STANDAR IPSG

• SKP / IPSG.1
Melakukan identifikasi pasien secara benar

• SKP / IPSG.2
Meningkatkan komunikasi yang efektif

• SKP / IPSG.3
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi

• SKP / IPSG.4
Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.

• SKP / IPSG.5
Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit

• SKP / IPSG.6
Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh
IPSG /SKP 1

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien

mendaftar,/ memperoleh pelayanan sampai pasien
pulang.

2. Pasien diidentifikasi menggunakan Dua Identitas Pasien

(STANDAR RSPAD) :
a. Nama Lengkap Pasien untuk seluruh area
b. Nomor RM pasien pelayanan di RSPAD
(keseragaman yan)

contoh: labeling sample darah, R/obat, hasil radiologi ,

makanan pasien dll
MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

Pasien diidentifikasi :
1. Sebelum pemberian obat,
2. Sebelum Transfusi darah atau
produk darah lainnya.
3. Sebelum mengambil darah dan spesimen
lain untuk keperluan pemeriksaan.
4. Sebelum memberikan perawatan atau
prosedur pelayanan.
 IDENTIFIKASI PASIEN
• Gunakan komunikasi aktif dalam mengidentifikasi
pasien. Jangan menyebutkan nama atau
menanyakan apakah nama pasien sudah benar.
Sebaliknya, minta pasien untuk
menyebutkan namanya :
1. Ucapkan Salam, Perkenalkan diri mis. Selamat
Siang Ibu, Saya dr Ari Nugroho SpPD
2. Bisa tolong Ibu sebutkan nama lengkap Ibu?
(Sambil mencocokkan dengan Nama dan No RM
yang tertulis di gelang Identitas pasien )

5
IPSG 1: Gelang Identitas pasien

GELANG
IDENTITAS PASIEN
berisi :
Nama lengkap dan
No RM pasien
 IPSG 1: Identifikasi pasien untuk pemberian obat dengan
Prinsip 7 Benar
1. BENAR OBAT
2. BENAR DOSIS
3. BENAR CARA PEMBERIAN
4. BENAR WAKTU PEMBERIAN
5. BENAR PASIEN
6. BENAR INFORMASI
7. BENAR DOKUMENTASI

Benar Obat:
a. Lihat Instruksi Dokter di Rekam Medik Pasien, cocokkan dengan catatan
di catatan pemberian obat
b. Siapkan obat sesuai yang tercantum di catatan pemberian obat
c. Kebenaran jenis obat, terutama yang perlu kewaspadaan tinggi di cek
oleh dua orang (double check).
 Identifikasi Pasien yang Tidak Memungkinkan Pemasangan
Gelang Identitas

• Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin

dipasang gelang Identitas mis. :
• pasien yang tidak memiliki extremitas
• pada pasien luka bakar), atau alergi gelang atau
pasien psikiatri
 gelang dipasangkan pada pakaian dengan cara
merekatkan dengan plester atau Identifikasi
menggunakan foto dengan ukuran 3 R (setengah
badan) di pasang di RM paling depan
 Identifikasi Pasien yang Tidak Memungkinkan Pemasangan
Gelang Identitas, Lanjutan..........

• Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di

mana pasien dirawat.
• Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi
wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh
dokter yang melakukan operasi.
• Pasien dari RS lain yang akan melakukan
pemeriksaan penunjang dan sudah memakai
gelang identitas RS yang merujuk, tetap
dipertahankan.

9
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien
• Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di IGD dan
administrasi rawat inap yang akan dirawat harus dikenakan
gelang identitas pasien.
• Label pada gelang identitas pasien memuat 2 (dua) identitas ,
yaitu nama lengkap dan no RM , warna ping untuk wanita dan
warna biru untuk pasien laki-laki.
Tn. Abdul Fathir
No RM: 313.10.88

•Gelang diperoleh di bagian pendaftaran IGD dan administrasi

pasien rawat inap, dan langsung dipakaikan kepada pasien.
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

• Dokter atau perawat yang menangani pasien memastikan

gelang tetap terpasang dan dalam kondisi baik selama
masa perawatan di IGD ataupun ruang rawat inap.
• Bila selama perawatan di ruang rawat inap gelang rusak,
gelang diganti dengan mengajukan pembuatan gelang baru
ke Administrasi pasien.
• Pasien yang telah diperbolehkan pulang, gelang Identitas
dilepas oleh perawat dan gelang dibuang pada sampah
medis
• Gelang identitas pd Jenazah tidak dilepas di Timbang
Terimakan ke petugas Km jenazah, gelang dilepas oleh
petugas km jenazah setelah serah terima jenazah ke
keluarga dan dibuang ke sampah medis
 GELANG RISIKO/
KONDISI KHUSUS
Gelang risiko di pasang saat pasien dilakukan penilaian risiko
mulai dari IGD atau di ruang perawatan.

DNR : DO NOT RESUCITATION

Gelang kuning : risiko tinggi jatuh
Gelang merah : Alergi
LATEX Gelang Ungu : Tidak dilakukan resusitasi

FALL RISK
ALLERGY
Identifikasi pasien rawat jalan

• Pasien rawat jalan di identifikasi tetap

menggunakan nama lengkap dan No RM pasien
• Identifikasi pasien rawat jalan tidak
mempergunakan gelang identitas tetapi
mempergunakan kartu berobat kecuali pasien
HD tetap memakai gelang identitas.
• Saat memanggil pasien : panggil nama lengkap
dan cocokan dg No Rm pada kartu berobat.
DOKUMEN YG DISUSUN TERKAIT IPSG/SKP1:
• Kebijakan Contoh Kebijakan dan SPO
SKP(KEMHAN)\Kebijakan IPSG 1 new .pdf
• Pedoman /panduan
• SPO identifikasi rawat inap dan rawat jalan dan harus
memuat : identifikasi sebelum memberikan obat,
memberi produk darah, mengambil darah atau
specimen lainnya, pemberian pengobatan dan
tindakan /prosedur lainnya. Contoh Kebijakan dan
SPO SKP(KEMHAN)\SPO IPSG 1 dan 6 Rawat Jalan.pdf
• SPO pemasangan gelang identitas
IPSG /SKP2 : Meningkatkan Komunikasi
Efektif

15
 IPSG /SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif

1. Komunikasi antar Petugas :

- Komunikasi verbal dengan READ BACK / TBK
(Tulis, BAca Kembali dan Komfirmasi
- Melaporkan kondisi pasien dengan
SBAR(Situation - Backround - Assessment -
Recommendation)
C:\Users\user\Desktop\GAMBAR READ
BACK.docx
2. Komunikasi dg melibatkan Pasien :
– SPEAK UP
16
 READ BACK / TBK
Kapan ?
• Saat Dokter memberi instruksi verbal,
• Saat menerima telepon yang melaporkan hasil test kritis

Bagaimana ?
• Tenaga kesehatan yang menerima instruksi verbal
(telepon/ lisan/ melaporkan hasil test yang kritis/cito :
Tulis pesan dari pengirim di catatan terintegrasi pada kolom
ke 3 dalam Rekam Medik pasien:
– Tanggal dan jam pesan diterima.
– Dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus
spesifik untuk menghindari salah penafsiran / hasil test kritis
yang dilaporkan.

17
 READ BACK / TBK
Setelah pesan dituliskan,
• BAcakan Kembali /BAK (read back) ke pengirim pesan
untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan,
termasuk :
• Nama Lengkap Pasien, NO RM , tanggal lahir dan Diagnosis.
• Tulis nama dokter yang memberikan pesan.
• Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima
pesan.
• Beri Cap Read Back pada kolm ke 3 di catatan
perkembangan terintegrasi
• Dokter pengirim pesan akan menandatangani catatan pesan
di catatan terintegrasi ( pada cap read beack) sebagai tanda
persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam
Contoh : CAP READ BACK
 PELAPORAN HASIL TES KRITIS/ CITO

• Yang dimaksud Hasil Tes Kritis (critical test result) dapat

diartikan:
1. Nilai / Hasil kritis (critical values / result)
Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera, walau
hanya tes rutin,

2. Tes kritis (critical test). Atau Cito , Tes / Pemeriksaan

diagnostik dapat berupa pemeriksaan X-ray, CT Scan atau
EKG.
Tes / pemeriksaan Cito yang hasilnya harus dikomunikasi
segera, baik normal ataupun abnormal
 Pelaporan Hasil Tes Kritis

Pelaporan Hasil Tes Kritis (critical test result) dapat

diartikan:
1. Proses penyampaian tes kritis/ hasil tes kritis kepada
dokter yang merawat pasien.
2. Nilai / Hasil kritis (critical values / result) adalah
hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang
memerlukan penanganan segera.
3. Proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang
memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1
(satu) jam.
21
 Pelaporan Hasil Tes Kritis

• Pelaporan hasil kritis disampaikan dari unit

Laboratorium, Radiologi, Perawatan yang
melakukan perekaman EKG ke Unit Rawat
Inap, Unit Rawat Jalan dan IGD.

• Petugas yang melaporkan hasil kritis harus

mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon,
NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG
DIHUBUNGI DAN NAMA LENGKAP YANG
MENELPON.

22
 Melaporkan kondisi pasien dengan SBAR

• Tenaga kesehatan yang akan melaporkan

kondisi pasien / hasil lab yang kritis
menggunakan Metode SBAR
(Situasion-Background-Assessment
Recommendation)

23
S Situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)

Masalah yang ingin disampaikan adalah: __________________________________

.
Tanda-tanda vital:
TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang:

B Background/ Latar Belakang

Status mental pasien:

Kulit/ Ekstremitas:

Pasien memakai/ tidak memakai oksigen

A Assessment/ Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan
sesuatu, Dok.

R Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan).

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:

 Contoh SBAR antar PPDS/ Perawat saat
Contoh dinas
pergantian SBAR

S Tn Ari Gunadi, 70 tahun, dengan Sindrom Delirium Akut rencana dibawa

pulang atas permintaan sendiri oleh anak tertua. Obat-obat sudah di
retur ke depo famasi. Tapi saat ini belum pulang karena anak bungsu
masih ingin pasien dirawat.
B Pasien sebelumnya gaduh gelisah, terkontrol dengan Haldol tetes 2 x
sehari. Terakhir obat diberikan pk 8 pagi.
A Saya khawatir pasien akan gaduh gelisah lagi bila obatnya malam ini
tidak diberikan.
R Jika pasien tidak jadi pulang malam ini tolong obatnya dimintakan ke
depo farmasi dan diberikan. Jika pasien jadi dibawa pulang, jangan lupa
obatnya diresepkan/ dimintakan resep.
Contoh SBAR

S Tn Ari Gunadi, di Kamar 206 mengalami gangguan

pernafasan
B Pasien MRS 2 hari yang lalu dengan Riwayat,
Pneumothorax. O2 saturation turun dari 95%
dalam 2 liter/min menjadi 85% on non-rebreather
A Pada Auskultasi, suara pernafasan menurun di
sebelah kanan, tracheal shift, peningkatan distress
R Mohon segera datang sekarang, mungkin dia butuh
“chest tube”

26
DOKUMEN TERKAIT IPSG /SKP 2

• Kebijakan Komunikasi Efektif Contoh Kebijakan dan SPO

SKP(KEMHAN)\Kebijakan IPSG 2 new.pdf
• SPO Komunikasi efektif via telepon Contoh Kebijakan dan SPO
SKP(KEMHAN)\SPO IPSG 2.pdf
• SPO Pelaporan hasil kritis Contoh Kebijakan dan SPO SKP(KEMHAN)\SPO
PEL HSL KRITIS EKG.pdf
 IPSG/SKP 3 Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang
Obat High Alert
membutuhkan kewaspadaan tinggi (High Alert Medications)

Obat yang berisiko tinggi menyebabkan bahaya

bermakna pada pasien jika obat digunakan secara
salah

High
LABEL Obat High Alert
Alert
 IPSG /SKPHigh
Obat 3 Meningkatkan
Alert keamanan penggunaan obat yang
membutuhkan kewaspadaan tinggi (High Alert Medications)

CONTOH OBAT HIGH ALERT High

• Elektrolit pekat: Alert
KCl 7,45%
Natrium bikarbonat 8,4%
Magnesium sulfat 20%
NaCl 3%
• Insulin
• Heparin
• Antineoplastik
 PENYIMPANAN dan PELABELAN
• OBAT Higt Alert
(Elektrolit pekat) 5. Semua obat Higt Alert
disimpan pada tempat diberi stiker warna
yg terbatas : merah
1, Gudang Farmasi
2. IGD
3. ICU.
High
4. IKO/kamar Operasi Alert
 OBAT LASA/NORUM
1. DIBERI STIKER WARNA
HIJAU

• DISIMPAN TERPISAH
DARI OBAT LASA YG
LAIN
 DOKUMEN TERKAIT IPSG /SKP 3

.1. Kebijakan obat 2 Higt Alert Contoh Kebijakan dan SPO

SKP(KEMHAN)\Kebijakan IPSG 3 new.pdf
2. Panduan obat 2 Higt Alert
3. SPO pengelolaan obat Higt Alert dan LASA Contoh
Kebijakan dan SPO SKP(KEMHAN)\SPO IPSG HIGH
ALERT.pdf
4. Daftar obat2 Higt Alert
 High
Alert

High
Alert

OBAT HIGT ALERT

High
Alert High
Alert High
Alert
Sound Alike Look Alike Drugs / LASA
 IPSG/SKP 4
Memastikan
benar lokasi, benar prosedur, benar pasien
operasi
 IPSG SKP4 : Memastikan benar lokasi, benar prosedur, benar
pasien operasi
1. Unit kerja menggunakan sistem penandaan
lokasi operasi yang mudah dan cepat dikenal
serta mengikutsertakan pasien dalam
prosesnya.
2. Unit kerja menggunakan daftar tilik atau
proses lainnya untuk verifikasi pra operasi
terhadap; benar lokasi operasi, benar prosedur
operasi dan benar pasien, serta verifikasi pra
operasi bahwa semua dokumentasi dan
peralatan yang dibutuhkan diterima dengan
benar dan berfungsi.
 IPSG/SKP 4 : Memastikan benar lokasi, benar prosedur,
benar pasien operasi

3. Seluruh anggota tim operasi melakukan

komunikasi secara aktif dan mendokumentasikan
prosedur time out sesaat sebelum mulai operasi.
4. Prosedur dan kebijakan di kembangkan untuk
membuat semua proses, berjalan seragam,
termasuk prosedur invasif, prosedur gigi,
tindakan anestesi dan sedasi yang dilakukan di
area di luar kamar operasi
Penandaan operasi

• Diberikan pada organ yg mempunyai 2 sisi

kiri/kanan, multiple organ, organ yang beruas-
ruas
• Mempergunakan spidol permanen, dengan
tanda
√

• Libatkan pasien saat pemberian penandaan

operasi

√
 Fokus

• Yakinkan pada :
1. Benar lokasi dan sisi operasi
2. Benar prosedur operasi
3. Benar pasien.

Protokol Universal
DOKUMEN TERKAIT IPSG/SKP 4

• Kebijakan penandaan operasi Contoh Kebijakan dan SPO

SKP(KEMHAN)\Kebijakan IPSG 4 new.pdf
• Panduan penandaan operasi
• SPO Penandaan lokasi operasi Contoh Kebijakan dan SPO
SKP(KEMHAN)\SPO PENANDAAN SISI OPERASI - Copy.pdf
• Contoh Kebijakan dan SPO SKP(KEMHAN)\SPO TIME OUT
(ipsg4).pdf
• Formulir Checklist keselamatan pasien kamar operasi Contoh
Kebijakan dan SPO SKP(KEMHAN)\CEKLIST KESELAMATAN
PSN.pdf
IPSG /SKP 5: menurunkan risiko infeksi di RS

Tahapan cuci tangan dg 6 langkah :

1. TELAPAK TANGAN
2. PUNGGUNG TANGAN
3. SELA- SELA JARI
4. PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
5. SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
6. KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
 IPSG/SKP 5 Menurunkan risiko infeksi akibat pelayanan
rumah sakit

Setiap petugas melakukan kebersihan

tangan sesuai 6 langkah dari WHO.
DOKUMEN TERKAIT IPSG/SKP 4
1.Kebijakan dan panduan cuci tangan
denga n 5 moment dan 6 langkah
2. Indikator infeksi terkait pelayanan
kesehatan
DOKUMEN TERKAIT IPSG/SKP 5

• Kebijakan cuci tangan Contoh Kebijakan dan

SPO SKP(KEMHAN)\Kebijakan IPSG 5 new.pdf
• Panduan cuci tangan
• SPO cuci tangan dg 6 langkah dan 5 moment
Contoh Kebijakan dan SPO SKP(KEMHAN)\SPO
KEBERSIHAN TANGAN (ipsg 5).pdf
 IPSG /SKP 6

Menurunkan risiko cedera karena

jatuh
 IPSG 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien jatuh

Unsur pengukuran :
• Program implementasi inisial assesment risiko
jatuh, re-assesment terhadap pasien risiko jatuh
dan pasien saat terindikasi perubahan kondisi,
karena pengobatan
• Program monitoring terhadap implementasi
penurunan risiko pasien jatuh
• Program monitoring terhadap laporan pasien
jatuh
• Pembuatan prosedur dan kebijakan yang
mendukung program penurunan risiko pasien
jatuh
 Intervensi Jatuh Risiko Sedang dan Tinggi

1. Pakaikan gelang /pin risiko jatuh berwarna kuning. Pasang

warna kuning di pintu kamar
tanda risiko jatuh
pasien dan beri cheklist sesuai bed pasien yg
beresiko (rawat inap)
2. Lakukan Intervensi jatuh sesuai standar
3. Resti jatuh di Rawat jalan : memakai skala time Up and Go yg
tertera di pengkajian awal keperawatan rawat jalan
4. SPO pencegahan resiko jatuh di rawat Jalan
 IPSG 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien jatuh

• Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

dinilai risiko jatuhnya dan penilaian
diulang jika diindikasikan terjadi
perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.
• Penilaian risiko jatuh pada Pasien Dewasa
dengan Skala Morse
• Penilaian risiko jatuh pada Pasien Anak
dengan Skala Humpty Dumpty
• Penilaian risiko jatuh pada Pasien
psikiatri/gg jiwa dg Skala Edmonson
50
DOKUMEN TERKAIT IPSG/SKP 6

• Kebijakan asessment dan langkah-langkah pencegahan

risiko jatuh Contoh Kebijakan dan SPO
SKP(KEMHAN)\Kebijakan IPSG 6 new.pdf
• Panduan assesment risiko jatuh
• SPO asesment risiko jatuh Contoh Kebijakan dan SPO
SKP(KEMHAN)\Humpty dumpty 070214.pdf
• Contoh Kebijakan dan SPO SKP(KEMHAN)\SPO IPSG 1
dan 6 Rawat Jalan.pdf
• SPO pemasangan gelang resiko jatuh
• Formulir resiko jatuh skala Morse, Edmonson dan Skala
Humpty Dumpty
 TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN
BAPAK DAN IBU
SALAM AKREDITASI
YES YES YES
WE CAN !!!