Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 02/SKK/GC/VIII/2016

Dengan ini saya menerangkan bahwa :


Nama

: By. Ny. Mega Putri Puspita

Umur

: 0 hr

Jenis kelamin
Alamat

: Laki-Laki

: Jl KH. Tamin Sumber Pucung

Telah meninggal dunia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Galeri Candra pada :
Hari

: Rabu

Tanggal

: 24 Agustus 2016

Jam

: 01:00 WIB

Demikian surat keterangan kematian ini saya buat untuk dipergunakan


seperlunya.

Malang, 24 Agustus 2016


Dokter Pemeriksa

(Dr.dr. Siti Candra, Sp.


OG(k))

Anda mungkin juga menyukai