Ns. Ni Made Murtini, S.

Kep - Bimbingan Program Khusus 4 hari - RSIA GALERI CANDRA

Standar

SKP.I.

No urut

Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi menggunakan dua

identitas pasien, tidak boleh menggunakan
1 nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
2 darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
4 pengobatan dan tindakan / prosedur

Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
5 semua situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
SKP.II.

1
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
2
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh individu yang memberi perintah atau hasil
3 pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek
yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
4

SKP.III.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat
1 yang perlu diwaspadai

2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
3 bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
4 (restricted).

SKP.IV.

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang

jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam
1 proses penandaan/ pemberi tanda.

Rumah sakit menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
2 diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat prosedur sebelum insisi / time-out
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
3 tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.

SKP.V.

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi

pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan
dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO
1 Patient Safety).
Rumah sakit menerapkan program hand
2 hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
3 pelayanan kesehatan

SKP.VI.

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga
1 AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik
tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara
3 tidak disengaja

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit

RSIA GALERI CANDRA

Rekomendasi

Buat dokumen kepatuhan identifikasi pasien dengan 2 pengindentifikasi

Buat dokumen kepatuhan identifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
Buat dokumen pelaksanaan identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis. Buat bukti pelaksanaan sosialisasi berupa daftar hadir dan dan materi yg
disampaikan ( SPO identifikasi pasien )
Buat dokumen pelaksanaan , lakukan evaluasi pelaksanaannya bisa dengan bantuan Tool .
Regulasi yang dibuat terkait SKP I : 1. Kebijakan, pedoman atau panduan Identifikasi pasien dengan
2 pengidentifikasi. 2. SPO pemasangan gelang identitas. 3. SPO Identifikasi sebelum memberikan
obat, darah/produk darah,pengambilan darah/spesimen lainnya, pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur. Dokumen yang harus dibuat : Bukti sosialisasi (daftar hadir dan materi).2. Data
kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien.

Buat dokumen pencatatan secara lengkap perintah lisan atau melalui telepon dan hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan.

Buat dokumen pelaksanaan pembacaan ulang secara lengkap, perintah lisan (atau melalui telepon
dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk obat LASA/NORUM.
Buat dokumen pelaksanaan komfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah atau
pemeriksaan
Regulasi yang dibuat terkait SKP II : 1. Kebijakan, pedoman atau panduan komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif. 2. SPO komunikasi lisan atau melalui telepon. 3. SPO pelaporan
hasil kritis. Dokumen yang hrs ada : 1. Bukti sosialisasi (daftar hadir dan materi). 2. Daftar hasil
kritis laboratorium. 3. Data kepatuhan waktu penanganan hasil kritis.
Regulasi yang harus dibuat terkait SKP III : 1. Kebijakan, pedoman atau panduan penanganan obat
High alert yang mencakup Identifikasi, lokasi pelabelan, penyimpanan obat higt alert. 2. SPO
penangan obat Higt alert. Dokumen yang harus ada: 1. Daftar obat Higt alert ( Daftar Elektrolit
konsentrat) , daftar obat LASA/NORUM. 2 Bukti sosialisasi (daftar hadir, materi ). 3. Data Kepatuhan
pelabelan dan penyimpanan elektrolit konsentrat.

Lakukan sosiaisasi kebijakan dan implentasi secara konsisten dan buat bukti pelaksanaannya.

Lakukan audit kepatuhan penyimpanan Elektrolit konsentrat secara konsisten

Beri label pada obat elektrolit konsentrat dan lakukan secara konsisten, evaluasi pelaksanaannya

Buat penandaan /marker operasi yang mudah dikenali dan berdasarkan hasil koordinasi
/kesepakatan para klinisi yang melakukan pembedahan serta melibatkan pasien saat pemberian
marker/penandaan. Pakai penandaan yg permanen( tidak bisa dihapus misalnya spidol permanen
dan buat bukti dokumen rapat koordinasi berupa daftar hadir dan notulen rapat. sosialisasikan dan
laksanakan secara konsisten dan seragam di seluruh unit kerja yang melakukan operasi termasuk
tindakan operasi diluar kamar operasi.

Susun formulir checklist keselamatan pasien untuk memverifikasi tepat lokasi,tepat prosedur dan
tepat pasien. Form Checklist keselamatan pasien memuat Sign In dilakukan sebelum induksi
anestesi,Time Out sebelum tindakan insisi dan Sign Out sesudah tindakan operasi.segera sosialisasi
dan buat dokumen bukti sosialisasi berupa daftar hadir dan materi sosialisasi. Laksanakan dan
evaluasi pelaksanaannya secara terukur.

form keselamatan pasien , tambahkan Tanda tangan pada setiap item Sigt In, Time out dan Sigt out

Regulasi yang dibuat terkait SKP 4 :1. Kebijakan dan Pedoman atau panduan pelayanan bedah
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien. 2. SPO Penandaan lokasi operasi.
Bukti Dokumen : 1. Form checklist keselamatan pasien yang memuat Sigt In, Time Out dan Sigt
Out. 3. Angka kepatuhan Sigt In, Time Out, Sigt Out. 4. Bukti sosialisasi berupa daftar hadir, materi
(kebijakan, pedoman dan SPO).5 Daftar tindakan yang tidak diberi penandaan operasi(bila ada)

RS sudah menyusun pedoman dan SPO cuci tangan, sosialisasikan, laksanakan secara konsisten
dan evaluasi pelaksanaannya
Lakukan sosiaslisasi dan implentasikan regulasi(pedoman dan SPO Cuci tangan), buat bukti
sosialisasi berupa daftar hadir dan materi (kebijaka, SPO ) lakukan evaluais kepatuhan cuci tangan.
Lakukan Monev yang terukur

Regulasi yang dibuat pada SKP V :1. Kebijakan dan panduan cuci tangan.2. SPO cuci tangan. 3.
SPO 5 moment Cuci Tangan. Dokumen implemntasi: 1. Indikator infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan( IDO, ISK, Flebitis dll) 2. Bukti dokumen sosialisasi (daftar hadir dan materi) 3. Angka
kepatuhan cuci tangan
RS sdh menyusun Form asesment awal risiko jatuh untuk pasien dewasa dan anak, untuk pasien
bayi baru lahir belum ada. Buat dokumen pelaksaaannya dan semua pasien bayi baru lahir
dinyatakan berisiko jatuh, buat SPO penanggulangannya dan segera sosialisasi serta
implementasikan secara konsisten.buat bukti dokumen sosialisasi berupa daftar hadir dan materi.

Langkah-langkah mengurangi risiko jatuh sudah dibuat , buat dokumen pelaksaannya , segera
sosialisasi dan laksanakan secara konsisten.

Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap keberhasilan mengurangi risiko cedera
akibat jatuh dan buat laporan angka kejadian jatuh .

Regulasi yang mendukung pengurangan risiko cedera akibat jatuh: 1. Kebijakan

Asesment/pengkajian ulang risiko pasien jatuh dan langkah -langkah pencegahan risiko pasien
jatuh.2. Pedoman/Panduan asesment/ pengkajian dan asesment ulang risiko pasien jatuh dan
langkah-langkah pencegahan risiko pasien jatuh.3. SPO Pemasangan gelang risiko jatuh. 4. Buat
Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh.Laporan angka kejadian jatuh.
Segera sosialisasi dan implementasikan secara konsisten. Buat bukti sosialisasi berupa daftar hadir
dan materi sosialisasi

Ns. Ni Made Murtini, S.Kep - Bimbingan Program Khusus 4 hari - RSIA GALERI CANDRA
Standar

PPI. 1.

No urut

Elemen Penilaian

Satu atau lebih individu mengawasi program

1 pencegahan dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya.

Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas

PPI. 2.

Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi

1 program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi melibatkan perawat
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit

PPI. 3.

Program pencegahan dan pengendalian

1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
Program pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
2
Program pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
3 yang berlaku

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
4

PPI. 4.

Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang

cukup untuk program pencegahan dan
1 pengendalian infeksi
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk
mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

PPI. 5.

Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
1 kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
2 KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang
sistematik dan proaktif untuk menentukan angka
3 infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan
5 prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur
6 dibuat dan direview secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi
7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.

PPI. 5.1.

Semua area pelayanan pasien di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
1 pengendalian infeksi

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan

dalam program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

PPI. 6.

Rumah sakit telah menetapkan fokus program

melalui pengumpulan data yang ada di Maksud
1 dan Tujuan a) sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.

PPI. 7.

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses

terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
1 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana
(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko

PPI. 7.1.

Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi

di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan
1 tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi
dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.

Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
4 sakit.

PPI. 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
1 yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang
direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a)
2 sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.
Pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

PPI. 7.2.

1
Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
2 Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk
3 meminimalisasi risiko penularan.

PPI. 7.3.

Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada

wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
1 (puncture proof) dan tidak direuse.

Rumah sakit membuang benda tajam dan

jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin
bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat
pembuangan khusus untuk sampah berbahaya
atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
2 perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum
konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit.

PPI. 7.4.

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
1 risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control
diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di
2 area yang tepat di rumah sakit

PPI. 7.5.

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko

untuk menilai dampak renovasi atau
1 pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.

PPI. 8.

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
1 direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan
antara pasien dengan penyakit menular, dari
pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau sebab lain dan
2 staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana
cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
3 bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius

PPI. 9.

Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana

sarung tangan dan atau masker atau pelindung
1 mata dibutuhkan

Sarung tangan dan atau masker atau

pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana
diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
3 tangan atau disinfeksi permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
digunakan secara benar di seluruh area tersebut
4

Rumah sakit mengadopsi pedoman hand

5 hygiene dari sumber yang berwenang

PPI.10.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit

PPI.10.1.

Risiko infeksi terkait dengan pelayanan

1 kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan
2 kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri

PPI.10.2.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian

1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi
2 penting secara epidemiologis

PPI.10.3.

Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka

1 dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko
2 infeksi ke level serendah mungkin

PPI.10.4.

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga
1 PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang
2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

PPI.10.5.

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada

1 staf medis

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada

2 staf perawat
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
3 manajemen

PPI.10.6.

Hasil program pencegahan dan pengendalian

infeksi dilaporkan kepada Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai
1 ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan

PPI.11.

Rumah sakit mengembangkan program

pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
1 lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
2 seluruh staf dan profesional lain
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
3 pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang
kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.

RSIA GALERI CANDRA

Rekomendasi
Buat SK Direktur untuk SDM IPCN dan IPCO serta IPCLN . IPCLN melibatkan unit kerja Rawat
Inap, Rawat Jalan atau Poliklinik, CSSD, Kamar Operasi atau OK, kamar tindakan
Kebidanan,Loundry, Gizi, Farmasi, Auskiping, dan segera lakukan sosialisasi. Buat bukti sosialisasi.

Kualifikasi IPCN dan IPCO sudah sesuai .SDM IPCN agar segera mengikuti pelatihan IPCN dan IPCLN
segera dilatih tentang PPI dasar. Ada bukti sertifikat dalam File IPCN, dan IPCLN
Uraian tugas IPCN sudah ada. Segera dibuat uraian tugas IPCLN dan segera sosialisasikan . Acuan
pembuat regulasi PPI I : 1. Pedoman manjerrial PPI di RS dan Fasilitas kesehatan lainnya, Depkes RI
tahun 2007.2. Pedoman PPI di RS dan fasilitas Keshatan lainnya Depkes - Perdalin JHO IEGO 2007.
Regulasi internal RS : 1. SK Panitia PPI/Tim. 2. SK IPCN, 3. SK IPCLN. 4. Program kerja IPCN
Sudah ada Tata hubungan kerja dg unit kerja terkait, segera sosialisasikan. Regulasi terkait PPI 2 antara
lain : 1. Pedoman pengorganisasian Panitia/Tim PPI. 2. Pedoman pelayanan /operasional panitia atau Tim PPI.
Dokumen yang harus dibuat: 1. Notulen rapat koordinasi dg unit kerja.2. undangan rapat, Daftar hadir dan
notulen rapat koordinasi

Sudah ada segera lakukan sosialisasi kepada staf medis, buat bukti sosialisasi berupa Undangan ,
Daftar hadir, Notulen .
Sudah ada segera lakukan sosialisasi kepada staf perawat, buat bukti sosialisasi berupa Undangan ,
Daftar hadir, Notulen .

Sudah ada, segera lakukan sosialisasi kepada staf lain yaitu Farmasi, Petugas Laboratorium, Gizi,
Loundry, kamar jenazah, dll dan buat bukti sosialisasi berupa Undangan , Daftar hadir, Notulen .
Agar koordinasi kegiatan PPI melibatakan Housekeeping, buat bukti pelaksanaan koordinasi ( daftar
hadir rapat koordinasi, notulen rapat)
Agar koordinasi kegiatan PPI melibatakan tenaga lain: farmasi, CSSD, Londry, Laboratorium, OK,
Sanitasi lingkungan, K3 dan lain-lain serta lakukan sosilisasi dan buat bukti pelaksanaan koordinasi
seperti undangan, daftar hadir, notulen.

sudah sesuai

sudah sesuai

sudah sesuai

Agar penyusunan program PPI berdasarkan Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes
tahun 2000
Buat Pola ketenagaan Tim PPI yaitu satu orang IPCO, satu orang IPCN merangkap sekretaris dan
IPCLN dari berbagai unit kerja seperti Farmasi, Laboratorium, kesling, gizi, auskepping, CSSD, OK,
rawat inap dan rawat jalan dan lain-lain . Buat pedoman pengorganisasian Tim PPI , Segera Lakukan
sosialisasi.
Dalam Program PPI agar mencantumkan sumber daya yaitu ruangan sekretariat yg dilengkapi
komputer dan printer, Alat tulis kantor, anggaran Tim PPIRS terkait kegiatan pendidikan dan
pelatihan staf, pengadaan fasilitas untuk cuci tangan dan lain -lain.
Jika memungkinkan RS Tim PPI didukung dengan Sistem Informasi untuk mendukung program
PPIRS (Soft ware untuk mengelola data surveilent) dalam sistem pelaporan baik laporan interen
ataupun laporan ke luar (Dinas kesehatan setempat)
Program Tim PPI yang sudah ada agar disempurakan meliputi upaya menurunkan risiko infeksi pada
pelayanan pasien sesuai "Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya(depkes 2007). Susunan pembuatan program harus sesuai dg
tatanaskah KARS yaitu 1.Pendahuluan, 2.Latar belakang, 3. Tujuan Umum dan tujuan khusus,
4.Kegiatan pokok dan Rincian kegiatan,5.Cara melaksanakan kegiatan,6.Sasaran,7.
Skedul,8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya,9. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi
kegiatan

Susun program Kesehatan dan keselamat Staf dan susunan program sesuai tatanaskah KARS
seperti (PPI 5. EP1) diatas
Program Surveilent yang sudah ada agar disempurnakan, sesuaikan susunan program dengan
tatanaskah Kars seperti PPI 5 Ep1 diatas, sasaran harus terukur atau tentukan standar /angka
kejadian yang ingin dicapai RS.
Buat program sistem investigasi Outbreak untuk penyakit infeksi (jika RS memiliki sumber daya
yang memadai)
Buat Regulasi berupa kebijakan penyusunan program kerja PPI mengacu pada Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian infeksi dan fasilitas kesehatan Lainnya, Depkes 2007.
Lakuka Monitoring dan evaluasi terhadap angka kejadian infeksi yang telah ditetapkan RS (IDO, ISK,
Flebitis) secara teratur dan konsisten. Dokumentasikan hasil evaluaisi angka -angka infeksi
Buat Program sesuai dengan geografis dan macam pelayanan RS serta pola penyakit yang dilayani
RS
RS sudah menyusun program pada unit kerja pelayanan pasien, agar segera disosialisasikan dan
dilaksanakan serta dokumentasikan. Buat Laporan pelaksanaan program

RS sudah menyusun program PPI untuk staf RS, agar segera disosialisasikan dan dilaksakan serta
dokumentasikan pelaksanaannya.
Buat program PPI terkait pengunjung pasien. misalnya edukasi cuci tangan untuk pengunjung RS ,
dokumentasikan pelaksanaannya
Tetapkan fokus program sesuai hasil pengumpulan data surveilent (IDO, Flebitis, ISK) sesuai yang
ditetapkan RS, dokumentasikan pelaksanaannya.
Lakukan evaluasi atau analisa data surveilent (IDO, Flebitis, ISK) sesuai yang telah ditetapkan RS,
Buat laporan panitia PPI kepada direktur RS dan lakukan sosialisasi Rekomendasi direktur ke seluruh
unit kerja secara konsisten

Buat program ulang atau Reprogram yang terpokus berdasakan hasil evaluasi atau hasil analisa
data Surveilent yang telah ditetapkan RS (IDO, Flebitis dan ISK) Buat laporan pelaksanaannya
Buat Laporan hasil asesment risiko infeksi pada setiap unit kerja/tahun. Reggulasi yg dibuat PPI VI :
Kebijakan/panduan /SPO Surveilent. Dokumen yg dibuat : 1. Laporan panitia/Tim PPI. 2. Data
surveilent, hasil analisa dan rekomendasi, Hasil Asesment risiko pada setiap unit kerja pelayanan.
Buat Kebijakan /SPO tentang menyiapkan dan menyalurkan obat yang aman dan bersih,
pencampuran obat secara steril, Pelatihan bagi staf yang menyiapkan produk steril atau tehnik
aseptik dalam mempersiapkan obat2-an. khusunya risiko infeksi terkait obat2-an . Bukti
pelaksanaan ICRA dapat berupa hasil rapat koordinasi dg unit farmasi, Notulen rapat dan daftar
hadir rapat serta Laporan pelaksanaannya
Laporan pelaksanaan atau hasil audit kepatuhan penerapan Kebijakan dan atau SPO menyiapkan
dan menyalurkan obat yang aman dan bersih, pencampuran obat secara steril.

Lakukan pelatihan bagi staf klinis yang akan memberikan atau mempersiapkan obat2-an, dan bukti
sertifikat. Dokumen yang di buat PPI VII : 1. Bukti pelaksanaan asesment risiko ICRA) 2. Notulen
rapat. 3. Laporan Tim/panita PPI, surat usulan untuk revisi kebijakan/prosedur/edukasi staf
RS sudah memiliki Kebijakan/SPO sterilisasi, segera lakukan sosilisasi kepada staf terkait dan buat
bukti sosialisasi berupa daftar hadir, notulen dan materi sosialisasi, hasil pre dan post test untuk
menilai keberhasilannya. Lakukan pelaksanaan sterilisasi secara tercentral di CSSD .
Kebijakan dan SPO pembersihan /sterilisasi alat sudah ada, segera sosilisasikan kepada staf terkait.
Lakukan audit kepatuhan SPO pembersihan alat yang dilaksanakan diluar CSSD sebagai bukti
keseragaman pencucian alat.
Kebijakan dan SPO menajemen laundry dan linen sudah ada, segera sosilisasikan kepada staf
terkait

Lakukan audit kepatuhan SPO pembersihan / sterilisasi alat yang dilaksanakan diluar CSSD sebagai
bukti keseragaman pencucian alat.

Regulasi berupa kebijakan, SPO pengawasan peralatan kadaluarsa sudah ada perlu disempurnakan
dengan menambahkan pengelolaan linen yg infeksius dan peralatan yang di Re-Us,. Buat Daftar
peralatan yagng di Re-Us serta jumlah (berapa ) kali peralatan tersebut dapat dipergunakan. Segera
sosiliasikan Kebijakan dan SPO serta Buat pelaksanaan sosilisasi serta dokumen monitoringnya

Daftar peralatan yang di re-us dan singgle -us sdh ada, Segera sosilaisasikan dan buat bukti
sosialisasi
Buat laporan pelaksanaan pengelolaan peralatan yang dire-Us
Buat Dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Dokumen hasil pemeriksaan kultur.

Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera lakukan sosialisasi dan bukti dokumen pelaksanaan

Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera lakukan sosialisasi dan bukti dokumen pelaksanaan
Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera lakukan sosialisasi dan bukti dokumen pelaksanakan

Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera lakukan sosialisasi dan bukti dokumen pelaksanaan

Kebijakan/SPO sudah dibuat, dan sudah ada kerja sama dengan pihak ke tiga, segera lakukan
sosialisasi dan bukti dokumen yang dilaksanakan serta dokumen MOU dengan pihak ke tiga.

Buat laporan audit atau evaluasi kepatuhan pembuangan benda tajam dan jarum .

Kebijakan/SPO sanitasi dapur sudah dibuat , segera lakukan sosialisasi dan bukti dokumennya.
Buat penyekat antara penyimpanan barang basah dan kering di dapur, lengkapi Dapur dengan suhu
pengatur ruangan dan suhu penyimpanan daging/ikan serta lengkapi dengan ceklist harian
ketepatan suhu kulkas.

Lakukan proses pengontrolan terhadap fasilitas pengolahan makanan dan bukti dokumennya
Kebijakan/SPO tentang ICRA renovasi sudah dibuat, segera sosilisasikan pada staf terkait dan bukti
dokumen sosialisasi berupa daftar hadir, notulen dan materi yang disosialisasikan.
Kebijakan/SPO tentang dampak renovasi sudah ada , segera sosilisasikan pada staf terkait dan bukti
dokumen serta sosialisasi berupa daftar hadir, notulen dan materi yang disosialisasikan. Bukti
pelaksanaan (ceklist sebelum renovasi, saat renovasi dan sesudah renovasi)
TDD. RS tidak memiliki sumber daya yang memadai untuk merawat pasien dengan penyakit
infeksi menular melalui airbone /droplet atau menular melalui kontak. Agar RS membuat
Kebijakan bahwa RS tidak memberikan pelayanan pada pasien dengan penyakit menular melalui
airbone/droplet ataupun penyakit menular secara kontak

TDD. RS agar membuat Kebijakan bahwa RS tidak memberikan pelayanan pada pasien dengan
penyakit menular melalui airbone/droplet ataupun penyakit menular secara kontac

TDD. Buat kebijakan bahwa RS tidak memberikan pelayanan pada pasien menular dengan
airbone/kontak
TDD. RS tidak memiliki sumber daya yang memadai untuk merawat pasien dengan penyakit
menular secara Airbone/droplet ataupun dg kontak

TDD. RS tidak memiliki sumber daya yang memadai untuk merawat pasien dengan penyakit
menular secara Airbone/droplet ataupun dg kontak
TDD. RS tidak memiliki sumber daya yang memadai untuk merawat pasien dengan penyakit
menular secara Airbone/droplet ataupun dg kontak
Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera lakukan sosilisasi dan buat bukti sosilisasinya berupa daftar
hadir, materi sosialisasi

Bukti pelaksanaan atau kepatuhan SPO pemakaian APD dan bukti pelaksanaan (dapat berupa hasil
audit pemakaian APD) pada unit kerja yang telah ditetapkan

Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera sosilisasi dan buat bukti sosilisasi berupa dafrat hadir dan
materi sosialisasi
Kebijakan/SPO sudah dibuat, segera sosialisasikan dan buat bukti sosilisasi, bukti kepatuhan cuci
tangan pada staf terkait, buat audit cuci tangan secara spesifik misalnya staf dokter, Bidan/perawat
dan ruangan serta lakukan secara konsisten.
Regulasi terkait PPI IX : acuan kebijakan : PMK 1691/2011 tentang Keselamatan pasien RS. A Guide
to the implementation of the WHO Hand Hygiene Improvement Strategy 2009. Regulasi RS :
Kebijakan ,panduan , SPO tentang 1. Area yang menggunakan APD.2. SPO pemakaian APD. 3. Area
yang harus mencuci tangan,disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan 5,. SPO cuci tangan.
Dokumen yg dibuat : Hasil pemantauan cuci tangan , sosilisasi Kebijakan/SPO .
Buat program PPI (surveilent ) laksanakan program Surveilent. Bukti dokumen berupa SPO
Surveilent, program kerja PPI ( surveilent, laporan pelaksanaaan Surveilent )

Lakukan monitoring dan evaluasi (MONEV) terhadap pelaksanaan program PPI yang merupakan
program Mutu RS.
Lakukan penelusuran risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (IDO, ISK, Flebitis dll) buat dokumen
laporan pelaksanaannya
Sudah ada data kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Lakukan analisa data angka
kejadian infeksi.
Lakukan penelusuran kecendrungan infeksi.Buat dokumen laporan penelusurannya
Lakukan monitoring angka kejadian infeksi dan ada bukti dokumen hasil pengukuran surveilent .
Buat dokumen laporannya
Lakukan analisa data terhadap hasil pengukuran infeksi RS(bukti dokumen analisis efidemiologi )
Buat program berdasakan angka kejadian kecendrungan infeksi yg terjadi/yang didapat dan buat
dokumen laporannya
Lakukan penataan ulang terkait infeksi RS dan buat stndar angka capaian infeksi yg diinginkan RS
(membuat perubahan kebijakan/SPO berdasarkan hasil analisis kejadian infeksi )

Lakukan komparasi data infeksi dengan RS lain yang selevel, ada bukti data infeksi RS lain.Bukti
dokumen permintaan data infeksi ke RS Lain

Bandingkan angka infeksi dengan data infeksi RS Lain ( Ada bukti data infeksi RS lain,Bukti data
infeksi dari acuan atau data infeksi nasional, ada bukti analisis data infeski )
Buat laporan hasil pengukuran /data infeksi kepada staf medis (laporan kepada Direktur pelayaan
Medis) penyampaian hasil pengukuran pada forum rapat dengan staf medis, ada bukti daftar hadir
rapat, notulen dan materi berupa hasil pengkuran angka infeksi)
Buat laporan hasil pengukuran /data infeksi kepada staf perawat (laporan kepada kepala
Bidan/perawat) penyampaian hasil pengukuran pada forum rapat dengan staf perawat / bidan
rawat jalan dan rawat inap, ada bukti daftar hadir rapat, notulen dan materi berupa hasil pengkuran
angka infeksi)
Buat laporan kepada manajemen(direktur RS) ada bukti dokumen laporan tim PPI kepada Direktur
RS secara berkala(laporan bulanan)

Buat laporan PPI kepada dinas kesehatan setempat (bukti dokumen laporan kepada dinas
kesehatan setempat)

Buat tindak lanjut yang berdasarkan Feed back yg diberikan oleh dinas kesehatan setempat ( ada
bukti dokumen tindak lajut yg dibuat RS )
Buat program DIKLAT PPI yang melibatkan seluruh staf dan profesional RS (dokter, perawat/bidan,
farmasi, analis laboratorium, staf radilogi, auskepping RS, dll) Bukti dokumen pelaksanaan program
DIKLAT PPI.

Laksanaan pelatihan atau edukasi kepada seluruh staf RS (bukti dokumen laporan pelaksanaan
pelatihan atau edukasi kepada seluruh staf dan profesional RS)
Buat program pemberian pendidikan PPI kepada pasien dan keluarga pasien ( ada bukti dokumen
pelaksaan , dapat berupa laporan Edukasi cuci tangan kepada pasien dan keluarganya atau
didokumentasikan pada catatan edukasi terintegrasi di RM pasien atau RS dapat
mendokumentasikan pada buku edukasi pasien dan keluarga)
Buat program pelatihan atau edukasi PPI kepada seluruh staf RS dan bukti pelaksanaan, ada
sertifikat bagi staf yang sudah mengikuti pelatihan PPI baik secara internal maupun yang
dilaksanakan secara eksternal misalnya oleh PERDALIN

Bukti dokumen pelaksanaan edukasi/ reedukasi kepada staf RS sebagai respon tindak lanjut dari
hasil kecendrungan angka kejadian infeksi , ada bukti dokumen data angka infeksi RS dan bukti
pemberian edukasi/reedukasi PPI dapat berupa daftar hadir edukasi, materi / SPO PPI terkait yang
disampaikan dan ada bukti pre dan post tes sebagai bukti peningkatan pemahaman staf RS
terhadap PPI