CHECKLIST PENILAIAN SUB MUTU PROFESI

Ruangan : tgl pelaksanaan:

No Materi yang dinilai Ya Tidak
1 Identifikasi Pasien
-di RS telah tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi
pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
-Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien
-Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat ,cairan ,atau produk darah dan tindakan
/prosedur
-Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah,dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
-Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan mencantumkan
Nama lengkap ,NO.RM dan tgl lahir
2. Meningkatkan Komunikasi Efektif
-Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.di RS tersedia SPO Komunikasi
Efektif menggunakan format SBAR
-Tersedia bukti perintah lengkap secara lisan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
-Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang
mempunyai nilai kritis
3. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
-Tersedia kebijakan dan atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses
identifikasi ,menetapkan lokasi,pemberian label,dan penyimpanan elektrolit konsentrat
-Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit pelayanan pasien
-Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
 mis:ICU ,IGD,atau OK
-Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar (benar orang,benar
dosis,benar cara,benar waktu,benar obat,bekerja sesuai SPO)
-Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan /prosedur pemberian obat dengan benar -Read
back dan Teach back
-Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai /high alert
4. Kepastian tepat -lokasi ,tepat prosedur ,tepat pasien operasi /tindakan
- Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna mendukung
keseragaman proses untuk memastikan :tepat lokasi ,tepat prosedur dan tepat
pasien ,termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dentalyang dilaksanakan
di luar kamar operasi
-RS menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melipatkan pasien di dalam proses penandaan ,serta diberikan tanda oleh
dokter yang mau melakukan operasi
-RS menggunakan surgical patient safety checklist untuk memverivikasi saat
preoperasi :tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia ,tepat, dan fungsional
-RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien saat operasi (instrument,kasa)
-Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien saat operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
-RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygien terbaru (6 langkah)yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety)
-Di RS tersedia kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
-Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai (wastafel,sabuncuci tangan,tissu )
-Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 (lima)moment
6. Mengurangi Resiko pasien cedera akibat jatuh
-Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan resiko pasien cedera akibat jatuh
-RS menerapkan proses asesment awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesment ulang
bila di dindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan ,dll
-Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko pasien
cedera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesment dianggap berisiko jatuh
(diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh )
-Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya ,baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan