BUKU SAKU
AKREDITASI
2022
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
SKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
WARNA PASIEN
GELANG
Gelang IDENTITAS
Merah Muda Perempuan
1. Pasien yang akan dipulangkan baik itu sembuh, atas permintaan sendiri, dan meninggal
Prosedur dunia akan dilepaskan gelang identifikasi nya.
MELEPAS
2. Lakukan serah terima berkas-berkas dan obat – obatan (jika ada) kepada pasien atau
Gelang
keluarga.
3. Pastikan rekening telah selesai dengan menunjukkan bukti pembayaran.
4. Ucapkan salam
5. Sebut nama dan departemen/unit kerja anda.
6. Jelaskan maksud dan tujuan pelepasan gelang identifikasi pasien
7. Gunting gelang pasien dan buang ke tempat sampah
8. Ucapkan terimakasih
Identifikasi Pasien 1. Pasien Coma
Situasi Khusus 2. Pasien Bayi baru lahir
3. Pasien pada saat terjadi bencana
KAPAN ?
Pelaporan Pasien rawat inap Petugas lab segera melaporkan perawat terkait, dan dokter
NILAI KRITIS jaga bangsal yang akan melaporkan ke DPJP
Pasien rawat jalan Petugas lab segera menyerahkan ke dokter
Di RSKSM
1) Antara PPA
Metode komunikasi
(misalnya, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat),
saat serah terima
menggunakan CPPT/ buku operan
2) Antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit
(misalnya HCU- Bangsal; IGD- OK; IGD– bangsal,dll) menggunakan form transfer
internal
3) Dari bangsal ke unit layanan diagnostik
seperti radiologi, menggunakan buku bantu
Penulisan:
Nama Pengirim– Nama Penerima – Tanggal – Jam – Tanda Tangan
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
a. Obat yang presentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan/eror dan
HIGH ALERT atau kejadian sentinel (sentinel event)
b. Obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
MEDICATION
outcome)
(HAM) c. Obat-obat yang tampak mirip/ ucapan mirip
Obat- obatan yang termasuk dalam golongan yang perlu diwaspadai antara lain :
1. Obat Risiko Tinggi (Obat-obatan narkotika, Sitotoksik)
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA(LookAlike Sound Alike)
3. Elektrolit pekat : KCl 7,46% dan NaCl 3%
Pengelolaan :
➢ Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa sticker berwarna merah bertuliskan “high alert”
➢ NaCl 0,3%, KCL, MgSO4, dan D40% tidak boleh disimpan diruang perawatan
kecuali di OK,VK,HCU-ICU, dan IGD.
➢ Ruangan-ruangan tersebut harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan
di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Di
instalasi Farmasi golongan obat tersebut diletakkan di tempat tersendiri.
➢ Obat diberi penandaan/ label yang jelas:
o stiker berwarna MERAH bertuliskan “HighAlert”
o stiker berwarna KUNING bertuliskan LASA
a. Benar obat
Bagaimana b. Benar waktu
memastikan c. Benar pasien
bahwa obat yang d. Benar dosis
diberikan pada e. Benar dokumentasi
pasien sudah f. Benar indikasi
tepat ? g. Benar Cara/ rute pemberian
4. MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN YANG BENAR PADA
PEMBEDAHAN ATAU TINDAKAN INVASIF
a. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah dokter
yang melakukan operasi atau perawat sirkuler.
Bagaimana b. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
Prosedur ruang dimana operasi akan dilakukan.
penandaan lokasi c. Tanda berupa “lingkaran” (O)
yang akan d. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan
dioperasi ? jika memungkinkan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
e. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrument harus ditandai.
f. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality). Struktur
multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
KOMITE
KEPERAWATAN
KOMITE
NAKESLA
KOMITE ETIK
DAN HUKUM
KPS KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
URAIAN TUGAS Paparan atas semua tugas jabatan yang merupakan upaya pokok pemangku jabatan
dalam memproses bahwa kerja menjadi hasil kerja menggunakan perangkat kerja
dalam kondisi tertentu.
MELIPUTI ;
FILE 1 Data isian pelamar, surat lamaran, CV, FC KTP, KK, SKCK
arum dalu 3. Kejadian reaksi tranfusi pada saat kegiatan tranfusi darah 0%
Rawat Jalan 2. Angka kejadian dokter spesialis yang tidak praktek <2%
Rekam Medis 2. Angka ketepatan pengembalian catatan medik rawat inap ≥ 80%
PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
DI RS
KOMITE PMKP
MFK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
JENIS B3 PENGELOLAAN
KODE
DARURAT
A
P
A
R
1. Jika terlihat nyala api atau asap yang mencurigakan, petugas meneriakkan
“Code Red 3x” sambil mencari APAR terdekat untuk mematikan api (petugas
PROSEDUR memakai helm merah).
BILA TERJADI 2. Petugas yang lain menghubungi Satpam (ext 119) dengan memberikan informasi
KEBAKARAN Code Red 3x di .............. (menyebut lokasi kebakaran)
3. Satpam mengaktifkan Code Red ke seluruh ruangan melalui pengeras suara yang
ada di Pos Satpam (Code Red 3x di........ (menyebut lokasi
kebakaran)).
Padamkan listrik pada panel utama listrik.
4. Unit/Instalasi yang terdapat papan penanggulangan bencana, seluruh petugas
penanggulangan bencana yang sesuai jadwal jaga di papan penanggulangan
bencana bersiap memakai helm sesuai tanggungjawabnya. Helm merah (pemadam
api), helm kuning (evakuasi pasien), helm biru (evakuasi aset), helm putih (evakuasi
dokumen). Evakuasi ke titik kumpul.
5. Unit/Instalasi yang tidak terdapat papan penanggulangan bencana, langsung
menuju titik kumpul.
6. Bila api tidak dapat dipadamkan, Satpam menghubungi Pemadam Kebakaran
7. Lokalisir api dengan menutup rapat-rapat pintu yang berada di area kebakaran
setelah proses pemadaman.
8. Tunggu Tim Penanggulangan Kebakaran dan Bencana datang dengan menutup
area kebakaran dari manusia.
(Tetap tenang dan jangan panik saat terjadi kebakaran)
1. Tetap tenang, JANGAN PANIK, JANGAN BERLARI, IKUTI PETUNJUK ARAH evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
PROSEDUR 3. Lepaskan sepatu hak tinggi
PROSES 4. Gunakan tanda darurat terdekat menuju jalur evakuasi
EVAKUASI
5. Jangan gunakan lift, karena lift tidak bekerja saat alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air, guna
menghindari dari kemungkinan menghirup zat beracun
8. Keluar menuju titik kumpul
TIM K3RS
PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
cara mengenakan Alat Pelindung Diri cara melepaskan Alat Pelindung Diri
1. Identifikasi kemungkinan zat 1. Disinfeksi sepasang sarung tangan
Cara
berbahaya atau infeksi yang bagian luar
Penggunaannya
akandihadapi 2. Disinfeksi apron dan sepatu bot
2. Kenakan baju dan celana 3. Lepaskan sepasang sarang tangan
sebagai lapisan pertama bagian luar
pakaian pelindung 4. Lepaskan apron
3. Kenakan sepatu bot karet 5. Lepaskan gaun bagian luar
4. Kenakan sepasang sarung tangan 6. Disinfeksi tangan yang masih
pertama menggunakan sarung tangankedua
5. Kenakan gaun luar 7. Lepaskan pelindung mata
6. Kenakan apron 8. Lepaskan penutup kepala
7. Kenakan sepasang sarung tangan 9. Lepaskan masker
kedua 10. Lepaskan sepatu bot
8. Kenakan masker 11. Lepaskan sepasang sarung tangan
9. Kenakan penutup kepala bagian dalam
10. Kenakan alat pelindung mata 12. Cuci tangan dengan sabun dan air
bersih
Standar Prosedur
Cuci Tangan
Limbah medis Limbah non medis Limbah Cairan
Limbah medis tajam
Limbah medis infeksius
infeksius, limbah Bekas balutan, Jarum suntik bekas, Kertas, Cairan tubuh
medis tajam dan sarung tangan jarum infus, sisa makanan,
bekas, pisau bedah, dll. daun daunan, dll
limbah non
botol bekas obat,
medis
potongan tubuh,
sediaan darah,
specimen tubuh dll.
KANTONG SAFETY BOX KANTONG PLASTIK SPOELHOEK
PLASTIK WARNA yang tidak dapat WARNA HITAM
KUNING. tembus (puncture
proof) dan tidak
dapat digunakan
ulang.
1. JANGAN PANIK
Kejadian 2. Cuci luka di air mengalir dengan sabun
Tertusuk 3. JANGAN menekan luka/memijit-mijitnya untuk mengeluarkan darah
4. Lapor ke atasan unit (KaSie)
Jarum
5. Kasie melaporkan ke DPJP untuk konfirmasi pemeriksaan lab ke pasien
6. Kasie lapor ke PIC K3RS
7. K3RS melakukan koordinasi dengan IGD
8. Korban periksa ke IGD untuk konseling dan pemeriksaan lab Anti HCV, HBsAg dan
Anti HIV
9. Hasil pelaporan K3RS, PPI, IGD, >> Arsip RS
• Jika JELAS jarum bekas pasien A, lakukan pengecekan pada pasien A (Anti HCV,
Anti HIV, HBsAg) sesuai rekomendasi dari DPJP.
• Jika tidak diketahui jarum bekas pasien, lakukan pemeriksaan Anti HCV, Anti HIV,
HBsAg terhadap petugas yang terpajan
• Jika hasil POSITIF berarti petugas sudah terpapar sebelum kontak dengan jarum
pasien.
Terkena CAIRAN MATA Cuci dengan air mengalir atau cairan fisiologis (NaCL)
TUBUH MULUT Ludahkan dan kumur-kumur berulang kali dengan air
pasien
KULIT (yang tidak utuh) Cuci dengan air dan sabun atau NaCL
HIDUNG Bersihkan dengan air dan hembuskan
TIM
REVIEW
REKAM MEDIS
AKP AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
TRIAGE
Meliputi :
ISI MINIMAL
1. Keluhan saat ini
PENGKAJIAN
2. Status fisik
AWAL
3. Psikososiospiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Resiko jatuh
10. Pengkajian fungsional
11. Resiko nutrisional
12. Kebutuhan edukasi
13. Perencanaan pemulangan pasien
Kriteria MST ( Malnutrition Screening Tool ) pada pasien Dewasa
1. Apakah pasien kehilangan berat badan tanpa disengaja
2. Berapa Kg kehilangan BB
Prosedur
3. Ada tidaknya penurunan asupan makanan
Pengkajian
Pelaporan Pasien rawat inap Petugas lab segera melaporkan perawat terkait, dan dokter
NILAI KRITIS jaga bangsal yang akan melaporkan ke DPJP
Pasien rawat jalan Petugas lab segera menyerahkan ke dokter
Di RSKSM
Tabel nilai kritis
BHD
1. R (Responsiveness)
Mendapatkan respon pasien dengan cara memanggil nama pasien sambil
PADA PASIEN
menepuk bahu sebanyak 3 kali
DEWASA 2. A (Activated)
Apabila pasien tidak ada respon, aktifkan sistem emergency/memanggil
bantuan.
3. P (Position on Back)
Posisikan pasien terlentang pada tempat yang datar dan keras
4. C (Circulation & Compression )
✓ Cek denyut nadi karotis ada denyutan atau tidak
✓ Bila denyut nadi karotis tidak teraba lakukan kompresi dada/ pijat jantung
luar dengan cara :
➢ Tempatkan ujung pangkal telapak tangan 2 jari di atas prosesus
xipoideus SPO bantuan hidup dasar (resusitasi jantung paru)
➢ Letakkan tangan yang satu di atas tangan yang pertama dengan
menautkan jari – jari
➢ Lakukan penekanan ke bawah dengan kedalaman minimal 2 inc / 5 cm
➢ Kecepatan kompresi dada adalah 100x per menit.
5. A (Airway Control)
Penguasaan jalan nafas, membuka jalan nafas dengan cara :
➢ Menengadahkan kepala dan topang dagu
➢ Memasang bantal kecil di bawah bahu pasien agar kepala ekstensi
➢ Memasang mouthtube
➢ Melakukan isap lendir / suction
6. B (Breathing Support) Bantuan pernafasan
➢ Berikan bantuan pernafasan menggunakan ambubag dengan 2x tiupan
sambil memperhatikan pengembangan dada pasien
➢ Selanjutnya lakukan tindakan resusitasi jantung paru dengan
perbandingan 30x kompresi dada dan 2x tiupan nafas
➢ Lakukan sebanyak 5 siklus atau selama 2 menit sampai bantuan tiba.
ALUR
BANTUAN HIDUP
DASAR PADA
ORANG DEWASA
1. R (Responsiveness) :
Mendapatkan respon pasien dengan cara memanggil nama anak dengan keras
PADA sambil menepuk atau mengguncang dengan lembut bahu sebanyak 3 kali
PASIEN ANAK
2. A (Activated)
Apabila anak tidak merespon, aktifkan sistem emergency/memanggil bantuan
3. P (Position on Back)
Posisikan pasien terlentang pada tempat yang datar dan keras
4. C (Circulation & Compression )
➢ Cek denyut nadi karotis ada denyutan atau tidak
➢ Bila denyut nadi karotis tidak teraba lakukan kompresi dada/pijat jantung luar
dengan cara :
1. Tempatkan ujung pangkal telapak tangan di dada anak diantara 2 puting
susu
2. Lakukan penekanan ke bawah menggunakan 1 tangan dengan
kedalaman minimal 2 inci / + 5 cm atau sepertiga ketebalan dada anak
3. Kecepatan kompresi dada adalah 100 x per menit
4. A (Airway Control)
Penguasaan jalan nafas, membuka jalan nafas dengan cara :
➢ Menengadahkan kepala dan topang dagu
➢ Memasang bantal kecil di bawah bahu pasien agar kepala ekstensi
➢ Memasang mouthtube
➢ Melakukan isap lendir / suction
5. B (Breathing Support) Bantuan
pernafasan
➢ Berikan bantuan pernafasan menggunakan ambubag dengan tiupan yang
lembut sebanyak 2x sambil memperhatikan pengembangan dada pasien
➢ Selanjutnya lakukan tindakan resusitasi jantung paru dengan perbandingan
30x kompresi dada dan 2x tiupan nafas
➢ Lakukan sebanyak 5 siklus atau selama 2 menit sampai bantuan tiba
PADA 1. R (Responsiveness)
PASIEN BAYI (USIA Mendapatkan respon bayi dengan cara menggosok atau menepuk dengan
0 – 2 BULAN) lembut telapak kaki bayi, panggil namanya dengan keras
2. A (Activated)
Apabila bayi tidak merespon, aktifkan sistem emergency / memanggil bantuan
3. P (Position on Back)
Posisikan bayi terlentang pada tempat yang datar dan keras
4. A (Airway Control)
Penguasaan jalan nafas, membuka jalan nafas dengan cara :
➢ Menengadahkan kepala dan topang dagu
➢ Memasang gulungan kain di bawah bahu pasien agar kepala sedikit
ekstensi
➢ Melakukan isap lendir / suctioning
5. B (Breathing Support) Bantuan
pernafasan, lakukan :
• Look : amati pengembangan dada bayi,
• Listen : dengarkan suara nafas bayi dan
• Feel : rasakan adanya aliran udara pada hidung bayi
Apabila bayi tidak bernafas berikan bantuan pernafasan menggunakan
ambubag khusus untuk bayi dengan tiupan yang lembut sebanyak 2x sambil
memperhatikan pengembangan dada bayi
6. C (Circulation & Compression)
➢ Cek denyut nadi aksilaris ada denyutan atau tidak
➢ Bila denyut nadi aksilaris tidak teraba, lakukan kompresi dada / pijat jantung
luar dengan cara :
Tempatkan 2 jari (jari tengah dan jari telunjuk atau jari tengah dan jari manis
) di tengah dada bayi diantara puting susu atau tempatkan 2 jempol tangan
di tengah dada bayi dengan posisi kedua telapak tangan melingkar pada
kanan dan kiri dada bayi
➢ Lakukan penekanan ke bawah dengan kedalaman minimal 1,5 inci atau
sepertiga ketebalan dada bayi
Kecepatan kompresi dada adalah 100x per menit.
ALUR
BANTUAN HIDUP
DASAR PADA ANAK
DAN BAYI
TIM
CODE BLUE
PKPO PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
Prosedur 1) Obat emergensi disimpan dalam Trolli emergensi, dalam kondisi terkunci, diperiksa
pengelolaan obat dan dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya
emergensi sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di trolli emergensi.
2) Perbekalan farmasi dan penguncian trolli tersebut dikontrol oleh farmasi.
3) Trolli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan
farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
KOMITE
FARMASI DAN
TERAPI
KE KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Siapa saja yang Semua Petugas pemberi asuhan (PPA) dapat memberikan informasi dan edukasi kepada
dapat memberikan pasien dan keluarga sesuai dengan kompetensi masing-masing PPA.
edukasi ke pasien
dan keluarga
Cara mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga dapat memahami dan menerima edukasi
keberhasilan yang diberikan oleh PPA
edukasi
1. Ada bahan materi (media) yang diberikan kepada pasien atau keluarga
Bukti edukasi telah 2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir yang ditanda tangani oleh
dilakukan pemberi edukasi dan penerima edukasi
3. Pada pasien rawat jalan terdapat bukti dilembar kontrol
1 Call Center 24 jam
Media Informasi 2 Hotline IGD (0298) 610584
di RSKSM 0858-0308-9021 (WA)
3 Customer Care 0821-3622-8747 (RS. Karanggede Sisma Medika)
4 Instagram karanggedesismamedika
5 Facebook karanggedesismamedika
6 Website www.karanggedesismamedika.com
7 Group jejaring WG Sedulur RS Sisma Medika
8 Brosure/Leaflet/Banner
9 Seminar daring dan Luring
Jadwal
DOKTER
Jadwal
Penunjang
Medis
PROGNAS PROGRAM NASIONAL
TIM PONEK
TIM
STUNTING
WASTING
TIM
PENANGGULANGAN
HIV/AIDS
5. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TBC
1. Minum obat oat sesuai dosis
Edukasi 2. Setelah minum obat urin biasanya berwarna merah
Pasien TB Dan 3. Jika mual muntah berlebihan setelah minum obat oat stop obat dan segera
kontrol
Keluarga
4. Anjurkan mengenakan masker baik pasien maupun penunggu
5. Ajarkan etika batuk
6. Jika mempunyai anak balita (dalam 1 rumah ada anak balita) untuk segera
diperiksakan
7. Kontrol secara teratur
Jenis Masker Yang ✓ MASKER BEDAH
Digunakan ✓ MASKER N95
TIM
DOTS TB