SURAT KEPUTUSAN

NO.
TENTANG
KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DIREKTUR RSIA GALERI CANDRA
MENIMBANG

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan Rumah Sakit Ibu dan Anak

Galeri

Candra,

maka

diperlukan

penyelenggaraan

Upaya

Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang terkoordinasi dengan baik

b. Bahwa agar Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Galeri Candra dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak sebagai
landasan bagi penyelenggara Upaya Peningkatan Mutu di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Galeri Candra.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak Galeri Candra.
MENGINGAT

: 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV2005
tentang Pedoman Audit Medis
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Pelayan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

8. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan . Nomor . Tentang

Penunjukan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Galeri Candra
9. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Nomor tentang
Struktur Organisasi Rumah Ibu dan Anak Galeri Candra.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

PERTAMA

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GALERI

CANDRA

TENTANG

KEBIJAKAN

UPAYA

PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GALERI CANDRA
KEDUA

: Kebijakan Upaya Penigkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Rumah

Sakit Ibu dan Anak Galeri Candra tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KETIGA

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Upaya Peningkatan

Mutu Pelayana Rumah Sakit Ibu dan Anak Galeri Candra
dilaksanakan oleh Komite Mutu dengan berkoordinasi dengan semua
unit layanan di Rumah Sakit
kepada Direktur Rumah Sakit.

dan bertanggungjawab langsung

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di

: Malang

Pada tanggal

: ..

Direktur RSIA Galeri Candra

Aida Musyarrofah. SpOG

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA Galeri Candra

Nomor. Tertanggal
KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GALERI CANDRA

KEBIJAKAN UMUM
1. Semua Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan harus dilakukan dibawah koordinasi Panitia
Mutu Rumah Sakit.
2. Semua hasil Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan harus dilaporkan dalam rapat kerja
bulanan yang dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit.
3. Standar dari Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan minimal berpedoman kepada Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan Indikator Klinis Rumah Sakit.
4. Suatu system baru yang akan dibuat dalam rangka meningkatkan mutu pelayan Rumah
Sakit atau memperluas layanan Rumah Sakit harus dirancang dengan cara FMEA
(Failure Mode and Effects Analysis)
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Setiap unit layanan memili Standara Pelayanan Minimal dan Indikator Klinis masingmasing.
2. Setiap unit boleh memiliki Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan melebihi Standar
Pelayanan Minimal, tapi tidak boleh kurang dari itu.
3. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan Indikator / Indikator Klinis masing-masing
unit dilaporakan dalam rapat kerja bulanan, disertai alasan tercapai / tidak tercapai dan
usulan jalan keluar.
4. Laporan Kejadian yang tidak diharapkan harus dilakukan penyelidikan oleh kepala
bagian dalam bentuk Root Causa Analysis (RCA).

5. Perbaikan dari suati kejadian yang tidak diharapkan atau ketidak tercapaian suatu standar
dapat segera dilakukan oleh unit-unit terkait tanpa harus melalui proses FMEA/FMECA,
bila itu hanya merevisi system yang ada.
6. Komite Medis harus melakukan Audit Medis / Audit klinik minimal 2x dalam setahun
7. Komite Keperawatan harus melakukan Audit Keperawatan minimal 2x dalam setahun
8. Audit Mutu Keuangan dilakukan 2x dalam setahun
9. Panitia Mutu akan merekapitulasi semua kegiatan Upaya Penigkatan Mutu Pelayanan
setiap 1 hingga 3 bulan dna membuat laporan kepada Direktur

Ditetapkan di

: Malang

Pada tanggal

Direktur RSIA Galeri Candra

Aida Musyarrofah. SpOG