Standar SKP No urut Elemen Penilaian

Standar
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menerapkan proses terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
untuk menjamin poin 1 – 6 pada gambaran umum.
ketepatan identifikasi
pasien

2 Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.

4 Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
menerapkan proses saat menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan menulis/menginput ke komputer –
efektivitas komunikasi membacakan – konfirmasi kembali”
lisan dan / atau (writedown, read back, confirmation dan
telepon di antara para SBAR saat melaporkan kondisi pasien
profesional pemberi kepada DPJP serta di dokumentasikan
asuhan (PPA), proses dalam rekam medis.
pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
POCT dan proses saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
komunikasi saat serah penunjang diagnostic melalui telepon:
terima (hand over) . menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medis.

3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.

SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

menerapkan proses kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
untuk meningkatkan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan
penggunaan obat yang 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
memerlukan kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
kewaspadaan tinggi obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
(high alert medication) seragam di seluruh area rumah sakit untuk
termasuk obat Look - mengurangi risiko dan cedera
Alike Sound Alike
(LASA). 3 Rumah sakit mengevaluasi dan
memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.

SKP 3.1 : Rumah 1 Rumah sakit menerapkan proses

sakit menerapkan penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
proses untuk hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
meningkatkan pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
keamanan mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit penggunaan elektrolit konsentrat.
pekat.
 sakit menerapkan
proses untuk
meningkatkan
keamanan
penggunaan elektrolit
pekat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.

3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses 2 Rumah sakit telah menetapkan dan
time-out yang menerapkan tanda yang seragam, mudah
dilaksanakan sesaat dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
sebelum tindakan mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
pembedahan/invasif invasif.
dimulai serta proses
sign-out yang 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan
dilakukan setelah sisi operasi atau tindakan invasif (site
tindakan selesai. marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.

4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-

Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

menerapkan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
kebersihan tangan standar WHO terkini.
(hand hygiene) untuk
menurunkan risiko 2 Terdapat proses evaluasi terhadap
infeksi terkait layanan pelaksanaan program kebersihan tangan di
kesehatan. rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.

SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining

menerapkan proses
untuk mengurangi
risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan..
pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
menerapkan proses
untuk mengurangi
risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan..

2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan

untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.

SKP 6.1 : Rumah 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian

sakit menerapkan risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
proses untuk baik dewasa maupun anak menggunakan
mengurangi risiko metode pengkajian yang baku sesuai
cedera pasien akibat dengan ketentuan rumah sakit.
jatuh di rawat inap
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.

3 Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi ttg Sasaran Keselamatan √
Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar 10
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh

Observasi Identitas pasien pada rekam √

medis Pasien atau Gelang Identitas pasien
atau bahan / alat lain sbg identitas pasien
10
sesuai ketentuan rumah sakit ( cukup satu
jenis media )

Interview atau Observasi proses Identifkasi √ √

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang 10
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien

Interview staf atau observasi : Proses √ √

Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama, pada saat terjadi darurat 10
bencana atau situasi lain sesuai ketentuan
rumah sakit)
Dokumen rekam medik bukti Penerapan √ √
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP ( menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi 10
kembali )

Dokumen rekam medis / Interview : bukti √ √

Penerapan komunikasi melalui telepon
pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic (menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi 10
kembali )

Dokumen rumah sakit / Dokumen rekam √

medis : Bukti Penerapan komuniskasi saat
serah terima (antara PPA, antara unit
perawatan yang berbeda di dalam rumah 10
sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnostik )

Dokumen Regulasi: Daftar obat high alert √

termasuk obat LASA 10

Observasi / Interview : pengelolaan obat √ √

high alert termasuk obat LASA (seragam di
seluruh area rumah sakit )
10

Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat √ √

LASA yang telah dilakukan evaluasi minimal
1 (satu) tahun sekali atau diperbaharui
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional 10
dan internasional.

Observasi / Interview : penyimpanan √ √

elektrolit konsentrat (hanya di Instalasi
Farmasi. dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis ) 10
Dokumen Bukti / Interview : Ketentuan √ √
penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi 10

Dokumen Regulasi: Protokol untuk koreksi √ √

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia 10
"_Contoh penerapan protokol
Dokumen rekam medis : Proses verifikasi √ √
pra operasi
10

rekam medis : proses penandaan sisi √ √

operasi / tindakan invasif ( dilakukan secara
seragam sesuai ketentuan rumah sakit )
10

Drekam medis : mengecek Petugas yang √ √

melakukan penandaan sisi operasi atau
tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan 10
operasi atau tindakan invasif )

rekam medis : Proses time out √ √

( menggunakan surgical safety checklist ),
Observasi pelaksanaan SSC
10

Observasi dan simulasi : Penerapan √ √ √

kebersihan tangan 10

Dokumentasi RS : Laporan evaluasi √

pelaksanaan program kebersihan tangan
serta upaya tindak lanjut
10

Observasi atau Interview atau melihat rekam √ √

medik: proses skrining jatuh di Rawat jalan

10
Dokumen rekam medik : Tindak lanjut hasil √ √
Skrining risiko jatuh di rawat jalan
10

rekam medis : hasil Pengkajian awal Risiko √

jatuh pasien rawat Inap ( sesuai ketentuan
rumah sakit pd SKP 1.1 )
10

rekam medis : hasil pengkajian ulang risiko √ √

jatuh di Rawat Inap sesuai tingkat risiko /
kondisi
10

Dokumen rekam medik / Observasi : √ √

pengelolaan pasien risiko jatuh 10
 Tracer Dokumen KATEGORI PROGRES
Uraian Kelengkapan Dokumen
Kendali Master Kendali Copy PIC Penyedia A
No Tgl evaluasi Nilai A
1 Total
Persentase

2 Total
Persentase

3 Total
Persentase
KATEGORI PROGRESS
B C
B C