YANG HARUS DIKETAHUI OLEH SEMUA PEGAWAI :
BUKU SAKU SNARS EDISI 1
RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
TAHUN 2019
TIM ASESOR INTERNAL AKREDITASI RS
1. Performance baik, seragam lengkap, rapih, ramah, sopan, komunikatif.
2. Paham Alur evakuasi titik kumpul 2 : Halaman depan RS dan Belakang
depan masjid
3. Paham Letak Alarm : Belakang IGD, dibawah tangga kantor, Gardena
Baru lt.1, 2, 3, Gardena Lama ruang perawat, ICU, Depan Kenanga,
Depan Gudang Obat.
4. Bisa mengoperasionalkan APAR
CARRA : Cabut pin pengaman, Arahkan slang, Remas katupnya,
Ratakan, Arahkan ke titik api
5. Kasus KTD / KNC harus segera dilaporkan
6. Paham BHD (Bantuan Hidup Dasar) dan Nomor telfon Code Blue : 555
7. Hafal dan paham 6 Sasaran Keselamatan Pasien yang baru
Sasaran Keselamatan Pasien
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi efektif
3. Meningkatkan keamanan obat2 yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh
8. Memahami uraian tugasnya masing-masing pegawai
9. Memiliki file kepegawaian lengkap dan masih berlaku
10. Mengetahui SOT Rumah Sakit Goeteng dan Pejabatnya
11. Mengetahui Tata tertib : Jam bezuk RS, kartu penunggu diaktifkan,
dilarang merokok di area RS, anak dibawah usia 12 tahun dilarang masuk
RS, tidak boleh menggelar tikar di area RS, tidak ada kucing, tikus, dll.
12. Harus bisa praktek 6 langkah cuci tangan yang benar sesuai WHO
13. Hafal dan paham Five Momen (5 momen cuci tangan)
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
IMPLEMENTASI SNARS EDISI 1
1. DOKTER
- Mengenalkan diri nama dokter (pasien dan keluarga harus tahu
nama DPJP yang merawat)
- Menjelaskan perencanaan pengelolaan pasien
- Melengkapi status rekam medik pasien : asesmen ulang rawat inap,
data sosial, lembar CPPT sesuai SOAP
- Mengisi resume medis sehari sebelum pasien dimungkinkan pulang
- Tulisan dokter jelas dan mudah terbaca
- Cuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah pelayanan thd pasien
- Site marking dilaksanakan oleh dokter operator di ruang rawat inap
dan poliklinik
- Surgical safety checklist harus dilaksanakan di IBS
- Melakukan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga pasien
(menjelaskan penyakit pasien)
- Melaksanakan proses informed consent
- Mengetahui simbol dan singkatan baku yang boleh dan tidak boleh
2. PERAWAT / BIDAN
- Menandatangani dan melengkapi format serah terima pasien
- Melakukan orientasi pasien baru
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Mengenalkan diri kepada pasien/keluarga
- Mengingatkan kembali kepada pasien dan keluarganya nama dokter
DPJPnya
- Menjelaskan manfaat gelang pasien
- Mengedukasi 6 langkah cuci tangan yang benar
- Semua tindakan yang akan dilakukan harus dikomunikasikan dengan
pasien/kel
- Semua PPA memiliki STR, Serkom, SIP/SIK yang masih berlaku
- Melengkapi catatan rekam medik pasien dengan tulisan jelas dan
mudah dibaca dan sesuai SOAP
- Mengetahui simbol dan singkatan baku yang boleh dan tidak boleh
3. APOTEKER
- Melakukan rekonsiliasi ≤ 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit,
didahului dengan mengenalkan diri
- Melakukan pemantauan terapi obat pasien rawat inap
- Mengisi secara lengkap lembar rekonsiliasi, lembar rencana edukasi,
pelaksanaan edukasi, pemantauan terapi obat, CPPT dan
membubuhkan tanda tangan.
- Pemberian obat kepada pasien pulang
- Monitoring efek samping obat
4. TENAGA KESEHATAN LAINNYA
(LABORAT, RADIOLOGI, GIZI, FARMASI,
FISIOTHERAPY, DLL)
- Menandatangani dan melengkapi format pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Komunikatif dan ramah kepada pasien/kel
- Semua tindakan yang akan dilakukan harus dikomunikasikan dengan
pasien/kel
- Semua PPA memiliki STR, Serkom, SIP/SIK yang masih berlaku
- Melengkapi catatan rekam medik pasien dengan tulisan jelas dan
mudah dibaca
- Mengetahui simbol dan singkatan baku yang boleh dan tidak boleh
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS (SNARS ) Edisi 1
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan PenggunaanObat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
IV. PROGRAM NASIONAL
1. Penurunan Angka Kematian Ibu dan bayi dam Peningkatan
Kesehatan Ibu dan bayi
2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba
5. Pelayanan Geriatri
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN
RUMAH SAKIT (IPKP)
INTISARI 16 BAB STANDAR AKREDITASI
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasang gelang identitas
 Gelang identitas apa saja yang digunakan di RSUD Goeteng :
a. Warna gelang identitas pasien :
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : PINK
b. Gelang penanda risiko :
Alergi : MERAH
Risiko jatuh : KUNING
DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU
 Ada 3 identitas yaitu menggunakan NAMA, TGL LAHIR,
NOMOR RM dan alternatif lain ALAMAT
 Saat memasang gelang identitas harus dijelaskan manfaat gelang
pasien dan bahaya bagi pasien yang menolak atau melepas
gelang tersebut.
 Proses identifikasi dilakukan dengan cara :
a. Pertemuan pertama dengan pasien :
 Secara verbal (tanyakan nama pasien)
 Secara visual (lihat dan cek gelang)
b. Pertemuan berikutnya : lihat secara visual gelang identitas
c. Melibatkan pasien untuk selalu mengingatkan petugas saat
pelaksanaan tindakan
 Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien :
a. Sebelum pemberian obat
b. Sebelum pemberian transfusi atau pemberian produk darah
c. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi
d. Sebelum dilakukan tindakan medis
e. Sebelum pengobatan
  Kapan gelang identitas dilepas :
a. Saat pasien pulang dilepas oleh perawat ruang rawat
b. Saat pasien meninggal dunia dilepas oleh petugas kamar
jenazah
c. Saat pasien dirujuk dengan indikasi, dilepas oleh perawat
pendamping saat operasn dengan perawat rumah sakit yang
dituju.
2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
 Komunikasi efektif adalah komunikasi yg tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas dan dipahami oleh penerima guna mengurangi
kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien
 Menggunakan teknik SBAR dalam melaporkan kondisi pasien
Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
Background : Informasi penting apa yg berhubungan dengan
kondisi pasien terkini
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan utk mengatasi
Masalah pasien saat ini
 TULBAKON : Tulis, Baca, Konfirmasi ulang
 Perintah lisan dan/atau melalui telepon termasuk hasil
pemeriksaan kritis ditulis secara lengkap oleh penerima
informasi, diparaf dan ditulis nama terang penerima informasi
berikut tanggal dan jam menerima telepon.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi/verifikasi (diparaf)
oleh DPJP maksimal 1x24 ja, disertai tanggal dan jam verifikasi
 Penulisan di lembar CPPT.
3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
 Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication
tercantum dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :
1) Elektrolit Konsentrat :
 NaCL 3 % dalam kolf 500 cc
 KCL dalam ampul 25 cc
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look
Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan
kedengaran mirip :
 Epinefrin – epedrin
 Lapimox – lapiflox
 Cefotaxim – cetriaxon
 Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
a. Penyimpanan dilokasi khusus dengan akses terbatas
b. Menggunakan label/tanda berwarna merah
c. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa eletrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN
YANG BENAR
 Prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan di operasi (Site
Marking) :
a. Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada
pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan
tindakan operasi
b. Penandaan titik lokasi yang akan di operasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi
c. Dokter melakukan penandaan lokasi operasi (Site Marking)
dengan memberi tanda Panah ( → ) pada lokasi operasi
d. Tanda harus dibuat dengan spidol warna HITAM
e. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan, perkutan atau penyisipan instrumen harus ditandai.
f. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identifikasi pasien
 g. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)
h. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking
tetapi digambar dalam rekam medik
i. Pencatatan lokasi gigi pada rekam medik dilakukan dengan
nomenklatur berdasarkan Federal Dental International (FDI)
angka pertama menunjukan kuadran gigi dan angka elemen
gigi.
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya : op jantung, op caesar)
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung
3) Kasus yang melibatkan gigi
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan
akan menyebabkan tato permanen.
 Prosedur Ceklis Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist)
Proses Check List ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir Sign In dilakukan sebelum
pasien di anestesi, Time Out dilakukan sesaat sebelum
insisi/tindakan pasien operasi dan Sign Out ini dipandu oleh
Perawat Sirkuler atau Onloop dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi serta perawat.
5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
 Standar Prosedur Cuci Tangan yang benar dilakukan saat 5
Momen :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum melakukan tindakan asespis
3) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 Cuci tangan sesuai Standar WHO : TEPUNG SELACI PUTPUT
 2 cara cuci tangan :
1) HANDWASH ( dengan air mengalir )
Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik
2) HANDRUB ( dengan Gel berbasis alkohol )
Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik
6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT
 Perawat dalam mengkaji pasien risiko jatuh melakukan penilaian
dengan asesmen risiko jatuh menggunakan :
o Morse Fall Scale (pasien Dewasa)
o Humpty Dumpty Scale (pasien anak usia 0 – 18 th)
o Sydney Scale (pasien geriatri atau lansia diatas 60 th)
 Pengkajian dilakukan oleh perawatn dari pasien masuk rumah
sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam medik
pasien
 Cara mengurangi risiko pasien cedera akibat terjatuh :
1. Menganjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan,
menempatkan bel panggil dalam jangkauan pasien
2. Menganjurkan pasien memakai alas kaki
3. Menyediakan kursi roda yang terkunci, tongkat penyangga
(walkers) sesuai kebutuhan disamping tempat tidur pasien
berisiko jatuh
4. Memastikan jalur ke toilet bebas dari hambatan dan cahaya
terang
5. Memasang bedside rel (tempat tidur berpengaman)
6. Memasang restrain (tali pengikat) bila diperlukan
7. Pengawasan yang ketat terhadap pasien dengan terapi obat-
obatan yang yang berisiko jatuh (obat sedative, anti depresi,
antipsikotik, antiaritmia, antihistamin, diuretik, dll)
8. Mengecek kursi dan tinggi tempat tidur sesuai kondisi pasien
9. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman,
dan segera laporkan untuk perbaikan
10. Jangan memberikan pasien berisiko jauh tanpa pengawasan
saat di daerah diagnostik atau terapi
 11. Memastikan saat dibawa dengan brandcard atau tempat
tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
12. Edukasi kepada pasien dan/atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah jatuh
 Apabila terjadi KTD pasien terjatuh maka segera lapor ke
Sekretaris Tim KPRS di telp ext 146 (Bu. Triasih N)
2. AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
1. Prosedur Skrining
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS
Goeteng untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan
baik oleh RS Goeteng
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi).
2. Prosedur Triage
Proses triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
kegawatannya.
Triage di IGD dalam seleksi pasien yang masuk dibedakan menjadi 6
label warna :
1) Putih : Rawat Jalan
2) Hijau : Tidak gawat tidak darurat
3) Kuning : Darurat tidak gawat
4) Merah : Gawat darurat
5) Biru : Kritis
6) Hitam : Meninggal
3. Prosedur Transfer Pasien
1) Transfer Internal adalah memindahkan pasien dari satu unit
pelayanan ke unit pelayanan lain didalam RS sebagai bentuk
pemindahan tanggung jawab dan wewenang untuk beberapa atau
semua pelayanan pasien dalam waktu sementara atau menetap.
2) Transfer Eksternal adalah memindahkan pasien dari RSUD
Goeteng ke RS atau fasilitas kesehatan lain di luar RSUD
goeteng, transfer ini meliputi rujukan sementara dan tetap.
3) Kebijakan Transfer :
a. Transfer harus dalam kondisi stabil dan didampingi oleh
petugas sesuai kategori level transfer
b. Unit yang menerima pasien harus sudah dihubungi dan
menyatakan kesiapannya.
c. Bila proses transfer terjadi pindahan tanggung jawab maka
perlu dilakukan serah terima dengan mengisi lembar transfer
pasien.
4. Prosedur Pemulangan Pasien
a. SPO Pasien pulang atas rekomendasi DPJP
b. SPO Pasien pulang atas permintaan sendiri
c. SPO Pasien pulang dirujuk ke RS lain
d. SPO Pemulangan pasien meninggal
3. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Hak pasien menurut UU No. 44 Pasal 32 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit :
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit;
2) Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
4) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dgn
standar profesi dan standar peosedur operasional (SPO);
5) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6) Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8) Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik
didalam maupun diluar Rumah Sakit;
9) Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang 6) Mematuhi rencana terapi yang rekomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
diderita termasuk data-data medisnya; di RS dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
10) Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko 7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
11) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yg dideritanya; 8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
12) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang INFORMED CONSENT
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya; Sesuai Permenkes Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
14) Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama Tindakan Kedokteran.
dalam perawatan di Rumah Sakit; Informed consent diperoleh sebelum operasional, anestesi, penggunaan darah
15) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Sakit terhadap dirinya; Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan/atau
16) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya; berkaitan dengan tindakan tsb dari DPJP.
17) Pasien berhak menggugat dan atau menuntut RS apabila RS diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara 4. ASESMEN PASIEN ( AP )
perdata ataupun pidana;
18) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai dengan 1. Prosedur Asesmen Pasien
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan Prosedur Asesmen Pasien menggunakan Metode IAR
ketentuan peraturan perundang-undangan. I = Informasi dikumpulkan
A = Analisis data dan Informasi
Kewajiban Pasien diatur dalam Pasal 26 Peraturan Menteri Kesehatan RI R = Rencana yang disusun
Nomor 4 Tahun 2018 :
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di RS; 2. Isi Asesmen Awal
2) Menggunakan fasilitas RS secara bertanggung jawab; a. Status fisik
3) Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta b. Psiko-sosio-spiritual
petugas lainnya yang bekerja di RS; c. Ekonomi
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan d. Riwayat kesehatan pasien
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya; e. Riwayat alergi
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan f. Asesmen nyeri
kesehatan yang dimiliknya; g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
 i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Rencana pemulangan
3. Prosedur Asesmen Gizi
1) Asesmen Gizi dimulai dengan Skrining Gizi yang dilakukan oleh
perawat menggunakan kategori :
o Strong-Kids ANAK
o Nutritional Risk Screening (NRS 2002) DEWASA
o Mini Nutritional Assesment (MNA) LANSIA
2) Hasil Skrining Gizi berisiko malnutrisi maka ditindaklanjuti oleh
ahli gizi dengan Asuhan Gizi Terintegrasi.
4. Metode Penilaian Nyeri
o Numeric Rating Scale (NRS)
Indikasi : Pasien dewasa dan Anak > 7 tahun
o Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS)
Indikasi : Pasien dewasa dan Anak > 3 tahun
o FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)
Indikasi : Anak usia < 3 tahun yang belum dapat berkomunikasi,
atau pada pasien NICU yang tidak dalam pengarus sedasi.
o Comfort Scale
Indikasi : Pasien bayi, anak dan dewasa di ICU/IBS/IRI
5. Kapan Asesmen Awal Nyeri dilakukan
o Asesmen awal nyeri dilakukan dengan cara anamnese kepada
pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tanda-tanda vital
6. Kapan Asesmen Ulang Nyeri dilakukan
o Setiap shift
o Pada saat pengukuran tanda-tanda vital sign
o 1 jam setelah pengelolaan nyeri atau sesuai jenis dan onset obat
o Setelah pasien menjalani prosedur operasi atau tindakan lain
yang menimbulkan rasa sakit
o Sebelum transfer pasien antar ruang/bagian
o Setelah pasien transfer antar ruang/bagian
o Sebelum pasien pulang dari rumah sakit
5. PELAYANAN ASUHAN PASIEN ( PAP )
1. Yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RS :
1) Pasien kasus emergenci
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
yang koma
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppresed)
6) Pasien yang mengalami dialisis (cuci darah)
7) Pasien yang menggunakan alat pengaman bed (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental), anak-
anak, dan pasien yang berisiko disiksa.
2. Prosedur Penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan
kepada pasien :
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan
3. Prosedur penanganan pasien dalam tahap terminal :
1) Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen di
formulir asesmen tahap terminal dan dikelola secara tepat.
2) Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat
3) Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala
4) Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala
5) Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala pasien
tahap terminal

4. Prosedur penanganan pasien restraint :
Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
disengaja terhadap gerakan/perilaku seseorang.
1) Pembatasan fisik
2) Pembatasan mekanis
3) Pembatasan kimia
5. Prosedur penulisan pengintegrasian dan koordinasi asuhan pasien :
1) Pemberian asuhan dilakukan keperawatan, medis, PPA lain.
2) Semua catatan dan dokumen harus jelas dan terbaca
3) Pencatatan ditulis dengan metode SOAP untuk profesi lain
dilakukan sesuai kebutuhan
4) Penulisan SOAP dilakukan minimal sehari 1x dan sewaktu-waktu
bila kondisi diperlukan (kondisi kritis) untuk dokter
5) Penulisan SOAP dilakukan minimal 3x dan sewaktu-waktu bila
kondisi pasien diperlukan (kondisi kritis) untuk perawat.
6. Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Indikasi dilakukan BHD yaitu pasien yang mengalami henti nafas dan
henti jantung. Tujuan dilakukan BHD :
1) Mencegah terhentinya sirkulasi atau pernafasan
2) Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi
pada pasien yang mengalami henti jantung atau henti nafas
6. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1) Proses verifikasi
2) Sudah ada tanda lokasi yang akan di operasi (site marking)
3) Surgical Safety Checklist (Sign in - Time Out - Sign Out)
2. Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah dokter bedah atau operator yang akan melakukan tindakan
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada saat operasi tsb.
4. Penandaan lokasi operasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang
dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Site marking berbentuk tanda panah ( → ) untuk lokasi yang akan
di operasi
 Tanda harus dibuat dengan spidol warna hitam dan harus terlihat
sampai pasien disiapkan operasi.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus, termasuk sisi
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)
7. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
1. Pemberian obat menggunakan prinsip 7 Benar :
1) Benar Pasien
2) Benar Indikasi
3) Benar Obat
4) Benar Dosis
5) Benar Cara Pemberian
6) Benar Waktu Pemberian
7) Benar Dokumentasi
2. Prosedur pemberian obat high alert
1) Pastikan obat tsb merupakan obat high alert
2) Lakukan pengecekan ganda (double check) terhadap semua obat
high alert sebelum diberikan kepada pasien
3) Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama
pasien, memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat
yang akan diberikan, dosis dan tujuannya
3. Prosedur pengelolaan obat emergency
1) Obat emergency disimpan dalam emergency kit yang terkunci
dan berstiker
2) Emergency kit selalu diperiksa dan dipastikan obat selalu tersedia
lengkap dan jumlahnya sesuai daftar list obat emergency
3) Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh
petugas farmasi
4. Persyaratan resep yang lengkap :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), nomor rekam medis dan berat badan
pasien untuk pasien anak
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generic. Untuk obat di tulis sesuai nama
dalam formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat.
5) Bila obat berupa racika ditulis nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat : micogram, milligram,
gram) dan untuk cairan : tetes, mililiter, liter)
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tsb telah terbukti aman
dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau pro re nata harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml
tidak cc karena rawan error dengan C (sendok makan).
8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis angka dan huruf (contoh : Morphin Ijk
II (dua).
b. Setiap item wajib di beri tanda tangan.
8. MANAJEMEN KOMUNIKASI EFEKTIF ( MKE )
1) Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten (PPA) dan dikoordinasi
oleh DPJP.
2) Prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien dan kel
Ucapkan salam → pastikan identitas pasien → ciptakan suasana
nyaman → perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda →
verifikasi materi → Dokumentasikan dalam form pemberian edukasi
→ tawarkan bantuan kembali → ucapkan terimakasih dan salam
3) Bukti edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
1) Ada bahan materi yang di berikan kepada pasien dan/atau
keluarga
2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.
9. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
1. Proses pemilihan indikator :
1) Indikator masalah di unit kerja
2) Pilih masalah yang ingin/dapat diperbaiki
3) Lihat di Standar Akreditasi dan Standar Pelayanan Minimum
(SPM) apakah masalah tsb ada standar mutunya
4) Bila ada, pilih indikator berdasarkan standar yang diminta
5) Bila indikator sudah dipilih, buat profil indikator
6) Lakukan uji coba pengumpulan data
a. Uji coba ada masalah → pilih masalah yg dapat diperbaiki
b. Uji coba tidak ada masalah → tetapkan indikator tsb
7) Menetapkan PIC data
8) Mengadakan pelatihan PMKP
9) Data mulai dikumpulkan
 2. Setelah indikator sudah dipilih gunakan pemecahan masalah dengan 3. Jenis-jenis APD :
GKM (Gugus Kendali Mutu) RS. 1) Sarung tangan
3. Pengukuran Mutu menggunakan Indikator Mutu sbb : 2) Masker
1) Indikator Mutu Area Klinis (IAK) yaitu indikator yang 3) APD Mata (googles)
bersumber dari area pelayanan 4) Tutup kepala
2) Indikator Mutu Area Manajemen (IAM) yaitu indikator mutu 5) Gaun/gown pelindung
yang bersumber dari area manajemen 6) Pelindung kaki
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu
indikator yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan 4. Cara menggunakan dan melepaskan APD oleh Petugas di Ruang
sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan Isolasi :
4. Indikator Mutu Nasional : Urutan Mengenakan APD :
1) Kepatuhan identifikasi pasien 1) Baju kerja sebagai lapisan pertama pakaian
2) Emergency Respon Time 2) Pelindung kaki/sepatu boot
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan 3) Sarung tangan pertama
4) Penundaan Operasi Elektif 4) Gaun luar/gown
5) Kepatuhan Jam Visite Dokter 5) Apron
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 6) Sarung tangan kedua
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) 7) Masker
8) Kepatuhan Cuci Tangan 8) Penutup kepala
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat pasien jatuh 9) Pelindung mata
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga Urutan Melepas APD
12) Kecepatan Respon Terhadap Komplain 1) Sarung tangan bagian luar
2) Apron/celemek
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 3) Gaun bagian luar
4) Pelindung mata
1. PPI ditujukan untuk melindungi : pasien, petugas kesehatan, 5) Penutup kepala
penunjang/masyarakat 6) Masker
2. PPI dilaksanakan : 7) Pelindung kaki
1) Sebagai tolak ukur untuk mutu pelayanan 8) Sarung tangan dalam
2) Meminimalkan risiko terjadinya infeksi di RS
3) Melindungi pasien, petugas RS, pengunjung dan keluarga pasien 5. Pengelolaan Limbah di RS Goeteng
dari risiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas, 1) Limbah di RS jika dilihat dari bentuknya terdiri dari :
berkunjung ke RS. Padat, Cair dan Gas
2) Prinsip : memisahkan limbah infeksius dan non infkesius
3) Macam-macam Limbah :
- Limbah domestik/padat non infeksius dan infeksius (organik
dan an organik)
- Limbah padat medis infeksius
- Limbah padat medis
- Limbah benda tajam
- Limbah B3 (limbah farmasi, kimia, logam berat)
4) Kategori dan contoh jenis limbah
a. Limbah domestik/padat non infeksius : limbah padat yang
dihasilkan dari kegiatan rumah sakit di luar medis
Misal : sisa makanan, kertas, kardus, koran, daun, rumput,dll
b. Limbah padat medis infeksius : limbah yang terkontaminasi
dengan darah, cairan tubuh pasien yg dapat menularkan
penyakit
Misal : kapas, kasa, perban pembuka luka, tissue, sarung
tangan, masker, slang infus, slang kateter, kantong darah,
urine bag, gelang identitas pasien, spuit tanpa jarum.
c. Limbah padat medis : botol infus kaca, plabot infus, botol
aquades.
d. Limbah benda tajam : jarum suntik, jarum jahit bedah, pisau
bedah, scapel, gunting, benang kawat, pecahan kaca.
e. Limbah patologi : jaringan, organ, bagian tubuh, janin dan
cairan tubuh lain.
f. Limbah farmasi : mencakup produk farmasi, obat dan serum
yang rusak/kadaluarsa.
g. Limbah laboratorium/mikrobiologi : sputum, darah, nanah/
pus, faeses, urine, dll.
h. Limbah kimia : reagen di laboratorium, film utk radiologi,
desinfektan, solvent (pelarut), aseton. Kloroform.
i. Limbah logam berat tinggi : merkuri, kadmium (baterai
bekas), bekas lampu, dll.
j. Wadah bertekanan : tabung gas, gas certridge, kaleng
aerosol
5) Tas plastik warna pembungkus
o Kuning = sampah medis infeksius
o Hitam = sampah non infeksius
6) Pengelolaan jarum setelah dipakai : spuit beserta jarum langsung
dan dimasukkan ke safety box (jerigen)
11. TKRS ( Tata Kelola Rumah Sakit )
 Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik
dijelaskan di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit.
 Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
 Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.
 Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis,
pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
 Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
12. MFK ( Manajemen Fasilitas dan Keselamatan )
1. Jalur Evakuasi Titik Kumpul
1) Gedung lama diklat, ICU, IBS, HD, AULA, Radiologi,
Laboratorium, Anggrek, Poliklinik, Farmasi, Kantor, IGD →
Zona Area Titik Kumpul 1 : di halaman depan RS.
2) Gardena Baru dan Lama, PONEK, B, C, D, E, F, K, L, M,
Rekam Medik, Gizi, Loundry, IPSRS → Zona Area Titik
Kumpul II : di belakang RS depan Musholla
 2. Apabila terjadi kebakaran apa yang harus dilakukan oleh petugas
yang berada di ruangan tsb :
1) Segera bunyikan Alarm
2) Segera raih APAR dan arahkan ke titik api (Topi Merah)
3) Segera telp Satpam di Nomor extension 137
4) Segera evakuasi pasien, yang di evakuasi pertama adalah pasien
yang masih bisa mandiri, kemudian evakuasi pasien yang tidak
bisa mandiri sehingga harus beberapa orang yang mengevakuasi
(Topi Kuning)
5) Selamatkan alat-alat medis (Topi Biru)
6) Selamatkan dokumen Rekam Medik pasien (Topi Putih)
13. KKS ( Kompetensi dan Kewenangan Staf )
 Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit.
 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan
oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen,
evaluasi, penempatan staf, dan prosedur lain.
 Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.
 Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah sakit dan
unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada
saat diterima bekerja
 Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar
rumah sakit termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan kompetensinya.
 Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial
dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.
 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan
pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun.
Untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.
 Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
14. MIRM ( Manajemen Informasi dan Rekam Medik )
 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.
 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan/pihak lain di luar rumah sakit.
 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.
 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan,
serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.
 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua
pasien rawat inap.
15. PROGNAS ( Program Nasional )
 STD.1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah TETAP SEMANGATTT.....
sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
 STD.2. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. SNARS EDISI 1 RS GOETENG
 STD.3. Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya TETAP PARIPURNA.....!!!
 STD.4. Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi
antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan
 STD.5. Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan,
rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.

16. IPKP ( Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan RS )

 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan
pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit.
 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan
di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit
disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis,
variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai
kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan
dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
 Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk
setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.
 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi
rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.