FORM SUPERVISI KEPALA RUANGAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Hari/tanggal :
Ruangan : IGD/PONEK

Sample
NO URAIAN
1 2 3 4 5
1. Emergency Respon Time < 5 menit

Kriteria Sesuai Standar [√] Sample = Pasien + RM

- Respon waktu pelayanan pasien gawat darurat < 5 menit
hingga dilakukan pemeriksaan oleh Dokter
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien Jumlah Kejadian:

Kriteria Sesuai Standar [√] Sample = Pasien + RM

- Pasien selalu diidentifikasi oleh staf sebelum terpapar
oleh tindakan medis/keperawatan (Nama, No.RM,
Tanggal lahir)
3. Angka kejadian kematian ibu karena persalinan Jumlah Kejadian:

Hal yang disupervisi: Penyebab kematian:

a. Berapa banyak kejadian kematian ibu karena persalinan
dalam kurun waktu 1 bulan?
b. Penyebab kematian (perdarahan, Pre-
eklampsia/eklampsia, dan sepsis) ?
4. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kriteria Sesuai Standar [√] Sample = Pasien + RM

- Nilai kritis dilaporkan dalam waktu <30 menit sejak hasil
diterima + didokumentasikan dalam rekam medis
5. Indikator Mutu sudah dilaporkan ke Tim PMKP via
YA/TIDAK
SISMADAK

RENCANA TINDAK LANJUT:

Verifikasi Tim PMKP Situbondo,………………………..

Tanggal Verifikasi : Kepala Ruang/Unit
Verifikator :
Catatan :