Elemen Penilaian SKP 1 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan sasaran

regulasi terkait sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien meliputi 1. Mengidenti fi kasi pasien dengan
poin 1-6 pada gambaran umum. benar
2. Meningkatkan komunikasi yang
efekti f
3. Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus di waspadai
4. Memasti kan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang
benar pada pembedahan/ti dakan
invasif
5. Mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan dan
6. Mengurangi resiko pasien cedera
akibat jatuh.
2. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti pelaksanaan tentang identi tas
prosesidenti fi kasi pasien pasien dengan minimal menggunakan 2
menggunakan minimal 2 (dua) (dua) dari 4 (empat) identi tas :
identi tas, dapat memenuhi 1. Nama pasien sesuai e-KTP
tujuan identi fi kasi pasien dan 2. Tanggal lahir
sesuai dengan ketentuan rumah 3. Nomor Rekam Medis
sakit. 4. Nomor induk kependudukan

 Staf unit pelayanan

W
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Elemen Penilaian SKP 2 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti dokumen the read-back process

komunikasi saat menerima  Bukti pesan melalui lewat telepon
instruksi melalui telepon, ditulis lengkap, dibaca ulamng oleh
menulis/menginput, ke penerima pesan dan dikonfi rmasi
komputer - membacakan - oleh pemberi pesan.
konfi rmasi kembali (writedown,  Bukti dokumentasi pelaksanaan
read back, confi rmati on, dan laporan dengan metode SBAR.
SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di  DPJP
W
dokumentasikan dalam rekam  PPJA/Staf perawat
medik.  Staf klinis lainnya

S Peragaan proses penerimaan pesan

secara verbal atau verbal lewat telepon.
Elemen Penilaian SKP 3 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah sakit menetapkan daft ar R Regulasi tentang daft ar obat yang perlu
obat kewaspadaan ti nggi diwaspadai, sesuai regulasi daft ar
(Hight-Alert( termasuk obat disusun berdasarkan kelompok
 Look Alike Sound Alike (LASA).  Obat beresiko ti nggi (High Risk (misal
obat sitostati ka, dll))
 Obat Lasa/Norum.
 Elektrolit konsentrasi ti nggi.
O

Lihat pelaksanaan penggunaan daft ar

obat diunit terkait
W
 PPA
 Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
 Staf klinis
2. Rumah sakit menetapkan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan,
pengelolaan obat kewaspadaan penyimpanan, penataan, penyiapan dan
ti nggi (High-Alert) termasuk penggunaan obat yang perlu diwaspadai
obat Look Alike Sound Alike (High Alert) termasuk obat beresiko
(LASA) secara seragam ti nggi (High Risk) obat Look Alike Sound
diseluruh area rumah sakit Alike (LASA) sesuai regulasi RS
untuk mengurangi resiko dan
cedera.  Apoteker/TTK
 PPJA/Staf perawat
W
 Staf klinis
Elemen Penilaian SKP 2 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti dokumen berupa

komunikasi saat pelaporan hasil 1. Hasil nilai kriti s yang dilaporkan
kriti s pemeriksaan penunjang 2. Pencatatan pasen yang disampaikan
diagnosis melalui telepon : pada penyampaian pemeriksaan
menulis/menginput ke diagnositi k, dan bukti konfi rmasi.
komputer - membacakan -
konfi rmasi kembali (writedown,  DPJP
readback, comfi rmati on dan W  PPJA/Staf perawat
didokumentasikan dalam rekam  Staf klinis lainnya
medik.
S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnosti k
2. Rumah Sakit telah menerapkan D Bukti formulir serah terima, memuat alat,
komunikasi saat serah terima metode serah terima pasien
sesuai dengan jenis serah (operan/hand over) :
terima meliputi poin 1-3 dalam 1. Antara PPA
maksud dan tujuan. 2. Antara unit perawatan yang berbeda
di dalam rumah sakit
3. Dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnosti k seperti radiologi
atau fototerapi.

W  DPJP
 PPJA/Staf perawat
 Staf klinis lainnya

3. Rumah sakit mengevaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan daft ar

 memperbaharui daft ar obat obat High Alert dan obat Look Alike
High Alert dan obat Look Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-
Sound Alike (LASA) yang kurangnya 1 (satu) tahun.
sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali berdasarkan  Apoteker/TTK
laporan insiden lokal, nasional W  PPJA dan Staf perawat
dan internasional.  Staf klinis

Standar SKP 1
Rumah Sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identi fi kasi pasien
Standar SKP 3.1
Rumah Sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat
Elemen Penilaian SKP 3.1 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang daft ar elektrolit konsentrat

proses penyimpanan elektrolit dan elektrolit dengan konsentrasi
konsentrat dan elektrolit tertentu dapat dismpan di luar Instalasi
dengan konsentrasi tertentu Farmasi sesuai regulasi RS.
hanya di Instalasi farmasi.
Kecuali di unit pelayanan O Lihat Pelaksanaan tempat penyimpanan
dengan perti mbangan klinis
untuk mengurangi resiko dan PPA
cedera pada penggunaan  Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
W
elektrolit konsentrat.

2. Penyimpanan elektrolit D Bukti tentang daft ar sediaan elektrolit

konsentrat dan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
dengan konsentrasi tertentu di konsentrasi tertentu yang dapat disimpan
luar Instalasi Farmasi di luar Instalasi Farmasi untuk situasi
diperbolehkan hanya dalam (kondisi pasien gawat/pasien kriti s)
bentuk situasi yang ditentukan sesuai regulasi RS.
sesuai dalam maksud dan
tujuan. O Lihat tempat penyimpanan sediaan
elektrolit konsentrat di luar farmasi
untuk situasi tertentu.

PPA
W  Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)

3. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti ada protokol koreksi hipokalemia,

menerapkan protokol koreksi hiponatremia, hipofosfatemia
hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia Bukti protokol penerapan koreksi
O
hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia sesuai regulasi RS.

W  Apoteker

Elemen Penilaian SKP 4 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah sakit telah D Bukti adanya daft ar ti lik operasi pra
melaksanakan proses verifi kasi operasi dan bukti pelaksanaannya yang
pra operasi dengan daft ar ti lik memuat, benar pasien, benar ti ndakan
untuk memasti kan benar dan benar sisi.
pasien, benar ti ndakan dan
benar sisi. O Bukti verifi kasi pra operasi telah
dilaksanakan

Staf klinis
W

2. Rumah sakit telah menetapkan O Bukti menerapkan penandaan lokasi

dan menerapkan tanda yang operasi yang seragam sesuai regulasi
seragam mudah dikenali dan
ti dak bermakna ganda untuk DPJP
W
mengidenti fi kasi sisi operasi
atau ti ndakan invasif.

Standar SKP 6
Rumah Sakit menerapkan proses untuk mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
Elemen Penilaian SKP 4 Instrumen Penilanan KARS

1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan penandaan lokasi

melaksanakan penandaan sisi operasi atau ti ndakan invasif (site
lokasi operasi atau ti ndakan marking) dilakukan oleh dokter
invasif (site marking) dilakukan operator/dokter asisten yang melakukan
oleh dokter operator/dokter operasi atau ti ndakan invasif dengan
asisten yang melakukan operasi melibatkan pasien bila memungkinkan.
atau ti ndakan invasif dengan
melibatkan pasien bila W  DPJP
memungkinkan.  Pasien/keluarga

2. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti penerapan proses Time-Out

proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
Safety List) dari WHO terkini
pada ti ndakan operasi termasuk
ti ndakan medik invasif.
menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist) dari WHO
terkini pada ti ndakan operasi termasuk
ti ndakan medik invasif.
O
Lihat Form surgical safety checklist

 DPJP
W
 Tim operasi
Elemen Penilaian SKP 6 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat

melaksanakan skrining pasien jalan pada kondisi, diagnosis, situasi,
rawat jalan pada kondisi, atau lokasi yang dapat menyebabkan
diagnosis, situasi, atau lokasi pasien beresiko jatuh, dengan
yang dapat menyebabkan menggunakan alat bantu/metode skrining
pasien beresiko jatuh, dengan yang ditetapkan rumah sakit.
menggunakan alat
 bantu/metode skrining yang W  PPA
ditetapkan rumah sakit.  Staf klinis

2. Tindakan dan/atau intervensi D Bukti pelaksanaan ti ndakan dan/atau

dilakukan untuk mengurangi intervensi untuk mengurangi resiko
resiko jatuh pada pasien jika jatuh.
hasil skrining menunjukkan
adanya resiko jatuh dan hasil  PPJS
skrining serta intervensi W  Staf klinis
didokumentasikan  Pasien/keluarga

Elemen Penilaian SKP 6.1 Instrumen Penilaian KARS

1. Rumah Sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan pengkajian awal resiko

pengkajian resiko jatuh untuk jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan
dewasa maupun anak metode pengkajian yang baku sesuai
menggunakan metode dengan ketentuan rumah sakit.
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit  PPJA
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
2. Rumah sakit telah D Pengkajian ulamng resiko jatuh pada
melaksanakan pengkajian ulang pasien rawat inap karena adanya
resiko jatuh pada pasien rawat perubahan klinis, atau memang sudah
inap karena adanya perubahan mempunyai resiko jatuh dari hasil
kondisi, atau memang sudah pengkajian.
mempunyai resiko jatuh dari
hasil pengkajian.  PPJA
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga