 Penerima pesan menuliskan pesan pada formulir catatan
keperawatan/ kedokteran dan membacakan kembali apa
BUKU SAKU AKREDITASI SNARS
VISI RS : Berkomitmen memberi pelayanan kesehatan yang bermutu
MISI RS: Memberi pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif, efisien,
dan responsif dengan biaya terjangkau kepada para
pelanggan.
Nilai – nilai : integritas, kualitas, keselamatan pasien.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN – International Patient Safety
Goals
Goal 1 Mengidentifikasi Pasien dengan benar
1. Identifikasi pasien digunakan sebelum melakukan tindakan ke
pasien.
2. Cara melakukan Identifikasi dengan cara :
 Minimal menggunakan 2 parameter identifikasi pasien dari
4 parameter: nama, tanggal lahir dan nomor MR ( Medical
Record ) dan KTP
 Identifikasi dengan cara meminta pasien/keluarga
menyebutkan nama pasien dan tanggal lahirnya. Verifikasi
dengan data lain yang digunakan : gelang nama, label
nama pada form pasien.
 Untuk pasien yang tidak dapat menyebutkan namanya
dapat ditanyakan pada keluarga yang mendampingi.
3. Yang harus melakukan Identifikasi pasien adalah: dokter, perawat
di Poli dan rawat inap, staf farmasi, staf laboratorium, radiografer,
tenaga kesehatan yang lain.
Goal 2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
1. Komunikasi / instruksi melalui telepon dari dokter spesialis/dokter
jaga/Apoteker dan saat dilakukan pelaporan hasil pemeriksaan
yang kritis (critical test results).
2. Cara melakukan Read Back :
 Pengirim pesan/ dokter spesialis atau dokter jaga
menyampaikan pesan kepada penerima
pesan/perawat/staf farmasi/staf laboratorium
yang sudah didengar dan dicatat.
 Penerima pesan mendengarkan kembali saat dokter
spesialis /dokter jaga menyampaikan bahwa yang telah
dituliskan adalah benar atau melakukan koreksi bila salah.
 Dilakukan verifikasi dalam 1 kali 24 jam dengan
tandatangan pengirim pesan / dokter pada form integrasi.
3. Yang perlu diperhatikan dalam read back : beri tanda“SIGN HERE“
pada file sehingga mudah untuk dicari dan segera dapat dilakukan
verifikasi saat pemberi pesan datang.
4. Departemen yang melakukan Read Back: Keperawatan (Rawat
inap dan rawat jalan), Dokter, Farmasi, Penunjang Medik
(Laboratorium, Radiologi/Diagnostik)
5. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi
serah terima ( hand over ) dan ada bukti serah terima dalam bentuk
SBAR
6. Semua staf PPA harus mengikuti pelatihan komunikasi efektif dan
mendapatkan sertifikat.
7. Penggunaan singkatan sesuai yang ditetapkan rumah sakit.
Goal 3 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Obatan yang harus
diwaspadai ( High Alert Medications )
1. High Alert Medication adalah obat yang perlu diwaspadai karena
dapat menimbulkan kerugian bagi pasien bila salah diberikan.
2. Obat obat high alert contohnya: ephinephrine, dopamine, propofol,
ketamine, lidocaine, Amiodarone, Dex 40 %, KCL 7,4 %, Meylon
8,4 %, MgSO4 20% dan 40%, Nacl 3%, Metformin, Glibenclamide,
Glimepiride, Gliquidone,insulin, Midazolam, Codein, Morphine,
Fentanil, Pethidin, Alprazolam,Diazepam, Calcii Gluconas 10%
Injeksi.
3. Obat-obat dengan konsentrasi tinggi harus disimpan tersendiri
dalam pengawasan apoteker dan lemari terkunci: dengan label
khusus High Alert. Semua obat high alert harus tertempel stiker
high alert di setiap masing2 obat tsb.
4. Pengenceran KCL hanya boleh dilakukan oleh apoteker, asisten
apoteker yang telah mendapatkan pelatihan.
5. Memperhatikan obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) diatur ditempat yang aman.
1
Goal 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar dan pembedahan pada pasien yang benar
1. Time Out dan Site Marking: Untuk memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan
pada pasien yang benar (tindakan pemotongan, pengangkatan,
pengubahan atau pemasukan alat diagnostik /terapi).
2. Time Out dan Site Marking dilakukan pada: kamar operasi, Poli
(Poli Bedah, Poli Gigi )
3. Yang perlu dilakukan Site Marking, yaitu pada:
 Organ tubuh yang memiliki dua sisi, kiri atau kanan
 Gigi - site marking ditandai pada foto gigi atau dental chart
Goal 5 Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
a. Five ( 5 ) Momen cuci tangan :
 Sebelum ke pasien
 Setelah dari pasien
 Sebelum melakukan tindakan /prosedur aseptik
 Setelah melakukan tindakan dengan risiko terpapar cairan
tubuh/darah
 Setelah dari lingkungan pasien
b.Semua staf dapat melakukan cuci tangan 6 langkah
c.Cairan Hand rub harus tertera tanggal dibukanya cairan tsb.
Goal 6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh
1. Pencegahan pasien jatuh :
 Pengkajian pasien jatuh di mulai awal masuk dan
pasangkan Gelang/ pin stiker warna kuning
 Pasang restrain ( pengikat )pada pasien bila diperlukan,
tempat tidur direndahkan dan tempat tidur terkunci
 Dekatkan bel
 Pasang tanda pasien jatuh di pintu kamar pasien dan di
atas tempat tidur
2. Prosedur bila pasien sudah jatuh yang harus dilakukan adalah :
 Kaji dan komunikasikan pada semua staff, buat insiden.
 Bila pasien terpasang restrain kaji setiap shift: kencang
atau terlalu longgar pengikatannya.
KEAMANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Memakai gelang identitas pasien sejak masuk RS:
Merah muda : Wanita
Biru : Pria
Gelang/PinMerah: Alergi
Pin Kuning : Pasien dengan risiko jatuh
Pin ungu : Pasien yang menolak resusitasi (Do Not
Resuscitate/DNR)
2. Bedrail/ pengaman tempat tidur selalu terpasang
3. Tempat tidur, trolley pasien, kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
4. Bel panggil dalam jangkauan pasien dan berfungsi baik
5. Tanda di depan pintu:
a. Risiko jatuh terpasang di pintu kamar, pada daftar nama
pasien, dan di dekat tempat tidur pasien
b. Pasien DNR ( Do not resusitation )
c. Pasien menggunakan Oksigen
d. Prioritas evakuasi pasien pada keadaan bencana
AKP ( Akses dan Kontinuitas Pelayanan )
Skrining pasien melalui kriteria Triase, evaluasi visual,hasil
pemeriksaan fisik,psikologis, lab klinis, atau diagnostik imaging.
Skrining dapat terjadi ditempat pasien, ambulance, atau waktu tiba di
RS.
Formulir discharge Planning ( Perencanaan Pemulangan Pasien ) :
harus diisi oleh dokter sejak awal masuk
Ambulance menjadi tanggung jawab bagian IGD dalam pengaturan
ketenagaan dan kelengkapan isi ambulance setiap hari.
HPK ( Hak Pasien dan Keluarga )
Formulir General Consent harus dijelaskan dari bagian pendaftaran.
PRIVASI DAN KERAHASIAAN
 Semua informasi medis adalah rahasia.
Hal yang perlu perhatian :
1. Tutup pintu dan tirai selama dilakukan tindakan atau pemeriksaan.
2. Tidak tinggalkan file pasien/berkas rekam medik di area umum
apalagi dalam keadaan terbuka.
3. Membawa berkas rekam medis ke luar rumah sakit tanpa ijin.
4. Meletakkan/meninggalkan obat di trolley obat di koridor bangsal.
2
5. Meletakkan/meninggalkan obat pasien di meja kamar sebelum
diminum pasien.
SPEAK UP = UTARAKAN PENDAPAT
Pasien boleh mengutarakan pendapatnya.
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik di
dalam maupun di luar Rumah sakit.
9. Mendapatkan privaci dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data – data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan yang
diberikan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di RS Mulia Insani
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak hak pasien lain, pengunjung dan tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di RS Mulia Insani.
4. Memberikan informasi yang jujur dan lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapat penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan.
6. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatan.
PP ( PENGKAJIAN PASIEN )
Asesmen pasien menggunakan metode IAR :
I : Informasi yang dikumpulkan , A : Analisis Data dan Informasi, R :
Rencana Disusun )
Asesmen ( pengkajian ) pasien : di Poli, IGD dan Rawat Inap,
Pada rawat jalan : asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien
dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya
lama, 3 bulan pada pada penyakit kronis.
Skrining nyeri dimulai sejak awal pasien masuk.
PAP ( PELAYANAN ASUHAN PASIEN)
PPA ( Profesional Pemberi Asuhan ) bekerja sebagai tim interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional menggunakan alur klinis ( Clinical
Pathway ).
3
INFORMED CONSENT / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
1. Pasien atau penanggung jawab pasien dan saksi tanda tangan
setelah mendapat penjelasan dari dokter .
2. Jika perawat ruangan ditunjuk sebagai saksi pastikan pasien telah
dijelaskan tindakan yang akan dilakukan kepadanya, risiko yang
akan dialami dan alternatif prosedur oleh dokter atau dokter
bedah / dokter anestesi yang akan melakukan prosedur tersebut.
3. Dokter atau dokter bedah yang melaksanakan prosedur dan ahli
anestesi (jika ada) juga harus menandatangani formulir persetujuan
sebelum prosedur dilaksanakan.
Pasien risiko tinggi meliputi :
a. Pasien emergency
b. Pasien dengan penyakit menular
c. Pasien Koma
d. Pasien Immuno suppressed
e. Pasien Dialisis
f. Pasien dengan restrain
g. Pasien dengan resiko bunuh diri
h. Pasien yang menerima kemoterapi
i. Populasi pasien rentan, lansia, anak- anak, dan pasien beresiko
tindakan kekerasan atau ditelantarkan
j. Pasien resiko tinggi lainnya.
Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi :
a. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
b. Pelayanan pasien yang menerima dialisis
c. Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi
d. Pelayanan pasien yang menerima radioterapi
EWS ( Early Warning System ) mengidentifikasi keadaan pasien
memburuk sedini- dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang
kompeten.
Keluarga pasien dilibatkan dalam keputusan Do
Resusitation(DNR ).
PELAYANAN YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN
 Tindakan yg ditunda/dibatalkan harus diinformasikan ke
pasien dan dicatat di file
 Proses transfer pasien – baik internal maupun external
 Kebutuhan pasien bila memerlukan transportasi misalnya:
ambulans,dll.
Catatan :
 Pasien / keluarga harus diinformasikan mengenai perkiraan waktu
pulang dan setiap ada perubahan dari perencanaan keperawatan.
 Jika pasien menginginkan pulang dari RS, atas keinginan sendiri
setelah diberitahukan mengenai konsekuensi medisnya, pasien
atau keluarganya harus menandatangani pernyataan ”Pulang
Paksa”.
o Pelayanan geriatrik:
b. Mempunyai bangku khusus bertuliskan priority
c. Etiap kamar mandi mempunyai pegangan / handle tangan
d. Di setiap lorong mempunyai handle untuk pasien berjalan
e. Tersedia kursi roda untuk pasien yang kesulitan berjalan terutama
di ruangan poli.
o Ada regulasi dan program pengendalian resistensi antimikroba.
PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS
Kita mengetahui bahwa ada pasien – pasien tertentu yang mempunyai
kebutuhan tambahan dan memerlukan pengkajian dan perawatan
khusus, seperti :
 Anak – anak, remaja, orang tua
 Wanita bersalin
 Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
 Pasien dengan sakit terminal/ stadium akhir
 Pasien dengan nyeri hebat/ kronis
 Pasien dengan gangguan emosi/ kejiwaan
 Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat &/ alkohol
 Pasien dengan penyakit menular
Not  Pasien yang menjalani kemoterapi/ terapi radiasi
 Pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh
 Korban penganiayaan
Catatan :
 Ketahui bagaimana menangani pasien – pasien dengan kebutuhan
khusus ini.
 Lakukan penilaian dan tangani dengan prosedur yang sesuai.
4
PROSEDUR PENGKAJIAN/ ASESMEN PASIEN
1. Semua pasien dilakukan asesmen /pengkajian sebelum suatu
pengobatan dan tindakan dilaksanakan.
2. Asesmen/Pengkajian awal pasien rawat jalan menggunakan form
asesmen rawat jalan dilakukan saat pasien pertama kali berobat
dan diulang untuk pasien rutin berobat setiap 3 bulan sekali.
3. Jika anda terlibat dalam penanganan klinis, waspadai :
 KAPAN asesmen awal pasien harus diselesaikan ?
Dalam waktu < 2 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap
oleh Dokter.
Dalam waktu 1 X 24 jam untuk perawat dan tenaga kesehatan
lain.
 APA saja yang termasuk dalam asesmen awal pasien ?
1. Riwayat kesehatan
2. Status psikologi, sosial dan ekonomi
3. Status fungsional
4. Status gizi dan diet yang dibutuhkan
5. Penilaian nyeri, riwayat alergi dan risiko jatuh
6. Pemeriksaan Fisik
7. Diagnosa
8. Pengobatan
9. Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi / test lain
yang diperlukan
10. Penentuan perencanaan pemulangan pasien
11. Edukasi yang dibutuhkan
12. Pemeriksaan / test lain yang diperlukan
PAIN MANAGEMENT/ PENANGANAN NYERI
1. Semua pasien harus dikaji nyeri yang dialaminya, pada saat masuk
dan selama dirawat dengan menggunakan Pain Scale Tool/ Tool
skala nyeri.
2. Bila ada nyeri maka dilaporkan dokter jaga atau dokter spesialis,
bila pasien post operasi maka terapi nyeri akan berkolaborasi
dengan terapi dari dokter anestesi atau dokter bedah.
DOKUMENTASI
1. Pastikan setiap dokumen terisi dengan lengkap sesuai dengan
ketentuan yang ada (tanda tangan, tanggal, waktu, dll)
2. Jangan melakukan penghapusan dengan cairan penghapus
(correction pen) atau peralatan lain. Kesalahan diperbaiki dengan
cara mencoret dan memberikan paraf disampingnya.
3. Mengenal singkatan – singkatan yang TIDAK diperbolehkan.
4. Pastikan pada rekam medis pasien menggunakan singkatan-
singkatan yang telah dibakukan oleh RS, silahkan merujuk ke buku
daftar singkatan yang berlaku.
5. Dokumentasikan semua informasi yang didapat agar mudah dalam
proses penelusuran kembali.
6. Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiaannya.
LAYANAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI
1. Alat terpelihara dan dikalibrasi secara berkala.
2. Tempat penyimpanan Bahan Mudah Terbakar ditempat yang
bertuliskan Bahan Mudah Terbakar atau tempat khusus.
PAB ( PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH )
Asesmen anestesi dan bedah harus dilakukan sebelum, selama dan
sesudah pelaksanaan tindakan. Check List kamar operasi dan surat
persetujuan tindakan harus terisi lengkap, termasuk tanda tangan
pasien/ keluarga pasien, dokter dan saksi.
PKPO ( PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT )
 Obat – obat narkotika harus ditangani dengan baik dan
didokumentasikan sesuai dengan Undang – undang Narkotika.
 Dokumentasikan penggunaan obat-obat narkotika khususnya
narkotika injeksi yg disimpan di drug control/ lemari khusus obat
narkotika
 Catat di buku laporan narkotik, stok obat di awal shift, setiap
mengeluarkan/mengambil, dan memasukkan/mengembalikan,
dilengkapi dengan keterangan yang jelas.
 Resep obat narkotik harus jelas yang meliputi: stiker pasien, nama
dokter yang memberikan, SIP dokter, tanggal pemakaian, ruangan
yang menggunakan, nama obat, dosis, serta paraf dokter.
 Pemberian obat narkotika harus ada tanda tangan double cek saat
pemberian ke pasien.
 Obat dalam bentuk cair (termasuk bahan cair yang tidak habis
pakai) setelah dibuka harus dibuat tanggal buka obat tersebut.
5
 @ Harus ada monitoring suhu kulkas dan ruangan, dan kelembaban
ruangan. Normal suhu kulkas 2 -7 derajat celcius ( kecuali obat
obat vaksin sesuai suhu yang ditetapkan vaksin tersebut ),
kelembaban ruangan normal dibawah suhu 25 derajat.
@ Ada pemantauan medication error di bagian farmasi yang
dilaporkan ke bagian mutu.
@ Pencampuran obat – obat high alert harus dilakukan oleh bagian
farmasi yang terlatih.
@ Label obat high Alert harus tertempel di masing –masing obat jenis
yang berjenis high alert. ( tidak boelh hanya tertempel dikotak luar
obatnya )
@ Troley emergency harus dicek setiap hari oleh staf ruangan, dan
dicek setiap bulan bersama bagian farmasi ( perhatikan exp date
nya ). Pengecualian bial terjadi keadaan emergency dan troly
emergency terpakai maka pengecekan dan pengisian kembali
trolley emergency dialuakn bersama bagian farmasi.
@ Troly emergency dibawah tanggung jawab bagian farmasi untuk
kelengkapan dan pengisiannya, sedangkan untuk kebersihannya
menjadi tanggung jawab ruangan masing masing
KE ( KOMUNIKASI DAN EDUKASI )
 Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dimulai dari
bagian admission/ pendaftaran
 Perencanaan pulang pasien ( formulir disharge planning sudah
dibuat atau dikaji oleh dokter pada saat awal pasien masuk )
 Kebutuhan pasien pada waktu pulang harus dikaji secara baik,
 Semua pasien baru mendapat leaflet jadwal dokter, leaflet edukasi
perawatan pasien sesuai dengan penyakit saat masuk, leaflet
tentang cuci tangan, dan tata tertib, nyeri, nutrisi dan obat.
PMKP ( PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN )
INSIDEN REPORT/ PELAPORAN INSIDEN
 Laporkan kejadian termasuk yang hampir terjadi sesegera mungkin
agar tidak lupa dan buat insiden report.
 Serahkan laporan tersebut ke bagian Mutu yang sebelumnya
sudah diketahui atau ditandatangani oleh kepala unit/
supervisor/manajer/ duty manager.
@ Di setiap unit mempunyai antisipasi resiko yang disebut Manajemen
resiko
@ Jenis insiden :
a. KPC ( Kejadian potensial cidera ) : Kondisi yang berpotensi
cidera tetapi belum terjadi insiden.
b. KTC ( Kejadian Tidak Cedera ) :insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
c. KNC ( Kejadian Nyaris Cedera ):Kejadian belum sampai
terpapar ke pasien
d. KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan ) :Insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
e. Kejadian Sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
@ Pimpinan Medis bersama komite medis dan staf kelompok medis
menetapkan Panduan Praktek Klinis ( PPK ), dan alur klinis ( Clinical
Pathway ).
@ Semua staf harus memahami indikator mutu masing – masing unitnya :
jenis indikator yang dipantau, target nya dan pencapaiannya tiap bulan.
.
PPI ( PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI )
Langkah-langkah untuk mencegah penyebaran infeksi di rumah sakit:
1. Hand hygiene/kebersihan tangan:
Dapat dilakukan dengan menggunakan sabun & air atau dengan
menggunakan alcohol hand rub (tanpa air) yaitu :
2. Alcohol hand rub tidak boleh digunakan bila :
1. Tangan kita sangat kotor secara fisik
2. membantu pasien dengan diare atau dengan luka terbuka
3. kontak langsung dengan urine , feses dan muntahan
4. tangan kita sedang mengalami gangguan kulit (alergi/dermatitis)
3. Alat Proteksi Diri
1. Sarung tangan, apron, masker dan pelindung mata (goggle) harus
digunakan saat akan beraktifitas yang berisiko terpercik cairan
tubuh atau darah.
2. Mencuci tangan sebelum menggunakan APD.
3. APD harus diganti setelah satu prosedur selesai atau kontak
dengan pasien lain.
6
 4. Apron/ baju pelindung harus dipakai bila sedang membantu pasien
untuk pindah posisi atau membantu bangun dari tempat tidur.
5. Tangan harus segera dicuci setiap selesai melepaskan APD.
4. Penatalaksanaan pencegahan tertusuk jarum atau benda tajam
1. Jangan pernah menutup kembali jarum yang sudah dipakai.
( gunakan tehnik cara menutup jarum yang benar )
2. Buanglah segera jarum, hindarkan melepas jarum dari syringe/
spuitnya tanpa alat bantu.
3. Bawalah nampan saat akan membawa syringe injeksi.
4. Buanglah jarum atau benda tajam lainnya pada tempat yang sudah
ditetapkan (SHARPS/ safety BOX).
Sharp Box /safety box harus dibuang bila sudah terisi ¾ box Safety
box atau sahrp box tidak boleh diletakkan di tempat yang mudah
dijangkau anak2 dan mudah jatuh bila tersenggol ( kalau perlu
letakkan terikat )
Baca petunjuk pelaksanaan bila tertusuk jarum terkontaminasi
5. Penanganan tumpahan darah dan cairan tubuh
1. Spill Kit lengkap harus selalu tersedia di trolley cleaning service
dan disimpan pada area yang sering terjadi tumpahan darah atau
cairan tertentu.
2. Gunakan APD/ alat pelindung diri.
3. Taburkan bubuk klorin/sodium hypochloride/ deterjen yang sudah
dilarutkan dalam air (1: 10) pada tumpahan darah.
4. Untuk tumpahan urine/air kencing cukup menggunakan larutan air
sabun saja.
6.Manajemen sampah
Kantong plastik hitam untuk sampah umum (kering dan basah).
Kantong plastik kuning untuk sampah medis infeksius yaitu yang
terkena darah dan cairan tubuh.
7. Penanganan linen (laundry)
1. Staf harus menggunakan APD saat menangani linen kotor.
2. Linen yang terkontaminasi darah dan substansi tubuh lainnya
harus dicuci secara terpisah (satu mesin atau paling akhir).
3. Linen terkontaminasi darah atau cairan tubuh dimasukkan ke
dalam plastik kuning dan diikat, lalu beri tulisan jumlah dan jenis
linen yang dimasukkan.
8. Dekontaminasi atau steril peralatan medis/instrument
1. Semua peralatan yang kotor harus ditempatkan dalam wadah
tertutup saat dikirim ke sentral steril.
2. Proses dekontaminasi hanya dilakukan di unit yang sudah
ditetapkan yaitu sentral sterilisasi pusat atau satelit di unit.
3. APD harus selalu digunakan saat menangani alat medis/instrument
kotor.
Prosedur isolasi pada pasien dengan penyakit infeksi menular
1. Pasien yang mengidap penyakit yang dapat ditularkan baik lewat
udara/droplet/kontak dirawat dengan kewaspadaan isolasi.
2. Semua alat proteksi diri harus selalu tersedia dan lengkap di depan
kamar isolasi.
3. Semua alat proteksi diri harus dilepas sesaat akan meninggalkan
kamar pasien dan dibuang dalam tempat sampah yang tersedia.
4. Prosedur hand hygiene/ cuci tangan harus dilakukan sebelum dan
sesudah meninggalkan kamar pasien.
5. Edukasi pengunjung.
6. Batasi jumlah pengunjung minimal 2 orang.
Catatan : pasien dengan gangguan sistem imun juga mendapatkan
perawatan isolasi dengan kewaspadaan isolasi proteksi ( lihat
prosedur )
@ Setiap ada rencana pembangunan, harus melapor ke bagian PPI untuk
dibuat PCRA ( Pelaksanaan Assesment Pra Kontruksi ) yang akan
dilaporkan ke direktur.
@ ICRA ( Infection Control Risk Assessment ) bagian proses
perencanaan pencegahan dan kontrol infeksi, sarana untuk
mengembangkan perencanaan, pola bersama menyusun
7
 perencanaan, menjaga fokus surveilans dan aktifitas program
lainnya.
@ Tujuan kegiatan ICRA :
o Tersusunnya data identifikasi dan grading risiko
infeksi di rumah sakit
o Acuan penerapan langkah – langkah penilaian
risiko infeksi di rumah sakit.
o Tersedianya rencana program pencegahan dan
pengendalian risiko infeksi di seluruh area rumah
sakit.
@ Kegiatan ICRA :
 Perencanaan program kegiatan
 Kepatuhan cuci tangan
 Penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
 Kewaspadaan kontak dan isolasi
 Pencegahan penyebaran infeksi
 Pengelolaan resistensi antibiotic
 Kegiatan surveilens
 Kegiatan pengembangan dan renovasi
rumah sakit.
TKRS ( TATA KELOLA RUMAH SAKIT )
TATA KELOLA PERUSAHAAN/ RUMAH SAKIT, KEPEMIMPINAN DAN
PELAYANAN
Hal penting yang harus diketahui oleh seluruh Pimpinan dan Staf
Rumah sakit a.l.
1. Visi, Misi, Indikator Mutu Rumah sakit serta penjabarannya dalam
pelaksanaan tugas
2. Struktur Organisasi Rumah sakit serta uraian tugas setiap pimpinan
dan Staf Rumah sakit.
3. Kebijakan dan Standart Prosedur Operasional ( SPO ) yang berlaku di
Rumah sakit
4. Fungsi dan peran setiap unit kerja dan setiap individu dalam
pencapaian Visi dan Misi serta Program Kerja setiap Departemen.
5. Norma, Etika, Peraturan dan perundang-undangan, Hospital by Laws
yang berlaku.
Setiap Pimpinan dan Staf harus memastikan bahwa :
1. Primary Source Verification / verifikasi telah dilakukan untuk ijazah
terakhir, kegiatan pelatihan medis yang pernah diikuti
2. Pernah mengikuti program orientasi dan pelatihan wajib a.l. : Fire and
Safety / prosedur kebakaran, Basic Life Support/ bantuan Hidup
Dasar, Infection Control
3. Komunikasi Efektif ( khusus yang berhubungan dengan pasien )
4. Pelatihan prosedur kebakaran diulang setiap 1 tahun sekali, pelatihan
BLS diulang setiap 2 tahun sekali.
5. Semua tenaga di ruang khusus seperti : IGD, OK ( terutama anestesi )
ICU/ HCU, harus mempunyai sertifikat ACLS
MFK ( MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN )
Semua perijinan rumah sakit harus terpantau oleh bagian GA / IPSRS.
KEAMANAN DI TEMPAT PEKERJAAN :
1. Fire Safety
- Jangan menutup/menghalangi jalan keluar dengan
barang - barang atau sampah.
- Jangan menggunakan listrik melampaui batas.
- Jangan menggunakan peralatan yang telah
rusak/kabel yang terlepas.
 Pada saat evakuasi :
1. Ikuti instruksi dari KOLAK (Komandan Pelaksana).
2. Gunakan tangga darurat terdekat atau pintu keluar
terdekat
3. Pergilah ke daerah yang telah ditentukan.
Catatan :
8
  Pastikan setiap departemen/ruangan mengenal CODE YELLOW : Kedatanganan pasien ke IGD dalam jumlah lebih
dengan baik prosedur Code Red (Kebakaran). dari 10 orang pada waktu bersamaan dan membutuhkan
 Setiap hari ada pembagian tugas untuk staf yang dinas pertolongan & bantuan segera
bila terjadi bencana.
 Mengetahui jalan keluar bila terjadi kebakaran.
 Mengetahui tempat penyimpanan peralatan pemadam @ Semua barang dan peralatan disimpan di tempat yang
kebakaran. seharusnya, jangan menyimpan barang – barang terlalu tinggi
atau menutupi langit – langit.
@ Semua kabel – kabel tertata dengan baik dan tidak ada yang
Sistem Keamanan terhadap kebakaran : terlepas.
1. APAR ( harus mempunyai check list pengecekan dan @ Tabung – tabung gas tersimpan dengan aman dan terikat.
tgl kadaluarsa )
2. Hydrant( bila ada ) PERALATAN MEDIS
3. Sprinkler ( bila ada )
4. Detektor Asap (Smoke Detector) Peralatan medis harus diperiksa secara regular/ Lakukan kalibrasi
 Semua peralatan medis harus memiliki label PPM/ pemeriksaan
Cara penggunaan APAR : disingkat TATS : peralatan medis yang mencantumkan waktu alat tersebut dicek dan
T : Tarik Kunci Pengaman jangka waktu pengecekan.
A : Arahkan ke dasar api  Kalibrasi dilakukan setiap 1 tahun sekali dan stiker kalibrasi harus
T : Tekan gagang terdapat di masing masing peralatan
S : Sapukan dari sisi ke sisi  Peralatan yang rusak harus diberi label rusak dan disimpan di
tempat tersendiri.
2. Sekuriti .
 Staf, dokter dan supplier harus memakai tanda pengenal
pada saat berada di lingkungan RS. KKS ( KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF )
 Laporkan segera kepada Security bila anda melihat :
- Orang yang mencurigakan
- Barang – barang yang
mencurigakan (tas, bingkisan) 1. Berorientasi kepada Visi dan Misi RS dan pekerjaan masing-
masing.
 Telepon Security no : ....
2. Memahami struktur organisasi rumah sakit.
3. Mengikuti pelatihan dan pendidikan yang diselenggarakan oleh
CODE YANG BERLAKU :
rumah sakit dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan.
CODE BLUE : situasi yang mengancam nyawa dan
4. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan – kegiatan yang diadakan
memerlukan respon dari tim medis
oleh RS.
CODE RED : adanya api, asap, atau bau benda terbakar
5. Pelatihan / training yang wajib diikuti oleh seluruh karyawan RS
CODE GREY : situasi verbal/ fisik yang semakin beresiko serta
yaitu :
berbahaya
a. Infection Control
CODE PINK : penculikan bayi
b. Bantuan Hidup Dasar (wajib diikuti minimal 2 tahun
CODE PURPLE : Evakuasi
sekali)
CODE GREEN : Pemberitahuan terjadinya gempa bumi
c. Fire & Safety / pelatihan kebakaran (wajib diikuti
CODE BLACK : adanya informasi ancaman bom dan benda
minimal 1 tahun sekali)
benda yang dicurigai dan tidak dikenal.
d. Mengikuti Program Orientasi Umum ( POU )

9
 6. Setiap staff yang mengikuti pelatihan eksternal wajib membawa
surat verivikasi yg sdh ditandatangani oleh pihak
penyelenggara pelatihan.
7. Setiap staff wajib membaca, memahami dan menandatangani
Uraian Tugas masing masing.
8. Semua ruangan terutama ruangan spesialis ( IGD, OK, VK,
perina, HCU/ ICU ) wajib mempunyai RKK, STR staf yang
bertugas
9. Semua SIP dokter praktek ( spesialis ) harus dipasang di
ruangan poi tempat berpraktek
 Sebagai dokter, perawat dan tenaga kesehatan harus
memenuhi persyaratan yang berlaku :
1. Memiliki ijin profesi.
2. Secara rutin memperbaharui ijin untuk memenuhi persyaratan
yang ditetapkan.
3. Memahami prosedur yang berkaitan dengan pekerjaannya
sebelum menangani pasien.
4. Mempunyai SPK ( Surat Penugasan Klinis ) dan RKK ( Rincian
Kewenangan Kerja )
5. Mengikuti kredential dan rekredential
MIRM ( MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS )
1. Semua staf yang mengisi rekam medis pasien harus membuat paraf
dan nama jelas.
2. Dalam setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasikan:
 Siapa yang mengisi
 Tanggal pengisian rekam medis
 Waktu pengisian rekam medis
3. Semua formulir yang ada di rumah sakit harus atas sepengetahuan
bagian mutu dan harus dibuat nomer.
PROGRAM NASIONAL :
PONEK
 Pelayanan rawat gabung
 Adanya ruang laktasi di Lantai ….
 Inisiasi Menyusui Dini
 10 Kriteria Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi:
o Menjelaskan kepada semua ibu hamil tentang manfaat
menyusui
o IMD/ Inisiasi Menyusui Dini.
o Membantu ibu bagaimana cara menyusui yang benar dan
cara mempertahankan menyusui meski ibu dipisah dari
bayi atas indikasi medis.
o Tidak memberikan makanan atau minuman apa pun selain
ASI kepada bayi baru lahir.
o Rawat Gabung
o Membantu ibu menyusui semau bayi tanpa pembatasan
lama dan frekuensi menyusui.
o Tidak memberikan dot atau empeng.
 Perawatan Metode Kanguru/Kangaroo Mother Care
o Klinik DOTS TB/ Penanggulangan TBC:
a. Mempunyai leaflet edukasi tentang TB
b. Ada pelaporan TB ke dinkes setiap bulan
c. Mempunyai kamar isolasi dengan tekanan negative dengan ada
tersedia alat APD di depan kamar isolasi ( terutama masker N95)
o Pelayanan KB:
o Pelayan Stunting ( pemantauan kurang Gizi ) berkolaborasi dengan
Puskesmas .
o Pelayanan HIV : kolaborasi dengan puskesmas untuk pemberian obat
ARV
TIPS :
a.Selalu siap untuk diaudit atau dilakukan penilaian apapun.
b.Percaya diri dan tenang.
c.Tetap konsisten.
d.Jangan menjawab bila tidak tahu pasti jawabannya, tanyakan pada
yang lebih mengetahui.
e. Jawablah hanya apa yang ditanya dan apa yang anda ketahui,
tidak harus tahu segalanya.
f. Cari informasi kepada orang yang tepat jika tidak tahu.
g. Jika tidak yakin dalam memberikan jawaban, dapat membuka
catatan, dokumen, file atau tanyakan kepada manajer atau mencari
dari sumber – sumber informasi RS.
h. Jangan berdebat dengan rekan sejawat di depan auditor, jangan
pula mempertentangkan pendapat pribadi.
i. Ketika memberikan laporan kepada auditor, pastikan laporan atau
dokumentasi tersebut benar dan memadai.
j. HINDARI menjawab pertanyaan auditor dengan kata-kata berikut
ini:
- ”Biasanya...”
10
 - ”Mungkin...”
- ”Kadang-kadang...”
- ”Kira-kira...”
- ”Kalau tidak salah...”
k. Ingat bahwa auditor itu ada di sini untuk membantu kita dengan :
- Menerima opini – opini mereka secara aktif
- Kita boleh melaksanakan semua saran mereka, tapi boleh
juga tidak. Yang penting kita tetap berwawasan terbuka

Selama berlangsungnya audit, auditor diperbolehkan :

 Berbicara dengan semua karyawan dari bagian – bagian yang
berbeda.
 Mendiskusikan tentang kebijakan dan prosedur, karyawan dan atau
permasalahan pasien.
 Mengobservasi pelaksanaan prosedur dan memastikan bagaimana
karyawan peduli dan berkomunikasi dengan pasien dan
keluarganya.
 Meninjau pasien dari dekat
 Bertanya kepada karyawan bagaimana mereka bekerja sama
menangani pasien.
 Menemui pasien yang diijinkan untuk diwawancarai. Mereka
mungkin akan bertanya tentang bagaimana tindakan yang
dilakukan dan pelayanannya.

Semua karyawan harus berpartisipasi ketika auditor mengunjungi rumah

sakit .
 Tidak ada seorangpun yang ditinggalkan untuk bisa menjawab
pertanyaan yang diajukan.
 Bantu rekan kerja , berdirilah dekat teman yang sedang ditanyai
oleh auditor dan bantulah menjawab pertanyaan jika kita tahu
jawaban yang benar.
 Tunjukkan bahwa kita ramah, team solid dan bersedia
berpartisipasi dalam proses audit.

” Bersatu kita pasti bisa ”

11