Akreditasi Snars 1

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMEN EVALUASI
SKP 1 1 Regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien SK, Pedoman/Panduan, SPO
(R)
2 Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan min 2 Implementasi dan gelang pasien
identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi RS (D,O,W)
3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum tindakan,prosedur Implementasi

DX, dan terapeutik (W,O,S)
4 Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, produk Implementasi
darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (W,O,S)
5 identifikasi pasien sebelum radioterapi, menerima cairan Implementasi

IV, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain utk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung,
prosedur radiologi dx dan identifikasi pasien koma (W,O,S)
SKP 2 1 Regulasi ttg komunikasi efektif antar PPA ( R ) SK, Pedoman/Panduan, SPO
2 Bukti pelatihan komunikasi efektif antar PPA (D,W) TOR Diklat & sertifikat SBAR
3 Pesan verbal/verbal lewat telepon ditulis lengkap, dibaca TTD cap konfirmasi 1x24 jam dalam CPPT
ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan (D,W,S)
SKP 2.1 1 RS menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan SK, Pedoman/Panduan, SPO
diagnostik dan hasil diagnostik kritis ( R )
2 RS menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa Buku laporan nilai kritis lab & Radiologi
yang menerima nilai kritis hasil pemeriksaan dx dan dicatat
dlm RM (W,S)
SKP 2.2 1 Bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di Formulir serah terima pasien
antara PPA pada waktu dilakukan serah terima pasien
(HandOver) (D,W)
2 formulir, alat dan metode ditetapkan untuk mendukung TTD verifikasi di formulir serah terima pasien
proses serah terima pasien bila mungkin melibatkan pasien
(D,W)
3 Bukti dilakukan evaluasi catatan komunikasi yang terjadi TTD verifikasi di formulir serah terima pasien
waktu serah terima pasien utk memperbaiki proses (D,W)
SKP 3 1 Regulasi ttg penyediaan, penyimpanan, penataan, SK, Pedoman/Panduan, SPO

penyiapan, dan penggunaan obat yg perlu diwaspadai ( R )
SKP 3

2 RS mengimplementasikan regulasi yg telah dibuat (D,W) Buku laporan stock HA
3 di RS tersedia daftar semua obat yg perlu di waspadai yg list obat HA tiap unit
disusun berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi
(D,O,W)
4 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpan obat yg Buku laporan obat, troley emergency + List
perlu diwaspadai termasuk obat NORUM diatur di tempat
aman (D,O,W)
SKP 3.1 1 Regulasi utk melaksanakan proses mencegah kekurang SK, Pedoman/Panduan, SPO
hati-hatian dlm mengelola elektrolit konsentrat ( R )
2 elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja / instalasi Buku Laporan cairan elektrolit konsentrat
farmasi atau depo farmasi (D,O,W)
SKP 4 1 Regulasi melaksanakan penandaan lokasi operasi atau SK, Pedoman/Panduan, SPO
tindakan invasif (site marking) ( R )
2 bukti RS menggunakan 1 tanda di tempat sayatan operasi Formulir site marking
atau tindakan invasif yg segera dpt dikenali dgn cepat
sesuai dgn kebijakan dan prosedur RS (D,O)
3 bukti penandaanlokasi operasi/tindakan invasif dilakukan TTD DPJP, Pasien dan Saksi dlm formulir site
oleh staf medis yg melakukan operasi atau tindakan invasif marking
dgn melibatkan pasien (D,O,W)
SKP 4.1 1 Regulasi utk prosedur bedah aman dgn menggunakan SK, Pedoman/Panduan, SPO
SSC dari WHO ( R )
2 Sebelum operasi/tindakan invasif dilakukan, RS Checklist Surgical Safety List
menyediakan checklist/proses lain utk mencatat, apakah IC
sdh benar, lengkap, Tepat-lokasi/prosedur/pasien,
dokumen/peralatan sdh siap tersedia dgn lengkap dan
berfungsi baik (D,O)
3 RS menggunakan komponen time-out terdiri atas Checklist Surgical Safety List

identifikasi tepat-pasien/prosedur/lokasi, persetujuan
tindakan dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sdh
lengkap dilakukan sebelum irisan (D,O,W,S)
4 RS menggunakan ketentuan yg sama ttg Formulir IC
tepat-lokasi/prosedur/pasien jika operasi dilakukan diluar
kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi
(D,O,W)
SKP 5 1 Regulasi ttg pedoman kebersihan tangan yg mengacu SK, Pedoman/Panduan, SPO
pada standar WHO terkini ( R )
SKP 5
2 RS melaksanakan program kebersihan tangan di seluruh TOR Sosialisasi
RS sesuai dgn regulasi
3 Staf RS dpt melakukan cuci tangan sesuai dgn prosedur Implementasi
(W,O,S)
4 Bukti staf melaksanakan 5 moment cuci tangan. 5 apa? Implementasi
(W,O,S)
5 Prosedur disinfeksi di RS dilakukan sesuai dgn regulasi spill kit
(W,O,S)
6 Bukti RS melaksanakan evaluasi terhadap upaya Data Analisis PPI
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
(D,W)
SKP 6 1 Regulasi yg mengatur ttg mencegah pasien cidera karena SK, Pedoman/Panduan, SPO
jatuh ( R )
2 RS melaksanakan suatu proses assesmen terhadap Formulir ass resiko jatuh
semua ps ranap dan rajal dgn kondisi, daignosis dan lokasi
terindikasi berisiko jatuh tinggi sesuai dgn regulasi (D,O,W)
3 RS melaksanakan proses ass awal, lanjutan, ulang dari ps formulir re-assesment resiko jatuh
ranap berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,O,W)
4 Langkah2 diadakan utk mengurangi risiko jatuh bagi pasien formulir intervensi dlm form resiko jatuh
dari situasi dan lokasi yg menyebabkan pasien jatuh
(D,O,W)
1 Regulasi utk proses skrinning baik didalam maupun SK, Pedoman/panduan, SPO
diluar RS termasuk pemeriksaan penunjang yg
diperlukan/spesifik utk menetapkan ps diterima/dirujuk
(R)
2 pelaksanaan proses skrinning baik didalam maupun di formulir screnning
luar RS (D,W)
3 proses pemeriksaan penunjang yg diperlukan/spesifik hasil pemeriksaan lab
untuk menetapkan apakah ps diterima/dirujuk
ARK 1
4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah formulir screening

kebutuhan ps sesuai dgn kemampuan RS (D,W)
5 PS diterima bila RS dpt memberi pelayanan rajal dan formulir screening
ranap yang dibutuhkan ps (D,O,W)
6 Ps tidak dirawat, tidak dipindahkan/dirujuk sebelum formulir screening
diperoleh hasil test yg dibutuhkan tersedian (D,O,W)
1 Regulasi ttg proses triase berbasis bukti ( R ) SK, Pedoman/panduan, SPO

2 pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti Formulir Triase dlm form ass awal ps
yg dipergunakan utk memprioritaskan ps sesuai dgn
kegawatannya (D,W)
ARK 1.1 3 staf sdh terlatih menggunakan kriteria (D,W,S) TOR sosialisasi Triase
4 pasien dgn kebutuhan mendesak diprioritaskan Formulir Triase dlm form ass awal ps
(D,W,S)
5 kondisi pasien distabilkan sebelum di transfer/ dirujuk Form ass awal pasien
dan didokumentasikan (D,W,S)
1 Regulasi ttg skrining ps masuk ranap utk menetapkan SK, Pedoman/panduan, SPO
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif ( R )
ARK 1.2
2 pelaksanaan skrining ps masuk ranap utk formulir screening
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
ARK 1.2 kuratif dan rehabilitatif (D,W)
3 temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau formulir screening
tindakan kepada ps (D,O,W)
4 Prioritas diberikan pd pelayanan terkait preventif, formulir screening
paliatif, kuratif dan rehabilitatif
1 regulasi penundaan dan kelambatan pelayanan di SK, Pedoman/panduan, SPO
rajal maupun ranap yg hrs disampaikan kepada ps ( R
)
ARK 1.3 2 Ps diberitahu alasan penundaan dan kelambatan Form edukasi
pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg
tersedia sesuai kebutuhan klinik ps dan di catat dlm
RM (D,W)
1 regulasi ttg proses pendaftaran ps rajal, ranap, IGD, SK, Pedoman/panduan, SPO
penerimaan ps gwat darurat ke unit ranap, menahan
ps utk diobservasi dan mengelola ps bila tdk tersedia
tmpt tidur pd unit yg dituju maupun di seluruh RS ( R )
2 Pelaksanaan proses penerimaan pasien ranap dan Formulir Komunikasi

pendaftaran Rajal (D,W)
3 pelaksanaan proses penerimaan ps gawat darurat ke formulir permintaan Ranap
unit rawat inap (D,W)
ARK 2
4 Pelaksanaan proses menahan pasien utk di observasi formulir observasi
(D,W)
5 Pelaksanaan proses mengelola ps bila tdk tersedia formulir rujukan
tempat tidur pd unit yg dituju maupun di seluruh RS
(D,W)
6 staf memahami dan melaksanakan semua proses TOR Sosialisasi Alur Pasien
sesuai regulasi (D,W)
7 Pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap ICHA Mobile
secara online (D,W)
1 Penjelasan termasuk rencana asuhan di formulir edukasi
dokumentasikan (D,W)
2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yg diharapkan dan formulir edukasi
didokumentasikan (D,W)
ARK 2.1
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yg ditanggung formulir edukasi
ps atau keluarga (D,W)
4 penjelasan yg diberikan dipahami oleh ps & keluarga Implementasi
yg membuat keputusan (W)
1 Regulasi yg mnegatur ttg proses utk mengatur alur SK, Pedoman/panduan, SPO
pasien di RS termasuk elemen a) s/d g) di maksud
dan tujuan ( R )
2 Pelaksanaan Pengaturan alur ps utk menghindari flowchart alur pasien, Struck antrian ps
ARK 2.2
penumpukan (D,W)
3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur ps laporan/hasil audit
secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya (D,O,W)
1 Regulasi ttg kriteria masuk dan keluar ICU, unit SK, Pedoman/panduan, SPO HCU ??
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk
bila digunakan utk riset/program lain utk memenuhi
kebutuhan ps berdasar atas kriteria prioritas, dx,
parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup ( R )
ARK 2.3 2 Staf yg kompeten dan berwenang dari unit form screening pelayanan spesialistik
intensif/unit spesialistik terlibat dlm menentukan
kriteria (D,W)
ARK 2.3

3 staf terlatih utk melaksanakan kriteria (D,W) ijazah/sertifikat
4 catatan medis ps yg diterima masuk/keluar dari unit CPPT
intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa ps
memenuhi kriteria masuk/keluar (D,W)
1 RS menetapkan proses penyusunan perencanaan SK, Pedoman/panduan, SPO
pemulangan ps dimulai pd ass awal ranap ( R )
2 RS menetapkan kriteria ps yg membutuhkan P3 form discharge planning
ARK 3
(R,D,O,W)
3 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di dlm RM form discharge planning
sesuai regulasi RS (D)
1 Regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung SK, Pedoman/panduan, SPO
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk
paling sedikit h s/d I yg dimuat di maksud dan tujuan
sesuai regulasi RS ( R )
2 penunjukkan MPP dgn uraian tugas antara lain dlm RKK dan Uraian Tugas MPP
konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu ps melalui komunikasi dan
kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) s/d h) di maksud dan tujuan (D,W)
ARK 3.1 3 pasien discreening utk kebutuhan pelayanan MPP formulir MPP
(D,W)
4 ps yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya SOP dan form MPP
dilakukan dlm form MPP selalu diperbaharui utk
menjamin komunikasi dengan PPA (R,D)
5 kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan form rencana asuhan PPA
didukung dgn menggunakan perangkat pendukung
seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, Panduan
atau perangkat lainnya (D,O,W)
6 kesinambungan dan koordinasi dpt dibuktikan di TTD verifikasi terintegrasi
semua tingkat/fase asuhan pasien (D,O,W)
1 regulasi ttg DPJP melakukan koordinasi asuhan dan SK, Pedoman/panduan, SPO
bertugas dlm seluruh fase asuhan ranap ps serta
teridentifikasi dlm RM ps ( R )
2 Regulasi juga menetapkan proses pengaturan SK, Pedoman/panduan, SPO
perpindahan tanggung jwb koordinasi asuhan ps dari
1 DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan
ARK 3.2 DPJP utama ( R )
3 DPJP yg ditetapkan telah memenuhi proses Surat kredensial dokter
kredensial yg sesuai dgn peraturan perundangan
(D,W)
4 Bila dilaksanakan raber ditetapkan DPJP utama Formulir Konsul
sebagai koordinator asuhan ps (D,W)
1 Regulasi ttg transfer ps antar unit pelayanan di dlm SK, Pedoman/panduan, SPO
RS dilengkapi dgn form transfer ps ( R )
2 Form tsb memuat indikasi ps masuk dirawat (D) form perpindahan pasien
3 Form tsb memuat Riwayat kesehatan, PF, dan form perpindahan pasien
Pem.Diagnostik (D)
4 Form tsb memuat setiap dx yg dibuat (D) form perpindahan pasien
ARK 3.3
5 Form tsb memuat setiap prosedur yg dilakukan (D) form perpindahan pasien
6 Form tsb memuat iobat yg diberikan dan tindakan lain form perpindahan pasien
yg dilakukan (D)
7 Form tsb memuatkeadaan ps pada waktu dipindah form perpindahan pasien
(D)
8 ketentuan tsb dilaksanakan (D,O,W) form perpindahan pasien
1 Regulasi ttg pemulangan ps disertai kriteria SK, Pedoman/panduan, SPO
pemulangan ps dan ps yg rencana pemulangannya
kompleks utk kesinambungan asuhan sesuai dgn
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan ps ( R )
2 bukti pemulangan pasien sesuai dgn kriteria form discharge planning

ARK 4 pemulangan ps (D,W)
3 regulasi yg menetapkan krtiteria ps yg diijinkan untuk SK, Pedoman/panduan, SPO
keluar meninggalkan RS selama periode tertentu
(R)
4 bukti pelaksanaan ttg ps yg diizinkan utk keluar formulir meninggalkan RS
meninggalkan RS selama periode waktu tertentu
(D,W)
1 bukti pemulangan asuhan yg rencana pemulangannya form discharge planning
kompleks dimulai sejak awal ps masuk ranap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh
MPP, utk kesinambungan asuhan sesuai dgn kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan ps (D,W)
ARK 4.1
2 pada tindak lanjut pemulangan ps bila diperlukan dpt rujukan komunitas/fasilitas
ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan
ataupun institusi yg berada dikomunitas dmn ps
berada yg bertujuan utk memberikan bantuan
pelayanan (D)
1 ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, PF, dan resume pulang

Pem.Dx (D)
2 ringkasan pulang memuat indikasi ps di ranap, dx, resume pulang
dan komorbiditas lain (D)
ARK 4.2
3 ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan resume pulang
tindakan yg telah dikerjakan (D)
ARK 4.2
4 ringkasan pulang memuat obat yg diberikan termasuk resume pulang
obat setelah ps keluar RS (D)
5 ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan ps daat resume pulang
akan plg dari RS (D)
6 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan resume pulang
dijelaskan kepada ps dan keluarga (D)
1 Ringkasan plg dibuat oleh DPJP sebelum ps pulang resume pulang + TTD DPJP
(D,W)
2 Satu salinan ringkasan diberikan kepada ps dan bila resume pulang + TTD DPJP
diperlukan dpt diserahkan kepada tenaga kesehatan
yg bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan
ARK 4.2.1 (D,W)
3 satu salinan ringkasan yg lengkap ditempatkan di RM resume pulang + TTD DPJP
(D)
4 satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak resume pulang + TTD DPJP
penjamin sesuai dgn regulasi RS (D)
1 Ditetapkan kriteria ps rajal dgn asuhan yg kompleks SK, Pedoman/panduan, SPO
atau daignosisnya kompleks diperlukan PRMRJ yg
sesuai dgn regulasi RS ( R )
2 Regulasi yg menetapkan bahwa proses PRMRJ SK, Pedoman/panduan, SPO
mudah ditelusur dan mudah di review ( R )
ARK 4.3
3 Informasi penting yg dimasukkan ke dlm PRMRJ SK, Pedoman/panduan, SPO
diidentifikasikan oelh DPJP (R,D)
4 Proses tsb di evaluasi utk memenuhi kebutuhan para rapat evaluasi
DPJP dan meningkatan mutu serta keselamatan ps
(D,W)
1 Regulasi utk mengelola ps rajal dan ranap yg menolak SK, Pedoman/panduan, SPO
rencana asuhan medis termasuk keluar RS atas
permintaan sendiri dan ps yg menghendaki
penghentian pengobatan ( R )
2 bukti pemberian edukasi kepada ps ttg resiko medis form edukasi
akibat asuhan medis yg belum lengkap (D,O,W)
3 ps keluar RS atas permintaan sendiri, tetapi ttp form pulpak

ARK 4.4
mengikuti proses pemulangan ps (D)
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter pemberi resume pulang
asuhan berikutnya dari ps diberitahu ttg kondisi tsb
(D)
5 dokumentasi RS melakukan pengkajian utk form pulpak
mengetahui alasan ps keluar RS atas apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis atau tidak
melanjutkan program pengobatan (D)
1 regulasi yg mengatur ps ranap dan rajal yg SK, Pedoman/panduan, SPO
meninggalkan rs tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
(R)
2 RS melakukan identifikasi ps menderita penyakit yg form identifikasi
ARK 4.4.1 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan (D,W)
3 RS melaporkan kepada pihak yg berwenang bila ada

indikasi kondisi ps yg membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan (D,W)
1 Regulasi ttg rujukan sesuai dgn peraturan perundang- SK, Pedoman/panduan, SPO
undangan ( R )
2 rujukan pasien dilakuakn sesuai dgn kebutuhan form rujukan
kesinambungan asuhan pasien (D)
ARK 5
ARK 5 3 RS yang merujuk memastikan bahwa fasilitas form rujukan
kesehatan yg menerima dpt memenuhi kebutuhan ps
yg dirujuk (D,W)
4 kerjasama RS yang merujuk dgn RS yang menerima mou, SPO
rujukan yyg sering dirujuk ( R )
1 staf yg bertanggung jwb dlm pengelolaan rujukan form rujukan
termasuk utk memastikan ps diterima di RS rujukan
yg dpt memenuhi kebutuhan ps (D,W)
2 Selama proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai form monitoring ambulance
dgn kondisi ps yg selalu memonitor dan mencatatnya
dlm RM (D,W)
ARK 5.1 3 selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
habis pakai, alkes, dan peralatan medis sesuai dgn
kebutuhan kondisi ps (D,O,W)
4 Proses serah terima ps antar staf pengantar dan yg TTD verifikasi form rujukan
menerima (D,O,W)
5 Ps dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yg form edukasi
dibutuhkan tidak dpt dilaksanakan (D)
1 dokumen rujukan berisi nama dan fasilitas pelayanan form rujukan
kesehatan yg menerima dan nama org yang
menyetujui menerima ps (D)
2 dokumen rujukan berisi alasan ps dirujuk, memuat form rujukan
kondisi ps dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut (D)
ARK 5.2
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan form rujukan

intervensi yang sudah dilakukan (D)
4 proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan laporan mutu
keselamatan ps (D,O,W)
1 Regulasi untuk transportasi ps sesuai dgn SK, Pedoman/Panduan, SPO
kebutuhannya yg meliputi ass kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alkes dan
peralatan medis sesuai dgn kebutuhan ps ( R )
2 Berdasar atas hasil ass, alat tranportasi yg digunakan Standar Ambulance

ARK 6
utk rujukan harus sesuai dgn kondisi dan kebutuhan
ps dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI (D,O,W)
4 mekanisme untuk menangani keluhan proses alur mekanisme solve complain

transportasi dlm rujukan (D,W)
1 Ada regulasi tentang hak dan kewajiban SK, Pedoman/Panduan, SPO
pasien dan keluarga ( R )
2 Pimpinan rumah sakit memahami hak serta sosialisasi direktur
kewajiban pasien dan keluarga
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
perundang-undangan (W)
3 Rumahsakitmenghormatihaksertakewajiban
pasiendandalamkondisitertentu terhadap
HPK 1 keluarga pasien bahwa pasien memiliki hak
untuk menentukan informasi apa saja yang
dapat disampaikan pada keluarga dan
pihak lain. (D,W).
4 Semua staf memperoleh edukasi dan sosialisasi hak&kewajiban pasien,

memahami tentang hak serta kewajiban
pasien dan keluarga, juga dapat
menjelaskan tanggung jawabnya
melindungi hak pasien. (D,W).
1 Agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi form edukasi kerohanian

pasien teridentifikasi (D,W)
2 Stafmemberikanasuhandengancaramengho form permohon ijin kerohanian
rmatiagama,keyakinan,dannilai- nilai pribadi
HPK 1.1 pasien (D,W)
3 Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, mou pemuka agama, formulir kerohanian
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan
kerokhanian. (D,W,S).
1 Ada regulasi tentang kewajiban simpan SK, Pedoman/panduan, SPO
rahasia pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien. ( R )
2 Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala formulir general consent
informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3 Pasien diminta persetujuannya untuk TTD pasien dan keluarga di formulir
pelepasan informasi yang tidak tercakup
HPK 1.2 dalam peraturan perundang-undangan.
(D,W).
4 Rumahsakitmenghormatikerahasiaaninform formulir privasi
asikesehatanpasien.(D,W).
5 Staf mengidentifikasi harapan dan form general consent & privasi
kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. (D,O,W)
6 Keinginanakankebutuhanpasienuntukprivasi
dihormatisaatwawancaraklinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan, dan
transfer pasien. (O,W)
1 Ada regulasi tentang penyimpanan barang SK, Pedoman/panduan, SPO
milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien karena pasiennya tidak dapat
menjaga harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung jawabnya
atas barang milik pasien tersebut. ( R )
HPK 1.3
2 formulir barang pribadi
Pasienmenerimainformasitentangtanggungj
awabrumahsakitdalammenjaga barang milik
pasien. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk SK, Pedoman/panduan, SPO
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan
(R)
2 Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan pantau cctv
HPK 1.4
rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah
sakit dimonitor (O,W)
3 Staf rumah sakit memahami peran mereka poster daftar kelompok berisiko kekerasan
dalam tanggung jawabnya dalam
melaksanakan proses perlindungan.
(D,O,W)
1 Ada regulasi tentang rumah sakit SK, Pedoman/panduan, SPO
mendorong partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk melaksanakan
secondopiniontanparasakhawatirakanmeme
ngaruhiprosesasuhannya. ( R )
HPK 2
2 Stafdilatihdanterlatihmelaksanakanregulasis TOR diklat HPK + Sertifikat Edukator

ertaperannyadalammendukung hak pasien
dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W ,S)
1 Ada regulasi tentang hak pasien untuk SK, Pedoman/panduan, SPO
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang hasil
asuhan termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga.( R )
2 Pasien diberi informasi tentang kondisi

medis mereka dan diagnosis pasti (D,W)
3 Pasien diberi informasi tentang rencana informed consent
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
dan berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan (D,W)
HPK 2.1 4 Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan informed consent
tindakan” (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan
persetujuan. (D,W)
5 Pasien dijelaskan dan memahami tentang formulir edukasi
hasil yang diharapkan dari proses asuhan
dan pengobatan (D,W)
6 Pasien dijelaskan dan memahami bila formulir edukasi kosong
terjadi kemungkinan hasil yang tidak
terduga (D,W)
7 Pasien serta keluarga dijelaskan dan
memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan (W)
1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan SK, Pedoman/panduan, SPO
proses untuk menjawab pertanyaan
informasi kompetensi dan kewenangan dari
PPA ( R )
2 Pasiendiberiinformasitentangelemena)samp informed consent
HPK 2.2
aidenganj)yangrelevandengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W)
3 DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien. ( W,S)
1 Rumah sakit memberitahukan pasien serta form penolakan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. (D,W)
2 Rumahsakitmemberitahukanpasiendankelu form penolakan
arganyatentangkonsekuensidari keputusan
mereka (D,W)
HPK 2.3 3 Rumahsakitmemberitahukanpasiensertakel form penolakan
uarganyatentangtanggungjawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut (D,W)
4 Rumah sakit memberitahukan pasien serta form second opinion??

keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan (D,W)
1 Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien SK, Pedoman/panduan, SPO
menolak pelayanan resusitasi, menunda
atau melepas bantuan hidup dasar sesuai
dengan peraturan perundang-undangan,
HPK 2.4 norma agama, dan budaya masyarakat( R )
2 Pelaksanaansesuaidenganregulasitersebut. formulir penolakan

(D,W)
1 Adaregulasitentangasesmendanmanajemen SK, Pedoman/panduan, SPO
nyeri ( R )
2 Rumah sakit menghormati serta Form Ass Nyeri
mendukung hak pasien dengan melakukan
asesmen dan manajemen nyeri yang
sesuai. (D,W)
HPK 2.5
3 Staf rumah sakit memahami pengaruh Form Ass Nyeri
pribadi, budaya, sosial, dan spiritual tentang
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
asesmen, dan manajemen nyeri
secara akurat (D,W)
1 Adaregulasitentangpelayananpasienpadaak SK, Pedoman/panduan, SPO
hirkehidupan ( R )
2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
HPK 2.6
3 Staf rumah sakit menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian,
memiliki kebutuhan yang unik dalam proses
asuhan, dan didokumentasikan. (D,W)
1 Ada regulasi yang mendukung konsistensi SK, Pedoma/panduan, SPO

pelayanan dalam menghadapi keluhan,
konflik, atau beda pendapat. ( R )
2 Pasien diberitahu tentang proses leaflet, formulir keluhan

menyampaikan keluhan, konflik, atau
HPK 3 perbedaan pendapat. (D,W)
3 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat Kotak saran + Form
ditelaah serta ditindaklanjuti oleh rumah
sakit serta didokumentasikan. (D,W)
4 Pasiendanataukeluargapasienikutsertadala form saran

mprosespenyelesaian.(D,W)
1 Adaregulasibahwasetiappasiensertakeluarg SK, Pedoma/panduan, SPO
amendapatkaninformasitentang hak dan
kewajiban pasien. ( R)
2 Ada bukti bahwa informasi tentang hak banner
serta kewajiban pasien diberikan tertulis
HPK 4 kepada pasien, terpampang, atau tersedia
sepanjang waktu. (D,O,W)
HPK 4
3 Rumahsakitmenetapkanprosespemberianinf
ormasihakdankewajibanpasien jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat.
(W,S)
1 Adaregulasitentangpersetujuanumumdanpe SK, Pedoman/panduan, SPO
ndokumentasiannyadalamrekam medis
pasien di luar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. ( R)
2 Persetujuan umum (general consent) Form general Consent
HPK 5 diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan atau setiap masuk rawat inap.
(D,W)
3 Pasien dan atau keluarga diminta untuk Form general Consent
membaca, lalu menandatangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)
1 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas SK, Pedoman/panduan, SPO

mengenai persetujuan khusus (informed
consent). ( R)
2 DPJP menjelaskan informasi tindakan yang TTD verifikasi dlm IC
akan diambil dan bila perlu dapat dibantu
staf terlatih. (D,W)
HPK 5.1 3 Pasien memahami informasi tindakan yang Form IC
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)
1 Ada regulasi tentang persetujuan khusus SK, Pedoman/panduan, SPO
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi lainnya. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan SIA/SIO

khusus (informed consent) yang harus
diperoleh sebelum operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi (termasuk
HPK 5.2 sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D, W)
3 umah sakit menyusun daftar semua List tindakan invasif

pengobatan/tindakan/prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
4 IdentitasDPJPdanorangyangmembantume TTD verifikasi dlm IC
mberikaninformasikepadapasien serta
keluarga dicatat di rekam medik pasien.
(D,W)
1 Ada regulasi sesuai dengan peraturan SK, Pedoman/panduan, SPO
perundang-undangan yang menetapkan
proses dan siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak kompeten. ( R)
2 Rumah sakit menetapkan dan Form IC

melaksanakan proses apabila orang lain
HPK 5.3 yang memberi persetujuan khusus
(informed consent). (D,W)
HPK 5.3
3 Namaorangyangmenggantikanpemberipers Form IC
etujuandalampersetujuankhusus (informed
consent) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan tercatat di rekam
medik. (D,W)
HPK 6-8 TDD
1 Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis SK, Pedoman/panduan, SPO
asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan.
( R)
AP 1 2 Adabuktipelaksanaanisi,jumlahdanjenisasesmenawald form ass awal medis

isiplinmedis.(D,W )
3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen form ass awal perawat
awal disiplin keperawatan. (D,W)
4 Adabuktiketerlibatankeluargadalammelengkapiasesm Form ass awal
enawal (D,W)
1 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat Form ass awal
inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
inap meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)
AP 1.1 3 bukti pelaksanaan ass awal ranap menghasilkan Form ass awal
diagnosa awal dan masalah kesehatan pasien (D,W)
inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)
inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
1 Rumahsakitmenetapkankerangkawaktupenyelesaiana SK, Pedoman/Panduan, SPO
sesmenawalpasien rawat jalan. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat Form ass awal rajal
jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
jalan meliputi faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual.
(D,W)
AP 1.2
AP 1.2 jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien (D,W)
jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W)
6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan form ass awal ulang rajal
penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7 da bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan form ass awal ulang rajal
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan. (D,W)
1 Rumahsakitmenetapkankerangkawaktupenyelesaiana SK, Pedoman/panduan, SPO
sesmenawalpasien gawat darurat. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat form ass awal IGD
darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3 Adabuktipelaksanaanasesmenawalpasiengawatdarura form ass awal IGD
AP 1.3 tmeliputifaktorbio- psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien (D,W)
darurat menghasilkan rencana asuhan (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional SK, Pedoman/panduan, SPO
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang. ( R)
AP 1.4 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai form ass awal gizi
bagian dari asesmen awal (D,W)
3 Pasiendenganrisikonutrisionaldilanjutkandenganases form ass awal gizi
mengizi.(D,W)
1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan SK, Pedoman/panduan, SPO
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. ( R)
AP 1.4.1 2 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional form ass resiko jatuh
termasuk risiko jatuh (D,W)
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan form ass resiko jatuh
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS. (D,W)
1 Rumahsakitmenetapkanregulasipasiendiskrininguntukr SK, Pedoman/panduan, SPO
asanyeri ( R)
2 Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen point dlm form ass awal
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
AP 1.5 kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya (D,W)
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi form ass nyeri lanjutan
asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien. (D,W)
1 Rumahsakitmenetapkanregulasitentangasesmentamb SK, Pedoman/panduan, SPO
ahanuntukpopulasi pasien tertentu ( R)
AP 1.6 2 Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan
asesmen tambahan sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)
1 Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter SK, Pedoman/panduan, SPO
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis form ass ulang
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
AP 2
AP 2
3 Adabuktipelaksanaanasesmenulangolehperawatminim SOPIE CPPT
alsatukalipershift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W)
4 Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi SOAP CPPT
asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
5 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan CPPT
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
1 Rumahsakitmenetapkanpengaturanurutanpenyimpana SK, Pedoman/panduan, SPO
nlembar-lembarRM agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, profesional pemberi asuhan (PPA)
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
AP 2.1 asesmen di rekam medis. (Masukkan ke MIRM). ( R)
2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan SOAP CPPT

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
1 Ada regulasi yang menetapkan profesional pemberi SK, Pedoman/panduan, SPO
asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat. ( R)
2 Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat TTD staf medis dlm form ass
darurat hanya dilaksanakan oleh medis yang
kompeten dan berwenang (D,W)
AP 3
darurat hanya dilaksanakan oleh perawat yang
kompeten dan berwenang. (D,W)
darurat hanya dilaksanakan oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya yang kompeten dan berwenang.
(D,W)
1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang form ass awal dan ulang PPA
oleh masing-masing profesional pemberi asuhan
(PPA) diintegrasikan. (D,W)
2 Adabuktihasilasesmendianalisisuntukmembuatrencan form ass awal dan ulang PPA
aasuhan.(D,W)
AP 4
3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan CPPT
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
lanjutnya (D,W)
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan SK, Pedoman/panduan, SPO
pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. ( R)
2 adapelaksanaanpelayananlaboratoriumtersedia24jam. sticker 24 jam
(O,W)
3 Adadaftarspesialisdalambidangdiagnostikkhususyang list no tlp spesialis lab
dapatdihubungijika dibutuhkan (W)
AP.5
4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit MOU
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar form lab
rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui laboratorium
rumah sakit. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga SK penunjukkan DPJP dr.dewi
profesional untuk memimpin pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan
Tujuan. ( R)
2 Adabuktipelaksanaanpenyusunandanevaluasiregulasi. alur laboratorium

(D,W)
AP 5.1 3 Adabuktipelaksanaanpelayananlaboratoriumsesuaireg laporan evaluasi
ulasi.(D,W)
4 Adabuktipengawasanpelaksanaanadministrasi.(D,W)
5 Adabuktipelaksanaanprogramkendalimutu.(D,W) data PMI & PME per tahun
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua laporan evaluasi per bulan
jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
1 Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf data analisis pola ketenagaan
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)
2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi, bukti kredensial analis dan Sp.PK
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4,
EP 1). (D,W)
AP 5.2
3 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes bukti kredensial
termasuk yang mengerjakan Tes di Ruang Rawat
(TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (D,W)
4 Adapelaksanaansupervisipelayananlaboratoriumdirum SPO validasi
ahsakit.(R,D)
1 Ada program manajemen risiko menangani potensi SK, Pedoman/panduan, SPO
risiko di laboratorium sesuai regulasi rumah sakit. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko laporan manajemen risiko lab ke komite PPI
sebagai bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W)
AP 5.3 3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling bukti laporan insiden
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan sertifikat

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan berbahaya.(D,W)
1 Adabuktiunitlaboratoriummelaksanakanmanajemenrisi form MSDS/LDP
kofasilitasdanrisiko infeksi sesuai regulasi di rumah
sakit (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang form paparan insiden
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan
regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan
(D,W)
AP 5.3.1
3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan bukti evaluasi
sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D, W)
4 Adabuktidilakukantindakankoreksi,dicatat,dievaluasida pelaporan insiden ke K3 RS
ndilaporkankepada Penanggung jawab / koordinator
K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan.
( D,W )
1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang SK, Pedoman/panduan, SPO
hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa
dan kepada siapa serta tindak lanjutnya. ( R)
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam dilampirkan dlm RM

AP 5.3.2 medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil form nilai kritis
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
4 Adabuktipelaksanaanevaluasidantindaklanjutterhadap laporan evaluasi lab
seluruhprosesagar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu SK, Pedoman/panduan, SPO
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. ( R)
AP 5.4 2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu terlampir dlm hasil lab, waktu periksa dan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) waktu keluar hasil
3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu terlampir dlm hasil lab, waktu periksa dan
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) waktu keluar hasil
1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan SK, Pedoman/panduan, SPO
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. ( R)
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi daftar kunjungan teknisi
dan didokumentasikan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi List maintance alat
berkala dan didokumentasikan. (D,W)
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan List maintance alat
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)
AP 5.5 5 da bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi List maintance alat
6 Adadaftarinventarisperalatanlaboratorium.(D) list investaris
7 Adabuktipelaksanaanmonitoringdantindakanterhadapk daftar kegagalan sampel dan daftar
egagalanfungsialat dan didokumentasikan. (D,W) kunjungan teknisi
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
(recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud laporan teknisi per bulan/tahun, laporan
dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut evaluasi
1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik SK, Panduan/pedoman, SPO

laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK.5, EP
1). ( R)
AP 5.6 2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial label disertai tgl dtg dan tgl buka, disimpan
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai dlm kulkas suhu tertentu
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
3 Adabuktipelaksanaanevaluasi/auditsemuareagen. laporan audit reagen per bulan
(D,W)
1 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, SK, Panduan/pedoman, SPO
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
spesimen ( R)
2 ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh form permintaan lab kertas/online
profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten
dan berwenang (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan pemasangan barcode pd sampel
dan identifikasi specimen sesuai dengan regulasi
(D,W)
AP 5.7 4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, buku laporan spesimen
penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dengan
regulasi (D,W)
5 dabuktipelaksanaanpenerimaan,penyimpanan,telusur buku laporan pengulangan spesimen
spesimen(tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan hasil lab PA & cairan tubuh
sesuai dengan regulasi. (D,W)
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium form lab rujukan
rujukan. (D)
1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang SK, Panduan/pedoman, SPO
nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil lab
klinis. (R )
AP 5.8 2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan tertulis via icha
permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan
ringkasan klinis. (D,W)
3 Setiaphasilpemeriksaanlaboratoriumdilengkapidengan tercantum dlm hasil lab
rentangnilainormal. (D)
1 Rumahsakitmenetapkanprogrammutulaboratoriumklini SK, Panduan/pedoman, SPO
kmeliputia)sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
( R)
2 Adabuktipelaksanaanvalidasimetodates.(D,W) tercantum dlm hasil lab nama validator
AP 5.9 3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan buku pengeluaran hasil di TTD oleh
pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W) surveilans
AP 5.9
4 Adabuktipelaksanaantesreagen.(D,W) buku laporan quality control reagen
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan buku koreksi cepat
dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W)
1 AdabuktipelaksanaanPME.(D) bukti laporan

AP 5.9.1 2 AdabuktitindaklanjutdarihasilPME.(D) hasil pengerjaan PME dlm bentuk laporan
1 Adabuktiijindanatausertifikasilaboratoriumrujukan. bukti ijin/sertifikat prodia & biomed

(D,W)
2 AdabuktipelaksanaanPMElaboratoriumrujukan.(D,W) copian laporan PME prodia & biomed/
sertifikat PME
AP 5.10 3 Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil buku validasi hasil pemeriksaan lab rujukan
pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan laporan PME tahunan/ sertifikat PME
diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
1 Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan SK, Panduan/pedoman, SPO
darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( R)
2 Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan surat persetujuan dilampirkan
dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
AP 5.11 risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
produk darah (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4).
(D,W
3 Adabuktidilaksanakanmonitoringdanevaluasipemberia form monitring transfusi

ntransfusidarahdan produk darah dan dilaporkan bila
terjadi reaksi transfuse (Lihat juga PAP.3.3 dan
PMKP.11). (D,W)
1 Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, SK, Panduan/pedoman, SPO
ditetapkan bertanggung jawab untuk pelayanan darah
dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) ( R)
AP 5.11.1
2 Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud form supervisi

dan tujuan. (D,W)
AP 5.11.2 1 Ditetapkanprogramkendalimutu.( R) proker mutu
2 adabuktipelaksanaanprogramkendalimutu.(D,W) laporan evaluasi
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan SK, Panduan/pedoman, SPO
pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional secara terintegrasi ( R)
2 Adapelayananradiodiagnostik,imajingdanradiologiinter observasi dan wawancara
vensionaltersedia24 jam ( O, W)
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus list no tlp spesialis radiologi
dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
4 Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi MOU
AP 6 intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, form rujukan

imajing dan radiologi intervensional keluar rumah sakit
(pihak ketiga) harus melalui radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional rumah sakit. (D,W)
1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga SK penunjukkkan DPJP radiologi
profesional untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R )
2 Adabuktipelaksanaanpenyusunandanevaluasiregulasi. laporan evaluasi DPJP

(D,W)
AP 6.1
AP 6.1 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, form permintaan radiologi / Online
imajing dan radiologi intervensionalsesuai regulasi.
(D,W)
4 Adabuktipengawasanpelaksanaanadministrasi.(D,W) laporan evaluasi DPJP
5 Adabuktipelaksanaanprogramkendalimutu.(D,W) laporan mutu

6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua laporan evaluasi
jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional. (D,W)
1 Rumahsakitmelakukananalisispolaketenagaanstafradi laporan pola kepegawaian staf
odiagnostik,imajing dan radiologi intervensional (RIR)
(RIR) yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP 2) (D,W)
2 Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi persyaratan kualifikasi sp.rad

intervensional (RIR) (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test)
AP 6.2 pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.4, EP 1). (D,W)
3 Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi persyaratan kualifikasi sp.rad

intervensional (RIR) (RIR) yang membuat interpretasi /
ekpertise memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik, laporan evaluasi
imajing dan radiologi intervensional (RIR) di rumah
sakit. (R, D)
1 Rumahsakitmenetapkanprogrammanajemenrisikomen SK, Panduan/pedoman, SPO
anganipotensirisiko keamanan radiasi di pelayanan
(RIR) sesuai butir a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan ( lihat juga MFK 4 EP 1). ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko laporan insiden paparan
yang merupakan bagian dari manajemen risiko rumah
sakit (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
AP 6.3
3 Adabuktilaporankepadapimpinanrumahsakitpalingsedi laporan ke direktur
kitsatutahunsekali dan bila ada kejadian (lihat juga
MFK 3). (D,W)
4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan sertifikat
(ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11;
TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)
1 Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum dilakukan SK, Panduan/pedoman, SPO

pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien
atau keluarga ( R )
2 Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
AP 6.3.1 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional,
(D,W).
3 adapelaksanaanedukasitentangdosisuntukpemeriksaa
nimaging(D.W)
4 Adabuktirisikoradiasidiidentifikasimelaluiprosesyangsp
esifikataualatyang spesifik, untuk staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron, TLD dan yang sejenis) (lihat
juga MFK 5 EP 3). (D,O,W)
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu SK, Pedoman/panduan, SPO
penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional. ( R)
AP 6.4
AP 6.4 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu tercantum dlm lembar hasil radiologi,
penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing tanggal& jam diterima dan kelaur hasil
Dan Radiologi Intervensional. (D,W)
3 Dilakukanpencatatandanevaluasiwaktupenyelesaianp tercantum dlm lembar hasil radiologi,
emeriksaancito(lihat juga, PAB.7) (D,W) tanggal& jam diterima dan kelaur hasil
1 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan SPO pemeliharaan alat radiologi
peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) yang meliputi butir a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan. ( R)
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi hasil kunjungan teknisi tersimpan di alat
dan didokumentasikan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)
AP 6.5 5 Adabuktistafyangterlatihmelaksanakankaliberasiberkal
adan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan list inventaris alat radilogi
(RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2). (D.W)
7 Adabuktipelaksanaanmonitoringdantindakanterhadapk laporan evaluasi teknisi
egagalanfungsialat dan didokumentasikan. (D,W)
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan tidak ada
(recall) dan didokumentasikan. (D,W)
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam kunjungan evaluasi berkala per 4 th
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut ( D,W )
1 Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan lain SPO pengadaan film x-ray
yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). ( R)
AP 6.6
2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, SPO pengelolaan logistik
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.
(lihat juga MFK 5 EP 2). ( R)
AP 6.6
3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta pealabelan pd film x-ray
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)
4 Adabuktipelaksanaanevaluasi/auditsemuareagen. laporan audit reagen
(D,W)
1 Rumah sakit menetapkan program mutu pelayanan SK, Pedoman/panduan, SPO
radiodiagnostik, imajing, dan radiologi intervensional
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 ). ( R)
2 Adabuktipelaksanaanvalidasitesmetoda(D,W) buku validasi
3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
AP 6.7 imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenan. (D,W)
4 Adabuktipelaksanaankoreksicepatjikadiketemukanmas laporan koreksi cepat
alah.(D,W)
5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, laporan audit
kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W)
6 Adadokumentasihasildantindakankoreksi.(D,W) bukti pelaporan dan evaluasi
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik, imajing sertifikat radiologi rujukan
dan radiologi intervensional (RIR) rujukan ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan laporan mutu

(RIR) rujukan. (D,W)
3 Ada Staf yang bertanggung jawab atas kontrol mutu buku validasi hasil radiologi luar
AP 6.8 dari pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
AP 6.8

4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan laporan mutu tahunan
(RIR) rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah
sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
PAP 1 1 Rumahsakitmenetapkanregulasibagipimpinanunitpela SK, Pedoman/Panduan, SPO
yananuntukbekerja sama memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. ( R)
2 Asuhanseragamdiberikansesuaipersyaratansesuaibut form asuhan
ira)sampaidengan e) pada maksud dan tujuan PAP 1.
(D,W)
PAP 2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan SK, panduan, SPO
terintegrasi di dan antarberbagai unit pelayanan. ( R)
2 Rencanaasuhandiintegrasikandandikoordinasikandid form ass asuhan terintegrasi

anantarberbagaiunit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP
3). (D,O,W)
3 Pemberianasuhandiintegrasikandandikoordinasikandi form ass asuhan terintegrasi
danantarberbagaiunit pelayanan. (D,O,W)
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi CPPT
lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam
CPPT. (D,W)
PAP 2.1 1 Adaregulasiasuhanuntuksetiappasiendirencanakanol SK, Pedoman/Panduan, SPO
ehdokterpenanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap. ( R)
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan form ass asuhan terintegrasi
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam
medis pasien. (D,W)
3 Rencanaasuhanpasienterintegrasidibuatdengansasar point2 dlm form ass asuhan
anberdasaratasdata asesmen awal dan kebutuhan
pasien. (D,W)
4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai CPPT, formulir ass ulang
dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan TTD + nama dlm CPPT
dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)
PAP 2.2 1 Rumahsakitmenetapkanregulasitatacarapemberianins SK, Pedoman/Panduan, SPO
truksi.(R)
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten CPPT, RKA
dan berwenang. (lihat
KKS 3). (D,W)
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan form lab + radiologi
diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
4 Instruksididokumentasikandilokasitertentudidalamber CPPT
kasrekammedik
pasien. (D,W)
PAB 2.3 1 Adaregulasitentangtindakanklinikdandiagnostiksertap SK, panduan, SPO
encatatannyadi rekam medis. ( R)
2 Stafyangmemintabesertaapaalasandilakukantindakan SOAP CPPT
dicatatdirekam medis pasien. (D)
3 Hasiltindakandicatatdirekammedispasien.(D) lembar hasil diselipkan dlm RM, CPPT
4 Padapasienrawatjalanbiladilakukantindakandiagnostik Form Ass, list tindkan invasif
invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam
rekam medis. (D,W)
PAB 2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil form edukasi
asuhan dan pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1).
(D,W)
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil point2 form edukasi
asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan. (lihat
juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W)
PAB 3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi SK, Pedoman/Panduan, SPO
dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. ( R)
2 Stafdilatihuntukpemberianpelayananpadapasienrisiko sosialisasi
tinggidanpelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3).
(D,O,W)i
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada form resti
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat
MKI 8.1, EP 3). (D,O,W)
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi laporan mutu
dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
PAB 3.1 1 Adaregulasipelaksanaanearlywarningsystem(EWS). SK, Pedoman/Panduan, SPO
( R)
2 Adabuktistafklinisdilatihmenggunakanearlywarningsys sosialisasi
tem(EWS).(D,W)
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early pengisian form EWS, CPPT
warning system (EWS).
(D,W ,S)
4 Tersediapencatatanhasilearlywarningsystem(EWS). point form EWS
(D,W)
PAB 3.2 1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan SK, Panduan, SPO
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB
3, EP 3).( R)
2 Diseluruharearumahsakitbantuanhidupdasardiberikan wawancara dan simulasi

segerasaatdikenali henti jantung-paru dan tindak
lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
3 Stafdiberipelatihanpelayananresusitasi.(D,W) Diklat resusitasi
PAP 3.3 1 Adaregulasipelayanandarahdanprodukdarahmeliputib SK, Panduan, SPO
utir1sampaidengan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat
AP5.11 EP 2). ( R)
2 Adabuktipelaksanaanprosesmeliputibutir1)sampaiden form permintaan pelayanan darah
gan6)padamaksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang checklist monitoring pelayanan darah (TTD)
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP
5.11, EP 1). (D,W)
PAP 3.4 1 Adaregulasiasuhanpasienalatbantuhidupdasarataupa SK, panduan, SPO
sienkoma.(R)
2 Adabuktipelaksanaanasuhanpasiendenganalatbantuh form
idupsesuaidengan
regulasi. (D,W).
3 Adabuktipelaksanaanasuhanpasienkomasesuaidenga form
nregulasi.(D,W).
PAB 3.5 1 Adaregulasisuhanpasienpenyakitmenulardanimmuno- SK, panduan, SPO

suppressed.(R).
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit form IMS
menular sesuai dengan
regulasi. (D,W).
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- form immuno-suppressed
suppressed sesuai dengan
regulasi. (D,W).
PAP 3.6 1;3 proses dialisis
PAP 3.7 1 Adaregulasipelayananpenggunaanalatpenghalang(re SK, panduan, SPO
straint).(R).
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat formulir
penghalang (restraint)
3 Adabuktidilakukanevaluasipasiensecaraberkala.(D,W) laporan evaluasi
PAP 3.8 1 Adaregulasipelayanankhususterhadappasienyanglem SK, panduan, SPO
ah,lanjutusia,anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah form asuhan ps khusus
dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
3 Adabuktipelaksanaanasuhanpasienanakdananakden form asuhan ps anak
ganketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi form asuhan kekerasan

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
PAP 3.9 kemoterapi
PAP 4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan SK, Panduan, SPO
dengan pelayanan gizi. ( R)
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan form gizi
kebutuhan pasien.
(D,O,W)
3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai form gizi
dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W)
4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan observasi dan wawancara, packingan

mengurangi risiko kontaminasi dan makanan
pembusukan. (O,W)
5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai proker gizi
dengan kebutuhan.
(D,O,W)
6 ikakeluargamembawamakananbagipasien,merekadib form edukasi gizi
eriedukasitentang
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai
dengan regulasi. (D,O,W,S)
7 Makananyangdibawakeluargaatauoranglaindisimpans SPO
ecarabenaruntuk
mencegah kontaminasi. (D,O,W)
PAP 5 1 Rumahsakitmenetapkanregulasiuntukterapigiziterinte SK, Panduan, SPO
grasi.( R)
2 Adabuktipemberianterapigiziterintegrasipadapasienris form ass asuhan nutrisi terintegrasi
ikonutrisi.(D,W)
3 Asuhangiziterintegrasimencakuprencana,pemberian,d point2 form ass asuhan nutrisi
anmonitorterapigizi.
(D,W)
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam CPPT
medis pasien. (lihat AP 2
EP 1). (D)
PAP 6 1 Rumahsakitmenetapkanregulasipelayananpasienuntu SK, Panduan, SPO
kmengatasinyeri.(R)
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi form manajemen nyeri
nyeri sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan
keluarga. (D,W)
4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang form edukasi

kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan Diklat manajemen nyeri
mengatasi nyeri untuk staf.
(D,W)
PAP 7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam SK, Panduan, SPO
tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 9 pada
maksud dan tujuan. ( R)
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang form skrinning terminal
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal form ass terminal
dan asesmen ulang. (D,W)
4 Hasilasesmenmenentukanasuhandanlayananyangdib form ass terminal
erikan.(D,W)
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa point2 form ass terminal
nyeri pasien. (lihat juga
HPK 2.2). (D,W)
PAP 7.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien SK, Panduan, SPO
dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan
6 pada maksud dan tujuan. ( R)
2 Stafdiedukasitentangkebutuhanunikpasiendalamtaha sosialisasi
pterminal.(D,W)
3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal form ass terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP
1.7 EP 1). (D, W)
4 Pelayananpasiendalamtahapterminalmemperhaikanu form ass terminal
payamengatasirasa
nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
6 Pasiendankeluargadilibatkandalamkeputusanasuhant form penolakan DNR
ermasukkeputusan
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
PAB 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan SK, Pedoman/Panduan, SPO
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi serta peraturan
perundang- undangan. ( R )
2 Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan

dalam yang adekuat, regular, dan nyaman tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pasien, (O,W)
3 Pelayanananestesi,sertasedasimoderatdandalam(t
ermasuklayananyang diperlukan untuk
kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
PAB 2 1 Ada regulasi rumah sakit yang mengatur pelayanan SK, Pedoman/Panduan, SPO
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam seragam
di seluruh rumah sakit (lihat PAP 1. EP 1) dan
berada di bawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai dengan peraturan perundangan.
(lihat TKRS 5). ( R)
2 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi belum terlaksana

untuk mengembangkan, melaksanakan, dan
menjaga regulasi seperti butir 1 sampai dengan 4
pada maksud dan tujuan. (DW)
3 Adabuktipenanggungjawabmenjalankanprogramp
engendalianmutu.(DW).
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam di
seluruh rumah sakit. (D,W)
PAB 2.1 1 Rumah sakit menetapkan program mutu dan SK, Pedoman/Panduan, SPO
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1).
( R)
2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan cross check ulang form
asesmen prasedasi dan pra- prasedasi/anestesi
anestesi. (D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
4 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring serta proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
5 Adabuktimonitoringdanevaluasievaluasiulangbilat
erjadikonversitindakan
dari lokal/regional ke general. (D,W)
6 Adabuktipelaksanaanprogrammutudankeselamata blm dilaksanakan, kolaborasi dgn PMKP
npasiendalamanestesi,
serta sedasi moderat dan dalam yang
diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit.
(lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB 3 1 Adaregulasirumahsakityangmenetapkanpemberia SK, Pedoman/Panduan/SPO

nsedasiyangseragam di semua tempat di rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundangan
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan
elemen a) sampai dengan d) seperti yang
dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan formulir sedasi

regulasi yang ditetapkan. (D,O,W)
3 Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan troley emergency, cross check isi sesuai
sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi PKPO
pasien. (D,O)
4 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam sertifikat ACLS/ATLS, kolaborasi KKS
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan. (D,O,W)
PAB 3.1 1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang SK, Pedoman/Panduan/SPO
bertanggung jawab memberikan sedasi adalah
orang yang kompeten dalam hal paling sedikit
butir 1) sampai dengan 4) pada maksud dan tujuan
PAB 3.1. ( R)
2 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang SK, Pedoman/Panduan/SPO

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah orang yang
kompeten dalam hal paling sedikit butir 5) sampai
dengan 8) pada maksud dan tujuan PAB 3.1. ( R)
3 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi CV, sertifikat

tercatat dalam dokumen kepegawaian. (lihat KKS
5). (D,W)
PAB 3.2 1 Dilakukanasesmenprasedasidandicatatdalamreka cross check ulang
mmedisyangsekurang- kurangnya berisikan butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan PAB 3.2
untuk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan
sedasi bagi pasien sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat AP 14). (D,W)
2 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan checklist monitoring

pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
dalam rekam medis. (D,W)i
3 Kriteria pemulihan digunakan dan checklist RR
didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.
(D,W)
PAB 3.3 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang SIA, SPO visit pre sedasi, monitoring &
berwenang yang memberikan keputusan pelaporan mutu
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan
alternatif tentang tindakan sedasi. ( D,W)
2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang SIA, SPO visit pre sedasi, monitoring &
berwenang diberi edukasi tentang pemberian pelaporan mutu
analgesi pascatindakan sedasi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi SIA, SPO visit pre sedasi, monitoring &
dan mendokumentasikan. (D,W) pelaporan mutu
PAB 4 1 Asesmenpra- SPO visit pre-anestesi, CPPT,monitoring
anestesidilakukanuntuksetiappasienyangakandiop ulang
erasi.(lihat juga AP 1). (D,W)
2 Hasilasesmendidokumentasikandalamrekammedis RM
pasien.(D,W)
PAB 4.1 1 Asesmenprainduksidilakukanuntuksetiappasienseb checklist dan SPO, monitoring

elumdilakukaninduksi. (D,W)
2 Hasilasesmendidokumentasikandalamrekammedis RM
pasien.(D,W)
PAB 5 1 Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien yang SK, Pedoman/Panduan/SPO
direncanakan dan didokumentasikan. ( R)
2 Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik laporan anestesi
anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien.
(D,W)
3 Dokterspesialisanestesidanperawatyangmendampi form anestesi
ngi/penataanestesiditulis dalam form anestesi.
(D,W)
PAB 5.1 1 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang SIA
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan juga
alternatif tindakan anestesi. (D,W)
2 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang informed consent dan formulir edukasi,
berwenang diberikan edukasi pemberian analgesi belum ada
pascatindakan anestesi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses SPO dan RM, monitoring pelaksanaan
edukasi dan juga mendokumentasikannya. (R,D)
PAB 6 1 Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan SK, Pedoman/Panduan/SPO
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
atas status pasien pra-anestesi, metode anestesi
yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.
( R)
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan form anestesi

panduan praktik klinis. (D,W)
3 Hasilmonitoringdicatatdiformanestesi.(D,W)
PAB 6.1 1 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau SK, Pedoman/panduan, SPO
jika monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada
maksud dan tujuan PAB 6.1. ( R)
2 Waktumasukruangpemulihandandipindahkandarir form anestesi, lembaran monitoring

uangpemulihandicatat dalam form anestesi.
(D,O,W)
3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca- form anestesi, lembaran monitoring
anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
4 Hasilmonitoringdicatatdiformanestesi.(D)
PAB 7 1 Adaregulasiasuhansetiappasienbedahdirencanaka SK, Pedoman/panduan, SPO
nberdasaratasinformasi dari hasil asesmen. ( R)
2 Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat RM SOAP, CPPT belum dilakukan
di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
(D,W)
3 Hasilasesmenyangdigunakanuntukmenentukanren RM SOAP, CPPT belum dilakukan

canaoperasidicatatoleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai. (lihat juga AP 1.2.1; AP 1.3.1).
(D,W)
PAB 7.1 1 Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan SIO
diberikan edukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi, serta dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi.
(D,W)
2 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat, dan SIO ditambahkan point transfusi
alternatif penggunaan darah dan produk darah.
(D,W)
3 Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab TTD DPJP di form SIO, monitoring
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran. (D,W)
PAB 7.2 1 Adaregulasilaporanoperasiyangmeliputisekurang- SPO

kurangnyabutir1sampai dengan 8 pada maksud
dan tujuan. ( R)
2 Adabuktilaporanoperasimemuatpalingsedikitbutir form laporan operasi , RM
1sampaidengan8pada maksud dan tujuan serta
dicatat pada form yang ditetapkan rumah sakit
tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa. (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan form laporan operasi , RM

intensif lanjutan. (D,W)
PAB 7.3 1 regulasi rencana asuhan pascaoperasi dibuat oleh SK, Pedoman/panduan, SPO
DPJP, perawat, dan PPA lainnya utk memenuhi
kebutuhan segera paasien paascaoperasi ( R)
2 Adabuktipelaksanaanrencanaasuhanpascaoperasid RM, form post operasi
icatatdirekammedis pasien dalam waktu 24 jam
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
atau diverifikasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan CPPT

pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

pascaoperasi diubah berdasar atas asesmen ulang
pasien. (D,O,W)
PAB 7.4 1 Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai dengan SK, Pedoman/panduan, SPO
h) pada maksud dan tujuan. ( R)
2 Adadaftaralatimplanyangdigunakandirumahsakit. list Implan
(D,W)
3 Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan CPPT pada saat kontrol poli
kembali (recall) ada bukti
rumah sakit dapat melakukan telusur terhadap
pasien terkait. (D,O,W)
4 Adabuktialatimplandimasukkandalamprioritasmon sticker implan

itoringunitterkait.(D,W)
PAB 8 1 Rumahsakitmenetapkanjenispelayananbedahyang panduan dan SK pelayanan bedah
dapatdilaksanakan.(R)
2 Kamaroperasimemenuhipersyaratantentangpenga Perbaikan ruangan dan alur keluar-
turanzonaberdasaratas tingkat sterilitas ruangan masuk OK
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W)
3 Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk

barang-barang steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor.
(O,W)
4 Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W)
PAB 8.1 1 Rumah sakit menetapkan program mutu dan tertuang dlm panduan
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. ® bedah,kolaborasi PMKP
2 Adabuktimonitoringdanevaluasipelaksanaanasesm visit pra bedah (RM), monitoring
enprabedah.(D,W)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan form site marking
penandaan lokasi operasi.
(D,W)
4 Adabuktimonitoringdanevaluasipelaksanaansurgic RM dan SSC
alsafetycheckList;(lihat
juga SKP 4). (D.W)
5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan laporan bedah
diskrepansi diagnosis pre dan
posoperasi. (D,W)
6 Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan laporan mutu ke komite mutu, belum
dengan program mutu rumah terlaksana
sakit (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
PKPO 1 1 Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan SK, Pedoman/panduan, SPO
kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh atau
mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian serta
penggunaan obat yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. ( R)
2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan STR dan form screening di TTD oleh
supervisi sesuai dengan penugasannya. (D,W) apoteker
3 Adabuktipelaksanaansekurang- laporan evaluasi
kurangnyasatukajianpelayanankefarmasian dan
penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W)
4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan MIMS
selalu tersedia bagi
semua yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
5 Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai laporan monitoring dlm buku
dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
6 Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan laporan evaluasi dlm buku monitoring
obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO 2 1 Adaregulasiorganisasiyangmenyusunformulariumrumahsaki SK, Pedoman KFT
tberdasaratas kriteria yang disusun secara kolaboratif
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru form monitoring penggunaan obat baru dan
ditambahkan dalam formularium maka ada proses untuk KTD
memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila
terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
3 Adabuktiimplementasiuntukmemantaukepatuhanterhadapfo laporan copy resep

rmulariumbaik dari persediaan maupun penggunaanya.
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya laporan evaluasi
dikaji setahun sekali berdasar atas informasi tentang
keamanan dan efektivitas. (D,W)
PKPO 2.1 1 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, SK, Pedoman/panduan, SPO
dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7). ( R)
2 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply diagram alur
chain management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7.1)
3 Adabuktipengadaanobatberdasarataskontrak. tidak melakukan, pengadaaan sesuai dgn
(lihatjugaTKRS7) konsumsi
PKPO 2.1.1 1 Adaregulasipengadaanbilasediaanfarmasi,alatkesehatan,da SK, Pedoman/panduan, SPO
nbahanmedis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak
tersedia saat dibutuhkan. ( R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran form pengantian
substitusinya. (D,W)
3 Adabuktibahwastafmemahamidanmematuhiregulasitersebu laporan monitoring dan evaluasi
t.(D,W)
PKPO 3 1 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan SK, Pedoman/panduan, SPO
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, dan aman. ( R)
2 Adabuktiobatdanzatkimiayangdigunakanuntukmempersiapk pelabelan obat dan zat kimia, laporan mutu
anobatdiberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal penempelan label
kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP
6). (O,W)
3 Adabuktiimplementasiprosespenyimpananobatyangtepatag laporan monitoring dan evaluasi
arkondisiobat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di
luar instalasi farmasi. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur TTD apoteker/ass apoteker di form
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat monitoring dan evaluasi
dilakukan dengan baik. (D,W)
5 Adabuktipelaksanaanobatdilindungidarikehilangansertapen laporan monitoring stock berkas dan sistem
curiandisemua tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W) hrus sama
PKPO 3.1 1 Adaregulasipengaturantatakelolabahanberbahaya,sertaoba SK, Pedoman/panduan, SPO

tnarkotikadan psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. ( R)
2 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, observasi dan wawancara
dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W)
3 Adabuktipenyimpananobatnarkotikasertapsikotropikayangb
aik,benar,dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika laporan SIPNAP online per bulan dan kartu
secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang- stock harian, laporan ke Dinas
undangan. (D,W)
PKPO 3.2 1 Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan SK, Pedoman/Panduan, SPO
menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap
kecuali bila dibutuhkan secara klinik dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). ( R)
2 Adabuktipenyimpananelektrolitkonsentratyangbaik,benar,da observasi dan wawancara

namansesuai dengan egulasi. (O,W)
3 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus pelabelan pd elektrolit konsentrat
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.3 1 Adaregulasipengaturanpenyimpananobatdenganketentuank SK, Pedoman/Panduan, SPO

hususmeliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan
tujuan. ( R)
2 Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, observasi dan wawancara
dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
3 Adabuktipenyimpananobatdanbahanradioaktifyangbaik,ben
ar,danaman sesuai dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum
rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
5 Adabuktipenyimpananobatprogramataubantuanpemerintah/
pihaklainyang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
6 Adabuktipenyimpananobatyangdigunakanuntukpenelitianya
ngbaik,benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO 3.4 1 Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di SK, pedoman/Panduan, SPO
unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan
dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (lihat juga TKRS .). ( R)
2 Adabuktipersediaanobatemergensilengkapdansiappakai. list obat di troly emergency

(D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan TTD apoteker di list obat dan form buka
obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, tutup obat
kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
PKPO 3.5 1 Adaregulasipenarikankembali(recall)danpemusnahansedia SK, pedoman/Panduan, SPO
anfarmasi,alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard,
atau kadaluwarsa. ( R)
2 Adabuktipelaksanaanpenarikankembali(recall)sesuaidenga buku ED/rusak dan pelaporan per bulan,
nregulasiyang ditetapkan. (D,W) berita acara pemusnahan yg di TTD oleh
Dinkes dan POM
3 Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan. (D,W)
PKPO 4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi SK, pedoman/Panduan, SPO
pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP
2 EP 1). ( R)
2 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi form spesimen dan tulisan dokter
pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten
serta berwenang. (D,O,W)
3 Adabuktipelaksanaanapotekermelakukanrekonsiliasiobatpa form rekonsiliasi
dasaatpasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum
pulang. (D,W)
4 Rekammedismemuatriwayatpenggunaanobatpasien.(D,O) SOAP/CPPT
PKPO 4.1 1 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi SK, pedoman/Panduan, SPO
butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep form screening resep
lengkap yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang form screening resep
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep tertulis dlm CPPT
khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis
(automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)
PKPO 4.2 1 Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang daftar list dokter + STR
membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan SK, pedoman/Panduan, SPO
melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan
jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP 1). ( R)
3 Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang STR dokter
membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal
dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D)
PKPO 4.3 1 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam CPPT
satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering
off, titrasi, dan rentang dosis. (D)
2 Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan CPPT, Resume Pulang
dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar tersebut diserahkan
kepada pasien saat pulang. (D)
PKPO 5 1 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai SK, pedoman/Panduan, SPO
dengan peraturan perundang-undangan dan praktik profesi.
( R)
2 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril sertifikat
dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan
obat dan teknik aseptik (lihat juga
PPI ..). (D,W)
3 Adabuktipelaksanaanpencampuranobatkemoterapidilakuka
nsesuaidengan praktik profesi. (lihat juga PPI ..). (O,W)
4 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi observasi dan wawancara
parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan raktik profesi. (O,W)
PKPO 5.1 1 Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk SK, Pedoman/panduan, SPO
penyiapan dan penyerahan obat. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang form screening resep
meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan.
(D,W)
3 Setelahpersiapan,obatdiberilabelmeliputiidentitaspasien,na pelabelan etiket elektrik
maobat,dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1 sampai form screening resep
dengan 5 pada maksud dan tujuan. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk TTD pemberi dan penerima obat di form
yang siap diberikan. (D,W) resep
6 Adabuktipenyerahanobattepatwaktu.(D,O,W) laporan ketepatan waktu
PKPO 6 1 Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang SK list dokter
untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang SIP dokter
kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait
profesinya dan peraturan perundang-undangan .(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan

sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
(D,W)
PKPO 6.1 1 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada SK, Pedoman/panduan, SPO
pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud
dan tujuan. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan buku verifikasi + TTD verifikator
kepada pasien. (D,W ,S)
3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang TTD petugas yg berbeda
harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO 6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. ( R) SPO
2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri formulir
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3 Adaprosesmonitoringterhadappengobatanolehpasiensendiri form PTO
.(D,W)
PKPO 7 1 Adaregulasipemantauanefekobatdanefeksampingobatserta SPO MESO

dicatatdalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ( R)
2 Adabuktipelaksanaanpemantauanterapiobat.(D,W) Form PTO

3 Ada bukti pemantauan efek samping obat dan sosilasasi
pelaporannya sesuai dengan
PKPO 7.1 1 Adaregulasimedicationsafetyyangbertujuanmengarahkanpe Pedoman pelayanan Inst.Farmasi
nggunaanobat yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan form KTD dan KCD
memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
3 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan pelaporan

penggunaan obat (medication error) kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima notulen rapat koordinasi
laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan
mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi
dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya notulen rapat koordinasi
mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif
yang meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan
MKE 1 1 pasien dan keluarga, serta antarstaf klinis. (R )
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara

2 rumah sakit dan masyarakat. (D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan
pasien dan keluarga. (D,W) (dahulu HPK 2.1; HPK 2.2; AP
3 4.1; APK 1.2; PP 2.4)
Terdapatbuktipelaksanaankomunikasiefektifantarstafklini
4 s.(D,W)(lihatjuga AP; PAP; SKP 2; TKRS 1.2)
Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi
komunikasi dengan komunitas dan populasi yang dilayani
MKE 1.1 1 rumah sakit. (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan

usia, etnis, agama, serta tingkat pendidikan termasuk
buta huruf dan bahasa yang dipergunakan antara lain
2 hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi jenis pelayanan,
waktu pelayanan, serta akses dan proses untuk
3 mendapatkan pelayanan. (D,W)
Rumahsakitmenyediakaninformasikualitaspelayanan.
4 (D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang

asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
dalam bentuk website atau brosur. (D,O,W) (lihat juga
MKE 2 1 TKRS 12.1 EP 2).
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan
akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah
2 sakit. (D,O,W)
Rumahsakitmenyediakaninformasialternatifasuhandanpel
ayananditempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
3 pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi,

komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga
menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami.
MKE 3 1 (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga
diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (D,O)
2
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai dengan
kebutuhan dan bila di rumah sakit tidak ada petugas
penerjemah maka diperlukan kerja sama dengan pihak
3 terkait. (D,W)
Rumahsakitmenetapkaninformasiyangharusdisampaikans
MKE 4 1 ecaraakuratdan tepat waktu ke seluruh rumah sakit. ( R)
Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang

akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk
yang urgent antara lain code blue dan code red. (D,W,S)
2 (lihat juga PAP 3.2)
MKE 5 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi. ( R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA

berdasar atas proses
yang sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan
2 ditulis dalam rekam medis. (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang.
(D,W) (lihat juga
3 MIRM 15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks
dibuat profil ringkas
4 medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK 4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan

asuhan dan pelayanan
yang telah diberikan pada proses transfer dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO
5 4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima
(hand over). (D,W)
6 (lihat juga SKP 2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah

sakit yang mengoordinasikan pemberian edukasi kepada
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MKE 6 1 ( R)
Terdapatbuktiorganisasipromosikesehatanrumahsakittela
hberfungsisesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Edukasidilaksanakansesuaidengankebutuhanpasiendanke
3 luargadiseluruh rumah sakit. (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan
MKE 7 1 komunikasi efektif. (D,W)
Profesionalpemberiasuhanmemilikipengetahuanyangcuk
2 uptentangmateri yang diberikan. (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar
pasien serta keluarga yang meliputi a) sampai dengan e)
MKE 8 1 maksud dan tujuan yang dicatat di rekam medis. (D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan
2 dicatat di rekam medis. (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan
3 kebutuhan edukasi. (D,O)
Terdapatbuktiterhadappasiendijelaskanmengenaihasilase
smen,diagnosis, dan rencana asuhan yang akan diberikan.
MKE 9 1 (D,W) (lihat juga HPK 2.1)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan

dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan. (D,W) (lihat juga PAP 2.4 dan HPK
2 2.1)
3 Terdapatbuktiedukasiasuhanlanjutandirumah.(D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga
belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan
4 persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan

tanggung jawab
mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan. (D,W)
5 (lihat juga HPK 2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait

dengan asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping
obat, potensi interaksi obat antarobat konvensional, obat
MKE 10 1 bebas, serta suplemen atau makanan. (D,W)
dengan asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan
2 efektivitas penggunaan peralatan medis. (D,W)
dengan asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi
3 yang memadai. (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)

dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri.
(D,W) (lihat juga HPK 2.5 dan PAP 6 ; AP
4 1.3)
dengan asuhan yang
5 diberikan meliputi teknik rehabilitasi. (D,W)

dengan asuhan yang
diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman. (D,W,S)
(lihat juga SKP 5 dan
6 PPI 9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan
MKE 11 1 waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi. (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan secara kolaboratif oleh PPA terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong
pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi
3 pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan
pasien dan keluarga
4 dapat memahami materi edukasi yang diberikan. (D,W)
5 Informasiverbaldiperkuatdenganmateritertulis.(D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di

komunitas untuk mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
MKE 12 1 pasien yang berkelanjutan. (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi

dan pelatihan yang diperlukan untuk menunjang asuhan
pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan rumah sakit. (D,W) (lihat
2 juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
yang rencana pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat juga
3 ARK 3)
DOKUMEN EVALUASI
SK, Pedoman/Panduan, SPO
program edukasi luar gedung ex penyuluhan
formulir edukasi
rapat koordinasi, operan shift jaga melalui SBAR
tabel dan peta per desa/perpelayanan/perjenis

(anak, lansia, bumil)
tertuang dlm laporan demografi bulanan
SK, leaflet/brosur, dan web

banner/poster ttg fasilitas rs ex ro 24 ja ,dll di
lingkungan rs/web
SPO, flowchart alur pendaftaran
cara pengaksesan ex. Mau ke poli arahkan ke FO

rajal pakai sign code
dokumen MOU, Brosur RS lain/info RS lain
leaflet sesuai dgn demografi
sesuai dgn ras demografi

SK penunjukkan penerjemah, list dalam RS
SK, Pedoman dan Panduan, SPO
poster code emergency di setiap unit

SPO
CPPT
CPPT lengkap
formulir serah terima
SK tim dan pedoman organisasi
leaflet/brosur
sertifikat komunikasi efektif
tertuang dlm RKA (kewenangan klinis)

sama dengan PPK 2,catatan formulir edukasi
formulir edukasi terbaru dr kramat
formulir edukasi terbaru dr kramat
TTD di formulir edukasi

formulir edukasi
formulir edukasi
formulir edukasi
formulir edukasi
formulir edukasi
formulir edukasi
leaflet ex DM (gizi + farmasi)
TTD pasien dlm form edukasi
MOU komunitas
SK rujukan komunitas, CPPT

Adapenetapanorganisasipencegahanpengendalianinf
eksibergantungpada ukuran serta kompleksitas
rumah sakit dan sesuai dengan peraturan
PPI 1 1 perundang-undangan. ( R)
Adabuktikegiatanpelaksanaankoordinasiketuaorgani
sasidenganIPCNyang sesuai dengan ukuran dan
2 kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi 1
PPI 1.1 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh
ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap
2 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
PPI 2 1 jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
AdabuktiperawatPPI/
IPCNmelaksanakanpengawasansertasupervisisemua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W
2 )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN
3 kepada ketua organisasi PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
PPI 3 1 Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi. (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN sesuai dengan 1 sampai dengan 6 pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI 4 1 pelaksanaan program PPI. ( R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait dengan
3 data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari 1 sampai
4 dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan
PPI 5 1 peraturan perundang- undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4).
3 (D,O,WS)
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi
butir 1 sampai dengan 7
4 pada maksud dan tujuan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilans meliputi butir 1 sampai
PPI 6 1 dengan 7 pada maksud dan tujuan. ( R)
Adabuktipelaksanaanpengumpulandatadaributir1sa
mpaidengan7,analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat
2 infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi
berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat
3 infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi

dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan
PPI 6.1 1 program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Adabuktirumahsakittelahmerancangulangpenurunan
infeksiberdasaratas
2 investigasi dan hasil analisis. (D,W)
Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah sakit
secara proaktif melakukan
3 asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi. (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI 6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
PPI 7 1 infeksi. ( R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
2 infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
3 asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
rs telah mengadakan kegiatan pelatihan untuk

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan
untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-
4 proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses

kegiatan penunjang pelayanan (medik dan
nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir 1 sampai dengan 4
PPI 7.1 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Adabuktiidentifikasidanstrategiuntukmenurunkanrisi
2 koinfeksipadakegiatan sterilisasi alat. (D,W)
koinfeksipadakegiatan pengelolaan linen/londri.
3 (D,W)
4 koinfeksipadakegiatan pengelolaan sampah. (D,W)
5 koinfeksipadakegiatan penyediaan makanan. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
6 menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)
Rumahsakitmenetapkanregulasitentangpelayananst
erilisasisesuaidengan peraturan perundang-
PPI 7.2 1 undangan. ( R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,

disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI.
2 (D,O,W)
Rumahsakitmengoordinasikanpelayanansterilisasida
3 ndisinfeksidiluarpusat sterilisasi. (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
4
PPI 7.2.1 pelaksanaan sterilisasi diluar rs
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa

bahan medis habis pakai yang digunakan kembali
(reuse) meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada
PPI 7.2.2 1 maksud dan tujuan. ( R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir 1 sampai dengan 7
2 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Adaunitkerjapengelolalinen/
londriyangmenyelenggarakanpenatalaksanaan
PPI 7.3 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ( R)
Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan
PPI 7.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ( R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Petugaspadaunitlondrimenggunakanalatpelindungdi
3 ri(APD)sesuaidengan ketentuan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh

IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai
dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh
4 pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan
PPI 7.4 1 tujuan. ( R)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
4 Pengelolaanlimbahcairsesuaidenganregulasi.(D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
5 monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan

darah dan komponen
darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan
6 perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir 1
7 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
8
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI 7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
3 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi
yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada
PPI 7.5 1 pada maksud dan tujuan. ( R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan
3 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
4
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan
5 jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
6 dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
7 prinsip-prinsip PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

makanan di rumah sakit yang meliputi butir 1 dan 2
PPI 7.6 1 yang ada pada maksud dan tujuan. (R )
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
2
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan

produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
3 mengurangi risiko infeksi. (O,W)
Adabuktipelaksanaanmonitoringkepatuhanprinsip-
prinsipPPIsesuaidengan peraturan perundang-
4 undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada
butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan
PPI 7.7 1 tujuan. ( R)
Rumahsakitmenetapkanregulasitentangpenilaianrisi
kopengendalianinfeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1
sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan.
2 ( R)
Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan
5 sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis
3 (mechanical dan engineering control). (D, O, W)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
4
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised).
PPI 8 1 ( R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan
proses transfer pasien airborne diseases di dalam
PPI 8.1 1 rumah sakit dan keluar rumah sakit. ( R)
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
2 (O,W)

IPCN terhadap penempatan dan proses transfer
pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI.
3 (D,O,W)
Rumahsakitmenetapkanregulasipenempatanpasieni
nfeksi“airborne”dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
PPI 8.2 1 negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). ( R)
Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu

singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat
2 darurat dan ruang lainnya. (O,W)

IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
3 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan
negatif dan penempatan pasien secara rutin.
4 (D,O,W)
Adabuktidilakukanedukasikepadastaftentangpengelo
laanpasieninfeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
5 (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumahsakitmempunyaijejaringrujukandenganrumah
6 sakitlainuntukpasien air borne disease. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI 8.3 1 ( R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
2 (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
3 pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang

mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
PPI 9 1 rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. ( R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
3 Handhygienesudahdilaksanakandenganbaik.(S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
4
Rumahsakitmenetapkanregulasipenggunaanalatpeli
ndungdiri,tempatyang harus menyediakan alat
PPI 9.1 1 pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. ( R)
Alatpelindungdirisudahdigunakansecaratepatdanben
2 ar.(O,W)
Ketersediaanalatpelindungdirisudahcukupsesuaiden
3 ganregulasi.(O)
Adabuktipelaksanaanpelatihanpenggunaanalatpelin
dungdirikepadasemua
4 pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator mutu.
PPI 10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). ( R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) serta
Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan
2 merancang ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan
3 didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan.
(lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
4
Rumahsakitmenetapkanregulasiprogrampelatihanda
nedukasitentangPPI yang meliputi butir 1 sampai
PPI 11 1 dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. ( R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program
2 PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila

ada perubahan kebijakan, prosedur, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf
3 klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data

berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator
mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit
5 sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit. (D)
DOKUMEN EVALUASI
SK tim PPI, pedoman orgnisasi
rapat koordinasi
Pedoman pelayanan/ operasional PPI
laporan evaluasi 3 bln
SK penunjukan IPCN
TTD di laporan PPI
TTD IPCD dr laporan IPCN
SK tim PPI
form2 pelaporan
Pedoman Manajerial
observasi dan wawancara
buku2 refrensi PPI, akses internet/SIRS

PPI
SK, Pedoman program kerja PPI
laporan evaluasi
laporan evaluasi dan sosialisasi hand

hyiegene
SPO
form pelaporan, laporan data
resntra
laporan pembandingan data
laporan mutu ppi ke laporan mutu rs
laporan evaluasi, ICRA
form aass risiko, pelaporan 1th sekali
form aass risiko, pelaporan 1th sekali

renstra penurunan infeksi
SPO
ICRA
laporan evaluasi ICRA
diklat/sosialisasi
SPO
ICRA
pedoman, SK, SPO
diagram alur sterilisasi
laporan monitoring dan evaluasi

TDD
SPO
laporan monitoing dan evaluasi
pedoman unit linen dan laundry
SPO
SPO, pedoman pengelolaan limbah rs

laporan monitoring dan evaluasi IPCN
MOU
form penatalaksanaan terhadap
jenazah
laporan proker kamar jenazah
SPO

MOU dan sertifikat pihak luar
laporan data dokumentasi
Pedoman penyelenggaraan makanan,

SPO
pedoman kriteria resiko konstruksi
ICRA renovasi
laporan evaluasi
laporan ICRA
pedoman/panduan perawatan pasien

penyakit menular
ruang isolasi
SPO
SPO

sosialisasi
MOU
SPO
sosialisasi
pedoman, SPO hand hygiene
observasi
simulasi dan observasi
sosialisasi
SPO
observasi
sosialisasi
pedoman peningkatan mutu pelayanan

rs
laporan rapat koordinasi berkala
laporan pengumpulan data dan analisis

data
laporan data analisis
SPO
daftar hadir
sosialisasi
leaflet/brosur/banner
laporan mutu PPI

TKRS 1 1 Pemilikmenetapkanregulasiyangmengatura)sampaiden √
gang)yangada di dalam maksud dan tujuan yang dapat
berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau
dokumen lainnya yang serupa. ( R)
2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk -

representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan
hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan. ( R)
3 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai √

dengan peraturan perundang-undangan. ( R)
4 AdapenetapanDirekturRumahSakitsesuaidenganperatu √
ranperundang- undangan. ( R)
TKRS 1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala, dan -
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi rumah
sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan -

anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, -

penelitian staf klinis, dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
rumah sakit pendidikan. (D,W)
TKRS 1.3 1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien √

rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W)
2 Pemilik atau representasi pemilik telah menerima √
laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai
dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga
TKRS 4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W)
3 Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. √

(D,W)
TKRS 2 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit √

dan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang
sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7
di maksud dan tujuan. ( R)
2 Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan √
persyaratan dan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
3 Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap √
peraturan perundang- undangan. (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional -

rumah sakit setiap
hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas. (D,W)
5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan -

mengusulkan rencana strategis serta anggaran biaya
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1, dan TKRS
1.2).(D,W)
6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan -

kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi rumah
sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua -
hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah
atau badan ekternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
(D,W)
TKRS 3 1 Rumahsakittelahmenetapkanpersyaratanjabatan,uraia -
ntugas,tanggung jawab, dan wewenang Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R )
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan -
persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya. (D,W)
3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam -
menjalankan misi
rumah sakit. (D,W)
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala -
bidang/divisi dalam
menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk
menjalankan misi.
(D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala -

bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan
regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah sakit.
(D,W)
TKRS 3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai √
dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). ( R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan -

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif.
( R)
3 Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan

kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai
dengan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit.
(lihat juga ARK1, EP 1). (D,W)
4 Rumah sakit memberikan

informasitentangpelayananyangdisediakankepada
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat
menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya.
(D,W)
5 Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan. (lihat
juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
TKRS 3.2 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan

antartingkat di rumah sakit. ( R)
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar profesional
pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan. ( R)
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan
antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
4 Adabuktikomunikasiefektifantarprofesionalpemberipel
ayanan(PPA)dan antarunit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat
waktu, akurat, dan relevan di lingkungan rumah sakit.
(D,W)
6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah
Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian
program sesuai visi, misi, dan rencana strategik kepada
staf rumah sakit. (lihat MKE 4) (D,W)
TKRS 3.3 1 Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf, serta
kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. ( R)
2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8)
(D,W)
3 Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses

kompensasi untuk retensi staf. (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat
dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
TKRS 4 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa

pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 dimaksud dan
tujuan beserta programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat
PMKP 2 dan PMKP 2.1) ( R)
2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang/divisi telah
berpartisipasi dalam upaya merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit. (D,W)
3 Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para

kepala bidang/divisi dalam memilih indikator mutu di
tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan serta
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien, juga menyediakan staf terlatih untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3)
(D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi

informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator
mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
setiap harinya. (D,O,W)
TKRS 4.1 1 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan

dan koordinasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada perbaikan struktur dan
proses serta hasil. (D, O, W)
2 Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana
diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.) (D,W)
3 Informasi tentang program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf, antara lain mencakup perkembangan
dalam pencapaian sasaran keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 5 1 Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu

prioritas dengan memperhatikan butir 1 sampai
dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga
PMKP 5) ( R)
2 dabuktiperanDirekturRumahSakitdanparaKepalaBidang
/Divisidalam proses penyusunan program peningkatan
mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana
perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4)
(D,W)
3 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi

kesehatan sebagai
salah satu program peningkatan mutu prioritas di
rumah sakit pendidikan.
(D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan

pasien tercantum
pada program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP
4.4) (D,W)
5 Ada bukti kajian dampak

perbaikandirumahsakitsecarakeseluruhandan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber
daya yang digunakan. (lihat juga PMKP 7) (D)
TKRS 6 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau

perjanjian lainnya yang antara lain meliputi 1 sampai
dengan 7 yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian

kerja staf medis
yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial, dan
penilaian kinerja.
(R )
3 Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk
semua kontrak yang
sudah dilaksanakan. (D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah
sakit sudah
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,W)
5 Ada bukti Kepala bidang/ divisi pelayanan klinis dan

Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk
kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat
juga AP 5.1, EP 5, dan AP
6.1, EP 5). (D,W)
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala

unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak manajemen. (D,W)
7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan maka
rumah sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan
pasien. (D,O,W)
TKRS 6.1 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring

mutupelayananyang disediakan berdasar atas kontrak
atau perjanjian lainnya.
2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus
dilaporkan kepada RS sesuai dengan mekanisme
pelaporan mutu di RS. (R )
3 Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan. (D,W)
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS 6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang

akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit. ( R)
2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh rumah sakit sesuai dengan
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik

mandiri tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)
TKRS 7 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi

medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di
maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. ( R)
2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan
obat di rumah sakit. (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi

terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu

dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan
dan penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien. (D,W)
TKRS 7.1 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai,
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R
)
2 Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis
pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin serta
melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko.
(D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang

integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
4 Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai,
dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS 8 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai

dengan unit pelayanan. ( R)
2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan

komite keperawatan serta tata hubungan kerja dengan
para pimpinan di rumah sakit. ( R)
3 Struktur organisasi dapat mendukung proses
budayakeselamatandirumah sakit dan komunikasi
antarprofesi. ( R)
4 Strukturorganisasidapatmendukungprosesperencanaa
npelayananklinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (
R)
pengawasan atas berbagai isu etika profesi. ( R)
pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ( R)
TKRS 9 1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator
pelayanan yang tertuang di dalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga
AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1). ( R)
2 Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan
jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3 Setiapkepalaunitpelayanantelahmelakukanidentifikasid
anmengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar
kepada Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai
proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur
Rumah Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan).
(D,W)
4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola

ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang
akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga KKS
2 EP 1 dan EP 2). (D,W)
5 Setiapkepalaunitpelayanantelahmenyelenggarakanorie
ntasibagisemua staf baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan tempat mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP
1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
6 Dalam orientasi itu diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat juga KKS 7
EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
TKRS 10 1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman

pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini dan
program kerja yang menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan serta
keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. ( R)
2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan

yang mengatur format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. ( R)
3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. ( R)
4 Kepala Unit Pelayanan telah menggunakan format dan
isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,W)
6 Pengetahuan dan keterampilan staf klinis di unit

pelayanan telah sesuai dengan regulasi
7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi
8 Adakoordinasidanintegrasipelayanandalamtiapunitpela
yanan.(D,W)
TKRS 11 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di 1 sampai
dengan 3 penilaian di unit. ( R)
2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang
ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 4.1 EP 1
dan PAB 8.1). (D,W)
3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan

membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
TKRS 11.1 1 Kepalaunitpelayananmenyediakandatayangdigunakanu

ntukmelakukan evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di
Unit tersebut sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat
juga KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)
2 Kepalaunitpelayananmenyediakandatayangdigunakanu
ntukmelakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat
sesuai dengan regulasi rumah sakit (periksa juga KKS15
EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)
3 Kepalaunitpelayananmenyediakandatayangdigunakanu
ntukmelakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan
lainnya sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga
KKS18 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)
TKRS 11.2 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok

Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur, atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria yang
ada di maksud dan panduan butir 1 sampai dengan 7
serta butir 1 dan 2. ( R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis,

alur klinis, atau protokol dipilih sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan
atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik
klinik, alur, dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan keberagaman proses dan hasil. (D,W)
TKRS 12 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata

kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik
rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang
mengelola etika rumah sakit, dan mengkoordinasikan
subkomite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah
sakit. (R)
2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak

melanggar norma-
norma bisnis, norma keuangan, etik, dan hukum. (D,W)
3 Direktur rumah sakit memastikan praktek

nondiskriminatif dalam hubungan
kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum
serta budaya. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

terhadap etika pegawai
rumah sakit. (D,W)
TKRS 12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta
mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan.
(lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1. EP 2). (D,O,W )
2 Rumahsakitsecarajujurmenjelaskanpelayananyangdise
diakankepada pasien. (lihat MKE ...). (D,O,W)
3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk
layanannya serta memastikan bahwa insentif finansial
dan pengaturan pembayaran tidak memengaruhi
asuhan pasien. (D,W)
TKRS 12.2 1 Rumahsakitmempunyaisistempelaporanbilaterjadidile

maetisdalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
nonklinis. ( R)
2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-
hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan
pasien telah dilaksanakan. (D,W)
3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-
hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan. (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan.
(D,W)
TKRS 13 1 Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas. (W)
2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan, dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W)
3 Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan
rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
rumah sakit. (D,O,W )
4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah

terkait budaya keselamatan dalam rumah sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5 Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya keselamatan di
dalam rumah sakit. (D,O,W)
TKRS 13.1 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi pengaturan
sistem menjaga kerahasiaan, sederhana, dan mudah
diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam rumah sakit secara tepat
waktu. ( R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah diakses

oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah sakit telah disediakan. (O,
W)
3 Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan

rumah sakit telah diinvestigasi secara tepat waktu.
(D,W)
4 Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem
yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D, W)
5 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit
serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut.
(D,W )
6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses

untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu
yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
DOKUMEN EVALUASI
SK HBL dan Dokumen HBL. Buat UAN
Pembuatan HBL, tambahkan post it point a-
g dalam HBL
SK SOTK PT Kurnia Sejahtera
SOTK RS (Revisi Kop, Susunan regulasi,

pejabat ttd)
SK Pengangkatan Direktur (Ijazah, STR, SIP)
Dokumen Review Berkala Visi dan Misi,

Bukti Publikasi Visi dan Misi (Capture Web,
Foto Visi Misi Koridor, Company profile)
SK Persetujuan Renstra dan RKA, Dokumen

Renstra, Dokumen RKA, Bukti Penyusunan
Rentra dan RKA (UAN), Program kerja unit
TDD
Proker Komite Mutu PMKP
Bukti rapat laporan mutu dan laporan PMKP
Hasil rapat laporan mutu berkala dan Bukti PMKP

persetujuan (bisa dalam bentuk
memo/disposisi/notulen kesepakatan rapat)
SK Pengangkatan Direktur (Ijazah, STR, SIP,

Sertifikat Pelatihan), HBL
Dokumen Kepegawaian Direktur, HBL (post
it pasal tentang direktur)
Kumpulan Regulasi RS, Data Perizinan
Bukti Rapat Rutin Manajemen (Rapat

dengan Bidang dan Komite), Bukti Rapat
Dinas, Surat Disposisi
SK Persetujuan Renstra dan RKA, Dokumen

Renstra, Dokumen RKA, Bukti Penyusunan
Rentra dan RKA (UAN), Program kerja unit
Form Ceklis Supervisi Kepatuhan Staf (ex:

Kepatuhan seragam, Kepatuhan hand
hygiene)
Lembar rekomendasi Badan Audit Eksternal,
Bukti Pemeriksaan (Absensi, BAP, Foto),
Bukti tindak lanjut
SK tentang Uraian Jabatan Kepala Bidang KKS
Dokumen Kepegawaian Kepala Bidang KKS
Bukti rapat koordinasi antar kabid dan rapat

rutin manajemen
Bukti rapat koordinasi penyusunan regulasi

RS (Penyusunan SPO)
Form ceklis supervisi Kepatuhan Staf oleh

kabid, bisa berupa logbook
SK Kebijakan Pelayanan RS
SK Uraian Jabatan Kepala Unit Pelayanan KKS

(Kanit dibawah bidang Yanmed, Kepewatan
dan Jangmed)
Bukti rapat rutin Kabid dengan Ka Unit

(UAN)
Bukti Rapat (UMAN) dengan Kecamatan,

Kelurahan, RT/RW, Persadia, Fopkia,
Puskesmas (Koordinasi dengan PKRS dan
Marketing)
Leaflet, Capture Pelayanan di web, Foto

Pemateri Radio,
SK dan Panduan Penyelenggaraan Rapat
SK Komunikasi Efektif PAP dan MKE
Bukti rapat koordinasi (UMAN)
Bukti CPPT, Bukti pertemuan antar PPA PAP
Bukti sosialisasi Code RS
Bukti Rapat Pencapaian Program oleh Kabid
SK dan Panduan Rekrutmen Pegawai, KKS

Program Diklat Tahun 2018
Bukti Proses Rekrutmen KKS
Bukti rapat, Program retensi dan Bukti

disposisi direktur
Bukti Diklat
SK dan Pedoman PMKP, Program Komite Komite Mutu

Mutu 2018, SK Penetapan Indikator Mutu
Bukti Rapat koordinasi Indikator Mutu Komite Mutu
Bukti rapat tindak lanjut perbaikan mutu Komite Mutu
SIMRS oleh ICHA dan Komputer Lan Komite Mutu
Bukti rapat koordinasi, disposisi, bukti

tindaklanjut
laporan mutu direktur ke direktur PT,
laporan 3 bulanan
rapat laporan mutu bulanan/tahunan
Program Peningkatan Mutu prioritas Komite Mutu
Rapat koordinasi antara Kabid dan Direktur
TDD
Program Mutu Prioritas dan Laporan Mutu
Bukti analisa dan perbaikan mutu
SK Kontrak sesuai point a-g
SK Perjajian staf medis (kredensial dan Komed dan

rekredensial) dan SK Penilaian Kinerja SDM
Berkas kontrak (Pihak ke-3) dan List Kontrak Sekretariat
Form kontrak dokter SDM
Rapat kabid terkait dengan komite mutu

mengenai pemilihan atau evaluasi kontrak
klinis
Rapat kabid terkait dengan komite mutu

mengenai pemilihan atau evaluasi kontrak
manajemen
Klausul ini tercantum dalam SK Kontrak
SK atau SPO tentang Monev mutu pelayanan

yang dikontrakkan
SK Penetapan Indikator Mutu pelayanan Komite Mutu

yang dikontarakkan, Panduan manajemen
data pelaporan mutu
Laporan mutu 3 Bulanan dan feedbacknya
Bukti rapat koordinasi tindaklanjut analisis

mutu
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
SK dan Pedoman Pelayanan Farmasi
(tercantum pengadaan alkes dll)
Daftar Identifikasi Resiko, Bukti Legalitas

(Izin Distributor atau PBF point a-g)
Form evaluasi rantai distribusi perbekalan

farmasi oleh Kepala Instalasi Farmasi
Bukti Legalitas (Izin Distributor atau PBF
point a-g)
SK SOTK Rumah Sakit dan SOTK Unit

Pelayanan dalam Pedoman
Pengorganisasian
SK Pembentukan Komite Medis (SOTK
Komite Medis) dan Komite Keperawatan
SK Pembentukan Komite Mutu dan Komite

Etik
SK Pengangkatan Kabid Yanmed, Jangmed

dan Keperawatan
SK Pembentukan Komite Etik
SK Pembentukan Komite Mutu dan Uraian

Tugas
Pedoman pengorganisasian unit
Dokumen kepegawaian Kepala Unit SDM

Pedoman Pelayanan unit dan Program Kerja Masing2 bidang
unit 2018
Pola Ketenagaan RS, Bukti penyusunan Pola SDM

Ketenagan dan Pedoman Pengorganisasian
Unit, Bukti rekrutmen tenaga unit pelayanan
TOR, Daftar Hadir, Materi orientasi, Evaluasi, SDM dan

Laporan kegiatan orientasi masing2 kabid
TOR, Daftar Hadir, Materi orientasi (SPO

Unit), Evaluasi, Laporan kegiatan orientasi
Pedoman Pelayanan unit dan Program Kerja

unit 2018
Pedoman regulasi internal
SK Pengaduan Pelayanan, SPO HPK
Form pengadaan barang/alkes
Bukti pengaduan, log book, kronologi Marketing dan

laporan kejadian data HPK
Dokumen kepegawaian unit pelayanan SDM
Bukti brosur/leaflet, Company Profile

Rapat koordinasi kabid dan kanit, rapat
koordinasi kanit dan anggota pelaksana, SPO
Transfer pasien, pemulangan, pendaftaran
pasien
SK Penetapan Indikator Mutu pelayanan Komite Mutu
Bukti usulan indikator mutu Komite Mutu
Pengumpulan data indikator mutu Komite Mutu
Bukti indikator mutu bidang pelayanan Komite Mutu

medis, jangmed dan keperawatan dan Bukti
penilaian kinerja medis
Penilaian kinerja perawat (Bidang Yanmed,

Keperawatan dan Komite Keperawatan)
Penilaian kinerja Nakes Lain (Bidang

Jangmed)
PPK Komed/PMKP
Bukti rapat ttg PPK Komed/PMKP

Pedoman manajemen etik RS, SK Penetapan

Komite Etik, SK Penetapan Kode Etik Profesi
dan Pegawai
SPO Pengecasan Perincian, SPO Penanganan

Pasien Gawat Darurat
Panduan Asuhan Pasien yang seragam, Bukti PAP

pembetian asuhan pasien yang seragam
Form ceklis kepatuhan pegawai terhadap

etika, Bukti penanganan (Kronologis,
Laporan, Investigasi, Rapat)
Capture web RS, Papan nama, brosur
Panduan General Consent (HPK), Buku Tarif,

Contoh perincian
SPO terkait keuangan, Billing pasien
SK dan Panduan Pelaporan Dilema Etik
Bukti pelaksanaan manajemen etik

koordinasi komed
SK dan Panduan Pelaporan Dilema Etik Non
Klinis
Bukti pelaksanaan manajemen etik nonklinis
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
Komite
Mutu /PMKP
KKS 1 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit yang berdasar atas perencanaan strategis dan
perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit. ( R)
2 Adakejelasanhubunganantaraperencanaanstrategis,per
encanaantahunan, dan perencanaan kebutuhan staf.
(D,W)
3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas

kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja
pelayanan. (D,W)
KKS 2 1 Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah
sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah
staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur
penempatan dan penempatan kembali staf. ( R)
2 Adapelaksanaanpolaketenagaansecarakolaborasidenga
nperencanaanstaf yang meliputi jumlah, jenis, dan
kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)
3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
penempatan kembali staf sesuai dengan panduan.
(D,W)
KKS 2.1 1 Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan.( R)
2 Adapelaksanaanperencanaanstafyangefektifdanselaludi
evaluasiberdasar
atas kebutuhan. (D,W)
3 Adarevisidanpembaharuanperencanaanstafbiladibutuh
kanminimal1(satu)
tahun sekali. (D,W)
KKS 2.2 1 Rumahsakitmenetapkanjumlahstafrumahsakitdenganm
empertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien,
jenis pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien. ( R)
2 Adadokumenkebutuhanstafdariunitkerjamasing-
masing.(D,W)
3 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan
rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)
KKS 2.3 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan,
dan pengetahuan disertai dengan penetapan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).( R)
2 Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan,

keterampilan, dan pengetahuan. (D,W)
3 Setiapstafrumahsakitmemilikiuraiantugas,tanggungjaw
ab,danwewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak
diizinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
KKS 2.4 1 Adaregulasipengaturanpenempatankembalidarisatuuni

tlayanankelainunit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan
agama staf. ( R)
2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

berdasar atas pengaturan penempatan kembali. (D,W)
3 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan dan
agama. (D,W)
KKS 3 1 Adaregulasiprosesrekrutmenstaf.(lihatjugaKRS3.3).( R)
2 Prosesrekrutmendilaksanakansesuaidenganregulasi.
(D,W)
3 Prosesrekrutmendilaksanakanseragam.(D,W)
KKS 4 1 Adaregulasiyangmenetapkanprosesseleksiuntukmemas
tikanpengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. ( R)
2 Prosesseleksidilaksanakanseragamsesuaidenganregulas
i.(lihatjugaTKRS 3.3). (D,W)
3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai
bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unitkerjamenyediakandatayangdigunakanuntukevaluas
ikinerjastafklinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)
5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan

secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)
KKS 5 1 Adaregulasiyangmenetapkanprosesseleksiuntukmemas
tikanpengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf
nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R )
2 Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam

3 Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai
bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unitkerjamelaksanakanevaluasikinerjastafnonklinis.
(D,W)
5 Evaluasistafnonklinisdilakukandandidokumentasikansec
araberkalaminimal
satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS
11). (D,W)
KKS 6 1 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan,

pelatihan, dan kompetensi staf. (D,W)
2 Filekepegawaianmemuaturaiantugasanggotastaf.(D,W)
3 filekepegawaianmemuatprosesrekrutmenstaf.(D,W)
4 Filekepegawaianmemuatriwayatpekerjaanstaf.(D,W)
5 Filekepegawaianmemuathasilevaluasidanpenilaiankiner
jastaf.(D,W)
6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di
dalam maupun di luar
RS. (D,W)
7 file kepegawaian selalu diperbaharui (D,W)
KKS 7 1 Adaregulasiyangmenetapkanorientasiumumdankhusus
bagistafklinisdan nonklinis baru. ( R)
2 Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan
orientasi umum dan khusus. (D,W)
3 Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat
pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
KKS 8 1 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas
sumber data yang meliputi butir 1 sampai dengan 6
pada maksud dan tujuan. ( R)
2 Pendidikandanpelatihandilaksanakansesuaidenganprog
ram.(D,W)
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di
luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan
fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
(D,W)
KKS 8.1 1 Adaregulasiyangmenetapkanpelatihanteknikresusitasija

ntungparutingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. ( R)
2 Stafyangmenjaditimkodebirudiberilatihanbantuanhidup
lanjut.(D,W)
3 Adabuktistaftelahlulusdaripelatihandandapatmempera
gakan.(D,W,S)
4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan
program atau minimal dua
tahun sekali. (D,W)
KKS 8.2 1 da regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta

penanganan kekerasan di tempat kerja. ( R)
2 Berdasaratasepidemologipenyakitinfeksimakarumahsak
itmengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular
serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga PPI 5). (D,W)
3 Rumahsakitmelaksanakanevaluasi,memberikankonselin
g,dantindaklanjut kepada staf yang terpapar penyakit
infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5).
(D,W)
4 Rumahsakitmengidentifikasiareayangberpotensiterjadik
ekerasanditempat kerja dan melaksanakan upaya yang
terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan

konseling, dan melaksanakan tindak lanjut terhadap
staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja.
(D,W)
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan

dicatat serta didokumentasikan. (D,W)
KKS 9 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal
staf medis (medical staf bylaws). ( R)
2 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah
sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS 6 EP 4). (D,W)
3 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan

klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2
EP 2). (D,W)
KKS 9.1 1 Adabuktidilaksanakanverifikasidarisumberutamaterhad

apkredensialterkait pendidikan, izin/sertifikat, dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi profesional yang diakui.
(D,W)
2 Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari

sumber yang mengeluarkan kredensial apabila staf
medis meminta kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W)
KKS 9.2 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli.
3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi,
frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.
KKS 10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan. (R)
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber
yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
4 Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat,
nurse station) tempat anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit.
(D,W)
KKS 11 1 Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu

praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf
medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). ( R)
2 Adabuktimonitoringdanevaluasimutupraktikprofesional
berkelanjutan,etik, dan disiplin staf medis untuk
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
(D,W)
3 Datadaninformasihasilpelayananklinisdaristafklinisdi-
reviewsecaraobjektif dan berdasar atas bukti, jika ada
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit. (lihat juga TKRS 11.1). (D,W)
4 Data dan informasi berasal dari proses monitoring

dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala
unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite
mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan. (D,W)
5 Bilaadatemuanyangberdampakpadapemberiankewena
nganstafklinis,ada proses untuk tindak lanjut terhadap
temuan dan tindakan tersebut
􏰙􏰔􏰔
didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan
ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)
KKS 12 1 Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan
kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya apakah tetap, bertambah, atau berkurang. (R )
2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu

diperbaharui secara periodik. (D,W)
3 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
KKS 13 1 Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). ( R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,

izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W)
3 Terdapatpelaksanaanverifikasidarisumberaslinyayangse
ragam.(D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota staf keperawatan. (D,W)
KKS 14 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat
berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (
R)
2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf
keperawatan. (D,W)
KKS 15 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
2 Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada

temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3 Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam kredesial perawat atau
dokumen lainnya. (D,W)
KKS 16 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). ( R)
2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W)
3 Terdapatpelaksanaanverifikasidarisumberaslinyayangse
ragam.(D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya. (D,W)
KKS 17 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman anggota staf klinis lainnya.
(R )
2 Adapelaksanaanprosespembuatanrinciankewenangankl
inissesuaidengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya. (D,W)
KKS 18 1
Adadokumentasipenilaianmutuprofesionalpemberiasuh
an(PPA)lainnyadan staf klinis lainnya berpatisipasi di
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2 Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA)

lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3 Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya. (D,W)
DOKUMEN EVALUASI
Pola Ketenagaan, RKA dan Renstra
Pola ketenagaan harus tercantum

dalam Renstra dan RKA
Bukti rapat pola ketenagaan, bukti

usulan unit kerja
SK Pola Ketenagaan dan Panduan

Penempatan dan Penempatan Kembali
Staf
Bukti rapat pola ketenagaan, bukti

usulan unit kerja
Bukti pelaksanaan penempatan dan

penempatan kembali staf
SK Pola Ketenagaan
Bukti rapat evaluasi perencanaan staf
Bukti rapat evaluasi perencanaan staf

(1 tahun sekali)
SK Penetapan Jumlah Staf RS
Pedoman pengorganisasian unit, form

permintaan staf
Renstra
SK Persyaratan Jabatan, UTW
SK Persyaratan Jabatan, UTW
File Kepegawaian
SK
form permintaan staf tiap unit
SK
Form
form
SK recruitmen
CV pegawai
form evaluasi
notulen/laporan rapat evaluasi

SK
form recruitmen
form evaluasi
laporan evaluasi
hasil rapat evaluasi
file/berkas
SK, panduan
daftar hadir
SK
proker diklat
proker diklat
SK
diklat BH lanjut utk Tim
sertifikat
sertifikat ulang
SPO
laporan vaksinasi, laporan MCU

tahunan
laporan evaluasi
monitoring cctv
laporan kekerasan
laporan hasil evaluasi

surat verifikasi
RKK
SPO
file kepegawaian sesuai urutan point
surat verifikasi
dokumen kredensial perawat
SK
RKK
dokumen kredensial perawat
formulir penilaian
hasil audit mutu
laporan mutu komite keperawatan
SK nakes lain
file kepegawaian sesuai urutan point
surat verifikasi
dokumen kredensial nakes lain
SK
RKK PPA (nakes lain)
dokumen kredensial nakes lain
formulir penilaian
hasil audit mutu
laporan mutu nakes lain

MIRM 1 1 TerdapatunitkerjayangmengelolaSIMRS.(R)
SumberdayamanusiadalamunitkerjaSIMRSyangmemilikiko
mpetensidan
2 sudah terlatih. (D,W)
Terdapatregulasitentangpengelolaandatadaninformasi.(R)
MIRM 1.1 1
Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan

sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
2 (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)

MIRM 2 1 sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Perencanaandisesuaikandenganbesardankompleksitasruma
3 hsakit.(D,W)
Dalam membangun sistem informasi rumah sakit
MIRM 3 1 melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)
Dalam membangun sistem informasi rumah sakit
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
2 (D,W)
Rumahsakitmenyediakankumpulandataa)s.d.c)sesuaidenga
nmaksuddan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan
MIRM 4 1 kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh

badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6
2 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
MIRM 5 1 informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)
2 informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
3 informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)
4 informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)
Datadaninformasidisampaikansesuaikebutuhanpengguna.
MIRM 6 1 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang
sesuai dengan
2 yang dibutuhkan. (D,W)
3 Penggunamenerimadatadaninformasitepatwaktu.(D,W)
Stafpengolahdatamemilikihakakseskedatadaninformasiyang
dibutuhkan
4 sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Rumahsakitmenyediakanfasilitasuntukmendapatkaninform
asiilmiahterkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM 7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
RumahsakitmenyediakanfasilitasuntukmendapatkanInform
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
Rumahsakitmenyediakanfasilitasuntukmendapatkaninform
3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
4 secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang

memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
MIRM 8 1 ( R)
Organisasipengelolarekammedisdipimpintenagarekammedi
syangmemiliki kompetensi dan kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-
2 undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
3 (D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang

MIRM 9 1 mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit.
2 (D,O)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
3 periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan
tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
4
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
MIRM 10 1 lainnya terkait dengan pasien. (R )
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis,
rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
2 medis. (O,W)
Dokumen,sertadatadaninformasidalambentukberkasdimus
nahkansetelah melampaui periode waktu penyimpanan
sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W)
3
Terdapatregulasiyangditetapkanuntukmencegahaksespeng
gunaanrekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
MIRM 11 1 tanpa izin. ( R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
2 dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang
3 tidak sah. (D,S,W)
Ruangdantempatpenyimpananberkasrekammedismenjami
nperlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak.
4 (O,W)
Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM 12 1 pelaksanaannya. (R )
2 Ketentuantersebutdilaksanakandandievaluasi.(D,W)
Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam

medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan
sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam
medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
MIRM 13 1 dan pemeriksaan penunjang. (R )
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil
asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi
2 pasien. (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
3
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap
4 inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O)
5 Berkasrekammedispasientersusunsesuairegulasi.(D,O
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
MIRM 13.1 1 mengidentifikasi pasien. (D,O)
2 mendukung diagnosis. (D,O)
Rekammedisberisiinformasiyangmemadaiuntukmemberijus
3 tifikasiasuhan dan pengobatan. (D,O)
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan.
4 (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam
5 rekam medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang

memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
MIRM kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi
13.1.1 1 tindak lanjut asuhan. ( R)
Rekammedispasiengawatdaruratmemuatwaktukedatangan
2 dankeluardari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
3 darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak
4 lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
MIRM 13.2 1 melakukan koreksi. (R )
TerdapatbuktiyangmengisiRMhanyaindividuyangmendapat
2 otoritasuntuk mengisi rekam medis. (D.W)
Terdapatbuktiindividuyangberwenangmengisirekammedisd
3 anmemahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Padasetiappengisianrekammedisdapatdiidentifikasidenganj
MIRM 13.3 1 elasPPAyang mengisi. (D,O)
Tanggaldanjampengisianrekammedisdapatdiidentifikasi.
2 (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
MIRM 13.4 1 review rekam medis secara berkala. ( R)
2 Rekammedispasiendi-reviewsecaraberkala.(D,W)
3 Reviewmenggunakansampelyangmewakili.(D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan,
4 dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
dengan peraturan dan
5 perundang-undangan. (D,W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien
6 yang sudah pulang. (D,W)
Hasilreviewdilaporkansecaraberkalakepadadirekturrumahs
7 akit.(D,W)
Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan

informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasar atas peraturan perundang-
MIRM 14 1 undangan. (R )
2 Terdapatbuktiregulasidilaksanakan.(D,W)
3 Kepatuhanpelaksanaanregulasidimonitor.(D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
MIRM 15 1
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
2 diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
Ringkasanpulangmemuatprosedurterapidantindakanyangte
lahdikerjakan. (D,W)
3
Ringkasanpulangmemuatobatyangdiberikan,termasukobats
4 etelahpasien keluar rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
5 present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
6 (D,W)
DOKUMEN EVALUASI
SPO, Pedoman perorganisasian
sertifkat, CV
SPO, pedoman pelayanan RM
bukti rapat IT
rapat koordinasi
laporan data ex tabel/pemetaan,

pedoman pelayanan
SK,SPO
laporan mutu bulanan, tahunan

SPO, monitoring checklist akses
RM,laporan dinas,
akses internet utk petugas kesehatan,

buku SIMRS, jurnal kesehatan
SK, Panduan, SPO
struktur pengorganisasian, RKA
ruang RM
SK, SPO
RM
SPO pemberlakuan RM
RM
SPO retensi, SK penyelenggaraan RM
SPO pemusnahan,
SK, SPO
SPO Akses dan checklist Akses
observasi dan wawancara, ruang RM

dipasang kunci elektronik
SPO ICD 10
hasil audit dan notulensi rapat
SK, SPO
RM, CPPT
RM, CPPT
point2 dlm berkas Rm
SOAP dlm form RM
form MPP
SK, SPO
form IGD
SK, SPO
TTD DPJP
CPPT
TTD dan nama DPJP
form CPPT, barcode pasien
SK tim RM
rapat koordinasi
hasil audit dan rapat
point rapat
rapat koordinasi dgn direktur
SK, SPO
checklist akses
audit dan monitoring
form discharge planning + resume

pulang
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP

atau bentuk organisasi
1 lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
perundangundangan
termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai
dengan 10 yang
ada ada maksud dan tujuan. (R)
PMKP 1 2 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data
di tiap-tiap unit kerja. (R)
Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

3 lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

4 melaksanakan
kegiatannya. (D, W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan
1 keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat
juga TKRS 4 EP 1). (R)
Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih
PMKP 2 2 baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada
pada maksud tujuan untuk rumah
sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit
nonpendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai

3 referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data

1 program PMKP
yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6
pada maksud dan
tujuan. (R)
PMKP 2.1 Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan

2 dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai
dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
PMKP 2.1
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data

3 butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,)
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang
1 diberikan oleh
narasumber yang kompeten. (R)
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan
2 komite keperawatan telah
mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)
PMKP 3
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data
telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang
3 sistem manajemen data. (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai
4 dengan pekerjaan
mereka sehari-hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1 atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (D,W)

PMKP 4 2 atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
serta pelaporannya. (D,W)

3 atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi
terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan. (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

1 bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. (R)
2 Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu menggunakan indikator area klinis. (D,W)
3 Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu menggunakan indikator area manajemen. (D,W)
PMKP 5
Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
4 mutu menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien.
(D,W)
PMKP 5
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil

5 indikator yang
meliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS
5). (D)
6 direktur dan komiter PMKP melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
1 dengan panduan
praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam
2 lima fokus area
PMKP 5.1
pada pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau

3 audit medis pada
panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan

1 cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir
1 sampai dengan 3
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan
2 menetapkan indikator mutu
unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
PMKP 6 Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
3 meliputi butir 1 sampai
dengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5.
(D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data
4 dan pelaporan.
(D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data
5 dan pelaporan.
(D,W)i
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang

1 meliputi butir 1
sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. (lihat juga
PMKP 2.1). (R)
PMKP 7
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
2 melakukan koordinasi
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk
PMKP 7 3 mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktik
profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh.
(D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan

4 di luar rumah sakit
sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan.
(D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal
5 dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang
1 meliputi butir 1 dan 2
yang ada padai maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis,
2 dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)
3 Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan
teknik statistic yang sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan

perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan
4 perbandingan database
eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
PMKP 7.1 nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas
referensi terkini. (D,W)
Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan

penanggung jawab
5 data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para
kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

mengumpulkan dan
1 menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi
butir 1 sampai
dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga
PMKP 5). (D,W)
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

PMKP 7.2 2 analisis data yang
meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan
3 perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan. (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan
4 efisiensi penggunaan
sumber daya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai
1 dengan butir 1 sampai
dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

2 pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
PMKP 8 regulasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan

3 dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil
validasi data (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan

1 insiden internal dan
eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan
pasien. (D,W);
PMKP 9
3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar
PMKP 9 solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden

4 keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden

5 keselamatan pasien kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian

1 sentinel sekurangkurangnya
seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada
Maksud dan
Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
PMKP 9.1 Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada

2 kejadian sentinel di rumah
sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian. (D,W)
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-
3 langkah sesuai
dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
1 diharapkan, proses
pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai
2 yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis.
(lihat juga PAP 3.3). (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse

3 drug event) jika
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang

4 signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
PMKP 9.2 oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1).
(D,W)
PMKP 9.2
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis

5 praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB
7.2). (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi

6 moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB
3.2 dan PAB 5). (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit
7 sesuai dengan butir 6
pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan,
1 dan sistem pelaporan
PMKP 9.3
KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
1 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga
TKRS 13). (R)
PMKP 10
2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran
budaya keselamatan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap
1 mutu dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
(D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan
2 terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
3 Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
PMKP 11
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat
4 efektif dan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan

5 dalam membuat
rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
(D,W)
6 Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko
1 rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada di
butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi
3 risiko yang ada di butir
PMKP 12
1 sampai dengan 6. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect

4 analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
5 modus dampak
kegagalan. (FMEA). (D,W)
DOKUMENTASI EVALUASI
SK, Pedoman PMKP
SK
sertifikasi, sosialisasi
proker PMKP, notulen rapat korrdinasi
pedoman PMKP
buku2 refrensi
buku2 refrensi
SK, Panduan pencatatan data, SPO
icha, SIMRS
laporan mutu
Pedoman PMKP
Diklat/sertifikat
Diklat/sertifikat
Diklat/sertifikat
Diklat/sertifikat
rapat koordinasi, notulen rapat
monitoring dan audit
SK, Pedoman PMKP, SPO
notulen rapat IAK
notulen rapat IAM
notulen rapat SKP

form profil indikator
hasil audit
Panduan PPK
hasil audit PPK
hasil audit PPK
SPO, Panduan pencatatan & pelaporan
form lembar pantau mutu unit
form profil indikator mutu unit
form lembar pantau mutu unit
rapat koordinasi unit
SK, SPO, panduan pencattan &

pelaporan
rapat koordinasi per bulan
data pelaporan
data stastistik mutu ditampilkan dlm

web
database mutu ditampilkan di mading

rs
Pedoman PMKP, SPO
data statistik mutu
perbandingan data statistik
sertifikat PMKP
notulen rapat koordinasi
laporan indikator kunci
notulen rapat
perbandingan data statistik
data statistik IAM
SPO, Pedoman PMKP
bukti validasi
data validasi
hasil evaluasi
SPO
formulir pelaporan (IKP)

hasil data analisis
notulensi rapat pemilik rs
bukti laporan IKP
SPO
pelaporan RCA
pelaporan evaluasi
SPO
data analisis dari form monitoring

reaksi transfusi
data analisis
data analisis
data analisis form pelaporan operasi
data analisis
data analisis
SPO, Panduan
pelaporan data
SPO, Panduan budaya keselamatan
rapat evaluasi
renstra perbaikan
pengumpulan data perbaikan
laporan evaluasi
laporan re-evaluasi
revisi SPO/Panduan
laporan mutu PMKP
SPO, Panduan
list daftar resiko
renstra
laporan FMEA
laporan evaluasi FMEA

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMENTASI EVALUASI
1 Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung surat IMB, Ijin operasional
jawab terhadap
manajemen fasilitas di rumah sakit seharusnya
mempunyai dan memahami
peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2 Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang perbaharuan surat ijin
berlaku dan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
MFK 1 3 Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana
diuraikan butir a. sampai
dengan m. pada maksud dan tujuan sesuai dengan
fasilitas yang ada di rumah
sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit IMB dan surat ijin operasional
memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan ✓ Pedoman K3 RS, SK
lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf, dan pengunjung secara
tertulis meliputi risiko yang ada
pada butir 1 sampai 6 pada maksud dan tujuan. Hal
ini merupakan satu program
induk atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan
program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada
maksud dan tujuan. (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah laporan proker K3 RS
MFK 2 diterapkan sepenuhnya. (D,W)
STD2
MFK NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMENTASI EVALUASI
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program- laporan evaluasi
program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4 Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam MOU
lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam
butir 1 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W)
1 Ada program manajemen risiko fasilitas dan SK Tim K3 RS

lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, sta, dan pengunjung tertulis
meliputi risiko yang ada butir 1
sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program
manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah point dlm SK Tim K3 RS
MFK 3 diterapkan sepenuhnya. (D,W)
3 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program- sertifikat
program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam laporan evaluasi kegiatan
lingkungan rumah sakit sudah
4 laporan evaluasi kegiatan
mematuhi semua aspek program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam
butir 1 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program ✓ pedoman K3 RS, SK

pengelolaan keselamatan
dan keamanan yang meliputi butir 1 sampai dengan
6 pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap laporan rapat koordinasi tim K3 RS
pengelolaan keselamatan
dan keamanan. (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area list area beresiko
yang berisiko mempunyai
risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan
keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
4 Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, ✓ kartu identitas, visitor, penunggu
MFK 4 pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua
orang yang bekerja di
rumah sakit sudah dimplementasikan. (lihat juga
SKPm1).(D,O,W)
5 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas kartu pemeriksaan berkala
secara berkala, membuat
rencana perbaikan, dan telah melaksanakan
perbaikan. (D,O,W)
6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada area ✓ pemasangan cctv
yang berisiko
keselamatan dan keamanan. (O,W)
7 Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur ✓ Pedoman K3 RS, SK
asesmen risiko prakonstruksi
(PCRA). (lihat juga PPI 7.5). (R)
2 Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi formulir ass risiko PRCA
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran
yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud
dan tujuan. (D,W)
MFK 4.1
3 Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas hasil laporan evaluasi
asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi. (D,O,W)
4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan laporan pembangunan
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
1 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk ✓ renstra rs
memenuhi peraturan perundangundangan
yang terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat juga
AP 5 dan AP 6). (D,W)
2 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki, atau
mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang
MFK 4.2 diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
3 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)
4
1 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 ✓ SK, Panduan, SPO
serta limbahnya sesuai
dengan katagori WHO dan peraturan perundang-
undangan, meliputi butir 1
sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (lihat
juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP
6.3; AP 6.6; dan PKPO 3). (R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya list B3 dan limbah RS
lengkap dan terbaru sesuai
dengan kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah semua bahan berbahaya dan
beracun serta limbahnya. (lihat
juga AP 5.5 dan AP 6.6). (D,O,W)
3 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dilampirkan form MSDS
MFK 5 dan pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS.
(D,O,W)
4 Petugas telah menggunakan APD yang benar pada observasi dan wawancara
waktu menangani
(handling) B3 serta limbahnya dan di area tertentu
juga sudah ada eye washer.
(lihat juga AP 5.3.1). (O,W)
5 B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu pemberian label pd B3
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
(lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)
6 Ada laporan dan analisis tumpahan, pelaporan indisen
paparan/pajanan (exposure), dan insiden
lainnya. (D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi surat ijin pengaturan limbah,
izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk ✓ SK, Panduan B3
penyimpanan dan pengolahan limbah
B3 secara benar dan aman sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.
(lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R)
2 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS ijin limbah
B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang-undangan. (D,O,W)
3 Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan izin IPAL
Air Limbah (IPAL) dengan
MFK 5.1
izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 MOU
dengan izin yang masih berlaku
atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (D,O,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen Pedoman, SK
disaster meliputi butir 1 sampai
dengan 8 pada maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan form identifikasi disaster
eksternal yang besar
seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana
lainnya, serta kejadian wabah besar yang dapat
MFK 6 menyebabkan risiko yang
signifikan. (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan self assessment laporan HIS dr form self ass
kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
WHO. (D,W)
4 Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang ruangan dekontaminasi
dekontaminasi sesuai dengan butir 1 sampai dengan
6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
1 Seluruh program atau setidaknya elemen-elemen laporan simulasi bencana per tahun
kritis program dari butir 3
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan MFK 6
disimulasikan setiap tahun. (D,W)
2 Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi
MFK 6.1 (debriefing) mengenai simulasi
tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut.
(D,W)
3 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah daftar hadir
sakit, pegawai kontrak, dan
pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai program proteksi ✓ Pedoman kebakaran
kebakaran (fire safety) yang
memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit
selamat dari bahaya api,
asap, atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya
meliputi butir 1 sampai
dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko form ass risiko kebakaran
kebakaran yang tertulis termasuk
saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen laporan evaluasi
MFK 7 risiko kebakaran. (D,O,W)
4 Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke smoke detector dan heat detector
detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan
(O,W)
5 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang ✓ baru ada APAR
meliputi sprinkle,
5 ✓ baru ada APAR
APAR, hidran, dan pompa kebakaran sesuai dengan
(O,W)
6 Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman ✓ alur evakuasi hrs ada distiap lantai
dan bebas hambatan bila
terjadi kebakaran serta kedaruratan bukan
kebakaran. (O,W)
1 Semua staf mengikuti latihan penanggulangan sertifikat APAR
kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun. (lihat
juga MFK 11-MFK 11.3). (D,W)
2 Staf dapat memperagakan bagaimana cara simulasi
membawa pasien ke tempat aman
MFK 7.1 dan demonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)
3 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, kartu laporan kalibrasi
diujicoba, dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit ✓ SPO
sebagai kawasan tanpa rokok
dan asap rokok, serta larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung,
MFK 7.2
dan staf termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit. (R)
2 Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan dan laporan evaluasi
dievaluasi. (D,O,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan SPO
peralatan medis yang digunakan di rumah sakit yang
meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada
maksud
dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP 1; dan AP 6.5; EP 1).

(R)
2 Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk ✓ daftar inventaris
seluruh peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3;
dan AP 6.5; EP 4). (D,W)
3 bukti pemeliharaan alat, kalibrasi, uji fungsi Ada ✓ dokumen laporan
MFK 8 bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat
juga AP 5.4; EP 4; dan
AP 6.5, EP 4). (D,O,W)
4 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai
dengan umur, penggunaan,
dan rekomendasi pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan
AP 6.5, EP 5). (D,W)
5 Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi.
(lihat juga AP 5.4; EP 6; dan
AP 6.5, EP 6). (D,O,W)
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. ✓ TTD teknisi dlm dokumen laporan
(D,W)
1 Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)
2 Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, alat
MFK 8.1 medis dalam penarikan (under recall), laporan
insiden, serta masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan bila terjadi
kematian, cedera serius, atau
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.
(D,W)
1 Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)
2 Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, alat
MFK 9 medis dalam penarikan (under recall), laporan
insiden, serta masalah dan
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
3 Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan apabila terjadi
kematian, cedera serius, atau
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.
(D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi, SPO
pemeliharaan, dan inspeksi
dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan
secara berkala. (R)
2 Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di list daftar
rumah sakit dan daftar sistem
utilitas penting. (D,W)
3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara dokuem pemeliharaan
MFK 9.1 teratur/berdasar atas
kriteria yang disusun rumah sakit. (D,O)
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur
berdasar atas kriteria yang
sudah ditetapkan. (D,W)
5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar
atas kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila laporan
diperlukan. (D,O)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas yang SPO
meliputi butir 1 sampai
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 observasi
hari dalam seminggu.
(O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam observasi
seminggu. (O,W)
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan daftar prioritas
MFK 9.2 yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
5 Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal itu laporan evaluasi
terjadi (tata kelola risiko).
(D,W)
6 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air MOU, genset
bersih alternatif dalam keadaan
emergensi. (D,W,O)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air SPO
bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air. (R)
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber laporan hasil uji coba
MFK 9.2.1 air bersih alternatif
tersebut. (D,W)
MFK 9.2.1
3 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik
alternatif tersebut. (D,W)
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan obs dan wawancara
bakar untuk sumber listrik
alternatif yang mencukupi. (O,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang- SPO
kurangnya meliputi butir 1 sampai
2 Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air laporan monitoring per 6 bulan/ 1 th
sesuai dengan peraturan sekali
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air laporan monitoring per 3 bulan
limbah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
MFK 9.3 4 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan
endotoksin serta
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil laporan evaluasi monitoring
pemeriksaan mutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan SPO
data insiden/kejadian/
kecelakaan setiap program manajemen risiko
fasilitas. (R)
2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap laporan insiden
program manajemen risiko fasilitas dan sudah
dianalisis. (D,W)
3 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan laporan evaluasi
MFK 10 mengganti atau meningkatkan
3 laporan evaluasi
STD10
MFK NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMENTASI EVALUASI
fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem,
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,W,O)
4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk laporan, bukti notulen rapat
mengawasi pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan
kepada direktur rumah sakit
setiap 3 bulan. (lihat juga MFK 3). (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai program pelatihan SPO
manajemen fasilitas dan
keselamatan. (R)
2 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap sosialisasi (TOR)
komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk
menjamin semua staf dapat
melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif.
(liihat juga AP 5.3; AP 6.3).
MFK 11
(D,W)
3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja bukti daftar hadir sosialisasi
kontrak, dan lain-lain sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai TOR
dengan peran mereka dalam
setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan
pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
1 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan simulasi
peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S)
2 Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir, atau
melaporkan keselamatan,
MFK 11.1
keamanan, dan risiko lainnya. (W,S)
MFK 11.1 tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
gas medis serta limbah B3. (W,S)
prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal
(community). (W,S)
1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan diklat, laporan evaluasi berdasarkan tes
medis sesuai dengan uraian berkala
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai dengan uraian
MFK 11.2
3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan
medis sesuai dengan uraian
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai dengan uraian
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK

1 24 jam di rumah sakit SK, Pedoman, Panduan, SPO
dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R) ✓
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
2 dalam menyusun kegiatan notulen rapat koordinasi
PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit

3 dalam melaksanakan proker ponek
fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk
MDGs 1 pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK
4 (lihat juga ARK.5). Si jari emas, SMS
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
5 evaluasi program rumah sakit laporan evaluasi
sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1
6 sampai dengan 4 di maksud data analisis
dan tujuan. (D,W)
1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program SK Tim PONEK dan Proker
kerjanya. (R) ✓
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) ✓ sertifikat
MDGs 1.1
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) laporan evaluasi proker
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi Ruangan
persyaratan untuk PONEK.(D,O,W)
1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) observasi dan wawancara
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. observasi dan wawancara
MDGs 1.2 (O,W) ✓
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
3 metode kangguru (PMK) pada poster/leaflet
bayi berat badan lahir rendah (BBLR). (D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh
1 manajemen dalam SK, Panduan, SPO
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R) ✓
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
2 menyusun rencana pelayanan notulen rapat koordinasi
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)

3 menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
MGDs 2
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah SK, proker
sakit ( D,W ) ✓
erlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
5 kemampuan teknis Tim sertifikat
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah
6 sakit sesuai dengan MOU
kebijakan yang berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
7 ODHA dengan faktor risiko proker, laporan evaluasi
IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis
1 di rumah sakit dan ada rencana kegiatan SK, Panduan, SPO
penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah
sakit. (R) ✓

2 menetapkan keseluruhan rapat koordinasi
proses/mekanisme dalam program pelayanan
MDGs 3 tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)
MDGs 3
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan leaflet/poster
tentang tuberkulosis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan formulir pelaporan
pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

5 tuberkulosis melalui pemberian laporan vaksinasi dan obat
kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. pencegahan
(D,W)
1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program SK
kerjanya. (R) ✓
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya sertifikat
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) laporan evaluasi proker
MDGs 3.1
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
4 evaluasi program laporan evaluasi proker
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)
5 sampai dengan f) di maksud data analisis
dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
1 memenuhi pedoman pencegahan observasi dan wawancara
dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap

bagi pasien tuberkulosis
2 paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang observasi dan wawancara
rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
MDGs 3.2 infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan specimen sputum yang

3 memenuhi pedoman observasi dan wawancara
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

4 memenuhi pedoman observasi dan wawancara
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
1 Rumah sakit memiliki panduan praktek klinis Panduan
tuberkulosis. (R) ✓
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan
2 praktek klinis tuberkulosis. laporan audit
(D,O,W)
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat form screening TB
MDGs 3.3 pendaftaran. (D,O,W) sudah 4 Desember 2017
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung
4 diri (APD) saat kontak observasi dan wawancara
dengan pasien atau specimen. (O,W) ✓
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat
5 pelindung diri (APD) saat observasi dan wawancara
kontak dengan pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

1 resistensi antimikroba di SK, Pedoman/panduan, SPO
rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
(R)
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam rapat koordinasi
menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

MDGs 4 3 kesekretariatan, sarana prasarana TTD direktur dlm renstra PPRA
untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan

4 antibiotik terapi dan laporan evaluasi
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala laporan evaluasi
kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba
1 dan melaksanakan program pengendalian resistensi SK tim PPRA
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
2 sampai dengan d) di maksud proker
dan tujuan. (D,W)
MDGs 4.1 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
3 sampai dengan e) di maksud laporan indikator mutu
dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

4 pengendalian resistensi laporan evaluasi dan monitoring
antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala
5 dan meliputi butir a) sampai laporan bulanan/tahunan
dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
1 geriatri di rumah sakit sesuai SK, Panduan, SPO
dengan tingkat jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri
2 sesuai tingkat jenis layanan. SK tim geriatri
MDGs 5
(R,D,W)
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi laporan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di laporan bulanan/tahunan
rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

1 Pelayanan Kesehatan Warga SPO
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service). (R)
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan

MDGs 5..1 2 Warga Lanjut usia di proker
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric
Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet leaflet/brosur
dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) laporan kegiatan
5 laporan evaluasi
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)

Akreditasi Snars 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Snars 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMEN EVALUASI

3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum tindakan,prosedur Implementasi

5 identifikasi pasien sebelum radioterapi, menerima cairan Implementasi

SKP 3 1 Regulasi ttg penyediaan, penyimpanan, penataan, SK, Pedoman/Panduan, SPO

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMEN EVALUASI

3 RS menggunakan komponen time-out terdiri atas Checklist Surgical Safety List

4 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah formulir screening

1 Regulasi ttg proses triase berbasis bukti ( R ) SK, Pedoman/panduan, SPO

2 Pelaksanaan proses penerimaan pasien ranap dan Formulir Komunikasi

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMEN EVALUASI

2 bukti pemulangan pasien sesuai dgn kriteria form discharge planning

1 ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, PF, dan resume pulang

3 ps keluar RS atas permintaan sendiri, tetapi ttp form pulpak

3 RS melaporkan kepada pihak yg berwenang bila ada

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan form rujukan

2 Berdasar atas hasil ass, alat tranportasi yg digunakan Standar Ambulance

4 mekanisme untuk menangani keluhan proses alur mekanisme solve complain

4 Semua staf memperoleh edukasi dan sosialisasi hak&kewajiban pasien,

1 Agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi form edukasi kerohanian

2 Stafdilatihdanterlatihmelaksanakanregulasis TOR diklat HPK + Sertifikat Edukator

2 Pasien diberi informasi tentang kondisi

4 Rumah sakit memberitahukan pasien serta form second opinion??

2 Pelaksanaansesuaidenganregulasitersebut. formulir penolakan

1 Ada regulasi yang mendukung konsistensi SK, Pedoma/panduan, SPO

2 Pasien diberitahu tentang proses leaflet, formulir keluhan

4 Pasiendanataukeluargapasienikutsertadala form saran

1 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas SK, Pedoman/panduan, SPO

2 Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan SIA/SIO

3 umah sakit menyusun daftar semua List tindakan invasif

2 Rumah sakit menetapkan dan Form IC

AP 1 2 Adabuktipelaksanaanisi,jumlahdanjenisasesmenawald form ass awal medis

2 Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan SOAP CPPT

2 Adabuktipelaksanaanpenyusunandanevaluasiregulasi. alur laboratorium

4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan sertifikat

2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam dilampirkan dlm RM

1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik SK, Panduan/pedoman, SPO

1 AdabuktipelaksanaanPME.(D) bukti laporan

1 Adabuktiijindanatausertifikasilaboratoriumrujukan. bukti ijin/sertifikat prodia & biomed

3 Adabuktidilaksanakanmonitoringdanevaluasipemberia form monitring transfusi

2 Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud form supervisi

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, form rujukan

2 Adabuktipelaksanaanpenyusunandanevaluasiregulasi. laporan evaluasi DPJP

5 Adabuktipelaksanaanprogramkendalimutu.(D,W) laporan mutu

2 Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi persyaratan kualifikasi sp.rad

3 Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi persyaratan kualifikasi sp.rad

1 Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum dilakukan SK, Panduan/pedoman, SPO

2 Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis

2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan laporan mutu

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/T DOKUMEN EVALUASI

2 Rencanaasuhandiintegrasikandandikoordinasikandid form ass asuhan terintegrasi

2 Diseluruharearumahsakitbantuanhidupdasardiberikan wawancara dan simulasi

PAB 3.5 1 Adaregulasisuhanpasienpenyakitmenulardanimmuno- SK, panduan, SPO

4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi form asuhan kekerasan

4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan observasi dan wawancara, packingan

4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang form edukasi

2 Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan

2 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi belum terlaksana

PAB 3 1 Adaregulasirumahsakityangmenetapkanpemberia SK, Pedoman/Panduan/SPO

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan formulir sedasi

2 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang SK, Pedoman/Panduan/SPO

3 Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi CV, sertifikat

2 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan checklist monitoring

PAB 4.1 1 Asesmenprainduksidilakukanuntuksetiappasienseb checklist dan SPO, monitoring