisi
10
daftar identifikasi
resiko alat medis
belum ada
dalam penyusunan
10
jadwal sudah
tersusun
Ijazah (+) SIK (-)
Belum ada regulasi

Surat pernyataan
tidak ada kejadian
10 Perlu Update
(Oktober)
10
10
Label belum
keseluruhan (listrik
lt1 dan 2)
10
masih berlaku 3
tahun
10
10
10
10
10
perlu kerjasama
dengan pihak ke 3
Pasokan listrik
alternatif belum
memenuhi
10
Air bersih belum

ada alternatif
10
koreksi uji beban 6
bulan sekali
10
10
10
10
perlu dibuat
sistem/alur
pelaporan kejadian
belum merata di
satker
ada pelatihan APAR

di program diklat
kepegawaian
peran dalam code
RED
435 Skor Max

41%

Form Asesmen Internal Final 24 Oktober

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Asesmen Internal Final 24 Oktober

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN INTERNAL : STANDAR MEDIS

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

ARK.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum

ARK.1.1 (Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 5

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S) 5

kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau rujuk dan

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk

Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan

4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, 0

ARK.1.3 (Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan

ARK.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia

Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap

ARK.2.1 (Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang

1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 10

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan

ARK.2.2 (Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di

ARK.2.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 10

ARK.3 (Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai

ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen

Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai

ARK.3.3 (Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 10

Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) 10

ARK.4 (Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar

ARK.4.1 (Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

ARK.4.2 (Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan

ARK.4.2.1 (Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang

1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W) 10

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan

Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis

ARK.4.3 (Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP