Buku Saku Akreditasi Snars RSPCL

RUMAH SAKIT AKREDITASI
VISI :
Menjadi Rumah Sakit yang terbaik, terpercaya, dan mampu bersaing yang berkelanjutan di
Cilacap
MISI :
a. R : Ramah dalam memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif ( Promotif,
Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif )
b. S : Senantiasa meningkatkan kompetensi pekerja untuk melayanai kesehatan masyarakat
c. P : Profesional dalam rangka mewujudkan keselamatan pasien ( Patient Safety )
d. C : Cepat, tepat dan bermutu dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
serta mendukung terselenggaranya kesehatan kerja untuk mencapai tingkat kesehatan
yang produktif
e. L : Layanan yang berorientasi pada benefit untuk kepuasan stakeholde
COREVALUE : AKHLAK
A : Amanah
K : Kompeten
H : Harmonis
L : Loyal
A : Adaptif
K : Kolaboratif
MOTTO : RSPCL
R : Ramah S : Senyum P : Peduli C : Cakap L : Loyal
TUJUAN :
Menjadi Rumah Sakit yang dikelola secara sosio ekonomi, efektif, dan efisien, didukung oleh
sumber daya manusia yang professional, loyal, dengan berorientasi pada kepuasan
pelanggan agar dapat tumbuh, berkembang, dan mandiri
1 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda (Acuan : SNARS 2017)
ketahui tentang Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
sasaran keselamatan  Mengidentifikasi Pasien dengan BENAR;
pasien di rumah sakit?  MENINGkatkan Komunikasi yang Efektif;
 MENINGkatkan Keamanan Obat-obat yang Perlu Diwaspadai;
 MeMASTIkan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar;
 MeNGURANGi Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan;
 MeNGURANGi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh.
2. Bagaimana prosedur a. Setiap pasien RAWAT INAP, PASIEN OBSERVASI IGD MAX 2 JAM
di rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien.
mengidentifikasi b. Gelang identifikasi berisi data pasien seperti :
pasien? Nomor rekam medis : … … - … … - … …
Nama pasien / (L/P) : HURUF KAPITAL, sesuai e-KTP
Tanggal lahir / Umur : ( Tgl Bulan Tahun ) / … TH
Alamat : Sesuai e-KTP
c. Proses Verifikasi secara AKTIF dan PASIF dentitas pasien dengan 2
identitas WAJIB:
 Nama dan Tanggal Lahir
3. Kapan dilakukan 1. Pemberian obat;
proses verifikasi 2. Pemberian darah/ produk darah;
identitas pasien? 3. Pengambilan darah/ spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
4. Sebelum memberikan pengobatan, diet;
5. Sebelum melakukan tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik.
4. Gelang identifikasi apa a. Gelang identitas :
saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU
rumah sakit? Pasien perempuan : PINK
b. STIKER pasien risiko jatuh : KUNING
c. STIKER pasien alergi : MERAH
d. STIKER DNR ( Do Not Resucitate ) : UNGU
5. Bagaimana prosedur a. Gelang dicetak di admission dan dipasang oleh perawat. Sebelum
pemasangan gelang dipasang diverifikasi. Pastikan identitas pasien dengan pertanyaan
identifikasi? terbuka dengan menanyakan NAMA dan TANGGAL LAHIR kepada
pasien atau keluarganya dan mencocokkan dengan data di rekam
medis.
b. Pemasangan gelang pada tangan kanan pasien.
Khusus: apabila tidak dapat dipasang di tangan kanan, gelang
dikalungkan dengan menggunakan benang kasur.
c. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi kepada
pasien, termasuk risiko penolakan pemasangan gelang.
6. Apa Tujuan 1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
Pemasangan Gelang kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit;
Identitas? 2. Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi berupa: kesalahan pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik;

3. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan;
4. Menyesuaikan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
7. Apa bahaya pasien a. Petugas mengalami kesulitan dalam proses identifikasi
menolak pemasangan b. Petugas maupun pasien mempunyai risiko besar terjadinya kesalahan
gelang identitas? dalam pemberian pelayanan
c. Dapat menimbulkan peningkatan angka kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) di RumahSakit
8. Dapatkah Anda a. Rumah sakit menggunakan tehnik komunikasi efektif metode SBAR
menjelaskan tentang (Situation – Background – Assessment – Recomendation).
cara komunikasi yang b. Komunikasi SBAR di gunakan saat :
efektif di rumah sakit?  pelaporan kondisi pasien
 serah terima pasien antar shift
 serah terima pasien antar ruangan
 pelaporan hasil kritis.
c. Metode SBAR meliputi :
 Situation :
- Sebutkan nama petugas dan nama instalasi/bagian
- Sebutkan nama pasien, umur, diagnosa medis dan tanggal
masuk
- Jelaskan secara ringkas masalah kesehatan atau keluhan
- pasien saat ini termasuk skala nyeri bila ada
 Background :
- Sebutkan riwayat alergi dan obat-obatan termasuk cairan
infus yang digunakan
- Jelaskan hasil pemeriksaan yang mendukung dan pemeriksaan
Laboratorium
- Jelaskan informasi kesehatan pasien yang mendukung
 Asessment :
- Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini, seperti
vital sign, status mental, tingkat kesadaran, kondisi
kulit, saturasi oksigen dll
- Nyatakan kemungkinan masalah, seperti gangguan
pernapasan, gangguan perfusi dll
 Recomendation :
- Mengusulkan dokter untuk datang melihat pasien
- Pastikan jam kedatangan dokter
- Tanyakan advis dokter atau langkah pengananan selanjutnya
- Advis kepala ruang/penanggung jawab shift
- Rekomendasi intervensi keperawatan yang perlu dilanjutkan
 TBK
- Apabila dokter memberikan advis secara lisan atau via telepon,
lakukan TBK (Tulis Lengkap - Baca Ulang - Konfirmasi )
- Beri stempel “KONFIRMASI TBK“ di bawah RECOMENDATION
dan di isi oleh penerima pesan
- Ingatkan dokter untuk visite melakukan verifikasi advis via
- telepon maksimal 1 x 24 jam
- Beri stempel “VERIFIKASI“ di sebelah stempel“ KONFIRMASI
TBK “ dan diisi oleh pemberi pesan
Contoh SBAR-TBK

9. Apa saja yang Obat high alert medication adalah obat yang persentasenya tinggi dalam
termasuk obat-obat menyebabkan terjadinya kesalahan/error, obat yang beresiko tinggi
high alert medication menyebabkan dampak yang tidak diinginkan.
di rumah sakit?
Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. LASA (Look Alike Sound Alike) / NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
2. Elektrolit pekat
3. Anestesi Umum (Inhalasi & IV)
4. Moderate Sedation Agents
5. Epidural or Intratechal Medication
6. Anti Diabetic Parenteral
7. Hypoglicemic Oral
8. Vasokontriktor
9. Penghambat Neuromuskular
10. Inotropic Medication
11. Anti Aritmia Agents IV
12. Opioed/ Narcotics
13. Dialysis Solutions, Peritoneal Hemodialisis
14. Steril Water for Injection, Inhalation & Irrigation
15. Induksi
16. Anti Konvulsan
17. Radiocontras Agents IV
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High
Alert – Double Check.”
 Elektrolit pekat disimpan di unit farmasi dan di trolley emergency di
luar farmasi.
 Khusus untuk elektrolit pekat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert – Double Check”

10. Bagaimana prosedur  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
penandaan lokasi yang adalah Operator/ Orang yang akan melakukan tindakan.
akan dioperasi di RS  Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
ini?  Penandaan Area yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian
obat pre-medikasi.
 Penandaan area operasi di dokumentasikan pada form Asesmen Pra
Bedah, di tanda tangani oleh dokter operator dan pasien/keluarga
 Tanda berupa lingkaran “O” dilokasi yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan spidol khusus (skin marker) WARNA
BIRU.
 Khusus : Pasien dengan warna kulit hitam ditandai dengan spidol
permanen warna MERAH.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 Kasus intervensi seperti kateter jantung
 Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen. (dituliskan pada gelang sesuai jenis
kelamin pasien →nama operasi dituliskan dengan HURUF KAPITAL
11. Tahukah Anda Proses Ceklist Keselamatan Pasien merupakan standar pelaksanaan
bagaimana prosedur tahapan operasi yang meliputi :
check list keselamatan  Sign In
pasien? Adalah prosedur yang dilakukan sebelum tindakan induksi, dilakukan
oleh dokter anestesi dan perawat anestesi di Ruang Induksi
 Time Out
Adalah prosedur yang dilakukan sebelum incisi daerah operasi
di pandu oleh perawat sirkuler, dilakukan di dalam kamar operasi
setelah pasien dalam pembiusan, dihadiri oleh semua tim operasi
 Sign Out
Adalah prosedur yang dilakukan sebelum penutupan luka operasi,
diminta oleh dokter operator, dilakukan di dalam kamar operasi
dihadiri oleh semua tim operasi

12. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit melakukan kebersihan tangan pada 5
prosedur cuci tangan MOMEN yakni:
yang benar di rumah
 SEBELUM kontak dengan pasien
sakit?
 SEBELUM tindakan aseptik
 SESUDAH kontak dengan pasien
 SESUDAH terkena cairan tubuh pasien
 SESUDAH kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Langkah – Langkah Cuci Tangan :TEPUNG SELACI IBUKU
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1 HANDWASH : dengan air mengalir ( 40 – 60 detik)
2 HANDRUB : dengan gel berbasis alkohol ( 20 – 30 detik )

13. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh Rawat Inap?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh yang telah ditetapkan. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTY, pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
 Skor asesmen risiko jatuh Humpty

Dumpty: (skor minimum 7, skor
maksimum 23)
 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi
SKALA RISIKO JATUH DEWASA

SCORING MORSE
Kategori Skoring Skala Morse :

Risiko rendah = 0 – 24
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko tinggi = ≥ 44

SKALA RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI (SKALA SYDNEY)
Kategori Risiko Jatuh Pasien Geriatri (Skala Sydney)

Risiko Rendah = 0-5
Risiko Sedang = 6-16
Risiko Tinggi = ≥17
 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tata laksana lebih lanjut.
 Perawat memasang STIKER risiko jatuh berwarna KUNING di gelang identitas pasien dan
mengedukasi pasien atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
 (Tanda Segitiga Kuning dipasang pada hasil Risiko SEDANG dan Risiko TINGGI dipasang di
pegangan tempat tidur bagian kaki pasien)
 Hand Rel pada tepi bed selalu terpasang pada pasien Risiko SEDANG dan TINGGI
 Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala pada hari keTIGA sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh Rawat Jalan?

Dengan Assesment “ Time Up & Go” meliputi :
14 1. Apakah pasien berjalan terhuyung – huyung?
2. Apakah pasien berjalan menggunakan alat bantu?
3. Apakah salah satu mata pasien dalam kondisi tertutup/ ada balutan?
4. Apakah saat ini pasien merasa pusing berputar/ sakit kepala?
5. Apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
Pasien Rawat Jalan yang beresiko jatuh dipasang stiker resiko jatuh di dada kanan atas
Apa yang dilakukan jika Dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
15
ada pasien yang jatuh? keselamatan pasien IKP

Apa itu IKP?
16

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
1. Tahukah Anda tentang RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak
bagaimana hak pasien di pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
rumah sakit?
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai sengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah
Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan pertauran perundang – undangan.
2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
pemberian informasi dan petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi
edukasi kepada pasien & ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
3. Bagaimana prosedur
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
pemberian informed

TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
consent kepada pasien &
keluarga?  Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas
mendapatkan informasi permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
pelayanan kerohanian di formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan
RS? menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS melindungi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
kebutuhan privasi pasien? dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RS melindungi  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
pasien terhadap seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik
kekerasan fisik? yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur  Pasien/kelg di informasikan dilarang membawa barang berharga ke RS

melindungi barang milik  Barang berharga pasien yang boleh dititipkan adalah untuk pasien kondisi
pasien? tertentu yaitu pasien tanpa ada keluarga, pasien dengan penurunan kesadaran
 Barang berharga pasien dititipkan kepada petugas Security,disimpann dalam
lemari berkunci dan mengisi FORMULIR PENITIPAN BARANG
SPO perlindungan Barang Berharga
8. Apa yang dilakukan RS jika Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
pasien menolak/ resusitasi.
memberhentikan
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di
tindakan (resusitasi) atau
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
pengobatan yang
disimpan di rekam medis pasien.
diberikan?
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
9 Bagaimana prosedur  Form General Consent (Persetujuan Umum) diberikan kpd semua pasien baru
pemberian General rawat jalan dan semua pasien yang akan rawat inap
Consent?  Form General Consent diberikan oleh petugas TPPRJ untuk pasien rawat jalan
dan petugas TPPRI/Admisi untuk pasien rawat inap
10 Bagaimana implementasi  Tidak memasang informasi medis/identitas pasien di ruang publik atau mudah
perlindungan kerahasiaan dibaca orang lain
informasi pasien?  Orang yang boleh menerima informasi kesehatan pasien adalah 3 NAMA yang
tercantum dalam GENERAL CONSENT
 Membawa berkas RM pasien dengan dimasukkan ke dalam Tas RM
 Staf Non Klinis dilakukan Sumpah Simpan Rahasia
11 Bagaimana prosedur  Pasien/kelg mengisi form permintaan SECOND OPINI

permintaan SECOND  Kondisi yang dapat dimintakan SECOND OPINI :
OPINI? - Pengobatan dg biaya mahal
- Pemeriksaan penunjang dg biaya mahal
- Menyangkut ancaman nyawa pasien
- Tindakan operasi
- Pemberian obat jangka panjang

- Diagnosa medis yang meragukan
 Second Opini dapat dilakukan di dalam dan di luar RS
12 Bagaimana prosedur  Sesuai SPO dan alur penanganan keluhan

penanganan keluhan  Keluhan/saran dapat disampaikan melalui : angket, email RS,website RS
pasien ?  Penanganan keluhan dilakukan TIM HANDLING KOMPLAIN
13 Bagaimana prosedur 1. Pasien atau keluarga mengisi formulir pulan APS

pabila pasien 2. Petugas menjelaskan hal-hal sebagai berikut ?
menghendaki pulang APS a. Alasan pasien pulang APS
b. Kemungkinan atau konsekwensi keputusna yang diambil
c. Keputusan yang diambil adalah tanggung jawab pasien dan pasien tidak
akan menuntut rymah sakit apabila terjadi sesuatu
d. Petugas menjelaskan alternative pengobatan selanjutnya

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Sebutkan 5 moment cuci tangan?
5 waktu Cuci Tangan :
1. Sebelum kontak dengan
pasien.
2. Sebelum melakukan
tindakan aseptik.
3. Sesudah kontak dengan
cairan tubuh pasien.
pasien.
lingkungan sekitar pasien.
2. Ada berapa langkah cuci 6 LANGKAH CUCI TANGAN

tangan dan apa • Telapak tangan (4x)
singkatannya? • Punggung tangan kanan dan kiri (4x)
• Sela-sela jari kanan dan kiri (4x)
• KunCi (4x)
• Ibu jari kanan dan kiri (4x)
• Kuku-kuku jari kanan dan kiri (4x)
5. Apa yang dimaksud Alat Pelindung Diri (APD) adalah Alat yang digunakan sebagai
dengan APD? teknik pencegahan mikroorganisme patogen dari seseorang ke
orang lain yang disebut “barrier”. Barrier yang umum digunakan
masker, kacamata pelindung, gaun, apron, sarung tangan,
penutup kepala, pelindung kaki.

6. Bagaimana cara memasang dan memakai masing-masing APD?
A. Masker N95
Gambar 1. Masker N95

Langkah – langkah pemasangan :
1. Genggam respirator dengan satu tangan,
posisikan sisi depan bagian hidung pada ujung
jari – jari, biarkan tali pengikat menjuntai
bebas di bawah tangan anda
2. Posisikan respirator di bawah dagu dan sisi
untuk hidung berada di atas
3. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan
posisikan tali agak tinggi di belakang kepala di
atas telinga.Tarik tali pengikat respirator yang
bawah dan posisikan tali di bawah telinga.
4. Letakkan jari – jari kedua tangan anda di atas
bagian hidung yang terbuat dari logam. Tekan
sisi logam tersebut (gunakan dua jari dari
masing – masing tangan) mengikuti bentuk
hidung. Jangan menekan respirator dengan
satu tangan karena dapat mengakibatkan
respirator bekerja kurang efektif
5. Tutup bagian depan respirator dengan kedua
tangan dan hati-hati agar posisi respirator
tidak
berubah
Langkah – langkah melepaskan
1. Jangan di sentuh bagian depan masker karena telah terkontaminasi
2. Pegang dan Lepaskan tali bagian bawah dan tali atau karet bagian atas
3. Buang ke tempat sampah infeksius
B. Masker Biasa
Gambar 2. Masker biasa / masker bedah

Langkah – langkah pemasangan :
1. Eratkan tali atau karet elastis pada bagian tengah
kepala dan leher
2. Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada
batang hidung
3. Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah
dagu sehingga melekat dengan baik
4. Periksa ulang pengepasan masker
Langkah – langkah melepaskan

1. Jangan di sentuh bagian depan masker karena
telah terkontaminasi
2. Lepaskan tali bagian bawah dan kemudian tali
atau karet bagian atas
3. Buang ke tempat limbah infeksius

C. Pemakaian Kaca Mata Pelindung
Gambar 3. Pelindung mata (Google) dan pelindung wajah

Langkah memasang kaca mata pelindung :
Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas.
Langkah – langkah melepaskan :

1. Jangan sentuh bagian luar kacamata atau pelindung wajah
telah terkontaminasi
2.
Saat melepasnya, pegang karet atau gagang kacamata
3. Letakkan di wadah yang telah disediakan untuk diproses
ulang atau dalam tempat limbah infeksius
D. Pemakaian Gaun / Apron

Gambar 4. Apron
Langkah – langkah Pemasangan:
1. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut,
lengan hingga bagian pergelangan tangan dan
selubungkan ke belakang punggung
2. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang
Langkah – langkah melepaskan :

1. Jangan sentuh bagian depan gaun dan lengan gaun
pelindung telah terkontaminasi
2. Lepas tali
3. Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian
dalam gaun pelindung saja
4. Balik gaun pelindung
5. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di
wadah yang telah di sediakan untuk diproses ulang
atau buang di tempat limbah infeksius
E. Pemakaian Sarung Tangan
Gambar 5. Sarung tangan medis dan sarung tangan rumah

tangga
Langkah – langkah Pemasangan :
1. Buka pembungkus sarung tangan dengan hati – hati, pilih
yang sesuai ukuran
2. Jika harus mempertahankan prinsip – prinsip steril
hindarkan sarung tangan terkontaminasi obyek tidak steril
3. Jari telunjuk dan ibu jari non dominan membuka lipatan
sarung tangan bagian atas dan masukkan tangan non dominan
dengan posisi telentang, masukkan jari secara pelan – pelan.
4. Untuk memakai sarung tangan sebelah kiri gunakan empat jari
tangan dominan, masukkan dalam lipatan sarung tangan
(bagian luar), segera masukkan tangan non dominan secara

perlahan – lahan.
Langkah – langkah Melepaskan:

1. Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah terkontaminasi
2. Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya, lepaskan
3. Pegang sarung tangan yang telah di lepas dengan menggunakan tangan yang
masih memakai sarung tangan
4. Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan di bawah sarung
tangan yang belum di lepas di pergelangan tangan
5. Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama
6. Buang sarung tangan di tempat limbah infeksius
7. Cuci tangan sesuai prosedur
F. Pemakaian penutup kepala
Gambar 6. Penutup kepala

Langkah – langkah Pemasangan :
1. Pakailah pelindung kepala sesuai ukuran
sehingga menutup semua rambut
Langkah – langkah pelepasan :

1. Lepaskan pelindung kepala dan langsung di
buang ke tempat sampah
G. Pemakaian pelindung kaki
Gambar 7. Pelindung kaki

Langkah – langkah :
 Gunakan sepatu karet atau plastik
yang menutupi seluruh ujung dan telapak kaki
bisa di gunakan sepatu boot dari bahan kulit
 Sepatu harus selalu bersih
 Harus selalu di gunakan di dalam
kamar operasi dan tidak boleh di pakai keluar,
jika diruangan operasi tidak dianjurkan memakai
sandal, sepatu terbuka dan telanjang kaki.
7. Ada berapa jenis tempat sampah dilingkungan rumah sakit?

Terdapat dua jenis tempat sampah di lingkungan rumah sakit yaitu:
1. Tempat sampah medis terdiri dari

tempat sampah infeksius (sampah yang
terkontaminasi dengan cairan tubuh
pasien) dan tempat sampah untuk
botol, kaca, vial, plabot yang
mempunyai kantong kresek berwarna
kuning

2. Tempat sampah non infeksius (plastic
pembungkus alata, kertas, sisa
makanan dan semua benda yang tidak
terpapar cairan tubuh pasien) ysng
mempunyai kantong kresek berwarna
hitam.
8. Bagaimana cara  Paramedis menempatkan tempat sampah medis khusus

membuang limbah jarum suntik habis pakai pada troli tindakan.
benda tajam dan  Petugas paramedis yang melakukan tindakan menyuntik
jarum? memasukkan jarum suntik habis pakai ke tempat sampah
medis khusus jarum suntik habis pakai (tidak ada recapping)
 Paramedis melakukan pengecekan tempat sampah medis
khusus jarum suntik habis pakai, jika jarum suntik terisi ¾
dari kapasitas, tempat ditutup.
 Paramedis mengumpulkan tempat sampah medis khusus
jarum suntik habis pakai yang sudah penuh di tempat
pengumpulan sampah sementara.
 Cleaning service mengambil tempat sampah tersebut dari
tempat pengumpulan sementara ke tempat pengumpulan
akhir.
9. Bagaimanakah etika batuk yang benar ?

10. Apa itu spillkit?
Spill kit adalah seperangkat alat yang digunakan untuk menangani jika terjadi tumpahan
cairan tubuh pasien seperti darah,muntah atau bahan infeksius lainnya agar tidak
membahayakan semua pekerja dan lingkungan sekitarnya

ASESMEN PASIEN (AP)

1. Bagaimana Isi minimal asesmen awal Isi Minimal asesmen awal antara lain :
di rumah sakit ? a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Asesmen nyeri
f. Risiko jatuh
g. Asesmen fungsional
h. Risiko nutrisional
i. Kebutuhan edukasi
j. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
2. Apakah anda mengetahui proses Proses asesmen dengan metode IAR adalah :

asesmen pasien dengan metode a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,
IAR? sosial dan riwayat kesehatan pasien
( I-Informasi dikumpulkan)
b. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien ( A- Analisa data dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi (R- Rencana disusun)
3. Bagaimana prosedur pelaksanaan a. Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit AKUT / NON KRONIS,
asesmen awal pasien Rawat Jalan? asesmen awal diperbaharui setelah 1 bulan
b. Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit KRONIS, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 bulan
4. Bagaimana prosedur asesmen Rawat Asesmen Rawat jalan terdiri dari :
Jalan di rumah sakit? a. Asesmen medis yang diisi oleh dokter berdasarkan anamnesa
pasien
b. Asesmen Keperawatan yang diisi oleh perawat berdasarkan
anamnesa pasien
c. Anamnesa pasien di poliklinik dilakukan oleh perawat dan
dokter diselesaikan dalam waktu 15 menit dan asesmen pasien
diselesaikan dalam waktu 2 jam sejak pasien masuk ke poliklinik.
5. Bagaimana prosedur asesmen Rawat Asesmen Rawat Inap terdiri dari :
Inap di rumah sakit? a. Asesmen medis yang diisi oleh dokter berdasarkan anamnesa
pasien
b. Asesmen Keperawatan yang diisi oleh perawat berdasarkan
anamnesa pasien
c. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
6. Apa yang anda ketahui tentang a. Adalah asesmen yang dilakukan terhadap semua pasien, untuk
Asesmen Ulang pasien ? mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan/ perbaikan kondisi, respon terhadap
pengobatan.
b. DPJP atau dokter spesialis pengganti melakukan pengkajian ulang
satu kali per hari termasuk akhir minggu dalam fase akut dan non
akut.
c. Perawat melakukan pengkajian ulang setiap shift atau bila terjadi
perubahan kondisi pasien pada fase akut dan non akut.
d. Pengkajian ulang didokumentasikan pada Formulir Catatan
Pasien Terintegrasi (CPPT) dengan format SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning).
7. Contoh penulisan form Asesmen Ulang

2/3/2019 perwat S : Klien mengatakan nyeri dada I:
jm.12.00 1. : Monitor TTV (TD,N,R.S) 1. Management
 P :Berubah posisi dan nyeri (interfensi
aktivitas sedang seperti lihat RM 44
berjalan Renpa)
 Q : Nyeri terasa panas
 R : Tengah, belakang dan
daerah perut kanan atas
 S : Skala 8
 T : 30 menit - Klien
mengatakan timbulnya nyeri
mendadak - Klien
mengatakan cara
mengatasinya dengan
tiduran dan minum obat
Paracetamol 2 x 500 mg via
PO
O:
a) Therapi yang didapat:
 Farmakologi ( obat nyeri
sedang dengan skor 4-10)
 Non Farmakologi (relaksasi
nafas dalam, distraksi)
b) TTV
c) Ekspresi wajah pasien
d) skala nyeri
e) Keringat dingin
A : Dx. Keperwatan
1. Nyeri Akut
P : NOC (kriteria,hasil dan target)
1. Nyeri teratasi dalam waktu
24 jam target skala nyeri
turun (NRS/WBS/CS)
8. Hasil kritis pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik :

No JENIS TEST NILAI NORMAL NILAI KRITIS

1 Fibrinogen 200 – 400 mg/dl < 50 ; > 700 mg/ dL
2 Hemoglobin L : 13-16 ; P :12-14% < 5 ; > 20 g / dL

3 Hematokrit L : 43 – 48 ; P : 37 – 43 < 15 ; > 60 %
4 INR 1,0 – 1,08 > 3,6
5 Lekosit 5 – 10 ribu / ul < 0.5 ; > 30 ribu/ uL
6 PT 10 – 13 detik > 20 detik
7 PTT 25 – 31 detik > 100 detik
8 Trombosit 150 – 450 ribu/ul < 30 ; > 1000 ribu / uL
9 Albumin 3,5 – 5,2 g/dl < 1,5 g/dL
10 Bilirubin Total < 1,5 mg/dl > 12 mg /dL
11 Chlorida 98 – 109 mEq/L < 70 ; > 120 m Eq/L
12 Calsium 8,5 – 10,5 mg/dl < 7,0 ; > 12,0 mg / dL
13 Creatinine 0,5 – 1,5 mg/dl > 10 mg/dL
14 TC02 22-28mmol/L > 50 ; < 15
15 Natrium 135-153 mEq/l < 130 ; > 160 m Eq/l
16 Kalium 3,5 – 5,1 mEq/l < 2,5 ; > 6,5 m Eq/l
17 Magnesium 1,2 – 2,5 mg/dl < 1,0 ; > 5,0 mg /dL
18 P-Amylase 17 - 115 u/l > 600 u/L
19 Glucose 70 – 200 mg/dl < 50 ; > 400 mg / dL
20 Lipase 13 – 60 mg/dl > 600 u/L
21 Troponint T < 50 ng/L > 100 ng/L
22 LDL Cholesterol < 130 mg/dl > 500 mg/dl
LDL Cholesterol pada anak-anak < 130 mg/dl > 155 mg/dl
23 HDL Cholesterol 40 - 60 mg/dl < 10
KRITERIA HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI KRITIS

1. Tension Pneumothorax 8. Edema paru/ bendungan paru
2. Pneumoperitonium 9. Contusio disertai fraktur iga
3. Appendicitis acut 10. Udara bebas ekstra lumen intra
4. Ileus Obstruksi/ Paralitis abdomen/perforasi (hasil CT Scan)
5. Invaginasi 11. Torsio testis(hasil USG)
6. Hidropneumothorax 12. Pendarahan (hasil CT Scan)
7. Effusi pleura 13. Ruptur organ dalam post trauma (hasil CT Scan)
14. Pemasangan ET yang terlalu dalam / false route
pada CT Scan
Contoh penulisan Pelaporan hasil Kritis

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

1. Bagaimana Rumah Sakit Pertamina Cilacap memberikan asuhan yang seragam bagi semua
prosedur pasien .
pelayanan pasien Asuhan pasien yang seragam tersebut tercermin dalam :
yang seragam? a. PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau
wakunya setiap hari;
b. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama
c. Pemberian asuhan yang sama diberikan kepada pasien
d. Asuhan keperawatan yang setara
e. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis
2. Apakah yang Pengertian MPP :

dimaksud dengan  profesional di rumah sakit yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien,
MPP? Serta yaitu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, falisitasi, koordinasi
contoh formulir asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan
MPP kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprhensif, melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu
dengan biaya-efektif.
Penetapan dan Pengangkatan Manajemen Pelayanan Pasien – MPP (Case
Manager) oleh Direktur.
MPP Rumah sakit pertamina Cilacap yaitu :
1. Sri Utaminingsih, S,Kep, Ners
2. Dwi Martiningsih, S.Kep, Ners
Manajer Pelayanan Pasien – MPP (Case Manager) melakukan skrining pasien yang
membutuhkan asuhan pada waktu admisi, atau bila dibutuhkan pada waktu di
ruang rawat inap, berdasarkan pasien yang meliputi :
a. Risiko tinggi
b. Biaya tinggi
c. Potensi komplain tinggi
d. Kasus dengan penyakit kronis
e. Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks
f. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
g. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya kritis atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan
h. Kasus kompleks / rumit
MPP mendokumentasikannya dalam Formulir MPP (Form A dan B) serta dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi (CPPT).
3. Apa saja yang Yang termasuk pasien risiko tinggi adalah :
termasuk pasien a. Pasien dengan Early Warning System (EWS)
beresiko tinggi b. Pasien dengan pemberian Resusitasi Jantung Paru.
(ResTi)? c. Pasien dengan pelayanan penanganan, penggunaan, pemberian darah dan
produk darah.
d. Pasien koma dan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup
dasar( ventilator)
e. Pelayanan pasien resiko penyakit menular dan immunosupressed (penurunan
day tahan tubuh)
f. Pelayanan pasien dialysis (cuci darah)
g. Pelayanan pasien dengan penggunaan alat penghalang / restraint
h. Pelayanan pasien populasi khusus (usia lanjut, cacat, anak-anak dan populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri)
i. Pelayanan pasien dengan kemoterapi
Catatan : Pasien dengan kemoterapi dirujuk ke Rumah Sakit rujukan yang telah
ditunjuk sesuai PKS, karena tidak tersedianya sumber daya manusia, alat serta
bahan obat yang memadai.

4. Bagaimana Skema manajemen Nyeri Rumah Sakit Pertamina Cilacap,yaitu:
prosedur
manajemen nyeri
di Rumah Sakit
Pertamina
Cilacap?
5. Bagaimana Pengertian EWS :

prosedur Early  Sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan scoring untuk
Warning System? mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan
langkah selanjutnya yang harus dikerjakan.
 Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun).
 EWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, da nmenginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
 EWS tidak digunakan pada :
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c.Pasien dengan PPOK
Tatalaksana EWS:
 Sistem scoring EWS menggunakan pengkajian yang menggunakan parameter
fisiologis, yaitu :
a. Tekanan darah sistolik
b. Nadi
c. Suhu
d. Saturasi oksigen
e. Kebutuhan alat bantu O2
f. Status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan /
kegawatan kondisi pasien
Pengertian PEWS :
 Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan
dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan
dini terhadap pasien anak di Rumah Sakit.

Tatalaksana PEWS :
 Sistem scoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan
parameter fisiologis, yaitu:
a. warnakulit
b. upaya respirasi
c. penggunaan alat bantu O2
d. denyut jantung
e. waktu pengisian capillary refill
f. tekanan darah sistolik
g. tingkat kesadaran
h. suhu
Pengertian MEWS :
 Pengkajian yang digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20
minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan.
 MEWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.
Form Observasi EWS, PEWS, dan MEWS

SOP Observasi EWS, PEWS, dan MEWS
6. Bagaimana Pengertian :
Prosedur Bantuan  BHD adalah Semua tindakan akut/segera untuk menghentikan proses yang
Hidup Dasar? menuju kematian.
 Resusitasi Jntung Paru adalah Resusitasi jantung paru-paru atau CPR adalah
tindakan pertolongan pertama pada orang yang mengalami henti napas
karena sebab-sebab tertentu.
Tatalaksana :
D : Check of Danger (Periksa adanya bahaya untuk korban dan penolong)
R : Check for the victim’s Response (Periksa Kesadaran korban)
S : Send for help (Cari pertolongan)
C : Check the victim’s Circulation (Periksa tanda sirkulasi korban)
A : Check the victim’s Airway (Periksa jalan nafas korban)
B : Check the victim’s Breathing (Periksa Pernafasan korban)
 Kompresi/Tekanan : Nafas = 30 : 2
 Untuk membantu pertolongan pada kondisi kegawatan setelah bantuan hidup
dasar maka Rumah Sakit Pertamina Cilacap membentuk team bantuan hidup
lanjutan yang disebut team Code Blue
 Emergency Call di 7725
 Sistem respon cepat code blue dibentuk untuk memastikan bahwa semua
kondisi darurat medis kritis tertangani dengan resusitasi dan stabilisasi
sesegera mungkin. Sistem respon terbagi dalam 2 tahap yaitu :
1. Respon awal (responder pertama) berasal petugas rumah sakit yang
berada di sekitarnya, dimana terdapat layanan Basic Life Support (BLS)
2. Respon kedua (responder kedua) merupakan tim khusus dan terlatih
yang berasal dari departemen yang ditunjuk oleh pihak rumah sakit.
 Tim Code Blue terdiri dari
a. tim primer,
b. tim sekunder dan
c. koordinator tim yaitu dokter jaga
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan
7. Bagaimana
perundang-undangan meliputi, antara lain:
Prosedur
a. Pemberian persetujuan (Informed consent)
Pemberian
b. Pengadaan darah
Pelayanan Darah

c. Identifikasi pasien, termasuk identitas pasien, jenis golongan darah, nomor
dan Produk
seri kantong darah, expired (masa berlaku).
Darah?
d. Pemberian darah, termasuk pengukuran suhu tubuh pasien dan menyamakan
darah tranfusi dengan suhu tubuh pasien
e. Monitoring pasien, termasuk pemantauan keadaan umum, tanda vital, cek
reaksi tranfusi seperti alergi, lokasi penusukan dan jumlah darah yang
diberikan pada 5 menit pertama selanjutnya setiap 15- 30 menit.
f. Identifikasi dan respon terhadap reaksi tranfusi
SPO Pelayanan Darah dan Produk darah
Pelayanan Pasien Koma, yaitu:

8. Bagaimana
a. Pasien koma adalah suatu keadaan dimana pasien tidak dapat dibangunkan
prosedur
dan tidak memberi respon terhadap semua rangsangan baik dari dalam
pelayanan pada
maupun dari luar.
pasien Koma?
b. Dalam menentukan pasien koma digunakan standar GCS (Glasgow Coma
Scale) yang diberlakukan di seluruh ruang rawat.
c. Penentuan GCS dilakukan oleh dokter atau perawat.
d. Pasien dengan GCS 3 / koma yang masih memerlukan pemantauan intensif
dapat dirawat di ruang intensif dengan persetujuan keluarga.
e. Pasien koma yang tidak memerlukan pemantauan intensif atau kondisi
minimal dapat dirawat di ruang biasa dengan persetujuan keluarga dan dokter
yang merawat.
f. Perawatan pasien koma mengacu pada standar prosedur operasional yang
berlaku.
g. Penggunaan alat penunjang hidup (ventilator) harus mendapat persetujuan
dari pasien/keluarga berupa informed consent.
h. Pasien yang terpasang endo tracheal tube dan bantuan hidup dasar
(ventilator) harus dirawat di ruang intensif.
i. Perawatan pasien dengan ventilator mengacu pada standar prosedur
operasional yang berlaku.
SPO Pelayanan Pasien Koma dan Pasien dengan Alat Bantu Hidup
Pengertian :
9. Bagaimana
 Penyakit menular adalah sebuah penyakit yang dapat ditularkan (berpindah
prosedur
dari orang satu ke orang yang lain, baik secara langsung maupun dengan
pelayanan pada
perantara). Penyakit menular ini ditandai dengan adanya agent atau
pasien resiko
penyebab penyakit yang hidup dan dapat berpindah serta
menular dan
menyerang host atau inang (penderita).
imunosupressed?
 Penurunan daya tahan tubuh adalah penurunan kemampuan tubuh untuk
membentengi diri dari masuknya kuman penyebab penyakit.
Tata Laksana :
 Setiap pasien di IGD dan rawat Jalan dilakukan identifikasi apakah berpotensi
menular atau tidak, bila dicurigai mengidap penyakit menular maka harus
dilakukan isolasi.
 Setelah di identifikasi dan penempatan sementara di ruang isolasi IGD.
 Daftar Pasien dengan Resiko Menular dan Pasien Imunosupressed yang bisa
maupun tidak bisa dilakukan perawatan rawat inap di Rumah Sakit Pertamina
Cilacap (terlampir)
 Untuk pasien yang tidak bisa dilakukan perawatan di RSPCl, apabila
memerlukan perawatan di Rawat Inap dilanjutkan dengan merujuk pasien
tersebut ke Rumah Sakit rujukan sesuai denga Perjanjian Kerja Sama (MOU)
 Daftar Penyakit Resiko Menular dan Imunosupressed yang bisa dilakukan
perawatan Rawat Inap di RSPCl, yaitu:
1. TB Paru dengan BTA (-)

2. Pneumonia
3. Herpes Zooster
4. ISPA
5. Hepatitis
6. Varicella
7. Post Kemoterapi
8. Lupus
9. Gastroeneritis
10. Morbili
11. Meningitis
12. MUMPS
 Daftar Penyakit Resiko Menular dan Imunosupressed yang tidak bisa (Rujuk)
dilakukan perawatan Rawat Inap di RSPCl, yaitu:
1. TB Paru Aktif dengan BTA (+)
2. Diphteri
3. HIV/ AIDS
4. Malignasi Hematologi (Leukimia)
5. TB Paru Aktif dengan BTA (+)
a. Restraint adalah terapi yang menggunakan alat-alat mekanik atau manual
11. Bagaimana
prosedur untuk membatasi mobilitas fisik pelayanan
pelayanan pasien b. Pembatasan yang dilakukan kepada pasien baik dengan cara mengikat,
dengan restrain? memasang penghalang/handrail, pembatasan gerak (kursi roda dan brankar)
dan pembatasan perilaku pasien melalui kata-kata atau nasehat dengan tujuan
mencegah terjadinya cedera/ komplikasi yang lebih buruk.
c. Sebelum dilakukan restraint harus dilakukan pengkajian bahwa benar pasien
tersebut harus dilakukan restraint.
d. Restraint dengan cara mengikat hanya dilakukan pada pasien dalam kondisi
gaduh, gelisah dan kecenderungan bunuh diri yang membahayakan
keselamatan dirinya dan lingkungannya
e. Pasien atau keluarga pasien diberikan penjelasan oleh DPJP mengenai tujuan
restraint, berapa lama akan dilakukan restraint dan dibuktikan dengan
informed consent.
f. Pelaksanaan tindakan restraint mengacu pada standar prosedur operasional
yang berlaku.
g. Observasi yang dilakukan perawat berupa keadaan umum, kesadaran, tanda
vital, pulsasi, serta warna kulit di bagian distal tangan atau kaki yang diingat
tiap 15-60 menit.
h. Perawat membantu pasien menggerakan anggota badan setiap 2-4 jam.
i. Pemasangan restrain dilakukan minimal 2 orang.
SPO Pemasangan Restrain

Formulir Monitoring dan Evaluasi Pemasangan Restrain
12. Bagaimana Rumah Sakit memberikan pelayanan pasien populasi khusus, yaitu pasien lanjut
prosedur usia, mereka yang cacat, anak-anak serta pasien dengan risiko disiksa dan pasien
pelayanan pasien resiko tinggi lainnya termasuk resiko bunuh diri.
populasi khusus? Tatalaksana :
a. Petugas harus memberikan penjelasan kepada keluarga hal-hal yang harus
dilakukan dan tidak boleh dilakukan terhadap pasien kelompok ini.
b. Rumah sakit harus memfasilitasi kesulitan komunikasi pada kelompok pasien
ini.
c. Seluruh pasien anak ditempatkan di ruangan tersendiri dan tidak boleh
dicampur dengan pasien dewasa.
d. Area pelayanan yang jarang atau jauh dari pengawasan perawat atau petugas

lain harus dalam kondisi terang atau ditempatkan petugas keamanan, bila
perlu terpantau oleh CCTV.
e. Pelayanan pada kelompok pasien ini mengacu pada standar prosedur
operasional yang berlaku.
Asuhan gizi di Rumah Sakit Pertamina yaitu asuhan gizi rawat inap, managemen
13. Bagaimana
penyelenggaraan makanan dan asuhan gizi rawat jalan.
prosedur asuhan
a. Asuhan gizi rawat inap dilakukan untuk pasien rawat inap dengan langkah
gizi di Rumah
awal dilakukan skrining oleh perawat/bidan. Asuhan gizi rawat inap dimulai
Sakit Pertamina
dari proses pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi meliputi perencanaan,
Cilacap?
penyediaan makanan, edukasi, dan konseling gizi, serta monitoring dan
evaluasi gizi. Tujuan pelayanan gizi kepada pasien rawat inap agar
memperoleh asupan makanan yang sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya
mempercepat proses penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan
status gizi
b. Managemen Penyelenggaraan Makanan dilakukan untuk pasien rawat inap.
Penyelenggaraan makanan merupakan kegiatan mulai dari perencanaan menu
, perencanaan kebutuhan bahan makanan, perencanaan anggaran belanja,
pengadaan bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan makanan,
pemasakkan bahan makanan, distribusi makanan, pelaporan serta evaluasi
c. Asuhan Gizi Rawat Jalan dilakukan oleh rujukan dokter atau keinginan sendiri.
Pelayanan gizi rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi
yang berkesinambungan dimulai dari asesmen/pengkajian, pemberian
diagnosis, intervensi gizi dan monitoring evaluasi kepada klien/pasien di rawat
jalan.
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan
14. Bagaimana
dengan menyediakan ruangan khusus ataupun bimbingan rohani bagi pasien
prosedur
tahap terminal
penanganan
pasien dalam
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
tahap terminal?
SPO Bimbingan Rohani

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS (ARK)

1. Skrining adalah penapisan atau penilaian pasien baru yang
1. Bagaimanakah prosedur skrining
datang berobat untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
pasien di RSPCl?
dan disesuaikan dengan visi dan misi rumah sakit.
2. Skrining dilakukan oleh petugas yang melakukan kontak
pertama dengan pasien baik rawat jalan maupun pasien
rawat inap.
3. Proses skrining terdiri dari tiga kriteria, yaitu:
 Triage
 Penilaian secara visual atau pengamatan
 Hasil dari pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium,
pencitraan diagnostik yang sudah pernah dilakukan
sebelumnya
2. Apa yang anda ketahui tentang 1. Perawat Instalasi Gawat Darurat menempatkan pasien
TRIAGE ? sesuai kategori triase.
a. Kategori merah ditempatkan di ruang resusitasi.
b. Kategori kuning ditempatkan di ruang Koridor Instalasi
Gawat Darurat.
c. Kategori hijau ditempatkan di ruang tunggu Instalasi
Gawat Darurat dan koridor radiologi.
2. Petugas Instalasi Gawat Darurat yang lain melakukan
pertolongan sesuai prioritas kebutuhan pasien.
a. Prioritas tertinggi : kategori merah.
b. Prioritas tinggi : kategori kuning.
c. Prioritas sedang : kategori hijau.
d. Prioritas akhir : kategori hitam.
3. Petugas triase melakukan dokumentasi tindakan di kartu
triase
Kegiatan Pendaftaran Pasien
4.
A. PASIEN BARU (belum pernah berobat ke RSPCl):
1. Pelaksana Admission Rawat Jalan memberikan Formulir Pengkajian Identitas Pasien Rawat
Jalan untuk diisi oleh Pasien, dan membuat Master Pasien sesuai dengan identitas yang
tercantum di KTP/ SIM.
2. Pelaksana Admission Rawat Jalan memastikan penjaminan pasien dan mengecek dokumen
pendukung.
3. Pelaksana Admission Rawat Jalan melakukan registrasi sesuai dengan poliklinik yang dituju.
4. Pelaksana Admission Rawat Jalan mencetak lembar resep dan kartu berobat pasien,
5. Pelaksana Admission Rawat Jalan mengirimkan berkas rekam medis ke Rekam Medis melalui
dumb waiter.
6. Pelaksana Admission Rawat Jalan menganjurkan Pasien menuju Poliklinik yang dituju. Untuk
Pasien Tunai, maka pasien dianjurkan ke Kasir terlebih dahulu.
B. PASIEN LAMA (sudah pernah berobat ke RSPCl)
1. Pasien menulis form Data Kunjungan Poliklinik sesuai Poliklinik Keluarga yang telah
ditentukan.
2. Petugas penerimaan pasien/ pendaftaran melakukan verifiaksi data pasien melalui menu
Transaksi Data Sosial Pasien SIRUP (Sistem Informasi Rumah sakit Pertamedika) unktuk
mengetahui nomor rekam medis pasien.
3. Petugas penerimaan pasien/pendaftaran melakukan registrasi sesuai Poliklinik Dokter
Keluarga yang telah ditentukan dengan menggunakan nomor rekam medis
4. Petugas penerimaan pasien/pendaftaran mencetak lembar resep dan memisahkannya sesuai
tracer.
Kegiatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Online
1. Pasien mengirim pesan melalui aplikasi whatsapp ke nomor 087788976490 sesuai format yang

telah ditentukan berupa:
 Nama dan Nomor pegawai (bila karyawan Pertamina)
 Dokter yang dituju
 Lampiran persyaratan (berupa photo yang jelas)
* Lembar rujukan / lembar kontrol asli
* KTP
* Kartu Asuransi
2. Petugas pendaftaran membalas pesan whatsapp berupa informasi tentang jadwal kunjungan
pasien esok hari untuk konfirmasi kedatangan di bagian pendaftaran
3. Petugas pendaftaran merekap data pasien yang mendaftar online paling lama pukul 16.00 wib
setiap harinya
4. Pasien melakukan konfirmasi kedatangan di loket pendaftaran untuk memvalidasi berkas
persyaratan dan penandatanganan lembar perincian pada tanggal berobat
5. Petugas rekam medis mengantar berkas ke poli dan pasien menunggu antrian pemeriksaan di
poli
Prosedur Pendaftaran Rawat Inap

1. Dokter menganjurkan pasien untuk rawat inap.
2. Atas persetujuan pasien/keluarga/penanggung jawab pasien, perawat IGD/VK/Poli memberitahu
administrasi rawat inap bahwa pasien akan dirawat.
3. Perawat mengarahkan keluarga/penanggung jawab pasien untuk mendaftarkan pasien rawat
inap ke administrasi rawat inap.
4. Keluarga/penanggung jawab pasien dating kebagian administrasi rawat inap dan diterima oleh
petugas administrasi rawat inap.
5. Untuk pasien yang masuk melalui IGD/VK, administrasi rawat inap menanyakan kartu berobat
pasien (untuk pasien lama) atau mencatat data /identitas pasien denganlengkap (untuk pasien
baru).
6. Petugas administrasi rawat inap menjelaskan status bayar pasien Umum atau menggunakan
Asuransi Kesehatan/Perusahaan.
5. Bagaimanakah prosedur transfer antar dan intra RS yang benar?
1. Transfer internal :
a. Dari Instalasi Gawat Darurat ke rawat inap/unit perawatan intensif/kamar bedah/penunjang
medis.
b. Dari Unit Rawat Jalan ke rawat inap/unit perawatan intensif/kamar bedah/penunjang medis.
c. Dari ruang rawat inap ke ruang rawat inap lain/unit perawatan intensif/kamar
bedah/penunjang medis.
2. Transfer eksternal :
Transfer eksternal dari RSPCl ke rumah sakit lain, dilakukan apabila :
a. Tempat di RSPCl penuh
b. Atas permintaan pasien/keluarga
c. Atas kebijakan pemerintah yaitu pada kasus TB aktif , HIV stadium III-IV, SARS, MERS, EBOLA
yang harus dilakukan perawatan di RSUD Cilacap.
3. Proses transfer harus didampingi oleh perawat/dokter.
4. Transfer didampingi hanya oleh perawat apabila pasien dalam kondisi stabil, keadaan umum
baik, tanda vital dalam batas normal, dan tidak terpasang alat bantu nafas.
5. Transfer yang harus didampingi oleh perawat dan dokter adalah pasien dengan kondisi tidak
stabil, keadaan umum lemah, dan memerlukan alat bantu nafas.
6. Kriteria Pasien terkait petugas yang mendampingi selama transfer:
Level Kategori Pendamping Peralatan
0 Pasien membutuhkan ruang Perawat PK I Berkas Rekam Medik
perawatan biasa Hasil pemeriksaan
penunjang
Format transfer internal
atau eksternal
1 Pasien beresiko mengalami Perawat PK II Peralatan derajat nol +
perburukan, pasien baru Tabung dan selang oksigen
pindah dari ruang intensif, Pulse oksimeter
pasien akan dirawat di ruang
perawatan khusus

2 Pasien memerlukan Perawat PK II, Peralatan derajat 1 +
pengawasan ketat atau Dokter Bedside monitor
intervensi khusus misalnya Syringe pump
pada pasien yang mengalami
kegagalan satu organ
3 Pasien mengalami kegagalan Perawat PK III, Peralatan derajat 2 +
multi organ dan memerlukan Dokter Alat bantu nafas
bantuan hidup jangka panjang
ditambah dengan kebutuhan
alat bantu nafas
a. Saat menuju ke tempat penderita boleh menghidupkan
6. Bagaimana Tata tertib
sirine dan lampu rotator. Selama mengangkut penderita
pengoprasian ambulans di jalan?
hanya lampu rotator yang dihidupkan
b. Mematuhi peraturan lalu lintas yang berlaku
c. Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan biasa, 80
km di jalan bebas hambatan.
d. Petugas pendamping membuat / mengisi laporan selama
perjalanan yang disebut dengan lembar catatan penderita
yang mencakup identitas, waktu dan keadaan penderita
setiap 15 menit.
e. Petugas memakai seragam ambulans dengan identitas
yang jelas.
7. Bagaimanakah prosedur Penundaan pelayanan dan pengobatan kepada pasien yang
penundaan pelayanan di RSPCl? sudah di rencanakan karena alasan tertentu, meliputi :
1. Ruangan / kamar yang di kehendaki untuk opname sedang
di persiapkan.
2. Penundaan pemeriksaan penunjang tertentu karena ada
gangguan tehnis.
3. Penundaan tindakan pembedahan karena tindakan yang
sebelumnya terdapat faktor penyulit.
4. Ketidak tersidiaan obat dan perbekalan farmasi pada
waktu yang di butuhkan pasien karena faktor ekternal
yang tidak dapat di kendalikan.
5. Keterlambatan kedatangan dokter
8. Sebutkan kriteria masuk dan keluar ICU?
KRITERIA PASIEN MASUK ICU KRITERIA PASIEN KELUAR ICU
Indikasi pasien masuk ICU : Indikasi pasien keluar ICU
1. Model Diagnosa Masuk Ruang ICU 1. Model Parameter Terukur
a. Sistem jantung dan pembuluh darah a. Vital sign
b. Sistem pernafasan  Denyut nadi 50-120 kali permenit
c. Sistem Persarafan  Tekanan sistolik 100 atau < 20
d. Pemberian obat dan overdosis obat mmHgdibawah tekanan biasanya
e. Sistem pencernaan  Tekanan arteri rata-rata > 60
f. Sistem endokrin mmHg
g. Pembedahan  Tekanan diastolic < 100 mmHg
2. Model Parameter Terukur  Laju pernafasan < 28 x/menit.
a. Vital sign b. Nilai laboratorium
 Denyut nadi < 40 atau > 150 kali  Natrium 110-170 mEq/L
permenit  Kalium 2.0-7.0 mEq/L
 Tekanan sistolik < 80 atau 20  PaO2 > 50 mmHg
mmHg dibawah tekanan biasanya  Gula Darah <400 mg/Cl
 Tekanan diastolik >120 mmHg  Kalsium <15 mg/Cl
 Laju pernafasan >35 x/menit. 2. Model Skala Prioritas
b. Nilai laboratorium a. Prioritas 1
 Natrium <110 atau >170 mEq/L Pasien prioritas 1 dikeluarkan dari ICU bila
 Kalium <2.0 atau > 7.0 mEq/L kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak
 Gula Darah > 800 mg/Cl ada lagi, atau bila terapi secara intensif

c. Radiografi/USG/CT scan telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga
 Perdarahan serebral, kontusio prognosis jangka pendek jelek. Contoh
atau perdarahan sub arachnoid golongan ini adalah pasien dengan tiga
dengan perubahan status mental atau lebih gagal sistim organ yang tidak
dan gangguan neurologi respons terhadap pengelolaan agresif.
 Rupture visera, kandung kemih, b. Prioritas 2
varises esofagus atau uterus Pasien Prioritas 2 dikeluarkan bila
dengan hemodinamik tidak stabil kemungkinan untuk mendadak
d. Kelainan fisik memerlukan terapi intensif telah
 Pupil anisokor pada pasien tidak berkurang.
sadar c. Prioritas 3
 Luka bakar >10% Pasien prioritas 3 dikeluarkan dari ICU bila
 Anuria, Obstruksi jalan nafas kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak
 Coma, Kejang berulang, Sianosis ada lagi. Namun mungkin pasien demikian
3. Prioritas indikasi pasien masuk ICU : dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan
a. Prioritas 1 : sembuh atau manfaat terapi intensif
Pasien mengalami gangguan akut pada kontinyu kecil.
organ vital yang memerlukan tindakan
dan terapi yang intensif cepat yaitu
utamanya pada pasien dengan
gangguan sistem Pernapasan , Sirkulasi
darah, Susunan syaraf pusat yang tidak
stabil.
b. Prioritas 2 :
Pasien yang memerlukan pemantauan
alat canggih utamanya pada pasien
yang mengalami pasca pembedahan
mayor.
c. Prioritas 3 :
Pasien yang kondisi kritis dan tidak
stabil yang mempunyai harapan kecil
untuk disembuhkan atau manfaat dari
tindakan yang didapat sangat kecil.
9. Apa yang anda ketahui tentang 1. Rencana Pemulangan/Discharge Planning
discharge Planning? Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya
pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti
dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses
penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat
kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke
lingkungannya.
2. Tujuan discharge planning adalah menjaga kontinuitas
perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan
memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan.
3. Pasien elektif adalah rencana implementasi pemulangan
pasien dapat dilakukan menjelang pasien keluar rumah
sakit.
4. Pasien non elektif (kritis) adalah rencana implementasi
pemulangan pasien yang harus segera dipersiapkan sejak
pasien diterima sebagai pasien rawat inap yang antara lain
kondisi sebagai berikut:
a. Umur di atas 70 tahun
b. Multipel diagnosis
c. Risiko kematian yang tinggi
d. Terbatasnya mobilitas fisik
e. Keterbatasan merawat diri sendiri
f. Penurunan status kognisi/kognitif

g. Risiko terjadi cedera
h. Penyakit kronis
i. Penyalahgunaan zat

PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)
NO PERTANYAAN JAWABAN
.
1. Apa yang dimaksud Operasi merupakan pengobatan penyakit dengan jalan memotong (mengiris
dengan operasi? dan sebagainya) bagian tubuh yang sakit.
Operasi dibagi menjadi dua yaitu:
a. Operasi emergency/cito merupakan tindakan bedah yang dilakukan
dengan tujuna life saving pada pasien
b. Operrasi elektif merupakan tindakan bedah yang dilakukan terjadwaln
dengan persiapa, dan dilakukan pada pasien dengan keadaan bukan gawat
darurat.
2. Apa saja yang harus Persiapan pra operasi:
disiapkan sebelum a. Edukasi pra operasi
operasi? b. Informed consent tindakan pembedahan
c. Skeren daerah operasi
d. Pasien terpasang gelang identitas pasien (biru : laki-laki, pink: wanita)
e. Pasien tidak memakai perhiasan dan aksesoris
f. Pasien mengenakan gaun operasi dan pakaian dalam dilepas semua
g. Pemberian profilaksis 30-60 menit sebelum operasi
Persiapan pra anestesi:

a. Pasien terpasang infus dengan venflon ukuran min 18
b. Pasien puasa padat 8jam cair 6 jam untuk orang dewasa
c. Pasien puasa padat 6 jam cair 4 jam untuk orang anak-anak
d. Ada alergi obat dan makanan atau tidak
e. Gigi palsu dilepas
f. Make up dihapus
g. Cat kuku dihapus
3. Apa saja yang harus a. Hemodinamik pasien

diperhatikan pada saat b. Ada surat ijin operasi dan anestesi
serah terima pasien c. Pemberian profilaksis 30-60 menit sebelum operasi
dari ruangan ke ruang d. Pasien puasa atau tidak
persiapan (OK)? e. Perhiasan dilepas
f. Pasien cukur dilapang operasi
g. Gigi palsu dilepas
h. Pemeriksaan penunjang di sampaikan
i. Pasien terpasang infus, NGT, atau kateter urin atau tidak
j. Sampaikan ada tidaknya riwayat alergi
k. Sampaikan ada tidaknya riwayat penyakit Sampaikan ada tidaknya alkes
dan obat yang dibawa
l. Tanda tangan serah terima pre operasi
4. Apa saja yang harus a. Status hemodinamik pasien
diperhatikan pada saat b. Status kesadaran dan frekuensi
serah terima pasien c. Observasi lokasi, terpasang drain atau tidak, menggunakan tampon atau
dari ruangan ke ruang tidak pada luka operasi
persiapan (OK)? d. Sudah terpasang infus dengan jenis infus apa, berapa yang sudah masuk
e. Pasien terpasang kateter urin, NGT atau tidak
f. Ada tidaknya perdarahan saat di RR
g. Perlu tidaknya jaringan yangakan di PA
h. Tanda tangan Perawat Anestesi, dan perawat ruangan.
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGUNAAN OBAT (PKPO)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
termasuk dalam NORUM? Mirip) / LASA ( Look A ike Sound Alike ) dapat ditemukan di
Panduan Obat High Alert
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5
mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike
adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan Obat hight alert disimpan digudang farmasi, di tempat
elektrolit pekat di RS? pelayanan instalasi farmasi (ditempat yang ditandai dengan
stiker merah), dan didalam trolley emergency. Obat high alert
tersebut diberi stiker “high alert” berwarna merah dan khusus
untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker
yang bertuliskan “ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan!”.
3. Bagaimana prosedur pengelolaan  Persediaan obat emergency disimpan dalam troli emergency
obat emergensi di RS? yang tersegel dan dipastikan bahwa obat yang disediakan
selalu lengkap dan jumlah yang cukup. Terdapat list daftar
obat di pintu rak troli emergency
 Setelah terjadi pemakaian obat emergency, persediaan obat
emergency harus segera dilengkapi kembali dengan
meminta ke Instalasi Farmasi menggunakan resep untuk
pasien yang menggunakan obat tersebut. Untuk ruang ICU &
IGD harus terisi kembali maksimal 2 jam setelah
penggunaan, dan maksimal 24 jam untuk ruang perawatan
 Monitoring obat emergency dilakukan setiap hari dan
laporan evaluasi monitoring obat emergency dilakukan
secara berkala oleh farmasi setiap bulan guna memastikan
suhu penyimpanan, kesesuaian sedian farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluarsa dan
atau rusak
 Petugas farmasi yang ditunjuk harus selalu memeriksa dan
memonitor persediaan obat emergency setiap bulan, jika
ditemukan obat dalam keadaan rusak atau 3 bulan sebelum
masa kadaluarsa maka harus segera dikembalikan dan
mintakan penggantian ke gudang farmasi
4. Bagaimana alur pelaporan insiden Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
apabila terjadi medication error ? medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimanakah kebijakan RS Resep harus memenuhi kelengkapan:
tentang persyaratan resep yang  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
lengkap? dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat
badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat
tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep),
serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan
obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat :
mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
6. Bagaimana prosedur pemberian Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

obat yang berlaku di RS ini?
1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

1. Sebutkan Jenis-jenis Jenis Pelayanan di RSPCl :
pelayanan di RSPCl ? a. Instalasi Gawat Darurat
b. Rawat Inap
c. Rawat Jalan (poli keluarga, poli bedah, poli gigi, poli mata,
poli syaraf, poli bedah orthopedi, poli anak, KIA, poli
psikolog, poli penyakit dalam, poli kulit dan kelamin)
d. MCU (Medical Check Up)
e. Radiologi
f. Hemodialisa
g. Rehabilitasi Medik
h. Farmasi
i. Laboratorium
2. Ketersediaan informasi a. Website : www.rspertamina cilacap.com (maintainance)
b. Instagram : @rs_pertaminacilacap
c. Facebook : Rumahsakitpertaminacilacap
d. Leaflet

Formulir edukasi terintegrasi
3.
Contoh Benner RSPCl

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

a. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap

1. Apakah definisi Insiden
kejadian yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
Keselamatan Pasien? berpotensimengakibatkan cedera pada pasien, meliputi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) ,
Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadi insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera
e. Kejaidian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untukk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
f. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang
salah.
g. Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga, termasuk dan tidak terbatas hanya: kematian yang
tidak berhubungan dengan perrjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(Contoh kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru),
kematian bayi aterm, bunuh diri)
o Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien.
o Operasi Salah tempat, salah prosedur, salah pasien
o Terjangkitnya penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah
atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
o Penculikan anak termasuk bayi, atau anak atau bayi dikirim atau
dipulangkan ke rumah bukan orang tuanya.
o Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2. Bagaimana prosedur pelaporan
insiden?
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1. Apa tujuan penerapan Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang
Manajemen Fasilitas dan aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf
Keselamatan di Rumah Sakit? dan pengunjang.
2. Apa saja program MFK? 1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya
3. Penanggulangan Bencana
4. Sistem Proteksi Kebakaran
5. Peralatan Medis
6. Sistem utilitas/penunjang
3. PROSEDUR EVAKUASI DI RSPCl

1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang
telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
atau
JALUR EVAKUASI
4 Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder
keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu Jarak
APAR dengan titik api : 2 meter
5 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan

UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
6 Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1
hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Akreditasi berasal dari PAM.
HAL-HAL YANG PERLU KODE DARURAT PANGGILAN

KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT
Kebakaran MERAH 7725
Henti jantung pada dewasa BIRU 7725
Henti jantung pada anak-

BIRU 7725
anak
Penculikan bayi / anak-

MERAH MUDA 7725
anak
Ancaman bom HITAM 7725
Bencana alam HIJAU 7725

Contoh Code Red
Tumpahan bahan
ORANYE 7725
berbahaya

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

1. Proses Rekrutment 1. Prosedur Penerimaan PWT
1) Uji Pengetahuan
2) Wawancara
3) Test Kemampuan Dasar & Bahasa Inggris
4) Test Psikologi
5) Kesimpulan Akhir
Kesimpulan akhir merupakan gabungan penilaian dari :
- Hasil test psikologi, Hasil test uji pengetahuan, Hasil

wawancara
6) Job Offer Interview
7) Pemeriksaan Uji Kesehatan Calon Pekerja
2. PANDUAN PENERIMAAN PWTT
1) Seleksi administrasi (persyaratan, lamaran dll)
2) Tes Tulis dan Praktek Sesuai Bidangnya
3) Tes Bahasa Inggris
4) Wawancara / Presentasi
5) Tes Psikologi
6) Tes Kesehatan
3. PANDUAN PENERIMAAN OS
Mengikuti dari Vendor
2. Apa yang dimaksud Kredensial merupakan proses evaluasi terhadap staf medis untuk
Kredensial Pekerja ? menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (cinical
privilege).
3. Jelaskan Prosedur 1. KREDENSIAL DOKTER / STAF MEDIS & NAKES
Kredensial ? a. Pengajuan permohonan kewenangan klinis dari pemohon
kepada direktur.
b. Isi formulir daftar rincian kewenangan klinis oleh seluruh
staf medis dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung
(fotokopi STR, fotokopi ijazah terakhir, fotokopi sertifikat,
fotokopi SIP).
c. Permohonan berkas staf medis yang telah lengkap oleh
direktur rumah sakit kepada komite medis.
d. Lakukan pengkajian kompetensi staf medis oleh subkomite
kredensial sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang.
e. Sampaikan hasil uji kompetensi dari subkomite kredensial
berupa kewenangan klinis yang direkomendasikan kepada
ketua komite medis
f. Sampaikan hasil rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) dari Ketua Komite Medis kepada direktur Rumah
Sakit.
g. Direktur menerbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis
(SPK).
2. KRESENSIAL KEPERAWATAN
a. Komite keperawatan menerima pengajuan kredensial dari
perawat atau bidan yang telah disetujui oleh Kepala Unit.
b. Komite Keperawatan mengajukan permohonan tertulis ke
Direktur untuk melakukan kredensial.
c. Setelah menerima persetujuan dari Direktur Ketua Komite
Keperawatan melalui sekertaris komite menyerahkan berkas
permohonan kepada ketua Sub Komite Kredensial untuk
menindaklanjuti permohonan tersebut.
d. Sub Komite Kredensial melakukan kredensial keperawatan
dengan memverifikasi ijazah, Surat Tanda Registrasi (STR),
sertifikasi kompetensi bagi yang ada.
e. Sub Komite Kredensial menyerahkan berkas perawat yang akan
di kredensial terhadap Tim Assesor untuk dilakukan tes
kredensial.
f. Tim Assesor melakukan test kredensial dalam 2 tahap yaitu tes

tulis dan WPA.
g. Tim Assesor menyerahkan hasil kredensial perawat yang di
kredensial ke Sub Komite Kredensial keperawatan.
h. Sub Komite Kredensial melaporkan hasil tes kredensial kepada
Ketua Komite Keperawatan.
i. Ketua Komite Keperawatan bersama staf Komite Keperawatan
memvalidasi hasil kredensial perawat yang di kredensial.
j. Ketua komite keperawatan menerbitkan hasil tes kredensial
berupa Surat Kewenanga
KREDENSIAL KOMITE
k. Ketua komite keperawatan melaporkan Surat Kewenangan Klinis
NAKES (HAL 52)
(SKK) perawat yang di kredensial kepada direktur.
l. Surat kewenangan klinis disetujui direktur,ketua komite
keperawatan menyerahkan kepada Wadir Keperawatan, SDM.
4.. Panduan Uraian Jabatan Uraian Jabatan Pekerja terdiri dari :

1. Sebutan Jabatan
2. Nama Personil
3. Nomor Pekerja
4. Unit / Bagian
5. Rumah Sakit /Korporat
6. Tanggal
7. Ihktisar Jabatan
8. Tugas Pokok
9. Wewenang
10. Tanggung Jawab
11. Persyaratan Jabatan yang terdiri dari :
Pendidikan Formal yang diperlukan,Surat Registrasi,Kursus,
Latihan Kerja yang harus diikuti
4. Penilaian Kinerja 1. Penilaian Kinerja untuk PWT dilakukan 1 tahun sekali dengan
format yang telah ditentukan yaitu Format Evaluasi Kinerja
Secara Menyeluruh
2. Penilaian Kinerja PWTT dengan menggunakan KPI (1 tahun
sekali)
3. Penilaian Kinerja untuk OS dilakukan oleh Vendor (1 tahun
sekali)
5. Pelatihan Mandatory 1. Pelatihan BHD 4. Pelatihan Mitigasi Bencana
2. Pelatihan APAR 5. Pelatihan Komunikasi Efektif
3. Pelatihan Cuci Tangan

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

1. Apa itu SIM-RS? Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) adalah sistem
komputerisasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan koordinasi,
pelaporan dan prosedur administrasi untuk mendukung kinerja dan
memperoleh informasi secara cepat, tepat dan akurat.
2. Bagaimana prosedur 1. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
pendaftaran pasien rawat jalan 2. SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap
dan rawat inap?

3. Apa pengertian dari Rekam Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
Medis? tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan.
(Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008).
4. Bagaimana cara pendaftaran Cara mendaftarkan Pasien Rawat Jalan melalui SIMRS yaitu Petugas
Pasien Rawat Jalan Melalui SIMRS pendaftaran membuka aplikasi registrasi SIM-RS dengan langkah –
? langkah sbb :
1. Buka klik 2x pada Aplikasi Registrasi
2. Masukkan ID dan Password untuk Login
3. Klik menu FILE  pilih REGISTRASI
4. Ketikan nama pasien/No.MR/No.Peg/Pekerjaan/Tgl.Lahir untuk
mencari data pasien  lalu tekan enter atau klik Find.
5. Klik 2x pada nama pasien di 52able daftar pasien  Pilih
unit/Poli tujuan  Pilih Dokter  Klik Register
6. Masukkan nomor urut antrian dipoli yang dituju  lalu cetak
5. Bagaimana cara pendaftaran Petugas pendaftaran pasien rwat inap langkah pertama adalah
Pasien Rwat Inap melalui SIMRS ? membuka aplikasi registrasi SIM-RS dan langkah berikutnya adalah
sbb :
1. Buka klik 2x pada Aplikasi Registrasi
2. Masukkan ID dan Password untuk Login
3. Klik menu rawat inap  Klik info Kamar Rawat (Untuk cek
kamar yang isi / kosong)
4. Cara Cek In pasien  Klik menu rawat inap  pilih Cek In Rawat
Inap
5. Pilih Poli/unit layanan  Pilih kamar yang akan dicek in
6. Klik menu absolut pada layar sebelah kanan (untuk booking
kamar), masukkan tanggal absolut sesuai tanggal hari
sebelumnya (contoh : jika cek in tanggal 19 maret maka tanggal
absolut diisi tanggal 18 maret)
7. Untuk Cek In kamar  Klik Cek in
a. Pada kolom Pasien. Isikan No. Registrasinya  klik find atau
enter
b. Pada kolom unit layanan pilih kamar kelasnya
c. Pada dokter pengirim pilih nama dokternya
d. Pada dokter yang merawat pilih nama dokternya
e. Pada kasus rawat pilih jenis kasusnya ( contoh : penyakit
dalam, dll)
f. Pada sebab rawat pilih penyebabnya (contoh : kecelakaan,
keracunan, dll)
g. Pada tempat tidur pilih kelas tempat tidurnya
h. Pada Kamar pilih kamar yang sesuai kelasnya dan masih
kosong atau belum terisi.
i. Pada ICD Masuk klik pada ICD pilih sesuai dengan icdnya.
j. Kalau point diatas sudah terisi langkah terakhir adalah klik
cek in.
Untuk cek apakah pasien sudah masuk sesuai dengan kelasnya,
maka klik File  klik informasi kamar. Pilih kelas di poli atau unit
layanan, cek apakah nama pasien yang di cek in sudah masuk dalam
daftar tabel kamar.
Buka Wesite RS. Pertamina Cilacap lewat alamat :
6. Bagaimana cara pendafataran
rspertaminacilacap.com  lalu cari menu pendaftaran online
pasien secara online ?
(lakukan langkah – langkah seperti pada contoh)
Data informasi Jadwal Dokter dapat dilihat pada layar monitor yang
7. Bagaimana cara melihat jadwal

ada di depan pendaftaran.
dokter yang aktif/buka praktek ?
Data informasi Kamar dapat dilihat pada layar monitor yang ada di
8. Bagaimana cara melihat
depan pendaftaran atau dapat langsung ditanyakan kepada petugas
informasi kamar yang kosong dan
pendaftaran dan selanjutnya petugas melihat melalui SIMRS
yang sudah terisi ?
diaplikasi registrasi dan cek kamar kosong.
Buka alamat SISMADAK yaitu : http://192.168.0.40/sismadak lalu
9. Bagaimana cara membuka Sistem
enter , kemudian login (lakukan sesuai perintah selanjutnya yang
Informasi SISMADAK ?
ditampilkan di SISMADAK).
10. Bagaimana cara mengakses wifi Untuk nama wifi dan password dapat menanyakan kepada unit IT.
untuk akses internet ?
11. Siapa saja yang mempunyai hak Yang berhak mengakses berkas rekam medis adalah :
akses terhadap berkas rekam a. Tenaga medis yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
medis pasien? dan dokter gigi spesialis, serta dokter tamu yang merawat pasien
di rumah sakit.
b. Tenaga keperawatan yang meliputi perawat dan bidan.
c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi, dan
asisten apoteker.
d. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
e. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapi, ocupasi terapi
wicara.
f. Tenaga keteknisian medis meliputi radiographer, analis
kesehatan, refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi
transfuse dan perekam medis.
12. Berapa lama Jangka waktu Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 5 tahun aktif dan 2
penyimpanan Berkas Rekam tahun inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan
Medis pasien? pasien.
. Bagaimana cara untuk meminjam Prosedur Peminjaman Berkas Rekam Medis :

atau mengakses berkas rekam a. Prosedur peminjaman berkas rekam medis internal untuk
medis? kepentingan pelayanan kepada pasien harus melalui Unit Rekam
Medis dengan mengisi Buku Ekspedisi peminjaman/formulir bon
peminjaman Berkas Rekam Medis.
b. Sedangkan bagi pihak luar yang akan meminjam berkas rekam
medis, baik untuk keperluan penelitian maupun keperluan
lainnya :
1) Peminjam harus membuat surat permohonan peminjaman
berkas rekam medis beserta tujuan peminjaman yang
ditujukan kepada pimpinan rumah sakit.
2) Apabila surat tersebut sudah disetujui oleh pimpinan rumah
sakit, selanjutnya akan didisposisikan ke unit rekam medis.
3) Peminjam harus datang langsung ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis.
4) Peminjam mengisi bon pinjam sebagai tanda bukti dan
pertanggung jawaban atas berkas RM yang dipinjam.
c. Berkas rekam medis yang dipinjam tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit. Peminjaman berkas rekam medis dilakukan pada
tempat yang telah disediakan.
12. Sistem penamaan dan SISTEM PENAMAAN PASIEN :
penomoran pasien pada berkas a. Penulisan nama pasien yang sesuai dengan KTP/ SIM pada
rekam medis? Master Pasien, diikuti dengan tanda koma (,) kemudian spasi
dan diikuti penulisan Nn/ Ny/ Tn, tanpa tanda kurung dan titik.
Contoh :
BUNGA JAMELA, NN SINTA AYU, NY
CAHYO IMAM, TN

b. Gelar kesarjanaan dapat ditulis, dan penulisannya diletakkan
setelah nama pasien, diikuti dengan tanda koma (,) kemudian
spasi dan diikuti penulisan Nn (nona), Ny (nyonya) atau Tn
(tuan).
Contoh :
FAJAR GUNAWAN, DRS, TN PUNTO WALUYO, SKM, NY
c. Nama tambahan atau nama baptis dapat ditulis sebelum atau
sesudah nama pasien, sesuai dengan KTP/ SIM.
Contoh :
FX. HENDARTO, TN MUHAMMAD SYAMSURIZAL, TN
d. Penulisan nama bagi pasien anak (belum mempunyai KTP/ SIM),
ditulis sesuai dengan nama yang ditulis oleh orangtua/ keluarga
pasien pada formulir identitas pasien baru.
Contoh:
AINUN SYAH PUTRI, AN DIMAS PRASETYO, AN
e. Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang
tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan
nama ibunya
Contoh :
FATIMAH, BY. NY RETNO HAPSARI, BY. NY
f. Pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas yaitu
memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis
kelamin laki-laki dan Ny Y jika pasien berjenis kelamin
perempuan.
SISTEM PENOMORAN PASIEN :
a. Sistem pemberian nomor pasien yang digunakan di Rumah Sakit
Pertamina Cilacap adalah dengan Unit Numbering System
(Sistem Penomoran Unit). Setiap pasien baru mendapat sebuah
nomor rekam medis yang selanjutnya dipakai secara terus-
menerus setiap pasien tersebut datang berobat ke Rumah Sakit
Pertamina Cilacap.
 Contoh nomor rekam medis pasien untuk 6 angka (digit) : 06 –
00 – 01
 Contoh Nomor rekam medis terbagi menjadi 3 kelompok angka
dengan ketentuan dibawah ini.
 Contoh nomor rekam medis pasien : R 19 01 0504
Kelompok I Kelompok III
Kelompok II
Keterangan :
1. Huruf R menunjukkan lokasi pasien berobat yaitu Rumah Sakit
Pertamina Cilacap
2. Kelompok I menunjukkan tahun saat pasien terdaftar sebagai
pasien baru. Misalnya angka 19 menunjukkan bahwa pasien
pertama kali berobat tahun 2019.
3. Kelompok II menunjukkan bulan saat pasien terdaftar sebagai
pasien baru. Misalnya 01 menunjukkan bahwa pasien pertama
kali berobat pada bulan Januari.
4. Kelompok III menunjukkan nomor urut pasien terdaftar sebagai
pasien baru yang diperoleh secara otomatis melalui program
registrasi.

Cara melakukan koreksi adalah dengan cara dicoret tanpa
13. Bagaimana cara melakukan
menghilangkan bekas tulisan yang salah, kemudian dengan
koreksi atau kesalahan saat
dibubuhi paraf petugas yang melakukan pengisian berkas rekam
penulisan pada formulir rekam
medis
medis?
ICD merupakan singkatan dari International Statistical
14. Apa itu ICD?
Classification of Diseases and Related Health Problems dimana
memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar
internasional (WHO) yang disusun berdasarkan sistem kategori
dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria yang
telah disepakati pakar internasional.

PROGRAM NASIONAL (PRONAS)

1. Apakah yang anda ketahui tentang 1. RSPCl melaksanakan program HIV AIDS sebatas tes HIV (VCT)
pelayanan HIV AIDS di RSPCl ? yang berada di lantai 4.
2. RSPCl belum merawat pasien dengan positif HIV AIDS
3. Rumah sakit membentuk tim HIV AIDS untuk menjalankan
program HIV AIDS RS
2. Apakah yang anda ketahui tentang RSPCl melaksanakan program Pelayanan Obstetri Neonatal
pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK) 24 jam di rumah sakit untuk
Emergency Komprehensif (PONEK) menurunkan angka kematian ibu dan bayi dan meningkatkan
di RSPCl ? kesehatan ibu dan bayi.
3. Apakah yang anda ketahui tentang 1. RSPCl hanya mengobati pasien TB dengan metode TB DOTS di
pelayanan TB di RSPCl ? Unit Rawat Jalan.
2. Tidak merawat pasien TB aktif karena sarana dan prasarana
yang tidak memadai, kecuali pasien yang masuk Rumah Sakit
pertama kali yang belum terdiagnosa TB. Setelah diketahui
pasien terdiagnosa TB maka pasien akan dirujuk ke Rumah
Sakit Rujukan.
4. Apakah yang anda ketahui tentang 1. RSPCl menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba
PPRA (Program Pengendalian sesuai peraturan perundang-undangan dan memiliki
Resistensi Antimikroba)di RSPCl ? organisasi pelaksana yaitu Tim PPRA (Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba)
2. Tim PPRA yang melakukan kegiatan pengendalian, monitoring,
evaluasi dan pelaporan serta melakukan evaluasi dan analisis
indikator mutu PPRA.
5. Apakah yang anda ketahui tentang RSPCl menyediakan pelayanan geriatri tingkat sederhana yaitu
pelayanan Geriatri di RSPCl ? layanan geriatri rawat jalan dan home care dan memiliki tim
geriatri yang bertugas melakukan pemantauan, edukasi, evaluasi
dan pelaporan kegiatan

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

1. Jelaskan Prosedur KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN (NAKES)
Kredensial ? Secara garis besar tahapan pemberian kewenangan kerja klinis adalah
sebagai berikut:
1. Pegawai mengajukan Permohonan Pemberian Kewenangan Klinis kepada
Direktur
2. Berkas permohonan disampaikan oleh Direktur RSPCl kepada Komite
Tenaga Kesehatan Lain, untuk dilakukan kredensial.
3. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan kajian terhadap formulir daftar
rincian kewenangan kerja klinis yang telah diisi oleh pemohon melalui Sub
Komite Kredensial
4. Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat membentuk panel
dengan melibatkan Kepala bagian dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan kerja klinis yang akan diseleksi.
5. Kewenangan kerja klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi
dan cakupan praktik
6. Daftar rincian kewenangan kerja klinis diperoleh dengan cara:
a. Mengkaji kewenangan kerja klinis bagi Pemohon dengan menggunakan
daftar rincian kewenangan kerja klinis.
b. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan kerja klinis bagi petugas
kesehatan lain dilakukan secara periodik.
7. Rekomendasi pemberian kewenangan kerja klinis dilakukan oleh Sub
Komite Kredensial dan masukan dari Kepala bagian yang terlibat.
8. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan kerja klinis:
a. Pendidikan :
1) lulus dari sekolah yang terakreditasi, atau dari sekolah luar
negeri dan sudah diregistrasi;
2) Menyelesaikan pendidikan keprofesian
b. Perizinan : Memiliki STR sesuai dengan bidang profesi
c. Kualifikasi personal
1) Riwayat disiplin dan etik profesi
2) Keanggotaan dalam himpunan profesi yang diakui
3) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
d. Pengalaman di bidang keprofesian :
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
2) Riwayat tuntutan atau klem oleh pasien selama menjalankan
layanan/ profesi tertentu setelah dikredensial dan direktur RS
dapat menyetujuinya
9. Sub Komite Kredensial merekomendasikan kewenangan kerja klinis
tertentu setelah dikredensial dan direktur RS dapat menyetujuinya

10. Direktur RSPCl menerbitkan surat keputusan untuk menugaskan
tenaga kesehatan lain yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan
sesuai profesi di rumah sakit. Penugasan tersebut disebut sebagai
penugasan klinis.
11. Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Kerja Klinis
ditembuskan ke bagian SDM

Buku Saku Akreditasi Snars RSPCL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi Snars RSPCL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT AKREDITASI

1 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

NO. PERTANYAAN JAWABAN

2 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

3 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

4 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

5 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

6 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

 Skor asesmen risiko jatuh Humpty

SKALA RISIKO JATUH DEWASA

Kategori Skoring Skala Morse :

7 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

Kategori Risiko Jatuh Pasien Geriatri (Skala Sydney)

Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh Rawat Jalan?

8 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

9 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

NO. PERTANYAAN JAWABAN

12 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.

13 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

7. Bagaimana prosedur  Pasien/kelg di informasikan dilarang membawa barang berharga ke RS

11 Bagaimana prosedur  Pasien/kelg mengisi form permintaan SECOND OPINI

14 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

12 Bagaimana prosedur  Sesuai SPO dan alur penanganan keluhan

13 Bagaimana prosedur 1. Pasien atau keluarga mengisi formulir pulan APS

15 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

NO. PERTANYAAN JAWABAN

2. Ada berapa langkah cuci 6 LANGKAH CUCI TANGAN

16 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

Gambar 1. Masker N95

Gambar 2. Masker biasa / masker bedah

Langkah – langkah melepaskan

17 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

Gambar 3. Pelindung mata (Google) dan pelindung wajah

Langkah – langkah melepaskan :

D. Pemakaian Gaun / Apron

Langkah – langkah melepaskan :

E. Pemakaian Sarung Tangan

Gambar 5. Sarung tangan medis dan sarung tangan rumah

18 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

Langkah – langkah Melepaskan:

Gambar 6. Penutup kepala

Langkah – langkah pelepasan :

G. Pemakaian pelindung kaki

Gambar 7. Pelindung kaki

7. Ada berapa jenis tempat sampah dilingkungan rumah sakit?

1. Tempat sampah medis terdiri dari

19 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

8. Bagaimana cara  Paramedis menempatkan tempat sampah medis khusus

20 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

21 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

NO. PERTANYAAN JAWABAN

22 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

7. Contoh penulisan form Asesmen Ulang

23 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

8. Hasil kritis pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik :

24 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

2 Hemoglobin L : 13-16 ; P :12-14% < 5 ; > 20 g / dL

KRITERIA HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI KRITIS

Contoh penulisan Pelaporan hasil Kritis

25 BUKU SAKU AKREDITASI NARS

26 BUKU SAKU AKREDITASI NARS