MOCK Survey Doc Review (Updated)

International Patient Safety Goals (IPSG)
Standar EP Standard Text

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan akurasi proses identifikasi pasien.
Setidaknya dua pengidentifikasi pasien, yang tidak termasuk penggunaan nomor kamar
pasien atau lokasi di rumah sakit, digunakan untuk mengidentifikasi pasien dan
1
memberi label untuk semua elemen yang terkait dengan rencana perawatan dan tata
IPSG 1 laksana pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum melakukan tindakan diagnostik, memberikan terapi, dan
2
melakukan tindakan lain
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
3
seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama.
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan/atau telepon di antara pengasuh
Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dibaca ulang (read-back) oleh
1
penerima pesan serta dikonfirmasi oleh pemberi instruksi
Instruksi telepon yang lengkap didokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima
IPSG 2 2
pesan serta dikonfirmasi oleh pemberi instruksi
Hasil lengkap pemeriksaan didokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan
3
serta dikonfirmasi oleh individu yang melaporkan hasil tersebut
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melaporkan hasil kritis tes diagnostik
Rumah sakit menentukan hasil kritis pemeriksaan diagnostik yang mencerminkan nilai-
1
nilai yang gawat atau darurat yang dapat mengancam nyawa
IPSG 2.1 Rumah sakit mengembangkan proses pelaporan formal yang digunakan di seluruh
2 rumah sakit untuk mengidentifikasi bagaimana hasil kritis dari suatu pemeriksaan
diagnostik dilaporkan/disampaikan kepada praktisi kesehatan
Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam
3
medis pasien
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk komunikasi serah terima
Isi penting yang telah distandardisasi dikomunikasikan antara praktisi kesehatan
1
selama proses serah terima perawatan pasien berlangsung
Formulir, alat bantu, dan metode yang telah distandardisasi digunakan untuk
2
IPSG 2.2 mendukung proses serah terima yang lengkap dan konsisten
Data kejadian tidak diharapkan akibat komunikasi serah terima ditelusuri dan
3 digunakan untuk mengidentifikasi bagaimana cara memperbaiki proses serah terima,
dan upaya perbaikan tersebut dilaksanakan
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk meningkatkan keamanan
obat high alert
1 Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis daftar obat-obat risiko tinggi
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengurangi risiko dan
IPSG 3 2
bahaya obat- obatan berisiko tinggi yang seragam di seluruh rumah sakit
Rumah sakit setiap tahun meninjau dan, jika perlu, merevisi daftar obat-obatan yang
3
berisiko tinggi
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk meningkatkan keamanan
untuk obat-obatan LASA
1 Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis daftar obat dengan nama atau tampilan ya
IPSG 3.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang seragam untuk mengelola
IPSG 3.1 2
obat dengan nama atau tampilan serupa di seluruh rumah sakit
Rumah sakit setiap tahun meninjau dan, jika perlu, merevisi daftar obat dengan nama
3
atau tampilan serupa
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk mengelola penggunaan
elektrolit terkonsentrasi (concentrated electrolyte) yang aman
Hanya individu yang kompeten dan terlatih yang memiliki akses ke elektrolit pekat, dan
1 elektrolit pekat diberi label jelas yang berisi peringatan yang sesuai serta dipisahkan
dari obat lain
IPSG 3.2 Rumah sakit hanya menyimpan botol elektrolit pekat di luar unit farmasi untuk situasi
2
yang ditentukan dalam bagian maksud dan tujuan
Protokol standar diikuti untuk terapi penggantian elektrolit pada pasien dewasa,
3 pediatri, dan/atau neonatal untuk mengobati hipokalemia, hiponatremia, dan
hipofosfatemia
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi pra operasi dan penandaan
area operasi/ prosedur bedah
Rumah sakit melaksanakan proses verifikasi praoperasi melalui penggunaan daftar tilik
atau mekanisme lain untuk dokumentasi sebelum tindakan operasi/invasif dilakukan,
bahwa tindakan tersebut sudah sesuai dengan isi informed consent; verifikasi bahwa
1
sudah benar pasien, benar tindakan dan benar lokasi; dan semua persyaratan
dokumen, produk darah, peralatan medis dan implan alat kesehatan sudah tersedia,
tepat dan berfungsi
IPSG 4
Rumah sakit menggunakan tanda yang mudah dikenali dan tidak bermakna ganda
2 untuk mengidentifikasi lokasi tindakan bedah/invasif secara konsisten di seluruh rumah
sakit
Penandaan lokasi tindakan bedah/ invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan
3
tindakan dan melibatkan pasien pada saat proses penandaan tersebut
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk time out yang dilakukan segera
sebelum dimulainya prosedur bedah / invasif dan sign-out yang dilakukan setelah prosedur
Seluruh tim berpartisipasi aktif pada proses time-out, yang meliputi:
a) Benar identitas pasien (Lihat juga IPSG.1)
b) Benar prosedur yang akan dilakukan
1 c) Benar lokasi prosedur operasi/invasif
pada bagian maksud dan tujuan, di lokasi tempat tindakan operasi/invasif akan
dilakukan, sesaat sebelum tindakan dimulai. Kelengkapan proses time-out
didokumentasikan
Sebelum pasien meninggalkan area dilakukannya prosedur operasi/invasif, dilakukan

IPSG 4.1 proses sign-out yang meliputi:
d) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis
e) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada)
2
f) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label
dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien) (Lihat juga IPSG.1 dan AOP.5.7)
g) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada)
pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses yang seragam untuk memastikan keamanan

3 pembedahan saat melakukan tindakan bedah/invasif, termasuk tindakan medis dan
kedokteran gigi yang dilakukan di luar kamar operasi
Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) berbasis
bukti untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan
1 Rumah sakit telah mengadopsi panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini
IPSG 5 2 Rumah sakit menerapkan program kebersihan tangan di seluruh rumah sakit
Prosedur kebersihan tangan dan desinfeksi tangan dilaksanakan sesuai dengan
3
Pemimpin pedoman kebersihan
rumah sakit tangan diproses
mengidentifikasi seluruh rumah sakit
perawatan yang perlu perbaikan dan mengadopsi
serta menerapkan intervensi berbasis bukti untuk meningkatkan hasil pasien dan mengurangi
Pimpinan rumahrisiko
sakitinfeksi yang terkaitarea
mengidentifikasi dengan rumah
prioritas sakitmeningkatkan penanganan
untuk
1
infeksi terkait rumah sakit
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan intervensi berbasis bukti
IPSG 5.1 2
(seperti bundel) untuk semua pasien yang relevan
Kepatuhan dan perbaikan luaran klinis setelah penerapan intervensi berbasis bukti
3 (seperti bundel) untuk mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dievaluasi
oleh praktisi kesehatan
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengurangi risiko bahaya pasien
akibat jatuh bagi populasi rawat inap
IPSG 6
Rumah sakit menerapkan proses pengkajian untuk semua pasien rawat inap yang
1 memiliki risiko jatuh dan menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai
dengan pasien yang diberikan layanan
IPSG 6 Rumah sakit melaksanakan proses pengkajian ulang untuk pasien rawat inap yang
2 dapat berisiko jatuh karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh berdasarkan dokumentasi hasil pengkajian
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan bagi pasien
3 rawat inap, situasi dan lokasi yang sudah teridentifikasi memiliki risiko. Intervensi
pasien didokumentasikan
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengurangi risiko bahaya pasien
akibat jatuh untuk populasi rawat jalan
Rumah sakit melaksanakan proses skrining pasien rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien tersebut memiliki risiko
1
jatuh, dan menggunakan alat bantu/metode skrining yang sesuai dengan pasien-pasien
IPSG 6.1 yang dilayani
Ketika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh, tindakan dan/atau intervensi
2 dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh untuk pasien rawat jalan yang telah
teridentifikasi memiliki risiko, dan skrining dan intervensi didokumentasikan
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan pada situasi
3
dan lokasi di departemen rawat jalan yang dinilai memiliki risiko jatuh
Tipe Dokumen Kebijakan dan Panduan SOP
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RS
Primaya (/SPO ONLINE)
Point 2 Kebijakan SKP

SPO identifikasi pasien
Kebijakan/SOP
Point 3
SPO identifikasi pasien Khusus

Point 2, Point 3
Point 2, point 3
Kebijakan/SOP
cari bukti dokumentasi readback by lisan

d cppt yang sudah terverifikasi
cari bukti dokumentasi readback by telfon
d cppt yang sudah terverifikasi
Point 5, 6 Bag. III
Kebijakan/SOP
Point 7, 8, 9, 10 Bag.III
Point 11 Bag.III
Point 12
point 14, 15
Kebijakan/SOP
Point 16
cari bukti serah terima igd - ranap
poli - ranap
intensif- ranap
Point 1, 2 , 3 Bag. IV
Kebijakan/SOP Point 6
Point 5
Daftar Obat HAM, dan UMAN
Point 4,
Kebijakan/SOP
Kebijakan/SOP Point 7, 8
Daftar Obat LASA, dan UMAN
-Point 10
Kebijakan/SOP Point 9
PPK Hipokalemi, Hipofosfat,

Hiponatremia
Point 1 dan 12
Kebijakan/SOP
Point 2,
Point 3
Point 13
Kebijakan/SOP
Point 14
Point 15
Kebijakan/SOP
Kebijakan/SOP
Kebijakan/SOP
Point 4
Kebijakan/SOP
Point 7, Point 8
Point 6, Point 9
Point 1, 2
Kebijakan/SOP
Point 12
Point 12
KETERANGAN/TEMUAN
Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Standard Text
Standar EP
Pasien yang mungkin dirawat di rumah sakit atau yang mencari layanan rawat jalan diskrining untuk mengidentifikasi apakah
kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit, dan mereka yang memiliki kebutuhan
yang mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan perawatan.
Berdasarkan hasil skrining, pasien dilayani sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap jika kebutuhan pasien sesuai
1
dengan misi dan sumber daya rumah sakit
Jika kebutuhan pasien tidak sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit, rumah sakit akan mentransfer, merujuk,
2
atau membantu pasien dalam mengidentifikasi dan/atau mendapatkan sumber perawatan yang tepat
Staf menggunakan proses triase yang diakui yang mencakup pengenalan dini akan penyakit menular, guna
3
ACC 1 memprioritaskan dan merawat pasien dengan kebutuhan mendesak
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer, dan perawatan tersebut
4
didokumentasikan dalam catatan yang disimpan oleh rumah sakit yang melakukan transfer
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada individu yang bertanggung jawab untuk menentukan
5
apakah pasien akan diadmisi, ditransfer, atau dirujuk
Pemeriksaan atau evaluasi skrining khusus yang ditentukan rumah sakit harus diidentifikasi sebelum pasien menjalani
6
pendaftaran atau admisi
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi informasi kepada pasien ketika ada penundaan yang tidak
lazim dalam mendapatkan pelayanan diagnostik dan/atau perawatan
ACC 1.1 1 Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan dan/atau pengobatan
Pasien diberikan informasi mengenai alasan penundaan dan mengenai tindakan alternatif yang tersedia sesuai dengan
2
kebutuhan klinis pasien
3 Informasi mengenai penundaan dan alasan penundaan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola flow pasien di seluruh rumah sakit yang mencakup admisi rawat inap dan
mendaftarkan rawat jalan.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang mendukung alur pasien di seluruh rumah sakit yang
membahas setidaknya
a) Ketersediaan tempat tidur rawat inap
b) Perencanaan fasilitas untuk alokasi ruang, utilitas, peralatan, peralatan medis, dan persediaan untuk mendukung
perawatan untuk pasien yang dirawat di lokasi sementara di rumah sakit
c) Rencana kepegawaian untuk mendukung perawatan pasien yang dirawat di lokasi rawat inap sementara di rumah
sakit atau di UGD atau ruangan transit sementara
d) Alur pasien melalui semua area di mana pasien menerima perawatan, tata laksana, dan layanan (seperti unit rawat
1
inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit perawatan pascaanestesi)
e) Efisiensi layanan non-klinis yang mendukung perawatan dan tata laksana pasien (seperti rumah tangga dan
transportasi)
f) Memberikan tingkat perawatan yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat rawat inap ruang transit seperti
perawatan yang diberikan kepada pasien yang dirawat di unit rawat inap (Lihat juga COP.1)
g) Akses ke layanan dukungan untuk pasien yang sedang di ruang transit (seperti pekerjaan sosial, dukungan
keagamaan atau spiritual, dan sejenisnya
dalam bagian maksud dan tujuan
ACC 2 2 Terdapat proses untuk penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap
3 Terdapat proses untuk menunda transfer pasien guna melakukan observasi ketika dibutuhkan
Rumah sakit merencanakan dan menyediakan perawatan bagi pasien yang harus dirawat di ruang transit di UGD dan
4
ruang perawatan sementara lainnya di rumah sakit
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan batasan waktu transit bagi pasien yang sedang menunggu ruangan
5
tersedia di rumah sakit
6 Individu yang mengelola proses alur pasien meninjau efektivitas alur tersebut untuk mengidentifikasi
Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah
sakit, memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan, dan memberikan akses ke informasi terkait perawatan pasien
Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk memasukkan pasien ke
1
departemen/bangsal layanan intensif dan khusus, guna memenuhi kebutuhan khusus pasien
Kriteria tersebut menggunakan pertimbangan prioritas, parameter diagnosis dan/atau temuan objektif, termasuk kriteria
2
berbasis kondisi fisiologis pasien, bila memungkinkan
ACC 2.3
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan dan/atau transfer dari departemen/bangsal layanan intensif/khusus
3
ke tingkat perawatan yang berbeda
Rekam medis pasien yang dimasukkan ke departemen/bangsal layanan intensif/khusus menunjukkan bukti bahwa pasien
4
memenuhi kriteria untuk layanan tersebut
Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipulangkan dari departemen/bangsal layanan intensif/khusus mencantumkan
5
bukti bahwa pasien tersebut tidak lagi memenuhi kriteria untuk layanan khusus tersebut
Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit,
memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan, dan memberikan akses ke informasi terkait perawatan pasien
Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan menerapkan proses-proses yang mendukung kesinambungan
dan koordinasi perawatan, termasuk setidaknya butir a) sampai e) dalam bagian Maksud dan Tujuan
a) layanan darurat dan rawat inap;
1 b) layanan diagnostik dan layanan intervensi;
c) ) layanan perawatan bedah dan non-bedah;
d) program perawatan rawat jalan; dan
e) rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya
Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki akses dan membutuhkannya untuk merawat
2
pasien
ACC 3
3 Rekam medis pasien diperbarui untuk memastikan informasi terkini dapat dikomunikasikan
Rekam medis pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien ditransfer bersama pasien ke layanan atau unit lain di
4
rumah sakit
Jika ringkasan informasi ditransfer dengan pasien, ringkasan berisi setidaknya butir f) sampai l) dalam bagian maksud dan
tujuan
f) alasan admisi;
g) temuan signifikan;
5 h) diagnosis;
i) prosedur yang telah dilakukan;
j) obat-obatan;
k) perawatan lain yang diterima pasien; dan
l) kondisi pasien saat transfer
Kesinambungan dan koordinasi proses perawatan didukung oleh penggunaan instrumen seperti lembar rencana
6
perawatan (care plan), pedoman, atau instrumen lain yang serupa
Selama semua fase perawatan dalam rawat inap, selalu ada individu kompeten yang ditentukan sebagai penanggung jawab atas
perawatan pasien tersebut
Individu yang kompeten dan bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi terhadap perawatan pasien diidentifikasi
1
dalam rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase layanan rawat inap pasien
ACC 3.1
2 Terdapat proses untuk mentransfer tanggung jawab untuk koordinasi perawatan dari individu ke individu
Proses ini mengidentifikasi bagaimana individu-individu ini memikul tanggung jawab yang ditransfer dan
3
mendokumentasikan partisipasi mereka
Rumah sakit menyusun dan menerapkan rencana pemulangan dan proses rujukan berdasarkan kesiapan pasien untuk pemulangan
Rumah sakit menyusun dan menerapkan rencana pemulangan dan proses rujukan yang dimulai pada saat awal
1
perawatan dan didasarkan pada kesiapan pasien untuk pemulangan
Kesiapan pasien untuk pemulangan ditentukan menggunakan kriteria atau indikasi yang relevan untuk memastikan
2
keselamatan pasien
ACC 4 3 Proses penyusunan rencana pemulangan mencakup kebutuhan untuk layanan penunjang dan medis berkelanjutan
Pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer diberikan nama dan lokasi tempat perawatan berkelanjutan
4
dilaksanakan
Pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer diberikan instruksi, secara tertulis tentang kapan ia harus kembali ke
5
rumah sakit untuk perawatan lanjutan, jika perlu, dan kapan serta bagaimana mendapatkan perawatan darurat
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada
6
pasien secara tertulis
Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis yang kompleks berisi profil
perawatan medis dan dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan pada pasien tersebut
Rumah sakit mengidentifikasi tipe pasien rawat jalan yang mendapat perawatan yang kompleks dan/atau memiliki
1
diagnosis yang kompleks dan membutuhkan profil pasien rawat jalan
Klinisi yang merawat pasien-pasien tersebut mengidentifikasi informasi yang perlu disertakan dalam profil pasien rawat
ACC 4.3 2
jalan
ACC 4.3
Rumah sakit menggunakan sebuah proses yang memastikan bahwa profil pasien rawat jalan tersedia dalam format yang
3
mudah diakses dan ditinjau
Proses tersebut dievaluasi untuk menilai apakah dapat memenuhi kebutuhan dan meningkatkan mutu serta keselamatan
4
kunjungan pasien di klinik rawat jalan
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan keinginannya kepada
petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri
Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan keinginannya ke petugas rumah
1
sakit untuk pulang atas permintaan sendiri
Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko medis bila tidak dilakukan pengobatan yang
2
tepat
ACC 4.4. 3 Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di rumah sakit
Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien untuk pulang atas permintaan sendiri, bila dokter
4
keluarga pasien tersebut dikenal dan tidak terlibat dalam proses sebelumnya
Proses ini sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk persyaratan untuk melaporkan kasus penyakit
5
menular dan kasus di mana pasien dapat menjadi ancaman bagi diri mereka sendiri atau orang lain
Jika sesuai dengan undang-undang dan peraturan setempat, rumah sakit mengembangkan proses untuk mengizinkan
6
pasien meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang dengan "izin pulang" untuk periode waktu tertentu
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa memberitahukannya kepada petugas
rumah sakit
Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit atas
1
permintaan sendiri tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit
Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan yang kompleks namun tidak
ACC 4.4.1 2
datang untuk pengobatan tersebut
Apabila terdapat dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, dan belum terlibat dalam proses perawatan, rumah sakit
3
menginformasikan kondisi pasien ke dokter keluarganya
Proses tersebut sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, termasuk kewajiban untuk melaporkan kasus
4
penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain di dalam masyarakat
Rumah sakit mengembangkan proses untuk memindahkan pasien ke organisasi kesehatan lain berdasarkan status, kebutuhan untuk
memenuhi kebutuhan perawatan mereka yang berkelanjutan, dan kemampuan organisasi penerima untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Rumah sakit mengembangkan proses transfer yang didasarkan pada kriteria untuk memenuhi kebutuhan pasien akan
1
perawatan berkelanjutan
Proses transfer membahas bagaimana dan kapan tanggung jawab atas perawatan berkelanjutan ditransfer ke praktisi
2 atau lokasi lain dan bagaimana menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang akan
ditransfer
ACC 5
Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk memantau pasien selama transfer dan kompetensi
3
staf yang diperlukan untuk jenis pasien yang ditransfer
ACC 5
4 Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis yang diperlukan selama transportasi
Proses transfer membahas mekanisme tindak lanjut untuk memberikan informasi tentang kondisi pasien pada saat
5
kedatangan ke rumah sakit penerima
6 Proses transfer juga membahas mengenai situasi di mana transfer tidak mungkin dilakukan
Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku serta memenuhi
persyaratan transportasi yang bermutu dan aman
Proses untuk merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi penilaian kebutuhan transportasi untuk pasien yang
1 mungkin memerlukan bantuan
Layanan transportasi, termasuk layanan yang dikontrak, dan kendaraan transportasi yang dimiliki oleh rumah sakit
ACC 6 memenuhi undang-undang dan peraturan yang relevan serta persyaratan rumah sakit untuk transportasi yang
2 berkualitas dan aman
Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah sakit, harus
sesuai dengan program pengendalian infeksi, dan memiliki peralatan medis, perbekalan, serta obat-obatan yang
3 memadai, sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan
4 Transportasi yang disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
Terdapat proses untuk memantau mutu dan keselamatan transportasi yang disediakan atau diatur oleh rumah sakit,
5 termasuk proses untuk mengatasi keluhan pasien
Kebijakan dan Panduan SOP
Tipe Dokumen
KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

PERAWATAN RS PRIMAYA
PER DIR NO 14 ( Point 1 dan 2 di Skrinning
penilaian pasien)
Point 10 (bag.e)
Sistem triage (point 3)
Sistem Triage (point 1)
Kebijakan/SOP
Sistem Triage (Point 3)

dan terdokumentasi dalam form rujukan
(cari form rujukan transfer yang lengkap)

PER DIR NO 14 - POIN 10
PER DIR NO 14 - SKRINNING POIN 1 DAN
POIN 10

PER DIR NO 14

PER DIR NO 14 ( B. Penundaan Pelayanna
Point 1)
Point 3
Point 3, Cari pasien dengan kriteria

penundaan yang lengkap dan tercatat
dalam edukasi terintegrasi
Panduan Alur Pasien
Nomor 060/PER/DIR/PRMY-KRW/V/2020
Point A nomor 4 (komponnen alur
penerimaan pasien)
SPO PENERIMAAN PASIEN DI INSTALASI

Kebijakan/SOP GAWAT DARURAT (SPO/PHG/ERD-005)

PERAWATAN RS PHKA PERDIR NO 14 - A.
SISTEM TRIAGE POIN 3
PERAWATAN RS PHKA PERDIR NO 14 - D.
PROSES PENGELOLAAN ALUR PASIEN DI
SELURUH RUMAH SAKIT POIN 3

PERAWATAN RS PHKA PERDIR NO 14 - E.
Penerimaan, Pemulangan atau Pemindahan
pasien layanan intensif, POIN 1
BUKTI --> Kriteria masuk/keluar intensif

(HCU/ICU, NICU/PICU) --> Panduan
penerimaan, pemindahan, dan pemulangan
pasien di pelayanan intensif

PERAWATAN RS PHKA PERDIR NO 14 - E.
Penerimaan, Pemulangan atau Pemindahan
pasien layanan intensif --> point 3
Bukti pasien masuk dan keluar unit intensif

yang lengkap
Bukti pasien masuk dan keluar unit intensif
yang lengkap
F. Kesinambungan pasien point 9
BUKTI -->
Cari CPPT yang terisi SOAP setiap hari dan
terverifikasi oleh DPJP
F. Kesinambungan Pasien --> Point 5

BUKTI --> TRANSFER PASIEN
E. Penerimaan, Pemulangan atau

pemindahan --> Point 10 dan 11

pemindahan --> Point 13

pemindahan --> Point 13
KESINAMBUNGAN PELAYANAN POIN 24
Terlampir dalam file

DAN 32

DAN 32

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32
KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 A
KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 E
KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 D

SOP PENANGAN TINDAK LANJUT PASIEN
MELARIKAN DIRI
KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 D
B. Kriteria transfer pasien
BAB III TATALAKSANA POIN 1 DAN 2
Kebijakan/SOP
BAB II RUANG LINGKUP, POIN C KUALIFIKASI
TENAGA
Kebijakan/SOP
BAB III TATALAKSANA, POIN 5
BAB III POIN A ASESMEN KEBUTUHAN

TRANSPORTASI
BAB II RUANG LINGKUP A. FUNGSI

AMBULANS
BAB II TATALAKSANA, STANDAR
KELENGKAPAN AMBULAN POIN 3 DAN
PEMBERSIHAN AMBULAN POIN 2
BAB 1 DEFINISI POIN 2 DAN 3
BAB IV POIN C SURVEY AMBULANS

KETERANGAN / TEMUAN
Patient Centered Care (PCC)
Standar EP
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat
3
PCC 1
4
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan privasi pasien dan kerahasiaan informasi dan
perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses ke informasi kesehatan mereka
sesuai konteks hukum dan budaya setempat
PCC 1.3 2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis mereka
melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
mengenai perawatan dan tata laksana
PCC 2
2
PCC 2
4
5
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang kehidupan
1
PCC 2.1
2
3
4
5
6
Rumah sakit mengukur, menganalisis, dan — bila perlu — meningkatkan pengalaman pasien untuk
meningkatkan mutu pelayanan pasien
PCC 3 1
2
3
4
5
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit menerima dan
menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan
pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini
PCC 3.1
1
2
3
4
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftarkan
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas
PCC 4 1
2
3
4
Persetujuan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
PCC 4.1
1
PCC 4.1
2
3
4
5
6
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta
perawatan dan prosedur berisiko tinggi lainnya
PCC 4.2 1
2
3
4
5
ntered Care (PCC)
Standard Text
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat
Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan
keluarganya
Pimpinan rumah sakit menerapkan hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam
peraturan dan undang-undang
Pimpinan rumah sakit melindungi hak pasien dan keluarganya sesuai dengan praktik budaya
masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya
Pimpinan rumah sakit melindungi hak pasien untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam mengambil keputusan terkait perawatannya
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada kondisi tertentu
juga preferensi keluarga pasien, dalam menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang
dapat dibagikan ke keluarga pasien dan dalam kondisi apa
Semua praktisi kesehatan dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak
serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan privasi pasien dan kerahasiaan informasi dan
perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses ke informasi kesehatan mereka
sesuai konteks hukum dan budaya setempat
Anggota staf memenuhi ekspektasi dan kebutuhan pasien untuk privasi selama perawatan dan
pengobatan, jika pasien memintanya
Permintaan pasien untuk privasi dihargai dalam semua wawancara klinis, pemeriksaan,
tindakan/ pengobatan, serta transpor pasien
Kerahasiaan dari informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan dan undang-undang
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta izin dari pasien terkait pemberian informasi yang
tidak tercantum dalam peraturan dan undang-undang
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses ke informasi kesehatan mereka
sesuai dengan undang-undang, peraturan, dan budaya setempat
Akses ke informasi kesehatan tersebut diberikan secara tepat waktu, dan biaya perawatan tidak
menghalangi akses ke informasi ini untuk tujuan menjaga kesinambungan perawatan
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis mereka
melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
mengenai perawatan dan tata laksana
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan pasien dan keluarga terlibat melalui partisipasi
dalam proses-proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan sesuai keinginan mereka
Partisipasi dalam proses perawatan termasuk di dalamnya memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya mengenai kondisi medisnya, diagnosis pasti, serta rencana perawatan dan
terapi
Pasien diberikan informasi mengenai luaran perawatan dan tata laksana yang diharapkan
Pasien diberitahu tentang luaran yang tidak terduga yang mungkin terjadi selama perawatan dan
tata
Rumahlaksana
sakit mereka
memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu takut
akan memengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang kehidupan
Rumah sakit mengidentifikasi posisinya dalam tidak memberikan pelayanan resusitasi dan dalam
melepaskan
Posisi rumahatau
sakitmenghentikan
haruslah sesuai terapi penunjang
dengan kehidupan
norma agama dan budaya dalam komunitas serta
Rumah
dengan sakit memberi
ketentuan informasi
hukum pasien dan keluarga
dan undang-undang mengenai hak mereka untuk menolak atau
yang berlaku
untuk menghentikan terapi serta tanggung jawab rumah sakit terkait dengan keputusan
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai konsekuensi dari keputusan
tersebut
mereka
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai perawatan yang tersedia serta
terapi
Rumahpilihan atau alternatif
sakit memberikan lain
bimbingan bagi para praktisi kesehatan mengenai pertimbangan etik
dan legal dalam mengabulkan keinginan pasien akan pilihan terapi lain
Rumah sakit mengukur, menganalisis, dan — bila perlu — meningkatkan pengalaman pasien untuk
meningkatkan mutu pelayanan pasien
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengkaji pengalaman
pasien danpengalaman
Data dari dampaknyapasien
terhadap perawatandianalisis,
dikumpulkan, pasien. dan diubah menjadi informasi yang dapat
digunakan dalamsakit
Pimpinan rumah menentukan strategi
menentukan areauntuk meningkatkan
prioritas pengalaman
untuk meningkatkan pasien
pengalaman pasien yang
akan berdampak positif pada perawatan pasien
Strategi yang diidentifikasi untuk meningkatkan pengalaman pasien diimplementasikan.
Perbaikan pengalaman pasien dianalisis dan direvisi untuk mengoptimalkan dampaknya
terhadap mutu perawatan pasien
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit menerima dan
menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan
pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan, konflik, dan
perbedaan pendapat
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat diteliti lebih lanjut oleh rumah sakit
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan harus
diselesaikan
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftarkan
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai cakupan dari persetujuan umum, jika
digunakan
Rumah sakitoleh rumah
telah sakit
menentukan bagaimana persetujuan umum, jika digunakan,
didokumentasikan
Pasien dan keluargadalam rekam
diberikan medis pasien
informasi mengenai pemeriksaan dan pengobatan mana yang
Terlepas dari informed
memerlukan apakah persetujuan
consent umum akan dibuat atau tidak, setiap pasien menerima
informasi mengenai kemungkinan keterlibatan siswa, mahasiswa, dan residen yang
berpartisipasi dalam proses perawatan
Persetujuan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses informed consent yang didefinisikan
dengan jelas dan melatih staf yang terlibat di dalam proses tersebut
Rumah sakit mengedukasi pasien mengenai proses meminta informed consent dan kapan
informed consent diperlukan
Pasien mempelajari proses untuk memberikan informed consent dengan cara dan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pasien
Pasien memberikan informed consent yang sesuai dengan proses ini
Terdapat pencatatan yang seragam untuk informed consent
Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicantumkan di
dalam rekam medis pasien
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta
perawatan dan prosedur berisiko tinggi lainnya
Persetujuan harus didapatkan sebelum tindakan bedah dan invasif untuk kepentingan diagnostik
maupun terapeutik
Persetujuan harus didapatkan sebelum anestesi atau sedasi prosedural
Persetujuan harus didapatkan sebelum pemberian darah atau produk darah
Rumah sakit memiliki daftar tindakan atau pengobatan tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah. sebelum pengobatan atau tindakan berisiko tambahan lainnya
Persetujuan didapatkan
dikerjakan
Tipe Dokumen Kebijakan dan Panduan
Kebijakan Hak Dan KEBIJAKAN HAK DAN KEWAJIBAN (REVISI tanggal, tahun)
Kewajiban Pasien
Hak Pasien - Keluarga point
a
a
k
Hak Pasien - Keluarga

point i
point i
point i
Kewajiban rumah sakit Tambahkan elemen point 4 sampai 6 ke dalam kebijakan hak
point a dan kewajiban pasien
Kewajiban rumah sakit
point d
point e
Area Sosialisasi
Hak dan Kewajiban
Pasien-Keluarga paragraf ke 2
Hak pasien point J

point e
point e
point h
Hak menolak resusitasi

dalam kebijakan
Hak menolak hak dan
resusitasi
kewajiban
dalam pasien
kebijakan paragraf
hak dan
Hak menolak
2 resusitasi
kewajiban
Hak menolak
dalam pasien paragraf
resusitasi
kebijakan hak dan
2
dalam kebijakan
kewajiban pasienhak dan
paragraf Contoh form DNR dan surat penolakan/ penundaan tindakan
kewajiban
3 pasien paragraf
3
Hak pasien point pasien
dan kewajiban J
point G
Pelatihan kode etik ?
privasi pasien rawat inap

dalam kebijakan hak dan
kewajiban pasien
Privasi pasien paragraf ke 2
informed consent
Rumah sakit Primaya Karawang tidak mengikutsertakan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow untuk berpartisipas
Pelaksanaan informed
consent point 4
Surat persetujuan
pemberian darah dan
-produk
Informed consent
darah lainnya
pemeriksaan HIV
Surat persetujuan tindakan
HD
SOP KETERANGAN/TEMUAN
fellow untuk berpartisipasi dalam proses perawatan
Assessment of Patient (AOP)
Standar EP Standard Text Tipe Dokumen
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit spo online
Rumah sakit menetapkan isi minimum dari pengkajian rawat inap didefinisikan
1 oleh setiap disiplin klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen
yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis spo online
Rumah sakit menetapkan isi minimum dari pengkajian rawat jalan didefinisikan
AOP 1 2 oleh setiap disiplin klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen
yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis spo online
Hanya individu yang kompeten, diperbolehkan oleh perizinan, peraturan dan
3
undang-undang yang berlaku, atau bersertifikasi, yang melakukan pengkajian spo online
Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang perlu didokumentasikan untuk
4
pengkajian spo online
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang
dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah pasien spo online
masuk rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien
Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan

fisis, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
1 dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
AOP 1.2 pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien
Pengkajian medis awal menghasilkan sebuah daftar diagnosis medis spesifik yang
2 mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan
Pengkajian keperawatan awal dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
3 waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
Pengkajian keperawatan awal menghasilkan sebuah daftar kondisi atau kebutuhan
4
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik
Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan
spo online
dan kondisi mereka
AOP 1.2.1 Pengkajian medis untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan
1 spo online
kondisi mereka, dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pengkajian keperawatan untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan
2 spo online
dan kondisi mereka, dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Sebelum pembedahan dilakukan, terdapat catatan singkat dan diagnosis
3 praoperasi yang didokumentasikan untuk pasien gawat darurat yang
membutuhkan pembedahan gawat darurat
Pengkajian awal medis dan keperawatan yang telah disesuaikan secara khusus, dilakukan
spo online
untuk populasi- populasi khusus yang dirawat oleh rumah sakit
Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, kelompok dan populasi pasien khusus
1
yang dilayaninya yang membutuhkan modifikasi dalam pengkajian
AOP 1.6
Proses pengkajian pada populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk
2
dapat menggambarkan kebutuhan mereka
Proses pengkajian yang dimodifikasi konsisten dengan peraturan dan undang-
3 undang setempat serta memadukan standar-standar profesional yang
berhubungan dengan populasi tersebut
Pengkajian medis dan keperawatan yang disesuaikan secara khusus, dilakukan dan
4
didokumentasikan
Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk perencanaan pulang spo online
Rumah sakit memulai proses perencanaan pulang sejak awal pada saat proses
AOP 1.7 1 pengkajian
Perencanaan untuk mengidentifikasi
pulang pasien mencakup pasien-pasien
identifikasiyang perencanaan
kebutuhan khususpulangnya
dan spo online
2 sangat penting
menyusun serta menerapkan pengembangan serta penerapan rencana untuk
Pasien,
memenuhikeluarga yang sesuai, dan staf
kebutuhan-kebutuhan yang terlibat dalam perawatan pasien
tersebut
3 spo online
berpartisipasi dalam proses perencanaan pulang
Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka
untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan spo online
tata laksana atau pemulangan
Pasien
Pasien dikaji
dikaji ulang
ulang untuk menentukan
pada interval respons
tertentu merekakondisi
berdasarkan terhadap tata laksana
mereka dan untuk
dan ketika terdapat
AOP 2 1 merencanakan kelanjutan spo online
perubahan bermakna padatata laksana
kondisi dan/atau
mereka, padapemulangan
rencana perawatan, atau pada kebutuhan
2 individual spo online
Dokter mengkaji
Untuk pasien ulang pasien
non-akut, rumah setidaknya setiap hari,
sakit menetapkan termasuk
secara tertulis akhir pekan,
keadaan dan selama fase akut
jenis pasien atau spo online
3 perawatan dan tata laksana
populasi pasien yang dapat mereka
dikaji oleh dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi
4 interval pengkajian ulang minimum untuk pasien-pasien ini spo online
5 Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang spo online
Individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian dan pengkajian ulang pasien
1 spo online
harus
Hanyadiidentifikasi
individu yangdan tanggung jawab
diperbolehkan oleh mereka harus
surat izin, ditetapkan
peraturan secara tertulis
dan undang-undang
AOP 3 2 spo online
yang berlaku
Pengkajian ataupun
gawat sertifikasi,
darurat dilakukanyang dapat
oleh melakukan
individu pengkajianuntuk
yang kompeten pasien.
3 spo online
melakukannya
Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten untuk
4 spo online
melakukannya
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan
laboratorium klinis atau layanan patologi, dan semua staf laboratorium telah menjalani
pendidikan, latihan, kualifikasi, serta pengalaman yang dibutuhkan untuk melakukan semua
pemeriksaan serta menginterpretasi hasilnya
AOP 5.1 Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit,
1
berada
Tanggungdi bawah arahan
jawab dari danlaboratorium
kepala pengawasan yangsatu atau lebih individu
kompeten meliputiyang
butirkompeten
a) hingga
2
e) pada bagian maksud dan tujuan
Semua staf laboratorium telah memiliki pendidikan, pelatihan, serta kualifikasi
3 Program kepegawaian diterapkan
untuk melakukan pemeriksaan danagar staf dapat melakukan
menginterpretasikan hasilpemeriksaan
pemeriksaandengan
4 segera dan untuk memastikan bahwa selalu terdapat staf laboratorium selama jam
Staf supervisor
operasional laboratorium
serta diidentifikasi
untuk keadaan darurat dan memiliki kualifikasi serta
5
pengalaman yang sesuai
Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab atas pengawasan dan pengawasan
program point of care testing (POCT)
Orang yang bertanggung jawab untuk mengatur pelayanan laboratorium, atau
1
orang yang ditunjuk, melakukan pengawasan program POCT
Staf yang melakukan point-of-care testing memiliki kualifikasi dan pelatihan yang
2
dibutuhkan dan kompeten untuk melakukan POCT
AOP 5.2 Program POCT meliputi proses yang jelas untuk melaporkan hasil uji abnormal, Program
3
termasuk melaporkan hasil kritis
AOP 5.2 Program
4 Program POCT meliputi kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi
Program POCT dimonitor dan dievaluasi dan termasuk dalam kegiatan peningkatan
5
mutu
Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan

didokumentasikan, dan kepatuhan terhadap program manajemen fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dipertahankan
Suatu program keselamatan laboratorium membahas risiko keselamatan yang
1 berpotensi terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium yang
menyediakan layanan laboratorium
Program keselamatan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen

fasilitas serta dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan
2
dan kesehatan kerja rumah sakit tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada
suatu peristiwa yang terjadi
AOP 5.3
Program keselamatan laboratorium merupakan bagian dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit serta dilaporkan kepada struktur organisasi
3
yang mengatur keselamatan rumah sakit tersebut setidaknya setahun sekali dan
jika ada suatu kejadian terkait pengendalian infeksi
Risiko keselamatan yang diidentifikasi ditanggulangi oleh suatu proses dan/atau

4
perangkat tertentu untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan
Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan

5 serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk praktik dan
prosedur baru
Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi

sebagai akibat paparan terhadap penyakit infeksi dan bahan-bahan serta limbah biologis
berbahaya
AOP 5.3.1
Laboratorium mengikuti peraturan tentang keamanan biologis yang sesuai dengan
praktiknya seperti yang tercantum pada butir a) sampai g) dari bagian maksud dan
tujuan
a) Paparan terhadap aerosol dan droplet harus dikendalikan (sebagai contoh,
ketika mencampur, vibrasi ultrasonik (sonicating), sentrifugasi, dan pembakaran
1 Laboratorium
lup inokulasi). memiliki proses tetap untuk mengurangi risiko infeksi
b) Jas, gaun, atau seragam laboratorium harus dikenakan untuk melindungi
pakaian dari luar laboratorium dan mencegah kontaminasi.
AOP 5.3.1 c) Lemari-lemari penyimpanan untuk keamanan biologis digunakan bila
Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan sesuai dengan kebijakan,
diperlukan.
2
serta mematuhiyang
d) Peraturan peraturan dantentang
mengatur undang-undang yang berlaku
cara mengatasi paparan di laboratorium
terhadap bahan- bahan infeksius, bila terjadi perlukaan, luka tertusuk jarum, tidak
sengaja tertelan, dan kontak membran mukosa dengan bahan-bahan yang
3
berpotensi infeksius. Peraturan-peraturan ini meliputi prosedur dekontaminasi,
siapa yang harus dihubungi bila dibutuhkan tata laksana gawat darurat, dan lokasi
serta kegunaan
Bila masalah peralatan
dalam praktikpengaman.
telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan,
4 e) Terdapat prosedur
tindakan koreksi segera tertulis mengenai
dilakukan, pengumpulan,
didokumentasikan, dantransportasi,
ditinjau dan
penanganan semua spesimen secara aman. Prosedur ini termasuk melarang siapa
pun yang bekerja di area teknis laboratorium untuk makan, minum, merokok,
Hasil laboratorium
berdandan, tersedia tepatlensa
waktu seperti yang didefinisikanpipet
oleh rumah sakit
Rumah sakitmemanipulasi
menetapkan waktu kontak,
pelaporandan menggunakan
yang diharapkan untukdengan mulut.
hasil pengujian
1 f) Jika relevan dengan pekerjaannya, staf diberikan pelatihan tentang tindakan
laboratorium
kewaspadaan, cara transmisi, dan tindakan pencegahan terhadap patogen yang
AOP 5.4 Kebijakan/SOP
2 ditularkan
Rumah sakit melalui darah.
mengukur ketepatan waktu pelaporan pemeriksaan gawat darurat
g) Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mengelola dan mengurangi risiko
Hasil laboratorium
paparan dilaporkan
terhadap penyakit dalamseperti
infeksi, kurunEbola,
waktuMERS,
tertentu untuk memenuhi
tuberkulosis, Zika, dan
3
kebutuhan pasieninfeksius lainnya. (Lihat juga PCI.8.1)
potensi patogen
Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi
secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dilakukan untuk kegiatan tersebut
Laboratorium mengembangkan, menerapkan dan mendokumentasikan sebuah
1 program untuk mengelola peralatan laboratorium, meliputi proses bagaimana
AOP 5.5 peralatan dipilih daninventarisasi
diperoleh dari semua peralatan laboratorium
2 Terdapat
Peralatandokumen
laboratorium diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan setelahnya
3 dilakukan menurut usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik, dan inspeksi
Peralatan laboratorium dikalibrasi dan dipelihara menurut rekomendasi pabrik,
tersebut didokumentasikan
4 Rumah sakit memiliki sistem yangtersebut
sudah berjalan untuk pemantauan dan
dan kalibrasi serta pemeliharaan didokumentasikan
5 pengambilan tindakan atas peringatan bahaya pada peralatan laboratorium,
pengambilan kembali, serta insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan
Reagen dan perbekalan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan ketepatan hasil
AOP 5.6 Reagen dan persediaan penting diidentifikasi dan disediakan, serta terdapat proses
1
untuk
Semuamenanggulangi jikadan
reagen disimpan adadikeluarkan
reagen esensial
sesuaiyang tidak pabrik
petunjuk tersedia
atau instruksi
2
kemasan
Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua
3
reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil
4 Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat
Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor
secara aman, dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan
1 Prosedur-prosedur untuk permintaan pengujian ditetapkan dan diterapkan

AOP 5.7 Prosedur-prosedur untuk pengumpulan dan identifikasi spesimen ditetapkan dan
2
diterapkan
Prosedur-prosedur untuk transpor, penyimpanan, dan pengawetan spesimen
3
ditetapkan dan diterapkan
Prosedur-prosedur untuk penerimaan dan penelusuran spesimen ditetapkan dan
4
diterapkan
5 Prosedur-prosedur untuk pembuangan spesimen dibuat dan diterapkan
Ketika layanan laboratorium rujukan (kontrak) digunakan, prosedur-prosedur
6
diikuti
Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian
mutu layanan laboratorium
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk
1
AOP 5.9 laboratorium klinis
2 Program tersebut mencakup validasi metode pengujian
3 Program tersebut mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil pengujian
4 Program tersebut mencakup pengujian reagen-reagen
Program tersebut mencakup tindakan koreksi cepat dan dokumentasi kekurangan
5
yang ada
Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium
Laboratorium berpartisipasi dalam program uji profisiensi atau alternatifnya, untuk
1 Hasil ujilayanan
profisiensi laboratorium untuk setiap layanan spesialistis, subspesialistis,
AOP 5.9.1 semua spesialistis dan pengujian laboratorium
2 pengukuran substansi (analyte), atau pengujian, memenuhi kriteria kinerja yang
3 memuaskan
Laboratorium sesuai dengancatatan
menyimpan peraturan dan undang-undang
partisipasinya dalam
Individu
Bank darah yang kompeten
menetapkan, bertanggung
menerapkan,jawab untuk bankprogram uji profisiensi
darah dan/atau
dan mendokumentasikan proses layanan
untuk
transfusi dan menjamin bahwa layanan
butir a) sampai f) pada bagian maksud dan tujuan yang diberikan mematuhi peraturan dan
Individu
a) yang
undang-undang
seleksi kompeten
donorserta bertanggung
standar
darah; jawabdiakui
praktik yang atas bank darah dan/atau layanan
1
transfusi
b) skrining darah untuk mengidentifikasi penyakit;
AOP 5.11 2
c) pengambilan
Tindakan darah;mutu dilaksanakan untuk semua layanan bank darah dan
pengendalian
3 d) penyimpanan darah; diterapkan, dan didokumentasikan
transfusi
Bank darah serta
danditetapkan,
layanandantransfusi mematuhi peraturan dan undang-undang serta
4 e) uji kompatibilitas;
standar praktikdarah
f) distribusi yang diakui
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, dan individu yang memiliki kualifikasi dan
pengalaman yang sesuai
Tanggung jawabmelakukan
individu yangpemeriksaan
mengelolapencitraan diagnostik,
layanan radiologi dan menginterpretasi
pencitraan
diagnostik meliputi hasilnya,
butir serta melaporkan
a) hingga hasilmaksud
e) di bagian tersebut
dan tujuan
Layanan radiologi dan pencitraan
a) mengembangkan, menerapkan, diagnostik berada di bawah
serta memelihara arahan
kebijakan dan satu atau
prosedur;
1
lebih individu yang kompeten
b) mengawasi administrasi;
AOP 6.1 2
c) menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;
d) merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di
luar rumah sakit; serta
e) memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
AOP 6.1
Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan
3
pencitraan
Staf dengandan diagnostik
kualifikasi dan pengalaman yang sesuai menginterpretasi hasil
4
pemeriksaan serta memverifikasi dan melaporkan hasil tersebut
5 Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien
6 Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai.
Program keselamatan pencitraan radiasi dan/atau diagnostik untuk pasien, staf, dan
pengunjung berada di tempat, diikuti dan mematuhi standar, hukum, dan peraturan
profesional yang berlaku
Terdapat suatu program keselamatan radiasi dan/atau pencitraan diagnostik untuk
1 staf, pasien, dan
Staf radiologi danpengunjung
pencitraan yang komprehensif,
diagnostik mendapatkan sudahorientasi
berjalan,mengenai
dan sesuai
AOP 6.2 2 dengan
Peralatanstandar
prosedur dan profesional,
danpraktik
perangkat hukum, dan
pelindung serta
keselamatan, peraturan
keselamatan
mendapatkan yang berlaku
yang tepat sesuai
edukasi dandengan praktik
pelatihan Program
yang dilaksanakan
berkelanjutan dan bahaya
mengenai yangperalatan,
prosedur, mungkin timbul
maupun akibat
bahanradiasi dan pencitraan
berbahaya yang baru
3
diagnostik
Program tersedia
keselamatanbagi staf,
radiasi pasien, dan
meliputi pengunjung, serta
edukasiditanggulangi berada
tentang pemberian di area di mana
4 Bahaya akibat
layanan pencitraan
radiologi resonansi
dan pencitraan magnetik sesuai obat/agen
dengan standar
(dosing)
Program di
industri dan departemen
keselamatan radiologi diagnostik
pedoman merupakan bagian
berbasis-bukti
dilakukan
dari manajemen
(sebagai fasilitaszona
contoh, identifikasi rumah sakit dan
5 program pencegahan dan pengendalian infeksi, sertaketersediaan
digunakan dalam
keselamatan, pembatasan akses penggunaan tanda, peralatan non-
6 memberikan
feromagnetik,laporan kepada komite keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit
dan lain-lain)
paling tidak setiap tahunnya dan ketika terjadi kejadian tak diharapkan terkait
Hasil studi keselamatan
radiologi danatau
pencitraan diagnostik
kejadian tersedia tepat
terkait pengendalian waktu seperti yang didefinisikan
infeksi
oleh rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan
AOP 6.3 Rumah sakit mengukur ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang Kebijakan/SOP
2
mendesak/gawat darurat
Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun
3
waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan pencitraan
diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut
didokumentasikan dengan baik
Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan, menerapkan, dan
1
AOP 6.4 mendokumentasikan sebuah program
Program tersebut mengidentifikasi untuk mengelola
bagaimana peralatanperalatan
radiologi medis
dipilih dan
2
diperoleh
3 Terdapat dokumentasi inventarisasi untuk semua peralatan radiologis
Peralatan radiologi diinspeksi dan diuji ketika masih baru, serta menurut usia,
4
penggunaan, dan rekomendasi pabrik
5 Peralatan
Rumah sakitradiologi dikalibrasi
memiliki dan sudah
sistem yang dipelihara sesuai untuk
dijalankan rekomendasi pabrikdan tindak
pemantauan
6 lanjut terhadap peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah, dan
kegagalan
Terdapat prosedurperalatan radiologi
pengendalian mutuyang dilaporkan
yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk
1
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
AOP 6.5
2 Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian
AOP 6.5
3 Pengendalian mutu mencakup surveilans rutin dan dokumentasi hasil pencitraan
Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan cairan, serta dokumentasi
4
hasil pengujianmutu mencakup tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat suatu
Pengendalian
5
kekurangan
Kebijakan dan Panduan
Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Primaya (Per Dir Nomor 19)
Point 1 (hal. 5)
Point 2 (hal. 5)
Point 3 (hal. 6)
Point 7 (hal .7)
Point 2, 3, 4 (hal 5-6)
Point 12 (hal. 8)
Cari EMR pasien rawat inap untuk pengkajian medis yang lengkap
Cari EMR pasien rawat inap untuk pengkajian medis yang lengkap
Pengkajian awal Keperawatan yang lengkap

Pengkajian awal Keperawatan yang lengkap
Point 11 (hal. 7)
Point 13
Point 17
cari EMR OP CITO
Point 22
Cari pengkajian populasi khusus

Point 19
Point 19
pengkajian awal rawat
Kebijakan Asesmen inapRumah Sakit Primaya (Per Dir Nomor 19)
Pasien
Point 29
pengkajian awal rawat inap dengan dicharge planning yang terisi lengkap , edukasi terintegrasi tercatat perawatan di rumah
Point 23-29
Point 23-29
24 point C
24 point AAsesmen Pasien Rumah Sakit Primaya (Per Dir Nomor 19)
Kebijakan
Point 29
cari rekam medis yang dilakukan pengkajian setiap hari
Point 7 Asesmen Pasien Rumah Sakit Primaya (Per Dir Nomor 19)
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Point 8
SK dr. Hadian Sp.PK
SK dr. Hadian Sp.PK

SK dr. Hadian Sp.PK
SPK, RKK analis , sertifikat analais
jadwal dinas
File kepegawaian koord lab
analis dengan sertifikat POCT
Analis dan perawat memiliki sertifikat POCT
Analis dan perawat memiliki sertifikat POCT
Cari terkait program POCT

Program POCT
Program POCT
Buat Program Keselamatan Laboratorium mencakup point 1-5
Pedoman pelayanan lab untuk pengendalian paparan infeksi (bagian keselamatan)

Pedoman Pelayanan lab terkait waktu hasil lab
Tarikan TAT rutin dan CITO
Tarikan Nilai Kritis lab

SOP KETERANGAN/TEMUAN
rintegrasi tercatat perawatan di rumah
Care of Patient (COP)
Perawatan yang seragam diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-
undang dan peraturan yang berlaku
Kepala departemen/unit layanan rumah sakit berkolaborasi untuk memberikan
1
proses perawatan yang seragam
Ketentuan keseragaman perawatan mencerminkan peraturan dan undang-undang
2
lokal dan regional
Perawatan yang diberikan seragam dan memenuhi persyaratan a) sampai e)

sebagaimana tercantum dalam maksud dan tujuan
COP 1 a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi kesehatan yang
kompeten tidak bergantung pada hari atau jam.
3
c) Kondisi akut pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya. (Lihat juga ACC.1)
d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (sebagai contoh, perawatan
anestesi) sama di seluruh rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima tingkat
perawatan yang sebanding di seluruh rumah sakit
Perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi dipandu oleh pedoman
praktik profesional, hukum, dan peraturan
COP 3 Kebijakan/SOP
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien-pasien dan pelayanan berisiko tinggi yang
mencakup minimal:
a) Pasien gawat darurat;
b) Pasien koma;
1 c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Perawatan pasien dengan penyakit menular;
e) Perawatan pasien imunosupresi;
f) Perawatan pasien yang menjalani dialisis;
g) Perawatan pasien dengan alat pengekang (restrain);
h) Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi;
i) Perawatan populasi pasien yang rentan, termasuk lanjut usia yang lemah, anak yang
COP 3 bergantung pada orang lain, dan pasien yang memiliki risiko penganiayaan dan/atau Kebijakan/SOP
penelantaran; dan
j) perawatan pasien paliatif
dari maksud dan tujuan apabila pelayanan diselenggarakan oleh rumah sakit
Pimpinan menetapkan dan melaksanakan kebijakan, prosedur, dan/atau prinsip

2
perawatan pelayanan berisiko tinggi tersebut yang diselenggarakan oleh rumah sakit
Staf telah dilatih dan menggunakan sarana tertulis untuk memberikan perawatan dan
3
layanan berisiko tinggi
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat memengaruhi

4 pasien dan pelayanan risiko tinggi serta menerapkan indikator untuk mengurangi
dan/atau mencegah risiko tambahan
Berkembangnya risiko yang didapat dari rumah sakit dirunut dan dimasukkan ke
5
dalam program peningkatan mutu rumah sakit
Mengurangi risiko bahaya yang terkait dengan alarm klinis dengan mengembangkan
dan menerapkan strategi pengurangan risiko untuk mengelola sistem alarm klinis
yang digunakan untuk perawatan pasien
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program manajemen sistem
1
alarm untuk sinyal alarm yang menimbulkan risiko bagi keselamatan pasien
Program ini mengidentifikasi sinyal alarm yang paling penting untuk dikelola
2
berdasarkan risiko terhadap keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit mengembangkan strategi untuk mengelola alarm dengan

COP 3.1 mempertimbangkan butir a) hingga e) dari bagian maksud dan tujuan
a) Pengaturan yang sesuai secara klinis untuk sinyal alarm
3 b) Situasi di mana sinyal alarm dapat dinonaktifkan
c) Keadaan di mana parameter alarm dapat diubah
d) Identifikasi orang-orang yang berwenang untuk mengatur parameter alarm
e) Menunjuk orang yang berwenang untuk mengubah parameter alarm
Praktisi kesehatan dan staf lain yang sesuai diberikan edukasi tentang tujuan dan
4
pengoperasian sistem alarm secara tepat yang menjadi tanggung jawabnya
Staf yang bertanggung jawab untuk manajemen alarm klinis dilatih dan kompeten
5
untuk melakukannya
Pedoman dan prosedur klinis ditetapkan dan dilaksanakan untuk penanganan, penggunaan, dan
pemberian produk darah dan darah
Panduan klinismemiliki
Individu yang dan prosedur membahas
pendidikan, proses untuk
pengetahuan, butir: mengawasi pemberian
dan keahlian
COP 3.4 1 a) Persetujuan Kebijakan/SOP
darah dan produkpasien
darahterhadap pemberian produk darah; (Lihat juga PCC.4.2 and
GLD.11.2)
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan,
2 b) Pengadaan darah darah serta
dari bank darah atau area penyimpanan darah;
dan pemberian produk darah
3 c) Identifikasi pasien;
Rumah sakit memiliki
d) Pemberian darah;proses untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko bunuh diri
dan
e)
Rumahmelukai
Pemantauan
sakit diri sendiri
pasien; dan
1 Rumah
f) sakit menetapkan
menggunakan
Identifikasi dan respons
kriteria untukberbasis
instrumen
terhadap
pasien yang
potensi bukti diskrining
untuk
timbulnya
terkaitpasien
mengkaji
reaksi
risiko bunuh
transfusi terkait diri
dan melukai
keinginan diri sendiri,
idemelakukan
bunuh sesuai indikasi
diri pengkajian
berdasarkan klinis
kriteria yang ditetapkan. Pasien yang diskrining
2 dalam maksud
Rumah sakit dan tujuan risiko lingkungan yang mengidentifikasi fitur-fitur
positif diidentifikasi sebagai "berisiko" untuk bunuh diri
dalam lingkungan fisik yang dapat digunakan dalam percobaan bunuh dan/atau melukai
diri diri
atausendiri
COP 3.5 3 berdasarkan kriteriarumah
yang ditetapkan
melukai diri sendiri;
Rumah sakit menerapkan sakit mengambil
protokol dan prosedurtindakan
untukyang diperlukan
mengurangi untuk
risiko bagi pasien
4 meminimalkan
Rumah sakit risiko
memantau tersebut
implementasi dan efektivitas protokol dan prosedur untuk
dengan risiko bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri
5 pencegahan bunuh diri dan/atau melukai diri sendiri dengan menganalisis data
mengenai riwayat melukai diri sendiri, insiden, atau kematian
COP 3.5
Staf dilatih tentang kriteria skrining, instrumen skrining, dan protokol serta prosedur
6
pengurangan risiko bunuh diri dan melukai diri sendiri
Rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan program untuk penggunaan laser dan
perangkat radiasi optik lainnya yang digunakan untuk melakukan prosedur dan perawatan
Program rumah sakit untuk penggunaan laser dan perangkat radiasi optik yang aman
1 didasarkan pada standar
Seorang individu industri dan
yang kompeten pedoman
dengan profesional
pelatihan serta mematuhi
dan pengalaman hukum
yang sesuai
2 dan peraturan yang berlaku
melakukan pengawasan dan supervisi terhadap program keselamatan radiasi laser
dan optik
Semua staf yang terlibat dalam penggunaan laser dan perangkat radiasi optik
COP 4 3 menerima pelatihan keselamatan dan edukasi berkelanjutan; pelatihan dan edukasi Kebijakan/SOP
berkelanjutan didokumentasikan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kontrol administratif dan teknis untuk
4 program keselamatan laser dan radiasi optik guna meningkatkan keselamatan dan
mencegah cedera bagi pasien dan staf
Alat pelindung diri yang sesuai dengan jenis laser dan perangkat radiasi optik dan
5 Rumah sakit memiliki
jenis prosedur tersediaproses
untukuntuk inspeksi,
staf dan pasien,pengujian, dan pemeliharaandengan
dan staf menggunakannya perangkat
laser
benardan
danperangkat
memastikan radiasi optik,
bahwa termasuk
pasien kalibrasi
terlindungi rutinprosedur
selama dan pemeriksaan
6
penyelarasan (alignment) laser, dan kegiatan ini dilakukan oleh individu yang
Pasien
kompeten dandidukung
terlatih secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya
Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk
1 Bilamana nyeri diharapkan muncul perawatan, prosedur ataupun pemeriksaan spo online
akibatnyeri
mengidentifikasi pasien yang mengalami
2 yang dilakukan, pasien diberi informasi mengenai kemungkinan munculnya nyeri
COP 6 Pasien yang menderita
serta pilihan tata laksana nyeri mendapatkan perawatan berdasarkan pedoman tata
nyeri
3 Berdasarkan
laksana nyerilingkup layanan yang
dan berdasarkan diberikan,
sasaran rumahnyeri
tata laksana sakit pasien
memiliki proses untuk
4 berkomunikasi dengan dan memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya
Berdasarkan
mengenai nyeri lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk
5
mendidik staf mengenai nyeri
KEBIJAKAN KESERAGAMAN PERAWATAN (SPO ONLINE)
POINT 1 (Kebijakan Khusus)
POINT 1 (Kebijakan Khusus)
POINT 2 (KEBIJAKAN KHUSUS --> KEBIJAKAN KESERAGAMAN PERAWATAN)

Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi --> Kebijakan khusus point 2
point 6 (kebijakan Umum)

Revisi pedoman alarm klinis
SPO ONLINE PENANGANAN, PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK

DARAH
Revisi panduan pasien dengan percobaan bunuh diri

KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI RUMAH SAKIT PRIMAYA, PENGKAJIAN
NYERI, PENANGANAN NYERI DADA ISKEMIK PADA PASIEN
HEMODIALISIS
KETERANGAN/TEMUAN
Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Standar EP Standard Text Tipe Dokumen Kebijakan SOP KETERANGAN/TEMUAN
Pemberian sedasi prosedural distandarisasi di seluruh rumah sakit
1 Pemberian sedasi prosedural distandardisasi untuk seluruh rumah sakit
Standardisasi sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mencakup paling sedikit butir:
a) area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi prosedural dapat dilakukan;
b) kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi
prosedural; (Lihat juga
SQE.3)
c) perbedaan antara populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus
2 lainnya (Lihat juga
ASC 3 AOP.1.6); Program
d) ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus dengan segera, yang sesuai
dengan usia dan riwayat pasien (Lihat juga COP.3.3); dan
e) adanya persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya. (Lihat
juga PCC.4.2)
pada bagian maksud dan tujuan
3 Peralatan dan perbekalan gawat darurat selalu tersedia dan disesuaikan dengan jenis sedasi
yang dilakukan serta dengan usia dan kondisi medis pasien
4 Individu yang sudah terlatih dalam Bantuan Hidup Lanjut sesuai dengan usia dan riwayat
pasien harus segera siaga ketika prosedur sedasi sedang dilakukan
Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab
untuk pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural, adalah praktisi dan individu yang
kompeten
Praktisi kesehatan yang bertanggung jawab memberikan sedasi prosedural harus dapat
menunjukkan bukti kompetensi paling tidak dalam butir a) sampai d) pada bagian maksud dan
tujuan
1 a) teknik dan berbagai cara sedasi;
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan agen pembalik efek;
c) persyaratan pemantauan; dan
ASC 3.1 d) respons terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10
Individu yang bertanggung jawab terhadap pemantauan pasien selama sedasi prosedural
kompeten paling tidak dalam butir e) sampai h) pada bagian maksud dan tujuan
2 e) persyaratan pemantauan;
f) respons terhadap komplikasi;
g) penggunaan agen pembalik efek; dan
h) kriteria pemulihan
Kompetensi sedasi prosedural untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi didokumentasikan
3
dalam arsip personalia
Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional
Terdapat pengkajian prasedasi yang dilakukan dan didokumentasikan, yang mencakup paling
tidak butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan
sedasi prosedural untuk pasien
a) mengidentifikasi masalah jalan napas yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang
digunakan;
b) mengevaluasi pasien-pasien yang berisiko agar dapat diberikan sedasi prosedural yang
1
sesuai;
ASC 3.2 c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan
prosedur yang dilakukan;
d) memberikan sedasi dengan aman; dan
e) menginterpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan
Seorang individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memantau pasien selama periode
2
sedasi dan mendokumentasikan pemantauan
Kriteria yang jelas digunakan dan didokumentasikan untuk proses pemulihan dan pemulangan
3
pasien setelah sedasi prosedural
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan
panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
ASC 6
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada
1 status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan
2 Pemantauan dari status fisiologis pasien sesuai dengan praktik profesional
ASC 6
3 Hasil dari pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari
area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas
ASC 6.1 1 Pasien dipantau selama masa pemulihan pascaanestesi
2 Temuan-temuan dalam pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
3
4 Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien
Kebijakan dan praktik mencakup butir :
Perawatan a)
bedah yang mencakup
pemilihan perangkatimplan
yang perangkat medis
sesuai dengan direncanakan
keilmuan dengan
dan riset yang pertimbangan
tersedia; khusus
tentang bagaimana proses bahwa
b) pemastian dan prosedur
implan standar
tersediaharus dimodifikasi
di kamar operasi; (Lihat juga IPSG.4)
c) kualifikasi
Layanan bedahdan pelatihan
rumah dari staf teknis luar
sakit mengidentifikasi jenisyang diperlukan
perangkat implanselama
yangprosedur
termasuk dalam
1 pemasangan implan (sebagai contoh, perwakilan pabrik alat yang mungkin diperlukan untuk Point 4 Kebijakan Implant PHG
ASC 7.4 cakupan layanannya Kebijakan/SOP
2 kalibrasi alat); Point 2 Kebijakan Implant PHG
3 d)
Rumahproses
sakitpelaporan
mempunyai kejadian tak
prosesdan diharapkan
untuk melacakterkait
implan implan;
medis Panduan pengelolaan Implant PHG
Rumah
e) sakit mengembangkan
pelaporan implan yang malafungsimelaksanakan
kepada badanproses untuk mengontak dan memantau
pengawas;
4 pasien
f) dalam jangkakhusus
pertimbangan waktuuntuk
yang ditentukan
pengendaliansetelah menerima
infeksi; dan pemberitahuan adanya Panduan pengelolaan Implant PHG
penarikan/recall suatu implan medis
g) instruksi khusus untuk pasien saat pulang
dari maksud dan tujuan
Medication Management and Use (MMU)
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang
apoteker berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi
Terdapat dokumen tertulis yang membahas butir a) sampai i) dari maksud dan tujuan
1 yang sesuai, dan mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan
dikelola di seluruh rumah sakit
2 Semua tata cara, pelayanan, dan individu yang mengatur pengelolaan obat-obatan
dimasukkan ke dalam struktur organisasi
Ahli farmasi yang telah memiliki izin atau individu lain yang kompeten mengawasi secara
3 langsung aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi dan memastikan adanya kepatuhan
terhadap peraturan dan undang-undang yang berlaku
MMU 1
Rumah sakit mendokumentasikan setidaknya satu telaah yang terdokumentasi

mengenai sistem manajemen obat-obatan yang membahas butir a) sampai i) dari
maksud dan tujuan yang sesuai, dan hal ini dilakukan setiap tahun
a) Perencanaan
4 b) Pemilihan dan pengadaan
c) Penyimpanan
d) Permintaan/instruksi pengobatan
e) Penyiapan dan penyerahan
f) Pemberian
g) Pemantauan
h) Pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian tidak diharapkan
i) Evaluasi
5 Sistem penyerahan dan distribusi obat-obatan yang seragam diterapkan di rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku
6 Tersedia sumber informasi obat untuk orang-orang yang terlibat dalam penggunaan
obat-obatan
Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan antibiotik secara bijak
berdasarkan pada prinsip pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship)
Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk pengendalian resistensi
antibiotik yang mencakup profesional pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter,
MMU 1. 1 1 perawat, apoteker, peserta didik (trainee), pasien, keluarga, dan lainnya
Program didasarkan pada bukti ilmiah, panduan praktik yang diterima, serta peraturan
2 dan undang- undang lokal
Program meliputi panduan penggunaan optimal terapi antibiotik untuk pengobatan
3 infeksi, termasuk penggunaan terapi antibiotik profilaksis secara tepat
Terdapat suatu mekanisme untuk mengawasi program pengendalian resistensi
4 antibiotik (antibiotic stewardship).
5 Dilakukan pemantauan terhadap efikasi program pengendalian resistensi antibiotik
Terdapat metode untuk mengawasi daftar obat rumah sakit, termasuk bagaimana penggunaan obat-
obat yang ada dalam daftar tersebut; metode untuk memastikan obat-obatan yang diresepkan atau
diinstruksikan sudah tersedia; serta proses untuk obat-obatan yang tidak tersedia atau biasanya tidak
tersedia di rumah sakit atau untuk saat-saat ketika unit farmasi tutup
Di rumah sakit tersedia daftar obat yang mencantumkan nama dagang dan nama
1 generik yang disusun sendiri oleh rumah sakit atau dapat juga berasal dari sumber luar,
dan daftar tersebut ditinjau setiap tahun
MMU 2 Proses yang digunakan untuk menyusun dan memantau daftar ini (kecuali ada
ketentuan berbeda berdasarkan oleh peraturan atau otoritas lain di luar rumah sakit)
2
melibatkan perwakilan dari praktisi kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan,
penyerahan, pemberian, dan pemantauan obat bagi pasien di rumah sakit
Terdapat proses untuk memperoleh obat pada malam hari atau ketika unit farmasi
3 ditutup serta proses untuk mendapatkan obat-obatan yang tidak tersedia atau biasanya
tidak tersedia di rumah sakit. (Lihat juga MMU.3.2, EP 1)
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman
MMU 3
Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
1 obat-obatan yang disimpan dalam masing-masing unit perawatan pasien dan ambulans
2 (jika
NAPZA sesuai).
dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku
Terdapat proses untuk mengelola obat atau produk yang memerlukan penanganan
MMU 3 3
khusus,
Semua seperti
Obat-obatan
area obat
dan berbahaya,
bahan
penyimpanan kimia obat
yang
obat, radioaktif,
digunakan
termasuk dan obat
areauntuk yangobat
menyiapkan
penyimpanan sedang
obat diteliti
diberi
di unit label
perawatan
4
secara akurat
pasien dengan (jika
dan ambulans keterangan
sesuai),isi, tanggal secara
diinspeksi kedaluwarsa,
berkaladan peringatan
sesuai dengan kebijakan
5 rumah
Rumahsakit
sakit untuk memastikan
melindungi bahwadari
obat-obatan obat-obat tersimpan
kehilangan secara tepat
atau pencurian di semua area
6 rumah sakit
Obat-obatan darurat tersedia, disimpan secara seragam, dipantau, dan aman ketika disimpan keluar
dari apotek
Obat-obatan darurat tersedia dan dapat langsung digunakan dalam unit-unit di mana
1 obat-obatan tersebut dibutuhkan atau dapat tersedia dengan segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan darurat
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses mengenai bagaimana obat-obatan
MMU 3.1 2 darurat disimpan secara seragam, dijaga, diganti ketika sudah digunakan atau Kebijakan/SOP
kedaluwarsa, dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri
Akses ke obat-obatan emergensi tidak memerlukan individu atau kunci tertentu untuk
3
membuka
Obat-obatan kunci troli emergensi
darurat dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan, bila
4 Rumah sakit menggunakan
kedaluwarsa, atau rusak pendekatan berbasis risiko, seperti yang dijelaskan dalam
5 bagian maksud dan tujuan, untuk mengidentifikasi dan menerapkan strategi guna
meningkatkan efisiensisistem
Rumah sakit memiliki dan ketepatan pemberian
untuk penarikan obatobat-obatan
kembali selama resusitasi darurat
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk menerima dan menindaklanjuti
1 Proses tersebut penarikan
termasuk mengidentifikasi, mengambil, dan mengembalikan, atau
pemberitahuan obat
2 menghancurkan dengan aman dan benar, obat-obatan yang ditarik oleh produsen,
distributor, atau pihak berwenang
Proses penarikan meliputi obat-obatan yang diracik di dalam rumah sakit yang mungkin
3
MMU 3.2 telah menggunakan produk yang telah ditarik tersebut
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penggunaan obat-obatan
4
kedaluwarsa yang belum dibuka dan obat-obatan yang sudah melewati masa pakainya
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk memusnahkan obat yang
5
diketahui sudah kedaluwarsa atau yang sudah melewati masa pakainya
Rumah sakit mengidentifikasi dan mendokumentasikan daftar obat saat ini yang diambil oleh pasien di
rumah dan meninjau daftar terhadap semua obat baru yang diresepkan atau dispensasi
Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang diperlukan untuk merekonsiliasi obat-
1
obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini dan yang baru diinstruksikan
MMU 4 Kebijakan/SOP
MMU 4 Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk atau Kebijakan/SOP
2 pendaftaran sebagai pasien rawat jalan, dan informasi ini tersedia bagi unit farmasi dan
Elemen-elemen
para petugas medis tambahan dari suatu
yang merawat instruksi
pasien sesuaiobat atau resep obat yang lengkap
kebutuhan
meliputi setidaknya butir:
a) Datapengobatan
Instruksi yang diperlukan awaluntuk mengidentifikasi
dibandingkan dengan daftarpasienobatsecara akurat
yang (Lihat juga
dikonsumsi sebelum
3 IPSG.1)
masuk
Rumah sakit ke rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit
b) mengidentifikasi
Ketika diperlukan praktik
namaresep,
generik pemesanan,
atau ketikadan nama penulisan
dagang ulang
dapatyang aman
diterima dan juga
(Lihat
MMU.2)
Rumah sakit menentukan
menetapkan, unsur-unsur
menerapkan, pesanan atau resep
dan melatih staflengkap
tentang proses peresepan,
1 c) Pedoman khusus untuk penggunaan instruksi
permintaan/penginstruksian,
Semua instruksi indikasi
obat danpenggunaan
resepdan penyalinan
harus obat PRN
mencantumkan
(pro
yangnamaaman re di
nata, atausakit
obat,rumah
"kalau perlu")
dosis, frekuensi
2 yang mencakup dan arahan terperinci untuk instruksi yang dan
rute pemberian, indikasi pemberian obat, serta dosis
tumpang tindih, seperti jika terdapat lebih dari satu obat untuk nyeri maksimum
MMU 4.2 3 Rumah sakit menyusun dan menerapkan Kebijakan/SOP
d) Instruksi obat berdasarkan berat atauproses
dengan untuk
dosismengatur
disesuaikan,instruksi
sepertipengobatan
untuk anak-
4 Rumah
yang
anak,tidaksakit
orang menyusun
lengkap,
tua, dantidak dan menerapkan
terbaca,
pasien onkologiatau tidakproses untuk
jelas; mengelola
termasuk instruksi pengobatan
langkah-langkah untuk
khusus,
mencegah
Selain
e) seperti
Instruksihal instruksi
ini
pengecualian
obat terjadi
yang
yang pengobatan
berulang
disebutkan
disesuaikan gawat
kalidalam
untuk darurat,
maksud
rentang instruksi
dan tujuan,
terapeutik; pengobatan
setiap
sebagai reseptetap,
contoh, atau atau
dosis
5
instruksi
obat pengobatan
tertentu mungkin dengan
ditelaah
perlu penghentian
kesesuaiannya
diperbarui otomatis,
dengan
berdasarkan dan
cara
nilai elemen
tertentu khusus
laboratorium,
Obat yang diresepkan atau diinstruksikan didokumentasikan dalam rekam medis pasien yang lain yang
ditentukan
seperti infus
6 terkait
rumah
heparin dengan
sakit instruksi
atausehingga
Fenitoin pengobatan
dapat memastikan tersebut
dilakukannya telaah kesesuaian secara lengkap
atau dimasukkan ke dalam rekam medis pasien pada saat pemulangan atau transfer
sebelum
f) pesanan
Resep obat atau penyerahan
Kecepatan dan kesesuaian
pemberian
ditinjau untuk pemberian serta mencakup
saat memberikan instruksi elemen:
infus intravena
Rumah
a) sakit menetapkan
g) kesesuaian
Instruksi obat,lain
khusus informasi
dosis, frekuensi
seperti spesifik pasien
dantitrasi,
instruksi jalur yang dibutuhkan
pemberian;
penurunan bertahapuntuk prosesatau
(tapering), telaah
1 yang
b) efektif,
duplikasi
instruksi dan
dengan sumber
terapeutik; serta
kisaran dosis ketersediaan dari informasi ini selalu siap untuk
2 digunakan
c)
yangalergi setiap
atau
ditentukan waktu bagian
sensitivitas
dalam bilayang
unitmaksud
layanan
nyata farmasi
atau
dan tersebut
berpotensi
tujuan, buka ataupun
terjadi;
sebagaimana diperlukantutup.
d) interaksi yang nyata atau berpotensi terjadi antara obat dengan obat-obatan lain
atau makanan;
Individu
e) variasi yang diizinkan
dari kriteria untuk menelaah
penggunaan obatinstruksi pengobatan
yang dikeluarkan atau
oleh resepsakit;
rumah dinilai
kompeten
f) berat untuk melakukannya,
badan pasien dan dapatfisiologis
informasi melakukan telaahserta
lainnya; sesuai dengan kewenangan
3
klinis atau uraian tugasnya,
g) kontraindikasi lainnya dan dilengkapi dengan sumber daya yang dapat menunjang
proses telaahdan tujuan
dari maksud
Saat tenaga kesehatan profesional berizin yang ditunjuk tidak ada di tempat untuk
melakukan telaah kesesuaian secara lengkap, individu yang terlatih melakukan telaah
elemen-elemen penting :
MMU 5.1 h) Alergi Kebijakan/SOP
i) Interaksi obat/obat yang membahayakan
4
j) Penentuan dosis berdasarkan berat badan
k) Potensi toksisitas organ (sebagai contoh, pemberian diuretik hemat kalium pada
pasien dengan gagal ginjal
dari maksud dan tujuan untuk dosis pertama, dan telaah kesesuaian secara lengkap
dilakukan dalam 24 jam oleh profesional berizin yang ditunjuk
Telaah difasilitasi dengan menyediakan informasi klinis yang sesuai untuk semua pasien
5 yang menerima obat, dan informasi klinis ini tersedia setiap waktu, baik saat unit
layanan farmasi buka maupun tutup
Program komputer pendukung keputusan klinis yang digunakan untuk melakukan telaah
kesesuaian lengkap, program komputer lainnya, serta bahan referensi cetak yang
6
digunakan untuk memeriksa ulang elemen-elemen penting dari telaah kesesuaian, selalu
terkini dan diperbarui
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah
Rumah
sakit oleh pasien sakit
atau menetapkan
keluarganya dandan menerapkan
obat-obatan yangproses yang mencakup
diresepkan butir a) melalui
untuk dikonsumsi e)
sendiri oleh
dalam bagian maksud dan tujuan untuk pasiensemua obat yang dibawa oleh pasien/keluarga
a) Tanda terima (untuk menandakan bahwa rumah sakit telah menerima obat dari
MMU 6.2 pasien atau sumber lain);
1 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko untuk obat-obatan yang dibawa oleh
b) identifikasi;
2 pasien/keluarga
c) pelabelan; yang membahas di mana dan kapan obat itu diperoleh dan bagaimana
Rumah
obat itusakit menetapkan
disimpan
d) penyimpanan; rumahdan
didan menerapkan proses untuk mengatur obat yang diminum
pasien
3 Rumah sakitpasien
menetapkan
sendiri oleh
e) kontrol dan distribusi dan menerapkan proses untuk mengatur penggunaan,
4 konsumsi, dan dokumentasi obat-obatan yang dibawa ke rumah sakit oleh
pasien/keluarga
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mencakup butir a) sampai e)
Terdapat kebijakan dan prosedur
dalam maksud yang untuk
dan tujuan mengatur obat
semua yang
obat dibawa ke rumah sakit sebagai sampel
sampel
a) Tanda terima (untuk menandakan bahwa rumah sakit telah menerima obat dari
MMU 6.2.1 pasien atau sumber lain);
1 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko untuk obat sampel yang dibawa oleh pasien
b) identifikasi;
2 atau disediakan oleh sumber lain yang membahas di mana dan kapan obat itu diperoleh
c) pelabelan;
Rumah
dan sakit menetapkan
d) bagaimana
penyimpanan;obatdan dan menerapkan
itu disimpan prosesdatang
sebelum pasien untuk mengatur ketersediaan,
3
pengelolaan,
e) kontrol dan penggunaan,
distribusi dan dokumentasi obat sampel
Efek obat pada pasien dipantau
1 Efek obat pada pasien dipantau dan didokumentasikan jika sesuai
2
MMU 7 Rumah sakit menggunakan suatu proses baku untuk mencatat efek yang tidak Kebijakan/SOP
Efek obat yang
diharapkan tidak
terkait diharapkanobat
penggunaan padadalam
pasienrekam
dipantau
medisdanpasien,
didokumentasikan
dan melaporkan efek
3 yang tidak diharapkan kepada rumah sakit
Rumah sakit menggunakan proses standar untuk melaporkan KTD terkait obat sebagai
4 bagian daritidak
program mutu rumah sakit begitu teridentifikasi dalam kurun waktu yang
Efek yang diharapkan dilaporkan
5 disyaratkan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan
pengobatan
Rumah dan kejadian
sakit menetapkan nyaris/hampir
definisi cedera (near-miss/close
untuk kesalahan pengobatan dan call)
kejadian nyaris
MMU 7.1 1 cedera
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan
2 menindaklanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera
MMU 7.1
Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan
3 atas laporan tersebut
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian
4 nyaris cedera untuk memperbaiki proses penggunaan obat
KETERANGAN/TEMUAN
Facility Management and Safety (FMS)
Standar EP Standard Text Tipe Dokumen Kebijakan dan Panduan SOP KETERANGAN/TEMUAN
Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan

penanganan kebakaran, serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang
relevan
Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab manajemen dan

1 keselamatan fasilitas memahami dan menerap peraturan dan 8
undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran,
serta ketentuan lainnya yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit
Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab manajemen dan

2 keselamatan fasilitas mendokumentasikan tindakan korektif yang
diambil untuk menindaklanjuti laporan atau temuan serta inspeksi
eksternal oleh pihak berwenang setempat atau nasional
FMS 1
Pimpinan rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk
mengganti atau memperbarui fasilitas, sistem, dan peralatan yang
3 perlu diganti atau diperbarui untuk memenuhi ketentuan yang
berlaku, dan untuk memastikan bahwa fasilitas dapat beroperasi
secara berkelanjutan, selamat, aman, dan efektif
Pimpinan rumah sakit menyetujui dan mengalokasikan anggaran

4 dan sumber daya atau mengimplementasikan strategi alternatif
untuk mengurangi risiko hingga sumber daya dapat dialokasikan
Jika rumah sakit berlokasi di suatu bangunan multiguna, pimpinan

rumah sakit harus memperoleh bukti kepatuhan dengan hukum,
5 peraturan, regulasi, laporan inspeksi fasilitas, ketentuan
pemeliharaan utilitas, dan ketentuan lain yang relevan dan
berkaitan dengan penggunaan bersama suatu bangunan
Seorang individu yang kompeten mengawasi struktur manajemen dan

keselamatan fasilitas untuk mengurangi dan mengendalikan risiko di
lingkungan perawatan
Pengawasan dan arahan bagi struktur manajemen dan

1 keselamatan fasilitas ditugaskan kepada seorang individu yang
memenuhi syarat berdasarkan pengalaman, dan pelatihan serta
bukti pengalaman dan pelatihan didokumentasikan
Individu yang kompeten bertanggung jawab atas elemen a)

sampai f) dalam bagian maksud dan tujuan
a) Pimpinan rumah sakit diberikan rekomendasi mengenai
ruang, peralatan medis, teknologi, dan sumber daya lainnya untuk
mendukung struktur manajemen dan keselamatan fasilitas.
b) Program manajemen dan keselamatan fasilitas direncanakan
dan dikembangkan untuk hal-hal berikut: keselamatan,
keamanan, bahan dan limbah berbahaya, keselamatan kebakaran,
FMS 2 peralatan medis, sistem utilitas, manajemen kedaruratan dan
2 bencana, dan program konstruksi dan renovasi.
c) Program manajemen dan keselamatan fasilitas selalu
diperbarui dan sepenuhnya dilaksanakan.
d) Staf dan pegawai lain dilatih mengenai program ini.
e) Program dievaluasi dan dipantau..
f) Program ditinjau dan direvisi setidaknya setiap tahun, atau
lebih sering jika diperlukan (sebagai contoh, ketika ada perubahan
pada persyaratan dalam undang-undang dan peraturan negara;
perubahan pada fasilitas, sistem, atau peralatan rumah sakit; dan
sebagainya
individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengoordinasi

3 dan mengelola pengkajian risiko dan kegiatan pengurangan risiko
untuk struktur manajemen dan keselamatan fasilitas
Ketika terdapat badan usaha mandiri dalam rumah sakit, badan

4 usaha tersebut mematuhi program manajemen dan keselamatan
fasilitas, sebagaimana berlaku
Pengkajian risiko dari kedelapan program manajemen dan

1 keselamatan fasilitas diintegrasikan untuk mengembangkan dan
mendokumentasikan pengkajian risiko yang komprehensif dan
menyeluruh, setidaknya setiap tahun
FMS 3 Rumah sakit menentukan prioritas risiko, mengidentifikasi sasaran

2 dan tindakan perbaikan, serta mengimplementasikan tindakan
perbaikan tersebut untuk mengurangi dan menghilangkan risiko.
Rumah sakit mengevaluasi efektivitas tindakan perbaikan, dan

3 berdasarkan hasilnya, memperbarui program manajemen dan
keselamatan fasilitas yang berlaku
Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk masing-

masing program manajemen dan keselamatan fasilitas serta
1 digunakan untuk mengurangi risiko pada lingkungan dan
mendukung perencanaan untuk mengganti atau meningkatkan
fasilitas, sistem, dan peralatan
FMS 4
Data pemantauan untuk program manajemen dan keselamatan
2 fasilitas didokumentasikan dan diintegrasikan ke dalam program
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
FMS 4 Individu yang mengawasi struktur manajemen dan keselamatan

fasilitas memberikan laporan data pemantauan yang membahas
3 efektivitas masing-masing program dan kemajuan pencapaian
sasaran kepada kepemimpinan rumah sakit setiap tiga bulan, dan
kepemimpinan menindaklanjutinya
Individu yang mengawasi struktur manajemen dan keselamatan

4 fasilitas melaporkan hasil pengkajian risiko yang komprehensif dan
implementasi tindakan perbaikan terencana kepada
kepemimpinan rumah sakit setidaknya setiap tahun
Kepemimpinan rumah sakit memberikan laporan tahunan kepada
5 sakit
Rumah badan tata kelola
menyusun mengenai efektivitas
dan menerapkan program
suatu program manajemen
untuk dan
menyediakan
fasilitaskeselamatan fasilitas,
fisik yang aman, danpemeriksaan
melalui badan tata kelola menindaklanjutinya
dan perencanaan untuk
1 Rumah sakit mengembangkan
mengurangi dan mengimplementasikan
risiko
program tertulis untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman
2 Rumah sakit melakukan inspeksi fasilitas fisik yang

didokumentasikan, selalu diperbarui, dan akurat
FMS 5 Program
Hasil dari inspeksi fasilitas ditinjau dan dibahas dalam pengkajian
3 risiko keselamatan yang dilakukan dan didokumentasikan setiap
tahun, dan risiko keselamatan diidentifikasi dan diprioritaskan dari
pengkajian risiko tersebut
Rumah sakit menetapkan sasaran, mengimplementasikan

4Rumahtindakan perbaikan, dan
sakit merencanakan danmemantau
menerapkan datasuatu
untukprogram
memastikan
untuk
bahwa
menciptakan risiko keselamatan
lingkungan dikurangi
fisik yang aman atau dihilangkan
bagi pasien, keluarga pasien, staf
1 Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan
dan pengunjung
Pengkajian
program risikountuk
tertulis keamanan dilakukanlingkungan
menyediakan dan didokumentasikan
yang aman
2 setiap
Programtahun di seluruh
keamanan fasilitas, dan risiko
mengidentifikasi semua keamanan diidentifikasi
area dengan risiko
3 serta diprioritaskan
keamanan dan area berdasarkan
terlarang sertapengkajian
memastikanrisiko tersebut
bahwa area
tersebut dipantau dan dijaga tetap aman
Program keamanan memastikan bahwa semua staf, mahasiswa,
4 trainee, pekerja kontrak, sukarelawan, vendor, dan individu yang
FMS 6 terkait dengan badan usaha mandiri diidentifikasi Program
Rumah sakit menetapkan sasaran dan mengimplementasikan

5 tindakan perbaikan dalam program keamanan, dan memantau
data untuk memastikan bahwa risiko keamanan dikurangi atau
dihilangkan
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program untuk

pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
FMS 7 Program
Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan program
Program
pengelolaanrumah sakit
bahan untuk pengelolaan
berbahaya dan limbah bahan berbahaya dan
limbah
Programmeliputi
rumah inventaris,
pengelolaan bahanpenanganan,
sakit untuk penyimpanan,
dan limbah berbahaya
pengelolaan bahan berbahaya dandan Program B3
penggunaan
limbah meliputibahan
mengidentifikasi berbahaya
jenis,
jenis, lokasi, dan jumlah
penanganan, dari semua
penyimpanan danbahan-bahan
1 dan limbah berbahaya
pembuangan serta memiliki data inventaris yang
limbah berbahaya
Program pengelolaan
lengkap, yang bahan
diperbarui dan limbah
setidaknya berbahaya
setiap tahun, agarmenetapkan
2 dan menerapkan
mencerminkan
Program prosedur
perubahan
pengelolaan penanganan,
bahanbahan penyimpanan,
dan limbah
dan limbah berbahaya
berbahaya dan
yang
menetapkan
3 penggunaan
digunakan
Program
dan menerapkanbahan
dan berbahaya
disimpan
pengelolaan dalam
bahan
penggunaan secara
dan limbah
alat aman
organisasi berbahaya
pelindung menetapkan
diri yang tepat sesuai
FMS 7.1 dan menerapkan
kebutuhan saat pemasangan
menangani danlabel secara
menggunakan tepat dan
bahan jelas untuk
berbahaya Program
4 Program pengelolaan bahan dan limbah berbahaya tersebut
bahan berbahaya yang konsisten dengan informasi
menetapkan dan menerapkan prosedur untuk mengelola yang tersaji
5 dalam lembar
Informasi
tumpahan daninformasi
mengenai
paparan, keselamatan
bahan-bahan (safety data
termasuk berbahaya
penggunaan sheets,
terkait
alat denganSDS).diri
pelindung
6 penanganan
yang sesuai
Program yang
dan aman,
pelaporan
pengelolaan prosedur
bahan tumpahan penanganan
dan limbah dan paparan
berbahayatumpahan, dan
menetapkan
1 prosedur
Program
jenis untuk
limbah mengelola
pengelolaan
berbahaya bahan
yangpaparan
dan selalu
limbah
dihasilkan terbaru
rumahdan
berbahaya
oleh tersedia
menetapkan
sakit dan
FMS 7.2 2 dan menerapkan
bagaimana prosedurtersebut
bahan/limbah pemakaian alat pelindung diri yang
diidentifikasi Program
Bila diharuskan oleh hukum dan peraturan
diperlukan untuk penanganan dan penyimpanan limbah setempat, program
3 pengelolaan bahanaman
berbahaya secara dan limbah berbahaya mendokumentasikan
jumlah limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah sakit
Rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan program untuk

keselamatan kebakaran yang mencakup penilaian risiko dan kepatuhan yang
berkelanjutan terhadap kode, hukum, dan peraturan nasional dan lokal untuk
keselamatan kebakaran
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk

1 memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit selamat
FMS 8 dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non-kebakaran Program Program Proteksi Kebakaran
lainnya
Program tersebut mencakup penilaian kepatuhan terhadap
regulasi keselamatan
Program keselamatankebakaran
kebakarandan mencakup
termasuk sekurang-langkah-
menerapkan
2 kurangnya
langkah butir a) sampai
sementara, k) yang
bila perlu, tertera
untuk pada maksud
memastikan bahwadan
3 tujuan, dan risiko
keselamatan keselamatan
pasien, kebakaran diidentifikasi
staf, dan pengunjung rumah sakit dan
ditentukan prioritasnya
dipertahankan berdasarkan
ketika risiko hasilkebakaran
keselamatan pengkajiantidak
risiko
dapat
segera ditangani
Rumah sakit menetapkan sasaran, mengimplementasikan
4 tindakan perbaikan, dan memantau data untuk memastikan
bahwa risiko keselamatan kebakaran berkurang atau dihilangkan
Program keselamatan kebakaran mencakup deteksi dini, supresi, dan

pengurungan (containment) api dan asap
1 Program keselamatan kebakaran mencakup peralatan/sistem

FMS 8.1 untuk deteksi dini dan notifikasi alarm kebakaran dan asap Program
FMS 8.1 Program
2 Program keselamatan kebakaran mencakup peralatan/sistem

untuk melakukan supresi api
Ketika diharuskan oleh hukum dan peraturan setempat, program
3 keselamatan kebakaran mencakup pengurungan (containment)
api dan asap, dan fitur-fitur ini dipelihara untuk memastikan
efektivitas dan keamanannya
Program keselamatan kebakaran rumah sakit meliputi tindakan untuk

memastikan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat non-kebakaran lainnya
Program keselamatan kebakaran mencakup pintu keluar yang

1 aman dari fasilitas melalui akses keluar yang bebas dan tidak
FMS 8.2 terhalang Program
2 Program keselamatan kebakaran termasuk rambu keluar yang

terlihat jelas yang dapat dimengerti oleh penghuni rumah sakit
3 Program keselamatan kebakaran mencakup penerangan untuk

koridor dan tangga keluar darurat
Semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran, termasuk perangkat
yang terkait dengan deteksi dini, alarm, dan penindasan, diperiksa, diuji, dan
Semua peralatan dan sistem keselamatan kebakaran, termasuk
dipelihara
peralatan untuk deteksi dan pemadaman api dan asap, diinspeksi,
1 diuji, dan dipelihara sesuai dengan rekomendasi pabrik atau
sebagaimana disyaratkan oleh regulasi, undang-undang, dan
peraturan setempat, mana saja yang menetapkan persyaratan
FMS 8.3 yang lebih ketat Program
Inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan semua peralatan dan
2 sistem keselamatan kebakaran didokumentasikan, termasuk hasil
dan tindakan korektif
Setiap kekurangan yang diidentifikasi dalam peralatan dan sistem

3 keselamatan kebakaran segera diperbaiki, atau tindakan
sementara diterapkan untuk mengurangi risiko kebakaran sampai
kekurangan dapat sepenuhnya diperbaiki
Rumah sakit melibatkan staf dalam latihan rutin untuk mengevaluasi program
keselamatan kebakaran
Staf dari semua shift, termasuk shift malam dan akhir pekan,
1 setiap tahun berpartisipasi dalam latihan untuk mengevaluasi
program keselamatan kebakaran
FMS 8.4 Program
Staf memiliki pengetahuan tentang program keselamatan
2 kebakaran dan dapat menjelaskan cara membawa pasien ke
tempat yang aman
Hasil latihan untuk mengevaluasi program keselamatan kebakaran

3 didokumentasikan, dan staf yang tidak lulus diedukasi ulang dan
diuji ulang tentang program keselamatan kebakaran
Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf

dan pasien hanya di area yang telah ditentukan di luar wilayah perawatan
pasien
FMS 8.5 1 Program penanggulangan kebakaran menghilangkan seluruh atau Program

membatasi kegiatan
Program tersebut merokok
berlaku bagidipasien,
dalamkeluarga
fasilitas rumah
pasien,sakit
2
pengunjung dan staf
Program tersebut mengidentifikasi siapa yang berwenang
3 memberikan pengecualian untuk merokok bagi pasien dan kapan
pengecualian tersebut berlaku
4 Merokok dilarang di semua area yang sedang menjalani konstruksi

atau renovasi
Program peralatan medis meliputi inspeksi, pengujian, pemeliharaan

preventif, dan dokumentasi hasil
Program peralatan medis membahas peralatan medis milik rumah

1 sakit dan non-rumah sakit yang ada dalam rumah 1sakit, seperti
FMS 9.1 peralatanpengelolaan
yang disewa,peralatan
dibawa oleh dokter dan praktisi kesehatan Program
2 Program medis mencakup inventaris
lainnya, dibawa oleh
semua peralatan pasien, dan sebagainya
medis
Peralatan medis diinspeksi dan diuji ketika masih baru dan

3 inspeksi selanjutnya disesuaikan dengan usia, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik
Rumah
4 sakitProgram
memilikipengelolaan peralatan
sebuah proses untukmedis mencakup
pemantauan danpemeliharaan
pengambilan
preventif
tindakan terhadap danpemberitahuan
kalibrasi sebagaimana berlaku
Rumah sakit memiliki sebuahmengenai peralatan
proses untuk medis yang
pemantauan dan
berbahaya,pengambilan
penarikan, insiden-insiden
tindakan yangpemberitahuan
terhadap dapat dilaporkan, masalah, dan
mengenai
1 kegagalan
peralatan medis dan implan yang berbahaya, penarikan, insiden-
insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan
FMS 9.2 Rumah sakit melaporkan kematian, cedera serius, atau penyakit Dokumen tertulis
2 yang disebabkan oleh peralatan medis melalui proses pelaporan
insiden dan KTD rumah sakit
Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan
3 semua peralatan medis dengan masalah atau kegagalan yang
Program sistemdilaporkan,
telah utilitas mencakup
atau yang inspeksi,
menjadipengujian,
subyek daridanpemberitahuan
pemeliharaan
untuk memastikan
bahaya sakit
Rumah bahwa
atau utilitas beroperasi
ditarik
membuat secarakomponen-komponen
daftar inventaris efektif dan efisien untuk
Rumah
memenuhisakit mengidentifikasi
kebutuhan secara
pasien, staf, tertulis segala kegiatan dan
dan pengunjung
1 sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusian
interval untuk inspeksi, pengujian, dan melakukan pemeliharaan sistem utilitas
2 yang terkini
preventif dan rutin pada semua komponen operasi dari sistem
FMS 10.1 utilitas pada inventaris, berdasarkan kriteria seperti rekomendasi Program
Rumah sakit memperbarui atau mengganti
pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit sistem dan komponen
3 utilitas ketika teridentifikasi adanya kebutuhan untuk perbaikan
melalui inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
Rumah sakit memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem
4
Program utilitas
sistemuntuk
utilitasmembantu
rumah sakit pemadaman
memastikan darurat
bahwasecara
utilitaskeseluruhan
penting,
atau sebagian
termasuk listrik, air,sakit
danmengidentifikasi
gas medis, tersedia
Rumah areasetiap saat dandengan
dan layanan sumberrisiko
alternatif
1 terbesar untuk
ketika utilitas
utilitaspenting
pentingdidirikan
(termasukdanlistrik,
diuji air, dan gas
Rumah sakit memastikan ketersediaan cadangan/kontinuitas
2 medis) tidak tersedia
utilitas penting (termasuk listrik, air, dan gas medis) 24 jam sehari,
7 hari seminggu
FMS 10.2 Program

Rumah sakit mengkaji dan mengurangi risiko gangguan,
3 Rumah sakit menguji
kontaminasi, ketersediaan
dan kegagalan utilitasdan kualitas
penting sumberlistrik,
(termasuk air air,
4 alternatif setidaknya setiap tahun atau lebih jika disyaratkan oleh
dan gas medis)
undang-undang dan peraturan setempat atau sesuai kondisi
FMS 10.2 sumber air. Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji tersebut Program
Rumah sakit menguji ketersediaan dan kualitas sumber listrik
alternatif setidaknya setiap tahun atau lebih jika disyaratkan oleh
5 undang-undang dan peraturan setempat, rekomendasi pabrik,
atau sesuai kondisi sumber listrik. Rumah sakit
mendokumentasikan hasil uji tersebut
Bila sumber listrik darurat membutuhkan bahan bakar, rumah
6
Kualitas air sakit
yangmenetapkan
digunakan dalam dan menyediakan simpanan
hemodialisis diuji untukbahan bakar di
kontaminan kimia,
bakteri, dandalam
Layanan area rumah
endotoksin, dansakit
hemodialisis di dalam
prosesrumah
untukjumlah
sakit yang
mengikuti
layanan cukup
standarmengikuti
hemodialisis industri
1 dan
standar pedoman
profesional profesional
untuk untuk
pencegahan menjaga
dan kualitas
pengendalian air dan
infeksi
Air yang digunakan
menerapkan dalam hemodialisis
langkah-langkah pencegahan diujidan
setiap bulan untuk
pengendalian
2 pertumbuhan
infeksi bakteri dan endotoksin dan diuji setiap tahun untuk
3 Rumah sakit kimia.
kontaminan melakukan
Hasil desinfeksi
pengujian rutin terhadap sistem distribusi
didokumentasikan
air hemodialisis
FMS 10.3.1 Dokumen tertulis
Rumah sakit melakukan pengujian pada semua mesin hemodialisis
4 setiap tahun, termasuk mesin yang tidak digunakan, dan hasil
pengujian
Seluruh didokumentasikan
program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program,
Rumah
butir c) sakit
sampaimenetapkan dantahun
i) diuji setiap menerapkan prosedur untuk
5Rumahmemproses
c) sakit kembalisumber
merencanakan
mengembangkan, dialyzers, termasuk
alternatif
memelihara, frekuensi
untuk
dan penggunaan
listrik dan
menguji air dalam
program
manajemen darurat untuk dialyzers
ulang/penggantian
keadaan darurat dan bencanadan
menanggapi proses
(Lihat jugauntuk
keadaan membersihkan
darurat internal dan dan
menguji
FMS.10.2);
Rumah dialyzers
sakit telah tersebut,
eksternal dan bencanamengembangkan jika
yang berpotensidan sesuai
mengidentifikasi bencana-bencana
menerapkan
terjadi sebuah
di dalam rumah besar
program
sakit dan
1 d) d)
internal
bencanadan menentukan
yangeksternal, peran rumah
seperti keadaan
mengidentifikasi
masyarakat sakit
respons gawatdalam
terhadap peristiwa
darurat masyarakat,
kemungkinan
semacam
kejadian
bencana luar itu;biasa, dan bencana alam atau bencana lainnya,
2 e)
Rumah menentukan
sakit strategi
mengidentifikasikomunikasi untuk
kemungkinan kejadian-kejadian
termasuk juga kejadian luar biasa besar yangdampak yang mungkin
risiko terjadinya
3 semacam
terjadi
tinggi dengan itu;setiap
untuk jenis bencana terhadap
mempertimbangkan semua rumah
lokasi geografis aspek sakit
4 f) pengelolaan
perawatan
tersebut sumber daya, termasuk sumber daya alternatif
dan pelayanan
selama kejadian;
g) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis, termasuk tempat
FMS 11 perawatan alternatif selama kejadian; Program
h) mengidentifikasi dan menugaskan peran serta tanggung
jawab
Di akhirstaf selama
setiap ujian,kejadian (termasuk
dilakukan briefingmenghubungi
ulang mengenai staf,ujivendor,
5 dan orang lain yang ditentukan rumah sakit)) (Lihat juga FMS.13);
tersebut
dan
i) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara
tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit
untuk tetap
Tindak lanjutmenyediakan perawatan pasien.
yang telah diidentifikasi (Lihat juga
dari pengujian danMOI.13)
diskusi
6
telah ditentukan dan diterapkan
Ketika merencanakan proyek konstruksi, renovasi, dan pembongkaran, atau

kegiatan pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien, organisasi
melakukan penilaian risiko prakonstruksi
Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, renovasi, atau
FMS 12 kegiatan pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien, Kebijakan/SOP
1 rumah sakit
Rumah sakitmelakukan
mengambilpengkajian risiko prakonstruksi
tindakan berdasarkan pengkajian(PCRA)
untuk
2 untuk sekurang-kurangnya
meminimalisasi butir a) sampai dengan
risiko saat pembongkaran, j) yang
konstruksi, tertera
renovasi,
pada
Rumah maksud
dan kegiatan dan tujuan bab
sakitmendapat
memastikan
pemeliharaan ini kepatuhan
bahwa
yang memengaruhi kontraktor
perawatandipantau,
pasien
3 Semua staf pelatihan dan ujian tahunan terkait setiap
ditegakkan,
program dan didokumentasikan
manajemen dan keselamatan
1 Pelatihan tentang program manajemenfasilitas untuk memastikan
dan keselamatan fasilitas
mereka
mencakup dapat dengan
vendor, amankontrak,
pekerja dan efektif menjalankan
sukarelawan, tanggung
mahasiswa,
2 jawab mereka, dan hasil ujian ini didokumentasikan
trainee,
Staf dan
dapat lainnya, jika sesuai
menggambarkan denganmenunjukkan
dan/atau peran dan tanggung jawab
peran mereka
3 individu
Staf dan
dapat sebagaimana
menggambarkan ditentukan oleh rumah sakit
dan/atau menunjukkan tindakan
FMS 13 dalam menanggapi kebakaran
4 Staf
untukdapat menjelaskan
mengeliminasi, dan/atau menunjukkan
meminimalkan, tindakanrisiko
atau melaporkan
5 pencegahan
keselamatan, dan prosedur
risiko keamanan,untuk menangani
dan risiko serta
lainnya mengelola gas
Staf dapat
medis sertamenggambarkan
bahan dan limbah dan/atau menunjukkan
berbahaya, prosedur
sesuai dengan perandan
6 peran
dan mereka jawab
tanggung dalam anggota
keadaanstaf darurat dan bencana internal dan
tersebut
komunitas
ality Improvement and Patient Safety (QPS)
Standar EP
menjalankan Standard Text
program yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Tipe Dokumen
berkesinambungan
Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan dipilih untuk
1 memandu penerapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
2 Individu yang mengawasi program peningkatan mutu memilih dan mendukung staf
yang kompeten untuk program tersebut dan mendukung staf yang bertanggung
jawab terhadap mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit.
QPS 1 Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi bagi pimpinan
3 departemen/layanan untuk pengukuran-pengukuran semacamnya di seluruh rumah
sakit serta untuk prioritas perbaikan
Program mutu menerapkan program pelatihan untuk semua staf yang sesuai
4 dengan peran staf tersebut dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5 Program mutu bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

1 Validasi data digunakan oleh program mutu sebagai suatu komponen dalam proses
perbaikan seperti yang ditentukan oleh pimpinan
QPS 6
Data akan divalidasi apabila kondisi yang dijabarkan pada a) sampai f) dalam
Maksud dan Tujuan telah terpenuhi
a) terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting)
QPS 6 2 b) data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain
c) terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat
pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah
diubah
d) data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang
jelas;
e) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah
ke bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan
data cetak; atau
f) subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien
rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan pedoman praktik baru, atau
pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru
3 Proses validasi data menggunakan metodologi yang berbasis-bukti
4 Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk validitas mutu dari hasil
data yang disebarkan secara umum
QPS 7 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian sentinel
QPS 7
Pimpinan rumah sakit menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya
meliputi setidaknya butir a) hingga r) dalam bagian maksud dan tujuan
a. Kematian
b. Cedera permanen
c. Cedera sementara derajat berat
d. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditata laksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam
setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit
e. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
f. Bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah
g. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan
h. Kaburnya pasien (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut
i. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya)
j. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan atas pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
1 rumah sakit
k. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan atas anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (Lihat juga SQE.8.2)
l. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di
lokasi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja)
m. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi
n. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL)
o. Fluoroskopi jangka panjang dengan dosis kumulatif > 1.500 rad terhadap satu
medan tunggal atau diberikannya radioterapi ke area tubuh yang salah atau > 25%
di atas dosis radioterapi yang direncanakan
p. Kebakaran, api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien
q. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan)
r. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) saat sudah terjadi pada
pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat
2 Pimpinan rumah sakit melakukan analisis sistematik komprehensif yang menyeluruh

dan dapat dipercaya (sebagai contoh, analisis akar masalah pada semua kejadian
sentinel pada suatu periode yang ditentukan oleh para pimpinan rumah sakit yang
tidak melebihi 45 hari sejak tanggal kejadian tersebut terjadi atau disadari
3 Analisis akar masalah mengidentifikasi semua sistem dan asal proses yang mungkin
berperan dalam terjadinya kejadian sentinel tersebut
Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan setiap faktor yang telah diidentifikasi
4 dan melakukan tindakan korektif untuk memperbaiki dan mencegah atau
mengurangi risiko terulangnya kejadian sentinel tersebut
Rumah sakit memantau dan menerapkan tindakan korektif terkait potensi
5 kegagalan proses (konsekuensi yang tidak diinginkan), efektivitas, serta memastikan
keberlanjutan jangka panjang
Rumah sakit menggunakan proses yang tetap untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak
cedera dan kejadian nyaris cedera sebagaimana dijabarkan dalam bagian maksud
1 dan tujuanrumah sakit memiliki mekanisme pelaporan KTD, KTC, dan KNC yang tidak
Pimpinan
QPD 7.1 2 menyalahkan siapa pun (blame-free).
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola KTD yang meliputi
3 analisis insiden untuk menentukan tindakan korektif yang harus
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola KNCdilakukan
dan KTC yang
4 meliputi analisis insiden untuk menentukan tindakan korektif yang harus dilakukan
5 Pimpinan rumah sakit memantau penerapan tindakan korektif terkait potensi
Pimpinan
kegagalanrumah
prosessakit menerapkan
(konsekuensi yangtindakan korektif jika
tidak diinginkan), sesuai, berdasarkan
efektivitas, hasil analisis
serta memastikan
6 keberlanjutan jangka panjang
Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu
Proses pengumpulan data yang jelas disusun dan dilaksanakan untuk memastikan
1 akurasi data dalam pengumpulan, analisis, dan pelaporan
2 Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
QPS 8
Pengumpulan data dan analisis dilakukan sesuai a) sampai h) dari maksud dan
tujuan
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
(Lihat juga COP.3.4)
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit (Lihat juga MMU.7)
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit (Lihat juga MMU.7.1)
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi; sebagai contoh, diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran
QPS 8 pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis
3 (AAA)
e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian (Lihat juga ASC.3.2 and ASC.5)
f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien (Lihat juga
IPSG.1)
h) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular (Lihat juga PCI.6.1 dan PCI.8.1
Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit memuat butir a) hingga f) dalam
bagian maksud dan tujuan
a) identifikasi risiko
Hasil analisis digunakan
b) prioritas risiko untuk melaksanakan tindakan yang dapat meningkatkan
4 mutu
c) dan keamanan
pelaporan risiko; dilaporkanperawatan,
pelayanan, atautata
fungsi
Data
Semua luaran (outcome)
program manajemen risiko kepada
yang badan
berkelanjutan kelola sebagai
digunakan bagian dari
untuk
5 d) ruangpeningkatan
program lingkup, tujuan,
mutu dan
dan kriteria pengkajian
keselamatan risiko;
pasien
mengidentifikasi
e) manajemen risiko, dan mengurangi Kejadian
meliputi analisis Tak(Lihat
risiko Diharapkan (KTD) danQPS.7;
juga MMU.7.1; risiko-risiko
QPS.7.1;
keselamatan
dan QPS.8); lainnya
dan yang tidak diantisipasi pada pasien dan staf
1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi risiko yang
f)
dapatmanajemendampak klaim yang terkait
2 Rumahmemiliki
sakit melaksanakan terbesar pada keselamatan pasien
dan mendokumentasikan dan staf
penerapan serta mutu
sarana
perawatan pasien
pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas
QPS 10
3 risiko
Proses berisiko tinggi dirancang ulang dan diterapkan berdasarkan hasil analisis
4 latihan pengurangan
Pimpinan rumah sakitrisiko
mengembangkan dan menerapkan strategi yang tepat untuk
5 komunikasi kepada staf, badan tata kelola, serta pemangku kepentingan
Kebijakan dan Panduan SOP KETERANGAN/TEMUAN
Prevention and Control of Infections (PCI)
Standar EP
Rumah sakit merancang dan menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi komprehensif yang
mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko infeksi
PCI 4
2
1
PCI 5
3
4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan peralatan medis / bedah, perangkat, dan
persediaan dengan memastikan pembersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memadai
2
PCI 6
PCI 6
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan suatu proses untuk mengelola penggunaan kembali perangkat
sekali pakai sesuai dengan peraturan dan undang-undang lokal dan regional serta menerapkan proses untuk
mengelola perbekalan yang sudah kedaluwarsa
PCI 6.1
2
3
4
5
6
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi dan menerapkan standar dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang diakui mengenai pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan
PCI 7
1
2
3
4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang benar, pengelolaan jaringan manusia
yang tepat, dan penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum yang aman
PCI 8
2
3
PCI 8
4
5
6
1
2
PCI 8.1 3
4
5
6
Rumah sakit menyediakan tindakan pencegahan penghalang dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupres dari memperoleh infeksi
yang rentan
PCI 12 2
1
PCI 12.1
2
3
1
2
PCI 12.2
3
4
5
Rumah sakit mengembangkan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi program kesiapsiagaan darurat

untuk menanggapi penyajian sarung tangan, masker, perlindungan mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan
disinfektan tersedia dan digunakan dengan benar ketika diperlukan penyakit menular
PCI 13
1
2
3
4
5
1
PCI 15 2
3
4
n and Control of Infections (PCI)
Standard Text
Rumah sakit merancang dan menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi komprehensif yang
mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko infeksi
Terdapat program pencegahan dan pengendalian infeksi terpadu yang mencakup seluruh
tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien.
Terdapat program pencegahan dan pengendalian infeksi terpadu yang mencakup seluruh
tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada
pegawai rumah sakit
Rumah sakit mengidentifikasi proses-proses terkait dengan risiko infeksi
Rumah sakit menerapkan strategi, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lainnya untuk mengurangi
risiko infeksi pada proses-proses tersebut
Rumah sakit menggunakan pendekatan yang berbasis risiko dan didorong oleh data dalam
menetapkan fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi terkait pelayanan kesehatan
Rumah sakit menetapkan fokus program melalui pengumpulan dan pelacakan data yang terkait
dengan butir a) hingga f) dalam bagian maksud dan tujuan
a) Saluran pernapasan—seperti prosedur dan peralatan medis yang berkaitan dengan intubasi,
dukungan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan sebagainya
b) Saluran kemih—seperti peralatan medis dan prosedur-prosedur invasif yang berkaitan dengan
kateter urine yang terpasang (indwelling catheters), sistem drainase urine, perawatannya, dan
sebagainya
c) Peralatan intravaskular invasif—seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral,
infus vena perifer, dan sebagainya
d) Lokasi pembedahan—seperti perawatannya, jenis balutan, dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang bermakna secara epidemiologis—organisme yang resisten
terhadap banyak jenis obat, infeksi yang sangat virulen (Lihat juga PCI.12.2 dan SQE.8.3)
f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali dalam komunitas (emerging or re-emerging infections)
Data yang terkumpul dalam a) melalui f) dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas dalam
menurunkan angka infeksi
Rumah sakit menerapkan strategi pengendalian dan pencegahan infeksi untuk menurunkan angka
infeksi sesuai prioritas yang ditetapkan
Proses dirancang ulang berdasarkan pada risiko, angka kejadian, serta tren data dan informasi
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan peralatan medis / bedah, perangkat, dan
persediaan dengan memastikan pembersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memadai
Rumah sakit mengikuti pedoman produsen dan panduan praktik profesional untuk teknik sterilisasi
yang paling sesuai dengan jenis situasi sterilisasi serta perangkat dan perbekalan yang disterilisasi
Rumah sakit mengikuti pedoman produsen dan panduan praktik profesional untuk desinfeksi
tingkat rendah dan tingkat tinggi yang sesuai dengan jenis perangkat dan peralatan yang
didesinfeksi
Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, telah diberikan orientasi
dan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, kompeten melakukan praktik-praktik
tersebut, serta mendapat pengawasan yang memadai
Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi medis/pembedahan dikoordinasikan dan
diterapkan secara seragam di semua area di rumah sakit
Perbekalan bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, yang
bersifat bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan suatu proses untuk mengelola penggunaan kembali perangkat
sekali pakai sesuai dengan peraturan dan undang-undang lokal dan regional serta menerapkan proses untuk
mengelola perbekalan yang sudah kedaluwarsa
Rumah sakit menentukan bahan dan perangkat medis sekali pakai yang dapat digunakan ulang
sesuai dengan undang-undang dan peraturan setempat maupun tingkat nasional
Rumah sakit menggunakan proses yang terstandardisasi untuk menentukan kapan perangkat sekali
pakai sudah tidak aman atau tidak layak lagi digunakan ulang
Rumah sakit memiliki protokol jelas untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi yang layak untuk
setiap perangkat sekali pakai yang dapat digunakan ulang.
Proses pembersihan untuk setiap peralatan sesuai dengan protokol
Rumah sakitkejadian
Jika terjadi mengidentifikasi pasien yang
tidak diharapkan menggunakan
akibat penggunaan alat sekalialat
kembali pakai dalam
sekali perawatannya
pakai, pasien yang
menggunakan alat dapat ditelusuri dan dilakukan analisis yang hasilnya digunakan untuk
mengidentifikasi dan menerapkan perbaikan
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi dan menerapkan standar dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang diakui mengenai pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan
Rumah sakit memilih standar dan prosedur pembersihan dan disinfeksi dari program pencegahan
dan pengendalian
Pimpinan infeksi
rumah sakit yang diakui untuk
mengidentifikasi areamenjaga kebersihan
dan situasi lingkungan
yang berisiko tinggi untuk penularan infeksi
dan menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi tambahan sesuai
Pembersihan kamar yang bersifat infeksius selama periode rawat inap pasien indikasi
dan setelah pasien
keluar disesuaikan dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah sakit memantau proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan, dan perubahan yang
dilakukan atas proses ini, jika ada, didasarkan pada data
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang benar, pengelolaan jaringan manusia
yang tepat, dan penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum yang aman
Penanganan dan pembuangan limbah infeksius, darah dan komponen darah, cairan tubuh, dan
jaringan tubuh dikelola sedemikian rupa agar meminimalkan risiko penularan infeksi
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktik-praktik untuk menurunkan risiko cedera
dan infeksi akibat penanganan serta pengelolaan benda tajam dan jarum
Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah khusus yang dapat ditutup, antitusuk,
antibocor, dan tidak digunakan ulang
Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau melakukan kontrak
dengan sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan wadahnya dibuang ke tempat-
Area
tempatpemulasaran
pembuangan jenazah dan
khusus postmortem
limbah berbahayaberoperasi dengan mematuhi
atau sebagaimana hukum,
ditetapkan oleh peraturan, serta
peraturan dan
budaya/adat
undang- istiadat
undang setempat
nasional dan dikelola sedemikian rupa agar meminimalkan
Staf dilatih untuk mencegah kontaminasi silang, menjaga keamanan rantai transportasi risiko penularan
infeksi
sampel/jenazah bila diperlukan, dan melakukan penanganan sampel/jenazah dengan aman dan
Rumah sakit memiliki proses untuk melindungi pasien dan staf dari patogen yang ditularkan
penuh hormat
melalui darahmengidentifikasi
Rumah sakit yang terkait dengan paparan
proses darahmenyebabkan
yang dapat dan cairan tubuh
pasien atau staf terpajan darah dan
cairan tubuh dan menerapkan praktik untuk mengurangi risiko pajanan
Rumah sakit menggunakan proses untuk melaporkan pajanan pasien dan staf terhadap darah dan
cairan
Rumahtubuh
sakit menggunakan proses untuk menindaklanjuti pajanan pasien dan staf terhadap darah
dan cairan tubuh
Staf diberikan edukasi tentang proses pelaporan insiden pajanan
Rumah sakit melacak dan memantau insiden pajanan pasien dan staf terhadap darah dan cairan
tubuh
Laporan insiden pajanan ditinjau, dan tindakan diambil untuk meminimalkan risiko pajanan darah
dan cairan tubuh di masa depan
Rumah sakit menyediakan tindakan pencegahan penghalang dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupres dari memperoleh infeksi
yang rentan
Rumah sakit menggunakan proses untuk mengisolasi pasien dengan penyakit menular, dan staf
melakukan tindakan kewaspadaan berbasis transmisi sesuai dengan pedoman yang
direkomendasikan
Rumah sakit melindungi pasien dengan imunosupresi atau peningkatan risiko lain dari penularan
penyakit menular dengan melakukan isolasi dan isolasi balik/protektif sesuai dengan pedoman
yang direkomendasikan
Rumah sakit secara rutin memantau dan menyediakan ruang tekanan negatif untuk pasien infeksi
yang membutuhkan isolasi untuk infeksi yang ditularkan melalui udara
Saat ruang bertekanan negatif tidak dapat tersedia dengan cepat, dapat dibuat suatu ruangan
sementara bertekanan negatif yang mengikuti panduan standar yang dapat diterima (seperti yang
dijabarkan dalam bagian maksud dan tujuan) dan sesuai dengan peraturan mengenai bangunan
dan penanganan kebakaran
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola influks mendadak pasien
Rumah
dengan sakit menyusun
infeksi dan menerapkan
yang menular melalui udara suatu
dan proses yang mengatur
ketika ruang penanganan
tekanan negatif pasien dengan
tidak tersedia
Pimpinan rumah
infeksi yang sakit bersama
ditularkan dengan
melalui udara individu-individu
untuk jangka waktuyang bertanggung
singkat jawab
di saat ruang untuk program
bertekanan negatif
pencegahan
Rumah sakit dan
tidak tersedia pengendalian
menyusun infeksi mengembangkan
dan menerapkan dan menerapkan
suatu proses untuk programjumlah
menangani lonjakan kesiagaan
pasien
kegawatdaruratan
dengan penyakit dalam menanggapi adanya penyakit menular global yang mencakup sekurang-
menular
Staf diedukasi
kurangnya butirmengenai
a) sampaipenanganan
dengan f) yangpasien infeksius
tertera padasaat terjadi
maksud danlonjakan mendadak
tujuan standar ini atau saat
ruang
a)
Rumah bertekanan
komunikasi negatif tidak
sakit mengembangkan, tersedia
dengan organisasi yang berpartisipasi
menerapkan, dalam kegiatan
dan mengevaluasi program surveilans
kesiagaan sedunia;
b) pengembangandalam
kegawatdaruratan dan penerapan
menanggapi dari strategi-strategi
adanya pemisahan
penyakit menular dan isolasi; (Lihat juga ACC.1;
global
PCI.12; dan PCI.12.1)
Rumah sakit mengidentifikasi
c) pelatihan, titik-titik tentang
termasuk demonstrasi, kontak pertama pasien
penggunaan kepelindung
alat dalam rumah sakit dan
diri dengan baik yang
menargetkan edukasiinfeksius;
tepat untuk penyakit mengenai pengenalan awal dan aksi yang cepat di lokasi-lokasi ini
d) penyusunan dan penerapan strategi komunikasi;
e) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf; serta
Rumah sakit mengevaluasi
f) respons keseluruhan
terhadap penyakit program
infeksi yang baru setidaknya
muncul atau setiap
timbultahun dan, (emerging
kembali jika memungkinkan,
or
melibatkan pihak berwenang lokal,
reemerging infections) dalam komunitas regional, dan/atau tingkat nasional
Di akhir setiap Latihan atau simulasi ‘di atas meja’, dilakukan diskusi mengenai evaluasi tersebut
Tindak lanjut atas hasil proses evaluasi dan diskusi ditentukan dan dilaksanakan
Rumah sakit mengembangkan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi program kesiapsiagaan darurat

untuk menanggapi penyajian sarung tangan, masker, perlindungan mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan
disinfektan tersedia dan digunakan dengan benar ketika diperlukan penyakit menular
Rumah sakit mengidentifikasi keadaan yang mensyaratkan penggunaan alat pelindung diri, dan
memastikan ketersediaannya
Staf telah terlatih di lokasi perawatan
dan dapat mengenakan mana pun
alat pelindung diri yang
dengansekiranya memerlukan
tepat dalam setiap situasi
yang diidentifikasi
Rumah sakit menerapkan prosedur desinfeksi permukaan diterapkan pada area dan situasi di
rumah sakitdesinfektan,
Sabun cair, yang diidentifikasi memiliki
dan handuk risiko
atau penularan
sarana infeksi
pengering lainnya ditempatkan di area yang
mensyaratkan
Pasien prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan
Rumahdan sakitpengunjung
memberikan diberikan
edukasiedukasi
tentangtentang kapan mereka
praktik pencegahan danharus mendesinfeksi
pengendalian tangan
infeksi dan
kepada
tentang cara yang benar untuk menggunakan alat pelindung diri
staf, dokter, pasien, keluarga, dan pelaku rawat lainnya sesuai dengan keterlibatan pihak-pihak
tersebut
Rumah dalam perawatanedukasi
pasien
Rumah sakit
sakit memberikan
memberikan edukasi mengenai pencegahan
dan pelatihan dan pengendalian
berkelanjutan untuk semuainfeksi kepada
staf terkait semua
dengan
staf dan tenaga profesional lainnya pada saat mereka mulai bekerja di rumah
program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit serta mengenai tren baru dalam sakit
pencegahan
Rumah sakit dan pengendalian
memberikan edukasiinfeksi setidaknya
mengenai setiap tahun
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien
dan keluarga
Rumah sakit mengomunikasikan temuan dan tren dari kegiatan peningkatan mutu kepada semua
staf dan dimasukkan sebagai bagian dari edukasi staf
Tipe Dokumen Kebijakan dan Panduan
Program
Program
Kebijakan/SOP
Kebijakan/SOP
Kebijakan/SOP
Kebijakan/SOP
SOP
ada di pedoman sterilisasi

KETERANGAN/TEMUAN
done
done spo akan dikirim
done
Not met
not met
not met
not met
not met
kebijakan PPI lebih seperti panduan
done
spo pembersihan ruang perawatan
program KPPI RS
program KPPI RS
program KPPI RS
program KPPI RS
program KPPI RS
program KPPI RS
belum ada
perti panduan
ng perawatan
Governance, Leadership and Direction (GLD)
Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit
(bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa
Struktur dan wewenang badan tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis,
1 peraturan internal, dan/atau kebijakan serta prosedur dan orang-orang yang bertanggung jawab
GLD 1
untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi
2 Dokumen tersebut menjelaskan kapan dan bagaimana wewenang badan tata kelola dan para
direksi akan dapat didelegasikan
3 Badan tata kelola dievaluasi setiap tahun, dan hasil evaluasi tersebut didokumentasikan
Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis
Badan tata kelola menyetujui rencana strategis, rencana operasional, kebijakan, dan prosedur
1 rumah sakit, serta menyetujui, meninjau secara periodik, dan menyebarluaskan pernyataan misi
rumah sakit kepada masyarakat
GLD 1.1 Badan tata kelola menyetujui permodalan dan dana operasional serta mengalokasikan sumber
2
daya lain yang diperlukan demi tercapainya misi rumah sakit
3 Badan tata kelola menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi mutu program-program tersebut
4 Badan tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan terhadap direksi rumah sakit dengan
menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku
Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan keselamatan pasien
dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan- laporan program mutu dan
keselamatan pasien
1 Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien setiap
GLD 1.2 tahunnya
Badan tata kelola paling sedikit setiap tiga bulan menerima dan bertindak berdasarkan laporan
2 program mutu dan keselamatan pasien, termasuk laporan tentang kejadian tak diinginkan dan
kejadian sentinel.
3 Notulen yang dicatat mencerminkan tindakan dan pemantauan terhadap tindakan tersebut
Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan undang-
undang yang berlaku
1 Pendidikan dan pengalaman direksi sesuai dengan persyaratan yang diperlukan untuk menduduki
posisinya
GLD 2
2 Direksi mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang
GLD 2 dijelaskan dalam uraian tugas
3 Direksi merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran biaya kepada
badan tata kelola
4 Direksi memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui.
5 Direksi memastikan kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Direksi
Pimpinanmemberikan
rumah sakitrespons terhadap
diidentifikasi dansemua
secaralaporan
kolektifdari badan yang
bertanggung melakukan
jawab inspeksi dan
untuk mendefinisikan
6 badan pengatur
misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi
tersebut
Direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi berdasarkan gelar serta nama, dan kewajiban
1 bersama
Pimpinandewan
rumahdireksi dituliskan dalam
sakit bertanggung jawabdokumen tertulis
untuk menentukan misi dan nilai-nilai yang dianut
GLD 3 2 rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur yang
3 diperlukan untuk melaksanakan misi rumah sakit
4 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut dilaksanakan
Pimpinan
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit mengidentifikasi
bersama dengan dan merencanakan
pimpinan jenis pelayananmenentukan
departemen/pelayanan klinis yang dibutuhkan
dan
untuk memenuhi
merencanakan kebutuhan
jenis pelayanan pasien
yang yang
akan dilayani
diberikan rumah
oleh sakit
rumah tersebut
sakit yang harus konsisten dengan
1 Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan pemangku kepentingan utama dalam komunitas
misi
untukrumah sakit
memfasilitasi dan kebutuhan
akses pasien
ke pelayanan yang dilayani
danmenyampaikan di rumah
akses ke informasi sakit
tentang pelayanan pasien yang
GLD 3.1 2 Pimpinan rumah sakit menyajikan data dan informasi terkait keselamatan dan
diberikan
mutu pelayanannya kepada pemangku kepentingan (stakeholder), yang meliputi staf perawat, staf
3 non-klinis dan manajemen, pasien, keluarga, dan pihak eksternal yang terkait
Pimpinan rumah sakit mendeskripsikan dan menuliskan bentuk pelayanan dan perawatan yang
4 akan diberikan
Pimpinan
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit memastikan
memastikan adanya komunikasi
bahwa terdapat yanguntuk
proses efektif di seluruh rumah sakit
mengomunikasikan informasi
1 yang relevan ke seluruh rumah sakit pada waktu yang tepat
GLD 3.2 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif antara departemen klinis dan
2 nonklinis, unit-unit layanan, dan masing-masing anggota staf.
Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana rumah sakit
3 kepada staf
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan nonklinis
Pimpinan serta
rumah menginspeksi
sakit bertanggung kepatuhan layanankontrak
jawab terhadap kontrakuntuk
sesuaimemenuhi
kebutuhankebutuhan pasien
1 dan manajemen
Rumah sakit mempunyai paparan tertulis tentang bentuk dan ruang lingkup pelayanan tersebut
2 yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak
GLD 6 Staf profesional kesehatan yang dikontrak perlu melalui peninjauan kredensial seperti halnya
3 proses peninjauan yang diterapkan di rumah sakit.
4 Pimpinan rumah sakit menginspeksi
memastikan bahwa tenaga
kepatuhan kesehatan
layanan kontrakprofesional
sesuai yang memiliki izin dan
Apabila
Semua kontrak dinegosiasikan
tenaga pelayanan
kesehatan diagnostik, ulangbukan
independenkonsultasi,
yang ataudan
dihentikan, rumah
tata laksana
merupakan yangsakit
karyawan tetapkebutuhan
diberikan
rumah mempertahankan
olehmemiliki
sakit dokter praktisi
kredensial
5 kelanjutan
mandiri di dari
luar pelayanan
rumah pasien
sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedisin), radiologi jarak jauh
dan kompeten dan/atau diberikan kewenangan yang tepat sesuai dengan pelayanan yang
(teleradiologi),
diberikan kepada danpasien
interpretasi
rumah untuk
sakit pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram
Pimpinan
(EKG), rumahelektroensefalogram
patologi, sakit menentukan pelayanan
(EEG), yang akan
patologi, sertadiberikan
pemeriksaanoleh dokter
lain yangpraktisi
serupa,mandiri di
1 Dokter
luar praktisi
rumah sakitmandiri yang memberikan pelayanan perawatan pasien bertempat di rumah sakit
menjalani
namun bukan proses pemeriksaan
merupakan kredensial
karyawan rumah dan diberikan
sakit kewenangan
atau anggota oleh
staf klinis rumah sakit
menjalani untuk
proses
2 melakukan pelayanan tersebut
pemeriksaan kredensialyang
Semua staf penunjang dan datang
diberikan kewenangan
bersama denganklinis serta
praktisi dievaluasi
mandiri seperti
dan ikut yang menjadi
memberikan
GLD 6.2 3 persyaratan dalam SQE.9 hingga SQE.12
pelayanan dan perawatan di rumah sakit harus mematuhi ketentuan mengenai verifikasi sumber
4 primer
GLD 6.2
Mutu pelayanan
Saat rumah sakit yang diberikan staf
menggunakan olehpraktisi
dokter kesehatan
praktisi mandiri dari luar rumah
yang memiliki izin, rumahsakitsakit
dipantau sebagai
memastikan
5 bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit.
bahwa telah dilakukan peninjauan kredensial yang setara dengan proses yang digunakan untuk
6 staf rumahmedis,
sakit keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
Pimpinan
organisasi yang efektif
Terdapat struktur untuk mendukung
staf profesional tanggungoleh
yang digunakan jawab dan wewenang
pimpinan mereka
medis, keperawatan dan
1 departemen/unit layanan lainnya untuk mengemban tanggung jawab dan kewenangan mereka
2 Struktur ini sesuaiorganisasi
dengan besar dan tingkatmendukung
kompleksitas rumahrasa
sakit
GLD 8 Struktur-struktur dan prosesnya budaya aman dan komunikasi secara
3 profesional
Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung perencanaan klinis dan penyusunan
4 kebijakan
5 Struktur-struktur organisasi
Satu atau lebih individu yangdan prosesnya
kompeten mendukung
memberikan pengawasan
arahan atas mutu
untuk setiap perawatan
departemen atauklinis
unit
Pemimpin
layanan departemen
dalam rumah dan unit layanan memberikan rekomendasi atas tempat, peralatan medis,
sakit
Setiap departemen
peralatan, dan unit layanan
ketenagakerjaan, teknologi, dalam rumah sakit
dan sumber dayadipimpin
lain yangoleh seorangoleh
diperlukan individu yang
1 mempunyai pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
departemen/unit
Pemimpin departemen/unitlayanan serta mempunyai
layanan memberikanprosesrekomendasi
yang dapat diterapkan
atas kriteriauntukuntukmenanggapi
proses seleksi
GLD 9 2 kekurangan
staf profesional
Pemimpin dan memilihlayanan
departemen/unit atau memberikan
mengadakan rekomendasi
orientasi dan ataspelatihan
individu bagiyangsemua
memenuhi
staf kriteria
3 tersebut
mengenai tugas dan tanggung
Setiap departemen/unit layanan jawab mereka untuksecara
mengidentifikasi setiaptertulis
departemen/unit
pelayanan yang layanan di mana
diberikan oleh
4 mereka bertugas5
departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan
pelayanan dari departemen
Kepala departemen atau unitlainlayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam
1 untuk dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau unit layanan menjelaskan layanan yang disediakan saat ini dan yang
2 direncanakan
GLD 10 Kebijakan danoleh tiap departemen
prosedur tiap departemen atau unit
ataulayanan
unit layanan mengatur pengaduan untuk layanan
3 tersebut
Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan membahas pengetahuan dan
4 keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan pasien
5 Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemenpedoman
atau unitpraktik
layanan
Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan klinis serta alur
dan/atau protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis
Setiap tahun, pimpinan klinis menentukan setidaknya lima area prioritas di mana penggunaan
1 pedoman, alur dan/atauproses protokol klinis akan difokuskan
Rumah sakit mengikuti yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan pedoman
GLD 11.2 2 praktik klinis, alur dan/atau protokol klinis
Rumah sakit menerapkan suatu pedoman klinis dan alur atau protokol klinis untuk tiap area
3 Kerangka
prioritas kerjaditentukan
yang rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan
Pimpinan
operasional klinis
yang dapat mendemonstrasikan
mencakup bagaimanapasien,
pemasaran, penerimaan pedoman praktik
transfer klinis pemulangan
pasien, alur dan/ataupasien
4 protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan luaran
dan pernyataan
Pimpinan rumahkepemilikan
sakit menetapkan serta konflik
sebuahbisnis dan profesional
kerangka yang mungkin
untuk pengelolaan bertentangan
etis rumah sakit yang
dengan kepentingan pasien
mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang memastikan perlindungan
1 pasien danetis
hakmemastikan
pasien
Kerangka bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma
GLD 12 2 bisnis, keuangan, etis, dan hukum
Memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas perawatan pasien
3 Rumah
dengan sakit menetapkan
mengingat norma kerangka
hukum dan kerja manajemen
budaya negara etis yang mendukung budaya praktik etis dan
Pimpinan
pengambilan rumah sakit
keputusan mempertimbangkan
yang dapat memastikan norma etis nasional
bahwa dan pasien
perawatan internasional untuk
diberikan dengan
4 dimasukkan dalam penyusunan kerangka perilaku etis rumah sakit
mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak
pasien
1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta konflik kepentingan lainnya
GLD 12.1
2 Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien
GLD 12.1
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif
3 finansial
Kerangkadan
kerjapengaturan
rumah sakit pembayaran tidak memengaruhi
untuk manajemen perawatan
etis menanggulangi pasien
permasalahan etis dan
pengambilan keputusan dalam perawatan klinis
Kerangka rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi
1 kesehatan dan staf dan
lainnya dapat mengajukan masalah etis tanpa takutterkait
dikenakan sanksi
Struktur organisasi proses mendukung dilakukannya pengawasan masalah etis
GLS 12.2 2 profesional
Penunjang untuk identifikasi dan penanggulangan persoalan etik sudah siap tersedia dan
3 mencakup sumber daya etis serta pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya
4 Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untukrasa
masalah
Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya amanetis yang ada
di seluruh rumah
sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung budaya organisasi yang mengembangkan
1 akuntabilitas dan transparansi
Pimpinan
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit membangun dan mendokumentasikan
menyelenggarakan kode etik serta
pendidikan dan menyediakan mengidentifikasi
informasi dan
(seperti bahan
2 mengoreksi perilaku yang tidak dapat diterima
GLD 13 pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya rasa aman rumah sakit bagi semua individu yang
3 bekerja dalam rumah
Pimpinan rumah sakit sakit
menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya rasa aman dalam rumah
4 sakit dapatrumah
diidentifikasi dan dikendalikan
Pimpinan sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya rasa
5 aman di dalam rumah sakit
KETERANGAN/TEMUAN
Staff Qualification and education (SQE)
Ada Uraian Tugas untuk
posisi manajerial
SQE 1.1 staf klinis yang belum mendapat otoritas untuk melakukan tindakan secara mandiri
individu dalam program pendidikan/dibawah supervisi
karyawan kontrak (sementara)
Melihat kelengkapan berkas HRD

1
urutan setiap berkas sama dan tersandarisasi
2 Berisi kualifikasi dan riwayat pekerjaan sebelumnya (CV), kompetensi,
SQE 5 3 Berisi Uraian tugas (bila memungkinkan)
4 Catatan orientasi, kewenangan klinis, pendidikan/pelatihan
5 evaluasi kerja
6 informasi kesehatan
Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk susunan
1
kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan undang-undang lokal
SQE 6 Jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan
2
menggunakan metode kepegawaian yang diakui
3 Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf
1 Ada program kesehatan dan keselamatan staf
program kesehatan dan keselamatan staf berisi:

MCU awal
Tindakan pengendalian pajanan kerja berbahaya
2 Edukasi, pelatihan tentang Patient Handling
Edukasi, pelatihan dan intervensi tentang kekerasan tempat kerja
edukasi, pelatihan, intervensi dan konseling untuk second victim pada kasus KTD dan sentinel
Pengobatan umum untuk kondisi terkait pekerjaan
SQE 8.2
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
3
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami
4
cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja
Rumah sakit memberikan pendidikan, evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang menjadi
5
second victim dari KTD atau kejadian sentinel
Rumah sakit memastikan kesejahteraan staf dengan menciptakan budaya wellness yang mendukung
6
kesejahteraan fisik dan kesehatan emosional
Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang
1
berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi
SQE 8.3 2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program vaksinasi dan imunisasi staf
Rumah sakit mengevaluasi risiko terkait staf yang belum divaksinasi dan mengidentifikasi strategi-
3 strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dari staf yang belum
Program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi panduan dalam evaluasi, konseling, dan tindak
divaksinasi
4 Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undang-
lanjut dari staf yang terpajan penyakit menular
3 undang dimiliki salinannya oleh rumah
Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan sakit dan disimpan dalam berkas
oleh kebijakan kepegawaian
rumah atau
sakit dimiliki dalam berkas
salinannya oleh
SQE 9 kredensial terpisah
4 rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian staf tersebut atau dalam
Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan berkas kredensial
1 terpisah
ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis
Kredensial
diverifikasi tambahan
dari
Jika verifikasi sumber
dilakukan yang
aslidisyaratkan
pihak yang oleh kebijakan
mengeluarkan
ketiga, rumah rumahverifikasi
sakitkredensial
melakukan sakit diverifikasi dengan
bahwa pihak sumber
ketiga yang
tersebut
SQE 9.1 2
mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit
(sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam
3 Ada kewenangan klinis untuk
kebijakan atau peraturan dan staf
bahwa medis yangtersebut
proses terdiri dari:
memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam
SQE 9.2 a) merupakan
Ada proses
maksud dankeputusan
tujuanprosesyangstandar,
seragamobjektif,
dan dan berbasisuntuk
transparan bukti;pengangkatan awal anggota staf medis
b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit;
1
SQE 10 c) merupakan
Kewenangan proses
klinis semua aktif dan berkelanjutan
anggota staf seiring perubahan
medis disediakan dalam kredensial
bentuk anggota
salinan staf medis;
cetak, salinan elektronik,
2 OPPEberlaku
d) untuk mengidentifikasi
untukuntuksemua bidang
golongan pencapaian
keanggotaan dan
stafpotensi perbaikan
medis; dan yang berkaitan dengan perilaku,
atau cara
kemajuan lainnya
profesional, para staf
dan hasil klinis anggota staf medis, dan hasilnya ditinjau berdasarkan informasi
2 e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan.
SQE 11 objektif
Peninjauanberbasis
OPPEbuktipalingyang tersedia.
sedikit setiapHasil evaluasi
12 bulan olehini dibandingkan
kepala departemendengan
atauanggota staf medis
unit layanan, manajer
3 departemen/unit
Setidaknya setiap layanan lain
medis senior, atautiga
badantahun,
stafrumah
medis sakit menentukan, dari pemantauan dan evaluasi yang sedang
1 berlangsung
Kredensial yang darididapatkan
setiap anggota setelahstafpengangkatan
medis, jika keanggotaan
awal dapatstaf medis dan
dibuktikan hakberkas
dalam istimewa klinis staf
anggota harus
SQE 12 dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
3 medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau
Rumah sakit memiliki
menambahkan proses klinis
kewenangan yang seragam untuk berkumpul, memverifikasi, dan mengevaluasi
1
kredensial staf keperawatan (lisensi,
Pendidikan, pelatihan dan sertifikasi diverifikasipendidikan,dari pelatihan,
sumberdan pengalaman)
utama berdasarkan parameter-parameter
2
dalam maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan.
Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan
3
SQE 13 SQE.9, dan didokumentasikan
4 Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan
5 Rumah
lengkapsakit memiliki
sebelum suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit,
penugasan
6 tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki
Rumah sakit
kredensial memiliki
yang sah proses yang seragam untuk berkumpul, untuk memverifikasi dan mengevaluasi
1.2
SQE 15 kredensial
Izin praktikpraktisi kesehatan
diverifikasi lainnya
dari sumber (lisensi,
utama pendidikan,
berdasarkan pelatihan, dan pengalaman)
parameter-parameter yang tercantum dalam
3 maksud dan tujuan SQE.9, dan didokumentasikan
KETERANGAN/TEMUAN
Management of Information (MOI)
Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan
informasi pasien lainnya
1 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data
dan informasi lainnya, serta mematuhi peraturan dan undang-undang
MOI 3 KEBIJAKAN
2 Proses penyimpanan memberikan kerahasiaan dan keamanan yang
diharapkan
3 Rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya dimusnahkan atau
dihapus dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan
Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara
konsisten dan seragam
Terdapat dokumen pedoman tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk

menyusun dan memelihara kebijakan, prosedur, dan program yang
mencakup setidaknya butir a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
1 c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
MOI 7 terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan dan undang-
undang, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan (Lihat juga MOI.3)
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan dan/atau
meninjau dokumen tersebut
2 Terdapat format yang terstandardisasi untuk semua dokumen sejenis;
sebagai contoh, semua kebijakan
3 Persyaratan dokumen pedoman diterapkan dan terlihat dalam kebijakan,
prosedur, dan program yang ada di seluruh bagian rumah sakit
Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses
dan praktik klinis dan non-klinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan
seragam
Kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang disyaratkan tersedia; dan staf
1 mengerti cara mengakses dokumen-dokumen yang relevan dengan tanggung
jawabnya
MOI 7.1
2 Staf telah dilatih dan memahami dokumen yang relevan dengan tanggung
jawabnya
3 Persyaratan dalam kebijakan, prosedur, dan perencanaan diterapkan
sepenuhnya dan terlihat dalam tindakan masing-masing staf
4 Penerapan kebijakan, prosedur, dan perencanaan dipantau, dan informasi
yang ada mendukung penerapan secara penuh
Rumah sakit memulai dan memelihara rekam medis yang terstandardisasi dan akurat
untuk setiap pasien yang dikaji atau dirawat dan menentukan konten, format, dan lokasi
entri rekaman medis
1 Rekam medis dengan setidaknya dua penanda identitas pasien yang unik
dibuatkan untuk tiap pasien yang dikaji atau ditata laksana oleh rumah sakit
Isi, format, dan lokasi penulisan yang spesifik dalam rekam medis pasien
2 terstandardisasi dan telah ditentukan oleh rumah sakit
MOI 8 Kebijakan/SOP
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pedoman tentang penggunaan
3 yang tepat dari fungsi salin dan tempel, pengisian-otomatis, koreksi-otomatis,
dan templat serta memberikan edukasi dan pelatihan tentang pedoman ini
untuk semua staf yang mendokumentasikan catatan dalam rekam medis
elektronik
Rumah sakit memiliki proses untuk memantau kepatuhan terhadap pedoman

4 tentang penggunaan yang tepat dari fungsi salin dan tempel, pengisian-
otomatis,
Rumah koreksi-otomatis,
sakit menetapkan dandan templat serta
menerapkan menerapkan
proses dan tindakan
pedoman korektif
untuk
Ketika perangkat
sesuai kebutuhan seluler digunakan untuk mengirim pesan teks, mengirim
memfasilitasi dokumentasi
email, atau komunikasi yangtentang
lainnya akurat dan
datalengkap dalam pasien,
dan informasi rekam medis
rumah
5 pasien
sakit mengimplementasikan proses untuk memastikan mutu perawatan
pasien dan menjaga keamanan serta kerahasiaan informasi pasien
MOI 12
Ketika rumah sakit memungkinkan data dan informasi pasien untuk
ditransmisikan melalui pesan teks, rumah sakit memastikan bahwa proses ini
dilakukan melaluiseluler
Ketika perangkat platform pengiriman
digunakan pesan
untuk yang aman dan sesuai
mengkomunikasikan dengan
data dan
1 butir a) hingga e) dalam bagian maksud dan tujuan
informasi pasien, rumah sakit menerapkan pedoman dan proses untuk
2 melindungi dan mengamankan informasi pasien
MOI 12 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa pesan teks dan
3 Ketika
email rumah
pada sakit memungkinkan
perangkat dikomunikasikannya
seluler yang memiliki data dan informasi
informasi yangpasien
Ketika
melaluirumah
pesan sakit mengimplementasikan
teks,perawatan
email, danpasien portal pasien
portaldidokumentasikan
pasien, rumah atau
sakitdalamberkomunikasi
memiliki proses
berkaitan
dengan dengan
pasien melalui pesan teks atauyang
email, rumahtentang rekam
sakit pertama-tamamedis
untuk memastikan
pasien bahwa pertanyaan muncul informasi yang
mendapatkan
dipertukarkan persetujuan dari pasien
ditangani secara untukdan
tepat waktu berpartisipasi dalam portal
dilakukan pemantauan
4 dan/atau menerima pesan teks atau email
untuk menentukan tindakan perbaikan yang diperlukan untuk proses
5 komunikasi
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk menanggapi

downtime
Rumah sakitsistem data yang direncanakan
mengembangkan, memelihara, dan
dan tidak direncanakan
menguji suatu program
untuk
Rumah mengatasi waktu henti sistem data, baik yang terencana
waktuataupun tidak
1 Programsakit
terencana,
mengidentifikasi
inisetidaknya
meliputi strategi
setiap
kemungkinan dampak
berkesinambungan
setahun sekali
dari
untuk pemberian henti sistem
pelayanan
data, yang terencana
dan perawatan pasienmaupun
yang amantidak terencana,
dan bermututerhadap seluruhlayanan
tinggi, termasuk aspek dari
yang
MOI 13 2 perawatan dan pelayanan Program
diselenggarakan oleh vendor eksternal, selama waktu henti sistem data baik
3 Rumah
yang sakit mengidentifikasi
terencana ataupun yang dan
tidakmenerapkan taktik pemulihan dan proses
terencana internal
Program
pencadanganmengidentifikasi
data strategi
berkelanjutan komunikasi
selama waktu dan, jika
henti, untuk sesuai, dan
memulihkan
4 komunikasi eksternal terkait waktu henti yang terencana dan tidak terencana
menjaga data serta memastikan integritas data dan kerahasiaan serta
5 keamanan
Staf dilatih informasi
mengenaipasien
strategi dan taktik yang digunakan ketika terjadi waktu
6 henti sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI RUMAH SAKIT PRIMAYA HALAMAN 39-40
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI RUMAH SAKIT PRIMAYA HALAMAN 40-41
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI RUMAH SAKIT PRIMAYA HALAMAN 40
PEDOMAN TATA NASKAH NO : 100/PER/DIR/PHG/II/2022 Halaman 7-8
Contoh : Kebijakan Informasi Tehnologi

Tata Naskah Halaman 11.dst
Hasil evaluasi dari pelatihan (hasil Pretes dan Post Tes diklat)
Monitoring IT terkait pelatihan dan pemahaman staf (Laporan Program IT)
Membuat List dokumen rumah sakit terkait formulir yang masih digunanakan dan tidak digunakan
SPO IDENTIFIKASI PASIENSPO/PHG/QUA-015 hal 4
SEsuai Kebijakan Informasi Tehnologi Halaman 21-24 point 40,41,42
Kebijakan IT Halaman 24 Point 17
Kebijakan IT Halaman 24 Point 17,18,19,20
Kebijakan IT Halaman 24 Point 17

Kebijakan IT Halaman 29 No 2 Pointa sampai e
Kebijakan IT Halaman 29 No 2 Pointa sampai e
Didokumentasikan pada formulir pendaftaran pasien
General Consent Pasien

SPO Pelepasan informasi medis, Capture pengiriman hasil lab yang ada
paswordnya
Program IT 2024
Program Kerja IT 2024

Berita acara, analisa dan tindak lanjut, Risk Register IT
Program kerja IT 2024, SPO terkait kendala server
Program kerja IT
Hasil evaluasi dari pelaksaan Downtime
Uman Pelatihan
KETERANGAN/TEMUAN
Pemusnahan dilakukan dengan cara di Cacah

MOCK Survey Doc Review (Updated)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MOCK Survey Doc Review (Updated)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

International Patient Safety Goals (IPSG)

Standar EP Standard Text

Sebelum pasien meninggalkan area dilakukannya prosedur operasi/invasif, dilakukan

Rumah sakit menggunakan proses yang seragam untuk memastikan keamanan

Point 2 Kebijakan SKP

SPO identifikasi pasien Khusus

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RS

cari bukti dokumentasi readback by lisan

Daftar Obat LASA, dan UMAN

PPK Hipokalemi, Hipofosfat,

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

Sistem Triage (point 1)

Sistem Triage (Point 3)

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

Point 3, Cari pasien dengan kriteria

SPO PENERIMAAN PASIEN DI INSTALASI

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

BUKTI --> Kriteria masuk/keluar intensif

KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN

Bukti pasien masuk dan keluar unit intensif

F. Kesinambungan pasien point 9

F. Kesinambungan Pasien --> Point 5

E. Penerimaan, Pemulangan atau

E. Penerimaan, Pemulangan atau

E. Penerimaan, Pemulangan atau

KESINAMBUNGAN PELAYANAN POIN 24

KESINAMBUNGAN PELAYANAN POIN 25

Terlampir dalam file

KESINAMBUNGAN PELAYANAN POIN 31

KESINAMBUNGAN PELAYANAN POIN 31

KESINAMBUNGAN PELAYANAN POIN 29

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 A

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 E

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 D

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 22

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 33

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 33

KESENAMBUNGAN PELAYANAN POIN 32 D

B. Kriteria transfer pasien

BAB III TATALAKSANA POIN 1 DAN 2

BAB III TATALAKSANA, POIN 5

BAB III TATALAKSANA, POIN 8

BAB III TATALAKSANA, POIN 10

BAB III POIN A ASESMEN KEBUTUHAN

BAB II RUANG LINGKUP A. FUNGSI

BAB IV POIN C SURVEY AMBULANS

Hak Pasien - Keluarga

Hak Pasien - Keluarga

Hak Pasien - Keluarga

Hak pasien point J

Hak menolak resusitasi

privasi pasien rawat inap

Standar EP Standard Text Tipe Dokumen

Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan

4 Program POCT meliputi kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi

Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan

Program keselamatan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen

Risiko keselamatan yang diidentifikasi ditanggulangi oleh suatu proses dan/atau

Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan